dissertação de mestrado
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dissertação de mestrado
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO AVALIAÇÃO DE RESULTADOS E IMPACTO DO PSF EM OLINDA, NA SAÚDE INFANTIL. “UM ESTUDO DE SÉRIE TEMPORAL: 1990 a 2002” TÂNIA MARIA ROCHA GUIMARÃES _____________________________________ Área de Concentração: Saúde Materno-Infantil ______________________________________ RECIFE - PE 2004 II AVALIAÇÃO DE RESULTADOS E IMPACTO DO PSF EM OLINDA, NA SAÚDE INFANTIL. “UM ESTUDO DE SÉRIE TEMPORAL: 1990 a 2002” Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Instituto Materno Infantil de Pernambuco – IMIP como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Tânia Maria Rocha Guimarães Orientador: Dr. João Guilherme B. Alves Co-Orientador: Dra. Eliane Siqueira González _______________________________________ Área de Concentração: Saúde Materno-Infantil _______________________________________ Recife - PE 2004 III AVALIAÇÃO DE RESULTADOS E IMPACTO DO PSF EM OLINDA, NA SAÚDE INFANTIL. “UM ESTUDO DE SÉRIE TEMPORAL: 1990 a 2002” Tânia Maria Rocha Guimarães Orientador: Dr. João Guilherme B. Alves Co-Orientador: Dra. Eliane Siqueira González BANCA EXAMINADORA: Prof.Dra.Maria Cynthia Braga Prof.Dr.Malaquias Batista Filho Prof.Dr.Antônio Carlos G. do Espírito Santo DEDICATÓRIA IV Aos meus pais pela minha formação e orientação pelos caminhos da vida. A Edilene, querida irmã, mestra e doutoranda em Educação. A Camilla, minha filha, pelo incentivo e compreensão demonstrada no afastamento do seu convívio. V AGRADECIMENTOS Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco e, em especial, à equipe que faz o Mestrado, pelo curso oferecido; Ao Dr. João Guilherme B. Alves - Coordenador do Curso de Mestrado - por ter aceitado ser meu orientador, por sua competência, tranqüilidade e simplicidade; A Dra. Eliane Siqueira González, pelo apoio quando da Co-orientação e pela experiência de ter sido uma das fundadoras do PACS em Pernambuco; A Dra.Suely Arruda – Grupo de Avaliação do IMIP - pelas orientações quanto aos resultados desta pesquisa; Aos que fazem a Secretaria de Saúde de Olinda, em especial ao Secretário Dr.Alexandre Falbo, quando da liberação necessária à realização desse trabalho; A Lenita Batista de Souza Alexandre – Coordenadora Municipal do PNI – Jane Ferreira Andrade – Coordenadora Municipal do PSC - Lucila Mª da Cunha Bezerra Coordenadora Distrital do PSF - da Secretaria de Saúde de Olinda; Aos que fazem a Fundação de Hemoterapia e Hematologia de Pernambuco, em especial a Shirley Magaly Gomes – Supervisora de Enfermagem de Pacientes Internos – pela sua ajuda e incentivo em todos momentos dessa caminhada; Ao Professor Natal Figueroa pelas primeiras noções de estatística e orientações nas confecções das tabelas. Ao estatístico Carlos Luna, do Centro de Pesquisas Ageu Magalhães, pelas preciosas orientações e avaliação estatística; A minha querida família. VI “A única guerra legítima é aquela que se declara contra o subdesenvolvimento e a miséria” Dom Helder Camara VII LISTA DE TABELAS TABELA 1 Distribuição de RN com Baixo Peso ou Prematuridade por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002. 67 TABELA 2 Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de Aleitamento ministrado, por Ano de Nascimento e Período de Intervenção do PSF. Olinda. 1998 a 2003. 69 TABELA 3 Distribuição de Número de Doses e Cobertura Vacinal de Antipólio, DTP, BCG e Anti-Sarampo, em menores de um ano, por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002. 70 TABELA 4 Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Coeficientes de Mortalidade Infantil, por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a 2002. 73 TABELA 5 Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis e CMI/CE por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a 2000. 75 TABELA 6 Distribuição dos Indicadores Sociais: IDHA, Índice de Gini, Água Encanada, Coleta de Lixo e Esgoto. Olinda. Período: 1991 e 2000. 78 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 Distribuição de Equipes e Municípios com Saúde da Família, por regiões do Brasil – Abril / 2003. 14 QUADRO 2 Esquema Básico de Vacinação em menores de um ano, em 1993. 49 QUADRO 3 Avaliação do Programa de Vacinação. 50 QUADRO 4 Doenças relacionadas com Água. 55 QUADRO 5 Doenças relacionadas com ausência de rede de Esgoto. 57 QUADRO 6 Variáveis Independentes e Indicadores Básicos utilizados no Estudo. 63 QUADRO 7 Variáveis Dependentes e Indicadores Básicos utilizados no Estudo. 64 VIII LISTA DE GRÁFICOS e FIGURAS GRÁFICO 1 Distribuição de Recém-Nascidos com Baixo Peso ou Prematuridade e Linha de Tendência Ajustada por Ano de Nascimento. Olinda. 1993 a 2002. 68 GRÁFICO 2 Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de Aleitamento ministrado e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1998 a 2003. 69 GRÁFICO 3a Distribuição de Número de Doses de Antipólio e DTP em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1993 a 2002. 71 GRÁFICO 3b Distribuição de Número de Doses de BCG e Anti-Sarampo em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1993 a 2002 72 GRÁFICO 4a Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda.1990 a 2002. 74 GRÁFICO 4b Distribuição de CMN, CMPN e CMI e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2002. 74 GRÁFICO 5a Distribuição de Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000. 76 GRÁFICO 5b Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis: Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce e Parceria com Outros Setores. Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000. 77 GRÁFICO 5c Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis: Adequado Controle da Gravidez e Adequada Atenção ao Parto. Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000. 77 FIGURA 1 Modelo Teórico do Estudo 43 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS IX AAP Adequada Atenção ao Parto ACG Adequado Controle da Gravidez ACS Agente Comunitário de Saúde AME Aleitamento Materno Exclusivo APS Atenção Primária à Saúde BPN Baixo Peso ao Nascer BCG Vacina contra Tuberculose CID Classificação Internacional de Doenças CMI Coeficiente de Mortalidade Infantil CMI/CE Coef. Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis CMN Coeficiente de Mortalidade Neonatal CMPN Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal CONASP Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciário DAR Doenças do Aparelho Respiratório DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias DNV Declaração de Nascido Vivo DO Declaração de Óbito DPT Vacina contra Difteria, Coqueluche e Tétano ESB Equipe de Saúde Bucal ESF Equipe de Saúde da Família FIOCRUZ Fundação Instituto Oswaldo Cruz FMS Fundo Municipal de Saúde FUNASA Fundação Nacional de Saúde Hib Vacina contra Haemophilus IDH Índice de Desenvolvimento Humano IDHA Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado IMIP Instituto Materno-Infantil de Pernambuco IPEA Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas IRA Infecção Respiratória Aguda MPAS Ministério da Previdência e Assistência Social MS Ministério da Saúde do Brasil NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde NOB Norma Operacional Básica NV Nascidos Vivos X OMS Organização Mundial de Saúde ONU Organização das Nações Unidas OPAS Organização Pan Americana de Saúde PAB Piso de Atenção Básica PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PAI Programa Ampliado de Imunização PEC Programa de Extensão de Cobertura PIASS Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento PIG Pequeno para Idade Gestacional PNI Programa Nacional de Imunização PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento POS Parceria com Outros Setores PPA Plano Plurianual PREV-SAÚDE Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde PSC Programa Saúde da Comunidade PSF Programa Saúde da Família PTP Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce REFORSUS Projeto de Reforço à Reorganização do SUS RDH Relatório de Desenvolvimento Humano RN Recém-Nascido RNR Recém-Nascido de Risco SAS Secretaria de Assistência a Saúde SES Secretaria Estadual de Saúde SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SI-PNI Sistema de Informação do PNI SMSO Secretaria Municipal de Saúde de Olinda SUS Sistema Único de Saúde UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância USF Unidade de Saúde da Família XI RESUMO Objetivo: Avaliar os Resultados e Impacto do PSF em Olinda na saúde infantil, através da análise do Baixo Peso ao Nascer, Prematuridade, Aleitamento Materno, Vacinação e Mortalidade Infantil. Foram, também, estudados comparativamente os indicadores de qualidade de vida: IDHA, Índice de Gini, Domicílios com Água Tratada, Coleta de Esgoto e Lixo. Métodos: Realizou-se um estudo de Série Temporal, utilizando os dados dos Sistemas de Informação (SINASC, SIAB, SI-PNI, SIM), fazendo uma análise “exante” e “ex-post” da implantação do programa, sendo consideradas como variáveis independentes o grau de cobertura do PSF nos períodos: 1990/1994 (anterior:“baseline”), 1995/1996 (implantação:cobertura 0 a 30%), 1997/2002 (intervenção:cobertura 38,6% a 54%). Análise dos dados: Analisou-se a tendência dos indicadores de saúde infantil através de regressão linear simples, sendo testada a significância dos indicadores através do teste t. Os resultados foram considerados significantes quando o valor de p < 0,05. Resultados: O Baixo Peso ao Nascer apresentou tendência linear decrescente de 17 crianças/ano (p=0,006), passando de 9,2% em 1993, para 8,1% em 2002 (variação de 12%). A Prematuridade apresentou tendência linear crescente de 17 crianças/ano (p=0,006), passando de 4,7% em 1993, para 7,7% em 2001.O Aleitamento Materno Exclusivo, em menores de quatro meses, permaneceu estável tendo média de 59%, não apresentando nenhuma tendência (p= 0,940). O Aleitamento Misto teve tendência linear decrescente de 40 crianças/ano (p=0,024). A Vacinação, em menores de um ano, no período de implantação do programa, apresentou o aumento de todas as Coberturas Vacinais; sendo estes aumentos: 207% BCG, 173% Pólio, 35% DTP e 33% Sarampo. O acréscimo médio de XII doses anuais foi de 601 BCG, 398 Sarampo, 333 Pólio e 305 DTP. A taxa de mortalidade infantil apresentou tendência de redução progressiva passando de 49,2/‰nv em 1990 para 20,7/‰nv em 2002 (variação de 58%). O total de óbitos infantis diminuiu 16 casos/ano (p<0,001). A taxa de mortalidade neonatal apresentou tendência de redução progressiva passando de 26,9/‰nv em 1990 para 15,0/‰nv em 2002 (variação de 44%). A taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou tendência de redução progressiva passando de 22,1/‰nv em 1990 para 5,8/‰nv em 2002 (variação de 74%). O total de óbitos pós-neonatal diminuiu 11 casos/ano (p<0,001). Os óbitos por causas evitáveis tiveram tendência linear decrescente de 12,7 óbitos/ano (p=0,0002). Parceria com Outros Setores e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce apresentaram os melhores resultados com uma redução anual de 6,6 (p=0,0009) e 5,4 óbitos (p=0,0102), respectivamente. O IDHA e Índice de Gini não apresentaram diferenças significativas em 1991 e 2000. O indicador Intensidade de Pobreza Absoluta se apresentava 42,3% em 1991, aumentando para 50,7% em 2000 (variação de 20%). Conclusão: A melhoria nos indicadores de saúde infantil analisados reflete a cobertura e eficácia de ações primárias em saúde, mais do que a melhoria das condições de vida da população, estando diretamente relacionada ao trabalho desenvolvido pelas equipes do PSF - Olinda que realizaram a implantação de programas voltados para a saúde da criança, significando a ampliação da oferta dos serviços da atenção básica. Os indicadores sociais analisados demonstraram alta concentração de renda e elevado contingente de pobreza no município. Palavras-Chaves: Atenção Primária. Avaliação dos Serviços. Indicadores de Saúde. Programa Saúde da Família. Saúde Infantil (Saúde Pública). XIII ABSTRACT Goals: To gauge results and impact of the PSF (Family Health Programme) in Olinda, NE Brazil, on children’s health, through the analysis of Low Birth Weight Figures, Premature Birth Numbers, Breastfeeding, Vaccination and Child Mortality Figures. The following quality of life pointers were also compared: HDI, Gini Index, Number of Households with Drinking Water, Sewage and Rubbish Collection. Methods: A Temporal Series study was carried out using data from the available Information Systems (SINASC, SIAB, SI-PNI, SIM), with measurements of “exante” and “ex-post” figures for the implementation of the programme, taking as independent variables the degree of coverage of the PSF in the periods from 19901994 (previous: baseline), 1995-1996 (implementation: coverage from 0 to 30%), 1997-2002 (intervention: coverage from 38,6% to 54%). Data analysis: The trend numbers in children’s health were scrutinized through simple linear regression, with the testing of the significance of such numbers through the t test. Results were considered significant when p < 0.05. Results: Low Birth Weight figures showed a decreasing linear trend of 17 infants/year (p=0.006), moving from 9.2% in 1993 to 8.1% in 2002 (12% variation). Premature Birth numbers showed a growing linear trend of infants/year (p=0.006), going from 4.7% in 1993 to 7.7% in 2001. Exclusive Maternal Breastfeeding in under-4-month-old- infants remained stable averaging 59%, and without a visible trend (p=0.940). Mixed Breastfeeding had a decreasing linear trend of 40 infants/year (p=0.024). Vaccination, for under-1-year-olds in the period of implementation of the programme showed a rise on all the Vaccine Coverage numbers as follows: 207% for BCG, 173% for Polio, 35% for DTP and 33% for Measles. The average increase on annual doses was of 601 BCG, 398 XIV Measles, 333 Polio and 305 DTP. Infant mortality showed a progressive decreasing trend from 49.2/‰nv in 1990 to 20.7/‰nv in 2002 (58% variation). The total number for infant deaths decreased by 16 cases/year (p<0.001). Neonatal mortality showed a trend towards a progressive reduction from 26.9/‰ live births in 1990 to 15.0/‰ live births in 2002 (44% variation). Post-neonatal mortality showed a trend towards a progressive reduction from 22.1/‰ live births in 1990 to 5.8/‰ live births in 2002 (74% variation).Total numbers for post-neonatal deaths was down 11 cases/year (p<0.001). Deaths from avoidable causes had a linear decreasing trend of 12.7 deaths/years (p=0.0002). Partnering with Other Sectors, and Prevention, Diagnosis and Early Treatment produced the best results with a yearly reduction of 6.6 (p=0.0009) and 5.4 deaths (p=0.0102), respectively. The HDI and Gini’s Index did not show any significant changes in 1991 and 2000. The Magnitude of Absolute Poverty pointer indicated 42.3% in 1991, having risen to 50.7% in 2000 (a 20% increase).Conclusion:The improvement in the pointers of children’s health analyzed here is a reflex of the coverage and efficacy of primary actions undertaken on the health arena, rather than an improvement in the living conditions of the population, being directly linked to the work done by the city of Olinda’s PSF teams which accomplished the implementation of programmes geared to children’s health, meaning the increase in the offer of primary attention services. Social indicators point to a high income concentration and an equally high level of poverty in the city. Key-words: Primary Attention. Service Evaluation. Children’s Health Pointers. PSF (Family Health Programme). SUMÁRIO XV LISTA DE TABELAS LISTA DE QUADROS LISTA DE GRÁFICOS E FIGURAS LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO VII VII VIII IX XI XIII 1 1.1. O Contexto Histórico da Atenção Primária, Reforma Sanitária e SUS. 1.2. O Surgimento do PSF no Brasil como estratégia da APS. 1.3. O Programa Saúde da Família no Município de Olinda-PE. 1.4. Avaliação em Saúde. 2 5 17 22 2. JUSTIFICATIVA 30 3. OBJETIVOS 33 3.1. Geral 3.2. Específicos 34 34 4. HIPÓTESES 35 5. MÉTODOS 37 5.1. Local do Estudo 5.2. Desenho do Estudo 5.3. Modelo Teórico 5.4. Objeto do Estudo 5.5. Seleção dos Indicadores 5.6. Variáveis de Análise 5.6.1. Variáveis Independentes 5.6.2. Variáveis Dependentes 5.7. Coleta de Dados 5.8. Processamento e Análise dos Dados 38 40 42 42 44 62 62 62 65 65 6. RESULTADOS 66 6.1. Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade 67 XVI 6.2. Aleitamento Materno 6.3. Vacinação 6.4. Mortalidade Infantil 6.4.1. Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis 6.5. Indicadores Sociais 6.5.1. Saneamento Básico 6.5.2. IDH-Ampliado 68 70 72 75 78 78 79 7. DISCUSSÃO 80 7.1. Indicadores Sociais 7.2.Indicadores de Saúde Infantil 81 92 8. CONCLUSÕES 111 9. RECOMENDAÇÕES 117 10.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 119 11.ANEXOS 130 XVII 1 I. INTRODUÇÃO 2 1. INTRODUÇÃO 1.1.Contexto Histórico da Atenção Primária, Reforma Sanitária, SUS. O paradigma da medicina científica começou a institucionalizar-se com a criação, em 1893, da Faculdade de Medicina da Universidade de Johns Hopkins. Contudo, a consolidação desse processo ocorreu através das recomendações do famoso Relatório Flexner, publicado em 1910, pela Fundação Carnegie (Mendes, 1984). A prática da atenção médica, referenciada no paradigma flexneriano, estruturou um sistema de saúde com os seguintes componentes, conforme enfatiza Mendes (1996): tem foco na doença; seu sujeito é individual; estrutura-se pela livre demanda; não tem território definido para a atenção primária; presta atenção ocasional e passiva; enfatiza o cuidado curativo e reabilitador; apresenta baixa resolubilidade no primeiro contato; apresenta altos custos diretos e indiretos, sejam econômicos ou sociais; nega a possibilidade de relações interpessoais constantes desumanizando o cuidado da saúde. O novo paradigma, gerado nos países desenvolvidos, serviu de modelo para os países de economia periférica e, nestes, se instalou de acordo com o grau de desenvolvimento de suas forças produtivas. Desse modo, a medicina científica dos países subdesenvolvidos tem, também, um caráter de dependência em relação àquela dos países centrais (Mendes, 1984). Nos Estados Unidos, em 1970, o Relatório Carnegie - importante documento da medicina comunitária - declarou a existência de uma crise na medicina científica, caracterizada por problemas crescentes relativos à ineficiência, à ineficácia e à desigualdade da atenção médica e propôs a sua desflexnerização (Mendes, 1984). 3 Para superar a crise da medicina científica foram organizados diversos Fóruns Internacionais, culminando, em 1978, com a Conferência de Alma-Ata, realizada no Cazaquistão, sob auspícios da Organização Mundial de Saúde e do Fundo das Nações Unidas para a Infância, onde foi formulada a nova filosofia de Atenção Primária à Saúde (APS). Neste momento, cria-se o marco da Medicina Comunitária que propunha uma abordagem da saúde voltada para a coletividade e integração das vertentes: promoção, prevenção e cura (OMS/UNICEF, 1978; Starfield, 2002). A APS foi definida como “atenção à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente fundamentados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possa arcar, com um espírito de auto-responsabilidade e autodeterminação, constitui a função central do Sistema Nacional de Saúde, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico da comunidade. Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, família e comunidade com o Serviço de Saúde, levando a assistência o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde” (OMS/UNICEF,1978; Starfield, 2002). Na década de 80, emergia no Brasil os primeiros movimentos de redemocratização, onde a saúde constitui importante item de denúncia dos efeitos perversos da intervenção estatal consolidado ao longo dos anos, marcado por seu caráter centralizado, privatista e excludente. Fruto de uma ampla mobilização de diferentes setores da saúde e da sociedade civil organizada, o movimento sanitário, propôs a reforma do sistema de saúde baseada nos princípios de universalização do acesso, descentralização e a participação popular (Senna, 2002). 4 Em 1988, a Constituição Federal regulamentou o Sistema Único de Saúde e várias iniciativas legais foram tomadas para viabilização do novo sistema: 1. Lei Orgânica de Saúde n.8.080/90, que regulou os princípios e diretrizes; 2. Lei Orgânica n.8.142/90 que dispunha sobre as transferências dos recursos financeiros na área da saúde e a participação da comunidade; 3. Decreto n.99.438/90 que dispunha sobre a organização e atribuições do Conselho Nacional de Saúde ( MS, 1990a,1990b,1990c). Os contornos do novo modelo de atenção do SUS foram configurados nos princípios constitucionais de universalidade, eqüidade e integralidade das ações de saúde. Tais elementos de natureza doutrinária apontavam para a construção de um sistema de saúde que almejava reverter a tendência hegemônica da assistência médicohospitalar privatista, predominante no modelo flexneriano, substituindo-a por uma assistência orientada para a vigilância à saúde (Barros e Cols, 1996). Em 1996, a OMS reconhecendo às crescentes iniqüidades sociais existentes em quase todos os países, adotou um conjunto de princípios norteadores para construir a base dos serviços de saúde. Conhecida como a Carta de Lubliana ela propôs que os Sistemas de Saúde deviam ser (Starfield,2002): 1. Dirigidos por valores de dignidade humana, eqüidade e ética profissional; 2. Centrados nas pessoas, permitindo o controle social e que os cidadãos assumam a responsabilidade por sua própria saúde; 3. Focados na qualidade, incluindo a relação custo-efetividade; 4. Baseados em financiamento sustentável, permitindo a universalidade e a eqüidade; 5. Direcionados para a proteção, promoção da saúde e para a atenção primária. 5 1.2. O Surgimento do Programa Saúde da Família no Brasil como estratégia de Atenção Primária à Saúde. As origens do Programa Saúde da Família (PSF) estão nos movimentos reformistas das décadas de 70 e 80, que visavam substituir o modelo tradicional de saúde, baseado no paradigma flexneriano, por um novo modelo onde se priorizasse a prevenção, promoção da saúde e a participação comunitária. Os princípios da APS eram discutidos em movimentos internacionais, esboçados em conferências e experimentados em diversos países. Em comum, eles davam ênfase aos cuidados primários e ao agente comunitário de saúde (ACS), que oferecia a possibilidade de estabelecer uma nova prática entre os serviços de saúde e a comunidade (Souza, 2002a). A Conferência de Alma-Ata promoveu a idéia da Atenção Primária à Saúde em nível mundial, favorecendo a relação entre os países em desenvolvimento e agências internacionais, que passaram a priorizar o debate sobre a relação existente entre doença, pobreza e desenvolvimento socioeconômico (OMS/UNICEF, 1978). Em 1983, o Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), em parceria com Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), implantou um Programa de Extensão Comunitária. Os resultados avaliados em 1986 e 1989 demonstraram redução da mortalidade infantil por diarréias, redução na prevalência de desnutrição em menores de cinco anos, aumento da cobertura vacinal e da assistência pré-natal. Este programa pioneiro baseou-se, no trabalho do ACS, selecionado entre os moradores das áreas assistidas, e na formação de uma equipe multiprofissional composta por médicos, enfermeiros e odontólogos, tendo como princípio norteador às ações de promoção e vigilância à saúde (González et al, 1996; IMIP, 2003). 