DE CăTRE PROFEsIONIşTI A TRAumEI PsIhOLOgICE LA COPII şI

DE CăTRE PROFEsIONIşTI A TRAumEI PsIhOLOgICE LA COPII şI

Cuprins
Editorial
Dag Nordanger ...........................................................................................................................2
Tendinţe în domeniu traumei: contribuţii developmentale şi neurobiologice
la înţelegerea traumei complexe
Heidi Lee Mannes, Dag Nordanger, Hanne C. Braarud.............................................................5
Risc şi rezilienţă la copii. Rolul suportului social
Cornelia Măirean, Maria Nicoleta Turliuc................................................................................16
Identificarea preşcolarilor la risc de maltratare
Karin Lundén.............................................................................................................................31
Veriga absentă a evaluării: Explorarea factorilor care contribuie la „ne-evaluarea”
de către profesionişti a traumei psihologice la copii şi adolescenţi
Ane Ugland Albaek, Mogens Albaek..........................................................................................43
Trauma copiilor abandonaţi şi adopţia ca promotor al procesului de vindecare
Ana Muntean..............................................................................................................................55
Reflecţii asupra îngrijirilor foster pentru copiii maltrataţi, bazat pe studii
avansate în psihopatologia developmentală
Stine Lehmann, Dag Nordanger................................................................................................62
Ameliorarea calităţii interacţiunilor dintre îngrijitori şi copiii la risc: programul
Internaţional de Dezvoltare a Copilului (ICDP)
Helen Johnsen Christie, Elsa Doehlie.......................................................................................75
Ajutând familiile să treacă de la război la pace: Trauma – Principii stabilizatoare
pentru personalul de îngrijire, părinţi şi copii
Cecilie Kolflaath Larsen, Judith van der Weele.........................................................................86
Terapie cu minori refugiaţi neacompaniaţi şi solicitanţi de azil
Mari Kjølseth Bræin, Helen Johnsen Christie.........................................................................104
Terapia traumei complexe la copii: o abordare multi­- familială
Heine Steinkopf........................................................................................................................118
Instrucțiuni pentru autori.....................................................................................................129
Pagina de informații..............................................................................................................132
1
EDITORIAL
Dag Nordanger1
Acest număr special al revistei “Copiii de azi sunt părinţii de mâine” este dedicat unui subiect
de larg interes: “Copiii şi trauma”. Cu siguranţă că dacă un astfel de număr de revistă ar fi fost
produs în urmă cu 15 ani, el ar fi arătat cu totul diferit. Probabil articolele ar fi fost mai mult
centrate pe evenimentele dramatice, vizibile publicului, aşa cum ar fi : accidentele, dezastrele şi
pierderile neaşteptate. De asemenea, în timpul acela ar fi fost inadecvat să nu apară o centrare
specială pe diagnosticul de Tulburare de stress post-traumatic – origini, simptome şi tratamentele indicate. Dar între timp, noi am învăţat că deşi acestea sunt întradevăr surse serioase de
stress pentru copil, evenimentele cele mai devastator traumatice se petrec în casă, ascunse de
ochii publicului. Am aflat că experienţele care ameninţă sănătatea şi dezvoltarea copilului în cel
mai înalt grad sunt traumele complexe – traumele persistente care subminează baza de securitate a copilului şi relaţia cu îngrijitorul său primar. Exemple de astfel de traume sunt maltratarea
sau abuzul sau deturnarea cursului vieţii provocată de războaie şi fuga din faţa pericolului. Am
mai învăţat că atunci când traumele sunt complexe şi consecinţele asupra stării de sănătate sunt
complexe şi nu pot fi limitate la o anumită categorie de diagnostic cum ar fi PTSD (Sindromul
de stress post-traumatic - nota traducătorului).
Recunoaşterea aspectelor relaţionale ale traumei a creat un loc central perspectivelor psihologiei dezvoltării umane şi asta nu în ultimul rând datorită progreselor majore care s-au înregistrat
în domeniul neurobiologiei developmentale. Şi cum perspectiva asupra complexităţii traumei
reliefează faptul că trauma nu se datorează doar prezenţei dramatice a unor factori stressori ci
la fel de mult absenţei dramatice a factorilor protectivi, cercetările asupra rezilienţei au captat
atenţia în domeniu.
În consecinţă, sprijinul pentru aceşti copii nu poate fi redus la o anumită formă de terapie, ci trebuie să fie mai larg, multidisciplinar şi orientat spre resurse. De asemenea trebuie să fie orientat
în faze, începând cu reconstruirea platformei primare de securitate, stabilitate şi îngrijiri primare, mergând spre tratamente mai specializate, centrate pe simptome. Conţinutul acestui număr
de revistă reflectă pe scurt dezvoltarea domeniului, şi circumscrie 4 arii ale cunoaşterii, în care
profesioniştii ce lucrează cu copiii victime ale unor traume complexe ar trebui să fie formaţi:
I: În primul rând, este necesar să cunoaştem mecanismele implicate în trauma complexă, să
înţelegem ceea ce răneşte copilul şi modul în care factorii de risc şi cei protectivi interacţionează
Dr. Psih./Specialist în psihologie clinică/Cercetător, Centrul de Sănătate Mentală pentru Copii şi Adolescenţi,
Norvegia de Vest, ������������������������������������������������������������������������������������������������
Centrul de Resurse privind violenţa şi stresul traumatic (RVTS)���������������������������������
), Norvegia de Vest, Bergen, Nor�
vegia, Email: dag. [email protected]
1
2
atât în dezvoltarea sănătoasă cât şi în dezvoltarea maladaptivă. Multe articole din revistă au în
vedere acest subiect dar primele două care tratează în mod exclusiv şi în profunzime tema
sunt:
- Articolul prezentat de Mannes, Nordanger şi Braarud: Curente în dezvoltare în domeniul
traumei; Contribuţii developmentale şi neurobiologice în înţelegerea traumei complexe,
tratează evoluţia domeniului aşa cum am menţionat-o mai sus. Este explicat conceptul
traumei complexe, modul în care poate fi înţeles, şi subliniază anumite implicaţii practice
şi clinice.
- Articolul prezentat de Măirean şi Turliuc: Ce ne spune cercetarea: Riscul şi rezilienţa la copii. Rolul suportului social, este o vedere de ansamblu comprehensivă asupra cunoştinţelor
curente cu privire la ceea ce trebuie întărit şi ceea ce trebuie evitat pentru a promova dezvoltarea sănătoasa a copilului.
II: În al doilea rând, trebuie să fim capabili să explorăm pericolul ca un copil să fie maltratat
şi avem aşadar nevoie să învăţăm să detectăm semnalele. În ziua de azi, mulţi copii trăiesc ani
de zile în situaţii traumatizante, fără ca cineva să intervină iar când într-un sfârşit situaţia este
descoperită, problemele copiilor au devenit mult prea grave. În unele cazuri aceasta ar putea
fi o temă de formare dar fără nici o îndoială, ca profesionişti, suntem obligaţi adeseori să ne
depăşim obstacolele din noi înşine pentru a ajunge astfel capabili ‘să vedem’. Sunt două lucrări
în acest sens care aduc în discuţie idei foarte importante :
- Lucrarea prezentată de Lundén; Identificarea preşcolarilor la risc de maltratare, centrându-se
pe importanţa identificării copiilor care trăiesc de timpuriu în circumstanţe adverse; articolul
prezintă un studiu care investighează responsivitatea, la semnele de maltratare prezentate de
copii, a asistentelor de ocrotire a copiilor din clinicile de bunăstare a bebeluşilor, precum şi
a educatoarelor din grădiniţe.
- Lucrarea prezentată de Ugland Albaek şi Albaek; Veriga lipsă din evaluare: Explorarea
factorilor care contribuie la ‘ne-evaluarea’ de către profesionişti a traumei psihologice a
copiilor şi adolescenţilor ne prezintă o explorare bazată pe cercetare a motivelor –aflate în
sistem sau în noi înşine- pentru care în instituţiile cheie pentru copii şi adolescent, evaluarea
traumei psihologice a copiilor şi adolescenţilor se face la o scară limitată.
III: În al treilea rând, trebuie să sprijinim şi să întărim pe cei care îngrijesc copiii, fie că e vorba
de părinţi biologici, de plasament sau adoptivi, pentru ca ei să înţeleagă şi să devină sensibili
la nevoile copiilor. Cercetările arată că o relaţie strânsă, sigură, conţinătoare şi suportivă este
necesară unei dezvoltări sănătoase şi poate asigura o experienţă corectivă de care au nevoie
copiii maltrataţi. Dacă nu există o astfel de relaţie, majoritatea încercărilor de ajutorare vor fi
sortite eşecului. Revista prezintă trei articole care aduc cunoştinţe importante în acest domeniu
particular:
- Articolul prezentat de către Muntean; Trauma copilului abandonat şi adopţia ca promoter al
procesului de vindecare, prezintă câteva aspecte relevate într-o cercetare proprie întreprinsă
în acest domeniu. Studiul investighează factori importanţi care contribuie la o adopţie de
succes în termeni de calitate a ataşamentului dintre copil şi noii săi părinţi.
- Articolul prezentat de către Lehman şi Nordanger; Plasament reflectiv pentru copiii
maltrataţi, bazat pe progresele din domeniul Psihopatologiei Developmentale, se centrează
pe provocările şi principiile îngrijirii reflective pentru copiii aflaţi în plasament, evidenţiate
de psihologia developmentală, neurobiologie şi psihologia traumei.
- Articolul prezentat de către Christie şi Doehlie; Sporirea calităţii interacţiunii dintre îngrijitori şi copiii la risc: Programul Internaţional de dezvoltare a Copilului (PIDC), prezintă
programul recunoscut internaţional (ICDP) şi face legătura între principiile acestui program
3
şi elementele cheie în înţelegerea traumei şi în intervenţiile bazate pe rezilienţă în cazul
copiilor traumatizaţi.
IV. În al patrulea rând, chiar şi în cazul în care sistemul protectiv de bază a fost restabilit, mulţi
copii care au suferit traume complexe vor avea nevoie de un tratament specific simptomelor
legate de traumă precum şi problemelor funcţionale. Terapia pentru aceşti copii trebuie să ţina
seama de întinderea largă şi aspectele de dezvoltare a profilului simptomelor şi să fie orientate
fazal, în sensul că problemele de bază trebuie să fie primele abordate. Ultimele trei lucrări se
centrează pe tratament şi sunt toate în acord cu literatura de specialitate:
- Lucrarea prezentată de către Kolflaath Larsen şi van der Weele; Ajutând familiile în trecerea
dinspre război spre pace: Trauma- principiu de stabilizare pentru practicieni, părinţi şi
copii, transpun teoria modernă a traumei în zece principii practice utile celor care lucrează
cu familii de refugiaţi traumatizaţi de război.
- Lucrarea lui Braein şi Christie; Terapie cu refugiaţi singuri şi minori în căutarea unui azil
demonstrează modul în care înţelegerea traumei în combinaţie cu perspectivele psihologiei
culturale pot fi aplicate în tratamentul acestor grupuri. ����������������������������������������
Principiile sunt illustrate prin descrierea a două cazuri.
- Lucrarea prezentată de către Heine Steinkopf; Tratamentul traumei complexe la copii:
o abordare multi-familială, ne arată modul în care o înţelegere izvorâtă din psihologia
dezvoltării umane şi din neurobiologie poate fi transpusă în terapie de grup cu copii care au
suferit traume complexe.
Sper că toate aceste articole să fie citite în întregime, cu interes, unul câte unul dar chiar şi doar
sumarul lor ne va furniza o bază de acţiune profesională astfel încât să creeze o diferenţă în
modul de intervenţie cu copilul ce a avut un start mai puţin norocos în viaţă.
Cu sinceritate, al vostru
Dag Nordanger
Editor al acestui număr special al revistei «Copiii de azi sunt părinţii de mâine»
4
Tendinţe în domeniu traumei:
contribuţii developmentale
şi neurobiologice la
înţelegerea traumei complexe
Heidi Lee Mannes1
Dag Nordanger2
Hanne C. Braarud3
Rezumat
În anii din urmă s-a putut vedea o schimbare majoră în domeniul traumă; de la preocuparea
faţă de evenimentele traumatice singulare cauzatoare de simptome psihologice, spre includerea altor forme de traumatizare, legate de traumă cronică, repetată, cunoscută ca traumă
complexă. Cercetările arată că trauma complexă conduce la o simpromatologie mult mai
severă comparativ cu trauma simplă şi este mult mai comună decât se credea înainte. Psihologia developmentală a avut importante contribuţii pentru conceptualizarea traumei complexe.
Expunerea timpurie la trauma complexă conduce la pierderi mult mai importante decât în
cazul în care expunerea se petrece mai târziu în cursul vieţii, ceea ce sugerează o perioadă
developmentală sensibilă pentru acest tip de traumatizare. Neurobiologia a adus de asemenea
importante informaţii în domeniul traumei, accentuând importanţa considerării modului în
care are loc structurarea creierului, organizarea şi schimbările. Pe măsură ce noile cunoştinţe
privind trauma au evoluat, a apărut nevoia de a re-gândi înţelesurile traumei, evaluarea şi
tratamentul traumei complexe.
Cuvinte cheie: Traumă complexă, copii, dezvoltare, neurobiologie
Abstract
The recent years, one has experienced a focal shift in the field of trauma from solely concerning isolated traumatic events as causing psychological symptoms to including other forms of
traumatisation emerging from repeated or chronic trauma, referred to as complex trauma. Research suggests that complex trauma gives a more severe symptomatology than single trauma,
Psychologist/Assistant researcher, Centre for Child and Adolescent Mental Health, Western Norway,Bergen, Norway,
Email:[email protected];
2
Dr. Psychol./Specialist in clinical child and adolescent psychology/Senior researcher, Centre for Child and Adolescent
Mental Health, Western Norway, Resource centre on violence and traumatic stress (RVTS), Western Norway, Bergen,
Norway,Email:[email protected];
3
Dr. Psychol./Senior researcher, Centre for Child and Adolescent Mental Health, Western Norway, Bergen, Norway,
Email:[email protected].
1
5
and is more common than previously believed. Developmental psychology has made important
contributions to the conceptualisation of complex trauma. Early exposure to complex trauma
gives more serious damage than when such exposure occurs later in life, suggesting a developmental sensitive period for this type of traumatisation. Neurobiology has also informed the
field of trauma through stressing the importance of taking into account how the brain is formed,
organized, and changes. As new knowledge about trauma has evolved, the field has to re-think
how it understand, assess and treat complex trauma.
Keywords: Complex trauma, children, development, neurobiology
Introducere
Scopul articolului este de a face o introducere
a unor tendinţe actuale în domeniul traumei,
punând în lumină fenomenul numit traumă
complexă. ����������������������������������
Începând cu 1980, când a fost lansat diagnosticul de Tulburare Post-Traumatică
de Stres (PTSD), acesta a dominat cercetările
şi a generat măsurători şi intervenţii în domeniul traumei. PTSD este categorisit ca o
tulburare anxioasă consecutivă unui eveniment neaşteptat care reprezintă o ameninţare
a vieţii şi care conduce la simptome de intruziune a unor amintiri traumatice, evitarea
amintirilor traumatice, confuzie emoţională şi
hiperexcitare (DSM IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000). Mai recent însă,
preocuparea pentru traumă a fost direcţionată
către stressorii repetitivi sau cronici, formulându-se ceea ce numim « traumă complexă »
(John Briere, Kaltman, & Green, 2008). Azi,
distingem în mod obişnuit între trauma de tip
I: generate de un incident unic şi neaşteptat,
şi trauma de tip II, trauma complexă, care
apare repetat, cumulativ, combinat şi implică
trădarea fundamentală a încrederii în relaţiile
primare (Stien & Kendall, 2004). Exemple
de adversităţi potenţial conducătoare spre
traumă complexă sunt: expunerea la violenţă
domestică, abuz sexual, neglijare severă sau
expunerea la adversităţi combinate, specific războiului. Motivele acestei schimbări în
atenţia dată traumei se află în studiile făcute
asupra unor populaţii, care au arătat că trauma complexă este mult mai larg răspândită
decât se credea înainte, şi că în comparaţie cu
trauma generată de evenimentul unic, trauma
complexă reprezintă o ameninţare mult mai
serioasă pentru sănătatea publică (J. D. Ford
& Courtois, 2009).
6
Prevalenţa traumei complexe în copilărie
În acest scop, vom folosi termenul de
“traumă complexă” ca descriptive pentru expunerea repetată sau/şi cronică la adversităţi
traumatice cum ar fi violenţa domestică,
abuzul sexual, iar termenul de “traumatizare
complexă”, ca descriptive pentru mecanismele distructive puse în funcţie de acest tip
de traumă. În contextual norvegian, ştim din
studii recente realizate la nivel naţional că
11 procente din adolecenţi au suferit atacuri
sexual severe şi 8 procente au fost expuşi de
către părinţi la violenţă fizică severă (Mossige & Stefansen, 2007). Cercetători americani şi reţele cum ar fi National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) împreună cu
grupul din San Diego care a condus studiul
Adverse Childhood Experience (ACE) au
fost esenţiali, prin munca lor, în dezvoltarea
conceptului de traumă complexă şi în atragerea atenţiei asupra prevalenţei ei. Studiile lor
extinse au găsit o prevalenţă de până la 50%
de abuz sexual/fizic, violenţă domestică sau
neglijare cu risc (Spinazzola, 2003), chiar şi
în populaţia considerată ca nefiind la risc (Felitti et al., 1998).
Impactul traumei complexe în copilărie
Astăzi ştim că astfel de experienţe adverse, pe lângă faptul că ameninţă viaţa,
fiind înspăimântătoare, violând fiziologic
şi inducând teroare, compromit dezvoltarea
personală şi încrederea de bază şi în acest
mod, compromit supravieţuirea sinelui (Cloitre et al., 2009; J. D. Ford & Courtois, 2009).
Cercetările arată că trauma complexă nu doar
că se asociază cu un risc mai crescut de a
dezvolta PTSD, comparative cu trauma de
tip I, dar poate altera sau compromite dezvol-
tarea personală psihobiological şi socioemoţională, mai ales atunci când are loc în
perioade critice ale dezvoltării persoanei şi
când, aşa cum se întâmplă în mod obişnuit,
presupune injurii produse de către adulţii responsabili cu îngrijirile copilului (J. D. Ford &
Courtois, 2009). Aşadar trauma complexă nu
se manifestă doar prin PTSD sau anxietate.
Cercetările arată că printre copiii suferind
de traumă complexă, diagnostic de tipul depresiei, ADHD, tulburări de comportament,
tulburări de ataşament pot fi la fel sau chiar
mai obişnuite decât acela de PTSD. (Ackerman, Newton, McPherson, Jones, & Dykman,
1998). Există copii recunoscuţi în serviciile
de sănătate mentală ca fiind impulsivi sau
antisociali (Curtois, 2006), şi care mai târziu
sunt suprarepreprezentaţi în serviciile pentru
persoanele cu comportamente dependente
(Felitti, et al., 1998) şi în înregistrările criminale (Teplin, Abram, McClelland, Dulcan, &
Mericle, 2002).
Cum impactul traumei complexe pare a circumscrie spectrul şi diagnosticul şi problemele funcţionale, câmpul cercetării s-a extins
prin investigaţii ce examinează măsura în care
simptomele asociate au un anumit tipar sau
profil. Cercetările recente par a sugera faptul
că astfel de paternuri există în rândurile copiilor suferind de traumă complexă şi că acestea
includ trei domenii de reglare a problemelor
(pentru o informare mai profundă a se vedea
B. van der Kolk & Pynoos, 2009):
1. Reglarea afectelor şi autoreglarea; Sunt
incluse treceri rapide între stări emoţionale
intense; probleme de calmare; disforii accentuate; hipersensibilitate la stimuli afectivi;
întârzieri motrice de dezvoltare; probleme de
somn, alimentare şi digestive; hipersensibilitate la sunete şi stimuli tactili, precum şi limbaj slab dezvoltat cu privire la emoţii şi stări
corporale.
2. Reglarea atenţiei şi a comportamentului :
Inclusiv o centrare îngustă a atenţie, orientate
spre depistarea ameninţărilor; interpretarea
greşită a indicatorilor sociali şi a celor de
context; insecuritate socială şi neîncredere în
ceilalţi; impulsivitate; capacitate diminuată
de analiză a riscurilor şi consecinţelor, precum şi strategii de calmare inadecvate;.
3. Funcţionarea socio-emoţională : Inclusiv
sentimente de jenă şi lipsa de valoare, probleme de ataşament; anxietate de separare; preocupare pentru a fi îngrijit; teama permanentă
de a fi rejetat precum şi căutarea contactelor
fizice şi sexuale cu ceilalţi.
Dezvoltare şi neurobiologie
Deşi simptomele de mai sus par a fi contradictorii şi substanţial diferite unele de altele,
ele apar rezonabile dacă ţinem seama de noile
dezvoltări din domeniul psihologiei developmentale şi a neurobiologiei. În ultimul timp,
aceste ştiinţe au adus în lumină informaţii extrem de importante în înţelegerea modului şi a
mecanismelor implicate în traumatizare (Teicher et al., 2003; B. A. van der Kolk, 2005).
Vom încerca mai jos să vă supunem atenţiei
câteva arii ale noilor cunoştinţe deosebit de
relevante.
Organizarea ierarhică a creierului
Dezvoltarea creierului are loc într-o ordine
prestabilită (Szalavitz & Perry, 2010), începând cu
zonele joase subcorticale şi trecând spre zonele mai complexe cu funcţii mai înalte,
alcătuind ceea ce numim cortexul (B. D.
Perry, Pollard, Blakley, Baker, & Vigilante,
1995). Dezvoltarea succesivă a structurilor
creierului sugerează existenţa unor faze sensibile ale stimulării diverselor structuri. Acest
principiu subsecvenţial reflectă şi organizarea
ierarhică a creierului : orice impuls intră mai
întâi în zonele joase de reglare (trunchiul cerebral şi diencefalul). Acestea sunt zone care
se ocupă fundamental cu supravieţuirea şi se
caracterizează printr-o funcţionare automată.
Pe măsură ce informaţia se mişca în reţelele
neuronale, şi e mediată de structurile corticale complexe, devin posibile operaţii complexe cum ar fi limbajul şi gândirea abstractă.
Acest nivel de procesare a informaţiei este
responsabil de controlul cognitiv. Informaţia
interacţionează în cadrul şi între aceste structuri, conectând mediul extern şi intern. Impulsul
7
este procesat şi este relaţionat cu informaţiile
existente în memorie. O interacţiune precoce normală promovează comunicarea dintre zone. Dar când e o ameninţare potenţială
pentru supravieţuire sau integritate, cum se
întâmplă în situaţiile traumatice, ameninţarea
este comunicată ariilor joase, subcorticale ale
creierului, unde rolul principal este jucat de
amigdală şi alte structuri ale sistemului limbic. Este prefigurat un răspuns de alarmă, cu
o mobilizare imediată reflexă a potenţialului
de acţiune (inclusiv eliberarea de cortizon).,
în timp ce informaţia legată de ameninţarea
percepută este trimisă prin reţele mai încete
neuronale către zonele corticale mai înalte ale
creierului unde sunt evaluate contextualizate
şi devin accesibile controlului cognitiv (B. D.
Perry, Pollard, Blakley, Baker, & Vigilante,
1995).
Plasticitatea creierului
Plasticitatea se referă în general la toate
mecanismele de învăţare şi adaptare. Acest
lucru e reflectat de schimbările în conexiunile neuronale , expansiunea neuronilor
existenţi si maturizarea neuronilor (Cozolino, 2009) sau altfel spus, modul în care
experienţele individuale sunt integrate în
structurile creierului (Smith, 2010). Plasticitatea se explică prin două mecanisme ale
conectărilor sinaptice bazate pe experienţe
(Greenough & Black, 1992). Prima, dată de
procesele de experienţa-aşteptată în perioadele critice de dezvoltare, perioade de uşi
deschise când anumite experienţe conduc la
schimbări ireversibile (Knudsen, 2004). în
această perioadă , sinapsele codificate genetic sunt sensibile la stimulări minore iar stresul şi experienţele copleşitoare pot conduce
la eliminarea sinapselor existente (Siegel,
2001). Un exemplu pentru procesele specifice experienţei-aşteptate poate fi dezvoltarea
funcţiei vizuale (Knudsen, 2004). Cel de al
doilea mecanism, procesele dependente de
experienţe se referă la influenţa unică asupra
dezvoltării şi maturizării creierului individului a experienţelor interne şi externe ( de mediu) (Sheridan & Nelson, 2009). Acesta este
8
un mecanism funcţional de-a lungul întregii
vieţi desi primul an de viaţă este considerat
cel mai sensibil datorită multiplelor schimbări
şi dezvoltări ale sistemului şi organizării neuronale. Termenul « creierul dependent de utilizare » (“The use dependent brain”), introdus
de către Perry şi colegii săi se referă la aceste
mecanisme (B. D. Perry, et al., 1995). Stimularea sau lipsa ei va modifica reţelele neuronale ale creierului, cele care sunt dependente
de utilizare, de experienţele trăite.
Există o supraproducţie de neuroni în perioada
fetală şi de sinapse în primii trei ani de viaţă
ai copilului (Siegel, 2001). Apoi e un proces
în care conexiunile neutilizate sunt înlăturate
în timp ce sinapsele şi căile neuronale întărite
de experienţe repetate sunt păstrate şi se vor
dezvolta în continure (Cicchetti & Tucker,
1994). Schatz (1992) descrie aceleaşi procese atunci când spune: “celule care se aprind
împreună se leagă împreună” (p. 64).
În sens practic, asta înseamnă că experienţele
au un impact puternic în primul an de viaţă
când copilul trăieşte experienţele sale în
special în relaţia cu adultul care-l îngrijeşte.
(Sheridan & Nelson, 2009). Un copil mic ce
trăieşte mereu experienţa satisfacerii nevoilor lui de comunicare fericită şi reconfortare
va trăi şi anumite atingeri, anumite intonaţii
în voce şi anumite cuvinte ce vor fi produse de adult în aceste interacţiuni temporalemoţionale. Comportamentul infantil e dominat de activitatea subcorticală dar experienţe
cum ar fi stimularea parentală ca răspuns la
comportamentele sociale primare ale copilului precum şi stimulările tactile şi vestibulare
ale copilului de către părinte crează startul
dezvoltării socio-emoţionale şi a proceselor
de ataşament precum şi pentru organizarea
reţelei motrice (Cozolino, 2009). Pe măsură
ce copilul creşte şi îşi extinde sfera de explorare, alte experienţe înafara celor trăite
în relaţiile intime cu cel care-l îngrijeşte vor
influenţa dezvoltarea copilului (Sheridan &
Nelson, 2009); toate acestea se explică prin
plasticitatea creierului.
Conexiunile şi reţelele pot fi schimbate şi
structurile neuronale subdezvoltate sau circuitele neuronale suprasensibilizate sunt reversibile. După Perry (2006) sistemele neuronale pot fi schimbate, dar unele sisteme
sunt mai uşor de schimbat comparativ cu
altele. Modificările sistemului de reglare se
pretează mai puţin comparativ cu modificările
funcţiilor mediate cortical.
Rolul relaţiilor precoce şi reglarea afectivă
Deja din momentul concepţiei copilul este
implicat în relaţii cu alţii care-i vor asigura
hrana necesară dezvoltării fizice şi psihologice (Sameroff, 2004). în copilărie, adultul
asigură reglarea fiziologică, comportamentală
şi emoţională. Conceptul de ‘good-enough
parent” captează ideea sensibilităţii parentale
care recepţionează semnalele de supărare,
teamă, foame, neplăcere ale copilului şi ajută
copilul mic să-şi regăseasca starea de confort
(Cozolino, 2009). Îngrijitorul îl ajută pe copil
să se calmeze şi sa adoarmă, îl linişteste când
plânge şi copilul nu ar putea supravieţui fara
acest comportament reglator al adultului ce –
l îngrijeşte.
Cu toate acestea, chiar dacă copilul e 100%
dependent de îngrijirile parentale, el se naşte
cu deprinderi sociale de a interacţiona cu o
altă fiinţă socială (Trevarthen, 2001). De
aceea parentalitatea « suficient de bună » include şi abilitatea îngrijitorului de a lua parte
în mod sincronizat la interacţiunile cu copilul. Aceste schimburi emoţionale reciproce
dau oportunitatea de a împărtăşi momentele
de relaţionare şi potrivirea propriului ritm
biologic la cel al îngrijitorului (Feldman,
2007). Cu toate acestea există doar scurte
momente în interacţiunea copil-părinte în
care e cu adevărat o reglare reciprocă. În
fapt, interacţiunile sociale timpurii se comută
mereu între reglare reciprocă şi desincronizare. Aceste comutări între stările de reglare
reciprocă-dereglare şi –regăsirea reglării cu
ajutorul îngrijitorului sunt experienţe de stres
de dezvoltare extreme de importante căci îl
stimulează pe copil să-şi dezvolte strategii
pentru a face faţă schimbărilor şi provocărilor
în relaţiile cu ceilalţi (Tronick, 1989). Într-o
perspectivă de durată, rezonanţa îngrijitorului cu starea internă a copilului si numirea
trăirilor copilului, întăresc integrarea reţelelor
dedicate limbajului şi emoţiilor dar şi capacitatea de autoreglare (autocontrol) a copilului
(Cozolino, 2009).
Ataşamentul, legătura emoţională dintre copil
şi cel care-l îngrijeşte, se dezvoltă de la naştere
(Bowlby, 1969). Experienţele de relaţionare
ale copilului mic cu îngrijitorul său primar
conduc la structurarea unor aşteptări privind disponibilitatea îngrijitorului în diferite
situaţii (Smith & Ulvund, 2004). Copilul care
are experinţa unui îngrijitor disponibil, sensibil şi responsiv va dezvolta un ataşament
securizant (Siegel, 1999). Experienţele securizante în relaţie ajută copilul mic să-şi reprezinte mediul creat de îngrijitor ca pe o bază de
securitate de unde poate pleca în explorările
sale şi poate face astfel asocieri predictibile
între trecut, prezent şi viitor (Fries, Ziegler,
Kurian, Jacoris, & Pollak, 2005). Dezvoltarea ataşamentului se leagă strâns de calitatea interacţiunilor emoţionale timpurii şi
de dezvoltarea capacităţii de autoreglare.
Relaţiile sociale timpurii servesc ca fundament de învăţare cu privire la situaţiile de pericol şi siguranţa din lume (Cozolino, 2009).
Aspecte relevante în înţelegerea traumei
complexe
Ariile de cercetare de care ne ocupăm aici
sunt pietre de temelie în cunoştinţele noastre
cu privire la dezvoltarea normală a copilului.
Cum trauma complexă implică cel mai adesea
o suferinţă provocată de către cel care oferă şi
îngrijirile (B. A. van der Kolk, 2005) aceleaşi
subiecte sunt centrale în înţelegerea traumei ca
şi a dezvoltării în general. Într-un anumit sens,
trauma complexă poate fi conceptualizată ca
o perturbare dramatică a proceselor promovate de interacţiunea normală dintre copilul
sănătos şi îngrijitorul său.
Mai întâi, amintindu-ne că creierul este « dependent de utilizarea sa » şi că dezvoltarea
ataşamentului securizant şi a autoreglării sunt
9
sprijinite de nivelul sincron de activare din
cadrul interacţiunii părinte-copil, întelegem
că atât supra cât şi substimularea din primul
an de viaţă poate conduce la subdezvoltarea
anumitor conexiuni neuronale sau la întărirea
unor reţele neuronale care vor menţine copilul în stare de alarmă (Hart, 2006). Expunerea la un eveniment traumatic a copiilor
de vârstă mică este foarte complexă datorită
capacităţilor limitate ale copilului de a judeca
şi înţelege ameninţarea precum şi datorită nevoii lor de a se baza pe îngrijitor (Schechter
& Willheim, 2009). Cu toate acestea, atunci
când un copil traieşte în situaţie de violenţă
domestică, prin natura sa violenţa poate fi
traumatică dar în plus, este dureroasă lipsa
de bază de securitate unde copilul ar putea să
caute reconfortarea în timpul şi după episodul
de violenţă (Lieberman & Van Horn, 2005).
Episoade repetate de violenţă domestică lasă
copilul într-o stare de anxietate, îl lasă singur
cu sarcina de a-şi controla supărarea datorită
absenţei îngrijitorului (Robinson et al., 2009).
Aceste expuneri frecvente poate compromite
abilităţile de auto-reglare (Shipman, Schneider, & Sims, 2005), lasând copilul cu trăiri şi
comportamente schimbătoare şi ambivalente
(Cloitre, et al., 2009; Terr, 1991). Un creier
speriat implică atât procese rapide, automate
ale amigdalei ca functţonare de bază cât şi o
reţea joasă, la nivel de hipocamp, mai târziu.
Aceste sisteme reflectă atât circuite sus-jos
cât şi dreapta-stânga dar care se pot disocia la
un stres prelungit (Cozolino, 2009).
Copiii suferind de traumă complexă rămân
într-o stare de aşteptare (Eide-Midtsand,
2010). Din punct de vedere neurobiologic
asta implică o suprastimulare a sistemului de
alarmă din creier (amigdala şi părţi din sistemul limbic) (Stien & Kendall, 2004), tulburarea reglării hormonilor de stres şi o sensibilizare a reţelelor neuronale care identifică pericolul şi mobilizează resursele de autoapărare.
în mod simultan, conexiunile dintre structurile
bazale ale creieriului şi ariile corticale implicând limbajul şi raţiunea rămân nedezvoltate
(J. Ford, 2009). Pentru copilul expus la forme
10
cornice şi repetate de stres traumatic asta va
însemna că răspunsurile de alarmă sunt activate mult mai rapid, în vreme ce abilitatea de
a înţelege semnalele ameninţătoare plasate în
context mai larg şi de a câştiga control cognitiv
asupra reacţiilor afective sunt suprimate. Este
ca şi când creierul copilului devine orientat
spre ameninţare şi are doar funcţia de a asigura supravieţuirea şi mai puţin aceea de a explora şi învăţa (Ibid.).Ca rezultat, copilul ce a
trăit într-un mediu familial ameninţător poate
reacţiona cu agresivitate sau cu o altă reacţie
de supravieţuire (deşi nu poate să înţeleagă
sau să explice de ce), la un eveniment pe care
un alt copil l-ar percepe ca neutru.
Implicaţii practice şi clinice
Implicaţii pentru evaluare
Tiparele simptomelor traumatizării complexe depăşesc diagnosticul de traumă aşa
cum este cel de PTSD. Ameliorarea evaluării
traumatizării complexe necesită sensibilitatea
faţă de întinderea simptomelor şi deschidere
faţă de alte diagnostice decât PTSD, ca indicatori de traumă. în argumentele acestui articol
tiparele simptomelor conglomerate în jurul
problemelor legate de reglare (control) sunt
de o importanţă crucială pentru înţelegerea
traumei complexe. Printre instrumentele disponibile ce evaluaează pe scurt trauma se află
Briere’s Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) (J. Briere, 1996) care captează
unele din aspectele provocatoare, neurologice
şi developmentale, descrise în acest articol. O
evaluare mai complexă o furnizează Child
Behaviour Checklist (CBCL) (Achenbach,
1996) punând în lumină aspectele discutate
în acest articol. Dar avem încă prea puţine
resurse pentru o evaluare care să releve cu
acurateţe traumatizarea complexă. Sunt necesare ameliorări ale instrumentelor existente astfel încât datele obţinute cu acurateţe
să permită programe de intervenţie eficiente.
Dacă nu facem această potrivire între intrumentele de evaluare şi manifestări nu putem
avea intervenţii ajustate traumatizării complexe.
Tendinţele actuale, discutate aici, au contribuit la eforturile internaţionale de a revedea
cadrul de lucru al evaluarilor şi diagnosticării
(B. A. van der Kolk, 2009). Complex Task
Force dezvoltat de către NCTSN reprezintă
o initiativă de sistematizare a numitorilor
comuni ai problemelor observate la copiii
expuşi unor experienţe nefavorabile. Grupul a propus un nou diagnostic : « tulburare
traumatică de dezvoltare » ( “Developmental
Trauma Disorder”), care captează majoritatea
problemelor descrise mai sus spre a fi incluse
în viitorul Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM).
Implicaţii pentru intervenţii şi tratament
Prevalenţa traumei complexe şi impactul
experienţelor traumatice complexe asupra
dezvoltării sunt de un larg interes din perspectiva protecţiei copiilor faţă de aceste
adversităţi. Lundén (în revista de faţă) atrage
atenţia asupra rolului cheie a asistentelor medicale din clinicile de bunăstare a bebeluşilor
precum şi a educatoarelor din grădiniţe, în
identificarea copiilor maltrataţi, având vârste
între 0-5 ani. Acest aspect este de asemenea
bine documentat de către Olds şi colegii săi.
Ei evidenţiază rolul preventiv al Programului vizitatorilor de sănătate în perioada gravidiei (Olds, 2006), atât sub aspectul reducerii abuzului fizic şi al stresului familiei, cât
şi, pe termen lung, al prevenirii problemelor
addictive, psihologice şi a celor legate de
delincvenţă (Donelan-McCall, Eckenrode, &
Olds, 2009; Eckenrode et al., 2010).
Îngrijitorul (biologic, profesionist sau adoptiv) trebuie să înţeleagă problemele copilului
în lumina experieţelor traumatice şi a impactului lor asupra dezvoltării copilului. Bruce
Perry (2001) sugerează mai multe căi pe care
îngrijitorii pot desfăşura parentalitatea astfel
încât să sporească şansele ataşamentului securizant. Chiar dacă copilul a ieşit din mica
copilărie, el are nevoie de legănat, luat în
braţe, mângâiat ca experienţe înlocuitoare
a ceea ce a lipsit în copilaria mică. Aceste
stimulări întăresc structurile neurologice mai
joase, implicate în controlul emoţional (B.
Perry, 2009). Acest lucru înseamnă şi recomandarea de a lucra cu aceşti copii ţinând
seama de vârsta lor emoţională. Ȋngrijitorii
capabili să înţeleagă şi să ‘citească’ în comportamentele ‘rele’ sau tulburate ale copilului
strategiile acestuia prin care s-a ajustat la îngrijitorul anterior, va fi capabil şi să sprijine
mai bine copilul să-şi dezvolte noi strategii,
mai adecvate. Dezvoltarea unor strategii noi
şi adecvate pot fi facilitate de către îngrijitor
şi educator prin explicarea în faţa copilului a ceea ce ei fac. Este important să-ţi faci
timp şi doar pentru a fi împreună; jocul sau
interacţiunea calmă crează o atmosfera în care îngrijitorul poate ajunge mai profund la
sentimentele şi străirile copilului şi-l poate
ajuta să se exploreze şi-l poate învăţa despre
trăirile sale (B. Perry, 2001). Perry subliniază
faptul că îngrijitorul trebuie să aibă expectaţe
realiste şi să fie conştient de progresele ce le
înregistrează mai ales ştiind că progresele
sunt lente.
Cunoştinţele din domeniul neurobiologiei
arată că toate experienţele copilăriei, favorabile sau nu, interacţionează cu procesele de
dezvoltare neurologică (B. D. Perry, 2002).
Asta subliniază încă odată nevoia de a identifica copiii victime ale abuzului şi neglijării
şi de asemenea de a iniţia programe profesionale de intervenţie şi tratament. Aşa că, pe
lângă tratamentul individual este cel puţin la
fel de important să poţi interveni în sistemul
de îngrijiri acordate copilului (în acest sens a
se vedea Muntean,în acest număr de revistă şi
Lehmann şi Nordanger, în acest număr).
Numeroşi copii ce suferă de traumatizare
complexă necesită un tratament individual. Chiar dacă terapia cognitive-behavioristă centrată pe traumă (TF-CBT) este
recomandabilă, ca o terapie a stresului postraumatic bazată pe dovezi (NICE, 2005), clinicienii trebuie să fie conştienţi de faptul că
acei copii care au suferit trauma şi maltratare
în perioade prelungite s-ar putea să fi rămas
imaturi din punct de vedere neuro-biologic şi
să nu poată beneficia din plin de intervenţii ce
se axează pe abilităţi neocorticale (B. Perry,
2009). Stien şi Kendall (2004) au iniţiat trei
11
faze esenţiale ale terapiei traumei, bazându-se
pe cercetările întreprinse de către Judith Herman pe adulţii care au supravieţuit abuzurilor
din copilărie. Mai întâi, înainte de începerea
terapiei, copilului trebuie să i se asigure securitatea faţă de adultul abuziv. Această fază
întâi se centrează pe stabilizarea copilului şi
psiho-educaţie; faza a doua se centrează pe
reducerea simptomelor şi lucrul asupra amintirilor; faza a treia se centrează pe dezvoltarea abilităţilor. Există o fluiditate între faze
iar terapeutul trebuie să realizeze o evaluare
continuă, de-a lungul întregii terapii. Procedând astfel, terapeutul încorporează noile
informaţii, corectează ipotezele iniţiale şi
evaluează eficienţa intervenţiei sale. Stien şi
Kendall (2004) subliniază faptul că terapeutul
trebuie să înteleagă efectul traumei asupra întregii personalităţi a copilului şi să înţeleagă
strategiile de control emoţional ale copilului,
modul în care el se reconfortează, tiparele de
excitare, acuzele somatice şi mai mult încă.
Bazându-se pe evaluarea individuală, clinicianul trebuie de asemenea să ia în considerare durata şi frecvenţa sedinţelor terapeutice
(B. Perry, 2009). Unii copii s-ar putea să aibă
nevoie de mai multe şedinţe pe săptămână dar
de durată mai scurtă.
Remarci concluzive
Deoarece psihologia traumei ca disciplină
s-a dezvoltat în cea mai mare măsură în jurul
diagnosticului de PTSD, schimbarea majoră
descrisă în acest articol cu aplecarea spre trauma complexă şi simptomatologia complexă
presupune provocări atât ale profesioniştilor
cât şi ale cercetătorilor. Am devenit mai buni
legat de detectarea precoce a riscurilor la care
sunt expuşi copiii dar trebuie să revizuim
modul în care evaluăm şi tratăm simptomele
traumei. Cunoştinţele ce le avem acum arată
că nu există un remediu rapid pentru acest tip
de traumă şi nici intervenţii pe termen scurt
care singure să vindece suferinţa. Procesul
de vindecare va necesita eforturi prelungite
ale îngrijitorului copilului în cooperare cu
specialiştii. Instrumentele noastre de evaluare
şi modelele terapeutice nu sunt încă sincrone
cu ceea ce cercetările ne arată ca fiind simp-
12
tomele şi problemele ţintă. Există însă importante eforturi pentru progres şi printre ele
se numără şi munca făcută de US Complex
Trauma Taskforce pentru revizuirea diagnosticului. Ȋn acelaşi timp, tendinţele actuale au
adus în prim plan discipline cum ar fi psihologia traumei, psihologia developmentală
şi neurobiologia, prin a căror eforturi comune se poate crea progresul. Cooperarea
multidisciplinară va fi reflectată şi în sistemul
de sprijin din jurul copiilor suferind de traumă
complexă . Acum ne dăm seama că terapeutul
individual nu este suficient şi nu poate juca
singur multiplele roluri necesare. Doar prin
îngrijiri combinate ale îngrijitorilor, educatorilor, lucrătorilor din asistenţă socială, psihologilor şi a altor profesionişti, copiii pot fi
ajutaţi cu eficienţă.
References
Achenbach, T. M. (1996). Development,
Findings, Theory, and Applications. Burlington, VT: University of Vermont Research
Center for Children, Youth and Families.
Ackerman, P. T., Newton, J. E. O., McPherson, W. B., Jones, J. G., & Dykman, R. A.
(1998). Prevalence of post traumatic stress
disorder and other psychiatric diagnoses
in three groups of abused children (sexual,
physical, and both). Child Abuse & Neglect,
22(8), 759-774.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(Revised 4th ed.) . Whasington DC: Author.
Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss, Vol.
1: Attachment. Middlesex: Penguin Books.
Briere, J. (1996). Trauma Symptom Checklist
for Children (TSCC) Professional Manual.
Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
Briere, J., Kaltman, S., & Green, B. L. (2008).
Accumulated childhood trauma and symptom complexity. Journal of Traumatic Stress,
21(2), 223–226.
Cicchetti, D., & Tucker, D. (1994). Development and self-regulatory structures of the
mind. Development and Psychopathology, 6,
533-549.
Cloitre, M., Stolbach, B. C., Herman, J., van
der Kolk, B., Pynoos, R., Wang, J., et al.
(2009). A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative
trauma as predictors of symptom complexity.
Journal of Traumatic Stress, 22, 399-408.
Cozolino, L. J. (2009). The neuroscience of
psychotherapy: healing the social brain. 2ed.
New York: Norton.
Curtois, C. (2006). Relational Approaches
to the Treatment of Complex Trauma. Paper
presented at the Workshop at Harvard University.
Donelan-McCall, N., Eckenrode, J., & Olds,
D. L. (2009). Home Visiting for the Prevention of Child Maltreatment: Lessons Learned
During the Past 20 Years. Pediatric Clinics of
North America, 56, 389-403.
Eckenrode, J., Campa, M., Luckey, D. W.,
Henderson, C. R., Cole, R., Kitzman, H., et
al. (2010). Long-term Effects of Prenatal and
Infancy Nurse Home Visitation on the Life
Course of Youths 19-Year Follow-up of a
Randomized Trial. Archives of Pediatrics &
Adolescent Medicine, 164, 9-15.
Eide-Midtsand, N. (2010). Problematferd
som uttrykk for feilinnstillinger i hjernens
stressresponssystem. Tidsskrift for Norsk
Psykologforening, 47, 1098-1102.
Feldman, R. (2007). Parent-infant synchrony
and the construction of shared timing; physiological precursors, developmental outcomes,
and risk conditions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 329-354.
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D.,
Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards,
V., et al. (1998). Relatonship of childhood
abuse and household dysfunction to many
of the leading causes of death in adults - The
adverse childhood experiences (ACE) study.
American Journal of Preventive Medicine,
14(4), 245-258.
Ford, J. (2009). Neurobiological and Developmental Research, Clinical Implications. In
C. Courtois, Ford, J. (Ed.), Treating Complex
Traumatic Stress Disorders, An EvidenceBased Guide (pp. 31-58). New York: The
Guilford Press.
Ford, J. D., & Courtois, C. A. (2009). Defining and understanding complex trauma and
comples traumatic stress disorders. In C. A.
Courtois & J. D. Ford (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders: an evidencebased guide (pp. 13-30). New York: The
Guilford Press.
Fries, A. B. W., Ziegler, T. E., Kurian, J. R.,
Jacoris, S., & Pollak, S. D. (2005). Early experience in humans is associated with changes
in neuropeptides critical for regulating social
behavior. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 102, 17237-17240.
Greenough, W. T., & Black, J. (1992). Introduction of brain structure by experience:
Substrates for cognitive development. In M.
R. Gunnar & C. A. Nelson (Eds.), Developmental behavioral neuroscience. The Minnesota Symposia on child psychology (Vol. 24,
pp. 155-200). Hillsdale, N.J.: Erlbaum.
Hart, S. (2006). Betydningen af samhørighed:
om neuroaffektiv udviklingspsykologi. København: Hans Reitzel.
Knudsen, E. I. (2004). Sensitive periods in
the development of the brain and behavior.
Journal of Cognitive Neuroscience, 16(8),
1412-1425.
Lieberman, A. F., & Van Horn, P. (2005).
Don’t hit my mommy!: a manual for childparent psychotherapy with young witnesses
13
of family violence. Washington, DC: Zero to
Three.
dynamics of mother-infant intervention. In
A. J.
Mossige, S., & Stefansen, K. (2007). Vold og
overgrep mot barn og unge. Oslo: NOVA.
Sameroff, S. C. McDonough & K. L. Rosenblum (Eds.), Treating parent-infant relationship problems. Strategies for intervention (pp. 3-28). Ney York: The Guilford
Press.
NICE. (2005). Post-traumatic stress disorder.
The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Retrieved
from http://guidance.nice.org.uk/CG26/Guidance/pdf/English
Olds, D. L. (2006). The nurse-family partnership: An evidence-based preventive intervention. Infant Mental Health Journal, 27,
5-25.
Perry, B. (2001). Bonding and attachment in
maltreated children. Retrieved from www.
childtraumaacademy.org
Perry, B. (2009). The neruodevelopmental
impact of childhood maltreatment: Implications for programmes, practice, and policy.
Paper presented at the European Society for
Trauma and Dissociation.
Perry, B. D. (2002). Childhood Experience
and the Expression of Genetic Potential:
What Childhood Neglect Tells Us About
Nature and Nurture. Brain and Mind, 3(1),
79.
Perry, B. D., Pollard, R. A., Blakley, T. L.,
Baker, W. L., & Vigilante, D. (1995). Childhood trauma, the neurobiology of adaptation,
and ‘’use-dependent’’ development of the
brain: How ‘’states’’ become ‘’traits’’. Infant
Mental Health Journal, 16, 271-291.
Robinson, L., Morris, A., Heller, S. S.,
Scheeringa, M. S., Boris, N. W., & Smyke,
A. (2009). Relations Between Emotion Regulation, Parenting, and Psychopathology in
Young Maltreated Children in Out of Home
Care. Journal of Child and Family Studies,
18, 421-434.
Sameroff, A. J. (2004). Ports of entry and the
14
Schatz, C. J. (1992). The developing brain.
Scientific American, 267, 60-67.
Schechter, D. S., & Willheim, E. (2009). The
effects of violent experiences on infant and
young children. In C. H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 197-213).
New York: Guilford Press.
Sheridan, M., & Nelson, C. A. (2009). Neurobilogy of fetal and infant development. In
C. H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 40-58). New York: Guilford
Press.
Shipman, K., Schneider, R., & Sims, C.
(2005). Emotion Socialization in maltreating
and nomnaltreating mother-child dyads: Implications for children’s adjustment. Journal
of Clinical Child and Adolescent Psychology,
34, 590-596.
Siegel, D. J. (1999). The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guilford Press.
Siegel, D. J. (2001). Toward an interpersonal
neurobiology of the developing mind: Attachment relationships, “mindsight,” and neural
integration. Infant Mental Health Journal,
22(1-2), 67-94.
Smith, L. (2010). Tidlig utvikling, risiko og
psykopatologi. In V. Moe, K. Slinning &
M. B. Hansen (Eds.), Håndbok i sped- og
småbarns psykiske helse (pp. s. 29-52). Oslo:
Gyldendal akademisk.
Smith, L., & Ulvund, S. E. (2004). Spedbarnsalderen. Oslo: Universitetsforlaget.
Spinazzola, J. (2003). Complex trauma in the
National Child Traumatic Stress Network.
Paper presented at the 19th annual meeting of
the international society for traumatic stress
studies.
Stien, P. T., & Kendall, J. (2004). Psychological trauma and the developing brain. New
York: Routledge.
Szalavitz, M., & Perry, B. D. (2010). Born for
love: why empathy is essential-- and endangered: HarperCollins.
Teicher, M. H., Andersen, S. L., Polcari, A.,
Anderson, C. M., Navalta, C. P., & Kim, D.
M. (2003). The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment.
Neuroscience and Biobehaviorla Reviews,
27, 33-44.
Teplin, L. A., Abram, K. M., McClelland, G.
M., Dulcan, M. K., & Mericle, A. A. (2002).
Psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry, 59(12),
1133-1143.
Terr, L. C. (1991). Childhood traumas- an
outline and overwiev. American Journal of
Psychiatry, 148, 10-20.
Trevarthen, C. (2001). Intrinsic motives for
companionship in understanding:Their origin, development, and significance for infant
mental health. Infant Mental Health Journal,
22(1-2), 95-131.
Tronick, E. Z. (1989). Emotions and Emotional Communication in Infants. American
Psychologist, 44, 112-119.
van der Kolk, B., & Pynoos, R. S. (2009).
Proposal to include a developmental trauma
disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. Retrieved 04.09.2010, from
www.cathymalchiodi.com/dtd_nctsn.pdf
van der Kolk, B. A. (2005). Developmental
trauma disorder. Psychiatric Annals, 35(5),
401-408.
van der Kolk, B. A. (2009). Developmental trauma disorder: Towards a Rational Diagnosis for Chronically Traumatized Children. Praxis Der Kinderpsychologie Und
Kinderpsychiatrie, 58(8), 572-+.
15
Risc şi rezilienţă la copii.
Rolul suportului social
Cornelia Măirean1
Maria Nicoleta Turliuc2
Rezumat
Conceptul de rezilienţă a fost iniţial dezvoltat pentru a descrie rezistenţa la experienţe cu grad
ridicat de risc psihologic (Rutter, 1999). În cadrul acestei lucrări, ne-am propus să prezentăm
fenomenul de rezilienţă la copii, prin trecerea în revistă a studiilor cheie din literatura de
specialitate referitoare la interrelaţiile dintre situaţiile de risc şi procesele protective.
Evenimentele traumatice trăite în stadii timpurii ale dezvoltării pot avea efecte de lungă durată
asupra individului; în acest context, construirea şi menţinerea rezilienţei este importantă
deoarece condiţiile de viaţă ale copiilor schimbă rapid viziunea lor asupra lumii. Factorii care
contribuie la dezvoltarea abilităţii copiilor de a construi o imagine pozitivă asupra vieţii, în
ciuda dificultăţilor, sunt discutaţi pe parcursul acestei lucrări. Aceşti factori includ trăsături
de personalitate, strategii de coping, precum şi factori externi, cum ar fi suportul familial şi
şcolar. Multe cercetări asupra rezilienţei la copii au identificat o relaţie pozitivă între calitatea
suportul social şi rezistenţa la o varietate de factori de risc. În acest articol, vom argumenta
rolul important pe care suportul social (în special cel primit din partea familiei şi şcolii) îl are
în procesul de construire a rezilienţei. Implicaţiile cercetărilor cu privire la rezilienţă asupra
înţelegerii procesului de adaptare în contextul adversităţii, sunt discutate.
Cuvinte cheie: rezilienţă, copii, suport social
Abstract
The concept of resilience was developed to describe resistance to psychosocial risk experiences. This paper examines the concept of resilience in the context of victimized children and
it presents key studies in the literature that address the interplay between risk and protective
processes. Traumatic events experienced in early developmental stages can have lasting effects
on the individual; in this context, building resilience is important because children’s living
conditions are rapidly changing worldwide. Factors that may help children to develop the ability to construct a positive life in spite of difficult circumstances are discussed. These include
personality traits, coping strategies, and external factors such as school and availability of
supportive relationships. Much research on resilience among children had found a positive relationship between social support and resistance to a variety of risk factors. In this article, we
drd., Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei, Universitatea “Alexandru Ioan Cuza”, Iaşi, România, E-mail:
[email protected].
2
Prof. dr., Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei, Universitatea “Alexandru Ioan Cuza”, Iaşi, România,
E-mail: [email protected].
1
16
argue the pivotal role that social support (especially from family and school) plays in building
the capacity for resilience. The implications of resilience research on understanding the process
of positive adaptation within the context of adversity are discussed.
Keywords: Resilience, children, social support
Introducere
Scopul acestui articol este acela de a trece în
revistă cercetările asupra rezilienţei la copii,
pentru început din perspectiva dezvoltării istorice a conceptului în sine, apoi analizând
factorii care oferă copiilor rezistenţă la experienţe dificile. Ne-am îndreptat atenţia asupra
prezentării rolului esenţial pe care suportul
social (în special cel din partea familiei şi
şcolii) îl are în construirea şi menţinerea capacităţii de rezilienţă.
Teoria rezilienţei constituie o perspectivă teoretică dezvoltată în cadrul psihopatologiei
dezvoltării şi perspectivei ecosistemice. În
1979, Kobasa a introdus conceptul de „rezistenţă”, care a fost definit ca o resursă din
sfera personalităţii, stabilă, constituită din trei
atitudini psihologice: implicare, provocare şi
control. Implicarea reprezintă abilitatea de a
face reinterpretări pozitive în cazul situaţiilor
critice; controlul se referă la credinţa că indivizii pot influenţa cursul vieţii lor iar provocarea se referă la sentimentul de împlinire
derivat din înţelepciunea câştigată din experienţele dificile (Maddi & Khoshaba, 1994).
Conceptul de rezilienţă a fost dezvoltat pentru
„a descrie rezistenţa relativă la experienţele
de risc psihologic” (Rutter, 1999b, p. 119).
Richardson (2002) defineşte rezilienţa ca pe
procesul de adaptare la situaţiile adverse care
contribuie la dezvoltarea şi îmbogăţirea factorilor protectivi. În acord cu Vanistendael
(1995), rezilienţa este constituită din două
componente: rezistenţa împotriva distrugerii
(văzută ca pe o capacitate personală de a proteja propria integritate în condiţii de stres) şi
abilitatea de a construi o imagine asupra vieţii pozitivă, în ciuda adversităţii. În mod tradiţional, rezilienţa a fost conceptualizată ca
fiind o trăsătură individuală (Block & Block,
1980) care ajută copilul să achiziţioneze emo-
ţii dezirabile şi să aibă o viaţă socială normală în ciuda expunerii la evenimente negative
de viaţă (Rutter, 1985). Mai recent, termenul
„rezilienţă” a fost utilizat în contextul traumei acute, precum lupte, accidente severe,
abuz de diferite tipuri şi dezastre naturale. În
acest context, persoanele reziliente sunt cele
expuse evenimentelor traumatice dar care nu
dezvoltă tulburarea de stres posttraumatic
(PTSD). Rezultatele unui studiu au arătat că
aproximativ 50 – 60% dintre americani sunt
expuşi unor traume severe pe parcursul vieţii
lor şi doar 8 – 20 % dintre aceştia dezvoltă
PTSD (Kessler, Sonnega & Bromet, 1995).
Aceste rezultate susţin ideea că indivizii au
abilitatea de a-şi menţine echilibrul în condiţii de ameninţare şi capacitatea de a se recupera după evenimente de viaţă dificile. În
acest context, putem vorbi despre un proces
de rezilienţă.
Factorii de vulnerabilitate şi factorii protectivi sunt constructele centrale în cadrul teoriei
rezilienţei. Factorii de risc au fost conceptualizaţi ca fiind condiţii ale adversităţii care reduc rezistenţa la stres. Factorii protectivi pot
acţiona în diferite moduri, în acord cu punctul
de vedere a lui Rutter (1987): prin reducerea
impactului situaţiilor de risc, prin reducerea
reacţiilor negative la factorii de risc, prin
dezvoltarea trăsăturilor care oferă rezilienţă
şi prin stabilirea noilor oportunităţi pentru
succes. Mecanismele de risc şi cele protective pot varia în acord cu tipul evenimentului
critic şi stadiul dezvoltării persoanei; factorii
protectivi într-un context pot constitui factori
de vulnerabilitate într-un alt context (Rutter,
1999).
Termenul de „rezilienţă” a devenit de asemenea cunoscut prin intermediul studiilor lui
Werner cu privire la dezvoltarea sănătoasă a
adolescenţilor şi adulţilor în pofida condiţii-
17
lor de viaţă nefavorabile. Werner a ajuns la
concluzia că, cel puţin pe parcursul etapelor
timpurii ale dezvoltării, copiii trebuie să fie
susţinuţi de un adult empatic şi grijuliu (Werner, 1990). Studiul longitudinal al lui Werner
şi Smith asupra a 698 de copii, mulţi dintre ei
asiatici, a oferit o bază empirică importantă
pentru dezvoltarea conceptului de rezilienţă
(Werner & Smith, 1992). Acest fenomen a
fost asociat constant cu rezultatele pozitive
chiar şi la persoanele care, pe parcursul vieţii,
au fost implicate în diverse evenimente adverse (Masten & Coatsworth, 1998). Bazându-ne pe definiţiile teoretice ale rezilienţei,
două condiţii sunt necesare pentru a identifica
acest proces: expunerea la adversitate şi rezultatele pozitive în ceea ce priveşte dezvoltarea (Masten & Coatsworth, 1998).
Majoritatea cercetărilor timpurii asupra rezilienţei au vizat situaţiile de risc la copii. Cercetători au studiat copiii la diferite vârste şi
le-au evaluat dispoziţia afectivă şi sănătatea
mentală, identificând astfel variabile care par
să confere o anumită stare de bine (Werner
& Smith, 1982). O bună ilustrare a studiilor longitudinale realizate în acest sens este
constituită de munca lui Rutter cu copii români instituţionalizaţi şi cu probleme mentale
(Rutter et al., 1990).
Studii anterioare au avut în vedere caracteristicile mediului extern (precum existenţa unor
cartiere periculoase, sărăcia, existenţa unui
singur părinte, boala, etc.) şi efectele acestora asupra dezvoltării copiilor. De asemenea,
cercetările cu privire la rezilienţă au vizat şi
procesele interne ale copilului, precum trataturile de personalitate, care au un rol esenţial în construirea şi menţinerea rezistenţei la
stres. Rezultatele acestor studii au evidenţiat
existenţa unei relaţii pozitive între suportul
social, venit, relaţiile sociale, spiritualitate,
trăsăturile personale/ ale familiei şi rezistenţa
la o mare varietate de factori de risc, precum
tulburări psihiatrice şi eşecul şcolar (Masten
& Coatsworth, 1998; Richardson, 2002). Aşadar, câteva concluzii pot fi trase: (a) multiple
riscuri şi factori de protecţie pot fi identificaţi
18
pe parcursul vieţii, încă din copilărie, (b) copii pot fi rezistenţi în unele situaţii, dar nu şi
în altele, (c) factorii care sunt protectivi întrun context, pot să nu mai fie într-un alt context (Lynch, 2003; O’Donnell, Schwab-Stone
şi Muyeed, 2002).
Factori ai rezilienţei copiilor
În continuare, vom prezenta unii dintre factorii asociaţi cu dezvoltarea şi manifestarea rezilienţei la copii. Cercetările au evidenţiat potenţialul protectiv pe care îl au o serie de caracteristici ale copilului, cum ar fi inteligenţa,
temperamentul, stăpânirea de sine, abilităţi
de planificare, locul controlului intern, bunele abilitaţi de adaptare (Rutter, 1985, 1987;
Masten & Powell, 2003). Garmezy, Masten şi
Tellegen (1984) au studiat copii cu tulburări
de comportament, precum şi copii a căror părinţi sunt bolnavi psihic, pe parcursul a peste
10 de ani. Aceştia au constatat că sunt trei tipuri de factori pot ajuta copii să depăşească
situaţiile dificile: (1) factori temperamentali
sau dispoziţionali, (2) legăturile de familie
şi (3) sistemele externe de sprijin (Garmezy,
Masten şi Tellegen, 1984). Prima categorie,
factori de temperament, include caracteristici precum inteligenţa, sociabilitatea, autoeficacitatea, locul controlului, stima de sine,
etc. Rezultatele studiilor anterioare care au
analizat aceşti factori sunt contradictorii. De
exemplu, o serie de studii au descoperit că inteligenţa este asociată cu rezistenţa (Garmezy
et al, 1984.), în timp ce alte studii au indicat faptul că in momente de stres, inteligenta
poate fi o sursă de vulnerabilitate. Explicaţia
pentru această constatare este aceea că unii
copii inteligenţi au o sensibilitate mai mare
la anumite situaţii critice (Luther, 1991). Un
alt factor care face parte din prima categorie
este sociabilitatea (Garmezy et al., 1984). Luther (1991) a examinat mai multe aspecte ale
sociabilităţii la adolescenţi şi a constatat că
efectul protectiv cel mai semnificativ a rezultat din expresivitatea socială sau din fluenţa
verbală în comunicare. Doi factori care intră,
de asemenea, în această categorie sunt locul
intern al controlului şi stima de sine (Luther,
1991; Werner & Smith, 1982). Locul intern
al controlului este o credinţă care ar putea
determina o persoană să acţioneze în vederea
depăşirii situaţiilor dificile (Luther, 1991).
