zusatzblatt 2.2 - Gemeinde Worpswede
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zusatzblatt 2.2 - Gemeinde Worpswede
ZUSATZBLATT 2.2 VERDIENSTBESCHEINIGUNG - FÜR DEN ANTRAGSTELLER UND FÜR ANGEHÖRIGE ZU VERWENDEN Bescheinigung des Arbeitsentgelts durch den Arbeitgeber Diese Bescheinigung ist eine Urkunde. Zu Angaben über das Arbeitsentgelt ist der Arbeitgeber nach § 60 des Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) verpflichtet. Änderungen / Ergänzungen bestätigen Sie bitte gesondert mit Unterschrift. Bescheinigung für: Name: ____________________________ Vorname: ________________________ Geburtsdatum: __________________ Der/die Arbeitnehmer(in) ist in Steuerklasse __________ eingestuft / __________ Kind(er) Krankenversicherungsschutz besteht bei ________________________________ Das laufende Arbeitsentgelt des/der Genannten für die letzten 12 Monate betrug: einschließlich Überstundenvergütungen, steuerpflichtiger und steuerfreier Zuschläge und Zulagen, des Wertes von Sachbezügen (z.B. freie Kost, Wohnung) einmaliger und wiederkehrender Zuwendungen (z.B. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, zusätzliches Urlaubsgeld, Jubiläumszuwendungen) u.ä. ohne Kindergeld Zeitraum (Monat) Bruttoverdienst (Gesamtbrutto) SV-Beiträge Lohn- und Kirchensteuer Sonstiges Nettoverdienst Betrag ausgezahlt am Es wurden folgende Einmalzahlungen geleistet (z.B. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Prämien, Spesen, Sachbezüge): Art und Zeitraum Bruttoverdienst (Gesamtbrutto) SV-Beiträge Jobcenter Landkreis Osterholz – Z 2.2 - 08/2012 Lohn- und Kirchensteuer Sonstiges Nettoverdienst Betrag ausgezahlt am Liegen bereits Lohnpfändungen/Abtretungen vor? (ggf. Angabe der Gläubiger, Art und Höhe der Forderung) _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Weitere laufende Leistungen, die nicht im Bruttoverdienst enthalten sind (z.B. Winterausfallgeld, Winterausfallgeld-Vorausleistung, Kurzarbeitergeld, Zuschüsse zum Krankengeld, Krankenversicherungs- oder Rentenversicherungsbeitrag, vom Arbeitgeber gezahltes Kindergeld) Art: ________________________ ____________ Euro Die Beschäftigung wird ausgeübt seit: _____________ Ist das Einkommen monatlich gleich hoch? ja Die Beschäftigung nein besteht weiterhin. wurde am ________________ beendet, Grund: __________________________________ _________________________________________________________________________ Der Arbeitnehmer ist/war arbeitsunfähig vom ________________ bis ________________ arbeitsunfähig vom ________________ bis ________________ Für Rückfragen und Schriftwechsel: Ansprechpartner/in: ___________________________________ Telefondurchwahl: ___________________________________ Geschäftszeichen: ___________________________________ _________________________ Datum Jobcenter Landkreis Osterholz – Z 2.2 - 08/2012 ____________________________________________ Name und Unterschrift (Firmenstempel)