verdades e mitos sobre a utilização do protetor bucal personalizado

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SAÚDE DE NOVA FRIBURGO
CURSO DE ODONTOLOGIA
LUIZ EDMUNDO COSTA GOUVÊA JÚNIOR
RENAN MARQUES GOMES
VERDADES E MITOS SOBRE A UTILIZAÇÃO DO PROTETOR
BUCAL PERSONALIZADO: REVISÃO DE LITERATURA
NOVA FRIBURGO
2016
2
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SAÚDE DE NOVA FRIBURGO
CURSO DE ODONTOLOGIA
LUIZ EDMUNDO COSTA GOUVÊAJÚNIOR
RENAN MARQUES GOMES
VERDADES E MITOS SOBRE A UTILIZAÇÃO DO PROTETOR
BUCAL PERSONALIZADO: REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à
Universidade
Federal Fluminense/como
requisito final para graduação em Odontologia
no Instituto de Saúde de Nova Friburgo.
ORIENTADOR: Prof Dr. LEONARDO DOS SANTOS ANTUNES.
CO-ORIENTADORA:Prof. Dra. LÍVIA AZEREDO ALVES ANTUNES.
Nova Friburgo
2016
3
G719v Gouvêa Júnior, Luiz Edmundo Costa
Verdades e mitos sobre a utilização do protetor bucal
personalizado:revisão de literatura. / Luiz Edmundo Costa Gouvêa Júnior ;
Renan Marques Gomes ; Prof. Dr. Leonardo dos Santos Antunes, orientador ;
Profᵃ. Drᵃ. Lívia Azeredo Alves Antunes, coorientadora. -- Nova Friburgo, RJ:
[s.n.], 2016.
32f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –
Universidade Federal Fluminense, Instituto de Saúde de Nova Friburgo, 2016.
1. Protetor bucal. 2. Traumatismo dentário. 3. Atleta. I. Gomes, Renan
Marques. II. Antunes, Leonardo dos Santos, Orientador. III. Antunes, Lívia
Azeredo Alves, Coorientadora. IV. Título.
CDD M617.6
4
LUIZ EDMUNDO COSTA GOUVÊA JÚNIOR
RENAN MARQUES GOMES
VERDADES E MITOS SOBRE A UTILIZAÇÃO DO PROTETOR BUCAL
PERSONALIZADO: REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à
Universidade
Federal Fluminense/como
requisito final para graduação em Odontologia
no Instituto de Saúde de Nova Friburgo.
Aprovada em: 24/03/2016
Banca Examinadora
Prof. Dr. Leonardo dos Santos Antunes
Prof. Renato da Silva Fraga
Profa. Ângela Maria do Couto Martins
Nova Friburgo
2016
5
SUMÁRIO
RESUMO .................................................................................................. 6
ABSTRACT .............................................................................................. 7
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 8
2 REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................10
2.1 Histórico dos protetores bucais ........................................................................ 10
2.2 Protetores bucais utilizados na prática esportiva ............................................. 11
2.3 Tipos de protetores bucais ............................................................................... 12
2.4 Materiais utilizados na confecção de protetores bucais ................................... 14
2.5 Importância do uso de protetores bucais na prática de esportes ..................... 16
2.6 Concussão ....................................................................................................... 17
2.7 Influência do protetor bucal na respiração ....................................................... 21
3 DISCUSSÃO .........................................................................................25
4 CONCLUSÃO ........................................................................................28
REFERÊNCIAS ........................................................................................29
6
RESUMO
Protetores bucais tipo IV são confeccionados pelo cirurgião dentista e tem como
propósito proporcionar proteção e conforto ao paciente no momento em que é
utilizado. Além de protegerem a cavidade oral, protegem regiões ósseas importantes
do sistema estomatognático. Para que se tenha sucesso na confecção desse tipo de
protetor o cirurgião dentista precisa realizar etapas clínicas e laboratoriais para que o
resultado final seja positivo e satisfatório ao paciente.Assim, este trabalho tevecomo
objetivo transmitir as vantagens e desvantagens do uso do protetor bucal tipo IV
(personalizado). Como fonte de dados foi feito um levantamento bibliográfico, por
meio de livros e artigos nacionais e internacionais, pesquisados das bases de dados
e revisão manual nas referências dos artigos. O protetor bucal tipo IV quando
comparado aos protetores bucais tipo I e II, possui melhores propriedades em todos
os quesitos, como: maior capacidade de dissipação de forças, melhor adaptação na
cavidade oral, não interfere na respiração, possibilidade de customização emaior
retenção na arcada dentária.
Palavras chave: protetor bucal, traumatismo dentário, atleta
7
ABSTRACT
Mouthguards type IV are made by the dentist and aims to provide protection and
comfort to the patient at the time it is used. In addition to protecting the oral cavity,
protect important bone regions of the stomatognathic system.In order to succeed in
making this type of protection the dentist must perform clinical and laboratory steps
so that the final result is positive and satisfactory to the patient. This work aimed to
convey the advantages and disadvantages of using the mouthguard type IV
(custom). As data source a bibliographic survey was done through books and
national and international articles, searchable databases and manual review the
references of the articles. The mouthguard type IV when compared to mouthguard
type I and II, has better properties in all aspects, such as: better dissipation of forces,
better adaptation in the oral cavity, does not interfere with breathing, customization
possibility and greater retention in dental arch.
Keywords: mouthguard, dental trauma, athlete
8
1 INTRODUÇÃO
Apesar das atividades físicas trazerem grandes benefícios para a saúde
humana, essa prática é uma das maiores causas de traumatismos orofaciais. As
lesões advindas desse trauma podem gerar traumatismos dentários irreversíveis e
até impactos emocionais, por representarem uma experiência dramática para os
envolvidos (RODRIGUES, 2003).