Stima de sine presupune existenţa unui sentiment de auto-valorizare. De exemplu, Zimrin
(1986), care a studiat mai bine de 14 ani copii supuşi diferitelor abuzuri, a constatat că
subiecţii care prezentau rezultate mai bune la
evaluările realizate, au avut o stimă de sine
mai ridicată în copilărie. Rutter (1987) consideră că stima de sine este îmbunătăţită prin
relaţiile strânse cu ceilalţi, cum ar fi părinţii
sau alţi membri ai familiei. Luther (1991) a
studiat adolescenţi aflaţi în condiţii de stres
şi au evaluat mai târziu performanţele academice şi calitatea relaţiilor interpersonale. Ea
a constatat că o credinţă într-un loc intern al
controlului a reprezentat un aspect protectiv
împotriva evenimente de viaţă stresante. Rezultate asemănătoare au fost identificate şi în
cadrul altor studii (Werner şi Smith, 1982; Zimrin, 1986). Tipurile de factori din de doua şi
a treia categorie, enumeraţi de către Garmezy
et al. (1994), implică legăturile de familie,
precum şi existenţa altor sisteme sociale de
sprijin, cum ar fi şcoala sau biserica. Ceea ce
au în comun aceşti factori este prezenţa unui
sentiment de căldură şi apropiere, în cadrul
familiei sau a altei structuri sociale, împreună
cu prezenţa constantă în viaţa copilului a unui
adult grijuliu şi empatic.
Masten (2001) a studiat copii şi familii
(N=205), timp de mai mulţi ani. Munca sa a
arătat că tinerii adulţi care manifestau nivelurile cele mai ridicate ale rezilienţei, au prezentat, în copilărie, abilităţi intelectuale şi de
atenţie de nivel ridicat, precum şi o personalitate agreabilă, motivaţie pentru performanţă, conştiinciozitate, reactivitate mai mică la
stres, concept de sine pozitiv. Aceste caracteristici sunt considerate manifestări ale interacţiunii dintre aspectele biologice şi mediul
înconjurător.
Ungar şi Brown (2008) au identificat, de asemenea, o serie de factori care contribuie la
rezistenţa la stres a tinerilor. Aceşti factori
includ următoarele aspecte: resurse materia-
le, relaţii de susţinere, dezvoltarea identităţii
personale, sentimentul de putere şi de control,
aderarea la tradiţiile culturale, integritate socială, precum şi un sentiment de coeziune cu
ceilalţi. Cortes şi Buchanan (2007) au efectuat
o analiză narativă a copiilor soldaţilor din Columbia, în urma confruntării cu lupte armate.
Ei consideră că şase categorii de resurse sunt
esenţiale pentru a facilita capacitatea acestor
copii de a depăşi trauma războiului: (a) un
sentiment al implicării active, (b) inteligenţa
socială, empatia şi controlul afectelor, (c) un
sentiment de speranţă şi de orientare spre viitor (d) împărtăşirea experienţelor şi legătura
cu comunitatea, (e) spiritualitate şi (f) moralitate. Importanţa mediului social in promovarea şi susţinerea rezistenţei a fost, de asemenea, evidenţiată prin multiple studii. Aceste
aspecte includ existenţa unui adult empatic şi
grijuliu, a reţelelor sociale şi a unor mentori
în cadrul comunităţii. Interacţiunea dintre caracteristicile individuale şi caracteristicile de
mediu oferă un sprijin important pentru dezvoltarea viitoare intervenţii (Cauce, Stewart,
Rodriguez, Cochran şi Ginzler, 2003).
Suportul social
Un număr mare de studii au indicat faptul că
suportul social, relaţiile bune cu părinţii şi
cu colegii se asociază cu bunăstarea şi starea
de bine la copii şi la adolescenţi (Kliewer,
Murrelle, Mejia, Torres şi Angold, 2001)
şi cu mai puţine simptome ale tulburării de
stres posttraumatic la copiii expuşi violenţei
(Salami, 2010). Kuterovac-Jagodic (2003) a
constatat că un suport social sărac a constituit predictorul principal al simptomelor de
stres post-traumatic pentru copiii mai mici,
în special pentru acele simptome care au persistat luni şi ani după expunerea la trauma.
Un important studiu (Henshaw & Howarth,
1941) asupra copiilor, în timpul evacuării
britanice din timpul celui de-al doilea război
mondial, a concluzionat că, pentru copii, expunerea la raiduri aeriene provoca mai puţin
stres emoţional decât evacuarea şi separarea
ulterioară de familie. Capacitatea adulţilor de
a ajuta copiii să acorde sens evenimentelor
negative este critică în procesul de adaptare a
19
acestora. În special pentru copii, procesul de
interpretare a experienţelor negative se caracterizează printr-o interacţiune dinamică prin
care acesta imită reacţiile persoanele care îl
îngrijesc sau le foloseşte ca repere pentru interpretarea ameninţării (Ainsworth, Blehar,
Waters şi Wall, 1978). Pentru a ajuta copiii
în dificultate este foarte important să avem o
atitudine empatică faţă de ei, să recunoaştem
emoţiile lor şi să facilităm copiilor capacitatea de a vorbi despre propriile sentimente
(Pretis & Dimova, 2008).
Suportul social este de obicei definit în termeni de sursa, structura şi funcţie. Sherbourne şi Stewart (1991) au conturat trei dimensiuni principale ale suportului social: suportul
instrumental (asistenţă pentru îndeplinirea
sarcinilor necesare), suportul informaţional
(de orientare în vederea efectuării cu succes a
activităţilor) şi sprijin emoţional (îngrijirea şi
confortul emoţional oferit de ceilalţi).
Cercetătorii au remarcat importanţa distingerii între diferitele surse care conferă suport,
cum ar fi familia, colegii şi alte persoane semnificative (Llabre & Hadi, 1997). Rolul suportului social pentru copiii expuşi la adversitate
poate fi diferit în funcţie de sursele de sprijin
şi în funcţie de sexul copilului. Băieţii şi fetele pot avea răspunsuri diferite la situaţiile în
care alte persoane încearcă să le ofere sprijin, atunci când sunt în dificultate. De exemplu, a avea o relaţie pozitivă cu un membru
al familiei poate fi indispensabil pentru fete,
în timp ce un climat familial pozitiv poate fi
mai important pentru băieţi decât pentru fete
(Vanderbilt-Adriance & Shaw, 2008). Llabre
şi Hadi (1997) au studiat 151 de fete şi băieţi
expuşi la traume în timpul crizei din Războiul
din Golf şi au observat existenţa unor interacţiuni între suportul social şi gen. Ei au arătat
că, în general, fetele au raportat perceperea
unui suport social mai ridicat, comparativ cu
băieţii, iar sprijinul social a moderat impactul expunerii la traumă în cazul fetelor, dar nu
şi în cazul băieţilor. Surse de suport social şi
dimensiunile mediul înconjurător al copilului
(căldura părintească, prezenţa unor persoane
20
de sprijin în afara familiei, surse informale de
sprijin emoţional, relaţiile cu semenii, normele în gospodărie, valorilor comune, accesul la
servicii) sunt factori externi de protecţie care
promovează rezilienţa (Cove, Eiseman şi Popkin, 2005). Părinţii, familia, şcoala, comunitatea şi adulţii din afara familiei sunt elemente esenţiale pentru construirea capacităţii
de rezistenţă la copii şi adolescenţi (Brooks,
2006).
Vom discuta în continuare importanţa familiei şi a şcolii în dezvoltarea copiilor. Studii
anterioare au subliniat rolul acestor variabile în viaţa lor. De exemplu, O’Donnell, Schwab-Stone şi Muyeed (2002) au constatat că
prezenţa ambilor părinţi şi sprijinul din partea
şcolii au fost semnificativ şi pozitiv asociat
cu rezistenţa la copiii care au fost expuşi la
violenţă în comunitate.
Suportul familial
Familia joacă un rol imens în viaţa copilului,
de-a lungul etapelor de dezvoltare. Dinamica
familiei include leadership-ul, luarea deciziilor, comunicarea, flexibilitatea, coeziunea şi
sistemul de sprijin. Astfel, familia este cea
mai bună resursă disponibilă pentru copii ori
de câte ori există o problemă. Aceasta este
motivul pentru care unul dintre factorii protectivi cei mai bine studiaţi, pentru copii expuşi la stres şi trauma îl constituie calitatea
relaţiei parentale (Howell, Graham-Bermann,
Czyz şi Lilly, 2010).
Iniţial, rezilienţa a fost considerată o trăsătură
personală care permite persoanelor aflate în
risc de pierdere a se adapta şi de a continua
să aibă o viaţă obişnuită, în ciuda adversităţii (Masten & Coatsworth, 1998). Mai recent,
Drummond şi Marcellus (2003) descrie rezistenţa ca un rezultat al relaţiilor sau interacţiunilor dintre individ, familii şi comunitate.
Efectul protector al relaţiilor de familie a fost
susţinut şi de rezultatele cercetărilor anterioare (Bifulco, Brown & Harris, 1987). Prezenţa
unui părinte grijuliu poate atenua efectele adverse ale sărăciei, divorţului, conflictele familiale şi experienţele de abuz asupra copilului
(Luther & Zigler, 1991). Factorii de risc, precum diferitele dizabilităţi din copilărie, nu au
prezis în mod necesar rezultatele negative pe
termen lung, în cazul în care sprijinul familiei şi al comunităţii era puternic. În schimb,
o stimă de sine şi auto-eficacitate ridicată,
care sunt cunoscute ca factori de protecţie, nu
au protejat în mod necesar copii de la risc.
În plus, deşi unii factori interni sunt asociaţi
cu rezistenţa sau non-rezistenţa, aceste relaţii
au fost mediate de către influenţele de mediu
(Johnson & Howard, 2007). Leon, Ragsdale, Miller şi Spacarelli (2008) au studiat, de
asemenea, practicile parentale şi au ajuns la
concluzia că există o asociere semnificativă
între schimbările pozitive ale simptomatologiei traumatice şi practici parentale pozitive .
O persoană care este rezilientă la un moment
dat, nu este rezilientă în toate situaţiile cu
care se confruntă (Masten & Powell, 2003).
Familia joacă un rol important în construirea
rezistenţei copiilor şi în prevenirea comportamentului riscant (Veselska et al., 2008).
Unitatea familiei extinse este, de asemenea,
importantă şi aceasta include părinţi, fraţi /
surori şi bunici. Fraţii pot avea un rol esenţial
în adaptarea copiilor pe parcursul vieţii, prin
satisfacerea nevoilor sociale şi prin oferirea
unei surse suplimentare de sprijin (Bowes,
Maughan, Caspi, Moffitt şi Arseneault, 2010).
Construirea rezilienţei este importantă deoarece permite copiilor depăşirea provocărilor
actuale şi viitoare. Un număr tot mai mare de
copii este expus la ameninţări grave la adresa
bunăstării lor fizice şi emoţionale, ameninţări care sunt inerente în multe din societăţile
contemporane. Părinţii joacă un rol fundamental în construirea capacităţii de rezilienţă,
prin asigurarea unui mediu familial suportiv.
Modelul funcţionării familiei descrise de Olson, Russell şi Sprenkle (1989) identifică trei
caracteristici ale familii sănătoase: coeziune
(fapt care facilitează faptul de a fi împreună),
adaptabilitate (echilibru între flexibilitate şi
stabilitate) şi o comunicare deschisă, consecventă. Studiile demonstrează că familiile
sănătoase rezolvă problemele prin cooperare,
brainstorming creativ şi deschiderea către cei-
lalţi (Reiss, 1980). În plus, a avea posibilitatea şi curajul de a cere altora sprijin în situaţii
dificile pare a fi o caracteristică a rezilienţei
atât în cazul familiei, cât şi a indivizilor. Pentru familie, mulţi dintre factorii de protecţie
sunt în mod clar asociaţi cu consecvenţa şi
calitatea serviciilor de îngrijire şi sprijin de
care individul a beneficiat in timpul copilăriei
şi adolescenţei.
Idei timpurii cu privire la rolul relaţiilor parentale adecvate în construirea rezilienţei le
întâlnim în lucrările cu privire la conceptul
de stil educaţional autoritar. Există un volum
mare de lucrări în cadrul literaturii de specialitate cu privire la relaţiile dintre părinţi şi bunăstarea copiilor. Maccoby şi Martin (1983),
pe baza cercetărilor lor asupra preşcolarilor,
au identificat patru stiluri parentale. Cercetătorii au descoperit că părinţii copiilor preşcolari, care se dovedesc a fi mai maturi în
diferite situaţii, diferită de ceilalţi prin utilizarea unui set de practici autoritare de creştere
a copiilor. Ei au un nivel mai ridicat al controlului şi aşteptări mai ridicate pentru manifestarea unui comportament matur şi utilizau
comenzii şi pedepse. În acelaşi timp, ei erau
calzi şi încurajatori, ascultau cu răbdare şi
sensibilitate punctele de vedere ale copiilor şi
încurajau implicarea acestora în luarea deciziilor familiale. Baumrind (1966) a subliniat
faptul că utilizarea raţională şi rezonabilă a
control ferm face creşterea autoritară a copilului, eficientă în producerea de consecinţe
pozitive pentru dezvoltarea acestora. Copiii
au tendinţa de a internaliza astfel de strategii ale controlului parental. Părinţii care au
anumite standarde în ceea ce priveşte creşterea şi dezvoltarea copiilor, le oferă acestora
modele de îngrijire şi de preocupare pentru
ceilalţi. Adolescenţii care au un model de
rol (din cadrul familie sau un profesor) mult
mai probabil se vor angaja in comportamente
pozitive, adecvate, în comparaţie cu cei fără
un model de rol (Yancey, Grant, Kurosky,
Kravitz-Wirtz şi Mistry, 2011).Lamborn et
al. (1991) a constatat că practicile autoritare
ale părinţilor sunt asociate cu cel mai înalt
nivel de competenţă şi cele mai scăzute ni-
21
veluri de comportament problematic, în timp
ce stilurile parentale permisive, neglijente au
fost toate asociate cu rate mai mari ale apariţiei problemelor de comportament. Relaţiile
de familie calde şi mediile familiale pozitive
au fost asociate cu rezistenţa atât emoţională,
cât şi comportamentală (Bowes et al., 2010).
Zakeri, Bahram şi Maryam (2010) au investigat, de asemenea, relaţia dintre stiluri parentale şi rezistenţă. Rezultatele studiului lor
au demonstrat că există o asociere pozitivă
şi semnificativă între stil parental acceptareimplicare şi rezistenţa manifestată în situaţii
dificile. Mai precis, stilul parental caracterizat prin căldură, sprijin şi centrare pe copil
a fost asociat cu dezvoltarea rezilienţei. Bunele practici parentale şi o mai bună sănătate
mintală maternă sunt predictori semnificative ai rezilienţei pentru copii (Howell et al.,
2010).
Graham-Bermanna, Grubera, Howell şi Girzb
(2009) au realizat un studiu pentru a explora
factorii care diferenţiază copiii slab adaptaţi
şi cei rezilienţi. Ei au arătat că unele comportamentele eficiente ale părinţilor, cum ar fi
utilizarea disciplinei corespunzătoare şi stabilirea de limite, pot proteja copiii prin oferirea de modele de rol pozitive. Copiii care
nu împărtăşesc problemele lor cu părinţii şi
care au sentimentul de a fi prea controlaţi de
către părinţi au prezentat un nivel mai ridicat
de delincvenţă (Mukhopadhyay, 2010).
Studierea relaţiilor de ataşament este foarte
importantă în înţelegerea modului în care copiii fac faţă adversităţii. Separarea de mamă în
timpul unui dezastru poate fi foarte stresantă
pentru copil (Peek & Stough, 2010). O mamă
care reuşeşte să menţină un ataşament pozitiv
cu copilul său, poate fi mai în măsură să îi
sprijine pe parcursul stadiilor de dezvoltare
(Howell et al., 2010). Unii autori au susţinut
că efectele psihologice ale violenţei asupra
copiilor pot depinde de disponibilitatea adulţilor de a oferi sprijin în timpul şi după trăirea
evenimentelor dificile (Garbarino, Kostelny
şi Dubrow, 1991). O figură de ataşament ar
22
putea fi mama, dar în multe cazuri ar putea
fi o altă persoană semnificativă în viaţă copilului, cum ar fi o bunică sau o soră. Copiii
mai puţin rezistenţi de multe ori nu aveau o
relaţie de ataşament puternică şi legături sociale solide. În timp ce îngrijitorul primar este
un factor important în ameliorarea efectelor
stresului si traumei pentru copii, alţi membri
ai familiei pot proteja, de asemenea, copilul
de consecinţele negative ale adversităţii. În
studiul său asupra copiilor aflaţi în situaţii de
risc, Werner (1990) a constatat că ataşamentul securizant la sugari a fost legat de prezenţa
unui membru al familiei de susţinere, dar nu
exclusiv mama sau îngrijitorul primar. Familia extinsă poate încuraja însuşirea unor comportamente adaptative şi poate oferi modele
pozitive de identificare.
Deşi familia este o sursă importantă de sprijin
pentru copii, este, de asemenea şi o sursă de
vulnerabilitate. Factori de risc familial pentru copii includ existenţa unui singur părinte, sărăcia familiei, boala părinţilor, tulburări
psihice ale unui părinte, plasament, moartea
părinţilor sau a bunicilor, abuz fizic, emoţional sau sexual, divorţul părinţilor, recăsătoria
părinţilor, etc. Unii dintre aceşti factori (cum
ar fi divorţul), ar putea avea implicaţii pentru
copii chiar şi la vârsta adultă (Das, 2010). Cu
toate acestea, în multe cazuri, factori de risc
au un rol important în consolidarea rezistenţei, pentru că fără situaţii dificile, stresante,
nu există nici o şansă de a dezvolta şi manifesta rezilienţă. Deşi ideea de identificare a
factorilor de risc pentru dezvoltarea precară
a copiilor a câştigat acceptare pe scară largă,
considerăm că prezenţa unui factor de risc nu
este o garanţie că o consecinţă negativă, cum
ar fi lipsa de disciplină, eşecul şcolar, sau altele probleme de comportament, va avea loc în
mod inevitabil. Cu toate aceste riscuri în viaţa
lor, cei mai mulţi copii care cresc în familii cu
multe provocări pot depăşi dificultăţile şi pot
manifesta rezilienţă.
Feldman, Stiffman si Jong (1987) au declarat că relaţiile sociale dintre membrii familiei
sunt de departe cei mai buni predictori ai unor
bune rezultate comportamentale la copii. Dar
familia nu este singura sursă de sprijin social.
Şcoala creştere în importanţă în viaţa copiilor, pe măsură ce timpul trece. Un studiu longitudinal asupra rezilienţei copii din mediul
urban din Statele Unite, a constatat că sprijinul parental a fost un predictor puternic al
rezilienţei (încredere în sine, abuzul scăzut de
substanţe, adaptare şcoală mai bună şi o rată
mai scăzută a depresiei), dar a devenit mai puţin important de-a lungul timpului, în timp ce
suportul oferit de şcoală a devenit mai important pe măsură ce copii creşteau (O’Donnell
et al, 2002).
Suportul şcolar
O sursă importantă de suport poate fi şcoala.
Factorii legaţi de şcoală (mediul şcolar pozitiv, atitudine şcoală pozitivă, relaţii bune cu
profesorii şi colegii, activităţile extraşcolare)
devin relevante pentru copiii ajunşi la vârsta
şcolară (Eriksson, Cater, Andershed şi Andershed, 2010). Copiii din familii dezavantajate sunt mult mai susceptibili de a demonstra
caracteristicile ale rezilienţei dacă au relaţii
bune cu colegii şi dacă frecventează şcoli
care au rezultate academice bune şi profesori
grijulii. În unele cazuri, mediul şcolar poate
compensa un mediu familial disfuncţional.
În lipsa unor condiţii de susţinere în mediul
de acasă, şcoala este considerată următoarea
resursă care ar trebui să fie disponibilă pentru copiii aflaţi în dificultate (Mampane &
Bouwer, 2011). Există studii care au demonstrat importanţa integrării şcolare ca factor de
protecţie pentru copii (Panter-Caramida, Goodman, Tol şi Eggerman 2011). Brackenreed
(2010) este de acord cu faptul că şcolile ar
trebui să ofere oportunităţi pentru copii de a
stabili relaţii bune cu adulţii şi ar trebui să se
asigure că acestea nu fac situaţia mai rea folosind practici defectuoase.
Ca şi mediul familial, şcoala poate fi o sursă
de sprijin sau o sursă de stres. Factorii de risc
şcolar pot implica curriculum-ul nepotrivit,
conducere slabă şi inconsistentă, lipsa de claritate a normelor şi politicilor, etc. Profesorii joacă un rol important prin sprijinirea relaţiilor de întrajutorare, asigurându-se că experienţa şcolară este una pozitivă
şi promovând respectul de sine a copiilor
şi a tinerilor. Experienţa pe care copiii o au
la şcoală îi ajută să depăşească dificultăţile
şi să-şi construiască o stimă de sine pozitivă. Relaţiile de susţinere cu profesorii sunt
predictori importanţi ai bunăstării psihologice a copiilor traumatizaţi (Vernberg, Silverman, La Greca şi Prinstein, 1996). Profesorii pot facilita discuţiile cu privire la
experienţele personale, ţinând seama de
nivelul de dezvoltare al elevilor lor. Ei au
sarcina dificilă de a înţelege elevii din punct
de vedere emoţional şi de a le oferi sprijin
prin ascultarea, validarea sentimentelor lor
şi prin demonstrarea de empatie si respect
(Macksoud, 1993). Aşteptările ridicate ale
profesorilor pot structura şi ghida comportamentele şi pot încuraja elevii să creadă în
potenţialul lor.
În discutarea abordărilor ecologice cu privire
la intervenţii pentru copiii afectaţi de război,
Elbedour, Bensel şi Bastien (1993) au subliniat importanţa şcolilor în ameliorarea efectelor
traumei. În situaţii de criză, activităţile educaţionale au fost considerate o sursă importantă de susţinere socială a copiilor. Succesul
în şcoală creşte stima de sine, îmbunătăţeşte
abilităţile de adaptare (Kos & DerviskadicJovanovic, 1998), şi oferă un nivel mai scăzut
de izolare şi retragere (Vernberg et al., 1996).
Gilligan (2002) subliniază importanţa încurajării rezilienţei şi a calităţilor pozitive, cum ar
fi stima de sine la tinerii care au fost abuzaţi.
El evidenţiază modalităţi prin care acest lucru poate fi realizat, în special printr-o relaţie
pozitivă a copilului cu un profesor. Bickart
şi Wolin (1997) prezintă un model al modul
în care profesorul poate încuraja rezilienţa la
elevii din şcoala primară. Acest model include
faptul că elevii (a) sunt implicaţi în evaluarea
propriei lor munci şi în stabilirea obiectivelor
pentru ei înşişi, (b) au multe oportunităţi de a
lucra prin colaborare, (c) participă la reuniuni pentru a rezolva problemele clasei, (d) au
oportunităţi de a face alegeri, (e) se simt co-
23
nectaţi într-o sală de clasă structurată ca o comunitate şi (f) joacă un rol activ în stabilirea
normelor de viaţă în cadrul clasei. Hanewald
(2011) consideră că profesorii şi conducerea
şcolilor au un rol important în identificarea
şi optimizarea strategiilor de intervenţie şi a
programelor pentru copii, cu şansa cea mai
mare succes.
Alte studii au evidenţiat, de asemenea, rolul important pe care cadrele didactice îl pot
juca în viaţa copiilor (Werner & Smith, 1992;
Daniel, Vincent, Farrall, Arney şi Lewig,
2009).
O serie de cercetători au subliniat faptul că
relaţiile pozitive cu colegii pot contribui la
dezvoltarea rezilienţei (Davis, Martin, Kosky
& O’Hanlon, 2000). Modelele colegiale pozitive sunt factori semnificativi de protecţie pentru copii. Un studiu a arătat că oferirea unor modele de rol tinerilor a fost util
mai ales pentru adolescenţii aflaţi în plasament (Yancey, 1998). Într-un studiu asupra
copiilor afro-americani expuşi la violentă în
comunitate, rezultatele au arătat că sprijinul
familiei s-a dovedit a fi important numai în
reducerea anxietăţii, iar sprijinului acordat de
profesori a fost legat doar de dezvoltarea competenţelor sociale în clasă, în timp ce sprijinul colegilor a avut un efect atât asupra reducerii anxietăţii, cât şi asupra dezvoltării competenţei sociale (Hill & Madhere, 1996).Waaktaar, Christie, Borge şi Torgersen (2004) consideră că tinerii care au trăit experienţe stresante au demonstrat rezistenţa atunci când au avut
relaţii pozitive cu colegii, precum şi un nivel
ridicat al auto-eficacităţii şi creativităţii.
Concluzii
În cadrul acestui articol, ne-am îndreptat
atenţia asupra slăbiciunilor copiilor şi asupra
rezistenţei lor, manifestate în contextul trăirii
unor traume psihologice. Rezilienţa se referă
la faptul de a avea o stare de bine, în ciuda
dificultăţilor. Studiul subliniază faptul că un
comportament asociat cu aceste termen nu
este doar o parte a personalităţii, nu este ceva
cu care unii oameni se nasc iar alţii nu. Feno-
24
menul se refera la capacitatea persoanei de a
se ridica deasupra adversităţii şi de a ajunge
la un rezultat pozitiv.
Un istoric de expunere anterioară la traume,
cum ar fi abuz asupra copilului, este în general asociat cu dezvoltarea mai multor simptome severe ale PTSD, după apariţia unui
traumatism nou (Fullerton, Adams, Zhao şi
Johnston, 2004). Impactul stresului depinde de momentul în care o persoană trăieşte
acea experienţă. Studiile asupra rezilienţei,
asupra dezvoltării normale şi psihopatologice, toate subliniază importanţa copilăriei timpurii pentru stabilirea unor relaţii sociale pozitive şi pentru dezvoltare sănătoasă. Similar
cu rezultatele din cercetările asupra rezilienţei la adulţi, mai multe studii asupra traumelor din copilărie au arătat că perceperea
sprijinului social şi coeziunea familială sunt
asociate cu o mai mare flexibilitate (Koenen, Goodwin, Struening, Hellman si Guardino, 2003). In anii copilăriei timpurii, este
important pentru copii să aibă o alimentaţie
adecvată şi oportunităţi de învăţare, precum
şi sprijinul comunităţii pentru a facilita dezvoltarea cognitivă, emoţională şi a abilităţilor
sociale. Copiii mici cu relaţii de ataşament
sănătoase şi cu resurse interne adecvate au
o mai mare probabilitate de a reuşi în viaţă.
Copiii de obicei, manifestă rezilienţă în faţa
adversităţii, atât timp cât competenţele lor
fundamentale şi relaţiile continuă să funcţioneze şi să se dezvolte. Cele mai mari ameninţări la adresa copiilor mici apar atunci când
sistemele de protecţie şi sprijin sunt lezate
sau perturbate. În copilăria timpurie, este deosebit de important faptul de a se dezvolta un
ataşament securizant între copil şi persoanele
care îl îngrijesc. Modul în care copiii răspund
la stres poate promova, fie o bună dezvoltare
şi un sentiment de eficacitate, fie probleme de
comportament, sociale, academice sau psihosomatice.
Cercetările asupra rezilienţei identifică factori externi şi caracteristici interne ale copiilor care le permit să îşi dezvolte capacitatea
de a reuşi în condiţii de stres şi de a se recu-
pera după ce au trăit diferite pierderi. Suportul social este un factor exterior şi vine din
partea părinţilor, prietenilor, vecinilor şi profesorilor, care încurajează respectul de sine şi
promovează competenţa. Copiii au nevoie de
experienţe coerente şi ajutorul altor persoane
semnificative din viaţa lor pentru a răspunde
noilor cerinţe şi pentru a face faţă noilor dificultăţi. Deşi evenimentele negative pot afecta
relaţii sociale importante, unele reţele sociale
sunt capabile să menţină credinţa copiilor în
stabilitate şi siguranţă. Rezilienţa va fi consolidată în cazul în care copiii sunt capabili de a
construi şi menţine relaţii plăcute şi pline de
satisfacţii.
Copiii pot fi rezistenţi la unele tipuri de experienţe de risc, dar nu şi la altele. Rezilienţa
se poate modifica, de asemenea, în timp, în
funcţie de stadiul de dezvoltare al copilului
şi de experienţele ulterioare. Ea poate fi îmbunătăţită prin existenţa unor medii pozitive
în familii, şcoli şi comunităţi, în scopul de a
neutraliza riscurile în viaţa copiilor. Dintre
aceste trei medii, familia este sursa primară
de suport şi are cel mai mare impact asupra
dezvoltării rezilienţei la copii (Brooks, 2006).
Cu toate acestea, şcoala, colegii şi prietenii
au, de asemenea, un impact important asupra
copiilor. Din perspectivă ecologică, cercetările viitoare asupra factorilor protectivi cu impact asupra bunăstării copiilor trebuie să analizeze factorii contextuali din cadrul familiei,
comunităţii şi societăţii (Chatty, Lewando &
Hunt, 2001). Mai multe studii cu privire la diferenţele de gen în ceea ce priveşte importanţa factorilor de protecţie sunt, de asemenea,
necesare (Eriksson et al., 2010).
Scopul acestei lucrări a fost acela de a demonstra că, prin înţelegerea rolului suportiv
al familiei, colegilor şi a şcolii în viaţa copiilor, oamenii pot dobândi cunoştinţe şi pot
ajuta alţi copii să continue o viaţă normală în
pofida unei pierderi semnificative. În plus,
aceste cunoştinţe pot informa şi inspira adulţii pentru a alege practici adecvate de educaţie
pentru copii. Modul în care factorii de risc şi
de protecţie interacţionează pentru a produce
rezultate pozitive sau negative în diferite etape de dezvoltare a copilului este complex şi
nu întotdeauna clar înţeles.
În concluzie, prezentarea noastră succintă a
literaturii de specialitate referitoare la rezilienţa copiilor indică faptul că un rol important
pentru copiii expuşi la adversitate îl are familia şi şcoala. O familie protectivă sau cel
puţin un adult grijuliu are o importanţă semnificativă în dezvoltarea copilului. Lucrarea
aceasta sugerează necesitatea unor activităţi
şcolare de înaltă calitate, precum şi existenţa
unor cadre didactice de sprijin care pot ajuta
şi proteja copiii de pericolele din mediul lor.
Programe de înaltă calitate pot oferi copiilor
oportunităţi importante de a dezvolta încrederea şi aptitudinile sociale. O contribuţie finală
a acestei lucrări a fost aceea de a facilita o
mai bună înţelegere a dezvoltării copilului,
prin rezumarea factorilor de risc şi în special
a celor de protecţie în viaţa copiilor.
Copiii şi tinerii care demonstrează rezistenţă
au nevoie de unul sau mai mulţi adulţii care îi
iubesc şi cred în ei, precum şi de legături permanente cu aceştia, în scopul de a li se oferi
sprijin emoţional constant şi necondiţionat.
Părinţii, bunicii, unchii, mătuşile, prietenii şi
profesorii trebuie să încurajeze rezilienţa în
viaţa copiilor.
Acknowledgements: “Cercetarea a fost finanţată din Fondul Social European de către
Autoritatea de Management pentru Programul
Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor
Umane 2007-2013 [proiect POSDRU/CPP
107/DMI 1.5/S/78342]”
References
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters,
E., & Wall, S. (1978). Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange
Situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum
Associates.
Baumrind, D. (1966). Effects of Authoritative Parental Control on Child Behavior. Child
Development, 37(4), 887-907.
25
Bifulco, A. T., Brown, G. W., & Harris, T.
O. (1987). Childhood loss of parent, lack of
adequate parental care and adult depression:
A replication. The Journal of Affective Disorders, 12, 115–128.
Bickart, T. S. & Wolin, S. (1997). Practicing
Resilience in the Elementary Classroom Principal Magazine.
Block, J. H., & Block, J. (1980). The role of
ego-control and ego-resiliency in the origination of behavior. In W. A. Collings (Ed.), The
Minnesota Symposia on Child Psychology
(Vol. 13, pp. 39 –101). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Bowes, L., Maughan, B., Caspi, A., Moffitt,
T. E., & Arseneault, L. (2010). Families promote emotional and behavioural resilience
to bullying: Evidence of an environmental
effect. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(7), 809–817.
Brackenreed, D. (2010). Resilience and Risk.
International Education Studies, 3(3), 111121.
Brooks, J. (2006). Strengthening resilience in
children and youths: Maximizing opportunities through the schools. Children & Schools,
28(2), 69–76.
Cauce, A. M., Stewart, A., Rodriguez, M.
D., Cochran, B., & Ginzler, J. (2003). Overcoming the odds? Adolescent development
in the context of urban poverty. In S.S. Luthar (Ed.), Resilience and vulnerability (pp.
343–363). Cambridge: Cambridge University
Press.
Chatty, D., Lewando Hunt, G. (2001). Lessons Learned Report: Children and Adolescents in Palestinian Households: Living with
the Effects of Prolonged Conflict and Forced
Migration. Oxford: Refugee Studies Centre.
Cortes, L. & Buchanan, M. (2007). The ex-
26
perience of Columbian Child Soldiers from
a Resilience Perspective. The International
Journal for the Advancement of Counselling,
29, 43-55.
Cove, E., Eiseman, M. & Popkin, S. J. (2005).
Resilient Children: Literature Review and
Evidence from the HOPE VI Panel Study. Final Report. The Urban Institute, Metropolitan
Housing and Communities Policy Center.
Daniel, B., Vincent, S., Farrall, E., Arney, F.,
& Lewig, K. (2009). How is the Concept of
Resilience Operationalised in Practice with
Vulnerable Children?. International Journal
of Child & Family Welfare, 1, 2-21.
Das, C. (2010). Resilience, Risk and Protective Factors for British-Indian Children
of Divorce. Journal of Social Sciences, 25(12-3), 97-108.
Davis, C., Martin, G., Kosky, R., & O’Hanlon,
A. (2000). Early Intervention in the Mental Health of Young People: A Literature
Review. Canberra: The Australian Early Intervention Network for Mental Health in Young
People.
Drummond, J., & Marcellus, L. (2003). Editorial: Resilience: An opportunity for nursing.
Journal of Neonatal, Pediatric, and Child
Health Nursing, 6(3), 2-4.
Elbedour, S., Bensel. R. T., & Bastien, D. T.
(1993). Ecological integrated mode1 of children of war: Individual and social psychology. Child Abuse and Neglect, 17, 805-8 19.
Eriksson, I., Cater, A., Andershed, A. K., &
Andershed, H. (2010). What we know and
need to know about factors that protect youth
from problems: A review of previous reviews.
Procedia Social and Behavioral Sciences, 5,
477–482.
Feldman, R., Stiffman, A., & Jung , K. (1987).
Children at Risk: In the Web of Parental Men-
tal Illness. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press.
Fullerton, H. J., Adams, R. J., Zhao, S., &
Johnston, S. C. (2004). Declining stroke rates
in Californian children with sickle cell disease. Blood, 104, 336–339.
Garbarino, J., Kostelny, K., & Dubrow, N.
(1991a). No place to be a child: Growing
up in a war zone. Lexington Publishers, MA:
Lexington Books.
Garmezy, N., Masten, A. S., & Tellegen, A.
(1984). The study of stress and competence
in children: A building block for developmental psychopathology. Child Development, 55,
97-11.
Gilligan, R. (2002). Promoting resilience in
children and young people: Developing Practice. The Child, Youth and Family Work Journal, 5, 29-35.
Graham-Bermann, S. A., Gruber, G., Howell,
K. H., & Girzb, L. (2009). Factors discriminating among profiles of resilience and psychopathology in children exposed to intimate
partner violence. Child Abuse & Neglect, 33,
648–660.
Hanewald, R., (2011). Reviewing the Literature on “At-Risk” and Resilient Children and
Young People. Australian Journal of Teacher
Education, 36(2), 16-29.
Henshaw, E. M., Howarth, H. E. (1941). Observed effects of wartime condition of children. Mental Health, 2, 93–101.
Hill, H. M., & Madhere, S. (1996). Exposure to community violence and African American children: A multidimensional model of
risks and resources. Journal of Community
Psychology, 24, 26–43.
Howell, K. H., Graham-Bermann, S. A.,
Czyz, E., Lilly, M. (2010). Assessing Resili-
ence in Preschool Children Exposed to Intimate Partner Violence. Violence and Victims,
25(2), 150-164.
Johnson, B., & Howard,
usal chain effects and
in young people’s lives: a
pective. Journal of Student
1-15. S. (2007). Caturning points
resilience persWellbeing, 1(2),
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E.
(1995). Posttraumatic stress disorder in the
national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060. Kliewer, W., Murrelle, L., Mejia, R., Torres
de G., Y., & Angold, A. (2001). Exposure to
violence against a family member and internalizing symptoms in Colombian adolescents:
The protective effects of family support. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
69 (6), 971-982.
Kobasa, S. C. (1979). Stressful life events,
personality and health: An enquiry into Hardiness. Journal of Personality and Social
Psychology, 37(1), 1-11.
Koenen, K. C., Goodwin, R., Struening, E.,
Hellman, F., Guardino, M. (2003). Posttraumatic stress disorder and treatment seeking in
a national screening sample. Journal of Traumatic Stress 16, 5–16.
Kos, A. M., Derviskadic-Jovanovic, S.
(1998). What can we do to support children
who have been through war?. Forced Migration Review, 3, 4-7.
Kuterovac-Jagodic, G. (2003). Posttraumatic
stress symptoms in Croatian children exposed to war: A prospective study. Journal of
Clinical Psychology, 59, 9–25.
Lamborn, S. D., Mants, N. S., Steinberg, L.,
& Dornbusch, S. M. (1991). Patterns of competence and adjustment among adolescents
from authoritative, authoritarian, indulgent,
27
and neglectful families. Child Development,
62, 1049-1065.
ce of their learners. South African Journal of
Education, 31, 14-126.
Leon, S. C., Ragsdale, B., Miller, S. A., Spacarelli, S. (2008). Trauma resilience among
youth in substitute care demonstrating sexual
behavior problems. Child Abuse & Neglect,
32(1), 67–81.
Masten, A. S. (2001). Ordinary magic: resilience processes in development. American
Psychologist, 56, 227-238.
Llabre, M. M., & Hadi, F. (1997), Social
support and psychological distress in Kuwaiti boys and girls exposed to the gulf crisis.
Journal of Clinical Child Psychology, 26(3),
247-255.
Lynch, M. (2003). Consequences of children’s
exposure to community violence. Clinical
Child and Family Psychology Review, 6,
265–273.
Luther, S. (1991). Vulnerability and resilience: A study of high-risk adolescents. Child
Development, 62, 600-616.
Luther, S. S., & Zigler, E. (1991). Vulnerability and Competence: A Review of Research
on Resilience in Childhood. American Journal of Orthopsychiatry, 61, 6-22.
Maccoby, E. E. & Martin, J. (1983). Socialization in the context of the family. In P. Mussen (Series Ed.) & E. M. Hetherington (Vol.
Ed.), Handbook of Child Psychology, Vol. 4:
Socialization, Personality, and Social Development (4th ed., pp. 1-101). New York: Wiley.
Maddi, S. R., & Khoshaba, D. M. (1994).
Hardiness and mental health. Journal of Personality Assessment, 63, 265–274.
Macksoud, M. (1993). Helping Children Cope with the Stresses of War. New
York: United Nations Children’s Fund (UNICEF).
Mampane, R., & Bouwer, C. (2011). The influence of township schools on the resilien-
28
Masten, A. S., & Coatsworth, J. D. (1998).
The development of competence in favorable
and unfavorable environments. Lessons from
research on successful children. American
Psychologist, 53, 205-220.
Masten, A. S., & Powell, J. L. (2003). A resilience framework for research, policy, and
practice. In Suniya S. Luthar (Ed.), Resilience and vulnerability: Adaptation in the context of childhood adversities (pp. 1-25). New
York: Cambridge University Press.
Mukhopadhyay, L. (2010). Development of
resilience among school children against violence. Procedia Social and Behavioral Sciences, 5, 455–458.
O’Donnell, D. A., Schwab–Stone, M. E., &
Muyeed, A. Z. (2002). Family, School, and
Community Multidimensional Resilience
in Urban Children Exposed to Community
Violence. Child Development, 73(4), 12651282.
Olson, D. H., Russell, C., & Sprenkle, D.
(1989). Circumplex Model: Systemic Assessment and Treatment of Families, 2nd edition.
New York: Haworth.
Panter-Brick, C., Goodman, A., Tol, W.,
Eggerman, M. (2011). Mental Health and
Childhood Adversities: A Longitudinal Study
in Kabul, Afghanistan. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(4), 349-363.
Peek, L., Stough, L. M. (2010). Children
With Disabilities in the Context of Disaster:
A Social Vulnerability Perspective. Child Development, 81(4), 1260–1270.
Pretis, M., & Dimova, A. (2008). Vulnerable children of mentally ill parents: towards
evidence-based support for improving resilience, Support for Learning, 23(3), 152–
159.
Reiss, D. (1980). Family systems in America.
New York: Holt, Reinhart & Winston.
Richardson, G. E. (2002). The metatheory of
resilience and resiliency. Journal of Clinical
Psychology, 58(3), 307-321.
Rutter, M. (1985). Resilience in the face of
adversity: Protective factors and resistance to
psychiatric disorder. British Journal of Psychiatry, 147, 598-611.
Rutter, M. (1987). Psychosocial resilience
and protective mechanisms. American Journal of Orthopsychiatry, 57, 316-331.
Rutter, M. (1990). Psychosocial resilience and protective mechanisms. In J. M.
Rolf, A.
S. Masten, D. Cicchetti, K.H. Nucherlein, S.
Weintraub (Eds), Risk and protective factors
in the development of psychopathology (pp.
181–214). New York: Cambridge University
Press.
Rutter, M. (1999). Resilience concepts and
findings: Implications for Family Therapy.
Journal of Family Therapy, 21, 119-144.
Rutter, M. (2000). Resilience reconsidered:
Conceptual considerations, empirical findings,
and policy implications. In J. P. Shonkoff &
S. J. Meisels (Eds.), Handbook of early childhood intervention (2nd ed., pp. 651–682).
New York: Cambridge University Press.
Rutter, M., Anderson-Wood, L., Beckett, C.,
Bredenkamp, D., Castle, J., Groothues, C., et
al. (1999). Quasi-autistic patterns following
severe early global privation. English and
Romanian Adoptees (ERA) Study Team. Jo-
urnal of Child Psychology and Psychiatry
and Allied Disciplines, 40(4), 537-549.
Salami, S. O. (2010). Moderating Effects of
Resilience, Self-Esteem and Social Support
on Adolescents’ Reactions to Violence. Asian
Social Science, 6(12), 101-110.
Sherbourne, C. D., & Stewart, A. L. (1991).
The MOS social support survey. Social Science & Medicine, 32(6), 705-714.
Ungar, M. & Brown, M. (2008). Distinguishing differences in pathways to resilience
among canadian youth. Canadian Journal of
Community Mental Health, 27(1), 1-13.
Vanderbilt-Adriance, E. & Shaw, D. (2008).
Protective Factors and the Development of
Resilience in the Context of Neighborhood
Disadvantage. Journal of Abnormal Child
Psychology, 36(6), 887-901.
Vanistendael, S. (1995). Humor, Spirituality,
and Resilience: The Smile of God. Geneva:
ICCB Series.
Vernberg, E. M., La Greca, A. M., Silverman,
W. K., & Prinstein, M. (1996). Predictors of
children’s post-disaster functioning following
Hurricane Andrew. Journal of Abnormal Psychology, 105, 237–248.
Veselska, Z., Geckova, A. M., Orosova, O.,
Gajdosova, B., Van Dijk, J. P., Reijneveld, S.
A. (2008). Self-esteem and resilience: The
connection with risky behavior among adolescents. Addictive Behaviors, 34(3), 287291.
Waaktaar, T., Christie, H. J., Borge, A. I. H.,
& Torgersen, S. (2004). How Can Young
People’s Resilience be Enhanced? Experiences from a Clinical Intervention Project. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 9(2),
167-183.
Werner, E. (1990). Protective Factors and
29
Individual Resilience. In S. Meisels and J.
Shonkoff (eds.), Handbook of Early Childhood Intervention (pp 97-116). New York:
Cambridge University Press.
Werner, E., & Smith, R. (1982). Vulnerable but
Invincible: A Longitudinal Study of Resilient
Children and Youth. New York: McGraw Hill.
Werner, E. S., & Smith, R. S. (1992). Overcoming the odds: High risk children from birth
to adulthood. Ithaca, NY: Cornell University
Press.
Yancey, A. K. (1998). Building positive self-
30
image in adolescents in foster care: The use
of role models in an interactive group approach. Adolescence, 33, 253–268.
Yancey, A. K., Grant, D., Kurosky, S., Kravitz-Wirtz, N., & Mistry, R. (2011). Role
Modeling, Risk, and Resilience in California
Adolescents. Journal of Adolescent Health,
48, 36–43.
Zakeri, H., Jowkar, B., Razmjoee, M. (2010).
Parenting styles and resilience. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 5, 1067-1070.
Zimrin, H. (1986). A profile of survival. Child
Abuse and Neglect, 10, 339–349.
Identificarea preşcolarilor
la risc de maltratare
Karin Lundén1
Rezumat
Asistentele medicale din clinicile de bunăstare a bebeluşilor şi educatoarele pentru preşcolari
întâlnesc aproape toţi copiii cu vârste cuprinse între 0 şi 6 ani. Abilitatea lor de a identifica
copiii la risc de maltratare este foarte importantă şi joacă un rol esen��������������������������
ţ�������������������������
ial în depistarea şi prevenirea precoce a traumei la copii. Acest studiu reprezintă o parte a unui proiect de cercetare
realizat în trei arii ale Goteborg-ului, diferite din punct de vedere socio-economic. Grupul
aflat în studiu este alcătuit din 12 asistente medicale de la clinicile de bunăstare a bebeluşului
şi 274 educatori de copii preşcolari. Asistentele medicale erau răspunzătoare pentru 3995 de
copii iar educatorii pentru 1516 copii cu vârste între 0 şi 6 ani. Rezultatele arată că asistentele
medicale şi educatoarele reuşesc să identifice semne de maltratare la un număr considerabil
de copii aflaţi în responsabilitatea lor. S-au înregistrat însă mari diferenţe atât între cele două
grupe, cât şi în interiorul celor două grupe de studiu. Cel mai adesea asistentele şi educatorii
dintr-o anumită arie nu identifică şi nu observă semne de maltratare la aceeaşi copii. Semnele
cele mai frecvent identificate se refereau la neglijare fizică urmate de semne de indisponibilitate
emoţională în relaţia părinte-copil şi neglijare emoţională. Semne de abuz fizic au fost foarte
rar depistate.
Cuvinte cheie: Maltratarea copilului, prevalenţă, identificare
Abstract
Swedish well baby nurses and preschool teachers meet almost all children between 0 and 6
years of age. Their ability to identify children at risk for maltreatment is important and they
therefore play a considerable role in early detection and prevention of trauma in children. This
study is part of a research project conducted in three socio-economically different areas in the
city of Göteborg. The aim was to study what signs of maltreatment did well baby nurses and
preschool teachers identify in children under their responsibility. The group under study consisted of 12 well baby nurses and 274 preschool teachers. The well baby nurses were responsible for 3 995 and preschool teachers for 1 516 children between 0 and 6 years of age. The
results showed that well baby nurses and preschool teachers identified and observed signs of
maltreatment in a considerable number of children under their responsibility. There were great
Dr., Universitatea din Göteborg, Departamentul de Asistenţă Socială, Göteborg, Suedia, Email: Karin.Lunden@
socwork.gu.se
1
31
differences, however, both between and within the two groups under study. Well baby nurses
and preschool teachers in the same area most often did not identify or observe signs in the same
children. The signs most frequently observed were signs of physical neglect followed by signs
of emotional unavailability in parent-child relation and emotional neglect. Signs of physical
abuse were rarely observed.
Keywords: Child maltreatment, prevalence, identification
Introducere
Copiii se dezvoltă în relaţie cu mediul care-i
îngrijeşte, mediu în care părinţii joacă un
rol foarte important. Azi dispunem de considerabile cunoştinţe cu privire la sarcinile
parentale precum şi rolul altor factori în
sprijinirea dezvoltării sănătoase a copiilor
(Lundén, 2010). Studiile în cadrul cărora au
fost urmărite familiile şi copiii lor, perioade
îndelungate, au demonstrat că acei copii ce
au suferit abuzuri sau au fost neglijaţi sunt
expuşi unui risc sporit de a întâmpina diferite
dificultăţi în dezvoltarea lor (Sroufe, Egeland,
Carlsson & Collins, 2005). Nedisponibilitatea
emoţională a părinţilor în relaţia părintecopil, cum este de exemplu în maltratarea
psihologică, se dovedeşte a fi cu consecinţe
mult mai serioase şi profunde pentru dezvoltarea copiilor, în comparaţie cu alte forme
de abuz sau neglijare. Identificarea copiilor la
risc înainte de apariţia unor deviaţii în dezvoltare a devenit o importantă sarcin������
����
pentru profesioniştii implicaţi cu copii şi familii
(Dunst & Trivette, 1997).
Pentru a ameliora identificarea precoce a copiilor la risc de maltratare apar câteva întrebări
centrale pentru cercetare. Astfel de întrebări
sunt: ce fel de semne trebuie a fi considerate
ca semne de abuz şi neglijare a copilului şi
care este prevalenţa lor? Studii cu designuri
diferite au încercat să răspundă la astfel de
întrebări.
Studii în care tineri şi adulţi erau întrebaţi
cu privire la experienţele lor din copilărie
Bifulco şi Moran (1998) în cadrul a patru studii, au intervievat un număr de 800 de femei.
Printre alte lucruri, femeile erau întrebate
despre experienţele lor de abuz şi neglijare
din copilărie. Abuzul psihologic era consid-
32
erat de către cercetătorii Bifulco şi Moran
atunci când părinţii exploatau dependenţa
copiilor. Abuzul psihologic putea include
orice, începând cu umilirea ocazională, până
la degradarea regulată de-a lungul timpului. Autorii consideră că e important să se
facă diferenţa între caracteristicile abuzului
şi efectele asupra copilului. A fi la risc poate
fi chiar mai important decât rănirea ce se
petrece în prezent. Rezultatele arată că abuzul
psihologic nu avea o prevalenţă foarte mare.
O posibilă explicaţie a acestei situaţii, dată de
autori, ar fi că nu doar definirea abuzului psihologic este dificilă, dar în plus, el se petrece
deodată cu alte forme de maltratare şi astfel
poate fi categorisit greşit.
Plecând de la studiul făcut de Bifulco şi Moran (1998), Naţional Society for the Prevention of Cruelty to Children (NSPPC), a întreprins în Anglia, un studiu naţional. Scopul
a fost cunoaşterea experienţelor generale ale
copilăriei, în cazul tinerilor (18-24 de ani) dar
şi abuzul şi neglijarea (Cawson, Wattam, Broker& Kelly, 2000). Dar intervievarea tinerilor
cu privire la copilărie s-a dovedit a avea anumite limite. Participanţii erau incapabili să-şi
amintească incidente de neglijare emoţională
care ţineau de protecţia şi supravegherea lor în
copilăria timpurie. Problemele legate de memorie au afectat tipul de condiţii de maltratare
asupra cărora participanţii puteau să decidă.
Studii direcţionate spre profesioniştii care
lucrează cu copiii
În SUA au fost întreprinse câteva studii în
care profesioniştii erau chestionaţi cu privire
la prevalenţa abuzului şi a neglijării copilului.
Ultimul dintre ele, Fourth National Incidence
Study of Child Abuse and Neglect – NIS 4 –
a luat în studiu, printre alte grupuri, personal
din sănătate, sănătatea naţională a copilului
şi îngrijiri de zi pentru copii. Studiul a avut
mai multe ţinte. Una dintre ele era investigarea numărului de cazuri de copii expuşi
la abuz fizic şi psihologic, neglijare fizică şi
emoţională, în opinia specialiştilor. Mai întâi
profesioniştii au fost formaţi cu privire la criteriile diferitelor forme de maltratare şi apoi
erau întrebaţi ce consideră ei cu privire la
numărul copiilor maltrataţi şi la tipul de maltratare la care sunt expuşi copiii (US. Department of Health and Human Services, 2010).
Studiul făcea referinţă la copii cu vârste între
0-18 ani şi se diferenţia între copiii suferind
atingeri fizice şi psihologice (atingeri standard) sau dacă erau expuşi la un risc crescut
pentru astfel de atingeri (asocieri standard).
Rezultatele arat����������������������������
��������������������������
că atunci când e vorba despre asocieri standard, 4% din copii sunt
expuşi la anumite forme de abuz şi/sau neglijare. Cu anumite excepţii, distribuţia pe genuri era egală. Mai multe fete, în comparaţie
cu băieţii, au fost identificate ca victime ale
abuzului sexual, în vreme ce mai mulţi băieţi
decât fete sufereau de neglijare emoţională.
Rezultatele arătau şi că maltratarea copiilor
era mai obişnuită în familiile cu venituri mici
decât în familiile cu venituri ridicate. Acest
lucru era valabil mai ales în cazul abuzului
fizic şi emoţional şi a neglijării fizice. Maltratarea era mai frecventă în rândurile copiilor
mai mari, comparativ cu copiii mai mici.
Studii scandinave direcţionate către serviciile de bunăstare a copiilor şi către educatorii
pentru grădiniţe
Christensen (1999) a realizat un studiu danez
în care aproximativ 1000 de asistente medicale (responsabile cu copii de vârsta 0 - 3
ani) erau întrebate asupra numărului de copii
la risc de maltratare şi a tipului de maltratare la care erau expuşi aceşti copii. S-a folosit un chestionar prin care participanţii erau
întrebaţi dacă au observat diferite semne de
maltratare fizică sau emoţională. Semnele la
care se făcea referinţă erau simple, concrete,
uşor de observat în practic��������������������
a�������������������
zilnică a asistentelor cu copiii. Christensen a diferenţiat între
maltratarea fizică activ������������������������
����������������������
şi pasivă şi maltrata-
rea activă sau pasivă emoţională. Ea a găsit
că 1% din totalul copiilor cu vârste între 0-3
ani, prezentau cel puţin un semn de maltratare
fizică activ��������������������������������
������������������������������
, 6% prezentau semen de maltratare fizică pasivă, 5% maltratare emoţională
activă şi 6%, maltratare emoţională pasivă.
Erau mai puţini copii mici, comparativ cu cei
de vârstă mai mare, printre cei identificaţi.
În Suedia, prevalenţa maltratării copiilor, în
opinia profesioniştilor a fost investigată în
două studii timpurii. Un studiu s-a centrat pe
asistentele de bunăstare a copilului şi celălalt
pe educatoare de grădiniţă (Lagergren, 2001;
Sundell, 1997). În ambele studii, participanţii
au primit chestionare prin poştă. Participanţii
trebuia să decidă, în acord cu o listă de criterii, dacă erau sau nu copiii la risc de maltratare. Lagerberg a chestionat asistentele pentru
bunăstarea copilului, din întreaga Suedie cu
privire la numărul de copii şi formele de maltratare la care ele considerau că sunt expuşi
copiii. Rezultatele au arătat că 2% din copiii cu
vârste între 0 şi 6 ani erau la risc de maltratare.
Neglijarea fizică era prevalentă. Au apărut şi
câteva diferenţe de gen şi vârstă. Astfel abuzul
sexual apărea mai frecvent la fete iar cel fizic,
la băieţi. Copiii mai mari erau mai expuşi, în
comparaţie cu cei mai mici. Sundell (1997) a
cercetat prevalenţa copiilor preşcolari la risc de
maltratare, din trei zone socio-economice diferite ale Stockholm-ului, în opinia educatoarelor. Rezultatele au arătat că 3% din copii erau
consideraţi victime ale abuzului şi neglijării.
Neglijarea fizică era frecventă în vreme ce
abuzul fizic era rar observat.
Asistentele de bunăstare a copiilor şi educatoarele ca persoane cheie în procesul de identificare
Asistentele şi educatoarele întâlnesc majoritatea copiilor din Suedia, cu vârste între 0 şi
6 ani. Mai ales educatoarele, văd copiii zilnic, în diferite circumstanţe. Ca şi asistentele,
ele au posibilităţi excelente de identificare
a copiilor la risc de maltratare. Aceste două
grupuri de profesionişti, pot fi considerate
ca personal cheie în procesul de identificare
a riscului de maltratare a copiilor. De aceea
33
este bine să ştim numărul de copii expuşi la
risc de maltratare, aşa cum consideră asistentele şi educatoarele, precum şi semnele pe
care le iau în considerare la copiii pe care-i au
în responsabilitate.
Într-un studiu anterior, într-un proiect de cercetare mai larg, asistentele şi educatoarele
erau întrebate cu privire la numărul copiilor
expuşi la risc de maltratare, în acord cu o
anumită definiţie a maltratării care se dădea
(Lundén, 2004). Rezultatele arat��������
������
că între 7% şi 10% din copiii aflaţi în responsabilitatea asistentelor şi a educatoarelor erau
cu risc de maltratare. A devenit evident că
participanţii dintr-o anumită zonă, dintr-o
anumită unitate de îngrijire, nu identificau
aceeaşi copii ca fiind expuşi riscului. Motivul
ar putea fi faptul că participanţii reacţionau
diferit la semnele de maltratare. Pentru a
spori posibilitatea copiilor şi a familiilor de
a avea acces la sprijin şi ajutor era nevoie
de a afla mai multe cu privire la semnele de
maltratare la care reacţionau profesioniştii.
Studiul de faţă este parte a acestui pro-iect
de cercetare mai larg. Scopul studiului a
fost să descopere: (1) ce fel de semne de
maltratare înregistrează asistentele şi educatoarele la copiii aflaţi în responsabilitatea lor, (2) dacă personalul lucrând în arii
socio-economice diferite observă semne
diferite de maltratare (3) dacă observă semne în funcţie de gen şi vârsta copiilor.
Metoda
Participanţi şi procedura
În studiu au fost prinse toate asistentele de
bunăstare a copilului şi toate educatoarele din
trei zone socio-economice diferite ale Göteborgului, al doilea oraş, ca importanţă, din
Suedia. În total au fost 13 clinici de bunăstare
a copilului în zonă. O clinică era închisă
şi de aceea nu a fost prinsă în cercetare. În
celelalte 12 clinici, au fost 12 asistente care
au participat la cercetare. În zona erau 33 de
unităţi pentru preşcolari. În studiu au fost
prinse educatoarele din 28 de unităţi. Au participat astfel 274 de educatoare de preşcolari.
34
Nouazeci���������������������������������������
ş��������������������������������������
itrei la sută din copiii cu vârsta între 0-6 ani din zonă, erau înregistraţi în cele
12 clinici (n=3995). Educatoarele participante
aveau în responsabilitatea lor 1 516 copii cu
vârstele între 1 şi 6 ani. Toţi copiii înregistraţi
în unităţile preşcolare erau, cu excepţia celor
de la clinica închisă, înregistraţi şi la clinicile
de bunăstare a copilului.
Lucrul cu familii vulnerabile şi copiii lor
generează stări emoţionale intense (Lundén,
2010). De aceea s-au folosit metode care
uşurau contactul cu personalul. S-a folosit un
chestionar creat în proiectul de cercetare anterior. Chestionarul avea întrebări bazate pe
o definiţie dată cu privire la numărul copiilor
expuşi la risc de maltratare (descries anterior în Lundén, 2004). Partea din chestionar
folosită pentru acest studiu consta într-un
număr de semne de maltratare listate mai jos2.
Participanţii decideau singuri dacă au observat
acele semne la copiii pe care-i aveau în responsabilitate. S-a creat o formulă de calcul
pentru fiecare copil a sumei semnelor observate. Toţi participanţii au completat chestionarul individual în prezenţa personalului de
cercetare.
Semne de maltratare
Semne de indisponibilitate emoţională în
relaţia părinte-copil *
• Copilul este adeseori respins emoţional
de către părinţi
• Părinţii sunt capabili doar într-o mică
măsură să interpreteze şi să răspundă la
semnalele emoţionale ale copilului
• Copilul e ignorat în mod activ de către
părinte
• Copilul e ameninţat cu pierderea dragostei
părinteşti sau a unor relaţii importante
• Părintele ameninţă copilul că-l părăseşte
sau că pleacă de la el
• Nu i se vorbeşte copilului sau se vorbeşte
despre el într-un mod insultător
• Părintele reacţionează cu ostilitate la
nevoile copilului
Chestionarul este o versiune refăcută după instrumentul
folosit anterior în Danemarca (Christensen, 1999).
2
• Părintele în mod repetat îşi respinge
copilul său nu-i răspunde la încercările de
contact
• Părintele e capabil doar la o scară mică
să ‘întâmpine’ copilul la nivelul la care se
află acesta
Semne de neglijare emoţională
• Părinţii ţin copilul acasă deoarece ei ‘au
nevoie să aibă copilul cu ei’
• Copilului i se restricţionează accesul la
alţi copii şi/sau adulţi
• Copilul e îngrijit de către adulţi diferiţi,
întâmplători
• Copilul a fost martor la violenţă fizică
împotriva părinţilor sau alte momente de
violenţă domestică
• Copilul rămâne adeseori în grija unor persoane adulte turmentate sau intoxicate
• Viaţa cotidiană a familiei e caracterizată
prin impredictibilitate
Semne de neglijare fizică
• Copilul plânge perioade lungi de timp
• Scutecele copilului nu-s schimbate la
timp
• Copilul e dezordonat, miroase, murdar
• Copilul e nepotrivit îmbrăcat ţinând seama de anotimp şi vreme
• Copilul este foarte obosit sau atonic
• Fără motive organice, copilul nu creşte în
greutate
• Copilul arată că nu beneficiază de îngrijiri
adecvate
• În mod repetat, copilul nu a fost luat la
timp de la centrul de zi
• Copilul este malnutrit sau primeşte prea
multă mâncare
• Copilul e neglijat sub aspectul îngrijirilor
medicale atunci când e bolnav sau când
sunt necesare controalele de rutină
Semne de abuz fizic
• Mâini, picioare, coaste, etc. rupte
• Vânătăi “inexplicabile”
• Arsuri “inexplicabile”
• Urme de muşcături umane
• Urme de pedepse fizice
• Înroşiri puternice sau iritaţii ale pielii
• Escoriaţii sau zgârieturi în jurul gurii, a
organelor genitale
* s-au dat câteva exemple bine selectate pen-
tru a arăta în ce direcţie trebuie să fie urmărite
semnele.
Rezultate
În totalitate, participanţii au observat semne
de maltratare la un număr de 386 de copii. În
cazul a 280 de copii, identificaţi anterior ca fiind la risc de maltratare s-a observat cel puţin
un semn de maltratare. În plus, educatoarele
au observat semne de maltratare la alţi 106
copii care nu fuseseră anterior identificaţi.
Aceşti copii nu au fost incluşi atunci când
s-a făcut comparaţia între asistente şi educatoare.
În lotul total de copii din zonă (n=3995),
semnele de indisponibilitate emoţională a
părinţilor în relaţie cu copiii au fost cele mai
frecvent observate (16%), urmate de neglijarea fizică (9%), şi neglijarea emoţională
(6%). Semne de abuz fizic au fost rar observate (0.6%). Majoritatea copiilor prezentau semne în mai mult de o categorie. Pentru a identifica ce fel de semne şi câte
semne erau observate de către educatoare şi
asistente, semnele au fost categorisite astfel:
EmUn doar indisponibilitate emoţională
EmNe neglijare emoţională singulară sau împreună cu semne de indisponibili-
tate emoţională
PhyNe neglijare fizică singulară sau împreu-
nă cu semne de indisponibilitate emoţională şi/sau neglijare emoţională
PhyAb abuz fizic singular sau în combinaţie cu indisponibilitate emoţională, ne-
glijare emoţională şi/sau neglijare
fizică
Datele au fost analizate folosindu-se Chi
2 şi Kruskal-Wallis. Datorită încercărilor
semnificative s-a lucrat în majoritatea cazurilor la pragul de semnificaţie .01.
