comparação dos resultados oclusais do tratamento da classe ii

Transcrição

COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS OCLUSAIS DO TRATAMENTO DA
CLASSE II REALIZADO COM EXTRAÇÕES DE DOIS PRÉ-MOLARES, COM
A TERAPÊUTICA UTILIZANDO AS EXTRAÇÕES DE QUATRO PRÉMOLARES
ADRIANA DA COSTA BRAMBILLA
Dissertação
apresentada
à
Faculdade de Odontologia de Bauru,
da Universidade de São Paulo, como
parte dos requisitos para a obtenção
do título de Mestre em Ortodontia.
(Edição Revisada)
Bauru
2002
COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS OCLUSAIS DO TRATAMENTO DA
CLASSE II REALIZADO COM EXTRAÇÕES DE DOIS PRÉ-MOLARES, COM
A TERAPÊUTICA UTILIZANDO AS EXTRAÇÕES DE QUATRO PRÉMOLARES
Dissertação
apresentada
à
Faculdade de Odontologia de Bauru,
da Universidade de São Paulo, como
parte dos requisitos para a obtenção
do título de Mestre em Ortodontia.
(Edição Revisada)
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
Bauru
2002
B731c
BRAMBILLA, Adriana da Costa
Comparação dos resultados oclusais do
tratamento da Classe II realizado com extrações
de dois pré-molares, com a terapêutica utilizando
as extrações de quatro pré-molares / Adriana da
Costa Brambilla. – Bauru, 2002.
94p, il., mais apêndice; 30cm.
Dissertação. (Mestrado) – Faculdade de
Odontologia de Bauru. USP.
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson.
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos
e científicos, a reprodução total ou parcial desta
dissertação, por processos fotocopiadores e/ou meios
eletrônicos.
Assinatura do autor (a):
Data:
Projeto de pesquisa aprovado pelo comitê de
ética em pesquisa da Faculdade de Odontologia de
Bauru, Universidade de São Paulo, na reunião do dia 24
de fevereiro de 2000.
29 de janeiro de 1975
Nascimento
Corumbá – MS
Filiação
Eder Moreira Brambilla
Margarida da Costa Brambilla
1993 – 1996
Curso
Odontologia
de
na
Graduação
em
Universidade
de
Ribeirão Preto – UNAERP – Ribeirão
Preto – SP.
1998
Curso
Radiologia
de
Especialização
pela
Faculdade
em
de
Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo – FOB/USP.
2000 – 2001
Curso
nível
de
Ortodontia,
de Pós-Graduação
Mestrado
na
na
área
Faculdade
em
de
de
Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo – FOB/USP.
Associação
APCD – Associação Paulista de
Cirurgiões Dentistas
iii
Agradecimentos
DEDICO ESTE TRABALHO
A Deus, por nos dar consolo e conforto nas horas de aflição, por nos lançar
bênçãos em todos os nossos empreendimentos, por nos iluminar e por nos mostrar que
com paciência alcançamos a felicidade.
Aos meus pais, Eder e Margarida, por sempre estarem presentes e participarem
de meus sonhos, incentivando e confiando. Por me darem amor e educação, por me
mostrarem a dignidade do trabalho honesto. A eles dedico este trabalho lembrando-me
sempre do exemplo da força e garra por eles demonstradas e que são necessárias para
vencer obstáculos e alcançar o objetivo.
Aos meus irmãos, Luís Fernando e Daniel pois, apesar da distância física,
estamos sempre juntos apoiando-nos mutuamente.
Ao meu namorado, Geraldo, por sua cumplicidade e companheirismo. Sua
compreensão, paciência e carinho para comigo foram decisivos para a finalização deste
trabalho.
iv
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Guilherme Janson,
meu orientador, e coordenador do curso de Pós-Graduação em Ortodontia da
FOB – USP, em nível de Mestrado, agradeço os ensinamentos transmitidos, as críticas
positivamente dirigidas e a credibilidade em mim depositada. Agradeço também por
sempre ter me impulsionado na realização de atividades que me fizeram crescer
cientificamente. Por preocupar-se com a veracidade dos dados obtidos e utilizados neste
trabalho, mostrando qualidade e seriedade nas pesquisas em que é orientador.
v
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques, Professor Titular, Chefe de
Departamento e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia, em nível de
Doutorado, pelo incentivo profissional, pelas orientações e ensinamentos transmitidos,
durante toda a minha trajetória acadêmica em Bauru.
Aos demais professores da Disciplina de Ortodontia da FOB – USP, Prof. Dr.
Arnaldo Pinzan, Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins, Prof. Dr. Marcos Roberto de
Freitas e Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida, minha eterna gratidão e
reconhecimento pelos primordiais e inestimáveis ensinamentos e vivência transmitidos
para a minha formação docente e clínica dentro da Ortodontia.
vi
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB – USP) e à Comissão de PósGraduação nas pessoas do Prof. Dr. Aymar Pavarini e Prof. Dr. Luiz Fernando
Pegoraro, respectivamente.
Aos amigos do curso de mestrado Célia Regina Maio Pinzan, Cláudia Quintela,
Daniele Teixeira Machado, Denise de Carvalho Caffer, Fábio Henrique de Sá Leitão
Pinheiro, Fabrício Pinelli Valarelli, Fernanda Angelieri, José Eduardo Prado de Souza,
José Norberto de Oliveira Júnior, Karina Maria Salvatore de Freitas, Maria Fernanda
Martins e Ortiz, Rejane Targino Soares Beltrão, Sandra Márcia Hayasaki pela amizade
presente em momentos por nós compartilhados.
Aos amigos dos outros cursos de Pós-Graduação, Fernandinha, Patrícia,
Lawrence, Marcelo, Ana Paula, Mayta, Nelsinho, Wagner pelos momentos de
descontração.
Aos amigos Eliane, Eduardo Clark, Ana Silvia, Mônica, Daniel e Professores do
curso de Especialização em Radiologia, em especial o Prof. Dr. José Humberto Damate
que me prestou ajuda muitas vezes aqui em Bauru.
Aos amigos do curso de Graduação, Juliana, Fabíola, Adriano (McFly), Rose,
Marcelo, Rogério (Boi), Fabrízia, Duda, Fabrícia, Paulinho, Luís Fernando pela
amizade, união, entusiasmo e confiança sempre presente em todos os momentos.
À minha querida prima Melina e minhas grandes amigas Laurinha, Graziela,
Daniela, Tomomi, Chikague e Saya pela confiança e amizade reciprocamente
transmitidas. A vocês todo o meu carinho.
vii
Agradecimentos
À Dona Beth, Sr. Mauri, Tatinha e Fabinho por terem me acolhido em sua casa e
me tratado como sendo da família. Por terem me dado apoio, carinho e conselhos nos
momentos em que precisei. Que bom ter feito parte dessa família.
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da FOB – USP, Cristina, Daniel,
Sérgio, Vera e “Tia” Maria pela dedicação, carinho e atenção com que sempre me
atenderam.
Aos alunos do Mestrado “antigo” Ana Carla Nahás, Ana Cláudia Conti, Daniela
Garib, Fausto Bramante, Karina Cruz, Karyna Valle, Paulo Carvalho, Roberto
Bombonatti e em especial à Renata Rodrigues de Almeida e Danilo Furquin pelo apoio
e incentivo dispensados.
Ao Prof. José Roberto Lauris pela paciência e orientação no tratamento
estatístico deste trabalho.
Aos funcionários da Biblioteca pela paciência e dedicação na Revisão
Bibliográfica deste trabalho. Aos funcionários da Pós-Graduação, Ana, Cleusa, Giane e
Aurélio, pela atenção e disponibilidade prestadas. Ao Salvador, funcionário da APG,
pela disponibilidade e eficiência sempre demonstradas.
A todos os meus pacientes, pessoas fundamentais para a minha formação
profissional, e também aos pacientes pertencentes a esta amostra.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, pelo
apoio financeiro para a realização do curso e viabilização deste projeto.
A todos que direta ou indiretamente estiveram envolvidos no desenvolvimento
deste trabalho.
viii
Sumário
Sumário
LISTA DE FIGURAS...........................................................................................xi
LISTA DE TABELAS ........................................................................................ xii
RESUMO.......................................................................................................... xiii
1
INTRODUÇÃO........................................................................................... 1
2
REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................... 4
2.1 Indicações de extrações na ortodontia .................................................. 5
2.2 Indicações de extrações na má oclusão de Classe II ............................ 8
2.2.1 Indicações de extrações por biprotrusão..................................... 9
2.2.2 Indicações de extrações por apinhamento ................................ 12
2.2.3 Indicações de extrações para correção da relação molar ......... 15
2.2.4 Indicações de extrações na má oclusão de Classe II em
pacientes com crescimento vertical........................................... 16
2.3 Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II .............. 18
2.3.1 Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II,
divisão 2 .................................................................................... 20
2.3.2 Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II,
em pacientes adultos ................................................................ 22
2.4 Comparação de tratamento da má oclusão de Classe II em pacientes
adultos e adolescentes ........................................................................ 23
2.5 Estabilidade e recidiva do tratamento do apinhamento ântero-inferior 25
2.6 Índices de determinação das prioridades de tratamento ..................... 29
2.7 Ponderações finais da Revisão de Literatura ...................................... 33
3
PROPOSIÇÃO......................................................................................... 34
4
MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................ 36
4.1 Material ................................................................................................ 37
4.2 Métodos ............................................................................................... 38
4.2.1 Obtenção do Índice de Prioridade de Tratamento..................... 38
4.2.2 Avaliações individuais dos posicionamentos dentários ............. 40
4.2.2.1 Quantidade de apinhamento......................................... 40
4.2.2.2 Características individuais ............................................ 40
Sumário
4.2.3 Análise Estatística ..................................................................... 46
4.2.3.1
Erro do Método .......................................................... 46
4.2.3.2
Comparação entre os Grupos154 ................................. 46
4.2.3.2.1 Teste t para variáveis independentes..........46
5
RESULTADOS ........................................................................................ 47
6
DISCUSSÃO............................................................................................ 51
6.1 A amostra utilizada .............................................................................. 52
6.2 Metodologia ......................................................................................... 54
6.3 Precisão da metodologia ..................................................................... 56
6.4 Resultados........................................................................................... 57
6.4.1 Compatibilidade dos grupos ...................................................... 57
6.4.2 Resultados oclusais .................................................................. 58
6.4.3 Sugestões para trabalhos futuros..............................................71
7
CONCLUSÕES........................................................................................ 72
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 74
ABSTRACT...................................................................................................... 93
APÊNDICE
Lista de Figuras
Lista de Figuras
Figura 1- Representação da metodologia aplicada para a aferição da
sobressaliência.............................................................................. 42
sobremordida................................................................................. 42
Figura 3- Má oclusão de Classe II com 7mm de protrusão. Reproduzida de
Andrews6.........................................................................................63
Figura 4A- Má oclusão de Classe II com 7mm de apinhamento na região
ântero-inferior. Reproduzida de Andrews6......................................63
Figura 4B- Má oclusão de Classe II com 3,5mm de protrusão, sem
apinhamento
na
região
ântero-inferior.
Reproduzida
de
Andrews6.........................................................................................63
Figura 5A- Má oclusão de Classe II com 14mm de apinhamento na região
ântero-inferior. Reproduzida de Andrews6......................................64
Figura 5B- Má oclusão de Classe II com 7mm de protrusão, sem
apinhamento
na
região ântero-inferior.
Reproduzida
de
Andrews6.........................................................................................64
Lista de Tabelas
Tabelas
Lista de Tabelas
Tabela 1– Apresentação dos pesos que compõem o Índice de Prioridade de
Tratamento (IPT) proposto por GRAINGER49.................................. 44
Tabela 2– Exemplo de 10 casos de pacientes com os valores obtidos
do IPT,
quantidade de apinhamento,
posterior
dos caninos direito
e
discrepância
esquerdo,
ântero-
sobressaliência,
sobremordida e desvio das linhas médias dentárias entre si,
obtidas dos modelos iniciais e finais.................................................45
Tabela 3– Apresentação dos erros casuais (Dahlberg) e dos resultados do
teste t para amostras dependentes do teste intra-examinador. ....... 48
Tabela 4– Resultado do teste t independente entre os grupos 1 e 2. .............. 49
Tabela 5– Resultado
do
teste t independente
entre os casos sem
apinhamento dos grupos 1 e 2. ....................................................... 50
Tabela 6– Porcentagem de casos de pacientes dos grupos 1 e 2 que
apresentaram valor de IPT igual a zero ao final do tratamento....... 50
Resumo
RESUMO
O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade de finalização do
tratamento ortodôntico da Classe II completa, realizado com duas ou com
quatro extrações de pré-molares. Para tanto, foram selecionados 131 casos de
pacientes que apresentavam inicialmente má oclusão de Classe II completa e
que foram tratados com uma das formas de tratamento propostas. Esses casos
de pacientes foram divididos em dois grupos, sendo o grupo 1 constituído de
81 casos de pacientes (45 do gênero masculino e 36 do gênero feminino), com
idade média de 13,90 anos (idade mínima de 9,42 anos e máxima de 27,08
anos), tratados com extrações de dois pré-molares superiores e, o grupo 2,
composto de 50 casos de pacientes (27 do gênero masculino e 23 do gênero
feminino), com idade média de 12,94 anos (idade mínima de 10,67 anos e
máxima de 18,33 anos), tratados com extrações de dois pré-molares
superiores e dois inferiores.
Para verificação do melhor resultado oclusal,
utilizou-se o Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) nas fases inicial e final
dos grupos tratados com essas diferentes abordagens.
Adicionalmente,
realizou-se avaliações ântero-posteriores dos posicionamentos interdentários
individuais no início e no final do tratamento. As alterações dos índices e dos
posicionamentos
interdentários
entre
as
duas
fases
também
foram
comparadas. Os valores foram submetidos à análise estatística pelo teste t
independente para comparar as variáveis entre os grupos. Os resultados
demonstraram que houve diferença na qualidade do término de tratamento
entre os dois grupos. O grupo 1 apresentou melhores resultados quando
comparado ao grupo 2. Portanto, pode-se esperar que os resultados oclusais
do tratamento da má oclusão de Classe II completa, quando conduzido com
extrações de dois pré-molares superiores, sejam melhores do que quando o
tratamento é realizado com extrações de quatro pré-molares.
xiii
1. Introdução
Introdução 2
1
INTRODUÇÃO
As más oclusões de Classe II podem ser tratadas de variadas maneiras,
dependendo das características associadas ao problema, como a severidade
da discrepância ântero-posterior, a idade117 e a colaboração do paciente.
Dentre as formas de correção da Classe II, têm-se os aparelhos
extrabucais37,55,78,134, os aparelhos funcionais49,70,71,136 e os aparelhos fixos
associados aos elásticos de Classe II47,48,50, sendo que o plano de tratamento
poderá ou não envolver as extrações8,47,64. Estas podem consistir de somente
2
pré-molares
superiores33,
ou
de
2
pré-molares
superiores
e
2
inferiores72,128,131, sempre observando as demais características da má
oclusão. A realização da extração de somente 2 pré-molares superiores está
geralmente
indicada
quando
não
há
apinhamento
ou
discrepância
20,110
cefalométrica no arco dentário inferior
. A utilização da mecânica de
extrações de 4 pré-molares na Classe II está geralmente indicada quando o
arco inferior apresenta apinhamento dentário, discrepância cefalométrica ou
uma combinação destas características, quando o paciente ainda se encontra
na fase de crescimento13,20,25,82,110. No tratamento de uma má oclusão de
Classe II completa, com extrações de apenas dois pré-molares superiores, há a
necessidade do uso de reforço de ancoragem para evitar a mesialização dos
molares durante a retração dos dentes anteriores. Geralmente os aparelhos
que proporcionam esse reforço de ancoragem são extrabucais e, portanto,
requerem a colaboração dos pacientes para que haja sucesso no tratamento.
Na abordagem da Classe II completa com extrações de quatro pré-molares, a
necessidade de reforço de ancoragem é ainda maior pois os molares
superiores e o segmento anterior devem não apenas ser mantidos no local,
mas também serem distalizados para que se obtenha uma relação molar e de
canino, de Classe I, ao final do tratamento128,131. Essa distalização é de
aproximadamente 3,5mm, o que corresponde, em média, à metade do
tamanho mésio-distal de um pré-molar. Assim, mesmo que se permita uma
mesialização do molar inferior de 3,5mm durante a retração do segmento
ântero-inferior, haverá necessidade da distalização dos segmentos posterior e
Introdução 3
anterior superiores por um espaço semelhante para a obtenção da relação
molar e de canino, de Classe I. Conseqüentemente, a necessidade de reforço
de ancoragem nesses casos é ainda maior e o sucesso do tratamento
dependerá ainda mais da colaboração do paciente. Com base nessas
considerações, é de se especular que, o término do tratamento da má oclusão
de Classe II com extrações de quatro pré-molares corra um maior risco de ser
comprometido pela falta de colaboração dos pacientes em usar os dispositivos
de reforço de ancoragem do que o tratamento com a extrações de dois prémolares.
