Abschlussbericht „Populationsbezogene integrierte Versorgung“

Transcrição

Populationsbezogene integrierte
Versorgung
Darstellung und Bewertung von europäischen Best-Practice-Versorgungsformen
und Erarbeitung von Handlungsempfehlungen für Österreich
Mag. (FH) Matthias Schauppenlehner
Max Aichinger
Norbert Hiegl
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis...............................................................................................
5
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis...................................................................................................
6
Tabellenverzeichnis
1.
Populationsbezogene Integrierte Versorgung .................................................... 7
1.1.
Definition ....................................................................................................................................7
1.2.
Integrationskonzept der Institutionen.............................................................................10
1.3.
Initiatoren populationsbezogener integrierter Versorgungsformen........................11
1.4.
Leistungsumfang populationsorientierter integrierter Versorgung.........................12
2.
2.1.
Bewertungskriterien ....................................................................................... 13
Operationalisierung der Bewertungskriterien................................................................14
2.1.1.
SICHT DES GESUNDHEITSSYSTEMS ................................................................................................. 14
2.1.2.
SICHT DER MEDIZINISCHEN VERSORGUNGSQUALITÄT .................................................................... 15
2.1.3.
SICHT DER PATIENTINNEN/PATIENTEN ........................................................................................... 16
2.1.4.
SICHT DER VERTRAGSPARTNER – KRANKENKASSE ......................................................................... 18
2.1.5.
SICHT DER VERTRAGSPARTNER – NIEDERGELASSENE ÄRTZINNEN/ÄRZTE ..................................... 19
2.2.
3.
3.1.
3.1.1.
Darstellung der Bewertungskriterien...............................................................................21
Populationsbezogene integrierte Versorgungsformen in Europa ...................... 24
Deutschland ............................................................................................................................24
MEDIZINISCHES VERSORGUNGSZENTRUM ...................................................................................... 24
3.1.1.1.
3.1.1.2.
3.1.1.3.
3.1.1.4.
3.1.1.5.
3.1.1.6.
3.1.1.7.
3.1.1.8.
3.1.2.
QUALITÄTS- UND KOOPERATIONSMODELL RHEIN-NECKAR .......................................................... 37
3.1.2.1.
3.1.2.2.
3.1.2.3.
2
Idee und Zielsetzungen........................................................................................24
Rechtliche Aspekte ...............................................................................................25
Organisation und Kommunikation.....................................................................25
Qualitätsaspekte....................................................................................................27
Wirtschaftliche Aspekte ......................................................................................28
Evaluation ................................................................................................................29
Bewertung...............................................................................................................31
Fazit ..........................................................................................................................33
Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung
3.1.2.4.
3.1.2.5.
3.1.2.6.
3.1.2.7.
3.1.2.8.
3.1.3.
HAUSARZTPROGRAMM BADEN-WÜRTTEMBERG ........................................................................... 54
3.1.3.1.
3.1.3.2.
3.1.3.3.
3.1.3.4.
3.1.3.5.
3.1.3.6.
3.1.3.7.
3.1.3.8.
3.1.4.
3.2.1.
3.3.1.
Wirtschaftliche Aspekte .....................................................................................77
Evaluation ................................................................................................................79
Bewertung...............................................................................................................81
Fazit ..........................................................................................................................84
Schweiz ....................................................................................................................................85
ÄRZTENETZE .................................................................................................................................... 85
3.2.1.1.
3.2.1.2.
3.2.1.3.
3.2.1.4.
3.2.1.5.
3.2.1.6.
3.2.1.7.
3.2.1.8.
3.3.
Evaluation ................................................................................................................63
Bewertung...............................................................................................................65
Fazit ..........................................................................................................................67
INTEGRIERTE VOLLVERSORGUNG – GESUNDES KINZIGTAL ............................................................ 69
3.1.4.1.
3.1.4.2.
3.1.4.3.
3.1.4.4.
3.1.4.5.
3.1.4.6.
3.1.4.7.
3.1.4.8.
3.2.
Wirtschaftliche Aspekte - Vergütung..............................................................43
Evaluation ...............................................................................................................44
Bewertung...............................................................................................................49
Fazit ..........................................................................................................................51
Evaluation ................................................................................................................96
Bewertung...............................................................................................................98
Fazit .......................................................................................................................100
Spanien.................................................................................................................................. 103
MODELLREGION DENIA ................................................................................................................ 103
3.3.1.1.
3.3.1.2.
3.3.1.3.
3.3.1.4.
3.3.1.5.
3.3.1.6.
3.3.1.7.
3.3.1.8.
Idee und Zielsetzungen.....................................................................................103
Rechtliche Aspekte ............................................................................................104
Organisation und Kommunikation..................................................................105
Qualitätsaspekte.................................................................................................107
Wirtschaftliche Aspekte ...................................................................................108
Evaluation .............................................................................................................109
Bewertung............................................................................................................110
Fazit .......................................................................................................................113
3
3.4.
3.4.1.
Vereinigtes Königreich ...................................................................................................... 114
TORBAY CARE TRUST ................................................................................................................... 114
3.4.1.1.
3.4.1.2.
3.4.1.3.
3.4.1.4.
3.4.1.5.
3.4.1.6.
3.4.1.7.
3.4.1.8.
4.
Idee und Zielsetzungen.....................................................................................114
Rechtliche Aspekte ............................................................................................115
Organisation und Kommunikation..................................................................115
Qualitätsaspekte.................................................................................................117
Wirtschaftliche Aspekte ...................................................................................117
Evaluation .............................................................................................................119
Bewertung............................................................................................................121
Fazit .......................................................................................................................123
Handlungsempfehlung für Österreich ............................................................ 125
4.1.
Rahmenbedingungen ......................................................................................................... 125
4.2.
Handlungsempfehlung: Das Hausarztmodell............................................................... 128
4.2.1.
SICHT DES GESUNDHEITSSYSTEMS .............................................................................................. 129
4.2.2.
SICHT DER MEDIZINISCHEN VERSORGUNGSQUALITÄT ................................................................. 129
4.2.3.
SICHT DER PATIENTINNEN/PATIENTEN ........................................................................................ 131
4.2.4.
SICHT DER VERTRAGSPARTNER – KRANKENKASSE ...................................................................... 131
4.2.5.
SICHT DER VERTRAGSPARTNER – NIEDERGELASSENE ÄRZTINNEN/ÄRZTE .................................. 132
4.3.
4
Weiterführende Handlungsempfehlungen................................................................... 133
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Gesundheitssysteme im Gesundheitssystem............................................................ 9
Abbildung 2: Darstellung Integrationskonzept „Integrierte Versorgung“.................................10
Abbildung 3: Effekte des Qualitätsmanagements in MVZ............................................................29
Abbildung 4: Struktur des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar......................37
Abbildung 5: Organisation des HAM Rhein-Neckar........................................................................40
Abbildung 6: Steuerungsbestandteile des HAM Rhein-Neckar...................................................41
Abbildung 7: Darstellung der Vergütung in der hausarztzentrierten Versorgung BadenWürttemberg ..............................................................................................................................................62
Abbildung 8: Abrechnungsstruktur der hausarztzentrierten Versorgung in BadenWürttemberg ..............................................................................................................................................63
Abbildung 9: Einzugsgebiet „Gesundes Kinzigtal“ ...........................................................................69
Abbildung 10: Organisationsform der integrierten Versorgung durch Ärztenetzwerke .....89
Abbildung 11: Häufig eingesetzte ICT-Lösungen...........................................................................91
Abbildung 12: Gewinnverteilung bei Budgetmitverantwortung.................................................94
Abbildung 13: Geldfluss und Budgetverwaltung ............................................................................95
Abbildung 14: Beispiel für Pauschalen...............................................................................................96
Abbildung 15: Übersicht der Einrichtungen von Marina Salud.................................................106
Abbildung 16: Netzwerkpartner des Torbay Care Trust ...........................................................116
Abbildung 17: Finanzielle Evaluationsbewertung des Torbay Care Trusts 2007/2008...........
.....................................................................................................................................................................119
Abbildung 18: Bewertung des TCT nach Patienteninteressen 2007/2008........................120
Abbildung 19: Bevölkerungspyramide für Österreich, Entwicklung 2008, 2030, 2050.........
.....................................................................................................................................................................125
5
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Darstellung Bewertungstabelle.........................................................................................23
Tabelle 2: Bewertungstabelle Medizinisches Versorgungszentrum ...........................................33
Tabelle 3: Zusatzvergütungen im HAM Rhein-Neckar...................................................................43
Tabelle 4: Differenzen der Pro-Kopf-Ausgaben in € zwischen dem HAM Rhein-Neckar und
der Vergleichsgruppe nach Altersklassen ............................................................................................45
Tabelle 5: Abweichungen und Signifikanz von analysierten Merkmalen zwischen dem HAM
Rhein-Neckar und der Vergleichsgruppe .............................................................................................47
Tabelle 6: Bewertungstabelle Hausarztmodell Rhein-Neckar ......................................................51
Tabelle 7: Bewertungstabelle Hausarztprogramm Baden-Württemberg.................................67
Tabelle 8: Bewertungstabelle Versorgungsform Gesundes Kinzigtal.........................................83
Tabelle 9: Bewertungstabelle Ärztenetze ......................................................................................100
Tabelle 10: Bewertungstabelle Modellregion Denia....................................................................112
Tabelle 11: Bewertungstabelle Torbay Care Trust ......................................................................123
6
1. Populationsbezogene Integrierte Versorgung
1.1. Definition
In der internationalen Literatur gibt es derzeit noch keine einheitliche Definition von
integrierter Versorgung. Aus diesem Grund hat das Competence Center Integrierte
Versorgung der österreichischen Sozialversicherung (CC IV) eine Definition erarbeitet, die
die Grundlage aller Ausführungen darstellen soll. Weiterführend wird danach auf Basis der
Definition von Integrierter Versorgung eine Definition von populationsbezogener
integrierter Versorgung vom CC IV vorgenommen.
Integrierte Versorgung ist für das CC IV eine
-
patientenorientierte,
-
kontinuierliche,
-
sektorenübergreifende und/oder interdisziplinäre und
-
nach einem standardisierten Behandlungskonzept ausgerichtete Versorgung.
Weiters spricht das CC IV von populationsbezogener integrierter Versorgung (PIV), wenn
die Aufbau- bzw. Ablauforganisation der Versorgungsform
-
umfassend (nicht indikationsspezifisch),
-
qualitätsorientiert,
-
kooperativ/vernetzend,
-
effektiv und effizient sowie
-
zeitgerecht
ist. Die zu versorgende Population soll primär nach regionalen Kriterien (z.B. Bevölkerung
eines gesamten Bezirks) definiert werden. Darüber hinaus kann eine Spezifizierung über
Risikomerkmale erfolgen.
In
populationsbezogenen
integrierten
Versorgungsformen
wird
auch
finanzielle
Verantwortung in unterschiedlichem Ausmaß auf die Versorgungsform übertragen.
Darüber hinaus können/sollen in populationsbezogenen integrierten Versorgungsformen
indikationsbezogene
integrierte
Versorgungsformen
(z.B.
Disease
Management
Programme) eingebettet sein.
7
Ergänzend erklärende Ausführungen zur Definition der PIV:
Ärztliche Leistungen können in der Form der Einzelordination oder in kooperativen
Organisationsformen angeboten werden. Zu kooperativen Organisationsformen zählen z.B.
Gemeinschaftspraxis oder auch einfach konzentrierte Gruppenpraxen.
Um entsprechende Unterscheidungskriterien zwischen den ärztlichen Kooperationsformen
zu schaffen, ist es erforderlich, eine Typologisierung herbeizuführen.
Einer kooperativen Organisationsform wird dann der Typ „Populationsbezogene Integrierte
Versorgung“ zugeordnet, wenn die Aufbau- und Ablauforganisation folgenden Kriterien
entspricht:
1. Die/Der Patientin/Patient / die/der Versicherte wird als Ganzheit, das heißt als
Psychophysikum, als Individuum und als Person gesehen.
2. Das Angebot orientiert sich am gesamten medizinischen Bedarf von qualitativ
hochwertigen, medizinischen und gesundheitsorientierten Dienstleistungen einer definierten
Bevölkerungsgruppe und deren Gesundheitsziele (Anspruch auf Totalversorgung).
3. Die Bevölkerungsgruppe (Population) kann regional oder aufgrund definierter Kriterien
gebildet werden.
4. Das Angebot ist Patientenzentriert.
5. Das Angebot erfolgt in integrierter Form durch einen Leistungskomplex aus medizinischen
und gesundheitsorientierten Dienstleistungen auf Basis von Interdisziplinarität unter
Interprofessionalität.
6. Der Leistungskomplex wird durch eine problemorientierte Optimierung der Prozesse in
der Ablauforganisation unterstützt. Die Hauptkriterien bei der Optimierung der Prozesse
sind
die
Harmonisierung
(inhaltliche
Abstimmung)
und
Konzertierung
(zeitliche
Abstimmung).
7. Die Produktion des Dienstleistungskomplexes wird durch ein aktives Management
ergänzt.
8. Das aktive Management übernimmt die Kosten- und Ergebnisverantwortung gegenüber
dem Patienten und dem Finanzträger.
9. Die Patientinnen/Patienten werden an Hand individuell abgestimmter Behandlungspfade
qualitätsgesichert durch die Organisation – allenfalls auch organisationsüberschreitend –
geleitet.
10. Die Aktivitäten werden informationstechnologisch unterstützt.
11. In der Ablauforganisation sind auch die Übernahme und die Übergabe an andere
Organisationsformen sichergestellt.
8
12. Die Organisation hat die Flexibilität simultan ihre Leistungen auch in der
Organisationsform einer „Indikationsbezogenen Integrierten Versorgung“ anzubieten.
13. Die Organisation verfügt über ein Qualitätsmanagement und kontrolliert die Qualität
innerhalb der drei Dimensionen (Potentialdimension, Prozessdimension, Ergebnisdimension).
Weiters sind populationsbezogene integrierte Versorgungsformen „Gesundheitssysteme im
Gesundheitssystem“1. Abbildung 1 stellt den Gedanken von den Systemen im System dar,
erweitert um die Darstellung indikationsbezogener integrierter Versorgungsformen, die
sowohl innerhalb eines populationsbezogenen integrierten Versorgungsmodells (als Teil
dessen)
als
auch
selbständig
in
einem
Gesundheitssystem
existieren
können.
Populationsbezogene integrierte Versorgung fordert ein sehr hohes Niveau an
professionellem Management. Keinesfalls kann dies ehrenamtlich oder nur nebenbei
erfolgen.2 Ein hohes Maß an Know-how hinsichtlich Management ist gefordert. Dieser
Gedanke hat sich mittlerweile auch in den Berufsständen des Gesundheitswesens
durchgesetzt was aus den steigenden Studienzahlen in Health Care Management
Programmen abgeleitet werden kann.3
4
Abbildung 1: Gesundheitssysteme im Gesundheitssystem
1
vgl. Amelung VE, Managed Care – Modell der Zukunft?, in Amelung VE, Lägel R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E,
2
vgl. Amelung VE, Managed Care – Modell der Zukunft?, in Amelung VE, Lägel R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E,
3
Persönliches Gespräch mit Dr. Astrid Kleinhanns, Managing Director der WU Executive Academy.
Seiler R, Weatherly J, Integrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren, 2008
Seiler R, Weatherly J, Integrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren, 2008
9
1.2. Integrationskonzept der Institutionen5
Horizontale Integration: Es erfolgt die Zusammenführung mehrerer ähnlicher Organisationen
in einem System (z.B. Ärztenetze und Krankenhausketten), wobei jedoch kein
kontinuierlicher Patientenfluss gegeben ist. Oft handelt es sich um die Vorstufe zur
vertikalen Integration.
Vertikale Integration: Es erfolgt die Einbeziehung von vor- und/oder nachgelagerter
Produkte bzw. Leistungen, wobei ein kontinuierlicher Patientenfluss sichergestellt ist. Der
Fokus liegt auf Prävention und Primärarztversorgung.
6
Abbildung 2: Darstellung Integrationskonzept „Integrierte Versorgung“
4
Quelle: Eigene Darstellung, erweitert nach Amelung VE, Managed Care – Modell der Zukunft?, in Amelung VE,
Lägel R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, Seiler R, Weatherly J, Integrierte Versorgung und Medizinische
Versorgungszentren, 2008, (IIV = indikationsbezogene integrierte Versorgung)
5
Amelung V. E., Meyer-Lutterloh K., Schmid E., Seiler R., Weatherly J. N., Integrierte Versorgung und medizinische
6
Meyer-Lutterloh K, Die Entwicklungen neuer Versorgungsformen im deutschen Gesundheitswesen, Vortrag am
Versorgungszentren, Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2006, Berlin
4. Forum Hospital Management, 2007, Wien, unter
http://www.vinzenzgruppe.at/media/download/03___vortrag_lutterloh.pdf, Zugriff 30.07.2009
10
1.3. Initiatoren populationsbezogener integrierter Versorgungsformen7
Gründung einer neuen Gesellschaft (sinnvollste Variante): Hierbei handelt es sich um eine
Gesellschaft, welche von der bisherigen Leistungserbringung bzw. –finanzierung unabhängig
ist. Der Vorteil liegt darin, dass keine Rücksicht auf bestehende Strukturen und Strategien
anderer Geschäftsfelder genommen werden muss. Außerdem wäre Integrierte Versorgung
für eine neu gegründete Gesellschaft ein Geschäftsmodell, welches professionelles Handeln
hervorrufen
würde
(entsprechende
Anreizstrukturen,
professionelle
Managementstrukturen).
HMO-Ansätze von Versicherern (geeignete Variante): Eine Krankenversicherung gründet
eine neue Gesellschaft zur Umsetzung neuer Versorgungsformen. Die Vorteile sind
weitgehend identisch mit jenen bei der Gründung einer Dienstleistungsgesellschaft. Als
Vorteil darüber hinaus kann die Kenntnis der Krankenversicherungen über das Kerngeschäft
genannt werden.
Krankenhäuser, medizin-technische und pharmazeutische Unternehmen (geeignete
Variante): Krankenhäuser verstehen die Wertschöpfungskette zwar gut, verfügen aber über
schlechte
Managementstrukturen.
Eine
Ausnahme
diesbezüglich
stellen
private
Krankenhausketten dar, weshalb diese auch besser geeignet sind. Industrieunternehmen
verstehen ebenfalls das Kerngeschäft und haben das nötige Kapital, aber ihr Image ist
schlecht, weshalb sie als Partner in der Leistungserstellung nicht gern gesehen sind.
Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) und Vertragsärztinnen/Vertragsärzte (am wenigsten
geeignete Variante): Das Kollektivgedankengut der KVen ist mit dem Grundgedanken von
Wettbewerbsmodellen und selektivem Kontrahieren nicht vereinbar und KVen gelten auch
nicht als innovative Institutionen. Vertragsärztinnen/Vertragsärzte verfügen zwar über das
Know-how der Leistungserstellung und Prozesse, es fehlt jedoch der institutionelle Rahmen.
IV-Systeme erfordern effiziente Managementstrukturen, die nur schwer neben dem
regulären Praxisbetrieb aufgebaut werden können.
7
vgl. Amelung V. E., Meyer-Lutterloh K., Schmid E., Seiler R., Weatherly J. N., Integrierte Versorgung und
medizinische Versorgungszentren, Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2006, Berlin
11
1.4. Leistungsumfang populationsorientierter integrierter Versorgung8
Ein integriertes Versorgungssystem kann auf drei Ebenen aufgeteilt werden, wobei die
Einbindung der folgenden Leistungsbereiche möglich ist:
Ebene
1:
Eine
effektive
Managementstruktur
bildet
den
zentralen
Punkt
(Betriebswirtschaft, Medizin-Management, Pharmaceutical Benefit Management). Um
diesen Managementkern sollten sich die Kernfunktionen aus dem ambulanten und
stationären Sektor bündeln. Hierbei ist es wichtig zu erkennen, dass je weiter der Kreis um
die Grundversorgung (Hausärztinnen/Hausärzte und übliche Fachärztinnen/Fachärzte)
gezogen wird, desto größer muss das System sein.
Nun können Leistungen eingebunden werden. Es gibt keine festlegbare Reihenfolge oder
vorgeschriebene Leistungen. Es gilt jedoch zu bedenken, dass nicht alles parallel möglich sein
kann.
Ebene 2: Diese umfasst lokale bzw. regionale Partner, z.B. Pflege, Rehabilitation, Heil- und
Hilfsmittel, Physiotherapie, Komplementäre Partner, Labor, Transporte, Apotheken
Ebene 3: Diese umfasst die überregionalen Partner, z.B. pharmazeutische Industrie und
medizin-technische Industrie. Hierbei handelt es sich um ein sehr schwieriges Terrain,
welches jedoch erhebliches Entwicklungspotential beinhaltet.
8
medizinische Versorgungszentren, Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2006, Berlin
12
2. Bewertungskriterien
Um die Vor- und Nachteile bzw. die Potentiale der einzelnen Organisationsformen
darzustellen, werden diese einer Bewertung mithilfe von definierten Kriterien unterzogen.
Als Grundlage der Bewertungskriterien wurde der vom Bundesverband Managed Care e.V.
entwickelte
Bewertungsraster
für
Managed
Care
Modelle
bzw.
Integrierte
Versorgungsformen herangezogen. Dieser Raster wurde um einige Kriterien verändert, die
sich aus der Literatur zu populationsbezogenen integrierten Versorgungsformen ebenfalls
als wichtig herausgestellt haben. Weiters wurden die folgenden Bewertungskriterien von
drei Experten (Prof. Amelung, Prof. Chini, Dr. Hess) im Bereich der Integrierten Versorgung
qualitätsgesichert und auf ihre Vollständigkeit hin überprüft. Die Bewertungskriterien und
deren Gruppierung wurden weiters in einem Workshop mit nationalen und internationalen
Expertinnen und Experten zur Diskussion gestellt, wobei das Feedback eingearbeitet wurde.
Die Kriterien werden in folgende fünf Gruppen unterteilt und aus deren Sicht einer
Bewertung
unterzogen:
Patientinnen/Patienten,
Gesundheitssystem,
Vertragspartner
(im
medizinische
konkreten
Fall
Versorgungsqualität,
Krankenkasse
und
niedergelassene Ärztinnen/Ärzte).
Die Bewertung der einzelnen Kriterien kann in der Bandbreite von „Sehr niedrig“ bis „Sehr
hoch“ erfolgen.
13
2.1. Operationalisierung der Bewertungskriterien
2.1.1. Sicht des Gesundheitssystems
- Gesundheitsökonomisches Potential
Werden Populationen mit hohem Versorgungsbedarf/-kosten versorgt?
Ist ein Verbesserungspotential des Versorgungsmanagements der definierten Populationen
gegeben (z.B. Reduktion von Schnittstellen)?
- Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung
Werden zukünftige Herausforderungen (Altersstruktur, Multimorbidität,…) beachtet?
Gibt es Verzahnungen mit anderen gesellschaftlichen Bereichen (z.B. Soziale Dienste,
Pflege)?
Hilft die Versorgungsform von der rein kurativen Medizin/Versorgung abzukommen?
Werden Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention angeboten?
- Innovationsfähigkeit
Hier stehen Prozesse der Leistungserbringung und nicht medizinische Methoden im
Vordergrund.
Wie innovativ sind die Aufbau- bzw. Ablauforganisation und werden neuartige/verbesserte
Kommunikations- und Koordinationsstrukturen eingesetzt?
- Transparenz
Werden Vertragsstrukturen offen kommuniziert?
Werden inkludierte/nicht-inkludierte Leistungen transparent dargestellt?
- Transferierungspotential auf andere Regionen/Populationen
Ist die Versorgungsform aufgrund der Rahmenbedingungen (z.B. einzelne handelnde
Personen) einmalig und daher in anderen Regionen nicht umsetzbar?
14
- Bedarfsorientierung
Besteht überhaupt Bedarf nach dieser neuen Versorgungsform oder wird lediglich ein
zusätzliches Angebot geschaffen?
- Flexibilität hinsichtlich anderer Versorgungsformen
Wie flexibel ist die Versorgungsform hinsichtlich der Integration von anderen
Organisationsformen?
Erfolgt eine Zusammenarbeit bzw. eine Vernetzung mit anderen Organisationsformen?
Ist die Versorgungsform in die Regelversorgung integriert?
- Zugang
Existieren Zugangsbeschränkungen für die Teilnahme an der Versorgungsform?
Ist der Zugang zur Versorgungsform niederschwellig?
2.1.2. Sicht der medizinischen Versorgungsqualität
- Verbesserung der Strukturqualität
Sind ausreichend Strukturen für die Versorgung der definierten Population vorhanden?
Gibt es ein Aus- und Weiterbildungsprogramm für die Leistungserbringer?
Gibt es erweiterte Öffnungszeiten bzw. ein Informationsportal?
- Verbesserung der Prozessqualität
Werden Behandlungsleitlinien eingesetzt?
Ist die Dokumentation der Leistungserbringer ausreichend?
Ist in der Versorgungsform ein Qualitätsmanagementsystem implementiert?
- Verbesserung der Ergebnisqualität
Können Outcome-Parameter verbessert werden?
Sind Indikatoren und Kennzahlen definiert? Wird eine Evaluierung durchgeführt?
Gibt es Instrumente für die PatientInnensicherheit (z.B. CIRS)?
15
- Komplexität der Versorgung
Wie viele Akteure nehmen an der Versorgung teil und wie hoch ist der Grad der
Interdisziplinarität bzw. Interprofessionalität der Akteure?
- Anpassungsfähigkeit
Ist die Anpassungsfähigkeit der Versorgungsform an die stetig ändernden medizinischen
Standards gegeben?
Wie flexibel ist die Versorgungsform im Hinblick auf den Leistungskomplex?
- Grad der Leistungsintegration
Wie hoch ist der Grad der vertikalen bzw. horizontalen Leistungsintegration?
Welche Ebenen sind in der Versorgungsform miteinbezogen (z.B. Ambulant, stationär,
Pflege, Apotheke, etc.)?
- Verbesserung der elektronischen Vernetzung
Sind alle an der Versorgungsform Beteiligten im „Netz“ integriert bzw. haben Zugriff auf die
benötigten Informationen bzw. bekommen die notwendigen Informationen elektronisch,
nach klar definierten Kriterien automatisch zur Verfügung gestellt?
Wird die elektronische Vernetzung in der Versorgungsform durch neue IT-Strukturen
verbessert?
2.1.3. Sicht der Patientinnen/Patienten
- Verbesserung der Lebensqualität
Herrscht eine gefühlte Sicherheit durch die koordinierten Prozesse?
Besteht für die/den Patientin/Patienten eine höhere Convenience?
Kommt es zu einer Erhöhung der QALY's?
16
- Informationsmöglichkeiten über die Versorgungsform
Sind die Versorgungsform, die Voraussetzungen und die Leistungserbringung für die/den
Patientin/Patienten transparent und verständlich (z.B. über eine Website)?
Gibt es "Qualitätskataloge" hinsichtlich der Leistungserbringer?
- Einbindung in Entscheidungen
Wird der/dem Patientin/Patient die Möglichkeit des informed-decision-making gegeben?
- Wahlmöglichkeiten
Gibt es Wahlmöglichkeiten (z.B. Arztwahl)?
- Monetäre Anreize für Patientinnen/Patienten
Gibt
es
monetäre
Anreize
für
die
Teilnahme
an
der
Versorgungsform
(z.B.
Beitragsrückerstattung, Prämienreduktion)?
- Nicht-monetäre Anreize für Patientinnen/Patienten
Gibt
es
unabhängig
von
monetären
Anreizen
noch
Gründe,
weshalb
die
Patientinnen/Patienten diese neue Versorgungsform in Anspruch nehmen sollen (z.B.
Servicekomponenten der neuen Versorgungsform wie erweiterte Öffnungszeiten,
Terminkoordinierung, Erinnerungsservice etc.)?
- Einbindung von Bezugspersonen
Werden
Bezugspersonen
in
der
Versorgungsform
berücksichtigt
bzw.
werden
miteinbezogen (z.B. Case Managerin/Manager, Ärztin/Arzt des Vertrauens, Angehörige)?