6 Em 1987, foram realizadas visitas de observação e treinamento de técnicos cearenses ao Programa de Extensão Comunitária do IMIP. Posteriormente, o Estado do Ceará implantou um Programa de Agentes de Saúde, financiado pelo Programa de Emergência para o Combate aos Efeitos da Seca, obtendo sucesso como uma política estadual, com repercussão internacional, inspirando-se no corpo doutrinário da APS, contribuindo, de forma decisiva, entre 1988 e 1990 para a melhoria da cobertura vacinal de rotina, o atendimento às gestantes e para a redução da mortalidade infantil em 32% (González et al, 1996; Paim, 1999a). O Ministério da Saúde institucionalizou, em 1991, as experiências com agentes de saúde, que vinham se desenvolvendo de forma isolada em diversas regiões do País (Pernambuco, Ceará e Maranhão) criando o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), tendo o objetivo de contribuir para a redução dos altos índices de mortalidade infantil e materna na região Nordeste. O programa foi posteriormente estendido à região Norte, onde a epidemia de Cólera demandava uma ação emergencial no controle e prevenção da doença (Paim, 1999a; Souza, 2002a). A implantação do PACS foi condicionada ao cumprimento de certos requisitos: o funcionamento dos Conselhos Municipais de Saúde, a existência de uma unidade básica de referência, a disponibilidade de um profissional de nível superior na supervisão e auxílio às ações de saúde e a existência do Fundo Municipal para receber os recursos do programa. Por isso, pode-se afirmar que, pelo fato do PACS ter tomado essa forma, não se constituiu, então, em apenas mais um programa vertical do MS (uma ação paralela ao sistema de saúde). Na verdade ele foi um instrumento de (re) organização do SUS e da municipalização dos serviços (Viana & Dal Poz, 1998). A partir de 1993, o programa teve seu objetivo ampliado passando a incorporar os agentes comunitários ao SUS, para desenvolver ações básicas e identificar os fatores 7 determinantes do processo saúde-doença, desencadeando ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, funcionando como elo de ligação entre a população e os serviços, contribuindo, com a comunidade, no processo de aprender e ensinar a cuidar de sua própria saúde (González et al, 1996; Paim, 1999a). Segundo Viana & Dal Poz (1998), o PACS é um antecessor do Programa Saúde da Família, pelo fato de reunir os elementos estruturais para a construção do segundo: enfoque na família dentro das práticas de saúde; introdução da noção de área de cobertura; busca ativa e reorganização da demanda; concepções de integração com a comunidade e de uma visão menos reducionista sobre a saúde, não centrada apenas na intervenção médica. Sublinhe-se que todos estes elementos foram centrais para a construção do PSF, porque constituem a essência da concepção de sua intervenção. Em 1993, o Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde solicitou ao MS apoio político-financeiro para efetuar mudanças na rede básica de saúde, através da ampliação do PACS para outras categorias profissionais. Foi realizada uma reunião sobre o tema Saúde da Família, em 27 e 28 de dezembro, com os secretários municipais, técnicos do ministério e das Secretarias Estaduais e Municipais, consultores internacionais e especialistas em APS (Viana & Dal Poz, 1998; Bodstein, 2002). Havia consenso a respeito das limitações do PACS, como instrumento suficiente para provocar mudanças efetivas na forma de organização dos serviços básicos de saúde. O reconhecimento da “crise do modelo assistencial” brasileiro precisava ser enfrentado, para consolidar o processo de reforma iniciado pela implantação do SUS (Souza, 2002a). Este debate desenvolveu-se durante o processo de implementação da Norma Operacional Básica (NOB/ 93), que determinou novas modalidades de gestão municipal descentralizadas: incipiente, parcial e semiplena. Na condição incipiente os recursos 8 federais eram repassados para os estados que depois os transferia para os municípios; na parcial os municípios recebiam parte dos recursos para o custeio do sistema público de saúde, e na semiplena a esfera municipal recebia diretamente todos os recursos federais para a gestão dos serviços públicos e privados (MS, 1993; Viana & Dal Poz, 1998). Sob a regulamentação da NOB/ 93, a descentralização, no entanto, caminhou a passos lentos. Até o final de 1997, 57% dos municípios estavam enquadrados na gestão incipiente ou parcial e apenas 2% na condição semiplena (Bodstein, 2002). As diretrizes do Programa Saúde da Família iniciou-se em março de 1994, sendo apresentado como estratégia capaz de provocar mudanças no modelo assistencial e romper o comportamento passivo das unidades de saúde voltadas, fundamentalmente, para a chamada “demanda espontânea” característica principal do modelo de medicina flexneriana, hegemônico no Brasil (Souza, 2002a). O Programa Saúde da Família desenvolveria ações direcionadas para as necessidades de saúde da comunidade, identificando os principais problemas mediante o diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas que orientariam uma “oferta organizada” de serviços no nível local, com combinação de recursos e tecnologias capazes de garantir alto grau de efetividade (MS, 2000b). A definição de responsabilidade territorial e de adscrição de famílias introduzidas pelo PACS e ampliadas no PSF, conferiu ao programa uma característica especial na organização dos serviços: a potencialidade para resgatar os vínculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os serviços de saúde, os profissionais e a população (Souza, 2002b). Nesta perspectiva, a família passa a ser o objeto de atenção, entendida a partir do ambiente onde se vive (MS, 1997): 9 “Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se constroem as relações intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condições de vida - permitindo, ainda, uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e, portanto, da necessidade de intervenções de maior impacto e significação social. As ações sobre esse espaço representam desafios a um olhar técnico e políticos mais ousados, que rompam os muros das unidades de saúde e se enraízem para o meio onde as pessoas vivem, trabalham e se relacionam”. Segundo Senna (2002), na sua fase inicial, o PSF apresentava características de um programa vertical da Fundação Nacional de Saúde, tendo o objetivo de cobrir áreas de risco segundo o Mapa da Fome, do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (IPEA). Assim, tendo sido formalizado pela Portaria n. 692, o PSF tinha a finalidade de “colaborar decisivamente na organização do SUS, priorizando no seu atendimento 32 milhões de brasileiros incluídos no Mapa da Fome do IPEA, expostos a maior risco de adoecer e morrer e, na sua maioria, sem acesso permanente ao serviço de saúde”. No decurso de sua atuação, e à medida que os resultados positivos foram alcançados, o PSF foi sendo gradualmente moldado até assumir, a partir de 1996, a estratégia de atenção primária para reorientação do modelo assistencial brasileiro (Viana & Dal Poz, 1998; Souza, 2002a). A estratégia Saúde da Família (SF) significa oferecer, no primeiro nível do sistema, verdadeiros centros de saúde, em que uma equipe em um território de abrangência definido desenvolve ações focalizadas na saúde; dirigidas às famílias e ao seu habitat; de forma contínua e personalizada; com ênfase na prevenção, mas sem 10 descuidar do curativo-reabilitador; com alta resolubilidade; com baixos custos diretos e indiretos, sejam econômicos, sejam sociais e articulados com outros setores que determinam a saúde (Mendes, 1996). Essa nova filosofia de trabalho corresponde a uma oferta de serviços de atenção à saúde ao primeiro contato; a suposição de responsabilidade longitudinal pelo paciente sem considerar a presença ou ausência de doença; a integração de aspectos físicos, psicológicos e sociais de saúde, com intervenções familiar e comunitária, aos limites da capacitação da equipe (Starfield, 2002). A Unidade de Saúde da Família (USF) é, portanto o novo ou antigo centro de saúde reestruturado, trabalhando dentro de uma nova filosofia, que lhe atribui maior capacidade de resposta às necessidades de saúde da população de sua área de abrangência (MS, 2000b). A implantação do PSF é realizada a partir de uma Equipe de Saúde da Família (ESF) que é composta, basicamente, por um médico, um odontólogo, um enfermeiro, um ou dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis ACS. Assim, assume-se o desafio do trabalho multiprofissional, com a responsabilidade de um território, ou população adscrita, de limite máximo de 4.500 habitantes ou de 600 a 1.000 famílias. Cada ACS da equipe cobre aproximadamente 200 famílias (MS, 2000b). As ações de odontologia foram introduzidas no PSF a partir de 2001. O MS definiu um incentivo financeiro anual de R$ 15.600/equipe para os municípios que montassem Equipes de Saúde Bucal (ESB) compostas de um cirurgião dentista e um atendente de consultório e R$ 19.200/equipe quando fosse incluído um técnico de higiene dental - Portaria GM/MS n. 673 - estabelecendo que poderão ser implantadas quantas equipes forem necessárias, a critério do gestor municipal, desde que não ultrapasse o número de ESF existente. O município recebe um incentivo adicional de 11 R$ 5 mil para aquisição de equipamentos odontológicos. Em 2003, as ESB foram implantadas em 2.451(44%) dos municípios brasileiros, apresentando 4.568 equipes (MS, 2003c). As atribuições básicas da Equipe de Saúde da Família são (MS, 2000b): Conhecer a realidade das famílias, através do diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas; Identificar os problemas de saúde e situações de risco da população; elaborar um plano local, com a participação da comunidade, para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença; Executar os procedimentos de vigilância à saúde e epidemiológica, atuando no controle de doenças transmissíveis como a Tuberculose, Hanseníase, as DST e AIDS, e de doenças crônico-degenerativas; Prestar assistência integral, respondendo de forma racionalizada à demanda espontânea e organizada, na USF e no domicílio, acompanhando o atendimento nos serviços de referência ambulatorial ou hospitalar; Resolver, através da adequada utilização do sistema de referência e contrareferência, os principais problemas detectados; Desenvolver ações educativas para enfrentar os problemas de saúde identificados; Discutir de forma permanente, junto à equipe e à comunidade, o conceito de cidadania, enfatizando os direitos de saúde e as bases legais que os legitimam; Incentivar a formação e/ou participação ativa nos Conselhos Local e Municipal de Saúde; 12 Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas. A NOB/96 - Portaria GM/MS n. 1.882 de 18/12/96 - foi implantada visando a sustentabilidade de financiamento do PSF, tendo como eixos principais: a descentralização, a municipalização, o financiamento direto (Piso da Atenção Básica (PAB) fixo e variável), a gestão em saúde municipal (Plena da Atenção e Plena de Sistema) e as comissões intergestoras (Bipartite e Tripartite) (MS, 1996). A partir de 1998, ano em que a NOB/96 efetivamente entra em vigor, há um incremento no ritmo e no alcance do processo descentralizador. No final do ano 2000, 99% dos municípios brasileiros encontravam-se em alguma das duas modalidades de gestão definidas pelo MS, sendo que deste total 89,5% (4.928 municípios) estavam habilitados na condição Plena de Atenção Básica ( Bodstein, 2002). O município para implantar o PSF deve estar habilitado conforme uma das condições de gestão prevista na NOB/96. O projeto de implantação é submetido à apreciação do Conselho Municipal de Saúde, sendo remetido para a Secretaria Estadual de Saúde que analisa e encaminha para a Comissão Intergestora Bipartite. Após a aprovação nesta instância, é autorizado o cadastramento das USF (MS, 2000b). O PAB - Portaria GM/MS n. 2.090 de 26/ 02/1998 - conferia ao município um valor específico repassado pelo Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal, atribuindo a cada um dos seus habitantes uma remuneração per capita, destinado à atenção básica, sendo o seu valor mínimo de R$ 10,00 a 18,00 por habitante/ano e uma parte variável destinada ao desenvolvimento de programas especiais: estava previsto 13 acréscimo de até R$ 21 mil/ano1, para cada equipe instalada do PSF, e o valor de R$ 1.500/ACS/ano para os municípios que implantassem o PACS. Em 2003, a Portaria GM/MS n. 674 de 03/06/2003 alterou o valor de incentivo ao PACS para 2.880/ACS/ano (Viana & Dal Poz, 1998; MS, 2003c). Em 1998, com a implementação do PAB, o PSF passou a ter orçamento próprio, vindo a ser incluído no Plano Plurianual (PPA) do governo federal. Essa medida fortaleceu o movimento de adesão dos gestores municipais, expresso na curva de crescimento de 68% no número de equipes, a partir deste ano (Souza, 2002b). Em 2003, o PSF foi implantado em 4.276 (76,9%) dos municípios, possuindo 17.608 equipes que atendem a 57.850.892 (33%) dos brasileiros. A região Nordeste lidera, em termos absolutos, o quantitativo de equipes, com 6.993, seguida do Sudeste, com 5.417, conforme demonstram Quadro 1 e Anexo 1( MS, 2003a): QUADRO 1: DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPES E MUNICÍPIOS COM SAÚDE DA FAMÍLIA, POR REGIÕES DO BRASIL, ABRIL/ 2003. REGIÕES N. de EQUIPES MUNICÍPIOS % MUNICÍPIOS 1 CENTRO-OESTE 1.441 442 95,5 NORDESTE 6.993 1.438 80,2 NORTE 1.241 331 73,7 SUDESTE 5.417 1.223 73,3 SUL 2.516 842 70,9 Portaria n.2.090 de 26/02/1998. Fixa os valores a serem pagos aos municípios, que variarão segundo a parte fixa do PAB, da seguinte forma: municípios com parte fixa do PAB ≥ a dez reais e < doze: incentivo de R$ 21 mil por ano/equipe; com parte fixa ≥ que doze reais e < quatorze: incentivo de R$ 19 mil; com parte fixa ≥ a quatorze e < dezesseis: incentivo de R$ 17 mil; com parte fixa ≥ a dezesseis e < que dezoito: incentivo de R$ 15 mil. 14 TOTAL 17.608 4.276 76,9 Fonte: Ministério da Saúde A Portaria GM/MS n. 1.329 (12/11/99), estabeleceu novo cálculo do incentivo financeiro ao PSF. O critério definido foi a cobertura populacional2 das equipes, distribuída em nove faixas, onde a 1ª faixa corresponde a 5% da população coberta e a 9ª faixa representa 70% e mais, sendo o incentivo financeiro variável de R$ 28 mil (1ªfaixa) a R$ 54 mil (9ª faixa).Em maio de 2002, 60% dos municípios com PSF implantados estavam enquadrados na faixa de maior valor (9ªfaixa). Em 2003, esta Portaria foi substituída pela GM/MS n. 675 de 03/06/2003 que mantém o financiamento por cobertura populacional e dá um incentivo adicional de 10.000/equipe/ano para a implantação ou ampliação do programa (MS, 1999a, 2003c). O MS em 1997 iniciou a implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação de recursos humanos para o PSF, com recursos do Reforço à Reorganização do SUS - REFORSUS3 - porque o “novo profissional” não estava disponível no mercado, que historicamente não foi objeto de formação das universidades. Os pólos estão hoje implantados em todos os estados, compondo uma rede de 30 instituições de ensino que dividem, com os gestores do SUS, a responsabilidade da qualificação dos recursos humanos necessários ao novo modelo de saúde (Souza, 2002a). A proposta de ampliação da Atenção Básica trazida pela Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS/01/02), Portaria n.373 de 27/02/02, definiu as ações estratégicas que todos os municípios deverão desenvolver: ações de saúde da criança; 2 1ª Faixa: cobertura (0-5%) = 28.008; 2ª Faixa: cobertura (5-10%) = 30.684; 3ª Faixa: cobertura (1020%) = 33.360; 4ª Faixa: cobertura (20-30%) = 38.520; 5ª Faixa: cobertura (30-40%) =41.220; 6ª Faixa: cobertura (40-50%) = 44.100; 7ª Faixa: cobertura (50-60%) = 47.160; 8ª Faixa: cobertura (60-70%) = 50.472; 9ª Faixa: cobertura (70% e mais) =54.000. 15 saúde da mulher; saúde bucal; controle da tuberculose, hipertensão e diabetes melittus e eliminação da hanseníase. Como responsabilidade mínima atribuída à atenção primária, com relação às ações de saúde da criança, citam-se (MS, 2001a, 2003c): Vigilância Nutricional: acompanhamento do crescimento/desenvolvimento; promoção do aleitamento materno; combate às carências nutricionais; implantação do sistema de vigilância alimentar e nutricional (SISVAN). Imunização: realização do esquema vacinal básico de rotina; busca de faltosos; realização de campanhas e intensificação. Assistência às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI): assistência às infecções respiratórias agudas e doenças diarréicas em menores de 5 anos; atividades educativas de promoção da saúde e prevenção de doenças; garantia de acesso à referência hospitalar, ambulatorial e laboratorial . A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) criou o programa AIDPI baseados nas experiências internacionais, com o objetivo de reduzir a mortalidade infantil, diminuir as morbidades (IRA, diarréia, desnutrição) e melhorar a qualidade da assistência. A estratégia consiste em critérios para avaliação, classificação e tratamento das crianças doentes menores de cinco anos. É um somatório de ações preventivas e curativas, pois contempla o monitoramento do crescimento, a recuperação nutricional, incentivo ao aleitamento materno e imunização (Amaral et al.2002). Em 1996 a AIDPI foi implantada nas regiões Nordeste e Norte do Brasil, onde se situavam as cidades de maior mortalidade infantil, sendo contemplados 913 municípios incluídos no Projeto de Redução da Mortalidade Infantil, nas localidades 3 O REFORSUS constitui um projeto de investimentos negociado pelo MS com o Banco Mundial, o BID - Banco Interamericano de Desenvolvimento e os Ministérios da Fazenda e do Planejamento. 16 onde o PACS e PSF estavam instalados (CE, PA, PE e SE). Em 2000, o programa estava implantado nos 24 estados brasileiros (Amaral et al, 2002). Segundo Souza (2002a), a implantação da NOAS/01/02 pode possibilitar a construção das redes regionalizadas e hierarquizadas dos serviços de saúde, de acordo com os princípios do SUS. Esse é um passo fundamental para a consolidação do PSF, porque assegurará a resolutividade necessária na atenção primária. O PSF está inserido atualmente nas Políticas Públicas de Saúde, constituindo uma prioridade para o MS. A efetiva responsabilidade pelo sucesso desta estratégia recai sobre o município e seu gestor, entidade que deve implementar as atividades necessárias para o alcance dos objetivos propostos, e criar condições para garantir o cumprimento dos princípios constitucionais que norteiam o SUS (Bodstein, 2002). Os recursos orçamentários do Plano Plurianual têm a meta de alcance de 32 mil equipes de PSF para o ano de 2006, o que significa atingir a cobertura de 100 milhões de pessoas ou cerca de 77% da população brasileira, representando um verdadeiro “movimento de inclusão social” e a garantia da resolutividade na atenção primária. (Souza, 2002a; MS, 2003a). 1.3. O Programa Saúde da Família no Município de Olinda-PE Em Olinda, a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde iniciou-se em fevereiro de 1992 através da seleção de 208 ACS pela Secretaria Estadual e Fundação Nacional de Saúde, para desenvolverem atividades de atenção primária em 17 36 localidades de baixa renda, atingindo quarenta mil famílias e uma cobertura de 40% da população (tomando por base cerca de 200 famílias/ACS). O município foi o segundo a implantar o programa no Estado de Pernambuco (González et al., 1996). A equipe de instrutoras/supervisoras do programa era formada por seis enfermeiras, funcionárias efetivas concursadas da Prefeitura Municipal, que realizaram visitas de observação e treinamento à cidade de Paulista, onde o PACS já estava implantado, e curso de capacitação pedagógica na Secretaria Estadual de Saúde (Guimarães, 2004). A capacitação dos ACS constou de 480hs de treinamento teórico-prático, dentro das áreas de atuação dos mesmos, através da aplicação dos Módulos de Sensibilização e Mobilização Comunitária, Ações Básicas de Saúde, Materno-Infantil e Vigilância Epidemiológica. Durante este período, os ACS mapearam os diversos bairros do município e realizaram o reconhecimento de ruas, organizações religiosas e comunitárias além dos serviços públicos de saúde e educação. O mapeamento serviu de base para o trabalho posterior da Fundação Nacional de Saúde no Tratamento Focal e Controle do Dengue (Guimarães, 2004). Devido às peculiaridades político-administrativas do município, o treinamento dos ACS sofreu várias interrupções. Neste período houve diversas greves do funcionalismo, porém a equipe do PACS procurou interromper o mínimo possível as atividades, visto que a bolsa do treinamento era proveniente da Fundação Nacional de Saúde. O esfacelamento gradual de toda a rede de saúde, nesta época, impediu a vinculação dos agentes com as unidades. A capacitação dos agentes foi concluída em outubro de 1992 (González et al., 1996). Em 1993, a prioridade da nova gestão municipal era restabelecer o funcionamento das unidades de saúde, sendo desenvolvidas políticas de recursos 18 humanos, cursos de vigilância epidemiológica, ações de controle de doenças transmissíveis e implantação dos Sistemas de Informação: SIM, SINAN e SINASC. As enfermeiras do programa tiveram suas funções direcionadas para o trabalho interno dos Centros de Saúde (González et al, 1996). No decorrer deste ano, com a reabertura da maioria das unidades, os ACS iniciaram a vinculação com os postos através da busca ativa de doentes, de faltosos ao esquema de vacinação e do pré-natal. Os agentes começaram a participar das reuniões com os funcionários das unidades, onde eram discutidas as dificuldades encontradas nas execuções das atividades. Ocorreu, também, a seleção de novos agentes sendo promovido o II Curso de Formação de ACS. Em 1993, realizou-se a II Conferência Municipal de Saúde ocorrendo a representação oficial dos ACS nos Conselhos Municipal e Regional de Saúde (González et al, 1996; Guimarães, 2004). Em 1994, Olinda foi municipalizada através da Portaria n.109 de 27/06/94, publicada no Diário Oficial da União em 04/07/94, após ter cumprido todos os requisitos previstos pela NOB/ SUS 01/93, tendo sido habilitado na Gestão Semiplena pela Portaria n. 207 de 16/11/94, publicada em 17/11/94 (SES, 2001). Segundo Viana & Dal Poz (1998), Olinda é caracterizada pela forte presença dos Secretários Municipais de Saúde nas formulações de políticas estaduais e no desenvolvimento de iniciativas pioneiras na área da atenção primária. A influência da política estadual de saúde se refletiu no modelo municipal (avanço da descentralização municipalizante) - tendo em vista que o município encontrava-se enquadrado na NOB 93 - em Gestão Semiplena - quanto no desenvolvimento pioneiro do Programa de Agentes Comunitários de Saúde de incentivo à atenção básica. Desde 1984, a cidade encontrava-se dividida em cinco áreas programáticas, existindo em cada uma delas um Centro de Saúde de referência e cerca de 36 postos. A 19 partir de 1994, com a distritalização, estas áreas foram agrupadas em dois Distritos Sanitários que planejavam, executavam e coordenavam as ações de saúde no nível local, e possuíam gerenciamento independente, do ponto de vista administrativo, financeiro e epidemiológico (González et al., 1996). Em agosto de 1995, o município sob gestão semiplena e no processo de distritalização, é o segundo de Pernambuco a implantar o PSF. No período de 1995 a 1997 o programa apresentou franca expansão, representando 34% da produção ambulatorial total alcançada em 1997 e um incremento de 33% das atividades em relação ao ano anterior, sendo nesta época 38,6% a cobertura de população adscrita (Viana & Dal Poz, 1998). Um estudo desenvolvido por Silva Jr. (1995), identificou cinco tipos de áreas homogêneas na cidade, definidas segundo critérios de acessibilidade, saneamento, tipo de habitação, comércio, serviços e condições de vida da população, caracterizando cinco estratos populacionais, detectando importantes diferenciais no risco de morte. No estrato I - de melhor condição de vida - a taxa de mortalidade infantil era de 18,6/‰nv; enquanto que nos estratos IV e V - de pior qualidade de vida - era 62,8/‰nv e 132,7/‰nv, respectivamente. O PSF foi estrategicamente implantado nas áreas dos estratos IV e V, que apresentavam piores condições de vida. Em 1995, o Programa de Redução da Mortalidade Infantil foi implantado no município utilizando como referência o estudo de Silva Jr. com o objetivo de garantir o acesso e assistência aos recém-nascidos de risco pelas equipes do PACS/PSF, que realizavam o monitoramento do crescimento e desenvolvimento, incentivo ao aleitamento materno exclusivo, vacinação, educação em saúde e visitas domiciliares (SMSO, 1995; Guimarães, 2004). 