Portanto,
com
a
finalidade
de
investigar
essa
suposição,
determinando assim qual das duas formas de tratamento produz um melhor
resultado
oclusal
mais
freqüente,
decidiu-se
realizar
esta
pesquisa
retrospectiva, comparando-se os resultados oclusais de casos de má oclusão
de Classe II completa, tratados com extrações de dois pré-molares superiores
com aqueles tratados com extrações de dois pré-molares superiores e dois
inferiores.
2. Revisão de
Literatura
Revisão da Literatura 5
2
REVISÃO DA LITERATURA
Objetivando uma melhor compreensão, a revisão da literatura foi
desenvolvida de forma a fornecer informações quanto às indicações das
extrações dentro da ortodontia de uma forma geral, e depois, para a correção
da má oclusão de Classe II. Em contraste, abordaram-se também as contraindicações das extrações nesse tipo de má oclusão. A estabilidade e recidiva
do tratamento do apinhamento ântero-inferior também foram revistas.
Finalmente, foi realizada uma revisão dos índices de prioridade de tratamento,
uma vez que foram utilizados nesse trabalho.
2.1
Indicações de extrações na ortodontia
Celsius, no começo da era cristã, aconselha a extração de dentes
decíduos para facilitar a erupção dos permanentes.
Bourdet (1757) recomenda a extração dos pré-molares para aliviar o
apinhamento dos dentes anteriores com um objetivo claramente estético27.
John Hunter (1771), em seu livro "História Natural dos Dentes", descreve
a correção da protrusão dos dentes com a extração dos pré-molares. Esta
abordagem extracionista é transmitida a seu discípulo Fox (1803), que defende
a extração de dentes decíduos como medida preventiva da ocorrência das más
posições dentárias com a erupção dos dentes permanentes27,117.
Delabarre, em sua obra "Odontologia" (1815), é contra a extração de
dentes decíduos porque estes servem como mantenedores de espaço e a
extração desses dentes poderia afetar o crescimento e desenvolvimento
dentário27.
Lefoulon (1841) considera que não se deve extrair pré-molares, sem
antes estimular o crescimento ósseo através da expansão, mesmo quando há
apinhamento27.
Na mesma época, o critério extracionista apresenta-se como um
"requisito imprescindível na prevenção e correção de certas irregularidades
dentárias". Farrer, em sua obra de 1888, alerta que "a extração indiscriminada
pode criar problemas e novas dificuldades"27,117. Maclean (1857) aconselha a
extração dos primeiros molares permanentes para que o resto dos dentes se
alinhem melhor27.
Nessa linha de pensamento Edward Angle7, na 6ª edição do seu livro,
considera que é difícil generalizar as indicações das extrações e que esse é um
problema que envolve considerações amplas e merece um estudo mais
detalhado de cada caso. Na Classe II, divisão 1, Angle aconselha, para
estabelecer harmonia no tamanho dos arcos dentários e melhorar a oclusão, a
extração dos primeiros pré-molares superiores27,117.
Anos depois, em 1907, Angle defende com ardor o conceito de
desenvolvimento funcional: os dentes devem ser colocados em suas posições
corretas e articulados perfeitamente entre si para que a função estimule o
crescimento dos maxilares e para que haja espaço para todos os dentes. Este
posicionamento pôs fim a uma época em que os clínicos haviam recorrido às
extrações em casos de má posição dentária ou de falta de espaço. Angle leva
essa posição ao extremo: nunca se deve extrair dentes8,27,42,117. Para firmar
essa idéia, Angle assim define a “oclusão normal” - “O melhor equilíbrio, a
melhor harmonia, as melhores proporções bucais com relação às outras
estruturas, requer a existência da dentadura completa e que cada dente ocupe
sua posição normal”10.
Nos objetivos de Angle, para a correção da má oclusão considera-se: (1)
uma estética facial e dentária, (2) uma saúde periodontal, (3) funcionamento
ideal dos dentes e (4) um resultado estável. Esses objetivos foram traçados no
início do ano de 1900 e são válidos até hoje. Mas, na concepção de Angle,
esses objetivos só são alcançados se todos os dentes estiverem presentes na
cavidade bucal. Entretanto, para CASE29, HAHN56, LISCHER79, TWEED144,
BEGG17, STRANG130, e muitos outros não é possível manter todos os dentes
na boca durante o tratamento de alguns tipos de má oclusão149.
Edward H. Angle, nos primórdios da ortodontia, considera a má oclusão
de Classe II a mais controversa dentro da especialidade, sendo até hoje o
tópico de maior impacto na literatura e na clínica ortodôntica149.
Em 1936, Tweed define ancoragem como sendo a palavra mais
importante dentro da ortodontia e completa dizendo que o não-uso da
ancoragem no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, resulta numa
biprotrusão pós-tratamento. O preparo de ancoragem é, então, o ponto de
partida para o tratamento “Tweedista”149.
Apresentando
indicações de extrações de dentes em procedimentos
144
ortodônticos, TWEED
, em 1944, postula que todos os dentes sejam
mantidos o mais integralmente possível. No entanto, em seus pacientes já
tratados constata, surpreso, um sucesso abaixo de 20% e insucessos acima de
80%. Quanto à Classe II, afirma que, os pacientes tratados com esse tipo de
má oclusão, apresentaram mandíbulas que estavam ainda subdesenvolvidas
embora, na maioria dos casos, as relações cuspídicas tivessem sido alteradas
com sucesso. Isso se conseguiu, deslocando-se os dentes inferiores
mesialmente e os dentes superiores distalmente. Assim, o resultado do
tratamento revela a troca de uma má oclusão de Classe II por outra, com uma
protrusão bimaxilar. Obviamente, nenhum desses pacientes do grupo com
Classe II preenche o conceito de função normal associado aos outros
requisitos. Com base nesses resultados, Tweed passa a considerar necessária
a extração de dentes em praticamente todos os casos de prognatismo
dentoalveolar para sua redução e
para alinhar os dentes no osso
4,19,85,117,140,141,144,145,146,151
basal
.
Preocupando-se também com a harmonia das linhas faciais, TWEED144,
em 1944, conclui que o equilíbrio e a harmonia da estética facial são
alcançados quando os incisivos inferiores são posicionados verticalmente em
sua base óssea e, portanto, a obtenção de uma “oclusão normal” pela terapia
ortodôntica é bastante limitada. Desta maneira, quando ocorre discrepância
entre as estruturas óssea e dentária, uma melhor estética facial será obtida
com a remoção de dentes.
Portanto, quando algum ortodontista utiliza num tratamento ortodôntico a
“Técnica de Tweed”, normalmente, tem uma concepção equivocada de que é
um tratamento que requer a remoção dos quatro primeiros pré-molares. O fato
é que os casos de biprotrusão tratados por Tweed e que apresentaram esse
diagnóstico foram responsáveis pela mudança na concepção ortodôntica sobre
extração. Entretanto, a filosofia e a técnica de tratamento estabelecida por
Tweed está sempre sendo atualizada e refinada. Com os estudos
desenvolvidos por Levern Merrifield sobre a força direcional e dimensão da
dentadura e o desenvolvimento do sistema seqüencial de força tem sido
possível diagnosticar, planejar e tratar qualquer tipo de má oclusão, não
importando se esta está classificada como Classe I ou Classe II de Angle, com
apinhamento e protrusão73.
2.2
Indicações de extrações na má oclusão de Classe II
A má oclusão de Classe II é caracterizada por uma relação molar
distalizada. Ela pode ser individualizada em Classe II, divisão 1, que possui
como característica principal a sobressaliência, evidenciando, na maioria dos
casos, um perfil facial acentuadamente convexo, e a Classe II, divisão 2,
geralmente acompanhada de uma sobremordida profunda. A má oclusão de
Classe II pode ser dentoalveolar, esquelética ou uma combinação das duas.
Existem diversos métodos de tratamento para esse tipo de má oclusão, os
quais dependem tanto da época de intervenção ortodôntica quanto do grau de
severidade da má oclusão. As indicações do tratamento ortodôntico utilizando o
protocolo de extrações serão retratadas a seguir.
2.2.1 Indicações de extrações por biprotrusão
Contrariando o princípio não extracionista de Angle, CASE29, em 1908,
admite
as extrações
nos
casos
de protrusões
acentuadas
ou
nas
irregularidades dento-faciais severas.
Os principais casos de má oclusão de Classe II, divisão 1, que requerem
extração, segundo CASE30,31 são: 1- aqueles que possuem protrusão do lábio
superior, com os dentes inferiores e a mandíbula bem posicionados21 e 2aqueles casos com protrusão superior acompanhado de retrusão mandibular.
Enfatiza, ainda, que a extração não deve estar relacionada com apinhamento,
e sim com a obtenção de um perfil facial harmônico30.
TWEED140,141, em 1936, ao aplicar os princípios básicos da técnica de
Arco de Canto, no tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1, sem
extração, percebe não conseguir bons resultados. Ao final do tratamento esses
casos transformavam-se em meras biprotrusões. Esses fracassos não ocorriam
devido a uma deficiência no controle da técnica, mas sim a um planejamento
incorreto. Para resolver esse impasse, o autor começa a admitir a possibilidade
das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, contrariando
os rígidos princípios de seu mestre Angle.
Após o surgimento da técnica de Arco de Canto, idealizada por
ANGLE8,9, inúmeros autores apresentam diferentes tipos de mecânica de
acordo com a filosofia de tratamento preconizada.
Como discípulo de Angle, TWEED140,141, ao aplicar os princípios básicos
da técnica acima mencionada no tratamento das más oclusões de Classe II,
divisão 1, sem extração, preocupa-se com os constantes fracassos clínicos
obtidos, ao perceber que ao final do tratamento as más posições tornavam-se
biprotrusões. Para solucionar esse impasse, TWEED140,141, em 1936, passa a
admitir a possibilidade das extrações dos primeiros pré-molares superiores e
inferiores para obter melhor posicionamento dos dentes em suas inclinações
axiais
corretas,
contrariando
assim
os
princípios
de
seu
mestre.
Posteriormente, em 1941139,142, idealiza o preparo de ancoragem, que, sem
dúvida, aliado com as extrações dentárias, alteram todo o sistema mecânico de
ANGLE10,11.
Graças
à
sua
genialidade,
Tweed
revoluciona
a
ortodontia,
apresentando casos retratados com extrações dos primeiros pré-molares,
provando indiscutivelmente a eficiência de sua mecânica, quando coadjuvada
por um diagnóstico correto.
O plano de tratamento ortodôntico pode variar de acordo com as
características dentárias, esqueléticas e faciais de cada paciente e da
mecânica utilizada por cada
profissional. Estudos realizados sobre a má
oclusão de Classe II, revelam que as extrações dentárias devem constituir
parte do tratamento ortodôntico quando essa má oclusão for considerada uma
verdadeira biprotrusão ou casos em que se necessita da correção da relação
ântero-posterior dos arcos dentários42,131.
Segundo TERRY137, em 1969, casos com um maior deslocamento para
a mesial dos dentes superiores, mas com um bom perfil facial, exceto pelo
posicionamento anterior do ponto A, podem ser melhor tratados com a
remoção bilateral dos pré-molares superiores. Geralmente os dentes
escolhidos para serem extraídos são os primeiros pré-molares. Entretanto, as
mensurações dos dentes freqüentemente indicam que a remoção do segundo
pré-molar, por ser este menor que o primeiro, permite melhor intercuspidação,
reduzindo assim o problema de espaço ou diminuindo a tendência dos dentes
ântero-inferiores sofrerem um leve apinhamento, conseguindo, assim, a melhor
estética nos incisivos superiores.
Para SHEPARD122, a correção de casos com biprotrusão maxilar
freqüentemente inclui a extração dos primeiros pré-molares superiores e
inferiores.
Para VADEN149, em 1991, casos de Classe II, divisão 1, que apresentam
biprotrusão e apinhamento provavelmente devem ser tratados com a extração
dos quatro primeiros pré-molares.
Em 1995, BISHARA21 compara as características dentofaciais no prétratamento de pessoas com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratada com ou
sem extração. Segundo ele, algumas dessas características podem ajudar a
identificar quais parâmetros influenciam na decisão de se fazer extração16. O
grupo com os quatro primeiros pré-molares extraídos tinha significantemente
maior discrepância dentária em ambos os arcos e os lábios superior e inferior
dos homens, e o lábio inferior das mulheres estavam significantemente mais
protruídos. Esse resultado indica que, nesse grupo de pacientes, lábio
protruído é uma das razões mais importantes para se optar pela extração.
Segundo STRANG131 e BRUSOLA27 o primeiro problema a ser resolvido
nos casos de Classe II refere-se à seleção dos dentes a serem extraídos, mas
estes diferem quanto ao critério de seleção. A decisão, segundo STRANG131,
depende dos seguintes fatores: 1. A gravidade da má oclusão: - se o caso de
Classe II for uma biprotrusão, extraem-se geralmente os primeiros pré-molares
de ambos os arcos ou os primeiros pré-molares superiores e os segundos prémolares inferiores; - se o caso de Classe II está agravado com um crescimento
ósseo insuficiente, e os segmentos posteriores ocupam o espaço dos dentes
anteriores, está indicada a extração dos primeiros pré-molares de ambos os
arcos; 2. O crescimento dos maxilares: se a mandíbula cresceu o bastante
para dar lugar a todos os dentes, mas a maxila apresenta apinhamento e
rotações dentárias, pode ser aconselhável extrair os segundos molares
superiores e utilizar o amplo espaço adquirido para a movimentação distal de
todo o arco superior; 3. Idade do paciente: em pacientes com idade
relativamente avançada, nos quais é conveniente encurtar ao máximo a
duração do tratamento, e cujos dentes estejam bem alinhados, as extrações
limitam-se aos primeiros pré-molares superiores.
GEBECK; MERRIFIELD45, em 1995, apresentam o caso de uma
paciente com má oclusão de Classe II, divisão 1, com protrusão dento-alveolar
acentuada, distorcendo o seu perfil facial. A paciente apresentava uma
sobressaliência e uma sobremordida acentuadas e um apinhamento inferior
moderado. O traçado cefalométrico demonstrou um crescimento ósseo
horizontal e uma maxila protruída. A mandíbula estava bem posicionada em
relação à maxila mas os dentes ântero-superiores estavam muito protruídos. O
plano de tratamento constituiu na extração dos dois primeiros pré-molares
superiores e dos dois segundos pré-molares inferiores. O traçado do póstratamento revelou uma rotação do plano oclusal e do plano mandibular numa
direção
para
frente
e
para
cima
e
os
incisivos
superiores
foram
significativamente intruídos e retraídos. Um mês após, os mesmos autores
publicaram outro artigo em que afirmam que para se ter sucesso no tratamento
de uma má oclusão de Classe II, com protrusão dento-alveolar, é preciso
decidir pela eliminação de material dentário, de preferência os quatro primeiros
pré-molares44.
2.2.2 Indicações de extrações por apinhamento
Para os autores TULLEY; CAMPBELL138, o apinhamento é uma das
principais indicações para extrações no arco inferior em tratamentos de casos
de Classe II, divisão 1. Eles afirmam que não é possível se criar espaço com
aparelhos para corrigir o apinhamento sem a realização de extrações no arco
inferior. Se os incisivos inferiores forem protruídos para obter espaço para os
pré-molares, eles irão recidivar pela ação contrária do lábio.
A terapêutica selecionada para o tratamento ortodôntico dependerá,
entre outros, da época de intervenção. Sendo esta realizada na fase da
dentadura mista tardia, a relação de má oclusão de Classe II pode ser
completamente corrigida sem a necessidade de extrações13,47. Quando o
paciente não apresentar mais crescimento e possuir um bom arco inferior o
tratamento deverá ser realizado com extrações dos primeiros pré-molares
superiores47 ou com a distalização dos dentes superiores13. Quando houver um
grande apinhamento no arco inferior o tratamento deverá ser realizado com a
remoção dos quatro primeiros pré-molares ou, dos primeiros pré-molares
superiores e dos segundos pré-molares inferiores15,47.
Segundo MCDOWELL89, em 1970, a extração de pré-molares inferiores
permite uma mesialização dos molares inferiores alcançando assim uma
condição de relação cêntrica. A extração de pré-molares inferiores permite
também uma distalização dos caninos inferiores em casos de apinhamento
ântero-inferior, evitando a protrusão excessiva desses dentes.