- Bedürfnisorientierung
Werden die Bedürfnisse der Patientinnen/Patienten durch die Versorgungsform gedeckt
bzw. werden sie berücksichtigt?
17
2.1.4. Sicht der Vertragspartner – Krankenkasse
- Ressourcenaufwand für Entwicklung
Wie viel Zeit, Personal bzw. Geldmittel müssen für die Entwicklung der Versorgungsform
aufgewendet werden?
Bedarf es einer Anschubfinanzierung?
Wie hoch ist die Beteiligung der Krankenkasse am Aufbau der IT-Struktur?
- Ressourcenaufwand für Betrieb
Personell bzw. finanziell von Seiten der Krankenkasse?
Wie groß ist der Aufwand für die Krankenkasse beim Betrieb der IT?
- Kostendämpfungspotential
Vermag die Versorgungsform gegenüber der Regelversorgung die Versorgungskosten der
definierten Population langfristig zu senken bzw. zumindest konstant zu halten?
- Managementaufwand für Krankenkasse
Wie hoch ist der Managementaufwand seitens der Krankenkasse?
- Risiko/Vulnerabilität
Kann das Management scheitern (z.B. zu geringe Ressourcen)?
Wie sicher ist die Finanzierung?
- Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe
Wie hoch ist die Akzeptanz in der Bevölkerung?
Wird die Versorgungsform gut kommuniziert?
Wie stark wird Werbung und Öffentlichkeitsarbeit betrieben?
- Finanzielle Risikoverteilung
Gibt es eine ökonomische Mitverantwortung des Leistungserbringers in der neuen
Versorgungsform z.B. über Budget, Capitation, Fallpauschalen, P4P?
18
Wie ist das Risiko hinsichtlich der Finanzierung der Versorgungsform für die Krankenkasse?
- Evaluierung
Wie gut ist der Einblick der Krankenkasse in die Evaluierung?
Erfolgt eine transparente Datenlieferung der Leistungserbringer für die Evaluierung?
Werden die Evaluierungsmethoden und –ergebnisse transparent kommuniziert?
2.1.5. Sicht der Vertragspartner – niedergelassene Ärtzinnen/Ärzte
- Organisationsgrad
Bestehen formale Strukturen, die einen geordneten Ablauf und eine entsprechende
Umsetzung garantieren?
- Managementaufwand für Leistungserbringer
Wie hoch ist der Managementaufwand für den Leistungserbringer?
- Nachhaltigkeit
Kann durch die Versorgungsform eine langfristige Existenz gesichert werden?
- Risiko/Vulnerabilität
Wie stark ist die Konkurrenz in diesem Marktsegment?
Wie sicher ist die Finanzierung?
- Monetäre Anreize für Leistungserbringer
Ist durch die Form der Leistungsvergütung ein Anreiz gegeben? Können die
Leistungserbringer aufgrund der Leistungsvergütung zusätzliche Erträge erwirtschaften
bzw. ihr Umsatzvolumen steigern?
19
- Nicht-monetäre Anreize für Leistungserbringer
Bestehen nicht-monetäre Anreize für die Leistungserbringer wie z.B. Arbeitsinhalte,
Arbeitsbedingungen,
Kooperationsbeziehungen,
Anerkennung,
Image,
Sicherheit,
Entwicklungsmöglichkeit,...?
- Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe
Wird die Versorgungsform gut kommuniziert?
Wie stark wird Werbung und Öffentlichkeitsarbeit betrieben?
Wie hoch ist die Akzeptanz in der Bevölkerung?
- Ressourcenaufwand für Betrieb
Wie sieht der personelle und finanzielle Ressourcenaufwand für den Betrieb der
Organisationsform aus?
Wie hoch ist der Administrationsaufwand für die Leistungserbringer?
Wie hoch ist der Aufwand der Leistungserbringer für den Betrieb und die Instandhaltung der
IT-Strukturen?
- Finanzielle Risikoverteilung
Gibt es eine ökonomische Mitverantwortung des Leistungserbringers in der neuen
Versorgungsform z.B. über Budget, Capitation, Fallpauschalen, P4P?
Wie ist das Risiko hinsichtlich der Finanzierung der Versorgungsform für die
Leistungserbringer?
- Evaluierung
Wie gut ist der Einblick der Leistungserbringer in die Evaluierung?
Werden die Evaluierungsmethoden und -ergebnisse transparent kommuniziert und erfolgt
eine transparente Datenlieferung?
20
2.2. Darstellung der Bewertungskriterien
Sicht des Gesundheitssystem
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
mittel
hoch
sehr hoch
mittel
hoch
sehr hoch
21
Gesundheitsökonomisches Potential
Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung
Innovationsfähigkeit
Transparenz
Transferierungspotential auf andere
Regionen/Populationen
Bedarfsorientierung
Flexibilität hinsichtlich anderer
Versorgungsformen
Zugang
Sicht der Medizinische Versorgung
sehr niedrig
niedrig
Verbesserung der Strukturqualität
Verbesserung der Prozessqualität
Verbesserung der Ergebnisqualität
Komplexität der Versorgung
Anpassungsfähigkeit
Grad der Leistungsintegration
Verbesserung der elektronischen
Vernetzung
Sicht der Patientinnen/Patienten
Patientinnen/ Patienten
sehr niedrig
niedrig
Verbesserung der Lebensqualität
Informationsmöglichkeiten über die
Versorgungsform
Einbindung in die Entscheidungen
Wahlmöglichkeiten
Monetäre Anreize für
Patientinnen/Patienten
Nicht-monetäre Anreize für
Einbindung von Bezugspersonen
Bedürfnisorientierung
Sicht der Vertragspartner - Krankenkasse
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
hoch
sehr hoch
Ressourcenaufwand für Entwicklung
Ressourcenaufwand für Betrieb
Kostendämpfungspotential
Managementaufwand für KK
Risiko/Vulnerabilität
Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe
Finanzielle Risikoverteilung
Evaluierung
Sicht der Vertragspartner
Vertragspartner - niedergelassene Ärztinnen/Ärzte
Ärztinnen/Ärzte
sehr niedrig
niedrig
mittel
Organisationsgrad
Managementaufwand für
Leistungserbringer
Nachhaltigkeit
Monetäre Anreize für Leistungserbringer
22
Leistungserbringer
Evaluierung
Tabelle 1: Darstellung Bewertungstabelle
23
3. Populationsbezogene integrierte Versorgungsformen in Europa
3.1. Deutschland
3.1.1. Medizinisches Versorgungszentrum
3.1.1.1.
Idee und Zielsetzungen
Die Idee von medizinischen Versorgungszentren ist in Deutschland keine neue. Ambulatorien
und Polikliniken entstanden bereits in den 1930er. Gegründet wurden diese damals von
Krankenkassen aufgrund eines Ärztestreiks. In der DDR entwickelten sich die Polikliniken zur
tragenden Säule der ambulanten Versorgung. Mit der Wiedervereinigung wurden die
ostdeutschen
Bundesländer
jedoch
nach
dem
westdeutschen
Vorbild
der
Vertragsarztpraxen organisiert. Erhalten wurden Polikliniken nur speziell in Berlin und
Brandenburg. Im Jahr 2002 wurde dann mit § 95 SGB V eine rechtliche Grundlage für den
Betrieb eines Medizinischen Versorgungszentrums geschaffen.9 Grundsätzliche Idee hinter
der Schaffung von medizinischen Versorgungszentren ist die Bereitstellung einer möglichst
vollständigen und komplexen medizinischen Versorgung für eine Population/Region an
einem Standort. Die Dreiteilung der Versorgung in den ambulanten, stationären und
rehabilitativen Bereich soll an diesem Standort aufgeweicht werden. Um dies zu erreichen,
ist ein definierter Leistungsumfang und ein gewisser Grad an Interdisziplinarität
Voraussetzung. Ein medizinisches Versorgungszentrum soll weiters professionell geführt
werden und neben medizinischen auch betriebswirtschaftliche Ziele erreichen.
Folgende Zielsetzungen sollen mit Medizinischen Versorgungszentren erreicht werden:
• Konzentration und Bündelung von fachübergreifenden Kompetenzen
• Patientenorientierte Organisationsstruktur
• Basis für den Ausbau eines Disease-Managements
• Höhere Erreichbarkeit für die Patientinnen/Patienten durch flexiblere
Öffnungszeiten, Vertretungsmöglichkeiten
• Vermeidung von unnötigen Doppeluntersuchungen
• Gemeinsame Strukturen für die Kooperation und Koordination ärztlicher und
nicht-ärztlicher Tätigkeiten
9
Hirmke, Überblick über medizinische Versorgungszentren, GRIN Verlag, 2005, Neu-Ulm
24
• Effizientere Betriebsstätten durch zentralen Einkauf, Personalpool und
gemeinsamen Managementstrukturen10
3.1.1.2.
Rechtliche Aspekte
Rechtlich geregelt bzw. definiert wurden medizinische Versorgungszentren im Jahre
2002 im Sozialgesetzbuch V. Das medizinische Versorgungszentrum wurde dabei unter
§ 95 „Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung“ Abs. 1 angeführt und besagt
folgendes:
„(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene
medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil.
Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in
denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder
Vertragsärzte tätig sind. Eine Einrichtung nach Satz 2 ist dann fachübergreifend, wenn in ihr
Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen tätig sind; sie ist nicht
fachübergreifend, wenn die Ärzte der hausärztlichen Arztgruppe nach § 101 Abs. 5 angehören
und wenn die Ärzte oder Psychotherapeuten der psychotherapeutischen Arztgruppe nach § 101
Abs. 4 angehören. Sind in einer Einrichtung nach Satz 2 ein fachärztlicher und ein hausärztlicher
Internist tätig, so ist die Einrichtung fachübergreifend. Sind in einem medizinischen
Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die medizinischen
Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von
den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der
medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden. Die Zulassung
erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches
Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).“11
3.1.1.3.
Organisation und Kommunikation
Wie das Gesetz schon definiert, können sich medizinische Versorgungszentren (MVZ) aller
Organisationsformen bedienen und von fast allen Leistungserbringern im Gesundheitswesen
gegründet werden.
Die dominierenden Rechtsformen sind jedoch derzeit die Gesellschaft bürgerlichen Rechts
einerseits und die Gesellschaft mit beschränkter Haftung andererseits. Erstere wird vor
allem
von
Vertragsarzt-MVZ
(d.h.
Gründerin/Gründer
ist
eine/ein
Vertragsärztin/Vertragsarzt) genutzt (72,2%) und Zweitere kommt bei der Gründung von
10
medizinische Versorgungszentren, Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2006, Berlin, S. 20
11
§ 95 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom
20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 17. März 2009 (BGBl. I
S. 534) geändert worden ist, unter http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf,
Zugriff 22.07.2009
25
Krankenhaus-MVZ (d.h. Gründer ist ein Krankenhaus) gehäuft zur Anwendung (81,6%).
Weitere verwendete Rechtsformen von medizinischen Versorgungszentren sind etwa
Partnerschaften, GmbH & Co KG’s und gGmbh’s.
Mehr
als
die
Hälfte
der
medizinischen
Versorgungszentren
wurde
von
Vertragsärztinnen/Vertragsärzten gegründet, während etwas mehr als ein Drittel von
Krankenhäusern implementiert wurde. Der Rest wurde von weiteren Leistungserbringern
des Gesundheitswesens aufgebaut.
Viele der medizinischen Versorgungszentren setzen Versorgungsschwerpunkte. Vor allem
Vertragsarzt-MVZ sind häufiger als spezialisierte medizinische Versorgungszentren
organisiert.
Die betriebswirtschaftliche Leitung eines medizinischen Versorgungszentrums wird
mehrheitlich von ärztlichen Leiterinnen/Leitern der Zentren (vor allem vertragsärztlich
geführte MVZ) übernommen, auch wenn dieser Anteil mit steigender MVZ-Größe
zurückgeht. Ist der Träger eines MVZ ein Krankenhaus wird die betriebswirtschaftliche
Leitung
meist
von
einer/einem
kaufmännischen
Leiterin/Leiter
bzw.
Verwaltungsangestellten übernommen. Auf dem Vormarsch ist auch die Übernahme der
betriebswirtschaftlichen Leitung durch eine Managementgesellschaft. 12
Die
Größe
von
medizinischen
Versorgungszentren
variiert
sehr
stark
von
Versorgungszentren mit lediglich zwei Ärztinnen/Ärzten bis zu Versorgungszentren mit über
sieben Ärztinnen/Ärzten, wobei der Trend zu größeren Versorgungseinheiten geht. Derzeit
praktizieren durchschnittlich 4,7 Ärztinnen/Ärzte in einem MVZ. Die am häufigsten
vertretenen Fachgruppen sind Hausärztinnen/Hausärzte, Internistinnen/Internisten und
Chirurginnen/Chirurgen, gefolgt von Labor- und Frauenärztinnen/-ärzten.13
Im Jahr 2005 arbeiteten schon über 70% der MVZ mit einer gemeinsamen elektronischen
Patientenakte,
um
eine
reibungslose
und
koordinierte
Versorgung
ihrer
Patientinnen/Patienten zu garantieren. Weitere fast 8% planten die Einführung einer
derartigen Patientenakte.14
12
vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, MVZ-Survey 2008 – Die strategische Positionierung Medizinscher
Versorgungszentren, unter
http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName=EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=fd3
2ee15cb906e7c53c2927627bfef3b&DocId=003759071&Page=1, Zugriff 17.07.2009
13
vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Medizinische Versorgungszentren aktuell – 1. Quartal 2009, unter
14
vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, MVZ-Survey 2005 – Eine Analyse der strategischen Ausrichtung
Medizinischer Versorgungszentren, unter
26
Der Großteil der MVZ pflegt auch Kooperationen mit anderen Leistungserbringern im
Gesundheitswesen.
Die
meisten
Kooperationen
werden
mit
niedergelassenen
Ärztinnen/Ärzten und Krankenhäusern eingegangen, aber auch mit Apotheken und
Rehabilitationseinrichtungen wird verstärkt kooperiert.15
3.1.1.4.
Qualitätsaspekte
Für medizinische Versorgungszentren besteht aufgrund § 135a SGB V eine gesetzliche
Verpflichtung zur Einführung und Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagements. Weiters
haben sich medizinische Versorgungszentren an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu
beteiligen, die zu einer Verbesserung der Ergebnisqualität beitragen.16
Derzeit wird diese gesetzliche Verpflichtung allerdings nur von etwa zwei Drittel der
medizinischen
Versorgungszentren
umgesetzt.
Die
häufigsten
umgesetzten
Qualitätsmanagementsysteme sind „Qualität und Entwicklung in Praxen (QEP)“ und Systeme
nach ISO 9001. Weitere Qualitätsmanagementsysteme die eingesetzt werden sind KTQ
(Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen), KPQM (KV Praxis
Qualitätsmanagement) und EPA (Europäisches Praxisassessment).
Als zentraler Qualitätsaspekt der medizinischen Versorgungszentren muss auch der Aufbau
von elektronischen Patientenakten (siehe auch unter Punkt 3.1.1.3) im Zentrum gesehen
werden. Dadurch ist es allen behandelnden Ärztinnen/Ärzten des Zentrums möglich, auf
diese zuzugreifen und eine dementsprechende Versorgung bereitzustellen. Dadurch können
ebenso Doppeluntersuchungen vermieden werden. Ein weiterer Vorteil ist, dass der
Leistungserbringer bei multimorbiden Patientinnen/Patienten alle Informationen zur
Verfügung hat und so die weiteren Behandlungsschritte besser planen kann bzw. sich sogar
mit den weiteren beteiligten Leistungserbringern kurzfristig besprechen kann.
15
16
vgl. § 135a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom
20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 17. März 2009 (BGBl. I S.
534) geändert worden ist, unter http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf, Zugriff
21.07.2009
27
3.1.1.5.
Wirtschaftliche Aspekte
Von wirtschaftlicher Seite gesehen, betreffen die Vorteile eines medizinischen
Versorgungszentrums vor allem die Leistungserbringer. Diese können etwa durch
gemeinsamen Einkauf, gemeinsames Management und Marketing economies of scales
generieren, die durch den Betrieb einer Einzelpraxis nicht möglich wären. Des Weiteren
erleichtert der Zusammenschluss wesentlich die Tätigung von nötigen Investitionen wie für
EDV, Röntgen, etc.
Als weiterer Punkt auf der Einnahmenseite muss die Umsetzung von anderen Formen der
integrierten Versorgung (z.B. Disease Management Programme) gesehen werden, wo
durchaus auch positive wirtschaftliche Auswirkungen beobachtet werden können.17 In über
50% der Medizinischen Versorgungszentren in Deutschland wird den angestellten
Ärztinnen/Ärzten zudem die Möglichkeit einer Umsatzbeteiligung gegeben18, wodurch ein
weiterer Anreiz für Ärztinnen/Ärzte gesetzt wird.
Im MVZ angestellte Ärztinnen/Ärzte haben auch den Vorteil sich nicht
mit
betriebswirtschaftlichen Belangen beschäftigen zu müssen. Sie können sich auf ihre
Kernaufgabe, die medizinische Versorgung der Patientinnen/Patienten, konzentrieren und
müssen nicht an ein etwaiges unternehmerisches Risiko denken. Andererseits muss die/der
angestellte Ärztin/Arzt durch die Abgabe des unternehmerischen Risikos ein niedrigeres
Einkommen in Kauf nehmen.
Für die Krankenkassen können sich auch wirtschaftliche Vorteile ergeben, die vor allem
durch die Erprobung von neuen Finanzierungs- bzw. Vergütungsmodellen entstehen können,
auch wenn derzeit nach dem erprobten Einheitlichen-Bewertungsmaßstab-System
abgerechnet wird, bei dem mengenbegrenzende Maßnahmen inkludiert sind.
Die gesetzliche Verpflichtung zur Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (siehe
unter Kapitel 3.1.1.4) wirkt sich ebenfalls positiv auf die Kosten aus, wenn es dadurch zu
einer Qualitätsverbesserung kommt, was vorausgesetzt wird. Nur einige Beispiele sollen hier
angeführt werden: Einerseits kommt es bei gesteigerter Qualität zu weniger Fehlern und
weniger Mehrfachbehandlungen, wodurch weniger Kosten entstehen andererseits wird bei
hoher Qualität eine schnellere Genesung ermöglicht, was wiederum dem System billiger
kommt als eine lange Rekonvaleszenz. Auch präzise Diagnosen führen zu geringeren Kosten,
da dadurch effektiver, wirtschaftlicher und richtiger von Anfang an behandelt wird.19
17
vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Medizinische Versorgungszentren – Sieben Bausteine für die
erfolgreiche Gründung und den Betrieb eines MVZ, 2006
18
vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, MVZ-Survey 2008
19
vgl. Teisberg EO, Nutzenorientierter Wettbewerb im schweizerischen Gesundheitssystem: Möglichkeiten und
Chancen, S. 48 ff, 2008, unter http://www.caremanagement.emh.ch/pdf_d/2008/Nutzenorientierter_Wettbewerb.pdf, Zugriff 23.10.2008
28
3.1.1.6.
Evaluation
In Deutschland haben sich zwei Grundtypen von Medizinischen Versorgungszentren
durchgesetzt. Einerseits ein MVZ, welches von einer/einem Vertragsärztin/Vertragsarzt
bzw. Vertragsärztinnen/Vertragsärzten gegründet wird und andererseits ein MVZ, welches
von einem Krankenhaus errichtet wird. In Zukunft wird sich noch ein dritter Typus von MVZ
verstärkt entwickeln. Dies wird ein Vertragsarzt-MVZ sein, welches aber durch eine
Managementgesellschaft betrieben wird. Grundsätzlich ist auch ein Trend zu größeren
Versorgungseinheiten zu erkennen. D.h. es praktizieren immer mehr Ärztinnen/Ärzte in
einem MVZ.
Aus
dem
MVZ-Survey
des
Jahres
2008,
welcher
von
der
Kassenärztlichen
Bundesvereinigung herausgegeben wird, berichtet die Hälfte der MVZ’s von gestiegenen
Einnahmen vor allem im Bereich des ambulanten Operierens und bei Individuellen
Gesundheitsleistungen. Auch wurde der Umsatz im Bereich der DMPs gesteigert.
Weiters betreiben nur zwei Drittel der MVZ’s ein Qualitätsmanagementsystem, obwohl eine
gesetzliche Verpflichtung für die Einführung besteht. Konkrete Auswirkungen der
eingeführten QM-Systeme werden von den MVZ-Betreibern noch zurückhaltend beurteilt,
wie in Abbildung 3 dargestellt.
Abbildung 3: Effekte des Qualitätsmanagements in MVZ
20
Ein Großteil der MVZ’s operiert mit Spezialisierungen, wobei MVZ’s in ländlichen Gegenden
eher grundversorgend tätig sind und jene in städtischen Gebieten sich eher spezialisieren.
Erkennbar ist auch eine steigende Kooperationsneigung der MVZ.21
20
29
Positive Effekte sind auch in Bezug auf Krankenhauseinweisungen zu erreichen. Diese
verringern sich durch die Versorgung in einem medizinischen Versorgungszentrum, wodurch
ein Vorteil für das Gesamtsystem entsteht. Weiters können durch die genaue Abstimmung
der behandelnden Ärztinnen/Ärzte im Zentrum die Arzneimittelverschreibungen reduziert
werden. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Ärztinnen/Ärzte keine Verdachts- bzw.
Sicherheitsverschreibungen durch die verbesserte Koordinierung und Dokumentation in der
Patientenakte vornehmen müssen.22 Durch die Verwendung einer elektronischen
Patientenakte im Versorgungszentrum können ebenso Doppeluntersuchungen vermieden
werden.
Einsparungspotential liegt im Rahmen eines MVZ auch im gemeinsamen zentralen Einkauf
und in einem gemeinsamen Personalpool. Durch einen Personalpool ist es den MVZBetreibern auch leichter möglich die Öffnungszeiten flexibel zu gestalten23 und somit
kundenfreundlicher agieren zu können.
21
22
vgl. Weatherly JN, Seiler R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, Lägel R, Amelung VE, Leuchtturmprojekte Integrierter
Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren – Innovative Modelle in der Praxis, Medizinisch
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2007, S. 230 ff
23
vgl. Schraeder J, MVZ als erfolgreiches regionales Versorgungsmodell, Vortrag beim 2. Wiener Symposium
Integrierte Versorgung, 05.12.2007
30
3.1.1.7.
Bewertung
sehr niedrig
niedrig
mittel
x
x
hoch
x
Transparenz
x
sehr hoch
x
Bedarfsorientierung
x
x
Versorgungsformen
Zugang
x
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
x
x
x
x
Vernetzung
Sicht der Patientinnen/
Pat ientinnen/Patienten
ientinnen/ Patienten
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
31
x
Versorgungsform
x
Wahlmöglichkeiten
x
x
x
x
x
Sicht der Vertragspartner
Vertragspartner - Krankenkasse
sehr niedrig
niedrig
x
x
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
x
x
Evaluierung
x
Sicht der Vertragspartner - niedergelassene Ärztinnen/Ärzte
Ärztinnen/Ärzte
sehr niedrig
niedrig
mittel
Organisationsgrad
x
x
Leistungserbringer
Nachhaltigkeit
x
32
hoch
x
x
sehr hoch
x
Leistungserbringer
x
x
x
Evaluierung
x
Tabelle 2: Bewertungstabelle Medizinisches Versorgungszentrum
Beschreibung der Bewertungen:
Medizinische Versorgungszentren haben viele Vorteile für die Patientinnen/Patienten zu
bieten. Einerseits wird die medizinische Versorgung durch die verstärkte fachübergreifende
Zusammenarbeit im Zentrum gefördert, andererseits haben sie eine Vielfalt an nichtmonetären Anreizen an diesem Modell teilzunehmen (z.B. längere Öffnungszeiten, Service,
etc.) und der Zugang zu einem Medizinischen Versorgungszentrum ist niederschwellig
möglich. Aus Sicht der medizinischen Versorgung ist ein Medizinisches Versorgungszentrum
ebenfalls positiv zu sehen, da es zu strukturellen sowie auch prozessbezogenen
Verbesserungen kommt. Auch hier muss die verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit als
stark förderlich erwähnt werden. Aufgrund eines praktizierten Qualitätsmanagements in den
Versorgungszentren wirkt sich die Versorgungsform auch positiv auf die Qualität des
gesamten
Gesundheitssystems
aus.
Auch
herrscht
eine
hohe
Bedarfs-
und
Bedürfnisorientierung in den Versorgungszentren vor, da Service in allen Bereichen als
wichtig und Erfolgsfaktor erachtet wird. Für die Leistungserbringer verändert sich die
Situation gegenüber der Regelversorgung großteils grundsätzlich. Viele der Ärztinnen/Ärzte
in den Medizinischen Versorgungszentren sind angestellte Ärztinnen/Ärzte, wodurch der
monetäre Anreiz für sie gering ist. Für die Ärztinnen/Ärzte, die ein MVZ gegründet haben
besteht jedoch auch ein monetärer Anreiz, wodurch sich die Bewertung mit „mittel“ erklärt.
Als nicht-monetärer Hauptanreiz für die Leistungserbringer stehen ganz klar der sichere
Arbeitsplatz sowie das gleichbleibende Einkommen. Für die Finanziers sind die monetären
Anreize noch schwer einzuschätzen, da die Effekte eher langfristigen Charakter haben.
3.1.1.8.
Fazit
In Deutschland hat der Gesetzgeber auf die geänderte Rahmenbedingungen und Trends im
Gesundheitswesen reagiert, und hat bewusst die traditionelle Dreiteilung der medizinischer
Versorgung nämlich ambulanter, stationärer Bereich und Rehabilitation durchbrochen, indem
er neue Organisationsformen für die Leistungserbringung zugelassen hat.
33
Zusätzlich hat die Bedeutung vom präventiven Bereich zugenommen, und setzt der
Gesetzgeber auch hier darauf, dass die neuen Organisationsformen dieses Aufgabenfeld
besser erfüllen können, indem sie das Gesundheitssystem transparenter gestalten und die
Versicherten/Patientinnen/Patienten enger in die „Welt der Gesundheit“ miteinbeziehen.
Die meisten Organisationsformen der integrierten Versorgung sind allerdings überwiegend
indikationsbezogen. Populationsbezogene Kooperationen sind bis dato in der Minderheit.
Man kann eine Stärkung der ambulanten Versorgung gegenüber den stationären
Einrichtungen beobachten, andererseits werden Krankenhäuser immer häufiger als Träger
von MVZ oder ambulanten Einrichtungen auftreten. Da das deutsche Gesundheitssystem
sich in einer „Trial and Error“ Phase befindet, wird in Kauf genommen, dass manche
Organisationsformen und Vorhaben auch scheitern werden. Die bisherigen Analysen haben
hier folgende Gründe ausfindig gemacht:
-
fehlende Managementkompetenz
-
strukturelle und organisatorische Mängel
-
mangelnde Verbindlichkeit der Zusammenarbeit im Verbund
-
Kommunikationsfehler
-
Diskrepanz zwischen behaupteter und nachweisbarer Qualität24
Für den Aufbau von professionellen Strukturen ist Kapital zwingend notwendig. Neben der
1%-en gesetzlicher Anschubfinanzierung bedarf es an Risikokapital und Investoren, die in
den Aufbau von Management- und Versorgungsstrukturen investieren.
Die Kostenträger sollten Qualität, Innovation und Patientenorientierung in einer
attraktiveren Form vergüten, um sie weiter zu forcieren. Die Organisationsform insgesamt
hat ein hohes gesundheitsökonomisches Potential, indem sie medizinische und
betriebswirtschaftliche Aspekte auf einer Weise zu verbinden vermag, die eine positive
Synthese für alle Beteiligten schaffen kann. Die Idee selbst kann man dennoch kaum als
hochinnovativ bezeichnen schließlich bestehen bereits ähnliche Organisationsformen in
Dienstleistungsbrachen, wo eine weitgehende Organisationsfreiheit herrscht (wenn man nur
an Beautyfarmen in der Kosmetikbranche denkt).
Für den Aufbau der neuen Strukturen sind relativ hohe Investitionen von Nöten, die
Organisationsform
wird
dadurch
zwangsläufig
langfristig
ausgerichtet
und
ist
zukunftsorientiert. Die Kapitalgeber (im übertragenen und im engeren Sinne) erwarten, dass
sich die getätigten Investitionen mit der Zeit rentieren. Indem die ambulatorische
Versorgung in der Zukunft von deutlich weniger Organisationseinheiten (MVZ versus
Einzelpraxis) getragen wird, wird das ganze Gesundheitssystem transparenter und
überschaubarer. Wie Statistiken zeigen, verteilen sich MVZ in Deutschland ausgewogen in
24
vgl. Amelung V. E., Managed Care – Neue Wege im Gesundheitsmanagement, Medizinisch Wissenschaftliche
Verlagsgesellschaft, 2007
34
ländlichen und städtischen Regionen, daher ist eine hohe Übertragbarkeit zwischen
geographischen und demographischen Regionen vorauszusetzen. Aus der Sicht der
medizinischen Versorgung sind mittels der MVZ-Organisationen überdurchschnittlich
positive Effekte in Form von strukturellen und prozessorientierten Verbesserungen zu
erwarten, da in diese Strukturen kräftig investiert wird. Die wichtigste Bedeutung der MVZOrganisationen in Punkto medizinischer Versorgung ist das Potential der Organisationsform,
die komplexen Krankheitsbilder, multimorbide und chronisch kranke Patienten entsprechend
behandeln zu können.
Da mit den betriebswirtschaftlichen Aspekten auch ein Hauch von Marketing in die Welt der
Gesundheit einzieht, ist zu erwarten, dass Medizinische Versorgungszentren auch die
Aufgabe der Prävention besser erfüllen können als bislang bestehende Organisationsformen.
Aus der Sicht der/des Patientin/Patienten werden die positiven Effekte umgehend spürbar.
Sie/Er bekommt die ambulante medizinische Leistung aus einer Hand von einem
professionell organisierten Anbieter. Die Organisationsform wird aber ohne intensive
Qualitätsarbeit nicht von selber die Interessen und Bedürfnisse der Patientinnen/Patienten
wahrnehmen und sich danach orientieren können. Wie sich die finanziellen Aspekte für
die/den Patientin/Patienten entwickeln werden, muss in der Zukunft evaluiert werden,
zurzeit bestehen keine direkten finanziellen Anreize etwa in Form von geringeren Prämien
oder
Abgaben.
Indirekt
jedoch
merken
die
finanzielle
Verbesserungen in Form von geringeren Anreisekosten, kürzeren Wartezeiten und
schnelleren Diagnosen. Optimierungen in der Struktur, Organisation, und in den Prozessen
schaffen der Organisationsform das größte Wertschöpfungspotential. Die Nachhaltigkeit
dieser Optimierungen soll sich in die Organisationskultur des MVZ verankern. Das ist unter
anderem die Aufgabe des Managements des Betreibers. Gegenüber lockereren
Organisationsformen, wie beispielsweise Ärztenetze oder strategischen Allianzen, haben
MVZ eine deutlich höhere Widerstandsfähigkeit gegenüber inneren und äußeren negativen
Einflüssen. Das professionelle Management hat die Aufgabe, solche zu erkennen und
entgegenzuwirken. Finanzielle Aspekte sind noch weitgehend offen. Dennoch müssen diese
Fragen von den Regulierungsinstanzen möglichst schnell beantwortet werden, da der
Aufbau von neuen effizienten und effektiven Strukturen nur mit erheblichen Investitionen
möglich sind.
Allein
die
räumliche
Zusammenlegung
unterschiedlicher
Leistungserbringer
unter
medizinischer Leitung bringt aus der Sicht des Transaktionskostenansatzes lediglich
marginale Verbesserungen in Punkto Transaktionskosten und opportunistisches Verhalten
der Beteiligten. Medizinische Versorgungszentren im Sinne von IV haben jedoch das
Potential die Transaktionskosten zu reduzieren.
35
Im Qualitätswettbewerb zwischen den Leistungserbringern muss gegenüber den
Versicherten ein klarer Qualitätsvorteil kommuniziert werden. Nur so können Such- und
Informationskosten der Versicherten gesenkt werden. Wie weit die Beteiligten sich
opportunistisch verhalten, hängt wesentlich von den installierten Anreizsystemen ab. Eine
Interessenvertretung und eine Interessenharmonisierung zwischen den Krankenkassen und
Ärztevereinen sind in der Organisation selbst nicht verankert – Krankenkassen oder ärztliche
Vereinigungen sind per Gesetz als Gründer (Mitgründer) eines MVZ nicht zugelassen. So
können wir von einer Einschränkung von opportunistischem Verhalten bei dieser
Organisationsform nicht ausgehen.
36
3.1.2. Qualitäts- und Kooperationsmodell Rhein-Neckar
3.1.2.1.
Idee und Zielsetzungen25
Im Gebiet Rhein-Neckar und Südbaden erprobt die AOK Baden-Württemberg mit der
Kassenärztlichen Vereinigung Nordbaden sowie dem Ärztenetz Qualinet seit April 2003
(Raum Mannheim) bzw. Jänner 2005 (Raum Freiburg, Breisgau/Hochschwarzwald, Lörrach)
das Pilotprojekt „Hausarztmodell Rhein-Neckar“. Im Fokus des Projektes steht die Förderung
der/des Hausärztin/Hausarztes als Ansprechpartnerin/Ansprechpartner, Lotsin/Lotse und
Koordinatorin/Koordinator bei gesundheitlichen Problemen.
Die
Kernelemente
des
Modells
sind
das
Qualitätsmanagement,
innovative
Leistungsangebote, Controlling und die Ergebnisverantwortung der/des Ärztin/Arztes im
medizinischen sowie im ökonomischen Bereich. Die Grundstruktur des Hausarztmodells kann
wie folgt dargestellt werden:
Abbildung 4: Struktur des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar
Ziel des Hausarztmodells ist einerseits eine Verbesserung der Qualität zu erreichen und
andererseits eine Erhöhung der Wirtschaftlichkeit herbeizuführen. Weiters soll durch eine
abgestimmte, zielorientierte und versorgungsebenenübergreifende Zusammenarbeit eine
Verbesserung der Versorgungsprozesse erreicht werden. Um diese Ziele zu erreichen wurde
25
vgl. Prognos AG, Steiner M, Riedel W, Maetzel J, Kühn K, Lühr O, 1. Zwischenbericht – Wissenschaftliche
Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005 und Prognos AG,
4. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar
(Hausarztmodell), 2008
37
eine neue Kultur der Zusammenarbeit geschaffen, die bestimmte Maßnahmen wie etwa
Netzmanagement oder Anreizsysteme beinhaltet.
3.1.2.2.
Rechtliche Aspekte
Rechtliche Grundlage für die Implementierung des Hausarztprogramms ist § 73b SGB V
über „Hausarztzentrierte Versorgung“. Die derzeitige Fassung ist mit 1. Jänner 2009 in Kraft
getreten. Und lautet wie folgt:
„(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung
(hausarztzentrierte
Versorgung) anzubieten.
(2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden
Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den
Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73
hinausgehen:
1. Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie
unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,
2. Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten,
praxiserprobten Leitlinien,
3. Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich
auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte
Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine
Schmerztherapie, Geriatrie,
4. Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer
Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich
anerkannten Qualitätsmanagements.
(3) Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. Die Teilnehmer
verpflichten sich schriftlich gegenüber ihrer Krankenkasse, nur einen von ihnen aus dem Kreis der
Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante
fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf
dessen Überweisung; die direkte Inanspruchnahme eines Kinderarztes bleibt unberührt. Der
Versicherte ist an diese Verpflichtung und an die Wahl seines Hausarztes mindestens ein Jahr
gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln.
Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur Bindung an den
gewählten Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen von dem Überweisungsgebot und zu den Folgen
bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in ihren Satzungen.
(4) Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen
allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009
Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen
Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung
vertreten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung
eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen. Ist ein Vertrag nach Satz 1 zustande
gekommen oder soll ein Vertrag zur Versorgung von Kindern und Jugendlichen geschlossen
werden, können Verträge auch abgeschlossen werden mit
1. vertragsärztlichen Leistungserbringern, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73
Abs. 1a teilnehmen,
2. Gemeinschaften dieser Leistungserbringer,
38
3. Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch
vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73
Abs. 1a teilnehmen, anbieten,
4. Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit Gemeinschaften nach Nummer 2 sie hierzu
ermächtigt haben.
Finden die Krankenkassen in dem Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung keinen
Vertragspartner, der die Voraussetzungen nach Satz 1 erfüllt, haben sie zur flächendeckenden
Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 Verträge mit einem oder mehreren der in Satz 3
genannten Vertragspartner zu schließen. In den Fällen der Sätze 3 und 4 besteht kein Anspruch
auf Vertragsabschluss; die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe
objektiver Auswahlkriterien auszuschreiben. Soweit die hausärztliche Versorgung der
Versicherten durch Verträge nach diesem Absatz durchgeführt wird, ist der
Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt. Die Krankenkassen können den der
hausarztzentrierten Versorgung zuzurechnenden Notdienst gegen Aufwendungsersatz, der
pauschalisiert werden kann, durch die Kassenärztlichen Vereinigungen sicherstellen lassen.
(4a) Beantragt eine Gemeinschaft gemäß Absatz 4 Satz 2 die Einleitung eines
Schiedsverfahrens, haben sich die Parteien auf eine unabhängige Schiedsperson zu verständigen,
die den Inhalt des Vertrages nach Absatz 4 Satz 1 festlegt. Einigen sich die Parteien nicht auf
eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde
bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen.
Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson und die Festlegung des Vertragsinhalts haben
keine aufschiebende Wirkung.
(5) In den Verträgen nach Absatz 4 sind das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der
hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere die Ausgestaltung der Anforderungen nach
Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln. Eine Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung bei
der Ausgestaltung und Umsetzung der Anforderungen nach Absatz 2 ist möglich. Gegenstand
der hausarztzentrierten Versorgung dürfen nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als
Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im
Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 keine ablehnende Entscheidung getroffen
hat. Die Einzelverträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels sowie den
nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen regeln. § 106a Abs. 3 gilt hinsichtlich der arztund versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit entsprechend.
(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten in geeigneter Weise umfassend über Inhalt und
Ziele der hausarztzentrierten Versorgung sowie über die jeweils wohnortnah teilnehmenden
Hausärzte zu informieren.
(7) Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach § 83 Abs. 1 haben die Gesamtvergütungen
nach § 85 Abs. 2 in den Jahren 2007 und 2008 entsprechend der Zahl der an der
hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach
Absatz 4 vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen, soweit der damit
verbundene einzelvertragliche Leistungsbedarf den nach § 295 Abs. 2 auf Grundlage des
einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen abgerechneten
Leistungsbedarf vermindert. Ab dem 1. Januar 2009 ist der Behandlungsbedarf nach § 87a Abs.
3 Satz 2 entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der hausarztzentrierten
Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach Absatz 4 vereinbarten
Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen. Kommt eine Einigung über die
Verringerung der Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des Behandlungsbedarfs nach Satz 2
nicht zustande, können auch die Krankenkassen, die Vertragspartner der Verträge nach Absatz 4
sind, das Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen arzt-
39
und versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen den zuständigen
Gesamtvertragspartnern.
(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 können vereinbaren, dass Aufwendungen für Leistungen,
die über die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die
Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus
den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden.“26
3.1.2.3.
Organisation und Kommunikation27
Das Qualitäts- und Kooperationsmodell Rhein-Neckar wird von bestimmten Projektpartnern
getragen, die in der Organisation verschiedene Aufgaben inne haben und so zur Umsetzung
beitragen. Die Projektpartner sind der eigenständige Verein Qualinet Mannheim, die
Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden und die AOK Baden-Württemberg ebenso wie der
Bundesverband, wobei der AOK Baden-Württemberg die Projektsteuerung obliegt. In
Abbildung 5 wird die Organisation und die Gremien des Modells graphisch dargestellt.
Abbildung 5: Organisation des HAM Rhein-Neckar
Die Gremien aus Abbildung 5 sind mit der Erledigung von Aufgaben betraut und es gibt eine
klare Entscheidungsstruktur, die die Interessen aller Vertragspartner berücksichtigen soll.
26
vgl. § 73b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom
Zugriff 21.07.2009
27
Prognos AG, Steiner M, Riedel W, Maetzel J, Kühn K, Lühr O, 1. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung
des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005
40
Die Netzkonferenzen dienen der Information für die teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte,
wodurch
die
Akzeptanz
und
Einschreibebereitschaft
erhöht
werden
soll.
Das
Netzmanagement ist für die Kommunikation innerhalb des Netzes verantwortlich und wird
fachlich und organisatorisch vom Vorstand unterstützt. Die Steuerung des Modells erfolgt
durch eine Vielzahl
von Werkzeugen/Instrumenten im medizinischen sowie im
betriebswirtschaftlichen Bereich, wie Abbildung 6 darstellt.
Abbildung 6: Steuerungsbestandteile des HAM Rhein-Neckar
Einen Steuerungskomplex im medizinischen Bereich betrifft die Kommunikation, diese trägt
auch wesentlich zu einer guten Prozessqualität bei. Es wird in der Versorgungsform in
mittelbare und unmittelbare Kommunikation unterschieden unter welche folgende
Instrumente fallen: Patientenakte, Leistungsdaten (mittelbar), Curricula, Fallkonferenzen,
Qualitätszirkel, DV-gestützter Datenaustausch (unmittelbar).
Die Patientenakte stellt einerseits ein Informationsmedium für die Versicherten dar und ist
anderseits Sammelmappe für alle für die medizinische Versorgung wichtigen Dokumente.
Die teilnehmenden Hausärztinnen/Hausärzte haben sich ebenso zu einem zeitnahen
Befundaustausch verpflichtet, der mit der Patientenakte zur Verbesserung der
Kommunikation beitragen soll. Als kleine Ausführung der Patientenakte besteht auch die
Patientenmappe, die lediglich die aktuellen Befunde beinhaltet. Bezüglich der Leistungsdaten
wird im Laufe der Vertragszeit vereinbart, dass die AOK den teilnehmenden
Ärztinnen/Ärzten personenbezogene Leistungsdaten zur Steuerung der eingeschriebenen
Patientinnen/Patienten zur Verfügung stellt. Dies erfolgt alles im Rahmen des
Datenschutzes.
Der elektronische Datenaustausch in der Versorgungsform soll vorangetrieben werden und
die Qualitätszirkel (mehr dazu unter Kapitel 3.1.2.4) sollen zu einem verstärkten Austausch
41
unter den Netzärzten dienen. Die Fallkonferenzen sollen den Netzärztinnen/Netzärzten die
Möglichkeit geben, sich mit Kolleginnen/Kollegen über schwierige Fälle auszutauschen und
Unterstützung innerhalb des Netzes zu bekommen. Auch sollen Curricula in direktem
Kontakt und Austausch diskutiert und entwickelt werden.
3.1.2.4.
Im
Qualitäts-
und
Qualitätsaspekte
Kooperationsmodell
Rhein-Neckar
sind
im
Rahmen
der
Steuerungselemente für den medizinischen Bereich ganz klare Qualitätskriterien definiert
worden (siehe Abbildung 6). Diese betreffen die drei Ebenen Struktur-, Prozess- und
Ergebnisqualität. Die Ebene Strukturqualität umfasst Qualifikation und Ausstattung. Darin ist
einerseits geregelt, wie die Aus- und Weiterbildung der Ärztinnen/Ärzte zu erfolgen hat und
andererseits welche Mindeststandards die Praxis in Hinblick auf Ausstattung und
Organisation erfüllen muss. Weiters werden das Netzmanagement, die Datenbank und die
regionalen Angebote für Versicherte hierin genau definiert. Auf Ebene der Prozessqualität
steht das Grundprinzip eines Hausarztmodells, die Patientensteuerung, im Mittelpunkt. Es
werden die Ausnahmen und die Instrumente der Lotsenfunktion bestimmt. Als zweiter sehr
wichtiger Punkt werden die Implementierung und Weiterentwicklung von evidenzbasierten
Leitlinien definiert, die auch in den Qualitätszirkeln abgestimmt werden sollen. Weiters gibt
es zu den Qualitätszirkeln genaue Regelung über Durchführung, Gestaltung und Teilnahme.
Wichtiges Steuerungsinstrument auf der Ebene der Prozessqualität ist auch der
Präventionsplan, der eine Vereinbarung und Dokumentation zwischen Ärztin/Arzt und
Patientin/Patient darstellt und auch zum Controlling des Erfolgs dient. Inhalte sind etwa
Beratungen
zu
Prävention,
Angebot
von
präventiven
Leistungen,
u.v.m.
Die
Qualitätsindikatoren spielen sowohl in der Prozess- sowie auch in der Ergebnisqualität eine
Rolle. Sie sollen die Versorgungsqualität darstellen und werden mit Zielvereinbarungen
gekoppelt. Sie dienen auch den Ärztinnen/Ärzten um ein Feedback zu ihrer Performance in
der Versorgungsform zu bekommen. Ein weiteres Instrument auf Ergebnisqualitätsebene
sind die Qualitätsberichte des Netzmanagements, welche jährlich zu erstellen sind. Diese
dienen zur Planung und weiteren Zielsetzung der Versorgungsform. Wichtig für die
Evaluation sind Versichertenbefragungen anhand derer auch die Veränderungen im
Zeitverlauf dargestellt werden sollen. Als letztes Instrument auf der Ebene Ergebnisqualität
sind noch die Zielvereinbarungen anzuführen, die zwischen den Vertragspartnern
42
geschlossen werden und sich an den Qualitätsindikatoren orientieren bzw. eine Bewertung
über diese erfolgt.28
3.1.2.5.
Wirtschaftliche Aspekte - Vergütung
Für die Vergütung im Hausarztmodell wird ein Fallwert errechnet. Dieser wird aufgrund der
intensiveren Versorgung der Versicherten durch die Ärztinnen/Ärzte um 12% erhöht.
Voraussetzung für die Erhöhung des Fallwertes ist der Abschluss einer Zielvereinbarung mit
einem Einsparziel. Zusätzlich bekommt die/der Ärztin/Arzt für bestimmte Leistungen
Zusatzvergütungen:
Einmalige Zusatzvergütungen
Erstdokumentation
€ 25,-/Versicherten
Eingangsuntersuchung
Labor
Wiederholte Zusatzvergütungen
Patientenbezogene Qualitäts- und
€ 22,50/Patient/Quartal
Betreuungspauschale (Chroniker)
Netzbezogene Qualitäts- und
€ 300.000,-/Jahr
Betreuungspauschale
29
Tabelle 3: Zusatzvergütungen im HAM Rhein-Neckar
In der Qualitäts- und Betreuungspauschale sind zusätzliche Leistungen enthalten bzw.
abgegolten, die das Hausarztnetz zu erbringen hat, u.a. Folgedokumentation, LeitlinienImplementierung, Qualitätscontrolling, Erstellung eines Qualitätsberichtes, Steuerung,
Kooperation, Koordination, Teilnahme an Qualitätszirkeln u.v.m.
Wie bereits erwähnt ist die Ergebnisverantwortung ein zentrales Merkmal des
Hausarztmodells. Die ökonomische Ergebnisverantwortung hat auch direkte Auswirkungen
auf die Vergütung. Werden die vereinbarten Ziele erreicht, kommt es zu einer Weiterzahlung
der Vergütung in der folgenden Modellphase/im folgenden Jahr. Wird das Ziel nicht erreicht,
wird die Fallwerterhöhung für die folgende Modellphase/für das folgende Jahr gekürzt. Wird
das Ziel überschritten, wird die Vergütung weitergezahlt und 50% des erzielten
Effizienzgewinns wird ausgeschüttet.
Für erbrachte Leistungen die nicht im Vertrag geregelt sind, wird der Leistungserbringer
über Einzelleistungsvergütung entschädigt. 30
28
Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005
29
43
Das Finanzierungsvolumen, welches sich aus den Pauschalvergütungen für die AOK ergibt,
beträgt in etwa € 1,3 Millionen pro Jahr. Diese Summe bezieht sich auf 10.000
eingeschriebene Versicherte. Finanziert soll die Summe langfristig über Einsparungen
aufgrund der Lotsenfunktion der Hausärztinnen/Hausärzte werden. Da eine mangelnde
Koordination von Gesundheitsleistungen zu einer Verschwendung von Ressourcen führt.31
Genau dem versucht diese Versorgungsform entgegenzuwirken und so positive
wirtschaftliche Effekte zu erzielen.
3.1.2.6.
Evaluation32 33
Die wissenschaftliche Begleitung des Projektes wurde einem projektexternen Unternehmen
übertragen. Die Prognos AG lieferte bis Juli 2008 vier Zwischenberichte ab. Diese umfassen
neben einer Risikostrukturanalyse auch Ergebnisse aus Ärzte- und Patientenbefragungen,
wodurch schon ein relativ guter Überblick über die Auswirkungen und Entwicklungen im
Hausarztmodell Aussage getroffen werden kann.
Die erste Risikostrukturanalyse wurde im Jahr 2004 durchgeführt. Für die Jahre
2008/2009 ist auch eine Analyse geplant, die schon aussagekräftigere Daten bieten
werden kann, die aber zum Entstehungszeitpunkt des Berichts leider noch nicht vorlagen.
Nachfolgend daher die Ergebnisse der Analyse aus dem Jahr 2004.
Die Versicherten im Hausarztmodell sind im Durchschnitt älter und weisen daher eine
stärkere Besetzung in den höheren Altersgruppen auf. Frauen schreiben sich häufiger in das
Hausarztmodell ein, ebenso beziehen die eingeschriebenen Versicherten häufiger
Krankengeld. Weiters scheint das Hausarztmodell für erwerbs- oder arbeitsunfähige
Versicherte attraktiver zu sein, da deren Anteil höher ist als in der Vergleichsgruppe.
Die
Inanspruchnahme
von
Leistungen ambulanter
ärztlicher
Versorgung
ist
im
Hausarztmodell ebenfalls höher als in der Vergleichsgruppe. Daraus ergeben sich auch
höhere rechnerische Ausgaben dafür und höhere Arzneimittelausgaben. HausarztmodellVersicherte werden zudem häufiger stationär aufgenommen, die Dauer und Ausgaben für
einen Aufenthalt unterscheiden sich jedoch nicht von der Vergleichsgruppe.
30
31
vgl. Teisberg EO, Nutzenorientierter Wettbewerb im schweizerischen Gesundheitssystem: Möglichkeiten und
Chancen, S. 48 ff, 2008, unter http://www.caremanagement.emh.ch/pdf_d/2008/Nutzenorientierter_Wettbewerb.pdf, Zugriff 23.10.2008
32
33
vgl. Prognos AG, 4. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells
Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2008
44
Grundsätzlich ist zu erkennen, dass vor allem Versicherte im Hausarztmodell eingeschrieben
sind, die im regelmäßigen Kontakt mit ihrer/ihrem Hausärztin/Hausarzt stehen und bei
denen auch ein höherer Bedarf der Versorgung besteht. Weiters lassen sich vor allem
Versicherte identifizieren, die aufgrund ihres Alters intensivere medizinische Betreuung
benötigen. Das Hausarztmodell umfasst daher vor allem Versicherte mit „schlechten“
Risiken, die verstärkt durch die bedarfsorientierte Steuerung der/des Hausärztin/-arztes
qualitativ und ökonomisch von dieser Versorgung profitieren können.
In Tabelle 4 werden die Differenzen der Pro-Kopf-Ausgaben der Versicherten im
Hausarztmodell und in der Vergleichgruppe in fünf Altersgruppen verglichen und
veranschaulicht. Abschließend wird die gesamte Differenz (absolute Differenz) zwischen
den
beiden
Gruppen
dargestellt.
In
Tabelle
5
werden
die
Ergebnisse
der
Versichertenstrukturanalyse für das Hausarztmodell und die Vergleichsgruppe abgebildet.
Die Darstellungen basieren auf Daten aus dem Jahr 2003.
Altersklasse
Differenz Pro-Kopf-Ausgaben in € (HAM-VG)
Anzahl HAM-
Ärztliche
Versicherte
Leistungen
Arzneimittel
Stationäre
Gesamt
Leistungen
0-19
246
925,71
255,18
-559,28
991,12
20-39
933
207,52
153,95
-1.527,03
288,59
40-59
1.941
294,86
369,95
-1.502,86
971,11
60-79
3.086
-35,44
211,36
-2.540,84
-1,99
478
-48,2
66,63
-4.177,22
-1.578,39
6.684
216,4
365,5
- 260,5
948,78
>=80
Gesamt
Tabelle 4: Differenzen der Pro-Kopf-Ausgaben in € zwischen dem HAM Rhein-Neckar und der
Vergleichsgruppe nach Altersklassen
Auswahl analysierter Merkmale
Bezugs-
HAM-
Ver-
Abweich-
gruppe
Gruppe
gleichs-
ung
gruppe
(HM/VG)
in
Si%
gnifikanz*
Soziodemo-
Gruppengröße
Alle
6.684
92.869
grafie
Durchschnittsalter
Alle
57
40
42,6
3
Anteil der weiblichen
Alle
55,0%
50,1%
9,8
3
Ver-
1,5%
2,3%
-34,8
2
Versicherten
Anteil
der
Pflegebedürftigen im
sicherte
Alter >=60 Jahren
>=60 Jahre
45
AU/BU/EU/
Anteil
der
KV-Pflicht/
63,7%
51,1%
24,7
3
Krankengeld
Versicherten
mit
freiw.
3,4%
2,0%
70,0
3
Alle
91,4%
73,3%
-67,8
3
Alle
88%
68,4%
-62,0
3
Alle
19,9
12,4
60,5
3
Nur VS mit
12,1
12,9
-6,2
n.s.
Alle
91,6%
72,4%
-69,6
3
Alle
600,9
384,5
56,3
3
Arzneimittel (in €)
Alle
745,0
379,5
96,3
3
Stationäre Ausgaben
Nur VS mit
5.328,9
5.589,4
-4,7
n.s.
(in €)
stat-
3.086,9
3.393,8
-9,0
1
mindestens
einer
Arbeitsunfähigkeitsperiode
Anteil der berufs-
Ver-
und
sicherte
erwerbsun-
fähigen Versicherten
16-65
Jahre
Arztkontakte
Anteil
der
Versicherten
mit
Hausarztkontakt
Anteil
der
Versicherten
mit
Facharztkontakt
Stationäre
Anteil
der
Aufenthalte
Versicherten
mit
einem
oder
mehr
stationären
Aufenthalten
Durchschnittliche
Verweildauer
der
stat-
einzelnen
ionärem
Aufenthalte
Aufenthalt
Arzneimittel
Anteil
der
Versicherten
mit
Arzneimittelbezug
Pro-Kopf-
Ambulante ärztliche
Ausgaben
Leistungen (in €)
ionärem
Aufenthalt
Stationäre Ausgaben
Nur VS mit
(MW
stat-
–
Aufenthalt in €)
pro
ionärem
Aufenthalt
46
Gesamtausgaben (in
Alle
2.407,9
1.459,1
65,0
3
€)
*Signifikanz: 3=hohe Signifikanz, 1=geringe Signifikanz
Tabelle 5: Abweichungen und Signifikanz von analysierten Merkmalen zwischen dem HAM Rhein-Neckar
und der Vergleichsgruppe
Das Hausarztmodell hat mittlerweile die maximale Teilnehmerzahl von 10.000
Patientinnen/Patienten erreicht, wobei die Kündigungsquote bei lediglich 0,18% liegt. Die
Teilnehmerzahl bei den Ärztinnen/Ärzten beläuft sich auf 111, wobei davon 100 Haus- und
11 Kinderärztinnen/-ärzte sind.
Versichertenbefragung 2006:
Hauptgründe für die Teilnahme an dieser Versorgungsform sind für die Versicherten die
Koordinierung
durch
die/den
Hausärztin/Hausarzt
und
die
daraus
resultierende
Qualitätserwartungen sowie der Wegfall der Praxisgebühr.
Die Versicherten fühlen sich gut über das Hausarztmodell informiert und die Zufriedenheit
ist hoch, vor allem auch deshalb, weil sich aus Sicht der Patientinnen/Patienten die
Gesundheitsversorgung verbessert hat. Dies kann auch auf den Gatekeeping-Ansatz
zurückgeführt werden, der als sinnvoll angesehen wird. Die Bedeutung der Patientenakte
bzw. –mappe ist bei jenen Versicherten hoch, die sie kennen. Problem ist jedoch einerseits,
dass über 20% die Patientenakte nicht kennen und über die Hälfte der Versicherten sie nicht
zur/zum Fachärztin/Facharzt mitnehmen. Als positiv werden von den Versicherten auch die
Gesundheitsangebote gesehen, was sich auch in den Teilnehmerzahlen bemerkbar macht.
Die eingeschriebenen Patientinnen/Patienten beschäftigen sich auch allgemein mehr mit
ihrer Gesundheit seit der Einschreibung in das Hausarztmodell.
Aufgrund der Laufzeit konnten auch schon Beobachtungen im Zeitverlauf gemacht werden.
Die signifikanten Entwicklungen, die festgestellt wurden, fielen durchwegs positiv aus. Vor
allem bei der Verkürzung der Wartezeiten, der Einschätzung des Gesundheitsverhaltens der
Versicherten
und
der
Gesundheitsversorgung
sowie
bei
der
Teilnahme
an
Gesundheitsförderungsangeboten wurden positive Steigerungen erkannt.
Optimierungsbedarf
sehen
die
Versicherten
vor
allem
bei
den
entwickelten
Koordinierungsinstrumenten.
Netzarztbefragung 2007:
Für die Ärztinnen/Ärzte gibt es drei wesentliche Gründe um an dieser Versorgungsform
teilzunehmen:
-
Stärkung der hausärztlichen Versorgung
-
Verbesserung des Fachwissens
-
Bedeutung an einem innovativen Projekt teilzunehmen
47
Im Gegensatz zu den Versicherten gibt es für die teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte keine
Veränderung
der
Behandlung
bzw.
der
Arzt-Patient-Beziehung
aufgrund
der
Versorgungsform. Hier gibt es im Zeitverlauf zwar Veränderungen, die sind jedoch meist auf
die Patientinnen/Patienten zurückzuführen, die intensiver beraten werden wollen bzw. sie
mehr Vertrauen in die/den Ärztin/Arzt haben. Weiters äußern sich die Ärztinnen/Ärzte
kritisch gegenüber dem Dokumentationsbogen und vor allem am Aufbau des zu erstellenden
Präventionsplans. Auch hat die Patientenakte bzw. –mappe für die Ärztinnen/Ärzte nicht die
Bedeutung, die die Versicherten ihr beimessen.
Trotz des Mehraufwandes werden die installierten Qualitätszirkel positiv und als Möglichkeit
zum Austausch mit Kolleginnen/Kollegen gesehen. Allgemein wird die Kooperation unter den
Ärztinnen/Ärzten als sehr positiv bewertet, wohingegen Probleme bei der Zusammenarbeit
mit Krankenhäusern aufkommen. Die Ärztinnen/Ärzte sehen auch Qualitätsverbesserungen
im mittleren Ausmaß durch die Einführung der Versorgungsform. Weiters wurde der Wunsch
nach mehr Unterstützung vom Netzmanagement geäußert, wobei insbesondere der InfoTransfer verbessert werden soll.
Die Erwartungen der teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte bezüglich Wettbewerbs- und
finanziellen Vorteil, Patientenbindung und fachlicher Kooperation wurden nicht zur Gänze
erfüllt. Stattdessen wurde Kritik bezüglich des Dokumentationsaufwands und der Bürokratie
laut. Die Ärztinnen/Ärzte wünschen sich weniger Kontrolle und mehr Freiraum. Auch die
Einbeziehung von Kindern und Jugendlichen in die Versorgungsform ist für die
Ärztinnen/Ärzte noch nicht stark genug ausgeprägt. Kritik von Seiten der Ärztinnen/Ärzte
gibt
es
auch
für
die
Patientinnen/Patienten,
die
teilweise
nur
mangelhafte
Kooperationsbereitschaft und Zuverlässigkeit zeigen. Auch ist die Identifikation der
Ärztinnen/Ärzte mit dem Modell ist nur als „mittelmäßig“ einzustufen.
Die Steuerungsinstrumente und die Dokumentation werden eher verhalten beurteilt,
allerdings wird die elektronische Datenerfassung gut genutzt (81%) und als positiv
bewertet. Weiters wird ein Optimierungsbedarf bei den Gesundheitsangeboten geortet.
Zusammenfassend geben die teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte eine positive Bewertung der
Versorgungsform ab. Die Ärztinnen/Ärzte sehen eine Qualitätsverbesserung in der
Versorgung und eine bessere Kooperation unter den Leistungserbringern. Die Zufriedenheit
ihrer ärztlichen Tätigkeit wird jedoch durch das Modell nicht erhöht.
48
3.1.2.7.
Bewertung
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
x
x
sehr hoch
x
Transparenz
x
x
Bedarfsorientierung
x
x
Versorgungsformen
Zugang
x
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
x
x
x
sehr hoch
x
x
x
x
Vernetzung
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
49
x
Versorgungsform
x
Wahlmöglichkeiten
x
x
x
x
x
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
x
x
sehr hoch
x
x
x
x
x
Evaluierung
x
Ärztinnen/Ärzte
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
Organisationsgrad
x
x
Leistungserbringer
Nachhaltigkeit
50
sehr hoch
x
x
x
x
Leistungserbringer
x
x
x
Evaluierung
x
Tabelle 6: Bewertungstabelle Hausarztmodell Rhein-Neckar
Die Innovationsfähigkeit dieser Versorgungsform ist „sehr hoch“ einzustufen, da die Aufbauund Ablauforganisation in Deutschland noch seines gleichen sucht bzw. Vorreiter für die
Konzeption von weiteren Hausarztmodellen darstellt. Das Transferierungspotential kann als
„hoch“ gesehen werden, da keine bestimmten Voraussetzungen für die Implementierung der
Versorgungsform nötig sind. Ganz wesentlich für die Versorgungsform ist die Verbesserung
der Qualität, die auf allen drei Ebenen erfolgt. Dies ist vor allem auch auf die definierten
Qualitätsindikatoren und –kriterien zurückzuführen, wie auch auf die eingeführten
Qualitätszirkel. Auch die elektronische Vernetzung wird großgeschrieben, weshalb dieses
Segment in der Organisation als ein eigenes Steuerungsinstrument verankert wurde. Die
Einschränkung
der
Wahlmöglichkeiten
durch
die
Wahl
einer/eines
„fixen“
Hausärztin/Hausarztes wurde etwas aufgelockert, da sich die Patientinnen/Patienten nur für
mindestens ein Jahr an eine/einen Ärztin/Arzt binden müssen. Als finanzieller Anreiz für die
Patientinnen/Patienten wurde auch der Entfall der Praxisgebühr gesetzt, wodurch die
Bewertung mit „hoch“ ausfällt. Aufgrund der innovativen aber auch umfangreichen
Organisation kann der Ressourcenaufwand für Entwicklung und Betrieb als „hoch“ eingestuft
werden. Als „sehr hoch“ muss der Organisationsgrad aufgrund des Organisationsmodells
bewertet werden. Als positiver Punkt der Versorgungsform muss auch erwähnt werden,
dass eine externe wissenschaftliche Begleitung und Evaluierung vorgesehen ist, wodurch
eine bessere Ergebnistransparenz gewährleistet ist.
3.1.2.8.
Fazit
Anhand des Zwischenberichtes lässt sich erkennen, dass die Versicherten, die sich für die
hausärztliche Versorgungsform entschieden haben, einen engeren Hausarztkontakt haben.
Die beteiligten Versicherten sind durchschnittlich im Rentenalter oder sind durch bestimmte
Krankheitsbilder gekennzeichnet. Sie haben somit einen höheren und regelmäßigeren Bedarf
an medizinischer Betreuung aufzuweisen. Insofern umfasst die Kooperationsform die
Versicherten, die zu den „Stammkunden“ der/des Hausärztin/Hausarztes gehören, und
51
deren
Versorgung
durch
eine
bedarfsorientierte
Steuerung
durch
die/den
Hausärztin/Hausarzt unter qualitativen und ökonomischen Gesichtspunkten verbessert
werden kann.34 Die geschaffenen Organisationsstrukturen haben sich bewährt, die
entwickelten und eingesetzten Steuerungsinstrumente sind erfolgreich implementiert und
werden insbesondere von den Versicherten positiv beurteilt. Die Primärprävention wurde
durch das entwickelte Präventionskonzept belebt und wird von den Versicherten geschätzt.
Insgesamt kann festgestellt werden, dass die Akzeptanz der neuen Versorgungsform bei
den Versicherten hoch ausfällt.
Ziele der Versorgungsform, wie:
-
die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu stärken,
-
die/den
Hausärztin/Hausarzt
als
erste/ersten
Ansprechpartnerin/Ansprechpartner, Lotsen und Koordinatorin/Koordinator in
seiner Vertrauensstellung für die/den Patientin/Patienten zu fördern,
-
die Versorgungsprozesse durch umfassende abgestimmte und zielorientierte
Zusammenarbeit der unterschiedlichen Versorgungsebenen zu verbessern,35
hat die Versorgungsform, wenn auch nicht uneingeschränkt, erfüllt. Die Nachhaltigkeit des
Projektes hängt wesentlich davon ab, ob diese Zielsetzungen auch in der Zukunft erfüllt
werden.
Ob und inwieweit hausarztzentrierte Versorgungsformen die Kriterien der integrierten
Versorgungsformen in einzelnen Fällen erfüllen ist umstritten. Solche Organisationsformen
lassen sich allerdings um Module von anderen besonderen Versorgungsformen ergänzen und
auf diese Weise in die integrierte Versorgung überführen.36
Die Zusammensetzung der Projektpartner und die Aufgabenteilung zwischen ihnen in der
Organisation sorgen dafür, dass die Gefahr von opportunistischem Verhalten der
Vertragspartner eingeschränkt wird. Zusätzlich, ist das Vergütungssystem so ausgelegt,
dass es weitgehend eine Konformität zwischen den Eigeninteressen der Leistungserbringer
und den Interessen der Organisation herrscht. Ein professionelles Netzmanagement stellt
eine intensive und reibungslose Kommunikation zwischen den Beteiligten sicher. Die
Transparenz der medizinischen und finanziellen Leistungen ist gegenüber der herkömmlichen
ambulanten Versorgung höher. Die Organisationsform ist bestrebt, auch die Versicherten
34
Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005, S. 12
35
Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005, S. 26
36
vgl. Fischer GC, Glaeske G, Kuhlmey A, Rosenbrock R, Schrappe M, Scriba PC, Wille E, als Sachverständigenrat
zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Gutachten 2007, Kooperation und Verantwortung –
Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung, S. 34
52
und Patientinnen/Patienten in „die Welt der Medizin“ mit ein zu beziehen, indem für jeden
ein persönlicher Präventionsplan ausgearbeitet und gepflegt wird.
Die Transaktionskosten für die Patientinnen/Patienten sind ebenfalls stark reduziert worden.
Die Organisationsform bietet eine umfangreiche und vollständige medizinische Versorgung
(sei es durch Eigen- oder Fremdleistungen). Daher entfallen teilweise die Such-,
Informations-, Verhandlungs-, und Entscheidungskosten, indem der Versicherte auf eine
freie Wahl des Leistungserbringers verzichtet, und werden Abwicklungs- und Kontrollkosten