20 Na implantação do PSF optou-se por não criar uma rede básica paralela a existente. As equipes passaram a desempenhar suas funções nas unidades da rede municipal, na perspectiva de modelo substitutivo. Portanto, em sua fase inicial, coexistiram em uma mesma unidade, equipes do PSF e profissionais da rede básica que atuavam no modelo tradicional. A partir de 1998, momento em que o Programa alcançou cobertura de 45% da população, ocorreu o remanejamento dos profissionais que atuavam no modelo tradicional para outras unidades e também a abertura de novas USF, atingindo a cobertura de 100% das áreas dos estratos IV e V (SMSO, 2003). O Programa vem sendo adotado em Olinda como modelo substitutivo, na perspectiva de reorganização da atenção básica, reestruturando as práticas assistenciais dos estabelecimentos classificados como Centros de Saúde dentro de uma nova dinâmica no seu processo de trabalho, através da atuação das Equipes de Saúde da Família vinculadas às áreas de abrangência (SMSO, 2003). Segundo Viana & Dal Poz (1998), o PSF no município apresenta-se como Modelo Regional de Implantação, sendo fortemente influenciado por uma política regional de apoio às mudanças nas práticas de saúde, em específico na área ambulatorial (atenção primária). O programa absorvia mais da metade do total de procedimentos ambulatoriais. A participação da comunidade era intensa, sendo realizada através dos seus canais de representação (associações) e nas instâncias de gestão do sistema (conselhos gestores de unidades e conselho municipal de saúde). São os ACS que têm maior envolvimento e dão o “rosto” ao programa. Para se adequar à Norma Operacional Básica/SUS 01/96, o município solicitou mudança da Gestão Semiplena para Plena do Sistema Municipal, em 08/97, e como cumpriu todos os requisitos exigidos, foi habilitado na mencionada gestão em 14/05/98, portaria n.2.801, publicada em 18/05/98 (SES, 2001). 21 Em 13/09/01, Olinda solicitou adequação da Gestão Plena do Sistema Municipal segundo a NOAS/SUS/01, sendo verificado na Avaliação da Secretaria Estadual de Saúde que 100% das Unidades desenvolviam ações de Saúde da Criança: assistência às doenças prevalentes na infância, vacinação, iniciativa ao combate às carências nutricionais e acompanhamento do crescimento/desenvolvimento (SES, 2001). Segundo a Coordenação Distrital do Programa Saúde da Comunidade (SMSO, 2003), as equipes do PACS/PSF realizaram diversos treinamentos, desde a sua implantação, nas áreas de Saúde Materno-Infantil, Vigilância Epidemiológica, Capacitação Pedagógica, Introdutório ao PSF, Controle e Tratamento de Doenças Crônicas Degenerativas, sendo um dos fatores que contribuiu para o bom desempenho das equipes (anexos 2 e 3 ). Em 2003 a rede pública de saúde do município era composta por: 23 Unidades Básicas de Saúde, 41 módulos Saúde da Família e 6 do PACS. Estas estruturas constituem a porta de entrada do sistema e atendem a população residente na sua área de abrangência, com algumas particularidades para o PACS/PSF que trabalham com a população adscrita e cadastrada. Atualmente, os procedimentos da Atenção Primária correspondem a 64% da produção ambulatorial total alcançada, destas 45,8% são ações de enfermagem / outros de nível médio (PMO, 2003). O atendimento público de urgência era realizado em três policlínicas, um pronto socorro geral e uma maternidade. A rede privada conveniada com o SUS era formada por um hospital geral, um hospital psiquiátrico, nove serviços auxiliares de diagnose e terapia, dez clínicas especializadas e uma maternidade, existindo 296 leitos privados mantidos pelo SUS, sendo a taxa de leitos/habitante de 0,8% (PMO, 2003). 22 1.4. Avaliação em Saúde A avaliação é uma forma de pesquisa social aplicada e dirigida; destinada a obter de maneira confiável dados suficientes para apoiar um juízo sobre o mérito e o valor de um programa ou intervenção (tanto na fase de diagnóstico, programação ou execução), comprovando a extensão e o grau em que se deram essas conquistas, de forma que sirva de base para uma tomada de decisão racional entre cursos de ação, ou para solucionar problemas e promover o conhecimento dos fatores associados ao êxito ou ao fracasso de seus resultados (Aguilar & Ander-Egg, 1994). Segundo Contandriopoulos et al. (1997), os objetivos oficiais de uma avaliação são de quatro tipos: 1.Ajudar no planejamento e na elaboração de uma intervenção;2.Fornecer informação para melhorar uma intervenção;3.Determinar os efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser mantida, transformada ou interrompida;4. Contribuir para o progresso dos conhecimentos e elaboração teórica. Uma intervenção é constituída pelo conjunto de meios físicos, humanos e financeiros organizados em um contexto específico, em um dado momento, para produzir bens ou serviços com o objetivo de modificar uma situação problemática (Contandriopoulos et al, 1997). Neste contexto insere-se o PSF, como intervenção de reorganização da atenção primária, que vem sendo monitorado por metas estabelecidas a partir de indicadores de morbi-mortalidade e produção de serviços, tanto dos sistemas de informação que lhe antecedem quanto do Sistema de Informação da Atenção Básica. Considerando que a avaliação é focalizada na reorientação de um modelo assistencial coerente com os princípios do SUS, os indicadores referidos, ainda que necessários, tornam-se 23 insuficientes para apreender as mudanças desejáveis, exigindo assim uma abordagem de pesquisa avaliativa (Hartz, 2000). A pesquisa avaliativa multimétodos busca obter uma cobertura mais extensa e aprofundada de um mesmo objeto pela maior variedade de informações. Não é a justaposição de instrumentos, mas sua integração em torno da lógica de um “referencial comum” que constitui a prova da qualidade de uma pesquisa, sendo importante que os dados coletados estejam teoricamente aninhados e relacionados. O termo triangulação refere-se à comparação de pelo menos dois pontos de vista sobre a realidade estudada. A triangulação pode se fazer com os dados (diferentes eixos ou unidades temporais, espaciais e populacionais), pesquisadores e métodos (desenhos de estudos integrados) (Hartz, 1999). Segundo Aguilar & Ander-Egg (1994), a avaliação pode ser classificada segundo o momento em que se avalia em: “ex-ante”, durante e “ex-post” uma intervenção. Avaliação “ex-ante” precede o início de intervenções ocorrendo em geral nas fases de preparação e formulação. São chamadas de avaliações-diagnóstico. Produzem indicadores que se incorporam ao projeto e servem para futuras comparações. Esse ponto de partida pode ser chamado de “baseline”, linha de base ou tempo zero. Avaliação “durante” a execução fornece informações sobre o andamento do programa com uma ponderação dos resultados. Seu objetivo básico é avaliar as mudanças situacionais, isto é, estabelecer até que ponto se está cumprindo e realizando o programa (Aguilar & Ander-Egg, 1994). A avaliação “ex-post” costuma chamar-se avaliação de impacto e pode ser feita paralelamente ou após a realização da intervenção. Fornece informações sobre a execução, funcionamento e resultados ou efeitos de um programa. Comumente se faz para avaliar quanto e como mudou a “situação inicial”, ou quanto se conseguiu ou 24 alcançou a “situação objetivo”, ou seja, formulado as hipóteses, uma avaliação de impacto verificaria se determinada intervenção estaria obtendo sucesso através de seus resultados (Aguilar & Ander-Egg, 1994). A pesquisa avaliativa é definida como procedimento que faz um julgamento “expost” de uma intervenção usando métodos científicos. Mais precisamente, trata-se de analisar a estratégia, a produtividade, a implantação, os efeitos e o rendimento de uma intervenção (Contandriopoulos et al,1997). Paim (1999a) ressalta que o PSF poderá ser legitimado mediante avaliação do impacto; da efetividade e qualidade das ações; da satisfação da comunidade com o programa; pelo recurso da epidemiologia; do enfoque clínico e do acolhimento humanizado. Segundo Aguilar & Ander-Egg (1994), a avaliação de resultados tem uma importância e centralidade indiscutíveis. E isto a tal ponto que, todos os outros aspectos da avaliação podem ser interessantes e úteis para uma pesquisa, mas sempre o são em função última dos resultados. Resultado, no sentido restrito, é o conjunto de produtos do programa, previstos em suas metas e derivados do seu processo particular de “produção” ou “desempenho”. Os efeitos são outros impactos da intervenção, esperada ou não, que afetam o meio social e institucional na qual se realizou. A validade interna, ou seja, a segurança com que se pode estabelecer uma ligação de causalidade entre um programa e seus resultados, depende de dois fatores: a qualidade e a complexidade da articulação teórica subjacente ao estudo e à adequação entre o modo de análise escolhido e o modelo teórico. É o grau de conformidade entre o conjunto de pressupostos do modelo e a realidade empírica observada que permite fazer um julgamento sobre seu valor explicativo (Denis & Champagne, 1997). 25 Uma alternativa de método para avaliar a atenção primária, e conseqüentemente o PSF, sugerida pelo Instituto de Medicina de Washington é examinar o nível real de alcance de resultados em vez do potencial de obtenção do primeiro contato, da longitudinalidade e integralidade das ações de saúde. Os padrões para avaliar a adequação do serviço estariam baseados no grau de melhoria verificados de uma época para outra ou pela comparação de um sistema em relação a outro (Starfield, 2002). Há exigências metodológicas que tornam complexa a tarefa de avaliar impacto. Uma delas é a definição da situação do grupo de referência, com o qual se compararão os impactos do programa. Uma possibilidade é confrontar o sujeito consigo mesmo mediante uma análise ex-ante e ex-post com a definição de um ponto de partida “baseline”; se não houver definição não haverá avaliação do impacto possível. No entanto, há alternativas mais complexas e abrangentes, como a comparação entre participantes e não-participantes concomitantemente com o desenho antes e depois do programa (Draibe apud Cruz, 2002). A análise da implantação mede a influência que pode ter a variação do grau de implantação do programa nos seus efeitos e, por outro, em apreciar a influência do ambiente, nos efeitos da intervenção (Contandriopoulos et al,1997). O grau de implantação de uma intervenção - indicador composto das diversas variáveis - representa a variável dependente, quando se analisa sua relação com características contextuais, ou a variável independente, quando se quer observar sua influência sobre os efeitos observados (Hartz, 2000). A análise dos efeitos é aquela que avalia a influência dos serviços sobre os estados de saúde. Ela consiste em determinar a eficácia dos serviços para modificar os estados de saúde da população. A eficácia populacional considera os efeitos de uma 26 intervenção não somente para aqueles que se beneficiaram dela, mas também para toda a população a quem a intervenção era destinada (Contandriopoulos et al, 1997). O estado de saúde é influenciado, positiva ou negativamente, por um vasto conjunto de características ambientais que devem ser levados em consideração na avaliação do impacto dos serviços de saúde. Ao interpretar as informações a respeito da incidência e prevalência dos problemas de saúde da população (indicadores), é importante lembrar que não se deve esperar que a atenção primária elimine os efeitos dos determinantes sociais e ambientais na saúde, mas sim, que reduza a probabilidade do impacto adverso dos fatores externos (Starfield, 2002). Quando o efeito da atenção à saúde é prevenir a ocorrência de doenças específicas, o impacto dos profissionais de saúde e das unidades pode ser avaliado pela medida da freqüência de enfermidades preveníveis na população. A avaliação do estado de saúde é necessária para o planejamento e prestação adequada da atenção; os avanços em sua conceituação e medição são importantes tanto para a política de saúde quanto para a atenção clínica (Starfield, 2002). Segundo Starfield (2002), a avaliação de saúde e doença (condição de saúde) serve para quatro propósitos: 1. Facilitar a prestação de atendimento clínico;2. Documentar as diferenças entre populações para informar as atividades de saúde pública e a política de saúde;3. Dispor e administrar recursos de acordo com a extensão da necessidade; 4. Medir o impacto de serviços de saúde. À medida que a atenção à saúde exige respostas às necessidades de populações específicas, com maior vulnerabilidade ou alto risco, a avaliação de programas baseada em princípios epidemiológicos, necessários para determinar estratégias de maior efetividade é consensualmente tida como indispensável. A epidemiologia é reconhecida 27 como a disciplina capaz de identificar variações nas probabilidades de resultados benéficos ou adversos (Clement et al. apud Hartz, 1999). A atribuição dos resultados obtidos aos programas implantados exigirá múltiplos focos de avaliação, articulados por um modelo teórico ou lógico, de modo a mostrar de forma coerente e convincente a presumida associação entre as intervenções e os estados de saúde observados (Hartz, 1999). Entretanto, a maioria dos gerentes dos serviços não tenta correlacionar os indicadores de saúde com as mudanças estruturais nos modos de prestação da assistência, de forma que, a explicação para um alcance de resultados é visto como tendências no estado de saúde, e não como efeitos desejados para a avaliação e planejamento. Porém, é possível relacionar as mudanças nestas medidas, ou tendências no decorrer do tempo, para mudanças específicas da organização ou prestação dos sistemas de saúde. Assim, quando aplicados a períodos sucessivos de tempo, estes indicadores fornecem uma forma de avaliar a extensão no qual os serviços estão atendendo às necessidades da população (Starfield, 2002). Segundo Mendes (1996), impacto corresponde às mudanças - quantitativas e qualitativas - da saúde da população que possam ser atribuídas aos serviços de saúde. Em atenção primária, significa a capacidade de melhorar os níveis de mortalidade, morbidade e incapacidade da população. Existem muitas formas de considerar o estado de saúde e os resultados da atenção. A maioria dos avaliadores considera a saúde de acordo com a definição original da OMS: mental, física e social. Nesta conceituação, a condição de saúde possui sete componentes variando da longevidade à capacidade de recuperação, dentre estes citam-se (Starfield, 2002: p.94): 28 Longevidade: a medida mais comum do estado de saúde, especialmente no nível populacional, é expectativa média de vida ou seu oposto, a mortalidade. Sistemas de atenção à saúde influenciam a longevidade, mesmo que esta também seja afetada por determinantes sociais, físicos e comportamentais; Capacidade de Recuperação: mede o potencial para resistir a possíveis ameaças à saúde. O protótipo de capacidade de recuperação biológica é o estado de estar adequadamente imunizados contra doenças preveníveis, e o desempenho de determinados comportamentos de saúde conhecidos por reduzirem a probabilidade de enfermidades; Vulnerabilidade: reflete as características individuais que diminuem a capacidade do indivíduo de se precaver contra ameaças à saúde. Esta dissertação pretende analisar os resultados e impacto do PSF sobre a saúde infantil, no município de Olinda, através de uma pesquisa multimétodos, fazendo-se a triangulação de dados em unidades temporais através do estudo de vários sistemas de informações e uma avaliação do sujeito estudado consigo mesmo, mediante a definição de um ponto de partida “baseline” e uma comparação “ex-ante” e “ex-post” da implantação do programa; verificando-se a influência do grau de cobertura da população e de alguns indicadores sociais, nos efeitos da intervenção. Considerando a avaliação do estado de saúde infantil, serão analisados: • Longevidade: Mortalidade; • Capacidade de Recuperação: Vacinação; Aleitamento Materno; • Vulnerabilidade: Recém-Nascidos com Baixo Peso e Prematuridade. 29 30 II.JUSTIFICATIVA 2. JUSTIFICATIVA O Programa de Saúde da Família vêm demonstrando sua importância na construção de um modelo de saúde mais resolutivo e humanizado, sendo considerado pelo MS uma estratégia prioritária de reorganização da atenção primária e consolidação do SUS. A adoção desta estratégia parte do reconhecimento de que as iniciativas de mudanças no setor saúde, a partir da implantação do SUS, apesar de seus avanços, tem resultados pouco perceptíveis na estruturação dos serviços, exatamente por não promoverem alterações significativas no modelo assistencial (MS, 1997; Senna, 2002). Portanto, o PSF deve ser visto como uma estratégia efetiva de descentralização da promoção e da assistência médico-sanitária e de ampliação do direito à saúde, ainda não inteiramente garantido pelo poder público. Como programa de saúde coletiva e acompanhado por políticas intersetoriais, exerce um papel central junto às políticas de combate à pobreza e à exclusão social. Além disso, os custos crescentes das ações médicas e terapêuticas, bem como o declínio da qualidade do atendimento, torna as estratégias de reorganização e fortalecimento das ações básicas um importante 31 mecanismo de ampliação da oferta de saúde e de extensão de cobertura, especialmente em áreas carentes de outros recursos médico-assistenciais (Bodstein, 2002). A estratégia Saúde da Família vem gerando continuamente discussão sobre seu custo, eficiência, efetividade e eficácia entre profissionais e gestores de saúde, desde o início de sua implantação em 1994. Diversos estudos (MS, 2000a; Rocha, 2000; D'Aguiar, 2001; Conil, 2002) foram realizados nesse sentido, voltados para a avaliação do processo de implantação e dos benefícios do programa, porém sem focalizar os indicadores de saúde de forma comparativa, em série temporal, onde uma mesma população é analisada antes e após a implantação do programa. A avaliação de políticas públicas, preocupada com processos de mudança, de resultados e impactos da implementação dos programas, adquire um papel imprescindível em um contexto democrático, de crescente responsabilização dos gestores públicos e do controle social (Bodstein, 2002). Uma primeira avaliação sobre o PSF aponta para o impacto positivo em áreas com grande déficit de serviços básicos de saúde. Todavia, um dos grandes desafios do programa refere-se ao impacto nas grandes regiões metropolitanas, como na cidade de Olinda, onde existem serviços de saúde mais estruturados e se concentra um expressivo contingente populacional com elevado índice de pobreza urbana. Entretanto, passados mais de oito anos da implantação do programa no município, constataram-se a inexistência de estudos que avaliassem os resultados da intervenção nos indicadores de saúde infantil. Dessa forma, é desenhada a necessidade deste estudo, apresentado a seguir, que contribuirá com o setor público na avaliação dos resultados das ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda na saúde infantil e as medidas necessárias ao seu aperfeiçoamento. 32 33 III.OBJETIVOS 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Avaliar os Resultados e Impacto da implantação do PSF sobre a saúde infantil no município de Olinda. 3.2 Objetivos Específicos 3.2.1 Analisar a Magnitude e a Tendência dos seguintes Indicadores de Saúde Infantil: • Baixo Peso ao Nascer, no período de 1993 a 2002; • Prematuridade, no período de 1993 a 2001; • Aleitamento Materno Exclusivo, no período de 1998 a 2003; • Número de Doses aplicadas e Cobertura Vacinal de Pólio, DPT, Sarampo e BCG em menores de um ano, no período de 1993 a 2002; • Número de Óbitos em menores de um ano, Coeficiente de Mortalidade Infantil, Neonatal e Pós-Neonatal no período de 1990 a 2002; 34 • Número de Óbitos evitáveis em menores de um ano e Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis, no período de 1990 a 2000. 