Apoio Social e Eventos Estressantes em Pacientes atendidos por

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
Apoio Social e Eventos Estressantes em Pacientes atendidos por tentativas de
suicídio em uma grande emergência do Rio de Janeiro.
Mestrando
Diego de Lima Fonseca
Linha de Pesquisa
Epidemiologia Aplicada à Saúde Mental e às Violências
Orientador
Profª Lúcia Abelha
RIO DE JANEIRO,
2009
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
Diego de Lima Fonseca
Apoio Social e Eventos Estressantes em Pacientes atendidos por tentativas de
suicídio em uma grande emergência do Rio de Janeiro.
Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos
em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora
Profª Doutora Lúcia Abelha Lima
RIO DE JANEIRO,
2009
iii
Dedicatória
À memória de Gilvanei Pereira da Fonseca,
meu grande pai e verdadeiro mestre,
Salutem Punctis Trianguli !
iv
Agradecimentos,
À minha família, pelos incentivos durante todo o período! A minha esposa, por estar
ao meu lado! À minha mãe, e às minhas irmãs!
Às professoras Lúcia Abelha, Letícia Legay e ao professor Giovanni Lovisi, por me
aceitarem como aluno, por me ensinarem e me apoiarem!
Aos meus colegas Geraldo, João, Ivisson e Jeanete pela ajuda e apoio em tudo o
que precisei!
Aos demais professores do Mestrado e funcionários do IESC que contribuíram para
minha formação!
Aos meus colegas de mestrado, pela ajuda e carinho!
v
RESUMO
O objetivo deste estudo foi o de estimar a prevalência de eventos
estressantes, de suporte social e depressão verificando associação entre essas
variáveis e as tentativas de suicídio atendidas em um hospital de emergência na
cidade do Rio de Janeiro, durante o período de 2006 a 2007. Metodologia: Trata-se
de um estudo misto, com aplicação de técnica seccional e de caso-controle. Os
instrumentos
utilizados
foram:
questionário
sócio-demográfico,
International
Development Interview (CIDI), versão 2.1 para avaliação de depressão, versão
brasileira da Escala de Avaliação de Reajustamento Social de Holmes e Rahe e
versão brasileira da escala de apoio social do Medical Outcome Studies.
Resultados: A maior parte dos casos tentativas de suicídio foi composta por
mulheres (62,5%), baixo nível educacional (66,7%), faixa etária jovem (33,3%),
utilizando ingestão de medicamentos (39,6%) como método, com histórico de
tratamento psiquiátrico (44,8%) e em uso de medicamentos psicoativos (40,6%). Foi
encontrada diferença estatisticamente significativa entre casos e controles na
prevalência de eventos estressantes , escassez de apoio social e depressão. Foram
constatadas altas prevalências nos casos e controles de baixo nível educacional
(50,8% e 61,9%; respectivamente) e de trabalhadores fora do mercado formal de
trabalho (52,6% e 55,0%; respectivamente). Conclusão: Nossos achados sugerem
que a prevenção das tentativas de suicídio/suicídio precisa ser multisetorial,
incluindo ações e políticas para educação e empregos, além das medidas de
intervenção e tratamento dos transtornos mentais.
Palavras chave: tentativa de suicídio, eventos estressantes, apoio social, escalas de
avaliação
vi
ABSTRACT
The main goal of this study was to estimate the prevalence of stressful events,
social support and depression checking association between these variables and
suicide attempts in an emergency hospital in Rio de Janeiro’s between 2006 and
2007. Methodology: This is a sectional and case-control study using following
instruments: A socio-demographic questionnaire, the International Development
Interview (CIDI), version 2, the Brazilian version of Scale for Assessment of Social
Readjustment of Holmes and Rahe and the Brazilian version of the scale of social
support of the Medical Outcomes Studies. Results: The sample was of women
(62,5%), with low education (66,7%), young (33,3%), using ingestion of drugs
(39,6%) . There Was a significant difference between cases and controls in the
prevalence of stressful events (p = 0.02), lack of social support (p <0.05 in 22 of 24
items) and depression (52.5% Vs 12.7%, p = 0.01). There Were high prevalence of
low educational level (50.8% and 61.9%, respectively) and workers outside the
formal labor market (52.6% and 55.0%, respectively) in cases and controls.
Conclusion: Our findings suggest that suicide attempts / suicide prevention need to
be multisectoral. This includes educational and job policies, beyond measures of
intervention and mental health care.
Key words: suicide attempts, stressful events, social support, evaluation scales
vii
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição de variáveis sócio-demográficas nos casos de
tentativas de suicídio, segundo sexo, 2006-2007.
27
Tabela 2. Distribuição de variáveis clínicas e meios utilizados nos casos de
29
Tabela 3: Características sócio-demográficas e clínicas de casos de
tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência
do Rio de janeiro
31
Tabela 4: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de
do Rio de janeiro
33
do Rio de janeiro, significativo estatisticamente após estratificação por
sexo.
34
Tabela 6: Avaliação do apoio social em casos de tentativa de suicídio e
controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro
36
Tabela 7: Modelos de Regressão
37
viii
SUMÀRIO
RESUMO....................................................................................................................................v
ABSTRACT ...............................................................................................................................vi
ÍNDICE DE TABELAS...........................................................................................................vii
INTRODUÇÃO ..........................................................................................................................1
1.1.
Tentativa de Suicídio.............................................................................................................. 1
1.2.
Situação Epidemiológica Atual ............................................................................................. 3
1.3.
Eventos estressantes e apoio social ....................................................................................... 5
1.4.
Prevenção dos comportamentos suicidas ........................................................................... 11
JUSTIFICATIVA ....................................................................................................................14
OBJETIVO GERAL: ...............................................................................................................16
3.1. Objetivos Específicos: .............................................................................................................. 16
METODOLOGIA.....................................................................................................................17
4.1. População do Estudo................................................................................................................ 17
4.2. Local do estudo ......................................................................................................................... 18
4.3. Aplicação dos Instrumentos .................................................................................................... 19
4.4. Variáveis e Instrumentos ......................................................................................................... 19
4.5. Coleta de dados......................................................................................................................... 23
4.6. Análise Estatística .................................................................................................................... 23
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS..................................................................................................25
RESULTADOS ........................................................................................................................26
6.1. Questionário Sócio-demográfico e Clínico ............................................................................. 26
RESULTADOS DO ESTUDO DE CASO-CONTROLE........................................................30
7.1. Características sociodemográficas e clínico- epidemiológicas.............................................. 30
7.2. Avaliação de eventos estressantes ........................................................................................... 31
7.3. Avaliação de apoio social ......................................................................................................... 34
7.4. Regressão logística binomial final........................................................................................... 36
REFERÊNCIAS: .....................................................................................................................38
ANEXOS ..................................................................................................................................43
ARTIGO ...................................................................................................................................50
INTRODUÇÃO
1.1. Tentativa de Suicídio
O termo suicídio nos remete à violência e à agressividade. Sir Thomas
Browne, médico e filósofo, desenvolveu a palavra no seu livro Religio Médici,
em 1642, com as palavras latinas sui (si próprio) e caedere (matar): o ato
humano de infligir a si próprio o fim da vida. Este conceito possibilita
compreender o comportamento suicida ao longo de um continuo: a partir de
pensamento de autodestruição, passando por ameaças, gestos, tentativas de
suicídio e como ato final, o próprio (WHO, 2002). O suicídio é resultante de
uma combinação de fatores: ambientais, psicológicos e físicos, onde fatores
exteriores e interiores se cruzam (MINAYO, 1998).
A OMS (2002) define na classificação internacional de doenças a
tentativa de suicídio como: “Ato com resultados não fatais no qual um indivíduo
intencionalmente inicia um comportamento não habitual, sem a intenção de
outros, causando auto-lesão ou ingerindo intencionalmente excesso de
medicamentos (em relação à dosagem prescrita ou aceita como normal), com a
finalidade de provocar mudanças em decorrência das conseqüências físicas
ocorridas ou esperadas”.
No seu livro O SUICÍDIO (1996), Emile Durkheim definiu a tentativa de
suicídio como um ato positivo ou negativo, realizado pela própria vítima do qual
poderia mediata ou imediatamente resultar em morte, mas interrompido antes
que resulte nesta. Argumentou que o suicídio é um fenômeno social, não
suscetível a uma explicação estreitamente individual, e, ressaltou a função de
algumas instituições sociais básicas, como a família e a igreja, de integrar o
indivíduo. Esta relação foi explicada, por ele, segundo duas características do
grupo social: o grau de integração e o grau de regulação social.
Assim, através do estudo da religião, do casamento, da família e da
comunidade política, ele entendeu o suicídio como resultado de uma série de
condicionamentos sociais que se originam da relação do indivíduo com a
sociedade e suas instituições. Ele utiliza para sua análise duas características
do grupo social: o grau de integração e o grau de regulação social. Podemos
dizer assim, que o conceito de integração social é um dos elementos principais
em sua teoria e vem freqüentemente sendo enfocado em pesquisas sobre
suicídio ou tentativas.
1
O autor distingue três tipos de suicídios relacionados com o grau de
integração do indivíduo ao grupo social:
Suicídio egoísta: quando o indivíduo não está integrado à instituição,
sente-se separado da sociedade, distante das correntes sociais. Não existe
integração, o indivíduo não se sente parte integrante do grupo ou redes sociais
que regulam as ações e imprimem disciplina e ordem (família, religião,
trabalho, etc.), os indivíduos apresentam desejos que não podem ser
satisfeitos. Quando esse egoísmo acaba frustrando-se, leva às ondas sociais
de suicídio.
Suicídio altruísta: é o oposto do suicídio egoísta, o suicida altruísta se
revela quando o indivíduo se identifica com uma causa nobre, com a
coletividade. Esta identificação deve ser tão intensa que este acaba renegando
a própria vida pela sua identificação. Está excessivamente integrado ao grupo,
freqüentemente está regulada por laços culturais, religiosos ou políticos. Esta
integração acaba sendo tão forte que o indivíduo acaba sacrificando sua
própria vida em favor do grupo (Mártires, Kamikases, etc.)
Suicídio anômico: deve-se a um desregramento social, ocorre depois da
mudança na vida de um indivíduo (ex: divórcio, perda de emprego), o que
desorganiza os sentimentos de relação com o grupo em que não existem
normas ou estas perderam o sentido. Quando os laços que prendem os
indivíduos aos grupos se afrouxam.
GASPARI (2002) afirma que o conceito de integração social é um dos
elementos principais na teoria de Durkheim e vem freqüentemente sendo
enfocado em pesquisas de suicídio, ou tentativas.
Em estudo publicado recentemente (KANITA, 2004) testou a hipótese de
Durkheim da atuação da religião como integrador social, tendo como resultado
um aumento estatisticamente significativo para tentativas de suicídio ao longo
da vida, para entrevistados que não possuíam afiliação religiosa.
Brandão (2003) afirma que o suicídio suscita na sociedade ocidental, a
perplexidade - podendo gerar vários sentimentos, entre os quais a culpa, a
vergonha, o sentimento de perda e de impotência, de mais nada se poder fazer
frente à pessoa que se foi.
PELLIZZARI (2001) cita o fato de em muitas culturas terem existido, e
ainda haver, embora em menor intensidade, penalidades para os parentes da
vítima, como o resgate dos bens, a proibição do morto de ser enterrado com as
2
honras fúnebres, chegando a ocorrer, na Índia, até a bem pouco tempo,
punições mais severas, como enterrar a esposa junto ao marido suicida. Tratase do fenômeno da culpabilização da vítima, já que a imposição de penalidade
aos parentes seria uma forma de “punir o suicida”.
1.2. Situação Epidemiológica Atual
Segundo
a
Organização
Mundial
de
Saúde,
no
ano
2000,
aproximadamente um milhão de pessoas morreram por suicídio (16/100.000
mortes/hab). Isto representa uma morte a cada 40 segundos (WHO, 2007). As
taxas mundiais de suicídio apresentam variações conforme idade, sexo e país.
As maiores taxas são encontrados nas faixas etárias mais idosas, entre os
homens e nos países do Leste Europeu. O suicídio é a quarta causa de óbito
na população de 15 a 44 anos (WHO, 2002). No Brasil, estudos têm revelado a
tendência progressiva de aumento nas suas taxas, principalmente entre as
idades de 15 a 24 anos (SOUZA, 2002). Durante o período de 1980 a 2000, a
taxa de mortalidade por suicídio aumentou em 21% colocando o Brasil entre os
dez países com o maior número absoluto de mortes por suicídio (YUNES &
ZUBAREW, 1999).
A Taxa de Mortalidade Específica (TME) por suicídio, disponível no site
do DATASUS, em 2004 foi de 4,41 por 100.000 hab, enquanto em 1999 esta
mesma taxa era de 3,99, um crescimento de mais de 10% em apenas 5 anos.
Importante salientar ainda que essa taxa não é uniforme nas diversas regiões
do país, nem com relação ao sexo, o que nos leva a uma TME por suicídio em
homens de 16,42 por 100.000 hab no Rio Grande do Sul em 2004 .
No que se refere às tentativas de suicídio o número pode ser ainda mais
preocupante. Estima-se que o número de tentativas supere o de suicídios em
40
vezes,
dependendo
da
localidade
(Schmidtke
et
al.,
1996).
Aproximadamente um quarto dos casos de tentativas acaba tentando
novamente o suicídio no ano seguinte. Estudos de seguimento mostram que
10% das pessoas que tentam suicídio acabam se matando, enquanto na
população em geral essa taxa é de cerca de 0,1%, ou seja, o risco de suicídio
na população que tenta suicídio é 100 vezes maior do que na população geral
(KREITMANN & CASEY, 1988, DIEKSTRA, 1993 e BRENT & KOLKO, 1990).
Segundo a OMS, apenas 25% dos casos de tentativas de suicídio procuram os
3
hospitais públicos, o que significa que a grande maioria das pessoas que
apresentam comportamento suicida permanece no anonimato. (RAPELI, 2005).
Estudo realizado no Brasil no âmbito do SUPRE da OMS, encontrou
prevalências ao longo da vida de 17% para pensamentos suicidas, 5% para
planos suicidas, 3% para tentativas de suicídio. Entre os que tentaram o
suicídio apenas 1/3 afirmou ter procurado algum serviço de saúde (BOTEGA,
2005) .
Os dados do DATASUS mostram que em 2007 ocorreram 9.770
internações devido a comportamentos suicidas. Embora seja um parâmetro a
ser monitorado, não existe no Brasil, assim como na maioria dos países, dados
oficiais confiáveis com relação às tentativas.
Os dados de internação, por exemplo, não incluem os pacientes
atendidos somente nas emergências, os atendidos pela rede particular e os
que não procuram atendimento médico. O Sistema de Informação de
Mortalidade, SIM, disponível no site do DATASUS, informa que em 2005 foram
registrados 8.550 suicídios com uma relação de 3,7 homens para cada mulher.
Estudos recentes destacam a história pregressa de tentativa de suicídio
como uma condição de risco para novas tentativas de suicídio e suicídio
(WERNECK et al., 2006). Barrero et al e Suominem et al. descrevem os
fatores de risco suicida ao longo da vida humana, em todas as fases (infância,
adolescência, adulto e idoso). A história de tentativas de suicídio anterior
apresenta-se como um item importante no rol dos fatores de risco descritos.
O comportamento suicida exerce considerável impacto nos serviços de
saúde e calcula-se que 1,4% da carga global (burden) ocasionada por doenças
no ano 2002 deveu-se a tentativas de suicídio. Essa cifra deverá chegar aos
2,4% em 2020 (WHO, 2007).
No ano de 2004, através dos dados de mortalidade obtidos pelo Sistema
de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, distribuídos
pelos Estados, observa-se que, para o sexo masculino, as taxas são
semelhantes aos de países europeus tais como Islândia, Noruega e Países
Baixos (17,7; 15,8 e 12,7/100.000 habitantes, respectivamente). No mesmo
ano para Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Roraima estas taxas foram
de 16,42; 13,13 e 12,66/100.000 habitantes, respectivamente.
Sabe-se que as tentativas de suicídio apresentam características
epidemiológicas diferentes do suicídio. Acometem principalmente mulheres
4
jovens (CASSORLA, 1991). As mulheres estão quatro vezes mais propensas a
tentarem o suicídio do que os homens, enquanto os homens estão mais
propensos a utilizarem meios mais violentos nas tentativas de suicídio e a
consumarem o suicídio (KAPLAN et al., 1997).
Um estudo recente apresentou o perfil de 160 casos de tentativas de
suicídio atendidos em um hospital no Rio de Janeiro. Os dados foram retirados
da ficha de notificação de tentativas de suicídio. Dos casos atendidos, 68%
eram mulheres, 26% adolescentes e 27% casados. Entre os meios utilizados,
destacaram-se 52% com uso de pesticidas e 39% por medicamentos
(WERNECK et al., 2006). Em outro estudo, que também utilizou dados
secundários, na amostra de 70 casos entre 12-24 anos, 80% eram do sexo
feminino, tendo como principais meios utilizados o uso de medicamentos
(70,4%) e os praguicidas (18,3%) (MARCONDES FILHO et al., 2002).