A maioria dos esportistas está sujeito a sofrer lesões em tecidos moles e
duros, entretanto, nem todos têm conhecimento e conscientização sobre a
importância dos protetores bucais e nem de onde adquiri-los.Diversos autores já
descreveram as principais funções dos protetores bucais como: manter os tecidos
moles (lábios, bochechas e língua) afastados dos dentes (SANE, 1988); amortecer
golpes diretos contra os dentes anteriores, absorvendo e redistribuindo as forças do
impacto por toda a arcada (BIJJELA, 1990); evitar danos às cúspides ou às
restaurações dos dentes posteriores causados pelo impacto de dentes antagonistas
(STEVENS, 1981); prevenir distúrbios na ATM (GARON, 1986), concussões
cerebrais (KUMAMOTO, 2004) e outros danos intracranianos mais sérios (HICKEY,
1967); proporcionar vantagens psicológicas, aumentando a segurança do atleta
(STEVENS, 1981); e sustentar dentes adjacentes, de modo que usuários de
próteses removíveis possam retirá-las durante o esporte, prevenindo possíveis
fraturas e a deglutição ou inalação acidental de fragmentos (STEVENS, 1981).
Existem quatro tipos de protetores bucais, o tipo I é o protetor bucal préfabricado de estoque, que oferece pouca proteção por não possuir adaptação,
interferindo na fala e na respiração
dos atletas (American Society For
TestingAndMaterials, 1986). O protetor tipo II pré-fabricado termoplástico, é melhor
que o de estoque, porém não proporciona retenção ideal, poisé plastificado em água
aquecida e adaptado aos dentes e mucosa pelo próprio atleta, sem qualquer
orientação profissional (American Society For TestingAndMaterials, 1986). O tipo
III é o protetor individualizado ou personalizado feito pelo cirurgião-dentista por meio
de um modelo de gesso em um aparelho a vácuo, tem melhor adaptação e proteção
9
superior (American Society For TestingAndMaterials, 1986). Existe outro tipo
semelhante confeccionado em várias camadas, os personalizados laminados (tipo III
laminado ou tipo IV, dependendo do autor), podem ser feitos por cirurgiões-dentistas
ou em laboratórios especializados, com confecção semelhante a do anterior, porém
com equipamento pressurizado(BISHOP, 1985).
Sendo assim, este trabalhotem como objetivo evidenciar através de uma
revisão de literatura, as vantagens e desvantagenssobre a utilização do protetor
bucal personalizado.
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1Histórico dos protetores bucais
O primeiro protetor bucal da história foi feito pelo Dr. Woolf Krause, um dentista
inglês, para o seu filho Philip, que se tornaria cirurgião dentista e em 1921
confeccionou o primeiro protetor bucal para o lutador Ted Kid Lewis que seria um
protetor de duas lâminas de guta-percha entre os dentes a fim de diminuir a força do
impacto durante as lutas. Contudo, dois anos antes, em 1919, o Dr Thomas Carlos,
em Chicago, já havia feito um protetor bucal para o lutador DinneO’Keefe (KNAPIK
et al., 2007; SANTIAGOet al.,2008).
No início, os protetores bucais eram proibidos pelos comitês esportivos, mas
passou a ser permitido pela Comissão de Atletas do Estado de Nova York com o
intuito de minimizar as consequências dos impactos advindo das lutas (KNAPIK et
al., 2007).
Depois do boxe, o futebol americano foi o esporte que mais se identificou com
a necessidade do uso de protetores bucais, pois muitos atletas sofriam lesões
dentárias durante a prática do esporte. Porém, mais do que no boxe, a utilização do
protetor bucal não foi tão simples. No início, o uso de protetores bucais foi instalado
em níveis mais baixos de competição, e os resultados demonstraram uma redução
no número e gravidade das lesões orais (WINTERS e SCHMII, 2008; WANG e
PRADEBON, 2003)
Em 1962 o Comitê da Aliança Nacional de Regulamentos de Futebol
Americano estabeleceu que todos os jogadores, de todos os níveis de competição,
obrigatoriamente deveriam utilizar um protetor bucal. E ainda, foi estabelecido pela
American Dental Association (ADA) que o protetor teria que ser feito a partir do
modelo da boca do atleta (BADEL, JEROLIMOV e PANDURIC, 2007). Essas
determinações permitiram reduzir em cerca de 80% o risco de traumas dentários e,
consequentemente, lesões de cabeça e pescoço (COTO,2006). A partir de 1963, a
11
Federação Nacional da Associação de Desportos Americana obrigou o uso de
dispositivos durante os esportes de contato direto, como artes marciais e lutas
(ANACLETO, SCHNEIDERS e SANTOS, 2007)
Na década de 70, a Associação Atlética do Colégio Nacional dos EUA
(NCAA) também decretou que jogadores de futebol americano sempre usassem
protetores bucais em competição (BARBERINI et al., 2002). Logo após este
requerimento da NCAA, alguns esportes de contato como o hóquei no gelo, hóquei
em campo, seguiram esse exemplo. Independentemente das recomendações da
NCAA para o uso de protetor bucal apenas no futebol americano, de acordo com
FINNEGAN (2008) a ADA recomendou o uso de protetores bucais em 29 atividades
esportivas (KNAPIK et al.,2007).
Em 1984, aSociedade Americana de Teste de Materiais, anunciou que os
protetores bucais deveriam ser fabricados com material resistente, serusado
preferencialmente na maxila, cobrir todos os dentes, dar conforto e não atrapalhar a
fala e a respiração (POWERS et al., 2002).
A Federação Portuguesa de Rugby decretou em 2004 que nas suas leis do
jogo seria indispensável o uso da proteção dos dentes, sendo permitido por lei cada
atleta utilizar o protetor bucal (SANTIAGOet al., 2008). A Federação Portuguesa de
Kickboxing e Muaythai decidiu que a proteção para os dentes, a partir de 2007 seria
obrigatório como equipamento para cada atleta (FPKBMT, 2007).