Partindo do princípio de que os maxilares dificilmente podem aumentar
de tamanho, a extração está indicada em três casos: 1. Para corrigir o
apinhamento: é mais difícil abrir espaço no arco inferior que no superior e a
idade do paciente afeta o prognóstico da correção. Pode-se corrigir o
apinhamento de três maneiras: distalizando os molares, expandindo o arco ou
inclinando e protruindo os incisivos. Quando o apinhamento inferior é maior que
5mm, todas as possibilidades conservadoras estão esgotadas e a solução é a
extração; 2. Para reduzir a protrusão dento-alveolar, melhorando a estética
facial e funcional do paciente; 3. Para relacionar adequadamente os arcos
dentários em oclusão normal: em más oclusões de Classe II em que é
impossível reduzir a protrusão superior, algumas vezes se recorre à extração
superior27.
Apinhamentos suaves no arco inferior podem ser aceitos, mas um
apinhamento acentuado pode justificar a extração dos primeiros pré-molares e
o alinhamento dos dentes anteriores, sem permitir que estes assumam uma
posição mais retruída110.
Em 1991, ROCKE111 apresenta um caso de má oclusão de Classe II,
divisão 1, com sobremordida e sobressaliência acentuadas.
O plano de
tratamento exigia a obtenção de uma oclusão de Classe I, com redução da
sobremordida e sobressaliência, eliminação do apinhamento anterior e
recolocação dos incisivos no osso basal. Essas alterações deveriam também
reduzir a protrusão labial e obter um aspecto dentário e facial mais agradável.
Para realizar esses objetivos, os quatro primeiros pré-molares foram extraídos.
Pela combinação da retração anterior da maxila e do crescimento mandibular,
a sobremordida e a sobressaliência atingiram valores normais. Todo o
apinhamento foi eliminado, o paralelismo radicular foi obtido e os espaços das
extrações foram fechados. A oclusão da paciente continuou estável, e sua
aparência facial continuou melhorando até 4 anos após o fim do tratamento.
Em contraste, VADEN151, em 1996, relata que, em tratamento de pacientes que
necessitam de extração e são tratados sem esta, há um aumento da dimensão
vertical e uma piora do perfil estético do paciente decorrente da rotação antihorária da mandíbula.
Os resultados atuais indicam que uma importante variável clínica que
influencia a decisão pela extração é a presença de apinhamento15,42. Além
disso, na má oclusão de Classe II, há outros parâmetros que podem ser
observados, mas são mais subjetivos e incluem: a inclinação dos incisivos, a
filosofia de tratamento do profissional, os princípios biomecânicos praticados, o
potencial de crescimento do paciente e a severidade das discrepâncias dentofaciais vertical, horizontal e ântero-posterior22.
VADEN149, em 1991, relata dois casos clínicos em que, apesar de
ambos apresentarem uma má oclusão de Classe II totalmente diferentes, eles
mostravam versatilidade suficiente para o tratamento com o mesmo sistema de
força direcional de Tweed-Merrifield 10-2. Vaden relata que o tratamento
apropriado para o primeiro caso implicou na preservação total do espaço da
extração para a redução da protrusão e alinhamento dos dentes anteriores. O
tratamento do segundo caso implicou quase que na perda total de ancoragem
no arco inferior para que ocorresse a correção da relação molar, sem que
houvesse movimentação dos dentes ântero-inferiores para o fechamento do
espaço da extração, já que estes se encontravam bem posicionados em sua
base apical. Portanto, todo o espaço da extração foi fechado pela mesialização
dos molares inferiores. Apesar de ambos os casos terem sido tratados com
mecânicas diferentes, a resultante vetorial das forças aplicadas nos arcos
dentários foi a mesma – direção para cima e para frente.
2.2.3 Indicações de extrações para correção da relação molar
Várias formas de estabelecer a ancoragem mandibular foram relatadas
para se tratar a má oclusão de Classe II com a mecânica de extrações, sendo
que qualquer uma dessas formas poderia ser aplicada. Um dos métodos mais
aceitos é a extração de pré-molares inferiores, de início. Os dentes pósteroinferiores são então inclinados para distal, e os dentes ântero-inferiores são
realinhados no osso basal e lingualizados. Isso requer o uso de elásticos de
Classe III o que é denominado de preparo de ancoragem. A tração extrabucal é
usada no arco superior para compensar a ação do elástico de Classe III nos
dentes superiores. Neste método, os primeiros pré-molares superiores só serão
extraídos quando a ancoragem mandibular for estabelecida, para então iniciar
a mecânica de Classe II36.
VADEN149, em 1991, apresenta um caso no American Journal of
Orthodontic (AJO) em que a paciente apresentava uma má oclusão de Classe
II de Angle, com discreto apinhamento e protrusão ântero-inferior. Entretanto,
ele alegou a necessidade de ganhar espaço no arco inferior para (1) corrigir o
pequeno apinhamento que estava presente e (2) corrigir a relação molar de
Classe II por meio da mesialização do primeiro molar inferior. Por essa razão,
os segundos pré-molares inferiores foram extraídos. Os primeiros pré-molares
superiores foram extraídos para facilitar a retração dos dentes ânterosuperiores. Vaden acreditou ser essa combinação de extrações necessária
para a correção da má oclusão, para a manutenção dos dentes no osso basal e
para restabelecer a harmonia facial. Para isso foi usado o sistema de força
direcional de Tweed-Merrifield.
Para PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON96, em 1992, a correção total
da relação molar de Classe II em pacientes adultos ocorre em menor escala
quando comparada ao mesmo tipo de correção em pacientes adolescentes.
Isso se deve ao fato de que em pacientes adultos não se pode contar com o
crescimento mandibular para ir ao encontro do movimento distal dos molares
superiores.
VADEN;
HARRIS;
BEHRENTS150,
em
1995,
apresentam
dois
tratamentos de má oclusão de Classe II, um realizado em adolescente e o
outro num paciente adulto. Para a correção desse tipo de má oclusão, eles
trataram os dois casos com a extração de quatro pré-molares, mas a escolha
dos dentes extraídos tiveram razões diferentes. No paciente adolescente foi
feita a extração dos quatro primeiros pré-molares, enquanto no paciente adulto
optou-se pela extração dos primeiros pré-molares superiores e segundos prémolares inferiores. A extração dos segundos pré-molares inferiores no paciente
adulto, segundo os autores, foi para facilitar a movimentação para mesial do
primeiro molar inferior corrigindo, assim, a má oclusão que no paciente adulto é
conseguida exclusivamente por movimentação dentária.
2.2.4 Indicações de extrações na má oclusão de Classe II em pacientes
com crescimento vertical
Para YAMAGUCHI155, muitos clínicos recomendam extrações de prémolares em pacientes com altura facial anterior aumentada e um plano
mandibular aumentado, mesmo quando as discrepâncias dentárias e
esqueléticas são consideradas leves, com a convicção de que o movimento
mesial dos molares pode permitir uma rotação anterior da mandíbula151.
Para tentar melhorar a estética em pacientes com perfil divergente, ou
ao menos não piorá-la, LAMARQUE73, em 1995, recomenda evitar trabalhar
nesses pacientes com a mecânica de Classe II e o preparo de ancoragem,
devido à ausência de controle vertical. Em pacientes com perfil divergente e em
fase de crescimento, o preparo de ancoragem pode melhorar o crescimento
alveolar vertical no arco mandibular. Quando esse fenômeno ocorre, uma
compensação no crescimento condilar poderá manter o mesmo valor do ângulo
FMA. O plano oclusal também poderá manter-se estável, mas a face do
paciente pode parecer alongada como um resultado do tratamento ortodôntico.
Quanto maior for a tendência de crescimento vertical do paciente maior será o
crescimento alveolar vertical com o preparo de ancoragem.
Portanto, os pacientes com ângulos de crescimento divergentes que
possuem má oclusão de Classe II e que apresentam somente discrepância
cefalométrica, podem algumas vezes serem tratados com a extração dos
primeiros pré-molares superiores e segundos inferiores. Esse padrão de
extração é mais adequado para o movimento mesial dos dentes pósteroinferiores, colocando a oclusão numa relação de Classe I mais rapidamente.
Além disso, esse procedimento requer menor preparo de ancoragem73. Em
alguns pacientes o movimento mesial do primeiro molar inferior não é suficiente
para corrigir a relação molar de Classe II, então, o elástico de Classe II com
força leve é usado cuidadosamente. Para um paciente com esse problema,
algum preparo de ancoragem no segundo molar pode ser requerido. É preciso
muito cuidado com a mecânica de tratamento utilizada nesse tipo de
paciente73.
Por meio de uma carta enviada ao editor do American Journal of
Orthodontic Dentofacial Orthopedic (AJO-DO), RUBIN113 contesta o artigo do
ROCKE111 publicado em julho de 1991 no AJO-DO, onde este descreve um
tratamento extremamente bem sucedido, mas que levanta importantes
questões não respondidas no texto. Comenta que o tratamento ortodôntico da
má oclusão de Classe II, com ângulo do plano mandibular acentuado, com
apinhamento no arco inferior está fadado ao fracasso. As extrações dos quatro
primeiros pré-molares em tais casos podem ter um resultado desastroso.
Acredita o autor da carta que o sucesso do resultado obtido pelo Dr. Rocke não
estaria relacionado à sua escolha pelo aparelho de Begg. Ele dependeu de
uma quantidade extraordinária de crescimento condilar que ocorreu durante o
tratamento. Quantidade essa que não é geralmente observada nesses casos.
Para RUBIN113, quando ROCKE, ou qualquer outro, puder mostrar 20 casos
consecutivos de Classe II, com ângulo mandibular acentuado, tratados com
sucesso
por
meio
de
extrações
de
quatro
pré-molares,
certamente
reconsiderará sua opinião.
2.3
Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II
De acordo com SALZMANN117, as extrações dentárias na terapia
ortodôntica não devem ser utilizadas para abreviar o tratamento ou para alinhar
dentes apinhados, mas sim como um método auxiliar de tratamento onde o
arco basal não é grande o suficiente para acomodar todos os dentes
normalmente sem provocar uma protrusão dento-alveolar, ou onde forças
funcionais terão o potencial de causar uma recidiva. As extrações na terapia
ortodôntica não são praticadas com base em porcentagens. Os dados
cefalométricos, que medem a protrusão dos incisivos inferiores com relação ao
plano mandibular ou plano de Frankfort, podem servir como guia, mas não são
aceitos como critério invariável para a extração.
A má oclusão de Classe II, classificada por Angle, consiste no
posicionamento distalizado do primeiro molar inferior em relação ao primeiro
molar superior. Essa classificação dentária, entretanto, pode apresentar
características faciais diferentes para cada paciente e conseqüentemente
estabelecer planos de tratamento também diferentes. Baseado nesse fato, a
extração de pré-molares não deve ser realizada em alguns pacientes com esse
tipo de má oclusão. Para CASE31, esses casos de não extração estariam
classificados por uma retrusão dos dentes inferiores em relação a um bom
posicionamento mandibular (ângulo mento-labial aumentado) e com os dentes
superiores bem posicionados ou levemente vestibularizados.
Na mesma época, GRABER47, apresenta um caso de Classe II tratado
ortodonticamente em que demonstra que a interpretação cefalométrica não
deve ser levada tão a risca. A aparente protrusão dos incisivos inferiores não
justifica a extração de dentes nesse caso.
O paciente apresentava uma
possibilidade de crescimento horizontal da mandíbula e por isso o tratamento
foi iniciado na fase de dentadura mista. Em outro caso tratado, também de
Classe II, afirma que, em alguns casos o posicionamento mais anterior dos
incisivos inferiores pode ser aceito.
Para GRABER48, em 1969, a remoção de quatro pré-molares na má
oclusão de Classe II, divisão 1, dificulta o controle da sobremordida, dificulta a
eliminação da atividade muscular anormal, e o controle da inclinação axial dos
incisivos superiores e
inferiores requer maior quantidade
de
torque
potencializando a resposta iatrogênica do dente. Portanto, a extração de quatro
pré-molares pode não ser a melhor escolha, ou melhor, a extração no arco
inferior pode não ser aconselhável. Num estudo com 150 pacientes com má
oclusão de Classe II, divisão 1, Graber notou que dois-terços desse pacientes
tinham, essencialmente, os arcos inferiores normais, tanto em relação à forma
quanto em relação à posição dos dentes. O problema estava na relação
espacial do arco inferior com o arco superior (e dentes). Essa notação,
segundo Graber, sustenta a impressão que a extração no arco inferior
geralmente não se faz necessária.
Uma alternativa para a extração de quatro pré-molares, naqueles casos
em que provavelmente há uma insuficiência de crescimento ósseo, é remover
os dois primeiros pré-molares superiores. Isso permite uma redução da
protrusão da pré-maxila, a eliminação da sobressaliência excessiva, e
possibilita o estabelecimento da atividade normal da musculatura perioral. Além
disso, os movimentos radiculares dos dentes em casos tratados com duas
extrações são mais fáceis quando comparados aos casos de extrações de
quatro pré-molares diminuindo também o tempo de tratamento48,80.
Apesar da presença da má oclusão de Classe II, divisão 1, de Angle, em
um caso apresentado por ARVYSTAS13, em 1985, a extração foi contraindicada no tratamento pois o paciente em questão apresentava um perfil facial
reto, sem nenhum apinhamento superior e com os incisivos superiores
levemente retro-inclinados.
A extração está contra-indicada em casos de má oclusão de Classe II,
divisão 1, segundo ARVYSTAS13, quando ainda houver desenvolvimento
dentário, crescimento alveolar, crescimento ântero-posterior da maxila e da
mandíbula. Uma vez cessado o crescimento, uma opção de tratamento sem
extração para esse tipo de má oclusão é a distalização dos dentes superiores.
Para BASS14, 1983, a extração de dentes permanentes está contraindicada tanto para ajudar na correção oclusal quanto para aliviar o
apinhamento.
2.3.1 Contra-indicações de extração na má oclusão de Classe II, divisão 2
ANGLE10,11 já advertia que as dificuldades do tratamento aumentariam
em decorrência de extrações na Classe II, divisão 2. Os dentes anteriores
inferiores deveriam ser colocados em posição vertical normal e caso houvesse
perda do dente permanente o espaço deveria ser substituído por uma prótese
dentária. Caso fosse perda de dente decíduo, o espaço deveria ser mantido,
permitindo a erupção do sucessor permanente. Assim como ANGLE10,11,
ROCK110 afirma que, apesar do segmento ântero-inferior ser notavelmente
estável, as extrações de pré-molares inferiores na má oclusão de Classe II,
divisão 2, continua sendo imprudente porque a oclusão dos incisivos inferiores
ocorrerá no terço gengival da face palatina dos incisivos superiores. Nessa
situação, o menor movimento dos incisivos inferiores pode converter uma
suave má oclusão em uma oclusão traumática, na papila gengival dos dentes
superiores. Por essa razão é melhor aceitar um suave apinhamento ânteroinferior nessa má oclusão do que criar um excesso de espaço na mandíbula
com possibilidades de efeitos desastrosos na estabilidade da oclusão110.
A Classe II, divisão 2, é uma má oclusão difícil de ser tratada. A
Literatura Britânica enfatiza a necessidade da extração quando no tratamento
de más oclusões de Classe II, divisão 2. Essa situação foi confirmada na época
da popularidade da técnica de Begg, em que as extrações de pré-molares eram
essenciais. A Literatura Americana sugere que a extração na Classe II, divisão
2, deverá ser praticada somente onde há discrepância do arco definida e não
como ajuda para o alinhamento dentário117. Essa última abordagem é de
particular importância nas más oclusões de Classe II, divisão 2, em que a
sobremordida conduz freqüentemente a um trauma ósseo. A abertura da
mordida é mais efetiva quando todos os pré-molares e molares estão presentes
e em contato. Há um risco real de insucesso se os pré-molares inferiores são
extraídos no tratamento com aparelhos removíveis e o tratamento com
aparelho fixo pode se tornar mais difícil, se não impossível48,110.
Para CLEALL; BEGOLE33, em 1982, pacientes com má oclusão de
Classe II, divisão 2, em fase de crescimento, na dentadura mista tardia ou no
início da dentadura permanente, são melhor tratados se a extração puder ser
evitada. Essa opção de tratamento sem extração nos casos de má oclusão de
Classe II, divisão 2, deve ser adotada sempre que possível, pois as
características mais comumente associadas ao tratamento dessa má oclusão
com protocolo de extração são a tendência acentuada de achatamento do perfil
facial e aumento da sobremordida, ambas desfavoráveis para esse tipo de
paciente80.
