Untere Wasserbehörde 23539 Lübeck 1.

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Antragsteller (Vor- und Zuname)
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Straße, Hausnummer
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PLZ, Wohnort
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Telefon
Hansestadt Lübeck
Der Bürgermeister
Bereich Umwelt-, Natur- und Verbraucherschutz (UNV)
Untere Wasserbehörde
23539 Lübeck
Anzeige gemäß § 7 Landeswassergesetz (LWG)
Erdaufschlüsse (Bohrungen/Sondierungen/Erdarbeiten) > 10 m Tiefe
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1.
Ort des Erdaufschlusses:
Gemeinde: ___________________
Gemarkung: ___________________
Flur, Flurstück: ________________
Straße: _________________________
Rechtswert G.-K.: ________________
Hochwert G.-K.: ____________________
UTM – Wert:
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Übersichtskarte 1 : 25.000, Nr.: ________________, mit Lage des Erdaufschlusses
Lageplan 1 : 5.000, Nr.: _______________, mit genauer Lage des Erdaufschlusses
Anzahl der voraussichtlichen Erdaufschlüsse: ______________________________
Änderungen sind der unteren Wasserbehörde umgehend mitzuteilen!
2.
Zweck des Erdaufschlusses: __________________________________________
3.
Aufschlussverfahren: ________________________________________________
voraussichtliche Tiefe:
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_______ m
Bohrdurchmesser: _______ cm
4.
Bohrgutentsorgung: _________________________________________________
5.
Geplanter Durchführungszeitraum: ____________________________________
6.
Name und Anschrift der ausführenden Firma: ____________________________
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7.
Nach Abschluss der Arbeiten werden die Schichtenverzeichnisse und die
Brunnenausbauzeichnungen nachgereicht.
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Datum/Stempel und Unterschrift
der ausführenden Firma
Datum und Unterschrift
des Antragstellers
Datum und Unterschrift
des Grundstückeigentümers
Anlagen:
Übersichtskarte 1 : 25.000, Lageplan 1 : 5.000