2.2Protetores bucais utilizados na prática esportiva
Os protetores bucais devem proteger dentes, tecidos moles, estruturas
ósseas, articulação temporomandibular,impedindo lacerações, hematomas dos
lábios, bochechas e língua durante um impacto. O protetor deve ter capacidade de
absorver e dissipar a energia em toda sua extensão, e não deve incomodar e
impedir a respiração e a fala. Seu uso também pode fornecer proteção substancial
12
para paciente que receberam algum tipo de tratamento ortodôntico. Analisou-se
também que os protetores bucais devem ser utilizados nos dentes superiores pelo
fato de que os dentes superiores anteriores estão mais vulneráveis a possíveis
traumas, exceto em atletas com maloclusão classe III de Angle onde o protetor bucal
deve ser confeccionado sobre a arcada inferior. (DIAS,2014; RANNALLI, 2002;
POWERS, 1984).
O melhor protetor bucal é aquele que deve absorver a maior quantidade de
energia possível sem que ocorra um deslocamento e não deve atrapalhar nenhuma
função do atleta. Para essa característica seja alcançada deve-se utilizar a menor
espessura de material possível, mas que seja suficiente para ter uma proteção
adequada e aumentar conforto no uso do protetor (DIAS,2014).
2.3Tipos de protetores bucais
O protetor bucal tipo I (pré-fabricado de estoque) possui o valor mais
acessível para a população e as piores características. Não tem boas propriedades
protetoras e incomoda bastante o atleta, pois é feito em tamanhos pré-definidos (P,
M e G) e sendo assim não oferece boa adaptação (DIAS,2014).
O protetor bucal tipo II (pré-fabricado termoplástico) é conformado de acordo
com arcada dentária do atleta. Em sua confecção deve ser colocado em água
quente e levado à boca para tomar presa, quando resfriar. Esse procedimento é feito
pelo próprio atleta e consequentemente o protetor do atleta não vai obter uma boa
estabilidade ou espessura adequada em diversas regiões. É o protetor mais usado
pelo baixo custo, maior facilidade de encontrá-lo e principalmente pela falta de
informações dos atletas (DIAS, 2014).
O protetor bucal tipo III ou individualizado é confeccionado pelo cirurgião
dentista. Recebe o nome de individualizado por ser conformado sobre o modelo de
gesso da arcada dentária do atleta. Esse tipo de protetor é o ideal para qualquer
13
prática de atividade física, pois consegue obter conforto, estabilidade e proteção
desejada para um protetor bucal. Apesar de seu custo ser mais elevado quando
comparado aos protetores tipo I e tipo II, o seu custo-benefício é grande.As
principais vantagens que devem ser destacadas com a utilização do protetor bucal
tipo III são: diminuição do risco de lesão na região anterior de maxila em 90%;
prevenção de laceração da língua, lábios e face contra as pontas agudas dos
dentes; diminuir o risco de danos aos dentes posteriores de maxila e mandíbula e do
trauma mandibular (DIAS, 2014).
O protetor bucal tipo IV ou personalizado laminado é confeccionado em várias
camadas,
podem
ser
feitos
por
cirurgiões
dentistas
ou
em
laboratórios
especializados. Sua confecção é semelhante ao protetor tipo III, porém com
equipamento pressurizado. Ele é pouco utilizado no Brasil devido ao seu alto custo e
pouca informação dos atletas(BISHOP, 1985). Hodges (1996) relatou as vantagens
do uso do protetor bucal tipo IV (multilaminado em EVA). Relatou que a função do
protetor bucal é a absorção das forças e ter resistência à deformação. Criticou o
protetor “aquece e morde”, pois o mesmo não protege o suficiente e não tem uma
boa adaptação, e que uma força de três gramas é capaz de retirá-lo de sua
posição.Chegou à conclusão de que os protetores bucais tipo IV são 1000% mais
confortáveis do que o protetor “aquece e morde”, garantem de 400 a 500% mais
proteção que o industrializado, reduzem a fratura dental, laceração de tecido mole,
reduz concussão, protege a mandíbula, côndilo, reduz risco de injúria de pescoço e
sistema nervoso central e não atrapalha a comunicação verbal.
Nos dias de hoje já está consolidada a comprovação de que o protetor bucal
multilaminado possui características superiores aos protetores que possuem apenas
uma lâmina. Esses protetores nos permitem a possibilidade de personalização
sendo assim maior a aceitação do uso pelos atletas. Evitam o chamado “efeito
tesoura”, onde ocorre uma discrepância de espessura da região anterior da arcada
dentária (borda incisal dos incisivos) quando comparada a região posterior (mais
espessa na oclusal dos molares). Esse efeito faz com que seja feito um desgaste
oclusal muito grande na região de molares e sendo assim podendo atingir uma
espessura menor que dois mm nessa região. Uma possibilidade de grande
importância quando utilizamos mais de uma lamina na confecção do protetor, é que
14
ele terá uma maior espessura e consequentemente uma maior capacidade de
absorver energia (DIAS, 2014).
2.4Materiais utilizados na confecção de protetores bucais
Os materiais que podem ser utilizados na confecção do protetor bucal são:
Etileno Vinil Acetato (EVA); PolivinilClorido (PVC); Polietileno (PE); Silicone;
Borracha natural e resina leve. Dentre os materiais citados acima, o EVA possui
todas as características necessárias para que se obtenha um protetor dentro dos
padrões internacionais e tem como uma característica vantajosa o seu baixo custo.
