Flail Chest nach Pneumonektomie mit Rippenresektion

Flail Chest nach Pneumonektomie mit Rippenresektion
A. Kania, J. Buermann, M. Kaminski
Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Bonn
Einleitung
Präoperative Computertomographie
Flail Chest (F.C.) ist eine klinische Diagnose aus der Thoraxtraumatologie, die auch nach
Thoraxwandresektion auftreten kann und geht mit paradoxer Atmung einher. Eine paradoxe
Atmung ist unökonomisch, da bereits in Ruhe erhöhte Atemarbeit zu leisten ist, um die
notwendigen Atemvolumina zu gewährleisten [3].
- Indikation zur Rippenresektion?
Über die Notwendigkeit der Rekonstruktion bestehen keine Leitlinien. Orientiert man sich
an Empfehlungen von „High-Volume-Center“ [5,6] bedürfen Thoraxwanddefekte unabhängig
von der Lokalisation keiner Rekonstruktion, wenn sie einen Durchmesser von 5 cm nicht überschreiten. Dies gilt auch für dorsal gelegene Defekte ventral der Scapula (z.B. Pancoast- Tumor).
Fallvorstellung
– 50-jähriger Hämophilie-A-Patient (60py)
– Computertomographie bei Kreuzschmerz: V.a. BC rechts mit mgl. Rippeninfiltration 4, 5 und 6
Weitere Diagnostik:
– Bronchoskopie mit Biopsie: zentrales BC (Adeno-Karzinom)
– FEV1 = 3,65l
– MR-Hirn / PET-CT: keine extrapulmonale Tumormanifestation
clinical staging: T3, N0, M0, G2
Abb.1: Transversalschnitt: Zentrales
BC rechts mit
V.a. Infiltration der Thoraxwand
Abb.2: Zentrales Bronchialkarzinom rechts
in enger Lagebeziehung zur 4.-6. Rippe
Pathophysiologie dieses Flail Chest
- Instabile Thoraxwand
Erste Operation (En-bloc-Resektion):
– Pneumonektomie rechts mit subtotaler Resektion 4.-6. Rippe mit systematischer
Lymphadenektomie
– Verschluss der Thorakotomie ohne Thoraxwandrekonstruktion bei ungeklärtem
Resektionsstatus
Histologie: pT3, pN0(0/24), R0, L0, V0, G3; UICC IIb
Postoperativ:
– rasche Extubation und Verlegung auf Normalstation
– neu aufgetretene thorakale Schmerzen und respiratorische Insuffizienz ab dem
5.post-OP-Tag
Reintubation
– Weaning-Versuche: paradoxes Atemmuster bei instabiler Thoraxwand
Zweite Operation (Thoraxwandrekonstruktion):
– intraoperativer Befund: Scapula-Spitze nach intrathorakal luxiert
– straffe Fixation des Netzes (Dicke: 2mm) mit 1er-Prolene sternal und kostal
Abb.3: Eingefallener rechter Hemithorax
vor Stabilisierung der Thoraxwand
Abb.4: Inspiration: Flail Chest bei Z.n. nach
Pneumonektomie; veränderte intrathorakale
Druckverhältnisse bedingen eine
respiratorische Insuffizienz
Thoraxwandrekonstruktion mit Kunststoffnetz
- GORE® DUALMESH® Biomaterial
Postoperativ dramatische Besserung der Beatmungssituation:
– Umstellung von APRV (druckkontrolliert) auf CPAP (druckunterstützt) bereits am
1.Tag nach Thoraxwandstabilisierung
– guter Gasaustausch ohne Druckunterstützung ab dem 7.post-Tag
Diskussion
Der Benefit der chirurgischen Therapie von BC, die Strukturen der Thoraxwand infiltriert haben:
Rippenresektion mit Pneumonektomie wird kontrovers diskutiert, insbesondere bei positivem
N2-Status [1,2,6]. Ein positiver N2-Status wird von Burkhardt et al [1] sogar als Kontraindikation
angesehen.
Aufgrund des jungen Alters haben wir die maximal mögliche Radikalität walten lassen und
führten eine Pneumonektomie mit Rippenresektion durch.
Abb.5: Kostal fixiertes Kunststoffnetz.
[*M.pectoralis major; **M. serratus anterior;
***M.latissimus dorsi]
Abb.6: Über Netz adaptierte Thoraxwandmuskulatur
[*M.pectoralis major;***M.latissimus dorsi]
Funktionelles Ergebnis
Die konsekutive paradoxe Atmung bedingte unserer Interpretation nach eine dauerhafte
respiratorische Insuffizienz, welche durch Stabilisierung der Thoraxwand erfolgreich
durchbrochen wurde. In aller Regel bezieht sich die paradoxe Atmung bei F.C. auf die
Funktion der ipsilateralen Lunge. Allerdings kann bei Z.n. Pneumonektomie ein F.C. auch
die Funktion kontralateralen Lunge kompromittieren. Dies ist eine Lektion, die wir anhand
dieses Pat. gelernt haben.
Einige Autoren geben eine hohe Morbidität nach Pneumonektomie mit Thoraxwandresektion bei
BC an: 38% [2] oder Mortalität: 12,7 % [4] und 44 % [6].
Schlussfolgerungen
1. Trotz Pneumonektomie muss die Atemmechanik beider Hemithoraces als physiologische
Einheit betrachtet werden.
2. nach Pneumonektomie ist die Rekonstruktion der Thoraxwand indiziert, wenn der
Defektdurchmesser > 5 cm beträgt.
Abb.7: Inspiration: Stabile Thoraxwand.
Reizlose Narbe.
Abb.8: Inspiration: Stabile Thoraxwand.
Reizlose Narbe.
Literatur
[1] Burkhart et al., Results of en bloc resection for bronchgenic carcinoma with chest wall Invasion, J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 670-5
[2] Cardillo et al. Pneumonectomy with en bloc chest wall resection: is it worthwhile? Report on 34 patients from two institutions, Interactive
CardioVascular and Thoracic Surgery 2013, 1-5
[3] Davignon et al., Pathophysiology and management of the flail chest, Minerva anesthesiologica, 2004; 70: 191- 9
[4] Doddoli et al., Lung Cancer invading the Chest Wall: A Plea for En-Bloc Resection but Need for New Treatment Strategies, Ann Thorac Surg
2005; 80: 2032-40
[5] Mansour et al., Chest Wall Resections and reconstruction: A 25-Year Experience, Ann Thorac Surg 2002, 73: 1720-6
[6] Weyant et al., Results of Chest Wall Resection and reconstruction With and Without Rigid Prosthesis, Ann Thorac Surg 2006; 81: 279-85
3. Defekte bedürfen keiner Rekonstruktion, wenn diese durch das Schulterblatt
gedeckt werden.
4. Ist das Risiko einer Luxation des Schulterblattes in die Pleurahöhle offensichtlich,
ist zur Vermeidung postoperativer Schmerzen und einer postoperativer Ateminsuffizienz
die Stabilisierung der Thoraxwand indiziert.
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Poster presented at the Kongress der DGCH, München 2013. Reprinted with permission of the authors.
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