3.2.2 Analisar a qualidade de vida da população de Olinda no período de 1991 e 2000, através dos seguintes Indicadores Sociais: • IDH-Ampliado, Índice de Gini; • Percentual de Domicílios com Água tratada, Rede de Esgoto e Coleta de Lixo. 35 IV.HIPÓTESES 4. HIPÓTESES O aumento da cobertura do PSF em Olinda modificou o perfil epidemiológico infantil, nos seguintes indicadores de saúde: 1. Redução da prevalência de Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade; 2. Aumento do percentual de Aleitamento Materno Exclusivo, em menores de quatro meses; 3. Aumento da Cobertura Vacinal Básica (Pólio, DTP, Sarampo e BCG) em menores de um ano; 4. Redução do Coeficiente de Mortalidade Infantil, Neonatal e Pós Neonatal; 5. Redução do Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis. 36 V.MÉTODOS 37 5. MÉTODOS 5.1. Local do Estudo A área de estudo correspondeu ao município de Olinda, localizado no estado de Pernambuco, situado no litoral da Região Nordeste do Brasil. A população residente, segundo censo 2000, era de 367.902 habitantes, concentrados numa área de 40,8 km ², o que lhe conferia uma das maiores densidades demográficas do país 9.237,79 hab/km² e uma taxa de urbanização de 98% (IBGE, 2002). Atualmente, Olinda tem característica de cidade-dormitório de Recife, resultante do acelerado aumento demográfico sem desenvolvimento das atividades produtivas. Daí o predomínio do setor terciário (lazer, turismo e prestação de serviços), que responde por 73% das atividades econômicas do município (IBGE, 2002). Um estudo realizado pela Secretaria de Saúde de Olinda, em 1995, verificou que 33% da população residia em aglomerados subnormais, sendo identificadas um total de 60 favelas no município. Dentre a população economicamente ativa, no ano de 2000, 45% dos chefes de família tinham rendimentos mensais inferiores a dois salários mínimos e 24,5% abaixo de um salário mínimo (SMSO, 1995; IBGE, 2002). Segundo dados de 2000, o perfil populacional do município caracterizou-se por maior número de pessoas do sexo feminino 195.651 (53,2%), sendo 127.173 (65%) o percentual de mulheres em idade fértil; predominância da população jovem e tendência ao envelhecimento. Quanto à faixa etária, 1,7% eram menores de um ano, 6,8% tinham menos de cinco anos, 18% entre 5 e 14 anos, 29,3% entre 15 e 29 anos, 35,2% entre 30 38 e 59 anos e 9% com 60 anos ou mais de idade. A taxa de crescimento anual da população, no período de 1960 a 2000, declinou de 6,1% para 1,3 % (IBGE, 2002). Em relação às condições de saneamento, em 2000, o esgotamento sanitário através de rede geral e de fossas séptica era de 35,8% e 16,1% dos domicílios, respectivamente. Por outro lado, 38,2% das moradias possuíam fossas rudimentares e valas que tinham ligações clandestinas com as galerias ou que lançavam os dejetos a céu aberto. Quanto ao abastecimento de água tratada, 87,3% dos domicílios possuíam canalização interna ligada à rede geral. Este percentual não difere muito do relacionado à coleta do lixo: 87,7% das residências possuíam este serviço (IBGE, 2002). Quanto ao diagnóstico de saúde, Olinda apresentava no ano de 2002, um Coeficiente de Mortalidade Geral de 7,3/1.000 hab, sendo as principais causas: Doenças Aparelho Circulatório 38,4%, Causas Externas 23,7%, Neoplasias 17,8%, Doenças do Aparelho Respiratório 12,1% e Afecções Originadas no Período Perinatal 8%. Em 2000, as Causas Externas foram as principais causa de mortalidade nos seguintes grupos: 15 a 19 anos 89,2%, 10 a 14 anos 52,9% e 5 a 9 anos 50% (SIM, 2002). A taxa de mortalidade infantil no município vem apresentando tendências de redução ao longo da última década, de forma semelhante ao que acontece no país, apresentando valores de 20,7/‰nv em 2002. Entretanto, a distribuição proporcional por grupo de causas revela que as Causas Perinatais respondem por 68,3 % do total dos óbitos, seguidas de Causas Mal Definidas 15,6%, Doenças do Aparelho Respiratório 7,8% e Doenças Infecciosas e Parasitárias 4,8% (SIM, 2002). 39 5.2. Desenho do Estudo Realizou-se um estudo de Série Temporal, através da avaliação de alguns indicadores de saúde infantil, que foram analisados comparativamente em relação às condições de vida no município de Olinda, no período de 1990 a 2002. A metodologia utilizada propiciou o estudo “ex-ante” e “ex-post” da implantação do programa (1995), considerando-se como variáveis independentes os graus de cobertura do PSF, nas seguintes séries de tempo analisadas: 1990/1994 (período anterior: “baseline”), 1995/1996 (implantação: cobertura 10% a 30%), 1997/2002 (período de intervenção: cobertura 38,6% a 54%), sendo estudados Baixo Peso ao Nascer, Prematuridade, Aleitamento Materno, Vacinação e Mortalidade Infantil e os seguintes indicadores de condições de vida: IDH-Ampliado, Índice de Gini, Domicílios com Água Tratada, Coleta de Esgoto e Lixo. O estudo de série temporal, em que uma mesma população é investigada em momentos distintos no tempo, costuma ser classificado pelos manuais de Epidemiologia como um subtipo de estudo ecológico. Nesse caso, cada unidade de tempo passa a ser tratada como uma unidade ecológica completa, onde se analisam comparativamente indicadores de condições de vida e de saúde (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999). Uma das potencialidades dos estudos ecológicos é a possibilidade de gerar ou testar hipóteses causais. Segundo o pensamento epidemiológico convencional, esses estudos não teriam este poder. Entretanto, vários autores (Lilienfeld & Stolley, 1994; Morgenstern, 1998; Williams & Nelson, 2001) refutam esta restrição ao afirmarem que este é único desenho de estudo habilitado ao teste de hipóteses, referentes aos processos 40 contextuais ou macrossociais da saúde, numa abordagem mais totalizadora e próxima da realidade social concreta. Segundo Castellanos (1997), Morgenstern em 1982 procedeu à primeira revisão a respeito dos desenhos ecológicos no campo da Epidemiologia. Nesta publicação, o autor assinala que os propósitos básicos dos desenhos ecológicos eram: a) gerar e/ou provar hipóteses causais; b) avaliar a efetividade das intervenções em populações. No entanto, ele enfatizava as limitações em ambos os tipos de aplicações em conseqüência da falácia ecológica. Na ocasião este autor utilizou a expressão “viés do nível de agregação” (cross level bias). Em essência, referia-se ao viés (bias) que ocorre quando uma variável preditora ecológica é utilizada para analisar o comportamento de uma variável no nível individual. O “viés do nível de agregação” pode ocorrer em qualquer direção. Isto é, quando se faz assunções sobre indivíduos a partir de estudos de populações, mas também quando se faz assunções sobre populações a partir de estudos individuais. Isto reforça a idéia de que o populacional constitui um nível de organização de realidade diferente, portanto, que demanda abordagens metodológicas próprias (Castellanos, 1997). Em suma, os estudos ecológicos podem ser tão potentes quanto os individuais para a formulação e testes de hipóteses; as preocupações sobre as falácias de nível são válidas para todos os tipos de desenho. Isto se relaciona com o que denominamos “coerência de nível”, para destacar que, a cada nível de abordagem da realidade, deve haver coerência entre a forma de propor os problemas, a definição das unidades de análises, as variáveis, os indicadores, os procedimentos de análise e interpretação (Castellanos, 1997). 41 5.3. Modelo Teórico Segundo Denis & Champagne (1997) a validade interna, ou seja, a segurança com que se pode estabelecer uma ligação de causalidade entre um programa e seus resultados, depende de dois fatores: a qualidade e a complexidade da articulação teórica subjacente ao estudo e à adequação entre o modo de análise escolhido e o modelo teórico. Assim, este estudo propõe um modelo teórico em relação às variáveis selecionadas, estando discriminado na Figura 1. 5.4.Objeto do Estudo O objeto de estudo desta dissertação é o Programa de Saúde da Família de Olinda. No ano de 2003, o programa apresentava as seguintes equipes: 41 ESF, 4 ESB e 340 ACS, sendo 209.091 pessoas cadastradas e 52.697 famílias acompanhadas, representando uma cobertura de 55,6% da população. A ESF era formada por 41 médicos, 41 enfermeiros, 41 auxiliares de enfermagem, quatro dentistas, quatro técnicos de higiene dental e quatro auxiliares de consultório dentário (SMSO, 2003). 42 Figura 1- Modelo Teórico do Estudo. Habitação: Água Tratada Coleta de Lixo Coleta de Esgoto BPN Prematuridade Ações: ACG AAP Mortalidade Neonatal Assistência Pré-Natal Pobreza Absoluta Desigualdade de Distribuição de Renda Educação Renda Longevidade Mortalidade Infantil Mortalidade Pós-Neonatal Aleitamento Materno Vacinação Ações Desenvolvidas pelas Equipes do PSF Ações: PTP POS 43 5.5. Seleção dos Indicadores Mensurar o estado de saúde e bem-estar de uma população é uma tarefa necessária para que sejam feitos diagnósticos e realizadas intervenções, assim como para a avaliação do impacto produzido nesta população. A necessidade de se medir o nível de vida das populações levou a ONU, em 1952, a estudar métodos para avaliar o nível de vida das coletividades humanas. Dada a impossibilidade prática do uso de apenas um indicador global, foram sugeridos os seguintes: saúde, alimentos e nutrição, educação, condições e mercado de trabalho, consumo e economias gerais, transporte, habitação, saneamento básico, vestuário, recreação, segurança social e liberdade humana (Pontes & Rouquayrol, 1999). Indicadores de saúde são um conjunto de parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, fornecendo subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades, consideradas na mesma época, ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo (Pontes & Rouquayrol, 1999). Segundo o MS (2001b), os indicadores são um reflexo imperfeito da realidade sendo necessário aumentar o poder descritivo dos mesmos através da construção de séries históricas a partir do seu uso por um longo período de tempo; organizando e analisando grupos de indicadores inter-relacionados de processo e resultados. Para indicadores de resultados, devem-se avaliar tendências ao invés de metas quantificadas. 44 Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade Define-se um Recém-Nascido (RN) com menos de 2.500g como sendo de baixo peso ao nascer (BPN), sendo o indicador que melhor retrata o que ocorreu durante a fase fetal. O RN de baixo peso pode ser classificado como prematuro (idade gestacional menor de 37 semanas) e/ou como pequeno para a idade gestacional (PIG) tendo, portanto, sofrido retardo do crescimento intra-uterino (Correia & McAuliffe, 1999). O BPN atua como importante fator de risco para a mortalidade neonatal, servindo como preditor da sobrevivência infantil: quanto menor o peso ao nascer, maior a probabilidade de morte precoce (MS, 2001b). Vários fatores podem influir negativamente no crescimento intra-uterino: fumo, álcool e outras drogas, hipertensão arterial, doenças infecciosas crônicas, doenças sexualmente transmissível, estado nutricional da gestante, o curto intervalo interpartal (menor do que dois anos), a elevada paridade, idade materna (< 19 e > 35 anos), gestação múltipla e as anomalias congênitas. Muitos desses fatores têm causas socioeconômicas e podem ser prevenidos, em termos de Saúde Pública, com uma boa cobertura por parte dos serviços de saúde e controle pré-natal (MS, 2002b). O uso do indicador BPN serve para: 1. Analisar variações geográficas e temporais da proporção de nascidos vivos com baixo. 2. Orientar iniciativas de intervenção nutricional e para avaliar condições orgânicas e condutas de risco de gestantes (tabagismo, alcoolismo e outras). 3. Subsidiar processos de gestão, planejamento e avaliação de políticas e ações de saúde voltadas para a promoção da saúde reprodutiva, bem como proteção e atenção à saúde infantil (MS, 2001b). 45 As limitações do BPN são: 1. Inadequada padronização de procedimento (tempo para aferição do peso ao nascer, natureza e condições do equipamento utilizado) que podem afetar a qualidade da informação. 2. Erro na mensuração do baixo peso e/ou prematuridade na declaração de nascido vivo (MS, 2001b). O estudo da prevalência do BPN e prematuridade subsidiará a avaliação das ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda, funcionando como indicadores indiretos da qualidade da assistência ao pré-natal, parto e aos recém-nascidos nas maternidades. Através do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), obteve-se o total de recém-nascidos com baixo peso ou prematuridade e o número de nascidos vivos, nos períodos de 1993 a 2002, permitindo a análise dos percentuais encontrados em relação aos períodos de cobertura do PSF. Aleitamento Materno O aleitamento materno associa perfeitamente três elementos fundamentais da nutrição correta: alimento, saúde e cuidados. Por conter os nutrientes, anticorpos, hormônios e antioxidantes necessários para o crescimento infantil, o leite materno desempenha um papel fundamental na promoção do desenvolvimento físico e mental da criança (UNICEF, 1998). Segundo Mata (1987), as substâncias antiinfecciosas do leite humano são: Específicas - tais como imunoglobulinas e linfócitos que influenciam as defesas imunológicas, celulares e humoral; Não específicas - lisozimas, lactoferrina e fatores bífidos que tornam o leite materno um meio impróprio para a sobrevivência das bactérias ou tornam o intestino inadequado para o crescimento de agentes patógenos. 46 Segundo as normas da OMS, a criança deve receber somente leite materno (excluindo-se até mesmo água e chás) até 4-6 meses de idade, período em que o leite satisfaz inteiramente as necessidades nutricionais. Posteriormente, outros alimentos apropriados devem ser acrescidos progressivamente e ao completar um ano, a criança pode comer os mesmos alimentos da família. Recomenda-se continuar o aleitamento materno até dois anos de idade (Correia & McAuliffe, 1999). A alimentação infantil no Brasil está distante de cumprir as recomendações da OMS. Contudo, a situação melhorou nos últimos anos. Pesquisa realizada pelo MS, em 1999, demonstrou que apenas 8% das crianças eram amamentadas exclusivamente até o fim do sexto mês. No entanto, verificou-se o aumento da duração média do aleitamento materno de 2,5 meses, em 1975, para 9,9 meses, em 1999. O estudo mostrou que 47% das mães amamentaram exclusivamente até os primeiros 30 dias e cerca de 18% interromperam a amamentação a partir do quarto mês (SAÚDE..., 2003, p.189). O uso do indicador Aleitamento Materno Exclusivo serve para (MS, 2001b): 1.Acompanhar e avaliar a proporção de crianças menores de um ano de idade em AME, detectando variações geográficas, temporais e entre grupos sociais; 2.Subsidiar a definição de estratégias de incentivo ao AME; 3.Subsidiar o planejamento e avaliação de políticas voltadas para a atenção à saúde infantil. Uma grande limitação para o uso deste indicador é a qualidade dos dados coletados pelos agentes comunitários. O cálculo do indicador pressupõe informações fidedignas, quanto ao tipo de aleitamento oferecido às crianças (MS, 2001b). O estudo da proporção de AME em menores de quatro meses subsidiará a avaliação das ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda. Através do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), obteve-se o percentual de crianças segundo o tipo de aleitamento ministrado, no período de 1998 a 2003; uma vez que o SIAB só 47 dispõe dos dados a partir de 1998 não foi possível fazer a avaliação ex-ante/ex-post do programa. Entretanto, optou-se em manter o estudo deste indicador pela importância da amamentação para a saúde infantil. Vacinação A vacinação, pela sua importância assume um espaço privilegiado no modelo de gestão e de atenção à saúde explicitado na Norma Operacional Básica do SUS de 1996, que tem como modelo de atenção o enfoque epidemiológico, centralizado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, nas relações entre equipe de saúde e comunidade, onde o município assume efetivamente o seu papel, responsabilizando-se pela estruturação e organização do sistema de saúde (SES-PR, 2004). O Programa Nacional de Imunização (PNI), foi criado pelo MS em 1973, como parte de um conjunto de medidas que se destinavam a redirecionar a atuação governamental do setor. A institucionalização do PNI foi resultante de um somatório de fatores, de âmbito nacional e internacional que convergiam para a expansão da utilização de vacinas no país, o que aconteceu através da Lei n.6.259 de 30/10/75 e Decreto n.78.231 de 30/12/76, ajustando-se aos objetivos e diretrizes do Programa Ampliado de Imunizações, da Organização Pan-Americana de Saúde (FUNASA, 1993). O objetivo prioritário do PNI é contribuir para o controle e erradicação da poliomielite, do sarampo, da difteria, do tétano e da coqueluche, da rubéola, da caxumba, da hepatite por vírus B (introduzida no calendário vacinal em 1998), da infecção pelo Haemophilus Inluenzae tipo B (introduzida em 1999) e subsidiariamente, da tuberculose, mediante a imunização sistemática da população exposta a estas 48 doenças. Contribui ainda para o controle de outros agravos, como a febre amarela, a raiva, a meningite meningocócica, além de coordenar a utilização e suprimento de imunobiológicos indicados para grupos em situações específicas (FUNASA, 2003). O esquema básico de imunização em 1993 incluía quatro vacinas - Quadro 2 que oferecem proteção contra seis infecções: anti-sarampo, antipólio, DPT (Difteria, Coqueluche e Tétano) e BCG (Tuberculose). A importância do controle das doenças preveníveis por essas vacinas deve-se à severidade e às conseqüências que apresentam, bem como à facilidade de transmissão de infecção (Correia & McAuliffe, 1999). QUADRO 2 – ESQUEMA BÁSICO DE VACINAÇÃO EM MENORES DE UM ANO EM 1993 IDADE VACINAS Ao nascer BCG Dois meses DPT, Pólio Quatro meses DPT, Pólio Seis meses DPT, Pólio Nove meses Sarampo Para alcançar e manter altas coberturas um programa de vacinação tem de passar por processos freqüentes de avaliação, onde determinados indicadores devem ser medidos utilizando-se instrumentos e informações disponíveis nos próprios serviços e nas comunidades. O Quadro 3 apresenta esses indicadores, especificando os instrumentos e meios através dos quais o programa pode ser avaliado (Silva et al,1991). A avaliação da cobertura de vacinação pode ser feita através de dois métodos, o administrativo e o estatístico (pesquisa de campo). No método administrativo, a avaliação de cobertura é feita através da análise de informações obtidas do Sistema de 49 Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI). Em geral, é o método mais utilizado, pois a maioria dos dados está disponível (FUNASA, 2003). QUADRO 3 - AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO Qualidade Desejada EFICIÊNCIA PROGRESSIVIDADE EFETIVIDADE ADEQUAÇÃO RELEVÂNCIA Medida por: Indicadores Obtidos através Insumos humanos, materiais e financeiros. Níveis de cobertura de vacinação. Redução na morbidade e mortalidade das doenças-alvo. Quantidade de recursos destinados ao programa. Relação do programa de vacinação com os objetivos de desenvolvimento do País e a epidemiologia local das doenças-alvo. Monitoramento/ Supervisão Avaliação administrativa inquéritos de cobertura Sistema de Vigilância Epidemiológica Análise de custos e Avaliações dinâmicas do programa abrangendo todos os grupos envolvidos: técnicos, usuários, autoridades políticas. O uso do indicador Cobertura Vacinal serve para (MS, 2001b): 1. Acompanhar e avaliar a situação vacinal das crianças menores de um ano de idade, detectando variações geográficas, temporais e entre grupos sociais; 2. Subsidiar a definição de estratégias de vacinação (campanhas, rotinas, intensificações); 3. Subsidiar o planejamento, gestão e avaliação de políticas voltadas para a atenção à saúde da criança. As limitações do uso do indicador são (MS, 2001b): 1. Estimativas populacionais superestimadas ou subestimadas que podem comprometer o acompanhamento e a avaliação do cumprimento das metas; 2. Morosidade no fluxo de dados nos diversos níveis; 3. A demanda de população não residente aos postos de vacinação, sobretudo em campanhas, interfere na obtenção do indicador e na avaliação da cobertura vacinal. O estudo da cobertura vacinal em menores de um ano subsidiará a avaliação das ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda. Por meio do SI-PNI, obteve-se o total do 50 número de doses aplicadas por vacina (Pólio, DTP, BCG e Sarampo) e a população de menores de um ano, nos períodos de 1993 a 2002, permitindo a análise pelo método administrativo da qualidade progressividade, em função dos níveis de cobertura do programa. Como a introdução das vacinas contra Hepatite B e Haemophilus (Hib) só ocorreu a partir de 1998, o presente estudo não as inclui como fonte de dados. Mortalidade Infantil Mortalidade infantil é terminologia utilizada para designar todos os óbitos de menores de um ano ocorridos em determinada área, em dado período de tempo. Seu instrumento de medida, utilizado como indicador de saúde, é o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) (Pontes & Rouquayrol, 1999). A mortalidade infantil pode ser avaliada não apenas através dos óbitos totais de menores de um ano, mas também pelos seus componentes neonatal e pós-neonatal. Na mortalidade neonatal são incluídos apenas os óbitos dos menores de 28 dias, ao passo que na pós-neonatal (tardia) compreende os óbitos ocorridos no período de 28 dias até 11meses e 29dias. Um dos objetivos desta subdivisão é permitir a avaliação do impacto das medidas adotadas no controle da mortalidade infantil (Pontes & Rouquayrol, 1999). As taxas de mortalidade infantil são classificadas em altas (50 ou mais), médias (20-49) e baixas (menos de 20), em função da proximidade ou distância de valores já alcançados em sociedades mais desenvolvidas. Estes parâmetros devem ser ajustados periodicamente às mudanças verificadas no perfil epidemiológico (MS, 2003b). O CMI pode ser tomado como um coeficiente geral ou específico, segundo o critério que se empregue. Quanto ao seu emprego em Saúde Pública, deve ser 51 classificado entre os coeficientes gerais, pois seu objetivo principal é avaliar o estado de saúde de uma comunidade, em associação a outros indicadores. Por sua natureza, no entanto, pode servir de indicador específico orientando a ação de serviços ligados à saúde materno-infantil (Pontes & Rouquayrol, 1999). O uso do Coeficiente de Mortalidade Infantil serve para (MS, 2003b):1. Analisar variações geográficas e temporais da mortalidade;2. Avaliar os níveis de saúde população e o desenvolvimento socioeconômico;3. Subsidiar processos de gestão, planejamento e avaliação de políticas e ações voltadas para a atenção ao prénatal, ao parto e a proteção da saúde infantil. As limitações do uso do Coeficiente de Mortalidade Infantil são (MS, 2001b):1. Sub-registro de óbitos de menores de um ano de idade e de nascidos vivos;2. Erro na definição de nascido vivo e na informação da idade da criança na declaração de óbito. A mortalidade infantil por causas evitáveis é o termo usado para designar os óbitos em menores de um ano, em condições que raramente ou nunca deveriam evoluir para o óbito. Altas taxas de mortalidade infantil por causas evitáveis revelam precariedade na qualidade do serviço de saúde oferecido à população (MS, 2001b). Para definição de causas evitáveis de mortalidade infantil, utilizou-se a seguinte classificação