Possui como características positivas: moldabilidade, durabilidade, facilidade de
manuseio e acabamento, inodoro e insípido. Ao optarmos pelo EVA temos a opção
de escolher a porcentagem de acetato de vinila devido seu processamento permitir
isto, sendo assim, a capacidade de amortecimento do EVA é inversamente
proporcional a porcentagem de acetato de vinila(DIAS,2014).
Independentemente do tipo de material, este deve ser de fácil confecção,
possuir uma capacidade de absorção de energia e de reduzir as forças transmitidas
quando ocorre algum contato – resiliência (WESTERMAN, STRINGFELLOW E
ECCLESTON, 1997), não prejudicar fonação, respiração e possuir flexibilidade
suficiente para absorção dos impactos, serem resistente ao ponto de evitar
perfurações provocadas pelas cúspides durante o golpe (CANTOet al., 1999).
De acordo com Westerman, Stringfellow e Eccleston (1997), os materiais
presentes nos protetores devem ter baixa absorção de água, alta resistência, boa
elasticidade e comportamento compressivo.
A borracha foi o primeiro material a ser utilizado para proteção bucal, mas a
mesma revelou uma pior capacidade de absorção do choque, uma menor dureza e
resistência à tração que o polietilenovinilacetato ou o poliuretano (SANTIAGOet al.,
2008). Jaggeret al.,(2008) ainda defendem que as borrachas de silicone podem ser
15
adequadas para a fabricação de protetores bucais, por serem mais agradáveis ao
toque e mais toleradas pelos atletas, e também por apresentarem melhores
características elásticas e de resistência a perfurações. No entanto, esse debate é
alvo de discórdia, certamente exigindo mais investigação.
De uma maneira incontestável, o material de escolha para confecção do
protetor bucal deve ser eficaz e simultaneamente confortável. A eficácia está ligada
diretamente a espessura do protetor, dado que a absorção das forças aumenta com
uma maior espessura (WALKER, JAKOBSEN e BROWN, 2002). A determinação do
tamanho da espessura vai depender do tipo de esporte praticado, ou seja, quanto
maior o contato físico, maior será a espessura. Temos que ter cuidado com
espessura, pois não deve ultrapassar os 5 mm devido ao fato de ocorrer um
desconforto (WALKER, JAKOBSEN e BROWN, 2002). Nessa linha de pensamento
os autoresconcluíram que os protetores finos são os mais toleráveis entre os atletas,
mas são menos eficazes na absorção de energia e transmissão de forças
(WESTERMAN, 1997).
Os meios de proteção dependem diretamente das características mecânicas
do material utilizado, da sua geometria e suas aplicações. No impacto a rápida
transmissão de energia cinética para o material pode causar danos, dependendo da
extensão em que o material se deforma. Os danos que mais ocorrem nos materiais
poliméricos são: deformação permanente, perfuração ou fratura e ruptura. O
entendimento da mecânica de danos pode ajudar o desenvolvimento do poder de
proteção dos protetores, sempre levando em consideração as condições adversas
de seu uso e suas limitações (COTO, 2006).
Ranalli (2002) ressaltou que os protetores devem ser avaliados regularmente
para verificar a presença de distorções, perfurações ou rupturas, sendo limpos com
água fria, pasta e escova dentária. Segundo Miller e Truhe(2003), os protetores
devem ser higienizados com água fria e sabão, guardados em recipientes fechados
e enxaguados antes de serem guardados e imediatamente antes de serem
reutilizados. Para Duarte (2003) estes equipamentos devem ser guardados em caixa
perfuradas, sem exposição ao sol, o que pode causar deformação no protetor;
quanto à higienização: devem ser escovados com dentifrício e lavados com água fria
após ser utilizados. O tempo de uso e consequentemente de troca do protetor
devem ser controlados com frequência, bem como sua adaptação à boca,
especialmente em crianças e adolescentes, devido a dinâmica de crescimento e a
16
mudança dos dentes decíduos para dentes permanentes (WANG E PRADEBON,
2003).
Krameret al.,(2005) relataram instruções para o correto armazenamento e
bom condicionamento dos protetores: estudos bacteriológicos têm transmitido a
recomendação de que os protetores bucais devem ser lavados com água e sabão
imediatamente após o seu uso; secos completamente e armazenados em uma caixa
perfurada; devem ser desinfetados com antisséptico leve (clorexidina 0,2%)
imediatamente antes de serem usados novamente (KRAMER, 2005).
2.5Importância do uso de protetores bucais na prática de esportes
Em qualquer atividade esportiva, existe a chance de ocorrer um trauma bucal,
o que muda é apenas a incidência de danos (NEWSOME et al., 2001).
Em esportes de alto índice de contato, como é o caso do kickboxing é
necessário o uso de protetor bucal. Shimoyamaet al., (2009) descreveram um caso
de fratura em sínfise mandibular de um atleta que fazia o uso de protetor bucal, do
tipo termoajustável (tipo II) que estava desconfortável e desadaptado durante o uso,
aumentando o risco de fratura.
Um trabalho sobre luxação em um incisivo central superior através de análise
de elementos finitos em 2D foi feito por Miura e Maeda (2008). Este trabalho
ressaltou que o ligamento periodontal possui uma presença relevante no momento
do trauma quando apresenta o seu comprimento ampliado por possuir sua função
amortecedora potencializada, ocorrendo dessa maneira fratura óssea antes do
rompimento do ligamento periodontal.
Heintz (1968) afirmou que metade das injúrias ocorridas nos esportes é na
região de cabeça e pescoço. Fez campanha para a utilização de protetor bucal em
times de futebol americano por nove temporadas, constatando a necessidade da
inclusão de um cirurgião dentista nos times para dar orientações, tratamento e
confecção de protetores bucais, porque, 33.000 atletas que sofreram impactos na
região de cabeça e pescoço durante o período estudado não usavam protetor bucal.