Trabalhos internacionais também apresentaram resultados semelhantes aos
estudos nacionais em relação às tentativas. Uma porcentagem maior de
mulheres, com predomínio de adolescentes e adultos jovens, e em relação ao
meio utilizado, se destacou o uso de medicamentos psicotrópicos (MARQUET
et al., 2005; REYES & ROLDAN, 2001).
Os fatores de risco predominantes para tentativa de suicídios tais como,
transtornos mentais, história de tentativa de suicídio pregressa ou suicídio na
família e histórico familiar de tentativa de suicídio, são descritos em todas as
fases ao longo da vida humana (infância, adolescência, adulto e idoso) (Côrrea
& Barrero, 2006). Têm aumentado o número de pesquisas nacionais (Cassorla,
1984; Feijó et al.,1999; Prieto, 2002; Gaspari e Botega, 2002) e internacionais
(Wilde et al.,1992; Gould et al,1996; Holmes et al., 1998; Fawcett et al., 1987),
que apontam os eventos estressantes e a ausência de apoio social como
fatores de risco para as tentativas de suicídio.
1.3. Eventos estressantes e apoio social
Hans Seyle, em seu trabalho "The Stress of Life", de 1956, foi o primeiro
pesquisador que, por meio de experimentos com animais de laboratório,
desenvolveu o conceito de síndrome de adaptação geral (SAG) e deu origem à
idéia de que situações que geram estresse podem provocar doenças diversas,
inclusive mentais.
5
Os chamados eventos de vida estressantes (EVE) têm sido estudados
em associação a uma ampla gama de doenças. Tradicionalmente, esses
eventos são definidos como causadores de estresse, por promoverem
mudanças relativamente rápidas no meio ambiente (geralmente social), cuja
magnitude requer um grau de adaptação social e/ou psicológica por parte dos
indivíduos.
Muitos desses eventos estão associados a ritos de passagem como
casamento, divórcio, início de um novo emprego, perda do emprego,
adoecimento; isto é, sugerem que a mudança independente de seu valor
positivo ou negativo, por si só, produz estresse (Lopes & Faerstein, 2001).
Considerando-se que as experiências de vida negativas são inevitáveis
para qualquer indivíduo, torna-se relevante a questão dos níveis de exposição
e dos limites individuais de cada um. Assim, a visão subjetiva de um indivíduo a
determinada situação, ou seja, sua percepção, interpretação e sentido atribuído
ao evento estressor é que o classificará ou não como condição de estresse.
Por essa razão, um evento pode ser enfrentado como perigo por um indivíduo
e para outro, ser apenas um desafio (Yunes & Szymanski, 2001).
Pesquisadores desenvolveram duas técnicas para medir os chamados eventos
estressantes, sendo que a primeira consiste em oferecer uma lista fechada de
eventos e tem algumas desvantagens: a possibilidade de ausência na lista de
um acontecimento importante para a pessoa, estes decidem se os eventos dos
quais participaram pertencem ou não às categorias colocadas na lista, essa
escala leva em conta apenas as grandes ocorrências da vida da pessoa e não
os pequenos eventos do dia-a-dia.
Uma segunda maneira de medir esses eventos foi desenvolvida por
Brown (1974): London Life Event and Difficulty Schedule. Por meio de uma
entrevista, os possíveis acontecimentos estressantes em diferentes fontes de
estresse do indivíduo (familiar, trabalho, sociais etc.) são listados. Os eventos
não são definidos anteriormente, o entrevistador registra com detalhes todos os
que surgem no decorrer da entrevista, além de todas as informações sobre
cada evento vital listado e o contexto social de sua ocorrência. Em seguida é
feita a avaliação, através de um consenso entre o pesquisador e o paciente,
sobre o grau de "ameaça" de cada ocorrência, sendo feito um painel com
essas informações.
6
Porém Monroe e Wade (1988) compararam esses dois procedimentos,
concluindo que a entrevista baseada em uma lista prévia pode fornecer
informações mais acuradas e confiáveis.
A definição de apoio social por sua vez também não é consensual.
Segundo Bowling (1997), Sherbourne & Stewart (1991) e Cohen & Wills (1985),
trata-se do grau com que relações interpessoais correspondem a determinadas
funções (por exemplo, apoio emocional, material e afetivo), com ênfase no grau
de satisfação do indivíduo com a disponibilidade e qualidade dessas funções.
Cobb (1976) define apoio social como a informação que leva o indivíduo a
acreditar que é querido, amado e estimado, e que faz parte de uma rede social
com compromissos mútuos. Minkler (1985) ressalta que apoio social deve ser
compreendido como um processo recíproco, isto é, que gera efeitos positivos
tanto para quem recebe como para quem oferece o apoio, permitindo que
ambos tenham maior sensação de controle sobre suas vidas.
Pesquisadores da área apresentam uma estrutura teórica dos aspectos
presentes no domínio do apoio social, que podem estar relacionados à saúde
ou
ao
estresse.
Os
três
grandes
aspectos
propostos
seriam:
1)
Relacionamentos sociais (existência, quantidade, tipo); 2) Apoio social (tipo,
fonte, quantidade ou qualidade) e; 3) Rede social (tamanho, densidade,
reciprocidade, intensidade, dentre outros).
Vax (1990) ressalta que o apoio social deve ser considerado como um
metaconstruto com três componentes conceituais distintos, ou seja, recursos
de rede de apoio, comportamento suportivo e as avaliações subjetivas de
apoio. Sob um enfoque ecológico, ele aborda como os recursos das redes
sociais apresentam um "rendimento sustentável", ou seja, podem ser
desenvolvidos,
mantidos,
cuidados
e
estimulados
ou
deteriorados,
negligenciados e, até, destruídos, em função de variáveis como características
dos indivíduos que compõem a rede, fatores ambientais ou culturais e
interações entre essas variáveis.
O apoio social abrange políticas e redes de apoio sociais (família,
amigos e comunidade) que têm como finalidade contribuir para o bem-estar
das pessoas, principalmente aquelas em situação de exclusão.
Segundo Valla (1999),
Apoio social se define como sendo qualquer informação,
falada ou não, e/ou auxílio material oferecido por grupos e/ou
7
pessoas que se conhecem e que resultam em efeitos
emocionais e/ou comportamentos positivos.
Embora a pesquisa de apoio social e eventos estressantes seja de
grande importância o trabalho nessa área está sujeito a várias limitações
metodológicas. Uma delas é a dificuldade apresentada de conceituação do que
exatamente seriam apoio social e eventos estressantes, pré-requisito para
estudar o quer que seja. Vários conceitos de apoio social têm sido utilizados
por diversos autores (Bowling 1997; Sherboune & Stewart 1991; Cohen & Wills
1985; Minkler 1985; Cobb 1976). Utilizaremos o conceito de NUTBEAN (1986)
que definiu apoio social associado aos eventos estressantes. Ele o define como
a ajuda oferecida aos indivíduos pela comunidade para apoia-los em situações
estressantes. Esta ajuda compreende a ajuda material, o apoio afetivo, o
oferecimento de informações ou aconselhamentos.
A compreensão sobre como o apoio social estaria associado aos
agravos à saúde e estresse é baseada em dois modelos distintos. Um deles é
o modelo do efeito direto que considera que recursos sociais têm um efeito
benéfico à saúde, independente de a pessoa estar vivenciando eventos
estressantes ou não; já o modelo do efeito indireto propõe que o apoio social é
associado ao bem estar somente, ou primariamente, para pessoas sob eventos
estressantes (COHEN e WILLS, 1985).
Comparando com a população em geral, os casos de tentativa de
suicídio experimentaram 4 vezes mais eventos estressantes nos seis meses
anteriores a tentativa (Paykel et al. 1975ª). Os eventos mais relatados são:
conflito recente com cônjuges ou namorados (bancroft et al. 1977), separação,
rejeição sexual, doença em familiares, doença física recente e problemas com
a justiça.
As pesquisas nacionais que focalizam a presença de fatores
estressantes na história de vida de pessoas que tentam ou cometem suicídio
foram
realizadas
principalmente
com
adolescentes
e
jovens
e
são
convergentes em apontar uma elevada incidência de experiências adversas
(PIETRO e TAVARES, 2005)
No tocante a relação entre o apoio social e as tentativas de suicídio,
Heikkinen et al. (1997) observaram que as redes sociais e o suporte social
8
eram deteriorados entre os indivíduos com comportamento suicida, quando
comparados com sujeitos sem história de comportamento suicida.
Wilde et al (1992) comparou adolescentes que tentaram suicídio com um
grupo controle e com um grupo de adolescentes deprimidos, concluindo que o
grupo que havia tentado suicídio havia sido exposto a um maior número de
eventos estressantes durante toda a infância. Holmes et al. (1998) realizaram
estudo com marinheiros americanos, comparando um grupo que tentou
suicídio, um grupo que se suicidou e um grupo que não apresentou
comportamentos suicidas. Apontaram que o grupo que se suicidou se
diferenciava do grupo que sobreviveu apenas no que se referem ao local da
tentativa (os que morreram estavam em casa, e os sobreviventes, no local de
trabalho) e ao método empregado (ingestão de substâncias entre os
sobreviventes e armas de fogo no grupo que perdeu a vida). Não foi
encontrada diferença entre os eventos estressantes nesses dois grupos. Hall et
al. (1999) pontuaram que a presença de um relacionamento gravemente
conflituoso revelou-se um dos mais úteis indicadores de risco de suicídio.
É muito plausível que no caso de apoio social ausente e estresse
presente, um exerça ação potencializadora sobre o outro e assim forme um
bloco causal de agravos à saúde. Isso pode explicar o resultado de estudos
que encontraram associação seja de ausência de apoio social, seja de
presença de eventos estressantes com agravos à saúde. Se nesses estudos
não se controla o outro fator (apoio ausente ou estresse presente) e o mesmo
esteja operando, vai-se encontrar provavelmente uma associação espúria entre
os fatores envolvidos no estudo. Para trabalhar dentro desse modelo é
necessária a utilização de vários instrumentos e uma equipe de entrevistadores
altamente preparada (Lovisi et al, 1996). Esse modelo de interação: eventos
estressantes- apoio social - agravos à saúde é ainda incipiente para o estudo
das tentativas de suicídio.
Trabalhos realizados no campo da psiquiatria também têm demonstrado
os efeitos deletérios da ausência do suporte social em situações estressantes
como a morte de pessoas íntimas, separação conjugal, desemprego ou
qualquer mudança nociva no meio ambiente. Todas essas situações podem
propiciar transtornos mentais, principalmente a depressão, ou agravar os já
existentes naqueles indivíduos que não contam com um apoio social adequado
(BROOM, 1990).
9
Ao se trabalhar com o conceito de suporte social em psiquiatria, deparase com vários problemas metodológicos. Um desses problemas, é que o
próprio transtorno mental pode ser um dos fatores causais que propiciem a
ausência do apoio social, na medida em que diversos transtornos mentais,
principalmente a depressão, podem implicar em dificuldades nas relações
sociais (HOLAHAN & MOSS, 1981)
Atualmente têm aumentado as pesquisas nacionais (Cassorla, 1984;
Feijó et al.,1999; Prieto, 2002) e internacionais (Wilde et al.,1992; Gould et
al,1996; Holmes et al., 1998; Fawcett et al., 1987) que apontam os eventos
estressantes como fatores de risco para as tentativas de suicídio.
Em 1993, Heikkinen et al concluíram, em uma revisão de estudos, que
os eventos estressantes aumentam o risco de suicídio além de serem fatores
precipitantes. Em 1995 Heikkinen e Lönnqvist analisaram os eventos
estressantes ocorridos nos últimos 3 meses antes do suicídio, e exploraram
possíveis fatores de interação social. As informações foram coletadas por
informantes chaves, abarcando todos os casos de suicídio ocorridos durante o
período de 1 ano na Finlândia. O estudo comparou 209 vitimas de suicídio
com mais de 60 anos com 803 vítimas de suicídio entre 20-59 anos. Nesse
estudo concluíram que os eventos estressantes estão relacionados à faixa
etária, assim enquanto os homens mais jovens tendem a terem maiores relatos
de dificuldades no trabalho, os mais idosos relataram um número maior de
problemas físicos (Richard et al, 1991).
Com relação ao apoio social, o mesmo estudo mostrou que no grupo
mais jovem 28,3% moravam sozinhos e no grupo mais velho esta proporção
chegou a 31,9%. Na população do estudo, 43,8% não tinham amigos próximos,
40,2% não possuíam filhos, 32,1% não possuíam confidentes, 28,4% moravam
sozinhos, revelando uma tendência a um fraco apoio social.
GASPARI (2002) elaborou uma dissertação com o título “Rede de apoio
social e tentativa de suicídio” com o objetivo de investigar a relação de apoio
social nos casos de tentativas de suicídio, sob o prisma das relações
interpessoais. Ela cita que os mecanismos de ação exercidos pela Rede de
Apoio Social nos sistemas de defesa do organismo humano ainda não estão
elucidados.
Nesse estudo realizado em 2002, Gaspari utilizou a metodologia de caso
controle com 14 homens e 15 mulheres em cada grupo (total 58), pareados
10
também por idade (diferença máxima de 5 anos), recrutados no pronto-socorro
do hospital das clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). O
grupo controle foi recrutado entre acompanhantes de pacientes não
psiquiátricos atendidos na mesma instituição. Utilizou-se a SSQ -Questionário
de Rede de Apoio Social (Social Support Questionnaire– SARASON ET
AL.,1983), a GAS -Escala de Avaliação Global do Funcionamento Psicossocial
- Adulto (ENDICOTT ET AL., 1976), a GARF -Escala de Avaliação Global do
Relacionamento Social e Familiar (Global Assessment of Relational Functioning
– DSM IV, 1995) e a -
EAS/BB – Escala de Apoio Social/BILLE-BRAHE
(WHO/EUROPEAN PARASSUICIDE STUDY, BILLI-BRAHE et al, 1993).
Os principais achados do estudo foram: com relação à idade, a média
dos casos foi de 37,4 anos; quanto ao método 38% utilizaram ingestão de
medicamentos, 35% ingestão de venenos e o restante objetos cortantes. Os
casos estavam freqüentemente sob acompanhamento psiquiátrico (41,4% Vs
17,2%) e em uso de psicofármacos (55,2% Vs 13,8%). A rede de apoio social
dos casos era composta na média por apenas 1 indivíduo, contra em média 3
indivíduos do grupo controle. A satisfação dos indivíduos com a própria rede de
apoio social foi significativamente menor entre os casos (p<0,01). Pior
desempenho do grupo de casos também foi significativo (p<0,01) na escala
GAS
e
GARF
(relacionamento
social
e
relacionamento
familiar
respectivamente).
Apesar da importância dos estudos nacionais, chama a atenção o fato
de serem focados em adolescentes (CASSORLA, 1984; PIETRO 2002), o
pequeno tamanho da amostra (GASPARI e BOTEGA, 2002) além da não
avaliação concomitante dos eventos estressantes e apoio social (CASSORLA,
1984; PIETRO 2002; GASPARI e BOTEGA, 2002). Considerando a escassez
de dados acerca de tentativas de suicídio no Brasil, esse artigo busca ampliar o
conhecimento científico sobre o tema colaborando para o entendimento da
relação eventos estressantes e apoio social nas tentativas de suicídio.
1.4. Prevenção dos comportamentos suicidas
A prevenção destes comportamentos é um desafio que se coloca no
campo da Saúde Coletiva. Procurando enfrentar esse desafio, o Ministério da
Saúde e a OMS reuniram em manuais o resultado das diversas pesquisas
11
sobre o comportamento suicida, no sentido de alertar os profissionais sobre os
fatores de risco associados ao comportamento suicida.
O modelo do Ministério da Saúde parece ser bastante simplificado ao
agrupar os fatores em 4 áreas:
Transtornos do humor (ex.: depressão); transtornos mentais e
de comportamento decorrentes do uso de substâncias
Transtornos mentais
psicoativas (ex.: alcoolismo); transtornos de personalidade
(principalmente borderline, narcisista e anti-social);
esquizofrenia; transtornos de ansiedade; comorbidade
potencializa riscos (ex.: alcoolismo + depressão).
Sexo masculino; faixas etárias entre 15 e 35 anos e acima de
75 anos; estratos econômicos extremos; residentes em áreas
Sociodemográficos
urbanas; desempregados (principalmente perda recente
emprego); aposentados; isolamento social; solteiros ou
separados;
migrantes.