relacionada na Portaria GM/MS n.723 de 10/05/2001, proposta pela Fundação Seade (anexo 4) (MS, 2001b):1. Evitáveis: redutíveis por imunoprevenção; por adequado controle na gravidez; por adequada atenção ao parto; por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoce; através de parcerias com outros setores; 2.Não Evitáveis; 3. Mal Definidas. Uma grande limitação para o uso deste indicador é a qualidade da informação sobre a causa de óbito. O cálculo de indicadores de mortalidade segundo causa pressupõe que haja acesso à assistência médica, que os óbitos tenham sido atestados 52 por médicos, com informações fidedignas e que a causa básica tenha sido corretamente selecionada. A presença de uma elevada proporção de causas mal definidas compromete a validade do mesmo (MS, 2001b). O estudo da mortalidade infantil, de seus componentes e a utilização do critério de evitabilidade dos óbitos, subsidiará a avaliação das ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda. Por meio do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) obteve-se o total de óbitos, suas respectivas distribuição por idade e o número de nascidos vivos nos períodos de 1990 a 2002, permitindo análise dos Coeficientes de Mortalidade Infantil utilizados neste estudo, em função da cobertura do programa. Indicadores Sociais Entre as atividades de saúde pública, o saneamento constitui um dos mais importantes meios de prevenção de doenças; sendo conceituado como o conjunto de medidas que visam preservar ou modificar as condições do meio ambiente, com a finalidade de prevenir doenças e promover a saúde (Mota, 1999). As principais atividades do saneamento são: abastecimento de água; afastamento dos dejetos (sistemas de esgoto); coleta, remoção e destinação final do lixo; drenagem de águas fluviais; controle de insetos e roedores; saneamento dos alimentos, controle da poluição ambiental, saneamento da habitação, dos locais de trabalho e recreação e saneamento aplicado ao planejamento territorial (Mota, 1999). Os serviços de saneamento básico, que compreendem abastecimento de água tratada, esgotamento sanitário e coleta e remoção de resíduos, podem ser considerados os serviços públicos que apresentam maior grau de interferência no meio ambiente, 53 além de causarem importantes impactos no condicionamento da saúde pública e no bem-estar social (Carvalho, 2004). Abastecimento de Água A água destinada ao consumo humano deve atender a certos requisitos de qualidade. A água sempre contém impurezas, que podem ser de natureza física, química ou biológica. Os teores dessas impurezas devem ser limitados, até um nível não prejudicial ao homem e são estabelecidos pelos órgãos de saúde pública, como padrões de potabilidade. No Brasil, os padrões de potabilidade, foram fixados pelo Ministério da Saúde, através da Portaria n. 36, de 19 de janeiro de 1990. Além do aspecto qualitativo, é indispensável que o homem disponha de água nas quantidades necessárias aos seus diversos usos. A escassez de água tem reflexos sanitários, pois influirá na higiene pessoal, dos alimentos e do ambiente, podendo trazer danos à saúde humana (Mota, 1999). Entretanto, na questão específica de abastecimento de água, o quadro apontado pelo IBGE em 1997 no Brasil é o seguinte (Carvalho, 2004): 8,6 milhões (20%) dos 42,8 milhões de domicílios não eram atendidos por rede de abastecimento d'água; 75% dos domicílios rurais e 7,7% dos urbanos não dispõem de água tratada. Através da água muitas doenças podem ser transmitidas ao homem. São as chamadas “doenças de veiculação hídrica” - Quadro 4 - em que a água serve de meio de transporte aos agentes patogênicos (Carvalho, 2004). 54 QUADRO 4 - DOENÇAS RELACIONADAS COM ÁGUA Grupos de Doenças Transmitida por via fecal-oral. Formas de Transmissão Ingestão Principais Doenças Formas de Prevenção Cólera, Giadíase, Amebíase. Leptospirose, Hepatite infecciosa. Controladas pela A falta de higiene Infecções na pele e nos limpeza com água pessoal cria olhos como o tracoma, condições para sua pediculose, escabiose. disseminação Implantar sistemas de abastecimento de água. Evitar uso de fontes contaminadas. Promover a higiene pessoal, doméstica e dos alimentos. Implantar sistemas de abastecimento de água. Fornecer água em quantidade adequada. Promover a higiene pessoal e doméstica. Uma parte do ciclo O organismo de vida do agente patogênico penetra infeccioso ocorre em pela pele ou é um animal aquático ingerido Medidas adequadas para disposição de esgotos. Evitar o contato com águas contaminadas. Proteger mananciais. Combater o hospedeiro intermediário. Eliminar condições que favoreçam criadouros; Combater os insetos transmissores. Transmitidas por vetores As doenças são propagadas pelos vetores Esquistossomose Malária, Febre amarela, Dengue. Esgotamento Sanitário A coleta, tratamento e disposição ambientalmente adequada do esgoto sanitário são fundamentais para a melhoria do quadro de saúde da população do município. O contato do homem com os dejetos será evitado se forem adotadas soluções sanitariamente corretas para seu destino. No meio urbano, a opção correta é o sistema público de esgotamento sanitário. Infelizmente, muitas cidades brasileiras não contam com sistemas coletivos para receber os esgotos das edificações, adotando-se mais as soluções individuais - as fossas (Mota, 1999). O líquido coletado na rede de esgoto é levado à Estação de Tratamento, onde é removida parte das impurezas físicas, químicas e biológicas. Após o tratamento, o esgoto, com suas características melhoradas, deverá ser lançado em algum corpo receptor, que pode ser o mar, um rio ou outro recurso hídrico. O lançamento é feito por 55 uma tubulação denominada emissário. Embora passando por um tratamento, o líquido efluente ainda apresenta riscos de contaminação; daí, ser o lançamento final um aspecto a ser considerado com maior cuidado, em sistemas públicos ou privados (Mota, 1999). Segundo Carvalho (2004), na questão específica de esgotamento sanitário, o quadro apontado pelo IBGE, em 1997, no Brasil é dramático: 23,2 milhões (54,2%) dos domicílios não tinham acesso a sistema de esgoto sanitário. Na zona rural, 83,7% dos domicílios não eram atendidos por rede de esgoto sanitário; Na zona urbana, 47,5% dos domicílios não eram atendidos por rede de esgoto sanitário. Apenas 15% do esgoto sanitário coletado nos domicílios recebia tratamento. A má disposição dos dejetos pode provocar o contato do homem com os mesmos, ocasionando a transmissão de doenças. Existem diversos modos de contato com excretas (Mota, 1999): 1.Através da água contaminada com matéria fecal – por ingestão; contato com a pele; preparação ou irrigação de alimentos;2.Por meio de mãos sujas;3.Através de insetos que levam as impurezas para os alimentos;4.Pelo contato com o solo, que recebem os dejetos;5.Através da ingestão da carne de animais doentes, que se alimentaram de matéria fecal. No Quadro 5 são apresentadas as principais doenças veiculadas a partir dos dejetos (Carvalho, 2004): QUADRO 5 - DOENÇAS RELACIONADAS COM AUSÊNCIA DE REDE DE ESGOTO Grupos de Doenças Fecal-oral (não bacteriana) Formas de Transmissão Principais Doenças Formas de Prevenção Contato direto de pessoa Poliomielite, Diarréias Melhorar as moradias e instalações sanitárias; para pessoa. Contato com por vírus, Hepatite A, Implantar sistemas de abastecimento de água, dejetos. Giadíase, Amebíase. Promover a educação sanitária. 56 Fecal-oral (bacteriana) Ingestão de alimentos contaminados.Contato com fontes de água contaminadas. Febre tifóide Diarréias Cólera Implantar sistema de disposição de esgoto; Melhorar as moradias e instalações sanitárias; Implantar sistemas de abastecimento de água, Promover a educação sanitária. Helmintos transmitidos pelo solo Teníase Ingestão de alimentos contaminados e contato da pele com o solo. Ingestão de carnes mal cozidas de animais infectados. Ascaridíase Ancilostomíase Teníase Cisticercose Construir instalações sanitárias; Inspecionar a carne e ter cuidados na preparação. Helmintos associados à água. Vetores relacionados com fezes. Contato da pele com água contaminada. Esquistossomose Contato com Vetores Filariose Tratar o esgoto antes da disposição na água; Controlar os caramujos; Evitar o contato com água contaminada. Combater os insetos transmissores; Eliminar condições que possam favorecer criadouros; Utilizar meios de proteção individual. Construir instalações sanitárias; Evitar o contato da pele com o solo. O Encontro Mundial de Cúpula pela Criança promovida pela Organização das Nações Unidas para a Infância e Juventude - UNICEF - no ano de 1990, estabeleceu o acesso universal à água limpa e saneamento básico como uma meta a ser alcançada até o final do século XX (Carvalho, 2004). Saneamento dos Resíduos Sólidos (Lixo) Lixo é todo tipo de resíduo sólido produzido e descartado pela atividade humana doméstica, social e industrial. Tendo composição bem variada, o lixo pode conter 57 agentes biológicos patogênicos ou resíduos químicos tóxicos, os quais podem alcançar o homem, por via direta ou indireta, prejudicando-lhe a saúde (Mota, 1999). O lixo urbano, principalmente nos países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, está associado a problemas de ordem ambiental, sanitária, social e econômica. Percebe-se que a maioria dos resíduos sólidos são dispostos em condições sanitárias inadequadas, que conduzem a impactos ambientais, a algum tipo de desequilíbrio ecológico e danos à saúde pública (Grippi, 2001). O crescimento das cidades tem contribuído para agravar o problema dos resíduos sólidos, o qual está a exigir a adoção de soluções técnicas adequadas, devendo contar com a participação do poder público e da comunidade. Portanto, o problema dos resíduos sólidos deve ser resolvido através das seguintes etapas: 1.Acondicionamento dos resíduos nas edificações;2.Limpeza de ruas e logradouros públicos;3.Coleta e transporte dos resíduos;4.Tratamento ou disposição final dos resíduos (Mota, 1999). Todo resíduo gerado dentro do município deve ser adequadamente coletado, disposto em locais seguros de forma a não permitir poluição do solo e dos recursos hídricos, como ocorre se o lixo for disposto em terrenos baldios, encostas e cursos de água, ou ainda se permanecer junto às habitações, podendo propiciar o surgimento de animais nocivos ao homem (Grippi, 2001). Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado (IDHA) A partir de 1990, o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) tem elaborado anualmente o Relatório sobre o Desenvolvimento Humano (RDH). Nesses relatórios são mostrados os valores alcançados pelos diversos países no 58 já famoso Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), criado pelos economistas Mahbub e Amartya Sen (Lemos, 2004). O IDH é a média aritmética de três indicadores: Longevidade, Educação e Renda. Os valores obtidos são classificados em três categorias (PNUD, 2004): 0,0< IDH <0,5 = baixo desenvolvimento humano 0,5< IDH <0,8 = médio desenvolvimento humano 0,8< IDH <1,0 = alto desenvolvimento humano Em 1999, o PNUD divulgou importantes mudanças metodológicas na sistemática de calcular a dimensão renda per capita do IDH. Esse novo relatório refez o ranking dos 174 países e o Brasil caiu várias posições, passando a ocupar o 79° lugar, com um IDH de 0,739 (Lemos & Jiménez, 2003). A grande fragilidade do IDH consiste em não incorporar os aspectos distributivos do crescimento do produto gerado no sistema econômico, muito embora os relatórios do PNUD se referem à equidade e sustentabilidade do desenvolvimento. Essa deficiência levou Lemos em 1999 a propor um Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado (IDHA), que considera as três dimensões básicas do índice do PNUD e os indicadores de Pobreza e Desigualdade, oferecendo assim uma melhor indicação do estágio de desenvolvimento de um país ou região (Lemos & Jiménez, 2003). Segundo Lemos (2004), as dimensões Longevidade, Educação e Renda devem ser medidas pelos mesmos critérios que o PNUD vinha utilizando até 1998. Quanto à dimensão Pobreza, a preocupação refere-se à pobreza absoluta, o que implica na necessidade de definir uma linha de pobreza. O indicador utilizado para caracterizar as Desigualdades na Distribuição de Renda é calculado com base no Índice L de Theil. 59 A definição de linha de pobreza é feita fixando-se um padrão mínimo de renda, supondo que o mesmo seja suficiente, para arcar com os custos de aquisição da cesta definida como o mínimo socialmente aceitável. Em termos mundiais, pode-se aceitar que essa linha de pobreza seja de US$ 275 anuais, por pessoa, que é a medida comumente usada na Índia, o país com maior número de pobres. Ou mesmo, de US$ 370, que é habitualmente utilizada para definir o número de pobres em alguns países, como Blangladesh, Marrocos, Egito e Tanzânia (Lemos & Jiménez, 2003). Podem-se estabelecer os valores mínimo e máximo, para o Indicador de Pobreza (Pi), como sendo 0 a 100, refletindo a existência de nenhum ou 100% de pobres numa dada região. Dessa maneira, o calculo do índice de pobreza resulta da simples aplicação do valor observado da variável Pobreza Absoluta (PAi), de acordo com a seguinte expressão (Lemos & Jiménez, 2003): Pi = (100 - PAi) / (100 - 0) O Indicador de Desigualdades na Distribuição da Renda (Di) é calculado com base no índice L de Theil, sendo uma medida essencialmente simples e sensível às transferências de renda. Para uma distribuição totalmente igualitária (L = 0) e quanto maior a desigualdade, maior o seu valor (Lemos, 2004). Assim, podem-se estabelecer os valores mínimo e máximo, como sendo 0 a 1, de modo que o calculo do indicador de desigualdade (Di) resulta da simples aplicação do valor observado da desigualdade medida pelo índice L de Theil, de acordo com a seguinte expressão (Lemos, 2004): Di = (1 - L Theil) / (1-0) 60 Portanto, a fórmula para o cálculo do IDHA, de modo a incorporar as novas dimensões Pobreza e Desigualdade é a média aritmética simples dos cinco índices referentes às dimensões analisadas. Assim, obtemos (Lemos, 2004): IDHA = (Li + Ei + Ri + Di + Pi) / 5 Este estudo avaliará os seguintes indicadores sociais: IDHA, domicílios com água tratada, coleta de esgoto e de lixo; devido à importância dos mesmos na análise da situação de saúde de crianças menores de um ano, pois altas taxas de mortalidade infantil refletem baixo nível de desenvolvimento socioeconômico e de condições de vida. Através do IPEA, obteve-se os componentes do IDHA e os demais indicadores sociais selecionados, nos anos de 1991 e 2000. Considerou-se como variável Pobreza Absoluta o percentual de moradores que recebiam mensalmente ¼ SM (linha R$ 37,75), construindo-se o Indicador de Pobreza e de Desigualdade na Distribuição de Renda para calcular o IDHA de Olinda, permitindo a análise das condições de vida do município antes e após a implantação do PSF. 61 5.6. VARIÁVEIS DE ANÁLISE 5.6.1. Variáveis Independentes As variáveis independentes do estudo correspondem aos graus de cobertura do PSF, nas seguintes séries de tempo analisadas: 1990/1994 (período anterior: baseline), 1995/1996 (implantação: cobertura 10% a 30%), 1997/2002 (período de intervenção: cobertura 38,6% a 54%). Segundo Rouquayrol & Almeida Filho (1999), os estudos de séries temporais devem analisar comparativamente indicadores de condições de vida e de saúde. Assim, foram também analisados, ex-ante e ex-post da implantação do PSF, os seguintes indicadores sociais (Quadro 6): IDHA, Índice de Gini, domicílios com água tratada, coleta de esgoto e lixo. 5.6.2. Variáveis Dependentes As variáveis dependentes selecionadas para o estudo - Quadro 7 - referem-se aos seguintes indicadores de saúde infantil: Baixo Peso ao Nascer, Prematuridade, Aleitamento Materno Exclusivo, Vacinação (Pólio, DTP, Sarampo e BCG) e Mortalidade Infantil. 62 QUADRO 6 – VARIÁVEIS INDEPENDENTES E INDICADORES BÁSICOS UTILIZADOS NO ESTUDO H A B I T A Ç Ã O I D H A VARIÁVEIS DEFINIÇÃO (1) INDICADORES CÁLCULO DOS INDICADORES Abastecimento de água encanada Abastecimento do domicílio com água encanada através de canalização interna proveniente de rede geral. Proporção (%) de domicílios com Abastecimento de água encanada (Nº de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água encanada/ Nº total de domicílios particulares permanentes) x 100 Rede geral de esgoto Instalação Sanitária com escoadouro exclusivo do domicílio em rede geral. Proporção (%) de domicílios com rede geral de esgoto (Nº de domicílios particulares permanentes com rede geral de esgoto/ Nº total de domicílios particulares permanentes) x 100 Coleta de lixo Coleta de lixo diretamente do domicílio por serviço público. Proporção (%) de domicílios com coleta pública de lixo (Nº de domicílios particulares permanentes com coleta direta de lixo/ Nº total de domicílios particulares permanentes) x 100 Esperança de vida ao nascer. Número médio de anos que restam para serem vividos pelos indivíduos que sobrevivem até a idade considerada. Indicador de Longevidade (Li) Medido pela esperança de vida ao nascer. Nível de Educação Desenvolvimento da capacidade intelectual do ser humano, visando sua integração social. Indicador do nível de Educação (Ei) Taxa de alfabetização de adultos (15 anos ou mais), ponderado por 2/3, e da taxa de matrículas nos três níveis de ensino (fundamental, médio e superior) em relação à população de 7 a 22 anos, ponderado por 1/3. Nível de Renda Divisão do Produto Interno Bruto (PIB) pelo número de habitantes de um país. Indicador do nível de Renda (Ri) Expresso a partir da renda per capita. Desigualdade Distribuição de Renda Desigualdade na distribuição pessoal e espacial da renda nacional. Indicador do nível de Desigualdade na Distribuição de Renda (Di) Medido pelo Índice L de Theil e Índice de Gini que medem o grau de desigualdade da distribuição da renda dos indivíduos, segundo a renda familiar per capita. Considerou-se neste estudo a proporção de indivíduos que recebem mensalmente ¼ Salário Mínimo (SM) (linha R$ 37,75) ou àqueles com renda média anual inferior a US$ 275. O SM brasileiro no ano de 2000 era de R$ 151,00. (1) As definições das Variáveis de Habitação tiveram como base os conceitos do IPEA. As definições das Variáveis do IDHA tiveram como base os conceitos de Lemos & Jiménez (2003). Nível de Pobreza Incapacidade de um indivíduo satisfazer os padrões mínimos de necessidade, estabelecidos em uma determinada sociedade. Indicador de Pobreza Absoluta (PAi) 63 QUADRO 7 – VARIÁVEIS DEPENDENTES E INDICADORES BÁSICOS UTILIZADOS NO ESTUDO VARIÁVEIS FONTE DEFINIÇÃO Baixo Peso ao Nascer (BPN) Prematuridade SINASC RN com menos de 2.500g SINASC RN com idade gestacional menor de 37 semanas. Aleitamento Materno Exclusivo (AME) SIAB Aleitamento Misto (AM) INDICADOR CÁLCULO DOS INDICADORES (1) Prevalência BPN Prevalência Prematuridade (Nº de RN com menos de 2.500g / nascidos vivos) x 100 (Nº de RN prematuros/ nascidos vivos) x 100 Crianças menores de 4 meses que são alimentadas somente com o leite materno, através da amamentação. Prevalência AME (Nº de crianças menores de 4 meses em AME / populaçãoalvo desse grupo) x 100 SIAB Crianças menores de 4 meses que são alimentadas com leite materno e por outro tipo de leite. Prevalência Aleitamento Misto (Nº de crianças menores de 4 meses em AM / populaçãoalvo desse grupo) x 100 Aleitamento Artificial (AA) SIAB Crianças menores de 4 meses que são alimentadas somente com leite de vaca ou outro tipo de leite que não o materno. Prevalência Aleitamento Artificial (Nº de crianças menores de 4 meses em AA / populaçãoalvo desse grupo) x 100 Vacinas: DPT BCG Sarampo Poliomielite SI-PNI Preparação que contém microorganismos vivos ou mortos ou frações destes, possuidora de propriedades antigênicas. Cobertura Vacinal Mortalidade Infantil:óbito infantil Mortalidade Neonatal: óbito neonatal SIM Óbitos de menores de um ano de idade Nº de doses de vacina aplicada em um grupo etário/ população-alvo desse grupo x 100 (no caso de vacinas com três doses como a DPT e a Sabin, utiliza-se para efeito de cálculo a terceira dose) (Nº de óbitos em menores de um ano / nascidos vivos) x 1000 (Nº de óbitos de menores de 28 dias/ nascidos vivos) x 1000 Coeficiente Mortalidade Infantil (CMI) SIM Óbitos de menores de 28 Coeficiente dias de vida Mortalidade Neonatal (CMN) Mortalidade SIM Óbitos de crianças de 28 Coeficiente (Nº de óbitos de crianças de 28 Pós-Neonatal: dias a 11 meses Mortalidade dias a 11meses / nascidos óbito pósPós-Neonatal vivos) x 1000 neonatal (CMPN) MI por Causa SIM Óbitos de menores de um Coeficiente (Nº de óbitos em menores de Evitável: óbito ano por Causas Evitáveis Mortalidade um ano, por causa evitável/ infantil evitável Infantil/Causas nascidos vivos) x 1000 por ACG, AAP, Evitável PTS, POS. (CMI/CE) (1) Para o cálculo dos diversos coeficientes, o número de nascidos vivos foi utilizado como denominador. Nascido Vivo, segundo definição da OMS, “Produto da concepção que depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respira ou apresenta outro sinal de vida, tal como: batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não desprendida a placenta” (Penna et al.1999). 64 5.7. Coleta de Dados As fontes de material da pesquisa foram os bancos de dados secundários do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI) e o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Os dados foram coletados através do acesso aos referidos sistemas pela Internet (DATASUS) no período de janeiro e fevereiro de 2004. 5.8. Processamento e Análise dos Dados A análise de dados foi realizada no Centro de Pesquisas Ageu Magalhães, no período de Maio a Junho de 2004, usando o software SPSS-8.0. Verificou-se a existência de tendência linear dos indicadores selecionados, através da equação de linha reta (y= a + bx), sendo testada a significância do coeficiente de regressão através do teste t; e tomado como ponto de corte o valor correspondente a 5%, ou seja, os resultados foram considerados significantes quando o valor de p < 0,05. 65 VI. RESULTADOS 6. RESULTADOS 66 6.1. Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade Analisando o Baixo Peso ao Nascer, Tabela 1, observou-se o percentual de 9,2% em 1993, caindo para 8,1% em 2002, significando uma variação de 12%. O Gráfico 1 revelou uma tendência linear decrescente de 17 crianças /ano, estatisticamente significante (p= 0,006). Analisando o impacto da implantação do PSF na redução do indicador, verificou-se o percentual de 8,9% no segundo ano de implantação do programa, em 1996, o que significa uma variação de 14%, quando comparado ao índice de 10,4% do período anterior. Em relação ao indicador Prematuridade, Tabela 1, verificou-se o percentual 4,7% em 1993, aumentando para 7,7% em 2001, significando uma variação de 64%. O Gráfico 1 demonstrou uma tendência linear positiva do indicador (p= 0,007) e este crescimento é de 21 crianças/ ano. Tabela 1 - Distribuição de Recém-Nascidos com Baixo Peso ou Prematuridade por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002. Indicador: Baixo Peso ou Prematuridade Baixo Peso (n) (%) Prematuridade (n) (%) Nascidos Vivos Período Anterior ao PSF Período de Implantação do PSF Período de Intervenção do PSF 93 94 95 96 97 98 788 9,2 403 4,7 8569 806 10,4 445 5,8 7730 670 8,7 365 4,7 7738 706 8,9 480 6,0 7965 636 8,3 492 6,4 7640 732 8,5 546 6,3 8615 99 00 01 653 7,8 552 6,6 8419 655 653 8,4 8,7 486 576 6,8 7,7 7825 7525 02 Fontes: SINASC/IBGE/DEPI/SMSO ND = não disponível Gráfico 1 – Distribuição de Recém-Nascidos com Baixo Peso ou Prematuridade e 608 8,1 ND ND 7466 67 Linha de Tendência Ajustada por Ano de Nascimento. Olinda. 