17
Afirmou também que os protetores pré-fabricados não são estáveis, machucam,
além de não proteger o ideal.
Scott, Burke e Watts (1994) descreveram que os protetores bucais são de
suma importância para esportes através de uma revisão sobre injúrias de cabeça e
pescoço, ocorridos durante jogos e treinos, garantem que o protetor bucal reduz a
transmissão de forças entre o plano mandibular, ATM e mento. Indica que o protetor
ideal seja confeccionado por um material resiliente como o polivinilclorido (PVC) e o
copolímero de etileno e acetato de vinila (EVA).
Ferreira (1998) afirmou que com o uso do protetor bucal o risco de fratura é
diminuído em 60 vezes; mostrou que uma das vantagens com o seu uso é a
proteção dos dentes frente a golpes. Relatou que 20 mil traumas foram prevenidos
com o uso de protetores faciais e bucais no futebol americano em 1 ano. Afirmou
que o protetor bucal aumenta o espaço entre o côndilo e a cavidade glenoide,
diminuindo o risco de concussão e hemorragia cerebral. Os clubes e os cursos de
odontologia ainda ignoram essas informações, até mesmo os rodeios nos dias de
hoje já vem aderindo ao uso do protetor bucal.
Foi aplicado um questionário nos Estados Unidos que buscou estudar a
ocorrência de danos orofaciais e cerebrais durante a prática esportiva, as perguntas
eram relacionadas para algum tipo de trauma prévio, o uso de protetor bucal antes e
depois do trauma, tipo de protetor bucal e se o seu uso foi obrigatório ou não. Os
autores concluíram que 16% de 267 entrevistados usavam protetor bucal e os danos
mais frequentes eram a laceração de tecido mole e fratura dentária (LIEGER;
VONARX, 2006).
2.6Concussão
A diminuição da incidência de concussão cerebral com o uso do protetor
bucal ainda é uma questão controversa e sua discussão está sendo requerida pelo
mundo dos esportes atualmente, especialmente para os esportes de maior contato,
como o hóquei, futebol americano e futebol. Muitas ligas menores de hóquei
colocaram em seus regulamentos o uso do protetor bucal mais pela preocupação
18
com o risco de concussões do que com questões odontológicas (GENERALLI,
1986). A concussão tem uma alta prevalência, aproximadamente 300.000 casos por
ano apenas nos EUA (GESSELet al., 2007). Quando abrimos a boca, o côndilo sofre
rotação, seguida de uma translação para baixo e para frente, sobre a superfície da
eminência articular. Acredita-se que com a presença de um protetor bucal a
mandíbula estaria em uma posição menos susceptível a concussão. Em um golpe
no queixo a força aplicada é transmitida através da mandíbula de uma boca sem
protetor, e contra o osso temporal, que contém pontos anatômicos importantes. Com
o uso dos protetores bucais, a maxila estaria mais separada da mandíbula e assim,
prevenindo que os côndilos se desloquem para cima e para trás. Ao constatar essa
teoria, alguns autores sugerem que deve ser confeccionada uma espessura nas
oclusais posteriores maior, principalmente em esportes de alto contato (WINTERS,
2001).
Embora aumentar este espaço para proteção seja vantajoso, uma espessura
excessiva do protetor bucal pode comprometer conforto e desempenho por interferir
na respiração. Raramente ocorre afundamento do côndilo provocado por trauma,
mesmo havendo apenas dois milímetros de espessura óssea da parede da fossa
mandibular. Além disso, a existência do disco articular de estrutura fibrosa, com
fibras orientadas nas várias direções permite suportar as zonas de pressão e
distribuí-las por uma área maior. Ao ser administrada uma pancada no queixo, se a
boca estiver aberta, o impacto será distribuído para o côndilo do lado oposto, que irá
pressionar o disco. Estando a boca fechada, a pressão resultante da pancada no
queixo será distribuída mais diretamente à ATM, uma vez que o côndilo está numa
posição mais para trás e para cima; no entanto, o disco também efetua a sua função
de distribuição de forças. Por esta razão, mesmo havendo uma espessura óssea na
porção articular do osso temporal de apenas 2 milímetros, o disco permite que a
pressão conduzida pelo côndilo seja distribuída, não havendo um afundamento do
côndilo (SANTIAGO, 2008).
O futebol americano é o esporte mais popular do ensino médio dos EUA, com
1,1 milhões de participantes durante a escola no ano de 2012. Quase metade dos
relatos de concussão duranteo ensino médio acontece no futebol americano e
muitos são tratados em departamentos de emergência. Enquanto a incidência de
concussão já é bem entendida, os fatores de risco específicos para esta lesão
naescola são menos bem compreendidos (RAMIREZ et al., 2006). Os possíveis
19
fatores de risco para concussão no futebol americano incluem a história de
concussão, características do indivíduo (idade, nível de competição, índice de
massa corporal), e do tipo de equipamento de proteção usado pelo jogador
(MCCRORYet al.,2012).
Stengeret al., (1964) realizaram um estudo durante 5 anos sobre as injúrias
de cabeça e pescoço em jogadores de futebol americano do time de Notredame. Na
temporada em que os atletas utilizaram o protetor bucal houve uma diminuição das
injúrias dentais, de cabeça (concussão) e pescoço. Constataram em um jogador que
sofria de dores de ATM, que com o uso do protetor esse problema desapareceu.Em
alguns atletas foram feitas radiografias laterais de cabeça e pescoço com e sem
protetor. Concluíram que o côndilo da mandíbula quando o protetor está na boca, ele
fica mais afastado da cavidade glenoide, diminuindo o impacto e sua intrusão no
crânio. A maior parte das evidências indicando um potencial efeito protetor de
protetores bucais sobre a incidência de concussão tem sido baseada em estudos de
séries de casos limitados e levantamentos retrospectivos, não randomizados
transversais (REED, 1994).Há também evidências de que o uso do protetor bucal
não resulta em nenhuma diferença no desempenho do teste neurocognitivo após
concussão (SCOTT, 1994).