BELL; JACOBS; LEGAN18, em 1984, relatam que a extrusão ortodôntica
de dentes posteriores em pacientes com padrão esquelético horizontal, com
mordida profunda e associada a uma musculatura peribucal e mastigatória
pesada, demanda tempo e dificuldade pois a mecânica extrusiva precisa
trabalhar contra as forças oclusais. Além disso, a extração de pré-molares,
geralmente associada à facilidade do tratamento ortodôntico em má oclusão de
Classe II, nesse caso aumenta a complexidade do mesmo e aumenta o tempo
de tratamento quando comparado à terapia sem extração.
Para YAMAGUCHI; NANDA155 (1991), a extração de pré-molares deve
ser evitada em casos de sobremordida profunda e com um ângulo mandibular
agudo devido à tendência de recidiva da sobremordida em razão da força
muscular durante a mastigação.
2.3.2 Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II, em
pacientes adultos.
Para ALEXANDER; SINCLAIR; GOATES5, em 1986, a extração de prémolares no arco inferior em pacientes adultos deveria somente ser indicada
depois de uma avaliação muito cuidadosa de todas as outras possíveis
alternativas. São inúmeras as más conseqüências causadas pela extração de
quatro pré-molares no paciente adulto. Em primeiro lugar é virtualmente
impossível corrigir a má oclusão de Classe II com essa padronização de
extração. Segundo, isso aumentaria a distância que os dentes teriam que
movimentar, conseqüentemente aumentando o desconforto do paciente, o
tempo de tratamento, o potencial de reabsorção radicular e a possibilidade de
problemas periodontais48,80.
Os problemas mecânicos resultantes de extrações inferiores são
aumentados quando o paciente possui uma curva de Spee acentuada,
tornando extremamente difícil o seu nivelamento. Algumas alternativas podem
ser viáveis para essa situação como, por exemplo, a redução de esmalte dos
dentes e expandir os dentes posteriores, ou também protruir os dentes
anteriores5.
Segundo FINK; SMITH38, em 1992, a duração de um tratamento
ortodôntico, entre outras variáveis, depende extremamente da quantidade de
pré-molares extraídos. O resultado da pesquisa demonstrou que para cada prémolar extraído acrescenta-se 0,9 meses na duração do tratamento, ou seja 1,8
meses a mais para casos tratados com a extração de dois pré-molares em
relação aos casos tratados sem extração e consequentemente 3,6 meses a
mais para casos tratados com extração de quatro pré-molares em relação ao
mesmo grupo tratado sem extração.
2.4
Comparação de tratamento da má oclusão de Classe II em pacientes
adultos e adolescentes
A maioria dos casos ortodônticos iniciados em pacientes com idade
avançada, ou seja, maiores de 17 anos de idade ou com dentadura
permanente avançada, apresentam muitas limitações. Em razão do pouco, ou
nenhum crescimento durante esse período, os resultados obtidos com o
tratamento ortodôntico para a correção da má oclusão de Classe II podem ser
alcançadas somente por meio de movimentações dentárias. Se não há espaço
para movimentar os dentes no arco para uma posição mais correta, parte-se
para uma seleção de extrações com o propósito de terminar o caso com
sucesso. O padrão facial do paciente não pode ser influenciado pelo tratamento
ortodôntico depois de cessado o crescimento91.
Segundo HARRIS; DYER; VADEN57 a fase de crescimento é largamente
responsável pelo deslocamento para frente e para baixo do molar superior no
adolescente quando combinado com a perda de ancoragem. Os molares
superiores se movimentam sempre mais para frente quando o caso é tratado
com extrações de pré-molares, quando comparados àqueles pacientes com má
oclusão de Classe II que não foram tratados. Na adolescência é permitida uma
certa perda de ancoragem, desde que o molar inferior compense isso por meio
da combinação do efeito transitório de crescimento mandibular e o movimento
de mesialização ortodôntica. Já nos adultos, não é permitida qualquer perda de
ancoragem. Isso porque há somente espaço disponível no arco inferior para o
movimento mesial dos molares para ajudar na correção da relação molar. A
ausência de manifestação de crescimento nos adultos dá lugar ao aumento da
demanda de precisão da mecânica utilizada para alcançar a correção da
relação molar.
Para VADEN; HARRIS; BEHRENTS150 a principal diferença no
tratamento entre um paciente adulto e um adolescente é a “resposta
mandibular” ou crescimento. A correção da relação molar de Classe II num
paciente adulto conta exclusivamente com a movimentação dentária, enquanto
no adolescente a correção da relação molar ocorre pela somatória de
movimentação
dentária
e
resposta
mandibular.
Um fator que
conta
positivamente para a correção da má oclusão de Classe II no adulto é a
estabilização do molar superior, ou seja, com uma mecânica bem aplicada ele
não tem movimentação vertical (extrusão) e/ou mesial. Já no adolescente essa
movimentação acontece dificultando, em parte, o tratamento ortodôntico.
Então, é mais fácil manter um molar superior no adulto na mesma posição do
pré-tratamento durante todo o tratamento do que mantê-lo num paciente
adolescente. Com isso, a estabilidade do molar superior na mesma posição
ajuda na correção da má oclusão de Classe II no adulto.
Os mesmos autores quatro anos depois, observaram que se a altura
facial anterior é mantida durante a correção da má oclusão de Classe II no
paciente adolescente e se a altura facial posterior aumentar, haverá uma
melhora esquelética e da relação molar. Esse aumento na altura facial posterior
foi um dos fatores contribuintes para o desenvolvimento do complexo
mandibular para baixo e para frente durante o tratamento em adolescentes. Em
pacientes adultos esse crescimento não foi notado150.
Em um caso de má oclusão de Classe II de Angle com apinhamento e
protrusão superior severa, em que os incisivos inferiores estavam bem
posicionados em sua base e apresentando uma altura facial anterior
acentuadamente aumentada, VADEN148, em 1998, mostra que mesmo após o
tratamento da má oclusão de Classe II com extrações de quatro pré-molares é
possível que o caso ainda termine com relação de Classe II e sobressaliência.
2.5
Estabilidade e recidiva do tratamento do apinhamento ântero-inferior
Considerando que o posicionamento normal dos incisivos inferiores em
relação ao osso basal é de vital importância para a estabilidade do tratamento,
TWEED144, em 1944, reafirma a necessidade das extrações dos pré-molares
inferiores.
Concluindo seu trabalho sobre a limitação do tratamento ortodôntico,
NANCE92, em 1947, afirma que o comprimento do arco inferior na dentadura
mista só pode ser aumentado nos casos em que os incisivos encontram-se
com uma inclinação para a lingual ou os molares para a mesial. Esta limitação
obriga o ortodontista a lançar mão das extrações na maioria dos casos que
apresentam dentes apinhados ou protruídos.
Com o fim precípuo de investigar o comportamento do preparo de
ancoragem preconizado por Tweed, MARTINS et al87, em 1978, selecionaram
10 pacientes com Classe II, divisão 1, que necessitavam de extrações dos
quatro primeiros pré-molares. Todos os pacientes receberam preparo de
ancoragem do lado direito, atuando como controle, o lado esquerdo. Para
melhor evidência dos movimentos dentários, colocaram implantes metálicos na
mandíbula. Evidenciaram uma tendência de movimento para a mesial, igual ou
maior no lado que sofreu o preparo de ancoragem.
O ortodontista depara-se, na maioria das vezes, com más oclusões
apresentando um comprimento de arco inadequado com protrusão dentária no
arco inferior. A extração de dentes permanentes através dos tempos sempre
contou com duas diferentes correntes de opiniões, os que acreditavam que o
alinhamento mecânico dos dentes apinhados resultava na acomodação dos
dentes, ossos e dos tecidos moles à uma nova posição e os que entendiam
que essa adaptação nem sempre ocorria. Os debates dos grupos pró e contra
as extrações dentárias careciam de pesquisas, até que, a partir de 1939,
TWEED139,142,143 demonstra a recidiva nos casos tratados sem extração,
retratando-os com extrações e modificando cientificamente o conceito da
época, apresentando casos mais estáveis, acompanhados por perfis faciais
mais equilibrados.
Visando antagonizar ou minimizar as tendências de recidiva, CASE30,
em 1920, recomenda as extrações dentárias, além do uso da contenção por
tempo indeterminado, exceto nos casos em que os dentes se encontrassem
em
posições
de
“autofixação”
pela
oclusão.
Também
preconiza
a
“sobrecorreção” e a movimentação lenta dos dentes.
Uma avaliação da oclusão em pacientes tratados ortodonticamente
evidencia uma tendência para retornarem ao seu padrão morfológico, embora
não se restabeleça sua severidade inicial. A tendência à recidiva existe,
independentemente se houve ou não extrações de dentes e do tipo de
aparelho usado. As mudanças podem ser atribuídas à tensão residual do
ligamento periodontal, à falta de adaptação funcional dos dentes às novas
posições, às tendências de crescimento, e à interferência com as forças
estabelecidas
durante
115
SALZMANN
,
a
em 1965,
função.
Com
essas
examina um grupo
assertivas
de
em
mente,
pacientes tratados
ortodonticamente, verificando que a recidiva recorrente apresentava-se bem
menor que a má oclusão inicial. Afirma que se os incisivos que são projetados
vestibularmente pela terapia ortodôntica apresentarão recidiva após a remoção
da contenção porque entrariam em conflito com as forças funcionais do sistema
estomatognático, reapinhando.
Analisando os casos limítrofes tratados com extração, SWAIN135, em
1971, afirma que o prognóstico para a estabilidade dos incisivos ânteroinferiores é razoável, porque mesmo quando os dentes reapinham, esse fato
não ocorre na mesma proporção que a má oclusão original, proporcionando,
pelo menos, alguma melhoria da estética.
Em 1976, Dr. Bandt ao entrevistar Riedel dirige-lhe a seguinte pergunta:
“quando a distância intercanino é preservada, qual a probabilidade dos
incisivos não voltarem a apinhar?” Como resposta, Riedel afirma que “não há
nenhuma resposta convincente, pois tem-se visto uma grande redução no
comprimento do arco inferior, independente do tipo de má oclusão, e depois de
algum tempo, esta redução inclui apinhamento na área de incisivo inferior”. O
autor sugere que a recidiva do apinhamento pode estar relacionada com uma
diminuição da distância intercaninos pós-tratamento. Esta recidiva geralmente
ocorre quando se aumenta esta distância durante a terapia ortodôntica, mas
pode acontecer independente dessa alteração. Além disso, a remoção dos
primeiros ou segundos pré-molares não está relacionada com a diminuição do
apinhamento ântero-inferior a longo prazo107.
Com a finalidade de avaliar a estabilidade e a recidiva do alinhamento
dentário ântero-inferior, LITTLE; WALLEN; RIEDEL81, em 1981, analisam os
modelos de gesso de 65 casos tratados com a extração dos quatro primeiros
pré-molares, até 10 anos pós-contenção, com a mecânica tradicional do Arco
de Canto. São estudadas diversas variáveis pacíveis de influenciar na recidiva
desses casos, pois pouco mais de 20% apresentam casos satisfatórios muitos
anos após a retirada da contenção. Os resultados obtidos demonstram que o
alinhamento a longo prazo varia entre os pacientes e torna-se imprevisível, pois
todas as variáveis estudadas, idade do início do tratamento, sexo, classificação
de Angle, sobressaliência, sobremordida, comprimento e largura do arco, não
apresentam correlações significantes. O comprimento e largura do arco
diminuíram após a contenção, enquanto que o apinhamento aumentou. Isto
ocorreu a despeito da distância intercaninos ter sido mantida, expandida ou
diminuída, após a finalização dos tratamentos ortodônticos.
No afã de encontrar alguma associação entre as modificações
esqueléticas e dentárias a longo prazo, SHIELDS; LITTLE; CHAPKO126, em
1985, avaliam cefalometricamente uma amostra com extração dos primeiros
pré-molares, 10 anos pós-contenção. A posição dos incisivos pós-tratamento e
pós-contenção e a quantidade e a direção do crescimento facial foram
consideradas estimadores razoáveis para avaliar as irregularidades a longo
prazo do apinhamento ântero-inferior. Nos pacientes nos quais ocorreu uma
maior diminuição dos arcos dentários, pós-contenção, os ângulos dos planos
mandibular e oclusal apresentaram-se aumentados, e com tendência para o
crescimento vertical. Nessa avaliação concluem que as modificações dos
parâmetros cefalométricos não explicam totalmente o apinhamento póscontenção e as medidas dos modelos comparados aos dados cefalométricos
apresentam pouca correlação.
As causas do apinhamento na região ântero-inferior têm há muito sido
estudadas. Entretanto, os motivos que levam à sua recidiva ainda não são bem
compreendidos. Com o intuito de relacionar as variáveis mais comuns
envolvidas na recidiva, além do fator hereditariedade, OLIVEIRA JÚNIOR et
al94, em 1991, encetam uma pesquisa utilizando 60 pacientes leucodermas de
ambos os sexos, tratados pela técnica de Arco de Canto Simplificada, com
extrações de quatro pré-molares, avaliando 4 anos pós-tratamento o grau de
recidiva. A amostra é dividida em dois grupos: grupo I com 30 pacientes que
apresentavam recidiva e o grupo II com igual número sem a ocorrência de
recidiva. São avaliadas associações entre a recidiva e a idade do início do
tratamento, o dimorfismo sexual, as características iniciais da má oclusão, o
grau de apinhamento inicial, a posição final dos incisivos inferiores, o padrão de
crescimento e finalmente o envolvimento hereditário em que os progenitores
também são analisados. Após as análises estatísticas, os autores concluem
que nenhuma das variáveis estudadas demonstra confiabilidade para a
predição da recidiva da correção do apinhamento ântero-inferior; apenas os
jovens com padrão de crescimento vertical e/ou os com envolvimento
hereditário demonstram uma maior associação com a recidiva pós-contenção,
porém os testes se revelam estatisticamente não significantes.
2.6
Índices de determinação das prioridades de tratamento
Os índices de classificação das más oclusões, de natureza quantitativa,
começam a ser propostos a partir da necessidade evidente quando da
implementação do Programa de Reabilitação Dentária do Estado de Nova
Iorque, em 1945. Questões como elegibilidade e critérios de qualificação estão
entre os primeiros problemas enfrentados.
Segundo TANG; WEI136, os primeiros métodos utilizados para medir as
más oclusões são qualitativos, dentre os quais encontram-se: o método de
ANGLE7, de STALLARD128, de MCCALL88, de SCLARE121, de FISK39, de
BJÖRK; KREBS; SOLOW 25, de PROFFIT; ACKERMAN103, de WHO/FDI95 e de
KINAAN; BURKE71.
A maioria dos índices para medir a severidade das más oclusões é
obtida entre 1950 e 1960.
Com o intuito de ajudar os serviços de saúde pública a dar um
diagnóstico menos subjetivo, DRAKER37, em 1960, propõe o índice das más
posições dentárias vestíbulo-linguais (IMPDVL). Para DRAKER37 um serviço de
saúde pública necessita demonstrar a presença ou ausência de uma condição
de deficiência, medindo sua severidade, para então enquadrá-la em um
problema de saúde pública. Este índice proporciona condições de medir, em
pacientes ou modelos de estudo, fatores causadores de deformações faciais,
influenciando a aceitação do paciente na escola ou trabalho. As condições
observadas pelo índice são: 1. Fenda palatina - escore 15; 2. Desvios
traumáticos severos - escore 15; 3.Trespasse horizontal em milímetros; 4.
Trespasse vertical em milímetros; 5. Protrusão mandibular medida em
milímetros multiplicando-se o valor pelo escore 5; 6. Mordida aberta medida em
milímetros multiplicando-se o valor pelo escore 4; 7. Erupção ectópica,
somente nos dentes anteriores - escore 3 para cada dente; 8. Apinhamento
anterior na maxila e na mandíbula - escore 5 para cada arco; 9. Desvios lábiolinguais, em milímetros. A soma dos escores alcançando um valor 13 indicava
uma deformidade física.
O Índice Oclusal (IO) é desenvolvido por SUMMERS134, em 1966,
durante o seu curso de doutorado, para identificar e dar escores às desordens
oclusais. Em 1971, o autor o divulga, detalhadamente. O índice tem como
característica o fato de ter sido desenvolvido a partir do ESM, assim como o
IPT. Nove características são analisadas neste índice, sendo dados os
escores. São elas: idade dentária, relação molar, trespasse vertical, trespasse
horizontal, mordida cruzada posterior, mordida cruzada anterior, deslocamento
dentário (real e potencial), relações da linha média e dentes permanentes
ausentes. Ao término, a classificação resulta em classes de classificação: 1.
Oclusão boa; 2. Nenhum tratamento, contendo desvios suaves do normal; 3.
Tratamento mínimo, tratável com aparelhos removíveis; 4. Tratamento
definitivo, incluindo bandagens de muitos dentes e 5. Oclusões piores,
remediáveis com o tratamento. Um esquema de escores diferentes para cada
estágio do desenvolvimento dentário foi proposto, isto é, para a dentadura
decídua, mista e permanente.