1993 a 2002. 1000 Baixo peso Prematuridade 800 N 600 400 200 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 ANO Estimativas referentes à equação da reta de regressão ajustada b Teste t p R2 BPN -17,14 -3,168 0,0068 0,62 Prematuridade 20,91 3,760 0,0071 0,67 6.2. Aleitamento Materno Considerando-se o tipo de aleitamento ministrado em crianças menores de quatro meses, Tabela e Gráfico 2, no período de 1998 a 2003, verificou-se que o indicador Aleitamento Materno Exclusivo(AME) permaneceu estável apresentando média de 59%, não tendo estatisticamente nenhuma tendência (p= 0,940). O Aleitamento Misto teve tendência linear negativa (p= 0,024), sendo o decréscimo em média de 40 crianças ao ano; e o Aleitamento Artificial teve uma tendência positiva (0,027), entretanto com acréscimo de três crianças ao ano. 68 Tabela 2 - Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de Aleitamento ministrado, por Ano de Nascimento e Período de Intervenção do PSF. Olinda. 1998 a 2003. Indicador: Tipo de Aleitamento Período de Intervenção do PSF Anos 98 AME Aleitamento Misto (n) (%) ( n) (%) Aleitamento Artificial (n) (%) Total 99 00 01 02 03 653 51,8 582 46,1 724 56,6 523 40,8 729 60,9 437 36,5 663 61,0 393 36,2 687 63,7 350 32,5 693 60,5 412 36,0 27 2,1 33 2,6 31 2,6 31 2,8 41 3,8 40 3,5 1.280 1.197 1.087 1.078 1.145 1.262 AME: Aleitamento Materno Exclusivo Fonte: SIAB Gráfico 2- Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de Aleitamento ministrado e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1998 a 2003. 800 N 600 400 AME Misto Artificial 200 0 1998 1998,5 1999 1999,5 2000 2000,5 2001 2001,5 2002 2002,5 2003 ANO Estimativas referentes à equação da reta de regressão ajustada b Teste t p R2 AME 0,65 0,080 0,9404 0,00 Aleitamento -40,37 -3,543 0,0240 0,87 Misto Aleitamento 2 54 3 378 0 0278 0 86 6.3.Vacinação 69 Analisando o impacto do PSF na Vacinação de menores de um ano, no segundo ano de implantação do programa, em 1996, verificou-se o aumento de todas Coberturas Vacinais em comparação com o período anterior (1994). A cobertura de Antipólio passou de 51,6 para 141% (variação de 173%); a DPT passou de 68% para 92%(variação de 35%); a BCG passou de 45,6% para 140% (variação de 207%) e a Anti-Sarampo passou de 69% para 92%(variação de 33%). Entretanto, apesar do aumento expressivo das coberturas vacinais na série de tempo analisada, verificou-se a queda destes percentuais em 2001. Neste ano, as coberturas vacinais de Antipólio, DTP, BCG e Anti-Sarampo foram as seguintes: 86,9%, 89%, 103% e 97,7%, respectivamente. Tabela 3 - Distribuição de Número de Doses e Cobertura Vacinal de Antipólio, DTP, BCG e Anti-Sarampo, em menores de um ano, por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002. Indicador: Vacinas Período Anterior ao PSF Anos Período de Implantação do PSF Anos 95 96 Período de Intervenção do PSF 93 94 97 Pólio (n) (%) DTP (*) (n) (%) BCG ( n) (%) Sarampo( n) (%) 1.917 30,2 3.119 49 1.764 27,8 2.756 43,5 3.306 51,6 4.352 68 2.926 45,6 4.441 69 7.952 123 5.636 87 4.084 63 5.745 89 8.091 141 5.261 92 8.021 140 5.274 92 7.493 130 5.422 94 7.675 133 6.991 121 Pop.< 1 ano 6341 6408 6472 5728 5761 98 Anos 99 01 02 7.035 10.023 7.248 122 172 115 6.185 7.221 6.575 107 124 105 7.753 8.389 8.781 134 144 140 6.315 8.231 7.841 109 142 125 5.524 86,9 5.657 89 6.572 103 6.211 97,7 6.107 95,7 6.442 101 7.220 113 6.611 104 5788 6356 6381 5816 00 6286 Fonte: SI-PNI-Olinda (*) Em 2002 foram acrescentadas as doses da Vacina Tetravalente. Analisando os indicadores de Vacinação, Gráficos 3a e 3b, podemos identificar alguns padrões na forma de evolução. A vacina Antipólio não se adequou a uma 70 equação da linha reta (p=0,222), apesar de ter apresentado um aumento bastante expressivo de doses (333 doses ao ano), assemelhando-se mais a uma equação exponencial. Porém, para as vacinas DTP (p=0,007), BCG (p=0,015) e Anti-Sarampo (p=0,012) foram detectadas tendências linear positiva. Os acréscimos médios de doses anuais foram: 601BCG, 398 Sarampo e 305 DTP. Gráfico 3a - Distribuição de Número de Doses de Antipólio e DTP em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1993 a 2002. 9800 8800 7800 N 6800 5800 4800 3800 Pólio 2800 1800 1993 DTP 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 ANO Estimativas referentes à equação da reta de regressão ajustada b Teste t p R2 Pó 333,66 1,323 0,2225 0,18 lio 305 33 3 580 0 0072 0 62 Gráfico 3b -Distribuição de Número de Doses de BCG e Anti-Sarampo em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1993 a 2002. 71 8800 7800 N 6800 5800 4800 3800 BCG Sarampo T d4 2800 1800 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 ANO Estimativas referentes à equação da reta de regressão ajustada b Teste t p R2 BCG 601,78 3,068 0,0154 0,54 398,55 3,192 0,0128 0,56 6.4. Mortalidade Infantil Quanto ao Coeficiente de Mortalidade Infantil, Tabela 4, constatou-se o índice de 30,3/‰nv no segundo ano de implantação do PSF, em 1996, o que representou uma redução de 25% em relação ao valor de 40,4/‰nv do período anterior.Verificou-se tendência de redução progressiva neste coeficiente, que se apresentava 49,2/‰nv em 1990, caindo para 20,7/‰nv em 2002 (redução de 58%). Com referência ao componente Neonatal da Mortalidade Infantil, verificou-se um CMN de 23,2/‰nv no segundo ano de implantação do programa, não apresentando redução quando comparado ao índice 23,0/‰nv do período anterior. Entretanto, constatou-se tendência de redução progressiva do indicador que se apresentava 26,9/‰nv em 1990, caindo para 15,0/‰nv em 2002 (redução de 44%). Em relação ao Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal (CMPN), observou-se o índice de 7,0/‰nv no segundo ano de implantação do programa, representando uma 72 queda de 58%, quando comparado ao valor de 16,8/‰nv do período anterior. Verificouse, também, a tendência de redução progressiva neste coeficiente que se apresentava 22,1/‰nv em 1990, caindo para 5,8/‰nv em 2002 (redução de 74%). Tabela 4 - Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Coeficientes de Mortalidade Infantil, por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a 2002. Idade do óbito Período Anterior ao PSF Óbitos < 28d Óbitos 28d-11m Ignorados Total de óbitos 90 183 150 1 334 Nascidos Vivos CMN CMPN CMI 6794 6624 26,9 28,2 22,1 16,8 49,2 47,6 91 187 111 17 315 Período de Implantação do PSF Período de Intervenção do PSF Anos 92 93 94 109 129 178 145 145 130 53 2 4 307 276 312 95 135 79 6 220 96 185 56 241 97 137 45 182 6880 15,8 21,1 44,6 7738 17,4 10,2 28,4 7965 23,2 7,0 30,3 7640 8615 8419 7825 7525 7466 17,9 18,7 18,4 16,5 15,5 15,0 5,9 5,5 3,9 5,1 5,6 5,8 23,8 24,4 22,3 21,6 21,1 20,7 8569 7730 15,1 23,0 17,2 16,8 32,2 40,4 Anos CMI = Coeficiente de Mortalidade Infantil CMN = Coeficiente de Mortalidade Neonatal CMPN = Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal Anos 98 99 00 161 155 129 47 33 40 2 210 188 169 01 02 117 112 42 43 159 155 Fonte: SIM. O número de óbitos em menores de um ano teve uma tendência linear acentuada de queda. O Gráfico 4a demonstrou que o total de óbitos infantis diminuiu em torno de 16 casos ao ano (p< 0,001). Na faixa de 28 dias a 11 meses este número foi de aproximadamente 11 casos (p< 0,001). Entretanto, a redução dos óbitos nos menores 28dias (3,57 casos) não foi estatisticamente significante (p=0,095). Padrão semelhante é observado nos Coeficientes de Mortalidade Infantil analisados, Gráfico 4b, onde podemos verificar que o CMI, CMPN e CMN diminuíram 2,54 (p<0,001), 1,56 (p<0,001) e 0,71(p=0,024) unidades ao ano, respectivamente. Gráfico 4a - Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2002. 73 400 Total de óbito Óbitos <28d Óbitos 28d-11m N 300 200 100 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 ANO Estimativas referentes à equação da reta de regressão ajustada b Teste t p R2 Óbitos -3,57 -1,821 0,0958 0,23 <28d Óbitos -10,67 -6,424 0,0000 0,79 Gráfico 4b - Distribuição de CMN, CMPN e CMI e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2002. 50,00 CMN CMPN CMI 40,00 N 30,00 20,00 10,00 1990 1992 1994 1996 1998 ANO 2000 2002 Estimativas referentes à equação da reta de regressão ajustada b Teste t p R2 CMN -0,71 -2,616 0,0240 0,38 CMPN -1,56 -6,989 0,0000 0,82 CMI -2,54 -8,471 0,0000 0,87 6.4.1. Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis 74 Utilizando-se o critério de evitabilidade dos óbitos em menores de um ano, Tabela 5, encontrou-se um Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis (CMI/CE) de 23,1/‰nv no segundo ano de implantação do programa, em 1996, o que significa uma redução de 29% quando comparado ao índice de 32,6/‰nv do período anterior. Constatou-se, também, uma tendência linear de redução progressiva neste indicador, que se apresentava 36,8/‰nv em 1990, caindo para 18,1/‰nv em 2000 apresentando uma redução de 50%. Tabela 5 - Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis e CMI/CE por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a 2000. Indicador: Óbitos por Causas Evitáveis Período Anterior ao PSF Período de Implantação do PSF Anos Período de Intervenção Imunoprevenção ACG AAP PTP POS Total de Óbitos Anos 90 91 92 93 2 4 1 37 50 39 19 27 29 26 14 112 102 111 120 72 51 87 87 250 236 264 240 94 5 38 9 137 63 252 95 4 36 25 72 45 182 96 3 27 24 90 40 184 Anos 97 98 99 1 20 49 39 28 30 30 70 75 62 25 27 16 143 182 147 00 28 19 76 19 142 Nascidos Vivos CMI/CE 6794 6624 6880 8569 7730 36,8 35,6 38,4 28 32,6 7738 23,5 7965 23,1 7640 8615 8419 18,7 21,1 17,5 7825 18,1 CMI/CE = Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis. Fonte: SIM/ SINASC ACG= Adequado Controle da Gravidez. AAP= Adequada Atenção ao Parto. PTP= Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce. POS= Parceria com outros setores. Dentre as causas evitáveis de óbitos, verificou-se que às redutíveis por Parcerias com outros Setores apresentou os melhores resultados, tendo no período anterior ao PSF uma média de 72 óbitos, caindo para 21,8 no período de intervenção do programa (redução de 70%). Prevenção/Diagnóstico e Tratamento Precoce aparece como segundo melhor resultado, tendo no período anterior ao programa uma média de 116 óbitos, caindo para 70,7 no período de intervenção (redução de 39%). 75 No Gráfico 5a, verificou-se que o CMI/CE apresentou tendência linear decrescente de 2,24 unidades ao ano (p< 0,001). No gráfico 5b podemos visualizar a tendência linear decrescente dos óbitos por causas evitáveis, que apresentou uma redução total de 12,7 óbitos ao ano (p=0,0002). Parceria com Outros Setores e Prevenção/Diagnóstico e Tratamento Precoce apresentaram os melhores resultados com uma redução anual de 6,6 (p=0,0009) e 5,4 óbitos (p=0,0102), respectivamente. Para os indicadores de Adequado Controle de Gravidez (p= 0,557) e Adequada Atenção ao Parto (p= 0,808), Gráfico 5c, não foram detectadas tendência estatisticamente significante. Gráfico 5a - Distribuição de Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000. 50,00 CMI/CE 40,00 N 30,00 20,00 10,00 1990 1992 1994 1996 1998 2000 ANO da reta de regressão ajustada Estimativas referentes à equação b Teste t p R2 CMI -2,24 -7,764 0,0000 0,87 /CE 76 Gráfico 5b - Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis: Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce e Parceria com Outros Setores. Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000. 300 PTP POS Total óbtios N 200 100 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 ANO Estimativas referentes à equação da reta de regressão ajustada b Teste t p R2 PTP -5,41 -3,237 0,0102 0,54 POS -6,65 -4,189 0,0009 0,72 Total de -12,76 -5,949 0,0002 0,80 óbitos Gráfico 5c - Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis: Adequado Controle da Gravidez e Adequada Atenção ao Parto. Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000. 70 A CG AAP 60 50 N 40 30 20 10 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 ANO Estimativas referentes à equação da reta de regressão ajustada b Teste t p R2 ACG -0,61 -0,610 0,5572 0,04 -0,17 0,250 0,8083 0,01 AAP 2000 77 6.5. Indicadores Sociais 6.5.1. Saneamento Básico Analisando-se o saneamento básico no município de Olinda, Tabela 6, verificouse que as coletas de lixo eram realizadas em 66,2% dos domicílios no ano de 1991 e 87,7% em 2000, representando um aumento de 32%. Quanto à coleta de esgoto, observou-se que 35,2% e 35,8% dos domicílios tinham este serviço no ano de 1991 e 2000, respectivamente, demonstrando uma variação de 1,7%. Em relação à água tratada, verificou-se que 77,5% e dos domicílios tinham este serviço no ano de 1991 e 87,3% em 2000, significando um aumento de 12,6%. Tabela 6 - Distribuição dos Indicadores Sociais: IDHA, Índice de Gini, Água Encanada, Coleta de Lixo e Esgoto. Olinda. Período: 1991 e 2000 1991 2000 Variação (%) 0,82 0,69 0,67 0,66 42,3 0,60 66,2 35,2 77,5 0,88 0,78 0,69 0,65 50,7 0,61 87,7 35,8 87,3 7,3 13,0 3,0 -1,5 19,9 1,7 32,5 1,7 12,6 Indicadores Sociais IDH-M: Educação (Ei) IDH-M: Longevidade (Li) IDH-M: Renda (Ri) Índice L de Theil % Intensidade de Pobreza: linha R$ 37,75 (¼ SM) Índice de Gini % Coleta de Lixo % Rede Geral de Esgoto % Água Encanada Fonte: IPEA/ CENSOS 1991 e 2000 6.5.2. IDHA 78 Com referência ao Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado de Olinda, Tabela 6, realizou-se o cálculo dos Indicadores de Desigualdade (Di) e de Pobreza (Pi) para os anos de 1991 e 2000, e após este procedimento efetuou-se a média dos cinco componentes para obtenção do índice: Di = (1- L Theil) / 1-0 → Di 1991= 1- 0,66 / 1 = 0,34 Di 2000= 1-0,65 / 1 = 0,35 Pi = (100 - PAi ) /100-0 → Pi 1991=100 - 42,3/ 100 = 0,577 Pi 2000 = 100 - 50,7/ 100= 0,493 IDHA = (Li + Ei + Ri + Di + Pi) / 5 IDHA 1991 = (0,69 + 0,82 + 0,67 + 0,34 + 0,577) / 5 = 0,62 IDHA 2000 = (0,78 + 0,88 + 0,69 + 0,35 + 0,493) / 5 = 0,64 Constatou-se, portanto, que o IDHA não apresentou diferenças significativas na série de tempo analisada, apresentando os valores de 0,62 em 1991 e 0,64 em 2000 (variação de 3,2%). Entretanto, analisando seus componentes verificou-se que Longevidade apresentou os melhores resultados passando de 0,69 em 1991 para 0,78 em 2000 (aumento de 13%). A Educação apareceu como segundo melhor resultado comparando-se aos municípios com alto desenvolvimento humano - passando de 0,82 em 1991 para 0,88 em 2000 (aumento de 7,3%). 79 VII. DISCUSSÃO 7. DISCUSSÃO 80 7.1 Indicadores Sociais Os indicadores básicos de desenvolvimento humano assumem importância fundamental em toda análise da situação de saúde, pois documentam as condições de vida da população e dimensionam o espaço social em que ocorreram as mudanças no estado de saúde (Pontes & Rouquayrol, 1999). O Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado - utilizado neste estudo – considerou as três dimensões básicas do IDH do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Educação, Longevidade e Renda) e os indicadores de Pobreza e Desigualdade de Distribuição de Renda oferecendo, portanto, uma melhor indicação do estágio de desenvolvimento do município de Olinda. Para o Brasil como um todo, em 1980, o IDHA foi 0,592 passando para 0,598 em 1991. O crescimento verificado no período foi de apenas 1%. Em 1991, o melhor desempenho geral foi verificado na região Sudeste, que alcançou um índice de 0,67, seguido de perto pelo Sul, tendo valor de 0,66. O Nordeste foi a única região do país a apresentar um baixo desenvolvimento humano, tendo índice de 0,41(Lemos, 2004). O IDHA dos municípios mais populosos do Brasil, em 1991, revelou que Curitiba apresentou o valor mais elevado, tendo índice 0,75, seguido por São Paulo (0,74) e Porto Alegre (0,74). O índice de Olinda (0,62), no mesmo ano, assemelhou-se aos valores de Salvador (0,63), Recife (0,61) e Fortaleza (0,60) (Lemos, 2004). O resultado deste estudo constatou que o IDHA de Olinda foi 0,62 em 1991, passando para 0,64 em 2000, classificando o município como médio desenvolvimento humano. O crescimento verificado no período foi de apenas 3%. 81 Entretanto, analisando-se os componentes do IDHA de Olinda verificou-se que a renda per capita apresentou uma variação de apenas 3,0%. Quanto à dimensão Intensidade de Pobreza, constatou-se o elevado percentual de 50,7% de habitantes que recebiam ¼ SM em 2000, significando o aumento da pobreza absoluta em torno de 20%, quando comparado ao índice de 42,3% de 1991. O Índice L de Theil apresentou o valor de 0,66 em 1991 passando para 0,65 em 2000 (decréscimo de 1,5%), demonstrando alta concentração de renda no município, que associado ao elevado contingente de pobreza absoluta, atenuaram o efeito positivo da melhoria verificada nas dimensões Longevidade e Educação, que apresentaram aumentos de 13% e 7%, respectivamente. A análise da evolução do Índice L de Theil, no Brasil, demonstrou que entre 1970 e 1991, o índice aumentou de 0,68 para 0,78, demonstrando ser o processo de crescimento econômico no país concentrador de renda. Na região Nordeste, a mais pobre do país, a mudança ocorrida no período analisado foi mais significativa, saltando de 0,57 para 0,78 (variação de 36,8%), apresentando as maiores desigualdades na distribuição de renda. No Norte a mudança no índice foi ainda maior, pois de 1970 a 1991, o seu valor passou de 0,44 para 0,72 (variação de 63,6%). Em 1991, o melhor resultado foi da região Sul, com um valor de 0,63 (Lemos, 2004). Analisando outro indicador de concentração de renda, o Índice de Gini, os dados do IBGE, em 2002, para as regiões Sul, Sudeste e Nordeste, verificaram os seguintes índices: 0,53; 0,55 e 0,57 respectivamente, sendo a média brasileira de 0,57. O índice em Olinda (0,61), no ano de 2000, estava acima da média nacional, demonstrando maior desigualdade na distribuição de renda entre a população do município, quando comparada às residentes em outras regiões do país (MS, 2004a). 82 Olinda tem característica de cidade-dormitório de Recife, resultante do acelerado aumento demográfico sem desenvolvimento significativo das atividades produtivas, haja vista o predomínio de atividades do setor terciário (lazer, turismo e prestação de serviços), que respondiam por 73% das atividades econômicas do município (IBGE, 2002). Um estudo realizado pela Secretaria de Saúde de Olinda, em 1995, verificou que 33% da população residia em aglomerados subnormais, sendo identificadas um total de 60 favelas no município (SMSO, 1995). Segundo Lemos & Jimenez (2003), o impacto dos resultados do crescimento econômico na melhoria da qualidade de vida da população pressupõe a criação de políticas e instrumentos, que assegurem uma distribuição mais eqüitativa dos benefícios gerados no curso do processo de crescimento, de modo a priorizar a inclusão social de considerável parcela da população brasileira que se situa abaixo da linha de pobreza. Apesar dos vultosos recursos dispendidos e de várias políticas de desenvolvimento implantadas nos últimos anos em países do Terceiro Mundo, ainda persiste o fenômeno da pobreza absoluta, ou seja, dos indivíduos cuja própria sobrevivência física encontra-se ameaçada. De acordo com dados do Banco Mundial, o número total de pobres nos países subdesenvolvidos pode ultrapassar a cifra de um bilhão de pessoas, que obtém uma renda média anual inferior a US$ 370. No Brasil, o número de pobres representa aproximadamente 45% da população (Lemos, 2004). É fundamental compreender os fatores determinantes da pobreza e suas interrelações, particularmente no que concerne ao sistema educacional, à formação profissional e emprego, à saúde, à dinâmica demográfica e à distribuição de renda (Barbieri, 1997). 83 Segundo a Declaração do Rio de Janeiro sobre Meio Ambiente e o Desenvolvimento – Agenda 21 de 1992 – (Princípio § 5) (Barbieri, 1997): “Todos os Estados e todas as pessoas deverão cooperar na tarefa essencial de erradicar a pobreza como um requisito imprescindível do desenvolvimento sustentável, de modo a reduzir as disparidades nos níveis de vida e atender melhor às necessidades da maioria da população mundial”. Desenvolvimento sustentável é definido como “processo de elevação do nível de riqueza e da qualidade de vida da população que compatibiliza a eficiência econômica, a eqüidade social e a conservação dos recursos naturais” (MS, 2004a). Segundo Barbieri (1997), uma estratégia voltada para os problemas do desenvolvimento, da erradicação da pobreza e do meio ambiente, deverá considerar os recursos, a produção e as pessoas, bem como questões demográficas, os cuidados com a saúde, a educação, os direitos da mulher, o papel dos jovens e das comunidades locais, de acordo com processos democráticos de participação. O objetivo de longo prazo é capacitar todas as pessoas a atingir meios sustentáveis de subsistência. Políticas de emprego, de geração de renda, acesso à educação básica, respeito à diversidade cultural, delegação de poderes às comunidades locais são recomendações da Agenda 21. O acesso ao saneamento básico é considerado um importante fator no desenvolvimento socioeconômico dos países e na qualidade de vida das pessoas. A concepção dos projetos de saneamento acrescenta à finalidade de promoção da saúde do ser humano e a conservação do meio ambiente, apontada como uma das condições para o alcance do desenvolvimento sustentável (MS, 2004a). A situação de saneamento associada às diarréias e às parasitoses intestinais constituem uma das mais importantes causas de morbimortalidade entre as crianças, principalmente em idade infantil; sendo consenso na literatura a correlação do acesso ao 84 saneamento básico com a ocorrência de morbimortalidade (UNICEF, 1998; Mota, 1999; Carvalho, 2004; MS, 2004a). A água é necessária em todos os aspectos da vida. O objetivo geral do desenvolvimento sustentável é assegurar uma oferta adequada de água doce de boa qualidade para toda a população do planeta, preservando, ao mesmo tempo, os ecossistemas, adaptando as atividades humanas aos limites da capacidade da natureza e combatendo vetores de doenças relacionadas com a água. Deve-se ainda reconhecer o caráter multissetorial do desenvolvimento dos recursos hídricos no contexto do desenvolvimento socioeconômico, bem como os múltiplos interesses da sua utilização: abastecimento de água potável, saneamento, agricultura, desenvolvimento urbano, geração de energia hidroelétrica etc... (Barbieri, 1997). Em termos de saúde ambiental, a falta de acesso imediato a algum tipo de abastecimento de água limpa e de saneamento adequado, a manipulação dos alimentos sem cuidados de higiene e o despejo inadequado de dejetos animais e humanos constituem a causa da maior parte das ocorrências de diarréia na infância e tem significativas implicações na disseminação de doenças infecciosas (UNICEF, 1998). A Declaração de Nova Delhi sobre Água e Saneamento de 1990, estabeleceu objetivos que deveriam ser cumpridos até o ano 2000, para as zonas urbanas, pois se estimava que nelas estariam vivendo mais da metade da população mundial no início do século. O objetivo fixado, quanto ao abastecimento de água, foi garantir que todos os residentes das zonas urbanas tivessem acesso diariamente a 40 litros per capita de água potável (Barbieri, 1997). Em relação ao acesso à rede geral de abastecimento de água em Olinda, verificou-se que 77,5% e 87,3% dos domicílios tinham este serviço nos anos de 1991 e 2000, respectivamente, significando uma importante variação de 12,6%. 