Perdas recentes; perdas de figuras parentais na infância;
Psicológicos
dinâmica familiar conturbada; datas importantes; reações de
aniversário; personalidade com traços significativos de
impulsividade; agressividade, humor lábil;
Condições clínicas
incapacitantes
Doenças orgânicas incapacitantes; dor crônica; lesões
desfigurantes perenes; epilepsia; trauma medular; neoplasias
malignas; Aids.
Diante dos principais fatores de risco, e de acordo com as definições de
eventos de vida estressantes, percebemos que vários destes fatores são na
verdade exemplos de evento de vida estressante, o que mais uma vez ressalta
a importância de maiores estudos na área.
Após a identificação dos pacientes sob risco o Ministério da Saúde
propõe algumas estratégias de manejo dos mesmos. Para tanto é feita uma
classificação dos pacientes em:
12
A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como “eu não
Baixo risco
consigo continuar”, “eu gostaria de estar morto”, mas não fez
nenhum plano.
Médio risco
A pessoa tem pensamentos e planos, mas não tem planos de
cometer suicídio imediatamente.
A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo e
Alto risco
planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas
providências prévias e parece estar se despedindo.
No geral as medidas propostas pelo Ministério para todos os grupos
estão relacionadas com o incremento da rede de apoio social, através de ações
dos grupos de apoio que poderão ser:
Família;
companheiros/namorados;
profissionais de saúde;
amigos;
colegas;
clérigo;
grupos de apoio, ex.: Centro de Valorização da Vida
(CVV).
Restrições a meios de suicídio devem ser implementadas nos grupos
sobre risco médio e alto. Assim como o encaminhamento a serviços
especializados de saúde mental, que nos casos de alto risco deverá ocorrer
imediatamente.
13
JUSTIFICATIVA
Segundo a OMS, durante os últimos 45 anos, as taxas mais elevadas de
suicídio se deslocaram dos mais idosos, em direção aos mais jovens (de 35 a
45 anos e mesmo de 15-25 anos, em alguns lugares), a ponto de, para os
últimos, o suicídio se colocar entre as cinco primeiras causas de morte para
ambos, homens e mulheres. A ocorrência de comportamento suicida entre os
jovens vem aumentando nas últimas décadas. A OMS relatou que apesar das
taxas serem altas no grupo de idosos, elas vem apresentando um aumento
muito importante na população jovem, tanto em países desenvolvidos quanto
em desenvolvimento (WHO, 2007). O suicídio é a terceira causa de óbito entre
a população de 15 a 34 anos (Bertolote & Fleischmann, 2002).
Acompanhando estes índices, outra questão importante que se coloca é
a de que poucas intervenções demonstraram ser altamente eficaz na redução
destas taxas. Algumas destas intervenções (ex. o tratamento de indivíduos com
depressão grave, que estão sob alto risco), apresentam custo efetividade e
podem ser integrados na assistência primária.
Nos países em desenvolvimento/subdesenvolvidos, como o Brasil,
sobretudo em países que vivenciam permanentemente graves crises
econômicas e níveis ainda acentuados de subdesenvolvimento, a natureza da
urbanização moderna pode ter conseqüências deletérias para a saúde mental,
devido à influência de mais fatores estressantes e de eventos vitais adversos,
como os congestionamentos, a poluição do meio ambiente, a pobreza, os altos
níveis de violência e o reduzido apoio social. As mudanças súbitas da
sociedade produzem um descompasso entre aquilo que se deseja e aquilo que
efetivamente se pode obter da vida, criando as condições propícias ao suicídio
(Levcovitz, 1998).
Em 1999 a OMS iniciou um projeto de âmbito global - SUPRE - para
conter o crescimento das taxas de mortalidade por suicídio no mundo. Esse
projeto gerou mais recentemente uma série de manuais de prevenção ao
suicídio da OMS destinadas a grupos profissionais específicos.
No Brasil, até há pouco tempo, o suicídio não era visto como um
problema de Saúde Pública. Entre as causas externas de mortalidade, o
suicídio encontrava-se na sombra dos elevados índices de homicídio e de
14
acidentes com veículos, 7 e 5 vezes maiores em média, respectivamente
(BOTEGA, 2007).
Essa realidade começa a mudar com a implantação, em 2005, pelo
Ministério da Saúde de um grupo de trabalho com a finalidade de elaborar um
Plano Nacional de Prevenção do Suicídio, com representantes do governo, de
entidades da sociedade civil e das universidades. Em 14 de agosto de 2006 foi
publicada a portaria Nº 1.876 (anexo 3) com as diretrizes que deverão orientar
o Plano Nacional de Prevenção do Suicídio, possibilitando a alocação de
recursos específicos para o plano.
Embora, as formulações serem direcionadas primordialmente a redução
das taxas de suicídio a OMS acentua a importância de se atuar também nas
tentativas de suicídio uma vez que estas são de 10 a 40 vezes mais
numerosas, dependendo da região estudada. Relembra ainda que embora o
evento tentado seja preferível ao consumado, não se pode desprezar o
sofrimento associado às tentativas.
A ampliação do conhecimento a respeito do impacto dos eventos
estressores e da presença de apoio social se enquadra no esforço nacional
para a elaboração de estratégias de prevenção dos comportamentos suicidas.
Alguns autores (DEAN et al, 1994; O’REILLY, 1988) já apresentaram as
dificuldades das investigações a respeito da rede de apoio social, as
inconsistências
conceituais
ainda
existentes
e
as
dificuldades
de
transformações desse conceito em variáveis.
GASPARI (2002) cita tais dificuldades como hipótese que explicaria a
tendência a priorizar pesquisas de fatores de risco biológico e hábitos
relacionados à saúde, na pesquisa etiológica, ao invés do ambiente
psicossocial.
15
OBJETIVO GERAL:
Estimar a prevalência de eventos estressantes e presença de apoio
social em Tentativas de Suicídio atendidas em um hospital de emergência da
cidade do Rio de Janeiro entre abril de 2006 e março de 2007.
3.1. Objetivos Específicos:
Descrever o perfil sócio-demográfico e os meios utilizados nas tentativas
de suicídio
Verificar
relação
entre
as
variáveis
de
apoio
social,
eventos
estressantes, depressão e tentativas de suicídio.
Calcular modelos estatístico de regressão, destacando variáveis
importantes para um modelo preditor do desfecho tentativa de suicídio.
16
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo misto com aplicação de técnica seccional e de
caso-controle. O questionário sócio-demográfico e clínico foi construído com
base na ficha de notificação do Município do Rio de Janeiro para tentativas de
suicídio. Optou-se por não aplica-la aos controles, utilizando-se da seção A do
Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1.
Caso: Foram entrevistados todos os casos de tentativas de suicídio atendidas
no setor de emergência no HMSA, no período de abril de 2006 a março de
2007.
Controle: Para cada caso que tenha sido identificado foram selecionados dois
controles para aumentar o poder do estudo. Eles foram pareados pelas
seguintes variáveis: sexo, faixa etária (diferença máxima de 2 anos), mesma
localização de entrada (serviço de emergência) e intervalo de entrada
no
hospital de no máximo 10 dias, período mínimo necessário para acesso a
controles adequados. Este período foi identificado a partir do estudo piloto, que
teve como objetivo testar a confiabilidade inter-entrevistadores do instrumento.
Critérios de exclusão:
1) Morte como desfecho para o caso.
2) Paciente incapacitado, por qualquer motivo, de responder aos
questionários tanto para os casos como para os controles.
4.1. População do Estudo
Durante o período do estudo foram admitidos 108 casos de tentativas de
suicídio no setor de emergência do HMSA, sendo 2 reincidências, 10 casos
foram liberados rapidamente ou saíram à revelia e no horário da madrugada,
resultando em perdas, totalizando 96 casos elegíveis ao estudo seccional.
Desse grupo, um total de 37 pacientes estavam incapacitados, durante todo o
período da internação para responderem os demais instrumentos do estudo,
resultando no total de 59 casos elegíveis ao estudo de caso-controle.
17
4.2. Local do estudo
O Hospital Municipal Souza Aguiar/HMSA, o maior hospital público de
emergência da América Latina, atende, em média, mil pessoas por dia e tem
capacidade de atender a população em mais de 25 especialidades médicas
(PCRJ, 2007), possuindo mais de 500 leitos, incluindo-se os da grande
emergência. Além disso, possui uma equipe que atua em turnos de 24 horas,
especializada em cirurgia de trauma, tornando-se referência no atendimento às
vítimas de violência. Somando a este fato, a sua localização, em área
importante do centro comercial da cidade do Rio de Janeiro, próximo a principal
estação ferroviária intermunicipal e duas rodoviárias, favorece a um grande
fluxo de pessoas a procura de atendimento médico.
Neste contexto, o público do HMSA é bastante heterogêneo. A maior
parte de seus pacientes são de nível social muito baixo, contudo, é possível
encontrar pacientes de classe média, com plano de saúde privado, seja porque
sofreram um acidente em via pública, por exemplo, ou porque o seu convênio
médico não cobriu uma determinada intervenção. A diversidade das
localidades da procedência dos pacientes é outro fator importante no
atendimento. Encontram-se pacientes dos mais diversos municípios do estado
do Rio de Janeiro e, inclusive, de outros estados e turistas estrangeiros.
Na denominada grande emergência, localizada no segundo andar do
hospital estão a Sala das mulheres, Sala dos homens, Unidade de Pacientes
Graves/UPG, Unidade de emergência em ortopedia, Sala de sutura, Unidade
de politrauma e Emergência pediátrica. O acesso é feito por elevadores ou
escada. Os setores da grande emergência que fizeram parte deste trabalho, e
onde os pacientes menos graves foram entrevistados, foram a sala das
mulheres, a sala dos homens e a unidade de politrauma. Quando o paciente
chegava ao hospital em estado clínico muito crítico, por exemplo, nos casos de
tentativas de suicídio por queimadura, as pesquisadoras eram avisadas e as
entrevistas aconteciam nas enfermarias clínicas pertinentes, onde se
localizavam estes casos.
18
4.3. Aplicação dos Instrumentos
Estudo realizado por Rapeli et al. (2005) com aplicação de instrumento
de pesquisa no período de internação apontou como limitações para a
aplicação o
momento
delicado em que encontra o
paciente, tanto
psicologicamente como fisicamente, de modo que optou por evitar instrumentos
padronizados e restringir a população do estudo a tentativas graves, que se
presume, irão apresentar maior tempo de internação e com isso maior chance
de abordagem de maior êxito. Essa técnica possibilitou que se evitassem
perdas no estudo, porém apresentou limitações tais como: Os resultados se
referem apenas a casos graves de tentativas de suicídio e verificam-se uma
menor validade e confiabilidade dos dados, principalmente os diagnósticos
psiquiátricos.
Com o objetivo de superar as dificuldades apresentadas evitando ainda
as limitações resultantes de sua técnica, optou-se pela metodologia descrita a
seguir.
A coleta de dados foi realizada por quatro entrevistadoras, psicólogas,
treinadas previamente nos instrumentos. Todos os dias da semana foram
cobertos, inclusive feriados, no período de 9:00 h às 17:00 h.
As pesquisadoras foram selecionadas por experiência prévia em estágio
no local de estudo.
Optou-se pela formação em psicologia e pelo sexo feminino por
considerar-se que isso aumentaria a receptividade dos pacientes ao estudo.
As pesquisadoras avaliaram e realizaram busca ativa dos casos de
tentativa de suicídio atendidos no setor de emergência no Hospital Municipal
Souza Aguiar, no período de abril de 2006 a março de 2007.
As pesquisadoras realizaram sucessivas tentativas de abordagem nos
pacientes impossibilitados de responder até o momento da alta hospitalar.
4.4. Variáveis e Instrumentos
Questionário sócio-demográfico
19
O
questionário
sócio-demográfico
utilizado
foi
elaborado
por
pesquisadores do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – IESC/UFRJ, com
base na ficha de notificação de suicídio e tentativas, da Secretaria Municipal de
Saúde/RJ, complementada com outras variáveis importantes relacionadas com
tentativas de suicídio. As Variáveis estudadas neste questionário foram:
Variáveis
sócio-demográficas:
sexo,
idade,
data
da
internação,
naturalidade, número de tentativas de suicídio anteriores, tentativas de suicídio
na família, história de suicídio na família, história de transtorno mental na
família, uso de álcool/drogas ilícitas, uso de medicamentos psicoativos, história
de doença física, tratamentos psiquiátricos e psicológicos atuais e anteriores,
motivação para a tentativa, meios utilizados nas tentativas de suicídio.
Nos casos em que não foi possível o preenchimento deste questionário
utilizou-se a ficha de notificação da secretaria por abordar a maioria das
variáveis do questionário original.
Depressão
O Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, foi
desenvolvido pela OMS (ROBINS et al, 1988) e escolhido para avaliar os
transtornos mentais. Trata-se de um instrumento totalmente estruturado e
padronizado, permitindo que não-clínicos o administrem após treinamento. As
pesquisadoras do presente estudo foram treinadas pelo Centro de Treinamento
do CIDI/Escola Paulista de Medicina (40 horas/treinamento), seguindo as
normas estabelecidas pela OMS. Este instrumento foi traduzido e validado em
vários países, inclusive no Brasil (k = 0,97) (WITTCHE et al, 1991), permitindo
que resultados de diferentes estudos possam ser comparados. O CIDI abrange
dezessete principais áreas diagnósticas de acordo com as definições e critérios
da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID -10), da
OMS e da quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens
Mentais (DSM - IV), da Associação Psiquiátrica Americana. Ele possui um
programa próprio que gera diagnósticos de transtornos mentais. Os autores
optaram por usar a classificação da CID - 10, por esta ser mais utilizada
universalmente. O presente estudo avaliou somente o episódio depressivo
durante o último ano.
20
Eventos estressantes
Foi aplicada a Escala de Avaliação de Reajustamento Social de Holmes
e Rahe (1967), por ser este o instrumento mais utilizado (SAVOI, 1999) para
medir eventos vitais. Esta escala se baseia na proposição de que o esforço
exigido para que o indivíduo se reajuste à sociedade, depois de mudanças
significativas em sua vida, cria um desgaste que pode levar a doenças sérias.
Os autores desenvolveram uma lista de acontecimentos considerados eventos
significativos, como divórcio, nascimento de criança na família, morte na
família, mudanças no trabalho e outros. Esta lista com 43 itens é apresentada
aos indivíduos, perguntando-lhes se vivenciaram no último ano qualquer um
dos acontecimentos apontados. Esses acontecimentos recebem escores
diferenciados de acordo com a sua magnitude. Ao se somar os escores dos
itens apontados pelos participantes o instrumento fornece os resultados
apresentados abaixo. Verifica-se que quanto maior a pontuação maior a
probabilidade dos indivíduos terem problemas de saúde:
Escore obtido
Moderada (150-199)
Média (200-299)
Severa (de 300 a mais)
Probabilidade de ter
problemas de saúde
37%
51%
79%
21
Apoio social
Foi utilizada a versão brasileira da sub-escala de apoio social do Medical
Outcome Studies (Sherbourne & Stewart, 1991) adaptada e validada no Brasil
por Lopes e Faerstein (2001). A versão brasileira deste instrumento apresentou
boa confiabilidade e alta validade de construto com kappa entre 0,62 e 1,00.
(Costa & Ludernir, 2005; Griep et al, 2005; Silva & Coutinho, 2005). Este
instrumento em sua versão brasileira avalia três categorias de apoio social:
interação social e suporte afetivo; suporte emocional e de informação e o
suporte material, consistindo em 19 perguntas as quais o entrevistado
respondia (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre).
Pesquisadores do Estudo Pró-Saúde estudaram, entre setembro de
1998 e junho de 1999, o melhor instrumento, para incluir questões relativas à
rede e apoio social em um questionário multidimensional acerca de aspectos
da saúde física e mental dos funcionários técnico-administrativos de uma
universidade pública, no Rio de Janeiro e optaram pela aplicação do conjunto
dos itens utilizados no Medical Outcomes Study (MOS) (Sherbourne & Stewart,
1991). Nesse instrumento, os itens relativos a apoio social são priorizados, em
comparação com os de rede, agrupando-se suas diferentes funções em cinco
dimensões: emocional, de informação, material, afetiva e de interação positiva
(CHOR et al., 2005).
Os itens utilizados no MOS são também aplicados, atualmente, no
National Population Health Study (NPHS), estudo anual sobre as condições de
saúde
da
população
canadense.
A
experiência
dos
pesquisadores
responsáveis pelo NPHS após diversas tentativas com diferentes instrumentos
de medida de apoio social, apontou o questionário utilizado pelo MOS como o
de melhor discriminação de subgrupos da população canadense em relação a
desfechos na área da saúde (Gary Catlin, comunicação pessoal, 1999).
Este instrumento em sua versão brasileira avalia três categorias de
apoio social: interação social e suporte afetivo; suporte emocional e de
informação e o suporte material, consistindo em 19 perguntas as quais o
entrevistado respondia (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre).