Em 1967, GRAINGER49 cria o Índice das Prioridades de Tratamento
(IPT), o qual foi precedido pelo índice chamado Estimativa da Severidade da
Má-oclusão (ESM), de 1961, elaborado pelo mesmo autor no Burlington
Orthodontic Research Center. Os pré-requisitos para se determinar uma
deformidade segundo o IPT são definidos como: 1. Estética inaceitável; 2.
Redução significativa da função mastigatória; 3. Condição traumática
predispondo à destruição tecidual; 4. Discurso prejudicado; 5. Oclusão instável
e 6. Defeitos graves ou traumáticos. Comparado ao ESM, o índice IPT inclui o
escore 0 (zero) para as normalidades, porém, exclui a análise na dentadura
mista, que media o deslocamento dentário potencial. Portanto, torna-se
inadequado para acessar oclusões decíduas ou mistas.
Em 1968, SALZMANN116 propõe um Índice para a American Association
of Orthodontists. Em uma publicação de 1970, o autor apresenta este índice,
detalhadamente, sendo aplicado para seis tipos diferentes de desvios intra e
inter-arcos, de forma a orientar o preenchimento das fichas propostas para a
coleta dos dados. Chama-o de registro da Avaliação das Más Oclusões
Deformantes (AMOD). Tal índice não usa medições em milímetros, e sim
escores aplicados aos desvios localizados nos incisivos e nos dentes
posteriores, nos quais incluem-se os caninos.
Em 1972, GREWE; HAGAN53 chegam à conclusão de que o índice IO é
o de eleição, quando comparados aos índices IPT e AMOD, por ter a menor
quantidade de influências desfavoráveis. Também SUMMERS134, em 1971,
atesta a validade do índice IO.
GRAY; DEMIRJIAN50 comparam, em 1977, a reprodutibilidade e eficácia
de quatro índices: IMPDVL, IPT, IO e AMOD. Os resultados mostram que todos
os métodos são altamente reproduzíveis, mas o índice IO tem a maior
correlação com o padrão clínico, determinado pelo julgamento clínico de
ortodontistas.
O Índice IPT também é utilizado por LEWIS et al.78, em 1982, para
determinar a confiabilidade e a validade dos julgamentos clínicos das más
oclusões, incluindo avaliações gerais do padrão oclusal e aspectos mais
específicos de más relações dentofaciais. Nesse estudo, os dados indicam que
as avaliações clínicas das severidades das más oclusões são comparáveis às
mensurações objetivas em termos de confiabilidade.
GHAFARI; LOCKE; BENTLEY46, em 1989, realizam um trabalho de
avaliação longitudinal do índice IPT em uma população rural da Pensilvânia,
com os objetivos de: 1. Avaliar a previsibilidade do índice IPT como um
indicador da severidade da má oclusão; 2. Avaliar os efeitos do tratamento
ortodôntico em valores do IPT e 3. Comparar os resultados com os de uma
pesquisa realizada pelo serviço de saúde pública dos Estados Unidos em
crianças americanas de 6 a 11 anos e de 12 a 17 anos. Os autores concluem
que: 1. O índice IPT é um indicador epidemiológico de má oclusão válido, mas
não é capaz de predizer a severidade de más oclusões individuais em
dentições permanentes; 2. Os valores do IPT diminuem com o tratamento
ortodôntico e 3. Os valores médios do IPT para a população estudada são mais
altos do que a média nacional entre os 6 e 11 anos de idade e moderadamente
menores na adolescência tardia, mas concordam com a extensão de
necessidades de tratamento de suave para eletivo.
Em 1992, HAEGER; SCHNEIDER; BEGOLE55 propõem o índice das
relações dentárias ideais (IRDI), indicando-o para aplicações diversas:
avaliação de resultados do tratamento ortodôntico, da estabilidade póstratamento, acomodações, recidivas e diferentes modalidades de tratamento. O
índice baseia-se na porcentagem de inter-relações reais ou potenciais
observadas nos modelos de gesso, sendo calculado como a soma das interrelações das cúspides vestibulares superiores e das linguais inferiores, além
dos contatos anteriores e interproximais, dividido pelo número de inter-relações
potenciais. Todas as avaliações são executadas por inspeção visual, sem o
auxílio de instrumentos de medida ou de mordida de cera. Os terceiros molares
não são incluídos pela grande variação na forma e nem os decíduos. Este
índice toma como normal intercuspidações fora da posição de Classe I desde
que os contatos estejam presentes e funcionais.
TANG; WEI136, em 1993, fazem um estudo avaliando a efetividade dos
aparelhos ortodônticos através do IO e verificam que este índice não é o ideal
para mensurar os efeitos do tratamento ortodôntico. A pesquisa, entretanto,
conclui que é necessário desenvolver índices melhores ou refinar os índices
presentes de tal modo que eles possam ser aceitos mais facilmente
universalmente.
2.7 Ponderações finais da Revisão de Literatura
Como demonstrado nesta revisão, existem certas situações em que a
extração dos pré-molares inferiores, na má oclusão de Classe II é desfavorável,
levando a um resultado questionável. Isso se aplica especialmente naqueles
casos em que as extrações inferiores são realizadas para a correção da
discrepância cefalométrica, nos casos em que não há apinhamento no arco
inferior47,110,117. Atualmente, sabe-se que o tratamento não deve ser baseado
em valores numéricos dos pacientes47,110,113,117. Portanto, tendo em vista essas
ponderações, evidenciou-se a importância de elaborar uma pesquisa que
comparasse os resultados oclusais obtidos entre essas duas formas de
correção da Classe II, ou seja, com a extração de dois pré-molares ou de
quatro.
Para tanto se optou pela utilização do Índice de Prioridade de
Tratamento (IPT) por ser um instrumento bastante adequado à essa avaliação.
Os resultados deste trabalho poderão auxiliar o ortodontista em sua decisão no
plano de tratamento quanto a maior possibilidade de sucesso esperada para
cada
uma
das
duas
modalidades,
considerando-se
especialmente
a
expectativa de colaboração do paciente com a utilização de acessórios para
reforço de ancoragem.
3. Proposição
Proposição 35
3
PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é testar a seguinte hipótese nula: não há
diferença entre a qualidade de finalização do tratamento ortodôntico da Classe
II completa realizado com duas ou com quatro extrações de pré-molares. Para
tanto serão comparados os Índices de Prioridade de Tratamento (IPT) iniciais e
finais de grupos tratados com essas diferentes abordagens, assim como as
alterações dos índices, entre as duas fases. Analogamente, serão também
comparadas variáveis individuais de relacionamento dentário ântero-posterior
entre o início e o final de tratamento.
4. Material e
Métodos
Material e Métodos 37
4
4.1
MATERIAL E MÉTODOS
Material
Procedeu-se à seleção da amostra, de caráter retrospectivo, a partir do
arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru –
Universidade de São Paulo, FOB-USP.
A amostra constituiu-se de um total de 131 casos obtidos à partir do
exame dos modelos de 2000 casos presentes no arquivo, e que foram então
divididos em dois grupos experimentais. No grupo 1, composto por casos que
apresentavam uma má oclusão de Classe II, completa e que foram tratados
com a terapêutica utilizando extrações de dois pré-molares superiores. Dessa
forma, o grupo 1 ficou constituído por 81 casos (45 do gênero masculino e 36
do gênero feminino), com idade média de 13,90 anos (idade mínima de 9,42
anos e máxima de 27,08 anos). No grupo 2, constituído por 50 casos (27 do
gênero masculino e 23 do feminino), com idade média de 12,94 anos (idade
mínima de 10,67 anos e máxima de 18,33 anos), com má oclusão de Classe II
completa, tratados com extrações de dois pré-molares superiores e dois
inferiores. Ambos os grupos foram tratados com aparelho fixo, utilizando a
mecânica Edgewise simplificada.
Os critérios básicos utilizados para a seleção da amostra dos grupos 1 e
2 foram a presença da relação molar de Classe II completa de ambos os lados
e dos dentes permanentes até os primeiros molares e ausência de anodontias
ou dentes supranumerários.
4.2
Métodos
4.2.1 Obtenção do Índice de Prioridade de Tratamento
O Índice de Prioridade de Tratamento – IPT, utilizado nesse trabalho, foi
elaborado, em 1967, por GRAINGER49 e utilizado por outros autores46,50,53,78
para testar a sua reprodutibilidade e eficácia como um indicador de severidade
da má oclusão, dentre outros objetivos já mencionados. Este índice foi eleito
dentre vários outros, por ser confiável e principalmente por possibilitar 1)
avaliar a severidade da má oclusão previamente ao tratamento ortodôntico, 2)
avaliar a melhora da má oclusão após o tratamento ortodôntico e 3) comparar a
melhora da má oclusão entre os dois grupos selecionados, alcançando assim,
o objetivo principal dessa pesquisa.
O IPT49 foi calculado utilizando os modelos de gesso pré e póstratamento de cada paciente, conforme a Tabela 1. A forma de obtenção do
IPT é realizada da maneira descrita a seguir. Primeiramente verifica-se a
relação molar do modelo inicial do paciente para selecionar a coluna mais
apropriada da Tabela 1. Como os grupos 1 e 2 deste trabalho apresentavam
uma má oclusão de Classe II completa, todos os casos de pacientes
selecionados foram marcados na primeira coluna da Tabela 1.
Escolhida a coluna apropriada para o tipo de má oclusão, o próximo
passo foi a mensuração, em milímetros, da quantidade de sobressaliência, no
sentido ântero-posterior da incisal dos incisivos superiores em relação à face
vestibular aos inferiores (Figura 1). Após a aferição da distância da relação
horizontal dos incisivos marca-se o escore correspondente na tabela.
A sobremordida foi calculada em terços da coroa clínica dos incisivos
inferiores (Figura 2) e foi então marcado na tabela o escore correspondente na
mesma coluna da relação molar marcada inicialmente.
O próximo item analisado está relacionado com o deslocamento dentário
em relação à posição ideal (apinhamento) e/ou rotação dentária que recebeu
também o escore correspondente como explicado na tabela.
A mordida cruzada foi avaliada pelo número de dentes posteriores
superiores cruzados por vestibular ou por lingual. Aplicou-se também um
escore para esse item.
Dados escores a todos os itens da tabela somou-se a esses valores a
constante fornecida para cada tipo de má oclusão presente em cada coluna da
Tabela 1. A soma final constitui o valor do IPT que representa a severidade da
má oclusão.
Foram necessárias duas cópias da Tabela 1 para calcular os IPTs de
cada paciente. Na primeira, o valor encontrado correspondeu ao par de
modelos iniciais do paciente, ou seja, à severidade da má oclusão inicial e a
segunda tabela foi utilizada para os dados do par de modelos finais do paciente
que evidencia a condição oclusal final, obtida com o tratamento ortodôntico. A
melhora da má oclusão foi calculada como a diferença entre o IPT inicial e o
final.
Com isso, as abreviaturas para este índice, utilizadas durante o trabalho,
estão representadas da seguinte maneira:
−
IPT [I]: valor obtido para o Índice de Prioridade de Tratamento
utilizando os modelos iniciais;
−
IPT [F]: valor obtido para o Índice de Prioridade de Tratamento
utilizando os modelos finais;
−
IPT [I-F]: valor resultante da diferença do IPT inicial e final, que
representa a melhora da má oclusão com o tratamento.
4.2.2 Avaliações individuais dos posicionamentos dentários
4.2.2.1
Quantidade de apinhamento
O apinhamento dos modelos iniciais foi quantificado para posteriormente
se investigar a influência deste no planejamento dos casos.
O critério utilizado para medir a quantidade de apinhamento foi calculado
como a diferença entre o comprimento do arco (circunferência, de primeiro
molar do lado esquerdo a primeiro molar do lado direito) e a soma da largura
dos dentes de primeiro molar a primeiro molar do lado oposto. Em um arco
bem alinhado, o comprimento de arco foi igual à soma da largura dos dentes.
Nos casos onde os dentes inferiores estavam apinhados, o comprimento do
arco foi menor que a soma total da largura dos dentes, fornecendo assim um
valor negativo. Este valor representa a quantidade de apinhamento presente
neste arco76,105.
4.2.2.2
Características individuais
Foram avaliadas separadamente as características individuais dos
relacionamentos interdentários de cada paciente, de ambos os grupos. Com
isso, foram obtidos valores nas fases inicial e final das discrepâncias ânteroposteriores dos caninos de ambos os lados assim como valores, em
milímetros, da sobressaliência, da sobremordida e do desvio das linhas médias
dentárias entre si (Tabela 2).
Todos os valores iniciais e finais das discrepâncias ântero-posteriores
dos caninos, da sobressaliência, da sobremordida, das linhas médias dentárias
foram obtidos por meio de uma régua milimetrada da marca TRIDENT
(Desetec – mod.7115). A melhora do relacionamento interdentário também foi
calculada conforme descrito abaixo.
-
Discrepância ântero-posterior dos caninos: esta medida está representada
nas tabelas e no apêndice da seguinte maneira:
•
CD [I]: Discrepância ântero-posterior inicial do canino superior direito.
Valor obtido da distância da ponta da cúspide do canino superior direito a
embrasura entre o canino inferior direito e o primeiro pré-molar inferior
direito, medido em milímetros nos modelos iniciais;
•
CD [F]: Discrepância ântero-posterior final do canino superior direito.
Valor obtido da distância da ponta da cúspide do canino superior direito a
embrasura entre o canino inferior direito e o primeiro pré-molar inferior
direito, medido em milímetros nos modelos finais;
•
CD [I-F]: Representa a melhora ântero-posterior do relacionamento do
canino superior direito.
Valor resultante da subtração da distância do
canino superior direito na fase final do valor da distância do canino na fase
inicial.
•
CE [I]: Discrepância ântero-posterior inicial do canino superior esquerdo.
Valor obtido da distância da cúspide do canino superior esquerdo a
embrasura entre o canino inferior esquerdo e o primeiro pré-molar inferior
esquerdo, medido em milímetros nos modelos iniciais;
•
CE [F]: Discrepância ântero-posterior final do canino superior esquerdo.
Valor obtido da distância da cúspide do canino superior esquerdo a
embrasura entre o canino inferior esquerdo e o primeiro pré-molar inferior
esquerdo, medido em milímetros nos modelos finais;
•
CE [I-F]: Representa a melhora ântero-posterior do relacionamento do
canino superior esquerdo. Valor resultante da subtração da distância do
canino superior esquerdo na fase final do valor da distância do canino na
fase inicial;
-
Sobressaliência: mediu-se a distância horizontal da face vestibular do
incisivo inferior à face lingual do incisivo superior, nas fases inicial [I], final
[F] e obteve-se também o valor resultante da subtração da fase inicial da
final, que representou a melhora da sobressaliência com o tratamento [I-F]
(Figura 1);
Figura 1 - Representação da metodologia aplicada para a aferição da
sobressaliência.
-
Sobremordida: mediu-se a distância vertical da incisal do incisivo inferior à
projeção da incisal do incisivo superior na face vestibular do incisivo inferior,
nas fases inicial [I], final [F] e obteve-se também o valor da resultante da
subtração da fase inicial da final, que representou a melhora da
sobremordida com o tratamento [I-F] (Figura 2);
sobremordida.
− Desvio das linhas médias dentárias: mediu-se a distância horizontal
entre a linha média dentária superior e a inferior, nas fases inicial [I], final
[F] e obteve-se também o valor da resultante da subtração da fase inicial
da final que representou a melhora dos desvios das linhas médias com o
tratamento [I-F].
Tabela 1- Apresentação dos pesos que compõem o Indice de Prioridade de Tratamento (IPT) proposto por GRAINGER49
(6) Distoclusão
2
1
2
lados lado lados
de 1/2Cl 1/2Cl
Cl II II e 1 II ou
com- lado 1lado
pleta com- completo pleto
Relação do
Primeiro molar
Escolha a coluna
Apropriada
Relação horizontal
do incisivo
(1) sobressaliência
superior
mm
9+
9
8
7
6
5
(7) Mesioclusão
1
lado
1/2
Cl II
N
E
U
T
R
O
1
1
2
2
lado lados lado lados
1/2 1/2Cl 1/2Cl de
Cl III III ou IIIe 1 Cl III
1lado lado comcom- com- pleto
pleto pleto
2.0
1.4
1.0
.6
.4
.2
3.4
2.5
1.8
1.1
.6
.3
5.4
4.0
2.8
1.8
1.0
.4
9.3
6.9
4.8
3.0
1.7
.8
10+
10+
8.0
5.1
2.9
1.3
9.3
6.9
4.8
3.0
1.7
.8
5.4
4.0
2.8
1.8
1.0
.4
3.4
2.5
1.8
1.1
.6
.3
2.0
1.4
1.0
.6
.4
.2
.2
.4
.6
1.0
1.4
2.0
.3
.6
1.1
1.8
2.5
3.4
.4
1.0
1.8
2.8
4.0
5.4
.8
1.7
3.0
4.8
6.9
9.3
1.3
2.9
5.