reduziert, indem die Organisation den Aufbau und die Koordinierung des kompletten
Behandlungspfades übernimmt. Aus der Sicht der/des Versicherten kann es nur dann
funktionieren, wenn sie/er von der Qualität der von der Organisationsform erbrachten
Leistungen überzeugt ist. Dafür sorgen einerseits das Miteinbeziehen der Versicherten in
gesundheitliche Angelegenheiten, und ein Qualitätswettbewerb der Organisationsformen
andererseits.
53
3.1.3. Hausarztprogramm Baden-Württemberg
3.1.3.1.
Die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg wird aufgrund §73b des
Sozialgesetzbuches V und der Erfahrungen aus dem Qualitäts- und Kooperationsprojekt
Rhein-Neckar angeboten. Die Idee dabei ist, dass die/der Hausärztin/Hausarzt als
Lotsin/Lotse im Gesundheitswesen dienen soll. D.h. dass die/der Versicherte vor jeder
Konsultation einer/eines Fachärztin/-arztes seine/-n Hausärztin/-arzt aufsuchen soll. Des
Weiteren
sollen
bei
der/beim
Hausärztin/-arzt
auch
alle
wichtigen
Befunde
zusammenlaufen, damit sie/er einen genauen Überblick über den Krankheitsverlauf der/des
Versicherten hat.
Die Zielsetzungen des Programms sehen wie folgt aus:
-
Konsequente und kontinuierliche Steuerung des Versorgungsgeschehens
-
Verbesserte Koordination der Versorgung
-
Qualitativ hochwertige und effiziente Versorgung der Versicherten
-
Fachlicher Austausch der Leistungserbringer
-
Mehr Zeit der/des Hausärztin/Hausarztes für die Versicherten durch Reduktion
des Verwaltungsaufwandes
-
Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven
3.1.3.2.
Rechtliche Aspekte
Rechtliche Grundlage für die Implementierung des Hausarztprogramms ist § 73b SGB V
über „Hausarztzentrierte Versorgung“. Darin angeführt sind unter anderem die Grundregeln
für die Versicherten bzw. Krankenkassen bei der Teilnahme an einer solchen Versorgung und
die Verpflichtung der Krankenkassen eine derartige Versorgungsform anzubieten. Die
derzeitige Fassung ist mit 1. Jänner 2009 in Kraft getreten. Und lautet wie folgt:
„(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung
(hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.
(2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden
Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den
Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73
hinausgehen:
5. Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie
unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,
54
6. Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten,
praxiserprobten Leitlinien,
7. Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich
auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte
Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine
Schmerztherapie, Geriatrie,
8. Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer
Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich
anerkannten Qualitätsmanagements.
(3) Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. Die Teilnehmer
verpflichten sich schriftlich gegenüber ihrer Krankenkasse, nur einen von ihnen aus dem Kreis der
Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante
fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf
dessen Überweisung; die direkte Inanspruchnahme eines Kinderarztes bleibt unberührt. Der
Versicherte ist an diese Verpflichtung und an die Wahl seines Hausarztes mindestens ein Jahr
gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln.
Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur Bindung an den
gewählten Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen von dem Überweisungsgebot und zu den Folgen
bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in ihren Satzungen.
(4) Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen
allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009
Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen
Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung
vertreten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung
eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen. Ist ein Vertrag nach Satz 1 zustande
gekommen oder soll ein Vertrag zur Versorgung von Kindern und Jugendlichen geschlossen
werden, können Verträge auch abgeschlossen werden mit
5. vertragsärztlichen Leistungserbringern, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73
Abs. 1a teilnehmen,
6. Gemeinschaften dieser Leistungserbringer,
7. Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch
vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73
Abs. 1a teilnehmen, anbieten,
8. Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit Gemeinschaften nach Nummer 2 sie hierzu
ermächtigt haben.
Finden die Krankenkassen in dem Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung keinen
Vertragspartner, der die Voraussetzungen nach Satz 1 erfüllt, haben sie zur flächendeckenden
Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 Verträge mit einem oder mehreren der in Satz 3
genannten Vertragspartner zu schließen. In den Fällen der Sätze 3 und 4 besteht kein Anspruch
auf Vertragsabschluss; die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe
objektiver Auswahlkriterien auszuschreiben. Soweit die hausärztliche Versorgung der
Versicherten durch Verträge nach diesem Absatz durchgeführt wird, ist der
Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt. Die Krankenkassen können den der
hausarztzentrierten Versorgung zuzurechnenden Notdienst gegen Aufwendungsersatz, der
pauschalisiert werden kann, durch die Kassenärztlichen Vereinigungen sicherstellen lassen.
(4a) Beantragt eine Gemeinschaft gemäß Absatz 4 Satz 2 die Einleitung eines
Schiedsverfahrens, haben sich die Parteien auf eine unabhängige Schiedsperson zu verständigen,
die den Inhalt des Vertrages nach Absatz 4 Satz 1 festlegt. Einigen sich die Parteien nicht auf
eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde
bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen.
55
Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson und die Festlegung des Vertragsinhalts haben
keine aufschiebende Wirkung.
(5) In den Verträgen nach Absatz 4 sind das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der
hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere die Ausgestaltung der Anforderungen nach
Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln. Eine Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung bei
der Ausgestaltung und Umsetzung der Anforderungen nach Absatz 2 ist möglich. Gegenstand
der hausarztzentrierten Versorgung dürfen nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als
Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im
Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 keine ablehnende Entscheidung getroffen
hat. Die Einzelverträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels sowie den
nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen regeln. § 106a Abs. 3 gilt hinsichtlich der arztund versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit entsprechend.
(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten in geeigneter Weise umfassend über Inhalt und
Ziele der hausarztzentrierten Versorgung sowie über die jeweils wohnortnah teilnehmenden
Hausärzte zu informieren.
(7) Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach § 83 Abs. 1 haben die Gesamtvergütungen
nach § 85 Abs. 2 in den Jahren 2007 und 2008 entsprechend der Zahl der an der
hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach
Absatz 4 vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen, soweit der damit
verbundene einzelvertragliche Leistungsbedarf den nach § 295 Abs. 2 auf Grundlage des
einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen abgerechneten
Leistungsbedarf vermindert. Ab dem 1. Januar 2009 ist der Behandlungsbedarf nach § 87a Abs.
3 Satz 2 entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der hausarztzentrierten
Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach Absatz 4 vereinbarten
Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen. Kommt eine Einigung über die
Verringerung der Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des Behandlungsbedarfs nach Satz 2
nicht zustande, können auch die Krankenkassen, die Vertragspartner der Verträge nach Absatz 4
sind, das Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen arztund versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen den zuständigen
(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 können vereinbaren, dass Aufwendungen für Leistungen,
die über die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die
Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus
den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden.“37
3.1.3.3.
Der Vertrag für dieses Versorgungsangebot wurde von der AOK Baden-Württemberg, der
Hausärztliche Vertragsgemeinschaft (HÄVG), dem MEDIVERBUND Dienstleistungs-GmbH
und den teilnehmenden Hausärztinnen/Hausärzten abgeschlossen. Unterstützt wird die
37
vgl. § 73b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom
Zugriff 21.07.2009
56
Versorgung durch den Hausärzteverband Baden-Württemberg und die MEDI BadenWürttemberg.
Die HÄVG schließt grundsätzlich (Rahmen-)Verträge für die am Vertrag teilnehmenden
Ärztinnen/Ärzte ab, erstellt die Abrechnung der erbrachten Leistungen in Zusammenarbeit
mit externen Abrechnungsdienstleistern und leitet die auszubezahlenden Honorare an die
Ärztinnen/Ärzte weiter. Der MEDIVERBUND führt gemeinsam mit der HÄVG die
Managementaufgaben nach Maßgaben des Vertrages durch.38
Der Vertrag wurde für ganz Baden-Württemberg unbefristet, aber für mindestens fünf
Jahre, abgeschlossen. Gültig wurde der Vertrag mit 01.07.2008, d.h. seit 01.07.2008
können
sich
Ärztinnen/Ärzte
für
dieses
Versorgungsmodell
eintragen
(die
Teilnahmeerklärung ergeht an die Managementgesellschaft) bzw. gibt es das Angebot für
AOK-Versicherte (mit Wohnsitz in Baden-Württemberg) sich in das hausarztzentrierte
Versorgungsmodell einzuschreiben (Überprüfung der Einschreibung durch die AOK).39 Die
Eintragung bzw. Einschreibung erfolgt auf freiwilliger Basis und ist für die Versicherten mit
einer Mindestbindungsdauer von zwölf Monaten festgelegt. Für die Einschreibung ist die
aktive Auswahl einer/eines HZV-Ärztin/-Arztes durch die Versicherten notwendig.
Wie auch beim Pilotprojekt „Hausarztmodell Rhein-Neckar“ ergeben sich durch die
Einschreibung in die HZV einige Vorteile bzw. Rechte und Pflichten für die Versicherten wie
für die Ärztinnen/Ärzte. Die Versicherten verpflichten sich mit der Einschreibung,
Fachärztinnen/-ärzte nur mit Überweisung der/des HZV-Ärztin/-Arztes zu konsultieren
(Ausnahme: Gynäkologin/Gynäkologe, Augenärztin/-arzt, Notdienste). Für die Versicherten
besteht jedoch freie HZV-Arztwahl, freie Facharztwahl (mit Überweisung) und freie
Krankenhaus-
bzw.
Apothekenwahl.
Weiters
steht
den
eingeschriebenen
Patientinnen/Patienten eine erweiterte Gesundheitsuntersuchung zur Verfügung, es wird
auf Wunsch ein Patientenpass geführt (optional auch elektronisch, wenn gewollt durch
die/den Ärztin/Arzt), es wird eine EDV-gestützte Risikoanalyse hinsichtlich Schlaganfall und
Herzinfarkt durchgeführt und es werden werktägliche Sprechstunden und mindestens eine
Abendsprechstunde für Berufstätige angeboten bzw. wird bei der kurzfristigen
38
vgl. Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg gemäß §73b SGB V idF des GKV-WSG
vom 15.01.2009, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen-36196.php,
Zugriff am 09.04.2009
39
vgl. AOK Baden-Württemberg, Eckpunkte des neuen Vertrages zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in
Baden-Württemberg, 2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen36196.php, Zugriff am 09.04.2009
57
Terminvereinbarung mit Fachärztinnen/-ärzten unterstützt.40 Als weitere Vorteile für die
Versicherten werden die Behandlung nach medizinischen Leitlinien und die Koordination
der/des Hausärztin/-arztes durch den gesamten Behandlungsablauf gesehen. Für die
eingeschriebenen Versicherten wird auch die Wartezeit bei Arztbesuchen bei vorheriger
Anmeldung auf maximal dreißig Minuten reduziert.41
Um eine Verbesserung der Versorgung durch die hausarztzentrierte Versorgung zu
gewährleisten, hat die/der Ärztin/Arzt einige Pflichten zu tragen. Einerseits muss die
Dokumentation, Abrechnung und Verordnung von Arzneimitteln elektronisch erfolgen.
Weiters ist die Teilnahme an Qualitätszirkeln und Fortbildungen ebenso verpflichtend, wie
das Vorhalten einer apparativen Mindestausstattung. Um die Qualität der Versorgung zu
garantieren, ist die Umsetzung eines Qualitätsmanagements vorgeschrieben.42 Auch ist der
Nachweis der Teilnahme an einer vertragsspezifischen Schulung zu erbringen und muss sich
die/der Ärztin/Arzt als Teilnehmerin/Teilnehmer der hausarztzentrierten Versorgung an
mindestens einem definierten strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) registriert
haben. Neben der Information der Versicherten und der Überweisung der Versicherten zu
Fachärztinnen/-ärzten, ist eine weitere wichtige Aufgabe der/des HZV-Ärztin/-Arztes die
Dokumentation, Sammlung und Übermittlung von Befunden. In diesem Zusammenhang ist
zu erwähnen, dass die/der HZV-Ärztin/Arzt auch die Diagnosen nach der fünfstelligen ICD10-Systematik dokumentieren und übermitteln muss. Als Teilnehmerin/Teilnehmer einer
neuen Versorgungsform muss sich die/der HZV-Ärztin/-Arzt ebenso verpflichten, weitere
bereits bestehende bzw. neue Integrierte Versorgungsformen zu nutzen und zu
unterstützen.
Im Rahmen der HZV ist die/der Hausärztin/Hausarzt außerdem verpflichtet, die gesetzliche
Praxisgebühr von der/dem Versicherten/Versicherten im Namen der AOK einzuheben.43 D.h.
die/der Versicherte „spart“ sich durch die Teilnahme an der HZV nicht die Praxisgebühr,
wodurch ein finanzieller Anreiz wegfällt, der in anderen Organisationsformen wie z.B. dem
Pilotprojekt praktiziert wird.
40
41
vgl. AOK Baden-Württemberg, Merkblatt zum AOK-HausarztProgramm für Versicherte der AOK BadenWürttemberg, 01.07.2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen36196.php, Zugriff am 09.04.2009
42
43
vgl. Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg gemäß §73b SGB V idF des GKV-WSG
vom 15.01.2009, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen-36196.php,
Zugriff am 09.04.2009
58
Teilnahme der/des Hausärztin/Hausarztes und der/des Versicherten44
Alle teilnahmeberechtigten und bekannten Ärztinnen/Ärzte haben ein Infopaket (beinhaltet
u.a. Teilnahmeerklärung für die/den Ärztin/Arzt, Vertrag, Infos zur Vertragsteilnahme,
Stammdatenblatt, …) zu Beginn der Vertragslaufzeit des Vertrages zur hausarztzentrierten
Versorgung zugesandt bekommen. Die Ärztinnen/Ärzte können sich nachfolgend bei der
Managementgesellschaft durch Übermittlung einer Teilnahmeerklärung als Hausärztin/-arzt
einschreiben, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind. Sind die Voraussetzung gegeben, erhält
die/der Ärztin/Arzt eine Bestätigung der Managementgesellschaft und ein Starterpaket
(beinhaltet u.a. Teilnahmeerklärung, Merkblatt für Versicherte, Patientenflyer, …). Daraufhin
kann die/der Ärztin/Arzt Versicherte in das Hausarztprogramm einschreiben.
Für die Teilnahme am Hausarztprogramm hat die/der Versicherte/Patientin/Patient eine
Teilnahmeerklärung auszufüllen, mit der insbesondere die/der betreuende Hausärztin/-arzt
für zwölf Monate verbindlich ausgewählt wird, die/der Versicherte/Patientin/Patient auf
grundlegende Teilnahmebedingungen hingewiesen wird und die datenschutzrechtliche
Einwilligung
der/des
Versicherten/Patientin/Patienten
eingeholt
wird.
Die
Teilnahmeerklärung wird an die AOK gesendet. Von Seiten der AOK erfolgt nun eine Prüfung
der Daten. Sind sie korrekt, kann die/der Versicherte am Hausarztprogramm teilnehmen. Es
erfolgt
eine
Meldung
der
AOK
an
die
Managementgesellschaft.
Die
Managementgesellschaft informiert die/den Hausärztin/-arzt über die erfolgreiche
Einschreibung der/des Versicherten/Patientin/Patienten und wenn bestimmte Fristen
eingehalten werden, führt dies in der Regel zu einer Einschreibung und Abrechnung innerhalb
des Hausarztprogramms ab Beginn des nächsten Quartals.
Datenmanagement45
Auch die Datenübermittlung wurde vertraglich vereinbart. Die Übertragung von Daten ist
nur über eine verschlüsselte Verbindung erlaubt, wobei nur zwei Verschlüsselungsmethoden
zulässig sind. Im Bereich des Datenmanagements ergibt sich auch eine Verpflichtung für
die/den Ärztin/Arzt. Die/Der teilnehmende Ärztin/Arzt muss über die Vertragssoftware die
im
Vertrag
festgeschriebenen
Daten
der
Managementgesellschaft
über
das
Abrechungszentrum zur Verfügung stellen.
44
vgl. Anlage 6 zum Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg, Prozessbeschreibung
HAUSARZT – Vertragsbeitritt des HAUSARZTES und Einschreibung von HzV-Versicherten in das AOKHausarztprogramm, 30.06.2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studienzahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009
45
vgl. Anlage 10 zum Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg,
Datenübermittlung/Funktionalität der Vertragssoftware, 30.06.2008, http://www.aok.de/badenwuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009
59
Die Funktionen der Vertragssoftware sind genau geregelt, wobei die verwendeten
Softwareprogramme bestimmte vertragsspezifische Funktionalitäten auf jeden Fall
aufweisen
müssen
(Pflichtfunktionen).
Auch
das
Zulassungsverfahren
für
die
Vertragssoftware ist vertraglich geregelt. Unter anderem wird dazu ein Pflichtenheft erstellt
in dem alle erforderlichen vertragsspezifischen Funktionalitäten angeführt sind, die eine
mögliche neue Software zu erfüllen haben muss. Das Pflichtenheft unterliegt einem
ständigen Aktualisierungsprozess und die Prüfung der Zulassung der Vertragssoftware wird
durch eine neutrale Prüfstelle durchgeführt, welche von der Managementgesellschaft
beauftragt wird.
3.1.3.4.
Qualitätsaspekte
Je Kalenderjahr müssen die teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte an mindestens vier
Qualitätszirkeln teilnehmen, die das Thema indikationsbezogene Pharmakotherapie
beinhalten. Bei unterjährigem Beginn der Teilnahme muss pro Quartal an einem
Qualitätszirkel teilgenommen werden. Kinder- und Jugendärztinnen/-ärzte sind von dieser
Regelung ausgenommen. Sie müssen nur einen Qualitätszirkel pro Kalenderjahr besuchen.
Die teilnehmenden Hausärztinnen/-ärzte verpflichten sich zur Behandlung nach Leitlinien,
die von einer Kommission ausgewählt werden. Die Liste dieser Behandlungsleitlinien wird
laufend aktualisiert. Weiters ist es für teilnehmende Ärztinnen/Ärzte verpflichtend, sich
mindestens zweimal pro Kalenderjahr einer Fortbildung zu unterziehen. Themen sollen dabei
vor allem patientenzentrierte Gesprächsführung, Palliativmedizin und Geriatrie sein. Kinderund Jugendärztinnen/-ärzte müssen aufgrund der eingeschränkten Teilnahme an
Qualitätszirkeln fünf Fortbildungen pro Kalenderjahr absolvieren. Für die teilnehmenden
Ärztinnen/Ärzte besteht auch die Verpflichtung, ein Qualitätsmanagement-System
einzuführen und an strukturierten Behandlungsprogrammen teilzunehmen. Bei Zweiterem
ist nicht die formale Registrierung, sondern die aktive Teilnahme an den Programmen
ausschlaggebend. Um die psychosomatische Grundversorgung sicherzustellen, ist ein
Bestandteil des Vertrages, dass die/der Hausärztin/-arzt den Nachweis der Qualifikation zur
Durchführung von psychosomatischer Grundversorgung erbringen muss. Als weitere
wichtige Punkte muss die/der Ärztin/Arzt Informationen zu den Gesundheitsangeboten der
AOK und über Soziale Dienste an die Versicherten weitergeben und sie/er verpflichtet sich
zur
Durchführung
Gesundheitsuntersuchung.
60
von
Präventionsberatungen
Weiters
muss
die/der
und
der
erweiterten
Hausärztin/-arzt
den
Qualifikationsnachweis erbringen, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verordnen zu
dürfen. 46
3.1.3.5.
Die Vergütung bei der hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg umfasst alle
vertraglich vereinbarten hausärztlichen Leistungen. Diese wurden so vereinbart, dass das
typische hausärztliche Behandlungsspektrum vollständig abgedeckt ist. Nicht eingeschlossen
in der Vergütungssystematik ist der Notfalldienst. Dieser verbleibt im Vergütungssystem der
Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Die Vergütung erfolgt in Pauschalen und in der
Verrechnung von wenigen Einzelleistungen. Weiters gibt es Zuschläge für bestimmte
Qualifikationen sowie für das Erreichen von definierten Zielquoten. Eine weitere Neuerung
gegenüber der Regelversorgung besteht darin, dass HZV-Versicherte nicht mehr über die
KV abgerechnet werden.47
Die/Der HZV-Ärztin/-Arzt rechnet mit der Managementgesellschaft ab. Diese überprüft die
HZV-Abrechnung der/des Hausärztin/-arztes und verrechnet ihrerseits der AOK weiter. Die
AOK überprüft die Abrechnung der Managementgesellschaft der HZV. Gegenstand der
Überprüfung der Abrechnungsdaten von Seiten der Managementgesellschaft und der AOK,
sind die Vertragsmäßigkeit und Plausibilität sowie die gesetzlich und vertraglich
ordnungsgemäße Leistungserbringung bzw. die formal richtige Abrechnung.48
Die Vergütung in der hausarztzentrierten Versorgung teilt sich in drei Blöcke. Einerseits wird
die/der HZV-Ärztin/-Arzt über verschiedenste Pauschalen entlohnt, weiters erhält sie/er
ergebnisorientierte
Vergütungszuschläge
und
kann
für
speziell
definierte
Fälle
Einzelleistungen verrechnen. Abbildung 7 veranschaulicht die Zusammensetzung dieser
Vergütung.
46
vgl. Anlage 2 zum Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg, Einzelheiten zu
Qualifikations- und Qualitätsanforderungen an den HAUSARZT, 30.06.2008, http://www.aok.de/badenwuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009
47
Baden-Württemberg, 08.05.2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studienzahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009
48
vgl. Anlage 13 zum „Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg“, 30. Juni 2008,
http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen-36196.php, Zugriff am
09.04.2009
61
Abbildung 7: Darstellung der Vergütung in der hausarztzentrierten Versorgung Baden-Württemberg
Pauschalen:
Kontaktunabhängige Grundpauschale
Als Vorhaltevergütung gedacht, zusätzliche Zuschläge für Sonographie, kleine Chirurgie und
Psychosomatik, wenn diese Leistungen von der/dem Ärztin/Arzt angeboten werden. Die
Auszahlung erfolgt im ersten Quartal des Jahres, auch wenn die/der Versicherte in diesem
Quartal nicht in der Praxis war.
Kontaktabhängige Behandlungspauschale
Wird bei mindestens einem Kontakt im Quartal verrechnet. Kann maximal 3-mal pro Jahr
verrechnet werden. Im ersten Quartal ist diese in der Grundpauschale enthalten.
Zusatz-Pauschale bei chronisch kranken Patientinnen/Patienten
Stellt sicher, dass die Vergütung dem erhöhten Betreuungsbedarf gerecht wird. Die
Pauschale kann erhöht werden, wenn zertifizierte und besonders qualifizierte medizinische
Fachangestellte spezielle Casemanagement-Aufgaben übernehmen.
Vertreterpauschale
Vertretungsfälle innerhalb des AOK-Hausarztprogramms werden vergütet.
Ergebnisorientierte Vergütungszuschläge
Qualitäts- und ergebnisorientierte Vergütungszuschläge. Bei Erreichen von definierten
Zielquoten bei Gesundheitsuntersuchungen, Impfungen, Arzneimittelverordnungen werden
diese ausgezahlt.
Einzelleistungen für speziell definierte Fälle
Bei
unvorhergesehener
Inanspruchnahme
außerhalb
der
Sprechzeiten
oder
Krebsfrüherkennungsuntersuchungen. Der Notdienst wird wie bereits erwähnt weiter über
62
die KV abgerechnet. Die DMP-Vergütung ergibt sich aus dem KV-Vertrag zur Umsetzung
des DMPs.49
Die nachfolgende Darstellung soll das Prinzip der Vergütung der hausarztzentrierten
Versorgung in Baden-Württemberg veranschaulichen:
Abbildung 8: Abrechnungsstruktur der hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg
3.1.3.6.
Evaluation
Derzeit sind 500.000 Versicherte in das Hausarztprogramm der AOK eingeschrieben. Diese
werden
von
3.000
Ärztinnen/Ärzten
versorgt,
welche
einen
Vertrag
50
hausarztzentrierten Versorgung abgeschlossen haben (Stand: 20.04.2009).
zur
Die Zahlen
sind weiter im Steigen, jedoch liegt leider noch keine wissenschaftliche Evaluation für das
Hausarztprogramm in Baden-Württemberg vor. Es kann lediglich auf eine Evaluation der
hausarztzentrierten Versorgung in Hessen verwiesen werden, wo bereits eine Evaluation
49
vgl. AOK Baden-Württemberg, Honorarstruktur des neuen Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung
(HZV) in Baden-Württemberg, 08.05.2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistikenstudien-zahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009
50
vgl. unter http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/neuer-aok-hausarztvertrag-68930.php, Zugriff
20.07.2009
63
durch das AQUA-Institut durchgeführt wurde, wobei man in Baden-Württemberg von
ähnlichen Ergebnissen ausgehen kann, da unter anderem der Umfang der teilnehmenden
Ärztinnen/Ärzte und Patientinnen/Patienten ähnlich ist. So konnten von 2005 an bis zum 1.
Quartal 2008 aufgrund von Qualitätszirkeln zu Pharmakotherapien 32 Millionen Euro an
Arzneimittelausgaben gespart werden, wobei die Einsparungen nicht auf Kosten der
erfolgten.51
Weiters
wurde
durch
eine
Befragung
der
Patientinnen/Patienten herausgefunden, dass die Patientenzufriedenheit innerhalb der
hausarztzentrierten Versorgung höher ist als in der Normalversorgung. Positiv erwähnt wird
von den Patientinnen/Patienten auch, dass der Informationsaustausch zwischen ihrer/ihrem
Hausärztin/-arzt und der/dem Fachärztin/-arzt besser funktioniere sowie, dass die/der
Hausärztin/-arzt besser über ihren Gesundheitszustand Bescheid wisse. Allgemein wird von
einer verbesserten Versorgung bei der/dem Hausärztin/-arzt gesprochen.52
51
vgl. Ärztliche Praxis, Aktuelle Evaluation des Aqua-Insitutes – Hessens Hausarztvertrag sparte Kassen Millionen,
16.04.09, unter http://www.aerztlichepraxis.de/artikel_politik_finanzen_73b-vertrag_123988829167.htm,
Zugriff 27.07.2009
52
vgl. Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Pressemeldung –
Auswirkungen der „Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Hessen“ aus Sicht von teilnehmenden Patienten
und Ärzten, 17.10.2008, unter http://www.aquainstitut.de/aqua/upload/AKTUELL/2008/aerzte_patbefragung_2008.pdf, Zugriff 27.07.2009
64
3.1.3.7.
Bewertung
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
Transparenz
x
x
Bedarfsorientierung
x
x
Versorgungsformen
Zugang
x
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
x
x
x
x
sehr hoch
x
x
x
Vernetzung
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
65
x
Versorgungsform
x
Wahlmöglichkeiten
x
x
x
x
x
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
x
x
x
x
Evaluierung
x
Sicht der Vertragspartner - niedergelassene
niedergelassene Ärztinnen/Ärzte
Ärztinnen/Ärzte
sehr niedrig
niedrig
mittel
Organisationsgrad
x
x
Leistungserbringer
Nachhaltigkeit
66
hoch
x
x
x
sehr hoch
x
Leistungserbringer
x
x
Evaluierung
x
x
Tabelle 7: Bewertungstabelle Hausarztprogramm Baden-Württemberg
Das gesundheitsökonomische Potential muss als „mittel“ eingestuft werden. Einerseits
schreiben sich Patientinnen/Patienten mit höherem Versorgungsbedarf in das Programm
ein, wo ein hohes Potential zu Einsparungen grundsätzlich möglich ist. Es muss aber erst
gezeigt werden, ob dieses Potential auch ausgeschöpft wird. Anderseits ist das
Transferierungspotential auf andere Regionen bzw. Populationen als „sehr hoch“
einzuschätzen, da keine bestimmten Gründe vorliegen, warum das Programm nur in dieser
Region/Bundesland funktioniert. Für die/den Patientin/Patienten ist ein niederschwelliger
Zugang garantiert, auch wenn sie/er dafür für mindestens ein Jahr ihre/seine
Wahlmöglichkeiten zum Teil aufgibt. Grundsätzlich werden die (vor allem älteren)
Patientinnen/Patienten aber von einer verstärkten Koordination durch die/den Hausärztin/arzt profitieren. Monetäre Anreize wurden in der landesweiten Umsetzung des Programms
für die Patientinnen/Patienten keine gesetzt, hier sollen die nicht-monetären Anreize die
Patientinnen/Patienten überzeugen. Der Managementaufwand für die Krankenkassen kann
als „mittel“ eingestuft werden, auch wenn das Einschreibe- und Abrechnungsprocedere
durch zweifache Prüfung aufwendiger erscheint, als in der Regelversorgung. Aufgrund
dessen hält sich auch der Ressourcenaufwand für den Betrieb in Grenzen. Für die
Leistungserbringer wurde versucht, durch die neue Art der Vergütung, einen monetären
Anreiz zu setzen. Diese profitieren auch von einem hohen Bekanntheitsgrad in der
Zielgruppe durch Marketingmaßnahmen durch die AOK und andererseits sind auch alle
teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte verpflichtet Patientinnen/Patienten auf das Programm
hinzuweisen. Das Kriterium Evaluierung kann nur mit „mittel“ bewertet werden, da noch
keine Evaluierung durchgeführt wurde, jedoch aufgrund der vertraglich geregelten
ausführlichen Dokumentation schon ein wichtiger Grundstein gelegt wurde.
3.1.3.8.
Fazit
Mit der gesetzlichen Verpflichtung für Krankenkassen zum Angebot von hausarztzentrierter
Versorgung wurde in Deutschland versucht eine Form des Gatekeeping einzuführen.
67
Aufgrund der gesetzlichen Verpflichtung und den Erfahrungen aus dem Pilotprojekt in der
Region Rhein-Neckar setzt auch die AOK Baden-Württemberg dieses Angebot um. Die/Der
Ärztin/Arzt soll dabei als Lotsin/Lotse im Gesundheitswesen dienen und einige rechtliche
Vorgaben umsetzen. Diese reichen von der Behandlung nach Leitlinien, einer
Fortbildungspflicht, der Einführung eines Qualitätsmanagements, der Teilnahme an
Qualitätszirkeln, bis hin zur Teilnahme an IV-Verträgen.
Als für die/den Patientin/Patienten sehr positiv einzuordnendes Angebot ist die erweiterte
Gesundheitsuntersuchung mit einer Risikoanalyse einzustufen. Daraus lässt sich eine
gewisse Orientierung an Gesundheitsförderung und Prävention erkennen, welche für die
Zukunft als wichtig hervorzuheben ist. Die/Der Patientin/Patient profitiert des Weiteren
auch sehr von der Möglichkeit der Abendsprechstunden, wodurch eine Verbesserung der
Servicequalität erreicht werden kann.
In der Versorgungsform ist auch ein umfangreiches Datenmanagement geplant, welches auf
bestehenden Strukturen aufbauen soll. Basis für jegliches Datenmanagement stellt
selbstverständlich die Dokumentation dar, die in dieser Versorgungsform z.B. bei den
Diagnosen über den ICD10-Katalog erfolgt. Dadurch wird eine umfangreiche Evaluierung,
Planung und Steuerung ermöglicht.
Neuartig ist sicherlich auch das Modell der Vergütung. Die Vergütung erfolgt durch
unterschiedliche Pauschalen und einer gewissen Form der Pay-For-Performance.
Bis jetzt geben die hohen Einschreibezahlen der Ausgestaltung der Versorgungsform recht
und
machen
es
zu
einem
„Erfolgsmodell“.
Vor
allem
die
teilnehmenden
Patientinnen/Patienten sind sehr zufrieden mit der angebotenen Versorgung. Des Weiteren
konnten auch schon Einsparungen bei den Medikamentenkosten erreicht werden.
Zusammenfassend
kann
gesagt
werden,
dass
diese
Versorgungsform
die
Institutionalisierung einer wichtigen Steuerungsfunktion im Gesundheitswesen darstellt und
als Baustein für die Weiterentwicklung zu einer umfassenderen populationsbezogenen