Os dados resultantes foram dicotomizados segundo a seguinte regra:
Nunca, raramente, às vezes foram codificados como raramente e;
Quase sempre e sempre foram codificados como freqüentemente.
22
Além deste instrumento, foram utilizadas 2 perguntas acerca de rede
social e 3 de funcionabilidade social obtidas também do Medical Outcome
Studies (Sherbourne & Stewart, 1991). As perguntas sobre rede social mediam
o número de familiares e amigos que integram esta rede, e as perguntas de
funcionabilidade forneciam dados categóricos do tipo sim/não. Todos estes
questionários são estruturados para auto-preenchimento do entrevistado.
4.5. Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada por quatro entrevistadoras, psicólogas,
treinadas previamente nos instrumentos. Todos os dias da semana foram
cobertos, inclusive feriados, no período de 9:00 h às 17:00 h. Sendo norma do
hospital que os pacientes atendidos a partir deste horário permaneçam
hospitalizados, até o dia seguinte, os casos eram abordados na manhã
seguinte. É importante registrar que os plantonistas da emergência foram
previamente sensibilizados para o estudo, viabilizando a cooperação das
equipes de plantão na emergência e as pesquisadoras. Estas foram
selecionadas por experiência prévia em estágio no local de estudo.
As pesquisadoras realizaram busca ativa dos casos de tentativa de
suicídio atendidos no setor de emergência do Hospital Municipal Souza Aguiar,
no período de abril de 2006 a março de 2007. Naqueles paciente em que não
foi possível serem entrevistados na 1º abordagem, as pesquisadoras
realizaram sucessivas tentativas de avaliar até o momento da alta hospitalar.
4.6. Análise Estatística
Para a análise univariada utilizaram-se as técnicas estatísticas
descritivas tais como: freqüência, média, e desvio padrão. Para a análise bivariada. Calculou-se o Odds Ratio e o intervalo de confiança de 95%,
aplicando-se o teste Qui-quadrado correspondente a cada variável. Foram
utilizados o teste de Fisher e de Pearson para medir e o teste T para variáveis
contínuas, após análise do teste de Levene’s para diferença entre variâncias
amostrais. O resultado foi considerados estatisticamente significativo quando o
23
p-valor foi igual ou menor que 0,05. As variáveis associadas significativamente
foram submetidas a análise bi-variada estratificada por sexo.
O questionário sócio-demográfico e clínico aplicado somente aos casos
foi submetido a análise descritiva estratificada por sexo.
Os itens dos demais instrumento que obtiveram p<0,10, foram
submetidos a regressão logística binária pelo método stepwise. Ao final foi
realizada o mesmo modelo de regressão com as variáveis de apoio social e de
eventos
estressantes
que
mantiveram
a
significância
nas
análises
multivariadas anteriores, além da variável de episódio depressivo. Para a
digitação dos dados foi utilizado o programa EpiInfo versão 6.04 e para a
análise dos dados foram utilizados os programas SPSS 10.1 e o EpiInfo 3.4.
24
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva, CEP/IESC conforme resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, CNS, que instituiu o sistema CEP/CONEP.
Foram atendidas as exigências éticas do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido, TCLE, e a garantia de sigilo dos dados.
Todos os participantes da pesquisa foram esclarecidos quanto ao
propósito da mesma e assinaram o termo de consentimento informado antes
de serem entrevistados. Quando impossibilitados de assinar o consentimento,
por algum comprometimento clínico, obtivemos a sua autorização verbal na
presença dos familiares/amigos ou profissionais da equipe. Esta observação
era anotada no termo.
Todos os pacientes atendidos foram encaminhados a serviços de
psiquiatria ou psicologia, conforme a necessidade de cada caso e em comum
acordo.
Nos casos de emergência psiquiátrica, os pacientes eram transferidos
para a unidade de referência da área programática 4.0 que é o Centro
Psiquiátrico do Rio de Janeiro/CPRJ.
Em respeito ainda ao princípio ético da beneficência, serão divulgados
de forma ampla os resultados da pesquisa, através de seminários, congressos
e artigos.
25
RESULTADOS
6.1. Questionário Sócio-demográfico e Clínico
Durante o período do estudo foram admitidos 118 casos no setor de
emergência do HMSA, sendo 2 reincidências e 10 óbitos. As perdas variaram
de acordo com os instrumentos, pois alguns entrevistados, devido a sua
situação física e psicológica não responderam os questionários mais longos. As
perdas do questionário sócio-demográfico (n=10) foram casos liberados
rapidamente ou que saíram à revelia e no horário da madrugada, onde não
houve plantão dos pesquisadores. Um total de 96 casos foram entrevistados
para variáveis sócio-demográficas e clínicas no período do estudo.
Do total dos casos, predominou o sexo feminino (62,5%), faixa etária de
35 a 49 anos (32,3%), solteiro (44,8%), natural do Rio de Janeiro (62,5%),
trabalho formal (35,4%) e escolaridade apenas o ensino fundamental (66,7%).
(tabela 1) Quanto às características clínicas, predominaram tentativas de
suicídio anteriores (51%), tratamento psiquiátrico/psicológico anterior (44,8%),
uso regular de medicamentos psicoativos (40,6%) e o meio mais utilizado nas
tentativas foi a ingestão de medicamentos (39,6%) (tabela 1).
Nas mulheres predominou a faixa etária de 18 a 24 anos (média=31,43;
DP=13,8), naturais do RJ (63,3%), solteira (45%) e com ensino fundamental
(65%). Nos homens predominou a faixa etária de 35 a 49 anos (média=37,3;
DP=13,5), solteiros (44,4%), naturais do RJ (61,1%) e com ensino fundamental
(69,4%). No perfil de ocupação, predominou o trabalho formal entre as
mulheres (38,6%) e o desempregado entre os homens, com diferença
estatística significativa entre os sexos (47,1% vs 17,5%, p= 0,01 ) (tabela 1).
26
Tabela 1. Distribuição de variáveis sócio-demográficas nos casos de
Variáveis*
Masculino
n=36
n
%
Feminino
n=60
n
%
n
%
Idade (anos)
< 18
18-24
25-34
35-49
50
8
24
22
31
11
8,3
25
22,9
32,3
11,5
2
4
10
15
5
5,6
11,1
27,8
41,7
13,9
6
20
12
16
6
10,0
33,3
20,0
26,7
10,0
Estado Civil
Casado/ União Estável
Solteiro
Separado
Viúvo
39
43
10
4
40,6
44,8
10,4
4,2
13
16
6
1
36,1
44,4
16,7
2,8
26
27
4
3
43,3
45,0
6,7
5,0
Local de Nascimento
Rio de Janeiro
Sudeste (exceto RJ)
Nordeste
Outros
60
13
15
8
62,5
13,5
15,6
8,3
22
2
7
5
61,1
5,6
19,4
13,9
38
11
8
3
63,3
18,3
13,3
5,0
Estado Civil
Casado/ União Estável
Solteiro
Separado
Viúvo
39
43
10
4
40,6
44,8
10,4
4,2
13
16
6
1
36,1
44,4
16,7
2,8
26
27
4
3
43,3
45,0
6,7
5,0
Escolaridade
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Ensino Superior
64
28
4
66,7
29,2
4,2
25
10
1
69,4
27,8
2,8
39
18
3
65
30
5
Ocupação
Estudante
Desempregado
Do lar/ Aposentado
Trabalho Informal
Trabalho Formal
Pensionista
7
26
11
11
34
2
7,3
27,1
11,5
11,5
35,4
2
1
16
0
4
12
1
2,9
47,1
0,0
11,8
35,3
2,9
6
10
11
7
22
1
10,5
17,5
19,3
12,3
38,6
1,8
p valor
0,11
0,44
0,14
0,44
0,83
0,01
*O total de observações pode variar devido à ausência de informação.
As mulheres apresentaram maior proporção de tentativas anteriores
(51,7%), história de suicídio na família (16,7%) e o uso do medicamento como
meio (46,7%). Em contrapartida, os homens apresentaram maior proporção no
uso de álcool e drogas no momento do agravo (36,1% e 17,1%,
respectivamente), internação em hospital psiquiátrico (22,2%), tratamento
psiquiátrico e psicológico (50%), abuso e dependência de drogas (25,0%), uso
regular de medicamentos psicoativos (44,4%), doença física (30,6%) e
utilizaram com maior freqüência os pesticidas (38,9%), meios violentos (25,0%)
e outros (8,3%). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
27
para os homens em relação à história de transtorno mental na família (36,1%
vs 18,3%; X²= 10,602; p= 0,007) e uso de álcool durante o agravo (36,1% vs
13,3%; X²= 6,831; p= 0,01).
Em ambos os sexos os principais meios utilizados foram ingestão de
medicamentos (39,6%) e de pesticidas (33,3%). O pesticida utilizado nos 32
casos foi o “chumbinho”, que geralmente contém o agrotóxico carbamato,
produto ilegalmente vendido como raticida. Dentre os 38 casos de tentativas de
suicídio com ingestão de medicamentos nos quais o agente encontrava-se
especificado, em 29 deles tratavam-se de drogas psicoativas.
Em relação aos principais motivos relatados para as tentativas de
suicídio, os mais freqüentes foram conflito familiar (25%), separação amorosa
(5,2%) e financeiro (4,2%). Observou-se também uma maior prevalência em
mulheres nos casos que não conseguiram identificar um motivo (n=20; 33,3%).
Os homens referiram-se a problemas financeiros (3 casos) e desemprego (2
casos). 53,3% das mulheres e 72,2% dos homens auto-referiram sofrer de
algum transtorno mental.
Foram atendidas em média 8 tentativas por mês, sendo os meses de
maior ocorrência junho e julho de 2006 (n= 34 casos). Segunda-feira foi o dia
com o maior número de eventos (n= 23 eventos). Entre os turnos manhã, tarde,
noite e madrugada os eventos ocorreram com a maior freqüência à tarde (n=
29). Os homens tiveram mais tentativas de suicídio no turno da manhã (n= 13
casos) e as mulheres no turno da tarde (n= 22). A grande maioria das
tentativas de suicídio ocorreu na própria residência dos pacientes (n= 57).
Nesse quesito houve diferença significativa entre as mulheres com predomínio
das tentativas dentro da residência (65% vs 35%, X² 4,6, p=0,03). Houve
informação de apenas 58 casos quanto à última consulta a um profissional de
saúde. 17% relataram que a última consulta ocorreu a mais de 1 ano e 30,6%
nos demais dias anteriores à tentativa de suicídio. As especialidades médicas
procuradas foram: Psiquiatria (n=21), Clínica Médica (n=12). Ginecologia (n=6),
Neurologia e Cardiologia (n=4, em ambos) e Angiologia (n=1).
28
Tabela 2. Distribuição de variáveis clínicas e meios utilizados nos casos
de tentativas de suicídio, segundo sexo, 2006-2007.
Variáveis*
Tentativas de Suicídio Anteriores
História de Suicídio na Família
História de Transtorno Mental na Família
Uso de Álcool no Momento do Agravo
Uso de Drogas no Momento do Agravo
Internação em Hospital Psiquiátrico
Tratamento Psiquiátrico/Psicológico Anterior
Abuso/Dependência de Álcool
Abuso/Dependência de Drogas
Uso Regular de Medicamentos Psicoativos
Doença Física
Total
n=96
n
49
13
24
21
13
17
43
17
20
39
23
%
51
13,5
25
21,9
13,5
17,7
44,8
17,7
20,8
40,6
23,9
Masculino
n=36
Feminino
n=60
n
18
3
13
13
6
8
18
10
9
16
11
N
31
10
11
8
7
9
25
7
11
23
12
%
50,0
8,3
36,1
36,1
17,1
22,2
50,0
27,8
25,0
44,4
30,6
%
51,7
16,7
18,3
13,3
11,7
15,0
41,7
11,9
18,3
38,3
20,0
p valor
0,79
0,25
0,01
0,01
0,45
0,37
0,43
0,05
0,44
0,55
0,24
29
RESULTADOS DO ESTUDO DE CASO-CONTROLE
7.1. Características sociodemográficas e clínico- epidemiológicas
Houve predominância do sexo feminino (59,3% Vs 40,7%, p=0,02) e de
adultos jovens, 20-39 anos, (67,8%) nos dois grupos. As análises estatísticas
mostraram que o pareamento para essas variáveis foi bem sucedido.
A maioria dos casos e dos controles constituiu-se de: baixo nível
educacional, até 8 anos de estudo, (50,8% Vs 61,9%); solteiros (59,3% Vs
46,6%); trabalho formal e informal, (52,5% Vs 55,1%), respectivamente.
Ressalta-se a alta proporção de desempregados nos dois grupos (37,3% Vs
34,7%). Os casos de tentativa relataram cerca de 3 vezes mais episódios
depressivos (45,8% Vs 12,7%, p<0,01). Os métodos utilizados foram
distribuídos significativamente, com maior proporção de ingestão de pesticidas
(39%), seguida de intoxicação por medicamentos (33,9%). A utilização de
outros métodos violentos, tais como, a utilização de meios cortantes,
precipitação de grandes alturas e atropelamento provocado corresponderam a
22%.
30
Tabela 3: Características sócio-demográficas e clínicas de casos de
do Rio de janeiro
Casos
(n=59)
em %
Controle
(n=118)
em %
Gênero
Masculino
Feminino
40,7
59,3
40,7
59,3
Faixa etária
até 19
20-39
40-59
60 ou mais
8,5
67,8
20,3
3,4
10,2
67,8
16,9
5,1
50,8
45,8
3,4
61,9
33,9
4,2
59,3
28,8
10,2
1,7
0,0
46,6
29,7
15,3
2,5
5,9
37,3
34,7
52,6
8,5
1,7
55,0
8,5
1,7
Depressão
Sim
Não
52,5
47,5
12,7
82,3
Método
Medicamentos
Pesticida
Métodos Violentos
Outros
Casos (%)
33,9
39
22
5,1
p-valor
*
*
Escolaridade
0a8
8 a 11
12 ou mais
Estado Civil
Solteiro
Casado
Separado
Viúvo
Divorciado
0,31
0,23
Situação Econômica
Emprego formal
Desempregado/Emprego
informal
Estudante
Aposentado
0,95
0,01
0,01
* Pareados para estas variáveis
7.2. Avaliação de eventos estressantes
Quando verificado o escore final da escala de eventos estressantes, a
distribuição foi significativamente diferente (p=0,02) entre os grupos, sendo que
a maior proporção na faixa de maior risco foi de casos (>300 pontos), (52,5%
31
Vs 40,7%) e a maior proporção na faixa de risco médio foi de controles (entre
200 e 299 pontos), (20,3 Vs 33,9%).
Quando observados os eventos isoladamente foi encontrada diferença
estatística com maior freqüência entre os casos nos seguintes eventos:
reconciliação com o cônjuge (60,9% Vs 39,1%, p<0,01), dificuldades sexuais
(22,0% Vs 10,2%, p=0,04), mudança na freqüência de brigas com o cônjuge
(42,4% Vs 22,0%, p<0,01), dificuldade com a polícia (13,6% Vs 4,2%, p<0,01),
começo ou abandono dos estudos (40,7% Vs 24,6%, p=0,04), mudança de
escola (10,2% Vs 0,8%, p<0,01). Embora sem diferença significativa, a variável
mudança de condição financeira chama a atenção, pela freqüência relativa
elevada, tanto nos casos como nos controle (64,4% Vs 50,85%).
Foi encontrada diferença estatística com maior freqüência entre os
controles apenas para: acidentes ou doenças (58,5% VS 28,8%, p<0,01). Esse
dado era esperado em se tratando de controles avaliados em enfermarias após
entrada em uma emergência hospitalar. Retirando-se o escore dessa variável
dos controles o percentual de indivíduos desse grupo sob alto risco (>300
pontos) diminui de 40,7% para 29,7%. Enquanto o percentual sob menor risco
(<150 pontos) aumenta de 18,6% para 22,9%.
Na análise estratificada por sexo a associação permaneceu significativa
para o sexo feminino com maior proporção entre os casos nos seguintes
eventos: reconsideração com o cônjuge (p<0,01), mudança na freqüência de
brigas com o cônjuge (p=0,05), começo ou abandono de estudo (p=0,02) e
mudança de escola (p=0,04). Para o sexo masculino foi significante apenas:
dificuldades sexuais (p<0,01). Entre os itens com maior proporção entre os
controles permaneceu significativo para o sexo feminino e masculino o item:
acidentes ou doenças (p=0,02 e p<0,01 respectivamente).
Após a regressão logística binária encontrou-se significância estatística
para as seguintes variáveis com maior proporção entre os casos: reconciliação
com o cônjuge (p<0,01), dificuldades sexuais (p=0,03), mudança de escola
(p<0,01). Entre as variáveis com maior proporção entre os controles: acidente
ou doença (p<0,01), acréscimo ou diminuição moradores na residência
(p<0,01).