Acest studiu este o parte a unui proiect de cercetare mai larg “Copiii la risc de maltratare”
în care s-au investigat următoarele întrebări
de cercetare: câţi copii au fost identificaţi de
către asistente şi educatoare ca fiind la risc
35
de maltratare; care a fost conţinutul raportului obligatoriu care interpreta legislaţia
şi ce exprimări s-au folosit, l-a ce semne
prezentate de copii au răspuns participanţii,
cum şi-au utilizat cunoştinţele, şi în final,
ce fel de factori structurali din serviciul de
îngrijire a copiilor au sporit sau diminuat
comportamentele participanţilor de a înregistra semnele de risc de maltratare, şi în
ce măsură interpretarea pe care ei o dădeau
legislaţiei privind raportarea obligatorie afecta nivelul de raportare. Comitetul de etică a
Universităţii din Göteborg a evaluat şi aprobat proiectul de cercetare (Lundén, 2004).
Asistentele aveau în totalitate în responsabilitatea lor 3996 de copii. Între aceştia erau
incluşi şi cei 1516 copii aflaţi în responsabilitatea şi îngrijirea educatoarelor. Aşa cum
se poate vedea în tabelul nr.1, educatoarele
împreună cu asistentele au observat semne de
maltratare la 386 de copii (9.7%). Participanţii
opinau că ar mai fi 110 copii la risc de maltratare. La aceşti copii, nu s-au observat însă
semne. În plus, educatoarele au observat
semne de maltratare la încă 106 copii pe care
însă nu-i considerau ca fiind la risc.
Tabel 1. Copiii identificaţi ca având semne de
maltratare
Semne
observate
Identificați
la risc-da
Identificați
la risc-da
Da
280 (7%)
106 (2,7%)
386 (9,7%)
Nu
110 (2,8%)
3499 (87,6%)
3609 (90,3%)
390 (9,8%)
3605 (90,2%)
3995
Copiii la care s-au observat semne de maltratare (N=386) au fost apoi investigaţi cu privire la tipul de maltratare (vezi paginile 4-5).
Există oare diferenţe între diferitele arii socio-economice cu privire la semnele de maltratare observate? Dacă privim tabelul 2, vedem că participanţii au identificat la un număr
considerabil mai mare de copii provenind
din zona cu statut socio-economic scăzut,
semne de maltratare (vezi tabel 2). Dar distribuirea semnelor în funcţie de categorii a fost
similară. Aşa cum se vede în tabelul 2, au fost
două semne de neglijare fizică mai frecvent
36
înregistrate; acestea au fost urmate de semne
de nedisponibilitate emoţională, în două din
cele trei zone investigate. În zona cu ŞES ridicat semnele de indisponibilitate emoţională a
părinţilor au fost observate în aceeaşi măsură
ca şi semnele de neglijare fizică. Semnele de
abuz fizic erau rare în toate zonele investigate.
Cu toate acestea s-au înregistrat diferenţe între
zone în ceea ce priveşte semnele individuale.
Unul din semnele de neglijare fizică “Copilul
e neglijat în privinţa tratamentului medical
atunci când e bolnav sau cu privire la controalele medicale de rutină ” era mai frecvent
observat în zona cu SES scăzut, în comparaţie
cu alte zone (Chi 2 = 15.68; p< 0.001). Nu
toate semnele de neglijare fizică erau comune
în zona cu SES scăzut. Au fost semne mai
puţin întâlnite. De exemplu: “Copilul arăta
dezordonat, miroase sau e murdar”(Chi 2 =
10.33; p <0.01) şi “Copilul arăta dezordonat,
miroase sau e murdar” (Chi 2 = 11.46; p<
0.003) erau mai frecvente în celelate zone
decât în zona cu ŞES scăzut. Un semn de indisponibilitate emoţională “Părinţii sunt capabili doar în mică măsură să-şi ‘întâmpine’
copilul la nivelul la care acesta se află” (Chi
2 = 8.03; p< 0.002) era în medie mai frecvent
întâlnit în zonele cu ŞES mediu.
Tabel 2. Distribuţia copiilor cu semne observate, în diferite zone SES
Semne
observate
SES scăzut
N=1112
Frecvență%
SES mediu
N=700
Frecvență%
SES ridicat
N=2183
Frecvență%
EmUn
EmNe
pPhyNe
PhyAb
45 (4%)
29 (3%)
92 (8%)
11(1%)
25 (4%)
23 (3%)
44 (6%)
7 (1%)
34 (2%)
19 (1%)
51 (2%)
6 (0,03%)
Total
177 (16%)
99 (14%)
110 (5%)
EmUn = indisponibilitate emoţională; EmNe =neglijare
emoţională + indisponibilitate emoţională; PhyVNe= neglijare fizică + neglijare emoţională şi/sau indisponibilitate
emoţională; PhyAb = abuz fizic +neglijare fizică şi/sau neglijare emoţională şi/sau indisponibilitate emoţională
Care sunt diferenţele între fete şi băieţi, la
anumite vârste? Cam aceleaşi semne de maltratare s-au înregistrat atât la fete cât şi la
băieţi. Totuşi au fost unele diferenţe. Semnele
de maltratare prin neglijare emoţională erau
mai frecvente la băieţi comparativ cu fetele
(Chi 2 = 8.48; p< 0.01). Unul din semnele
individuale de neglijare fizică etc. “Copilul nu e îmbrăcat adecvat ţinând seama de
anotimp şi vreme” (Chi 2 = 6.13; p< 0.01)
era mai frecvent la fete decât la băieţi.
Neglijarea fizică şi indisponibilitatea emoţională erau semne comune la toate vârstele
copiilor. În ceea ce priveşte neglijarea emoţională şi abuzul fizic au fost înregistrate unele diferenţe (Chi 2 = 34.14; p< 0.001). De
exemplu, semne de neglijare emoţională au
fost mai frecevent observate la copii de 5-6
ani, comparativ cu copiii mai mici. Semne de
abuz fizic erau mai frecvent observate la copii
cu vârstele între 3-4 ani, compatrativ cu copii
de vârste mai mari sau mai mici.
Tabel 3. Distribuţia copiilor identificaţi de
către asistente (WBN) şi educatoare (PST) ca
având semne din diferite categorii.
au observat semne de maltratare dar care nu
fuseseră identificaţi ca fiind la risc de maltratare au fost excluşi în calcularea datelor
comparative. Cu excepţia indisponibilităţii
emoţionale, am găsit diferenţe semnificative
la toate celelalte categorii de semne.
Tabel 4. Semnele comune observate de către
asistente şi educatoare la copii
WBN
N=3995
Frecv.(%)
PST
N=1516
Frecv.(%)
Chi2
Doar în mic@ m@sur@,
p@rin]ii sunt capabili s@
interpreteze }i reac1
]ioneze la semnalele }i
emo]iile copiilor
79 (2%)
75 (5%)
35.68***
Copilul e adeseori respins emo]ional de c@ 2
tre p@rin]i
66 (2%)
55 (4%)
19.98***
Doar în mic@ m@sur@,
p@rin]ii sunt capabili
s@-}i ‘întâmpine’ copi- 3
lul la nivelul la care se
afl@ el
49 (1%)
44 (3%)
18.60***
Semne observate
Rang
Semne
observate
SES scăzut
N=1112
Frecvență%
SES mediu
N=700
Frecvență%
SES ridicat
N=2183
Frecvență%
Via]a cotidian@ a familiei e caracterizat@ de 4
impredictibilitate
43 (1%)
45 (3%)
25.04***
EmUn
EmNe
pPhyNe
PhyAb
45 (4%)
29 (3%)
92 (8%)
11(1%)
25 (4%)
23 (3%)
44 (6%)
7 (1%)
34 (2%)
19 (1%)
51 (2%)
6 (0,03%)
Copilul e dezordonat, 5
miroase }i e murdar
24 (.06%)
35 (2%)
30.27***
Total
177 (16%)
99 (14%)
110 (5%)
P@rin]ii resping adeseori copilul sau nu r@
spund încerc@rilor lui 6.5
de a stabili contacte cu
p@rin]ii
30 (.07%)
44 (3%)
38.40***
Copilul e neglijat sub
aspect medical atunci
când e bolnav sau pt 6.5
controalele medicale
de rutin@
59 (1%)
21 (1%)
NS
Copilul e foarte oboist 8
sau atonic
14 (.03%)
35 (2%)
47.82***
Copilul e îmbr@cat nepotrivit, ]inând seama 9.5
de anotimp }i vreme
14 (.03%)
31 (2%)
38.96***
Copilului nu i se vorbe}te sau se vorbe}te 9.5
despre el într-un mod
insult@tor
17 (.04%)
26 (2%)
NS
EmUn = indisponibilitate emoţională; EmNe = Neglijare
emoţională +indisponibilitate emoţională; PhyVNe= Neglijare fizică +neglijare emoţională şi/sau indisponibilitate
emoţională; PhyAb = Abuz fizic +neglijare fizică şi/sau neglijare emoţională şi/sau indisponibilitate emoţională
Copiii observaţi cu semne atât de către asistente cât şi de
către educatoare au fost incluşi atât în partea asistentelor cât
şi a educatoarelor .
**= p<0.01 ***=p< 0.001
Ce fel de semne de maltratare au observat
la copii, participanţii la cercetare? Aşa cum
putem vedea în tabelul 3, asistentele au înregistrat mai puţine semne de maltratare la copii
(4,6%), comparativ cu educatoarele (8%).
Asistentele şi educatoarele din aceeaşi zonă
au văzut semne de maltratare doar la 29 de
copii. Educatoarele au văzut semn���������
e��������
de maltratare la mai mulţi copii decât au făcut-o
asistentele. Pentru a păstra o corectitudine
maximă a imaginii, copiii la care educatoarele
Copii la care atât asistentele cât şi educatoarele au identificat
semne şi care sunt incluşi atât în partea asistentelor cât şi în
aceea a educatoarelor.
**= p<0.01 ***=p< 0.001
Educatoarele au înregistrat cele mai multe
semne, mai frecvent în compara���������������
ţ��������������
ie cu asistentele. Unul din semnele individuale d��������
e�������
negli-
37
jare fizică (vezi tabelul 4) “Copilul e neglijat sub aspect medical atunci când e bolnav
sau când e vorba de controale de rutină”,
precum şi un alt semn de indisponibilitate
emoţională “Copilului nu i se vorbeşte sau
se vorbeşte despre el într-un mod insultător”
au fost egal observate de ambele grupe.
Suma semnelor observate la copiii, după categorii, a variat între 1 şi 16 semne. Media pe
toţi copiii observaţi că având semne de maltratare era de 3.23 semne pe copil. Copiii
identificaţi de către mai mult decât o singură
educatoare aveau în medie un număr dublu
de semne, comparativ cu copiii identificaţi
cu semne de către asistente sau de către o
singură educatoare (Kruskal-Wallis = 65.44;
p< 0.0001). Copiii identificaţi atât de către
asistente cât şi de către educatoare, prezentau
o medie de 6.9 semne.
Discuţii
Studiul de faţă arată că asistentele de
bunăstare a copilului, precum şi educatoarele
din grădiniţe observă semne de maltratare a
copilului la fiecare al zecelea copil aflat în
responsabilitatea lor. Educatoarele observă la
mai mulţi copii decât asistentele. Semnele de
neglijare fizică au fost cel mai frecvent înregistrate, urmate fiind de des�����������������
e����������������
ne de indisponibilitate emoţională a părinţilor în relaţiile cu
copii. Semne de abuz fizic au fost foarte rar
observate. Aşa cum se vede şi din alte studii,
cei mai mulţi copii prezentau mai multe semne
de maltratare (Bifulco & Moran, 1998; Cawson, Wattam, Brooker & Kelly, 2000; Christensen, 1999; Sundell, 1997; U.S. Department of Health and Human Services, 2010).
În comparaţie cu alte forme de maltratare,
neglijarea fizică survine mai frecvent, nu
doar în acest studi�������������������������
u������������������������
ci şi în altele (Lagerberg, 2001; Sundell, 1997; U.S. Department
of Health and Human Services, 2010). Neglijarea fizică e considerată ca fiind cea mai
serioasă ameninţare la adresa dezvoltării
sănătoase a copiilor (Erickson & Egeland,
2002). O altă formă de maltratare cu un impact puternic asupra dezvoltării sănătoase a
38
copiilor este indisponibilitatea emoţională a
părinţilor în relaţie cu copiii lor, altfel spus
maltratarea psihologică (Sroufe, Egeland,
Carlsson & Collins, 2005). Indisponibilitatea
emoţională poate apărea şi singular, dar este
cel mai adesea inclusă în alte forme de maltratare (Brassard, Binggeli & Davidsson, 2002).
Maltratarea psihologică a fost considerată
ca fiind cea mai importantă dar dificil de
izolat şi măsurat. În studiul nostru am arătat
că este cu putinţă să izolezi şi să măsori indisponibilitatea emoţională. Am arătat de
asemenea că această formă de maltratare
este foarte obişnuită. În comparaţie cu alte
studii făcute în Scandinavia, studiul nostru
identifică mai mulţi copii la risc decât apare
în studiul danez, de exemplu (Christensen,
1996, 1999). Poate că un motiv ar fi faptul
că studiul danez include doar asistentele şi
se referă doar la copii cu vârste între 0 şi 3
ani. Un alt motiv este faptul că respondenţii
noştrii au fost atât asistente cât şi educatoare,
iar educatoarele au identificat mai mulţi copii
la risc decât asistentele. O altă explicaţie
poate apărea din metoda folosită. Aşa cum
am menţionat înainte, tema copilului abuzat
şi neglijat generează emoţii puternice în rândurile profesioniştilor (Killén, 1996; Lundén,
2010). Este normal să credem că acest lucru
se petrece şi cu respondenţii no��������������
ş�������������
tr�����������
i����������
i. În studiul nostru, participanţii au completat chestionarul în prezenţa personalului de cercetare.
Este normal să credem că respondenţii s-au
simţit mai confortabil să predea chestionarul
unei alte persoane decât să-l trimită prin poştă,
aşa cum li se cerea în alte studii. Importanţa
interviului faţă în faţă s-a subliniat şi în alte
studii ce urmăreau măsurarea prevalenţei
abuzului şi neglijării copiilor. Procedând astfel, mai mulţi copii sunt identificaţi ca fiind în
situaţie de risc (Pilkington & Kraemer, 1995).
Chestionarul folosit de noi s-a utilizat anterior în studiul danez. Din acest motiv, am
dorit să comparăm semnele cele mai frecvent
înregistrate în cele două studii. Am descoperit
că semnele cele mai frecvent menţionate în
studiul nostru sunt şi cele mai comune în
studiul danez (Christensen, 1996, 1999).
Comparaţia cu alte studii suedeze s-a dovedit
mult mai dificilă din motive metodologice. În
acest studiu s-au utilizat semne de maltratare
a căror relaţie cu abuzul şi neglijarea copilului nu este atât de evidentă.(Lagerberg, 2001;
Sundell, 1997). Sperăm că utilizarea unor
semne de maltratare bazându-ne pe cercetare ne dă o imagine mai realistă cu privire
la numărul copiilor cu vârste între 0 şi 6 ani
sunt expuşi riscului de maltratare, în viziunea
profesioniştilor.
Educatoarele ca şi asistentele erau în mare
măsură responsabile de aceeaşi copii. În ciuda
acestui fapt, rezultatele dintr-un studiu anterior din proiectul de cercetare au arătat că educatoarele şi asistentele nu identifică aceeaşi
copii, ca fiind la risc de maltratare, în acord cu
definiţiile folosite (Lundén, 2004). Ne putem
gândi la o explicaţie bazată pe distribuţia
semnelor observate. Dar au fost şi alte diferenţe.
Pe întregul grup, nu doar într-o categorie de
semne, educatoarele au înregistrat mai mult
decât asistentele. O explicaţie posibilă constă
în faptul că modul de lucru al educatoarelor cu copiii permite mai mult observarea
semnelor d�����������������������������������
e����������������������������������
maltratare. Ele văd copiii şi familiile lor aproape în fiecare zi, ceea ce nu e
posibil în cazul asistentelor. Cu toate acestea,
participanţii au observat semne de indisponibilitate emoţională aproape la fel, la aceleaşi
cazuri. S-ar putea ca acest lucru să se datoreze
faptului că atât educatoarele cât şi asistentele
consideră că interacţiunea dintre părinte şi
copil este foarte importantă şi deci o observă
mai degrabă. Pentru a recunoaşte însă vulnerabilitatea copilului eşti obligat să faci
legătura între ceea ce observi şi cunoştinţele
d�����������������������������������������������
e����������������������������������������������
care dispui cu privire la maltratarea copilului. Rezultatele arată că educatoarele observă
semne la un număr mult mai mare de copii pe
care nu i-ar fi identificat ca fiind la risc, după
definiţia data copilului la risc de maltratare.
Aceeaşi distribuţie a semnelor a fost găsită la
copiii identificaţi ca şi la cei care nu au fost
identificaţi ca fiind la risc. Deşi copiii prezentau aceleaşi semne, educatoarele nu asociau
aceste semne cu copilul abuzat şi neglijat. Dar
pentru ca o familie şi copilul lor să aibă acces
la servicii de sprijin şi ajutor profesional, vulnerabilitatea sau riscul de maltratare la care
este expus copilul trebuie să fie identificate.
Avem motive să credem că dacă participanţii
ar fi avut mai multe cunoştinţe cu privire la
maltratare şi efectele ei nefaste în dezvoltarea
copilului, mai mulţi copii ar fi fost identificaţi
ca fiind la risc.
Asistentele răspund de un număr mult mai
mare de copii, decât educatoarele. Cu toate
acestea, ele întâlnesc mai rar copiii şi familiile lor. Asistentele răspund de aproximativ 300, până la 400 de copii şi pentru ele e
mult mai dificil să-şi amintească semnele
observate în cazul copiilor pe care nu i-au
identificat ca fiind la risc. Dar ele au o imagine clară asupra copiilor identificaţi. Nici
asistentele şi nici educatoarele nu au un ghid
bun pentru a-l utiliz�������������������������
a������������������������
în munca lor în identificarea copiilor la risc. Chestionarul a oferit
participanţilor o structură deoarece se referea
la semnele de maltratare bazate pe cercetare.
Educatoarele lucrează în echipă. Cu toate
că ele discută despre copii în mod frecvent,
ele nu identifică aceleaşi semne la un acelaşi
copil. Pare că abilitatea de a observa semnele
de maltratare este foarte diferită de la o
participantă la alta. Poate că o observaţie ar
consta în absenţa unor metode şi instrumente
disponibile pentru a facilita observarea. Dar
o altă explicaţie poate consta în diferenţele în
ceea ce priveşte cunoştinţele legate de copil. A
treia explicaţie se poate baza pe raţionamente
mai individuale care determină participanţii
să nu vadă şi să nu recunoască vulnerabilitatea copilului.
Participanţii au observat mai multe semne la
copiii provenind din familii cu un statut SES
scăzut comparative cu copiii provenind din
familii cu S��������������������������������
���������������������������������
ES înalt. Acest aspect este consistent cu alte studii care corelează diferite
forme de maltratare a copilului cu zonele
cu vulnerabilitate SES diferită (NIS-4, U.S.
Department of Health and Human Services,
2010). Diferenţele găsite în studiul nostru nu
39
au fost atât de mari. Distribuirea categoriilor de semne observate nu a diferit pe zone.
Rezultatele arată că semnele de neglijare
fizică, etc. erau la fel de frecvente în zona
cu SES scăzut ca şi în celelalte zone. Poate
că o explicaţie ar consta în modul în care a
fost condus studiul. Cel mai adesea, grupurile studiate fac parte din zone vulnerabile
socio-economic���������������������������
e��������������������������
sau chiar cunoscute serviciilor de Protecţie a copilului. Aici apare
însă riscul ca neglijarea fizică a copiilor în
familii cu standard material bun să rămână
necunoscută (Christensen, 1999). Corelaţia
dintre caracteristicile socio-economice ale
zonei şi abuzul şi neglijarea copilului nu
pot fi luate ca date garantate. Multe familii
cu vulnerabilitate economică sunt capabile
să acopere nevoile fizice şi psihologice ale
copiilor lor. Pentru a identifica toţi copiii
aflaţi la risc, concetrarea trebuie să fie pe dezvoltarea şi riscul de maltratare a copiilor şi nu
doar pe factorii socio-economici (Crittenden,
1999).
Cu toate acestea, unele din semnele de maltratare luate individual diferă între zone diferite ca SES. Mai ales în zonele cu SES scăzut
apăreau frapant. “Copilul este neglijat sub aspectul tratamentului medical necesar când e
bolnav sau cu privire la controalele medicale
de rutină” apare mai frecvent la copiii din
zone cu SES scăzut, în vreme ce alte semne
de neglijare fizică: ‘copilul apare dezordonat, miroase, este murdar” sau ‘copilul nu
e îmbrăcat adecvat cu anotimpul şi vremea”
şi “copilul este atonic şi obosit”, sunt mai
puţin frecvente comparativ cu celelate zone.
Asistentele suedeze sunt foarte conştiente cu
privire la neglijarea controalelor medicale a
copilului de către familie sau la nerecurgerea la îngrijiri medicale atunci când copilul
e bolnav. Este firesc să considerăm că familiile din zone cu SES scăzut sunt mai expuse
la factori de stress, comparative cu celelate
zone. O consecinţă ar putea fi că nu le mai
rămâne timp şi energie pentru a se prezenta
cu copilul la clinică, la datele stabilite, pentru
control. În mod surpirnzator însă, se constată
că şi educatoarele sunt sensibile la astfel de
40
semne. Nu este obligatoriu că educatoarele să
recunoască aceste semne în aceeaşi măsură
ca şi asistentele. Dar făcând astfel, am primit
o importantă informaţie cu privire la cât de
bine îşi cunosc educatoarele copiii care se
află în responsabilitatea lor. Luat în totalitate,
semnele de neglijare fizică erau mai frecvent
înregistrate de educatoare decât de asistente.
Dar faptul că aceste semne nu sunt mai
frecvent observate pe zonele cu ŞES scăzut
este surprinzător. O explicaţie evidentă poate
fi faptul că nu există astfel de diferenţe. O
altă explicaţie poate consta în faptul că fiind
foarte frecvente aceste semne în zona cu SES
scăzut, participanţii au tendinţa de a nu le mai
înregistra. Consecinţele însă, pentru copii şi
familii, pot fi foarte serioase.
Doi factori ce se consideră în general ca având
un impact în situaţii de maltratare sunt vârsta
şi genul copiilor (Wolfe, 1999). În conformitate cu NIS 4 (US. Department of Health and
Human Services, 2010) participanţii la studiul
nostru au observat mai multe semne de neglijare emoţională la băieţi decât la fete. Semnul
“viaţa cotidiană a familiei e caracterizată prin
impredictibilitate’ a fost mai frecvent observat
la băieţi decât la fete. O posibilă explicaţie
este că băieţii prezintă mai frecvent probleme
de comportament ce pot fi asociate cu lipsa de
supraveghere. Mai ales atunci când părinţii
au probleme în abilitatea lor parental���������
�������
. Rezultatele arată şi faptul că semnele de neglijare
fizică sunt mai frecvente la fete decât la băieţi,
ceea ce nu era conform cu alte studii existente
în domeniu (Cawson, Wattam, Brooker &
Kelly, 2000; Lagerberg, 2001; Sundell, 1997).
Atât neglijarea fizică cât şi indisponibilitatea
emoţională a părinţilor în relaţie cu copilul
s-au identificat la copiii de toate vârstele între 0 şi 6 ani. Asemănător altor studii, neglijarea emoţională era mai frecventă la copiii
mai mari iar neglijarea fizică la cei mai mici.
O explicaţie poate fi că este mai uşor să vezi
semnele de neglijare fizică la copiii de vârstă
mică în vreme ce neglijarea emoţională se
poate petrece în t�������������������������������
�����������������������������
cere, ani de zile, până ce devine evidentă în ochii profesioniştilor din ju-
rul copiilor. Dezvoltarea fizică şi emoţională
a copilului este un proces complex, influenţat
de numeroşi factori (Cicchetti & Valentino,
2006; Sameroff & Fiese, 2000). O dezvoltare
deviantă îşi are începuturile cu mult timp
înainte de a fi evidentă pentru cei din jur. Pentru prevenirea dificultăţilor viitoare este foarte
important ca profesioniştii să recunoască din
timp vulnerabilitatea copiilor şi să înţeleagă
ceea ce observă în relaţie cu ceea ce ştim că
ameninţă cu gravitate dezvoltarea sănătoasă
a copiilor.
Există anumite limit�������������������������
�����������������������
r�����������������������
i����������������������
ale studiului. Chestionarul folosit de noi este cel folosit anterior
într-o cercetare în Danemarca (Christensen,
1999). Aşa cum am mai spus, participanţii decideau singuri dacă au văzut un anumit semn
la copiii pe care-i aveau în responsabilitate.
Educatoarele au completat chestionarul la o
întâlnire obişnuită a personalului, de faţă cu
cercetătorii. Dar acest procedeu nu a fost cu
putinţă în cazul asistentelor. Ele răspund de
câteva sute de copii şi deci nu-şi pot aminti
d�������������������������������������������
e������������������������������������������
fiecare copil în parte aşa cum fac educatoarele. Dar îşi amintesc bine de copiii de
care şi-au făcut griji la un moment dat. De
aceea nu ştim dacă nu şi-ar fi dat seama de
mai multe semne, ca şi educatoarele, dacă
procedura de colectare a datelor ar fi diferit.
O altă întrebare se pune cu privire la veridicitatea semnelor: sunt acestea cu adevărat semne
de maltratare? Majoritatea semnelor de neglijare fizică şi psihologică sunt utilizate şi în alte
studii similare şi sunt considerate în literatura
de specilaitate ca semne de maltratare.Faptul
că fiecare grup de semne este alcătuit dintrun număr de semne apropiate unele de altele,
sporeşte probabilitatea semnelor de maltratare. În plus, la majoritatea copiilor s-au înregistrat mai multe semne. S-ar putea ca semne
de abuz fizic, cum ar fi: “Înroşiri puternice sau
iritaţii ale pielii” sau “Escoriaţii şi zgârieturi
în jurul gurii şi a organelor genitale” să nu
fie semne de abuz fizic ci mai degrabă de
neglijare fizică. Dar acestea nu schimbă
imaginea generală a maltratării. Semne de
abuz sexual nu-s incluse în instrumentul folosit. De fapt, semnele de abuz sexual ar fi
mult mai dificil de observat de către asistente
şi educatoare.
Rezultatele studiului nostru arat�������������
�����������
că asistentele şi educatoarele observă semne de maltratare la un mare număr de copii aflaţi în
responsabilitatea lor. Nu ştim însă cum îşi
administrează cunoştinţele pe care le au. Sunt
necesare mai multe cercetări care să arate
factorii care uşurează sau îngreuiază accesul
copiilor şi al familiilor la sprijin.
References
Bifulco, A. & Moran, P. (1998). Wednesday’s
Child. Research into Women’s Experience of
Neglect and Abuse in Childhood, and Adult
Depression. London: Routledge
Cawson, P., Wattam, C., Brooker, S. & Kelly,
G. (2000). Child Maltreatment in the United
Kingdom. A Study of the Prevalence of Child
Abuse and Neglect. London: NSPCC.
Cicchetti, D. & Valentino; K. (2006). An Ecological-Transactional Perspective on Child
Maltreatment: Failure of the Average Expectable Environment and Its Influence on Child
development I D. Cicchetti & D.,J. Cohen
(Eds.). Developmental Psychopathology. Volume 3: Risk, Disorder and Adaptation. Second
Edition. New York: John Wiley & Sons, Inc.
Christensen, E. (1999). The Prevalence and
Nature of Abuse and neglect in Child­ren under Four: A National Survey. Child Abuse Review, Vol. 8, 2, 109-119
Crittenden, P. M. (1999). Child Neglect.
Causes and Contributors. In H. Dubowitz
(Ed.). Neglected Children. Research, Practice, and Policy. Thousand Oaks: Sage Publications, Inc.
Dunst, C. J. & Trivette, C. M. (1997). Early
Intervention with Young At-Risk Children
and Their Families. I R. T. Ammerman & M.
Hersen. Handbook of Prevention and Treatment with Children and Adolescents. New
York: John Wiley & Sons.
41
Eriksson, M. F. & Egeland, B. (2002). Child
Neglect. In J. E. B. Myers, L. Berliner, J.
Briere, C.T. Hendrix, C. Jenny & T. A. Reid
(Eds.) The APSAC Handbook on Child Mal­
treatment. Second Edition. Thousand Oaks:
SAGE Publications.
Hart, S. N., Brassard, M., R., Bingeli, N. J. &
Davidsson, H. A (2002). Psychological maltreatment. In J. E. B. Myers, L. Berliner, J.
Briere, C.T. Hendrix, C. Jenny & T. A. Reid
(Eds.) The APSAC Handbook of Child Maltreatment. Second Edition. Thousnad Oaks:
SAGE Publications.
Killén, K. (1996). How far have we come
in facing the emotional challenge of abuse.
Child abuse and Neglect, vol. 20, 791-795.
Lagerberg, D. (2001). A descriptive survey
of Swedish child health nurses’ awareness
of abuse and neglect. I. Characteristics of
the nurses. Child Abuse and Neglect. Vol. 25,
1583-1601.
Lundén, K. (2004). Att identifiera omsorgssvikt hos förskolebarn. [To identify risk for
child maltreatment in small children] Akademisk avhandling [Dissertation], Psykologiska Institutionen, Göteborgs Universitet. ISSN
1101-718X.
Lundén, K. (2010). Att identifiera omsorgssvikt hos förskolebarn. Vad kan vi lära av
42
forskningen?[To identify pre-schoolers at
risk for maltreatment. What can we learn
from research?] Stiftelsen Allmänna Barnhuset.
Pilkington, B. & Kremer, J. (l995b). A review
of the Epidemiological Reserarch on Child
Sexual ABuse. Clinical Samples. Child Abuse
Review Vol. 4, 191-205.
Sameroff, A. J. & Fiese, B. H. (2000). Models of Development and Developmental Risk.
In C. H. Zeanah Jr. (Ed.) Handbook of Infant Mental Health. Second edition. NY: The
Guilfford Press
Sroufe, L.A, Egeland, B., Carlsson, E. & Collins (2005). The development of the person:
the Minnesota study of risk and adaption from
birth to adulthood. N Y: Guilford Press
Sundell, K. (1997). Child - Care Personnel’s
Failure to Report Child Maltreatment. Child
Abuse and Neglect. Vol. 21.1. 93-105.
US. Departement of Health and Human Services (2010). Fourth National Incidence Study
of Child Abuse and Neglect. Report to Congress
Wolfe, D. A. (1999). Child Abuse. Implications for Child Development and Psychopathology. Second Edition. Thousands Oaks:
Sage Publications Inc.
VERIGA ABSENTĂ A EVALUĂRII:
Explorarea factorilor care
contribuie la ‘ne-evaluarea’
de către profesionişti a
traumei psihologice la copii
şi adolescenţi
Ane Ugland Albaek1
Mogens Albaek2
Rezumat
Mulţi copii şi adolescenţi suferind de traumă complexă nu beneficiază de o terapie eficientă.
Un important motiv pentru această situaţie ar putea fi subevaluarea sau incapacitatea de a descoperi şi identifica trauma psihologică la copii.O evaluare sistematică a traumei psihologice
la copii şi adolescenţi se practică, pe o scară limitată, doar pentru beneficiarii serviciilor
pentru copii în dificultate, cum ar fi serviciile de bunăstare a copilului, serviciile de sănătate
mentală şi serviciile de sănătate pediatrică. Acest lucru se petrece în ciuda faptului că există
şi sunt disponibile instrumente de evaluare. Demersul care se realizează în acest articol poate
fi interpretat ca o suspiciune direcţionată către absenţa evaluării şi conectarea practicii de
‘ne-evaluare’ cu caracteristicile personale ale profesioniştilor şi afilierile lor profesionale. Articolul prezintă anumiţi factori care pot contribui la construirea unei explicaţii cu privire la
modul în care propria vulnerabilitate poate constitui obstacole în evaluare. Articolul utilizează
teoria şi cercetarea implementării pentru a face lumină asupra modului în care pot fi asigurate
schimbările necesare în practicile curente de evaluare ale profesioniştilor şi depăşirea acestor obstacole. Propunerea noastră este că instruirea teoretică în procedurile de evaluare să fie
suplimentate de antrenament, formare practică în administrarea instrumentelor de evaluare şi
ghidarea unei practici controlate. În concluzie, articolul revede ariile de interes special care
necesită a fi ameliorate personal de către practicienii care lucrează într-un context provocator
emoţional, acela al copiilor şi adolescenţilor care au fost expuşi la trauma psihologică.
Cuvinte cheie: Trauma copilăriei, evaluare, vulnerabilitate personală
Conferenţiar, Ansgar College, Departamentul de Psihologie, Kristiansand, Norvegia, Email: [email protected];
Psiholog clinician/Chief Research and Strategy Administrator, Resource centre on violence and traumatic stress
(RVTS), Southern Norway, Hospital of Southern Norway Kristiansand, Norway, Email: [email protected].
1
2
43
Abstract
Numerous children and adolescents with complex trauma are not offered effective treatment.
An important reason for this is presumably underassessment or failure to uncover and identify
the psychological trauma of the children. Systematic assessment of psychological trauma in the
children and adolescents is only to a limited extent administered to the clients of key institutions
for servicing children in need, like child welfare services, mental health services, and pediatric
health services. This is in spite of the fact that assessment instruments exist and are available.
Research reviewed in this article can be interpreted as directing a suspicion towards “nonassessment” being linked to the professionals’ personal characteristics and affiliations. The
article presents contributing factors to explain how personal vulnerability can contribute to
obstacles of assessment. The article employs implementation theory and research to illuminate
the issue of how to ensure actual changes in the assessment related practice of professionals
and overcome these obstacles. We propose that theoretical instruction in assessment procedures
needs to be supplemented by coaching, practical training in administering assessment tools,
and guidance in deliberate practice. In conclusion, the article reviews areas of specific interest
for the personal improvement of practitioners working in the emotionally challenging context
of children and adolescents exposed to psychological trauma.
Keywords: Childhood trauma, assessment, personal vulnerability
Introducere
Scopul articolului de faţă este de a face o
analiză a factorilor care contribuie la eşecul
administrării evaluării copiilor cu trauma
psihologică, în instituţiile mandate să vină
în ajutorul copiilor expuşi, inclusiv serviciile
de bunăstarea copilului, serviciile de sănătate
mentală şi serviciile de pediatrie. Nu în ultimul rând, scopul acestui articol este de a
veni în ajutorul managerilor de instituţii, care
administrează serviciile de sprijin pentru copii şi adolescenţi pentru a-şi selecta arii de
educaţie şi formări adecvate pentru practicienii lor. Această selecţie poate duce la sporirea
eficienţei evaluării traumei psihologice la copii şi adolescenţi.
Studii norvegiene şi internaţionale arată că
numeroşi copii au trăit şi trăiesc experienţe
traumatice, inclusiv abuz, violenţă, pierderi
traumatice, neglijare emoţională. American
Psychological Association (APA) şi Presidential Task Force on Posttraumatic Stress
Disorder and Trauma in Children apreciază
prevalenţa traumei ca atingând cam jumătate
din copiii SUA (La Greca et al., 2009). Alte
studii arată cifre asemănătoare (Van der Kolk
& Pynoos, 2009; Felitti et al., 1998). Mai
mult încă, studiile arată că mulţi din aceşti
44
copii trăiesc în condiţii traumatizante critice,
lungi perioade de timp, fără posibilitatea sau
resursele necesare procesului de vindecare
între evenimente şi că aceşti copii suferind de
o traumă complexă sunt vulnerabili mai ales
la apariţia unor probleme de dezvoltare ceea
ce îngrijorează lumea clinică. ���������������
Este bine documentat faptul că trauma complexă poate cauza
tulburări de dezvoltare şi funcţionale extinse
(Van der Kolk & Pynoos, 2009). Terr (1990)
conchide spunând că trauma complexă, în
mod obişnuit, nu se vindecă fără intervenţie.
Dimpotrivă, ea se prelungeşte în strategiile
defensive şi de coping ale copilului. Este
documentat clinic faptul că există tratament
al traumei complexe la copii, atât luat individual (Pynoos & Nader, 1993; Malchiodi,
2003; Web, 1999; Doyle & Stoop, 1999),
cât şi în grup terapeutic (Nisivoccia & Lynn,
1999; Pelcovitz, 1999; Malekoff, 2004), precum şi ca terapie la nivelul familiei (Groves,
2002; Deblinger et al., 1990). Luând în considerare aceşti factori pare paradoxal că doar
puţini copii expuşi traumei, cu simptome
clinice îngrijorătoare, beneficiază de servicii
(La Greca, 2009), şi încă şi mai puţini primesc tratamente eficiente. Există presupuneri
că această situaţie s-ar datora în mare parte
faptului că evaluarea acestor copii, realizată
în cadrul a diverse instituţii, arareori include
un instrument care să ţintească relevarea expunerilor traumatice ale copiilor (Cameron
et al, 2006; Softestad, 2005). Atât dovezile,
cât şi experienţa clinică arată că evaluarea
sistematică nu are loc şi nu este o rutină nici
în serviciile de sănătate mentală (Frueh et
al., 2002; Guterman et al., 2002), nici în cele
pediatrice (Blount, 2007; Cohen et al., 2006;
Holmbeck et al, 2007), şi nici în serviciile
de bunăstare a copilului (Webbetal, 2006).
De asemenea se recunoaşte ca o stare a lucrurilor, absenţa unui instrument de evaluare
a traumei complexe la copii (Nordanger et
al.,in press), iar pe de altă parte absenţa în
instituţiile de sănătate mentală, în serviciile de
pediatrie, ca şi în cele de bunăstare a copilului
a unor multiple şi complexe instrumente de
evaluare care ar putea uşura situaţia aceasta
dificilă. ������������������������������������
Instrumentele validate pentru evaluarea traumei psihologice potenţiale la copii
sunt Trauma Symptom Checklist for Children
(TSCC, Elliot & Briere, 1994), Child Behaviour Check List (CBCL, Achenbach, 1991),
Children`s Revised Impact of Event Scale
(IES-R, Weiss & Marmar, 1996) şi Trauma
Symptom Checklist for Young Children
(TSCYC, Briere, 2005). �������������������
Apare însă o întrebare: de ce aceste instituţii nu evaluează trauma psihologică la copii? Şi astăzi, întrebarea
aceasta rămâne fără răspuns dar cercetările
sugerează că un factor ce contribuie la ne-evaluarea copiilor traumatizaţi rezidă în valorile
şi atitudinile private ale practicienilor. Hesse
(2002) pune în discuţie date care sugerează
faptul că practicienii pot respinge practica de
a pune întrebări copiilor cu privire la experienţa lor traumatică şi asta pentru a se proteja pe
ei înşişi de o traumă vicariantă, secundară, ce
ar putea fi cauzată la ascultarea experienţelor
traumatice ale copiilor. Acelaşi fenomen
este raportat de către Jonkowski (2003) şi
Pynoos et al (1996). Trauma vicariantă poate
fi definită prin schimbări ce apar în capacitatea profesioniştilor de a tolera experienţele
ce le trăiesc alţii şi de a accepta lumea
ca rezultat al angajării empatice cu experienţele
traumatice ale clienţilor (Camerlengo, 2002).
Factorul uman: În ce fel caracteristicile practicienilor pot afecta realizarea
evaluărilor copiilor traumatizaţi psihologic?
Prezentăm mai jos, bazându-ne pe cercetare
şi teorie, exemple care pot aduce lumină în
problema legată de modul în care valorile
şi atitudinile personale ale practicienilor
obstrucţionează evaluarea şi dezvăluirea
traumei psihologice.
Experienţe adversive din copilărie în rândurile profesioniştilor
Poate că o investigaţie demografică făcută
în rândurile profesioniştilor care lucrează cu
copii şi tineri expuşi traumei ar putea oferi
un răspuns cu privire la aspectele care-I fac
să respingă poveştile traumatice ale copiilor. S-au făcut cercetări referitoare la motivul pentru care sunt alese profesiunile care
vin în ajutorul oamenilor. Norcross şi Farber (2005) explorează acest subiect în rândurile psihoterapeuţilor. Cel mai adesea şi
cel mai conştient motiv prezentat de către
psihoterapeuţi îşi are rădăcina în dorinţa de
a-I ajuta pe ceilalţi. Cu toate acestea, autorii
sugerează că decizia trebuie înţeleasă ca rezultat al unor multiple şi întreţesute motive, care
rămân parţial inconştiente şi care sunt afectate de şansa întâlnită. Elliot şi Guy (1993)
au găsit că femeile psihoterapeuţi raportează
o rată mai crescută de abuz fizic, molestare
sexuală, probleme de alcool şi psihiatrice a
părinţilor, moartea unui membru al familiei,
şi disfuncţii familiale intense în familia de
origine, comparativ cu alţi profesionişti. Un
studiu amplu (n = 751) făcut în Carolina de
Nord investighează nivelul de supărare şi
deficienţă în rândurile asistenţilor sociali,
măsurând consumul de droguri, depresia, şi
manifestările de epuizare profesională (burnout symptoms)(Siebert, 2001). Rata estimată
pentru expectanţele la nivelul vieţii, între
asistenţii sociali, erau de 60% pentru depresie, 75%, epuizare profesională şi 52%, prezentau anumite tipuri de deficienţe profesionale ca rezultat al nefericirii lor. Acelaşi
studiu examinează variabilele asociate cu
nefericirea şi deficienţa şi găseşte numeroase
45
explicaţii : printre ele sunt factorii de istorie
personală a traumei, caracteristici personale
şi identitatea rolului îngrijitorului.
Într-un studiu canadian (Maunder et al.,
2010), 176 de îngrijitori de sănătate au raportat experienţele de violenţă, abuz şi neglijare. Rezultatele arată o prevalenţă de
68% de lucrători care au trăit una sau mai
multe experienţe adverse şi 33% dintre ei
, le-au trăit înainte de a fi împlinit 13 ani.
Participanţii care au trăit violenţe în copilărie,
abuz sau neglijare, erau în mod semnificativ mai dispuşi la vârsta adultă să răspundă
la evenimentele adverse prin trăiri de anxietate sau teamă, descurajare sau lipsă de
speranţă precum şi cu sentimente copleşitoare de neputinţă. Aceste rezultate sunt
congruente cu alte cercetări asupra corelaţiilor
evenimentelor adverse din copilărie cu alte
dezvoltări la vârsta adultă, ca în studiul: Adverse Childhood Experiences (ACE). Studiul
ACE a găsit relaţii graduale între numărul
experienţelor adverse în copilărie şi numeroase rezultate adverse în viaţă, mai târziu, de
exemplu, depresie la vârsta adultă sau tentative de suicid (Chapman, et al., 2004; Dube,
et al., 2001).
Aceste date conduc la concluzia că istoria
personală de violenţă, abuz şi neglijare este
comună în rândurile profesioniştilor care
lucrează cu copiii expuşi traumei. Ţinând
seama de acestea, răspunsul la întrebarea privind cauza în virtutea căreia profesioniştii
din domeniul serviciilor de protecţie a
copilului, pediatrie şi sănătate mentală
evită screeningul copiilor cu privire la trauma lor psihologică, se impune în mod logic
ideea că istoricul traumatic personal al practicienilor conduce la o sporire a vulnerabilităţii lor faţă de trauma vicariantă şi astfel
sporeşte mecanismele defensive în faţa unor
posibile situaţii traumatizante. Date fiind cauzele implicate de experienţele adverse anterioare, mai ales faptul că ţin de copilărie,
ne aşteptăm ca mecanismele defensive să
funcţioneze, cel puţin parţial, la nivelul
subconştientului.
46
Mecanismele de coping ale profesioniştilor
Copingul poate fi definit ca: “schimbarea
permanentă a eforturilor cognitive şi comportamentale cu scopul de a face faţă unor cereri specifice externe sau/şi interne care sunt
apreciate ca suprasolicitante sau ca depăşind
resursele persoanei” (Folkman & Lazarus,
1984). Pot fi înţelese şi ca “ …tot ceea ce fac
oamenii pentru a se ajusta schimbărilor şi
solicitărilor stresului… orice ajustare făcută
pentru a reduce impactul negativ al stresului”
(Red Cross). De regulă se face o distincţie
între copingul centrat pe emoţii şi copingul
centrat pe problemă (Folkman & Lazarus,
1984; Compas & Epping, 1993). Copingul
centrat pe emoţie poate fi definit ca eforturi
de coping direcţionate spre reglarea stărilor
emoţionale: negare/evitare, distragere sau minimalizare, idealizări, autocontrol al trăirilor,
căutarea sensului, autoblamarea, exprimarea/
împărtăşirea trăirilor (Ibid). Copingul centrat pe problemă poate fi definit ca efort de
a acţiona asupra surselor stresului, pentru a
schimba persoana, mediul sau relaţiile dintre
cele două: soluţionarea planificată a problemei sau confruntarea (ibid). Copingul centrat pe problemă se referă la eforturile de coping direcţionate spre înafară, cu scopul de a
schimba mediul.
Studiile arată că profesioniştii care utilizează
preponderent strategii de coping emoţional,
cum ar fi evitarea, sunt mai expuşi traumei
vicariante (Camerlengo, 2002). Într-un studiu care compară strategiile de coping în
situaţii supărătoare ale psihologilor cu ale
unor persoane fără formare în acest domeniu,
Norcross et al. (1986) au aflat că psihologii
dezvoltă un repertoriu mai larg şi mai variat de strategii de coping. Alt studiu, realizat
de către Elliot şi Guy (1993), arată că deşi
psihoterapeuţii raportau o rată crescută de
abuz fizic, molestare sexuală şi alte experienţe
adverse, inclusiv disfuncţii ale familiei de
origine, ca adulţi, psihoterapeuţii trăiau mai
puţină anxietate, depresie, disocieri, tulburări
de somn şi disfuncţii în relaţiile interpersonale, comparativ cu femeile care practicau alte
profesii. Psihoterapeuţii aveau o frecvenţă
mai mare a căutării tratamentelor pentru
supărarea psihologică (78% in the study of
Elliot & Guy, 1993), ceea ce poate spori multitudinea strategiilor de coping şi abilitatea de
coping centrat pe problemă.
Dificultăţile practicienilor în a da crezare
poveştilor copiilor
Ronen (2002) ne atrage atenţia cu privire la
dificultăţile practicienilor de a da crezare povestirilor copiilor cu privire la experienţele
lor traumatice. În mod obişnuit, copiii nu
vorbesc adulţilor despre experienţele lor traumatice şi atunci când aleg să o facă, raportul
lor poate fi distorsionat datorită multor factori. Unii dintre aceştia pot fi limitele lor cognitive în înţelegerea situaţiei în care au fost
prinşi (Lieberman & Van Horn, 2004), mecanisme de coping care diminuează conştiinţa
(Nader, 2004), sau probleme legate de atenţie
sau dificultăţi de limbaj (Ronen, 2002).
Abuzul sexual, maltratarea severă fizică sau
psihologică a copiilor (Softestad, 2005; 2008)
sunt adeseori, pentru multă lume, strâns legate de taboori foarte puternice. Profesioniştii
care lucrează cu copiii nu diferă de alţi oameni şi îşi vor aduce în practica lor profesională
taboorile pe care le au (Softestad, 2008).
Pentru profesionişti, lucrul cu copiii expuşi
traumei psihologice este provocator emoţional
şi poate să le stârnească diferite mecanisme
protective care să-I apere de durerea copiilor.
O privire mai atentă asupra acestor mecanisme ne-ar fi probabil utilă în găsirea cauzei
pentru care profesioniştii nu investighează
potenţialul copiilor de victima unor violenţe
şi abuzuri, şi de ce suntem echipaţi cu
această abilitate de a nu vedea suferinţa copiilor. Supraidentificarea cu părinţii implică
identificări proiective cu părinţii copiilor posibil traumatizaţi, situaţie în care lucrătorul
îşi proiectează propriile trăiri şi calităţi asupra părinţilor şi apoi au tendinţa de a trece
cu vederea sau a minimaliza suspiciunile de
abuz sau neglijare a copiilor (Killen, 1996,
Softestad, 2008). Mecanismele de respingere implică evitarea situaţiilor cu potenţial
de a descoperi abuzul şi neglijarea, evitarea
administrării unor instrumente de evaluare
care ar evidenţia trauma psihologică. Deplasarea problemei este un alt mecanism de
supravieţuire utilizat pentru a comuta atenţia
către alte aspecte, mai uşor de controlat, ale
situaţiei, de exemplu, abordarea provocărilor
cu care se confruntă copilul ca şcolar, măsurile
pedagogice, în loc să se învestigheze cauzele
care conduc la acele situaţii. Alegerea unor
argumente normative în locul argumentelor
bazate pe cunoştinţe de specialitate face apel
la valori cum ar fi “sângele apă nu se face”
şi conduce la iniţierea unor acţiuni bazate pe
aceste norme. În final, lipsa unor cunoştinţe
cu privire la trauma psihologică expun
profesioniştii la trauma vicariantă ceea ce reduce eficienţa instituţiilor mandatate să ajute
copiii (Strozier & Evans, 1998; Siebert, 2001).
Jena şi psihologia scriptului emoţional a practicienilor
Kelly (2010) arată că conştientizarea se petrece doar prin emoţii. El compară afectivitatea umană cu nişte lentile care se interpun între conştiinţa noastră cu privire la
lumea înconjurătoare, prin care trece orice
stimul din lumea dinafară pentru a ajunge
la conştiinţa fenomenului. De aceea sistemul afectiv este crucial în modul în care
omul face faţă pornirilor, cogniţiei şi durerii. Afectele constituie sistemul primar
de motivaţie pentru acţiunile oamenilor,
după Tomkins (ref in Nathanson, 1992).
Emoţia de ruşine este un mecanism dureros
care operează limitând emoţiile de interes şi
plăcere (Nathanson, 1992). Este legată strâns
de experienţele de pierdere a constrolului şi
sentimentele de neputinţă, precum şi cu anxietatea de separare. O concluzie logică ar fi aceea
că ascultarea poveştilor de traumă psihologică
ale copiilor induce emoţii de ruşine la practicieni, precum şi la oameni, în general. După
Kelly, ruşinea poate fi resimţită ca dezamăgire
(de ex, să te simţi prins în capcană şi incapabil să faci ceea ce ai vrea să faci); rejetare (de
ex., interesul pentru alte persoane este blocat), singurătate (de ex.,interesul faţă de o altă
persoană interesată de mine e blocat), jenă
(de ex.,interesul în altă persoană ce mă vede
47
demnă de iubire este blocat) şi modificare (de
ex., ceea ce se întâmplă este atât de îngrozitor
încât interesul meu pentru viaţă este blocat).
Există puţini oameni care par a avea sentimentul de ruşine integrat şi a fi capabili de a sta în
situaţii jenante, la un nivel care tulbură persoana, fără a recurge la mecanisme defensive.
Mecanismele subconştientului de autoconservare pot obstrucţiona eforturile practicienilor
de investigare a potenţialelor experienţe traumatice la copiii pe care-I întâlnesc . Doar un
nivel sporit de autoconşientizare poate contribui la depăşirea acestui obstacol (Kelly, 2011).
Încrederea în natura umană ca fiind fundamental bună
Dificultatea de a face faţă realităţii violenţei şi
abuzului poate fi explicată prin nedorinţa persoanelor de a se ocupa cu răul înnăscut sau cu
astfel de acte (Lieberman et al., 2004). Gândirea prevalentă în societatea postmodernistă
include percepţia unei realităţi care exclude
răul din existenţa de zi cu zi şi înlocuieşte
conceptul de rău cu idea că răul există doar
în interpretările oamenilor (La Cour, 2003).
Răul este înţeles ca o proastă interpretare
care poate fi înlăturată printr-o reinterpretare
a evenimentului. Când oamenii se confruntă
cu acte ce provoacă rău altora, ei procesează
şi caută explicaţii ale acţiunilor care să nu
includă conceptual răul. În mod ştiinţific,
mai ales din punct de vedere psihologic, explicarea cruzimii umane face apel frecvent
la raţiune agresorului. Molestatorii copilului
sunt înţeleşi în relaţie cu excitaţia lor sexuală
prost orientate, soldaţii care torturează sunt
înţeleşi ca prost sfătuiţi în eforturile ce le fac
pentru un bine măreţ, teroriştii sunt înţeleşi
ca având creierele spălate de religii combinate cu furia împotriva unor tratamente incorecte. În mod funcţional, aceste explicaţii
ale actelor rele dau oamenilor oportunitatea de a păstra credinţa că nucleul fiinţei
umane e bun deoarece actele de cruzime,
actele rele, sunt explicate în termini care ţin
de circumstanţe externe. Explicaţiile pentru
acţiuni reprezintă mecanismele de acţiune,
dar nu se consideră motivaţia şi rezultatele
acţiunii. Când ne confruntăm cu descrieri
48
vii ale abuzurilor şi violenţelor suportate de
copii, credinţa noastră în omenirea care este
fundamental bună, iar toate celelalte dovezi
contrarii pot fi explicate prin neînţelegeri sau
patologie, este provocată în mod dramatic.
Aparenta evitare a practicianului de a primi
dovezile şi mărturiile copiilor privind trauma
la care sunt expuşi poate fi văzută ca o evitare
a ameninţărilor adresate lumii în care răul
inexplicabil nu există. Poate că acest refuz
colectiv de a include răul în imaginea pe care
o avem despre lume provoacă aceste scurtcircuitări în munca noastră cu trauma psihologică. Aşa cum spune William James; ..” răul
este o parte esenţială a existenţei noastre şi este
cheia interpretării vieţilor noastre” (James,
1987).
Discuţii- depăşirea obstacolelor care ţin de
factorul uman
Dacă acceptăm că starea lucrurilor este aceasta descrisă mai sus, iar atitudinile şi valorile
personale ale practicienilor obstrucţionează
evaluarea şi dezvăluirea traumei psihologice,
conducătorii serviciilor se confruntă cu provocarea de a găsi modalitatea de intervenţie
cu această obstrucţionare. Atenţia trebuie
orientată spre factorii care contribuie la ameliorarea calificării practicienilor precum şi
spre măsurile de sprijin organizaţional ce pot
facilita calificarea practicienilor. În cele ce
urmează, vom revedea obstacolele posibile
în executarea procedurilor de evaluare a traumei psihologice în raport cu anumiţi factori
organizaţionali care se găsesc în serviciile de
protecţie a copilului, serviciile de sănătate
mentală şi de pediatrie.
Sistemul de bunăstare a copilului în lumea
vestică, are din punct de vedere istoric, trei
scopuri care se interpătrund (Maluccio,
2008):
1.
Protejarea copiilor şi a tinerilor de răniri actuale sau potenţiale, mai ales de situaţii de maltratare a copilului
2.
Păstrarea unităţii familiei, inclusiv a familiei biologice şi/sau a rudeniilor
3.
Promovarea bunăstării copilului şi a dezvoltării lui sănătoase
Aceste scopuri s-au dezvoltat ca răspuns la
situaţia copiilor care intrau în sistemul de
protecţie a copilului. Mulţi sau majoritatea
acestor copii sunt traumatizaţi (ibid). promovarea bunăstării copilului şi a unei dezvoltări
pozitive impune protective copilului faţă de
alte violenţe. Iniţierea măsurilor de protecţie a
copilului se face în baza identificării nevoilor
de protective ale copilului. Explorarea istoriei vieţii copilului, a situaţiei în care se află,
nevoile lui, sunt elemente central în practica
serviciilor de protecţie a copilului.
Îngrijirile de sănătate mentală şi de pediatrie
împărtăşesc serviciile de protecţie a copilului,
scopul general de a promova bunăstarea copilului şi dezvoltarea lui pozitivă. Ambele tipuri
de servici, de sănătate mentală şi pediatrie, au
practici ce impugn investigarea şi înţelegerea
factorilor legaţi de insatisfacţia şi patologia copiilor şi a adolescenţilor, centrându-se atât pe
aspectele somatice cât şi pe cele psihologice.
Majoritatea ţărilor au ratificat Convenţia
Naţiunilor Unite privind Drepturile copiilor
şi au supraordonat-o legislaţiei naţionale.
Asta cere ca lucrătorii din sănătate, inclusiv
profesioniştii din sănătate mentală şi pediatrie, să aibă responsabilităţi bine definite privind investigarea şi raportarea către sistemul
de protecţie a copilului a suspiciunilor de neglijare, abuz, violenţă a copilului .
Profesioniştii din sănătatea mentală şi pediatrie au în formarea lor de bază suficiente
informaţii pentru a fi capabili să facă evaluări
de rutină, inclusiv evaluări ale traumei psihologice, atunci când apar copii cu tulburări de
dezvoltare (La Greca et al.,2009). Acest lucru
este în contrast cu situaţia practicienilor din
protecţia copilului, aşa cum arată Cameron et
al (2006): “practicienii din bunăstarea copilului nu prea sunt pregătiţi să evalueze trauma
copilului, datorită unor probleme legate de
unităţile unde lucrează, educaţia şi formarea lor, precum şi datorită clienţilor lor”. În
ceea ce priveşte diagnosticarea sechelelor şi
a simptomelor traumatice, putem fi de acord
cu Cameron (2006) că e necesară o educaţie
în plus a profesioniştilor din protecţia copi-
lului pentru a le asigura încrederea în capacitatea lor de a evalua trauma copiilor. Dar
practicienii din sistemul de protecţie par a fi
într-o poziţie avantajoasă pentru a descoperi
copii la risc de a dezvolta trauma complexă,
ca urmare a unor factori cum ar fi: expunere
la violenţă, neglijare sau lipsa de stimulare.
Avantajul practicienilor din protecţia copilului este acela că sunt mandataţi juridic şi au
obligaţia de a investiga şi interveni atunci
când sunt suspiciuni de expunere a copiilor
la situaţii dureroase. Pe când serviciile de
sănătate mentală sau pediatrie nu au dreptul
de a se ocupa decât de copiii înregistraţi în
serviciile lor.
În ciuda diferenţelor evidente între serviciile
de sănătate mentală, pediatrie şi bunăstarea
copilului, în domeniul practicii, a metodelor
utilizate, a calificărilor cerute, toate aceste
servicii alcătuiesc o comunitate a practicii.
Wenger (1998) defineşte comunitatea practicii ca un loc comun al angajării, practicilor
de intervenţie parţial suprapuse, şi repertoriilor de interpretare parţial suprapuse (cum
ar fi limbajul de specialitate şi conceptele
folosite). Limbajul de specialiate al tuturor
celor trei tipuri de instituţii include descrieri
cum ar fi cele pentru tulburările reactive de
ataşament, tulburări de dezvoltare, tulburări
de conduită, tulburări de dezvoltare motrică/
perceptual, în paralel cu o înţelegere comună
a tulburărilor de dezvoltare ca sechele consecutive maltratării psihologice (Suess & Sroufe, 2005). Astfel, datele existente ne arată
că în toate aceste servicii există o definiţie
pentru evaluarea traumei; atât explicit, în definirea ariilor responsabilităţilor serviciilor,
cât şi implicit, cu privire la educaţia formală
şi competenţele profesioniştilor. Dar aceşti
factori nu conduc la practica evaluării. O
concluzie provizorie poate fi că doar prezenţa
unei definiţii explicite a evaluării traumei
nu sporeşte imediat şansele de execuţie a
sarcinilor de evaluare, atunci când există o
rezistenţă a factorului uman faţă de aceasta.
Aşadar putem avea suspiciuni faţă de idea că
‘ne-evaluarea’ este conectată doar cu valorile
şi atitudinile personale ale practicienilor şi
49
că formarea, considerată singura, cu instrumente şi proceduri de screening va reuşi să
sporească incidenţa evaluării traumei.
Depăşirea taboo-rilor
Elementele discutate în acest articol conduc
la concluzia că instruirea teoretică a practicienilor în administrarea instrumentelor
de evaluare a traumei psihologice la copii
este probabil insuficienţa pentru asigurarea utilizării instrumentelor în practica lor
curentă. O metaanaliză a studiilor privind
efectul trainingurilor şi al antrenamentului în
implementarea deprinderilor i-a determinat
pe Joyce şi Showers (2002) să arate că formarea teoretică şi discuţiile fac doar în cazul
a 10% dintre participanţi să demonstreze în
practică achiziţia noilor cunoştinte, deşi doar
mai puţin de 5% îşi vor schimba practica în
acord cu noile cunoştinţe. Formarea teoretică,
discuţiile suplimentate cu demonstraţii clinice au ca rezultat evidenţierea cunoştinţelor
la 30% dintre participanţi deşi procentul
celor care-şi schimbă practica în acord cu
noile cunoştinţe rămâne neschimbat (mai
puţin de 5%). Extinderea formărilor obligă
la formări practice cu feed-back în timpul
formării, aceasta amplificând cunoştinţele
achiziţionate ajungându-se până la 60% dintre participanţi să fi dobândit cunoştinţe noi ;
şi totuşi, procentul celor care-şi schimbă
practica în raport cu noile cunoştinţe rămâne
sub 5%. Doar când formarea teoretică,
discuţiile, demonstraţiile şi formarea practică
cu feed-back sunt suplimentate de supervizare
profesională şi formări de-a lungul timpului,
studiul demonstrează că apar schimbări clare
în practică. În acest din urmă caz, 95% dintre
participanţi îşi schimbă practica în acord cu
scopurile formării (Joyce & Showers, 2002).
Ericsson (2006; Ericsson et al, 2007) prezintă
cercetări extinse privitoare la modul în care
pot fi ameliorate performanţele şi conchide
că toate performanţele care sunt evidente
sunt produsul unei practice deliberate şi a
supervizării. Practica deliberată este definită
prin eforturile considerabile, specific şi
susţinută de a face ceva ce nu prea poţi face
50
bine sau nu puteai face deloc, înainte. Asta
diferă de ceea ce majoritatea practicienilor
consideră că este practică, adică practicarea
şi perfecţionarea a ceea ce ştii déjà cum să
faci, rămânând în zona ta de confort. Practica deliberată presupune două feluri de
învăţare : ameliorarea deprinderilor care le ai
déjà şi extinderea şi îmbogăţirea deprinderilor. Pasul crucial în ameliorare este atenţia
acordată feed-back-ului. Pentru profesioniştii
din profesiile de sprijin, formula de ameliorare a performanţelor determină linia de bază
a eficienţei, angajării în practica deliberată,
şi primirea (acceptarea) de feed-back în practica lor (Duncan & Miller, 2008). Asigurarea şi căutarea activă a feed-back-ului altora,
mai ales cel negativ, cu zonele unde trebuie
ameliorate anumite lucruri, sunt esenţiale în
procesul de schimbare a practicilor. Pentru
accelerarea procesului de învăţare, este bine
să se folosească experţi ca supervizori sau
mentori căci ei pot face materialul de învăţat
mai accesibil şi pot da feed-back-uri relevante şi constructive (Ericsson et al., 2007).
Aceste idei apărute în cercetările privind
implementarea practicilor şi performanţele
sugerează că educaţia teoretică trebuie extinsă
spre a include practica sistematică, deliberată
şi supervizarea. Avem motive să credem că
acesta este un aspect central pentru practica
plină de taboo-ri din domeniul traumei psihologice. Abilitatea de a te confrunta cu trauma
psihologică şi cu persoane afectate de aceasta pare a fi legată de abilităţi personale de
toleranţă la stres, toleranţă la comportament
distructiv şi răbdare (Nijenhuis, 2011). Pentru ca implementarea să fie eficientă, educaţia
teoretică de bază ar trebui sprijinită de formare în controlul emoţional, formare în sporirea
toleranţei la frustrări, insight realist asupra
istoriei personale şi o abilitate sporită pentru
practica reflectivă, deliberată. Poate, aşa cum
sugerează Camerlengo (2002), depăşirea taboo-rilor care obstrucţionează dezvăluirea
şi evaluarea traumei suggests, trebuie să fie
urmărită în educaţia primită de profesioniştii
în formare precum şi de formările şi
supervizările referitoare la deprinderi specific
de a interacţiona. Metodele ce pot fi recoman-
date includ practica deliberată cu specificul
traumei (şi cu specificul evaluărilor) şi supervizarea clinică (profesională) regulată, ca şi
formări pe abilitatea de coping orientată spre
sarcină , ateliere de stres-management, şi alte
ocazii de a dezvolta metodele profesioniştilor
de auto-îngrijire, cu scopul de a reduce impactul negativ al traumei vicariante.
Traumatized Youth in Child Welfare. New
York: Guilford Press.