integrierten Versorgung wichtig erscheint.
68
3.1.4. Integrierte Vollversorgung – Gesundes Kinzigtal
3.1.4.1.
Die Region Kinzigtal liegt im Schwarzwald und hat ein Einzugsgebiet von ca. 60.000
Einwohnerinnen/Einwohnern. Die Region hat eine geringe Arbeitslosigkeit und eine
wachsende Bevölkerung zu verzeichnen.
Um für die Region Kinzigtal eine integrierte Versorgung aufzubauen wurde im Herbst 2005
die „Gesundes Kinzigtal GmbH“ gegründet. Die Gesellschaft besteht aus zwei
Gesellschaftern, dem Medizinischen Qualitätsnetz Ärzteinitiative Kinzigtal e.V. (Ärztenetz)
und der OptiMedis AG der Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH, die sich die
Gesellschaftsanteile im Verhältnis 2:1 aufteilen. Das Projekt ist räumlich auf die Region
Kinzigtal mit 17 Gemeinden beschränkt.53 54
Abbildung 9: Einzugsgebiet „Gesundes Kinzigtal“
Die Ziele der Gesellschaft sind eine optimierte Gesundheitsversorgung der Bevölkerung, die
Senkung der Zahl von chronischen Erkrankungen und die Förderung der Prävention, eine
verbesserte Finanzierung der Gesundheitsversorgung im Kinzigtal, die Sicherstellung der
53
AOK Baden-Württemberg, Informationsfolder „Gesundes Kinzigtal“, unter
54
http://www.aok.de/assets/media/baden-wuerttemberg/flyer_gk_20060622.pdf, Zugriff 11.05.2009
69
Vor-Ort-Versorgung und es sollte ein Anstoß für eine Outcome-Orientierung im deutschen
Gesundheitswesen erfolgen, der auf umfangreichen wissenschaftlichen Evaluationen beruht.
Eine Zusammenarbeit mit der AOK startete im Jänner 2006 mit der Unterzeichnung eines
Vertrages. Im Oktober 2006 schloss die LKK einen analogen Vertrag mit der Gesellschaft.55
„Gesundheit aus der Region… …für die Region“
Mit dem Leitspruch „Gesundheit aus der Region – für die Region“ startete die Gesundes
Kinzigtal GmbH ihr Vorhaben der integrierten Versorgung. Idee und Ziel hinter diesem
Leitspruch sind zum einen die Vernetzung aller Fachbereiche mit den medizinischen
Einrichtungen im Kinzigtal und die reibungslose und abgestimmte Versorgung der
Versicherten durch Austausch von Befunden und Informationen. Andererseits sollen auch für
die Patientinnen/Patienten unnötigen Wartezeiten und Doppeluntersuchungen eingespart
werden.
Die/Der
Ärztin/Arzt
des
Vertrauens
fungiert
als
Lotsin/Lotse
im
Gesundheitssystem, bei ihr/ihm laufen alle Fäden zusammen. Die/Der Ärztin/Arzt ist
eine/ein
Beraterin/Berater
im
Zusammenhang
mit
der
Gesundheit
der/des
Patientin/Patienten. Gemeinsam mit der/dem Patientin/Patienten legt die/der Ärztin/Arzt
persönliche Gesundheitsziele aufgrund eines erstellten individuellen Vorsorgeplans fest. Der
Fokus wird dabei auf die Gesundheitsförderung und Prävention gelegt. Dies erfolgt unter
anderem durch Vorsorgeprogramme, Seminare, Veranstaltungen und Vorträge, die auch in
verstärkter Zusammenarbeit mit Kindergärten, Schulen, Städten und Dörfern im Kinzigtal
durchgeführt werden. Alle Stakeholder sollen in das Modell eingebunden sein und für mehr
Gesundheit
in
der
Region
sorgen.
Ganz
wesentlich
ist
selbstverständlich
die
wissenschaftliche Fundierung bei Vorsorge und Behandlung der Patientinnen/Patienten. 56
3.1.4.2.
Rechtliche Aspekte
Die wichtigsten rechtlichen Grundlagen für die Integrierte Vollversorgung der Region
Kinzigtal sind die §§ 140a – 140d SGB V. Diese regeln die Integrierte Versorgung, die
Gestaltung
von
Versorgungsformen
Integrierten
und
die
Versorgungsverträgen,
die
Anschubfinanzierung
von
Vergütung
neuen
in
solchen
integrierten
Versorgungsformen, welche für die Entstehung dieser Organisationsform von essentieller
Bedeutung war.
55
vgl. Hildebrandt H, Integrierte Vollversorgung Gesundes Kinzigtal, Vortrag am 2. Wiener Symposium Integrierte
Versorgung, 05.12.2007 bzw. Beckebans F, Integrierte Versorgung im Kinzigtal – Gesundes Kinzigtal als
Beispiel für eine integrierte Versorgung im ländlichen Raum, Vortrag für das ASG-Seminar, 19.-20. März
2007
56
vgl. unter http://www.gesundes-kinzigtal.de, Die Idee, Zugriff 06.05.2009
70
§ 140a SGB V: „Integrierte Versorgung“:
„(1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können die Krankenkassen
Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten
oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs. 1 genannten
Vertragspartnern abschließen. Die Verträge zur integrierten Versorgung sollen eine
bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen. Soweit die Versorgung der
Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75
Abs. 1 eingeschränkt. Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner
Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag zur integrierten Versorgung. Die für die
ambulante Behandlung im Rahmen der integrierten Versorgung notwendige Versorgung mit
Arzneimitteln soll durch Verträge nach § 130a Abs. 8 erfolgen.
(2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. Ein
behandelnder Leistungserbringer darf aus der gemeinsamen Dokumentation nach § 140b Abs. 3
die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde nur dann abrufen, wenn der
Versicherte ihm gegenüber seine Einwilligung erteilt hat, die Information für den konkret
anstehenden Behandlungsfall genutzt werden soll und der Leistungserbringer zu dem
Personenkreis gehört, der nach § 203 des Strafgesetzbuches zur Geheimhaltung verpflichtet ist.
(3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur
integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und
vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden.“
§ 140b SGB V: „Verträge zu integrierten Versorgungsformen“:
„(1) Die Krankenkassen können die Verträge nach § 140a Abs. 1 nur mit
1. einzelnen, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und Zahnärzten und
einzelnen sonstigen, nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten
Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften,
2. Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung der Versicherten berechtigt
sind, Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein
Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht, Trägern von ambulanten
Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften,
3. Trägern von Einrichtungen nach § 95 Abs. 1 Satz 2 oder deren Gemeinschaften,
4. Trägern von Einrichtungen, die eine integrierte Versorgung nach § 140a durch zur Versorgung
der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten,
5. Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften
Buches,
6. Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften,
7. Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1
abschließen.
(2) (weggefallen)
(3) In den Verträgen nach Absatz 1 müssen sich die Vertragspartner der Krankenkassen zu einer
qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung
der Versicherten verpflichten. Die Vertragspartner haben die Erfüllung der Leistungsansprüche
der Versicherten nach den §§ 2 und 11 bis 62 in dem Maße zu gewährleisten, zu dem die
Leistungserbringer nach diesem Kapitel verpflichtet sind. Insbesondere müssen die
Vertragspartner die Gewähr dafür übernehmen, dass sie die organisatorischen,
71
betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizinisch-technischen Voraussetzungen
für die vereinbarte integrierte Versorgung entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts erfüllen und eine an dem
Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit zwischen allen an der
Versorgung Beteiligten einschließlich der Koordination zwischen den verschiedenen
Versorgungsbereichen und einer ausreichenden Dokumentation, die allen an der integrierten
Versorgung Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich sein muss, sicherstellen.
Gegenstand des Versorgungsauftrags an die Vertragspartner der Krankenkassen nach den
Absätzen 1 und 2 dürfen nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der
Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse
nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Abs. 1 keine
ablehnende Entscheidung getroffen hat.
(4) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen
Vorschriften getroffenen Regelungen insoweit regeln, als die abweichende Regelung dem Sinn
und der Eigenart der integrierten Versorgung entspricht, die Qualität, die Wirksamkeit und die
Wirtschaftlichkeit der integrierten Versorgung verbessert oder aus sonstigen Gründen zu ihrer
Durchführung erforderlich ist. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 gilt für
Verträge, die bis zum 31. Dezember 2008 abgeschlossen werden, nicht. Die Vertragspartner der
integrierten Versorgung können sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für die
Durchführung der integrierten Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen auch dann
erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs- oder
Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist. Die Krankenhäuser
sind unabhängig von Satz 3 im Rahmen eines Vertrages zur integrierten Versorgung zur
ambulanten Behandlung der im Katalog nach § 116b Abs. 3 genannten hochspezialisierten
Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Behandlungsverläufen
berechtigt.
(5) Ein Beitritt Dritter zu Verträgen der integrierten Versorgung ist nur mit Zustimmung aller
Vertragspartner möglich.“
§ 140c SGB V: „Vergütung“:
„(1) Die Verträge zur integrierten Versorgung legen die Vergütung fest. Aus der Vergütung für
die integrierten Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden
Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrags in Anspruch genommen werden,
zu vergüten. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen von nicht an der integrierten
Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern, soweit die Versicherten von an der integrierten
Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern an die nicht teilnehmenden Leistungserbringer
überwiesen wurden oder aus sonstigen, in dem Vertrag zur integrierten Versorgung geregelten
Gründen berechtigt waren, nicht teilnehmende Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen.
(2) Die Verträge zur integrierten Versorgung können die Übernahme der Budgetverantwortung
insgesamt oder für definierbare Teilbereiche (kombiniertes Budget) vorsehen. Die Zahl der
teilnehmenden Versicherten und deren Risikostruktur sind zu berücksichtigen. Ergänzende
Morbiditätskriterien sollen in den Vereinbarungen berücksichtigt werden.“
§ 140d SGB V: „Anschubfinanzierung, Bereinigung“
„(1) Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis
2008 jeweils Mittel bis zu 1 vom Hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztliche
72
Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen
Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen
Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind. Sie dürfen
nur für voll- oder teilstationäre und ambulante Leistungen der Krankenhäuser und für ambulante
vertragsärztliche Leistungen verwendet werden; dies gilt nicht für Aufwendungen für besondere
Integrationsaufgaben. Satz 2 gilt nicht für Verträge, die vor dem 1. April 2007 abgeschlossen
worden sind. Die Krankenkassen müssen gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen und den
Krankenhäusern die Verwendung der einbehaltenen Mittel darlegen. Satz 1 gilt nicht für die
vertragszahnärztlichen Gesamtvergütungen. Die nach Satz 1 einbehaltenen Mittel sind
ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140c Abs. 1 Satz 1 vereinbarten Vergütungen zu
verwenden. Sie sollen in dem Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung, an die die nach Satz 1
verringerten Gesamtvergütungen gezahlt wurden, verwendet werden. Werden die einbehaltenen
Mittel nicht innerhalb von drei Jahren für die Zwecke nach Satz 1 verwendet, sind die nicht
verwendeten Mittel spätestens zum 31. März 2009 an die Kassenärztliche Vereinigung sowie an
die einzelnen Krankenhäuser, soweit die Mittel in den Jahren 2007 und 2008 einbehalten
wurden, entsprechend ihrem Anteil an den jeweils einbehaltenen Beträgen auszuzahlen.
(2) Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach § 83 Abs. 1 haben für den Fall, dass die zur
Förderung der integrierten Versorgung aufgewendeten Mittel die nach Absatz 1 einbehaltenen
Mittel übersteigen, die Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 in den Jahren 2004 bis
einschließlich 2008 entsprechend der Zahl der an der integrierten Versorgung teilnehmenden
Versicherten sowie dem im Vertrag nach § 140a vereinbarten Versorgungsauftrag zu
bereinigen, soweit der damit verbundene einzelvertragliche Leistungsbedarf den nach § 295
Abs. 2 auf Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen
abgerechneten Leistungsbedarf vermindert. Ab dem 1. Januar 2009 ist der Behandlungsbedarf
nach § 87a Abs. 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der
integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem im Vertrag nach § 140a
vereinbarten Versorgungsbedarf zu bereinigen. Kommt eine Einigung über die Verringerung der
Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des Behandlungsbedarfs nach Satz 2 nicht zu Stande,
können auch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die Vertragspartner der Verträge nach §
140a sind, das Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen
arztund versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen den zuständigen
(3) Die Vertragspartner der Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 haben die Ausgabenvolumen
rechnerisch zu bereinigen, soweit die integrierte Versorgung die Versorgung mit Arznei- und
Heilmitteln einschließt. Die Ausgabenvolumen sind entsprechend der Zahl und der Risikostruktur
der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten zu verringern. Ergänzende
Morbiditätskriterien sollen berücksichtigt werden.
(4) Mit der nach § 140c Abs. 1 Satz 1 mit Krankenhäusern zu vereinbarenden Vergütung
werden bis zum 31. Dezember 2008 nur die Leistungen finanziert, die über die im Gesamtbetrag
nach den §§ 3 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes oder dem § 6 der
Bundespflegesatzverordnung enthaltenen Leistungen hinaus vereinbart werden.
(5) Die Krankenkassen melden der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen
Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten
gemeinsamen Registrierungsstelle die Einzelheiten über die Verwendung der einbehaltenen
Mittel nach Absatz 1 Satz 1. Die Registrierungsstelle veröffentlicht einmal jährlich einen Bericht
73
über die Entwicklung der integrierten Versorgung. Der Bericht soll auch Informationen über Inhalt
und Umfang der Verträge enthalten.“57
3.1.4.3.
Das Unternehmen58 59
Wie bereits erwähnt, ist die Gesundes Kinzigtal GmbH eine Gemeinschaftsgründung des
Medizinischen Qualitätsnetz – Ärzteinitiative Kinzigtal e.V. (MQNK) und der OptiMedis AG.
Die Gesellschaft hat ihren Sitz in Haslach, in etwa im Zentrum der Region Kinzigtal.
Das MQNK besteht seit 15 Jahren als Ärztenetz und führte zahlreiche Projekte im Kinzigtal
durch,
unter
anderem
die
Entwicklung
von
Leitlinien,
die
Verbesserung
der
arbeitsmedizinischen Versorgung, Impfversorgung und Prävention bei Kindern.
Die OptiMedis AG ist auf Umsetzung und Unterstützung bei IV-Verträgen spezialisiert, und
ist gesellschaftlich mit der Beratungsgesellschaft Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH
verknüpft.
Durch die Verknüpfung des Qualitätsnetzes und der OptiMedis AG werden auch
Kernkompetenzen in der Gesellschaft verschmolzen, die für die Durchführung eines solchen
Projektes von entscheidender Bedeutung sind. Einerseits fließt medizinisches Wissen und
ärztliche Erfahrung in die Gesellschaft ein und andererseits besteht von Seiten der
OptiMedis AG ein hoher Grad an Management- und gesundheitsökonomischen Wissen
sowie Investitionsfähigkeit.
Anhand der folgenden Eckpunkte will die Gesundes Kinzigtal GmbH ihre Ziele erreichen:
- Erhöhung der Versorgungsqualität bei gleichzeitiger Optimierung des Mitteleinsatzes
- Sicherung der Vor-Ort-Versorgung
- Transparenz
des
gesamten
Leistungsprozesses
durch
sektorenübergreifende
Dokumentation
- umfassendes Case Management und stärkere Einbindung der/des Patientin/Patienten
in den Gesundungsprozess
- Intensivierung der Kooperation mit Vertragspartnern
57
vgl. §§ 140a - d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes
vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 17. März 2009
(BGBl. I S. 534) geändert worden ist, unter http://www.gesetze-iminternet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf, Zugriff 21.07.2009
58
vgl. unter http://www.gesundes-kinzigtal.de, Das Unternehmen, Zugriff 06.05.2009
59
vgl. Hermann C, Hildebrandt H, Richter-Reichhelm M, Schwartz FW, Witzenrath W, Das Modell „Gesundes
Kinzigtal“ – Managementgesellschaft organisiert Integrierte Versorgung einer definierten Population auf Basis
eines Einsparcontractings, Gesundheits- und Sozialpolitik, Heft 5/6 2006
74
- Übernahme
der
medizinischen
und
finanziellen
Mitverantwortung
bei
der
Gesamtversorgung
- Behandlung nach wissenschaftlich aktuellen Stand der Medizin (Leitlinien)
Die Planungen der Gesellschaft haben langfristigen Charakter. Es soll zum jetzigen Zeitpunkt
mehr in Prävention und Gesundheitsförderung investiert werden, um zu einem späteren
Zeitpunkt eine höheres Gesundheitslevel zu haben und die Lebensqualität der
Patientinnen/Patienten zu steigern. Weiters sollen unnötige Kosten in der zukünftigen
medizinischen Versorgung vor allem aufgrund von Prävention und Gesundheitsförderung
eingespart werden.
Für die Gesundes Kinzigtal GmbH besteht aufgrund ihrer Konzeption und ihrer Verträge eine
Reihe von Steuerungsmöglichkeiten um die Versorgung zu optimieren und die angestrebten
Ergebnisse zu erreichen. Wie bereits erwähnt kann die Gesellschaft aufgrund des
Datenpools, der von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt wird, ein „predictive
modelling“ durchführen. D.h. es kann ein gezieltes Management der Versicherten erfolgen
und Hochkosten(risiko)patientinnen/-patienten können früh erkannt und einer optimalen
Versorgung zugeführt werden.
Als weitere Steuerungsmaßnahme wird die therapeutische Zielvereinbarung praktiziert. Auf
Grundlage des „Shared Decision Making“ wird diese Vereinbarung zwischen Ärztin/Arzt und
Patientin/Patient, der ihre/seine Erwartungen einbringt, getroffen. Dadurch kommt es zu
erheblichen Compliancesteigerungen bei den Patientinnen/Patienten und zu einem
Zielführungs- und Strukturierungsprozess bei der ärztlichen Therapie.
Als weiteres
Konzept werden die Selbsthilfe und das
Selbstmanagement
der
Patientinnen/Patienten gefördert. Da keine finanziellen Anreize für die Versicherten
vorgesehen sind, werden indirekte finanzielle Anreize für die Patientinnen/Patienten
gesetzt, um eine bessere Steuerung herbeizuführen. Diese indirekten Anreize erfolgen durch
den Grundsatz „mehr Nutzen für das gleiche Geld“. Im Modell werden viele Leistungen
kostenlos angeboten, die in Zukunft eventuell Versicherten anderer Krankenkasse
kostenpflichtig angeboten werden sollen. So würde der Mehrwert der kostenlosen
Einschreibung besser dargestellt und für die Versicherten „greifbar“ gemacht werden.
Durch
die
Möglichkeit
Leistungserbringer)
Leistungspartnerverträge
abzuschließen,
hat
die
(zwischen
Gesellschaft
die
Gesellschaft
Möglichkeit
und
durch
Vergütungsanreize zu steuern. Diese Verträge beinhalten unter anderem gewünschte
Zusatzleistungen, deren (alternative) Vergütung sowie andere (Ziel)Vorgaben. Der
Abschluss derartiger Verträge macht es auch möglich, dass der/dem Versicherten die
richtige Leistung zum richtigen Zeitpunkt gewährt werden kann. Durch die Vereinheitlichung
der Praxissoftwaresysteme wird der Zugriff auf eine elektronische Patientenakte für die
75
Leistungserbringer möglich. Die Patientenakte wird auf aktuellem Stand mit Befunden,
Leistungsvereinbarungen etc. gehalten, wodurch Doppeldiagnostik und Fehlbehandlungen
reduziert werden.
Die Gesellschaft legt auch Wert auf eine angemessen Nachsorge nach erfolgter Therapie.
Deswegen wird die Kooperation mit Sportvereinen, den Gemeinden, etc. verstärkt
betrieben. Die Zusammenarbeit mit anderen öffentlichen Institutionen spielt auch beim
Angebot von Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen eine große Rolle. Bei der
Erbringung dieser Leistungen stehen vor auch allem ältere Patientinnen/Patienten im Fokus.
Weiters wird in Arbeitsgruppen, mit Vertreterinnen/Vertretern aller Stakeholder, an der
weiteren Entwicklung des praktizierten präventiven Ansatzes gearbeitet. Eine verstärkte
Zusammenarbeit der Stakeholder wird auch als Chance gesehen, Bürokratie- und
Kontrollaufwand zu reduzieren. Unter anderem werden daher gemeinsam Guidelines und
Pathways zur Abrechnung entwickelt. 60
3.1.4.4.
Qualitätsaspekte
Besonderes Augenmerk wird auf ein umfangreiches Qualitätsmanagement gelegt. Es wurden
in Abstimmung der Vertragspartner genaue Richtlinien festgelegt, die unter anderem eine
standardisierte
elektronische
Dokumentation,
Anforderungen
an
Qualitätszirkel,
Qualitätsmanagementsysteme und gesundheitliche Indikatoren, Patientenbefragungen,
Qualitätsberichte und –konferenzen vorschreiben. 61 62
60
61
62
76
Wirtschaftliche Aspekte63 64 65
3.1.4.5.
Die Gesundes Kinzigtal GmbH schloss mit der AOK Baden-Württemberg (mit Wirkung zum
01.11.2005) und der LKK Baden-Württemberg (mit Wirkung zum 01.01.2007) einen
Vertrag ab. Der Vertrag läuft bis zum Jahr 2015 und umfasst alle Sektoren der Versorgung
sowie alle Indikationen. Ausgenommen ist einzig die zahnmedizinische Versorgung. Für den
Vertrag gibt es einige Kündigungsszenarien vor Ende der Projektlaufzeit, die in Anspruch
genommen werden können, wenn keine Einsparungen entstehen bzw. Qualitätsverluste in
der Versorgung auftreten. Herzstück des Vertrages ist die Vereinbarung über ein
Einsparcontracting,
d.h.
die
Aufteilung
von
Einsparergebnissen
auf
die
beiden
Vertragspartner. Die Aufteilung der Einsparergebnisse soll zu Beginn vor allem dazu dienen,
die vorab entstanden Aufwendungen und Investitionen der Vertragspartner zu decken. Die
Gesellschaft Gesundes Kinzigtal GmbH soll sich, nach Auslaufen der Anschubfinanzierung,
ausschließlich aus den durch sie organisierten Einsparungen gegenüber den Normalkosten
der Gesamtpopulation der AOK und LKK-Versicherten in der definierten Region finanzieren.
Der Vertrag über das Einsparcontracting ist für neun Jahre gültig. Die Wahl der
Vertragsdauer wurde so bemessen, dass sich die von der Gesellschaft eingesetzten
Investitionen im Bereich der Gesundheitsförderung auch refinanzieren können. Es herrscht
daher von Seiten der Gesellschaft ein hohes Interesse an der Erbringung der „richtigen“
Versorgung, am „richtigen“ Ort und zur „richtigen“ Zeit. Die Einsparungen beziehen sich auf
das virtuelle Gesamtbudget der Krankenkassen, welches an die Entwicklung der
Gesamtkosten in Deutschland gekoppelt ist. Das Budget bezieht sich wiederum nicht nur auf
eingeschriebene Versicherte, sondern auf alle Versicherten der AOK bzw. LKK in der über
Postleitzahlen definierten Region.
Durch verstärkte präventive Angebote bzw. Optimierungen in der Ablauforganisation sollen
mittelfristig die Gesundheitsfolgekosten reduziert werden, was wiederum zu einem lokalen
Systemnutzen führt, der einen Ertrag zur Folge haben kann. Die Einsparungen sollen im
Kinzigtal
hauptsächlich
aus
drei
Quellen
entspringen.
Einerseits
durch
bessere
Schnittstellenorganisation innerhalb und zwischen den Versorgungssektoren (-> optimierte
63
vgl. unter http://www.gesundes-kinzigtal.de, Kooperationsverträge, Zugriff 06.05.2009 und EvaluationsKoordinierungsstelle Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal, Das System „Gesundes Kinzigtal“ – ein
„Leuchtturmprojekt“ integrierter Versorgung, unter http://www.ekiv.org/de/pdf/EKIV-Infos-IntegrierteVersorgung.pdf, Zugriff 11.05.2009
64
65
77
Behandlungskette), zweitens durch eine Verringerung der Morbidität aufgrund einer
gezielten Förderung von präventiven Leistungen und drittens durch optimierten Einkauf
aufgrund von günstigeren Konditionen bei externen Produkten wie etwa Medikamenten.
Das Einsparpotential wird von den Verantwortlichen auf bis zu 10% geschätzt.
Der abgeschlossene Vertrag der Gesundes Kinzigtal GmbH unterscheidet zwei Ebenen, die
im Vertrag geregelt werden. Einerseits wird die Zusammenarbeit und Kooperation mit den
Krankenkassen geregelt und andererseits werden auch die Beziehungen der Gesellschaft mit
den Leistungserbringern vereinbart. Die erste Ebene ist eine langfristige und rein
wirtschaftliche. Die zweite Ebene regelt, dass auch neue Vergütungsformen und
Abrechnungswege erprobt bzw. eingeführt werden können, auch wenn nur eine langsame
Veränderung der bestehenden Vergütung angedacht ist.
Ein wichtiger Unterschied zu den meisten anderen Managed Care Modellen besteht darin,
dass die Gesundes Kinzigtal GmbH nicht als Kostenträger auftritt. Dieser Part bleibt im
Verantwortungsbereich der AOK. Einzige Ausnahme ist derzeit, dass die Gesellschaft die
zusätzlichen (Anreiz-)Vergütungen an die niedergelassenen Vertragspartner auszahlt.
Auch wenn die Gesundes Kinzigtal GmbH nicht als Kostenträger auftritt, übernimmt sie
dennoch Planungs-, Steuerungs- und Managementleistungen für die Krankenkassen. Diese
Leistungen umfassen z.B. die Koordination der Versorgungsprozesse über die Sektoren
hinweg,
den
Abschluss
von
Leistungspartnerverträgen
mit
Ärztinnen/Ärzten,
Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern, die Etablierung eines Controlling- und
Feedback-Systems
und
die
Sicherstellung
der
Wirtschaftlichkeit,
Notwendigkeit,
Zweckmäßigkeit und Qualität. Für die Erfüllung dieser Leistungen werden der Gesellschaft
pseudonymisierte Daten der Versicherten im Kinzigtal bzw. offene Daten der
eingeschriebenen Versicherten zur Verfügung gestellt. Durch die zur Verfügungstellung der
Daten ist es der Gesellschaft möglich, z.B. ein „predictive modelling“ durchzuführen,
wodurch Hochkostenrisiken früh erkannt werden und dementsprechend gemanagt werden
können (z.B. durch Case Management). Ein weiterer Vorteil, der sich durch die
umfangreichen Auswertungsmöglichkeiten ergibt ist, dass gemeinsam bzw. im Auftrag der
Krankenkasse mit Arzneimittelherstellern Rabatte verhandelt werden können.
Nicht
nur
aufgrund
der
Datenverwaltung
sind
die
informationstechnologischen
Anforderungen sehr hoch. Neben einer elektronischen Patientenakte, die unumgänglich ist,
sollen in Zukunft Rezepte, Laboraufträge und Überweisungen elektronisch abgewickelt
werden. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, wurde eine Ausschreibung
vorgenommen, wodurch mehrere Partner diese Problemstellungen nun bearbeiten. Zentrale
78
Anforderung an das System ist, dass Daten und Informationen abgerufen werden können,
ohne bestehende IT-Systeme stark verändern oder erweitern zu müssen.
3.1.4.6.
Evaluation
Selbstverständlich erfolgt eine begleitende Evaluation des Projektes, die über die gesamte
Laufzeit vereinbart wurde. Die Evaluation wird federführend von der Abteilung für
Medizinische
Soziologie
der
Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg
durchgeführt.
Insbesondere wird das Augenmerk auf die Patientenzufriedenheit, die Zufriedenheit der
teilnehmenden
Ärztinnen/Ärzte,
die
Ergebnisqualität
und
die
Messung
der
gesundheitsökonomischen Effekte gelegt. 66 67
Mit einer Beteiligung von etwa 70% der niedergelassenen Ärztinnen/Ärzte in der
Versorgungsregion ist die Teilnahme bzw. die Akzeptanz der Versorgungsform bei den
Leistungserbringern hoch. Für die Leistungserbringer ist die Versorgungsform auch die
Chance, ihre eigene Position bzw. die Position der niedergelassenen Ärztinnen/Ärzte in der
ländlichen Region zu stärken, vor allem durch die Etablierung der/des „Vertrauensärztin/arztes“. Als zukunftsweisend muss die Anreizgestaltung der Versorgungsform gesehen
werden. Im Vordergrund stehen nicht mehr die therapeutischen Leistungen, sondern
vielmehr liegt der Fokus auf präventiven Leistungen und deren Erfolg, der auch prämiert
wird. Für die Ärztinnen/Ärzte ergibt sich daraus wieder eine Chance der Wertsteigerung der
eigenen Praxis. Ein weiterer Erfolgsfaktor für die Versorgungsform ist die beibehaltene
Wahlfreiheit bei der Wahl der/des Ärztin/Arztes und des Krankenhauses. Diese Wahlfreiheit
begründet einerseits hohe Zufriedenheit und höhere Teilnahmefreude bei den Versicherten
und andererseits besteht für die Leistungsanbieter der Druck eine gute Versorgung zu
bieten, um die Versicherten als „Kundinnen/Kunden“ zu behalten.
Ebenso bisher einzigartig ist die Finanzierung bzw. Vertragsgestaltung der Versorgungsform.
Durch die Durchführung eines Einsparcontractings übernimmt die Gesellschaft, anders als
bei klassischen Managed-Care-Modellen, keine Budget(mit)verantwortung, was in der
Finanzplanung zur Vereinfachung beiträgt.
Der Erfolg und die Finanzierung dieser Versorgungsform sind sehr stark von der
Langfristigkeit und Nachhaltigkeit abhängig. Ohne diese Komponenten kann es zu keinen
Einsparungen kommen, die notwendig sind, um diese Versorgungsform am Leben zu
66
67
79
erhalten,
wobei
die
Grundlagen
mit
der
Ausrichtung
auf
präventive
und
gesundheitsfördernde Leistungen gelegt sind. Aufgrund dieser Ausrichtung auf langfristige,
präventive und gesundheitsfördernde Versorgung kommt es in der Versorgungsform
Gesundes Kinzigtal zu keiner Risikoselektion, denn auch vor allem bei älteren Versicherten
besteht hohes (Einsparungs-)Potential in diesen Bereichen, das der Gesellschaft bzw. der
Region zu Gute kommen.
Die ersten Ergebnisse zeigen positive Effekte im medizinischen und wirtschaftlichen Bereich.
Bei
dem
derzeit
einzigen
vollständig
evaluierten
Programm
AGiL
(Aktive
Gesundheitsförderung im Alter) konnten positive medizinische Effekte beobachtet werden.
Die Pflegebedürftigkeit tritt bei Teilnehmerinnen/Teilnehmern seltener auf als in der
Vergleichsgruppe und auch die Mortalität der AGiL-Teilnehmerinnen/-Teilnehmer ist
geringer als in der Vergleichsgruppe.
Überraschend frühe Erfolge ergaben auch die ersten wirtschaftlichen Auswertungen. So
waren die Kosten aller Versicherten im Kinzigtal im zweiten Halbjahr 2007 um 3,38%
niedriger als die zu erwartenden Kosten. Bereits für das Abrechnungsjahr 2008 wird
erwartet, dass die Einsparungen die Investitionen refinanziert bzw. überstiegen haben. Der
Erfolg wird vor allem auch auf die intensiven Vorarbeiten und die damit zusammenhängende
Veränderung
der
Arzt-Patienten-Beziehung
zurückgeführt.
Die Zufriedenheit
der
Ärztinnen/Ärzte mit der Versorgungsform ist ebenfalls sehr hoch und auch die
Patientinnen/Patienten nehmen die Organisationsform gut an. Derzeit sind über 5.000
Versicherte eingeschrieben, wobei die Tendenz steigend ist.68 69
68
vgl. Pressemitteilung der AOK Baden-Württemberg und der Gesundes Kinzigtal GmbH, Leuchtturmprojekt
Gesundes Kinzigtal zeigt erste Erfolge, 13.05.2009, unter http://www.gesundeskinzigtal.de/images/stories/Aktuelles/pressemitteilung_gesundeskinzigtal_zeigt_erste_erfolge_20090513.p
df, Zugriff 19.05.2009
69
vgl. AOK Baden-Württemberg, Gesundes Kinzigtal GmbH, Erste Ergebnisse der Integrierten Vollversorgung
Gesundes Kinzigtal, 12.05.2009, unter http://www.aokgesundheitspartner.de/imperia/md/content/gesundheitspartner/badenwuerttemberg/arztundpraxis/integrierteversorgung/bw_ergebnisse_gk_20090512.pdf, Zugriff 19.05.2009