32
do Rio de janeiro
Morte do cônjuge
Divórcio
Separação do casal
Prisão
Morte de alguém da família
Acidentes ou doenças
Casamento
Perda do emprego
Reconciliação com o cônjuge
Aposentadoria
Doença de alguém da família
Gravidez
Dificuldades sexuais
Nascimento de criança na família
Mudança no trabalho
Mudança na sua condição financeira
Morte de um amigo íntimo
Mudança na linha de trabalho
Mudança na freqüência de brigas com o
cônjuge
Compra de casa de valor alto
Término de pagamento de empréstimo
Mudança de responsabilidade no trabalho
Saída de filho (a) de casa
Dificuldade com a polícia
Reconhecimento de feito profissional de realce
Cônjuge começou ou parou de trabalhar
Começo ou abandono dos estudos
Acréscimo ou diminuição de pessoas morando
na casa
Mudança de hábitos pessoais
Dificuldade com o chefe
Mudança no horário de trabalho
Mudança de residência
Mudança de escola
Mudança de atividades recreativas
Mudanças de atividades religiosas
Mudanças de atividades sociais
Compra a crédito de valor médio
Mudança nos hábitos de dormir
Mudança na freqüência de reuniões familiares
Mudança nos hábitos de alimentação
Férias
Natal
Recebimento de multas ao cometer pequenas
infrações
Probabilidades
0
37
51
79
Casos Controle
(n=59) (n=118)
em % em %
OR
1,69
0,00
10,17
3,39
3,23
33,90
21,19
1,91
5,08
1,69
3,11
40,68
38,14
1,11
28,81
58,47
0,29
3,39
9,32
0,34
22,03
27,12
0,76
23,73
7,63
3,77
0,00
0,85
37,29
37,29
1,00
20,34
20,34
1,00
22,03
10,17
2,50
33,90
33,90
1,00
20,34
23,73
1,42
64,41
50,85
1,75
28,81
25,42
1,19
23,73
16,95
1,52
IC95%
p-valor
0,87
0,95
0,50
0,59
0,15
0,07
0,36
1,52
- 11,92
- 3,83
- 19,13
- 2,11
- 0,56
- 1,59
- 1,59
- 9,33
0,09
0,10
0,33
0,75
0,01
0,22
0,58
0,00
0,52
0,46
1,06
0,52
1,76
0,92
0,59
0,71
- 1,91
- 2,17
- 5,88
- 1,94
- 0,82
- 3,33
- 2,39
- 3,29
1,00
1,00
0,04
1,00
2,61
0,11
0,72
0,31
42,37
3,39
6,78
23,73
3,39
13,56
10,17
15,25
40,68
22,03
3,39
11,86
19,49
5,08
4,24
19,49
20,34
24,58
2,60
1,00
0,54
1,29
0,65
3,55
0,47
0,71
2,10
1,32
0,18
0,17
0,61
0,13
1,11
0,18
0,30
1,08
- 5,11
- 5,62
- 1,72
- 2,73
- 3,35
- 11,37
- 1,22
- 1,63
- 4,10
0,01
1,00
0,43
0,56
0,72
0,03
0,13
0,54
0,04
25,42
49,15
13,56
18,64
37,29
10,17
22,03
35,59
35,59
13,56
55,93
44,07
55,93
13,56
59,32
38,98
44,07
8,47
16,95
25,42
0,85
22,88
26,27
23,73
22,03
44,92
36,44
47,46
11,02
63,56
0,53
1,23
1,69
1,12
1,74
13,25
0,95
1,55
1,78
0,56
1,56
1,37
1,41
1,27
0,84
0,27
0,66
0,63
0,50
0,89
1,56
0,45
0,79
0,90
0,23
0,83
0,73
0,75
0,49
0,44
- 1,07
- 2,30
- 4,55
- 2,53
- 3,41
- 112,77
- 2,02
- 3,04
- 3,51
- 1,32
- 2,92
- 2,60
- 2,63
- 3,25
- 1,59
0,09
0,53
0,30
0,83
0,12
0,01
1,00
0,22
0,11
0,23
0,20
0,33
0,34
0,63
0,62
6,78
6,78
1,00
11,86
15,25
20,34
52,54
18,64
6,78
33,90
40,68
0,29 - 3,47
1,00
0,02
33
do Rio de janeiro, significativo estatisticamente após estratificação por
sexo.
sexo
F
M
Casos Controle
(n=59) (n=118)
em % em %
OR
31,43
55,71 2,74
25,00
62,50 5,00
IC 95%
1,17 - 6,46
1,68 - 14,92
p-valor
0,02
0,01
F
M
31,43
12,50
10,00
4,17
0,24
0,30
0,08 - 0,70
0,05 - 1,96
0,01
0,33
F
M
20,00
25,00
14,29
4,17
0,67
0,13
0,23 - 1,93
0,02 - 0,71
0,58
0,01
F
M
48,57
33,33
27,14
14,58
0,39
0,34
0,17 - 0,92
0,11 - 1,10
0,05
0,12
F
M
51,43
25,00
25,71
22,92
0,33
0,89
0,14 - 0,77
0,28 - 2,80
0,02
1,00
Mudança de escola
F
M
11,43
8,33
1,43
0,00
0,11
0,01 - 1,05
0,04
F
M
48,57
66,67
57,14
33,33
1,41
0,25
0,63 - 3,19
0,09 - 0,71
0,42
0,01
F
F
F
F
M
M
M
M
14,29
5,71
20,00
20,00
17,14
7,14
32,86
42,86
8,33
33,33
16,67
16,67
20,83
6,25
35,42
37,50
cônjuge
Probabilidades
0
37
51
79
0
37
51
79
7.3. Avaliação de apoio social
Quanto ao tamanho da rede de apoio, os controles apresentavam um
maior número em média de parentes (3,6 Vs 1,3; p<0,01) e de amigos (2,8 Vs
1,3; p=0,03). Quanto à participação em atividades sociais os controles
apresentavam uma maior participação em atividades desportivas/artísticas
(39,0% Vs 23,7%, p=0,05) e em reuniões de sindicatos/associações (22,9% Vs
8,5%, p=0,02) sendo que todos estes resultados exibiram associação
significativa.
A escala de apoio social apontou diferença significativa na média da
pontuação obtida, com menor apoio social entre os casos de tentativa de
suicídio, em 18 dos 19 itens da escala. O único item que não apresentou
34
0,40
0,01
significância estatística foi: “alguém com que você conta com alguém que lhe
ajude se você ficar de cama” (4,49 Vs 4,08, p=0,07).
Na análise estratificada por sexo, verificou-se que para o sexo feminino
manteve-se a associação nas 18 variáveis. Para o sexo masculino essa
significância manteve-se em 13 itens. Isso pode ser explicado pelo menor
número de casos do sexo masculino. Quanto ao tamanho da rede de apoio
social, os casos mantiveram um tamanho de rede significativamente menor que
os respectivos controles para ambos os sexos.
Após a regressão logística binária apontou-se significância estatística
para as seguintes variáveis com menor apoio social entre os casos em
comparação aos controles; alguém com quem distrair a cabeça (p<0,01); Com
quem fazer coisas agradáveis (p=0,02); alguém que você ame e que faça você
se sentir querido (p=0,03).
35
Tabela 6: Avaliação do apoio social em casos de tentativa de suicídio e
controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro
Que o ajude, se ficar de cama
Para lhe ouvir, se você precisar
Para lhe dar bons conselhos em uma
situação de crise
Para levá-lo ao médico
Que demonstre amor e afeto por você
Para se divertir junto
Para lhe dar informação que o ajude a
compreender melhor uma situação
Em quem confiar ou para falar com você ou
sobre os seus problemas
Que lhe de um abraço
Com quem relaxar
Para preparar suas refeições, se você não
puder prepará-las
De quem você realmente quer conselhos
Para ajudá-lo nas horas tarefas diárias, se
você ficar doente
Com quem distrair a cabeça
Para compartilhar suas preocupações e
medos mais íntimos
Para dar sugestões sobre como lidar com
um problema pessoal
Com quem fazer coisas agradáveis
Que compreenda seus problemas
Que você ame e que faça você se sentir
querido
Participa de atividades desportivas e/ou
artísticas
Participa de reuniões de
associações/sindicatos
Participa de trabalhos voluntários?
Com quantos parentes você se sente à
vontade para falar sobre quase tudo
Com quantos amigos você se sente à
Casos
Controle
(n=59)
(n=118)
em %
em %
OR
22,0
15,3
1,44
35,6
17,8
2,00
IC95%
0,76 - 2,74
1,19 - 3,35
- 3,26
- 4,83
- 6,26
- 7,68
p-valor
0,26
0,01
0,01
44,1
40,7
25,4
47,5
21,2
14,4
8,5
11,0
2,08
2,82
3,00
4,31
1,32
1,65
1,44
2,41
44,1
19,5
2,26
1,42 - 3,60
40,7
39,0
45,8
40,7
10,2
11,9
2,53
3,83
3,86
1,51 - 4,22
2,05 - 7,15
2,19 - 6,78
35,6
39,0
14,4
19,5
2,47
2,00
1,41 - 4,31
1,23 - 3,25
47,5
25,4
7,6
11,0
6,22
2,31
3,14 - 12,31
1,18 - 4,52
49,2
20,3
2,42
1,55 - 3,75
39,0
39,0
50,8
14,4
5,1
18,6
2,71
7,67
2,72
1,57 - 4,65
3,30 - 17,80
1,73 - 4,28
37,3
7,6
4,89
2,40 - 9,94
38,98
23,73
2,05
4,15 - 1,01
0,05
22,88
21,19
Controle
Caso
Controle
Caso
8,47
22,03
3,63
1,27
2,80
1,34
3,20
0,95
8,81 - 1,16
2,03 - 0,45
0,02
1,00
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
-2,36
-3,46
-1,25
0,01
-1,46
-2,81
-0,11
0,03
7.4. Regressão logística binomial final
Após a regressão binária logística final permaneceu integrante do
modelo preditivo para tentativas de suicídio as seguintes variáveis:
1)
Variáveis
de
eventos
estressantes:
Acidentes
ou
doenças,
reconciliação com o cônjuge, mudança de escola.
2) Variáveis de apoio social: com que freqüência você conta com alguém
com quem distrair a cabeça e com que freqüência você conta com quem fazer
coisas agradáveis.
3) Variável clínica: depressão
36
Variáveis
OR
Eventos Estressantes
0,13
4,88
4,49
Mudança de escola
3,03
na casa
0,01
Apoio Social
4,81
4,00
Que você ame e que faça você se sentir querido. 3,03
Modelo Final
4,62
7,63
Mudança de escola
15,38
na casa
0,33
4,90
6,55
Depressão
4,97
IC95%
0,05
1,54
1,10
7,14
- 0,32
- 15,45
- 18,32
- 1,26
p-valor
0,01
0,01
0,03
0,01
0,01
0,12 - 0,00
1,82 - 12,72
1,28 - 12,48
1,10 - 8,371
0,01
0,02
0,03
1,86 - 11,51
2,26 - 25,64
1,47 - 166,67
0,01
0,01
0,02
0,03
0,12
1,43
1,69
1,89
- 0,89
- 16,79
- 25,32
- 12,99
0,01
0,01
0,01
37
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42
ANEXOS
43
ANEXO 1
PORTARIA Nº 1.876 DE 14 DE AGOSTO DE 2006.
Institui
Diretrizes
implantadas
em
Nacionais
todas
as
para
Prevenção
unidades
do
federadas,
Suicídio,
a
ser
respeitadas
as
competências das três esferas de gestão.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e
Considerando a Constituição Federal, no capítulo saúde, em seus artigos 196 a 200 e
as Leis Orgânicas da Saúde nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e nº 8.142, de 28 de
dezembro de 1990;
Considerando que o fenômeno do suicídio é um grave problema de saúde pública, que
afeta toda a sociedade e que pode ser prevenido;
Considerando a importância epidemiológica do registro do suicídio e das tentativas de
suicídio em todo o território nacional;
Considerando a importância epidemiológica e a relevância do quadro de co-morbidade
e transtornos associados ao suicídio e suas tentativas, em populações vulneráveis, tais
como: indivíduos com transtornos psíquicos, especialmente as depressões; indivíduos que já
tentaram suicídio; usuários de álcool e outras drogas; populações residentes e internadas em
instituições específicas (clínicas, hospitais, presídios e outros); adolescentes moradores de
rua, gestantes e/ou vítimas de violência sexual; trabalhadores rurais expostos a
determinados agentes tóxicos e/ou a precárias condições de vida; indivíduos portadores de
doenças crônico-degenerativas; indivíduos que convivem com o HIV/AIDS e populações de
etnias indígenas, entre outras;
Considerando o aumento observado na freqüência do comportamento suicida entre
jovens entre 15 e 25 anos, de ambos os sexos, escolaridades diversas e em todas as
camadas sociais;
Considerando o impacto e os danos causados pelo suicídio e as tentativas nos
indivíduos, nas famílias, nos locais de trabalho, nas escolas e em outras instituições;
Considerando a possibilidade de intervenção nos casos de tentativas de suicídio e que
as mortes por suicídio podem ser evitadas por meio de ações de promoção e prevenção em
todos os níveis de atenção à saúde;
Considerando a necessidade de organizar uma rede de atenção à saúde que garanta
linha de cuidados integrais no manejo dos casos de tentativas de suicídio, com vistas a
reduzir o dano do agravo e melhorar o acesso dos pacientes ao atendimento especializado,
quando necessário;
Considerando a importância do suporte oferecido pelas organizações da sociedade civil
na área de Prevenção do Suicídio, como os Centros de Crise e outros;
Considerando os custos elevados dos procedimentos necessários às intervenções após
as tentativas de suicídio;
Considerando a necessidade de promover estudos e pesquisas na área de Prevenção
do Suicídio;
Considerando o papel importante dos meios de comunicação de massa por intermédio
das diversas mídias no apoio à prevenção e no tratamento humanizado dos casos de
tentativas;
Considerando os Pactos pela Saúde, em suas três dimensões: Pela Vida, em Defesa do
SUS e de Gestão, estabelecidos pela Portaria nº 399/GM/MS, de 2006 e a recomendação da
Organização Mundial da Saúde de que os Estados-Membros desenvolvam diretrizes e
estratégias nacionais de prevenção do suicídio; e
Considerando a Portaria nº 2.542/GM, de 22 de dezembro de 2005, que instituiu
Grupo de Trabalho com o objetivo de elaborar e implantar a Estratégia Nacional de
Prevenção ao Suicídio,
R E S O L V E:
Art. 1° Instituir as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a ser implantadas
em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão.
44
Art. 2° Estabelecer que as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio sejam
organizadas de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Estado de
Saúde, as Secretarias Municipais de Saúde, as instituições acadêmicas, as organizações da
sociedade civil, os organismos governamentais e os não-governamentais, nacionais e
internacionais, permitindo:
I - desenvolver estratégias de promoção de qualidade de vida, de educação, de
proteção e de recuperação da saúde e de prevenção de danos;
II - desenvolver estratégias de informação, de comunicação e de sensibilização da
sociedade de que o suicídio é um problema de saúde pública que pode ser prevenido;
III - organizar linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e
recuperação) em todos os níveis de atenção, garantindo o acesso às diferentes modalidades
terapêuticas;
IV - identificar a prevalência dos determinantes e condicionantes do suicídio e
tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de ações intersetoriais de
responsabilidade pública, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade;
V - fomentar e executar projetos estratégicos fundamentados em estudos de custoefetividade, eficácia e qualidade, bem como em processos de organização da rede de
atenção e intervenções nos casos de tentativas de suicídio;
VI - contribuir para o desenvolvimento de métodos de coleta e análise de dados,
permitindo a qualificação da gestão, a disseminação das informações e dos conhecimentos;
VII - promover intercâmbio entre o Sistema de Informações do SUS e outros sistemas
de informações setoriais afins, implementando e aperfeiçoando permanentemente a
produção de dados e garantindo a democratização das informações; e
VIII - promover a educação permanente dos profissionais de saúde das unidades de
atenção básica, inclusive do Programa Saúde da Família, dos serviços de saúde mental, das
unidades de urgência e emergência, de acordo com os princípios da integralidade e da
humanização.
Art. 3° Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde
(SAS/MS), em conjunto com outras áreas e agências do Ministério da Saúde, que adote as
providências necessárias para a estruturação das Diretrizes Nacionais para Prevenção do
Suicídio instituídas por esta Portaria.
Art. 4° Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde que constitua um Grupo de
Trabalho, a ser instituído por portaria específica, para propor a regulamentação dessas
diretrizes no prazo máximo de 120 (cento e vinte) dias.
Art. 5° Determinar que a regulamentação dessas diretrizes seja apresentada e
pactuada no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite - CIT.
Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA
45
ANEXO 2
46
ANEXO 3
Escala de reajustamento social
Assinale os eventos que ocorreram no último ano
1. Morte do cônjuge
2. Divórcio
3. Separação do casal
4. Prisão
5. Morte de alguém da família
6. Acidentes ou doenças
7. Casamento
8. Perda do emprego
9. Reconciliação com o cônjuge
10. Aposentadoria
11. Doença de alguém da família
12. Gravidez
13. Dificuldades sexuais
14. Nascimento de criança na família
15. Mudança no trabalho
16. Mudança na sua condição financeira
17. Morte de um amigo íntimo
18. Mudança na linha de trabalho
19. Mudança na freqüência de brigas com o cônjuge
20. Compra de casa de valor alto
21. Término de pagamento de empréstimo
22. Mudança de responsabilidade no trabalho
23. Saída de filho (a) de casa
24. Dificuldade com a polícia
25. Reconhecimento de feito profissional de realce
26. Cônjuge começou ou parou de trabalhar
27. Começo ou abandono dos estudos
28. Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa
29. Mudança de hábitos pessoais
30. Dificuldade com o chefe
31. Mudança no horário de trabalho
32. Mudança de residência
33. Mudança de escola
34. Mudança de atividades recreativas
35. Mudanças de atividades religiosas
36. Mudanças de atividades sociais
37. Compra a crédito de valor médio
38. Mudança nos hábitos de dormir
39. Mudança na freqüência de reuniões familiares
40. Mudança nos hábitos de alimentação
41. Férias
42. Natal
43. Recebimento de multas ao cometer pequenas infrações
100
73
65
63
63
53
50
47
45
45
43
40
39
39
39
38
37
36
35
31
30
29
29
29
28
26
26
25
24
23
20
20
19
19
18
17
16
15
15
13
12
12
11
47
Nota obtida
Moderada (150-199)
Média (200-299)
Probabilidade de ter problemas
de saúde
37%
51%
79%
48
ANEXO 4
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Um grupo de Pesquisadores do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, psicólogos, está realizando uma pesquisa
intitulada Avaliação de fatores de risco para tentativas de suicídio em uma população
atendida em hospital de emergência no RJ.
Esta pesquisa tem como objetivo analisar os fatores de risco associados às
tentativas de suicídio em uma população atendida no setor de emergência de um
hospital público da cidade do Rio de Janeiro.
Independente de sua participação na pesquisa, o paciente permanecerá sendo
respeitado e assistido pela instituição, permanecendo em sigilo sua identidade. Ao longo
da aplicação do questionário, caso haja desconforto de qualquer natureza, o paciente
poderá interrompera entrevista.
Os dados coletados serão utilizados apenas para a presente pesquisa e poderão
ser apresentados ou publicados em eventos científicos.
Assinatura da Pesquisadora:
______________________________________________________
PARECER DO PARTICIPANTE:
Aceito participar da presente pesquisa:
Assinatura:
_______________________________________________________________
Nome: __________________________________________ Data:
49
ARTIGO
Apoio social e eventos estressantes em casos de tentativa de suicídio:
um estudo de caso-controle realizado em um hospital de emergência do
Rio de Janeiro
No ano 2000, a Organização Mundial de Saúde relatou que
aproximadamente um milhão de pessoas morreu por suicídio, com uma taxa
global de 16 por 100 mil habitantes. Isto representa uma morte a cada 40
segundos (WHO, 2007). O suicídio é um fenômeno encontrado em diversos
países, desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo a quarta causa de óbito
entre a população de 15 a 44 anos (WHO, 2002).
No Brasil, durante o período de 1980 a 2000, a taxa de mortalidade por
suicídio aumentou 21%. Embora a taxa ainda seja considerada baixa, em torno
de 4 mortes por 100.000 habitantes, o Brasil se encontra entre os 10 primeiros
países com a maior freqüência absoluta (Mello-Santos et al., 2005). A taxa de
suicídio na cidade do Rio de Janeiro é similar à nacional (BRASIL, 2007).
No que se refere às tentativas de suicídio o número pode ser ainda mais
preocupante. Estima-se que o número de tentativas supere o de suicídios em
40
vezes
dependendo
da
localidade
(SCHMIDTKE
et
al.,
1996).
Aproximadamente um quarto dos casos de tentativas acaba tentando
novamente o suicídio no ano seguinte. Estudos de seguimento mostram que
10% das pessoas que tentam suicídio acabam se matando, enquanto na
população em geral essa taxa é de cerca de 0,1%, ou seja, o risco de suicídio
na população que tenta suicídio é 100 vezes maior do que na população em
geral (KREITMANN & CASEY, 1988, DIEKSTRA, 1993 e BRENT & KOLKO,
1990). Segundo a OMS (2001), apenas 25% dos casos de tentativa de suicídio
procuram os hospitais públicos, o que significa que a grande maioria das
pessoas que apresentam comportamento suicida permanece no anonimato.
Entre os fatores de risco para as tentativas de suicídio sobressaem-se
variáveis sociodemográficas e clínico-epidemiológicas, a história de tentativa
de suicídio anterior e os transtornos mentais, principalmente a depressão (de
13 a 53,8%) (OMS, 2002; BRASIL, 2006). As variáveis sociodemográficas e
clínicas mais freqüentemente observadas nas tentativas são: sexo feminino,
jovem, desempregado (a), solteiro (a), com baixo nível educacional, uso de
50
álcool ou drogas durante a tentativa, tratamento psiquiátrico anterior. A
ingestão de medicamentos é o método mais utilizado (SCHMIDTKE et al,
FLEISCHMANN et al, 2005; SUOMIEN et al, 2004; BORGES et al, 2000;
FEIJÓ et al, 1996; PLATT,1984). Estudos apontam a importância da história de
tentativa de suicídio anterior como um importante preditor de novas tentativas e
do suicídio (SCHMIDTKE et al; SKOGMAN et al; SUOKAS et al, 2001;
HAWTON et al, 1993).
Comparando com a população em geral, os casos de tentativa de
suicídio vivenciam 4 vezes mais eventos estressantes nos seis meses
anteriores à tentativa (PAYKEL et al. 1975ª). Os eventos mais relatados são:
conflito recente com cônjuges ou namorados, separação, rejeição sexual,
doença em familiares, doença física recente e problemas com a justiça
(BANCROFT et al. 1977; Wilde et al, 1992, GOULD et al,1996, Holmes et al,
1998).
Os eventos estressantes podem estar relacionados com a ausência de
apoio social. Estudos têm demonstrado os efeitos deletérios da ausência do
suporte social em situações estressantes como a morte de pessoas íntimas,
separação conjugal, desemprego ou qualquer mudança nociva no meio
ambiente. Todas essas situações podem propiciar transtornos mentais,
principalmente a depressão, ou agravar os já existentes naqueles indivíduos
que não contam com um apoio social adequado (BROOM, 1990).
Embora a pesquisa de eventos estressantes e apoio social sejam de
grande importância, o trabalho nessa área está sujeito a várias limitações
metodológicas. Uma delas é a dificuldade da conceituação do que exatamente
seriam apoio social e eventos estressantes, pré-requisito para estudar o quer
que seja. Vários conceitos de apoio social têm sido utilizados por diversos
autores (BOWLING, 1997; SHERBOUNE e STEWART, 1991; COHEN e
WILLS, 1985; MINKLER, 1985; COBB, 1976). Utilizaremos o conceito de
NUTBEAN (1986) que definiu apoio social associado aos eventos estressantes.
Ele o define como a ajuda oferecida aos indivíduos pela comunidade para
apoiá-lo em situações estressantes. Esta ajuda compreende a ajuda material, o
apoio afetivo, o oferecimento de informações ou aconselhamentos.
A compreensão sobre como o apoio social estaria associado aos
agravos à saúde e estresse é baseado em dois modelos distintos. Um deles é
o modelo do efeito direto que considera que recursos sociais têm um efeito
51
benéfico à saúde, independente de a pessoa estar vivenciando eventos
estressantes ou não; já o modelo do efeito indireto (buffer-amortecimento)
propõe que o apoio social é associado ao bem estar somente, ou
primariamente, para pessoas sob eventos estressantes (COHEN e WILLS,
1985).
Na forma indireta, o apoio social atuaria amortecendo ou atenuando os
efeitos dos eventos estressantes. Aqueles indivíduos com a ausência do apoio
social estariam mais predispostos a terem problemas de saúde em
comparação com indivíduos que dispusessem de apoio social adequado,
quando ambos os grupos fossem submetidos ao mesmo evento estressante.
Na forma direta a ausência do apoio social poderia desencadear problemas de
saúde, ou então podendo constituir-se num fator que levasse ao estresse.
Podemos observar através dessas 2 formas que a ausência do apoio social
poderia ser uma variável causal (direta), ou então uma variável contribuinte ou
condicionante (indireta) num modelo de eventos estressantes-agravos à saúde.
É muito plausível que o evento estressante presente e o apoio social
ausente, um exerça ação potencializadora sobre o outro e assim forme um
bloco causal de agravos à saúde, como as tentativas de suicídio. Isso pode
explicar o resultado de estudos que encontraram associação seja de ausência
de apoio social, seja de presença de eventos estressantes com agravos à
saúde. Se nesses estudos não se controla o outro fator (apoio ausente ou
estresse
presente)
e
o
mesmo
esteja
operando,
vai-se
encontrar
provavelmente uma associação espúria entre os fatores envolvidos no estudo.
(LOVISI et al, 1996). Esse modelo de interação: eventos estressantes - apoio
social - agravos à saúde é ainda incipiente para o estudo das tentativas de
suicídio.
Ao se trabalhar com o conceito de suporte social em psiquiatria, deparase com vários problemas metodológicos. Um desses problemas, é que o
próprio transtorno mental pode ser um dos fatores causais que propiciem a
ausência do apoio social, na medida em que diversos transtornos mentais,
principalmente a depressão, podem implicar em dificuldades nas relações
sociais (HOLAHAN e MOSS, 1981).
No
Brasil
há
poucos
estudos
realizados
sobre
fatores
sócio-
demográficos e transtornos mentais nas tentativas de suicídio. Nestes estudos
predominaram as mulheres, adolescentes, estudantes, com histórias anteriores
52
de tentativas e de transtornos mentais, sendo a depressão o mais freqüente
(FEIJÓ et al, 1996; TEIXEIRA e VILLAR LUIS, 1997; RAPELI e BOTEGA,
2005; MARCONDES FILHO; 2002; RAPELI e BOTEGA, 1998; BOTEGA et al,
1995). O método mais utilizado por elas foi o de intoxicação por medicamentos
psicoativos. Nos homens predominaram os adolescentes, desempregados e o
método mais freqüente foi o de intoxicação por pesticida (FEIJÓ et al, 1996;
MARCONDES FILHO et al, 2002; WERNECK et al, 2006).
Atualmente têm aumentado as pesquisas nacionais (CASSORLA, 1984;
FEIJÓ et al.,1999; PRIETO, 2002; GASPARI e BOTEGA, 2002) que apontam
os eventos estressantes e a ausência de apoio social como fatores de risco
para as tentativas de suicídio. Estas foram realizadas principalmente em
adolescentes e jovens e são convergentes em apontar uma elevada incidência
de experiências adversas (PIETRO e TAVARES, 2005).
No estudo conduzido por Cassorla (1984) que comparou jovens sem
história de tentativa de suicídio anterior com jovens que tentaram suicídio foi
observada maior freqüência de desemprego, de migrações e de problemas na
escola no grupo que tentou o suicídio. Prieto (2002) realizou estudos de casos
clínicos de adolescentes com história de tentativa de suicídio recente e
detectou a elevada importância dos eventos estressantes na história de
desenvolvimento desses indivíduos. Caracterizavam-se por uma infância
marcada pela presença de indicadores de negligência emocional, violência
física, violência verbal e violência sexual intrafamiliar. Os eventos que
assumiram a função de precipitantes das tentativas foram conflitos relacionais
graves e separações recentes. Alguns estudos focalizaram na relação do apoio
social com as tentativas de suicídio. Heikkinen et al. (1997) observaram que as
redes sociais e o suporte social eram deteriorados entre os indivíduos com
comportamento suicida quando comparados com sujeitos sem história de
comportamento suicida.
Somente um estudo nacional avaliou a relação entre apoio social e
tentativas de suicídio (GASPARI et al. 2002). Realizou-se um estudo de caso
(tentativa de suicídio) e controle (sem tentativa de suicídio) com 14 homens e
15 mulheres em cada grupo (n=29), pareados também por idade (diferença
máxima de 5 anos). Os grupos foram recrutados no pronto-socorro do hospital
das clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) durante o
período de 1 ano. O grupo controle foi recrutado entre acompanhantes de
53
pacientes atendidos. Utilizou-se a SSQ - Questionário de Rede de Apoio Social
(Social Support Questionnaire – SARASON ET AL, 1983), a GAS - Escala de
Avaliação Global do Funcionamento Psicossocial - Adulto (ENDICOTT ET AL.,
1976), a GARF - Escala de Avaliação Global do Relacionamento Social e
Familiar (Global Assessment of Relational Functioning – DSM IV, 1995) e a EAS/BB
–
Escala
de
Apoio
Social/BILLE-BRAHE
(WHO/EUROPEAN
PARASSUICIDE STUDY, BILLI-BRAHE ET AL. 1993).
Os principais achados do estudo foram: com relação à idade a média
dos casos foi de 37,4 anos, quanto à situação conjugal 58,6% dos casos não
possuíam companheiros enquanto apenas 31,1% dos controles estavam na
mesma situação (p=0,03). O grupo de casos tinha maior proporção de baixa
escolaridade, ou seja, até o 1º grau completo (79,4% Vs 55,1%, p=0,05).
Quanto ao método 38% utilizaram ingestão de medicamentos, 35% ingestão de
venenos e o restante (27%) objetos cortantes. Os casos estavam mais
freqüentemente sob acompanhamento psiquiátrico (41,4% Vs 17,2%) e em uso
de psicofármacos (55,2% Vs 13,8%). A rede de apoio social dos casos era
composta na média por apenas 1 indivíduo enquanto o grupo controle contava
em média com 3 indivíduos. A satisfação dos indivíduos com a própria rede de
apoio social foi significativamente menor entre os casos (p<0,01). Pior
desempenho do grupo de casos também foi significativo (p<0,01) na escala
GAS
e
GARF
(relacionamento
social
e
relacionamento
familiar
respectivamente).
Apesar da importância dos estudos nacionais, chama a atenção o fato
de terem focado em adolescentes (CASSORLA, 1984; PIETRO 2002), o
pequeno tamanho da amostra (GASPARI e BOTEGA, 2002), além da não
avaliação dos eventos estressantes e apoio social no mesmo estudo
(CASSORLA,
1984;
PIETRO
2002;
GASPARI
e
BOTEGA,
2002).
Considerando a escassez de dados acerca de tentativas de suicídio no Brasil,
esse artigo busca ampliar o conhecimento científico sobre o tema colaborando
para o entendimento da relação eventos estressantes - apoio social nas
tentativas de suicídio. O objetivo do nosso estudo é identificar as variáveis de
eventos estressantes e apoio social associadas aos casos de tentativa de
suicídio atendidos no período de abril de 2006 a março de 2007 em um
Hospital de emergência da cidade do Rio de Janeiro. O objetivo secundário foi
avaliar a presença de transtorno depressivo nesta amostra.
54
Material e Método
Local do estudo
O Hospital Municipal Souza Aguiar/HMSA está localizado em área
urbana no centro da cidade do Rio de Janeiro. O HMSA é considerado o maior
hospital de emergência da América Latina, realizando cerca de 30.000
atendimentos por mês na sua unidade de emergência e com uma equipe
especializada em cirurgia de traumas, atendendo às vítimas de violência
(Brasil, 2007). O hospital atende em mais de 25 especialidades médicas,
porém, não possui psiquiatra no seu corpo médico. A sua área de captação
compreende 15 bairros urbanos com um total de 268.280 habitantes, dados
para o ano de 2000. Contudo, o hospital atende pacientes dos mais diversos
municípios do estado do Rio de Janeiro, de outros estados, além de turistas
estrangeiros. O atendimento no HMSA ocorre através do Sistema Único de
Saúde (SUS), sendo a maior parte de seus pacientes de nível social muito
baixo. Contudo, é possível encontrar pacientes de classe média, com plano de
saúde privado, seja porque sofreram um acidente em via pública, por exemplo,
ou porque o seu convênio médico não cobriu uma determinada intervenção.
Neste contexto, o público do HMSA é bastante heterogêneo. Os casos de
tentativas de suicídio que chegam ao serviço de emergência do HMSA são
notificados através da Ficha de Notificação de Suicídio e Tentativas, da
Secretaria Municipal de Saúde/RJ, pelas psicólogas do serviço de Saúde
Mental do hospital. Esta ficha é preenchida tanto em casos suspeitos, quanto
confirmados. Durante o período deste estudo, as pesquisadoras registraram e
notificaram os casos.