85 Segundo dados do IBGE, as regiões Sudeste, Sul, Nordeste e Pernambuco apresentaram em 2000 os seguintes percentuais de cobertura pela rede de abastecimento de água: 88%, 79%, 65% e 69%, respectivamente; sendo a média brasileira 76% (MS, 2004a). Assim, observou-se que o índice em Olinda (87,3%) estava acima da média nacional, estando mais próximo dos valores registrados na região Sudeste. Entretanto, uma análise mais minuciosa revela que a Região Metropolitana do Recife convive com o problema crônico de falta de água. O Sistema de fornecimento atual, gerenciado pela Companhia Pernambucana de Saneamento, para o município de Olinda é de 20 horas de oferta por 28 horas de escassez. A situação já foi bem pior, em 1999 o esquema era de 20 horas de oferta por 52 horas de escassez. Em todo o mundo, o consumo de água está dobrando a cada vinte anos. Em 2025, mantidas as taxas atuais, pelo menos um terço da humanidade estará vivendo em condições de absoluta escassez de água doce (ÁGUA..., 2004, p. C-4). No Brasil, Pernambuco é o estado com menor disponibilidade hídrica por habitante: são 1,2 mil metros cúbitos de água per capita por ano, o que equivale a apenas 3,3 litros per capita por dia, valor muito abaixo do preconizado pela Declaração de Nova Delhi e dos parâmetros internacionais que estabeleceu a oferta mínima de água diária por habitante de 150 litros. Em Minas Gerais, o volume disponível para cada usuário, no mesmo período, é de 11 mil metros cúbitos (ÁGUA..., 2004, p. C-4). A coleta, tratamento e disposição ambientalmente adequada do esgoto sanitário são fundamentais para a melhoria do quadro de saúde da população do município (Carvalho, 2004). Os problemas decorrentes da falta de um serviço de esgoto sanitário agravam-se quando existe fornecimento de água tratada à população. Números do IBGE, em 1999, indicaram que existia no Brasil 14,6 milhões de domicílios atendidos por rede de 86 abastecimento de água, mas desprovidos de sistema de coleta de esgoto produzido pela utilização dessa água, despejando diariamente o esgoto a céu aberto ou em fossas rudimentares, que apresentam elevado potencial de contaminação de solos e lençóis freáticos (Carvalho, 2004). A situação de maior visibilidade da desigualdade de distribuição de infraestrutura de saneamento básico, entre as regiões brasileiras, foi verificada no acesso à rede geral de esgotamento sanitário. Segundo dados do IBGE em 2000, as regiões Sudeste, Nordeste, Norte e Pernambuco apresentaram os seguintes percentuais de serviço de rede geral de esgoto: 72%, 23%, 9% e 32,4%, respectivamente; sendo a média nacional brasileira de 44% (MS, 2004a). Em relação ao serviço de esgotamento sanitário em Olinda, verificou-se que 35,2% e 35,8% dos domicílios apresentavam este serviço nos anos de 1991 e 2000, respectivamente, demonstrando uma estagnação do indicador na série de tempo analisada. Assim, observou-se que os índices em Olinda (35,8%) estão abaixo da média nacional, estando de acordo com os valores registrados em Pernambuco. Segundo dados do Censo 2000, a situação do município é dramática, 38,2% dos domicílios tinham fossas rudimentares e valas que possuíam ligações clandestinas com as galerias, que lançavam os dejetos a céu aberto e apenas 16% dos domicílios tinham fossas sépticas (IBGE, 2002). A Declaração de Nova Delhi preconizou que “75% da população urbana deveriam dispor, até o ano 2000, de serviço de esgoto sanitário e os municípios deveriam estabelecer normas qualitativas e quantitativas para o despejo de efluentes” (Barbieri, 1997), fato este muito distante da realidade brasileira, conforme verificado na Pesquisa Nacional de Saneamento Básico 2000 (IBGE, 2004): 87 66% dos municípios brasileiros, com coleta de esgoto sanitário, não fazem tratamento e destes 85% são desprezados em rios; 73% dos municípios nordestinos, com coleta de esgoto sanitário, não fazem tratamento e destes 66% são desprezados em rios; 77% dos municípios pernambucanos, com coleta de esgoto sanitário, não fazem tratamento e destes 67% são desprezados em rios. O lixo é um problema crônico em nossa sociedade. Muitas vezes seu mau gerenciamento acaba propiciando verdadeiras mazelas ambientais dentro dos municípios brasileiros, além de comprometer a qualidade de vida da população. É um grande desafio para as prefeituras lidarem com este problema sanitário e de saúde pública. Outro agravante é que grande parte dos municípios não opera adequadamente com aterros sanitários; em sua maioria, são operados os lixões a céu aberto. Tais fatos acabam por gerar verdadeiros problemas ambientais, haja vista que a coleta e a remoção dos resíduos urbanos são de competência do setor público, consistindo, portanto, em uma importante responsabilidade (Grippi, 2001). Forattini apud Mota (1999), afirmou que o lixo representa componente que não pode ser desprezado no estudo da estrutura epidemiológica dos agravos à saúde. Apesar de sua influência ser indireta, propicia condições que facilitam ou mesmo possibilitam a ação de insetos e roedores, que poderão influenciar a saúde e o bem-estar das comunidades. Estima-se que a crescente proliferação de moscas, ratos e mosquitos devem-se à prática do lançamento de lixo em locais não apropriados ou em aterros mal controlados. Estes animais, disseminados em locais de despejo de lixo inadequado, são considerados vetores responsáveis pela transmissão de várias doenças ao homem, tais como: febre 88 tifóide, salmonelose, disenterias e outras infecções; através de moscas e baratas; filariose, malária, dengue e febre amarela, por meio de mosquitos; leptospirose transmitida por roedores (Mota, 1999; Grippi, 2001). Em relação à coleta pública de lixo em Olinda, verificou-se que 66,2% e 87,7% dos domicílios tinham este serviço nos anos de 1991 e 2000, respectivamente, significando um expressivo aumento de 32,5%. Segundo dados do IBGE, as regiões Sudeste, Sul, Nordeste e Pernambuco apresentaram, em 2000, os seguintes percentuais de coleta pública de lixo: 89%, 82%, 58% e 66%, respectivamente, sendo a média brasileira de 76% (MS, 2004a). Assim, verificou-se que os índices em Olinda (87,7%) estão acima da média nacional, estando mais próximo dos valores registrados na região Sudeste. De acordo com a Declaração de Nova Delhi, “75% dos resíduos sólidos deviam ser recolhidos e reciclados, ou eliminados de forma ambientalmente segura” (Barbieri, 1997). Entretanto, o quadro revelado pela Pesquisa Nacional de Saneamento Básico Brasileiro em 2000 - constatou que 70% dos municípios laçavam os resíduos sólidos em vazadouros a céu aberto (lixão) (IBGE, 2004). Olinda apresenta um lixão a céu aberto (Lixão de Aguazinha), desde 1980, que serviu de local de disposição final de resíduos domésticos e hospitalares e degradou cerca de seis hectares de área, poluindo o solo, o ar e as águas superficiais. O maior problema era a presença de catadores, a possível contaminação do rio Beberibe, além da queima descontrolada de resíduos. Em 1996 foi iniciado o processo de aterro do "Lixão de Aguazinha" (LM, 1996). Entretanto, o “lixão” foi alvo de ações na Procuradoria do Trabalho e na Promotoria de Defesa da Cidadania de Olinda, que objetivam o combate aos danos e 89 impactos negativos causados ao meio ambiente do município. A situação encontrada denuncia o não cumprimento da legislação ambiental, provocando poluição e risco ao meio ambiente. Além disso, o lixão está localizado em área urbana a céu aberto (MPT/ MPE, 2003). O Ministério Público do Trabalho e o Ministério Público de Pernambuco recomendaram ações emergenciais no Lixão de Aguazinha. Os órgãos publicaram no Diário Oficial uma lista de 17 intervenções necessárias para manter o local com um mínimo de condições de funcionamento até que seja definitivamente transformado em um aterro sanitário. A área atualmente é pouco mais do que um amontoado de lixo em células, algumas delas sequer com cobertura de barro, onde lixos normais e hospitalares se misturam. No meio de tudo, trabalham centenas de catadores, pelo menos 200 deles crianças (MPT/ MPE, 2003). O documento conjunto recomendou o cercamento e o monitoramento de toda a área do lixão, para evitar a circulação de animais e controlar o acesso de catadores e caminhões de lixo. Além disso, os catadores deverão ser cadastrados e a eles devem ser providenciados equipamentos de proteção individual. Foi recomendada a retirada de uma comunidade com cerca de 500 famílias, que moram na área do lixão, mais especificamente no "Morro do Cuscuz", cujo acesso às residências se dá através do portão de entrada do lixão (MPT/ MPE, 2003). Conclui-se que Saúde e Desenvolvimento estão intimamente relacionados. Os vínculos entre saúde e melhoria ambiental e socioeconômica exigem esforços intersetoriais, abrangendo: educação, habitação, obras públicas e a participação de grupos comunitários. “A prioridade zero da Agenda 21 era a satisfação das necessidades de atendimento primário da saúde da população mundial, especialmente nas zonas rurais, como parte do esforço integrado de promoção do desenvolvimento 90 sustentável. Deve-se dar especial atenção aos programas preventivos que não se limitem apenas a remediar e tratar doenças” (Barbieri, 1997). Portanto, a Agenda 21 reitera a importância da atenção primária à saúde na promoção do desenvolvimento sustentável através da promoção dos seus componentes: educação em saúde; abastecimento de alimentos e de uma nutrição apropriada, o fornecimento de água potável e saneamento básico; a assistência materno-infantil, planejamento familiar; imunização; prevenção de doenças endêmicas; tratamento adequado de doenças e lesões comuns e o fornecimento de medicamentos essenciais. O Programa Saúde da Família constitui a estratégia de atenção primária para reorientação do modelo assistencial brasileiro, desde 1996, desenvolvendo ações focalizadas na saúde, dirigidas às famílias e com ênfase na prevenção; articulado com outros setores que determinam a saúde. A Pesquisa de Avaliação da Implantação e Funcionamento do PSF, realizada em 1999, pelo MS, abrangendo 24 estados com 1.219 municípios e 3.119 equipes, constatou a articulação do programa com ações de saneamento: 71% das equipes desempenhavam ações relativas ao saneamento básico. Orientações sobre os cuidados e destino do lixo, o controle da qualidade da água, a construção de fossas e o destino de dejetos, recolhimento de lixo vinculado ao combate à dengue e ações educativas junto à comunidade estavam entre as principais ações realizadas (MS, 2000a). 7.2. Indicadores de Saúde Infantil O período de crescimento intra-uterino é de vital importância para o ser humano. É nesta fase, de maior velocidade de crescimento, que os riscos externos (agentes 91 infecciosos, nutrição materna, uso de drogas pela mãe, insuficiente irrigação placentária, enfermidades maternas, entre outros) de agressão para o feto são maiores, mais graves e com repercussões mais generalizadas (MS, 2002b). O indicador que melhor retrata o que ocorreu durante a fase fetal é o peso de nascimento da criança. Peso ao nascer menor que 2.500g pode ser decorrente de prematuridade e/ou déficit de crescimento intra-uterino. Portanto, o controle pré-natal desde o primeiro trimestre e durante toda a gestação é fundamental para identificar os fatores de risco do retardo de crescimento intra-uterino (MS, 2002b). O Baixo Peso ao Nascer (BPN) e a Prematuridade atuam como importantes fatores de risco para a mortalidade neonatal, bem como para a própria desnutrição infantil (Correia & McAuliffe, 1999). Esta condição atinge de 4%, na Suécia, até 20%, ou mais, em alguns países em desenvolvimento. Proporções elevadas de BPN estão associadas, em geral, a baixos níveis de desenvolvimento socioeconômico e de assistência materno-infantil. Estima-se que no Brasil 10% dos RNs apresentam baixo peso, existindo importantes variações regionais, por nível de renda e educação materna (Correia & McAuliffe, 1999). Segundo dados do SIM, 63% dos óbitos ocorridos em crianças menores de sete dias no Brasil, no ano de 1997, com peso declarado no atestado de óbito, 71% tinham peso menor que 2.500g. Nos óbitos de crianças menores de um ano, nesse mesmo ano, o peso foi declarado em 47,2%; desta percentagem o baixo peso ao nascer esteve presente em 63% dos óbitos infantis (MS, 2002b). Entre 1996 e 2000, o número de recém-nascido com baixo peso no Brasil apresentou uma redução de apenas 1,8%. Nas regiões Centro-Oeste e Nordeste, o BPN teve uma redução tímida. A região Sudeste foi a que apresentou maior percentual de crianças com baixo peso nesse período, com índice de 8,5% em 2000. Na região Sul o 92 indicador passou de 7,7% em 1996, para 8,1% em 2000, significando um aumento de 5,2% (MS, 2004a). Veras et al. (2004) no estudo da Evolução de Saúde das Crianças acompanhadas pelo PSF na Paraíba, verificaram também aumento no percentual de BPN que se apresentava 6,3% em 1998, passando para 8,7% em 2003. O estudo sobre Alimentação, Nutrição e Saúde no Estado de Pernambuco em 1997, realizado por Batista Filho & Romani (2002) constatou 7,9% de crianças com baixo peso ao nascer em Pernambuco e o elevado índice de 10,6% na Região Metropolitana do Recife. Entretanto, a prevalência de BPN em Olinda apresentou uma tendência linear de redução progressiva passando de 9,2% em 1993 para 8,1% em 2002, significando uma redução de 12%. O decréscimo de baixo peso foi de 17 crianças ao ano. Analisando o impacto da implantação do PSF na redução do indicador, verificou-se o percentual de 8,9% no segundo ano de implantação do programa, o que significa uma redução de 14%, quando comparado ao índice de 10,4% do período anterior. O BPN é o indicador da qualidade da assistência à saúde reprodutiva da mulher, pois seus fatores causais são passíveis de controle na presença de adequada atenção ao pré-natal. Portanto, o decréscimo do indicador em Olinda demonstra a melhoria do acesso e da assistência pré-natal realizadas pelas equipes do PSF. O Relatório de Avaliação da Secretaria Estadual de Pernambuco (SES, 2001), em 13/09/01, confirmou que 100% das unidades de saúde do município desenvolviam ações de pré-natal e iniciativa ao combate às carências nutricionais de gestantes, sendo importantes atividades de impacto na redução do baixo peso. O recém-nascido de baixo peso pode ser classificado como prematuro (idade gestacional menor de 37 semanas) e/ou como pequeno para a idade gestacional, tendo 93 sofrido retardo do crescimento intra-uterino. Portanto, a idade gestacional serve como indicador de risco para a mortalidade neonatal e está em estreita relação com o BPN. As crianças que nascem prematuramente têm um maior risco de morrer (Correia & McAuliffe, 1999). O estudo de Kilsztajn et al. (2003), sobre Assistência Pré-Natal, Baixo Peso e Prematuridade no Estado de São Paulo, em 2000, verificou que o risco relativo de óbito no período neonatal por Afecções Perinatais (APP) foi 48 vezes maior em baixo peso e/ou pré-termo e de 115 maior para baixo peso e pré-termo simultaneamente. A participação de baixo peso e pré-termo atingiu 66,5% e de baixo peso e/ou pré-termo 87% dos óbitos neonatais por APP. A mortalidade neonatal proporcional por APP foi de 81%. A prevalência de BPN foi de 8,8% e a Prematuridade 7,3%. A prevalência de Prematuridade, em Olinda, apresentou uma tendência de aumento linear progressivo passando de 4,7% em 1993 para 7,7% em 2001, significando um aumento de 64%. O aumento da Prematuridade foi de 21 crianças/ano. Entretanto, a prematuridade é um tipo de classificação de recém-nascido com baixo peso e os resultados encontrados são inversos à tendência de redução progressiva, verificada neste estudo, quanto ao BPN, podendo ser explicado pelo aumento no número de partos cesarianos no município que passou de 2.654 (34,2%) em 1994 para 2.787 (42,3%) em 2002, significando um aumento de 26% (MS, 2003b) e talvez pela melhoria da qualidade do sistema de informação do SINASC. O aleitamento materno oferece o alimento nutricionalmente mais adequado para o lactente e traz uma proteção importante contra a desnutrição, diarréia, infecção respiratória, meningite e a própria mortalidade infantil (Correia & McAuliffe, 1999). A curta duração do aleitamento materno, especialmente de forma exclusiva, a falta de condições higiênicas das famílias carentes e práticas inapropriadas na dieta de 94 desmame, contribuem para altas taxas de diarréia e desnutrição infantil no país, levando ao óbito uma elevada percentagem de crianças, representando importante problema de Saúde Pública. Em 1988, 26% dos óbitos infantis no Nordeste brasileiro foram atribuídos à diarréia (Correia & McAuliffe, 1999). Escuder et al. (2003), estudaram o impacto da amamentação sobre a mortalidade infantil em 14 municípios de São Paulo, em 2000, e constataram que as frações de mortalidade evitável por amamentação superaram os 60% para infecção respiratória e os 80% para diarréia em todos os municípios estudados. A taxa de redução da mortalidade infantil devido ao aleitamento materno foi de 9,3%, com variações entre 3,6% a 13%. Venâncio et al. (2002), em estudo sobre Freqüência e Determinantes do Aleitamento Materno em 84 municípios do Estado de São Paulo, em 1998, verificaram que a freqüência de AME, em menores de quatro meses, apresentou ampla variação nos municípios, sendo evidenciado valores de 10% a 54%.Como fatores de risco para essa situação, identificaram: baixa escolaridade materna, ausência do programa hospital amigo da criança, primiparidade e maternidade precoce. Analisando o tipo de aleitamento ministrado, em crianças menores de quatro meses, em Olinda, no período de intervenção do PSF (1998 a 2003) verificou-se que o indicador Aleitamento Materno Exclusivo (AME) permaneceu estável na série de tempo analisada, apresentando média de 60%. O Aleitamento Misto teve tendência linear negativa, sendo este decréscimo de aproximadamente 40 crianças ao ano. Estes resultados sugerem a efetividade das ações educativas realizadas pelas ESF, quanto ao incentivo ao AME, haja vista a redução anual de 40 crianças na prática de aleitamento misto e a manutenção dos percentuais de AME. 95 Dubeux et al (2004) realizaram uma avaliação da atenção básica à saúde da criança, nas USF em Olinda, em 2003, e concluíram que o programa Aleitamento Materno “estava implantado” em 27,5% e “parcialmente implantado satisfatoriamente” em 52,5% das unidades, perfazendo o total de 80% de equipes que trabalhavam satisfatoriamente com o programa. Cavalcante e Silva et al. (2004) analisando o AME em crianças menores de quatro meses, no estudo do Impacto do PSF no município de Sobral no Ceará, verificaram a tendência de aumento progressivo deste indicador que se apresentava 50% em 1997, passando para 69,5% em 2002 (variação de 39%). De forma semelhante, Veras et al. (2004) analisaram o AME em crianças menores de quatro meses, no estudo da Evolução da Situação de Saúde das Crianças acompanhadas pelo PSF na Paraíba e constataram tendência de aumento progressivo deste indicador que se apresentava 46,8% em 1998 passando para 61,8% em 2003. A Vacinação é uma ação integrada e rotineira dos serviços de saúde, pertencendo ao nível de atenção primária de pequena complexidade e de grande impacto nas condições gerais da saúde infantil, representando um dos grandes avanços da tecnologia médica nas últimas décadas, se constituindo no procedimento de melhor relação custo e efetividade no setor saúde. O declínio acelerado de morbimortalidades por doenças imunopreveníveis nas décadas recentes, em nosso país e em escala mundial, serve de prova inconteste do enorme benefício que é oferecido às populações através das vacinas (SES-PR, 2004). A avaliação dos serviços de vacinação de um município não pode ser vista de forma isolada. É importante considerar a situação de saúde da população, bem como as suas condições sociais e econômicas, o grau de organização dos serviços e sua capacidade resolutiva. Esses e outros fatores, numa interação dinâmica, terminam por 96 influenciar os resultados do trabalho, principalmente em termos da cobertura vacinal alcançada (FUNASA, 1993, 2003). A definição de metas facilita o acompanhamento e avaliação das ações de vacinação. Controlar e erradicar doenças e agravos tem relação direta com a necessidade de trabalhar determinados contingentes da população-alvo em um período de tempo definido. O impacto epidemiológico satisfatório exige que na execução de medidas de controle específicas relativas a cada doença ou agravo, seja determinado um percentual da população que deve ser vacinada, capaz de interromper a cadeia de transmissão (FUNASA, 1993). Conforme orientação do MS, de acordo com a eficácia das vacinas e as características epidemiológicas, preconizam-se os seguintes percentuais de cobertura vacinal como meta (FUNASA, 1993, 2003): Poliomielite: eficácia de 90 a 95%. O índice recomendado de cobertura vacinal é de 90% dos susceptíveis; DPT: Difteria eficácia de 90 a 95%. Coqueluche eficácia de 70 a 80%. Tétano eficácia de 95 a 100%. O índice recomendado de cobertura vacinal é de 90% dos susceptíveis; BCG: eficácia de 40% a 80%. Oferece importante proteção contra meningite tuberculosa.O índice recomendado de cobertura vacinal é de 90% dos susceptíveis; Sarampo: eficácia de 80% a 95%. O índice recomendado de cobertura vacinal é de 95% dos susceptíveis. Entre as vacinações de rotina em menores de um ano, o Brasil atingiu níveis adequados de cobertura vacinal a partir de 1998, para a maioria das vacinas. Em 2003, 97 foram atingidos os índices de 96% de cobertura com a vacina tetravalente (DTP + Haemophilus), de 99% para a vacina contra pólio e 100% para a BCG (MS, 2004a). A vacinação é uma ação prioritária e rotineira dos serviços básicos de saúde, com o objetivo do controle e da erradicação de doenças imunopreveníveis. Portanto, ao de analisarem as coberturas vacinais verifica-se a efetividade e a eficiência dos