80
3.1.4.7.
Bewertung
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
Transparenz
x
x
Bedarfsorientierung
x
x
Versorgungsformen
Zugang
x
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
x
x
x
x
Vernetzung
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
81
x
Versorgungsform
x
Wahlmöglichkeiten
x
x
x
x
x
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
x
x
sehr hoch
x
x
x
x
x
Evaluierung
x
S icht der Vertragspartner - niedergelassene Ärztinnen/Ärzte
Ärztinnen/Ärzte
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
Organisationsgrad
x
x
Leistungserbringer
Nachhaltigkeit
x
x
x
82
sehr hoch
x
Leistungserbringer
x
x
Evaluierung
x
x
Tabelle 8: Bewertungstabelle Versorgungsform Gesundes Kinzigtal
Die
Versorgungsform
„Gesundes
Kinzigtal“
stellt
ein
Parade-Beispiel
für
populationsbezogene integrierte Vollversorgung dar. Dementsprechend fällt die Bewertung
der Versorgungsform sehr gut aus. Das Gesundheitsökonomische Potential ist „sehr hoch“
und auch aus Sicht der Patientinnen/Patienten verbessert sich die Versorgung, auch wenn
keine direkten monetären Anreize geboten werden. Ein Grund dafür liegt sicherlich in der
bestehenden freien Arztwahl, wodurch die Leistungserbringer sehr bedarfs- und
bedürfnisorientiert arbeiten müssen.
Das Transferierungspotential auf andere Regionen bzw. Populationen kann aber nur mit
„mittel“ beurteilt werden, da es sich einerseits um eine ländliche Gegend handelt und
anderseits in dieser Region schon seit fünfzehn Jahren ein Ärztenetz bestanden hat, aus dem
heraus sich diese Versorgungsform entwickelt hat. Die Nachhaltigkeit der Versorgungsform
muss als „sehr hoch“ eingestuft werden, da der Fokus vor allem auf präventiven und
gesundheitsfördernden Maßnahmen liegt. Es kommt daher auch primär nicht zu
strukturellen Verbesserungen in der medizinischen Versorgung, sondern es werden eher die
Behandlungsprozesse
verbessert.
Aufgrund
der
Vertragsstruktur
und
der
Berechnungsmodelle, die hinter dieser Versorgungsform stecken, sind jedoch auch der
Managementaufwand und der Ressourcenaufwand für die Entwicklung und den Betrieb als
„hoch“ einzustufen. Der Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe ist „sehr hoch“, da viele
Marketingaktivitäten von Seiten der Gesundes Kinzigtal GmbH gesetzt werden, es
vielseitige Angebote gibt und bereits viele Ärztinnen/Ärzte zur Mitarbeit gewonnen werden
konnten. Die Versorgungsform kann als flexibel hinsichtlich der Integration anderer
Versorgungsformen gesehen werden, da aufgrund der Grundstruktur eine Erweiterung um
ein Programm bzw. eine Versorgungsform möglich und sinnvoll sein sollte bzw. könnte.
83
3.1.4.8.
Fazit
Wie aus der Konzeption und den ersten Evaluationsergebnissen ersichtlich, ist das Projekt
„Gesundes Kinzigtal“ ein zukunftsträchtiges. Vor allem die langfristige finanzielle Ausrichtung
und die Umgestaltung des Leistungsangebotes mit dem Fokus auf gesundheitsförderliche
und präventive Leistungen wird in Zukunft wesentlich zum Erfolg dieser Versorgungsform
beitragen können.
Die Betreibergesellschaft legt sich durch ihr Konzept selbst Druck auf. Einerseits müssen die
Betriebskosten durch Einsparungen aufgrund der Umstrukturierung der Versorgung (des
Leistungsangebotes)
erwirtschaftet
werden
und
andererseits
wird
den
Patientinnen/Patienten die freie Arztwahl ermöglicht, wodurch ein hoher Druck auf die
Qualität und das richtige Leistungsangebot ausgeübt wird. Um diesen Druck auch gerecht
werden zu können, liegt ein wesentliches Augenmerk auf einem umfangreichen
Qualitätsmanagement und einer bedarfs- und bedürfnisorientierten Ausrichtung bei der
Planung des Leistungsangebotes. Diese Ausrichtung trägt auch wesentlich zur Erreichung
der finanziellen Ziele bei. Die freie Arztwahl wird jedoch durch die Wahl einer/eines
Ärztin/Arzt des Vertrauens eingeschränkt, was die Steuerung der/des Patientin/Patienten
im Gesundheitssystem und in der Region erleichtert und wodurch Verbesserungspotential
ausgeschöpft werden kann.
Fraglich ist allerdings die Übertragung der Versorgungsform auf andere Regionen bzw.
Österreich, da im Kinzigtal schon vor diesem Projekt ein Ärztenetz langjährig bestanden hat.
Weiters handelt es sich um eine ländliche Region, weshalb eine Übertragung auf urbanen
Raum in Frage gestellt werden muss.
Alles in allem stellt das Projekt „Gesundes Kinzigtal“ ein Pilotprojekt einer umfangreichen
populationsbezogenen integrierten Versorgung im deutschsprachigen Raum dar, welches,
wie die ersten Evaluationsergebnisse gezeigt haben, auch erfolgreich ist. Nach Vorlage von
detaillierten Evaluationsergebnissen kann die Implementierung von in Österreich
umsetzbaren Komponenten dieser Versorgungsform in Formen der populationsbezogenen
integrierten Versorgung angedacht werden.
84
3.2. Schweiz
3.2.1. Ärztenetze
3.2.1.1.
Ärztenetze stellen ein ärztliches Betreuungsmodell dar,
-
in welchem die/der Hausärztin/Hausarzt die Grundversorgung sicherstellt,
-
als Gatekeeper die/den Patientin/Patienten zur/zum Fachärztin/Facharzt bzw. in
das Spital überweist
-
und als Fallmanagerin/-manager das Leistungsgeschehen steuert.
Es handelt sich dabei um eine äußerst heterogene Gruppe an Versorgungsformen, die auch
eine hohe Variationsbreite vor allem im Hinblick auf die Netzverbindlichkeit der
Ärztinnen/Ärzte aufweisen. Einerseits gibt es in der Schweiz lose Ärztevereinigungen mit
Gatekeeping und anderseits bestehen auch professionell geführte Versorgungsformen mit
Budgetverantwortung und zahlreichen weiteren Verpflichtungen.70
Der Dachverband der Schweizer Ärztenetzwerke gab daher eine Definition heraus:
„Ärztenetzwerke bzw. Versorgungsnetze sind Organisationen, die von Leistungserbringern
gebildet
werden
und
der
Gesundheitsversorgung
dienen.
Durch
verbindliches
Zusammenwirken unter sich, mit netzfremden Leistungserbringern und mit den
Kostenträgern erbringen sie auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten
ausgerichtete Gesundheitsleistungen. Dieses Zusammenwirken beruht auf vereinbarten
Behandlungsprozessen, unternehmerischen Organisationsstrukturen und einer gemeinsamen
Betreuungskultur. Sie setzen sich bei hoher Versorgungsqualität einen haushälterischen
Umgang mit den vorhandenen Mitteln zum Ziel. Ein weiteres Merkmal der
Versorgungsnetze ist der Wille, die Gesundheitsleistungen aus einer Hand zu steuern.“71
Als
primäres
Ziel
setzen
sich
Ärztenetze
eine
umfassende
Versorgung
ihrer
Patientinnen/Patienten. Viele Netze übernehmen aber nicht nur die Verantwortung für die
Behandlungen, sondern auch die Verantwortung für die Kosten der Behandlung. Dies dient
70
vgl. Berchtold P, Hess K, Evidenz für Managed Care, Arbeitsdokument 16, Schweizerisches
Gesundheitsobservatorium, 2006
71
vgl. Med-swiss.net, Ärztenetzwerke – von der Vision zur Realität, 2005, unter http://www.medswiss.net/projekte/dateien/%c4rztenetzwerke_von-Vision-zur-Realit%e4t_V5.pdf, Zugriff 23.07.2009
85
der gerechten und richtigen Verteilung der begrenzten Mittel. Man spricht dann von
Ärztenetzen mit Budgetverantwortung.72 73
3.2.1.2.
Rechtliche Aspekte
In der Schweiz ist das primär relevante Gesetz im Hinblick auf (populationsbezogene)
integrierte Versorgungsformen und im Speziellen für Ärztenetze das Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG).
Einerseits wegen Artikel 41, durch den die/der Versicherte seine Wahlfreiheit gegen eine
günstigere Prämie einschränken kann.
Art. 41 Abs. 4 KVG „Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme“
„4. Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf
Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere
Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für
Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden;
Absatz 2 gilt sinngemäß. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.“74
Der zweite relevante Artikel des KVG ist Artikel 62. Dieser regelt die Ausgestaltung der
besonderen Versicherungsformen wiederum im starken Ausmaß hinsichtlich der
Prämiengestaltung.
Art. 62 KVG: „Besondere Versicherungsformen“
„1. Der Versicherer kann die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des
Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 vermindern.
2. Der Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen:
a. die Versicherten die Möglichkeit erhalten, sich gegen eine Prämienermäßigung stärker als nach
Artikel 64 an den Kosten zu beteiligen;
b. die Höhe der Prämie der Versicherten sich danach richtet, ob sie während einer bestimmten
Zeit Leistungen in Anspruch genommen haben oder nicht.
Die Kostenbeteiligung wie auch der Verlust der Prämienermäßigung bei Versicherungsformen
nach Absatz 2 dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten
Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen
Institutionen verboten, die Übernahme der Kosten, die sich aus diesen Versicherungsformen
ergeben, vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von
Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlichrechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.
72
vgl. Götschi AS, Weber A, Ärztenetze – die bessere Wahl, Schweizerische Ärztezeitung 84, Nr. 34, 2003,
http://www.medix_gruppenpraxis.ch/pdf/pdf_medienartikel/Aerztenetze_diebesserWahlsaez.pdf, Zugriff
16.04.2008
73
vgl. Huber F, Verteilungsgerechtigkeit und Budgetverantwortung in Ärztenetzen, Schweizerische Ärztezeitung
85, Nr. 35, 2004, http://www.swisspep.ch/uploads/media/Verteilungsgerecht_u_B_3395.pdf, Zugriff
16.04.2008
74
Artikel 41 Abs. 4 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Stand 1. Juni 2009, unter
http://www.admin.ch/ch/d/sr/832_10/a41.html, Zugriff 22.07.2009
86
3. Der Bundesrat regelt die besonderen Versicherungsformen näher. Er legt insbesondere
aufgrund versicherungsmäßiger Erfordernisse Höchstgrenzen für die Prämienermäßigungen und
Mindestgrenzen für die Prämienzuschläge fest. Der Risikoausgleich nach Artikel 105 bleibt in
jedem Fall vorbehalten.“75
Neben den beiden oben erwähnten Artikeln spielt auch Artikel 56 eine Rolle für Ärztenetze.
Art. 56 Abs. 3 KVG setzt fest, dass Leistungserbringer Vergünstigungen an den Schuldner
weitergeben müssen.
Art. 56 KVG: „Wirtschaftlichkeit der Leistungen“
„1. Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Maß beschränken, das im
Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
2. Für Leistungen, die über dieses Maß hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine
nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann
zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz
3 der Versicherer;
b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
3. Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten
Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
a. ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
b. Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder
Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
4. Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person
oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
5. Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Maßnahmen zur
Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass
diagnostische Maßnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere
Leistungserbringer konsultieren.“76
Auch Artikel 64 KVG ist für Ärztenetze relevant. Dieser regelt die Kostenbeteiligungen in der
Krankenversicherung. So kann die Kostenbeteiligung aufgrund von eingeschränkter
Arztwahl, wie in einem Ärztenetz, aufgehoben werden.
Art. 64 KVG: „Kostenbeteiligung“
„1. Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
2. Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
a. einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3. Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen
Höchstbetrag fest.
4. Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des
Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind
75
Artikel 62 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Stand 1. Juni 2009, unter
76
87
für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine
erwachsene Person zu entrichten.
5. Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften
Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
6. Der Bundesrat kann:
a. für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;
b. für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung
herabsetzen oder aufheben;
c. die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers
nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmäßig erweist;
d. einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt
es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten
Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
7. Auf den Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben.
8. Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten
Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen
Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot
ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher
Vorschriften des Bundes oder der Kantone.“77
Durch die Vernetzung und die verstärkte Steuerung sind auch Aspekte wie Datenschutz,
Haftpflicht, Kartellrecht und Ethik zu beachten. Weiters können Ärztenetze prinzipiell in allen
Rechtsformen gegründet werden. Bei Übernahme von Budgetverantwortung im Rahmen des
Netzes werden vorrangig Aktiengesellschaften gegründet. Ansonsten sind die Rechtsformen
stark vom Organisationsgrad und von den Zielen des Ärztenetzes abhängig.78
3.2.1.3.
Wie Abbildung 10 zeigt, wird die ambulante Versorgung im Normalfall durch das Ärztenetz
wahrgenommen. Falls die Leistungen des Ärztenetzes für die Behandlung der/des
Patientin/Patienten nicht ausreichen, werden medizinische Leistungen von externen
Leistungserbringern (wie Krankenhäuser) dazu gezogen. Welche Leistungen dies sind und
wer diese erbringt, bestimmt das Ärztenetzwerk. Ob diese Entscheidung mit oder ohne
Einbeziehung der/des Patientin/Patienten gefällt wird, hängt ebenso vom Ärztenetzwerk ab.
Die/Der Patientin/Patient gibt also mit dem Eintritt in diese Versorgungsform seine
Wahlfreiheit in Punkto medizinische Leistungen teilweise auf. Ihre/Seine Motivation ist die
reduzierte Versicherungsprämie. Zusätzlich zur medizinischen Kompetenz, wird im
Ärztenetz eine wirtschaftliche Kompetenz in Form des Netzwerkmanagements aufgebaut.
77
78
88
Das Netzwerkmanagement hat die Aufgabe zwischen den Interessen der selbständigen
Leistungserbringer und den gemeinsamen Prozessen den Ausgleich zu schaffen.79
80
Abbildung 10: Organisationsform der integrierten Versorgung durch Ärztenetzwerke
Die Koordination und Kommunikation innerhalb des Ärztenetzes ist eine organisatorische
Herausforderung. Charakteristisch für solche Netzwerke ist, dass sie keine hierarchischen
Strukturen besitzen, die zu Kooperation „zwingen“. Die Vernetzung erfolgt mehrheitlich über
professionell akzeptierte Behandlungsleitfäden, über Kommunikationsmöglichkeiten und
finanzielle Anreize.
Zu den inhaltlichen Anforderungen an die Organisation gehört die Erarbeitung einer neuen,
gemeinsamen Prozessorientierung, in deren Mittelpunkt die Patientinnen/Patienten stehen.
Die Organisation soll die Akzeptanz des Netzwerkes bei den Beteiligten mittels kurzfristig
spürbarer Mehrwerte erzielen.
Durch die Organisation soll gewährleistet werden, dass sich die Praxen auf ihre
Kernkompetenz konzentrieren können und die Strukturen der Vernetzung sichergestellt
werden.
Eindeutig zum Servicebereich eines Netzwerks zählt die zum Teil oder vollständige
Übernahme von administrativen Arbeiten der einzelnen Praxen. Durch die Vernetzung soll
79
vgl. Güntert BJ, Welche Steuerungsinstrumente braucht ein Netz im Gesundheitswesen?, Schriftenreihe
Managed Care, 6, 2006, unter http://www.tellmed.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=2782, Zugriff
04.01.2009
80
Binder S, Effizienz durch Wettbewerb im Gesundheitswesen, Gesundheitssystemsteuerung durch
wettbewerbsorientierte Anreize im Bereich der Leistungserbringung, Schriften zur Gesundheitsökonomie,
Band 26, 1999
89
ein zusätzlicher administrativer Mehraufwand in den Einzelpraxen auf jeden Fall vermieden
werden.
Die Organisation muss den Ausgleich zwischen der Selbständigkeit der verschiedenen
Leistungsanbieter und der gemeinsamen Prozesse schaffen.81
Die Organisation der Ärztenetze zeichnet sich durch intensive Koordination und
Kommunikation aus. Der Rahmen dafür sollte eine systematisch gestaltete Applikations- und
Informationsarchitektur bieten. IKT-Technologien bieten ein breites Spektrum an
Werkzeugen,
die
in
Netzwerken
als
Unterstützung
oder
Strukturierung
des
Informationsflusses, der Bereitstellung von Daten und der Kommunikation dienen.
Ärztenetze brauchen eine bessere, eigene und vollständige Datengrundlage über die
gesamte
Behandlungskette,
Behandlungswege
und
über
über
die
das
betreute
verschiedenen
Patientenkollektiv,
Therapiemaßnahmen
über
und
die
deren
Auswirkungen auf die Kosten. Sie benötigen Transparenz in der gesamten Behandlungskette.
Optimal können solche Prozesse mittels möglichst unkomplizierten und standardisierten
IKT-Lösungen bewerkstelligt werden. Dazu gehören beispielsweise der Datenaustausch mit
ärztlichen
Betriebsgesellschaften,
elektronische
Medikamentenbestellungen,
Critical
Incident Reporting System, elektronische Qualitätszirkelarbeit etc.
Moderne Informations- und Kommunikationstechnologien, kurz IKT, sind weiterhin der
Schlüssel zum Erfassen, Dokumentieren und Analysieren von wirtschaftlichen Daten. Mit
deren Hilfe kann man Kostentreiber orten, feststellen, welche Patientengruppen die
höchsten Kosten verursachen und negativen Tendenzen entgegensteuern.
Häufig eingesetzte ICT - Lösungen
Ebene
Arztpraxis
Software
Einsatzbereich
Einsatzbereich
Lösungen
- Zum
Beispiel Arztpraxis (Leistungsfakturierung,
Ärztekasse,
Aeskulap
Praxisstatistiken etc.)
(Kern
Concept),
Vitomed
(Vitodata)
Managed - Care - BlueEidence
Software
(BlueCare),
Managed - Care - Systeme
(Überweisungsmanagement,
Diretto
Kosten-controlling,
(SanaCare)
Datenaustausch
mit
den
Versicherern,
Datenauswertungen)
81
vgl. Güntert BJ, Welche Steuerungsinstrumente braucht ein Netz im Gesundheitswesen?, Schriftenreihe
04.01.2009
90
e- Security
HIN-ASAS(Health
Kommunikation,
Info Net)
Unterstützung
zur
der
Sicherheit
(zum Beispiel von Arzt zu Arzt,
von Ärztenetz zu Versicherer, von
Spital zu Arzt etc.)
ManagementManagementInformationssystem
(MIS)
zum Beispiel MIK Analyse und Auswertung von
ONE
(MIK), Daten in einem Ärztenetz
Cognos
82
Abbildung 11: Häufig eingesetzte ICT-Lösungen
Eine sichere elektronische Vernetzung innerhalb und außerhalb des Netzwerks ist dafür eine
Grundvoraussetzung.83
Umso überraschender ist das Ergebnis der in der Schweiz und in Deutschland
durchgeführten Praxisnetz-Studie 2006.84
Etwa 25% der Praxisnetze haben ihre EDV-Praxisverwaltungssysteme aufeinander
abgestimmt, und versuchen durch gemeinsamen Einkauf von Soft- und Hardware
Größenvorteile in Form von Rabatten zu realisieren. Wenn man bedenkt, dass auf dem
Markt ca. 200 verschiedene Systeme angeboten werden, ist hier der Bedarf an
Harmonisierung enorm.
Gemeinsame Anwendungssysteme sind in 10% der Praxisnetze vorzufinden. 6% der
befragten Ärztenetze besitzen eine Praxisnetz-Datenbank über relevante Leistungsdaten
und mit netzweiten Zugriff auf Patientendaten.
Der gesamte Behandlungsprozess wird in 3% der Praxisnetze vollständig in einem EDV
System dokumentiert.
Die Anwendung auf Netzebene stellt mehrheitlich die Internetpräsenz (50% der befragten
Praxisnetze)
dar.
Als
Inhalt
stehen
meistens
nützliche
Informationen
für
die
Patientinnen/Patienten im Vordergrund. Nur jedes fünfte Praxisnetz besitzt einen
systematischen und strukturierten Datenaustausch zwischen Netzpartnern. Informationen
werden in 17% der Praxisnetze primär digital ausgetauscht.
Ein zertifiziertes IKT-Sicherheitskonzept haben 9% der Ärztenetze implementiert, welches
als Grundvoraussetzung für den Austausch von sensiblen Patientendaten gilt.
82
Quelle: Metzger K, Moderne Informations- und Kommunikationstechnologien in Ärztenetzen, Schriftenreihe
04.01.2009
83
vgl. Metzger K, Moderne Informations- und Kommunikationstechnologien in Ärztenetzen, Schriftenreihe
04.01.2009
84
vgl. Bodendorf F, Schicker G, Informations- und Kommunikationssysteme in Praxisnetzen, Schriftenreihe
04.01.2009
91
In der Schweiz verfügt allerdings fast jede/-r Praxisnetzteilnehmerin/-teilnehmer über einen
E-Mail-Zugang. Das Potential, IT-technische Prozesse zu optimieren, wurde bislang von den
Ärztenetzen nicht ausgenutzt.
3.2.1.4.
Qualitätsaspekte
Ein Hauptmerkmal und entscheidender Erfolgs- bzw. Existenzfaktor für Ärztenetze ist die
Qualität. Aus diesem Grund ist besonders eminent diese weiterzuentwickeln und zu sichern,
was eine konsequente Qualitätskontrolle entscheidend macht.85
Dabei ist es wichtig festzuhalten, dass es weder eine anerkannte Definition von Qualität in
der medizinischen Versorgung gibt noch Konsens darüber besteht, wie man Qualität und
Wirtschaftlichkeit misst. Einerseits muss in der Grundversorgung eindeutig definiert werden,
welche medizinischen Leistungen von den Krankenversicherungen abgedeckt sind,
andererseits soll die/der Versicherte (die/der Patientin/Patient) in die „Welt des
Gesundheitswesens“ besser involviert werden, damit er im Stande ist, die Qualität
medizinischer Leistungen selbst zu beurteilen.86 Zwangsläufig müssen diese Leistungen
transparenter gemacht werden.
Ziele des Qualitätsmanagements in Ärztenetzen:
-
Vermeidung von Zufälligkeiten
-
Abbau von Heterogenität des ärztlichen Handelns
-
Verhinderung von eventueller Unterversorgung
-
Aufbau von Qualitätsmarken87
Im Zusammenhang mit Ärztenetzen in der Schweiz sind folgende Instrumente der
Qualitätskontrolle
zu
nennen:
Qualitätszirkel,
Critical
Incident
Reporting,
Patientenbefragungen und unabhängige professionelle Zertifikate.
85
86
vgl. Huber F, Weber A, Mehr Wettbewerb durch Transparenz/“Guide Sante“ zur Beurteilung von
Leistungserbringern, Neue Zürcher Zeitung vom 26.09.2001, S. 29
87
vgl. Huber F, Qualitätsmanagement in Netzwerken, Schweizer Zeitschrift für Managed Care, 6, 2006, unter
http://www.fmc.ch/uploads/tx_userzsarchiv/10-qualitaetsmanagement.pdf, Zugriff 04.01.2009
92
3.2.1.5.
Bei
den
wirtschaftlichen
Aspekten
des
Gesundheitswesens
sind
die
bei
der
Leistungserstellung entstehenden Kosten von größter Relevanz. Neben der Qualität der
Versorgung ist es für Ärztenetze lebensnotwendig, die Fähigkeit zur Kostensenkung zu
besitzen. Die wirkliche Innovation von Managed Care und somit von integrierter Versorgung
ist, dass medizinische und ökonomische Verantwortung zusammengeführt werden.
Ärztenetze in der Schweiz übernehmen mit dem Versicherer gemeinsam eine
Budgetmitverantwortung, das heißt, Ärztinnen/Ärzte teilen die finanzielle Verantwortung
für sämtliche Kosten der medizinischen Leistungen für ein Patientenkollektiv. Diese
Verantwortung wird jedoch nie von einer/einem einzigen Ärztin/Arzt, sondern vom
Ärztenetz als Organisation getragen. Zusätzlich wird eine Kostenobergrenze pro
Versicherte/Versicherten vereinbart. Übersteigen die Behandlungskosten diese Grenze, wird
das Budget dadurch nicht mehr belastet. Für solche Fälle wird eine Großrisikoversicherung
abgeschlossen.
Systemerhaltungskosten wie Aufwände für Behandlungssteuerung und Netzmanagement,
Administrationskosten und das Betreiben des Qualitätszirkels werden vom Budget
abgezogen.
Wenn das Budget über- oder unterschritten wird, wird die Differenz zwischen Versicherer
und Ärztenetz prozentuell (50%-50%, 60%-40%) aufgeteilt. 88
Ärztenetze können vom Überhang neue Projekte finanzieren und einen Teil davon an seine
Aktionäre oder die einzelnen Ärztinnen/Ärzte ausschütten.
Für den Fehlbetrag haftet je nach Rechtsform das Ärztenetz maximal mit seinem
Eigenkapital.
88
vgl. Götschi AS, Weber A, Ein Budget für Ärzte?, Alles was Sie schon immer über Budgetverantwortung wissen
wollten, Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 47, 2004, unter http://www.saez.ch/pdf/2004/2004-47/200447-765.pdf, Zugriff 04.01.2009
93
89
Abbildung 12: Gewinnverteilung bei Budgetmitverantwortung
Die Beziehungen Patientin/Patient – Versicherer und Patientin/Patient – Ärztin/Arzt bleibt,
was Geldströme anbelangt, unverändert. Das zwischen dem Versicherer und Ärztenetz
ausverhandelte Budget ist ein „Budget im Hintergrund“ und wird nicht effektiv ausbezahlt.
Rechnungsstellung und Abrechnung einzelner Leistungen läuft nach wie vor wie im
konventionellen System. Auch wenn das Budget bereits während des Jahres überzogen wird,
werden
allen
die
Rechnungen
rückerstattet
oder
90
Leistungserbringerrechnungen vollumfänglich bezahlt.
89
Quelle: Götschi AS, Weber A, Ein Budget für Ärzte?, Alles was Sie schon immer über Budgetverantwortung
wissen wollten, Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 47, 2004, unter http://www.saez.ch/pdf/2004/200447/2004-47-765.pdf, Zugriff 04.01.2009
90
vgl. Götschi AS, Weber A, Ein Budget für Ärzte?, Alles was Sie schon immer über Budgetverantwortung wissen
wollten, Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 47, 2004, unter http://www.saez.ch/pdf/2004/2004-47/200447-765.pdf, Zugriff 04.01.2009
94
91
Abbildung 13: Geldfluss und Budgetverwaltung
Das
Budget
setzt
sich
aus
den
einzelnen
Pauschalen
(Capitation)
pro
Versicherte/Versicherten im Ärztenetz zusammen. Bei der Berechnung der Pauschale sind
unter anderem Alter, Geschlecht, Wohnort, Gesundheitszustand zu berücksichtigen. Um den
Gesundheitszustand einschätzen zu können, werden die Hospitalisationskosten im Vorjahr
herangezogen, wobei für die Berechnung der Pauschalen weitere Methoden zur Verfügung
stehen (Capitationbeispiele in Abbildung 14).
Der Erfolg eines Versorgungsnetzes ist auch verstärkt von einem notwendigen
Risikoausgleich notwendig, da Ärztenetze auf Versicherte mit hohen Gesundheitskosten
ausgelegt sein sollen. Diese würden ohne Risikoausgleich somit „bestraft“.92
91
92
95
93
Abbildung 14: Beispiel für Pauschalen
3.2.1.6.
Evaluation
Es gibt einige Evaluationen von Ärztenetzen in der Schweiz, wobei bei der anhaltenden
Diskussion über deren Wirksamkeit und deren Kosteneffekte ein Mangel herrscht.
Die Bandbreite für mögliche Kosteneinsparungen reicht dabei von 7% bis 26%.
Grundsätzlich ist ein positiver Trend erkennbar, der jedoch noch durch weitere Studien
genauer verifiziert werden muss. Unklar ist vor allem, welche eingesetzten Instrumente nun
wirklich zur Kostenersparnis beigetragen haben. Aufgrund der vorliegenden Studien ist dies
nicht möglich, da in den einzelnen Untersuchungen sehr heterogen ausgestaltete
Versorgungsformen untersucht wurden, wodurch sich wahrscheinlich auch die große
Bandbreite erklärt. 94 95
Eine Studie, die viel Aufmerksamkeit auf sich zieht, ist die Hausarztmodell-Studie Aarau
(HAMA). Die Autorinnen/Autoren konnten dabei beobachten, dass keine Dominanz von
Versicherten im gesunden Erwachsenenalter herrscht, wodurch ein großer Kritikpunkt bei
93
94
vgl. Berchtold P, Hess K, Evidenz für Managed Care, Arbeitsdokument 16, Schweizerisches
Gesundheitsobservatorium, 2006
95
vgl. Huber F, Zanoni U, Förderung hausärztlich geführter Integrierter Versorgungsnetze, Neue Zürcher Zeitung,
23.06.2009
96
Ärztenetzen, die Risikoselektion, widerlegt werden konnte. Des Weiteren wurden
Kosteneinsparungen bei den Gesamtkosten von 7-19% und bei ambulanten Kosten von ca.
10 – 20% je nach Berechnungsmethode beschrieben. Die drei grundlegenden Erkenntnisse,
die die Autorinnen/Autoren aus der Studie ziehen konnten waren, dass 1. keine signifikanten
Morbiditätsunterschiede bestehen, welche die Kostendifferenz erklären würden, 2. die
Kostendifferenzen den Erfahrungen und bisherigen Berechnungen entsprechen und 3. die
Kostendifferenzen durch ein flächendeckendes Gatekeeping mit niederschwelligen
Rahmenbedingungen und wenig Steuerungsinstrumenten erreicht werden konnten.96
Grundsätzlich werden auch in anderen Studien Kosteneinsparungen beschrieben, wobei bei
allen
die
genauen
Gründe
dafür
nicht
bewiesen
werden
konnten.
Höhere
Kosteneinsparungen sind vor allem von Ärztenetzen mit Anreizen zu einer effizienteren
Gesundheitsversorgung (z.B. Budgetverantwortung, Qualitätszirkel) zu erkennen.97
96
Med-swiss.net, Hausarztmodell-Studie Aarau – HAMA, 2002, http://www.med-
97
Santésuisse, Managed Care – Studienresultate bezüglich Netzwerke, 2004,
swiss.net/managedcare/Dateien/HAMA_Handout.pdf, Zugriff 03.08.2009
http://www.santesuisse.ch/de/dyn_output.html?content.vcid=6&content.cdid=10964&detail=yes&SID=SID
=SID=2236355f5178f3c341b0c7b15d793d96&navid=537, Zugriff 31.07.2008
97
3.2.1.7.
Bewertung
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
Transparenz
x
x
Bedarfsorientierung
x
x
Versorgungsformen
Zugang
x
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
x
x
x
x
Vernetzung
sehr niedrig
98
niedrig
mittel
hoch
x
sehr hoch
x
Versorgungsform
x
Wahlmöglichkeiten
x
x
x
x
x
Krankenkasse
sehr niedrig
niedrig
mittel
x
x
x
hoch
sehr hoch
x
x
x
x
Evaluierung
x
Ärztinnen/Ärzte
sehr niedrig
Organisationsgrad
Leistungserbringer
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
Nachhaltigkeit
x
x
x
99
x
Leistungserbringer
x
x
x
Evaluierung
x
Tabelle 9: Bewertungstabelle Ärztenetze
Beschreibung der Bewertung:
Das Bewertungskriterium „Gesundheitsökonomisches Potential“ kann für Ärztenetze als
„hoch“ eingeschätzt werden. Es wird mit Einsparungen aufgrund der Koordination durch
einen Vertrauensärztin/-arzt mit bis zu über 20% gerechnet, auch wenn deren Gründe noch
nicht
eindeutig
nachgewiesen
werden
konnten.
Als
„sehr
hoch“
kann
das
Transferierungspotential der Versorgungsform angesehen werden. Die Versorgungsform
sollte ohne größere Schwierigkeiten in den meisten Gesundheitssystemen umzusetzen sein.
Ein weiterer Pluspunkt der Versorgungsform ist sicherlich der niederschwellige Zugang, der
über die/den Hausärztin/-arzt bzw. Vertrauensärztin/-arzt erfolgt, wodurch sich eine sehr
hohe Bewertung ergibt. Neben der Verbesserung der Prozessqualität aufgrund der
Verwendung von Leitlinien und der Implementierung von Qualitätsmanagementsystemen
muss auch die Verbesserung der elektronischen Vernetzung als stark verbessert angesehen
werden. Größter Schwachpunkt aus Sicht der/des Patientin/Patienten ist sicherlich die
Einschränkung der Arztwahl, wodurch das Kriterium „Wahlmöglichkeiten“ lediglich mit
„niedrig“ beurteilt werden kann. Im Gegensatz dazu steht jedoch, dass in Ärztenetzen meist
die Einbindung in Entscheidungen z.B. in Form von shared bzw. informed decision making gut
funktioniert.
Der Ressourcenaufwand für den Betrieb bzw. der Managementaufwand wird mit „mittel“
bzw. „niedrig“ bewertet. Dazu ist zu erwähnen, dass dieser in Zukunft etwas steigen wird, da
erste Erfahrungen gezeigt haben, dass ein professionelles Management einer der
wichtigsten Erfolgsfaktoren solcher Ärztenetze ist. Als „hoch“ können die finanziellen
Anreize für Leistungserbringer eingeschätzt werden, da es viele positive finanzielle
Ausgestaltungsmöglichkeiten gibt z.B. Gewinnbeteiligungen u.s.w.
3.2.1.8.
Fazit
Die Entwicklung der Ärztenetze weist viele Erfolge in der Schweiz auf. Nach und nach, Jahr