Desenho e População do Estudo
Trata-se de um estudo de caso-controle. Os casos foram definidos como
todas as tentativas de suicídio atendidas no setor de emergência do HSMA no
período de abril de 2006 a março de 2007. Para cada caso que tenha sido
identificado foram selecionados dois controles para aumentar o poder do
estudo. Os controles foram selecionados entre pacientes internados por outros
motivos. Eles foram pareados pelas seguintes variáveis: sexo, faixa etária
55
(diferença máxima de 2 anos), mesma localização de entrada (serviço de
emergência) e intervalo de entrada no hospital de no máximo de 10 dias.
Estudos recentes trazem uma discussão sobre a importância de se
avaliar a intencionalidade no comportamento suicida, visando uma melhor
definição do termo tentativa de suicídio como proposta para uma redução dos
problemas metodológicos encontrados nas pesquisas sobre o tema e melhor
planejamento das ações de prevenção. Para tanto, enfatizam que a
intencionalidade encontra-se proporcionalmente relacionada à letalidade da
tentativa, ou seja, quanto maior a intenção de morrer, maior a letalidade do
método (NOCK e KESSLER, 2006). Para o presente estudo, utilizou-se a
definição adotada pela OMS (2002): comportamento suicida não fatal para os
atos que não resultem em morte.
Critérios de exclusão:
1 Morte como desfecho para o caso.
2 Reincidência
3 Paciente incapacitado, por qualquer motivo, de responder aos
questionários tanto para os casos como para os controles.
Tamanho da amostra
Durante o período do estudo foram admitidos 118 casos de tentativas de
suicídio no setor de emergência do HMSA, sendo 2 reincidências, e 37 casos
impossibilitados de responderem aos questionários. As perdas, no total de 10
casos, foram casos liberados rapidamente ou que saíram à revelia e no horário
da madrugada, o que resultou em 59 entrevistas completas dos questionários
do presente estudo.
Instrumentos utilizados no estudo
Questionário sócio-demográfico
Foi utilizada a seção A do Composite International Development
Interview (CIDI), versão 2.1, para a identificação das seguintes variáveis sóciodemográficas: sexo, idade, escolaridade, ocupação. A variável idade foi
categorizada utilizando-se os seguintes intervalos até 19 anos, 20 a 39 anos,
40 a 59 anos e 60 ou mais anos. A escolaridade foi obtida em anos de estudo.
56
Quanto a ocupação foram utilizadas as seguintes categorias: estudante,
desempregado, emprego formal e emprego formal e aposentado. Somente
para os casos de tentativas foi perguntado o método utilizado.
Foi utilizada a Escala de Avaliação de Reajustamento Social de Holmes
e Rahe (1967), por ser este um dos instrumento mais utilizado mundialmente
(SAVOI, 1999) para medir eventos estressantes. Foi realizada a adaptação
transcultural e validação deste instrumento no Brasil por SAVOI (1999). Esta
escala se baseia na proposição de que o esforço exigido para que o indivíduo
se reajuste à sociedade, depois de mudanças significativas em sua vida, cria
um desgaste que pode levar a doenças sérias. Os autores desenvolveram uma
lista de acontecimentos considerados eventos significativos, como divórcio,
nascimento de criança na família, morte na família, mudanças no trabalho e
outros. Esta lista com 43 itens é apresentada aos indivíduos, perguntando-lhes
se vivenciaram no último ano qualquer um dos acontecimentos apontados.
Esses acontecimentos recebem escores diferenciados de acordo com a sua
magnitude, por exemplo, o escore da morte de um cônjuge é de 100 pontos
enquanto o escore do recebimento de multas é de 11 pontos. Ao se somar os
escores dos itens apontados pelos participantes os indivíduos que apresentam
até 150 pontos constituem-se como grupo padrão. Os que recebem entre 150 e
199 pontos têm 37% mais chances de adoecerem, na faixa de 200 a 299 esta
chance é 51% maior e os que ultrapassam os 300 pontos tem uma chance
79% maior. Verifica-se que quanto maior a pontuação maior a probabilidade
dos indivíduos terem problemas de saúde:
Escore obtido
Moderada (150-199)
Média (200-299)
Probabilidade de ter
problemas de saúde
37%
51%
79%
57
Apoio social
Foi utilizada a versão brasileira da sub-escala de apoio social do Medical
Outcome Studies (Sherbourne & Stewart, 1991) adaptada e validada no Brasil
por Lopes e Faerstein (2001). A versão brasileira deste instrumento apresentou
boa confiabilidade e alta validade de construto com kappa entre 0,62 e 1,00.
(Costa & Ludernir, 2005; Griep et al, 2005; Silva & Coutinho, 2005). Este
instrumento em sua versão brasileira avalia três categorias de apoio social:
interação social e suporte afetivo; suporte emocional e de informação e o
suporte material, consistindo em 19 perguntas as quais o entrevistado
respondia (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre).
Os dados resultantes foram dicotomizados segundo a seguinte regra:
Nunca, raramente, às vezes foram codificados como raramente e;
Quase sempre e sempre foram codificados como freqüentemente.
Além deste instrumento, foram utilizadas 2 perguntas acerca de rede
social e 3 de funcionabilidade social obtidas também do Medical Outcome
Studies (Sherbourne & Stewart, 1991). As perguntas sobre rede social mediam
o número de familiares e amigos que integram esta rede, e as perguntas de
funcionabilidade forneciam dados categóricos do tipo sim/não. Todos estes
questionários são estruturados para auto-preenchimento do entrevistado.
Depressão
O Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, foi
desenvolvido pela OMS (ROBINS et al, 1988) e escolhido para avaliar os
transtornos mentais. Trata-se de um instrumento totalmente estruturado e
padronizado, permitindo que não-clínicos o administrem após treinamento. As
pesquisadoras do presente estudo foram treinadas pelo Centro de Treinamento
do CIDI/Escola Paulista de Medicina (40 horas/treinamento), seguindo as
normas estabelecidas pela OMS. Este instrumento foi traduzido e validado em
vários países, inclusive no Brasil (k = 0,97) (WITTCHE et al, 1991), permitindo
que resultados de diferentes estudos possam ser comparados. O CIDI abrange
dezessete principais áreas diagnósticas de acordo com as definições e critérios
da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID -10), da
OMS e da quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens
Mentais (DSM - IV), da Associação Psiquiátrica Americana. Ele possui um
programa próprio que gera diagnósticos de transtornos mentais. Os autores
58
optaram por usar a classificação da CID - 10, por esta ser mais utilizada
universalmente. O presente estudo avaliou somente o episódio depressivo
durante o último ano.
Coleta de dados
Quatro psicólogas treinadas previamente em todos os instrumentos
conduziram as entrevistas. As pesquisadoras realizaram busca ativa para
identificar e recrutar os casos e inseri-los no estudo. As entrevistas foram
conduzidas individualmente, depois de estabilizado o quadro clínico, durante as
quais os casos foram confirmados pelos próprios pacientes ou pelos
familiares/acompanhantes. Estas entrevistas tiveram uma duração média de 1
hora. Todos os participantes ou os responsáveis legais, no caso de menores de
idade, assinaram o termo de consentimento informado.
Aspectos éticos
Todos os participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento
informado antes de serem entrevistados, quando impedidos devido à condição
clínica
esta
observação
era
anotada
no
termo
na
presença
de
familiares/amigos ou membro da equipe. Este projeto foi aprovado pelo Comitê
de Ética do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade Federal
do Rio de Janeiro sendo apresentado à Direção do HMSA que oficializou a
realização do estudo dentro do hospital.
Análise dos dados
Para a análise univariada utilizaram-se as técnicas estatísticas
descritivas tais como: freqüência, média, e desvio padrão. Para a análise bivariada Calculou-se a Odds Ratio e o intervalo de confiança de 95%, aplicou-se
o teste Qui-quadrado correspondente a cada variável. O teste de Fisher e de
Pearson para medir associações entre variáveis categóricas e o teste T para
variáveis contínuas, após análise do teste de Levene’s para diferença entre
variâncias amostrais. Os resultados foram considerados estatisticamente
significativos quando o p-valor foi igual ou menor que 0,05. As variáveis
associadas
significativamente
foram
submetidas
a
análise
bi-variada
estratificada por sexo.
59
Os itens de cada instrumento que obtiveram p<0,10, foram submetidos a
regressão logística binária método Backward stepwise.
Ao final foi realizada a mesma regressão com as variáveis de apoio
social e de eventos estressantes com que mantiveram a significância nas
análises multivariadas anteriores, além da variável de episódio depressivo.
Para a digitação dos dados foi utilizado o programa EpiInfo versão 6.04
e para a análise dos dados foram utilizados os programas SPSS 10.1 e o
EpiInfo 3.4.
Resultados
Características sociodemográficas e clínico- epidemiológicas
Houve predominância do sexo feminino (59,3% Vs 40,7%, p=0,02) e de
adultos jovens, 20-39 anos, (67,8%) nos dois grupos. As análises estatísticas
mostraram que o pareamento para essas variáveis foi bem sucedido.
A maioria dos casos e dos controles constituiu-se de: baixo nível
educacional, até 8 anos de estudo, (50,8% Vs 61,9%); solteiros (59,3% Vs
46,6%); trabalho formal e informal, (52,5% Vs 55,1%), respectivamente.
Ressalta-se a alta proporção de desempregados nos dois grupos (37,3% Vs
34,7%). Os casos de tentativa relataram cerca de 3 vezes mais episódios
depressivos (45,8% Vs 12,7%, p<0,01). Os métodos utilizados foram
distribuídos significativamente, com maior proporção de ingestão de pesticidas
(39%), seguida de intoxicação por medicamentos (33,9%). A utilização de
outros métodos violentos, tais como, a utilização de meios cortantes,
precipitação de grandes alturas e atropelamento provocado corresponderam a
22%.
60
Avaliação de eventos estressantes
Quando verificado o escore final da escala de eventos estressantes, a
distribuição foi significativamente diferente (p=0,02) entre os grupos, sendo que
a maior proporção na faixa de maior risco foi de casos (>300 pontos), (52,5%
Vs 40,7%) e a maior proporção na faixa de risco médio foi de controles (entre
200 e 299 pontos), (20,3 Vs 33,9%).
Quando observados os eventos isoladamente foi encontrada diferença
estatística com maior freqüência entre os casos nos seguintes eventos:
reconciliação com o cônjuge (60,9% Vs 39,1%, p<0,01), dificuldades sexuais
(22,0% Vs 10,2%, p=0,04), mudança na freqüência de brigas com o cônjuge
(42,4% Vs 22,0%, p<0,01), dificuldade com a polícia (13,6% Vs 4,2%, p<0,01),
começo ou abandono dos estudos (40,7% Vs 24,6%, p=0,04), mudança de
escola (10,2% Vs 0,8%, p<0,01). Embora sem diferença significativa, a variável
mudança de condição financeira chama a atenção, pela freqüência relativa
elevada, tanto nos casos como nos controle (64,4% Vs 50,85%).
Foi encontrada diferença estatística com maior freqüência entre os
controles apenas para: acidentes ou doenças (58,5% VS 28,8%, p<0,01). Esse
dado era esperado em se tratando de controles avaliados em enfermarias após
entrada em uma emergência hospitalar. Retirando-se o escore dessa variável
dos controles o percentual de indivíduos desse grupo sob alto risco (>300
pontos) diminui de 40,7% para 29,7%. Enquanto o percentual sob menor risco
(<150 pontos) aumenta de 18,6% para 22,9%.
Na análise estratificada por sexo a associação permaneceu significativa
para o sexo feminino com maior proporção entre os casos nos seguintes
eventos: reconsideração com o cônjuge (p<0,01), mudança na freqüência de
brigas com o cônjuge (p=0,05), começo ou abandono de estudo (p=0,02) e
mudança de escola (p=0,04). Para o sexo masculino foi significante apenas:
dificuldades sexuais (p<0,01). Entre os itens com maior proporção entre os
controles permaneceu significativo para o sexo feminino e masculino o item:
acidentes ou doenças (p=0,02 e p<0,01 respectivamente).
Após a regressão logística binária encontrou-se significância estatística
para as seguintes variáveis com maior proporção entre os casos: reconciliação
com o cônjuge (p<0,01), dificuldades sexuais (p=0,03), mudança de escola
(p<0,01). Entre as variáveis com maior proporção entre os controles: acidente
61
ou doença (p<0,01), acréscimo ou diminuição moradores na residência
(p<0,01).
Avaliação de apoio social
Quanto ao tamanho da rede de apoio, os controles apresentavam um
maior número em média de parentes (3,6 Vs 1,3; p<0,01) e de amigos (2,8 Vs
1,3; p=0,03). Quanto à participação em atividades sociais os controles
apresentavam uma maior participação em atividades desportivas/artísticas
(39,0% Vs 23,7%, p=0,05) e em reuniões de sindicatos/associações (22,9% Vs
8,5%, p=0,02) sendo que todos estes resultados exibiram associação
significativa.
A escala de apoio social apontou diferença significativa na média da
pontuação obtida, com menor apoio social entre os casos de tentativa de
suicídio, em 18 dos 19 itens da escala. O único item que não apresentou
significância estatística foi: “alguém com que você conta com alguém que lhe
ajude se você ficar de cama” (4,49 Vs 4,08, p=0,07).
Na análise estratificada por sexo, verificou-se que para o sexo feminino
manteve-se a associação nas 18 variáveis. Para o sexo masculino essa
significância manteve-se em 13 itens. Isso pode ser explicado pelo menor
número de casos do sexo masculino. Quanto ao tamanho da rede de apoio
social, os casos mantiveram um tamanho de rede significativamente menor que
os respectivos controles para ambos os sexos.
Após a regressão logística binária apontou-se significância estatística
para as seguintes variáveis com menor apoio social entre os casos em
comparação aos controles; alguém com quem distrair a cabeça (p<0,01); Com
quem fazer coisas agradáveis (p=0,02); alguém que você ame e que faça você
se sentir querido (p=0,03).
Regressão logística binária final
Após a regressão binária logística final permaneceu integrante do
modelo preditivo de tentativas de suicídio, as seguintes variáveis:
1)
Variáveis
de
eventos
estressantes:
Acidentes
ou
doenças,
reconciliação com o cônjuge, mudança de escola.
62
2) Variáveis de apoio social: com que freqüência você conta com alguém
com quem distrair a cabeça e com que freqüência você conta com quem fazer
coisas agradáveis.
3) Variável clínica: depressão
Discussão:
O principal achado do estudo foi um modelo preditivo simplificado obtido
através de técnica de regressão logística composto de apenas 3 variáveis de
eventos estressantes; 2 variáveis de apoio social e pelo episódio de depressão
no último ano.
A maior prevalência de episódios depressivos entre os casos de
tentativa de suicídio em comparação com os controles (45,8% Vs 12,7%) está
em consonância com a grande maioria das pesquisas internacionais
(SKOGMAN, 2004; BERNAL, 2007; KUMAR, 2006; BLACKMORE, 2008) e
nacionais (RAPELI, 2005; MARCONDES FILHO, 2002). A forte associação
encontrada (OR=4,97) é compatível com os estudos que apontam o episódio
depressivo como um dos mais importantes fatores de risco para as tentativas
de suicídio (BERNAL et al, 2007; NOCK et a, 2006; HAW et al, 2001;
BEAUTRAIS et al, 1996).
Os casos de tentativas de suicídio apresentaram um número
substancialmente maior de eventos estressantes (CASSORLA, 1984; WILD et
al, 1992; GOULD et al, 1996; FEIJÓ et al, 1999; PRIETO, 2002). Dentre esses
eventos, aqueles que apresentaram uma maior associação com as tentativas
de suicídio foram mudança de escola (GISLENE, 2008) e reconciliação com o
cônjuge.
A mudança de escola pode estar associada tanto aos sintomas
depressivos como ao comportamento suicida. Ela pode ser verificada em
situações tais como: problemas escolares (expulsão da escola, reprovação),
mudança de residência, separação dos pais. Resultado semelhante foi
encontrado em um estudo de caso-controle realizado em adolescentes
grávidas e não-gravidas buscando comparar o perfil psicosocial e o
comportamento suicida entre os dois grupos. Os autores encontraram o fato de
“não estar estudando por seis meses” associados ao comportamento suicida
(FREITAS e BOTEGA. 2007)
63
Na escala de eventos estressantes utilizada em nosso estudo os
eventos com maior escore são morte do cônjuge, divórcio e separação (100, 73
e 65 pontos, respectivamente). A reconciliação com o cônjuge está fortemente
relacionada a brigas/separações anteriores podendo ser esta uma explicação
para a sua significância em nosso modelo de regressão final. Outro aspecto
importante é que a reconciliação gera uma carga de estresse em um indivíduo
que já está sob efeito de uma briga/separação anterior. A escala baseia-se
justamente nesse sobrecarga de eventos em curto período de tempo (1 ano)
para apontar indivíduos com maiores chances de terem problemas de saúde.
