Verwendungsnachweis zum Antrag

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Verwendungsnachweis zum Antrag
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LPR Anhang 7
Auszahlungsantrag und Teil- / Verwendungsnachweis
zum Antrag (LaIS-Nr. ………….) für das Jahr ………
nach der Landschaftspflegerichtlinie
(nicht flächenbezogene Maßnahmen / flächenbezogene Maßnahmen mit abweichenden Euro-Sätzen)
An
Landratsamt Ortenaukreis
Untere Naturschutzbehörde
Badstraße 20
77652 Offenburg
Eingangsstempel
LaIS-Nummer:
Datum des Antrags:
Haushaltsjahr:
(von der zuständigen Stelle auszufüllen)
1. Antragsteller (Angaben bitte überprüfen)
Name, Vorname
Art des Antragstellers
Unternehmensnummer (UD-Nr.)
Straße, Hausnummer
Postzeitzahl, Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Konto-Nr.
Bankleitzahl
Bankbezeichnung
IBAN
BIC
2. Maßnahme
Kurzbeschreibung:
Beschreibung der Maßnahme:
Stand: 2013_11
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3. Sachbericht (zutreffendes bitte ankreuzen)
Die Maßnahme wurde wie bewilligt vollständig durchgeführt.
Ich beantrage die Auszahlung als Schlusszahlung
Die Maßnahme wurde nur zum Teil durchgeführt.
Die Maßnahme wird dieses Jahr nicht mehr vollendet. Ich beantrage deshalb
die Zuwendung als Schlusszahlung.
Die Maßnahme wird dieses Jahr noch vollendet. Ich beantrage deshalb die
Zuwendung als Teilzahlung
4. Nachweis der Ausgaben/Kosten (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Dem Auszahlungsantrag sind folgende Belege beigefügt und in der Ziffer 5 eingetragen:
- Rechnungen/Quittungen über entstandene Kosten
- Rechnungen/Quittungen über Einnahmen
- Detaillierte Nachweise über unbare Eigenleistungen
- Nachweis über sonstige Mittel durch Dritte
5. Angaben des Antragstellers (Tabelle bitte vollständig ausfüllen, ggf. auf gesondertem Blatt)
von der Behörde
auszufüllen
Maßnahme / Tatsächliche bewilligte
Beleg Nr.
Kosten in € Summe in
€
sonst.
MWSTnicht
FörderMittel
Betrag in € zuwendungs- satz in
Dritter in €
fähige
%
Kosten in €1
Angeforderter
Betrag in €2
anerkannte
Zuwendung
in €
Summe
1
z.B. MwSt, sofern nicht zuwendungsfähig; Skontobeträge, sonstige Mittel Dritter , siehe auch Bestimmungen im Zuwendungsbescheid
Angeforderter Betrag =
1. wenn Bewilligungssumme höher als tatsächliche Kosten: (Tatsächliche Kosten - sonst. Mittel - nicht zuw.fähige Kosten) x Fördersatz
2. wenn Bewilligungssumme niedriger als tatsächliche Kosten: (Bewilligte Summe - sonst. Mittel - nicht zuw.fähige Kosten) x Fördersatz
2
Stand: 2013_11
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6. Auszahlungsanforderung
bewilligte Zuwendung
bisher im Jahr
in € für das Jahr ……… ……… ausgezahlter
Betrag in €
Vom Antragsteller für
……… angeforderter
Betrag in €*
von der Behörde
auszufüllen:
anerkannter Betrag in €
*Der angeforderte Betrag darf die bewilligte Zuwendung für das Jahr ……… nicht überschreiten.
Es wird bestätigt, dass die Angaben vollständig und richtig sind, die Nebenbestimmungen des
Zuwendungsbescheides beachtet wurden, die Ausgaben notwendig waren, wirtschaftlich und sparsam
verfahren wurde und die Angaben mit den Büchern und Belegen übereinstimmen.
_________________________________
Ort, Datum
____________________________
Unterschrift
7. Prüfvermerk der zuständigen Stelle
siehe Checkliste zur Verwaltungskontrolle "Prüfung Zahlungsantrag /Rechnung / Verwendungsnachweis vor
Auszahlung vom: …………………..
Stand: 2013_11

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