Cercetarea pe implementarea schimbărilor
practicii de bază (pre-metodice) este încă
prea săracă, aduce prea puţine cunoştinţe şi
deprinderi, comparativ cu studiile şi articolele
care explorează cauzalitatea, consecinţele şi
intervenţiile cu trauma psihologică. Sperăm
că în anii care vin acest dezechilibru să fie
rezolvat. Aşteptăm cercetările viitoare şi
dezvoltarea în câmpul practicii a evaluării
traumei psihologice la copii şi adolescenti.
Cohen, L.L., La Greca, A.M., Blount, R.L.,
Kazak, A.E., Holmbeck, G.N. & Lemanek,
K.L. (2006). Introduction to Special Issue:
Evidence-Based Assesment in Pediatric Psychology. Journal of Pediatric Psychology vol
33 no 9.
References
Ashenbach, T.M. (1991). Integrative Guide
to the 1991 CBCL 4-18/ Ysr & TRF Profiles.
Burlington VT, University of Vermont, Dept
of Psychology.
Blount, R.L., Simons, L.E., Devine, K.A.,
Jaaniste, T, Cohen, L.L., Chambers, C.T.,
Haytin, L.G. (2007). Evidence-based Assessment of Coping and Stress in Pediatric Psychology. Journal of Pediatric Psychology
vol. 33, no 9.
Briere, J. (2005). Trauma Symptom Checklist
for Young Children: Professionals manual.
Psychological Assessment Resources, Odessa Fl, USA.
Chapman, D.P., Whitfield, C.L., Felitti, V.J.,
Dube, S.R., Edwards, V.J., & Anda, R.F.
(2004); Adverse childhood experiences and
the risk of depressive disorders in adulthood.
Journal of affective disorders, 82, 217-229.
Compas, B., & Epping, J. (1993). Stress and
coping in children and families: Implications
for children coping with disaster. In C.F. Saylor (Eds.), Children and disasters. New York:
Plenum.
Deblinger, E., McLeer, S.V. & Henry, D.
(1990). Cognitive behavioral treatment for
sexualle abused children suffering from posttraumatic stress: Preliminary findings. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 29, 747-752.
Doyle, J.S. & Stoop, D (1999). Witness and
Victim of multiple abuses: case of Randy,
age 10, in a residential treatment center and
follow up at age 19 in prison. In N.B. Webb
(Ed): Play Therapy with children in crises:
Individual, Group, and Family Treatment (2nd
ed, pp 131-163). New York: Guilford Press.
Camerlengo, H.L. (2002). The role of coping
style, job-related stress, and personal victimization history in the vicarious traumatization of professionals who work with abused
youth. Dissertation Abstracts International:
Section B: The Sciences and Engineering.
Vol. 63 (5-B), Nov., p 2574.
Dube, S.R., Anda, R.F., Felitti, V.J., Chapman, D.P., Williamson, D.F., & Giles, W.H.
(2001). Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide
throughout the lifespan: Findings from the
Adverse Childhood Experiences study. Journal of the American Medical Association,
286, 3089-3096.
Cameron, M., Elkins, J. & Guterman, N.
(2006). Assessment of Trauma in Children
and Youth. In N. B. Webb (Ed.) Working with
Duncan, B. & Miller, S. (2008). “When I’m
good, I’m very good, but when I’m bad I’m
better”: A New Mantra for Psychotherapists.
51
Psychotherapy in Australia. www.psychotherapy.net.
vices. Journal of Adolescent Health, 30(5),
336-345.
Elliot, D.M.; Guy, J.D. (1993). Mental
Health Professionals Versus Non-MentalHealth Professionals: Childhood Trauma
and Adult Functioning. Professional Psychology: Research and Practice, Vol.24, No.
1, 83-90.
Hesse, A.R. (2002). Secondary Trauma: How
Working with trauma survivors affects therapists. Clinical Social Work Journal, 30(3),
293-309.
Elliot, D. & Briere, J. (1994). Forensic
sexual abuse evaluations of older children:
disclosure and symptomatology. Behavioral
Sciences and the Law, 12, 261 – 277.
Ericsson, K.A. (2006). Cambridge Handbook
of Expertise and Expert Performance. United
Kingdom: Cambridge University Press.
Ericsson, K.A., Prietula, M.J., & Cokely, E.T.
(2007). The making of an expert. Harvard
Business Review online. http://hbs.org.
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D.,
Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards,
V., et al. (1998). Relationship of childhood
abuse and household dysfunction to many
of the leading causes of death in adults - The
adverse childhood experiences (ACE) study.
American Journal of Preventive Medicine,
14(4), 245-258.
Folkman & Lazarus, (1984). Stress, Appraisal, and Coping. Chapter Six, pg. 141.
Frueh, B.C., Cousins, V.C., Hiers, T.G.,
Cavenaugh, S.D., Cusack, K.J. & Santos,
B.A. (2002). The need for trauma assesment
and related clinical services in a state-funded
mental health system. Community Mental
Health Journal, 38(4), 351-356.
52
Holmbeck, G.N., Thill, A.W., Bachanas, P.,
Garber, J., Miller, K.B., Abad, M., Bruno,
E.F., Carter, J.S., David-Ferdom, C., Jandasek, B., Menutti-Washburn, J.E., O`Mahar,
K. & Zukerman, J. (2007). evidence-based
Assesment in Pediatric Psychology: Measures of Psychosocial Adjustment and Psychopathology, Journal of Pediatric Psychology vol 33 no 9.
James, W. (1987). William James. Writings
1902-1910. New York: The Library of America.
Jonkowski, J. (2003). Vicariuos traumatization and its impact on the Pennsylvanian
Child Welfare System. Dissertation Abstracts
Internationsl, 63(7), 2467A.
Joyce, B & Showers, B (2002). Student
achievement through staff development (3rd
edition) Alexandria, VA; Association for
supervision and curriculum development,
in D.L. Fixen (ed)(2005): Implementation
Research- a synthesis of the literature ,
monography, National Implementations Research Network, University of South Florida,
USA
Killen, K. (1996). How far have we come in
dealing with the emotional challenge of abuse
and neglect? Child Abuse and Neglect, Vol.
20, No. 9, 791-795.
Grooves, B.M. (2002). Children who see to
much: Lessons from the Child Witness to Violence Project. Boston: Beacon Press.
Kelly, Vernon C Jr (2010). A primer of affect
psychology. Tompkins Institute, Lewisburg,
PA, USA
Guterman, N.B., Hahn, H. & Cameron, M.
(2002). Adolescent victimization and subsequent use of mental health counseling ser-
Kelly, Vernon C Jr (2011). “Affect, emotion
and trauma”. Lecture at conference. RVTS
Sør: A child’s eye-vie: Understanding, meet-
ing and assisting children and adolescents
with a traumatic childhood. Kristiansand
June 15-16.
Nathanson, Donald L. (1992). Shame and
Pride. Affect, sex, and the birth of the self.
W.W. Norton & Company Ltd. New York.
La Cour, P. (2003). Malum exclusum – malum
inclusum. To væsensforskellige forhold til det
onde. (Malum exclusum. malum inclusum.
Two ontologically different relations towards
evil. Our translation) Psyke & Logos, 24, 4871.
Nijenhuis, E (2011). Lecture at workshop
at the Regional Trauma Center of Southern
Norway, may 25th, 2011 .
La Greca, A.M. et al (2009). Children and
Trauma, APA Presidential Task Force on
Posttraumatic Stress Disorder and Trauma in
Children and Adolescents. American Psychological Association.
Lieberman ,��������������������������������
A. F., Van Horn, P. (2004. Assessment and Treatment of Young Children
Exposed to Traumatic Events. Osofsky, J.
(Ed). Young children and trauma: Intervention and treatment. (pp. 111-138). New York,
NY, US: Guilford Press; US.
Malchiodi, C.A. (Ed) (2003). Handbook of
Art Therapy; New York: Guilford Press.
Malekoff, A. (2004). Group work with adolescents: Principles and practise (2nd ed.).
New York: Guilford Press .
Maluccio, A. N. (2008). The Nature and
Scope of the Problem. in Webb, N.B (Ed.).
Working with Traumatized Youth in Child
Welfare. New York. Guilford Press .
Maunder, R.G.; Peladeau, N.; Savage, D.;
Lancee, W. J. (2010). The prevalence of
childhood adversity among healthcare workers and its relationship to adult life stress
events, distress and impairment. Child Abuse
and Neglect 34, p. 114-123.
Nader, K.O. (2004). Assessing Traumatic
Experiences in Children and Adolescents.
Self-Reports of DSM PTSD Criteria B-D
Symptoms. Assessing psychological Trauma
and PTSD. Ed. Wilson, J.P; Keane, T.M. the
Guilford Press.
Nisivoccia, D. & Lynn, M. (1999). Helping
forgotten victims: Using activity groups with
children who witness violence. In N.B. Webb
(Ed): Play Therapy with children in crises:
Individual, Group, and Family Treatment
(2nd ed, pp 131-163). New York: Guilford
Press).
Norcross, J.C., Prochaska, J.O, DiClemente,
C.C. (1986). Self-change of psychological
distress: Laypersons’ vs psychologists’ coping strategies. Journal of Clinical Psychology. Vol.42(5), Sep, 834-840.
Norcross, J. C.; Farber, B.A. (2005). Choosing Psychotherapy as a Career: Beyond “I
Want to Help People”. Journal of Clinical
Psychology. Vol.61 (8), Aug, p, 939-943.
Nordanger, D.O; Braarud, H.C., Albaek, M;
Johansen, V. A. (in press; 2011). Developmental trauma disorder: En løsning på barnetraumatologifeltets problem? (Developmental Trauma Disorder: Can it solve the Problem
of Child Traumathology?, Our translation),
Journal of The Norwegian Psychological Association.
Pecnik, N. & Brunnberg, E. (2005). Professionals’ characteristics, victim’s gender, and
case assessments as predictors of professional judgments in child protection. Review of
Psychology, Vol. 12, No. 2, 133-146.
Pelcovitz, D. (1999). Betrayed by a trusted
adult: Structured time-limited group therapy
with elementary school children abused by a
school employee. In N.B. Webb (Ed): Play
Therapy with children in crises: Individual,
Group, and Family Treatment (2nd ed, pp 131163). New York: Guilford Press).
53
Pynoos R.S. & Nader, D (1993). Issues in the
Treatment of post-traumatic stress in children
and adolescents. in J.P.Wilson & B. Raphael
(Eds.), International handbook of traumatic
stress syndromes (pp 535-549). New York:
Plenum Press.
Pynoos, R.S. ; Steinberg, A.M.; Goenjianm
A. (1996). Traumatic Stress in Childhood
and Adolescence. Recent Developments and
Current Controversies. Traumatic Stress: The
Effect of Overwhelming Experience on Mind,
Body, and Society (pp. 331-358).. Ed. Van der
Kolk, B.A.; McFarlane, A.C.; Weisath, L..
The Guilford Press.
Red Cross: Community-based Psychological
Support, p. 87.
Ronen, T. (2002). Difficulties in assessing
traumatic reactions in children. Journal of
loss and trauma. Vol.7(2), Apr-Jun, 87-106.
Siebert, D. C. (2001). Work and well-being:
A survey of distress and impairment among
North Carolina social workers. Dissertation
Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences. Vol. 62(3-A), Sep,
1212.
Softestad, S. (2005). Seksuelle overgrep –
fra privat avmakt til tverretatlig handlekraft.
(Sexual abuse – from private helplessness to
efficacious and coordinated public services.
Our translation) Universitetsforlaget, Oslo .
54
Strozier, A.L., & Evans, M. A. (1998). Health
and distress in social workers: Results of a
national survey. Smith College Studies in Social Work, Nov, 69, 1; ProQuest Psychology
Journals.
Suess, G. J; Sroufe, J. (2005). Clinical Implications of The development of the person. Attachment & Human Development. Vol.7(4),
Dec, pp. 381-392.
Terr, L.C. (1990). To Scared to Cry; New
York: Harper Collins.
Terr, L.C. (1991). Childhood Traumas. An
Outline and Overview. American Journal of
Psychiatry, 148, 10-20 .
Van der Kolk, B., & Pynoos, R. S. (2009).
Proposal to include a developmental trauma disorder diagnosis for children and
adolescents in DSM-V. Retrieved 04.09.2010,
from www.cathymalchiodi.com/dtd_nctsn.
pdf .
Webb, N.B. (Ed) (1999). Therapy with Children in Crisis: Individual, Group, and Family treatment (2nd ed). New York: Guilford
Press.
Webb, N.B. (ed) (2006). Working with Traumatized Youth in Child Welfare, New York:
Guilford Press.
Softestad, S. (2008). Avdekking av seksuelle
overgrep, veier ut av fortielsen (”uncovering
sexual abuse, ways out of secrecy”. our translation). Universitetsforlaget, Oslo.
Weiss. D & Marmar, C. (1997). The Impact
of event Scale – Revised. In J. Wilson & T.
Keane (eds): Assessing psychological trauma
and PTSD (pp. 399 – 411). New York: Guilford.
Spiers, T. [Ed]. (2001). Trauma: A practitioner’s guide to counseling. New York, NY,
US: Brunner-Routledge; US.
Wenger, E (1998). Communities of Practice
– Learning, Meaning and Identities. Cambridge University Press, Cambridge.
Trauma copiilor abandonaţi
şi adopţia ca promotor al
procesului de vindecare
Ana Muntean1
Rezumat
Importanţa familiei ca mediu de dezvoltare a copilului a fost cercetată şi bine documentată în
cea de a doua parte a secolului trecut. Ideea aceasta a fost promovată odată cu răspândirea
teoriei ataşamentului şi a condus la schimbarea practicilor din serviciile de protecţie a copilului din întreaga lume. Deoarece adopţia aduce o familie permanentă copilului abandonat şi
are potenţialul de a vindeca trauma iniţială provocată de abandon, adopţia a fost valorizată
ca cea mai bună soluţie. În acest articol vom aplica teoria ataşamentului pentru a analiza
relaţiile părinte-copil post adopţie. În cadrul cercetării noastre au fost evaluaţi 39 de copii
adoptaţi şi familiile lor adoptive. Copiii sunt cu vârste cuprinse între 11-16 ani. Cercetarea s-a
realizat în cadrul unui proiect finanţat de către Ministerul Educaţiei din România, în perioada
2009-2011. Scopul cercetării este de a evidenţia factorii cheie ce pot fi depistaţi în adopţiile
reuşite. Aprecierea succesului adopţiei se face prin prisma teoriei ataşamentului, din perspectiva calităţii ataşamentului copilului. Evaluarea copiilor şi a părinţilor se face în cadrul teoriei
ataşamentului. În acest stadiu al cercetării, prezentăm câţiva factori importanţi în realizarea
unor adopţii de succes în România.
Cuvinte cheie: Traumă psihologică, abandon, adopţie, proces de vindecare, ataşament
Abstract
During the second half of the last century the importance of the family milieu for child development was well documented. Promoted through the attachment theory, this idea changed the
practices of child protection services all over the world. Because the adoption brings a permanent family to the abandoned child and has the potential to heal the initial trauma related to
the abandonment, the adoption was valued as the best solution. In this article we shall apply
attachment theory concepts to the analysis of post adoption parent-child relationships. In our
research we have evaluated 39 adopted children, now aged 11-16 years, and their adoptive
families. The research is done within a project funded by the Ministry of Education in Romania,
for the period 2009-2011. The aim of the assessment is to highlight the important factors which
can be depicted within the successful adoption. We consider the success of an adoption through
Profesor, Dr., Universitatea de Vest din Timişoara, Facultatea de Sociologie şi Psihologie, Email: anamuntean25@
yahoo.com.
1
55
the quality of child’s attachment. The assessment of adopted children and adoptive parents is
based on the attachment theory. At this stage of data interpretation we present some relevant
factors of successful adoptions in Romania.
Key words: Psychological trauma, abandonment, adoption, healing process, attachment
Introducere
Primul criteriu2 (criteriul A1) al PTSD
defineşte evenimentul traumatic În legătură
cu sentimentul că viaţa persoanei participante la eveniment sau viaţa unor persoane
semnificative acesteia este în pericol. ������
Evenimentul traumatic este disruptive, neaşteptat şi
pune la încercarea potenţialul persoanei de a
supravieţui şi a se dezvolta.
Pentru copilul aflat la începutul vieţii, fiind
total dependent de părinte, abandonul este cel
mai traumatic eveniment al vieţii. Abandonul
induce copilului o criză majoră şi o fractură
în viaţa copilului. Această fractură poate pune
în pericol dezvoltarea copilului. Nu avem nici
un fel de informaţii cu privire la abuzul şi
neglijarea la care a fost expus copilul înainte
de abandon. Ceea ce se întâmplă cu copilul
imediat după abandon este crucial pentru viaţa
sa. În ciuda condiţiilor adversive şi a răului de
aşteptat pe care îl aduce abandonul, rezilienţa
copilului poate aduce o evoluţie neaşteptată
în viaţa copilului abandonat : « copilul care
a fost orfan la o vârstă mică, a crescut într-o
casa de copii, a devenit un delincvent juvenil
s-ar putea să ajungă să ocupe un loc de muncă
stabil şi să devină un membru respectat al
comunităţii ((Killian, 2004, p. 33). Rezilienţa
este un factor complex care «dă putere anumitor copii pentru a se descurca în viaţă chiar
dacă a trecut prin experienţe de o dificultate aparent insurmontabilă” (Killian, 2004,
p.33).Centrându-se pe rezilienţa copilului,
unii profesionisti ca şi sistemul de protecţie
a copilului se pot resimţi mai optimişti. Dar
rezilienţa copilului nu conduce la diminuarea responsabilităţii profesioniştilor şi a sistemului de protecţie de a crea şi menţine un
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Forth Edition, Published by American Psychiatric Association (1994), Text revision (2000)
2
56
mediu sănătos, favorabil dezvoltării copiilor
abandonaţi. Rezilienţa nu e o caracteristică
dată odată pentru totdeauna, ci o funcţie a
multiplilor factori care interacţionează înafara şi înăuntrul copilului.
În cadrul sistemului legislativ român, copilul
abandonat are două posibilităţi pentru a depăşi
situaţia şi a părăsi sistemul de protecţie pentru un loc mai stabil: fie de a se re-integra în
familia biologică, fie de a fi adoptat de către o
familie adoptivă.
Subiectul studiului de faţă
Ne centrăm pe explorarea legăturii dintre trauma iniţială căreia trebuie să-I facă faţă copilul
adoptat, intrat într-un proces de vindecare în
urma abandonului. “ Copiii ce au fost separaţi
de părinţii biologici se confruntă adeseori cu
o traumă emoţională, indiferent dacă au suferit şi un abuz sau nu…” şi “părintele adoptiv
poate uşura trauma copilului dându-I copilului sentimental sprijinului familiei.” (Sung
Hong, Algood, Chiu, Ai-Ping Lee, 2011).
Noi considerăm o adopţie de succes în funcţie
de gradul de securitate al copilului în relaţia cu
părintele adoptiv.Cadrul teoretic al cercetării
noastre, al înţelegerii şi evaluării, este teoria
ataşamentului.
În evaluarea noastră, momentul abandonului
copilului este momentul 0. Cu toate acestea,
viaţa copilului dinainte de abandon are şi
ea un impact puternic în ceea ce se petrece
consecutiv adopţiei. Nu avem informaţii cu
privire la prima perioadă a vieţii copilului.
Putem presupune că un abandon petrecut
la o vârstă mai târzie sporeşte şansele unei
dezvoltări sănătoase pentru copilul aflat încă
la începuturile vieţii. Aşadar vârsta copilului în momentul abandonului va influenţa
şansele adopţiei (Chisholm, 1998). Date fiind
condiţiile cercetării noastre, noi nu luăm în
considerare timpul dinaintea momentului
0 din viaţa copilului adoptat. Considerăm
adopţia ca pe momentul 1, din viaţa copilului. Ceea ce se întâmpla cu copilul între momentul 0, al abandonului şi momentul 1, al
adopţiei este decisiv pentru succesul adopţiei.
Literatura pune accent pe importanţa vârstei
copilului în momentul adopţiei, susţinând că
o adopţie făcută la o vârstă precoce asigură
mai mari şanse de reuşită (Chisholm, 1998).
Pe de altă parte, părinţii din România cer în
general, copii mici. În acord cu legislaţia din
România, urmând procedura legală, copilul
abandonat nu poate fi adoptat mai devreme
de 6 luni de la abandon.
Cadrul de lucru : proiectul de cercetare
FISAN
Explorarea conexiunilor dintre trauma suferită
de copilul abandonat anterior adopţiei şi succesul adopţiei se bazează în studiul nostru,
pe cercetarea dezvoltată în cadrul proiectului
FISAN3. Un lot de 39 de copii, găsiţi prin colaborarea cu Direcţiile Generale de Asistenţă
Socială şi protecţie a Copilului, cu vârste între
11-16 ani, adoptaţi de familii din România,
ȋn perioada 1997-2000, la o vârstă mică (0-4
ani), au fost evaluaţi cu un set de instrumente complexe. Evaluarea a avut în vedere nu
doar copilul ci şi părintele acestuia. Familiile
adoptive participante la evaluare locuiesc în
judeţele de Vest ale ţării.
Friends and Family Interview (FFI), se
bazează pe un interviu semistructurat, dezvoltat de către Howard Steele (2003). Scopul său
este de a evalua calitatea ataşamentului tinerilor.
Itemii de evaluare sunt:
• Coerenţa
• Funcţia reflectivă sau mentalizarea
• Abilitatea de a arăta şi înţelege diverse
sentimente prezente în relaţiile semnificative
• Dovada prezentei Paradisului de securitate/ disponibilitatea bazei de securitate
(în relaţie cu mama, tata, alţii)
• Dovada stimei de sine
• Relaţiile cu colegii
• Anxietăţi şi defense
• Diferenţierea reprezentărilor parentale
• Rata clasificării ataşamentului
• Anumite note particulare (remarcate în
timpul procesului de evaluare)
• Codificări non-verbale (teamă/supărare,
frustrare/mânie)
Fiecare dimensiune capătă 4 categorii de evaluare :
1 = absent/nu-s dovezi
2 = dovezi uşoare
3 = dovezi moderate
4 = dovezi evidente
����������������������������������������
Copiii au completat rapoartele individuale ale CBCL (Child Behavior Checklist) şi
SSP (School Success Profile), şi au răspuns
la interviul semistructurat: FFI (Friends and
Family Interview). Părinţii au fost invitaţi să
participe la interviul semistructurat Parent
Development Interview (PDI) şi să răspundă
la raportul părinţilor din CBCL. Prezentarea noastră aici se centrează pe rezultatele
aplicării FFI. Analiza statistică a datelor se
află încă într-un stadiu iniţial.
Ataşamentul e prezentat sub două, respectiv
patru dimensiuni: ataşament securizant autonom şi ataşament insecurizant cu formele:
evitant demisionar, ambivalent (preocupat)
şi ataşament dezorganizat/dezorientat. Dar
FFI nu e doar un instrument de evaluare ci
are şi o componentă developmentală, prin
crearea unui moment de reflecţie pentru copil; acest moment s-ar putea să dea copilului şansa unei organizări mentale coerente cu
privire la ataşamentul său în familie (Steele,
2005).
‘Factori ce influenteaza succesul adoptiei nationale’
(FISAN) is a research project funded by CNCSIS, a structure
which belongs to the Ministry of Education in Romania.
Datele cercetării
Descrierea demografică a eşantionului nostru
poate fi văzută mai jos:
3
57
Tabel 1 Lotul copiilor adoptaţi din cercetare
Nr.
crt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
58
Vârsta
Vârsta coGen
copilului la
pilului la
evaluare/
adopţie/
ani
luni
moment 1
11 ani
11 ani
11 ani
11 ani
11 ani
11 ani
11 ani
12 ani
12 ani
12 ani
12 ani
12 ani
12 ani
12 ani
12 ani
12 ani
12 ani
12 ani
13 ani
13 ani
13 ani
13 ani
13 ani
13 ani
13 ani
14 ani
14 ani
14 ani
14 ani
14 ani
15 ani
15 ani
15 ani
15 ani
16 ani
16 ani
16 ani
16 ani
16 ani
Total
M
F
M
F
F
M
M
M
F
F
M
F
F
M
F
M
F
F
M
F
F
F
F
F
F
M
F
M
F
F
F
M
M
F
M
F
F
F
M
1 luna
36 luni
48 luni
1 luna
10 luni
1 luna
7 luni
24 luni
24 luni
24 luni
36 luni
9 luni
5 luni
2 luni
48 luni
11 luni
48 luni
30 luni
16 luni
4 luni
3 luni
48 luni
42 luni
24 luni
1 luni
3 luni
32 luni
42 luni
14 luni
15 luni
11 luni
36 luni
42 luni
2 luni
48 luni
36 luni
36 luni
30 luni
48 luni
Unde a trăit copilul între momentul
0 şi momentul 1 (înainte de adopţie)
Spital
Ȋn familie
foster
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
46%
Instituţie
pt copii
abandonaţi
21%
x
33%
Vârsta medie a copiilor adoptaţi este de: 28,8
luni, când copilul e luat din instituţie, o vârstă
asemănatoare: 29,4 luni, atunci când anterior adopţiei a fost în familie foster înainte de
adopţie, şi cam 16 luni, atunci când intră în
familia adoptivă, venind din spital.
Figura 1: Vârsta copilului la adopţie şi procentul copiilor adoptaţi
(prima coloana în stânga – copii adoptaţi din spital;
A doua coloană-copii adoptaţi din instituţie; a treia
coloana, copii adoptaţi din familii foster ;)
În 2010 şi începutul anilor 2011, când au fost
evaluaţi cei 39 de copii, vârstele copiilor variau între 11-16 ani. Acest lucru este important cel putin sub două aspecte:
1.
Adolescenţa e o perioadă dificilă
pentru copii, mai ales din punctul de vedere
al sarcinii vârstei: construirea identităţii;
2.
Calitatea serviciilor de care a beneficiat
copilul, în sistemul de protecţie din România,
între momentul 0, al abandonului, şi momentul
1, al adopţiei, poate fi aflată cu uşurinţă,
ţinând seama de vârsta copiilor. Adolescenţii
de acum şi-au trăit trauma momentului 0 al
vieţii lor, În anii 1994-2000. Sistemul de
protecţie a copiilor şi-a început reorganizarea
serviciilor destinate copiilor separaţi de
părinţii biologici, în 1997. Reorganizarea a
promovat un nou concept asupra familie, ca
mediu de bază necesar dezvoltării sănătoase a
copiilor. În consecinţă, au fost depuse eforturi
pentru dezinstituţionalizare şi au apărut
familiile foster pentru copiii abandonaţi.
Doar 21% din copii au fost adoptaţi din familii foster, deoarece familiile acestea nu
erau prea comune ca servicii, în perioada în
care copiii din eşantionul nostrum au fost
abandonaţi.
Tabel 2: Vârsta copiilor la evaluare
Vârsta copiilor
la evaluare/în
ani
11
12
13
14
15
16
Total
Numărul
copiilor
Procentaj
7
11
7
5
4
5
39
18%
28%
18%
13%
10%
13%
100%
Adopţia copiilor, momentul 1, s-a petrecut
undeva între 1997-2003. Cum momentul
de cotitură în sistemul de protecţie a copilului în România a fost în 1997, cu noile
reglementări şi cu promovarea noilor servicii, mai ales a familiilor foster, înţelegem
de ce majoritatea copiilor au fost adoptaţi din
spitale şi cei mai puţini, numeric, din familii
foster (vezi tabel 1). ������������������������
Mai există un aspect important pentru copiii adoptaţi: cei adoptaţi
din spitale, erau la o vârstă mai mică şi nu au
schimbat reşedinţele înainte de adopţie. Literatura de specialitate subliniază pericolul pe
care-l prezintă pentru dezvoltarea copilului,
schimbările reşedinţelor în perioade scurte
de timp (Chisholm,1998). Când sunt adoptaţi
din spital, copiii şi-au petrecut viaţa înainte
de adopţie, într-un singur loc. Condiţiile din
spitale nu favorizau dezvoltarea unor relaţii
de ataşament bune la copil, căci personalul
medical şi ceilalţi adulţi din jur, îşi vedeau de
treburile lor fără a avea responsabilităţi specific faţă de copii. Situaţia copiilor adoptaţi din
instituţii este total diferită. De obicei au vârste mai mari şi foarte adesea, mai ales când
abandonul s-a petrecut imediat după naştere,
ei şi-au petrecut o perioadă de timp din viaţa
lor, în spital. Situaţia copiilor adoptaţi din
familii foster este diferită: ei ajung în familiile foster, venind din instituţii sau/şi spitale.
Dacă vin din instituţii, s-ar putea să-şi fi petrecut viaţa în două locuri deja: în spital şi în
instituţie. Dacă vin din spital, au cunoscut
doar spitalul ca mediu de viaţă, anterior familiei foster. în perioada la care ne referim aici,
sistemul de protecţie a copilului în România,
59
numără puţine familii foster. În plus, părinţii
foster nu erau încă bine selectaţi, formaţi şi
sprijiniţi spre a îngriji copiii. Putem presupune ca aceşti copii adoptaţi care se află în
lotul FISAN, şi-au trăit momentul traumatic
0, urmat de posibile alte evenimente traumatice cum ar fi schimbarea locului şi a adulţilor
care-I îngrijeau. “..Niciun copil nu intră în
adopţie fără a fi trăit un eveniment traumatic
anterior.”(Johnson, 2002, p.49)
Adopţia copiilor abandonaţi şi procesul de
vindecare
Printre cei 39 de copii adoptaţi, există 20 de
copii cu un ataşament securizant sau orientate spre un ataşament securizant şi 19 copii
care arată un ataşament insecurizant în momentul evaluării. Asta înseamnă că jumătate
din copiii adoptaţi din cercetarea noastră
au reuşit să depăşească trauma iniţială din
vieţile lor. Vedem mai jos situaţia privind calitatea ataşamentului în lotul copiilor adoptaţi
întâlniţi în cadrul cercetării noastre.
Tabel 3. Copii cu ataşament securizant, conform evaluării noastre cu FFI
Vârstele copiilor
Numărul copiilor
la evaluare
evaluați având
un atașament
aecurizat
11 ani
7
18%
5
25%
12 ani
11
28%
7
35%
13 ani
7
18%
2
10%
14 ani
5
13%
3
15%
15 ani
4
10%
1
5%
16 ani
5
13%
2
10%
total
39
100%
20
100%
Un mare grup de copii (35%; n=7) cu un
ataşament securizant aveau 12 ani în momentul evaluării. Acest lucru nu are însă nici
o semnificaţie, căci copiii de această vârstă
erau mai bine reprezentaţi în lotul întreg evaluat (28%; n=11), la momentul evaluării.
În funcţie de momentul 1, al adopţiei, situaţia
calităţii ataşamentului apare ca în tabelul
de mai jos.
60
Tabel 4. Copiii cu ataşament securizant şi
vârsta lor la adopţie (momentul 1)
Vârsta
Întregul lot de
Numărul
copiilor
copii evaluați
copiilor
la adopție
orientați spre
Numărul
(moment
atașament
copiilor și
1)
securizat
ponderea
1-5 luni
10
22%
4
20%
7-11 luni
5
15%
3
15%
14-16 luni
3
9%
3
20%
24-36 luni 12
32%
5
25%
42-48 luni
9
22%
4
20%
Total
39
100%
20
100%
Destul de surprinzător, copiii adoptaţi la
vârsta de 2-3 ani (25%) par a fi cu şansele
cele mai mari. Acest lucru este contrar literaturii de specialitate care arată că vârsta la
care se realizează adopţia dă marea diferenţă
în privinţa succesului adopţiei şi deci a
ataşamentului securizant la copilul adoptat
(Chisholm, 1998; van IJzendoorn, 2005).
Limitele datelor prezentate
Cum echipa de cercetare a intrat în contact
doar cu acele familii care erau întâi contactate de reprezentanţi ai sistemului de protecţie
a copilului şi care acceptau să participe la
cercetare, datele existente nu ne permit să
generalizăm cu privire la succesul adopţiilor
naţionale în România. Cum în proiectul FISAN se urmăresc adopţiile de succes, putem
presupune că profesioniştii din sistemul de
protecţie a copilului au operat o primă selecţie
a familiilor, înainte ca acestea să întâlnească
echipa de cercetare. Cu alte cuvinte, eşantionul
nostrum nu este reprezentativ pentru adopţia
copiilor în România. Putem totuşi presupune
că aceste cazuri intâlnite în cadrul cercetării
au o situaţie general superioară în comparativ
cu situaţia medie a adopţiilor în ţara noastră.
Chiar dacă adopţiile naţionale au luat avânt
in România ultimilor 14 ani, au fost câteva
judeţe care au refuzat punerea în legătură a
echipei de cercetare cu familii adoptive din
zona lor de control. Înainte ca echipa de cerecetare să întâlnească familiile adoptive au
avut loc mai multe selecţii naturale şi artifi-
ciale ale cazurilor: mai întâi, este consemnul
proiectului FISAN care solicita adopţii de
succes şi copii cu vârste între 11-16 ani, la
momentul evaluării şi cu o vârstă sub 48 de
luni, la momentul adopţiei; apoi, disponibilitatea structurilor din protecţia copilului de
a colabora pentru implementarea cercetării;
în al treilea rând, este deschiderea familiei
adoptive de a participa în cercetare şi abilitatea ei de a fi dezvăluit copilului faptul că
este adoptat, anterior evaluării din cercetare.
Ţinând seama de toate aceste lucruri putem
spune că datele noastre cer o mai mare atenţie
acordată contextului cultural în interpretare.
Concluzii
Procesul adopţiei reprezintă o situaţie socială
importantă şi provocatoare, prin care copilul adoptat primeşte o nouă afiliere, o nouă
reţea socială, experienţe noi şi standarde
educaţionale noi. Acestea
����������������������������
vin în viaţa copilului adoptat, consecutiv traumei de pierdere a
afilierii biologice şi a sprijinului emoţional şi
social. În fiecare moment al vieţii, factorii individuali, complecşi se confruntă cu aspecte
de mediu extern şi intern ceea ce generează
reacţii globale proactive şi retroactive (Stroufe, et all, 2005). Cei peste 50% copii adoptaţi
şi având un ataşament securizant, conform
evaluărilor din cadrul proiectului FISAN,
reprezintă copiii care în ciuda condiţiilor adversive cu care s-au confruntat la începuturile
vieţii lor au reuşit să depăşescă aceasta şi săsi vindece trauma în atmosfera noii familii pe
care au primit-o prin adopţie. Procentul mai
scăzut al ataşamentului securizant (50%) în
rândurile copiilor adoptaţi la noi, în comparaţie
cu datele internaţionale existente (aproximativ 75%, în rândurile copiilor adoptaţi şi cam
62%, în râdurile copiilor care trăiesc cu familiile biologice4) este alarmant, dacă luăm
în considerare multiplele selecţii prin care
trec familiile adoptive, anterior întâlnirii cu
echipa de evaluare. Cu toate acestea, ţinând
seama de contextul cultural al României, în
care adopţia nu este o măsură tradiţională de
protecţie a copilului abandonat, considerăm
că datele obţinute pe eşantionul nostrum
sunt destul de bune. Echipa de cercetare este
4
van IJzendoorn , 2005
devotată ideii de a-şi continua investigaţiile
şi de a aduce la lumină diferenţele culturale,
vulnerabilităţile şi forţele familiilor adoptive
din România.
References
Chisholm, K. (1998). A three years follow-up
of attachment and indiscriminate friendliness
in children adopted from Romanian orphanages. Child Development, 69, pp.1092-1106.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Forth Edition,Published by American Psychiatric Association (1994), Text revision (2000).
Johnson, D.E. (2002). Adoption and the effects on children’s development, in Early Human Development, no.68, pp.39-54.
Killian, B. (2004). Risk and resilience, in A
generation at risk? HIV/AIDS, vulnerable
children and security in Southern Africa,
Monograph no.109, December 2004, ed. Ro���
byn Pharoah, pp. 33-63.
Steele, H., Steele, M. (2005). The Construct of
Coherence as an Indicator of Attachment Security in Middle Childhood in K. Reins and R.
Richardson, Attachment in Middle Chilhood,
New York/London, The Guilford Press.
Steele, H., Steele, M. (2009). Friends and
Family Interview, Center for Attachment
Research, New School for Social Research.
Stroufe, A., Egeland, B., Carlson, E., Collins,
A. (2005), The development of the person.
The Guilford Press, New York.
Sung Hong, J., Algood, C.L., Chiu, Y-L., AiPing Lee, St. (2011). An Ecological Understanding of Kinship Foster Care in the United States,
original paper, in Journal of Child and Family
Studies, published online 02 february 2011.
van IJzendoorn, M.H. (2005).Attachement a
l’age precoce (0-5 ans) et impacts sur le developpement des jeunes enfants, in Encyclopedie sur le developpement des jeunes enfants,
publication sur Internet, le 12 mai 2005.
61
Reflecţii asupra îngrijirilor
foster pentru copiii
maltrataţi, bazat pe studii
avansate în psihopatologia
developmentală
Stine Lehmann1
Dag Nordanger2
Rezumat
Pentru copiii plasaţi înafara familiei proprii datorită maltratării, familia foster devine agentul central pentru sprijinirea potenţialului de dezvoltare de care dispun. Părinţii foster ca şi
lucrătorii din sistemul de bunăstare a copilului au de-a face adeseori cu copii prezentând simptome de dezadaptare care pun în dificultate atât relaţiile cât şi funcţionarea lor generală. Acest
articol prezintă un cadru de înţelegere a dezvoltării psiho-sociale a copiilor expuşi la maltratare, inspirat de cercetarea şi teoria recentă în domeniul psihopatologiei dezvoltării. Pe acest
fundal vor fi subliniate unele provocări şi implicaţii ale foster care-ului reflectiv.
Cuvinte cheie: Copii în plasament (foster), maltratare, îngrijire reflectivă, psihopatologia
dezvoltării
Abstract
For children placed out of home because of maltreatment, foster families become central agents
in releasing their developmental potential. Foster parents and child welfare workers are often
dealing with children suffering from symptoms of maladjustment impairing their relational and
general functioning. This article presents a framework for understanding the psychosocial development of children exposed to maltreatment, based on current research and theory in the
field of developmental psychopathology. Against this background, some central challenges and
implications for foster care are outlined.
Keywords: Foster children, maltreatment, reflective care, developmental psychopathology
Doctorand/Specialist în psihologie clinic pentru copii şi adolescenţi, Biroul Regional pentru Copii, Tineri şi Familii,
Regiunea Sud, Toensberg, Norvegia, Universitatea din Bergen, Departamentul de Psihologie, Bergen, Norvegia,
Email: [email protected];
2
Dr. Psih./ Specialist în psihologie clinică/Cercetător, Centrul de Sănătate Mentală pentru Copii şi Adolescenţi,
Norvegia de Vest, Centrul de Resurse privind Violenţa şi Stresul Traumatic (RVTS)), Norvegia de Vest, Bergen,
Norvegia, Email: [email protected].
1
62
Introducere
Istoric
Numărul copiilor care trăiesc în servicii alternative familiei a crescut constant în perioada
ultimelor decenii. În SUA, numărul copiilor
aflaţi în sistemul de îngrijiri foster a crescut
cu 60%, 1980 şi jumătatea anilor 1990 (Leslie et al., 2000). În Australia, între 1996 şi
2004, numărul copiilor aflaţi în îngrijiri alternative familiei a crescut cu 56 de procente
(Carbone, Sawyer, Searle, & Robinson, 2007).
În Norvegia, o ţară cu aproape 4,9 milioane
de locuitori, aproximativ 8000 copii trăiau
în 2008 în familii foster (Statistisk Sentralbyrå, 2009). Cazurile din sistemul de
bunăstare a copilului care ajung la plasamentul
copiilor înafara familiei adeseori arată faptul că aceşti copii suferă de o combinaţie
complexă de probleme de sănătate mentală
şi probleme psihologice (Egelund & Lausten,
2009; Leslie, Hurlburt, Landsverk, Barth, &
Slymen, 2004; Tarren-Sweeney & Hazell,
2006).
Numeroşi copii au fost luaţi de lângă părinţii
biologici şi au fost plasaţi în familii de plasament datorită maltratării. Adeseori asta
înseamnă că legăturile lor de ataşament au fost
întrerupte şi că au trăit ameninţări şi o insecuritate severe. Aşa cum vom reveni mai jos,
astfel de constrângeri produc în mod obişnuit
copilului, probleme în reglarea (controlul)
afectelor, a atenţiei şi a relaţiilor sociale, iar
acestea se asociază cu suferinţa emoţională şi
simptome de manifestare care corespund unui
vast registru diagnostic (B. van der Kolk, Pynoos, R. S., 2009). Strategia aleasă de copil
pentru a face faţă insecurităţii şi stressului
în relaţie colorează tabloul clinic al sănătăţii
mentale şi al problemelor funcţionale������
(Goodyer, 1997), şi astfel arată modul în care
noii îngrijitori ai copilului vor fi provocaţi
de acesta. În plus, problemele psihosociale
pot fi relaţionate sau pot fi generate chiar de
schimbările hormonale din timpul pubertăţii,
a maturizării cognitive şi de alte evenimente
de viaţă stressante (Mathiesen, 2009).
Familiile foster sunt pe plan internaţional
soluţia comună pentru plasamentul copiilor maltrataţi. De aceea, părinţii foster sunt
agenţi cheie în eforturile făcute de către societate pentru sprijinirea copiilor la risc de
a dezvolta o varietate largă de problem de
sănătate mentală, consecutive experienţelor
traumatice trăite. O înţelegere comună a
îngrijitorilor şi profesioniştilor cu privire la
efectul stresului timpuriu în viaţa copilului ar
fi de mare ajutor pentru moderarea efectelor
în dezvoltarea copilului.
Maltratare, neglijare şi abuz
Maltratarea este un motiv frecvent în cazul plasamentului copilului în familii foster.
Conceptul de maltratare poate fi categorisit în
patru clase: abuz fizic, abuz sexual, neglijare
şi maltratare emoţională (Cicchetti & Toth,
2005). Cu toate acestea, ţinând seama de
problemele dezvoltate ulterior, unii cercetători
recomandă redefinirea maltratării
emoţionale şi împărţirea în două subcategorii: abuz emoţional şi neglijare emoţională
(Egeland, 2009). Ambele au ca factor
comun faptul că sunt mai subtile şi mai greu
de detectat în comparaţie cu abuzul fizic (Egeland, 2009). În acest articol, din numeroase
motive, conceptul de maltratare este utilizat
ca un termen comun pentru toate cele patru
categorii.
Teorii asupra dezvoltării şi a adaptării copilului
Numeroase cercetări şi modele teoretice
contribuie la înţelegerea dezvoltării normale precum şi a factorilor care conduc la
o funcţionare defectuoasă. Printre acestea
sunt şi modelele ecologice şi tranzacţionale
care subliniază faptul că rezultatele dezvoltării nu sunt nici o funcţie a individului luat
singur şi nici a contextului de mediu, luat
separat. Dezvoltarea copilului e văzută ca
un produs al interacţiunilor continue, dinamice ale copilului şi experienţele provocate de contextul familial şi social (Belsky, 1993; Cicchetti & Toth, 2009; Sameroff,
2009).
63
Bazat pe astfel de modele, câmpul psihopatologiei dezvoltării reprezintă un cadru util pentru cercetare şi pentru dezvoltarea abordărilor
clinice şi practice. Acest cadru încearcă să
“elucideze jocul dintre aspectele biologice,
psihologice şi ale contextului social în cazul
dezvoltării normale şi anormale de-a lungul
vieţii (Cicchetti & Toth, 2009)��������������
. ������������
Câteva principii centrale în dezvoltare ne atrag atenţia
asupra faptului că dezvoltarea are loc în timp,
că mediul şi copilul se influenţează reciproc
şi că dezvoltarea are loc în interacţiunea
dintre biologie şi mediu. Cercetări făcute în
cadrul psihopatologiei dezvoltării au ca scop
explicarea dezvoltării tiparelor individuale
de adaptare şi maladaptare���������������
(Sroufe & Rutter, 1984). Teoria ataşamentului (Bowlby,
1969), ca şi perspectivele care se desprind
din cercetările recente şi din teoria construită
în jurul conceptului ‘traumei complexe’ (van
der Kolk, 2005), influenţează şi ele dezvoltarea în contextul amintit (a se vedea mai jos).
Scopul acestui articol este de a sublinia anumite aspecte centrale ale acestor teorii asupra
dezvoltării umane şi de a sugera modul în care
acestea pot deveni ‘lecţii’ utile pentru părinţii
foster şi pentru profesioniştii care lucrează cu
copiii maltrataţi.
Puncte centrale în psihopatologia dezvoltării
Dezvoltarea de-a lungul întregii vieţi
Nevoia copilului de dezvoltare sprijină
schimbările prin sarcini de dezvoltare noi
şi diferite şi impune noi provocări, cu noi
modalităţi de relaţionare la persoane noi care
devin apropiate copilului. Asta impune ca
părintele foster să cunoască atât competenţele
curente, actuale ale copilului cât şi următoarele
competenţe ce aătepată un sprijin adecvat
pentru a se manifesta. Acesta este conceptul
‘zonei proxime de dezvoltare’ a lui Vygotsky
(1978). Competenţele aflate în această zonă
solicit�������������������������������������������
�����������������������������������������
flexibilitatea părintelui foster. El trebuie să fie capabil să-şi ajusteze expectanţele
precum şi modalităţile de acordare a sprijinului emoţional şi practic în acord cu modul
64
de dezvoltare a copilului. Metafora comună
folosită pentru descrierea acestui proces
este că îngrijitorul trebuie să ‘construiască
o schelă’ în jurul copilului (Bateson, 2005),
aşa cum faci atunci când construieşti o casă.
Această schelă trebuie continuu adaptată stadiului prezent al proceselor de dezvoltare.
Dezvoltare prin interacţiune şi ataşament;
implicaţii pentru auto-reglare (autocontrol)
Dezvoltarea copilului nu poate fi înţeleasă
înafara teoriei ataşamentului. Ataşamentul
este legătura emoţională dintre copil şi îngrijitor care se dezvoltă la începuturile relaţiei
lor (Bowlby, 1969)���������������������������
. �������������������������
Azi ştim că la vârste foarte mici copilul e motivat pentru interacţiune
şi dialog dar ataşamentul reprezintă o strategie de bază, necesară supravieţuirii. Un nou
născut nu poate supravieţui fără ajutorul unei
alte persoane – cea mai severă maltratare a lui
fiind abandonul lui de către îngrijitorul primar (Crittenden, 2008). Deja de la naştere,
copilul ştie cum să se ataşeze şi să stea aproape de îngrijitor pentru a beneficia de protecţie
fizică şi emoţională. Folosindu-se de lacrimi
şi zâmbete ca de semnale care invită, legătura
se întăreşte, iar mai târziu apar şi alte strategii,
în funcţie de răspunsurile date de îngrijitor la
semnalele copilului. Copilul învaţă repede să
distingă între ceea ce conduce spre siguranţă
şi ceea ce conduce spre pericol iar strategiile alese vor fi în acord cu aceste percepţii.
Când persoana care ar trebui să dea securitate copilului este asociată cu pericolul sau cu
ameninţarea pericolului, cum se întâmplă în
situaţii de maltratare, copilul se blochează în
spaimă fără nici o soluţie. Episoade frecvente
de astfel de relaţii adverse vor afecta profund
comportamentul relaţional al copilului.
În copilăria mică şi timpurie, probabil că cea
mai importantă sacin�������������������������
�����������������������
de dezvoltare a copilului este aceea de a dezvolta deprinderile de
autocontrol. Acestea sunt sprijinite de alte
comportamente de reglare ale îngrijitorului
primar. Abilitatea de autoreglare este necesară
pentru reglarea corporală, afectivă şi a proceselor mentale, de-a lungul întregii vieţi (Ford,
2009). Într-o interacţiune sănătoasă părinte-
copil, îngrijitorul îl sprijină pe copil să-şi
regăsească confortul atunci când el e prins
de o stare de discomfort sau de frustrare; el
este de asemenea sensibil la comportamentul
propriu al copilului de auto-reglare. În acest
fel, treptat, copilul îşi internalizează treptat
aceste deprinderi şi devine capabil de autoreglare (Calkins, 2002).
Când îngrijitorul e absent sau nu-i destul de
sensibil pentru a asista autoreglarea copilului,
ca în caz de neglijare, sau acţionează într-un
mod ce induce copilului o stare de alarmă
sau de pregătire pentru a lupta împotriva unei
ameninţări, ca în caz de abuz, capacitatea
copilului de a se autoregla (controla) va fi
afectată. Pe măsură ce au devenit cunoscute
aceste mecanisme, problemele de auto-reglare
au intrat în zona centrală de interes a traumei,
articulate în conceptualizare şi înţelegere cu
impactul traumei complexe a copilăriei (van
der Kolk, 2005).
Interacţiunea neurobiologiei şi a mediului
Este un lucru bine stabilit că dezvoltarea
neurobiologică şi experienţa se influenţează
reciproc (Cicchetti & Tucker, 1994; De Bellis, 2005). ��������������������������������
Numeroase aspecte ce ţin de maltratare, cum ar fi absen����������������������
ţa��������������������
, rejecţia, inprevizibilitatea, rănirile fizice sau a fi martor la
violenţă sau sentimentul de a fi singur îl
menţin pe copil într-o stare de deprivare de
stimuli importanţi pentru dezvoltarea sa şi în
acelaşi timp îi crează o stare majoră de stress.
Astfel de influenţe negative vor afecta inevitabil dezvoltarea neurobiologică a copilului.
Aceasta se poate reflecta în dezvoltarea sinelui, în funcţionarea emoţională, mentală şi
socială ca şi în tulburările mentale (Cicchetti
& Toth, 2005).
În anii recenţi, neurobiologia a făcut progrese semnificative în zonele care ne ajută
să întţlegem mecanismele ce stau la baza
dezvoltării defectuoase cauzate de maltratare.
În opinia noastră, de o deosebită importanţă
este zona de cercetare deschisă de conceptul
de « creier dependent de utilizare », lansat de
Bruce Perry şi colaboratorii săi (B. D. Perry,
Pollard, R. A., Blakley, T. L., Baker, W. L.,
Vigilante, D., 1995). Cercetarea ne-a arătat că
neuronii şi sistemul neuronal sunt desemnaţi
să se dezvolte şi să se schimbe într-un mod
« dependent de utilizare ». Asta implică faptul
că reţelele neuronale se dezvoltă în acord cu
modul în care sunt stimulate. După o creştere
rapidă în copilăria timpurie, printr-un proces
de pruning (Cicchetti & Tucker, 1994)�����
con����
exiunile nefolosite sunt izolate iar sinapsele
activate repetat sunt menţinute (vezi şi Mannes, Nordanger şi Braarud, pe această temă).
În practica asta înseamnă că atunci când
vorbeşti cu reg����������������������������������
u���������������������������������
laritate copilului, reţelele neuronale implicate sunt stimulate şi se dezvoltă,
în vreme ce aceleaşi reţele la un copil căruia
nu i se vorbeşte vor rămâne nedezvoltate.
Aşadar cu cât anumite reţele neuronale sunt
în mod mai repetat activate, cu atât vor fi
mai ferm stabilite (B. D. Perry, 2006). Schatz
(1992) se referă la acelaşi fenomen în expresia celebră: “Celule care se aprind împreună
se leagă împreună” (p. 64).
Aceste cunoştinţe ne spun că sistemul neuronal al copilului maltratat va reflecta adeseori tipare de reţele neuronale nedezvoltate,
supra-sensibilizate şi hiper-reactive în acelaşi
timp. De fapt, numeroase din problemele exprimate de aceşti copii pot fi înţelese ca şi
consecinţă a stării prelungite de alarmă sau
de pregătire. În termeni neurobiologici, asta
înseamnă suprastimularea « sistemului de
alarmă » a creierului (amigdala şi părţi din
sistemul limbic), dereglarea hormonilor de
stres şi sensibilizarea reţelei neuronale prin
care se identifică pericolul şi se mobilizează
autoapărarea. În acelaşi timp, conexiunile
dintre structurile joase ale creierului şi ariile
corticale implicând limbajul şi abilitatea de a
contextualiza experienţele vor rămâne nedezvoltate (Ford 2009). Putem spune că creierul
copilului s-a orientat spre ameninţare şi are ca
scop supravieţuirea şi nu î��������������������
���������������������
nv������������������
ăţ����������������
area şi explorarea (Ford, 2009). Drept urmare, un copil care
a trăit într-un mediu familial ameninţător,
poate reacţiona cu agresivitate sau cu un alt
răspuns de supravieţuire la situaţii pe care un
alt copil le va percepe ca fiind neutre.
65
Cu toate acestea, să nu uităm că ‘creierul
dependent de utilizare’ implic����������������
��������������
şi o plasticitate (vezi şi Mannes, Nordanger şi Braarud
pe această temă). Durerea sau întârzierea
nu vor crea neapărat imparităţi permanente
de funcţionare (Cicchetti & Curtis, 2006).
Anumiţi factori cum ar fi maturitatea şi vârsta
copilului, severitatea şi durata maltratării, vor
influenţa nivelul răului produs. Maltratarea la
vârste timpurii pare a fi mult mai cu efecte
decât constrângerile sau trauma trăite la vârste mai mature, cu repetate şi prelungi expuneri la violenţă, iar trauma în interacţiunea cu
îngrijitorul sporeşte riscul p���������������
r��������������
oblemelor mentale (Dube et al., 2001; Gillespie & Nemeroff,
2007) .
Prezentare clinică a impactului maltratării
În ultimii ani a existat un interes crescut pentru stabilirea unor legături între diferitele
tipuri de maltratare şi profilele asociate de
tulburări mentale. Într-un studiu longitudinal, McWay şi colegii au explorat relaţia
dintre problemele de comportament şi tipul de maltratare, incluzând modificările în
timp (McWey, Cui, & Pazdera, 2010). Copiii
plasaţi în case de plasament foster ca urmare
a abuzului sexual suferit şi a neglijării s-au
dovedit a avea iniţial un nivel crescut de
probleme de externalizare comportamentală
comparative cu grupul de control alcătuit din
copii care suferiseră alte forme de maltratare.
Mai mult încă, copiii plasaţi în foster ca urmare a neglijării, abuzului fizic şi sexual au
demosntrat o mai rapidă descreştere a problemelor de externalizare comportamentală
faţă de grupul de control. Cât despre problemele de internalizare, adolescenţii aflaţi în
foster c��������������������������������������
a�������������������������������������
re în urma unor istorii de abuz sexual au fost găsiţi că având un nivel crescut şi
din acest tip de probleme, în comparaţie cu
grupul de control (Ibid.). Într-un alt studiu
făcut în rândurile adolescenţilor afla����������
ţ���������
i în plasament foster doar abuzul fizic a fost asociat
cu probleme de externalizare şi internalizare
comportamentală, atunci când efectele altor
forme de abuz erau controlate (McMillen et
al., 2005).
66
O altă ramură a cercetărilor, cu o privire
mai generală asupra diagnosticelor prezentate de copii expuşi adversităţilor, se
poate vedea faptul că maltratarea are un
efect foarte larg. Putnam şi colaboratorii
săi (2008) au găsit că adulţii cu un istoric a
patru sau mai multe tipuri, de traumatizări
relaţionale în timpul copilăriei se calificau
în medie pentru mai mult de 6 diagnostice
DSM. Diagnosticele comune în rândurile
copiilor expuşi traumei complexe sunt: anxietatea, depresia, ADHD, tulburări comportamentale, tulburări de ataşament şi
(Ackerman, Newton, McPherson, Jones, &
Dykman, 1998). Un studiu arată faptul că
aproximativ 50% dintre copiii ce fuseseră
expuşi abuzului fizic şi sexual întruneau
criteriile pentru tulburări de comportament
(Lyttle & Brodie, 2007). Aceste cercetări
sugerează relaţia complexă existentă între
factorii de risc şi urmări, atunci când variabilele sociale şi individuale interacţionează
creând un tipar de dezvoltare la copiii
expuşi maltratării şi abuzului. S-ar părea
că atunci când avem un tipar în prezentarea
clinică a maltratării copiilor, trebuie să ne
uităm şi la criteriile diagnostice existente.
În acest sens este deosebit de interesantă
iniţiativa celor din Complex Trauma Taskforce din SUA, dezvoltat de Naţional
Child Traumatic Stress Network (NCTSN)
în jurul diagnosticului de “Developmental
Trauma Disorder”, care este propus spre a
fi inclus în viitorul Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).
Grupul de lucru au avut în vedere, sistematic, cazurile de copii maltrataţi găsiţi
în studiile şi înregistrările naţionale din
SUA, şi au investigat dominatorii comuni
în simptomatologie. Ei au identificat trei
arii de disfuncţii în dezvoltare: disfuncţii
în reglarea afectelor, în reglarea atenţiei şi
a comportamentelor şi în reglarea socioemo��������������������������������������
ţ�������������������������������������
ional��������������������������������
������������������������������
. În lumina psihopatologiei developmentale de ultimă oră, aceste rezultate au sens teoretic iar cele trei domenii
de probleme de reglare sunt propuse spre
a forma structura noului diagnostic (B. A.
van der Kolk, 2009).
A înţelege şi a ajuta copiii aflaţi în plasament prin intermediul unor îngrijiri reflective
Factori de risc şi de protecţie
În domeniul psihopatologiei developmentale
se cunoaşte faptul că maturizarea copilului se
petrece în raport cu o combinaţie unică de factori de risc şi protec��������������������������
ţ�������������������������
ie care influenţează dezvoltarea (Belsky, 1993). Factorii de risc pot fi
legaţi de copilul însuşi, cum ar fi în cazul unui
temperament dificil, de persoanele care îngrijesc copilul, de exemplu în cazul părinţilor
cu boli mentale, sau de mediu, cum ar fi în
cazul practicării pedepsei corporale a copilului. Factorii protectivi pot fi un scut împotriva
factorilor de risc; o mamă calmă şi sensibilă
poate proteja copilul de efectele unui temperament dificil înnăscut, în vreme ce un copil
cu relaţii securizante, competenţe sociale şi un
temperament facil poate fi protejat în oarecare măsură împotriva unor experienţe adverse.
Cu toate acestea, aşa cum sublinia Egeland,
factorii de risc trebuie să fie contrabalansaţi de
factorii de protecţie :“…maladaptarea consecutiv maltratării apare legată de maladaptarea
în perioadele următoare de dezvoltare dacă
nu apare un echilibru între factorii de risc şi
cei de protecţie, în mediul imediat de viaţă al
copilului”(Egeland, 2009, pp. 23-24).
Mai târziu, cercetătorii au examinat specificul
factorilor de risc şi a celor protectivi, investigând care sunt factorii care protejează mai
mult împotriva unor factori stresori. Acesta
este un joc al interacţiunilor, cu numeroase
aspecte încă nerezolvate. Cu toate acestea,
s-au achiziţionat cunoştinţe importante şi o
imagine de ansamblu corectă asupra factorilor
generali ce permit o predictibilitate a ajustării
copilului dar şi a mediului său de viaţă precum şi a factorilor generali predictibili pentru
deviaţii. Ann Masten, intens citată în domeniul rezilienţei, conchide susţinând că factorii
generali care protejează cel mai bine copiii
împotriva riscurilor sunt: (a) relaţiile cu adulţi
care sunt îngrijitori competenţi, (b) deprinderi
bune cognitive şi de auto-reglare, şi (c) o imagie pozitivă a sinelui şi motivaţia de a fi efici-
ent în mediu (Masten, 2001). Aşa cum putem
vedea, aceşti factori se combină cu punctele
centrale din psihopatologia developmentală
descrise mai sus.
Pe acest fundal, plasamentul foster are
potenţialul de a asigura copilului maltratat
un s����������������������������������������
i���������������������������������������
stem protectiv răspunzând nevoilor pentru o dezvoltare sănătoasă, contrabalansând
factorii de risc. Are potenţialul de a asigura
copilului un mediu stabil, definit ca “ fără
crize sau tulburări semnificative emoţionale,
comportamentale sau relaţionale” (Ford,
2009, p. 50). Relaţia cu părinţii foster este
importantă prin noile şanse de a învăţa, prin
situaţiile de zi cu zi din viaţa reală care-l pot
conduce pe copil spre noi descoperiri şi pot
corecta experienţele anterioare, schimbând
treptat înţelegerea de sine a copilului, precum
şi înţelegerea persoanelor din jur. În acelaşi
timp, ştim că asigurând copilului maltratat
îngrijiri şi dragoste, în cazul în care nevoile lui
nu sunt extrem de problematice ca în cazul în
care copilul aduce în noile relaţii răni şi strategii de a face faţă care să iniţieze interacţiuni
distructive. În acest sens, mai jos supunem
atenţiei unele subiecte care solicită o atitudine reflectivă pentru a putea asigura acestor
copii cel mai bun sprijin, bazat pe cunoştinţe
preluate din psihopatologia developmentală.
Transferul în foster care
Transferarea copilului în foster care datorită
maltratării este cea mai severă formă de
intervenţie luată de serviciile de protecţie a
copilului. Copilul este scos din ceea ce se
apreciază ca fiind un mediu rău şi plasat întrun mediu securizant. Încercările de a ameliora calitatea îngrijirilor oferite de către părinţi
au fost abandonate datorită faptului că se
consideră ca factorii de risc apar ca fiind prea
mulţi şi/sau prea severi şi de o natură prea
stabilă. Dar a fi plasat într-un mediu securizant nu induce imediat copilului un sentiment
de securitate. Creierul copilului maltratat este
adeseori orientat spre a supravieţui pericolului
iar modul în care vede lumea şi interpretează
informaţiile noi este afectat de această orientare spre detectarea ameninţării (aşa cum
67
apare mai sus). Asta înseamnă că aşteptările
învăţate de el în cadrul experienţelor anterioare, în combinaţie cu stadiul de dezvoltare în
care se află copilul, vor influenţa ceea ce e
perceput ca fiind stresant şi ameninţător. Pentru părinţii foster şi profesioniştii implicaţi,
înţelegerea acestor procese este crucială în
scopul de a întâmpina în mod constructiv, reparator, copilul.
între persoane; copilul poate fi perceput ca
nemulţumit şi supărat. Astfel de copii, ar putea fi mai târziu înclinaţi spre comportamente
de risc, de exemplu datorită confuziei dintre intimitatea emoţională şi cea sexuală sau
datorită lipsei d�����������������������������
e����������������������������
�������������������������
���������������������������
ncredere în cuvintele vorbite ca expresie a unor sentimente oneste. Copilul poate fi convins profund că nimănui nu-i
pasă cu adevărat de el (Crittenden, 2008).
Copiii care cresc cu părinţi copleşitori,
înspăimântători sau înspăimântaţi pot învăţa
repede strategii de supravieţuire care implică
evitarea stimulilor sau a reacţiilor care amintesc de pericol. Ataşamentul insecurizant
este suprareprezentat în rândurile copiilor
maltrataţi (Crittenden, 1988), şi strategiile
construite în relaţie cu un astfel de ataşament
pot contribui la reproducerea şi chiar amplificarea tiparului insecurizant de ataşament
în cadrul noilor relaţii. O strategie tipică poate fi aceea de a acţiona independent şi de a
evita căutarea reconfortării şi a sprijinului la
adulţi. Pe de altă parte, un copil plasat în foster care pare independent şi autonom poate fi
cu adevărat puternic şi bogat în resurse, cu
un grad înalt de auto-eficienţă. Dar, pe de altă
parte, acelaşi comportament poate fi o expresie a supracontrolului asupra temerii şi a sentimentului de vulnerabilitate. Acest caz poate
fi întâlnit atunci când copilul a trăit experienţa
abordării unui adult cu scopul de a primi consolare şi sprijin, şi a stârnit la îngrijitor insecuritate, mânie sau lipsă de răspuns. Astfel, copilul care a avut experienţa indisponibilităţii
adultului de a oferi îngrijire şi sprijin ar putea pierde importante experienţe mai târziu,
experienţe care ar putea să-������������������
i�����������������
modifice strategiile interpersonale.