8.0
10+
10+
.8
1.7
3.0
4.8
6.9
9.3
.4
1.0
1.8
2.8
4.0
5.4
.3
.6
1.1
1.8
2.5
3.4
.2
.4
.6
1.0
1.4
2.0
2.9
1.5
.5
3.8
2.0
.7
4.8
2.4
.9
6.2
3.2
1.1
8.0
4.1
1.5
6.2
3.2
1.1
4.8
2.4
.9
3.8
2.0
.7
2.9
1.5
.5
P
E
S
O
Tipo de
Síndrome
Retrognatismo
2-4mm
NORMAL
Contagem O
(2) sobressaliência
inferior
1
0
1
2
3
3+
Relação vertical
do incisivo
mordida
3/3+
(3) sobre
2/3-3/3
mordida em relação aos
terços das coroas
Prognatismo
Sobremordida
0-2/3
NORMAL
Contagem O
<2
(4) mordida
2-4
aberta em mm
4+
(10) Contagem de
deslocamento de dentes
1.5
2.9
4.9
- soma de dentes
º
rotados 45 ou deslocados 2mm
- soma de dentes
º
rotados >45 ou deslocados + de 2mmx2
- total (0, 1 sem
contagem)
.1
.2
.3
.5
.7
1.0
1.3
1.7
2.0
(8) Soma do número de
dentes na mordida
cruzada posterior
Constantes
2
3
4
5
6
7
8
9
9+
2.0
3.8
6.3
2.4
4.8
7.9
3.2
6.2
10+
4.1
8.0
10+
3.2
6.2
10+
2.4
4.8
7.9
2.0
3.8
6.3
1.5
2.9
4.9
Distoclusão e/ou mordida cruzada posterior
para vestibular
.1
.3
.5
.8
1.1
1.5
1.9
2.5
3.0
.2
.4
.9
1.2
1.8
2.4
3.1
4.1
4.9
.3
.7
1.2
1.9
2.8
3.9
4.9
6.2
7.7
.4
1.1
1.9
3.0
4.3
5.9
7.7
9.7
10+
.3
.7
1.2
1.9
2.8
3.9
4.9
6.2
7.7
.2
.4
.9
1.2
1.8
2.4
3.1
4.1
4.9
.1
.3
.5
.8
1.1
1.5
1.9
2.5
3.0
.1
.2
.3
.5
.7
1.0
1.3
1.7
2.0
5.17 3.95 2.72 1.50 0.27 1.50 2.72 3.95 5.17
Dentes
Sup. post.
No. 0 1
Para
Vestibular Peso 0 .1
Dentes
Sup. post.
Para
Lingual
Mordida aberta
No. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
Mais
.6
1.3
2.2
3.5
5.0
6.9
9.0
10
2
3
4
5
6
Peso 0 .3 1.0 2.3
4.2 6.5 9.4
A soma dos pesos é o Índice de Prioridade de Tratamento =
Mais
10
Pode ser:
SIM: - maxila
- expansão
- síndrome de
Brodie
NÃO: - maxila
- colapso
- mordida
cruzada posterior
Tabela 2– Exemplo de 10 casos de pacientes com os valores obtidos do IPT,
quantidade de apinhamento, discrepância ântero-posterior dos
caninos direito e esquerdo, sobressaliência, sobremordida e desvios
das linhas médias dentárias entre si, obtidas dos modelos iniciais e
finais.
Nome do
Paciente
Quantidade de
Número
Fase
IPT
apinhamento
mm
A. C.
1
C. C. O.
2
E. N. M.
3
H. B.
4
M. P.
5
B. A.
6
C. S. Z.
I. A. F. M.
L. C. O.
R. C.
7
8
9
I
7,87
F
6,55
I
6,77
F
1,50
I
9,67
F
1,77
I
9,57
F
5,42
I
9,47
F
2,60
I
8,77
F
0,00
I
7,67
F
0,00
I
8,47
F
1,50
I
7,67
F
1,77
I
9,97
F
0,00
7,00
3,00
8,00
5,00
3,00
3,00
3,00
3,00
0,00
4,00
CD
CE
LM
Sobressaliência
Sobremordida
mm
mm
mm
mm
mm
7,50
5,50
0,00
5,00
3,00
4,50
6,00
0,00
5,00
4,00
7,50
6,00
5,00
8,00
3,00
2,50
1,50
0,00
1,00
3,00
10,00
10,00
1,00
8,50
5,00
2,50
2,00
0,00
2,00
3,00
4,00
6,50
5,00
6,00
3,00
3,00
4,00
0,00
4,00
3,00
7,00
9,00
0,00
12,00
0,00
0,50
4,50
0,00
2,00
3,00
6,00
6,00
1,00
7,00
5,50
0,00
0,00
0,00
2,00
2,00
3,50
5,50
0,50
4,00
5,00
0,00
1,00
1,00
1,00
2,00
2,50
7,00
2,00
3,00
7,00
0,00
2,00
0,00
2,00
3,00
6,00
7,50
0,00
12,00
1,00
0,00
2,00
0,00
3,00
3,00
3,50
10,00
2,00
12,00
4,00
0,00
1,00
0,00
2,00
3,00
10
4.2.3 Análise Estatística
4.2.3.1
Erro do Método
Para a avaliação do erro intra-examinador, foram realizadas novamente
todas as medidas nos modelos de vinte casos de pacientes de ambos os
grupos, selecionados aleatoriamente, somando-se um total de quarenta pares
de
modelos.
A
aplicação
da
fórmula
proposta
por
DAHLBERG34
(Se2=somatória d2/2n) permitiu estimar a ordem de grandeza dos erros casuais.
A obtenção dos erros sistemáticos procedeu-se pela aplicação do teste t
pareado, de acordo com HOUSTON61 (1983).
4.2.3.2
Comparação entre os Grupos154
4.2.3.2.1 Teste t para variáveis independentes
Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o teste t para variáveis
independentes. Para a utilização do teste t, é necessário que a distribuição das
variáveis seja normal, constatação esta obtida pelo teste de KolmogorovSmirnov, para cada uma das variáveis. Portanto, o teste t foi utilizado para a
comparação das variáveis ao início, ao final do tratamento e para comparar a
melhora obtida entre essas fases, entre os dois grupos. Estes testes foram
realizados com o programa Statisticaa. Os resultados foram considerados
estatisticamente significantes para p<0,05.
Como a presença de apinhamento ântero-inferior pode influenciar na
decisão de extrações no arco inferior, os grupos foram divididos em subgrupos
que não apresentavam apinhamento ao início do tratamento para também
serem comparados quanto às características investigadas. Além disso, para
fornecer maiores informações quanto à qualidade do término dos casos nos
dois grupos, foram calculadas as porcentagens de casos que apresentaram
IPT final igual a zero.
a
Statistica for Windows – Release 4.3B. – Copyright Statsoft, Inc. 1993.
5. Resultados
Resultados 48
5
RESULTADOS
Os resultados estão apresentados sob a forma de tabelas. Na Tabela 3
estão dispostos os valores dos erros casuais34 e sistemáticos61 do teste intraexaminador. A Tabela 4 apresenta os resultados do teste t para variáveis
independentes, da comparação dos grupos 1 e 2. Os resultados do teste t para
variáveis independentes entre os casos sem apinhamento dos grupos 1 e 2,
estão dispostos na Tabela 5. A Tabela 6 representa a porcentagem de casos
de pacientes dos grupos 1 e 2 que apresentaram valor de IPT igual a zero, ao
final do tratamento. Os resultados em vermelho são estatisticamente
significantes para p<0,05.
Tabela 3– Apresentação dos erros casuais (Dahlberg) e dos resultados do
teste t para amostras dependentes do teste intra-examinador.
Variáveis
1a Medição
2a Medição
Média
D.P.
Média
D.P.
Dahlberg
p
IPT (I)
8,17
1,25
8,05
1,14
0,44
0,39
IPT(F)
1,99
2,27
1,85
2,32
0,60
0,48
CD (I)
5,77
2,01
5,90
2,06
0,72
0,59
CD (F)
2,07
1,77
2,42
2,09
0,53
0,03
CE (I)
7,15
1,80
6,65
1,77
0,58
0,00
CE (F)
2,50
1,84
2,35
1,76
0,39
0,22
Sobressaliência (I)
7,45
2,54
6,77
2,61
0,67
0,00
Sobressaliência (F)
2,75
2,29
2,32
2,28
0,56
0,01
Sobremordida (I)
4,02
1,54
3,65
1,77
0,66
0,06
Sobremordida (F)
2,90
0,95
2,82
0,83
0,43
0,59
LM (I)
1,25
1,08
1,40
1,18
0,51
0,35
LM (F)
0,40
0,50
0,35
0,48
0,28
0,57
Resultados 49
Tabela 4– Resultado do teste t independente, entre os grupos 1 e 2.
Grupo 1
Variáveis
Grupo 2
Média
D.P.
Média
D.P.
gl
p
IPT [I]
7,95
1,61
8,22
1,11
129
0,29
IPT [F]
0,72
0,77
1,97
1,86
129
0,00
IPT [I-F]
7,23
1,83
6,25
2,09
129
0,00
C [DI]
5,85
1,34
5,50
2,35
129
0,27
C [DF]
1,30
1,06
2,25
1,36
129
0,00
C [DI-DF]
4,54
1,50
3,25
2,49
129
0,00
C [EI]
6,14
1,53
6,37
1,96
129
0,45
C [EF]
1,19
1,20
2,69
1,70
129
0,00
C [EI-EF]
4,95
1,69
3,68
2,41
129
0,00
Sobressaliência
[I]
6,67
3,16
7,60
2,98
129
0,09
Sobressaliência
[F]
1,64
1,09
2,66
1,66
129
0,00
[I-F]
5,02
3,02
4,94
3,23
129
0,87
Sobremordida
[I]
4,08
2,80
3,84
1,43
129
0,56
Sobremordida
[F]
2,03
0,78
2,89
0,89
129
0,00
[I-F]
2,04
2,62
0,95
1,71
129
0,00
LM [I]
0,90
0,91
1,50
1,35
129
0,00
LM [F]
0,48
0,64
0,35
0,67
129
0,24
LM [I-F]
0,41
1,04
1,15
1,35
129
0,00
0,69
1,22
3,50
2,71
129
0,00
13,90
2,63
12,94
1,66
129
0,02
Sobressaliência
Sobremordida
Quantidade de
apinhamento[I]
Idade
Resultados 50
Tabela 5– Resultado do teste t independente, entre os casos sem apinhamento
dos grupos 1 e 2.
Variáveis
Grupo 1
Grupo 2
n = 60
n = 14
Média
D.P.
Média
D.P.
gl
p
IPT [I]
7,95
1,78
7,72
0,87
71
0,64
IPT [F]
0,71
0,74
2,02
2,18
71
0,00
IPT [I-F]
7,24
2,02
5,70
2,12
71
0,01
C [DI]
5,93
1,24
5,60
2,76
71
0,50
C [DF]
1,41
1,01
2,50
1,72
71
0,00
C [DI-DF]
4,51
1,49
3,10
3,24
71
0,01
C [EI]
6,16
1,44
6,46
1,72
71
0,49
C [EF]
1,27
1,28
2,67
1,98
71
0,00
C [EI-EF]
4,88
1,64
3,78
2,11
71
0,03
Sobressaliência
[I]
6,83
3,26
8,07
3,49
71
0,21
Sobressaliência
[F]
1,50
1,09
3,07
2,40
71
0,00
[I-F]
5,33
3,15
5,00
3,84
71
0,73
Sobremordida
[I]
3,84
3,06
3,89
1,04
71
0,95
Sobremordida
[F]
1,92
0,72
3,07
0,89
71
0,00
[I-F]
1,92
2,86
0,82
1,42
71
0,16
LM [I]
0,77
0,89
1,03
0,84
71
0,33
LM [F]
0,43
0,65
0,46
0,69
71
0,87
LM [I-F]
0,34
0,98
0,57
0,99
71
0,44
Sobressaliência
Sobremordida
Tabela 6– Porcentagem de casos de pacientes dos grupos 1 e 2 que
apresentaram valor de IPT igual a zero, ao final do tratamento.
Grupo 1
n
81
IPT = 0
29,62% (24)
Grupo 2
n
50
IPT = 0
16% (8)
6. Discussão
Discussão 52
6
DISCUSSÃO
Com o propósito de facilitar o entendimento e interpretação dos
resultados obtidos com esta pesquisa, serão discutidos, seqüencialmente, a
amostra utilizada, a metodologia empregada, a precisão da metodologia e os
resultados obtidos.
6.1
A amostra utilizada
Para obtenção da amostra foram selecionados os modelos de dois
grupos de casos que apresentavam inicialmente relação molar de Classe II
completa de ambos os lados e tratados com a mecânica ortodôntica fixa com a
extração de dois pré-molares superiores33 ou de dois pré-molares superiores e
dois inferiores72,128,131. Não houve a preocupação em se diferenciar se foram
extraídos os primeiros ou segundos pré-molares nos casos a serem avaliados.
Primeiramente
porque
como
foram
escolhidos
todos
os
casos
que
preencheram os requisitos, a probabilidade de extrações de segundos prémolares
serem
encontrados
nos
diferentes
grupos
era
semelhante.
Secundariamente porque estudos já demonstraram que a resistência dos
segmentos posteriores quando da extração de primeiros ou segundos prémolares é semelhante129. Casos com relação molar de Classe II que não fosse
completa ou que apresentassem subdivisões foram eliminados da amostra com
o objetivo de não incorporar outras variáveis que poderiam interferir nos
resultados finais, uma vez que isso implicaria em mecânicas assimétricas para
a
correção
do
problema,
que não
se
constituíam em objetivo
do
estudo20,35,66,67,68,77. Como o objetivo era a comparação do melhor protocolo de
tratamento para a má oclusão de Classe II, principalmente a correção da
relação ântero-posterior, era condição imprescindível que essa discrepância
fosse semelhante em ambos os grupos.
Outro critério utilizado foi a presença de todos os dentes permanentes
até os primeiros molares. A ausência de algum dente pode, em determinadas
Discussão 53
situações, favorecer ou complicar a correção dessa má oclusão e isso poderia
interferir nos resultados também57,150.
Portanto, satisfazendo esses critérios, foram encontrados um total de
131 casos de pacientes, sendo 81 do grupo 1 e 50 do grupo 2, dentre um total
de 2.000 casos de pacientes já tratados nos cursos de pós-graduação,
especialização e atualização da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru. Pode parecer pouco dentro da proporção de casos de
pacientes com má oclusão de Classe II que geralmente constituem o universo
de uma clínica ortodôntica93,118. Entretanto, deve-se lembrar que os critérios
estabelecidos eliminaram uma grande parte dos casos de pacientes potenciais.
Adicionalmente, convém mencionar que apesar dos esforços para o
arquivamento de toda documentação dos casos de pacientes tratados na
disciplina, havia alguns casos que não apresentavam todos os modelos para
serem incluídos nesta avaliação.
As idades médias dos pacientes dos dois grupos apresentaram-se
estatisticamente diferentes (Tabela 4). O fato do grupo com extrações dos dois
pré-molares superiores apresentar a média de idade ligeiramente superior ao
grupo com extrações dos quatro pré-molares é compreensível. Sabe-se que
quanto mais avançada a idade do paciente, mais difícil é a correção da relação
ântero-posterior dos arcos dentários porque o potencial de crescimento diminui
progressivamente com a idade. Como os casos de extrações de quatro
primeiros pré-molares necessitam de uma maior correção ântero-posterior, é
evidente que esse protocolo de extrações terá uma aplicação mais restrita com
o avançar da idade dos pacientes. Por outro lado, o protocolo de extrações de
dois pré-molares superiores pode ser utilizado mais freqüentemente em faixas
etárias mais avançadas47,57,91,96.
Os dois grupos também estavam com distribuição semelhante quanto ao
gênero, de forma que essa variável não teve uma participação significante nos
resultados apresentados. Uma proporção diferente em um dos grupos, na
avaliação dessas abordagens de tratamento poderia interferir na correção da
Discussão 54
relação ântero-posterior devido à maturação mais precoce que o gênero
feminino apresenta em relação ao masculino23,40,65,83,86,101,127. Com uma
maturação mais precoce, a correção da discrepância ântero-posterior no
gênero feminino apresenta melhor correção em uma idade cronológica menor
que no masculino.