Chama a atenção a grande freqüência de divórcio e separação nos
casos, principalmente no sexo feminino (44,1%). Como abordado por Corney
(1987) e Goering et al. (1992), a desarmonia conjugal pode predispor,
principalmente nas mulheres, a transtornos depressivos.Correlações entre
tentativa de suicídio, divórcio e/ou separação têm sido encontradas por
diferentes estudos, os quais apontam estes eventos como um importante fator
precipitante para o comportamento suicida (HEIKKINEN, 1995; MENEGHE,
2004 WERNECK, 2006; GASPARI, 2002).
A pior percepção de apoio afetivo, como a falta de alguém que você ame
e que faça você se sentir querido ou de alguém com quem distrair a cabeça,
apresentou-se associada, no nosso estudo, aos casos de tentativa de suicídio.
No modelo indireto (buffer) de apoio social, o qual é o mais adequado quando
lidamos com eventos estressantes, como o caso de reconciliação/brigas, o
papel do apoio social seria o de remediar os efeitos causados por esse
estresse. Com apoio social tenta-se assegurar o controle emocional do
indivíduo a partir de um suprimento externo principalmente através de
familiares e amigos íntimos. Isso é de suma importância para os indivíduos que
estão diante de uma situação estressante e não encontram o apoio social
adequado para enfrentar tal problema. Um dos apoios sociais mais importantes
no enfrentamento desses eventos estressantes é o afetivo. Na ausência desse
apoio e a presença de problemas de relacionamentos afetivos aumenta o risco
de
transtorno
mental,
como
a
depressão,
e
conseqüentemente
o
comportamento suicida.
Veiel et al (1988) encontrou uma associação entre ausência de apoio
social e tentativa de suicídio, mas, ressaltou a necessidade de novos estudos
em função das divergências encontradas na conceitualização do termo e a falta
64
de instrumentos específicos para a avaliação Apoio Social. O estudo de
Gaspari (2003) apresentou essa mesma associação e indicando como
vantagem o fato de seu estudo ser realizado 13 anos após o de Veiel o que lhe
garantiria vantagens como melhor definição dos conceitos e instrumentos
padronizados. Mesmo 20 anos após o primeiro estudo (2008), as dificuldades
de se estudar este tema continuam presentes. A conceitualização de apoio
social continua imprecisa, apesar dos avanços, e embora existam hoje alguns
instrumentos específicos, a falta de padronização dificulta a comparabilidade
entre os vários estudos. Nesse sentido, é difícil uma comparação direta entre
os dados do presente estudo e os obtidos por Gaspari em 2002, o que não
impede a afirmação de que ambos os resultados apontam para a associação
entre a ausência de apoio social e a tentativa de suicídio.
Uma outra dificuldade é o fato de se trabalhar simultaneamente com os
conceitos de apoio social e de transtornos mentais. O indivíduo com a
presença desses transtornos pode dificultar a ajuda, por sua atitude negativista
de recusa e isolamento. É fato já constatado na psiquiatria que essas
características inibem a ajuda dos familiares e amigos íntimos para com o
paciente. Por exemplo, o paciente deprimido avalia negativamente a sua
condição e seu ambiente. Um dos problemas a que se deve estar atento é a
possibilidade, por exemplo, de um paciente ter uma visão pessimista do
mundo, conseqüente a sua doença, e isso influir na sua visão acerca dos seus
relacionamentos sociais. Isto é, ele provaria falseadamente sua interação com
o mundo, chegando a atribuir ausência de suporte social em circunstância que
caracterizariam um suporte satisfatório quando fora da depressão. Isso poderia
explicar a significativa menor percepção de apoio social em quase todos os
itens em nosso estudo
As características sócio-demográficas predominantes foram: adulto
jovem, sexo feminino, solteiro, baixo nível educacional, fora do mercado formal
de trabalho. Estes aspectos foram compatíveis com os estudos nacionais e
internacionais sobre tentativas de suicídio (SCHMIDTKE et al, 2004; WELCH,
2001; RAPELI, 1998, GASPARI, 2002).
Embora a literatura aponte que o desemprego e baixo nível
socioeconômico são mais freqüentes nos indivíduos que tentam o suicídio
(PLATT, 1984; BLACKMORE et al; QIN et al, 2000; QIN et al, 2003; NUNES,
1988; OMS; 1988), não encontramos diferenças significativas com o grupo
65
controle. Isto, contudo pode ser explicado, pelo fato do grupo controle ser
constituído por pacientes atendidos em um hospital público, constituído em sua
maioria da camada populacional menos favorecida.
Os métodos mais utilizados pelas mulheres foram ingestão de
medicamentos psicoativos e ingestão de pesticidas (37,1% para ambas). Este
resultado foi corroborado por estudos nacionais e internacionais (WERNECK et
al, 2006; BOTEGA et al, 1995; KACHAVA & ESCOBAR, 2005; NUNES, 1988;
MARCONDES FILHO et al, 2002; NOVACK et al, 2006; AGHANWA, 2004). O
uso abusivo de medicamentos psicoativos trata-se de um problema de Saúde
Pública no Brasil. Segundo a OMS, em 1990, consumiu-se 500 milhões em
doses diárias de tranqüilizantes no Brasil. Esta quantia foi três vezes mais alta
do que a esperada (OMS,1990). Recentemente, a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) está tentando resolver este problema através de
um maior controle na regulamentação da produção e dispensação destes
medicamentos.
A ingestão de pesticida, entre os homens ele foi o método utilizado por
quase a metade (41,7%) dos homens. Este resultado é consistente com os de
outros estudos nacionais (WERNECK et al, 2006; BOTEGA et al, 1995;
KACHAVA & ESCOBAR, 2005; NUNES, 1988). Em nossa investigação, todos
os 23 indivíduos que tentaram com o uso de pesticida, utilizaram a fórmula
denominada “chumbinho”. O uso deste pesticida também foi identificado como
principal método utilizado nas tentativas em outros estudos realizados no Rio
de Janeiro (WERNECK et al, 2006; MORAES, 1990). A ingestão de pesticidas
constitui a terceira maior causa de intoxicação aguda no Brasil. Um recente
estudo sobre intoxicação realizado no Ceará indicou que 84,2% de todos os
casos de intoxicação por pesticida eram relacionados à tentativa de suicídio
(MARQUES, 2005). Todos estes estudos, incluindo a nossa investigação,
sugerem a necessidade de se desenvolver estratégias que restrinjam o acesso
a este método, como parte de uma política de redução de casos por
intoxicação e tentativas de suicídio. É necessário e urgente ampliar o controle
da aquisição do “chumbinho”, uma vez que apesar da venda ser proibida, o
acesso é fácil e barato (a dose custa cerca de R$ 2,00 nas ruas do Rio de
Janeiro). Quanto à medicação psicoativa, além da fiscalização para o
cumprimento da exigência da apresentação da prescrição médica para o seu
66
acesso, faz-se também necessário uma maior conscientização da comunidade
médica quanto à dispensação destes medicamentos.
A tentativa de suicídio é um importante problema de saúde pública que
precisa ser melhor investigado através de metodologias adequadas a nossa
realidade. Em razão da grande variedade regional, as taxas de suicídio variam
de 2 a 16 mortes por 100.000 habitantes no Brasil. Existe a necessidade de se
pesquisar sobre os transtornos mentais, incluindo as distinções de gênero e os
aspectos culturais, sociais e regionais que influenciam o comportamento
suicida nestas diferentes populações. Encontramos uma alta prevalência de
eventos estressantes, escassez de apoio social e depressão, além de uma
predominância de baixo nível educacional e trabalhadores fora do mercado
formal de trabalho. Nossos achados sugerem que a prevenção das tentativas
de suicídio/suicídio precisa ser multisetorial, incluindo ações e políticas para
educação e empregos, além das medidas de intervenção e tratamento dos
transtornos mentais.
Limitações
O desenho do estudo, caso-controle, não garante a temporalidade e,
portanto, não se pode estabelecer uma relação causal entre os fatores
estudados. Outro fato é o de que os casos de tentativas de suicídio não são
representativos de todos os casos de tentativas de suicídio ocorridos no Rio de
Janeiro e sim dos casos de tentativas que buscaram atendimento médico
emergencial no HMSA. Da mesma forma, os controles também não
representam a população em geral. Os controles hospitalares podem levar a
um viés de seleção, dificultando a associação estatística de algumas variáveis.
Por exemplo, espera-se que a população hospitalar apresente uma prevalência
maior de depressão em comparação com a população em geral.
67
Tabela 1: Características sócio-demográficas e clínicas de casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um
hospital de emergência do Rio de janeiro
Casos
(n=59)
Gênero
Masculino
Feminino
Controle
(n=118) p-valor
*
40,7
59,3
40,7
59,3
Faixa etária
até 19
20-39
40-59
60 ou mais
8,5
67,8
20,3
3,4
10,2
67,8
16,9
5,1
Escolaridade
0a8
8 a 11
12 ou mais
50,8
45,8
3,4
61,9
33,9
4,2
Estado Civil
Solteiro
Casado
Separado
Viúvo
Divorciado
59,3
28,8
10,2
1,7
0,0
46,6
29,7
15,3
2,5
5,9
Situação Econômica
Emprego formal
Desempregado/Emprego informal
Estudante
Aposentado
37,3
52,6
8,5
1,7
34,7
55,0
8,5
1,7
Depressão
Sim
Não
52,5
47,5
12,7
82,3
*
0,31
0,23
Método
Medicamentos
Pesticida
Métodos Violentos
Outros
0,95
Casos
33,9
39
22
5,1
0,01
0,01
* Pareados para estas variáveis
68
Tabela 2: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em
um hospital de emergência do Rio de janeiro
Casos
Controle
(n=59) (n=118) OR
Morte do cônjuge
1,69
0,00
Divórcio
10,17
3,39 3,23
Separação do casal
33,90
21,19 1,91
Prisão
5,08
1,69 3,11
Morte de alguém da família
40,68
38,14 1,11
28,81
58,47 0,29
Casamento
3,39
9,32 0,34
Perda do emprego
22,03
27,12 0,76
23,73
7,63 3,77
Aposentadoria
0,00
0,85
Doença de alguém da família
37,29
37,29 1,00
Gravidez
20,34
20,34 1,00
22,03
10,17 2,50
Nascimento de criança na família
33,90
33,90 1,00
Mudança no trabalho
20,34
23,73 1,42
Mudança na sua condição financeira
64,41
50,85 1,75
Morte de um amigo íntimo
28,81
25,42 1,19
Mudança na linha de trabalho
23,73
16,95 1,52
cônjuge
42,37
22,03 2,60
Compra de casa de valor alto
3,39
3,39 1,00
Término de pagamento de empréstimo
6,78
11,86 0,54
Mudança de responsabilidade no trabalho
23,73
19,49 1,29
Saída de filho (a) de casa
3,39
5,08 0,65
Dificuldade com a polícia
13,56
4,24 3,55
Reconhecimento de feito profissional de
realce
10,17
19,49 0,47
Cônjuge começou ou parou de trabalhar
15,25
20,34 0,71
40,68
24,58 2,10
Acréscimo ou diminuição de pessoas
morando na casa
25,42
38,98 0,53
Mudança de hábitos pessoais
49,15
44,07 1,23
Dificuldade com o chefe
13,56
8,47 1,69
Mudança no horário de trabalho
18,64
16,95 1,12
Mudança de residência
37,29
25,42 1,74
Mudança de escola
10,17
0,85 13,25
Mudança de atividades recreativas
22,03
22,88 0,95
Mudanças de atividades religiosas
35,59
26,27 1,55
Mudanças de atividades sociais
35,59
23,73 1,78
Compra a crédito de valor médio
13,56
22,03 0,56
Mudança nos hábitos de dormir
55,93
44,92 1,56
Mudança na freqüência de reuniões familiares
44,07
36,44 1,37
55,93
47,46 1,41
Férias
13,56
11,02 1,27
Natal
59,32
63,56 0,84
Recebimento de multas ao cometer pequenas
infrações
6,78
6,78 1,00
Probabilidades
0
11,86
18,64
37
15,25
6,78
51
20,34
33,90
79
52,54
40,68
IC95%
p-valor
0,87
0,95
0,50
0,59
0,15
0,07
0,36
1,52
11,92
3,83
19,13
2,11
0,56
1,59
1,59
9,33
0,09
0,10
0,33
0,75
0,01
0,22
0,58
0,00
0,52
0,46
1,06
0,52
1,76
0,92
0,59
0,71
1,91
2,17
5,88
1,94
0,82
3,33
2,39
3,29
1,00
1,00
0,04
1,00
2,61
0,11
0,72
0,31
1,32
0,18
0,17
0,61
0,13
1,11
5,11
5,62
1,72
2,73
3,35
11,37
0,01
1,00
0,43
0,56
0,72
0,03
0,18 1,22
0,30 1,63
1,08 4,10
0,13
0,54
0,04
0,27
0,66
0,63
0,50
0,89
1,56
0,45
0,79
0,90
0,23
0,83
0,73
0,75
0,49
0,44
0,09
0,53
0,30
0,83
0,12
0,01
1,00
0,22
0,11
0,23
0,20
0,33
0,34
0,63
0,62
1,07
2,30
4,55
2,53
3,41
112,77
2,02
3,04
3,51
1,32
2,92
2,60
2,63
3,25
1,59
0,29 3,47
1,00
0,02
69
Tabela 3: Avaliação do apoio social em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de
emergência do Rio de janeiro
Que o ajude, se ficar de cama
Para lhe ouvir, se você precisar
Para lhe dar bons conselhos em uma
situação de crise
Para levá-lo ao médico
Que demonstre amor e afeto por você
Para se divertir junto
Para lhe dar informação que o ajude a
compreender melhor uma situação
Em quem confiar ou para falar com você
ou sobre os seus problemas
Que lhe de um abraço
Com quem relaxar
Para preparar suas refeições, se você não
puder prepará-las
De quem você realmente quer conselhos
Para ajudá-lo nas horas tarefas diárias, se
você ficar doente
Para compartilhar suas preocupações e
medos mais íntimos
Para dar sugestões sobre como lidar com
um problema pessoal
Que compreenda seus problemas
Que você ame e que faça você se sentir
querido
Participa de atividades desportivas e/ou
artísticas
Participa de reuniões de
associações/sindicatos
Participa de trabalhos voluntários?
Com quantos parentes você se sente à
Com quantos amigos você se sente à
Casos
Controle
(n=59)
(n=118) OR
22,0
15,3 1,44
35,6
17,8 2,00
IC95%
2,08
0,76
1,19
1,32
- 2,74
- 3,35
- 3,26
p-valor
0,26
0,01
0,01
2,26
1,65
1,44
2,41
1,42
- 4,83
- 6,26
- 7,68
- 3,60
0,01
0,01
0,01
0,01
2,53
1,51
- 4,22
0,01
2,47
2,05
2,19
1,41
- 7,15
- 6,78
- 4,31
0,01
0,01
0,01
6,22
1,23
3,14
- 3,25
- 12,31
0,01
0,01
2,42
1,18
1,55
- 4,52
- 3,75
0,01
0,01
2,71
1,57
- 4,65
0,01
4,89
3,30
1,73
2,40
- 17,80
- 4,28
- 9,94
0,01
0,01
0,01
44,1
40,7
25,4
47,5
21,2
14,4 2,82
8,5 3,00
11,0 4,31
44,1
19,5
40,7
39,0
45,8
40,7
10,2 3,83
11,9 3,86
35,6
39,0
14,4
19,5 2,00
47,5
25,4
7,6
11,0 2,31
49,2
20,3
39,0
39,0
50,8
14,4
5,1 7,67
18,6 2,72
37,3
7,6
38,98
23,73
2,05
4,15
- 1,01
0,05
22,88
21,19
8,47
22,03
3,20
0,95
8,81
2,03
- 1,16
- 0,45
0,02
1,00
-2,36
-3,46
-1,25
0,01
-1,46
-2,81
-0,11
0,03
Controle
Caso
Controle
Caso
3,63
1,27
2,80
1,34
70
Variáveis
OR
Eventos Estressantes
0,13*
4,88
4,49
Mudança de escola
3,03
na casa
0,01*
Apoio Social
4,81
4,00
Que você ame e que faça você se sentir querido. 3,03
Modelo Final
0,22*
7,63
Mudança de escola
15,38
na casa
0,33*
4,90
6,55
Depressão
4,97
IC95%
0,05
1,54
1,10
7,14
- 0,32
- 15,45
- 18,32
- 1,26
p-valor
0,01
0,01
0,03
0,01
0,01
0,00 - 0,12
1,82 - 12,72
1,28 - 12,48
1,10 - 8,371
0,01
0,02
0,03
0,09 - 0,54
2,26 - 25,64
1,47 - 166,67
0,01
0,01
0,02
0,03
0,12
1,43
1,69
1,89
- 0,89
- 16,79
- 25,32
- 12,99
0,01
0,01
0,01
* Fatores de proteção no grupo estudado.
71
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