Barth; Freeman e Winters (2000) estudaram sobre evolução dos casos de
concussão ocorridos durante a prática de esportes. Perceberam que 34% dos
atletas retornaram aos treinos e competições depois de 3 meses; e 24%
apresentaram um déficit neurocognitivo. Os sintomas pós-concussão (6 a 8 meses)
são: dor de cabeça, náuseas, depressão, ansiedade e frustração.A maioria dos
atletas recupera-se completamente depois de algumas horas ou dias sem precisar
de nenhum tratamento específico. Apesar disso é necessário que ele fique sobre
observação médica por pelo menos 12 horas. Nessas primeiras horas recomenda-se
fazer ressonância magnética ou tomografia computadorizada para verificar a
integridade cerebral.Os impactos no sentido axial contra o queixo podem levar a
uma absorção de energia pela cabeça da mandíbula ou pela sínfise mandibular, e
pelos pré molares ou molares superiores e inferiores, que podem gerar fraturas ou
luxação da mandíbula ou da ATM, e fraturas coronárias ou coronorradiculares. O
envolvimento cerebral nesses casos deve sempre ser considerado. Com o uso do
protetor bucal personalizado e bem ajustado essa energia do impacto seria
20
absorvida pelo protetor e apenas parte do impacto alcançaria os ossos da face
(ANDREASEN, 2001).
McGuine et al., (2015), realizaram um estudo onde a preocupação era avaliar
o quanto era eficaz a proteção utilizada pelos jogadores de futebol de uma high
school americana e o quanto esse tipo de proteção atuava na incidência de
concussões. Como métodos, foram contratados treinadorescertificados (ATS) onde
esses deveriam utilizar o mesmo método de coleta de dados e relatórios
padronizados, que teve como função gravar o tipo de capacete utilizado por cada
jogador (marca,modelo, ano de fabricação), tipo de protetor utilizado (fornecidos pelo
próprio colégio ou genéricos, comercializados em dentais ou customizados por
dentistas), demografia dos jogadores avaliados e o histórico da concussão. Os
resultados mostraram que em um total de 2081 jogadores matriculados durante
2012 e 2013, dentre esses jogadores que tiveram participações em 134.437 dentre
essas participações podendo ser jogos ou treinos. Desse total de jogadores, 9%
tiveram a ocorrência de 211 SRC (Sport related concussion). A taxa de SRC foi
maior nos atletas que utilizaram um protetor bucal genérico 95%, do que os que
utilizavam protetores bucais personalizados. McGuine et al., (2015), tiveram como
conclusão que atletas que sofreram concussões nos últimos 12 meses, são mais
propensos a relatar uma concussão do que jogadores que não sofreram nada nos
últimos 12 meses e que os treinadores dos times de futebol devem entender que o
tipo de proteção usada pelos atletas influencia na incidência de concussões.
(PaulMcCrory 2016) publicou um artigo afirmando que um dos maiores mitos da
medicina esportiva, é a dúvida se um protetor bucal pode ou não evitar uma
concussão. Afirmou também que as disputas para solucionar essa dúvida ainda
possuem pouco embasamento científico concreto em suas pesquisas. As evidências
de proteção contra lesões com o uso do protetor bucal se baseiam geralmente em
acontecimentos de casos retrospectivos e elucidados por atletas que o utilizam.
Alguns autores relataram a diminuição de lesões dentárias após a implementação do
uso do protetor bucal. Em um estudo transversal de um time de rugby universitário,
não houve uma proteção significativa para qualquer tipo de injúria para os usuários
do protetor bucal. Outros autores, no entanto, demonstraram resultados diferentes
quando aplicaram um questionário em um time de basquete, onde os usuários dos
protetores tiveram uma redução de 10 vezes em lesões dentárias em relação aos
21
não usuários. Dois trabalhos merecem análises destacadas quando estamos
analisando concussão, o de Stenger et al., onde os mesmos relataram benefícios
para o crânio e lesões cervicais quando se é utilizado o protetor bucal. Os estudos
realizados na universidade de Notredame, relataram que o uso do protetor bucal
tinha diminuído sintomas de lesões do nervo cervical, compressões locais na região
cervical e síndrome radicular cervical.
2.7Influência do protetor bucal na respiração
Além do papel de prevenção aos traumas que o protetor bucal personalizado
consegue estabelecer quando é utilizado, algumas pesquisas têm investigado seus
efeitos fisiológicos e seus benefícios em determinados parâmetros. Apesar do uso
do protetor bucal conseguir reduzir o número de lesões orofaciais, alguns atletas
vêm deixando de utilizá-lo nos treinamentos e competições, por alguns motivos
como, por exemplo, a dificuldade da fala e dificuldade na respiração. (COLLARESet
al., 2013)
Francis e Brasher (1991) realizaram um estudo de três diferentes tipos de
protetores bucais no volume expiratório forçado, máxima taxa de fluxo em uma única
expiração forçada, VO2max e ventilação de gases expirados recolhidos durante um
minuto em um exercício de ciclismo.Os autores descobriram que os protetores
bucais personalizados quando usados, ”produziam” um padrão respiratório eficaz
durante breves períodos de exercícios pesados, o que vai acarretar em uma melhora
na oxigenação tecidual e ter um menor custo metabólico (FRANCIS E BRASHER,
1991).
Amiset al., (2000) realizaram um estudo da influência nos esportes com o uso
de protetores bucais personalizados, sendo assim, analisando a dinâmica de fluxo
de ar da respiração oral e descobriram que os protetores bucais personalizados
podem gerar obstrução para respiração oral, principalmente em repouso e quando o
grau de abertura de boca é restrito. No entanto, esses protetores bucais não são
capazes de causar interferência em altas taxas ventilatórias.