6.2
Metodologia
A melhor forma de avaliação do grau inicial de severidade da má
oclusão e do resultado oclusal obtido consiste evidentemente na avaliação
clínica direta de cada paciente58,78. A base para esta afirmativa, segundo
LEWIS78, está na proximidade clínica que o profissional tem com o paciente,
refletindo assim mais completamente a situação da má oclusão e a
necessidade de tratamento envolvida nos casos individualizados. Entretanto,
esse tipo de avaliação foi praticamente impossível de ser realizada por se tratar
de um estudo retrospectivo. O primeiro problema seria entrar em contato com
os pacientes, após muitos anos do término de seu tratamento. Muitos poderiam
ter mudado de endereço, telefone e até de cidade. Mesmo que se conseguisse
o comparecimento de um número significante deles, a avaliação do término do
tratamento estaria comprometida por possíveis recidivas que tivessem ocorrido
ou ainda por perdas dentárias subseqüentes81,107,115,126,139,140,141,142,143.
A avaliação por meio de telerradiografias poderia ser uma alternativa
viável para esse tipo de estudo. Entretanto, estaria limitada por não permitir a
avaliação da quantidade de apinhamento e de mordidas cruzadas na região
posterior. Além disso, a avaliação dos modelos permite uma melhor
visualização dos posicionamentos presentes, antes e após o tratamento. Por
essas razões é que se optou pela avaliação dos modelos iniciais e finais dos
arquivos da Disciplina de Ortodontia.
Para se avaliar o resultado oclusal obtido após o tratamento ortodôntico,
existem várias formas37,49,102,116,134,152.
Entretanto, para a verificação mais
Discussão 55
precisa do melhor resultado oclusal obtido entre as duas formas de tratamento
selecionadas para este trabalho se priorizou a forma de avaliação de modelos
de gesso por meio de um Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) e também
por meio da análise de variáveis individualmente.
O Índice de Prioridade de Tratamento (IPT), elaborado por GRAINGER49
foi
escolhido
dentre
outros
índices
de
prioridade
de
tratamento
37,46,50,53,55,78,116,134,136
pesquisados
, por permitir uma avaliação em modelos de
gesso, por ser compatível com a média de idade inicial dos pacientes, por
conter itens mensuráveis que descrevem a anomalia oclusal, excluindo fatores
relacionados à causa (ex. sucção digital)46.
Os índices mais comumente
utilizados, apesar de fornecerem dados mais ou menos específicos que outros,
dependendo do que cada um desses índices se propõe a determinar, são
válidos para a determinação das prioridades de tratamento. Entretanto, o IPT,
em particular, mostrou-se aplicável para a comparação dos resultados
ortodônticos3,46,78,102, sendo também um bom indicador epidemiológico28,78.
Portanto, por meio desse índice tornou-se possível realizar a avaliação da
severidade da má oclusão previamente ao tratamento ortodôntico, a condição
oclusal após o tratamento e a melhora ocorrida entre a condição inicial e a final,
para posterior comparação entre os dois grupos selecionados. Ademais, esse
meio de avaliação foi aplicado por apresentar confiabilidade em seus
resultados, já comprovados anteriormente46,50,53,78.
Para complementar este estudo foram também realizadas mensurações
individuais dos relacionamentos interdentários nos modelos de gesso iniciais e
finais, em ambos os grupos. Assim, as discrepâncias ântero-posteriores dos
caninos, em ambos os lados, bem como a sobressaliência, a sobremordida e
os desvios das linhas médias dentárias entre si, medidos em milímetros, foram
calculados. Essas medições individuais foram realizadas para avaliar se havia
uma diferença entre os dois protocolos de tratamento para a correção desses
problemas, individualmente.
Isso porque, quando o IPT é avaliado, todas
essas variáveis entram em sua composição e, assim, a melhora em uma pode
Discussão 56
ser neutralizada por uma ausência de melhora em outra e conseqüentemente,
o IPT não mostrará essas diferenças individuais35,46,78.
6.3
Precisão da metodologia
Foram realizadas dezoito mensurações em cada um dos modelos
iniciais e finais de ambos os grupos de pacientes selecionados na amostra.
Como a amostra total conta com 131 casos de pacientes e cada paciente
consta de dois pares de modelos, um inicial e outro final, foram então medidos
262 pares de modelos, totalizando 4716 medidas.
Para avaliar os erros da metodologia, HOUSTON61 recomenda,
idealmente, que as medições sejam realizadas duas vezes. Entretanto, se isto
não for possível, aconselha que os modelos sejam selecionados ao acaso, da
amostra total.
Neste estudo foram medidos novamente vinte pares de
modelos, escolhidos ao acaso, número esse julgado suficiente devido à
quantidade de variáveis utilizadas e com base em estudos similares que
utilizaram quantidades semelhantes1,41,84,99,112.
A maior fonte de erros casuais, segundo HOUSTON61, acontece pela
dificuldade de identificação de um ponto em particular ou pela imprecisão na
definição de certos pontos.
De uma forma geral, os erros casuais nesse
trabalho foram bastante reduzidos, estando todos abaixo de 1mm, o que é
considerado bastante satisfatório, ao se comparar com a literatura46,50,78,134,136
(Tabela 3). O maior significado dos erros casuais refere-se ao seu poder de
aumentar o desvio-padrão das médias obtidas120. Como os erros casuais para
as variáveis em estudo foram bastante pequenos, conclui-se que os desviospadrão encontrados para elas sejam realmente o reflexo da variabilidade dos
grupos.
No entanto, houve diferenças estatisticamente significantes na avaliação
do erro sistemático (p<0,05), em quatro das medidas avaliadas. Os erros
Discussão 57
sistemáticos
se
manifestam
quando
um
determinado
parâmetro
é
persistentemente sub ou superestimado, podendo ocorrer quando um
pesquisador modifica a sua técnica de mensuração após certo tempo, ou então
quando ele tende subconscientemente a direcionar os resultados de acordo
com as suas expectativas em relação às conclusões do estudo61,120. Das
quatro variáveis que apresentaram erro sistemático, apenas duas foram
significantes ao nível de p<0,01. Todas as quatro variáveis referem-se às
discrepâncias ântero-posteriores dentárias. A possível explicação para esses
erros consiste na instabilidade dos modelos ao serem ocluídos. Pequenas
imperfeições nos recortes dos mesmos pode causar deslizes dos dentes, entre
si, no sentido ântero-posterior e prejudicar as medições. Apesar de todo
cuidado nessas medições, é possível que esse fator possa ter apresentado
uma forte participação na manifestação dos erros sistemáticos apresentados.
6.4
Resultados
6.4.1 Compatibilidade dos grupos
Mesmo selecionando os casos de pacientes de ambos os grupos de
acordo com os critérios mencionados, há possibilidade de os mesmos
apresentarem outras características que possam dificultar a mecânica
selecionada. Dessa forma, com a intenção de minimizar essa possibilidade,
foram comparadas as variáveis a serem estudadas, previamente ao
tratamento.
Percebe-se pela Tabela 4 que, com exceção dos desvios das
linhas médias e do grau de apinhamento iniciais, todas as demais variáveis não
apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos ao
início do tratamento. Isso demonstra um alto grau de compatibilidade entre os
grupos estudados e isenção da interferência de características díspares nos
resultados. Em se tratando de Classe II completa bilateral, a diferença que
ocorreu nos desvios das linhas médias entre si pode ser o resultado de uma
maior quantidade de apinhamento em um dos arcos dentários, principalmente
no grupo 2. Portanto, esse desvio não reflete uma relação ântero-posterior
Discussão 58
assimétrica entre os segmentos posteriores, como é o caso das más oclusões
de Classe II, subdivisão2,35,67,112. Dessa forma, essa diferença inicial,
apresentada entre os grupos, para essa variável, não apresentou interferência
nos demais resultados.
Entretanto, a diferença estatisticamente significante entre o apinhamento
inicial dos grupos poderia influenciar na decisão do tratamento entre os dois
protocolos e consequentemente nos resultados dessa comparação. Por esse
motivo, é que os grupos foram divididos em subgrupos sem apinhamento e o
teste t foi realizado entre esses subgrupos para dirimir qualquer dúvida que
pudesse emergir devido à essa diferença entre os graus de apinhamento
iniciais.
6.4.2 Resultados oclusais
Analisando os resultados obtidos em relação ao IPT, verificou-se que
houve uma diferença estatisticamente significante entre o grupo tratado com
extrações de apenas dois pré-molares superiores (grupo 1) e o grupo tratado
com extrações de dois pré-molares superiores e dois inferiores (grupo 2), como
mostrado na Tabela 4. Essa diferença pode ser verificada tanto entre as
médias do IPT final quanto na diferença entre as alterações entre o IPT inicial e
o final, entre os dois grupos, como mostrado na Tabela 4. Isso demonstra que
o tratamento da Classe II com extrações de dois pré-molares não só possibilita
uma melhor finalização da oclusão, como também proporciona maiores
alterações das más relações dentárias iniciais. Esses valores sugerem uma
tendência de obtenção de um melhor resultado oclusal após o tratamento
ortodôntico no grupo com extrações de dois pré-molares superiores, em
relação ao grupo 2.
Os resultados obtidos pelo IPT foram fortemente confirmados pelas
avaliações das outras variáveis, individualmente. Tanto os posicionamentos
ântero-posteriores dos caninos bilateralmente e a sobremordida apresentaram-
Discussão 59
se mais favoráveis ao final do tratamento, assim como a quantidade de
melhora experimentada por essas variáveis entre o início e o final do
tratamento (Tabela 4).
A sobressaliência apresentou um resultado mais
favorável ao final do tratamento no grupo 1, mas a melhora entre o início e o
final de tratamento entre os grupos não foi estatisticamente significante.
Portanto, por esses resultados, parece que realmente há uma forte tendência
do tratamento da Classe II, com extrações de dois pré-molares superiores
fornecer, de uma forma geral um melhor resultado oclusal.
A única variável que demonstrou uma maior alteração entre o início e o
final do tratamento no grupo 2 do que no grupo 1 foi o desvio das linhas médias
dentárias entre si. Entretanto, como já mencionado, o desvio maior no grupo 2,
inicialmente, só poderia ser devido a um maior apinhamento unilateral de um
dos arcos dentários.
Como ao final o apinhamento estava corrigido,
evidentemente que houve uma maior alteração entre os desvios das linhas
médias dentárias.
Como os casos comparados não são de Classe II
subdivisão, essa maior alteração no grupo 2 não implica em uma maior
eficiência do protocolo de quatro extrações utilizado. Entretanto, quando se
comparou a eficiência do protocolo de quatro com o de três extrações
assimétricas para a correção de casos de Classe II, subdivisão, o menor desvio
apresentado pelas linhas médias dentárias entre si refletiu uma melhor
terminação dos casos com o protocolo de três extrações assimétricas35.
A confirmação dos resultados obtidos pelo IPT, por essas variáveis
individuais, não deve causar surpresas.
Isso porque a grande maioria
corresponde a avaliações da melhora da relação ântero-posterior dos arcos
dentários e o primeiro passo para se calcular o IPT consiste em classificar a má
oclusão quanto à relação ântero-posterior dos primeiros molares. Os valores
das constantes do IPT são maiores quanto maior for a discrepância ânteroposterior dos molares (Tabela 1). Como conseqüência, essas variáveis irão
invariavelmente refletir também no relacionamento ântero-posterior desses
dentes.
Discussão 60
Os
resultados
obtidos
das
comparações
dos
subgrupos
sem
apinhamento inicial demonstraram praticamente a mesma tendência dos
grupos completos (Tabela 5). Houve apenas diferenças entre os resultados na
quantidade de melhora da sobremordida e dos desvios iniciais da linha média e
melhora dos mesmos entre o início e final de tratamento. A ausência de
diferenças significantes entre os desvios das linhas médias nos subgrupos sem
apinhamento confirmam a suposição acima de que o maior desvio entre as
linhas médias encontrado no grupo 2 tenha sido devido a um maior
apinhamento unilateral de um dos arcos dentários do mesmo.
Convém
acrescentar que o grupo 1 apresentou melhores resultados oclusais, apesar de
ser composto por casos de pacientes em uma faixa etária significantemente
mais avançada que o grupo 2 que, como mencionado, tem a tendência de
tornar o tratamento da Classe II mais difícil (Tabela 4).
Portanto, percebe-se que o principal fator que contribuiu para que o
término dos casos do grupo 1 fosse melhor que o do grupo 2, foi a melhor
correção da discrepância AP, propiciada pelo protocolo de extrações de dois
pré-molares superiores. Isso confirma, portanto, as especulações de que essa
forma de tratamento, que requer uma menor colaboração do paciente em
utilizar os reforços de ancoragem extrabucais, possibilita, de uma forma geral,
uma melhor terminação oclusal. Isso também está comprovado pela maior
porcentagem de casos de pacientes do grupo 1 (29,62%) em relação ao grupo
2 (16%) que apresentaram o valor de IPT igual a zero, ao final do tratamento
(Tabela 6). Para que essa dificuldade possa ser melhor visualizada, segue
abaixo uma discussão mais detalhada.
No tratamento de uma má oclusão de Classe II completa, com extrações
de apenas dois pré-molares superiores, há necessidade do uso de reforço de
ancoragem para evitar a mesialização do segmento posterior superior durante
a retração dos dentes anteriores. Considerando a distância média mésio-distal
dos pré-molares como sendo de 7mm, os dentes anteriores, portanto, deverão
Discussão 61
ser distalizados por essa quantidade (Figura 3). Geralmente os aparelhos que
proporcionam esse reforço de ancoragem são principalmente extrabucais e,
portanto, requerem a colaboração dos pacientes para que haja sucesso no
tratamento.
Na abordagem da Classe II completa com extrações de quatro prémolares, a necessidade de reforço de ancoragem é ainda maior, pois o
segmento posterior deve, não apenas ser mantido no local, mas também ser
distalizado para que se obtenha uma relação molar de Classe I ao final do
tratamento128,131. Essa distalização, nos casos mais favoráveis, quando o
segmento posterior inferior puder ser mesializado pela metade do espaço da
extração, é de 3,5mm. Assim, mesmo que se permita uma mesialização do
segmento posterior inferior de 3,5mm durante a retração do segmento ânteroinferior, haverá necessidade da distalização do segmento posterior superior por
um espaço semelhante para a obtenção da relação molar de Classe I.
Posteriormente, todos os dentes anteriores deverão ser distalizados por
3,5mm, que corresponde à distalização do segmento posterior, mais os 7mm
necessários para a correção da sobressaliência anterior original, para a
obtenção da relação de Classe I, de caninos, o que totaliza 10,5mm. Então,
serão 3,5mm de distalização do segmento posterior somado aos 10,5mm do
segmento anterior, o que totaliza 14mm de distalização (Figura 4A e 4B), para
os segmentos posterior e anterior, que corresponde ao dobro do espaço
necessário para a correção da Classe II, com extrações apenas dos prémolares superiores (Figura 3). Conseqüentemente, a necessidade de reforço
de ancoragem nesses casos é o dobro e o sucesso do tratamento dependerá
ainda mais da colaboração do paciente.
Nos casos de más oclusões de Classe II mais acentuadas, que
necessitam de correção de uma grande discrepância cefalométrica ou de
apinhamentos muito acentuados, ou ainda de uma combinação dos dois
fatores anteriores, em que o molar inferior não pode sofrer nenhuma
mesialização, a correção da discrepância ântero-posterior é ainda mais difícil.
Discussão 62
Isso porque os segmentos posteriores superiores deverão ser distalizados
7mm e os anteriores deverão ser distalizados por esses 7mm mais os outros
7mm que correspondem a sobressaliência anterior original (ou apinhamento),
para a obtenção da relação de Classe I de caninos, o que totaliza 14mm.
Então serão 7mm de distalização do segmento posterior somado aos 14mm do
segmento anterior, o que totaliza 21mm de distalização, que corresponde a três
vezes o espaço para distalização dos dentes anteriores, quando a Classe II é
tratada com extrações apenas dos pré-molares superiores (Figuras 5A e 5B).
Isso
irá
demandar
uma
necessidade
de
reforço
de
ancoragem
e
conseqüentemente colaboração do paciente ainda maior que o caso
precedente. Deve-se acrescentar ainda o reforço de ancoragem para o arco
inferior, cujos molares não poderão sofrer nenhuma mesialização. Esse reforço
poderá ser obtido com a utilização de uma placa lábio ativa, que é um
dispositivo removível e, portanto, sujeito à colaboração do paciente também.
Olhando por um outro prisma, a principal diferença entre os protocolos
de correção da Classe II com a extração de dois pré-molares superiores ou de
quatro pré-molares, está na manutenção ou alteração da relação molar
apresentada inicialmente. Toda vez que o planejamento do tratamento
ortodôntico não envolver alterações da relação ântero-posterior dos segmentos
posteriores, o prognóstico para a correção da má oclusão é mais favorável,
porque essa correção geralmente envolve a colaboração do paciente no uso de
aparelhos extrabucais e/ou elásticos intermaxilares66.