Trebuie amintit faptul că acei copii care
sunt scoşi din contexte ameninţătoare, în
mod obişnuit vor avea dificultăţi în comunicarea directă şi verbal a diverselor forme de
experienţe adverse trăite. Asta se poate datora
parţial faptului că conexiunile dintre stările
afective şi exprimarea verbal�����������������
���������������
nu au fost adecvat dezvoltate. Şi cum creierul este într-un
proces de dezvoltare şi maturizare, strategiile
dezvoltate în cooperare cu îngrijitorul, devin
parte a cunoştinţelor copilului despre sine
însuşi şi despre relaţia lui cu lumea. Aceste
cunoştinţe vor influenţa modul în care copilul
reuşeşte să se adapteze şi să găsească sensul
noilor informaţii care-i parvin (Cicchetti &
Toth, 2005).
Alţi copii pot trăi experienţa unor părinţi imprevizibili în angajamentul lor, fie datorită
abuzului de droguri, fie datorită unor probleme de sănătate mentală. În astfel de cazuri,
copilul poate fi înspăimântat de absenţa sau
neglijarea parentală şi îşi vor subcontrola
trăirile, şi vor dezvolta strategii pentru a fi în
contact apropiat şi a menţine atenţia adultului. Dar acesta poate conduce la relaţii critice
68
Importanţa evaluării individuale
Când serviciile de protecţie socială a copilului scot copilul din familia sa biologică, două
tipuri de intervenţie trebuie echilibrate şi coordonate: pe de o parte, asigurarea îngrijirilor
copilului, pe de alta, asigurarea tratamentului
necesar. Acţiunile care se întreprind trebuie să
se bazeze pe o atentă evaluare a funcţionalităţii
şi nevoilor individuale ale copilului, deoarece
teoriile dezvoltării sănătoase sau nesănătoase
fac doar o previziune probabilă la nivelul
grupului de copii suferind un anumit tip de
traumă.
Există printre profesioniştii care lucrează cu
copiii maltrataţi, tendinţa de a discrimina între
tipurile de maltratare atunci când se apreciază
tipurile de servicii de sănătate mentală de care
copilul ar putea avea nevoie. Profesioniştii şi
îngrijitorii pot percepe unele forme de abuz
ca fiind prin natura lor mai intens dureroase
pentru copil iar copiii cu poveşti dramatice de
maltratare vor fi mai degrabă referiţi serviciilor
de sănătate mentală, indiferent de nevoile lor
actuale (Bellamy, Gopalan, & Traube, 2010).
Psihopatologia developmentală, cu atenţia pe
care o dă contextului biologic, psihologic şi
social al dezvoltării copilului (Cicchetti &
Toth, 2009), subliniază nevoia unei evaluări
atente a fiecărui copil luat individual, pe diferite domenii funcţionale. Dacă ne bazăm doar
pe informaţii referitoare la riscurile la care e
expus copilul în mediul său de viaţă, riscăm
să pierdem din vedere forme mai subtile de
maltratare la care poate este supus.
Copilul maltratat necesit������������������
����������������
o schemă de dezvoltare, care să evidenţieze rădăcinile, etiologia şi natura maladaptării pentru a putea
ghida alegerea abordării terapeutice
(Cicchetti & Toth, 2005). Instrumentele
de evaluare au fost special dezvoltate pentru evaluarea expunerii la diferite subtipuri
de maltratare aşa cum apar în Maltreatment
Classification System (Barnett, 1993). ����
Evaluarea trebuie să conducă la o imagine a factorilor care alcătuiesc riscul dar şi a factorilor
care asigură protecţia, unui anumit copil, în
şi după momentul evaluării. În plus, evaluarea trebuie să includă problemele emoţionale,
comportamentale şi de atenţie, prrecum şi
funcţionarea printre colegi şi aria resurselor
de care dispune. În acest scop, instrumente
prin care se fac măsurători generale, cum ar
fi Child Behaviour Checklist (CBCL) (Crijnen, 1999)�����������������������������������
şi Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman, Ford, Corbin,
& Meltzer, 2004) pot fi foarte valoroase. Şi
aşa cum decurge logic, din cele de mai sus,
nivelul de funcţionare a copilului ca răspuns
la stres şi abilităţile de reglare emoţională
trebuie să beneficieze de o atenţie şi evaluare speciale. În acest scop, Briere’s Trauma
Symptom Checklist for Children (TSCC) este
alegerea recomandabilă (Briere and Spinazzola, 2009). Când se cunoaşte linia iniţială de
bază, tratamentul poate fi monitorizat şi rezultatele pot fi evaluate. Pentru părinţii foster
este crucial să fie informaţi cu privire la trecutul copilului, condiţia în care se afl���������
�������
în prezent, pentru a fi astfel capabili să se ajusteze
la “zona proximă de dezvoltare” şi pentru a
construi cadrul în jurul copilului (aşa cum am
descris mai sus).
Ajustarea la starea prezentă a copilului
Originea stării de funcţionalitate a copilului
este adeseori neclară: simptomul poate fi rezultatul unie experienţe stresante, dar se poate
baza şi pe variaţii normale de personalitate,
dispoziţie şi dezvoltarea în funcţie de vârstă.
O anumită problemă poate conduce la simptome diferite, dacă se manifestă în stadii de
dezvoltare diferite. De aceea, pentru a înţelege
copilul trebuie să ştim vârsta lui mentală.
Datorită lipsei de stimulare precoce sau a unor
experienţe înspăimântătoare şi copleşitoare,
copilul se poate manifesta în privinţa unor
funcţii cum ar fi: limbajul, emoţiile, comportamentul, ca la vârste mai mici sau mai mari
decât vârsta s�������������������������������
a������������������������������
cronologică. Nu există ������
����
ntotdeuna o omogenitate a maturizării, pe diferite
funcţii. Aşa cum am menţionat deja, copilul
poate dezvolta strategii pentru a face faţă unor
experienţe pentru care el este încă mult prea
imatur. Pentru a diminua starea de insecuritate copilul poate să facă eforturi ce-i depăşesc
vârsta sau poate regresa. Asta explică de ce
unii copiii îţi induc o stare de confuzie, fiind
dificil de ‘citit’. De aceea trebuie să fim foarte
atenţi când luăm măsuri de intervenţie care
ţintesc schimbarea strategiilor de adaptare ale
copilului, dar nu ne ocupăm de reducerea, în
acelaşi timp, a pericolului faţă de care copilul
are nevoie (Crittenden, 2008). Apoi, copiii
expuşi maltratării sau neglijării pot arăta o
dezvoltare întârziată generalizată, dar uneori
întârzierea atinge mai ales zone cum ar fi :
emoţiile, cogniţia sau funcţionarea motrică.
În astfel de cazuri dezvoltarea copilului nu
mai este în acord cu vârsta. Pot fi de asemenea diferenţe marcante între competenţele
lingvistice ale copilului şi maturitatea lui
emoţională. Aceste diferenţe solicit��������
������
o sensibilitate sporită din partea părinţilor foster.
Dar asta nu înseamnă să abandonăm copilul
aflat în plasament. Literatura de specialitate
(Egeland, 2009) ajunge la concluzia că mediul adult al copilului plasat are tendinţa de
a subestima importanţa educaţiei. Ca urmare
69
a acestui fapt, copilul poate fi lipsit de o stimulare într-o zonă de dezvoltare de maximă
importanţă. Cei mai importanţi factori, într-o
perspectivă longitudinală sunt: să ai suficiente
cunoştinţe cu privire la competenţele prezente
ale copilului, să stabileşti scopuri realiste pe
termen scurt, şi să decizi asupra perioadei în
care copilul trebuie să le atingă, şi în sfârşit, să
monitorizezi continuu dezvoltarea copilului.
Colegii şi şcoala ca o oportunitate a
perfecţionării şi dezvoltării
Ceea ce a învăţat copilul despre sine însuşi,
în relaţiile anterioare, poate fi nepotrivit şi inhibant în interacţiunile cu ceilalţi, cum ar fi
cu colegii şi prietenii în şcoală. Drept urmare,
copilul aflat într-o familie foster este adeseori în nevoie de asistenţă şi sprijin pentru a
învăţa cum să interacţioneze în noul mediu
social, pentru a-şi croi un registru de alternative comportamentale mai larg în raport cu
persoanele care-l îngrijesc dar şi cu persoanele dinafara casei.
Ştim că indiferent d�������������������������
e������������������������
trecutul său şi de perspectivele consecutive, ����������������������
şc��������������������
oala reprezintă pentru copil o arenă centrală a dezvoltării. Sentimentul că e acceptat de colegi reprezintă un
factor important pentru sănătatea mentală a
copiilor şi tinerilor. Ştim că acei copii care nu
reuşesc să facă faţă şcolii, care nu au prieteni
şi nu participă în diferite arene sociale, riscă
dezvoltarea unor dificultăţi mentale mai serioase. (Vinnerlung, 2010). De aceea eforturile
de a optimiza experinţele zilnice ale copilului
în şcoală sunt de maximă importanţă. Unii au
nevoie de ajutor individual pentru ameliorarea rezultatelor şcolare.
Este de asemenea important să ajutăm copilul
să ia parte în timpul liber la activităţi înafara
arenei şcolii. Multor copii aflaţi în foster care
le lipsesc astfel de experienţe şi vor avea nevoie de mai mult ajutor şi angajare atât pentru a începe cât şi pentru a duce la bun sfârşit
activităţile. Un bun punct de pornire ar putea fi activităţile cu colegii, încadrate în timp
şi semi-structurate. Putem spera că astfel de
activităţi vor da copilului experienţe pozitive
70
şi vor contribui la corectarea experin���������
ţ��������
elor copilului cu privire la sine însuşi şi la ceilalţi.
Reglarea afectivă şi a factorilor declanşatori
Aşa cum am văzut mai sus, copiii expuşi
la violenţă domestică au probleme mai
mari, comparativ cu copiii care nu au fost
maltrataţi, în reglarea emoţională, atunci când
se confruntă ulterior cu situaţii conflictuale
(Maughan & Cicchetti, 2002). De asemenea,
stimuli neutri pot fi pentru un copilul ce a cunoscut violenţa domestică factori declanşatori
pentru punerea în funcţie a strategiilor de
supravieţuire şi coping. Adultului i se pare
exagerat răspunsul copilului său ciudat prin
lipsă totală de emoţie pe care o arată. Atunci
când reacţiile copilului apar disproporţionate
şi dificil de înţeles, adultul poate deveni nesigur cu privire la modul optim în care ar trebui
să interacţioneze cu copilul.
În astfel de cazuri, profesioniştii de sprijin pentru familiile foster trebuie să-şi
reamintească şi să reamintească părinţilor
foster faptul că comportamentul reflectă
strategiile învăţate ale copiilor, care au avut
rolul lor şi au fost percepute ca necesare în
relaţiile anterioare ale copilului. Îngrijirile
reflective trebuie ghidate de cunoştinţele ce
le avem cu privire la sarcina primară a îngrijitorului, chiar şi în interacţiunile cu un nou
născut: aceea de a sprijini autoreglarea (autocontrolul) copilului. Un element al acestei
sarcini este de a regla emoţiile copilului prin
propriile emoţii, ceea ce facem controlându-ne ieşirilor noastre, prin menţinerea unei
stări calme, folosirea unei voci cu tonuri
joase, şi evitarea intrusivităţii noastre atunci
când copilul este foarte furios sau hiperactiv.
Interacţiunea cu un copil maltratat, care se
comportă astfel, necesită o atitudine reflectivă
deoarece răspunsul natural la comportamentul agresiv şi comentarii jignitoare ce ne sunt
adresate pot fi autoapărări sau agresivitate.
Răspunzând agresiv la agresivitatea copilului
provocăm escaladarea răspunsurilor copilului
care sunt deja hiperstimulate şi nu poate servi
nevoii de formare a abilitaţilor de autoreglare
ale copilului.
Trebuie să ţinem seama de potenţialul
de învăţare al oricărei situaţii dificile. În
interacţiunile cotidiene, adultul are posibilitatea de a vedea modul în care reacţionează
copilul atunci când se află în siguranţă, şi pe
de altă parte, cum reacţionează el în situaţii
de stress. Este important să ne centrăm pe
informaţia legată de experienţa anterioară a
copilului. Ca observator, poţi să te întrebi:
“Cât de învârsta crezi că este acum copilul?
”Episodul de acum seamănă cu cel anterior?
Ce s-a întâmplat imediat înaintea acestei
reacţii ?” Aceste întrebări, atitudini reflective
şi de acceptare pot conduce în timp la revelaţii
substanţiale în lumea şi personalitatea copilului. În timp, unii copii internalizează aceeaşi
reflecţie ca răspuns la acceptarea şi flexibilitatea arătate de adult. Aceasta va deschide
calea spre o dezvoltare graduală, în care copilul, la o vârstă mai mare, va fi capabil să
reflecteze asupra lucrurilor petrecute şi să
găsească cuvintele necesare pentru reacţiile
non-verbale anterioare.
Flexibilitate şi cooperare
Copiii aflaţi în plasament sunt un grup eterogen, cu nivele diferite de experimentare a
stressului şi vulnerabilităţii. Cercetările privind frecven�����������������������������
ţ����������������������������
a problemelor mentale la copiii aflaţi în foster şi impactul traumei şi al
ataşamentului tulburat, ne arată că mulţi copii
aflaţi în plasament au nevoie de asistenţă şi
implicarea a numeroase servicii. Atât copiii
aflaţi în plasament cât şi părinţii lor foster au
nevoie de un sprijin extins.
Copilul în plasament, adeseori relaţionează
cu mai mulţi adulţi: părinţii foster, managerul de caz din sistemul de protecţie, familia
biologică, profesorii şi educatorii şi personal
din servicii de sănătate mentală şi de sănătate
generală. Părţile implicate se pot confrunta
cu cerinţe considerabile şi pot alcătui un grup
de sprijin pentru copil. Pentru a putea sprijini
dezvoltarea pe mai departe a copilului, este
imperios necesar ca adulţii să cadă de acord
asupra modului de înţelegere a copilului şi
să-şi împărtăşească informaţiile facilitând
astfel jucarea rolurilor de către fiecare din cei
implicaţi cu copilul. Mulţi copii şi-au construit în ei înşişi ‘o lume paralel������������
����������
’ care trebuie ascunsă celor dinafară. Tipic, copilul îşi
asumă responsabilitatea de a evita « căderea »
cuiva care-i este apropiat. Acest copil trebuie
să re-înveţe rezilienţa adulţilor şi să înveţe că
împărtăşirea experienţelor nu e periculoasă.
Cu toate acestea, copiii foster trebuie să ştie
clar la cine să meargă şi să ceară sprijin când
sunt în nevoie, să caute reconfortare sau
împărtăşirea apropiată a unor lucruri. Copiii
foster adeseori îşi privesc părinţii foster ca
fiind cei mai apropiaţi lor. Dar pentru a-şi îndeplini cu succes rolul de mamă şi tată foster,
părinţii aceştia trebuie să aibă informaţii adecvate cu privire la schimbările prin care trece
copilul. De aceea profesioniştii ar trebui să
aibă o atitudine inclusiv������������������������
����������������������
; pot sta părinţii foster în sala de terapie ? Pot fi ei prezenţi când
asistentul social vorbeşte cu copilul? În orice
caz, copilul trebuie să fie absolut sigur că cei
care-i sunt cel mai apropiaţi sunt şi “adulţii
principali”(semnificativi) pe care-i are.
Sumar şi remarci concluzive
Dezvoltarea are loc în interacţiunea dintre copii, îngrijitori şi mediu. Copilul e în centru,
împreună cu adultul, atât de aproape unul de
altul, încât ar putea să-şi strângă mâinile. Unii
copii plasaţi în case foster aduc cu ei experienţe
care le-au rănit abilităţile de autoreglare şi de
relaţionare cu ceilalţi. Experienţe copleşitoare
au lăsat urme la nivel neurobiologic. Acestea
nu sunt imediat vizibile. Cel mai important
lucru este acela de a întâmpina copilul cu o
atitudine de acceptare necondiţionată şi cu
îngrijiri reflectate, încă din primul moment.
Pentru a interpreta şi întâmpina constructiv
copilul cu o istorie traumatică, părinţii foster
au încă de la început o puternică nevoie de
sprijin şi securitate. De aceea, în jurul familiilor foster trebuie organizată o reţea flexibilă
de ajutoare competente.
Scopurile de dezvoltare ulterioară a copilului trebuie ajustate la punctul individual de
pornire al copilului, punctul în care se află
copilul. În reţeaua de sprijin a familiei şi
71
profesioniştilor aflaţi în jurul copilului, trebuie să existe un consens cu privire la nevoile
copilului, scopurile pe termen scurt, precum
şi o împărţire clară a responsabilităţilor.
De aceea este stringent necesară o evaluare
individuală a fiecărui copil, a poveştii lui de
viaţă, a funcţionării lui în pre�������������
z������������
ent. Evaluarea individuală va crea o platformă mai bună
pentru planificarea intervenţiilor, stabilirea
unor scopuri mai precise şi pentru evaluarea
efectelor măsurilor luate cu el.
childhood social withdrawal and aggression.
Development and Psychopathology, 14, 477498.
References
Ackerman, P. T., Newton, J. E. O., McPherson, W. B., Jones, J. G., & Dykman, R. A.
(1998). Prevalence of post traumatic stress
disorder and other psychiatric diagnoses
in three groups of abused children (sexual,
physical, and both). Child Abuse & Neglect,
22(8), 759-774.
Cicchetti, D., & Curtis, W. J. (2006). The developing brain and neural plasticity: Implications for normality, psychopathology, and
resilience Developmental psychopathology,
Vol 2: Developmental neuroscience (2nd ed.,
pp. 1-64). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons
Inc; US.
Barnett, D., Manly, JT., Cicchetti, D. (1993).
Defining child maltreatment: the interface
between policy and research. In D. Cicchetti,
Toth, SL. (Ed.), Child Abuse, Child Development, and Social policy. Norwood: NJ: Ablex.
Bateson, P. (2005). The role of play in the
evolution of great apes and humans. In A.
D. Pellegrini, Smith, P.K. (Ed.), The nature
of play ; great apes and humans. New York:
The Guilford Press.
Bellamy, J. L., Gopalan, G., & Traube, D. E.
(2010). A national study of the impact of outpatient mental health services for children in
long-term foster care. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 15(4), 467-479.
Belsky, J. (1993). Etiology of child maltreatment: A developmentalEur cological analysis.
Psychological Bulletin, 114(3), 413-434.
72
Carbone, J. A., Sawyer, M. G., Searle, A. K.,
& Robinson, P. J. (2007). The health-related
quality of life of children and adolescents in
home-based foster care. Quality of Life Research: An International Journal of Quality
of Life Aspects of Treatment, Care & Rehabilitation, 16(7), 1157-1166.
Cicchetti, D., & Toth, S. L. (2005). Child
Maltreatment. Annual Review of Clinical
Psychology, 1(1), 409-438.
Cicchetti, D., & Toth, S. L. (2009). The past
achievements and future promises of developmental psychopathology: The coming of
age of a discipline. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(1-2), 16-25.
Cicchetti, D., & Tucker, D. (1994). Development and self-regulatory structures of the
mind. Development and Psychopathology,
6(4), 533-549.
Crijnen, A. A. M., Achenbach, T. M., Verhulst, F. C. . (1999). Problems Reported by
Parents of Children in Multiple Cultures: The
Child Behavior Checklist Syndrome Constructs. Am J Psychiatry, 156(4), 569-574.
Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss, Vol.
1: Attachment. Middlesex: Penguin Books.
Crittenden, P. M. (1988). Relationships at
risk. In J. Belsky, Nesworski, T (Ed.), Clinical Implictions of Attachment Theory. Hillsdale: Erlbaum, NJ.
Calkins, S. D., Fox, N. A. . (2002). Self-regulatory processes in early personality development: A multilevel approach to the study of
Crittenden, P. M. (2008). Raising parents: Attachment, parenting and child safety. Devon,
UK: William Publishing.
De Bellis, M. D. (2005). The psychobiology
of neglect. Child Maltreatment, 10(2), 150172.
Dube, S. R., Anda, R. F., Felitti, V. J., Chapman, D. P., Williamson, D. F., & Giles, W.
H. (2001). Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide
throughout the life span: Findings from the
adverse childhood experiences study. JAMA:
Journal of the American Medical Association, 286(24), 3089-3096.
Egeland, B. (2009). Taking stock: Childhood
emotional maltreatment and developmental
psychopathology. Child Abuse & Neglect,
33(1), 22-26.
Egelund, T., & Lausten, M. (2009). Prevalence
of mental health problems among children
placed in out-of-home care in Denmark. Child
& Family Social Work, 14(2), 156-165.
Ford, J. (2009). Neurobiological and Developmental Research, Clinical Implications. In
C. Courtois, Ford, J. (Ed.), Treating Complex
Traumatic Stress Disorders, An EvidenceBased Guide (pp. 31-58). New York: The
Guilford Press.
Gillespie, C. F., & Nemeroff, C. B. (2007).
Corticotropin-releasing factor and the
psychobiology of early-life stress. Current
Directions in Psychological Science, 16(2),
85-89.
Goodman, R., Ford, T., Corbin, T., & Meltzer, H. (2004). Using the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) multi-informant algorithm to screen looked-after children
for psychiatric disorders. European Child &
Adolescent Psychiatry, 13(Suppl2), II25-II31.
Leslie, L. K., Hurlburt, M. S., Landsverk, J.,
Barth, R., & Slymen, D. J. (2004). Outpatient
mental health services for children in foster
care: A national perspective. Child Abuse &
Neglect, 28(6), 697-712.
Leslie, L. K., Landsverk, J., Ezzet-Lofstrom,
R., Tschann, J. M., Slymen, D. J., & Garland,
A. F. (2000). Children in foster care: Factors influencing outpatient mental health service use. Child Abuse & Neglect, 24(4), 465476.
Lyttle, S., & Brodie, S. (2007). Child abuse
and its relationship to conduct disorder. Retrieved 05.01.2011, from http://priory.com/
psych/abuse.htm
Masten, A. S. (2001). Ordinary magic: Resilience processes in development. American
Psychologist, 56(3), 227-238.
Mathiesen, K. S., Karevold, E., Knudsen A.K.
(2009). Psykiske lidelser blandt barn og unge
i Norge. Oslo: Norsk Folkehelseinstitutt.
Maughan, A., & Cicchetti, D. (2002).
Impact of Child Maltreatment and Interadult
Violence on Children’s Emotion Regulation
Abilities and Socioemotional Adjustment.
Child Development, 73(5), 1525-1542.
McMillen, J. C., Zima, B. T., Scott Jr, L. D.,
Auslander, W. F., Munson, M. R., Ollie, M.
T., et al. (2005). Prevalence of psychiatric
disorders among older youths in the foster
care system. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44
(1), 88-95.
McWey, L. M., Cui, M., & Pazdera, A. L.
(2010). Changes in externalizing and internalizing problems of adolescents in foster
care. Journal of Marriage and Family, 72(5),
1128-1140.
Perry, B. D. (2006). The Neurosequential
Model of Therapeutics: Applying principles
of neuroscience to clinical work with traumatized and maltreated children. In N. B. Webb
(Ed.), Working with Traumatized Youth in
Child Welfare (pp. 27-52). New York: The
Guilford Press.
Perry, B. D., Pollard, R. A., Blakley, T. L.,
Baker, W. L., Vigilante, D. . (1995). Child-
73
hood trauma, the neurobiology of adaptation,
and ‘’use-dependent’’ development of the
brain: How ‘’states’’ become ‘’traits’’. Infant
Mental Health Journal, 16, 271-291.
Putnam, F., Perry, M., Putnam, K., & Harris,
W. (2008). Childhood antecedents of clinical
complexity. Paper presented at the 24th Annual Meeting of the International Society for
Traumatic Stress Studies. 15.11.2008, Chicago, IL, US.
Sameroff, A. (2009). The transactional model The transactional model of development:
How children and contexts shape each other
(pp. 3-21). Washington, DC: American Psychological Association; US.
Schatz, C. J. (1992). The developing brain.
Scientific American(267), 60-67.
Sroufe, L. A., & Rutter, M. (1984). The Do-
74
main of Developmental Psychopathology.
Child Development, 55(1), 17-29.
Statistisk Sentralbyrå, S. (2009). Barn og
unge i Barnevernet.
Tarren-Sweeney, M., & Hazell, P. (2006).
Mental health of children in foster and kinship care in New South Wales, Australia.
Journal of Paediatrics and Child Health,
42(3), 89-97.
van der Kolk, B., Pynoos, R. S. . (2009).
Proposal to include a developmental trauma
disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. Retrieved 04.09., 2010
van der Kolk, B. A. (2009). Developmental trauma disorder: Towards a Rational Diagnosis for Chronically Traumatized Children. Praxis Der Kinderpsychologie Und
Kinderpsychiatrie, 58(8), 572-+.
Ameliorarea calităţii
interacţiunilor dintre
îngrijitori şi copiii la risc:
programul Internaţional de
Dezvoltare a Copilului (ICDP)
Helen Johnsen Christie1
Elsa Doehlie2
Rezumat
Dezastrele provocate de om, cum ar fi războiul, abuzul, violenţa sau pedepsele fizice cauzând
trauma copiilor sunt în fapt, toate, violări ale drepturilor copiilor. Programul Internaţional
de Dezvoltare a Copilului (ICDP) este un program psihosocial universal, considerat a fi un
instrument util în implementarea drepturilor copiilor, în protecţia copiilor împotriva expunerii
la violenţă, şi în promovarea unor îngrijiri psihosociale pentru copiii la risc. Abordarea ICDP
se bazează pe idea că cel mai bun mod de a ajuta copiii vulnerabili este acela de a-i ajuta pe
cei care-i îngrijesc. Articolul prezintă elementele centrale ale programului şi face legătura
între aceste elemente şi aspectele centrale ale intervenţiilor bazate pe înţelegerea traumei şi a
rezilientei,în intervenţiile practicate cu copiii traumatizaţi. Vom prezenta apoi vignete clinice
privind aplicarea ICDP în două contexte diferite, cu copii şi îngrijitorii lor, în Africa de Sud,
precum şi în centrul de îngrijire a minorilor căutători de azil din Norvegia şi vom discuta unele
aspecte din implementarea programului.
Cuvinte cheie: ICDP, drepturile copiilor, traumă, intervenţie, rezilienţă
Abstract
Manmade disasters such as war, abuse, violence or physical punishment causing traumas in
children, are all violations of children’s rights. The
����������������������������������������
International Child Development Programme (ICDP) is a universal psychosocial programme considered to be a helpful tool in
implementing children’s rights, protecting children from being violated and promoting psychosocial care for children at risk. The ICDP approach is based on the idea that the best way to
help vulnerable children is by helping their caregivers. The article presents central elements in
Psiholog/Cercetător/Special advisor, Centru de Sănătate Mentală pentru Copii şi Adolescenţi, Norvegia de Est şi de Sud, Oslo,
Norvegia, Email: [email protected];
2
Social scientist/Profesor, Colegiul Universitar Diakonhjemmet, Institutul de Asistenţă Socială şi Terapie Familială , Oslo,
Norvegia, Email: [email protected].
1
75
this programme and link them to core elements in trauma understanding and resilience based
interventions dealing with traumatized children. We will then describe clinical vignettes from
practicing the ICDP in two different contexts with children and their caregivers in South Africa
and in a care center for asylum-seeking minors in Norway and discuss some of the aspects of
the implementation of the programme.
Keywords: ICDP, children’s rights, trauma, intervention, resilience
Drepturile copiilor
Când familiile sunt destrămate de schimbări
sociale, migraţie, sărăcie, catastrofe sau
război, sistemul de îngrijiri adeseori dispare şi
trebuie reactivat printr-un sprijin competent.
Copiii care-şi pierd părinţii sau care au fost
confuzaţi de deprivări severe şi şoc emoţional
sunt cei mai vulnerabili atunci când sistemul
de îngrijiri nu mai funcţionează.
publică faţă de idea că copiii ar putea avea
drepturi. Neînţelegerile şi miturile cu privire
la drepturile copiilor sunt provocarea majoră
în realizarea în practică a drepturilor copiilor. Drepturile copiilor nu se referă doar la
asigurarea unor condiţii materiale şi servicii,
ci sunt realizate în relaţiile dintre oameni: între copii şi între adulţi şi copii, în atitudinile
şi practicile de zi cu zi.”
Pentru a face faţă acestor provocări, multe
ţări, inclusiv Africa de sud şi Norvegia, au ratificat Convenţia ONU cu privire la Drepturile Copiilor (UNCRC). Documentul constă în
54 de articole. UNICEF a ales să promoveze
convenţia, divizată în 3 părţi la care adeseori
se face referire ca “cei 3 Ps”:
1. Dreptul la asigurarea nevoilor de bază
2. Dreptul la protective împotriva unor
acţiuni şi practice vătămătoare
3. Dreptul de participare la luarea deciziilor
care le afectează viaţa
Citatul subliniază două teme majore : în
primul rând, atitudinile faţă de copil, valoarea
copilului şi drepturile sale ; în al doilea rând,
practicile de zi cu zi dintre adulţi şi copii.
Raportul Anual din 2009 făcut de Children’s
Rights Center în South Africa (CRC-SA 2009)
statuează: “pe hârtie, Africa de Sud este profund devotată drepturilor copilului, având
ca dovadă ratificarea Convenţiei Naţiunilor
Unite cu privire la Drepturile Copilului şi a
cinci alte convenţii relative la drepturile copilului. Constituţia Africii de Sud oglindeşte
aceste obligaţii şi multe din punctele formulate în comentariile generale. În
��������������
ciuda acestor aspiraţii ferm documentate, realizarea
drepturilor copiilor, protecţia şi promovarea
prea adesea sunt eludate de realitate. Asta
este evident la un nivel foarte larg prin faptul că la nivel de ţară, ne mişcăm în directive
inverse angajamentelor luate pentru realizarea Millennium Developmental Goal. Ne
îngrijorează în aceeaşi măsură şi ostilitatea
76
Drepturile de a li se acoperi nevoile, de protective şi participare trebuie să fie mediate de
îngrijitori sensibili, care să dea voce copiilor,
să asculte nevoile lor fizice, psihologice şi
existenţiale, să-I protejeze de pericol şi practice vătămătoare.
ICDP
Programul ICDP are ca ţintă, oferta de îngrijiri sensibile şi empatice în interacţiunile
copilului cu îngrijitorii săi. Dezvoltând un
dialog cu sens cu copiii şi promovând participarea activă şi iniţiativele copiilor, ICDP
contribuie la promovarea drepturilor copiilor
(www.icdp.info).
ICDP a fost dezvoltat de către o echipă
internaţională condusă de Profesorul de Psihologie a copilului, Karsten Hundeide, de
la University of Oslo, Norway. Hundeide a
început să lucreze la program încă din 1985
iar organizaţia ICDP a fost fondată în 1992.
ICDP a fost adoptat de către WHO ca un
program de sănătate mentală şi s-au stabilit
relaţii de colaborare strânsă cu UNICEF, mai
ales pentru America Latină. Formarea cu pro-
gramul ICDP s-a desfăşurat în mai mult de 20
de ţări din lume.
ICDP este un program internaţional de
construire a competenţelor şi de formare pentru îngrijirile psihosociale şi educaţionale ale
copiilor la risc, şi se centrează atât pe aspectele cognitive cât şi pe dezvoltarea socială
şi emoţională a copilului. ICDP este bazat
pe comunitate, sensibil cultural şi profilactic, abordând grupuri bine stabilite de copii
şi îngrijitorii lor. Programul este influenţat
de antropologia socială, teoriile privind
tradiţiile populare, teoria ataşamentului şi
teorii recente din dezvoltarea copilului. ICDP
construieşte competenţele şi încrederea membrilor unui sistem de îngrijire a copilului şi
transferă formarea către persoane resurse locale. Menţinerea achiziţiilor se asigură prin
inserarea ICDP ca şi componentă permanentă
în interiorul reţelei care lucrează cu copiii.
Programul este relevant mai ales pentru lucrul
cu copii de 0-6ani, dar este aplicabil şi cu cei
mai mari şi chiar cu adolescenţi. Se recomandă
aplicarea programului în următoarele contexte: (ICDP broşura, 2010):
• Familii şi copii. Prevenirea abuzului şi
neglijării copiilor şi promovarea dialogului prin întâlniri de grup şi vizite acasă.
• Copii vulnerabili şi orfani. Pentru a
dezvolta standarde minime în îngrijirile
care se acordă în unităţile destinate copiilor victime de război, ale migraţiei,
catastrofelor, abuzului, traumei, abandonului, copiilor străzii.
• Ca parte integrată oricărui program de
îngrijiri primare, sensibilizând îngrijitorul legat de importanţa rolului sau în
dezvoltarea viitoare a copilului
• În programele pre-şcolare şi şcolare,
ameliorând interacţiunile dintre personal
şi copii şi părinţii copiilor.
• Copii în instituţii. Pentru a sensibiliza
personalul şi a ameliora calitatea îngrijirilor ce le oferă ei
Dialog şi ghidarea interacţiunilor pozitive
Conţinutul programului este formulat în 3
dialoguri şi 8 ghidări de interacţuni pozitive
(Hundeide, 2007).
Dialogul expresiv emoţional abordează
dezvoltarea emoţională şi crează baza pentru
siguranţă şi încredere:
1. Arată copilului tău dragostea şi grija faţă
de el
2. Urmează interesele şi preocupările
manifestate de copil
3. Dialog intim.
4. Arată recunoaştere şi valorizează
copilul.
Dialogul extins de creare a sensului abordează
dezvoltarea cognitivă şi sprijină înţelegerea
copilului cu privire la lume.
5. Atenţie împărtăşită şi centrată
6. A da sens
7. Extinde, dă explicaţii
Dialogul regulator abordează dezvoltarea
morală şi comportamentală şi ajută copilul să
înveţe să planifice şi să se autocontroleze:
8a. Planificarea pas cu pas
8b. Încadrarea
8c. Stabilirea de limite pozitive
8d. Limitări date de situaţie (circumstanțiale)
Concepţia pozitivă a copilului şi identificarea
empatică
Dacă copilul nu beneficiază de un adult iubitor
care să-l îngrijească, să-l ajute în dezvoltarea
abilităţilor de zi cu zi şi să-I dezvolte abilităţi
pentru a face faţă unor provocări mai
dificile, dezvoltarea lui cognitivă, socială şi
emoţională va fi alterată. Pentru dezvoltarea
interacţiunilor pozitive cu copilul este absolut
necesar ca îngrijitorul copilului să aibă o
concepţie pozitivă despre copil. Copilul
trebuie să fie perceput de către acesta ca o
persoană care dispune de un potenţial de
dezvoltare, o persoană de care îngrijitorului
îi pasă şi cu care se poate identifica empatic.
Există o strânsă relaţie între modul în care
este perceput copilul şi tipul îngrijirilor
de care beneficiază el (Klein, 1992; Smith
and Ulvund, 1999). În consecinţă, metoda
redefinirii cu scopul de a schimba percepţia
77
negativă asupra copilului este un instrument
central în programul ICDP. Îngrijitorii care
participă în ICDP sunt conduşi de-a lungul
unui proces de auto-reflecţie şi sunt încurajaţi
să-şi dezvolte o concepţie pozitivă despre
copil precum şi să-şi înţeleagă mai bine rolul
şi să aibă o încredere mai mare în ei înşişi ca
îngrijitori ai copiilor.
În general vorbind, concepţia noastră cu privire la copii este integrată în cultura şi tradiţiile noastre, dar cu o mare varietate care
reflectă experienţele individuale de viaţă, trecutul cultural, social şi poziţiile. Când lucrăm
într-o societate multiculturală sau cu o cultură
diferită de cea a societăţii căreia aparţinem
este foarte important să avem toleranţă pentru
diferenţe. Practicile de îngrijire ale copiilor
trebuiesc atent evaluate în cadrul contextului
cultural, înainte de a fi considerate ca deviaţii.
Capacitatea îngrijitorului de a se identifica
empatic cu copilul reprezintă baza unor îngrijiri sensibile, a unor interacţiuni sensibile şi
a unei pedagogii sensibile (Hundeide, 2010).
Empatia facilitează comunicarea căci pentru a comunica eficient cu copilul, îngrijitorul trebuie să fie capabil să înţeleagă starea
afectivă şi cognitivă a copilului. ICDP este
inspirat de etica recentă a îngrijirilor copilului,
aşa cum a fost formulată de filozoful Levinas,
cunoscut pentru expresia lui: “vorbeşte-mi în
faţă şi invită-mă astfel la o relaţie” ceea ce
înseamnă: văzând o altă faţă, faţa celuilalt care
se angajează cu noi (Levinas, 2004). Conceptul
Zulu de ” Ubuntu”, “exist pentru că tu exişti”,
este un alt exemplu a modului în care tradiţiile
populare înfluenţează programul.
ICDP are la bază cercetarea recentă în dezvoltarea copilului, mai ales cu privire la comunicarea timpurie şi competenţele şi contribuţia
copilului în interaţiunile cu îngrijitorul. Copilul se naşte ca individ social cu o puternică
dispoziţie spre a iniţia interacţiuni cu ceilalţi.
Contrar percepţiilor anterioare asupra copilului, în care copilul era văzut ca pasiv, acum
copilul mic e văzut ca fiind competent în
interacţiuni. (Stern, 1985; Trevathern, 1992;
78
Bråten, 2004) Asta înseamnă că copilul este
un participant activ în crearea îngrijirilor pe
care le primeşte.
Dialogul emoţional
Sincronizarea afectivă a îngrijitorului constituie baza pentru dialogul expresiv emoţional.
Dialogul emoţional evidenţiază faptul că
arătându-I copilului iubire şi grijă venim
în întâmpinarea nevoilor lui de siguranţă şi
de relaţii reconfortante. Dialogul emoţional
presupune ca îngrijitorul să se ajusteze
nevoilor copilului, condiţiilor şi stărilor lui,
să vadă şi să urmeze iniţiativele copilului,
să exprime trăiri pozitive şi să recunoască
copilul. Daniel Stern (ibid) a adus o importantă
contribuţie la înţelegerea interacţiunilor
emoţionale dintre copil şi îngrijitor, mai
ales prin conceptele de imitare şi comunicare nonverbală. Împărtăşirea condiţiei emoţionale este necesară pentru copil pentru
ca el să se poată simţi înţeles şi îngrijit.
Când ICDP este prezentat ca ”un program de
sensibilizare” aceasta presupune formări în
a vedea şi interpreta expresiile emoţionale,
gesturile, limbajul corporal şi calităţile vocii.
Donald Winnicot se centrează şi el pe
interacţiunile dintre îngrijitor şi copil. Conceptul de “the good enough mother” conduce la
noţiunea că mama şi copilul sunt intuitiv şi
biologic predispuşi la a interacţiona şi arăta
importanţa dialogului emoţional. Conceptul de “spaţiu potenţial” atrage şi el atenţia
asupra importanţei jocului pentru dezvoltarea
emoţională şi cognitivă a copilului (Winnicot, 1971).
ICDP se bazează şi pe teoria ataşamentului.
(Bowlby, 1988). Copilul va căuta protective
şi reconfortare atunci când se sperie (Smith,
2002). Copilul depinde de îngrijitorul său,
care e capabil să citească corect semnele
lui, care-i vor aduce din partea îngrijitorului dorinţa de a-l reconforta şi de a-l sprijini
emoţional şi intelectual.
Ghidarea pedagogică- ce înseamnă să creezi
dialogul
În ultimele decade, cercetarea în domeniul
copilăriei a condus la explorări extinse a
interacţiunii ghidate dintre îngrijitor şi copii
şi asupra modului în care copilul, prin contactele în care comunică cu îngrijitorul său, este
condus treptat spre cultura comunităţii din
care face parte. Îngrijitorul nu are doar rolul
de a recunoaşte emoţional copilul dar şi de
a-şi asuma un rol de ghid pedagogic. Copilul
are nevoie să fie asistat în explorările lui şi are
nevoie de un ghid care să-l ajute să înţeleagă
lumea în care trăieşte. El are nevoie, de asemenea, să-şi dezvolte deprinderile necesare
pentru a se adapta cu alţi oameni şi a face
faţă aşteptărilor şi provocărilor vieţii. Acest
tip de interacţiuni timpurii în viaţa copilului
par a facilita şi sprijini dezvoltarea socială,
lingvistică, cognitivă şi morală a copilului
(Rogoff, 2003; Hoffmann, 2000; Schaffer,
1996; Klein, 1992). În plus faţă de ataşamentul
securizant şi sigur, o parte esenţială a îngrijirilor copilului este constituită din ghidarea
dezvoltării cognitive şi intelectuale a lui.
Dacă aceasta nu are loc, dezvoltarea viitoare
a copilului poate întâmpina riscuri serioase
(Hundeide, 2001).
ICDP (Hundeide, 2010) este influenţat şi de
lucrările psihologului rus Lev Vygotsky, de
ideile lui cu privire la învăţare şi dezvoltare. Pentru a-şi dezvolta competenţele şi a
achiziţiona noi cunoştinţe cu privire la lumea
din jurul său, copilul are nevoie de un ‘antrenor’ adult care poate provoca interesul copilului asupra lumii şi pentru a explora ceea ce nu
cunoaşte încă. Vygotsky numeşte asta “zona
proximă de dezvoltare” (ZPD), o metaforă
inovativă, capabilă să descrie nu dezvoltarea
care există ci potenţialul dezvoltării cognitive umane (Vygotsky, 1978) , considerat a fi
o bază pentru ICDP, conducând la un dialog
extins şi creativ.
Dialogul regulator
Sprijinirea copilului în dezvoltarea sa presupune dezvoltarea deprinderilor de autocontrol. ICDP are ca scop, sprijinirea copilului
pentru a-şi dezvolta înţelegerea morală şi
responsabilitatea. Asta înseamnă să-l ajuţi
pe copil în planificarea atentă, pas de pas şi
să-i oferi doar ajutorul de care are nevoie.
Hundeide face referinţă la David Woods care
accentuează că:” copilul trebuie să primească
doar ajutorul de care are nevoie, căci dacă
primeşte prea mult ajutor nu-şi va dezvolta
înţelegerea independent şi controlul care
sunt atât de importante pentru dezvoltarea
independenţei şi a autonomiei ” (Hundeide,
2007 p. 62). Sprijinul gradat şi instructajul cadru asigură suficient suport pentru a promova
învăţarea atunci când copii sunt expuşi la noi
concepte şi deprinderi. Exact aşa cum o schelă
e îndepărtată când clădirea e terminată, e important să ne retragem ajutorul atunci când
copilul e gata pentru a stăpâni şi face faţă singur sarcinii. Dialogul de reglare se referă la
dezvoltarea controlului şi a responsabilităţii.
Sentimentul siguranţei şi a încrederii, opus pedepsei, este absolut necesar ca o preachiziţie
a dezvoltării controlului şi reflecţiei proprii.
Hundeide (2007) face referire la conceptul
lui Martin Hoffman de “inducţie”, însemnând managementul şi controlul comportamentului stabilite prin explicaţii şi negocieri.
Aceasta diferă de programele dezvoltate pentru abordarea tulburărilor de conduită bazate
pe idea corectării comportamentului prin
condiţionare.
Sensibilizare şi empowerment (abilitare)
versus instruire
Abordarea prin ICDP are ca scop sporirea
sensibilităţii îngrijitorului, ajutându-l săşi folosească propria capacitate empatică
şi experienţa practică, pentru a interpreta,
răspunde şi a se ajusta la trăirile exprimate
ale copilului. Un program de sensibilizare
este opusul unei instruiri bazate pe programe
din manual luate de-a gata, conţinând instruiri
de detaliu asupra modului în care îngrijitorul
trebuie să acţioneze şi să răspundă copilului
în diferite . ICDP îl sprijină şi îl abilitează pe
îngrijitor, dezvoltându-I încrederea în sine, în
capacitatea sa de a îngriji copilul. Programul
este sensibil cultural, la practicile locale, atâta
vreme cât acestea nu contrazic principiile de
bază ale programului. Facilitatorul ICDP
trebuie să stabilească o relaţie strânsă cu
îngrijitorul în training, folosind metode
79
participative şi de empowering (abilitare).
Aplicarea practică a ghidului ICDP trebuie
urmată în detaliu de către facilitator.
Programul ICDP are patru nivele:
1. Sensibilizarea îngrijitorului
2. Certificarea facilitatorilor (care se ocupă de
grupurile de îngrijitori)
3. Certificarea trainerilor (training, supervizare
şi certificarea facilitatorilor)
4. Super-trainers (training, supervizare şi certificarea trainerilor)
Trauma şi rezilienţa
După ce am prezentat elementele de bază ale
programului ICDP, vom prezenta în continuare intervenţiile bazate pe rezilienţa şi
înţelegerea traumei. Apoi vom vedea cum
aceste principii de bază în intervenţii corespund programului ICDP .
ICDP a fost dezvoltat pentru copii aflaţi în
situaţii de îngrijire care-I marginalizează,
dar nu se centrează specific pe traumă.
După experienţa noastră însă, programul are
relevanţă pentru munca profilactică cu copiii
traumatizaţi.
Trauma şi consecinţele ei
Teoria traumei s-a preocupat de experienţa
traumei singulare şi de reacţiile sumarizate în
sindromul PTSD : retrăirea traumei, tiparele
de evitare şi starea de hiperexcitaţie. Trauma
trăită adeseori nu este integrată în memorie şi
continuă să rămână ca părti fragmentate ale
conştiinţei ( Van der Kolk,2005). Episodul
pare ne-real şi nu mi s-a întâmplat mie (derealizare, de-personificare) (Shapiro, 2009;
Nijenhuis, 2006; Diseth et al 2005).
Contribuţiile recente în literatura de specialitate încep să acorde atenţie traumei multiple
care poate avea serioase consecinţe în dezvoltare (Mannes, Nordanger and Braarud, this
journal). Trauma complexă şi consecinţele
traumei în dezvoltare vor avea un impact
asupra autopercepţiei ( auto-blamare, stimă
de sine scăzută) şi a lipsei abilităţii de reglare emoţională (depresie, hipersensibilitate,
dificultăţi de calmare). Conceptul de « îna-
80
fara ferestrei toleranţei » a fost dezvoltat de
către Nijenhuis (ibid) pentru a descrie hiper şi
hipo-excitaţia (dereglări) trăite adeseori de o
persoană traumatizată atunci când trauma este
stimulată. Consecinţele developmentale ale
traumei includ imparităţi cognitive (dificultăţi
de atenţie, confuzie şi interpretări greşite).
Problemele de relaţionare, dificultatea în a
avea încredere în ceilalţi, a fi capabil să te
identifici şi să depinzi de alţii, pot fi şi ele compromise (See also Braein şi Christie, şi
Mannes, Nordanger şi Braarud, în această
revistă; Shapiro, 2009; Van der Kolk, 2005;
Herman, 1992).
Rezilienţa – factor moderator şi de
protecţie
Expunerea la evenimente traumatice nu
conduce automat la simptome traumatice.
Trauma activează întotdeauna tiparul de
ataşament al persoanei. După Robert Pynoos
un ataşament securizant faţă de cel care te
îngrijeşte înseamnă un “scut protectiv”. Îngrijitorul reprezintă scutul copilului, dându-I
acestuia sentimentul că e protejat şi că se află
în conexiune, reglându-I emoţiile şi ajutându-l
să găsească sensul, să înţeleagă experienţa
traumatică (Pynoos, 1995; Christie, 1994a).
O reasigurare imediată a protecţiei şi a îngrijirii este un factor moderator extrem de
important. O perioadă îndelungată până ce
îngrijirea şi protecţia sunt disponibile va impune copilului o reconstrucţie a încrederii în
scutul protectiv ; altfel, starea de resuscitare
(hiperexcitare) va continua.
Literatura asupra rezilienţei identifică factorii
protective şi moderatori la nivel individual,
la nivelul familiei, la nivel societal/cultural.
Unii dintre cei mai importanţi factori negenetici sunt: sentimental valorii personale,
autonomia, capacitatea internă de control,
deprinderi bune de coping, sensul coerenţei
(lumea pare comprehensibilă, cu sens, şi
poţi să-I faci faţă), creativitatea (simbolizarea), interacţiunea bună între copil şi părinte,
structura familial clară, (reguli şi ritualuri),
valori comune împărtăşite de părinţi şi copii,
posibilitatea de a avea cel puţin o persoană
semnificativă ţie în perioada copilăriei, sen-
timentul că aparţii (Rutter, 2006; Masten,
2006; Waaktaar et al., 2004a; Waaktaar et
al., 2004b; Waaktaar et al., 2000).
O comparaţie a simptomelor central ale traumei şi cei mai importanţi factori de rezilienţă
arată că ei sunt relaţionaţi:
Tabel 1. Relaţiile dintre simptomele traumei şi factorii de rezilienţă
SIMPTOME TRAUMATICE
FACTORI DE REZILIENȚĂ
• Pierderea sensului realităţii
oDisociere
oFragmentarea senzorială şi a memoriei
• Poveste personală coerentă
oMemorie integrată
oAbilitatea de a face planuri de viitor
• Lipsă de control
oSentiment profund de neputinţă
oAutostăpânire compromisă
• Capacitate internă de control
oDeprinderi de coping
ocooperare
• Copleşire emoţională, dereglare afectivă
oHyper-excitare
oHypo-excitare
oCapacitate de simbolizare compromisă
• Tulburarea categoriilor cognitive
oConfusie
oLipsă de sens
• Reglare afectivă adecvată
oCapacitate de simbolizare
oCreativitate
oSentimentul coerenţei
oComprehensivitate
oSentimental existenţei sensului
• Ataşament şi capacitate de relaţonare compromise
oSingurătate
orespingere
oîntreruperea relaţiilor
opregătire permanentă şi constranta pentru a fi respins
• Ataşament strâns
oRelaţii continue
oSentimentul că aparţii
• Lipsa sentimentului valorii personale
• Sentimentul valorii personale
Tabel 2.
Domeniu
mental
Model de intervenţie bazat pe factorii de rezilienţă
Caracteristici
ale evenimentului traumatic
Simptomele traumei
Principii de
intervenţie bazată
pe rezilienţă
Efectele intervenţiei
• Sens al
realităţii
• Evenimente
externe
• Ameninţarea
integrităţii fizice
sau psihice
• Disociaţii, sentimentul alterării
realităţii îi/sau
fragmentare
senzorială
• Mărturiseşte şi
este conştient
doar de
fragmente de
experienţe
personale
•Re-crearea sensului
realităţii
•Reconectarea
experienţelor fragmentate
într-o poveste personală
• Sensul capacităţii personale,
a controlului şi
autonomiei
• Sistem afectiv
• Neaşteptat,
deodată,
necontrolat
• Neputinţă,
victimizare, lipsă
de control
•Re-instalarea autonomiei
şi a locusului intern al
controlului
• Dureri intense
şi spaimă
• Emoţii
copleşitoare
şi dereglări
emoţionale
• Cogniţia
• Apare haotic şi
lipsit de sens
• Ataşament
• Activează sistemul de ataşament şi pune
la încercare
sustenabilitatea
scutului
protector
• Atacă demnitatea și respectul
de sine
• Anihilează
capacitatea de a
gandi şi raţiona,
• Confusie
• Interpretări
greşite ale
vinovăţiei
• Afectează
ataşamentul
si capacitatea
de relaţionare,
singurătatea,
respingerea şi
ruperea relaţiilor
• Umilire, ruşine,
vinovăţie
• Centrare pe abilităţi de coping, capacitate proactive
şi de influenţă
• Împărtăşire, conţinere şi formare
pentru stabilizare
şi reglare
emoţională
• Se asigură
explicaţii şi se
abordează sensul
• Valoarea de
sine
• Oferirea unor
relaţii stabile şi de
încredere
• Se arată respect,
se oferă premii,
feed-back pozitiv
•Extinderea toleranţei
afective
•Reinstalarea capacităţii
de reglare
•Sporeşte capacitatea de
reflecţie, şi de includere a
experienţelor traumatice
într-o poveste coerentă şi
plină de sens
•Atribuirea corectă a
responsabilităţilor
•Capacitatea de a avea
un ataşament strâns,
sentimentul apartenenţei
şi relaţii continue
•Sporeşte sentimentul
respectului de sine
(dezvoltat după Christie,1994b)
81
Un model de intervenţie bazat pe traumă şi
înţelegerea rezilienţei
Atunci când ne ocupăm cu copiii traumatizaţi,
trebuie să păstrăm în minte atât rănile acestor
copii cât şi factorii protectivi sau moderatori care pot servi ca resurse în procesul de
vindecare. Aici vom propune un model de
intervenţie (tabelul 2) care încearcă să abordeze simptomele comune ale traumei şi factorii centrali ai rezilienţei. Apoi vom discuta
care sunt elementele şi principiile din
intervenţie care ne ajută să ajungem la efectele propuse.
Legarea principiilor ICDP cu modelul de
intervenţie
ICDP ca program profilactic şi care
promovează drepturile copiilor poate fi util nu
doar în cazul grupurilor de copii diagnosticaţi
ca fiind traumatizaţi (PTSD) în sens clinic
(Hundeide, 2001).
Un principiu de bază al ICDP este identificarea
empatică cu copilul şi este o precondiţie pentru a putea fi martorul şi a înţelege cu adevărat
experienţa copilului în evenimentul traumatic. Cele 3 dialoguri sunt interrelaţionate cu
principiile modelului de intervenţie (table 2).
Dialogul emoţional abordează semnificaţia
de a fi martor şi astfel ajută copilul să se reconecteze la realitate şi să-I regăsească sensul.
Dialogul presupune urmarea direcţiei copilului (ghidul 2), ascultarea atentă a emoţiilor
exprimate, ajutarea copilului să-şi regleze
(controleze) sentimentele în cadrul dialogului
intim (ghid 3) şi prin acordarea confortului
şi a unor premii (ghid 4). Cu toatea acestea,
principiul fundamental care rămâne continuu, este acela de a arăta copilului dragoste
şi a-l proteja iar în acest fel, a restabili scutul
lui protector (ghid 1). Dialogul de creare a
sensului se adresează proceselor cognitive.
Copilul are nevoie de medierea unei asistente
în diferite domenii. Mai întâi, copilul are nevoie să înţeleagă ce s-a întâmplat în timpul
evenimentului traumatic, indiferent dacă e
vorba de un conflict politic, război, catastrofă
naturală, un accident sau abuz şi violenţă
în relaţie. Copilul va avea adeseori nevoie
82
de ajutorul unui adult pentru a face lumea
externă comprehensibilă.
De egală importanţă este abordarea lumii interne a copilului. Uneori reacţii la traumă cum
ar fi coşmaruri şi schimbări bruşte de stare
emoţională pot fi la fel de înspăimântătoare
ca şi amintirea evenimentului. De aceea multe programe de intervenţie abordează nevoia
de psiho-educaţie. Dialogul pentru crearea
sensului poate fi folosit pentru a ajuta copilul să-şi înţeleagă şi accepte propriile reacţii
ca fiind naturale, de aşteptat, ca răspuns la
un eveniment nenatural, neaşteptat şi pentru a-i da un vocabular şi capacitatea de a-şi
conştientiza propriile emoţii şi gânduri (ghid
6). Ghidul pentru extindere (7) într-un dialog
care crează sens poate fi utilizat şi pentru a
avea o interacţiune cu copilul cu privire la
sensul existenţei, un subiect legat de care cel
mai adesea subestimăm nevoia copilului de a
discuta despre asta.
Ştim şi că adeseori copiii îşi atribuie vinovăţia
pentru cele întâmplate. Pentru a înţelege
cum gândeşte copilul în acest sens, îngrijitorul trebuie să exploreze şi să împărtăşească asociaţiile şi întrebările pe care le
ridică copilul (ghid 5 – atenţie comună).
Dacă ne scapă acest aspect, interpretarea
greşită a responsabilităţii ar putea să-l ducă
pe copil la sentimente de ruşine şi lipsa de
valoare.
Dialogul de reglare care subliniază şi
încadrează pas de pas planificarea (ghid 8),
poate asista copilul în dezvoltarea unor strategii bune de coping şi autocontrol. Viaţă în
violenţă, abuz, neglijare poate fi trăită ca o
viaţă de haos. După experienţa traumei, este
de maximă importanţă să abordezi modul de
înţelegere al valorilor de către copil, principiile responsabilităţii pentru propriile acţiuni
şi consecinţele pentru sine însuşi şi ceilalţi.
Dialogul de reglare abordează ce valori trebuie împărtăşite la nivelul familiei. Planificarea pas cu pas ajută copilul în influenţarea şi
planificarea viitorului şi sporeşte capacitatea
internă de autocontrol a copilului.
Vigneta Clinică
Exemplu 1 din South Africa
ICDP a fost implementat de către o echipă
de la Regional Centre for Child and Adolescent Mental Health (RBUP) într-un
oraş din South Africa. Participanţii erau
îngrijitori care lucrau în centrele de zi, şi
erau în formare pentru a deveni facilitatori (www.icdp.info/ RBUP- Gamalakhe).
Într-un grup de îngrijitori, facilitatorul
observă că unul dintre participanţi este foarte afectat emoţional de discuţiile legate de
abuzul sexual. În pauză, facilitatorul întreabă
mama participant dacă ar vrea ca în timpul rămas pentru întâlnirea grupului să-şi
împărtăşească experienţa personală. Mama
povesteşte grupului că fiica ei fusese violată
şi că raportaseră crima la poliţie dar nimic nu
se întâmplase. Fata violată a rămas însărcinată
şi a născut o fetiţă. Mama fetiţei nou născute
a murit şi acum fetiţa e cu bunica ei (această
participantă la programul ICDP). Facilitatorul a practicat ascultarea empatică şi a reconfortat şi şi-a oferit sprijinul în timpul procesului (dialog emoţional). Cu toate acestea, dând
curs asociaţiilor făcute de mamă, partea cea
mai stresantă pentru ea nu se referea la povara trecutului ci la îngrijorarea pentru viitor.
În acord cu cultura ei, bunica era convinsă că
acest copil născut din viol se va expune mai
târziu violului ea însăşi şi va muri. Facilitatorul s-a centrat pe dialogul de creare a sensului, a explorat ideile şi a ajutat-o pe bunică
să-şi redefinească concepţia cu privire la copil, să nu-l mai vadă ca o victimă predestinată
ci ca pe un copil ce se află în grija ei, un copil
care acum este într-un mediu de siguranţă şi
îngrijiri. Ideile predestinării, specific cultural,
au fost dicutate cu participanţii. S-au centrat
discuţiile pe explorarea, explicarea şi extinderea înţelegerii consecinţelor violului, a
efectelor violului asupra victimei, a familiei
şi a generaţiilor viitoare.
Exemplul 2 din South Africa (acelaşi
context)
În grupul în formare pentru a deveni facilitatori, un membru al grupului a prezentat o
problemă din propria familie. Era mamă
singură cu trei copii, şi mai avea în plus un
copil al surorii ei care murise. În acord cu regulile specific congregaţiei, ea a fost sfătuită
să nu vorbească niciodată cu copiii despre
moarte. Dar copilul cel mic începuse de-acum
să întrebe de ce nu-s poze în casă cu ea ca
bebeluş. Fraţii ei ascundeau că ea nu e o soră
reală. În grupul de formare a fost o discuţie
generală despre cum să vorbească cu copiii
despre moarte, ce întrebări vor pune copiii,
ce trebuie ei să ştie. La întâlnirea următoare
mama a povestit cum s-a aşezat cu fetiţa şi
cum a iniţiat un dialog care a lăsat loc pentru întrebări şi explicaţii. I-a dat fetiţei o poză
cu mama ei biologică şi au mers împreună la
mormântul ei. Asta a creat ocazia unei legături
de ataşamnent încă mai puternică între îngrijitor şi copil.
Exemplul 3 din Norvegia
În Norvegia copiii neînsoţiţi cu vârste mai
mici de 15 ani sunt responsabilitatea Serviciului de Protecţie a Copilului şi sunt plasaţi
în instituţii de îngrijire. Am avut o formare
cu ICDP destinată unui grup de profesionişti
dintr-un astfel de centru. În ciuda experienţei
acestor copii aflaţi departe de ţara lor, lucrurile neobişnuite care au urmat în viaţa lor după
zborul spre Norvegia şi nesiguranţa cu privire
la viitor, mulţi din aceşti copii arătau o bună
rezilienţă în adaptarea lor într-un mediu total
nou. Îngrijitorii erau dornici să întărească factorii de rezilienţă la aceşti copii dar uneori se
confruntau cu comportamente ale copiilor care
erau dificil de înţeles. Profesioniştii au dat câteva exemple de comportamente îngrijorătoare
la aceşti copii. Uneori erau obsedaţi de mâncare şi o ascundeau alteori erau chiar mai
iraţionali, ascunzând decoraţiile de Paşti sau
ascunzând toate plantele din camera de zi sub
paturile lor. Acest comportament era adeseori
interpretat de către personal ca fiind avariţie,
impoliteţe, egoism şi lipsă de recunoştinţă.
Personalul era interesat de a primi un ajutor
prin ICDP în a înţelege mai bine aceşti copii
şi în a-şi dezvolta o concepţie pozitivă legată
de ei. S-a discutat despre foamea acestor copii
şi lipsurile materiale din viaţa lor de zi cu zi
83
care au creat astfel de comportamente disperate. Ajutând personalul să-şi dezvolte o nouă
înţelegere a comportamentului şi o viziune
pozitivă asupra copiilor le sporea capacitatea
de a se confrunta cu astfel de comportamente.
Acest comportament crease şi conflicte între
copii. Era importantă prevenirea rejetării şi
a marginalizării. Prin planificarea pas cu pas
împreună cu copiii implicaţi, ei au învăţat un
mod de a stăpâni impulsul lor de a crea bande. Mai departe, copiii au fost învăţaţi să-şi
dezvolte noi deprinderi de coping şi de a se
exprima pe ei înşişi.
Concluzii
Evaluarea programului ICDP este încă
destul de limitată. O evaluare mai extinsă
este coordonată acum de Loraine Sherr, University of London în cooperare cu Departamentul
de Psihologie al Universităţii din Oslo. Rezultatele preliminare arată efecte promiţătoare.
Rezultatele finale vor fi publicate în 2012.
Am încercat aici să descriem şi să discutăm
modul în care principiile ICDP pot fi aplicate în lucrul cu copii traumatizaţi şi modul
în care aceste principii te ajută să abordezi
reacţiile centrale post-traumatice precum şi
să reactivezi factorii centrali de rezilienţă.
Componenta principală ICDP corespunde
principiilor de bază ale Conveţiei Naţiunilor
Unite cu privire la Drepturile Copiilor prin
abordarea valorilor în creşterea şi percepţia
pozitivă a copiilor. ICDP sensibilizează îngrijitorii faţă de nevoile psihologice ale copiilor, servind în consecinţă dreptului lor de a
le fi asigurate aceste nevoi, dându-le un scut
împotriva experienţelor dureroase (asigurând
protecţia lor) şi ascultându-i cu privire la modul în care doresc să-şi construiască propria
viaţă ( asigurându-le cei 3 P). Întărind sensibilitatea îngrijitorului şi ameliorând calitatea
interacţiunilor cu copiii, ICDP poate fi văzut
ca un program care promovează drepturile
copiilor.
References
Bowlby, J (1988). A Secure Base. London
Routledge.
84
Bråten,S. (2004). Kommunikasjon og samspill fra fødsel til alderdom. Universitetsforlaget. Oslo.
Christie, H. J. (1994a). Traumeforståelse – en
drøftelse av teoretiske modeller. I Langaard,
Kari. Interkulturell behandling : erfaringer
fra møte med innvandrer- og flyktningefamilier i barne- og ungdomspsykiatrien Skriftserie fra Nic Waals Institutt . p 87-104).
Christie, H. J. (1994b). Traumeforståelse –
konsekvenser for terapeutisk intervensjon.
I Langaard, Kari. Interkulturell behandling:
erfaringer fra møte med innvandrer- og flyktningefamilier i barne- og ungdomspsykiatrien Skriftserie fra Nic Waals Institutt . p 105116.
Diseth, T. & Christie, H.J (2005). Traumarelated dissociative (conversion) disorders
in children and adolescents - an overview of
assessment tools and treatment principles.
Nordic Journal of Psychiatry,59 (4). (s.278292).