Outros estudos não acharam nenhuma diferença no consumo de oxigênio e
ventilação em indivíduos preparados (BOURDIN et al., 2006).
22
Muitos atletas profissionais se negam a usar uma proteção bucal durante a
prática
esportiva
por
acreditar
que
esses
protetores
atrapalham
a
respiração,diminuindo a quantidade de consumo de oxigênio, dando assim, um
impactonegativo ao seu desempenho (DIETERet. al., 2011).
Nos dias de hoje, o futebol exige que todos os atletas tenham um alto
rendimento, tendo como aliado para que isso aconteça uma boa capacidade
aeróbica que pode ser avaliada pelo VO2max. A resistência aeróbica, segundo
Weineck(2000), é de extrema importância para o jogador de futebol. Através dessas
informações, entramos em confronto entre duas realidades: o futebol necessita de
uma grande capacidade deutilização de oxigênio e nele acontecem muitas lesões na
área na região da cabeça, sendo necessário verificarse o uso do protetor bucal
afetaria a capacidade deoxigênio do atleta. Por essa razão, é importante avaliar a
viabilidade do uso do protetor bucal e suainfluência no desempenho do atleta.
Rodrigues(2005) realizou uma avaliação da influência do uso de diferentes
tipos de protetores bucais no desempenho físico de atletas, quantificando de
maneira exata a ventilação pulmonar, consumo de oxigênio e a produção de dióxido
de carbono dos atletas. Na pesquisa, os protetores usados foram o tipo II (préfabricado) e tipo III (feito sob medida). O resultado da avaliação provou que o uso do
protetor tipo II prejudicou o desempenho, com queda no rendimento físico. Para um
atleta, a respiração é essencial, e no caso de atletas profissionais um pequeno
detalhe pode gerar uma derrota ou vitória.
Garner et al., (2011), realizaram um estudo para avaliar o efeito do uso do
protetor bucal nas trocas gasosas incluindo nessa pesquisa o consumo de oxigênio
voluntário, consumo de oxigênio voluntário por quilograma de peso corporal e
produção de dióxido de carbono voluntária. Foram analisados 16 estudantes
universitários com idade entre 18 e 21 anos. Esses estudantes foram colocados para
realizar 10 minutos de corrida em esteiras em 3 condições, foram elas: utilizando o
protetor bucal, sem o uso do protetor bucal e por último com uso de uma máscara de
respiração. Os autores realizaram a avaliação de parâmetros de trocas gasosas
utilizando um sistema de medida metabólico. Obtiveram como resultado melhorias
significativas com o uso do protetor bucal personalizado em relação ao protetor
básico quando analisados o consumo de oxigênio voluntário por quilograma e a
produção de dióxido de carbono voluntária. Tiveram como conclusão desse
23
estudo,que o uso do protetor bucal personalizado resultou em uma troca gasosa
específica melhorada, ou seja, não atrapalhando no desempenho do atleta.
Gebauer et al., (2011), realizaram um estudo que possuía como principal objetivo o
teste hipotético de que 2 tipos de protetores bucais feitos sob medida, não irão
causar nenhum efeito sobre a ventilação do oxigênio, captação do oxigênio,
frequência cardíaca em diferentes intensidades nos exercícios e pelo esforço
máximo subjetivo em jogadores de hockey e jogadores de poloaquático. Os dois
protetores feitos sob medida, possuíam características diferentes onde um deles
possui o designer normal de um protetor bucal personalizado e o outro tipo possui
um designer diferente onde não possui a extensão para o palato (indo apenas até a
margem gengival dos dentes), normalmente usada na confecção desses protetores
personalizados. Esse estudo foi realizado no laboratório de testes de fisiologia da
Faculdade de Desporto Ciência, Exercício e Saúde da Universidade da Austrália
Ocidental.Para a realização do estudo foram selecionados 27 atletas do sexo
masculino e cada atleta participou de 3 tipos diferentes de exercício em sessões
separadas com intervalos de 1 semana, O estudo envolveu um sistema de
graduação de exercício teste, e os tipos de exercício foram: utilizando o protetor sem
extensão para o palato, com o protetor com a extensão para o palato e sem o
protetor. Através desse estudo eles obtiveram resultados que demonstram que não
houve diferenças significativas sobre a ventilação do oxigênio, captação do oxigênio,
frequência cardíaca e no esforço máximo subjetivo. Os autores puderam concluir
que o uso de 2 tipos diferentes de protetores bucais personalizados não afetou em
nada nenhuma das situações acima citadas com relação a respiração e diretamente
ligada ao desempenho do atleta.
Keçeci et al., (2005), realizaram um estudo para investigar os efeitos das trocas
gasosas ventilatórias utilizando o protetor bucal personalizado, em atletas de
taekwondo. Foram selecionados para o estudo 22 atletas da Turkish Young national
team com idade entre 14 e 17 anos. Foi utilizado para determinar o efeito do uso do
protetor bucal personalizado durante o exercício, um portátil sistema de análise de
gás, que analisou o consumo de oxigênio com o uso do mesmo. Cada atleta
participante dessa pesquisa foi testado 48 horas após o primeiro exercício. Os
autores obtiveram como resultado que nenhuma troca gasosa ventilatória foi
significantemente alterada com o uso do protetor bucal personalizado, sendo assim
não atrapalhando o desempenho do atleta em seu respectivo esporte. A conclusão
24
final foi de que os resultados obtidos nos testes, não são capazes de causarem
prejuízos a um atleta de taekwondo e consequentemente sendo indicado sim o uso
de protetor bucal personalizado para esse tipo de atleta.