für Jahr entscheiden sich mehr Versicherte, mehr Patientinnen/Patienten und auch mehr
Ärztinnen/Ärzte für eine institutionalisierte Zusammenarbeit in Ärztenetzen. Als
100
Erfolgsfaktoren können die Prinzipien der Freiwilligkeit und die Experimentiermöglichkeiten
angesehen werden. Für das Gesundheitssystem bedeutet dies einen langsamen aber
stetigen Wandel. Obwohl die Ärztenetz-Organisationsform auf alle Regionen übertragbar
wäre, sind Ärztenetze zu Zeit noch nicht landesweit aufgestellt. Vor allem die Transparenz
und Qualitätssicherung der medizinischen Leistungen konnten alle Beteiligten überzeugen
und sind damit die vorantreibenden Kräfte der Integration. Obwohl mangels Evaluierung
keine verbindliche Ziffer genannt werden kann, variieren die Kostenersparnisse zur
Einzelpraxisversorgung zwischen 7 – 20%. Zwar werden durch die Versorgungsform
weniger das Potential die Strukturen und Prozesse optimiert, doch hat sie in der
Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung bereits große Erfolge erzielen können.
Die engere Zusammenarbeit der Ärztinnen/Ärzte auf freiwilliger Basis, die durch
gemeinsame Problemlösung und durch Selbstorganisation ausgezeichnet ist, kann
keineswegs als innovativ bezeichnet werden. Für das Gesundheitssystem als ganzes,
bedeuten auch Ärztenetze eine wesentlich verbesserte Transparenz, vor allem dann wenn
eine Budget-Mitverantwortung von den Ärztenetzen übernommen wird und die
Miteinbeziehung
der
Patientinnen/Patienten in die medizinischen Entscheidungen
gewährleistet ist.
Ärztenetze haben einen vergleichsweise geringen Organisationsgrad. Die Idee der
Kooperation und Koordination ist dennoch sicherlich nachhaltig. Es hat sich gezeigt, dass
Ärztenetze in allen Regionen vorstellbar sind. Die von vielen als positiv angesehener
„Wettbewerb“ zwischen den Ärztenetzen kann dennoch nicht überall (in den ländlichen
Regionen) auftreten.
Die medizinische Versorgung wird durch Ärztenetze deutlich verbessert. Die intensive
Qualitätsarbeit in den Qualitätszirkeln, das Critical Incident Reporting, die gemeinsame
Beratung über komplizierte Fälle und Case Management führen zu einer erhöhten
Versorgungsqualität.
Ärztenetze umfassen jedoch eine stark eingegrenzte Anzahl von medizinischen
Fachrichtungen, daher kann von einer komplexen Versorgung nur mit Vorbehalt gesprochen
werden.
Viele Ärztenetze engagieren sich erfolgreich in präventiven Aktionen, wie Grippeimpfungen,
Ernährungsberatung etc. wodurch hier auch eine Zukunftsorientierung gegeben ist. Aus der
Sicht der Patientinnen/Patienten ist in erster Linie die intensive Kommunikation des
Qualitätsbewusstseins von den Ärztenetzen zu realisieren. Die Patientinnen/Patienten
honorieren diese intensive Qualitätsarbeit der Netzwerke aber in nur beschränktem Ausmaß.
Für viele Patientinnen/Patienten stellt das größte Problem beim Einschreiben in ein
Ärztenetz die eingeschränkte Wahlfreiheit der behandelnden Ärztinnen/Ärzte dar, auch
wenn sie dafür günstigere Versicherungsprämien erhalten. Um dem Entgegenzusteuern
101
versuchen Ärztenetze die Patientinnen/Patienten durch Beratung und gemeinsame
Behandlungsvorgespräche enger in die Entscheidungen miteinzubeziehen.
Die Organisationsform bietet eindeutige finanzielle Anreize an die/den Patientin/Patienten,
obwohl die Betreiber der Organisationsform stets die qualitative Seite der angebotenen
medizinischen Leistungen betonen.
Wenn die Organisationsform auch Budget-Mitverantwortung übernimmt, entstehen klare
finanzielle Anreize für die beteiligten Anbieter, wobei zu vermuten ist, dass die nichtmonetären Anreize, wie etwa Teamarbeit, höheres Selbstbewusstsein durch kollegiale
Kontrolle
etc…,
von
höherer
Relevanz
sind.
Durch
die
Übernahme
von
Budgetmitverantwortung wird versucht die Interessen zwischen Krankenkassen und
Leitungserbringern zu harmonisieren, somit den Spielraum für das opportunistische
Verhalten der Leistungserbringer zu reduzieren.
In der Schweiz haben Ärztenetze bewiesen, dass die zielorientierte Zusammenarbeit der
Leistungserbringer eine höhere Qualität in der medizinischen Versorgung erreichen kann.
Insbesondere die Koordination und Kooperation und die gegenseitige kollegiale Kontrolle der
Leistungserbringer sind die treibenden Kräfte dieser Organisationsform. Zusammenfassend
kann festgestellt werden, dass Ärztenetze in der Schweiz ein Best-Practice-Modell
darstellen.
102
3.3. Spanien
3.3.1. Modellregion Denia
3.3.1.1.
Die Idee hinter der Installierung dieser Modellregion entstand in der Verwaltung der
autonomen Region Valencia. Diese wollte nicht die Kosten für den Bau eines neuen
Krankenhauses übernehmen und zweitens Erfahrungen mit der Privatisierung der
Gesundheitsversorgung machen. Aus diesem Grund schrieb man die Bezirke öffentlich aus.
Die Region Valencia folgte damit auch einem weltweiten Trend, dass immer mehr öffentliche
Institutionen private Partner suchen, die langfristig die Gesundheitsversorgung übernehmen
sollen. Nach der Ausschreibung erhielt im Jahr 2005 die Deutsche Krankenversicherung
Seguros den Zuschlag für die Versorgung der Region Denia, wobei seit Ende 2008 die
gesamte Gesundheitsversorgung der Modellregion durch die Betreibergesellschaft Marina
Salud sichergestellt wird.
Die öffentliche Hand sieht durch die Vergabe der Gesundheitsversorgung an einen privaten
Anbieter einige Chancen für sich. Einerseits kann sie das finanzielle und operative Risiko auf
einen Privatversicherer abwälzen, wobei die Gesundheitskosten planbar bleiben. Des
Weiteren
kann
die
öffentliche
Hand
weitere
Schulden
vermeiden
und
auch
Kostensteigerungen auf den privaten Anbieter übertragen. Die Errichtung des bereits
erwähnten Krankenhauses und die Sanierung von weiteren Gebäuden bringen für die Region
einen großen Prestigegewinn, wobei auch neue Versorgungsstandards eingeführt werden.
Trotz der Abtretung der erwähnten Punkte bleibt aber der Region bzw. dem Staat noch
immer die strukturelle und qualitative Kontrolle und werden auch weiterhin die zu
erbringenden Leistungen gesetzlich definiert, wodurch eine Absicherung der Versorgung
gewährleistet wird.98
Folgende Zielsetzungen ergeben sich daraus in der Modellregion:
-
Verbesserung
der
Versorgung
durch
Einführung
moderner
Managementinstrumente durch die Deutsche Krankenversicherung
98
-
Abwälzung der Versorgung und Risiko auf Private
-
Bau eines Krankenhauses
vgl. Busse R, Zentner A, Schlette S, Gesundheitspolitik in Industrieländern – Ausgabe 6, 2006, unter
http://www.hpm.org/Downloads/reports/HPDs/Gesundheitspolitik_in_Industrielaendern__Ausgabe_6_fin.pd
f, Zugriff 24.07.2009
103
-
Verbindung von Versicherungsrisiko und medizinischer Leistungserbringung bei
Marina Salud99
3.3.1.2.
Rechtliche Aspekte
Spanien ist ein nationales steuerfinanziertes Gesundheitssystem, in welchem eine
Dezentralisierung des Gesundheitssystems herrscht. Seit 2002 sind die 17 autonomen
Regionen für die Gesundheitsversorgung zuständig. Die Regionen können frei über den
Anteil des Gesundheitsbudgets am Gesamthaushalt entscheiden, wodurch sich sehr
unterschiedliche Entwicklungen im Bereich der Finanzierungssystematik ergeben. Der
Leistungskatalog ist gesetzlich vorgegeben und deckt auch Gesundheitsförderung,
Prävention und Rehabilitation ab100 (siehe auch Artikel 43).
Die Gesundheitsversorgung in Spanien ist in Artikel 43 der Verfassung geregelt. Neben dem
Recht
auf
Schutz
der
Gesundheit
wird
die
Kompetenz
im
Bereich
der
Gesundheitsversorgung auf die öffentlichen Gewalten übertragen.
„Artikel 43. (1) Das Recht auf den Schutz der Gesundheit wird anerkannt.
(2) Es obliegt den öffentlichen Gewalten, die Gesundheitsfürsorge mittels Präventivmaßnahmen
und der erforderlichen Leistungen und Dienste zu organisieren und zu fördern. Das Gesetz
bestimmt die diesbezüglichen Rechte und Pflichten aller.
(3) Die öffentliche Gewalt fördert die Gesundheitserziehung, die Leibeserziehung und den Sport
sowie eine geeignete Nutzung der Freizeit.“
In Artikel 148 wird den autonomen Gemeinschaften (Provinzen mit Selbstregierung) die
Möglichkeit zur Zuständigkeitsübernahme im Bereich der Gesundheit gegeben, wobei diese
Zuständigkeiten in einem gewissen Rahmen (Artikel 149 Abs. 1) erweitert werden können.
„Artikel 148. (1) Die Autonomen Gemeinschaften können auf folgenden Gebieten
Zuständigkeiten übernehmen:
1. Organisation der Institutionen ihrer Selbstverwaltung;
2. Veränderungen der Gemeindegrenzen in ihrem Gebiet und allgemein die Funktionen, die der
Staatsverwaltung bezüglich der lokalen Körperschaften obliegen und deren Übertragung die
Gesetzgebung über die Kommunalverwaltung zulässt;
„…“
19. Förderung von Sport- und Freizeitgestaltung;
20. Sozialfürsorge;
21. Gesundheit und Hygiene;
„…“
(2) Nach Ablauf von fünf Jahren und durch eine Reform ihrer Statute können die Autonomen
Gemeinschaften ihre Zuständigkeiten innerhalb des im Artikel 149 vorgesehenen Rahmens
allmählich erweitern.“
„Artikel 149. (1) Der Staat besitzt die ausschließliche Zuständigkeit in den folgenden Bereichen:
99
vgl. Amelung VE, Deimel D, Reuter W, van Rooij N, Weatherly JN, Managed Care in Europa, 2009
100
vgl. Amelung VE, Deimel D, Reuter W, van Rooij N, Weatherly JN, Managed Care in Europa, 2009 und Bathelt J,
Das spanische Gesundheitssystem, Rheinisches Ärzteblatt 8/2005
104
1. Regelung der Grundbedingungen, die die Gleichheit aller Spanier bei der Ausübung der
verfassungsmäßigen Rechte und Erfüllung der verfassungsmäßigen Pflichten gewährleisten;
„…“
16. Sanitärkontrollen an den Grenzen; Grundlagen und allgemeine Koordinierung des
Gesundheitswesens; Gesetzgebung über pharmazeutische Produkte;
17. grundlegende Gesetzgebung und wirtschaftliche Ordnung der sozialen Sicherheit,
unbeschadet der Ausführung ihrer Leistungen durch die Autonomen Gemeinschaften;
„…“.“101
3.3.1.3.
Wie unter Punkt 3.3.1.2 dargestellt liegt der Versorgungsauftrag beim Staat, welcher diesen
auf autonome Gemeinschaften übertragen kann. Dies wurde in der Region Valencia
umgesetzt, welche den Versorgungsauftrag für die Region Denia durch eine öffentliche
Ausschreibung im Jahr 2005 an das private Unternehmen DKV übergab.
Zur Abwicklung der Versorgung wurde die Betreibergesellschaft Marina Salud, als
Konzerntochter der DKV, als Aktiengesellschaft gegründet, woran zu 35% spanische Banken
beteiligt sind. Marina Salud ist ab 2008 alleiniger Anbieter und organisiert die
Gesundheitsversorgung der gesamten Bevölkerung im Raum Denia. Die gesetzlich geregelte
Versorgung umfasst die haus- und fachärztliche Versorgung, die Versorgung im
Krankenhaus sowie die häusliche Pflege und Präventionsprogramme. Die DKV hat sich des
Weiteren verpflichtet 96,6 Millionen Euro zu investieren, um ein neues Krankenhaus zu
schaffen bzw. Gebäude zu sanieren. Weiters muss die DKV Gewinne über einer Rendite von
7,5% reinvestieren.
Wesentlich erleichtert wurde die Vergabe an ein Unternehmen aufgrund der Struktur des
spanischen Gesundheitssystems, da es vollständig steuerfinanziert ist und daher die
gesamte Bevölkerung in diesem System versichert ist. Private Versicherungen spielen nur
eine untergeordnete Rolle, außer im Bereich von Zusatzleistungen. Im Erfolgsfall soll dieses
Projekt als Vorbild für andere Regionen und Länder dienen, wodurch sich die DKV
Wettbewerbsvorteile erhofft.102 103
Abbildung 15 zeigt eine Übersicht der Einrichtungen die von Marina Salud unterhalten
werden. Es befinden sich nicht alle in separaten Gebäuden, sondern sind teilweise
101
Verfassung des Königreichs Spanien vom 29. Dezember 1978, unter
http://www.verfassungen.eu/es/verf78-index.htm, Zugriff 22.07.2009
102
f, Zugriff 24.07.2009
103
vgl. Sedlmaier H, Viva la salud!, 2006, unter
http://www.finanzen.net/nachricht/Viva_la_salud__EuramS__431982, Zugriff 27.07.2009
105
zusammengefasst in einem Gebäude. Die Organisation richtet sich dabei nach einem
Management by Objectives und die Qualitätskontrolle wird durch EFQM gewährleistet.104
105
Abbildung 15: Übersicht der Einrichtungen von Marina Salud
In der Region, wie in ganz Spanien, ist die eHealth-Struktur bereits gut ausgebaut. Davon
profitiert auch die Betreibergesellschaft in hohem Maße. Sie kann auf einer hochwertigen
bestehenden IT-Infrastruktur aufbauen und muss diese „nur“ in ihrem Sinne vereinheitlichen
und weiterentwickeln.
Die Infrastruktur für eine einheitliche digitale Patientenakte besteht in der Region. Diese
ermöglicht nicht nur auf Informationen über Patientinnen/Patienten zuzugreifen, sondern
auch eine Terminverwaltung, um die bisher langen Wartezeiten zu verkürzen und die
Ausstellung von digital signierten Rezepten.106 Laut Siemens handelt es sich um ein
„vollständiges System zur Verwaltung des gesamten Behandlungsprozesses“.107 Dabei
wurden auch alte Befunde aufgenommen, um dessen Nutzen früher erhöhen zu können.
104
vgl. Marina Salud, MarinaSalud – Nuestro modelo de organizacion, 2008, unter
http://www.marinasalud.es/web/guest/organizacion, Zugriff 23.12.2008
105
Eigene Darstellung nach Marina Salud, MarinaSalud – El area, 2008, unter
http://www.marinasalud.es/web/guest/area, Zugriff am 22.12.2008
106
vgl. Microsoft (2006), online
107
vgl. Siemens AG (2005), online
106
Dieses System ermöglicht jeder/jedem behandelnden Ärztin/Arzt den Zugriff auf die
komplette Krankengeschichte der/des Patientin/Patienten, was zur Steigerung der Effizienz
und Qualität der Behandlung beiträgt. Jeder Zugriff und jede Änderung der zentral
verwalteten Daten wird gespeichert und ist so jederzeit zurückzuverfolgen. Dieser Umstand
trägt wesentlich zur Vertrauensbildung der Bürgerinnen/Bürger zu diesem System bei.
Jede/Jeder Teilnehmerin/Teilnehmer am System hat eine Zugangskarte und einen PIN-Code,
um in das System einzusteigen. Sollte eine/ein Ärztin/Arzt einmal seine Zugangsdaten
verlieren, so gibt es ein eigens eingerichtetes Notfall-Team, das innerhalb von zwei Stunden
rund um die Uhr jeden Ort der Region Valencia erreichen kann, um der/dem Nutzerin/Nutzer
eine neue Zugangsberechtigung auszustellen.108
3.3.1.4.
Qualitätsaspekte
Der Erfolg der Versorgungsform in der Modellregion Denia ist ganz wesentlich von der
Qualität der zu erbringenden Leistungen abhängig. Aus diesem Grund führt die
Betreibergesellschaft Marina Salud Qualitätsmanagementsysteme ein. Einerseits um die
Leistungen der Ärztinnen/Ärzte und Krankenhäuser vergleichbar zu machen und
andererseits um unterhalb der jährlichen Kopfpauschale wirtschaften zu können. Denn nur
so kann sich der private Anbieter einen Gewinn erarbeiten. Die Einführung der QM-Systeme
ist auch wichtig, da so schlechte Leistungserbringer (z.B. schlecht organisiertes
Krankenhaus, Ärztinnen/Ärzte ohne regelmäßige Fortbildungen) innerhalb eines guten QMSystems erkannt und diese aus der Organisationsform ausgeschlossen werden können.
Druck auf die Qualität der erbrachten Leistungen besteht vor allem von Seiten der
Bewohnerinnen/Bewohner der Region, denn wenn die Leistungen nicht die gewünschte
Qualität haben, werden die Bewohnerinnen/Bewohner die Leistungen in einer Nachbarregion
nachfragen („voting by feet“). Dies hat zur Folge, dass Marina Salud die Kosten für die in
Anspruch genommenen Leistungen in der Nachbarregion mittels Einzelleistungsvergütung
übernehmen muss und so die Kostenvorteile bei Erbringung der Leistung in der Modellregion
nicht lukrieren kann. Wird aufgrund der hohen Qualität in der Modellregion jedoch eine
Leistung einer/eines Einwohnerin/Einwohners der Nachbarregion in der Modellregion in
Anspruch genommen, können die Kosten von Marina Salud ebenfalls rückgefordert
werden.109
108
vgl. Kleinschmidt A, Fortschritt made in Valencia, in Hempel V, Jäckel A, Reum L, 2. Sonderausgabe
Telemedizinführer Deutschland, 2006
109
107
3.3.1.5.
Die Regionalverwaltung bezahlt eine Pauschale für jede/jeden Einwohnerin/Einwohner der
Region an die DKV. Diese Pauschale wird jährlich an allgemeine bzw. gesundheitsbezogene
Preisentwicklungen angepasst. Daraus müssen alle medizinische Leistungen sowie der Bau
des neuen Krankenhauses finanziert werden.
Die durch die Regionalverwaltung ausgezahlte Pauschale betrug im Jahr 2005 pro
Bewohnerin/Bewohner € 411,- und steigerte sich bis zum Jahr 2008 auf etwa € 600,- pro
Jahr und Einwohnerin/Einwohner. 110 111 112
Im Rahmen dieser Vergütung hat sich die Betreibergesellschaft auch dazu verpflichtet,
Investitionen im Umfang von € 96,6 Millionen zu tätigen.113 Diese Investitionen betreffen in
erster Linie die Neuerrichtung des Krankenhauses der Region.
Als finanzieller Anreiz für die Betreibergesellschaft ist es ihr erlaubt, neben den gesetzlich
vorgeschriebenen Gesundheitsleistungen, private Zusatzleistungen wie z.B. Einzelzimmer im
Krankenhaus, anzubieten.114 Jedoch ist eine Deckelung der möglichen Gewinne vorhanden,
die ab einer Rendite von 7,5% greift. Jegliche Beträge, die diese Summe übersteigen müssen
reinvestiert werden.115 Für die DKV Seguros hat der Zuschlag zur Versorgung der Region
das Prämienvolumen um knappe € 100 Millionen ansteigen lassen.
Durch den Tourismus wird die Region für die DKV Seguros zusätzlich attraktiv. Hier können
Zusatzeinnahmen erwirtschaftet werden. Auch das starke Bevölkerungswachstum macht
die Region für den Betreiber attraktiv.
Für die Autonome Gemeinschaft Valencia besteht ein wirtschaftlicher Vorteil darin, dass das
finanzielle Risiko auf den Betreiber übertragen wird, ohne dass sie die Steuerungs- und
Kontrollfunktionen verlieren. Die Gesundheitskosten bleiben planbar und etwaige
Kostensteigerungen hat die Betreiberorganisation zu tragen.
110
111
f, Zugriff 24.07.2009
112
113
vgl. Busse R, Schlette S, Zentner A, Gesundheitspolitik in Industrieländern – Ausgabe 6, 2006, unter
f, Zugriff 24.07.2009
114
vgl. Busse R, Schlette S, Zentner A, Gesundheitspolitik in Industrieländern – Ausgabe 6, 2006, unter
f, Zugriff 24.07.2009
115
vgl. Campoy F, The Denia Project: Concession for integrated HC, Health Policy Monitor, 2005, unter
http://www.hpm.org/survey/es/a6/3, Zugriff 26.07.2009
108
3.3.1.6.
Evaluation
Evaluationsergebnisse liegen zum Zeitpunkt der Berichtentstehung leider noch keine vor, da
sich diese Modellregion erst im Aufbau befindet.
109
3.3.1.7.
Bewertung
Gesundheitssystem
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
Transparenz
x
x
Bedarfsorientierung
x
x
Versorgungsformen
Zugang
x
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
x
x
x
x
Vernetzung
sehr niedrig
110
niedrig
mittel
hoch
x
sehr hoch
x
Versorgungsform
x
Wahlmöglichkeiten
x
x
x
x
x
Sicht der Vertragspartner - Betreibergesellschaft
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
x
x
x
x
x
x
Evaluierung
x
Ärztinnen/Ärzte
sehr niedrig
niedrig
Organisationsgrad
sehr hoch
x
Leistungserbringer
Nachhaltigkeit
hoch
x
mittel
x
x
x
111
x
Leistungserbringer
x
x
x
Evaluierung
x
Tabelle 10: Bewertungstabelle Modellregion Denia
Die Modellregion Denia stellt einen Prototyp der populationsbezogenen integrierten
Versorgung dar. Aus diesem Grund fällt die Bewertung dementsprechend gut aus und birgt
vor allem für das Gesundheitssystem Vorteile. Das Gesundheitsökonomische Potential und
die Nachhaltigkeit müssen als sehr hoch angesehen werden, da einerseits eine
Mindestlaufzeit von 15 Jahren vereinbart wurde und durch die Betreibergesellschaft über
ein Pauschalbudget finanziert wird, aus welchem alle Leistungen und Investitionen bestritten
werden müssen. Weiters ist auch eine sehr hohe Bedarfsorientierung gegeben, da die
Betreibergesellschaft bestrebt ist, keine Strukturen aufzubauen und keine Leistungen zu
zahlen bzw. zu erbringen, die nicht erforderlich sind. Auch der Zugang ist niederschwellig
und wird nicht eingeschränkt. Die Versorgungsform trägt auch wesentlich zur Verbesserung
der Strukturqualität bei, u. a. durch den Neubau des Krankenhauses. Ebenso wird die
elektronische Vernetzung durch Vereinheitlichung und Weiterentwicklung verbessert. Wie
bereits erwähnt sind die Wahlmöglichkeiten der/des Patientin/Patienten sehr hoch
(Versorgung auch in anderen Regionen möglich), jedoch besteht für sie kein monetärer
Anreiz an der Versorgungsform teilzunehmen, was aber bei dieser Versorgungsform keine
wesentliche Rolle spielt.
Für die Betreibergesellschaft ist der Ressourcenaufwand für die Entwicklung als sehr hoch
einzustufen, da bei dieser Versorgungsform die Entwicklung und Konzeptionierung einen
wesentlichen Erfolgsfaktor darstellt. Gleichzeitig kann auch das Kostendämpfungspotential
etwa durch die Finanzierung aus einer Hand als sehr hoch angesehen werden, auch weil die
Betreibergesellschaft daran interessiert ist Gewinne zu erwirtschaften.
Für die niedergelassenen Ärztinnen/Ärzte ändert sich vor allem die Organisation innerhalb
der Region, da der Organisationsgrad zunimmt. Den Ärztinnen/Ärzten werden auch keine
monetären Anreize geboten, da die Leistungsvergütung wie vor Übergabe der Versorgung
an eine private Betreibergesellschaft abläuft.
112
3.3.1.8.
Fazit
Die Modellregion Denia mit der Betreibergesellschaft Marina Salud vereint einige Vorteile,
um die Gesundheitsversorgung zu optimieren. Durch die Finanzierung der Leistungen in allen
Sektoren der Versorgung und die Integration aller Leistungserbringer unter einer „Hand“ ist
die Gesellschaft darauf bedacht die/den Patientin/Patienten möglichst effizient und effektiv
durch das System zu schleusen und ihr/ihm die optimale Versorgung zu bieten. Durch die
gemeinsame Finanzierung der Sektoren ist es für die Gesellschaft ebenso wesentlich, dass
die Kommunikation zwischen den Sektoren funktioniert, um Doppeluntersuchungen und
dergleichen zu verringern bzw. zu vermeiden. Aus diesem Grund ist die Verwendung einer
elektronischen Patientenakte ein essentieller Bestandteil dieser Versorgungsform.
Zukunftsträchtig ist diese Form der Versorgung hinsichtlich der Übergabe des
Versorgungsauftrages einer öffentlichen Institution an einen privaten Anbieter, welcher
noch stärker an einer optimierten und kosteneffizienten Versorgung interessiert ist, um
„überleben“ zu können. Daher muss Marina Salud ihr Angebot bedarfsorientiert aufbauen,
um nicht zu viele Strukturen zu haben. Weiters muss eine starke Bedürfnisorientierung und
Qualität der Leistungen bestehen, da den Bürgerinnen/Bürgern die volle ärztliche
Wahlfreiheit zusteht. Ferner heißt das, dass die/der Patientin/Patient jederzeit die Leistung
in einer anderen Region in Anspruch nehmen kann und diese von Marina Salud bezahlt
werden muss.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass mit der Einführung einer Capitation für
diese
Region
ein
positiver
Weg
beschritten
wurde.
Dadurch
kommt
es
zur
Zusammenführung des medizinischen und wirtschaftlichen Risikos. Die daraus zu
befürchtenden Qualitätsverluste in der Versorgung werden in der Modellregion durch
„voting by feet“ für die Einwohnerinnen/Einwohner ausgestaltet.
Die Region kann auch von der Versorgungsform in dreifacher Form profitieren: 1. sie
bekommt ein neues Krankenhaus, 2. nach 15 Jahren geht die restrukturierte Versorgung
wieder auf sie über und 3. bleiben die Versorgungskosten für die Region planbar.
In Zukunft wird es jedoch interessant sein, ob die doch etwas niedrige Kopfpauschale, die
von der Regionalverwaltung bezahlt wird, für die Bedienung des Kerngeschäftes ausreicht.
Auch wird erst die Zukunft weisen inwieweit die Diskrepanz der Organisationsstruktur
zwischen DKV, Regionalverwaltung und Leistungserbringer überwunden werden kann.
113
3.4. Vereinigtes Königreich
3.4.1. Torbay Care Trust
3.4.1.1.
Grundidee der Primary Care Trusts (PCTs) war, dass eine dezentrale regionale Organisation
die primäre Gesundheitsversorgung für ihre Bevölkerung plant und verwaltet. Dabei wurde
davon ausgegangen, dass eine regionale Stelle aufgrund der örtlichen Nähe besser über die
Bedürfnisse der Bevölkerung Bescheid weiß als zentrale Landes- bzw. Bundesstellen. PCTs
müssen die primäre Gesundheitsversorgung in der richtigen Menge und zur richtigen Zeit
zur Verfügung stellen und einen leichten Zugang ermöglichen. PCTs umfassen
niedergelassene Hausärztinnen/-ärzte, Zahnärztinnen/-ärzte, Apothekerinnen/Apotheker,
Augenärztinnen/-ärzte, National Health Service (NHS) Direct (Telefonservice) und NHS
Walk-in Centres (ambulante „Notfall-Versorgungszentren“).116 Aus dem PCT in Torbay
entstand
der
Torbay
Care
Trust
(TCT).
Dieser
wurde
um
die
sekundäre
Gesundheitsversorgung erweitert. D.h. auch die stationäre Versorgung der Region fällt in
seine Kompetenzen. Die stationäre Versorgung wird durch zwei Krankenhäuser (Brixham
Hospital, Paignton Hospital) sichergestellt. Der TCT ist, „the only integrated community
health and adult social care organisation in the south west“117, und sorgt somit für die
gesamte Gesundheitsversorgung sowie für Sozialleistungen in der Region Torbay. Der TCT
ist „responsible for commissioning, or buying, services on behalf of local people, including
specialist health care for local people from hospitals, particularly Torbay Hospital, and social
care from care homes, residential homes and from home care agencies.”118
Der TCT verfolgt folgende Ziele:
-
Verbesserung der Gesundheit und des Wohlbefindens
-
Verbesserung des Zugangs zu einer breiteren Angebotspalette
-
Bereitstellung innovativer und integrierter Versorgung
-
Bessere Integration der Versorgten in den Leistungserstellungsprozess
116
vgl. unter http://www.nhs.uk/chq/Pages/1078.aspx, Zugriff 17.07.2009, 08:07
117
Torbay Care Trust, Annual Accounts 2007/2008, 2008, unter
http://www.torbaycaretrust.nhs.uk/publications/annual-reports/annual-report/2007-08/torbay-caretrust-annual-report-2007-8/Annual%20Accounts.pdf, Zugriff 12.02.2009
118
Torbay Care Trust, Annual Accounts 2007/2008, 2008, unter
114
-
Erzielung eines finanziellen Überschusses
-
Entwicklung von Partnerschaften
3.4.1.2.
Rechtliche Aspekte
Da sich der TCT aus einem PCT entwickelt hat, ist von rechtlicher Seite auch dessen
gesetzliche Ausgestaltung von Bedeutung für den TCT. Seit dem Jahr 2002 sind PCTs
gesetzlich vorgesehen und wurden im NHS Service Act im Jahr 2006 bestätigt.119
3.4.1.3.
PCTs stellen das Herzstück des heutigen NHS dar. Sie verfügen über 75% der Geldmittel des
NHS und tragen für die medizinische Versorgung großteils selbst die Verantwortung.
PCTs sind organisatorisch zweigeteilt. Einerseits erfüllen sie mit ihren eigenen Einrichtungen
und Personal einen Versorgungsauftrag und anderseits treten sie als Behörde auch als
Leistungseinkäufer gegenüber Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und dergleichen auf. 120
Aufgrund seiner Funktion als Leistungseinkäufer hat der TCT eine Reihe von
Kooperationspartnern mit denen eng zusammengearbeitet wird, die in Abbildung 16
dargestellt und nachfolgend näher beschrieben werden.
119
vgl. http://www.opsi.gov.uk/acts/acts2006/ukpga_20060041_en_1, Zugriff 24.07.2009
120
vgl. Heinrichs B, Mittelaufbringung, Mittelverteilung und medizinische Versorgung in Deutschland,
Großbritannien und den USA, 2008, unter http://www.drze.de/themen/blickpunkt/mittel, Zugriff
06.07.2009
115
Abbildung 16: Netzwerkpartner des Torbay Care Trust
121
Der South Devon Healthcare NHS Foundation Trust122 (SDHCT) ist ein Spital in Torbay und
wird vom TCT und vom Devon PCT genutzt. Der TCT hat dem SDHCT im Geschäftsjahr
2007/2008 83.578.950 GBP erstattet.123 Der SDHCT wird mittels Payment by Results
(PbR) finanziert. Bei PbR wird die Einrichtung nur bei durchgeführter Operation oder
Behandlung bezahlt. Die Healthcare Resource Groups (HRG) bilden den Schlüssel für die
einzelnen, landesweit einheitlichen Leistungstarife.124 Idee hinter diesem System ist, dass
die Krankenhäuser ihre Effizienz steigern, die Umschlagshäufigkeit erhöhen und die Kosten
gesenkt werden. Allerdings bietet PbR einen Anreiz in Richtung Volumen und nicht in
Richtung Qualität.
121
Quelle: Eigene Darstellung erweitert nach Torbay Care Trust, Annual Accounts 2007/2008, 2008, unter
122
vgl. unter http://www.sdhct.nhs.uk
123
vgl. SDHCT, Annual report 2007/08, unter http://www.sdhct.nhs.uk/pdf_docs/annualReport200708_text.pdf und und SDHCT, Annual Accounts 2007/08, unter
http://www.sdhct.nhs.uk/pdf_docs/annualAccounts2007-08.pdf, Zugriff 11.12.2008 (2008b)
124
vgl. King’s Fund, Payment by results, 2005, unter
http://www.kingsfund.org.uk/research/publications/briefings/payment_by_results.html, Zugriff 02.01.2009
116
Der Devon Partnership Trust125 (DPT) ist zuständig für psychisch Erkrankte in vier
Regionen, darunter Torbay. Insgesamt werden vom DPT 850.000 Menschen versorgt.
3.4.1.4.
Qualitätsaspekte
Die Qualität der Leistungen wird jedes Jahr von der Care Quality Commission überprüft.
Beurteilt wird dabei die Erreichung von vom Staat festgelegten Standards, welche Bereiche
wie etwa Sicherheit, Patientenorientierung, Kosteneffektivität und klinische Effektivität
betreffen. Weiters wird die Erreichung von nationalen Zielen in die Überprüfung
miteinbezogen. Darunter ist z.B. die Wartezeit auf gewisse Leistungen zu sehen, wo die
Regierung bestimmte Werte festlegen, die erreicht werden müssen. Als dritter Punkt der in
die Bewertung der Qualität einfließt, wird die Erreichung von zukünftigen Zielen erhoben.
D.h. die Erreichung von Zielen, die jedoch erst in Zukunft umgesetzt sein müssen.126
Aufgrund dieser umfangreichen Prüfungen und der Veröffentlichung der Ergebnisse muss
der TCT sehr auf die Qualität der eingekauften Leistungen und eine effiziente Organisation
bedacht nehmen. Über die Qualitätsaspekte, welche die Leistungserbringer umzusetzen
haben, damit eine gute Bewertung für den TCT zustande kommt, kann leider keine Aussage
getroffen werden.
3.4.1.5.
Die Finanzierung der Primary Care Trust in Großbritannien erfolgt überwiegend durch
Steuermittel, Sozialabgaben und private Zuzahlungen. PCTs erhalten 3-Jahres-Budgets auf
der Basis von Bevölkerungsdaten und regionaler Begebenheiten, wobei eine BudgetÜberschreitung nominell nicht möglich ist. Sollte es dennoch zu einer Überschreitung
kommen, kann dies zur Entlassung der PCT-Leitung führen.127 Erarbeitet ein PCT einen
Überschuss, wird dieser zum Ausgleich von Verlusten anderer PCTs herangezogen, wodurch
der Anreiz zur Überschusserzielung gering ist. Das erhaltene Budget muss für die
125
siehe auch unter http://www.devonpartnership.nhs.uk
126
vgl. Care Quality Commission, Annual Health Check Rating for 2007/08, unter
http://2008ratings.cqc.org.uk//findcareservices/informationabouthealthcareservices/overallperformance/se
archfororganisation.cfm?cit_id=TAL&widCall1=customWidgets.content_view_1, Zugriff 25.07.2009
127
117
Sicherstellung der gesamten medizinischen Versorgung inklusive Arzneimittel verwendet
werden. Dementsprechend erfolgt auch die Berechnung des Budgets.128
Im TCT gibt es 22 General Practitioners (Allgemeinmedizinerinnen/-mediziner) die
vertraglich dazu verpflichtet sind von Montag bis Freitag von 8.00 bis 18.30 ihre
Leistungen anzubieten. Zehn von ihnen haben einen General Medical Services (GMS)
Vertrag und zwölf einen Personal Medical Services Vertrag (PMS). Unabhängig davon
betreiben alle Practice based Commissioning (PBC).129 Unter PBC versteht man ein Budget,
basierend auf vergangenen Überweisungs- und Spitalsnutzungen, für das sich der jeweilige
GP verantworten muss. Es wird wie folgt beschrieben:
„A national formula has been developed in order to calculate each practice’s ‘fair shares’