Hoffmann, M (2000). Empathy and Moral
Development. Cambridge, Cambridge University Press.
Hundeide, K. (2001). Ledet samspill fra spedbarn til skolealder, 2. utg. Vett & Viten AS.
Hundeide, K. (2007). Innføring I ICDP Programmet. ICDP, Oslo.
Hundeide, K. (2010). ICDP og medmenneskelig nærhet: en gjennomgang av noen begreper som ligger nær opp til ICDP. Stensil.
Klein, P (1992). More intelligent and sensitive
Child(MISC): A new look at an Old Question.
International Journal of Cognitive Education
and mediated learning. Vol. 2 No 2.
Levinas, E (2004). Den Annens Humanisme.
Aschehoug.
Masten, M.(2006). Resilience in children /
eds: Barry M. Lester, B.M., Masten, A., and
McEwen.B., Boston, Mass. : Published by
Blackwell Pub. on behalf of the New York
Academy of Sciences.
Nijenuis, E.,Van der Hart,O., Steele,K.
(2006). Traumerelater
�����������������������������������
strukturell dissosiasjon av personligheten. Kap 5. I: Anstorp,T,
Benum,K., Jacobsen, M (red). Dissosiasjon
og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. Universitetsforlaget. Oslo.
Pynoos, R.S., Steinberg, A.M. Wraith,
R.(1995). �������������������������������
A developmental model of childhood traumatic stress. In Cicchetti, Dante
[Ed]; Cohen, Donald J [Ed]. Developmental
psychopathology, Vol. 2: Risk, disorder, and
adaptation. (pp. 72-95 .) Oxford, England:
John Wiley & Sons.
Rogoff, B. (2003). The Culture and Nature
of Human Development. Oxford University
Press.
Rutter, M.(2006). Resilience reconsidered:
Conceptual considerations, empirical findings, and policy implications. In Shonkoff,
Jack P [Ed]; Meisels, Samuel J [Ed]. (2000).
Handbook of early childhood intervention
(2nd ed.). (pp. 651-682). xxi, 734 pp. New
York, NY, US: Cambridge University Press;
US.
Stern, D.N.(1985). The Interpersonal World
of the Infant. New York: Basic Books.
Trevarthen, C. (1992). An infant’s motive
for speaking and thinking in the culture . In
Heen Wold, A (ed): The Dialogue alternative.
Scandinavian University Press, Oslo.
Van der Kolk, Bessel A; Van der Hart,
O.(1989). Pierre Janet and the breakdown
of adaptation in psychological trauma. The
American Journal of Psychiatry. Vol.146(12),
pp. 1530-1540.
Vygotsky, L (1978). Mind in Society: The Development of higher Psychological Processes.
Cambridge: Harvard University Press.
Waaktaar, T. Christie, H.J. (2000) Styrk sterke
sider: håndbok i resiliencegrupper for barn
med psykososiale belastninger Oslo : Kommuneforlaget.
Waaktaar, T., Christie, H.J., Borge, A. & Torgersen, S. (2004a). Building
����������������������������
adolescents’ resilience within a psychiatric outpatient setting:
Results from a clinical intervention pilot project. Psychological Reports,94. (s.363-370).
Schaffer, H. R(1996). Social Development.
Blackwell London.
Waaktaar, T., Christie, H.J., Borge, A. & Torgersen, S. (2004b). How can young peoples’
resilience be enhanced? Experiences from a
clinical intervention project. Clinical Child
Psychology and Psychiatry,9 (2). (s.167-183).
Smith, L. (2002). Tilknytning og tidlig utvikling. Kristiansand S: Høyskoleforlaget.
Winnicot, D. (1971). Playing and Reality.
New York: Basic Books.
Smith, L, Ulvund, S.E.(1999) Spedbarnet.
Oslo. Universitetsforlaget.
www.icdp.info/south africa.
www.icdp.info.leaflet2010.
85
Ajutând familiile să treacă
de la război la pace: Trauma –
Principii stabilizatoare pentru
personalul de îngrijire,
părinţi şi copii
Cecilie Kolflaath Larsen1
Judith van der Weele2
Rezumat
În contextual relaţiilor are loc vindecarea după traumă. Ce implicaţii are teoria modernă a
traumei pentru profesori, terapeuţi, lucrătorii comunitari în domeniul sănătăţii, lucrătorii cu
tinerii şi părinţii implicaţi în sprijinirea proceselor de vindecare în urma ororilor războiului?
Acest articol intenţionează o transpunere a teoriei moderne a traumei în 10 principii practice
pentru lucrătorii cu familiile refugiate traumatizate de război. Expunerea la trauma complexă
poate fi provocată de război iar copiii care au fost expuşi la traume complexe dezvolt��������
������
adeseori probleme ce le afectează întreaga viaţă. Cercetătorii arată că refugiaţii prezintă simptome
de traumă complexă chiar şi la 3 ani de la sosirea într-o ţară care le dă securitate. Cele 10
principii pentru stabilizarea eficientă a traumei sunt dezvoltate în urma unui proiect de 2 ani cu
refugiaţii ceceni aflaţi în Norvegia. Ele sunt derivate în baza unei informaţii calitative, a comprehensiunii noastre clinice, combinate cu teoria traumei. Teoria traumei în acest proiect s-a
referit mai ales la: terapia orientată fazal, în particular faza de stabilizare, teoria polivagală,
descriind funcţionarea universală a sistemului nervos uman, în situaţii de pericol şi conceptul
proceselor considerate de jos în sus din neuropsihologie.
Cuvinte cheie: Traumă complexă, terapie familială, război, Cecenia, stabilizare
Abstract
It is in the context of relationships healing after trauma takes place. What are the implications
of modern trauma theory for teachers, therapists, community health workers, youth workers
and parents to support the healing processes after horrors of war? This article is intended as a
translation of modern trauma theory into 10 practical principles for people working with war
1
2
86
Psiholog, Alternative la Violenţă, Asker, Norvegia, Email: [email protected];
Psiholog/Specialist în psihologie clinică, Practică Privată, Oslo, Norvegia, Email: [email protected]
traumatized refugee families. Complex trauma exposure can be caused by war, and children
exposed to complex trauma often experience lifelong problems. Research tells us that refugees
have psychological trauma symptoms 3 years after arrival to a safe country. The 10 principles
for effective trauma stabilizing are developed after a 2 year project with Chechnian refugees in
Norway. They are a derived through qualitative information, our clinical understanding combined with trauma theory. The trauma theory in this project has mainly been: Phase oriented
treatment, in particular the phase of stabilization, the Polyvagal theory, to describe the universal functioning of the human nervous system in danger and the concept of bottom up processing
in neuropsychology.
Keywords: Complex trauma, family treatment, war, Chechnia, Stabilization
Introducere
Refugiaţii
Consiliul Norvegian al Refugiaţilor defineşte
refugiatul ca fiind “ orice persoană care şi-a
părăsit ţara datorită unor temeri întemeiate
de a fi persecutat în virtutea rasei, religiei,
naţionalităţii, punctului de vedere politic sau
apartenenţei la un anumit grup social” (Lindstad and Skretteberg, 2011, pp 33). UNHCR
afirmă că în 2010, au fost 43, 7 milioane de
refugiaţi. Dintre ei, 27, 5 milioane au trecut
graniţele ţării şi au cerut azil în altă ţară. Este
cel mai mare număr de refugiaţi, de la începutul acestui mileniu. Un număr de 358 840
refugiaţi au ajuns în lumea vestică şi 10 064
refugiaţi au venit în Norvegia (Lindstad and
Skretteberg, 2011).
Efectul traumatic al războiului asupra familiilor
Figley şi Nash (2007, coperta) spun că “neluate în considerare, efectele psihologice ale
expunerii la lupte pot fi devastatoare pentru
combatanţi, familiile şi comunităţile lor”.
Mai departe ei scriu că “ războiul este cea
mai puternică provocare cu care se poate confrunta o persoană, mai ales când e vorba de
tineri sau adulţi tineri….” (pp 17). Ei au listat diferiţi stressori fizici specifici războiului,
cum ar fi: deprivarea de somn, amintirea zgomotelor, a exploziilor, fumului şi mirosurilor:
“Combatanţii din câmpul de lupte trebuie să
înveţe să funcţioneze doar cu 4 ore de somn,
în acel timp şi uneori chiar cu mult mai puţin.”
(pp 19). Autorii continuă prin listarea factorilor stressori cognitivi, cum ar fi neputinţa şi
oroarea carnagiilor; “Cu cât e mai intensă
identificarea cu persoana în suferinţă, cu atât
e mai mare ameninţarea propriului sentiment
de insecuritate şi vulnerabilitate (pp 27).”
Mulţi dintre refugiaţii de război s-au confruntat cu stresorii descrişi de Figley şi Nash, mai
ales persoanele care au luat parte active la
bătălii. Lie (2003) a găsit, în studiul ei realizat
în Norvegia, pe 462 de refugiaţi, că încă şi la
3 ani după sosirea în Norvegia, simptomele
de traumă erau prezente la cote înalte. Simptomele erau sporite prin şomaj, îngrijorările
pentru familia rămasă acasă, lipsa suportului
şi lipsa unei familii în Norvegia. Cercetări realizate de către Norwegian Statistics Bureau
arată prezenţa unor dfificultăţi psihologice
mult mai mari în rândurile refugiatilor, comparative cu etnicii norvegieni. În acest studiu
am inclus refugiaţii în categoria imigranţilor.
În rândurile imigranţilor sunt acuzate de trei
ori mai frecvent manifestări de nervozitate,
tulburare, sentimente de îngrijorare. Pe de
altă parte, această populaţie prezintă de patru
ori mai frecvent teamă şi anxietate, neputinţă,
depresie (Blom, S. 2010).
Edward Tick spune (2005, p 2): “Veteranii
de război şi familiile lor m-au făcut să văd
modul în care consecinţele traumatice ale
războiului şi violenţei crează răni atât de
adânci încât ele necesită o extraordinară
atenţie, resurse şi metode, în abordare. Metodele convenţionale nu sunt adecvate pentru
descrierea acestor răni.” Traumele de război
sunt traume colective; este vorba despre o
experienţă traumatică ce afectează întreaga
familie, nu doar un membru, întreaga soci-
87
etate şi cultura. Războiul afectează existenţa :
sensul vieţii, speranţa, mândria şi sentimentul securităţii unui grup de oameni, copii şi
adulţi la un loc. Războiul afectează capacitatea părinţilor de a fi paradisul de securitate al copiilor lor, precum şi abilitatea copiilor de a avea încredere că sunt în siguranţă
atunci când sunt cu părinţii. “În majoritatea
situaţiilor, părinţii sunt capabili să-şi ajute copiii lor supăraţi şi să le redea sentimental de
siguranţă şi control…..Când trăieşte o traumă
în prezenţa unui îngrijitor care-l sprijină, chiar
dacă e neputincios, răspunsul copilului pare a-l
mima pe cel al părintelui - cu cât va fi mai dezorganizat părintele cu atât va fi şi copilul mai
dezorganizat” (Van der Kolk, 2005, pp 403).
Războiul si organismul
Cel mai adesea războiul include ameninţarea
vieţii. Ameninţarea vieţii activează părţile
profunde, mai primitive, ale creierului. Sistemul limbic e mai implicat în autoapărare decât în nivele înalte de execuţie a unor funcţii
(Porges, 2001). Sistemul limbic de alarmă
inactivează lobul frontal şi activează sistemul
de luptă, fugă sau încremenire a organismului. Gândirea rigidă, reactivitatea emoţională
şi autoapărarea instinctivă înlocuieşte gândirea reflectivă şi comportamentul adaptat prezentului (Porges, 2006; Blindheim, 2011).
Howard Bath (2011) consideră cercetările recente care arată faptul că creierul nostru se
dezvoltă prin experienţe. Apoi el se referă la
acele cercetări care arată că copiii trăind în
suburbiile New-York-ului şi care nu au trăit
experienţa lui 11 Septembrie au încă cu toate acestea o amigdală hiperactivă, la şase
ani după traumaticul eveniment! Copiii care
cresc în pericol îşi pierd abilitatea de a distinge între sensul de securitate şi�������������
������������
cel de pericol. Partea centrală traumei, pentru copii şi
adulţi este pierderea capacităţii de reglare a
intensităţii şi duratei afectelor (Bath, 2011).
Terapiile axate pe corp au căpătat tot mai
multă atenţie, în domeniul traumei (Shapiro, 2010). O înţelegere mai profundă a organismului cronic supraactivat consecutive
traumei a impus o muncă directă cu neurobio-
88
logia dereglată a persoanei traumatizate (van
der Kolk, 1996). Levine spune că “majoritatea animalelor sunt programate să se reorienteze şi ������������������������������������
s���������������������������������
se calmeze după traum������������
����������
, dar oamenii, cu creierul complex pe care-l posedă au
nevoie de o conştientizare deplină pentru a
da un răspuns orientat şi a reinstaura homeostazia fizică, emoţională şi mentală, aceea
în care funcţion�������������������������
�����������������������
m optim” (Levine în Shapiro, 2010, pp103). După Perry (2009), nu
putem îndepărta amintirile rele ale corpului
dar le putem lăsa mai puţin spaţiu în mintea
noastră, creând amintiri noi şi positive. Cele
mai eficiente strategii, în acord cu modelul
neurosecvenţial al lui Perry, sunt intervenţiile
de “procesare de jos în sus”. Procesarea de jos
în sus poate fi definită ca intervenţie mai întâi
de toate ancorată pe munca cu corpul decât
pe reflecţia conştientă. (De exemplu: masaj,
activităţi ristmice, exerciţii de bază, jocuri,
contact corporal şi cu ochii).
Trauma complexă
Majoritatea cercetărilor făcute în domeniul
traumei, s-au centrat pe PTSD consecutive unui
eveniment traumatic singular. Acest articol se
referă la trauma complexă generată de război,
din perspectiv�����������������������������
a����������������������������
familiei. “Domeniul stresului traumatic a adoptat termenul de ‘traumă
complexă’ pentru a descrie experienţele unor
evenimente adverse traumatice multiple,
prelungite, pe perioada dezvoltării, cel mai
adesea de natură interpersonală ( de ex. abuz
fizic sau sexual, război, violenţă în comunitate) şi care se instalează devreme în viaţa
individului” (Van der Kolk, 2005, pp 402)
“Tipic, expunerea la trauma complexă rezultă
prin abuzul sau neglijarea copilului, dar poate
fi cauzată şi de alte feluri de evenimente cum
ar fi: a fi de faţă la violenţa domestică, epurări
entice său război” (Cook et al., 2007, pp 4).
La nivelul simptomelor am putea spune că
consecutiv traumei, reacţiile de autoapărare
devin parte din tabloul general al persoanei.
Comportamentul de evitare şi intruziunea
sunt prezente în reţelele neuronale implicite.
Memoria şi identitatea pot fi fragmentate.
Reglarea afectelor e perturbată (Herman,
1992; van der Kolk, 1996a). Complexitatea
implică o adaptare permanentă, în timp, la
circumstanţe periculoase. Viaţa din război
va face că victimele să se adapteze la viaţă
în pace ca şi c������������������������������
����������������������������
nd ar fi tot în război. Oamenii care au suferit o traumă complexă vor fi
lipsiţi în unele momente de sentimentul controlului asupra propriei vieţi, a amintirilor şi
reacţiilor dureroase iar în alte momente vor
fi copleşiţi de amintirile traumatice. “Expunerea la trauma complexă conduce la pierderea capacităţii centrale de autoreglare şi de
relaţionare interpersonală. Copiii expuşi la o
traumă complexă adeseori dezvoltă probleme
pentru întreaga viaţă ceea ce-i expune riscului
expunerii la alte traume şi tulburări cumulate
(de ex., tulburări psihice şi de dependenţă ;
boli cronice, probleme cu legea, cu profesia,
cu familia). Aceste probleme se pot extinde
din copilărie, la vârsta adultă, trecând prin
adolecsenţă (Cook et al., 2007).
Centrarea pe faze
Cele mai multe terapii în domeniul traumei
s-au dezvoltat din perspectiva traumei singulare, dar recent, a început să se dezvolte o
nouă perspectivă şi o nouă viziune pe care se
bazează terapiile traumei complexe. Una din
poziţiile centrale în înţelegerea traumei complexe este centrată pe faze şi este inspirată
de teoria disocierii structurale (van der Hart,
Nijenhuis and Steele, 2006). Cele trei faze
descrise de ei sunt: stabilizarea, integrarea şi
reabilitarea. Această viziune este similară cu
cea a lui Herman (1992) care defineşte stadiile de recuperare ca fiind centrate pe siguranţă,
amintire şi doliu, reconectare şi dezvoltarea
sentimentului că eşti la fel cu ceilalţi, parte a
grupului.
Sprijinirea evitării amintirilor traumei
Termenul de ‘fază’ în lucrul cu trauma a fost
deschizător de drumuri pentru mulţi lucrători
din sănătate care se ocupă cu refugiaţii. În
mod tradiţional, lucrul cu trauma era înţeles
doar ca o muncă pentru integrare. Pentru
lucrătorii din domeniul traumei complexe
munca pentru intervenţia în criză şi teoriile
pentru debriefing au fost o importantă sursă
de inspiraţie. Asta conduce la ideea că în
principal, povestind experienţa traumatică te
vei vindeca. Când personalul întâlneşte copii
şi părinţi care se zbat, sarcina lor principală
constă în a-I referi serviciilor de psihiatrie.
Perspectiva era că a sta de vorbă cu persoană
despre ceea ce s-a petrecut este ingredientul
de bază al vindecării. În vreme ce aceasta va
avea adeseori eficienţă în cazul unui PTSD
singular, victima traumei complexe necesită
o centrare mai puternică pe reglarea simptomelor, siguranţa şi construirea resurselor.
Sprijinirea evitării amintirilor traumatice este
o intervenţie relevantă în prima fază a terapiei. Un alt concept vestic asupra vindecării
este acela al lucrului cu trauma într-un mod
abreactiv (Nordanger, 2008). Mulţi refugiaţi
lucrează cu terapeuţi şi lucrători comunitari
în cadrul acestei paradigme de intervenţie.
Teoria stabilizării este congruentă la rândul ei
cu numeroase alte paradigme culturale care
se bazează pe ideea că a nu vorbi (prea) mult
despre trecut este foarte important. Centrarea
pe prezent şi viitor poate fi considerată ca având un potenţial de stabilizare mai bun. Teoria traumei orientată pe faze defineşte ceea
ce trebuie asigurat înainte de începerea unei
munci mai directe cu trauma (van der Hart,
Nijenhuis and Steele, 2006).
Surfing sau scufundare în mări adânci?
Scopul atunci când stăm de vorbă cu copilul sau părintele despre trecutul lor este
în primul rând acela de a aduce o uşurare a
simptomelor. Centrare intensă pe traumă şi
povestirea detaliată a situaţiei nu este de dorit în prima fază, deoarece aceasta activează
amintirile traumatizante. Adeseori povestea
în detaliu a traumei este parte a procedurii de
evaluare iniţială. Ca să o spunem simplu: trebuie subliniată experienţa traumatică dar în
acelaşi timp, trebuie mers în adâncime pentru
identificarea şi evaluarea resurselor! A lucra
la suprafaţa experienţei traumatice diferă de a
lucra cu amintirile traumatice (van der Hart,
Nijenhuis and Steele, 2006). Personalul este
adeseori confuz între aceste două tipuri de
conversaţie legată de traumă. Claritatea în
diferenţierea între simptomele de stabilizare
89
şi lucrul cu istoricul traumei ajută reţeaua
profesională să-şi definească rolul într-un
mod eficient.
Separarea structurală dintre funcţionarea
cotidiană şi funcţionarea orientată de traumă
O importan��������������������������������
t�������������������������������
ă perspectiv�������������������
�����������������
este dată de teoria separării structurale dintre latura persoanei blocată în amintirile traumei şi latura
ei centrată pe viaţa cotidiană. Termenul “o
persoană aparent normală” s-a folosit pentru a descrie modul în care o funcţionare
superficială poate s�������������������������
�����������������������
�����������������������
d����������������������
ea la iveală la un moment dat, brusc, o funcţionare extrem de
traumatizată (van der Hart, Nijenhuis and
Steele, 2006). Când copilul sau părintele se
află în partea traumatizată a conştiinţei lor,
ei vor simţi că trecutul e mai real decât prezentul. Trecutul se conjug������������������
����������������
la prezent. Persoana se va comporta mai impulsiv şi va avea
o mai scăzută capacitate de reflecţie asupra
dificultăţilor, mai puţin evidente planuri de
a stăpâni lucrurile şi emoţiile. În mod involuntar persoana se va mişca înainte şi înapoi
între aceste stări. Este necesară o profundă
înţelegere a naturii dialectice a traumei atunci
când lucrăm cu familiile refugiate. Fluctuaţiile
sunt normale şi deci trebuie să ne aşteptăm să
apară.
Teoria structurală a disocierilor spune în
mod explicit ca vindecarea va apărea mai
repede dacă intervenţiile se construiesc pe
‘funcţionarea cotidiană’. Cu cât trauma e mai
cronic�����������������������������������������
���������������������������������������
cu atât vor avea loc modificări de stare predictibile, între funcţionarea cotidiană şi
funcţionarea traumatizată. În lucrul cu persoanele traumatizate o temă dialectică centrală
este fobia dintre latura persoanei centrată pe
ororile trecutului şi latura persoanei centrată
pe viaţa cotidiană (Herman, 1992). Latura
persoanei care este motivată pentru şcoală
şi munca necesită un sprijin solid din partea
profesioniştilor. Pentru a face asta ai nevoie să identifici dacă persoana este în stare
traumatizată sau dacă este în prezent. Când
se activează stările specifice traumei (ca
flashback-urile, stări de tranşă, încremenire şi
reacţii de furie) întotdeauna trebuie să ajuţi
90
persoana să-şi găsească drumul înapoi, în
prezent (van der Weele and With, 2011; van
der Hart, Nijenhuis and Steele, 2006). Teoria
structurală a disocierilor ne arată c����������
��������
integrarea sporeşte atunci când se dezvoltă relaţii
cu părţile disociate. Intervenţiile urmăresc să
construiască pe partea fobică a persoanei faţă
de experienţa din trecut. Centrările ‘aici şi
acum’ sunt încet orientate spre recunoaşterea
trăirilor, a nevoilor şi a povestirii părţii traumatice. Evitarea e abordată într-un mod în
care să nu supraîncarce persoana.
Familii cecene în război către familii cecene
în pace
În 2009 Alternative to Violence a primit un
sprijin financiar de la Norwegian ExtraFoundation for Health and Rehabilitation3. Scopul
celor doi ani de proiect a fost acela de a dezvolta şi ameliora serviciile oferite comunităţii
cecene din Bærum. Pe atunci, în Bærum se
aflau 10% din refugiaţii ceceni din Norvegia, aproximativ 600 de persoane. Copiii şi
părinţii ceceni se luptau cu o traumă masivă,
după secole de războaie succesive (Borchgrevinck, 2007).
Municipalitatea din Bærum se străduia să
ofere servicii acestei populaţii. Era violenţă
domestică şi numeroase dificultăţi în relaţia
dintre Serviciul de Protecţie a copilului şi
familiile cecene. Şcolile raportau cazuri de
agresivitate în rândurile tinerilor băieţi şi cazuri de izolare socială��������������������
.�������������������
Personalul comunitar raporta repetate eşecuri în cooperarea cu
această populaţie. Experienţa noastră în cadrul proiectului a arătat că deşi aceste familii dificile erau relativ puţine, ele influenţau
percepţia lucrătorilor comunitari cu privire la
întreaga comunitate cecenă.
Aşa cum am menţionat trainingul nostru se
baza pe terapii orientate în faze, mai ales pe
faza de stabilizare (Herman, 1992; van der
Hart, Nijenhuis and Steele, 2006). Ne-am inspirat şi din teoria polivagală (Porges, 2001) în
Acest proiect a fost sprijinit financiar de către Norwegian ExtraFoundation for Health and Rehabilitation
prin fondurile EXTRA.
3
descrierea funcţion��������������������������
������������������������
rii universale a sistemului nervos al omului (luptă, fugă, încremenire şi supunere). Am utilizat şi conceptul de
procesare de jos în sus în neuropsihologie,
descris de către Bruce D. Perry (2009). Toate exemplele din acest articol sunt alese din
proiect. Am dezvoltat 10 principii de lucru
legând teoria traumei menţionată mai sus cu
informaţia calitativă primită de la refugiaţii
traumatizaţi precum şi de la lucrătorii comunitari. Aspectele interculturale ale proiectului nu intră în atenţia acestui articol.4
Zece principi�����������������������������
i����������������������������
de lucru cu familii traumatizate de război
Experienţa noastră arată că numeroşi lucrători
au o bună formare cu trauma dar implicaţiile
pe care aceste cunoştinţe le au în cadrul serviciilor oferite copiilor şi familiilor lor nu prea
sunt dezvoltate şi nu-s în acord cu principiile traumei centrale (Bath, 2008). A înţelege
simptomele traumei şi consecinţele războiului
la care au fost expuse familiile ar fi doar o
mică parte din serviciile concrete de care au
nevoie părinţii şi copiii.
Acest articol va descrie cele 10 principii de
lucru cu trauma bazate pe teoria traumei şi
aplicarea clinică la această populaţie specială.
Cele 10 principii de lucru cu trauma din acest
articol sunt: 1) Cunoştinţe adecvate privind
istoricul traumei 2) Formarea unei relaţii autentice şi construirea încrederii 3) Normalizare şi psihoeducaţie 4) lucrul cu corpul 5)
Concentrarea pe momentul în care trebuie
oferit sprijin şi momentul când trebuie să
provoci 6) Să nu îngădui niciodată un sabotaj corectiv în relaţie 7) să fii o lumină a casei
8) să te centrezi pe fundamental resurselor 9)
să creezi o structură 10) să te centrezi pe ritualuri.
1. Cunoştinţe adecvate privind istoricul
traumei
Înţelegerea simptomelor traumei în contextual dat conduce la soluţii creative pentru
Raportul proiectului “Fra Kriger til Bærer av Håp”
este sub pres��������������������������������������������
������������������������������������������
������������������������������������������
ş�����������������������������������������
i poate fi g�����������������������������
���������������������������
sit pe http://www.extrastiftelsen.no/ la sfârşitul anului 2011.
4
problemele vieţii cotidiene. Educatoarele şi
asistentele din şcoli au adeseori controverse
cu privire la asumarea responsabilităţii pentru a vorbi cu copiii despre trecut. În unele
cazuri, trecutul e considerat irrelevant şi strategiile se concentrează preferenţial pe comportamente. În opinia noastră orice adult care
întâlneşte un copil traumatizat va beneficia
luând la cunoştinţă de istoria personală a
acestuia. Ceea ce ai nevvoie să ştii însă, depinde de rolul pe care-l ai; un terapeut, evident
că trebuie să ştie mai mult decât un educator.
A şti îl ajută pe adult să-şi întărească relaţia
cu copilul şi să descopere factori declanşatori
potenţiali. O prezentare a istoricului copilului
va include în mod natural atât experienţele
traumatice cât şi istoria culturală şi resursele
de care dispune.
Achmed5, în vârstă de 17 ani, şi-a pierdut
pe când avea 7 ani, pe cei doi prieteni buni,
în drumul spre şcoală, jucându-se cu mine
de câmp. Faptul că a fost martor la moartea celor doi prieteni s-a legat inevitabil cu
şcoala şi cu abilităţile lui de învăţare. Un
educator care nu cunoaşte trecutul acesta poate interpreta întârzierile lui de dimineaţă ca
fiin���������������������������������������������
d��������������������������������������������
datorate lenii, eforturile lui de a se concentra că ADHD şi inactivitatea lui în clasă
ca lipsă de motivaţie. Un educator care însă
cunoaşte trauma lui Achmed îl poate ajuta ca
să-şi facă planuri despre drumul spre şi de la
şcoală, poate lăsa loc pentru suferinţa lui, şi
poate accepta mai bine comportamentul lui
provocator.
Simptomele de maladaptare, suferinţa
emoţională şi problemele de comportament
sunt puncte de plecare pentru evaluarea
contextului istoric al copilului. “când erai
supărat în clasă, ţi-ai amintit ceva din trecut?” În cazul lui Achmed profesorul poate
avea o intervenţie eficientă bazată pe trauma
doar aducând în discuţie povestea morţii prietenului. Aşa cum am mai spus, numim asta
surfing pentru cunoştinţe, opus scufundării în
Toate exemplele clinice din acest articol sunt create
în baza diferiţelor povestiri cunoscute în cadrul proiectului.
5
91
m�����������������������������������������������
���������������������������������������������
ri adânci. Pentru a fi un bun “surfer al traumei” vă sfătuim să renunţaţi de la întrebări
cu privire la experienţele emoţionale în
conversaţia despre traumă. Vă recomandăm
să vă concentraţi pe organizarea în timp şi
pe poveste mai degrabă decât pe reflecţia
emoţională despre experienţă (van der Weele,
2006). Poate descrie ce se petrece în mintea
şi corpul său atunci când merge la şcoală ? Ce
crede că l-ar putea ajuta să rămână în prezent
atunci când merge la şcoală ? Ar putea face
profesorul ceva împreună cu el atunci când el
ajunge la şcoală ? Să aprindă o lumânare pentru prietenul său mort? Exerciţii de pregătire?
O glumă? O îmbrăţişare?
2. Formarea unei relaţii autentice şi construirea încrederii
Familiile traumatizate de război şi-au pi����
e���
rdut adeseori încrederea în umanitate, sistem,
justiţie. Se aşteaptă la rău şi văd motive ascunse ; se asteată la ce e mai rău în relaţie cu
orice. De aceea este esenţial să formezi cu ei o
relaţie autentică. Yalom (2004) spune că atât
în viaţă cât şi în terapie, sensul este un efect
secundar al angajamentului şi a obligaţiei. În
opinia noastră o relaţie autentică înseamnă să
fii pregătit pentru reciprocitate; educi familia
cu privire la viaţă în pace iar ei te învaţă cu
privire la viaţă în timp de război. Onestitatea, curiozitatea şi umilinţa sunt ingrediente
importante ale unei relaţii autentice. Când o
familie e în criză, ea are nevoie de vizite
acasă, să fie ajutaţi cu scrisori către guvern şi
autorităţi. Au nevoie să joci pentru ei rolul de
legătură cu şcoala, grădiniţă, serviciile sociale, doctorii, avocaţii, birourile municipale şi
guvernamentale. Pentru a lucr������������������
a�����������������
autentic şi eficient cu trauma complexă trebuie să părăseşti
cabinetul şi zona de confort organizaţional şi
personal.
Ca sprijin, trebuie să ne investim în relaţii securizante, mai întâi de toate cu părinţii de care
sunt apoi legaţi securizant copiii lor. Părinţii
refugiaţi din război se pot comporta haotic
datorită propriei traume nerezolvate. Pentru
a evita dezvoltarea unor comportamente de
ataşament dezorganizat la copii, părinţii au
92
nevoie de ajutor dinafară pentru a structura
haosul şi a-şi construi propria abilitate de a
fi stabil ca figură de ataşament. Howard Bath
(2011) merge atât de departe încât afirmă că
: “ataşamentul şi trauma sunt cele două laturi ale elefantului”. Apoi el mai spune că în
centrul ataşamentului nostru este siguranţa,
şi siguranţ���������������������������������
a��������������������������������
este egalul supravieţuirii. Copiii se leagă de adulţi care le dau siguranţă
şi legături sigure precum şi sentimentul de
siguranţă care este calea spre vindecare. De
aceea cea mai terapeutică este relaţia în sine
cu cei traumatizaţi.
O asistentă pentru refugiaţi dorea să înoate
cu o mamă cecenă, să o ajute să câştige încredere, să o scoată din izolarea din casă şi
să o ajute să trăiască în corpul ei experienţe
noi, de siguranţă. Administraţia refugiaţilor
nu a fost de acord cu această utilizare a timpului. Au dorit ca altcineva să lucreze cu cazul. Ea credea că e necesară investirea unui
timp în contextul unor activităţi desfăşurate în
siguranţă pentru a construi relaţia. Mama se
lupta cu violenţa domestică şi cu experienţa
ei de viol iar acestea nu pot fi abordate decât
în cadrul unei relaţii construite pe încredere.
3. Normalizare şi psihoeducaţie
Este esenţial în lucrul cu aceste familii să
le spui faptul că ele au simptome care sunt
‘reacţii normale la situaţii anormale’. Acest
mesaj le ajută să nu se mai simtă nebune şi
ajut�����������������������������������������
���������������������������������������
la stabilizarea unor simptome ale traumei.
Una din strategiile cele mai importante în
psihoeducaţie a fost învăţarea familiilor şi a
profesioniştilor cum să facă faţă unor situaţii
de lipsă de activitate sau de supra-activare,
ambele situaţii fiind comune cu indivizii
traumatizaţi. Fereastra toleranţei aşa cum e
descrisă de Ogden şi Minton (2000) explică
atât reacţiile de agresivitate, anxietate, impulsivitate, precum şi depresia, îndepărtarea,
şi reacţiile de încremenire. Conceptul de
fereastr�����������������������������������������
���������������������������������������
este folosit pentru a descrie capacitatea persoanei de a-şi controla simptomele. În
primul rând, persoana trebuie să recunoască
stimulii şi reacţiile la acei stimuli specifici.
Apoi trebuie învăţate tehnici de reglare. Acestea constă în diferite deprinderi şi tehnici de
bază pentru distragere şi reglare emoţională
(van der Weele şi With, 2011; van der Hart,
Nijenhuis şi Steele, 2006). Să fii în prezent
înseamnă să fii în acea fereastră a toleranţei.
A fi prins de amintirile traumei înseamnă a fi
înafară, într-un model de supravieţuire (vezi
figura).
Salavaat, tată a trei copii, are o agresivitate
dezlănţuită acasă. El este veteran de război
dar întreaga familie a fost traumatizată de
război. Terapeutul îl invită pe fiul său mai
mare, Mouslim, de 11 ani care fusese victima
acestor ieşiri violente, să participle la şedinţă
împreună cu tata. I-a arătat ” fereastra
toleranţei” explicând tatălui că el a depăşit
această fereastră în ziua în care a explodat.
Mouslim a început să râdă spunând “atât eu
cât şi tat���������������������������������
a��������������������������������
, suntem aproape tot timpul deasupra acestei ferestre, nu-I aşa tată?” Tata
lui Mouslim a povestit la următoarea sesiune
despre băiat care comentase mai apoi modul
în care creştea furia tatălui. Cunoscând fereastra, Mouslim a putut să înţeleagă ce se
întâmplă cu tatăl său şi cu el însuşi, să simtă
relaţia dintre ei şi astfel să înţeleagă podul
ce leagă agresiunea din prezent cu activarea
traumei trecute. În ultimul rând, dar nu mai
puţin important i-a dat lui un instrument pentru situaţiile în care suferea datorită violenţei
tatălui. “Fereastra toleranţei” i-a dat putere.
Reducerea stresului este o strategie importantă
pentru reducerea unor simptome variate gene-
rate de traumă. Anumiţi stimuli crează stress,
iar stresul în general îi vulnerabilizează pe
oameni mai ales în cazul celor cu amintiri
traumatice; drenează energia persoanei pentru a trăi aici şi acum şi nu în trauma trecutului. Stresul este un stimul ce stârneşte prin
el însuşi. Activarea adrenalinei poate fi un
impuls generalizat conducând spre reacţii
defensive. Să găseşti nivelul de activare care
păstrează persoana traumatizată în interiorul
ferestrei toleranţei este o sarcină provocatoare dar când este stabilită dă control şi reduce
stresul. Kickboxing poate spori agresivitatea
persoanei în vreme ce înotul poate calm������
a�����
corpul.
În timpuri de recesiune economică multe
activităţi de reducere a stresului pot fi considerate un lux de către administrator. Este
oare necesar să se investească în schi şi în
cârduri de sezon? Sau să se achiziţioneze
biciclete? Familiile venite din război nu mai
ştiu ce înseamnă o zi liniştită şi activităţile ei
relaxante. Rămaşi singuri ei luptă cu ei înşişi
pentru a se motiva pentru activităţile familiei.
A fi aici şi acum este o sarcină importantă în
reducerea stresului. Copiii veniţi din război
trebuie să înveţe ceea ce copiii trăind în pace
ştiu în mod instinctiv. Când se pledează pentru sănătatea refugiaţilor de război este important să se definească tehnici de reducere a
stresului ca intervenţie centrală cu trauma. În
experienţa noastră, găsirea resurselor financiare în bugetul de sănătate pentru tehnicile
de reducere a stresului, aşa cum am spus mai
sus, a fost o bătălie fără sfârşit.
O importantă sarcină a celui traumatizat este
să înveţe stimuli care îl deranjează. Vorbitul
prea tare al celorlalţi ? Când fac glume pe
seama altor copii ? Este în general noaptea
un timp mai deranjant? Sunetul avioanelor e
deranjant? Aceşti stimuli speciali pot scoate
persoana traumatizată afară din fereastra
toleranţei. Dar stimuli de acest fel, provocatori, pot fi în interiorul persoanei, în corpul, gândurile, trăirile sale. Pot fi în exterior
şi pot fi de sezon, legaţi de momentul zilei,
legaţi de perso������������������������������
a�����������������������������
ne şi locuri. Stimulii provo-
93
catori sunt uşor de generalizat. Mecanismul
central este nevoia resimţită de persoană de
a evita orice ce-i aminteşte lucruri dureroase.
Adeseori ceea ce provoacă o persoană s-ar
putea să nu fie abordabil de către memoria
explicită. Experienţele sunt incodate în memoria implicită.
Deoarece războiul impregnează toate aspectele vieţii, mulţi refugiaţi din război nu
sunt capabili să identifice stimuli care-i
deranjează. Pentru ei experienţa obişnuită de
zi cu zi funcţionează ca un stimul provocator.
Centrarea pe stabilizarea factorilor care să-i
ţină în prezent se poate face fără a identifica
fiecare factor provocator. A înţelege factorii care stabilizează este la fel de important
ca şi a cunoaşte factorii care provoacă; este
oare acela de a bea apă dintr-un pahar magic
după un coşmar? Să priveşti imagini cu super-men şi super-femei cu tot felul de puteri
magice, atârnate deasupra patului ? Să stai în
bibliotecă în pauzele de la şcoală, vorbind şi
citind cu bibliotecarul ? sau să joci fotbal ?
Am purtat multe discuţii cu profesori dacă
munca cu aceşti factori provocatori trebuie
sau nu să facă parte din intervenţiile lor. Unii
găsesc dificilă combinaţia dintre munca cu
factorii provocatori şi presiunea de a urma
planul de învăţământ. După părerea noastră,
munca cu factorii provocatori trebuie făcută
în momentul în care elevul este provocat.
În timpul conversaţiilor, cineva poate să se
oprească atunci când vede că copilul nu-i prezent din punct de vedere mental. Dacă copilul
are nevoie să se plimbe sau să se joace în loc
să stea de vorbă cu tine în biroul tău, atunci
trebuie să faci asta. Foloseşte întreruperile în
conversaţie atât pentru a facilita conversaţia
cât şi a regla apropierea/distanţa. Când vezi
persoană traumatizată ‘ieşind din spaţiu’,
schimbă subiectul şi comentează : Unde eşti
acum ? Pari la distanţă. Uite cum respir! Vrei
un pahar cu apă? Acestea sunt fraze simple
care trezesc creierul şi readuc persoana acum
şi aici (Porges, 2001). A educa despre factorii provocatori, a descoperi aceşti factori şi a
forma deprinderi de reglare sunt părţi natu-
94
rale ale muncii tuturor celor care lucrează cu
familii traumatizate (vezi van der Weele şi
With, 2011).
4. Lucrul cu corpul
Isa, Said şi Sedat au văzut-o pe mama fiind
răpită, cu un an în urma venirii în Norvegia. Bărbaţi mascaţi şi în uniforme au intrat în casa lor la ceasul două din noapte
au smuls-o pe mama din pat şi au răpit-o.
Mama şi-a amânat şedinţa terapeutică cu
o zi înainte d������������������������������
e�����������������������������
aniversarea de un an a traumei. Psihologul a venit acasă la familie ştiind
cât de importantă e acestă zi şi nedorind să
o lase pe mama să alunece în trecut. Mama
cu cei trei copii era acasă. Dimine�������
aţ�����
a copiii se treziseră ţipând, agitaţi şi niciunul nu
a vrut să mearga la şcoală. Nici unul, nici
măcar mama, nu ştiau de ce sunt ‘azi’ atât
de supăraţi, înspăimântaţi şi pierduţi. Psihologul a făcut o conversaţie ca un pod; a legat
trauma din trecut de simptomele corporale
şi emoţionale de acum. I-a sfătuit să facă
o sărbătoare de familie exact la momentul
traumei. Copiii au făcut împreună o prăjitură
pentru sărbătoare. Asta i-a ajutat să-şi creeze
un mod nou de a-şi aborda vechile amintiri.
Psihoeducaţia despre simptomele supărării
i-a ajutat pe copii să lege trecutul de prezent.
Acesta este doar primul pas pentru a construi
o experienţă corporală nouă şi a întări sentimental securităţii în timpul prezent.
A crea un mediu bun pentru joc, creativ şi
care să uşureze emoţiile cere o centrare a
intervenţiilor pe corp căci acestea vor afecta
sistemul de alarmă al corpului. Poate că educatorii au dificultăţi în a explica rostul amuzamentului şi a momentelor de joc în planul
de învăţământ. Personalul poate dori să fie
creativ, să facă o recapitulare plimbându-se
de exemplu prin pădure, dar pot vedea că
administraţia şi conducerea nu vede rostul
acestei munci înafara biroului. Experienţele
corporale plăcute nu sunt un lux ci sunt necesare şi adeseori un punct de turnură în
lucrul cu persoane traumatizate. Pentru copii la şcoală, scurte pauze în timpul orelor
pentru a ţopăi, un timp în plus pentru a juca
ping-pong sau alte activităţi ritmice este un
bun sprijin pentru a-şi calma corpul. A-şi
conştientiza respiraţia este o intervenţie ce
o facem cu toţi clienţii şi pe care o formăm
la toţi intervenienţii. Reglarea stării corpului
doar prin conştientizarea respiraţiei poate fi
adeseori mult mai utilă decât utilizarea unor
tehnici complicate şi dificile de respiraţie. La
locul de muncă sfătuim persoanele traumatizate să includă în munca lor diverse activităţi
care să le facă mai variate sarcinile de serviciu. Muncile statice mai degrabă facilitează
accesul amintirilor traumatizante. Munci stabilizatoare vor fi acelea care includ mişcări
fizice regulate, şi o varietate de sarcini.
“Activ este mai bine decât pasiv”. Stabilizarea traumei înseamnă să rămâi în prezent şi să
te centrezi pe mişcare şi varietate. Activităţile
şcolare cu lungi sarcini monotone vor deschide uşor poarta amintirilor traumatice. O
muncă parţială combinată cu concediu de
boală este de preferat unui concediu de boală.
A veni la şcoală, chiar dacă nu poţi participa
pe deplin, ca ceilalţi, este mai bine decât a sta
acasă. O muncă de şofer care duce bunuri la
domiciliu poate fi de preferat unei munci întrun birou, la bilete.
5. Focus pe moment de sprijin şi moment
provocare
Asta este o problemă centrală pentru mulţi
lucrători în sănătate. Când e timpul să ceri mai
multă participare şi construire activă a vieţii
cotidiene ? Adeseori în echipa de intervenţie
apar conflicte în legătură cu nevoia de a fi
îngăduitor cu un client sau a-l împinge să
înceapă să lucreze, să meargă la şcoală. Poate
copilul traumatizat să meargă singur la şcoală
sau ar trebui luat cu taxiul ? Poate părintele
traumatizat să lucreze timp plin sau doar
parţial ? Echilibrul între a sprijini şi a provoca
copilul şi părintele traumatizat este greu de
stabilit. Personalul poate uşor cădea în oricare
din cele două extreme. Unii vor fi înţelegători
cu nevoia d�����������������������������������
e����������������������������������
izolare şi de sprijin extern pentru funcţionarea cotidiană iar alţii vor simţi
că timpul trece şi cerinţele nu-s îndeplinite.
Aceste conflicte sunt amplificate de faptul că
adeseori oamenii sever traumatizaţi arat�����
���
capabili de o funcţionare regulată, cotidiană.
Este provocator pentru personal să înţeleagă
fluctuaţiile în funcţionare ale persoanelor
traumatizate de război. Multe programe ce le
desfăşurăm nu sunt organizate pentru a face
faţă variaţiilor de funcţionare a refugiaţilor de
război. Programele sunt adeseori organizate
ca fiind ‘����������������������������������
��������������������������������
n sau ���������������������������
�������������������������
nafara’ programului. Simptomele traumei vor fi reduse printr-o evaluare
realistă a funcţionării persoanei. Următoarele
puncte pot fi de ajutor atunci când încercăm
să aflăm echilibrul dintre strategiile de sprijin
şi cele de provocare:
a) Cu cât sunt mai multe dificultăţi de somn,
cu atât să încărcăm mai puţine provocări.
Tulburările de somn te fac sensibil la stres.
Toţi cei 32 de clien����������������������������
ţi��������������������������
pe care i-am avut în program: mame, taţi, copii dormeau în medie trei
ore pe noapte. Asta includea copii cu vârsta
de trei ani precum şi persoane care au scăpat
de război în urmă cu 8 ani.
b) Comportamentul impulsiv este un semn de
nevoie de reducere a stresului şi de mai mult
sprijin pentru control.
c) când calitatea relaţiei cu tine că intervenient
e scăzută, provocările trebuie să fie reduse.
e) Când persoan�����������������������������
a����������������������������
e în pericol fizic s�������
a������
u psihologic, nu trebuie făcute prea multe cereri
cu privire la viaţa de zi cu zi. Dacă ţi-a fost
casa bombardată în Cecenia, atunci s-ar putea
ca viaţa ta în clasă, la şcoală, să necesite mai
mult sprijin decât cereri.
f) Viaţa cu violenţă domestică va crea nevoia
de a regl���������������������������������������
a��������������������������������������
scopurile de învăţare şi a spori centrarea pe teme de securitate.
Dacă refugiaţii au relaţii bune cu tine, nu au
comportamente impulsive, sunt în siguranţă
şi au câştigat în somn centrarea trebuie să fie
pe provocare şi centrarea pe stilul de viaţă şi
planurile de viitor.
Folosim metafora “proprii pereţi interiori’
pentru a descrie fereastra toleranţei, managementul provocărilor şi echilibrul între suport
şi provocare. « Proprii pereţi interiori » (van
der Weele, 2006) explică fluctuaţiile puterii
95
mentale a persoanei care trebuie să facă faţă
memoriilor care-l copleşesc. Când aceşti
pereţi interiori sunt groşi, persoana poate
alege să deschidă uşa pentru a lucra asupra
unor amintiri. Dar când sunt subţiri, amintirile irump cu uşurinţă şi tulbură viaţa cotidiană
a persoanei. Pereţii sunt solizi când persoana
este în siguranţă, se amuză în viaţa ei, doarme
bine şi are câteva scopuri realiste în viaţă.
Pereţii slăbesc când eşti în pericol, când eşti
stresat de sarcinile copleşitoare zilnice. Spunem adeseori: “ de fiecare dată când faci ceva
bun pentru tine şi familia ta, pereţii tăi devin
mai puternici. De fiecare dată când pereţii devin mai puternici, dobândeşti mai mult control asupra memoriilor tale traumatice”.
centra pe nevoile copilului. Această strategie
este opusă celor behavioriste care tind să ignore nevoile copilului.
În proiect am organizat nopţi de dans, concerte, seri separate pentru femei, bărbaţi, băieţi şi
fete, cu mâncare, conversaţii plăcute, weekenduri împreună pentru taţi şi fii precum şi
Sâmbăta în şcoală pentru copii cu scopul de
a învăţa să deseneze şi să danseze. Aceste
activităţi scot familiile din izolare şi centrare
pe amintirile traumatice şi sunt activităţi stabilizatoare care construiesc pereţii interiori
prin amintiri agreabile. Week-endurile fiilor
cu taţii, combinate cu realizarea filmelor au
fost o resursă puternică pentru construirea
identităţii băieţilor adolescenţi, mai ales.
“Poţi ieşi să iei aer când ai nevoie” a fost
în permanenţă parte a intervenţiei noastre.
Acest mesaj sprijin controlul personal pentru a-şi spori sensul de siguranţă, şi astfel va
spori capacitatea persoanei de a sta în grup
şi în şedinţe individuale. În sens psihologic,
ieşirile de siguranţă înseamnă îndepărtarea
consecinţelor comportamentelor nedorite.
Dacă copilul e mânios, a distrus ceva, a uitat sau are alte dificultăţi de comportament,
sunt preferabile intervenţiile care mai întâi
reglează sentimentul de siguranţă al copilului. Când copilul e stabilizat în fereastra de
toleranţă, pot fi discutate problemele.
6. Să nu laşi niciodată corecţiile să saboteze conexiunile
Această expresie a fost creată de Howard
Bath (2011) în lucrul său cum părinţii foster din Australia. Numeroase programe de
tratament şi şcolare se centrează intens pe
intervenţii behavioriste. Problema copiilor
traumatizaţi este că acest tip de intervenţii pot
suprima reacţiile lor nedorite, dar nu-i ajută
să-şi regleze răspunsurile defensive de luptă,
fugă sau încremenire.
Coreglarea este un termen folosit de Bath
(2011) ca opus reglării coercitive. Dacă nu te
centrezi pe traum�������������������������
a������������������������
care cauzează comportamentele nedorite vei interven���������������
i��������������
la nivel comportamental, stopând comportamentele ‘rele’.
Intervenţiile centrate pe traum���������������
�������������
vor ajuta copilul să se calmeze mai întâi şi apoi se vor
96
Când copilul se simte în pericol, chiar dacă
e în siguranţă, cel mai important este să-i
întăreşti sentimentul de siguranţă. Asta se
face folosind principiul ieşirilor de siguranţă.
Când eşti în clasă, unde e uşa? Oare are nevoie
să vadă uşa pentru a se simţi în siguranţă?
Un copil cu care am lucrat era foarte neliniştit
în clasă. Pentru a o ajuta să se concentreze
profesorul a pus-o la o masă cu faţa spre perete şi spatele spre uşă. Aşa i-a sporit stresul
şi nu l-a micşorat.
Reglarea poate include să ţi se îngăduie să
te calmezi într-un mediu în care te simţi în
siguranţă, să faci exerciţii şi să beneficiezi de
sprijin emoţional. Consecinţele imediate atunci când trăieşti stare de pericol vor fi sporirea
spaimei, furie şi răspunsuri submisive. Când
se află înafara ferestrei de toleranţă, copilul
nu mai e pre���������������������������������
z��������������������������������
ent din punct de vedere intelectual, funcţionează impulsiv prin răspunsurile
activate de traumă. Educatorii implicaţi în
programele noastre aveau numeroase exemple cu privire la inutilitatea reacţiilor la comportamentele nedorite ale copiilor, înafară de
contextul traumei, şi a modului în care abordarea consecinţelor imediate era fără rost. Conceptul de ‘a nu fi online’ pentru a învăţa a fost
util educatorilor pentru a învăţa strategii prin
care să facă faţă traumei, comportamentelor
nedorite în clasă sau aşa cum spune Horsman
(2000): să fii ‘prea speriat pentru a învăţa’.
A da şansa de a alege copiilor poate avea rolul
unor ieşiri de siguranţă. Poate spori sentimentul de siguranţă şi control. În şcoală, alte ieşiri
de siguranţă pot fi: toleranţa educatorului faţă
de comportamentele copilului simptomatice
pentru traumă. Dacă copilul se simte bine primit în zilele când el este mai fragil, va veni
mai degrabă la şcoală. Recomandăm situaţii
de învăţare flexibile. Când se simte vulnerabil
sau copleşit d������������������������������
e�����������������������������
amintiri s-ar putea ca modalitatea cea mai bună pentru a învăţa în acele
momente să fie în grup sau chiar unul la unu.
Permisiunea de a veni mai târziu în zilele cu
stres sporit, de a părăsi clas����������������
a���������������
când simţi nevoia de respiro, etc. Zilele dificile pot fi cele
de repetare a planului de învăţământ, zilele
vitale şi stabile pot fi folosite la învăţarea de
lucruri noi (Horsman, 2000).
7. Fii lumina casei
A-i învăţa pe copii şi părinţi despre cum să-şi
abordeze trauma astfel încât să se poată controla reprezintă o deprindere care este formată
la personalul de ajutor. Fraze de reglare, în
faza de stabilizare, trebuie adesea să vină mai
întâi de la personal şi doar apoi să fie folosite
de către persoana traumatizată. « Vorbeşte cu
tine însuţi, aşa cum vorbeşti unui copil speriat. Fii ca o mamă bună cu acea parte din
tine care e blocată de amintirile urâte. » Poţi
spune lucruri cum ar fi: “eşti în Norvegia; aici
eşti în siguranţă”. “da, ce s-a întâmplat este
teribil, dar uită-te în jur, uită-te şi ascultă!
Eşti într-o şcoală în Norvegia!”.
Această strategie poate fi înţeleasă ca având
funcţia de externalizare în cadrul terapiei narative (Epston, 1993). Persoana traumatizată
învaţă să vorbească sinelui său traumatizat. În
modelarea acestor deprinderi de autoreglare,
personalul poate dialoga direct cu trauma în
momentele în care copilul sau părintele sunt
din punct de vedere emoţional foarte afectaţi.
Frazele de calmare, de reglare a emoţiilor,
trebuie să fie adecvate din punct de vedere
cultural, al genului şi vârstei persoanei afectate. A fi lumina casei semnifică faptul că
practicienii pot ajuta integrarea centrându-se
pe formulări referitoare la nucleul experienţei
traumatice. Practicienii pot vorbi direct celor
ce se simt vinovaţi, spunând : « Ai făcut ceea
ce s-a putut în circumstanţele date » ; sau pot
spune : « erai prea tânăr », către o persoană
tânără care a colaborat cu inamicul. Există
posibilitatea de a combina frazele liniştitoare
cu aşezarea mâinii peste propria inimă. Acesta
este şi un salut obişnuit în Orientul Mijlociu
prin care arăţi respectul cuvenit persoanei pe
care o întâlneşti. Cu clienţii are un efect pozitiv în construirea punţii de legătură cu partea lor traumatizată. Ei îşi pot ţine mâna pe
inimă şi să spună părţii traumatizate ceva, de
ex. : « eşti acum în siguranţă ». Le sugerăm să
respire adânc şi să repete fraza liniştitoare.
Adeseori personalul se simte prins în realitatea unei traume care continuă. Pot fi copleşiţi,
împreună cu familia traumatizată ceea ce este
la polul opus faţă de a fi lumina casei. Un principiu important în lucrul cu copilul este: să nu
crezi că e real nici dacă este real!6 Practicienii
trebuie să evite să fie prinşi centrându-se doar
pe cele mai rele scenarii posibile. Nimeni nu
ştie nimic despre propriul viitor, şi mâine poate aduce o schimbare cu susul în jos a vieţii.
Copiii au nevoie să se simtă în siguranţă; au
nevoie să ştie că părinţii lor vor face tot ce le
stă în putinţă pentru a-i proteja.
Înconjuraţi de toţi adulţii în criză, copiii
se simţeau abandonaţi din punct de vedere emoţional; nu mai există o figură de
ataşament care să poată juca rolul de lumină
şi speranţă a casei sau care să-i poată ajutra
să-şi găsească resursele pentru a face faţă
traumei din trecut şi dificultăţilor din prezent.
O frază importantă pentru sinele traumatizat
al acestor trei copii era: « Acum e dificil dar
lucrurile se vor schimba ! ».
8. Centrarea pe fundamentul resurselor
În mod natural, personalul descrie adese6
Descris de Joy Silberg, comunicare personala
97
ori refugiaţii în primul rând cu referire la
experienţa lor traumatic���������������������
�������������������
. Construirea resurselor include lărgirea identităţii refugiaţilor,
crearea de sens, speranţa, şi reactivarea resurselor anterioare, personale şi ale familiei.
Una din consecinţele războiului este pierderea sensului. Dar dacă nu e sens, nici copiii şi
nici adulţii nu pot simţi că au o viaţă cu scop ;
căci a simţi sensul este ceva ce are la baz�����
���
încrederea în viitor şi în scopul vieţii. De aceea,
a construi un sens poate fi o resursă.
O fată de 11 ani, şi-a recâştigat sentimentul
că totul are un sens după ce s-a angajat în
politicile ţării sale. Acest lucru, împreună
cu tratamentul cu tehnica EMDR ţintind
experienţa traumatică principală pe care a
trăit-o, i-a redat copilăria şi vitalitatea, precum şi capacitatea de a se angaja în relaţii,
a face sport, a se juca. Ea explică că pentru
ea politicile sunt extrem de importante căci
construiesc identitatea ei culturală.
O altă resursă posibilă este respectul de sine.
O cale către respectul de sine este înţelegerea
rolului salvator pentru viaţă şi sănătate
mentală al sistemului defensiv la momentul
evenimentului traumatic, dar şi faptul că continuarea funcţionării lui după încetarea evenimentului traumatic poate crea probleme. O
bună înţelegere a funcţionării sistemului defensiv uman atunci când omul este în pericol
face parte din procesul de însănătoşire.
Tatăl lui Mouslim, Salavaat descrie diferenţele
între a fi tată în timp de pace şi a fi tată în
timp de război. El povestea că niciodată nu
s-a alăturat copiilor lui atunci când jucau f���
o��
tbal.
Pentru taţii în război, unul din primele lucruri
ce se pot face este distanţarea de proprii copii.
Dacă-i iubeşti şi ţi-e un dor disperat de ei, nu
te poţi concentra pe salvarea ţării. Legăturile
acestea trebuie rupte nu doar pentru sănătatea
mentală a persoanei şi pentru a-ţi servi patria, dar şi pentru binele copilului. Căci dacă
copilul îşi construieşte ataşamentul principal faţă de mama, şansa de a-şi pierde figura
98
centrală de ataşament în timpul războiului e
mai mică.
Băieţii lui l-au chemat adesea la meciurile lor
de futbol dar el refuza întotdeauna fără să ştie
de ce. Într-o zi, după un an de terapie, a intrat
în cabinet spunând că a fost la un meci de
fotbal al copilului mai mic. El povestea cum
văzuse bucuria în ochii copilului său şi cât de
mult contase pentru acesta faptul că tatăl său
era acolo. Dar pentru el aceasta apropriere
fusese teribilă. S-a simţit în panică, era disperat, înspăimântat ! Se simţea mai rău decât
oricând altă dată după război.
Victor Frankl (1969) a scris depsre părinţii
care aflaţi în câmpurile de concentrare ���
�
ncepeau prin a-şi “ucide” emoţiile, mai ales
cele legate de apartenenţa la cei dragi, rămaşi
acasă. Este un proces asemănător cu cel ce
se petrece cu părinţii aflaţi în război. A reface
acest proces şi a retrezi dragostea şi legăturile
emoţionale nu este doar o muncă foarte grea,
dar din punct de vedere existenţial implică
recunoaşterea importanţei pe care o ai pentru
copilul tău, a responsabilităţii şi a posibilităţii
de a pierde copilul dacă se întâmplă ceva şi
acesta moare. Presupune relaţii strânse, autentice ; implică înţelegerea importanţei tale
că persoană, ca ceva opus unui obiect folosit
cu scopuri de război (Buber, 1923).
Din punct de vedere psihologic înseamnă
reinventarea totală a autopercepţiei. Un fost
războinic, un tată în prezent, o armă de ucis
înainte şi un factor de protecţie acum, dar acum
un sine de o imensă importanţă pentru trăirile
copiilor tăi şi pentru dezvoltarea lor emoţională.
A te deschide pentru dragoste este dureros, aşa
cum spunea un fost soldat din Cecenia:
“Războiul îţi strânge inima şi ţi-o usucă pe
dinăuntru, şi a o reumple cu sânge şi a o face
vie din nou, este ceva foarte, foarte, greu!”
Înţelegerea diferenţei între un tată în timp
de război şi unul în timp de pace a fost o
importan�������������������������������������
t������������������������������������
ă resursă pentru acest tată, ajutându-l să se conecteze autentic nu doar instrumental, la copiii săi.
Pe măsură ce taţii îşi pierd deprinderile care
ţin de legăturile cu copiii, copii������������
i�����������
pot întâmpina dificultăţi în găsirea resurselor creative
şi a abilităţii de a-şi folosi imaginaţia, după
traumele războiului.
Isa, Said şi Sedat se luptau să adoarmă şi
aveau coşmaruri după ce au trăit experienţa
răpirii mamei lor la două noaptea. Intervenţia
terapeutică a inclus desenarea unui superman
mare şi aşezarea lui deasupra patului lor. Terapeutul i-a ajutat să deseneze ei înşişi şi să-l
doteze cu toate instrumentele necesare pentru a putea alunga coşmarurile. Capacitatea
lor de a imagina alternative la coşmaruri era
alterată. Terapeutul i-a ajutat să vizualizeze
posibile soluţii. Resursele lor creative erau
confuzate de teama lor. Terapeutul a modelat
un desen creativ. Încetul cu încetul resursele
creative ale copiilor au fost retrezite şi copiii
au început să deseneze inventiv.
Pentru identitatea părinţilor este esenţial
să îndeplineşti rolul de îngrijitor bun şi responsabil. Intervenţia în trauma înseamnă
să construieşti bazat pe această resursă. În
arena politică, din păcate nu există o centrare
adecvată pe sprijinirea părinţilor traumatizaţi,
în rolul lor de părinţi. În munca noastră cu
părinţii ne centr�������������������������������
�����������������������������
m pe resursele lor de îngrijire: îi învăţăm cum să-şi stabilizeze copiii şi-i
încurajăm cu privire la importanţa moştenirii
lor culturale şi a tradiţiilor. Mulţi refugiaţi
îşi simt deprinderile parentale devalorizate
de majoritatea etnică. Poate că ei folosesc
încă disciplinarea fizică a copilului şi văd că
asta nu se acceptă. Poate că se amestecă în
viaţa socială a copiilor, în acord cu obiceiurile lor tradiţionale, într-o măsură mult prea
mare pentru părinţii din Norvegia. Grupurile
şi programele parentale centrate pe un dialog
fără prejudecăţi şi urmărind construirea resurselor poate să fie de ajutor părinţilor în exil.
Programele ICDP7 s-au dovedit foarte utile
pentru părinţii din proiectul nostru.
���������������������������������������������������
ICDP: Program Interna������������������������������
ţ�����������������������������
ional de Dezvoltare a copilului (International Child Development Program)
7
Spunându-li-se mereu că disciplinarea fizică
este inacceptabilă, dar nefiind informaţi cu
privire la alternativele posibile, resursele parentale se degradează (van der Weele, Ansar
and Castro, 2011). Să creşti copii traumatizaţi
cere resurse parentale care s-ar putea să nu
fie cunoscute de comunitatea dată. Strategia noastră de training a fost de a sprijini
conştientizarea de către municipalitate cu privire la provocările speciale la care sunt expuşi
părinţii după război.
O resursă de muncă simplă, pentru educatori
şi alţi practicieni ce lucrează cu refugiaţi este
de a vorbi despre vechile interese, despre
munca lor înainte de război, a le cere să
povestească despre viaţa lor în timp de pace.
A vorbi despre reţete bune, despre tradiţii
naturale şi culturale, retrezeşte resursele.
Când cineva vorbeşte despre amintiri de
pace şi pozitive, acestea rezonează în corpul
lor. Asta ajută persoana să-şi recâştige o
bază mai largă a identităţii sale, comparativ
cu trauma care umple identitatea lor acum.
Când lucrătorii cunosc resursele, ei le pot
folosi pentru a ajuta persoana, atunci când
este invadată de amintirile traumatice, să
revină la prezent. Copiii îşi pot desena, pot
scrie poezii, istorioare, scrisori şi să creeze
diferite obiecte, sporindu-şi astfel resursele
lor disponibile.
