Abrechnungsformular 14-01-04.pmd

An die
Hessische Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitserziehung e. V. (HAGE)
Heinrich-Heine-Straße 44, 35039 Marburg
Tel.: 0 64 21 – 60 07-17, Fax: 0 64 21 – 60 07-11, E-Mail: [email protected]
Abrechnungsformular
für Logopäden
über interdisziplinäre Leistungen im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Versorgung
von Schülerinnen und Schüler mit sonderpädagogischem Förderbedarf
an hessischen Sonderschulen und im gemeinsamen Unterricht
Name der Therapeutin / des Therapeuten
Bankverbindung
Kontonummer
Kreditinstitut/Ort
Bankleitzahl
IK-Nummer
Anschrift der Praxis / der Einrichtung
Stempel
(Möglichkeit zur Ergänzung)
Name
Straße, Nr.
Plz
Ort
Tel.:
Fax:
E-Mail
Anschrift der Schule
Stempel
(Möglichkeit zur Ergänzung)
Name
Straße, Nr.
Plz
Tel.:
E-Mail
Ort
Fax:
L
L
Name des Schülers/ der Schülerin:
Interdisziplinäre Leistungen, die fachlich notwendig sind, aber keine GKV-Leistungen darstellen.
(Pauschale Kostenerstattung durch das Land Hessen)
Leistungsziffer / Datum
Die Abrechnung kann nur bei Vorlage der ärztliche Verordnung erfolgen.
Bitte die Kopie von Vorder- und Rückseite der ärztlichen Verordnung beifügen.
Für die Richtigkeit
Ort
Datum
Unterschrift des Therapeuten/der Therapeutin
Schlüssel der interdisziplinären Leistungen
Leistungsziffer
L1
Therapievorbereitende Maßnahmen
Eingangsgespräch mit Pädagog(inn)en und Eltern: Zusammenschau der fachlichen Erkenntnisse,
Beginn der Interdisziplinarität mit dem Ziel, ein Arbeitsbündnis zu vereinbaren
Therapiebegleitende Maßnahmen
L2
L3
L4
L5
Abstimmung: med.-therapeutischer Einsatzplan - Stundenplan
L6
Fachspezifische Beratung im Rahmen von Elternsprechstunden oder -sprechzeiten
(z. B. Fortschreibung des Behandlungsbündnisses, Austausch über Behandlungsfortschritte)
L7
Informieren, Beraten und Schulen der Bezugspersonen zur Integration in das häusliche und
soziale Umfeld (Hausbesuch)
Mitwirkung bei der Erarbeitung und Fortschreibung des Förderplans
Teilnahme an anlassbedingten Entwicklungskonferenzen
Anlassbezogene Gespräche mit den Pädagog(inn)en
(z. B. über Veränderungen im Verhalten und Leistungsvermögen des Schülers/der Schülerin,
die nach Operation oder medikamentöser Einstellung auftreten können)
Bestätigung der medizinisch-therapeutischen Versorgung
Behandlung gemäß der in Kopie beigefügten ärztlichen Verordnung
Zahl der an der Schule durchgeführten Behandlungen:
(bezogen auf die vorliegende Abrechnung)
Behandlungszeitraum:
Die Einverständniserklärung der Eltern zur Weitergabe von Daten an die HAGE liegt vor.
Für die Schulleitung
Ort
Datum
Unterschrift
An die
Hessische Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitserziehung e. V. (HAGE)
Heinrich-Heine-Straße 44, 35039 Marburg
Tel.: 0 64 21 – 60 07-17, Fax: 0 64 21 – 60 07-11, E-Mail: [email protected]
Abrechnungsformular
für Physiotherapeuten
über interdisziplinäre Leistungen im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Versorgung
von Schülerinnen und Schüler mit sonderpädagogischem Förderbedarf
an hessischen Sonderschulen und im gemeinsamen Unterricht
Name der Therapeutin / des Therapeuten
Bankverbindung
Kontonummer
Kreditinstitut/Ort
Bankleitzahl
IK-Nummer
Anschrift der Praxis / der Einrichtung
Stempel
(Möglichkeit zur Ergänzung)
Name
Straße, Nr.
Plz
Ort
Tel.:
Fax:
E-Mail
Anschrift der Schule
Stempel
(Möglichkeit zur Ergänzung)
Name
Straße, Nr.
Plz
Tel.:
E-Mail
Ort
Fax:
P
P
Name des Schülers/ der Schülerin:
Interdisziplinäre Leistungen, die fachlich notwendig sind, aber keine GKV-Leistungen darstellen.
(Pauschale Kostenerstattung durch das Land Hessen)
Leistungsziffer / Datum
Die Abrechnung kann nur bei Vorlage der ärztliche Verordnung erfolgen.
Bitte die Kopie von Vorder- und Rückseite der ärztlichen Verordnung beifügen.