budget, based on detailed information about the age of patients registered with the GP and
data on average illness and deprivation levels in the local area.”130
Der GMS, der ältere Vertrag der beiden, weist jedem GP einen bestimmten Betrag aus
einem Globalbudget für alle GPs zu. Dieser Anteil hängt von mehreren Faktoren ab131.
Darunter findet sich eine Anpassung an das Alter und Geschlecht der Population. Dabei geht
es um den relativen Arbeitsaufwand abhängig von den beiden Variablen. So benötigt zum
Beispiel ein männlicher Patient über 80 Jahre 6,27 mal so viel Ressourcen wie ein 5-14
jähriger männlicher Patient. Der Index, der sich auf den 5-14 jährigen männlichen Patienten
bezieht entspricht 1.
Ob eine/ein Patientin/Patient in einem Pflegeheim lebt oder nicht, entspricht einem
Anpassungsfaktor von 1,43.
Auch die Auswirkungen auf den Arbeitsaufwand hinsichtlich der Morbidität und Mortalität
der Population, unter Berücksichtigung der Standardised Limited Long-Standing Illness
(SLLI) und der Standardised Mortality Ratio für die über 65 jährigen (SMR 65+), werden
bewertet.
128
vgl. Heinrichs B, Mittelaufbringung, Mittelverteilung und medizinische Versorgung in Deutschland,
Großbritannien und den USA, 2008, unter http://www.drze.de/themen/blickpunkt/mittel, Zugriff
06.07.2009
129
vgl. Torbay Care Trust, Doctors, Dentists, Pharmacists and Opticians – Torbay Care Trust, 2008, unter
http://www.torbaycaretrust.nhs.uk/your-health-your-care/doctors-dentists-pharmacists-and-opticians,
Zugriff 20.12.2008
130
vgl. Curry N, Thorlby R, Practice-based Commissioning, King’s Fund Briefing, 2007, unter
http://www.kingsfund.org.uk/document.rm?id=7291, Zugriff 15.11.2008
131
vgl. Department of Health, General Medical Services Statement of Financial Entitlements - Annex B, 2008,
unter
http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Primarycare/Primarycarecontracting/GMS/DH_4133079??IdcService
=GET_FILE&dID=155347&Rendition=Web, Zugriff 31.10.2008
118
Die Höhe des Patiententurnover wird insoweit berücksichtigt, dass neu eingeschriebene
Patientinnen/Patienten im ersten Jahr stets mehr Arbeitsaufwand verursachen und mit
einem Faktor von 1,46 berücksichtigt werden.
Schließlich gibt es noch eine Anpassung für unvermeidbare Kosten, welche sich aufteilt in
einen Market Forces Factor (MFF), der die unterschiedlichen Lohnniveaus des eingestellten
Personals berücksichtigt und in die Ruralität, welche sich aus der Bevölkerungsdichte und
der durchschnittlichen Entfernung der Patientinnen/Patienten zur Praxis errechnet. Der TCT
hat den niedrigsten MFF mit 1,001009, während der St. Marys NHS Trust in London mit
1,446064 den höchsten hat.
Um das NHS weiterzuentwickeln, wurde der PMS eingeführt. Im Gegensatz zum GMS soll
der
PMS
seinen
Schwerpunkt
nicht
auf
die
Menge
der
eingeschriebenen
Patientinnen/Patienten, sondern auf die Qualität der Versorgungsleistung setzen. PMS
entlohnt GPs auf Basis der Erreichung festgelegter Qualitätsstandards und den speziellen
Bedürfnissen der versorgten Population, welche klar definiert sein müssen. Der PMS soll
mehr Flexibilität in die Vertragsgestaltung bringen.132
3.4.1.6.
Evaluation
In Großbritannien führt das NHS jährlich Prüfungen und Bewertungen der einzelnen PCTs
durch.
Der TCT konnte sich bei der Prüfung der finanziellen Performance 2008 im Vergleich zum
Vorjahr, wie in Abbildung 17 ersichtlich, in den meisten Punkten verbessern, wobei die Skala
von 1 bis 4 reicht. Bei einer Bewertung mit 1 einer Komponente wird dem PCT eine
Performance bescheinigt, die inadäquat und unter den Minimum Standards liegt. Im
Gegensatz dazu stellt die Bewertung mit 4 eine gute und starke Performance dar.
133
Abbildung 17: Finanzielle Evaluationsbewertung des Torbay Care Trusts 2007/2008133
132
vgl. NHS History, National Health Service History 1998 - 2007, unter
http://www.nhshistory.net/chapter_6.html#Personal%20Medical%20Services0, Zugriff 20.12.2008
133
Audit Commission, Annual Audit Letter – Torbay Care Trust, Audit 2007-2008, September 2008, unter
http://www.audit-
119
Weiters wird von Seiten der NHS ein Gesundheitscheck durchgeführt, welcher die
Komponenten Servicequalität und Ressourcenverwendung beinhaltet. Unter den Punkt
Servicequalität fallen z.B. die Erreichung von Standards oder Zielen. Der Punkt
„Ressourcenverwendung“ stellt eine Zusammenfassung der in Abbildung 17 beurteilten
Komponenten dar. Diese wird insgesamt ebenso wie die Servicequalität des TCT als gut
bewertet.
Neben diesen Bewertungen, die sich eher an Fachpublikum richten, wird auch eine
Bewertung der PCTs für Patientinnen/Patienten durchgeführt. Abbildung 18 stellt die
Bewertung der Komponenten dar, wobei der linke Wert die Wertung ist und der rechte Wert
die höchstmögliche Bewertung darstellt.
Abbildung 18: Bewertung des TCT nach Patienteninteressen 2007/2008
Wie aus Abbildung 18 ersichtlich fällt die Bewertung in allen Bereichen sehr gut aus.
Lediglich der Bereich „Planning for local improvement“ wird nur mit 18 von möglichen 22
Punkten bewertet. Die Bewertung in diesem Bereich fiel deshalb schlechter aus, da der TCT
es verabsäumte, NICE-Richtlinien (National Institute for Health and Clinical Excellence)
einzuführen bzw. umzusetzen, zu viele Jugendliche schwanger wurden und zu wenige junge
Personen auf Chlamydien gescreent wurden. Weiters konnte die bedarfsgerechte
Versorgung von Multimorbiden durch Case Managerinnen/Manager bzw. „Matrons“ nicht
mit Sicherheit nachgewiesen werden.134
commission.gov.uk/SiteCollectionDocuments/AnnualAuditLetters/2008/TorbayCareTrust.pdf, Zugriff
14.07.2009
134
vgl. Health Care Commission, How we rated the Torbay Care Trust, 2008, unter
http://2008ratings.cqc.org.uk/findcareservices/informationabouthealthcareservices/overallperformance/sea
rchfororganisation.cfm?widCall1=customWidgets.trustsummarypdf_generate_1&cit_id=49057, Zugriff
24.07.2009
120
3.4.1.7.
Bewertung
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
x
x
sehr hoch
x
Transparenz
x
x
Bedarfsorientierung
x
x
Versorgungsformen
Zugang
x
Sicht der Medizinische
Medizinische Versorgung
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
x
x
x
x
sehr hoch
x
x
x
Vernetzung
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
sehr hoch
x
121
x
Versorgungsform
x
Wahlmöglichkeiten
x
x
x
x
x
Sicht der Vertragspartner - NHS
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
x
x
x
x
sehr hoch
x
x
x
Evaluierung
x
Ärztinnen/Ärzte
sehr niedrig
niedrig
mittel
hoch
Organisationsgrad
Leistungserbringer
x
x
Nachhaltigkeit
x
x
x
122
sehr hoch
x
Leistungserbringer
x
x
x
Evaluierung
x
Tabelle 11: Bewertungstabelle Torbay Care Trust
Durch die staatliche Finanzierung des Gesundheitssystems in Großbritannien wird großer
Wert auf eine hohe Transparenz innerhalb des Systems gelegt. Die Organisation ist
gesetzlich geregelt und die angebotenen Leistungen werden transparent gemacht. Durch
die gesetzliche Regelung der Organisation und der staatlichen Finanzierung ist jedoch das
Transferierungspotential auf andere Regionen eingeschränkt, wodurch nur eine Bewertung
mit niedrig erfolgen kann.
Durch klar definierte Kennzahlen und Indikatoren wird die Ergebnisqualität verbessert. Auch
trägt eine klar strukturierte und jährliche Evaluation der Versorgungsform wesentlich zur
Verbesserung und Weiterentwicklung der Qualität bei.
Durch die Zusammenführung der Verantwortung für die primäre und sekundäre Versorgung
erhöht sich der Grad der Leistungsintegration erheblich, wodurch dieser mit sehr hoch
bewertet werden kann.
Das NHS ist auch sehr bemüht, den Patientinnen/Patienten alle nötigen Informationen über
ihre Leistungserbringer und ihre Organisationsformen zur Verfügung zu stellen. Über die
Webseiten des NHS sind alle Evaluierungsberichte und dergleichen für jedes Jahr abrufbar
und die Leistungserbringer klar aufgeführt.
Aufgrund des hohen Organisationsgrades des TCT und der PCTs im Allgemeinen ist auch der
Managementaufwand für das NHS als hoch einzustufen.
3.4.1.8.
Fazit
Im TCT wurde, im Gegensatz zu den anderen Primary Care Trusts, die primäre und
sekundäre Gesundheitsversorgung unter einem Dach vereint. Der TCT agiert daher als
Leistungsnachfrager für beide Bereiche. Dadurch kann eine bessere Koordination,
Integration und Zusammenarbeit dieser beiden Versorgungsebenen erfolgen. Daraus
resultierend ist auch ein hoher Anspruch an das Management des TCT, welches professionell
und sehr gut arbeiten muss. Die Arbeit muss das Management auch jährlich aufgrund der
durchgeführten Evaluationen beweisen, die im finanziellen Bereich sowie auch aus Sicht der
123
Patientinnen/Patienten erfolgen. Aus diesem Grund herrscht für die Versorgungsform ein
ständiger Druck zur Weiterentwicklung und Verbesserung der Gesundheitsversorgung. Die
Berichte über die Evaluationen werden zudem über das Internet öffentlich gemacht, um die
Patientinnen/Patienten bestmöglich über die Performance der Leistungserbringer und
Leistungsnachfrager zu informieren. Ein gewisser Aufholbedarf bei der Kommunikation kann
jedoch hinsichtlich Information der angebotenen Leistungen gesehen werden.
Die derzeitige Altersstruktur in der Region Torbay entspricht in etwa jener, die aufgrund der
Prognosen in Europa für die Zukunft zu erwarten sind (der Anteil der über 50jährigen ist
2007 bereits um fast 10% höher als im Bundesdurchschnitt135). Es wird daher spannend zu
beobachten, wie den Herausforderungen begegnet wird bzw. diese gelöst werden. Aus den
Erfahrungen und Ergebnissen können für die zukünftige Gestaltung der Versorgung
sicherlich Anhaltspunkte und Ansätze herangezogen werden bzw. kann aus diesen gelernt
werden.
Ein mögliches Problem kann aufgrund der Organisation bzw. auch der Unterorganisationen
mit ihren vielen Schnittstellen die organisationsinterne Kommunikation werden, da
Informationen nur langsam weitergegeben werden und nicht schnell genug am „point of
interest“ landen bzw. zur Verfügung stehen. Das kann sicherlich auch aufgrund der
staatlichen Einflussnahme auf die Organisation bedingt sein. Der Staat ist schließlich auch für
die Finanzierung zuständig, was wiederum Budgetausfälle ausschließt.
Grundsätzlich ist die Finanzierung und Zusammenführung des Leitungseinkaufes der
primären und sekundären Versorgung
ein guter
Ansatz
um Effizienzpotentiale
auszuschöpfen. Es erscheint daher sinnvoll die Entwicklungen dieser Organisations- und
Finanzierungsform weiter zu beobachten, vor allem auch in Hinsicht auf die zukünftigen
demographischen Herausforderungen, die in Österreich zu erwarten sind.
135
vgl. Torbay Strategic Partnership, Community Plan 2007+, unter
http://www.torbay.gov.uk/communityplan.pdf, Zugriff 30.07.2009
124
4. Handlungsempfehlung für Österreich
4.1. Rahmenbedingungen
Bei der Ableitung von Handlungsempfehlungen aus den vorstehenden Ausführungen
erscheint es zielführend, den besonderen Kontext des österreichischen Gesundheitswesens
zu beachten. So bilden insbesondere die steigende Lebenserwartung und damit
einhergehend die zunehmende Krankheitslast der älter werdenden Bevölkerung sowie die
Vorstellungen der Systempartner im Gesundheitswesen – allen voran die Absichten der
Österreichischen Ärztekammer – wesentliche Rahmenbedingungen, vor deren Hintergrund
die Handlungsempfehlung für Österreich zu betrachten ist.
Die Veränderung der Lebenserwartung zeigt Abbildung 19. Danach steigt die
Gesamtbevölkerung in Österreich bis zum Jahr 2050 leicht an, wobei gleichzeitig der Anteil
der über 60jährigen von heute 22,8% auf über 30% (34,2%) steigt.136
Abbildung 19: Bevölkerungspyramide für Österreich, Entwicklung 2008, 2030, 2050137
136
vgl. Statistik Austria, Vorausberechnete Bevölkerungsstruktur für Österreich 2009-2075 laut Hauptszenario,
unter
http://www.statistik.at/web_de/statistiken/bevoelkerung/demographische_prognosen/bevoelkerungsprogn
osen/027308.html, Zugriff 15.10.2009
137
Quelle: Statistik Austria, Bevölkerungspyramide 2008, 2030, und 2050, unter
http://www.statistik.at/web_de/statistiken/bevoelkerung/demographische_prognosen/bevoelkerungsprogn
osen/027331.html, Zugriff 19.10.2009
125
Auch in Deutschland ist der Trend der Alterung der Bevölkerung klar erkennbar, wie Daten
des Fritz-Beske-Instituts darstellen. Durch die Zunahme der älteren Bevölkerungsschicht
kommt es auch zu einer massiven Erhöhung der Morbidität. Bei 22 in die Analyse des FritzBeske-Instituts einbezogenen Krankheiten beträgt die Zunahme der Erkrankungsfälle in
beinahe allen Krankheitsbildern 10 oder mehr Prozent und in vielen Bereichen auch über
100%. Die stärksten Steigerungsraten, namentlich über 100%, werden neben akuten
Erkrankungen wie etwa bei der Lungenentzündung vor allem bei chronischen Erkrankungen
wie beispielsweise bei der Demenz, der Makuladegeneration und der akuten Manifestation
von chronischen Herz-Kreislauferkrankungen wie etwa bei Herzinfarkten prognostiziert.138
Durch das steigende Lebensalter der Bevölkerung und der Zunahme der Krankheitslast wird
die Versorgung chronisch kranker und in der Folge oftmals auch multimorbider Personen
immer mehr in den Vordergrund rücken, wodurch Veränderungen im Gesundheitswesen
notwendig werden könnten.
Im Hinblick auf die oben beschriebenen Herausforderungen haben bereits verschiedenste
nationale bzw. internationale Stakeholder, Expertinnen/Experten und Institutionen
Überlegungen angestellt. Als ein wichtiger Systempartner im Gesundheitswesen hat auch die
Österreichische
Ärztekammer
konkrete
Vorstellungen
zur
zukünftigen
versorgungspolitischen Gestaltung des österreichischen Gesundheitssystems geäußert.
Demnach ist es erforderlich, dass niedergelassene Ärztinnen/Ärzte die Möglichkeit zur
Kooperation mit anderen Ärztinnen/Ärzten in Form von neuen Versorgungsformen
bekommen.
Diese
Kooperationen
sollen
einerseits
fachgleich
und
andererseits
fachübergreifend sein, um Leistungen abgestimmt gemeinsam erbringen zu können. Um
mehr Serviceorientierung zu erlangen, ist die Abdeckung von Tagesrandzeiten explizit
ausgeführt. Eine derartige Zusammenarbeit soll in einem Versorgungsraum, etwa über ein
Ärztenetzwerk, erfolgen.
Die Integrierte Versorgung stellt für die Österreichische Ärztekammer das Leitmodell für
zukünftige neue Versorgungsformen dar. Die Versorgungsformen müssen flexibler werden
und der anspruchsvolleren Gesellschaft gerecht werden.139
Um auch den finanziellen Herausforderungen, die sich in den nächsten Jahren aufgrund der
dargestellten Entwicklungen ergeben werden, Herr zu werden, ist der Ausbau von
Gesundheitsförderung und Prävention in diesen Versorgungsformen unbedingt erforderlich.
Nur so können schwerwiegende Krankheiten verzögert bzw. verhindert und Kosten gespart
138
vgl. Beske F, Katalinic A, Peters E, Pritzkuleit R, Morbiditätsprognose 2050 – Ausgewählte Krankheiten für
Deutschland, Brandenburg und Schleswig-Holstein, Fritz-Beske-Institut für Gesundheits-System-Forschung,
2009
139
vgl. Dorner W (Hg.), Gesundheitspolitische Perspektiven – Konzepte und Materialien zum österreichischen
Gesundheitswesen, 2009
126
werden. Der Aufbau von integrierten Versorgungsformen soll dabei in erster Linie mit den
Krankenkassen erfolgen, wobei vorrangig populationsbezogene Versorgungsformen
umgesetzt werden sollen.
Für die Umsetzung von populationsbezogenen Versorgungsformen ist für die Ärztekammer
die Vergabe von regionalen Versorgungsverträgen notwendig. Im Rahmen dieser
Versorgungsaufträge
soll
die/der
Ärztin/Arzt
Gesundheitskoordinatorin/-koordinator
verstärkt
wahrnehmen
und
die
Rolle
zu
als
einem
Dokumentationszentrum werden. Die Funktion der/des Gesundheitskoordinatorin/koordinators
sollen
Fachärztinnen/-ärzte
niedergelassene
gemeinsam
erfüllen,
Allgemeinmedizinerinnen/-mediziner
wobei
es
zu
einer
und
Kombination
der
Casemanagerin/-manager- und Koordinatorinnen-/Koordinatorfunktion kommen soll.
Derartige auf Gesundheitskoordinatorinnen/-koordinatoren aufgebaute Versorgungsformen
bzw. Netzwerke müssen mit einer Einschreibung der Patientinnen/Patienten einhergehen.140
Weiters sollen neue Versorgungsformen mit wirtschaftlicher Eigenverantwortung von
niedergelassenen Ärztinnen/Ärzten gegründet werden können ohne die Beteiligung von
Finanzinvestoren.141
Neben den Vorstellungen zur Umgestaltung der Versorgungslandschaft der Österreichischen
Ärztekammer haben sich längst reale, populationsbezogene integrierte Versorgungsmodelle
in Österreich entwickelt bzw. stehen kurz vor ihrer Konkretisierung (zB ÄrzteGmbH,
Gruppenpraxis, Gesundheitsnetzwerk Tennengau). Diese sollen bei allen nachfolgenden
Überlegungen berücksichtigt werden, wobei von deren Erfahrungen profitiert werden kann
und soll.
140
vgl. Dorner W (Hg.), Gesundheitspolitische Perspektiven – Konzepte und Materialien zum österreichischen
Gesundheitswesen, 2009
141
vgl. Kux K, „Institute“ ohne Grenzen …? – „Kommentar zum Hartlauer-Verfahren“, Österreichische
Ärztezeitung, Ausgabe 7, 10.04.2009, unter http://www.aerztezeitung.at/archiv/oeaez-2009/oeaez-710042009/kommentar-zu-eu-widrigen-bedarfspruefung-bei-selbststaendigen-ambulatoriums-karlheinzkux.html, Zugriff 20.10.2009
127
4.2. Handlungsempfehlung: Das Hausarztmodell
Die Grundlagen für die Handlungsempfehlung bilden die Vielzahl der in diesem Bericht
vorgestellten internationalen Best-Practice-Modelle zur populationsbezogenen Versorgung
und deren Bewertungen. Zur Übertragbarkeit dieser im europäischen Ausland erfolgreich
umgesetzten Versorgungsformen bedarf es jedoch unbedingt der Berücksichtigung der
vielfältigen österreichischen Spezifika und Rahmenbedingungen.
Historisch betrachtet sind die im Bericht bestbeurteilten Versorgungsformen oftmals aus
bereits bestehenden „kleineren“ populationsbezogenen integrierten Versorgungsformen
entstanden. Aus diesem Grund erscheint es sinnvoll, in einem ersten Schritt „kleinere“
Versorgungsformen zu initiieren, woraus umfangreichere Formen der Versorgung
weiterentwickelt werden können. D.h. es soll eine schrittweise Annäherung an eine
umfassende populationsbezogene integrierte Versorgungsform erfolgen.
Der schrittweise Aufbau einer derartigen umfassenden populationsbezogenen integrierten
Versorgungsform könnte mit der „grundversorgenden“ Ebene begonnen werden. Es
erscheint daher für das CC IV aufgrund der Recherchen und Erfahrungen sinnvoll, zu Beginn
eine koordinierte ambulante (ärztliche) Versorgung zu entwickeln, welche in Form eines
⇒ Hausarztmodells
in Österreich umgesetzt werden kann. Diese Handlungsempfehlung deckt sich außerdem mit
den Ausführungen im Regierungsprogramm 2008 – 2013. Demnach soll ein Hausarztmodell
erarbeitet und gegebenenfalls umgesetzt werden.142
Zur Veranschaulichung der Empfehlung können zahlreiche wissenschaftliche Studien bzw.
Reviews herangezogen werden. Im Folgenden soll anhand einer Auswahl von Studien die
Empfehlung nochmals nachvollziehbar begründet werden. Wiederum werden dazu die
bereits
bekannten
fünf
Perspektiven
(Gesundheitssystem,
Medizinische
Versorgungsqualität, Patienten/Patientinnen und Vertragspartner – Krankenkasse und
niedergelassene Ärztinnen/Ärzte) bemüht.
Vorab muss jedoch noch darauf hingewiesen werden, dass sich der Evidenzgrad der Studien
sehr heterogen gestaltet. Ein wesentliches Problem stellen dabei die fehlenden bzw.
uneinheitlich verwendeten Definitionen dar. Es ist des Weiteren oft schwierig die Effekte
einer derartigen Versorgung darzustellen, da die Isolation der Effekte von anderen Faktoren
nicht immer möglich ist.
142
vgl. Regierungsprogramm 2008 – 2013 „Gemeinsam für Österreich“ für die XXIV. Gesetzgebungsperiode,
unter http://www.bka.gv.at/DocView.axd?CobId=32965, Zugriff 09.03.2009
128
4.2.1. Sicht des Gesundheitssystems
In der Gesamtsicht des Gesundheitssystems steht vorrangig die optimale Versorgung der
aufgrund des demographischen Wandels zunehmend chronisch Kranken (siehe auch unter
Kapitel 4.1). Die im Gutachten 2009 des deutschen Sachverständigenrats analysierte
internationale Literatur weist darauf hin, dass insbesondere die primär(haus)ärztliche
Versorgung dem Problem der gesteigerten Inanspruchnahme durch die Zunahme
chronischer Erkrankungen wirksam begegnen kann143 und sich für deren Behandlung als
vorteilhaft erweist.144
Gleichzeitig
kann
durch
eine
Stärkung
der
Rolle
der
Primärversorgung
im
Gesundheitssystem, die Qualität (z.B. Verbesserung der Gesundheitsindikatoren, niedrigere
Zugangsbeschränkungen, höhere Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem, …) und
Effizienz (z.B. verminderte Inanspruchnahme von Rettungsstellen und niedrigere
Hospitalisierungsraten) der medizinischen Versorgung u. a. aufgrund des vereinfachten
Zugangs gesteigert werden.145
146
4.2.2. Sicht der medizinischen Versorgungsqualität
Aus Sicht der medizinischen Versorgungsqualität bedarf es insbesondere im Hinblick auf
chronisch kranke, multimorbide Patientinnen/Patienten der verstärkten Koordination der
Versorgung. Hier kommt eine wichtige Rolle den Hausärztinnen/-ärzten zu: Hausärztinnen/143
vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung von Entwicklungen im Gesundheitswesen, Koordination und
Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens, Sondergutachten 2009,
unter http://infomed.mdsev.de/sindbad.nsf/de28b7f694cc5f7fc12571e700442bed/2045f9b546ccd0cec12575e500426101/$FI
LE/SVR_GA_2009.pdf, Zugriff 15.07.2009
144
vgl. Smetana GW, Landon BE, Bindman AB, Burstin H, Davis RB, Tjia J, Rich EC, A comparison of outcomes
resulting from generalist vs specialist care for a single discrete medical condition: a systematic review and
methodologic critique, Arch Intern Med, 2007, unter http://archinte.amaassn.org/cgi/content/full/167/1/10, Zugriff 18.11.2009
145
vgl. Schlette S, Lisac M, Wagner E, Gensichen J, Das Bellagio-Modell: Ein evidenzgestützter, internationaler
Bezugsrahmen für bevölkerungsorientierte Primärversorgung. Erste Erfahrungen, ZEFQ, 2009, unter
http://www.allgemeinmedizin.uni-jena.de/content/publikationen/2009/e3480/2009017_Schletteetal_Bellagio-Modell.pdf, Zugriff 18.11.2009
146
vgl. Engstrom S, Foldevi M, Borgquist L, Is general practice effective? A systematic literature review, Scand J
Prim Health Care, 2001, unter http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11482415, Zugriff 18.11.2009, und
Sans-Corrales M, Pujol-Ribera E, Gene-Badia J, Pasarin-Rua MI, Iglesias-Perez B, Casajuana-Brunet J, Family
medicine attributes related to satisfaction, health and costs, Fam Pract 2006, unter
http://fampra.oxfordjournals.org/cgi/reprint/23/3/308, Zugriff 18.11.2009
129
ärzte
agieren
als
Bindeglied
zwischen
den
Versorgungsebenen
bzw.
Spezialistinnen/Spezialisten und führen eine bessere Koordination der Versorgung herbei. Sie
tragen weiters dazu bei, Qualitätsverbesserungspotentiale auszuschöpfen.147 Denn umso
mehr Ärztinnen/Ärzte eine/einen Patientin/Patienten sehen desto mehr leidet die
medizinische Versorgungsqualität.148
Grundsätzlich werden Hausarztmodelle in der Literatur mit besseren medizinischen
Outcomes,
einer
höheren
Patientenzufriedenheit,
weniger
Laboruntersuchungen,
Hospitalisierungen, und Notfallambulanzkonsultationen, der Förderung von präventiven
Maßnahmen und einer besseren Compliance assoziiert.149 Weiters kann festgestellt werden,
dass es durch eine allgemeinmedizinische Versorgung zu einer Verbesserung der
Gesundheitsindikatoren kommt150 und vor allem Patientinnen/Patienten mit psychosozialen
Schwierigkeiten von hoher Versorgungskontinuität profitieren.151
Daneben
kommt
auch
dem
Beziehungselement
zwischen
Ärztin/Arzt
und
Patientinnen/Patienten in der hausärztlichen Versorgung eine bedeutende Rolle zu. So kann
eine Verbesserung der Versorgungsqualität aufgrund einer guten Beziehung zwischen
Ärztin/Arzt und Patientinnen/Patienten, welche sich aus Sicht der/des Patientin/Patienten
durch längere Konsultationszeit äußert, beobachtet werden. Die Beziehung steht weiterhin
in engem Zusammenhang mit einer schnelleren Genesung und einer Verbesserung des
Gesundheitszustandes bei niedrigeren Ausgaben, wobei diese durch weniger medizinische
Tests und Überweisungen zu Stande kommen. Durch die längere Bindung an die/den
Ärztin/Arzt und die längere Konsultationszeit werden weniger Medikamente verschrieben,
147
vgl. Haller S, Garrido MV, Busse R, Hausarztorientierte Versorgung – Charakteristika und Beitrag zur
Gesundheit der Bevölkerung – Ein Evidenz-Report, 2009, unter http://www.svrgesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%206.1.3%20Evidenzreport%20Hausarz
torientierte%20Versorgung.pdf, Zugriff 20.10.2009
148
vgl. Schlette S, Lisac M, Wagner E, Gensichen J, Das Bellagio-Modell: Ein evidenzgestützter, internationaler
Bezugsrahmen für bevölkerungsorientierte Primärversorgung. Erste Erfahrungen, ZEFQ, 2009, unter
http://www.allgemeinmedizin.uni-jena.de/content/publikationen/2009/e3480/2009017_Schletteetal_Bellagio-Modell.pdf, Zugriff 18.11.2009
149
150
vgl. Starfield B, Shi L, Macinko J, Contribution of primary care to health systems and health, Milbank Q, 2005,
unter http://www3.interscience.wiley.com/journal/118657287/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0, Zugriff
18.11.2009
151
130
wohingegen mehr Empfehlungen zum Lebensstil und hinsichtlich präventiver Maßnahmen
gegeben werden. 152
4.2.3. Sicht der Patientinnen/Patienten
Wichtig für die/den chronische/n, mulitmorbide/n Patientin/Patienten ist, dass eine
koordinierte Versorgung gewährleistet wird, um Doppelbefundungen und Wege zu
verringern. Auch erscheint ein niederschwelliger und wohnortnaher Zugang für die
besonders
wichtig,
welcher
durch
eine
verstärkte
Hausarztorientierung gewährleistet werden kann.
Aus Sicht der/des Patientin/Patienten ist weiters die freie Arztwahl sehr wesentlich.153
Untermauert wird diese Feststellung durch Hinweise darauf, dass es bei der Durchführung
eines reinen Gatekeepings zu einer geringeren Patientenzufriedenheit kommt.154 Durch ein
Hausarztmodell muss es jedoch nicht zwangsweise zu einer gänzlichen Einschränkung der
freien Arztwahl kommen.
4.2.4. Sicht der Vertragspartner – Krankenkasse
Durch eine starke Orientierung an einer Hausarztzentrierung bzw. durch einen verstärkten
Fokus auf Allgemeinmedizinerinnen/-medizinern lassen sich geringere Gesundheitsausgaben
erreichen, da Hinweise darauf bestehen, dass die medizinische Versorgung durch
Allgemeinmedizinerinnen/-mediziner kostengünstiger ist.155 Durch diese Stärkung der
152
153
vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung von Entwicklungen im Gesundheitswesen, Koordination und
Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens, Sondergutachten 2009,
unter http://infomed.mdsev.de/sindbad.nsf/de28b7f694cc5f7fc12571e700442bed/2045f9b546ccd0cec12575e500426101/$FI
LE/SVR_GA_2009.pdf, Zugriff 15.07.2009
154
vgl. Zentner A, Garrido MV, Busse R, Effekte des Gatekeeping durch Hausärzte – Systematischer Review für
das Sondergutachten „Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des
längeren Lebens“ des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2008,
unter http://www.svrgesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%207.7.2.3%20Systematischer%20Revi
ew%20Gatekeeping.pdf, Zugriff 05.10.2009
155
Gesundheit der Bevölkerung – Ein Evidenz-Report, 2009, unter http://www.svr-
131
Allgemeinmedizinerinnen/-mediziner würde es aus Sicht der Krankenkassen zu einer
Verschiebung in der Struktur der Versorgungskosten von spezialisierter Versorgung zu
allgemeinmedizinischer Versorgung kommen.
Ebenso sind Tendenzen erkennbar, welche eine erhöhte Kosteneffektivität bei der
Verlagerung von Leistungen in den primärärztlichen Aufgabenbereich nachweisen. Darüber
hinaus bestehen Hinweise, dass es zu Entlastungen in Notfallambulanzen und
Rettungsstellen kommt, wenn der Zugang zu primärärztlicher Versorgung ausgedehnt wird.
Durch eine besser koordinierte Gesundheitsversorgung können des Weiteren zum Teil ein
niedrigerer Ressourcenverbrauch und geringere Hospitalisierungen erreicht werden.156 Dies
sind alles Punkte, welche bei den Krankenkassen für die Umsetzung dieser Versorgungsform
sprechen.
4.2.5. Sicht der Vertragspartner – niedergelassene Ärztinnen/Ärzte
Auf der Ausgabenseite kann es durch ein Hausarztmodell insbesondere zu einer Reduktion
der Ausgaben für ambulante spezialisierte Versorgung (Fachärztinnen/-ärzte) kommen.
Dieser
Effekt
tritt
verstärkt
auf,
wenn
es
zu
einer
Kombination
von
Steuerungskomponenten und einer Registrierungspflicht beim Gatekeeper kommt. Die
Gesamteinsparungspotentiale weisen dabei eine große Streuung (5- 65%) auf.157 Im
Gegensatz dazu steht eine versorgungspolitische Stärkung und (finanzielle) Aufwertung der
Hausärztinnen/-ärzte.
Gleichzeitig ergeben sich durch ein Hausarztmodell auch Vorteile für die spezialisierte
Versorgung. Für die Fachärztinnen/-ärzte ermöglicht ein Hausarztmodell die Konzentration
auf die spezialisierte Versorgung, da nicht indizierte Kontakte verringert werden können.
Weiters kann sich der Wissensstand für die/den Fachärztin/-arzt wesentlich erhöhen, wenn
gesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%206.1.3%20Evidenzreport%20Hausarz
156
157
vgl. Zentner A, Garrido MV, Busse R, Effekte des Gatekeeping durch Hausärzte – Systematischer Review für
das Sondergutachten „Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des
längeren Lebens“ des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2008,
unter http://www.svrgesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%207.7.2.3%20Systematischer%20Revi
ew%20Gatekeeping.pdf, Zugriff 05.10.2009
132
sich die/der Patientin/Patient mit einer Überweisung vorstellt, was im Rahmen eines
Hausarztmodells häufiger der Fall ist.158
4.3. Weiterführende Handlungsempfehlungen
Ein Hausarztmodell ist durch die Koordination der niedergelassenen allgemeinmedizinischen
Versorgung ein erster Schritt zu einer populationsbezogenen integrierten Versorgung. Es
kann als Basis für den weiteren Ausbau bzw. Aufbau einer umfangreicheren
Versorgungsform dienen, in der weitere Berufe integriert werden können und sollen. Es ist
dabei anzustreben, die gesamte niedergelassene ärztliche Versorgung für eine Region bzw.
Population zu integrieren bzw. abzudecken, d.h. weitere Fachgruppen in ein Ärztenetzwerk
einzuschließen. Dabei können neue Vergütungsformen implementiert werden, welche eine
Teilung der wirtschaftlichen Risikos der Versorgung ermöglichen. In weiterer Folge könnte
die Versorgungsform noch um andere Gesundheitsberufe bzw. Versorgungsebenen
erweitert werden, wobei es auch sinnvoll erscheint, bereits bestehende Angebote (z.B.
DMP, Bewegt gesund, IV Demenz) in die Versorgungsform zu integrieren.
158
vgl. Ose D, Broge B, Riens B, Szecsenyi J, Mit Überweisung vom Hausarzt zum Spezialisten – Haben Verträge
zur hausarztzentrierten Versorgung (HZV) einen Einfluss?, Z Allg Med, 2008
133

Abschlussbericht „Populationsbezogene integrierte Versorgung“

Transcrição

Documentos relacionados

Wichtige Infos für Ihre Gesundheit!

Teuer und weniger effizient

Gesundheitssystementwicklung Integrierte Medizin und Integrierte

„Tage der offenen Tür“ an den Spandauer - Paul-Moor

Jahrestagung 2009

Statement Gerd Billen - AOK

5291_BR_Competence Center

Sanfte Therapie gegen starke Monatsblutungen

Starke und lange Regelblutungen

Fachforum 2