9. A crea structura
Strategiile de care au nevoie persoanele traumatizate se bazează pe faptul că regiunile
înalte ale creierului sunt adeseori scoase din
funcţie. La persoanele copleşite de traumă,
deficitul funcţiilor executive reprezintă un
aspect central. În timpul tratamentului vor
apărea şi trebuiesc abordate problem��������
e�������
de memorie concretizate în uitarea întâlnirii fixate,
lipsa de concentrare a atenţiei şi sentimente
de dezorientare în timp. Deficitul de atenţie
şi dificultăţile de organizare ce pot fi văzute
la copiii cu autism sau ADHD sunt similar
celor văzute la copiii traumatizaţi. Educatorii pe care i-am supervizat s-au putut servi cu
succes de tehnicile învăţate pentru lucrul cu
copiii cu autism sau ADHD. Lucrând cu copii
99
cu deficit de atenţie, poţi acorda copilului un
timp mai îndelungat pentru execuţia sarcinii
şi poţi folosi sesiuni mai scurte, controlând
timpul. Scopurile pe perioade scurte sunt mai
motivante, ca şi utilizarea structurată a unei
singure sarcini într-un timp dat. Un alt aspect
important în intervenţie este utilizarea unor
instruiri clare, scurte, scrise şi orale şi repetate (McConnell and Ryser, 2000). În lucrul cu
adulţii, reamintirea întâlnirilor, prin telefon,
SMS, informaţii scrise precum şi un respect
general faţă de probleme de memorie va fi
la fel de importantă ca şi în lucrul cu copiii
traumatizaţi. Părinţii şi copiii traumatizaţi se
simt adeseori copleşiţi de haosul lor interior
şi astfel stilul bine structurat de abordare este
foarte potrivit cu ei.
10. Centrarea pe ritualuri
Acest articol promovează o reţinere de la
intervenţie puternică, direct centrată pe
traum�����������������������������������������
���������������������������������������
, în primele faze ale vindecării. O provocare este aceea de a şti să faci asta fără a
facilita dezvoltarea negării nesănătoase. Teoria stabilizării poate deveni o scuză pentru a
nu lucra cu amintirile dureroase. Lăsând loc
durerii va conduce la diminuarea centrării involuntare pe amintirile traumatice. De aceea
crearea de ritualuri care să conţină experienţa
generală dureroasă va fi o importantă parte a
muncii de stabilizare a comunităţii.
Sprijinul continuu pentru a nu vorbi prea mult
despre traum���������������������������������
�������������������������������
în viaţa de zi cu zi, nu trebuie confudat cu negarea. De fapt, este exact
opusul! Să găseşti un spaţiu în care amintirile
traumatice să fie susţinute prin simboluri şi ritualuri pozitive este foarte important. Şcolile
pot crea ritualuri de pomenire a celor morţi.
Comunităţile cecene au obiceiul “darului de
joi”. Se împart bani şi mâncare celor care şiau pierdut membrii dragi ai familiei. Centrarea
pe anumite zile istorice, aprinsul lumânărilor
sau crearea unui colţ special în clasă pentru
amintirile dureroase, toate pot fi utile pentru
încadrarea realităţilor dureroase. Copiii cu
poveşti dureroase s-ar putea să aibă nevoie
de comunităţi şi şcoli care să amintească de
poveştile lor. Există momente memoriale,
100
statui, alte forme de artă care să joace rolul de
a aminti celor rămaşi în viaţă ?
Sumar şi concluzii
Terapia traumei include mult mai mult decât terapia idividuală. Teoriile moderne ale
traumei pot sta la baza unor bune programe
de intervenţie. Acest articol descrie modul în care terapia orientată pe faze, teoria
structurală a disocierii percum şi perspective
neurodevelopmentale, pot lărgi baza de lucru
cu muncipalitatea şi sistemul de sănătate, în
privinţa refugiaţilor. Personalul are nevoie
de teorii şi cercetări pentru a pleda pentru
programe eficiente de intervenţie. Strategia
cea mai eficientă de intervenţie va necesita
la început acoperirea unor costuri, redefinirea
sarcinilor celor ce lucrează cu refugiaţi şi vor
cere atât o flexibilitate a birocraţiei cât şi o
cooperare între grupurile de intervenienţi în
domeniul sănătăţii şi lucrătorii din comunitate. Trauma complexă descrie condiţia în care
se află numeroşi refugiaţi luptându-se încă
pentru siguranţa lor. Bazându-ne pe teorie,
cercetare şi experienţă, am descries 10 principii importante în facilitarea unor îngrijiri de
specialitate în cazul traumei.
Crearea unui mediu securizant, specific
vieţii în condiţii de pace, presupune conectarea simptomelor cum ar fi flashbackurile
şi dificultăţile de concentrare cu poveştile de
viaţă. Aceasta va aduce informaţiile necesare
pentru a croi tipul de sprijin necesar pentru
controlul simptomelor. Stabilizarea vieţii de
zi cu zi presupune că refugiaţii de război să-şi
dezvolte relaţii autentice şi să-şi construiască
încrederea în personalul lor de îngrijire. Normalizarea reacţiilor şi educaţia cu privire la
simptome vor sprijini procesul de vindecare.
Un principiu central al intervenţiilor este centrarea pe lucrul cu corpul. Lucrul de jos în sus
este mai eficient în reglarea stărilor de alarmă
decât lucrul de sus în jos. O importantă întrebare este : în ce moment să ne centrăm pe
sprijin şi în ce moment, pe provocare ? Monitorizarea nivelului de stres, a somnului, a
stării de siguranţă, a impulsivităţii şi a calităţii
relaţiilor cu îngrijitorul ne poate aduce anu-
mite răspunsuri la aceste întrebări. Respectarea importanţei majore în terapie a calităţii
relaţiilor s-ar putea să impună o restricţionare
în folosirea strategiilor de control al comportamentelor nedorite.
În primul rând trebuie să ne concetr���������
�������
m pe reglarea stării de alarmă şi pe reconectarea lor
la prezentul ce oferă securitate. Personalul
trebuie să inspire familiilor speranţă şi încredere mai ales în momentele în care trecutul
traumatizant pare mai important decât prezentul. Refugiaţii pot învăţa să se calmeze
singuri prin reglarea exprimării şi a acţiunilor.
Centrarea pe resursele persoanei poate fi mai
valoroasă în acest sens decât centrarea pe
experienţele traumatice.
Trauma afectează şi funcţiile executive. Structura în viaţa de zi cu zi se crează prin reglare,
repetitivă şi amintirea diferitelor lucruri care
sprijină persoana traumatizată şi temporar
lipsită de capacitate de organizare. Ritualuri
integrate în şcoli şi comunitate vor ajuta familiile să-şi conţină durerea şi să meargă pe
calea stabilizării. Când lucrezi holistic cu familiile refugiate din război
v����������������������������������������������
ei spori capacitatea lor de vindecare şi integrare socială. Aşa cum a concluzionat un tată
cecen:
Îmi imaginez un zid de cărămizi, cu viaţa
în condiţii de pace de-o parte, şi viaţa în
condiţii de război, de cealaltă parte. După
ce am venit în Norvegia, acum 5 ani, am
trecut de zid, spre zona vieţii în condiţii de
pace şi am încercat să înţeleg această viaţă.
Dar este foarte, foarte diferită de viaţa în
condiţii de război. Atunci când am să înţeleg
suficient pentru a putea participa la această
viaţă, am să sar zidul! Dar mai am multe de
învăţat….
References
Bath, H. (2008). The Three Pillars of Trauma
- Informed Care. Reclaiming Children and
Youth. Volume, 17, number 3 pp 17 -21.
Bath, .H. (2011). Trauma Informed Care. Paper presented at RVTS I Barnehøyde “How
to understand, meet and help children and
young with a traumatized childhood”, June
2011, Kristiansand, Norway.
Blindheim, A. (2011). Kronisk traumatiserte
barn. In Heltne, U. & Steinsvåg, P.Ø. (Eds.)
Barn som lever med vold i familien. Oslo:
Universitetsforlaget.
Blom, S. (2010). Sosiale forskjeller i innvandreres helse, Rapport 2010/47. Statistics Norway. Retrieved June 24, 2011 from
http://www.ssb.no/vis/samfunnsspeilet/
utg/201102/12/art-2011-05-02-01.html.
Borchgrevink, A.S. (2007). Den usynlige krigen. Oslo: Cappelen Damm.
Buber, M. (2003). Jeg og du. Oslo: De Norske Bokklubbene.(First edition: 1923).
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree,
C., Balustein, M., Sprague, C., Cloitre, M.,
DeRosa, R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Karen, M., Olafson, E., van der Kolk,
B., (2007). Complex Trauma in Children and
Adolescents. Focal Point. Retrieved June
26, 2011 from http://www.traumacenter.org/
products/publications.php.
Epston, D. (1993). Internalizing discourses
versus externalizing discourses. (eds) Gilligan, S., Price, R. Therapeutic Conversations.
New York: Norton.
Figley, C.R. and Nash, W.P. (2007). Combat
Stress Injury. New York: Routledge.
Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery.
The aftermath of violence – from domestic
abuse to political terror. United States of
America: Harper Collins.
Horsman, J. (2000). Too scared to learn. ����
London: LEA.
Frankl, V. E. (1994). Vilje til mening. Oslo:
Aventura Forlag A/S (first edition: 1969).
101
Lie, B. (2003). The triple burden of trauma,
uprooting and settlement. A non-clinical, longitudinal study of health and psychosocial
functioning of refugees in Norway. Tidsskrift
for den norske legeforening 2004; 124:352-3.
Retrieved June 28, 2011 from http://tidsskriftet.no/article/968516.
Lindstad, M., Skretteberg, R. (2011). Flyktningregnskapet 2011, the Norwegian Refugee
Council. Retrieved June 24, 2011 from http://
www.fn.no/FN-informasjon/FN-rapporter/
Flyktninger/Flyktningregskapet-2010.
McConnell, K., Ryser, G. R. (2000). Practical Ideas that Really Work for Students with
ADHD, grade 5 through Grade 12, USA:
pro-ed.
Nordanger, D. (2007). Forbi PTSD: utviklingstrender i fagfeltet traumepsykologi. Impuls, tidskrift for psykologi Vol. 3, pp. 4 – 13.
Perry, B.D (2009). Examining Child Maltreatment through a Neurodevelopmental Lens:
Clinical Applications of the Neurosequential
Model of Therapeutics. Journal of Loss and
Trauma. Vol. 14, pp 240-255 .
Ogden, P., Minton, K. (2000). Sensorimotor
psychotherapy: One method for processing
traumatic memory. Traumathology Volume
VI, Issue 3, Article 3.
Porges, S. W. (2001). The polyvagal theory:
phylogenetic substrates of a social nervous
system. Physiology and Behavior, Vol. 79, pp.
503 – 513.
Porges, S. (2006). Don’t talk to me now, I am
scanning for danger. How your nervous system sabotages your ability to relate. Interview
with Stephen Porges about his polyvagal theory, by Ravi Dykema. Austin in Connection.
Retrieved June 30, 2011 from http://www.
austininconnection.org/documents/Nexusinterview-1.pdf.
102
Shapiro, R. (2010). The Trauma Treatment
Handbook, protocols across the spectrum.
New York: Norton.
Tick, E. (2005). War and the Soul. Illinois:
Quest Books .
Van der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K.
(2006). The Haunted Self, Structural dissociation and the treatment of Chronic Traumatization. New York: Norton.
Van der Kolk (2005). Developmental Trauma
Disorder. Toward a rational diagnosis for
children with complex trauma histories. Psychiatric annals. Vol.35, Nr 1, pp 401- 408.
Van der Kolk, B.A. (1996a). The complexity of adaptation to trauma. Self-regulation,
stimulus discrimination and characterological development. (pp 182 – 213) In B. A.
Van der Kolk, A.C. Mcfarlane, L. Weisaeth
(Eds.) Traumatic Stress The effects of overwhelming experience on Mind, Body, and Soceity.
Van der Kolk, B.A. (1996b). The body keeps
the score. Approaches to the Psychobiology
of Posttraumatic Stress Disorder. (pp 214 –
241) In B. A. Van der Kolk, A.C. Mcfarlane,
L. Weisaeth (Eds.) Traumatic Stress The effects of overwhelming experience on Mind,
Body, and Soceity.
Van der Weele, J. (2006). Styrk den indre
veggen. Arbeid med stabilisering og kontroll
av gjenopplevelser. In Anstorp, T., Benum K.,
Jakobsen, M. (eds) Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. S.
138 – 153. Oslo: Universitetsforlaget.
van der Weele, J. & Jørgensen, H. (2009).
Vold i storfamilier. In Eide, K., Rugkåsa, M.,
Qureshi, N.A. & Vike, H. (Eds.) Over profesjonelle barrierer. Et minoritetsperspektiv i
psykososialt arbeid med barn og unge. Oslo:
Gyldendal.
van der Weele, J. & With, A. (2011). Butterfly
woman. Textbook for women who live difficult
lives. Butterflywoman press:.to be ordered at
[email protected].
dragervold – erfaringer fra arbeid med minoritetsforeldre. (eds) Heltne, U. & Steinsvåg,
P.Ø. (2011). Barn som lever med vold i familien. Oslo: Universitetsforlaget.
van der Weele, J. & Ansar, N., Castro, Y.
(2011). Møte med foreldre som bruker opp-
Yalom, I.D. (2004). Existientiel Psykoterapi.
København: Hans Reitzels forlag.
103
Terapie cu minori refugiaţi
neacompaniaţi şi solicitanţi
de azil
Mari Kjølseth Bræin1
Helen Johnsen Christie2
Rezumat
În acest articol vom discuta importan������������������������������������������������������������
ţ�����������������������������������������������������������
a����������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������
n�������������������������������������������������������
ţ������������������������������������������������������
elegerii traumei, a terapiei traumei precum şi a������
psi����
hologiei culturale în lucrul cu minorii neînsoţiţi care cer azil. Pentru a demonstra modul în care
se realizează în practică acest lucru, vom descrie întregul parcurs al tratamentului a doi minori
neînsoţiţi, reclamanţi de azil. Trauma suferită i-a afectat în mod diferit pe cei doi, iar tratamentul lor a fost modificat în acord cu aceste diferenţe. Tratamentul demonstrează modul în care
putem folosi metodele bazate pe dovezi, în combinaţie cu o sensibilitate faţă de aspectele culturale, precum şi propria creativitate.
Cuvinte cheie: Minori neînsoţiţi, traumă, terapie, sensibilitate culturală
Abstract
In this article we would like to convey the usefulness of understanding trauma, trauma treatment and cultural psychology when working with unaccompanied asylum-seeking minors. To
demonstrate how this can be done in practice, we describe the courses of treatment for two
unaccompanied asylum-seeking minors. Trauma had affected them differently and their treatments had to be modified accordingly. The treatment demonstrates how we can utilize evidencebased methods in combination with cultural sensitivity and own creativity.
Keywords: Unaccompanied minors, trauma, therapy, cultural sensitivity
Introducere
Majoritatea minorilor neacompaniati refugiaţi au dus pe umerii lor o mare greutate
provocată de război şi de care au scăpat dar
cu serioase pierderi. Dittman şi Jensen (2010)
au revăzut literatura legată de acest grup de
copii şi au găsit că prea puţin s-a scris despre
ei şi majoritatea articolelor trag concluzii
bazate pe cercetări. Cu toate acestea, rezultatele arată că tinerii refugiaţi singuri sunt
Psiholog, Clinica de Sănătate Mentală pentru Copii şi Adolescenţi, Asker, Norvegia, Email: mari.braein@gmail.
com;
2
Psiholog/Cercetător/Special advisor, Centru de Sănătate Mentală pentru Copii şi Adolescenţi, Norvegia de Est şi
de Sud, Oslo, Norvegia, Email: [email protected].
1
104
un grup foarte vulnerabil şi care prezintă o
paletă largă de probleme psihologice. Minorii
aceştia neacompaniaţi au o incidenţă sporită
a tulburărilor de stress post-traumatic (PTSD)
(Oppedal et al., 2009). Mulţi dintre ei duc cu
ei poveşti traumatice legate de război, sărăcie,
neglijare şi abuz, care nu se lasă suficient de
bine descrise prin utilizarea diagnosticului de
PTSD. Conceptul de traumă complexă (complex PTSD) (Herman, 1992) sau de Tulburare traumatică de dezvoltare, DTD (van der
Kolk, 2005, Pynoos 1995, vezi şi Mannes,
Nordanger and Braarud, în această revistă)
descrie schimbările de personalitate care apar
ca rezultat al unor evenimente semnificative,
traumatice. Stresul repetat slăbeşte capacitatea persoanei de a se simţi în siguranţă, de
a-şi auto-regla trăirile şi distanţa şi apropierea
faţă de ceilalţi. Bruce Perry este unul dintre
teoreticienii de frunte în domeniul traumei
şi are o largă experienţă în lucrul cu copiii
sever traumatizaţi. El a descoperit că unii
dintre ace����������������������������������
ş���������������������������������
ti pacienţi care fuseseră subiectul unor ameninţări au dezvoltat în timp un
ritm crescut al bătăilor inimii şi un nivel înalt
de noradrenalină şi adrenalină care persistă
la luni de zile consecutive plasării copilului
într-un spaţiu securizant (Perry, 2006). Dacă
această stare acută de alertă persistă în timp,
rezultatul poate consta în schimbări cronice
la nivelul creierului, mai ales când trauma s-a
petrecut timpuriu în viaţa copilului (van der
Kolk et al, 1996, Perry, 2001). Câteva studii deja arată că sprijinul parental consistent
poate modera/ reduce riscul unor probleme
mentale consecutive experienţelor traumatice
(Cohen et al, 1996; Scheeringa et el., 2006,
aici în Dittman & Jensen, 2010). Exact lipsa
de rude apropiate şi de rol al lor moderator
transform�������������������������������������
�����������������������������������
tinerii refugiaţi singuri în persoane deosebit de vulnerabile. Dacă reuşim să
le dăm şansa de a-şi crea relaţii apropiate şi
de durată cu adulţii noi, creăm acestor copii
condiţiile necesare de a funcţiona maxim cu
putinţă sănătos.
Minorii neînsoţiţi ce locuiesc în foster care
au un nivel de depresie mai scăzut decât al
celor care trăiesc în instituţii (Oppedal ibid).
Apare paradoxal faptul că mulţi dintre ei trebuie să-şi schimbe de mai multe ori locul în
timpul primului lor an. În multe ţări, printre
care şi Norvegia, doar pentru o mică parte
dintre ei se oferă foster care. Tinerii refugiaţi
neînsoţiţi sunt foarte rar referiţi pentru tratamente de sănătate mentală, în ciuda unor
probleme severe de sănătate mentală pe care
le prezintă adeseori şi nu există încă nici un
studiu care să facă o evaluare a intervenţiilor
psihologice ce li se oferă (Dittman & Jensen,
ibid).
În lucrul cu aceşti copii te loveşti de provocări
culturale neaşteptate. Cu toate că simptomele
de PTSD pot fi recunoascute indiferent de cadrul cultural în care se manifestă, strategiile
de coping şi tabloul simptomatic pot diferi
puternic în diferite culturi (Nordanger, 2006).
Trebuie să fim conştienţi de faptul că sistemul
nostru de diagnoză s-ar putea să nu fie cel mai
bun indicator cu privire la nevoia de ajutor a
acestor copii. Confruntându-ne cu aceşti copii în practica noastră clinică, avem nevoie de
ample cunoştinţe în domeniul traumei şi de
combinarea lor cu o sensibilitate culturală şi
cu propria noastră creativitate.
Yousef şi Barak
Vom prezenta acum doi băieţi care fuseseră
referiţi clinicii noastre ca pacienţi externi cu
acuze serioase de traumă. Dar tipul de traumă
era diferit şi diferite erau reacţiile lor la traumă.
Când am întâlnit aceşti copii, ştiam prea puţin
cu privire la trauma prin care trecuseră. Cu
toate acestea, ambii prezentau simptome serioase care-i împiedicau să funcţioneze în viaţa
de zi cu zi. La prima vedere, semănau foarte
mult; doi băieţi de aceeaşi vârstă, venind din
acelaşi colţ de lume, incapabili să mai fie
legaţi de trecut, puţin încrezători în viitor şi
prezentau în prezent dificultăţi severe.
Yousef fusese expus întreaga sa viaţă la traume
serioase, atât în relaţiile apropiate, ca rezultat
al ororilor războiului ca şi în fuga periculoasă
spre Norvegia. Pe când lucra pe afară, într-o
zi a fost atacat şi abuzat de de către membri
talibani. S-a trezit ars şi a suferit o vreme
105
îndelungată de hipoacuzie şi de dureri de cap
acute, consecutive evenimentului. În copilărie
a suferit violenţe severe din partea tatălui său
vitreg. La întrebarea dacă are ceva amintiri
plăcute din viaţa sa în Afganistan, Yousef el a
răspuns că-şi aminteşte că vorbea cu găinile şi
că visa să meargă la şcoală. Ţinând seama de
cunoştinţele privind trauma de durată, Yousef
este la risc de a dezvolta probleme relaţionale
şi emoţionale. De-a lungul întregii vieţi a trebuit s������������������������������������������
����������������������������������������
fac�������������������������������������
�����������������������������������
faţa pericolului şi probabil a dezvoltat un răspuns generalizat la stress. Yousef
a fost diagnosticat cu PTSD, dar ţinând seama
de durata istoricului traumatic, conceptul de
DTD������������������������������������������
s-ar
�����������������������������������������
potrivi mai bine. Îndeplineşte criteriile pentru diagnosticul de PTSD dar ne
spune că situaţia neclară din prezent este cea
care –i provoacă cel mai mult stress. Încearcă
să uite trecutul şi-şi doreşte să înceapă o viaţă
nouă în Norvegia. Din perspectiva culturală
am putea spune că lipsa de securitate de acum
şi aici a fost relevantă pentru ajutorul acceptat
de băiat de la bun început. Yousef a reuşit cu
adevărat să se calmeze doar când cererea lui
de azil a fost aprobată.
Celălalt băiat, Barak, a venit şi el în Norvegia,
din Est, în acelaşi an. Şi el a crescut înconjurat de război. A ajuns în Norvegia la vârsta de
15 ani, după ce şi-a pierdut întreaga familie,
într-un bombardament: mamă, tată, doi fraţi
şi o soră. Când s-a întors de la lucru, a găsit
corpurile lor împrăştiate pe tot terenul. A avut
o reacţie acută de stress şi a stat în pat, o lungă
perioadă, în casa unchiului său. Mătuşa lui îl
simţea că pe o povară aşa că unchiul a căutat
o călăuză să-l ducă în Norvegia. Barak a fost
expus la catastrofe inimaginabile, pierzânduşi pe toţi cei pe care-i iubea. Trauma i-a
schimbat întreaga viaţă şi a fost trimis departe, să se descurce fără nici un fel de sprijin.
Putem uşor înţelege că atunci când a ajuns în
Norvegia îşi pierduse complet încrederea în
viaţă şi singura lui dorinţă era să moară.����
În���
trunea criteriile PTSD, dar prezen�����������
t����������
a şi simptome de tulburări acute de doliu (Dyregrov,
2006) şi depresie. Înainte de acest eveniment
trăise o viaţă relativ armonioasă, împreună
cu familia sa, în ciuda greutăţilor create de
106
război şi a grijilor materiale. Avea relaţii
bune cu părinţii şi era foarte apropiat mai ales
de sora sa, cu trei ani mai mare ca el. Ea a murit în spital, la două zile de la bombardament.
Datorită războiului, familia petrecea mult
timp în casă, toţi împreună. Adeseori visau la
o viaţă în libertate şi aveau discuţii politice.
Barak mergea la şcoală şi avea numeroşi prieteni. Era interest de arată, muzică, literatură.
Tot ceea ce ştia despre Norvegia, la vârsta de
14 ani, era din scrierile lui Jostein Gaarder
“Lumea Sofiei”. Barak trăia cu sentimentul
că întotdeuana are acasă sprijinul şi dragostea
de care are nevoie. Războiul brutal l-a lăsat
singur pe lume, fără nici un sprijin de care să
se poată agăţa.
Atât Yousef cât şi Barak au trăit o traumă
extinsă care i-a făcut incapabili de a mai
funcţiona. Ei însă au fost expuşi la tipuri diferite de traumă şi impactul a avut un efect
diferit asupra lor. În vreme ce Barak a fost expus unui eveniment traumatic masiv, care i-a
schimbatt complet viaţa, Yousef a fost expus
la traumă în relaţie, încă de pe când era mic
copil. Barak avusese experienţa unor îngrijiri
bune, ataşament, dragoste pe când era mic
copil, pe când Yousef a trebuit să se descurce singur, ca fiu vitreg. Yousef s-a luptat cu
trauma sub multe aspecte, în vreme ce Barak
părea blocat în dezvoltare, de acest evenimet
traumatic masiv. Ambii erau epuizaţi la sosirea în Norvegia şi aveau nevoie de adulţi
securizanţi şi care să-i îngrijească precum
şi de clarificarea actelor privind dreptul de
şedere. Niciunul din ei nu fusese înainte la
psiholog şi veneau din cultur�����������������
a����������������
în care se�����
cre����
dea că psihologul e doar pentru ‘nebuni’. Niciunul din ei nu voia să vorbească despre ceea
ce se petrecuse, despre situaţia prezentă sau
despre viitor. Yousef a spus că nu vrea decât
să uite toată durerea iar Barak nu dorea decât
să moară. Când lucrezi cu copii care au trăit
astfel de�����������������������������������������
����������������������������������������
experien��������������������������������
ţ�������������������������������
e tu însuţi te simţi foarte repede lipsit de putere. Poveştile şi durerile pe
care aceşti copii le poartă pot fi copleşitoare
şi pentru cei care încearcă să-i ajute. De aceea
sunt de mare ajutor cunoştinţe solide despre
terapiile traumei. Vom descrie în continuare
câteva principi�����������������������������
i����������������������������
comune în modelele de terapie şi vom da exemple din manual����������
e���������
bine documentate şi vom arăta în ce mod acestea neau fost de ajutor în lucrul cu Barak şi Yousef.
Factori comuni în modelele terapeutice
Nu există cercetări preliminare cu privire la
eficienţa terapiilor adresate tinerilor neînsoţiţi
doritori de azil (Dittman ibid). Trebuie de
aceea să folosim cunoştinţele referitoare în
general la copiii traumatizaţi dar şi să utilizăm
cunoştinţe din psihologia culturală. Există câteva metode care terapeutice dezvoltate pentru tratarea PTSD. Dyregrov (2004) conchide
că terapiile eficiente pentru PTSD sunt mai
mult decât simple conversaţii şi sprijin. Metodele cu rădăcini în strategiile behaviorale
şi cognitive, cu centrare directă pe amintirile
traumatice, s-au dovedit cele mai eficiente.
În cartea sa The Trauma Treatment Handbook: Protocols Across the Spectrum, Robin
Shapiro face o dare seamă asupra celor mai
cunsocute modele terapeutice. Ea identifică
ceea ce numeşte ‘cinci tendinţe’ care apar în
diferite modele, în mod explicit sau implicit
(Shapiro, 2009):
1. Prezenţa: În trauma este important să sprijini pacientul pentru a trăi aici şi acum în corpul său, în emoţiile şi gândurile sale. Pacientul
trebuie ajutat ca să aibă o marjă de toleranţă şi
să evite supra-activările ( când emoţiile sunt
prea puternice) sau sub-activ�����������������
���������������
rile (ca în comportamentele de evitare).
2. Atenţie duală: Într-o terapie bună a traumei, atenţia clientului trebuie să fie în acelaşi
timp, în două locuri: trebuie să-şi păstreze
trauma în minte (expunere) şi în acelaşi timp
să poată păstra în atenţie momentul prezent.
Într-o abordare EMDR, (Shapiro, 2001), a
doua concetrare e în stimulare bilaterală, într-o
orientare mai mult spre corp, se dă atenţie la
ceea ce se petrece în corp aici şi acum, în timp
ce amintirea traumei este activată.
3. Activare emoţională în relaţie: În terapia traumei nu se urmăreşte descărcarea
emoţională sau ventilarea, ci scopul pentru
persoan���������������������������������������
�������������������������������������
este de a-şi trăi şi recunoaşte amintirile şi trăirile în timpul prezent, când se află
în relaţie semnificativă; funcţia pe care o are
relaţia este aceea de a fi martor, de a conţine
şi astfel de a contribui la integrarea amintirilor ca parte a istoriei persoanei.
4. Relaţiile cu sine şi cu ceilalţi: Terapia
traumei nu înseamnă doar procesarea amintirilor traumei ci şi creşterea capacităţii şi a
toleranţei când eşti într-o relaţie.
5. Să dai sens evenimentelor traumatice: În
modelele terapeutice pentru traum��������
������
un lucru esenţial este acela cu sensul. Lucrând cu
sensul în relaţie cu evenimentele traumatice
poate reactiva furie, durere şi eventual o oarecare uşurare.
Scurtă descriere a celor mai cunoscute modele de terapie aplicate în cazurile de mai
jos
Nijenhuis et al. (2006) a dezvoltat un tratament
orientat pe faze pentru persoanele care au fost
expuse unei traum������������������������
e�����������������������
complexe. În acest model, terapia este în acelaşi timp constructivă şi
procesual���������������������������������
�������������������������������
. Evenimente cu caracter traumatic sunt dific���������������������������������
i��������������������������������
l de integrat ca experienţe deoarece ele sunt copleşitoare. Evitarea sau fobia
faţă de amintirile traumatice este adeseori o
reacţie inconştientă împotriva luării în seamă
a consecinţelor copleşitoare ale evenimentului asupra vieţii individului (Nijenhuis et al.
ibid). Modelul terapeutic orientat pe faze are
ca obiectiv creşterea capacităţii de integrare a
experienţelor relative la traumă pe care persoana nu este capabilă să le relateze. Cu toate
acestea, modelul presupune ca primă nevoie
a pacientului aceea de a se afla în securitate,
deplinătatea facultăţilor mentale, numită faza
de stabilizare, înainte ca să înceapă să digereze şi să integreze experienţele dureroase.
Terapia orientată în faze este divizată în trei
faze importante: stabilizarea şi reducerea
simptomelor, procesarea amintirilor traumatice şi integrarea personalităţii şi reabilitarea. De-a lungul întregului process terapeutic este o centrare permanentă pe nivelul
de funcţionare cotidiană a clientului, formarea clientului pentru a-şi controla emoţiile,
şi ajustarea muncii în acord cu limitele de
toleranţă ale clientului (fereastra toleranţei).
Totul se petrece în cadrul relaţiei securizante
107
dintre terapeut şi client. Într-un astfel de model, terapia poate fi desfăşurată cu numeroase
instrumente luate din metode cum ar fi TFCBT, terapia de expunere narativă, şi altele.
Terapia cognitivă behavioristă centrată pe
traumă (TF-CBT) este una din cele mai bine
documentate terapii cu (Cohen et al., 2006).
TF-CBT consist���������������������������
�������������������������
din mai multe module. Modulul 1 este de psiho-educaţie: este o parte
pedagogică în care pacientul învaţă despre
ce se petrece în corp şi în creier atunci când
suntem expuşi unor evenimente copleşitoare
şi care sunt reacţiile obişnuite. Pacientul e
învăţat cu privire la rostul diferitelor tehnici
terapeutice care urmează a fi aplicate. Copiii
se pot teme că vor înnebuni şi instruirea cu
privire la reacţiile obişnuite la evenimente
neobişnuite poate fi în ea însăşi calmant������
����
pentru copil. Următorul modul este: Relaxare şi
training pentru reglarea emoţională. Se învaţă
tehnici de respiraţie şi reverii ghidate (inclusiv călătoaria spre un loc de siguranţă). Acesta
e urmat de modulul în care persoana învaţă să
recunoască şi să facă faţă la ceea ce îi aminteşte
trauma (stimulatorii). În viaţa cotidiană există
numeroşi stimuli ce pot reaminti experienţele
traumatice: sunete, mirosuri, voci nervoase,
mişcări bruşte, etc. Acestea pot declanşa
reacţii neaşteptate şi incomprehensibile. A
învăţa aceşti stimuli ce atrag amintirile traumatice, cum să-i controlezi şi prevezi când
vor apărea, dau paci������������������������
e�����������������������
ntului un sentiment intens de control şi de capacitate de a face faţă.
Acestea sunt duse mai departe printr-un training în stăpânirea cognitivă ceea ce înseamnă
să vezi conexiunile dintre gânduri, sentimente şi comportamente, şi să identifici gândurile
nefolositoare. Modulul final este acela în care
scrii povestea traumei aşa încât evenimentul
traumatic poate fi plasat în contextul spaţial şi
temporal. Trauma conduce adeseori la rupturi
în sentiment���������������������������������
u��������������������������������
l continuităţii timpului. Flashbackuri şi coşmaruri (simptome de retrăire a
traumei) fac persoana să simtă că se întâmplă
mereu, din nou, iar memoria care ajută la
contextualizarea istorică a experienţelor, nu
funcţionează. TF-CBT este testat pe minorii
neînsoţiţi sub direcţia Naţional Competence
108
Center for Violence and Traumatic Stress
(NCCVTS) în Norvegia.
O abordare similară cu TF-CBT este terapia de expunere narativă (NET), şi aceasta
testată acum pe refugiaţii din Norvegia. NET
se construieşte pe două elemente majore: expunere şi dezvoltarea naraţiunii traumei. Justificarea expunerii şi a confruntării cu amintirile traumatice se construieşte pe raţiunea
obişnuinţei; cu alte cuvinte, dacă suntem
expuşi suficient timp la stimuli care induc
frică, în final vom fi capabili să ne raportăm la
aceştia cu mai puţină hiperexcitare. Raţiunea
din spatele dezvoltării naraţiunii traumei
vine din tradiţia în cadrul terapiei mărturisirii
dezvoltate de specialişti în conexiune cu
organizaţia Victims Voice în parteneriat cu
University of Konstanz. Atât amintirile placate cât şi cele înspăimântătoare sunt plasate
în timpul de viaţă a persoanei iar amintirile
înspăimântătoare (spoturi firbin�������������
ţ������������
i) sunt explorate şi în final capătă mai multe detalii. Cu
copiii (kidNET), se foloseşte o coardă pentru
a înfăţişa linia timpului şi flori (amintiri placate) sau pietre (amintiri înspăimântătoare)
sunt plasate de-a lungul liniei timpului. Mulţi
refugiaţi vin din culturi cu tradiţii puternice
de a spune poveşti şi aceasta sporeşte valabilitatea acestei terapii de aşezare a poveştii în
context (Milde et al., în press).
Modelele şi principiile comune pe care le-am
descries, crează un ghid bun pentru tratament
dar orice plan de tratament trebuie alcătuit în
acord cu trecutul cultural şi caracteristicile
copilului. Vom privi acum mai atent spre
sensul sensibilităţii culturale, şi apoi vom
vedea o descriere a unor importanţi factori
protectivi pentru copil şi mediul său de viaţă.
Sensibilitatea culturală
Când lucrezi cu minori neînsoţiţi, că terapeut,
ţi se cere o sensibilitate culturală specială.
Prin sensibilitate culturală înţelegem că terapeutul să fie un explorator respetuos şi curios
cu privire la modul de gândire şi trecutul cultural cu scopul de a activa abilităţile copilului.
National Child Stress Network (articolul II)
conchide cu idea că pentru c������������������
a�����������������
o formă de terapie să fie eficientă cu copiii refugiaţi, trebuie
să fie relevant cultural, holistica şi centrată
pe traumă. Partea centrală a terapiei traumei
este aceea de a procesa experienţele dureroase. Minorii neînsoţiţi care vin din culturi ce
susţin evitarea amintirilor vor refuza să pună
în discuţie subiecte neplăcute. Ei se aşteaptă
să uite lucrurile dificile dacă nu vorbesc şi
nu se gândesc la ele. Deschiderea în relaţia
terapeutică li se poate părea ameninţătoare. Cu
toate acestea, trebuie să ne amintim că aflaţi
acum în Norvegia, copiii se confruntă acum
cu o altă cultură. Mulţi copii vor deprinde
repede idea că în Norvegia este în regulă să
vorbeşti despre amintirile dureroase. Aceasta
poate conduce spre noi înţelegeri şi strategii
de coping care pot fi folositoare copilului în
contextul cultural curent.
Pentru terapeut sunt utile cunoştinţele cu privire la situaţia politică curentă în zona de origine a copilului precum şi cu privire la valorile culturale (Ager, 2002). Mai mult încă, ar fi
bine să ştie despre modurile caracteristice de
relaţionare şi exprimare a emoţiilor (Hundeide, 2003). De asemenea este important ca
terapeutul să fie capabil să transmită copilului
modul său de a gândi şi de a înţelege astfel
încât copilul să poată înţelege la ce se referă
terapia sa. Aceasta poate servi ca bază pentru
o ‘negociere cultural����������������������
��������������������
’ în scopul tratamentului (Nordanger, ibid). Pentru mulţi minori
neînsoţiţi a merge la terapeut este atât de
străin lor încât trebuie lucrat intens cu ei pentru a înţelege scopul. Construirea unei alianţe
este deosebit de importantă când se lucrează
cu aceşti copii deoarece mulţi dintre ei au fost
expuşi trădării încrederii. Construirea alianţei
poate consuma timp dar este o parte crucială
a terapiei. Nu e rezonabil să începi lucrul cu
trauma înainte de a înţelege ceea ce urmează
să se petreacă în terapie (Sveaass et al. 2006).
Este important să accepţi dorinţa pacientului
de a nu vorbi despre ‘durere’ de la bun început,
ci mai degrabă să ajuţi copilul să funcţioneze
mai bine în viaţa cotidiană, de exemplu, să
doarmă mai bine noaptea. Dacă copilul îşi dă
seama că terapia dă roade, încrederea lui va
spori şi s-ar putea să se considere capabil să-ţi
împărtăşească mai mult din durerile lui.
Coping şi protecţie
Activarea competenţelor copilului este în mare
măsură legat�������������������������������������
�����������������������������������
de identificarea şi stabilirea factorilor protectivi atât la copil cât şi în mediu.
Este important pentru îngrijitorii copilului să
caute în mod conştient factorii protectivi care
pot ajuta la modificarea injuriilor produse de
traumă, atât să sporească strategiile eficiente
de coping cât şi ������������������������������
s���������������������������
construiască şi să stabilizeze factori protectivi în mediul înconjurător
copilului. Intervenţia psihosocială bazată pe
rezilien�������������������������������������
ţă�����������������������������������
poate fi foarte adecvată (de exemplu modelul Ager de intervenţie în faze,
1997). Este esenţială stabilirea unei cooperări
strânse între terapeut şi îngrijitorii copilului.
Structurarea vieţii cotidiene într-un mod predictibil şi sigur va ajuta la promovarea sentimentului de securitate a copilului. Un factor
de protecţie esenţial este dat de experienţa de
ataşament anterioară a copilului şi capacitatea sa de relaţionare. Ataşamentul securizant
protejează şi modifică efectele experienţelor
traumatice. Experienţa traumatică pune în
funcţie tiparul de ataşament al copilului. Dacă
copilul are un ataşament insecurizant sau dezorganizat (când copiilor le lipseşte strategia
de căutare a apropierii în situaţie de pericol şi
când copiii oscilează permanent între atârnare
şi respingere – aşa cum se poate vedea după
perioade lungi de neglijare şi traumă repetate
în relaţie) aceasta va spori pericolul unor întârzieri serioase consecutive experienţelor
traumatice. Toţi minorii neînsoţiţi şi-au pierdut persoanele apropiate lor, dar unii au suferit
pierderi mari de timpuriu în vieţile lor.
Dacă i��������������������������������������
���������������������������������������
se dă ocazia acestui copil de a beneficia de îngrijiri de calitate şi de a-şi construi
noi relaţii, durabile în noua ţară, aceste lucruri
sunt importanţi factori de protecţie. Abilitatea
de a se juca, de a simboliza şi de a fi creativi
este de asemenea foarte importantă. Putem
exprima sentimente prin diferite simboluri şi
putem procesa experienţe adverse. Ştim din
studiile pe copii traumatizaţi că atunci când
copilul încetează să se joace, jocul devine re-
109
petitiv, rigid, sărac, adeseori se încheie cu un
dezastru sau cu o orpire bruscă. În unele cazuri abilitatea jocului imaginativ este complet
pierdută. Resuscitarea acestei abilităţi este
o parte importantă a tratamentului (Christie 1995). Când găsim abilitatea de a realiza
contactul şi pe aceea de a simboliza, avem un
punct de pornire mai promiţător decât atunci
când pornim la construirea acestora de la un
punct 0. Activitatea fizică este un mod de a
face faţă stresului şi poate fi relaxant��������
������
. Experim������������������������������������������
e�����������������������������������������
ntarea puterii fizice poate promova puterea mentală.
Abilităţile intelectuale puternice asigură
protec������������������������������������
ţ�����������������������������������
ie pentru că sporesc şansa succesului în noua societate care solicită deprinderi academice mai bune, adaptare culturală
şi înţelegerea codului social. Capacitatea
cognitivă este legată de abilitatea de a crea
coerenţă, sens şi speranţă în viaţă. Dar când
războiul a fost haotic şi de neînţeles este greu
să ai sentimentul unui sens. Dacă copilul a fost
înconjurat de adulţi care au explicat războiul
ca pe o încercare de eliberare de o presiune,
amintirile traumatice pot fi conectate cu un
scop mai semnificativ. Viaţa în lagărele pentru refugiaţi poate da trăiri de vid, de lipsa de
valoare a vieţii şi de neputinţă a persoanei de
a-şi influenţa propria situaţie în care se află(
Goodman, 2004). Pentru mulţi, venirea într-o
ţară străină poate aprinde speranţele şi visele dar pentru unii, poate spori sentimentul
de neputinţă. Atunci când lucrăm cu minori
neînsoţiţi care au fost referiţi pentru depresie
şi manifestări de PTSD revizuirea speranţelor
de viitor este esenţială pentru eficienţa terapiei. Căutarea sensului în propria viaţă poate
fi un process dificil, dar dacă copilul reuşeşte
aceasta face posibilă o mai bună imagine despre sine însuşi (Brom et al. 2008). Credinţa
religioasă poate ajuta copiii să găsească sensul
evenimentelor atribuindu-le voinţei lui Dumnezeu, ceea ce poate fi o sursă de speranţă şi
putere. Foarte utile pot fi discuţiile cu copilul
pentru a explora dacă el are anumiţi eroi, în
cultura sa, care pot fi o bază pentru discuţiile
legate de coping. Pot fi şi oameni şi chiar copii în familia de origine a copilului care să se
110
fi descurcat bine în ciuda tuturor dificultăţilor.
Este important să găsim visele nutrite de copil, cum ar fi aceea de a deven����������������
i���������������
fotbalist, artist, doctor. Explorarea acestor vise deschide
spre speranţă, in����������������������������
ţ���������������������������
iative, angajamente. La început se poate lucra cu vise ce par nerealiste
dar mai apoi e important să se fixeze scopuri
care pot fi atinse. În timpul terapiei pot fi de
folos chiar şi vise utopice pentru a reaprinde
scânteia vieţii care a fost pe cale să se epuizeze (Kagan, 2008).
Flexibilitate şi creativitate
Artă şi terapia expresivă se folosesc mult
în terapiile cu refugiaţi deşi foarte rar sunt
evaluate. Metodele creative de lucru cu copii refugiaţi traumatizaţi care sunt ruşinoşi,
rezistenţi sau nu au abilităţile lingvistice pentru a verbalize amintirile traumatice, sunt de
mare folos deoarece aceste metode ajuta copilul să-şi exprime experienţele traumatice
într-un mod mai puţin ameninţător decât ar
fi conversaţia (Rousseau et al., 2003). Artă şi
terpia expresiva poate da clientului forma şi
structură, experienta controlului şi un mod de
exprimare a identităţii şi a emoţiilor. Jocul şi
utilizarea simbolurilor pot fi de asemnea mecanisme importante de vindecare; în acelaşi
timp, vedem că în cazul unei trauma serioase, exact jocul de-a ‘ce ar fi dacă..’ conduce
spre un joc mai puţin symbolic, mai rigid şi
repetitive ( Christie ibid). Cu toate acestea,
pentru anumitin copii traumatizaţi., tehnicile
creative pot fi prea ambigue şi nestructurate
şi pot astfel cauza anxietate (Hocoy, 2002).
În TF-CBT, arta poate fi folosită ca un instrument într-un mod structurat care poate ajuta
procesarea cognitive şi afectivă a amintiorilor copilului. Terapeutul trebuie s aincerce să
găsească cai d ecomunicare cu copilul care să
stimuleze angajarea cu el. Vom descrie acum
terapiile cu Yousef şi Barak, care pot ilustra
tratamentul traumei.
”Când visul este să poţi merge la şcoală”:
povestea lui Yousef
Toată viaţa lui, Yousef a fost expus la traume
serioase, atât în relaţiile cu cei apropiaţi, cât şi
datorită războiului. Cum întreaga viaţă a fost
expus pericolului probabil că are o hiperreactivitate faţă de stres ceea ce face dificilă planificarea, concentrarea, reglarea emoţiilor şi
relaţionarea cu ceilalţi. În Norvegia el simţea
că este încă în pericol, părea neliniştit şi în
alertă permanentă. Visul lui de a merge la
şcoal�����������������������������������������
���������������������������������������
s-a împlinit dar se lupt���������������
�������������
să se concentreze şi să înveţe alfabetul ceea ce –i dădea
serioase frustrări. Uneori se rănea singur
dând şuturi sau lovindu-se de pereţi. Alteori
distrugea lucrurile din instituţie.
În munca cu Yousef ne-am centrat pe stabilizare. Bazându-ne pe istoria să traumatizată
era normal să ne gândim că lucrul cu el trebuie să urmărească dezvoltarea capacităţii.
De aceea construirea unei vieţi cotidiene predictibile şi clare era crucială. I-am investigat abilităţile cognitive cu un test non-verbal
(Leiter-R) care a indicat faptul că el are serioase tulburări de învăţare. Am căutat resurse
adiţionale pentru el şi a primit un tutore pentru şcoală.
Yousef a fost oarecum rezistent la începutul
terapiei. Se temea că ‘este nebun’ şi ezita să
vorbească despre experienţele dificile, mai
ales cele legate de trecut. A început terapia
printr-o descriere a ceea ce va fi terapia
lui, pe ce se poate lucra în terapie. Părea
neîncrezător şi nu părea sigur dacă-mi poate vorbi şi dacă asta i-ar putea fi de folos.
Am petrecut multă vreme construind alianţă
şi convenind asupra a ceea ce se putea lucr���������������������������������������������
a��������������������������������������������
. A primit informaţii cu privire la problemele obişnuite pe care un copil în situaţia lui
le poate întâmpina, cum ar fi probleme cu
somnul, dificultăţi de concentrare, amintiri
intrusive şi schimbări de stare emoţională. A
fost important să-l asigur că el decide pe ce
lucrăm, şi că nu voi face niciodată presiuni
asupra lui ca să-mi spună lucruri ce nu vrea
să le spună. Am căzut de acord să lucrăm pe
problemele cu somnul şi cu ieşirile furioase.
Am folosit psihoeduca�����������������������
ţ����������������������
ia despre ceea ce constituie obiceiuri bune de a dormi şi i-am dat
sfaturi despre ce ar putea să facă pentru a se
simţi în siguranţă atunci când merge seara în
pat pentru somn. A dezvăluit că avea amin-
tiri intrusive, al căror conţinut nu voia să-l
împărtăşească dar despre care puteam vorbi
la modul general.
Scopul fazei de stabilizare este de a-l readuce
pe copil aici şi acum. Lipsa de perspective
temporal determin�������������������������
�����������������������
la o persoană un sentiment de continuă ameninţare. Când trauma
este reamintită, persoana este incapabilă să
aibă acces la alte informaţii relevante care
ar putea să-i corecteze experienţa traumatic.
Asta poate duce la amintiri intrusive dând
sentiment���������������������������������
u��������������������������������
l unui pericol permanent (Axelsen, et al. 2007). Este important s�����������
���������
aju������
ţ�����
i copilul pentru a înţelege că ceea ce s-a petrecut
odată nu se va mai repeta şi să-l ajuţi să se
reconecteze la acum şi aici folosind de exemplu exerciţii de�����������������������������
����������������������������
respira���������������������
ţ��������������������
ie. Ar putea de asemenea să-i fie util să înveţe cum să-şi stopeze
amintirile intrusive spunându-şi ‘acum sunt
în siguran������������������������������������
ţă����������������������������������
’ sau ‘asta s-a terminat’. Eu folosesc şi exerciţiile de umplere a minţii care
sunt un fel de meditaţie bazate pe aducerea în
pr������������������������������������������
ez����������������������������������������
ent prin sporirea atenţiei asupra mediului intern sau extern (Greenland, 2010).
Apoi lucrăm pe ieşirile furioase pe care el le
trăieşte cu neplăcere. I-am recomandat că
atunci când era furios să răsucească strâns
o hârtie şi să o arunce la coş. Asta a fost unul
din sfaturile pe care el le amintea că i-a fost
de folos mai târziu, când am concluzionat cu
privire la terapie. A primit şi o bicicletă pe
care o folosea atunci când se simţea furios
sau frustrat. Putea merge vreme îndelungată
şi împreună puteam imagina un băiat care
ghida acasă la el.
După o vreme a început să-şi exprime sentimente de îngrijorare cu privire la mama
sa. A fost ajutat să scrie o scrisoare care a
fost trimisă prin Crucea Rosie. Nu putea să
o sune dar am jucat un joc de rol în care i-a
telefont mamei. În acest joc de rol el a spus
că mama o duce bine dar că-i este dor de el şi
este îngrijorată pentru el. El i-a spus că era
la şcoală, aşa cum visase, şi că noaptea dormea în pat. L-am încurajat şi să spună lucruri
ce în realitate nu ar fi îndrăznit să spună. El
111
mi-a spus că ea nu reuşise niciodată să-l protejeze împortiva violenţelor tatălui vitreg şi
că toate lucrurile urâte care i s-au întâmplat
îl mai tulbura încă. Mi-a mai spus că se teme
că tata o va omora pe mama sa şi că asta îl
face să se simtă vinovat că a plecat. Într-o
şedinţă am lucrat pe unul din visele recurente
care-l deranjau. Era cu el întorcânduu-se la
tatăl său vitreg violent. Am concretizat visul făcând o imagine în nisip cu degetele. A
făcut desenul despre experienţa visului şi cu
ajutorul figurilor a reprezentat drumul înapoi
spre tatăl violent. Apoi a fost sfătuit s��������
������
schimbe finalul. Noua poveste era despre viaţa lui
în Norvegia şi el a introdus figuri protective,
care aveau grijă de el. Şedinţa s-a încheiat
cu o călătorie imaginară în viitor când ne
reîntâlnim după zece ani. L-am rugat să se
gândescă unde va fi în zece ani şi ce sfat şiar da atunci lui cel de acum. S-a sfătuit singur să privească înainte, să fie pozitiv şi să
creadă în Dumnezeu.
După asta a încetat să mai aibă visul dureros
despre întoarcerea acasă. Tehnica aceasta a
făcut cu putinţă găsirea propriei soluţii strategice, ancorată în cultura proprie. Pe măsură
ce trăia sentimetul că terapia –i este de folos,
a devenit mai deschis şi capabil de a�������
verba������
liza experienţele traumatice. Se simţea mai în
siguranţă în cotidian şi făcea faţă mai bine
la şcoală. Dar se gândea încă la fuga în care
muriseră mulţi dintre însoţitorii săi.
Prima sarcină ce i-am dat-o a fost să deseneze călătoria folosind diferite simboluri pentru lucrurile protective şi cele periculoase pe
care le-a trăit în călătorie. A desenat copii
care se ascundeau după cai şi morţi înşiraţi
de-a lungul drumului, un camion plin de portocale şi copii dormind în gări. Asta a fost o
şedinţă dificilă, foarte emoţional şi a început
să-i curgă sânge din nas. Poate că am forţat
prea tare nivelul de toleranţă în relaţie cu
modelul de terapie orientat spre faze. Dar a
primit îngrijiri bune de la translator care l-a
ajutat să-şi oprească sângerarea într-un mod
grijuliu faţă de el. În şedinţ�����������������
a����������������
următoare a lu-
112
crat pe simbolizarea a ceea ce ar avea nevoie
pentru drum dar nu poate avea. Am creat simboluri pentru ceea ce ar trebui să aibă şi leam aşezat în faţa sa într-o linie care însemna
drumul. A găsit lucruri care să simbolizeze
de ce ar avea nevoie: haine, mâncare, supraveghere, căldură, dragoste şi bani. După
această secvenţă a spus că avea mai puţine
imagini intrusive despre călătorie. Yousef s-a
dezvoltat bine la şcoală deşi a continuat să se
lupte cu dizabilităţile de învăţare. Funcţiona
relativ bine pe plan social dar avea probleme
cu încrederea în ceilalţi. Terapia s-a încheiat
la mutarea băiatului într-un alt oraş. Am recomandat foster care dar a fost imposibil să-i
găsim o familie.
Lucrul cu Yousef a reuşit să-l stabilizeze şi
chiar, până la un punct, s������������������
����������������
proceseze evenimentele traumatice. Ne-am bazat intervenţia
pe modelul orientat pe faze, utilizând simboluri şi forme de exprimare care credem că i-au
dat un sens în acord cu cultura din care provenea. Fuga în Norvegia i-a adus noi poveri dar
şi posibilitatea de a primi îngrijiri şi siguranţa
de care nu a avut parte înainte. Când am realizat naraţiunea călătoriei a reuşit să se calmeze.
Şi-a realizat visul de a merge la şcoală unde a
primit un sprijin care a condus la ameliorarea
rezultatelor. Cu toate acestea este important
să nu aibă prea mari aşteptări cu privire la
posibilităţile sale educaţionale. Când se vor
construi cu el planuri de viitor este important
să fie valorizate resursele şi strategiile de coping conţinute de munca fizică.
De la război la artă: povestea lui Barak
Barak nu şi-a împlinit un vis venind în Norvegia ci mai degrabă asta a fost coşmarul vieţii
sale: să fie singur în lumea mare. Cu câteva
luni doar înainte de a veni a trăit catastrofa
vieţii în care i-a pierdut pe toţi cei pe care-i
iubea. Această traumă i-a schimbat complet
viaţa şi a fost trimis în lume să se descurce
singur fără nici un sprijin. Uşor de înţeles că
şi-a pierdut încrederea în viaţă şi că singurul
lucru ce şi-l dorea odată ajuns în Norvegia era
să moară.
În conversaţia cu terapeutul, a plâns
exprimându-şi sentimentul lipsei de sens şi al
indiferenţei faţă de ce se întâmplă. Spunea
puţin dar am căzut de acord să mă confirme
sau să nege atunci când exprimam ceea ce
credeam că simte. Se simţea hărţuit de imagini intrusive din ziua în care şi-a găsit familia şi s-a simţit singur pe lume. Centrarea
majoră în aceast����������������������������
��������������������������
perioad�������������������
�����������������
a fost pe securitatea sa şi găsirea unei baze de���������������
������������
ngrijiri adecvate lui. Am lucrat în colaborare strânsă cu
instituţia unde era monitorizat zi şi noapte.
Doream să evităm despre care credeam că ar
fi fost alienantă pentru el acum când reuşise
să-şi creeze unele relaţii sociale la instituţie.
Ca şi în cazul lui Yousef, i s-a spus faptul că
reacţiile lui erau normale. Am folosit anumite
exerciţii pentru stabilizare şi l-am învăţat tehnici de respiraţie dar acestea păreau a avea
un efect minim atunci când era în stări acute.
Am lucrat pentru amintirile placate pe care le
putea folosi atunci când avea timp pentru a-şi
crea ‘un spaţiu de securitate’ dar toate aceste
amintiri placate îi readuceau în minte marea
pierdere şi astfel îi re�����������������������
���������������������
nt��������������������
������������������
reau suferinţ������
a�����
. Lucrul pentru a face o breşă în trauma trecutului, aşa cum am făcut cu Yousef, nu s-a putut
realiza deoarece el era încă în criză. Cea mai
importantă intervenţie a fost aceea de a fi cu
el, încercând să găsim sens durerii, suferinţei
şi sentimentului de absurd al lumii.
În acelaşi timp, am încercat s��������������������
������������������
aflu care sunt lucrurile ce îl interesează în viaţă. Abilităţile lui
creative au deveit resursă pentru speranţ���������
a��������
şi construirea sensului. Mi-a spus că-i plăcea înainte
să deseneze dar că acum nu-i capabil să ducă
la bun sfârşit un desen. I-am cerut să deseneze
un copac. Apoi i-am cerut să-şi imagineze că el
e copacul, într-un exerciţiu fizic. Am explorat
resursele şi speranţa prin intermediul desenului
şi a exerciţiilor fizice. Apoi a început să aducă
desene făcute de��������������������������������
el
�������������������������������
la şedinţele noastre. Am explorat trăirile lui, sensul, forţele şi speranţa pe
care le exprimă prin artă.
Într-o şedinţă am explorat portertul unui
bărbat care lucra în magazinul de peste drum
unde el se aşeza adeseori curăţând pantofi.
Barak a avut dificultăţi în această sesiune
şi�������������������������������������������
p�����������������������������������������
������������������������������������������
���������������������������������������
rea indiferent. Am folosit tehnica rolului inversat (pentru descrierea ei vezi Røine,
1992 or Bræin, 2004) care constă în a-l pune
pe celălalt să inverseze rolurile pe o perioadă
scurtă de timp Barak a fost invitat să-şi imagineze că un scaun gol joacă rolul omului
din magazine. I s-a cerut să stea pe scaun.
L-am intervievat în timp ce juca rolul omului,
cu privire la postura sa, aparenţa, vârsta şi
viaţa în oraşul său. A devenit clar că omul
era cineva în care Barak credea ca într-un
erou local care era într-o situaţie dificilă el
însuşi. I-am cerut să spună ce credea despre
Barak şi dacă putea să-i dea un sfat acum
când el era în Norvegia singur. Prin acest
joc am primit informaţii despre băiat pe care
probabil nu le-aş fi primit niciodată într-o
conversaţie obişnuită. În rolul său de ‘bărbat
înţelept’ şi-a dat singur sfaturi despre cum să
continue să trăiască pentru familia sa. După
o vreme a început să capete sens pentru el
viaţa într-o ţară liberă ca şi când era ceea
ce –i rămăsese din visele familiei sale. A făcut
un desen cu o cărare în pădure şi a spus că va
merge pe acestă cărare în viitor. Era centrat
pe idea că experienţa dureroasă îl va întări în
final cumva.
Faza de stabilizare a constat în ajutarea băiatului să pună în cuvinte şi
să-şi împărtăşească durerea. În acelaşi timp
am căutat resurse care ar fi putut să sporească
interesul băiatului pentru viaţă. O bună colaborare între agenţii şi angajarea îngrijitorilor a făcut posibilă crearea unei rutini zilnice
şi astfel sentimentul de siguranţă şi sens suficient de pregnante pentru că el să fie capabil
să trăiască. După câteva şedinţe am început
s��������������������������������������������
������������������������������������������
vorbim despre�����������������������������
����������������������������
pierderea familiei şi imaginile care îl hărţuiau. Am prelucrat imaginile
traumatice din ziua pierderii familiei, ceea ce
s-a petrecut înainte, în timpul şi după ce şi-a
găsit familia ucisă. Legat de asta am discutat
despre posibilitatea ca el să poarte dialoguri
în sinea sa cu anumiţi membri ai familiei, ca
mod de a-i duce cu sine mai departe în viaţă.
Pe măsură ce-i explorăm durerea, sensul şi
113
speranţa, el avea şi sarcina de a cunoaşte
ţara în care se afla acum.
După ce i-a fost aprobată cererea de azil, s-a
mutat la o familie foster unde a putut să-şi
construiască relaţii solide şi să������������
��������������
-şi vadă puterea. La un an după tentative de suicid, el
nu mai îndeplinea criteriile pentru nici un diagnostic psihiatric, nici măcar pentru PTSD.
Se dezvoltă în Norvegia, chiar dacă mai are
uneori zile rele. Are conştiinţa faptului că durerea este parte din viaţa sa şi are sensul ei.
Aproape zilnic are dialog cu membri ai familiei sale. Când are dificultăţi revine la membrii familiei întrebând ce să facă şi având
experienţa ca ei să-i răspundă. Asta-i dă un
puternic suport interior. Este plin de speranţe
şi găseşte viaţa cu sens. Prin abilitatea lui de a
crea sens, el reuşeşte să integreze trecut, prezent şi viitor. Asta dă unitate şi coerenţă. Spre
sfârşitul terapiei am povestit viaţa sa cu pietre şi flori semnificând evenimente dureroase
şi evenimente plăcute (KIDnet). A aşezat
pe linia vieţii sale o stâncă mare pe care a
acoperit-o cu pietre şi floricele. A îndrăznit
să se uite înainte şi înapoi. A putut să se simtă
aproape de trecut şi să aibă sentimentul că ai
lui sunt cu el aici şi acum. În acelaşi timp a
simţit suport şi grijă din partea noii lu�������
i������
familii în Norvegia. A îndrăznit să se uite în viitor
şi să spere că va ajunge un artist.
Lucrul cu Barak a fost în mare măsură destinat sprijinirii lui pentru a găsi un sens în noua
situaţie de viaţă în care se afla. Fiind unicul
supravieţuitor şi având ş������������������������
�������������������������
ansa��������������������
de
�������������������
a trăi în libertate îi dădea speranţă şi sens. Şi-a dezvoltat
strategii de coping în care-i putea folosi pe
membrii familiei sale c����������������������
a���������������������
obiecte in����������
te��������
rnalizate care-l sprijineau în ciuda faptului că erau
morţi. Părea că asta era mai important pentru
el decât procesarea momentelor traumatice.
În plus, era unul din băieţii norocoşi pentru
care s-a găsit foster care. Asta înseamnă un
mediu stabil în care putea să se dezvolte conform sarcinilor vârstei.
Compararea poveştilor
Examinând similarităţile şi diferenţele celor
114
două poveşti, vedem doi băieţi, de aceeaşi
vârstă, care şi-au părăsit societăţile lor aflate
în conflict. Dar greutatea traumei diferă foarte mult. Barak trăise o viaţă în siguranţă
până în momentul catastrofei şi dezvoltase
un ataşament securizant faţă de părinţii săi,
în vreme ce Yousef fusese abuzat de-a lungul
�������������������������������������������
ntr�����������������������������������������
e����������������������������������������
gii vieţi şi avea problem���������������
e��������������
extinse generate de traumă sa complexă. Barak era într-o
suferinţă traumatică acută dar dădea dovadă
de capacitate intelectual�����������������������
���������������������
foarte bun�����������
���������
, abilitate puternică de a simboliza, o bună stăpânire
de sine şi creativitate.
Ambii băieţi au beneficiat de intervenţie pentru stabilizare, atât în raport cu propriile strategii de coping cât şi cu mediul. Totuşi, Barak
a fost norocosul ce a primit o familie foster
putând astfel să-şi dezvolte relaţii stabile,
în vreme ce Yousef a fost plasat în instituţie
unde se relaţiona cu numeroşi adulţi. Pentru un băiat că Yousef, un mediu instabil era
nevenit căci el avea nevoie de relaţii natural
de încredere cu adulţi care să-l securizeze
aşa cum nu avusese parte înainte. În vreme
ce lucrul cu Barak era mai mult pentru a-şi
regăsi capacităţile blocate, cea mai mare
parte a lucrului cu Yousef ţintea construirea
capacităţilor pe care nu şi le dezvoltase înainte
datorită neglijării şi a lipsei de stimulare. Credem că viaţa într-un mediu iubitor şi grijuliu
i-ar fi adus lui Yousef posibilităţi mai bune de
dezvoltare a capacităţilor sale. Tehnicile creative au fost folosite cu ambii, uneori le-am dat
şi alte oportunităţi pentru a-şi exprima trăirile
în moduri diferite.
Ambii au urmat terapii ţintite pe găsirea de
sens, integritate şi reconectare la viaţă. Munca a avut în vedere şi procesarea experienţelor
traumatice şi înţelegerea evenimentelor întrun mod nou care să le dea sens şi speranţă
aici şi acum.