Discussão 63
7mm
Protrusão
Figura 3 – Má oclusão de Classe II com 7mm de
protrusão. Reproduzido de Andrews6.
Protrusão Apinhamento
Figura 4A- Má oclusão de Classe II com
7mm de apinhamento na
região
ântero-inferior.
Reproduzido de Andrews6.
Protrusão
Figura 4B- Má oclusão de Classe II com
3,5mm de protrusão, sem
apinhamento
na
região
ântero-inferior. Reproduzido
de Andrews6.
Discussão 64
7mm
7mm
Protrusão Apinhamento
14mm
Protrusão
Protrusão
7mm
Apinhamento
Figura 5A- Má oclusão de Classe II
com
14mm
de
apinhamento na região
ântero-inferior.
Figura 5B- Má oclusão de Classe II
com 7mm de protrusão,
sem
apinhamento
na
região
ântero-inferior.
Discussão 65
Logicamente as explicações acima apenas ilustram estaticamente a
quantidade necessária de ancoragem nas diferentes situações ilustradas.
Entretanto, deve-se associar a esses mecanismos de correção o fator
crescimento, que pode auxiliar na obtenção de um resultado oclusal
satisfatório13,22,47,60,106. Se o paciente estiver em crescimento, a probabilidade
de sucesso dos protocolos acima mencionados aumenta consideravelmente
porque a atuação dos aparelhos extrabucais de reforço de ancoragem não irão
apenas atuar distalizando os dentes superiores, mas também redirecionando o
crescimento maxilar, com uma restrição de seu deslocamento para anterior,
que auxilia na correção da Classe II.
Adicionalmente, com o crescimento
mandibular e seu deslocamento para anterior se processando normalmente,
haverá
maior
probabilidade
de
correção
da
discrepância
ântero-
posterior13,24,36,57,60,96,106. Esse potencial de crescimento assume importância
ainda maior nos casos de Classe II, submetidos ao protocolo de tratamento
com
extrações
de
quatro
pré-molares,
porque
esses
casos,
como
demonstrado, irão necessitar de uma maior necessidade de distalização dos
dentes superiores, que pode ser atenuada, se for associada a um
redirecionamento do crescimento das bases apicais24,47,57,60,74,75. Percebe-se,
portanto, a grande limitação que o protocolo de tratamento da Classe II, com
quatro extrações apresenta em pacientes adultos, sem potencial restante de
crescimento. Tanto é verdade que certos profissionais consideram que a
Classe II completa, com acentuado apinhamento superior e inferior, em
adultos, somente poderá ser corretamente tratada com uma abordagem
ortodôntico-cirúrgica69.
Evidentemente que a necessidade de aparelho de reforço de ancoragem
removível pode ser diminuída com a utilização de dispositivos intrabucais de
reforço de ancoragem como uma barra palatina, um botão de Nance ou
recursos fixos similares43,54,100.
Entretanto, sabe-se que esses dispositivos
fixos podem realmente diminuir a necessidade de aparelho de reforço de
ancoragem removível, mas, no entanto, não os eliminam. Assim, mesmo
considerando-se a utilização destes em todos os casos acima demonstrados,
Discussão 66
ainda, a necessidade do reforço de ancoragem com aparelhos removíveis seria
maior, proporcionalmente, nos últimos casos47,100.
A única provável solução para se eliminar a necessidade de aparelhos
de reforço de ancoragem removíveis seriam os implantes32,51,52,59,108,109 ou,
mais
recentemente,
mini-implantes26,32,132,133,147,153.
os
Estes,
realmente
parecem promover uma boa ancoragem, eliminando totalmente qualquer
recurso removível de reforço de ancoragem26,32,108,109,132,133,147.
De uma forma geral, sabe-se que a realização da extração de somente
dois pré-molares superiores está geralmente indicada quando não há
apinhamento ou discrepância cefalométrica no arco dentário inferior20,48,110. A
utilização da mecânica de extrações de quatro pré-molares na Classe II está
geralmente indicada quando o arco inferior apresenta apinhamento dentário,
discrepância cefalométrica ou uma combinação destas características, quando
o paciente ainda se encontra na fase de crescimento13,20,25,82,110.
Com base nos resultados obtidos neste trabalho, essas indicações
devem ser revistas. A indicação de extrações de dois pré-molares superiores
na Classe II sem apinhamento inferior ou discrepância cefalométrica não
parece carecer de uma revisão, pelos resultados obtidos. Entretanto, o mesmo
não se aplica para as indicações do protocolo de extrações de quatro prémolares, principalmente se o problema do arco inferior for apenas uma
discrepância cefalométrica.
Por que realizar extrações no arco inferior em
casos de Classe II, simplesmente para a correção de uma discrepância
cefalométrica? Entende-se que essa tendência existe na Ortodontia desde o
desenvolvimento
da
mecânica
com
extrações
dentárias,
por
Tweed4,19,85,117,140,141,144,145,146,148,150,151. Ele recomendava que os incisivos
inferiores deveriam estar verticalizados na base apical, com a finalidade de
proporcionar maior estabilidade nos casos finalizados4,19,85,117,143,144,145,146,151.
Tweed também recomendava que os primeiros molares deveriam terminar em
uma relação de Classe I, como em uma oclusão normal143,144,145,146. Assim a
Discussão 67
mecânica ortodôntica nesses casos foi utilizada por muito tempo. Entretanto,
estudos posteriores demonstraram que a verticalização dos incisivos inferiores
na base apical não é garantia de uma maior estabilidade do alinhamento
desses dentes81,94,110,126. Mais tarde, os ortodontistas também chegaram a um
consenso de que se poderia tratar um caso somente com extrações superiores
e terminar com os molares em Classe II47,80,110,115,155. Portanto, atualmente, a
recomendação de extrações de dois pré-molares inferiores, na Classe II,
somente com a intenção de se corrigir a discrepância cefalométrica é
cientificamente infundada e não deve ser utilizada119. O risco desse
procedimento é de um término ortodôntico oclusal insatisfatório, devido à
ausência da correção completa da relação de Classe II nos segmentos
posteriores, se houver uma má colaboração do paciente em utilizar os reforços
de ancoragem extrabucais.
Por outro lado, se o arco dentário inferior apresentar apinhamento, a
solução do problema torna-se um pouco mais complicada. Se o apinhamento
for suave, uma abordagem sem extrações poderá ser utilizada no arco inferior
e o apinhamento ser resolvido com desgaste interproximal98,123,124,125. Outra
solução consiste em se realizar uma disjunção palatina no arco superior
associada a uma desinclinação para vestibular dos dentes posteriores
inferiores, com a finalidade de propiciar o espaço necessário para o correção
do apinhamento desse arco62,63.
Quando o apinhamento for moderado, a situação torna-se mais difícil. A
solução poderá consistir em se empregar o desgaste interproximal5,98,123,124,125
e a disjunção palatina do arco superior associada a uma desinclinação para
vestibular dos dentes posteriores inferiores5,62,63, para resolver o problema do
apinhamento do arco inferior. Uma solução alternativa para o apinhamento
inferior, que pode ser utilizada nas duas situações anteriores, consiste em se
causar uma ligeira protrusão dos incisivos inferiores5, principalmente se estes
se encontram retroposicionados e inclinados para lingual. Nestas situações,
acredita-se que haveria estabilidade da posição obtida pois os dentes teriam
Discussão 68
sido
verticalizados
preconizado
em
sua
base
apical,
de
acordo
com
o
4,19,85,117,143,144,145,146,151
. Contudo, em alguns casos de apinhamento
moderado, em que os incisivos não se encontram lingualizados e sabendo-se
do aumento da dificuldade para a correção da discrepância ântero-posterior
que seria acarretada pela extração de quatro pré-molares, poderia se recorrer a
uma protrusão dos incisivos inferiores para a solução do apinhamento. Essa
protrusão somente poderia ser realizada se não produzisse algum efeito
desfavorável no perfil mole, como protrusão indesejável, com conseqüente
ausência de selamento labial97.
Uma das principais críticas que esse
procedimento geralmente recebe é de que haverá uma grande tendência à
recidiva destes dentes pela pressão exercida pelo lábio inferior90,104,115,138.
Acontece que o paciente que apresenta uma má oclusão de Classe II, divisão 1
completa evidencia uma grande sobressaliência anterior que invariavelmente
recebe a interposição do lábio inferior. Nessa situação, é evidente que o lábio
inferior está exercendo uma força intensa para lingual nesses dentes e eles
tendem a sofrer uma maior retrusão com o tempo, sob ação do hábito90.
Todavia, quando a má oclusão é devidamente corrigida, não haverá uma
sobressaliência e o lábio inferior não se interporá entre os incisivos12,90. Aliás,
em uma oclusão normal, o lábio inferior apoia-se ligeiramente no incisivo
superior97. Portanto, a força que o lábio inferior exercerá nos incisivos
inferiores, para lingual, será até menor do que antes do tratamento. Por esse
motivo é que a protrusão dos incisivos inferiores, nessas situações, não estará
predisposta a um maior risco de recidiva. A oportunidade de se realizar uma
protrusão dos incisivos inferiores é maior quando se trata de uma má oclusão
de Classe II, divisão 233. Geralmente nesses casos os incisivos inferiores estão
lingualizados e apresentando graus moderados de apinhamento. Além disso, o
mento é bem definido e a altura facial ântero-inferior (AFAI) está diminuída.
Portanto, a protrusão dos incisivos inferiores ajudará a aliviar o apinhamento
inferior e propiciará um melhor suporte para o lábio inferior, minimizando a
possibilidade de diminuir ainda mais a AFAI. Nos casos de Classe II, divisão 2
SALZMANN117 e ROCK110 alertam ainda que e extração de pré-molares no
Discussão 69
arco inferior pode conduzir a um trauma ósseo e conseqüente insucesso no
tratamento.
Nos casos extremos, em que o apinhamento no arco inferior é
acentuado, geralmente não haverá um outro recurso que elimine totalmente
esse problema a não ser a extração de dois pré-molares inferiores. Nesse
caso, é imprescindível que o paciente esteja ainda em fase de crescimento e
seja um bom colaborador em utilizar os recursos de reforço de ancoragem
extrabucais, para que seja possível se corrigir toda a má oclusão
satisfatoriamente. Principalmente a discrepância ântero-posterior completa da
Classe II. São essas características acentuadas da má oclusão de Classe II
que tornam esse problema no adulto passível de solução somente com uma
combinação ortodôntico-cirúrgica.
Alternativamente, com o desenvolvimento
dos mini-implantes, pode ser que essa má oclusão possa ser corrigida
satisfatoriamente, mesmo em adultos, sem a necessidade do tratamento
combinado ortodôntico-cirúrgico32,108,109,132,133,147,154.
Deve-se considerar também o tempo de tratamento que esses diferentes
protocolos de extrações apresentam. De acordo com ALEXANDER; SINCLAIR;
GOATES5, GRABER48 e LITT80 os casos com extrações de dois pré-molares
no arco superior exibem um menor tempo de tratamento quando comparados
aos casos com extrações de pré-molares também no arco inferior, causando
assim menor dano às raízes dentárias. A extração de quatro pré-molares no
paciente adulto pode aumentar a quantidade de desconforto ao paciente,
aumentar o potencial de reabsorção radicular e potencializar os problemas
periodontais5. Além disso, a quantidade de pré-molares a serem extraídos
mostra uma relação direta com o tempo despendido no tratamento, como
indicam FINK; SMITH38, ou seja, para cada pré-molar extraído deve-se
acrescentar 0,9 meses ao tempo de tratamento. Isso parece corroborar a idéia
de que os casos tratados com extrações de dois pré-molares superiores podem
ser mais rapidamente resolvidos, não somente pela facilidade da mecânica,
Discussão 70
como apresentado anteriormente, como também pelo menor número de dentes
extraídos, quando comparados aos casos de extrações de quatro pré-molares.
Esses resultados e considerações não têm a intenção de sugerir que o
tratamento da Classe II não deva ou não possa ser realizado com extrações de
quatro pré-molares nos pacientes em crescimento, mas sim de alertar para o
aumento da dificuldade na correção do problema quando se opta por esse
protocolo de tratamento. Dificuldade essa, resultante da necessidade da
grande colaboração do paciente em utilizar os dispositivos de reforço de
ancoragem extrabucais.
Ainda mais quando se conhece que os pacientes
geralmente utilizam os aparelhos removíveis metade do tempo recomendado
pelo profissional114. Por outro lado, os resultados sugerem e corroboram a
tendência contemporânea de não se realizar extrações com a intenção única
de corrigir discrepâncias cefalométricas33,47,80,119,155. Primeiramente, porque não
se deve procurar encaixar os pacientes dentro de valores considerados como
padrões e secundariamente porque a verticalização dos dentes na base apical
não irá garantir uma maior estabilidade dos resultados47,80,81,94,115,126,155.
Essa tendência contemporânea de não se realizar extrações com a
intenção primordial de corrigir discrepâncias cefalométricas parece ter se
manifestado na amostra selecionada porque se verificou que a maior parte dos
casos do grupo 2 consistia de pacientes tratados há mais tempo, em
comparação aos casos do grupo 1 (Apêndices). Isso demonstra que o
Departamento de Ortodontia da FOB-USP segue as tendências atuais da
especialidade.
Um resultado estatisticamente significante, ainda não enfatizado, foi a
melhora da sobremordida mais favorável no grupo 1 do que no grupo 2 (Tabela
4). Isto provavelmente tenha ocorrido, primeiramente, como conseqüência
direta da melhor relação ântero-posterior obtida nesse grupo. Sabe-se que
quanto menor a sobressaliência apresentada, menor também será a
sobremordida porque os incisivos inferiores entrarão em contato com os
Discussão 71
superiores e o desenvolvimento vertical ou potencial de extrusão desses
dentes estará limitado e vice-versa10,11. Secundariamente, porque haverá uma
maior tendência de aumento da sobremordida com um maior número de
extrações. Portanto, também nesse aspecto, o tratamento com duas extrações
superiores se mostrou melhor em comparação ao tratamento com quatro
extrações18,33,48,80,110,155.
Foi possível observar neste estudo que os valores obtidos de toda a
amostra revelaram uma tendência à melhor finalização oclusal dos casos
tratados com o protocolo de extrações de dois pré-molares superiores. Além de
outras características já relatadas anteriormente, a extração de dois prémolares superiores permite a redução da protrusão da pré-maxila, a eliminação
da sobressaliência excessiva e a possibilidade de se estabelecer uma atividade
da musculatura peribucal normal. A exigência de movimento radicular é mais
branda quando comparada aos casos tratados com extrações de quatro prémolares e freqüentemente o tempo de tratamento é encurtado48.
6.4.3 Sugestões para trabalhos futuros
- Comparar o tempo de tratamento com esses diferentes protocolos de
terapia da Classe II.
- Realizar uma comparação cefalométrica entre esses grupos.
7. Conclusões
Conclusões 73
7
CONCLUSÕES
Com base nos resultados apresentados a hipótese nula foi rejeitada
porque:
•
o Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) final e a alteração do
índice entre o início e o final do tratamento,
•
o posicionamento ântero-posterior final dos caninos, bilateralmente,
assim como as alterações desse posicionamento, entre o início e o final
do tratamento,
•
a quantidade de sobressaliência ao final do tratamento e,
•
a quantidade de sobremordida final, assim como as alterações da
mesma entre o início e o final do tratamento no grupo de Classe II
tratado
com
extrações
de
dois
pré-molares
superiores
foram
significantemente melhores do que no grupo tratado com extrações de
quatro pré-molares.
Referências
Bibliográficas
Referências Bibliográficas 75
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Abstract
Apêndices
Abstract
The purpose of this research was to compare the final quality of Class II
orthodontic treatment results with either two or four premolar extraction
therapies.
Group 1 consisted of 81 patients treated with two premolar
extraction and group 2 consisted of 50 patients treated with four premolar
extraction. The initial mean age of the groups was 13.5 years. Grainger’s
Treatment Priority Index (TPI) was used to assess the initial and final occlusal
status of each case. Individual variables such as maxillary cuspids
anteroposterior positioning, overjet and overbite improvements were also
evaluated. Independent t tests were used to compare the improvement of the
variables between the groups. Results demonstrated a statistically significant
difference between the improvement of these variables in the groups.
Improvements in group 1 were larger than in group 2.
Therefore it was
concluded that treatment of Class II malocclusion with two premolar extraction
provides a better result than treatment with four premolar extraction.

comparação dos resultados oclusais do tratamento da classe ii

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