25
3 DISCUSSÃO
Nos dias de hoje, observa-se que os protetores bucais são utilizados por mais
atletas do que no passado. A maioria dos atletas não utiliza o protetor ideal para
aquele tipo de esporte por falta de informação, pelo alto custo e pela falta de
adaptação que o protetor proporcionava quando era utilizado (DIAS, 2014). Estudo
realizado por Sizoet al., 2009 com alunos do último ano dos cursos de Odontologia e
Educação Física teve o objetivo de avaliar o grau de informações que eles tinham
sobre os protetores bucais, quais os tipos que eles conheciam e qual parte da face
que achavam que protege mais. Com esse estudo, observou-se que nem os alunos
que estavam saindo da graduação tinham muita informação sobre o assunto, e por
isso, palestras foram dadas e folders distribuídos pela cidade de Belém. Em alguns
esportes o seu uso era proibido pelos Comitês Esportivos e hoje em dia vem se
tornando obrigatório, fazendo parte da regra, como é o caso do MMA, por reduzir o
número e gravidades das lesões orais. O protetor bucal ideal deve: proteger os
lábios, bochecha, dentes, ATM (Sane, 1988)e alguns autores dizem reduzir a
concussão cerebral(KUMAMOTO, 2004). Para cada tipo de esporte, há uma
necessidade de uma espessura maior de material do que em outro.
Dos 4 tipos de protetores analisados na literatura, viu-se que o tipo I e II são
os protetores que apesar de possuírem um baixo custo e fácil acesso, são os que
podem vir a causar algum desconforto e por uma má adaptação aumentar o risco de
algum tipo de fratura na região bucal. Os protetores tipo III e IV, através da análise
da literatura, viu-se que apesar de não possuírem um fácil acesso pelo seu alto
custo, são os protetores mais indicados para o uso em qualquer prática esportiva
devido a uma adaptação do mesmo e consequentemente reduzindo as chances de
fraturas na região da face.
Os critérios básicos para eleição do material a ser utilizado deve ser: fácil
confecção, possuir uma capacidade de absorção de energia e de reduzir as forças
transmitidas quando ocorre algum contato, inodoro e insípido (WESTERMAN,
STRINGFELLOW, ECCLESTON, 1997). Se o material não atender às essas
características, o protetor bucal poderá influenciar no desempenho do atleta por
estar desadaptado, ter um tempo de vida útil reduzido e não proteger como
26
deveria.Coto (2006) concluiu que o comportamento mecânico do EVA demonstrou
ser um material adequado para a confecção de protetores bucais para o esporte,
ressaltando a importância da espessura uma vez que sua variação altera o
comportamento mecânico do material.
Alguns estudos mostram que os protetores bucais não estão mais restritos
apenas a proteção dentária, mas também podendo reduzir concussões cerebrais
(KUMAMOTO, 2004). Com o uso do protetor bucal personalizado bem adaptado a
energia do golpe vai ser absorvida e o que poderia se tornar uma concussão apenas
parte dessa energia poderá afetar os ossos da face (ANDREASEN, 2001). Quanto
maior a espessura do protetor bucal, a maxila ficará mais distante da mandíbula e
prevenir que os côndilos saiam de sua posição original. Ao mesmo tempo, com uma
espessura exagerada o espaço funcional livre será invadido e prejudicará a
respiração, afetando no desempenho do atleta. Dificilmente pode ocorrer um
afundamento do côndilo provocado por um trauma, mesmo quando há apenas 2 mm
de espessura óssea da parede da fossa mandibular e somada a existência do disco
articular de estrutura fibrosa, com fibras orientadas em múltiplas direções possibilita
que ocorra um suporte maior nas zonas de pressão e transmiti-las para uma área
maior.
A influência da respiração com o uso dos protetores bucais é alvo de muita
discussão entre profissionais de odontologia e atletas. O protetor bucal feito pelo
cirurgião dentista, bem adaptado e com espessura ideal, não influencia na
respiração desse atleta, portanto, seu rendimento não ficará prejudicado. Os motivos
que os protetores podem afetar a respiração são: grau de abertura de boca
reduzido, respiração oral em repouso, desadaptação, espessura exagerada de
material. Já quando o atleta está em uma atividade em que exige maiores taxas
ventilatórias o protetor bucal não influenciará no seu desempenho esportivo. A
maioria dos atletas se negam a usar os protetores bucais por acreditarem que estes
atrapalhariam sua respiração e fonação, gerando uma queda de rendimento. Se eles
tivessem maiores informações sobre os assuntos abordados nesse trabalho e uma
conscientização maior, mais atletas estariam utilizando este dispositivo, aumentando
sua confiança, e assim, o seu desempenho. Menores seriam os riscos de fratura na
região de cabeça e pescoço. Em estudos que foram comparados os protetores tipo II
e tipo IV, em seu resultado, ficou provado que o uso do protetor tipo II prejudicou o
desempenho físico do atleta e como sabemos a respiração sendo essencial para
27
atletas profissionais, um pequeno detalhe pode levar ao sucesso ou fracasso
(BARBERINE, 2003).
Necessidade de novos estudos abordando esse tema é necessário para que
tenha um consenso maior entre os autores desta área.
28
4 CONCLUSÃO
A partir dos estudos relatados, pode-se concluir que:
- O uso do protetor bucal diminui muito a chance de que ocorra algum dano não
somente a cavidade oral, mas também a regiões ósseas importantes do sistema
estomatognático.
- O uso do protetor bucal personalizado além de não atrapalhar a respiração dos
atletas,sendo assim, não diminuindo o seu desempenho final, consegue dar uma
confiança a mais para esses atletas no momento da prática desses esportes.
- Conseguimos concluir que em todos os casos o protetor mais indicado para a
prática esportiva, é o protetor bucal tipo IV personalizado confeccionado pelo
cirurgião dentista a partir do material denominado EVA.
29
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