Băieţii aveau strategii de coping diferite şi
aveau resurse diferite în ei înşişi şi mediul
înconjurător. Barak avea un repertoriu larg
de coping, în vreme ce Yousef trăia o mare
bucurie când desfăşura activităţi fizice. El pu-
tea folosi această calitate pentru a face faţă
stresului dar devine mai repede confuz, având calităţi intelectuale mai slabe. În cazul
lui Barak, durerea traumatică acută era atât
de puternică încât la început el nu a putut
răspunde tehnicilor de stabilizare. Avea însă
nevoie de relaţii strânse; terapeutul l-a ajutat
să-şi găsească cuvintele pentru trăirile lui.
Yousef avea nevoie de�������������������������
ajutor
������������������������
pentru a-şi solutiona situaţia prezentă, a înţelege cultura din
Norvegia şi modul de a trăi aici şi a funcţiona
zilnic făcând faţă cerinţelor cotidiene, mai
ales la şcoală. În vreme ce Yousef este analfabet şi neobişnuit cu reflecţia, era evident că
Barak venea dintr-o familie unde avuseseră
discuţii, momente de reflecţie în legătură cu
valorile cum ar fi democraţia sau libertatea.
Asta a recâştigat în terapie şi i-a dat sens şi
directive de dezvoltare în viitor.
Concluzii
Terapia cu copii minori neînsoţiţi crează o
mare presiune asupra competenţelor sensibile
şi culturale ale terapeutului. Terapeutul se
confruntă cu provocări culturale, practice şi
legate de comunicare care pot fi copleşitoare.
Obiectivul este să reînvie în copil abilitatea de a fi curios şi de a explora. De aceea
găsirea capacităţilor copilului este un proces
crucial. De asemenea este necesară şi o terapie orientată spre scop, una care e în acelaşi
timp constructivă şi procedurală. Mulţi dintre
ei au supravieţuit unor traum��������������
e�������������
greu de imaginat. Rescrierea poveştilor plecând de la
neputinţ�����������������������������������������
���������������������������������������
la ‘eroii din viaţa real���������������
�������������
’ poate da copilului sentimentul competenţei şi motivaţia
pentru a realiz������������������������������
a�����������������������������
scopuri de viitor. Terapeutul trebuie să fie flexibil şi să aibă acces la
variate metode pe care să le folosească dând
curs preferinţelor de exprimare ale copilului. Trebuie să tolerăm lipsa de explicaţii şi
cunoştinţe cu privire la factorii protectivi şi
cei de������������������������������������������
�����������������������������������������
risc din trecutul copilului. Adeseori copilul se confruntă în Norvegia cu o situaţie
neclară neştiind nici măcar până când li se va
îngădui să rămână. Să începi o terapie ştiind
că există riscul de a fi întreruptă de mutarea
copilului sau de expulzarea lui din ţară poate
părea contraproductiv deoarece copilul riscă
o nouă ruptură într-o relaţie de încredere ce o
construieşti cu el. Cu toate astea, nu credem
că terapia trebuie amânată până ce pare că
mediul devine sigur. Asta ar însemna că mulţi
din aceşti copii nu ar primi asistenţa de care
au nevoie. O sarcină importantă în intervenţie
este dezvoltarea unor metode de evaluare care
să ne demosntreze că aceşti copii primesc
o intervenţie terapeutică eficientă. Până nu
avem aceste instrumente trebuie să facem faţă
cu cunoştinţele ce le avem, să folosim metode
bazate pe dovezi şi combinate cu creativitatea, flexibilitatea şi sensibilitatea noastră.
References
Ager, A. (2002). Psychosocial needs in complex emergencies. The Lancet, 360, 43-44.
Ager, A. (1997). Balancing skills´ transmission and understandings: A conceptual framework for planning support for trauma recovery. I D. Ajdukovic (red), Trauma recovery
training. Lessons learned (ss 73-82). Zagreb:
Society for Psychological Assistance.
Anstorp, T. Benum, K. and Jakobsen, M.
(2006). Dissosiasjon og relasjonstraumer :
integrering av det splittede jeg Oslo : Universitetsforlaget.
Axelsen. E. D, and Wessel, E. (2006). Den
traumatiserte hukommelse. Kap 4: Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det
splittede jeg. (red. Anstorp, T., Benum, K, Jakobsen, M.). Universitetsforlaget.
APA. (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorder (4th ed.-text revised).
Washington, DC: Amarican Psychiatric Association.
Brom, D. & Kleber, R. (2008). Resilience
as the capacity for processing traumatic experiences. I: Treating Traumatized Children:
Risk, Resilience and Recovery. Brom, D, Horenczyk, R.P., Ford, J.D (Red). T& F Books:
UK.
Bræin, M. K. (2004). Selvet i Handling: Psy-
115
kodramateknikker sett i lys av et selvpsykologisk perspektiv. Levert som Hovedoppgave
ved Psykologisk institutt Universitetet i Oslo,
vår 2004.
Christie, H. J. (1995). Tiden og symbolet
som helende elementer i traumebearbeidelse.
Tidsskrift for norsk psykologforening. Vol 32.
s 719-726.
Cohen, J. A., Mannarino, A.P, Deblinger, E.,
(2006). Treating trauma and traumatic grief
in children and adolescents. Guilford Press:
N.Y.
Dittmann, I., Jensen, T.K. (2010). Enslig
mindreårige flyktningers psykiske helse- en
litteraturstudie. Tidsskrift for Norsk Psykolog
Forening Vol 47. Nr 9, s 812- 817.
Dyregrov. A. (2004). Hjelper terapi for traumatiserte mennesker? Tidsskrift for Norsk
Psykolog Forening Vol 41. Nr 10 s 787-794.
Dyregrov. A (2006). Komplisert sorg: teori og
behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. Nr 43 s 779-786.
Greenland, K. S. (2010). The Mindful Child:
How to Help Your Kid Manage Stress and
Become Happier, Kinder, and More Compassionate. Free Press: NY.
Herman, J.L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in Survivors of Prolonged and Repeated Trauma. Journal of Traumatic Stress. Vol
5 No 3.
Hocoy, D. (2002). Cross-cultural issues in art
therapy. Art Therapy, 19(4), 141-145.
Hundeide, K (2003). Barns livsverden. Oslo:
Cappelen Akademiske Forlag.
Kagan, R (2008) Transforming troubled
children into tomorrow´s heroes. I: Treating
Traumatized Children: Risk, Resilience and
Recovery. Brom, D, Horenczyk, R.P., Ford,
J.D (RED). T& F Books : UK.
116
Minde et al in press National Child Traumatic
Stress Network Refugee Trauma Task Force
(2005). Mental Health Interventions for Refugee Children in Resettlement: White Paper
II .Nedlastet 25.05.2011. Nhttp://www.nctsn.
org/nctsn_assets/pdfs/promising_practices/
MH_Interventions_for_Refugee_Children.
pdf.
Nijenhuis., R.S., van der Hart,. Steele., K
(2006). Traumerelatert strukturell dissosiasjon av personligheten. Kap 5: Dissosiasjon
og Relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. (Red. Anstorp., T., Benum., K, Jakobsen, Marianne). Oslo: Universitetsforlaget.
Nordanger. D., Mjaaland., T., Lie. G.T (2006).
PTSD og konfrontering av traumer i et kulturelt perspektiv. Tidsskrift for Norsk Psykolog
Forening Vol 43., nr 12 s 1292-1298, 2006.
Oppedal, B., Seglum., K.B, Jensen, L.(2009).
Avhengig og selvstendig: enslige mindreårige flyktningers stemmer i tall og tale. Oslo :
Folkehelseinstituttet.
Perry. B.D (2001). The neurodevelopmental
impact of violence in childhood. Chapter 18:
In Textbook of Child and Adolescent Forensic
Psychiatry, (Red., Schetky, D. and Benedek,
E.P.) American Psychiatric Press, Inc., Washington, D.C. pp.221-238. 2001.
Perry. B.D. Sxzalavitz, M ( 2006). The boy
who was raised as a dog and other stories
from a child psychiatrist´s note book. What
Traumatized Children Can Teach Us About
Loss, Love, and Healing. Basic Books.
Porges, S.W. (1995). Orienting in a defensive world: Mammalian modifications of our
evolutionary heritage. A Polyvagal Theory.
Psychophysiology, 32, 301-318. 43 s 12921299, 2006.
Pynoos, R.S., Steinberg, Alan, M., Wraith,
R.(1995). A developmental model of childhood traumatic stress. In Cicchetti, D. Co-
hen, D. (Eds). Developmental psychopathology, Vol. 2: Risk, disorder, and adaptation.
(pp. 72-95). xx, 908 pp. Oxford, England:
John Wiley & Sons.
Siegel, D. (2007). The Mindful Brain: Reflection and Attunement in the Cultivation of
Well-Being . New York: W,W Norton & Company.
Rousseau, C., Lacroix,L., Bagilishya, D.,
Deogratia., H. (2003). Working with myths:
Creative expression workshops for immigrant
and refugee children in a school setting. Art
Therapy, Vol 20(1), 2003, 3-10.
Van der Kolk, B. A. (2001). ���������������
The psychobiology and psychopharmacology of PTSD. Human Psychoparmacol Clin Exp 2001: 16: s
49-64.
Røine, E. (1992). Psykodrama. Om å spille
hovedrollen i eget liv. Oslo: Artemis Forlag.
Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Basic Principles,
Protocols, and Procedures. Second Edition.
The Guildford Press, New York, London.
Shapiro, R. (2010). The Trauma Treatment
Handbook. W.W.Noton &Company, Inc.
N.Y
Scheeringa, Wright, Hunt and Xeanah, (2006).
in Dittmann.I., Jensen, T.K (2010) Enslig
mindreårige flyktningers psykiske helse- en
litteraturstudie. Tidsskrift for Norsk Psykolog
Forening Vol 47. Nr 9, s 812- 817.
Sveaass, N., Johansen, L.E.E. (2006). Drømmen bortenfor: Traumatiserte flyktningers
mote med psykologisk behandling. Tidsskrift
for Norsk Psykolog Forening Vol 43. Nr 12
s1282- 1291.
Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental
trauam disorder: A new rational diagnosis
for children with complex trauma histories..
Psychiatric Annuals, 374-378, 401-408.
Van der Kolk, B., McFarlane, A. & van der
Hart, O. (1996). A
����������������������������
general approach to treatment of posttraumatic stress disorder. I McFarlane, A.C., van der Kolk, B.A & Wisaeth,
L (red), Traumatic Stress; The effect of overwhelming experience on mind, body, and society (ss. 417-440) New York: Guildford Press.
Van der Weele, J. (2006). Styrk den indre veggen. kap 9: Dissosiasjon og relasjonstraumer.
Integrering av det splittede jeg. (red. Anstorp.,
T., Benum, K., Jakobsen,M.). Oslo: Universitetsforlaget.
Waaktar,T., Christie,H.J. (2000). Styrk sterke
sider : Håndbok i resiliencegrupper for barn
med psykososiale belastninger Oslo : Kommuneforlaget.
117
Terapia traumei complexe
la copii:
o abordare multi­- familială
Heine Steinkopf1
Rezumat
Acest articol descrie o abordare de grup cu un design multifamilial considerat ca model comprehensibil pentru a asigura tratament şi sprijin copiilor victime ale unor traume complexe;
modelul ţinteşte atât funcţionarea primară a sistemului nervos central, la nivel individual, cât
şi sistemul social aflat în jurul copilului. Sunt descrise funcţiile creierului considerate a fi afectate în situaţiile de traumă severă şi sunt prezentate argumente pentru a ţinti aceste funcţii de
bază în scopul de a realiza vindecarea copilului. Articolul discută nevoia identificării elementelor terapeutice suficiente pentru a obţine o dezvoltare sănătoasă, şi generează întrebări cu
privire la necesitatea ca terapia să fie asigurată de către servicii specializate.
Cuvinte cheie: Trauma complexă, copii, tratament, familie
Abstract
The recent years, one has experienced a focal shift in the field of trauma from solely concerning isolated traumatic events as causing psychological symptoms to including other forms of
traumatisation emerging from repeated or chronic trauma, referred to as complex trauma. Research suggests that complex trauma gives a more severe symptomatology than single trauma,
and is more common than previously believed. Developmental psychology has made important
contributions to the conceptualisation of complex trauma. Early exposure to complex trauma
gives more serious damage than when such exposure occurs later in life, suggesting a developmental sensitive period for this type of traumatisation. Neurobiology has also informed the
field of trauma through stressing the importance of taking into account how the brain is formed,
organized, and changes. As new knowledge about trauma has evolved, the field has to re-think
how it understand, assess and treat complex trauma.
Keywords: Complex trauma, children, development, neurobiology
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Psiholog/Specialist în psihologie clinică pentru copii şi adolescenţi, Centrul de Resurse în Violenţă şi Stres Trau�
matic , Norvegia de Sud, Spitalul din sudul Norvegiei Kristiansand, Norvegia, Email: [email protected].
1
118
Introducere
În domeniul traumei psihologice, imediat
după apariţia diagnosticului de Tulburare de Stres Posttraumatic (PTSD) în 1980,
acest diagnostic a dominat atât cercetarea
cât şi practica clinică. Programele terapeutice apărute erau în mare măsură centrate pe
expunerea, în vivo sau în vitro, la incidentele traumatice, cu scopul de a desensibiliza
reacţiile defensive ale organismului, generate
de experienţa traumatică (Foa, Keane & Friedman, 2000). Un număr mare de astfel de
programe terapeutice s-au dovedit eficiente în
abordarea PTSD apărut în urma unui eveniment traumatic singular (Foa et al., 2000).
Mai recent, impactul traumatizării repetate
sau cronice, numit adesea “traumă complexă”
(Briere, Kaltman & Green,2008), s-a bucurat
de un larg interes atât din partea cercetătorilor
cât şi a clinicienilor şi au apărut studii care
arătau că astfel de expuneri traumatice sunt
relativ frecvente (Ford & Cortois, 2009). Bessel van der Kolk a definit trauma complexă ca
“experienţa unor evenimente traumatice multiple, cronice, nefavorabile dezvoltării, cel
mai adesea de natură interpersonală (de ex.
abuz fizic sau sexual, război, violenţa în comunitate) şi care se petrec deja la începuturile
vieţii” (2005, p.402).
S-a demonstrat faptul că mulţi copii
traumatizaţi nu reflectă criteriile PTSD, formulate la început în raport cu adultul (van
der Kolk, 2001), şi în timp ce programele
terapeutice pentru PTSD sau trauma legată
de un eveniment singular s-a bucurat de un
larg interes în rândurile cercetătorilor, a venit acum şi momentul stabilirii clare a unor
practici terapeutice pentru trauma complexă.
Modelele derivate din cercetările centrate pe
PTSD nu par a fi suficiente pentru a se ocupa
de diversele sechele ale traumatizării cronice (van der Kolk, 2001). Trebuie remarcată
şi lipsa de unitate în conceptualizarea impactului traumei asupra dezvoltării şi a sanătăţii
mentale a copilului şi de fapt nici nu exista un
diagnostic, nici în DSM şi nici în ICD (Nordanger, 2011).
Cercetări mai ample au demonstrat modul în
care traumatizarea complexă tulbură dezvoltarea normală a sistemului nervos central şi
modul în care atât ariile primare cât şi cele
mai recente ale creierului sunt afectate (Perry,
1999; Siegel, 1999). Cunoştinţele privitoare
la efectul devastator al traumatizării complexe subliniază importanţa identificării unor
modele eficiente pentru protecţia şi tratamentul acestor copii, cât mai devreme cu putinţă,
cu scopul de a diminua pericolele atât pentru
individ cât şi pentru societate.
Copii expuşi la violenţă domestică şi/sau în
familie
Copiii expuşi la violenţă domestică sunt grupuri tipice de risc de a dezvolta o traumă
complexă. Aceşti copii trebuie să facă faţă
unui mediu marcat de lipsa de încredere, mânia, amărăciunea, blamul şi teama de violenţă
a părinţilor lor. Adeseori ei sunt traumatizaţi
de-a lungul unor ani de zile, cu consecinţe
severe asupra dezvoltării lor, sub numeroase aspecte. Probleme de securitate, de a face
faţă la o prezentare conflictuală a ceea ce este
adevărat sau neadevărat, deoarece părinţii
adeseori au poveşti diferite cu privire la ceea
ce se întâmplă, şi imprevizibilitatea sunt teme
dominante, alături de preocuparea pentru securitatea părinţilor, cu frecvente eforturi de
a-i face pe aceştia să înceteze să se mai lupte
între ei (Roseby, Johston, Gentner & Moore,
2005).
Lucrul cu copiii este dificil, deoarece implică
numeroase procese care adeseori merg în
paralel cu tratamentul. Mai întâi, avem
dezvăluirea violenţei. Adeseori acest prim pas
este foarte dificil deoarece violenţa domestică
şi în familie rămâne ascunsă în taboo-urile
societăţilor vestice (Leira, 1990). Din diferite
motive, când încearcă să-şi spună secretul pe
care-l trăiesc, copiii nu sunt crezuţi deoarece
noi credităm mai mult adultul decât pe copil
(Heltne & Steinsvåg, 2011). Apoi, părinţii
acuzaţi de abuzuri nu prea sunt dispuşi să
admită greşeala lor şi vor prezenta poveşti diferite , cum ar fi de exemplu, faptul că copilul
are o imaginaţie prea vie, nu a înţeles corect,
119
sau în cazul părinţilor despărţiţi şi în conflict
privind custodia copilului, este acuzat celălalt
părinte ca are intenţia de a-l discredita pe cel
acuzat de abuz.
În al doilea rând trebuie asigurată securitatea victimei. În numeroase cazuri, agresorul
ameninţă atât pe celălalt părinte cât şi pe copil. În unele cazuri agresorul locuieşte în continuare în familie. Adeseori, din aceste considerente, e necesară cooperarea Serviciului
de protecţie a copilului cu poliţia şi chiar şi
astfel rămâne dificil de creat o siguranţă a
situaţiei. O complicaţie poate apărea din faptul că părintele non abuziv poate fi cu adevărat
instabil psihologic şi poate acţiona abuziv cu
copiii (Christensen & Kock-Nielsen, 1992).
Arii ţintite de tratamentul traumei complexe
În traumatizarea complexă sunt afectate sistemele de bază ale creierului; sistemul ataşamentului, sistemul emoţional, sistemul de înmagazinare a amintirilor, sistemul de excitare
precum şi sistemul de detectare şi răspuns
la pericol. În plus, aria executiv prefrontală a creierului, care integrează şi “înţelege”
mediul înconjurător precum şi propria funcţionare este afectată. De aceea este logic să
considerăm că modelele de intervenţie trebuie să ţintească şi să abordeze aceste procese
de bază ale sistemului nervos central (Siegel,
1999).
Ataşamentul este un sistem în cadrul funcţionării sistemului nervos, care organizează
procese importante ca: motivaţia, emoţia şi
memoria, în raport cu persoanele de îngrijire semnificative. Copiii mici beneficiază de
avantajul creierului matur al îngrijitorilor în
special în ceea ce priveşte reglarea emoţiilor,
precum şi asigurarea sentimentului de “bază
de securitate” pentru copil.
Relaţia cu figurile primare de ataşament ajută
copilul să-şi structureze “modelele internalizate de funcţionare a lumii” ale ataşamentului care devin baza viitoarelor interacţiuni cu
ceilalţi (Siegel,1999). Există dovezi semnifi-
120
cative că tulburările procesului de ataşament
sunt precursori ai psihopatologiei de mai
târziu (Stroufe, Duggal, Weinfield & Carlson, 2000). De aceea a se lucra cu probleme
care ţin de ataşament, cum ar fi: încrederea,
apropierea de adultul care oferă îngrijirile, şi
modelele internalizate ale relaţiilor cu ceilalţi
apare ca fiind o ţintă importantă.
Emoţiile sunt cruciale în procesele de autoreglare şi creare a sensului, a înţelesului.
Sistemul emoţional este strâns conectat cu
sistemul de excitare şi cu cel de “detectare
a pericolului” şi joacă un rol important în
aprecierea stimulilor din mediu în scopul de
a proteja organismul de rănire (Siegel, 1999).
De aceea este atât de important ca copiii să
înveţe să-ţi recunoască impulsurile venite din
sistemul emoţional pentru a putea reacţiona
astfel corect la informaţie, stimulări şi schimbări în ambientul social şi biologic. Creierul
copiilor traumatizaţi tinde să funcţioneze astfel încât să evite impusurile emoţionale care
sunt interpretate ca ostile sau ameninţătoare,
menţinând astfel un mod disfuncţional de interacţiune cu mediul (Silberg, 2004).
În plus, aşa cum a arătat Schore (2003), cea
mai importantă consecinţă a traumei relaţionale timpurii este pierderea abilităţii de reglare a intensităţii afectelor, ceea ce pune în
evidenţă nevoia ca practicile terapeutice să
ţintească sistemul emoţional.
Sistemul memoriei este unul foarte sofisticat
şi complex. S-ar părea că memoria episodică
(referitoare la evenimente speciale) este localizată mai ales în sistemul limbic şi regiunea
orbitofrontală a creierului. Recunoaşterea şi
aprecierea stimulilor externi este afectată de
către memoria episodică, adesea fără interferenţe cu procesele de nivel înalt ale memoriei semantice, din cortexul frontal (Siegel,
1999). Astfel stimuli curenţi pot evoca înlănţuiri de amintiri cu conţinut traumatic şi astfel
să stârnească un răspuns de excitare a “sistemului de alarmă” care să nu fie adecvat în
faţa provocărilor prezente din mediu. A aduce
memoria episodică spre procesele mai înalte
şi astfel abilitarea înmagazinării în memorie a
cerinţelor actuale apărute în mediu , a acelor
stimuli care nu provoacă constant hipervigilenţă, este unul din scopurile intervenţiilor
terapeutice (Perry, 1999).
Creierul are propriul sistem de detectare a
pericolului, care reacţionează prin răspunsuri
biologice înnăscute în faţa ameninţării. Reacţiile de bază la perceperea ameninţării pot fi
răspunsuri de îngheţare sau luptă/fugă (Siegel,
1999). Aşa cum afirma Bruce Perry (2006):
“copiii traumatizaţi îşi resetează nivelul lor
normal de excitare. Chiar şi în situaţii lipsite
de ameninţare externă, ei rămân într-o stare
constantă de alarmă” (p.32). Aceşti copii sunt
văzuţi adesea scanând continuu mediul înconjurător în căutarea unor surse potenţiale de
pericol. Această activare contantă a excitarii
“creierului profund” conduce la o invalidare
a capacităţii “creierului superior” de a asigura
o reglare emoţională (Bath, 2008). De aceea
aceşti copii au nevoie de ajutor pentru a fi capabili să-şi regleze comportamentele controlate de “creierul profund”, comportamente de
îngheţare, luptă/ fugă. După van der Kolk (in
Sykes Wylie, 2004), integrarea în structurile
joase ale creierului poate fi realizată într-o oarecare măsură prin procese răsturnate, implicând diferite tipuri de experienţe senzoriale,
utilizare a ritmurilor, activităţi de joc, dans,
şi chiar yoga (Kaiser, Gillette & Spinazzola,
2010; Emerson Sharma, Chaudry & Turner,
2009).
Mentalizarea a fost descrisă ca un proces care-ţi dă abilitatea de a-i înţelege pe ceilalţi
dintr-o perspectivă a sinelui lor şi de a te înţelege pe tine însuţi privit din exterior (Allen,
Fonagy & Bateman, 2008). Pentru a putea realiza o auto-reglare emoţională şi a stării de
excitaţie sunt necesare tipare funcţionale iniţiate în părţile joase ale creierului şi mergând
spre procesele reflective şi cognitive ale creierului din cortexul prefrontal (Siegel, 1999).
Părţile executive ale creierului au nevoie să
înţeleagă şi să reflecteze asupra informaţiilor venind din structurile joase ale creierului,
aşa cum am spus mai sus. Cercetări recente
au demonstrat că etichetarea conştiincioasă a
unor stări de tulburări emoţionale are deja un
efect direct de calmare a acelor emoţii (Lieberman, Eisenberger, Crockett, Tom, Pfeifer
& Way, 2007). Acesta este un exemplu de deprindere de autocontrol ce poate fi realizată
printr-o verbalizare ghidată (Bath, 2010).
Orice muncă terapeutică cu copiii trebuie să
includă mediul înconjurător imediat al copiilor: părinţii, părinţii foster, personalul din
serviciile rezidenţiale de îngrijire, uneori
şi profesori sau alte persoane semnificative
pentru copil. Abordarea sistemică, familială,
în reţeaua socială rămâne importantă atunci
când te ocupi în totalitate cu situaţiile de viaţă
ale copiilor şi urmăreşti favorizarea schimbărilor posibile care să întărească copilul şi care
să determine mediul înconjurător să-i acorde
atenţia necesară.
Grupul terapeutic multifamilial Kristiansand
Grupul terapeutic multifamilial Kristiansand
(KMTG) a fost creat pentru copii care au
fost martori sau expuşi la violenţă în familie.
Grupul a fost iniţiat în 2005, în cadrul unui
proiect de cooperare dintre Sørlandet Hospital, Kristiansand, şi Vest Agder Familiy Services. KMTG a fost inspirit în mare măsură
de munca desfăşurată în Marborough Familiy
Services în Londra, unde conceptul de terapie
multi-familială (MFT) a fost aplicat în numeroase arii de intervenţie. MFT este ancorat
atât în teoria şi practica sistemică cât şi în cea
psihodinamică. Diferenţa fundamentală faţă
de terapia cu o singură familie este aceea că
în cazul MFT, familiile sunt sprijinite să-şi
depăşească propriiile perspective folosinduse de resursele reprezentate de alte familii şi
în acelaşi timp dă ocazia familiilor participante de a fi utile celorlalte familii, şi astfel sporeşte propriul sentiment de valoare a familiei
(Asen & Scholz, 2010). Abordarea MFT subliniază principiul “decentrării-terapeutului”
încurajând familiile să fie terapeutice una faţă
de alta, şi construind pe resursele şi forţele
familiilor. Formatul de grup facilitează un cadru pentru participarea activă, cu jocuri de rol
121
şi jucarea unor jocuri precum şi un sprijin reciproc şi un criticism constructiv pentru alte
familii. Experienţa de a nu fi singur pe lume
poate conduce spre o deschidere mai mare şi
o respingere mai scăzută a explorării posibilităţilor de schimbare care ar trebui să aibă loc
(Asen & Scholz, 2010). Pentru deplina înţelegere a experienţei Marlborough Multi-family
approach a se vedea Asen & Scholz (2010) or
Asen, Dawson and McHugh (2001).
În KMTG, familiile recrutate datorită faptului că sunt bănuite de violenţă sunt organizate
în grup. Violenţa poate fi fizică şi psihologică
prin natura ei şi poate fi direcţionată direct
spre copil sau nu, în cazul în care copilul este
doar martor al violenţei verbale sau fizice
între părinţi. Cazurile de violenţă a copiilor
mai mari faţă de mame au fost şi ele admise
în program. Agresorul principal nu este admis
în grup datorită riscului de a ocaziona astfel
perpetuarea abuzului în grup. Familiile sunt
intervievate individual înainte de intrarea în
grup, în scopul determinării motivaţiei, a gradului de expunere la violenţă şi la alte experienţe traumatice, precum şi a abilităţii de a
contribui la procesele de grup. Grupul începe cu două investigaţii în rândurile părinţilor
participanţi (cu o excepţie: mamele). Sunt
invitaţi să-şi asume o responsabilitate activă
în procesul grupului şi să evidenţieze idea şi
motivaţia de a ajuta alţi membri ai grupului.
Li se cere să-şi formuleze obiectivele pentru
participarea în grup; când grupul se termină
ce scopuri ar vrea să fi atins, atât pentru ei înşişi cât şi pentru copiii lor? Procesul de grup
ia în mod normal 15 şedinţe , fiecare durând
aproximativ două ore. Trebuie spus că procesul de grup este adeseori combinat cu şedinţe individuale, pentru că nu toate problemele
pot fi prelucrate în formatul de grup.
Ţintirea proceselor primare ale creierului
Ataşamentul
Problemele de ataşament sunt ţintite prin
jocuri şi activităţi în care mama şi copilul
participă împreună. Copilul îşi vede mama
într-o lumină diferită decât cea de zi cu zi,
122
mama se joacă, este creativă, inovativă şi
plină de resurse. Părinţii sunt încurajaţi şi
sprijiniţi să fie drăguţi, dar şi să rămână lideri
fermi pentru copiii lor. În şedinţe desfăşurate
utilizând geamul cu vedere unidirecţionată,
copiii îşi ascultă mamele în timp ce acestea
îşi exprimă dragostea şi afecţiunea faţă de copil sau spun poveşti despre eforturile pe care
ele le-au făcut pentru a avea grijă de ei în momentele mai dificile. La fel, mamele ascultă
prin geamul cu vedere unidirecţională, copiii,
în timp ce aceştia discută diferite subiecte.
Unele din subiectele discutate de copil pot fi
pricinile lor de îngrijorare legate de mamă,
exprimarea unor temeri, ostilităţi, furii etc.,
atât faţă de agresor cât şi faţă de mama. Astfel
mama ajunge să cunoască lumea interioară a
copilului ei într-un mod diferit, permiţândui-se astfel să-şi dezvolte o imagine mult
mai nuanţată asupra comportamentelor şi a
motivaţiei copilului.
Reglarea emoţiilor
Lucrul pentru reglarea emoţiilor se face printr-o subliniere explicită a reglărilor emoţionale şi a recunoaşterii afectelor de-a lungul întregului proces. La început, în fiecare şedinţă
de grup toată lumea este întrebată şi invitată
să povestească ce emoţii au încercat de la ultima şedinţă. Uneori copiii sunt întrebaţi ce
emoţii cred ei că au trăit mamele şi vice versa. Apoi emoţiile sunt jucate în jocuri de rol,
înregistrate şi urmate de un joc în care se cere
ghicirea tipului şi a intensităţii emoţiei vizualizate pe înregistrare. Părinţii sunt încurajaţi
să-şi ajute copiii în reglarea emoţiilor prin
confirmarea activa a emoţiilor evidenţiate în
joc şi prin numirea expresiilor emoţionale în
general. Emoţiile sunt vizualizate prin desen,
culoare, posturi corporale, metafore, muzică.
Memoria
Unul din scopurile grupului este de a ajuta copiii şi mamele să dezvolte o istorie personală
consistentă şi coerentă. Pentru aceasta este
important să fim conştienţi de tendinţa noastră
autobiografică; noi lucrăm în permanenţă
asupra poveştii proprii, pe măsură ce vorbim,
gândim şi interacţionăm cu ceilalţi. Adese-
ori povestea noastră de viaţă este construită
pe evenimentele negative, cum ar fi abuzuri, neglijare, respingere (White, 2006). Pentru a crea diferit şi în sens pozitiv povestea
personală ar fi util să punem în cuvinte incidentele şi experienţele negative şi să încercăm
să le vedem ca şi competenţe şi ca bogăţie de
resurse. În acest proces, memoria episodică
este adusă în memoria semantică şi este
supusă unui proces de evaluare în cortexul
prefrontal. De exemplu: “Susan” (10) începe
să ne spună despre modul în care ea a fost
de faţă când mama ei a fost violată de către
fostul ei partener. În timp ce povesteşte asta
ea pare foarte supărată şi tulburată emoţional.
Ceilalţi membri ai grupului par a empatiza cu
ea, au posturi corporale atente şi cuvinte reconfortante. O întrebam pe Susan nu despre
ceea ce a văzut ci despre ceea ce ea a făcut.
Ea îşi aminţeste că a încercat să intervină, a
ţipat la violator, dar a fost dată la o parte. O
întrebam: “şi atunci ce ai făcut?” Ea ne spune
că a fugit şi a chemat un vecin. Vecinul a chemat poliţia. Grupul o lăuda pe Susan pentru
acţiunile ei, pentru modul sensibil în care a
acţionat şi a reuşit să o ajute pe mama.
Când copiii au astfel de poveşti, scopul nostru este de a reconstrui povestea personală
bazându-ne nu pe conţinutul traumatic al experienţei, ci subliniind competenţele, creativitatea, orientarea spre acţiune şi inteligenţa
persoanei în cauză (White, 2006).
Reglarea excitaţiei
Aşa cum a spus Bruce Perry (2006), copiii
traumatizaţi (ca şi adulţii) au tendinţa de a fi
într-o permanentă stare de alarmă. S-ar putea
spune că sistemul lor de detectare a pericolelor este supra activat ca şi când creierul lor a
devenit setat pe stimulii de suferinţă (Bath,
2008). Ar fi util pentru aceşti copii să fie antrenaţi sau să-şi desensibilizeze răspunsurile alarmă şi să devină capabili treptat să-şi
regleze starea de excitaţie într-un mod mai
bun. În grup, aceste scopuri sunt ţintite prin
intermediul unor activităţi motorii, cum ar fi
de exemplu: dansul, jocuri care cer mişcări
ritmice combinate mesaje verbale în acelaşi
ritm sau cu concentrarea pe respiraţie în timp
ce se ascultă muzică. Aceasta conduce la idea
că întărirea tiparelor neuronale într-o anumită
arie a creierului ar putea conduce la o integrare a funcţiilor localizate în aria respectivă şi că reascultarea unor acţiuni calmante,
inclusiv a unor activităţi motrice, respiraţie,
practicarea conştientizării reacţiilor corporale proprii, etc. serveşte la diminuarea hipervigilenţei a sistemului nervos a persoanelor
traumatizate.
Mentalizarea
Încercăm întărirea proceselor de mentalizare
prin utilizarea unor jocuri de rol înregistrate
video şi urmate imediat de discuţii şi reflecţii
pe marginea vizualizării imaginilor filmate.
Ne centrăm pe expresiile faciale, pe posturile
corporale înregistrate, stopăm derularea imaginilor şi încurajăm reflecţia pe “ce gândeşte
el în acest moment”, “ ce emoţie este exprimată’, ‘ce gândeşte ea despre ceea ce spune
el’ şi ‘în ce fel exprimă el ceva’, şi altele.
Utilizând oglinda unidirecţională, copiii ascultă povestirile părinţilor cu privire la dragostea şi afecţiunea pe care o poartă copilului
şi la fel, părinţii ascultă copiii discutând diferite subiecte. După ce ascultă, atât părinţii
cât şi copiii sunt invitaţi să reflecteze cu privire la reacţiile, gândurile şi sentimentele lor
stârnite de vederea celuilalt. Toate acestea au
ca scop întărirea capacităţii de mentalizare şi
creşterea gradului de conştientizare a propriei vieţi interne dar şi încercarea de a înţelege
şi reflecta cu privire la ceea ce se petrece în
mintea celorlalţi.
Cadrul de lucru multi-familial
Efectul formatului multifamilial poate fi ilustrat prin exemplul de mai jos:
“Morten” (9 ani) locuieşte doar cu mama
sa. Bunicul a fost violent cu el precum şi cu
mama şi bunica sa. Mama sa s-a străduit să se
despartă de trecut şi s-a mutat din zona de origine. Ea recunoaşte că uneori îşi pierde controlul reacţiilor şi fără să vrea îşi loveşte fiul.
A lucrat din greu pentru a învăţa alte modalităţi de a-şi disciplina copilul, ajutată şi prin
123
intervenţii specifice ale Serviciilor de Protecţie a Copilului. Ca o dificultate în plus, mama
are o boală cronică care-i poate fi fatală dacă
nu ia un tratament adecvat. “Morten” se luptă
atât cu teama de a-şi pierde mama, cât şi cu
amintirile abuzurilor bunicului şi cu relaţia de
acum cu mama, care în situaţii de stres, îşi
pierde controlul şi poate deveni abuzivă cu el.
Simptomele ce le prezintă constă în probleme
de concentrare şi bătăi cu colegii la şcoală.
Când e frustrat pare a-şi pierde controlul şi îşi
atacă mama cu violenţă. Mama şi copilul se
simt izolaţi şi aproape că nu au reţea socială
de sprijin, cu excepţia profesioniştilor.
Când a fost admis în grup, comportamentul
lui era dezorganizat, acţiona agresiv împotriva mamei şi avea deprinderi sociale foarte
sărace. Interesant e că ceilalţi copii din grup
tolerau comportamentul său şi-i dădeau feed-backuri cu privire la faptul că ieşirile lui
sunt de înţeles ţinând seama de experienţele
lui anterioare. Alte mame ofereau mamei sale
sprijin verbal şi-i arătau că înţeleg sentimentele ei de jenă cu privire la comportamentul
băiatului său. Ambii, mama şi copilul, păreau
a fi relaxaţi, simţindu-se toleraţi şi acceptaţi
de grup. După câteva şedinţe de grup, comportamentele lui “Mortens” s-au schimbat,
a devenit mai atent, mai uşor de corectat de
către mama sa şi a început să interacţioneze
constructiv cu alţi membri ai grupului.
“Ida” (8 ani) a fost referită grupului multifamilial de către Serviciul de protecţie a Copilului. Mama sa suferea de ani buni de depresie, anxietate şi avea episoade psihotice când
trebuia internată la psihiatrie. Abia după ce
s-a dezvăluit faptul că era sever abuzată de
către soţul ei şi a fost ajutată să-l părăsească,
ea s-a preocupat de ameliorarea vieţii proprii.
“Ida” fusese martoră la situaţii extreme, în
care mama a fost violată, molestată şi aproape ucisă sub ochii ei. “Ida” la rândul ei, era
extrem de anxioasă, se agăţa de mamă şi avea
probleme de relaţionare cu colegii.
În grup, “Ida” stătea tot timpul aproape de
mama sa. Părea că scanează continuu sta-
124
rea mamei, încercând să-şi regleze propriile
emoţii. Acest lucru a fost comentat de un alt
părinte în grup. Una din mame a sfătuit-o pe
“Ida” să aiba încredere în capacitatea mamei
de a avea grijă de ea însăşi deoarece mama
era un adult. Aceste lucruri s-au petrecut în
paralel cu munca ţintind identificarea şi numirea emoţiilor precum şi imaginarea modului de exprimare a acestor emoţii. “Ida” a
fost în stare să-şi exprime nevoia de a avea
grijă de mama oglindită în propria teama de
a fi părăsite, teama de a fi respinsă. Încetul cu
încetul, “Ida” părea mai relaxată în preocuparea de a avea grijă de mamă şi a început să
interacţioneze cu alţi copii într-un mod mai
adecvat vârstei ei.
Aceste două exemple subliniază potenţialul
abordării multifamiliale cu privire la responsabilizarea participanţilor la grup faţă de procesele de schimbare şi acordare de feed-backuri mult mai puternice decât cele care ar fi
putut veni din partea profesioniştilor.
Evaluarea preliminară a acestui program de
abordare multifamilială aduce câteva rezultate încurajatoare chiar dacă acum datele nu
sunt suficiente pentru o prelucrare statistică.
Evaluarea pre şi post intervenţie cu ASEBA
(Achenbach & Rescorla, 2001) arată că zonele cum ar fi problemele de concentrare
şi dificultăţile şcolare au tendinţa de a descreşte
acompaniate de o ameliorare a relaţiilor
dintre copil şi părinte; mamele raportează
o înţelegere mai bună a propriilor copii şi
mai puţine probleme de comportament la
copii.
Feed-backul oral din partea mamelor includ
următoarele : “Acum îmi înţeleg copilul mai
bine”, “relaţia dintre mine şi copilul meu s-a
ameliorat enorm”, “Copilul meu manifestă
mai multă concentrare şi răbdare cu temele
de la şcoală”, “Simt că nu-mi mai corectez
şi disciplinez copilul aşa mult ca înainte după
ce am văzut modul în care (ceilalţi membri
ai grupului) îl tratează pe copilul meu”, “mă
simt mai puternică. Nu mai trebuie să ne
despărţim (e vorba de soţ)”.
Discuţii
Elementele de bază ale grupului multifamilial
din Kristiansand sunt similare şi sunt inspirate
din modele binecunoscute; Modelul cognitiv
behavioral centrat pe traumă (TF-CBT) (Cohen & Mannarino, 1996), “Eroii adevăraţi ai
vieţii” (Kagan, 2007), Modelul lui Joy Silberg
(Silberg, 2004) şi “Un loc sigur pentru a creşte
” (Roseby, Johnston, Gentner & Moore, 2005).
Printre acestea, TF-CBT şi Eroii adevăraţi ai
vieţii sunt recunoscute ca practici de sprijin
evident şi promiţător în website-ul National
Child Traumatic Stress Network (National
Child Traumatic Stress Network, 2011).
În plus, grupul Kristiansand a avut avantajul experienţei câştigate de Clinica London
Marlborough în munca lor cu grupuri multifamiliale. Eficienţa abordării multifamiliale
în diferite domenii ca: tulburări alimentare,
tulburări de stare emoţională, schizofrenie
şi dependenţa de alcool a fost demonstrată
prin numeroase studii (vezi Asen & Scholz,
2010, trecerea in revista). Clinica Marlborough a desfăşurat o muncă impresionantă şi
cu familiile cu probleme multiple, incluzând
violenţa domestică. (Asen, Dawson & McHugh, 2001).
Avantajele abordării multifamiliale sunt evidente; printre ele, posibilitatea participanţilor
de a beneficia de experienţa celorlalţi aflaţi
în situaţii similare, fie copii sau adulţi, sentimental că nu sunt singurii care au probleme,
posibilitatea de a lega relaţii şi a face contacte care rămân şi după încheierea muncii în
grup.
Sunt însă şi câteva dezavantaje care trebuie
luate în considerare; abordarea reclamă timp
şi un personal calificat din cadrul serviciilor.
Este necesar un sprijin puternic de jos în sus
pentru a se asigura menţinerea, continuitatea
practicii. Unele probleme trebuie abordate
individual aşa că adeseori munca în grup e
dublată de şedinţe individuale, atât cu copiii
cât şi cu mamele. Aceste ultime observaţii
solicită resurse care s-ar putea să nu fie la îndemâna serviciilor subbugetate.
În plus: un model care are ca scop ţintirea tuturor aspectelor nevoilor copiilor traumatizaţi,
nu este oare prea ambiţios? Este oare necesar
pentru a iniţia procesul de vindecare în copilul aflat în dezvoltare? Ar putea fi considerate
anumite procese de bază ale creierului ca fiind
mai importante decât altele şi luate ca ţintă
pentru intervenţii riguroase pentru ca astfel
să fie sporită propria capacitate de vindecare
a creierului? Oare vindecarea traumei complexe necesită intervenţii realizate de servicii
superspecializate ?În acord cu investigaţiile
la nivelul întregii populaţii, trauma complexă
este relativ frecventă şi atunci se pune întrebarea dacă raportul cost-eficienţă permite
abordarea tuturor cazurilor printr-un program
terapeutic administrat de experţi cu o înaltă
specializare?
Howard Bath (2008) argumentează că vindecarea traumei copilului se poate realiza la un
nivel primar de către un mediu informat cu
privire la traumă , centrându-se în principal
pe trei piloni de vindecare a traumei: securitate, relaţii de calitate şi învăţarea unor deprinderi de auto-reglare a emoţiilor şi stărilor de
excitaţie. Acest program se poate aplica pentru situaţiile în care copilul se află în medii
controlate astfel încât practicile terapeutice
implicate pot fi aplicate cu încredere de către
adulţii din mediul de viaţă al copilului, cum
ar fi foster home sau îngrijiri rezidenţiale.
Vernon Kelly (2009) de la institutul Tomkins
ne sfătuieşte să ne centrăm specific pe emoţii,
să sporim la maximum trăirile pozitive, să
minimalizăm trăirile negative şi în general, să
minimalizăm inhibarea efectelor. Pot fi citaţi
şi alţi cercetători sau clinicieni care aduc argument în favoarea unor abordări ţintite.
O problemă centrală în identificarea ariilor de
interes pentru tratament este problema controlului experimental. Încercări întămplatoare
de control (RCT) sunt considerate în cercetare ca ‘standarde de aur’ dar acestea impun
standardizare şi manualizarea programelor terapeutice ceea ce este foarte greu de obţinut.
Unii pot argumenta că o astfel de manualizare a programelor terapeutice poate interfe-
125
ra cu calitatea tratamentului, mai ales că de
ani buni, toate cercetările privind eficacitatea
tratamentului arată că cel mai puternic factor de schimbare terapeutică ţine de calitatea
relaţiilor terapeutice (Asay & Lambert, 1999).
În consecinţă, o largă varietate de metode de
cercetare pot fi considerate la fel de ‘de aur’
ca şi un standard RCT.
disorder and other psychiatric diagnoses
in three groups of abused children (sexual,
physical, and both). Child Abuse & Neglect,
22(8), pp. 759-774.
Chiar dacă cercetarea modernă a verificat anumite arii specific ale creierului care sunt afectate negativ de trauma complexă, şi o varietate de modele terapeutice par promiţătoare,
pentru a identifica ‘alegerea terapeutică’ în
cazul copiilor suferind de traumă complexă,
este necesară o continuare a cercetării şi o
sporire a experienţei clinice.
Amercan Psychatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th Ed.) Washington, DC: Author.
Sumar/Concluzii
Terapia de grup multifamilială Kristiansand
pare un model promiţător de abordare a traumei complexe la copii. Ea ţinteşte funcţiile
creierului despre care se ştie că sunt afectate de traumă şi este sporită eficienţa acestei
abordări de formatul multifamilial.
Cu toate acestea, eficienţa sa trebuie să fie
încă verificată în cadrul unor cercetări viitoare care trebuie să vadă şi dacă toate elementele pe care le conţine sunt cu adevărat necesare pentru a asigura o dezvoltare sănătoasă
pentru copil.
O recomandare pentru studii viitoare ar fi
identificarea elementelor celor mai importante in terapie, şi la fel de semnificativ, precizarea contextului celui mai relevant pentru
vindecare.
References
Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001).
Manual for the ASEBA School-age Forms and
Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth
and Families.
Ackerman, P. T., Newton, J. E. O., McPherson, W. B., Jones, J. G., & Dykman, R. A.
(1998). Prevalence of post traumatic stress
126
Allen, J. G., Fonagy, P., & Bateman, A (2008).
Mentalizing in Clinical Practice. Arlington
VA: American Psychiatric Publishing Inc.
Asay, T. P., & Lambert, M.J. (1999). The empirical case for common factors in therapy:
Quality findings. In M.A Hubble, B.L Duncan
& S.D Miller. The heart and soul of change:
What works in therapy (pp. 33-56). Washington, DC: American Psychological Association.
Asen, E. & Scholz, M. (2010). Multi-Family
Therapy. Concepts and techniques. London
and New York: Routledge.
Asen, E., Dawson, N., & McHugh, B. (2001).
Multiple Family Therapy. The Marborough
Model and its Wider Applications. London &
New York: Karnac.
Bath, H. (2008). The Three Pillars of TraumaInformed Care. Retrieved May.4. 2011 from
http://journal.reclaiming.com.
Bath, H. (2010). Calming together: The Pathway to self-control. Retrieved May 4. 2011
from http://cyc-net.org/cyc-online/cyconlinemar2010-bath.html.
Briere, J., Kaltman, S., & Green, B. L. (2008).
Accumulated childhood trauma and symptom complexity. Journal of Traumatic Stress,
21(2), pp. 223–226.
Christensen, E, Kock.Nielsen, I. (1992). Vold
ude og hjemme; en undersøgelse af fysisk
vold mod kvinder og mend (Violence in and
out of home: an investigation of physical violence against women and men. Copenhagen:
Danish National Institute of Social Research
92 (4).
Emerson, D., Sharma, R., Chaudry, S., &
Turner, J. (2009). Trauma-sensitive Yoga.
Principles, Practice and Research. Retrieved
May 26. 2011 from http://traumacenter.org/
products/pdf_files/IJYT_article_2009.pdf.
Foa, E.B., Keane, T.M. & Friedman,
M.J.(2000). Effective treatment for PTSD.
New York: Guilford Press.
Ford, J. D., & Courtois, C. A. (2009). Defin������
ing and understanding complex trauma and
comples traumatic stress disorders. In C. A.
Courtois & J. D. Ford (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders: an evidencebased guide (pp. 13-30). New York: The
Guilford Press.
Heltne, U., & Steinsvåg, P. Ø. (2011). Barn
som lever med vold i Familien. Grunnlag for
beskyttelse og hjelp.(Children of Domstic Violence. Providing Protection and help). Oslo:
Universitetsforlaget.
Kagan, R (2007). Real Life Heroes. Practitioner’s Manual. New York: The Hayworth
Press.
Kaiser, E. M., Gillette, C. S. & Spinazzola,
J. (2010). A Controlled Pilot-Outcome Study
of Sensory Integration (SI) in the Treatment
of Complex Adaptation to Traumatic Stress.
Journal of Aggression, Maltreatment and
Trauma, 19, pp 699-720.
Kelly, V. C. (2009). A Primer of Affect Psychology. Retrieved May 26. 2011 from www.
tomkins.org/uploads/Primer_of_Affect_Psychology.pdf
Lieberman, M., Eisenberger, N., Crockett,
M., Tom, S., Pfeifer, J., & Way, B. (2007).
Putting feelings into words: Affect labeling
disrupts amygdala activity in response to affective stimuli. Psychological Sciences, 18
(5), pp.421-428.
Leira, H. (1990): Fra tabuisert traume til anerkjennelse og erkjennelse. Del II. En modell
for intervensjon med barn og unge som har
erfart vold i familien.(From the taboo of trauma to understanding and recognition. Part II.
A model for intervention with children and
youth who have been exposed to violence in
the family). Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2, pp 99–105.
National Child Traumatic Stress Network
(2011).Empirically Supported Treatments and
Promising Practices. Retrieved May 26.2011
from http://nctsn.org/resources/topics/treatments-that-work/promising-practices.
Nordanger, D (2011) CACTUS: Children’s
Assessment of Complex Trauma Symptoms. .
Project proposal. Bergen: R-BUP.
Perry, B (1999). Memories of Fear. How
the Brain Stores and Retrieves Physiolocal
States, Feelings, Behaviours and Thoughts
form Traumatic Events. Retrieved February
2. 2011, from http://childtrauma.org.
Perry, B. (2006). Applying principles of neurodevelopment to clinical work with maltreated and traumatized children. In N. Webb
(Ed.), Working with traumatized children in
child wellfare (pp. 27-52). New York: The
Guilford Press.
Roseby, V., Johnston, J., Gentner, B., &
Moore, E. (2005). A Safe Place to Grow. A
Group Treatment Manual for Children in
Conflicted, Violent, and Separating Homes.
New York, London, Oxford: The Hayworth
Maltreatment and Trauma Press
Shore, A.(2003). Affect regulation and the repair of the self. New York: W.W. Norton.
Siegel, D. J. (1999). The Developing Mind.
How Relationships and the Brain interact to
shape who we are. New York: The Guildford
Press.
Silberg, J. (2004). Guidelines for the Evalu-
127
ation and Treatment of Dissociative Symptoms in Children and Adolescents. Journal of
Trauma and Dissociation, 5 (3).
Stroufe, L. A., Duggal, S., Weinfield, N.R., &
Carlson, E. (2000). Relationships, Development, and Psychopathology. In A.J. Sameroff,
M. Lewis & S.M. Miller (Eds): Handbook of
developmental psychopathology, 2nd ed. New
York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
Sykes Wylie, M. (2004). Bessel van der Kolk
wants to transform the treatment of trauma.
Psychotherapy Networker, 28 (1), pp 30-41.
van der Kolk, B.A.(1996) The complexity of
adaptation to trauma: Self-regulation, stimulus discrimination, and characterological development. In van der Kolk, B., McFarlane,
A., Weisaeth, L. (Eds), Traumatic Stress: The
effects of overwhelming experience on mind,
body and society (pp. 182-213). New York;
The Guildford Press.
128
van der Kolk, B. A. 2001). The Assessment
and Treatment of Complex PTSD. Retrieved
May 5.2011 from http://traumacenter.org/
products/pdf_files/complex_PTSD.pdf.
van der Kolk, B.A (2005). Developmental
Trauma Disorder; Towards a rational diagnosis for children with complex trauma
histories. Psychiatric Annals, 33(5), pp. 401408.
van der Kolk, B. A. (2009). Developmental
trauma disorder: Towards a Rational Diagnosis for Chronically Traumatized Children.
Retrieved May 20. 2011 from http.//traumacenter.org/products.pdf_files/Preprint_Dev_
Trauma_Disorder-pdf.
White, M. (2006). Children, Trauma and
Subordinate Storyline Development. In
D.Denborough (Ed.), Trauma: Narrative responses to traumatic experience, pp 143-166.
Adelaide: Dulwich Centre Publications.
COPIII DE AZI
SUNT PĂRINȚII DE MÂINE
INSTRUCȚIUNI PENTRU AUTORI
Scurtă prezentare a revistei
Revista Copiii de azi sunt părinţii de mâine
(CASPM), apare din 1999. Ea este destinată
tuturor celor care lucrează în domeniul
copilăriei. Revista este tematică, aducând în
discuţie, cu fiecare număr, subiecte ce privesc
prevenirea oricăror forme de violenţă împotriva copilului. După mai bine de 10 ani de
apariţie, revista CASPM, ajunsă la numărul
30-31, inclusă în baza de date internaţională
EBSCO, supune atenţiei autorilor câteva
recomandări privind prezentarea articolelor
spre publicare.
Tipuri de contribuţii aşteptate:
Vor fi luate în discuţie doar articole care nu
au mai fost publicate anterior şi nici nu au
fost admise spre publicare de către o altă
publicaţie.
Contribuţii originale, teoretice şi empirice:
Prezentarea trebuie să fie conformă cu normele APA (Manualul de Publicare al American
Psychological Association), cu un rezumat
între 100-280 de cuvinte. Articolul trebuie să
includă o frază introductivă privind scopul; o
scurtă prezentare a literaturii existente în domeniu, acolo unde e cazul; descrierea metodei şi a domeniului investigat; o prezentare
completă a rezultatelor; scurte comentarii/
discuţii a semnificaţiei rezultatelor şi corelaţii
cu alte date din literatură; o secţiune cu
interpretări şi relevanţa sau implicaţiile posibile; un sumar prescurtat ce poate include
discuţiile. Este obligatorie secţiunea de bibliografie.
Comunicări scurte: Articole scurte de
5- 7 pagini (cu rezumate şi bibliografie,
opţionale).
Articole din practica clinică: Autorii vor
face o scurtă prezentare a teoriilor clinice cunoscute, într-o manieră organizată şi adusă la
zi, distinctă de materialul clinic privind cazul
în discuţie. Materialul privind cazul clinic,
nu va ocupa mai mult de o treime din articol.
Prima treime a materialului va include doar
teoriile relevante din domeniu, iar ultima treime, va discuta datele descriprive ale materialului cazului clinic pe fundalul teoriilor existente precum şi modificarile necesare pentru
creşterea adecvării materialului clinic.
Revederea textelor:
O primă revedere va fi făcuta rapid de către
secretariatul revistei. O a doua revedere a
rezumatelor va fi făcută de către Comitetul
Ştiinţific al revistei.
Acceptarea materialului în aceste două
instanţe va conduce la expedierea lui către
evaluatorii textelor. Fiecare material va fi
evaluat de către 1-2 evaluatori care îşi vor exprima opiniile în cadrul formularului specific
acestei operaţii.
Materialele nu pot fi trimise direct de către
autori către evaluatori, dacă acest lucru nu
este cerut de către Comitetul Ştiintific al revistei.
Cerinţe de prezentare:
Articolul trebuie să prezinte un rezumat şi
să aibă în întregime între 15-20 de pagini. În
acord cu interesul pentru subiectul prezentat,
articolul poate depăşi această lungime.
Pentru a facilita munca evaluatorilor, autorii
sunt sfătuiţi să pregătească o primă pagină cu
datele de identificare ale autorului şi să nu
129
includă aceste date în manuscriptul ce va fi
trimis evaluatorilor.
Se preferă articole trimise prin e-mail. Vă
rugăm să trimiteti un manuscript electronic la
adresa: [email protected].
Întreaga corespondenţă, inclusiv anun-ţurile
făcute de coordonatorul numărului de revistă
dat, precum şi cele privind revederea articolului, are loc pe cale electronică.
Manuscriptul poate fi trimis în una din limbile: română, franceză, sau engleză. Autorul
va fi anunţat cu privire la limbile de publicare
a numărului dat din revistă şi i se va solicita
sprijinul pentru traducerea articolului.
Când autorii includ în articolele lor materiale
din alte publicaţii, ei trebuie să obţină dreptul
de copyright pentru acesta.
Editorul îşi rezervă dreptul de a refuza orice manuscript şi de a face sugestii privind
modificările necesare în vederea publicării.
Autorii au obligaţia de a prezenta materialele
într-o formă finală, pentru a fi publicate; materialele care nu se conformează regulilor, vor
fi inapoiate autorilor pt a fi reluate şi prezentate conform normelor cerute.
Rezumatele: Rezumatul va avea o structură
(obiective, metode, rezultate, concluzii,
aplicaţii practice) şi nu va depăşi 280 de
cuvinte. Va fi prezentat în fraze complete iar acronimele vor fi scrise explicit, denumirea completă, la prima menţiune.
Referinţe bibliografice: Stilul şi formatul
bibliografiei citate în text sau prezentate la
sfârşitul articolului se vor conforma normelor
APA. Bibliografia va fi prezentată în ordine
alfabetică. Nu se admit abrevieri ale titlurilor
de reviste, în bibliografie.
Tabele/Figuri: Se numerotează clar în text
fiecare tabel sau figură. Tabelul trebuie pre-
130
zentat pe o singură pagină având un titlu clar,
ce să poată fi înţeles fără a lectura întregul
text. Figurile din text trebuie să fie realizate
de calculator şi să nu fie mai mult de una pe
o pagină, cu legenda explicativă aferentă. Tabelele şi figurile vor fi prezentate ca fişiere
separate: tabele şi figure.
Citări în text:
Citările în text trebuie făcute cu maximă corectitudine. Se vor menţiona toţi autorii, dar
dacă sunt mai mulţi de şase, în prezentarea
bibliografiei, după numele celui de al şaselea
autor se poate completa cu “et.al”, incluzându-i astfel şi pe ceilalţi autori ai lucrării. În
text, se va menţiona primul autor adăugânduse “ et al.” şi anul (Jones et al., 2009) atât
pentru prima referire cât şi pentru cele ulterioare.
Pentru citarea din lucrări cu trei sau patru
autori se listează prima data toţi autorii iar la
citările ulterioare doar primul autor şi “et al.”.
Când sunt doi autori ai lucrării aceştia vor fi
menţionaţi de fiecare dată când se fac citările.
Dacă se fac citări multiple din aceiaşi autori
şi acelaşi an, se listează atâţia autori cât e necesar pentru a se diferenţia citările şi apoi se
continuă cu “et al.”.
Când sunt două sau trei citări cu aceeaşi autori, în aceeaşi ordine, din acelaşi an, se vor
folosi: 2009a, 2009b, etc. pentru a respecta
corectitudinea referinţelor bibliografice.
Dacă referinţa e în paranteză, folosiţi “&”
cu semnificaţia de “şi”. Dacă citarea nu e în
paranteză se foloseşte “şi”.
Citări în Referinţele bibliografice:
Utilizarea lui “et al.” nu e permisă la capitolul
bibliografie. Nu se permite abrevierea numelui revistelor. Acestea se menţionează integral. Citările vor apărea în ordine alfabetică.
Atenţie la punctuaţie şi iniţiale, mai ales în
cazul unei şiruiri de autori, sau a volumului
revistei, apariţia, dacă e cazul tema revistei,
numărul paginii.
cal applications.Second edition. New York:
Guilford Press.
Exemple de menţionări bibliografice la capitolul Bibliografie (sau Referinţe Bibliografice):
Cicchetti, D. & Valentino; K. (2006). An Ecological-Transactional Perspective on Child
Maltreatment: Failure of the Average Expectable Environment and Its Influence on Child development I D. Cicchetti & D.,J. Cohen (Eds.).
Developmental Psychopathology. Volume 3:
Risk, Disorder and Adaptation. Second Edition. New York: John Wiley & Sons, Inc.
Articole de reviste:
Egeland, B. (2009). Taking stock: Childhood
emotional and developmental psychopathology. Child Abuse and Neglect. Vol. 33, Nr 1,
pp. 22-27
Cărţi de autor:
Sroufe, L. A., Egeland, B., Carlsson, E A. &
Collins, W. A. (2005). The Development of
the Person. The Minnesota Study of Risk and
Adaption from Birth to Adulthood. New York:
The Guilford Press.
Cărţi cu editori:
George, C. & Solomon, J. (2008). Attachment and caregiving behavioral system. In
J. Cassidy & P.R. Shaver (Eds.), Handbook
of attachment: Theory, research, and clini-
Capitole în cărţi:
Citări on-line:
Ascione, F. R. (2001). Animal abuse and
youth violence. Juvenile Justice Bulletin.
Washington, DC; Departement of Justice. Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention. Retrieved September 26, 2003 from
http://www.ojjdp.ncjrs.org
Prezentări la conferinţe:
Lundén, K. (2007). To identify children at
risk for maltreatment Paper presented at the
Second International Forum on Psychological safety, Resilience and Trauma, September
2007, Timişoara, România.
131
ANUNȚURI
Dear Colleague,
We would like to invite you to the “4th World Conference on Educational Sciences” which will
take place on February 02nd – 06th 2012, at the University of Barcelona in Barcelona in Spain.
The main theme of the Conference is announced as “lifelong learning”.
This conference aims to bring together the educational scientists, administers, councilors, education experts, teachers, graduate students and civil society organization and representatives
to share and to discuss theoretical and practical knowledge in the scientific environment. The
proceedings of the conference will be published by Procedia Social and Behavioral Sciences
Journal (Elsevier) (ISSN: 1877-0428) and will be indexed Science Direct, Scopus and Thomson Reuters Conference Proceedings Citation Index (ISI Web of Science). Beside these,
there are keynote speakers including the latest development, and workshops.
You also have chance to discuss about your works which you want to publish with the editors
of the most respectable journals of the world, and get warm connection with them.
We would like to invite you to share your expertise, your experience, and your new research
results about educational sciences with the colleagues. It looks very promising!
Let’s meet the magical, historical and holiday city in Barcelona in Spain.
Deadlines & Important Dates
• Abstract Submissions • Full Paper Submissions
• Early Registration
• Conference Dates • Camera-ready for Elsevier September 15, 2011
November 30, 2011
December 20, 2011
February 02-06, 2012
February 15, 2012
* After the submission date, the authors of abstracts will be notified in 4 day.
** After the submission date, the authors of full paper will be notified in 15 day.
For More Information: Web site: http://www.wces.info
Best regards
Prof. Dr. Steven M. Ross
President of the Conference
John Hopkins University
132
Conference and Post-Conference
Sunday through Wednesday, September 11-14, 2011
2011 SUMMIT ON INTERPERSONAL VIOLENCE & ABUSE ACROSS THE LIFESPAN
Sunday through Tuesday, September 11-13 (2.5 Days) In Conjunction with the 16th International Conference on
Violence, Abuse & Trauma
Town and Country Resort & Convention Center, San Diego, CA
Presented by:
Institute on Violence, Abuse and Trauma at Alliant International University
Co-hosts:
Children’s Institute Inc.
Family Violence & Sexual Assault Institute
National Partnership to End Interpersonal Violence Across the Lifespan
Working Together to End Violence & Abuse:“Linking Research, Policy and Practice”
CONFERENCE TRACKS
•Trauma in the Military
•Adult Survivors of Child Victimization
•At Risk Youth
•Children Exposed to Violence
•Trauma in General
•Child Maltreatment
•Underserved Populations - elders, People with Disabilities
•Sexual Abuse Survivors & Offenders
•LGBTQ, People of Color
•Intimate Partner Violence Offenders & Victims
•Substance Abuse
•Legal and Criminal Justice Issues
BENEFITS OF ATTENDING
•Comprehensive yet cost effective
•Premiere networking opportunities
•Multidisciplinary approach for child maltreatment, domestic violence, trauma and more
•Cutting-edge research
•Multicultural perspectives
•Promoting policy development
•Continuing Education credits for most professions
•Evidence-based and promising practices, programs and approaches
CONFERENCE INFORMATION
Institute on Violence, Abuse and Trauma (IVAT)
858-527-1860 x 4030
[email protected]
www.IVATCenters.org
133