Für die Richtigkeit
Ort
Datum
Unterschrift des Therapeuten/der Therapeutin
Schlüssel der interdisziplinären Leistungen
Leistungsziffer
P1
Therapievorbereitende Maßnahmen
Eingangsgespräch mit Pädagog(inn)en und Eltern: Zusammenschau der fachlichen Erkenntnisse,
Beginn der Interdisziplinarität mit dem Ziel, ein Arbeitsbündnis zu vereinbaren
Therapiebegleitende Maßnahmen
P2
P3
P4
P5
Abstimmung: med.-therapeutischer Einsatzplan - Stundenplan
P6
Fachspezifische Beratung im Rahmen von Elternsprechstunden oder -sprechzeiten
(z. B. Fortschreibung des Behandlungsbündnisses, Austausch über Behandlungsfortschritte)
P7
Informieren, Beraten und Schulen der Bezugspersonen zur Integration in das häusliche und
soziale Umfeld (Hausbesuch), Teilnahme an gemeinsam durchgeführten Hausbesuchen
Mitwirkung bei der Erarbeitung und Fortschreibung des Förderplans
Teilnahme an anlassbedingten Entwicklungskonferenzen
Anlassbezogene Gespräche mit den Pädagog(inn)en
(z. B. über Veränderungen im Verhalten und Leistungsvermögen des Schülers/der Schülerin,
die nach Operation oder medikamentöser Einstellung auftreten können)
Bestätigung der medizinisch-therapeutischen Versorgung
Behandlung gemäß der in Kopie beigefügten ärztlichen Verordnung
Zahl der an der Schule durchgeführten Behandlungen:
(bezogen auf die vorliegende Abrechnung)
Behandlungszeitraum:
Die Einverständniserklärung der Eltern zur Weitergabe von Daten an die HAGE liegt vor.
Für die Schulleitung
Ort
Datum
Unterschrift
An die
Hessische Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitserziehung e. V. (HAGE)
Heinrich-Heine-Straße 44, 35039 Marburg
Tel.: 0 64 21 – 60 07-17, Fax: 0 64 21 – 60 07-11, E-Mail: [email protected]
Abrechnungsformular
für Ergotherapeuten
über interdisziplinäre Leistungen im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Versorgung
von Schülerinnen und Schüler mit sonderpädagogischem Förderbedarf
an hessischen Sonderschulen und im gemeinsamen Unterricht
Name der Therapeutin / des Therapeuten
Bankverbindung
Kontonummer
Kreditinstitut/Ort
Bankleitzahl
IK-Nummer
Anschrift der Praxis / der Einrichtung
Stempel
(Möglichkeit zur Ergänzung)
Name
Straße, Nr.
Plz
Ort
Tel.:
Fax:
E-Mail
Anschrift der Schule
Stempel
(Möglichkeit zur Ergänzung)
Name
Straße, Nr.
Plz
Tel.:
E-Mail
Ort
Fax:
E
E
Name des Schülers/ der Schülerin:
Interdisziplinäre Leistungen, die fachlich notwendig sind, aber keine GKV-Leistungen darstellen.
(Pauschale Kostenerstattung durch das Land Hessen)
Leistungsziffer / Datum
Die Abrechnung kann nur bei Vorlage der ärztliche Verordnung erfolgen.
Bitte die Kopie von Vorder- und Rückseite der ärztlichen Verordnung beifügen.
Für die Richtigkeit
Ort
Datum
Unterschrift des Therapeuten/der Therapeutin
Schlüssel der interdisziplinären Leistungen
Leistungsziffer
E1
Therapievorbereitende Maßnahmen
Eingangsgespräch mit Pädagog(inn)en und Eltern: Zusammenschau der fachlichen Erkenntnisse,
Beginn der Interdisziplinarität mit dem Ziel, ein Arbeitsbündnis zu vereinbaren
Therapiebegleitende Maßnahmen
E2
E3
E4
E5
Abstimmung: med.-therapeutischer Einsatzplan - Stundenplan
E6
Fachspezifische Beratung im Rahmen von Elternsprechstunden oder -sprechzeiten
(z. B. Fortschreibung des Behandlungsbündnisses, Austausch über Behandlungsfortschritte)
Mitwirkung bei der Erarbeitung und Fortschreibung des Förderplans
Teilnahme an anlassbedingten Entwicklungskonferenzen
Anlassbezogene Gespräche mit den Pädagog(inn)en
(z. B. über Veränderungen im Verhalten und Leistungsvermögen des Schülers/der Schülerin,
die nach Operation oder medikamentöser Einstellung auftreten können)
Bestätigung der medizinisch-therapeutischen Versorgung
Behandlung gemäß der in Kopie beigefügten ärztlichen Verordnung
Zahl der an der Schule durchgeführten Behandlungen:
(bezogen auf die vorliegende Abrechnung)
Behandlungszeitraum:
Die Einverständniserklärung der Eltern zur Weitergabe von Daten an die HAGE liegt vor.
Für die Schulleitung
Ort
Datum
Unterschrift