serviços da atenção básica à saúde. Analisando o impacto do PSF na Vacinação em menores de um ano em Olinda, no segundo ano de implantação do programa, em 1996, verificou-se o aumento de todas Coberturas Vacinais em comparação com o período anterior (1994). A cobertura de Antipólio passou de 51,6 para 141% (variação de 173%); a DPT passou de 68% para 92%(variação de 35%); a BCG passou de 45,6% para 140% (variação de 207%) e a anti-Sarampo passou de 69% para 92%(variação de 33%). O acréscimo médio de doses anuais foi de 601 BCG, 398 anti-Sarampo, 333 Antipólio, 305 DTP. Entretanto, apesar do aumento expressivo das coberturas vacinais na série de tempo analisada, verificou-se a queda destes percentuais em 2001. Neste ano, as coberturas de Antipólio (86,9%) e DTP (89%) ficaram abaixo das metas preconizadas. A queda das coberturas vacinais pode ter sido decorrente das alterações realizadas pela Secretaria de Saúde que modificou o número da população-alvo a ser atingido, baseada no Censo de 2001, porque estes números eram calculados por projeções, que estavam superestimadas. Em 2002, houve o aumento de todas as coberturas vacinais, ficando novamente de acordo com as metas estabelecidas (Alexandre, 2004). O aumento expressivo das coberturas vacinais foi decorrente da atuação das enfermeiras do PACS/PSF que realizaram várias campanhas de vacinação extramuros, dentro das favelas do município, com o objetivo de melhorar as coberturas nos estratos IV e V; e pela implantação de um posto de vacinação, pela Coordenação Municipal do 98 PNI, na única maternidade de Olinda, exatamente em 1996, onde todos os recémnascidos eram vacinados com BCG. O aumento das coberturas vacinais acima de 100% pode ser explicado pela demanda de população não residente em Olinda, aos postos de vacinação do município, procedente de cidades vizinhas como Paulista e Recife (Alexandre, 2004; Guimarães, 2004). A efetividade das ações de vacinação pelas ESF, em Olinda, foi demonstrada no estudo de Santos et al. (2004) que realizaram Avaliação Normativa da Ação Programática Imunização no Município, em 2003, e concluíram que 100% das Unidades tinham todas as vacinas, 100% faziam esquema vacinal completo, 100% apresentavam envolvimento multiprofissional, 98% realizavam busca de faltosos, 85% faziam conservação de vacinas de forma adequada, 70% realizavam educação em saúde e apenas 30% tinha fichário adequado. Cavalcante e Silva et al. (2004) constataram no estudo do Impacto do PSF no município de Sobral no Ceará a tendência de aumento progressivo da cobertura vacinal que se apresentava 68% em 1997, passando para 96,5% em 2002 (variação de 42%).A análise incluiu o esquema vacinal básico completo (Pólio, DTP, BCG e Sarampo) de crianças menores de cinco anos. De forma semelhante, Veras et al. (2004) no estudo da Evolução de Saúde das Crianças acompanhadas pelo PSF na Paraíba, analisaram o esquema vacinal básico completo (Pólio, DTP, BCG e Sarampo), de crianças menores de um ano, e constataram, também, tendência de aumento progressivo da Cobertura Vacinal que se apresentava 77,3% em 1998, passando para 88,4% em 2003. César et al. (2002), avaliaram mudanças nos indicadores de saúde, em crianças menores de cinco anos, no município de Itapirapuã Paulista - SP, no período de 1994 a 1997, após a intervenção de agentes comunitários e concluíram que houve importante 99 redução no número de óbitos infantis e aumento na cobertura vacinal básica completa de 72,6% para 95,4% e, no geral, constataram melhores indicadores infantis no município-intervenção em relação ao município-controle. Estes resultados demonstraram a importância e efetividade das ações primárias na melhoria da saúde infantil. A análise da evolução da mortalidade permite acompanhar as mudanças no perfil epidemiológico de uma população através da sua estrutura, dos níveis e da sua tendência. A mortalidade infantil (MI) é um indicador que está diretamente relacionado às condições de vida da população, sofrendo forte influência de aspectos sociais e econômicos. Na sua análise deve-se considerar que, embora altas taxas de MI possam revelar precárias condições sociais e de saúde, baixos níveis não refletem necessariamente melhoria das condições de vida da população (MS, 2001b, 2004a). No Brasil a MI vem declinando progressivamente ao longo das últimas décadas. As taxas passaram de 48,0/‰nv em 1990 para 26,5/‰nv em 2002, indicando um decréscimo de 44%, atingindo as metas acordadas na Cúpula Mundial da Criança para o ano 2000, que requeria a redução da MI para 30/‰nv. Entretanto, estes índices continuam elevados quando comparados aos de outros países como Uruguai (13,1‰nv), Chile (11,6‰nv), Costa Rica (10,9‰nv) e Cuba (7,3‰nv). As diferenças são ainda mais marcantes se comparados com os países desenvolvidos, como Finlândia (4,0‰nv), Suécia (3,4‰nv) e Japão (3,3‰nv) (MS, 2003b, 2004b; SAÚDE..., 2003). A redução da mortalidade pode estar relacionada com a ampliação do saneamento básico, principalmente o aumento do número de domicílios abastecidos com água, a ampliação da oferta dos serviços de saúde e da atenção básica, a implantação de programas voltados para a saúde da mulher e da criança (atenção ao pré- 100 natal, ao parto, ao aleitamento materno, à terapia de reidratação oral, entre outros), o aumento das coberturas vacinais e a queda da fecundidade (MS, 2004a). Entretanto, a persistência de importantes diferenciais nas taxas de MI entre regiões brasileiras, variando de 16,4/‰nv no Sul a 43,0/‰nv no Nordeste, em 2001, denunciam as desigualdades sociais existentes no país. O comportamento da MI nos estados também apresenta diferenciações: Alagoas tem as maiores taxas (60,0/‰nv) seguida do Maranhão (47,6/‰nv) e Pernambuco (46,3/‰nv); Santa Catarina (15,5/‰nv) e Distrito Federal (15,7/‰nv) têm os menores índices (MS, 2004a). Em Olinda, a taxa de MI apresentou também tendência de redução progressiva passando de 49,2/‰nv em 1990 para 20,7/‰nv em 2002, significando uma redução de 58%. Analisando o impacto da implantação do PSF, verificou-se uma taxa de 30,3/‰nv no segundo ano de implantação do programa, o que representou uma redução de 25% em relação ao índice de 40,4/‰nv, do período anterior. O total de óbitos infantis diminuiu 16 casos ao ano. O CMI diminuiu 2,54 unidades ao ano. De forma semelhante, o estudo do Impacto do PSF na cidade de Sobral no Ceará, onde a taxa de cobertura do programa era 100%, no período de 1995 a 2002, através da análise de indicadores de saúde infantil, verificou que as taxas de mortalidade infantil apresentaram, também, tendência de redução progressiva, passando de 71,6/‰nv em 1995 para 21,4/‰nv em 2002 (Cavalcante e Silva et al., 2004). O estudo da Evolução da Situação de Saúde das Crianças acompanhadas pelo PSF na Paraíba, no período de 1998 a 2003, através da análise de indicadores de saúde infantil, verificou, também, que as taxas de mortalidade infantil apresentaram tendência de redução progressiva, passando de 53,5/‰nv em 1998 para 28,2/‰nv em 2003 (Veras et al., 2004). 101 A mortalidade neonatal estima o risco de um nascido vivo morrer durante as primeiras semanas de vida, estando relacionada ao acesso e utilização dos serviços de saúde, da qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido (MS, 2004b). No Brasil a mortalidade neonatal apresentou tendência de redução progressiva passando de 23,4/‰nv em 1990 para 17,4/‰nv em 2002, sendo o principal componente da MI em termos proporcionais a partir dos anos 90, e, diferentemente do observado para a mortalidade pós-neonatal, vem se mantendo estabilizada em níveis elevados. A maior parte dos óbitos neonatais ocorre no período precoce (0-6 dias de vida), cerca de 40% no primeiro dia de vida, evidenciando a estreita relação entre os óbitos infantis e a assistência de saúde em maternidades (MS, 2004b). A persistência de importantes diferenciais nestas taxas variando de 10,6/‰nv no Sul a 26,3/‰nv no Nordeste, em 2001, denunciam as desigualdades entre as regiões brasileiras na qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. O comportamento da mortalidade nos estados também apresenta importantes diferenciações: Alagoas tem as maiores taxas (31,3/‰nv) seguida da Paraíba (29,7/‰nv) e Pernambuco (27,1/‰nv); Rio Grande do Sul (10,0/‰nv), Santa Catarina (10,2/‰nv) e Paraná (11,5/‰nv) apresentam os melhores índices (MS, 2004a). Em Olinda, a taxa de mortalidade neonatal apresentou tendência de redução progressiva passando de 26,9/‰nv em 1990 para 15,0/‰nv em 2002 (importante redução de 44%), índice comparável aos estados da região Centro-Oeste como Mato Grosso (15,5/‰nv) e Goiás (15,2/‰nv). Entretanto, analisando o impacto do efeito da implantação do PSF, na mortalidade neonatal, verificou-se uma taxa de 23,2/‰nv no segundo ano de implantação do programa, não apresentando redução quando comparado ao índice 23,0/‰nv do período anterior. Consideramos que o período de dois anos foi insuficiente 102 para análise do impacto deste indicador, que vem se mantendo estabilizado em níveis elevados no país, estando seus fatores causais intimamente ligados às condições de saúde e nutrição, ao nível de escolaridade e de vida das mulheres, assim como à qualidade da atenção prestada durante o pré-natal, o parto e a assistência ao nascimento (MS, 2004a, 2004b). Vasconcellos et al. (2004) verificaram que a taxa de mortalidade neonatal na cidade de Recife, no período de 1993 a 1999, apresentou tendência de redução progressiva passando de 17,9/‰nv em 1993 para 15,9/‰nv em 1999, significando uma redução de 11%. Os óbitos neonatais aumentaram sua participação proporcional entre os óbitos infantis passando de 55% em 1993 para 71,5% em 1999. A análise segundo a causa básica de óbitos, revelou predominância das Afecções Perinatais em 78%. A distribuição proporcional por grupo de causas da mortalidade infantil no Brasil, em 2000, revelou que as Afecções Perinatais responderam por 53,6 % do total dos óbitos, seguidas de Causas Mal Definidas 12,3%, Doenças do Aparelho Respiratório 6,9% e Doenças Infecciosas e Parasitárias 7,9%. As Afecções Perinatais apresentaram variações importantes entre as regiões: Nordeste 48,5%, Norte 55,5% e o Sudeste 57,8% (MS, 2004a). Analisando a distribuição proporcional por grupo de causas da mortalidade infantil em Olinda, em 2002, verificou-se que as Afecções Perinatais respondem por 68,3% do total dos óbitos, seguidas de Causas Mal Definidas 15,6%, Doenças do Aparelho Respiratório 7,8% e Doenças Infecciosas e Parasitárias 4,8% (SIM, 2002). A queda das taxas de mortalidade neonatal é mais lenta e difícil, pois não depende somente da assistência básica à gestante, mas também da estruturação da assistência médico-hospitalar, da existência de maternidades, berçários e Unidades de Tratamento Intensivo neonatal com vários níveis de complexidade e qualidade de 103 atendimento, que envolvem desde pessoal especializado até a moderna e custosa tecnologia de equipamentos. Conclui-se que a mortalidade neonatal está intimamente relacionada ao acesso e utilização dos serviços de saúde, da qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido nas maternidades, que não foram objeto de estudo desta pesquisa. Entretanto, é importante ressaltar que Olinda dispunha de uma única maternidade privada responsável por todo atendimento no município até o ano de 2000, quando foi inaugurada a primeira maternidade pública, fato que provavelmente interferiu na pequena redução do número de óbitos nos menores 28 dias (3,5 casos/ano) não ser estatisticamente significante e no decréscimo de apenas 0,71 unidade/ano do coeficiente de mortalidade neonatal. Segundo Starfield (2002, p.527), “a mortalidade pós-neonatal, conforme distinguida do total da mortalidade infantil é particularmente passível de minimização com bom acesso à atenção primária”. Na mortalidade pós-neonatal há predominância de influência de causas advindas do choque entre a criança e seu meio ambiente. As doenças diarréicas, as infecções respiratórias agudas e as doenças preveníveis por imunização são as causas mais importantes de óbitos, neste período. Assim, as principais causas de mortalidade pósneonatal são passíveis de prevenção com a utilização de meios tecnicamente não complicados e de custo relativamente baixo (Correia & McAuliffe, 1999). No Brasil, a taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou tendência de redução progressiva passando de 24,3/‰nv em 1990 para 9,0/‰nv em 2002, significando uma redução de 63%.Entretanto, a persistência de importantes diferenciais nestas taxas variando de 5,8/‰nv no Sul e Sudeste a 16,7/‰nv no Nordeste, em 2001, denunciam baixos níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconômico entre as regiões 104 brasileiras. O comportamento da mortalidade nos estados também apresenta importantes diferenciações: Alagoas tem as maiores taxas (28,7/‰nv) seguida do Maranhão (20,1/‰nv) e Pernambuco (19,3/‰nv); Distrito Federal (4,4/‰nv), Santa Catarina (5,3/‰nv) e São Paulo (5,3/‰nv) têm os menores coeficientes (MS, 2004a). Em Olinda, a taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou, também, tendência de redução progressiva passando de 22,1/‰nv em 1990 para 5,8/‰nv em 2002 (importante redução de 74%), apresentando índice comparável aos estados de melhores coeficientes como Santa Catarina (5,3/‰nv) e São Paulo (5,3/‰nv). Analisando o impacto do efeito da implantação do PSF, verificou-se uma taxa de 7,0/‰nv no segundo ano de implantação do programa, representando uma redução de 58% em relação ao índice de 16,8/‰nv, do período anterior. O total de óbitos infantis diminuiu 10,6 casos ao ano.O CMPN diminuiu 1,56 unidade ao ano. Em 1995, o Programa de Redução da Mortalidade Infantil foi implantado pelas ESF em Olinda, utilizando como referência o estudo de Silva Jr. (1995). O estudo evidenciou que a mortalidade infantil não se distribuía de forma homogênea no município, verificando-se que os estratos IV e V (os de piores condições de vida) apresentavam taxas de 62,8/‰nv e 132,7/‰nv, respectivamente. O PSF foi estrategicamente implantado, nestes estratos, para realizar o monitoramento do crecimento/desenvolvimento, incentivo ao AME, vacinação, educação em saúde e visitas domiciliares quinzenais e/ou mensais aos recém-nascidos de risco. Em 1998, o PSF atingiu cobertura de 100% destes estratos (SMSO, 1997, 2003). Os indicadores de qualidade de vida de Olinda, analisados anteriormente, demonstraram alta concentração de renda e elevado contingente de pobreza, levando ao agravamento das desigualdades sociais no município. Portanto, a redução da mortalidade infantil e pós-neonatal reflete a cobertura e eficácia de ações básicas em 105 saúde, mais do que a melhoria das condições de vida da população, estando diretamente relacionadas ao trabalho desenvolvido pelas equipes do PSF - Olinda que realizaram a implantação de programas voltados para a saúde da criança, significando a ampliação da oferta dos serviços da atenção básica. Considera-se, também, que não houve expansão significativa de Rede Pública de Saúde, na série de tempo analisada. Em 1994, o município encontrava-se dividido em dois Distritos Sanitários, que agrupavam cinco áreas programáticas, existindo em cada uma delas um Centro de Saúde de referência e 36 unidades básicas. Em 2003, existia a mesma divisão administrativa, mantendo-se os Distritos Sanitários e os Centros de Saúde. Entretanto, as áreas programáticas foram distribuídas em 9 Regiões Política Administrativa, ocorrendo a redução do número de unidades básicas para 23; a implantação dos 41 módulos do PSF foi a diferenciação da rede. Quanto à ampliação da oferta dos serviços da atenção básica, Viana & Dal Poz (1998) ressaltam que o PSF em Olinda apresentou-se como Modelo Regional de Implantação, sendo fortemente influenciado por uma política regional de apoio às mudanças nas práticas de saúde; possuindo uma forte presença na produção ambulatorial total do município. Em 2003, o programa absorvia 64% do total de procedimentos ambulatoriais. Em relação à implantação de programas voltados para a saúde infantil, o Relatório de Avaliação da Secretaria Estadual de Pernambuco, em 13/09/01, para adequação do município de Olinda na Gestão Plena do Sistema Municipal, segundo a NOAS/ SUS/ 01, constatou que 100% das Unidades desenvolviam ações de Saúde da Criança (AIDPI, acompanhamento do crescimento/desenvolvimento, vacinação e iniciativa ao combate às carências nutricionais) (SES, 2001). 106 A mortalidade infantil por causas evitáveis é o termo é usado para designar os óbitos em menores de um ano, em condições que raramente ou nunca deveriam evoluir para o óbito. Altas taxas deste indicador revelam precariedade no acesso e na qualidade do serviço de saúde oferecido à população (MS, 2001b). Lira et al. (2004), em estudo sobre o PSF como Estratégia de Controle dos Óbitos Infantis por Causas Evitáveis em 94 bairros da cidade do Recife, agrupados em três estratos de condições de vida, no período de 2000 a 2003, verificaram que no estrato 1 (melhor condição de vida), 11,6% dos óbitos ocorreram em áreas cobertas pelo programa e 88,4% em áreas não cobertas; no estrato 2 (condições intermediárias), 12,9% dos óbitos ocorreram em áreas cobertas e 87,1% em não cobertas; no estrato 3 (pior condição de vida), 24,6% dos óbitos ocorreram em áreas cobertas e 75,4% em áreas não cobertas. No total, 17,2% dos óbitos evitáveis ocorreram em áreas cobertas pelo PSF e 82,8% em áreas não cobertas pelo programa. O estudo concluiu que o PSF constitui uma estratégia efetiva no controle da mortalidade infantil. Utilizando-se o critério de evitabilidade dos óbitos em menores de um ano, em Olinda, encontrou-se um Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis de 23,1/‰nv no segundo ano de implantação do programa, em 1996, o que significou uma redução de 29%, quando comparado ao índice de 32,6/‰nv do período anterior. Constatou-se a tendência de redução progressiva neste indicador que se apresentava 36,8/‰nv em 1990, caindo para 18,1/‰nv em 2000 (variação de 50%). O Coeficiente diminuiu 2,24 unidades/ano e o número dos óbitos infantis por causas evitáveis apresentou uma redução total de 12,7 casos/ano. Dentre as causas evitáveis de óbitos, não foi possível fazer análise das redutíveis por imunoprevenção por não ter ocorrido óbitos por doenças imunopreveníveis nos anos de 1993, 1997, 1999 e 2000. Estes resultados confirmam a efetividade das ações de 107 vacinação realizadas pelas ESF, no município de Olinda. Os óbitos redutíveis por Parcerias com outros Setores e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce apresentaram os melhores resultados, tendo uma redução anual de 6,6 e 5,4 casos, respectivamente. Os óbitos redutíveis por Adequado Controle de Gravidez e Adequada Atenção ao Parto não apresentaram tendência de redução estatisticamente significante. Os óbitos infantis redutíveis por Parcerias com outros Setores (ex: doenças infecciosas intestinais, doenças devidas a protozoários, helmintíase, deficiências nutricionais) e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce (ex: doenças infecciosas e parasitárias, do aparelho respiratório: infecções agudas das vias aéreas superiores e pneumonias) estão diretamente relacionados com o desenvolvimento de atenção primária à saúde, com a ampliação da oferta dos serviços da atenção básica, a implantação de programas voltados para a saúde da criança e o aumento das coberturas vacinais realizadas pelas equipes do PSF em Olinda, tendo importante contribuição na redução da mortalidade infantil e na pós-neonatal no município. Os óbitos infantis redutíveis por Adequado Controle de Gravidez (ex: afecções e complicações maternas que afetam o feto ou o recém-nascido, transtornos relacionado com a gestação de curta duração, crescimento fetal retardado e desnutrição fetal) e Adequada Atenção ao Parto (ex: complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas que afetam o feto ou recém-nascidos, complicações e traumatismos do trabalho parto, hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer) estão diretamente relacionadas com a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido nas maternidades, tendo influência direta na mortalidade neonatal, confirmando as dificuldades na assistência à gestante, parturiente e recém-nascido no município. 108 109 VIII.CONCLUSÕES 8. CONCLUSÕES O aumento da cobertura do PSF em Olinda modificou o perfil epidemiológico infantil, nos seguintes indicadores de saúde: Hipótese 1: Redução do percentual de Baixo Peso ao Nascer. O BPN apresentou uma tendência linear de redução progressiva passando de 9,2% em 1993 para 8,1% em 2002, significando uma redução de 12%. O decréscimo de baixo peso foi de 17 crianças ao ano. Analisando o impacto da implantação do PSF na redução do indicador, verificou-se o percentual de 8,9% 110 no segundo ano de implantação do programa, o que significa uma redução de 14%, quando comparado ao índice de 10,4% do período anterior. O BPN é o indicador da qualidade da assistência à saúde reprodutiva da mulher, pois seus fatores causais são passíveis de controle na presença de adequada atenção ao pré-natal. Portanto, o decréscimo do indicador sugere a melhoria do acesso e da assistência pré-natal realizadas pelas equipes do PSF. Hipótese 2: Redução do percentual de Prematuridade. A Prematuridade apresentou uma tendência de aumento linear progressivo passando de 4,7% em 1993 para 7,7% em 2001 (variação de 64%). O aumento da Prematuridade foi de 21 crianças ao ano. Entretanto, a prematuridade é um tipo de classificação de recém-nascido com baixo peso e os resultados encontrados são inversos à tendência de redução progressiva do BPN, verificada neste estudo, podendo ser explicado pelo aumento no número de partos cesarianos no município que passou de 2.654 (34,2%) em 1994 para 2.787 (42,3%) em 2002, significando um aumento de 26%. Hipótese 3: Aumento do percentual de AME, em menores de quatro meses. O AME permaneceu estável apresentando média de 60%, não tendo estatisticamente nenhuma tendência. Não foi possível fazer avaliação “ex-ante” e “ex-post” do PSF porque o SIAB só dispunha de dados apartir de 1998. O Aleitamento Misto teve tendência linear decrescente de 40 crianças ao ano; o Aleitamento Artificial apresentou tendência crescente de apenas três crianças ao ano. Entretanto, os resultados demonstraram a efetividade das ações educativas realizadas pelas equipes do PSF, quanto ao incentivo ao AME, haja vista a redução anual de 40 crianças na prática de aleitamento misto e a manutenção dos percentuais de AME. 111 Hipótese 4: Aumento da Cobertura Vacinal Básica (Antipólio, DTP, AntiSarampo e BCG), em menores de um ano. Analisando o impacto do PSF na Vacinação de menores de um ano, no segundo ano de implantação do programa, em 1996, verificou-se o aumento de todas Coberturas Vacinais em comparação com o período anterior (1994). A cobertura de Antipólio passou de 51,6 para 141% (variação de 173%); a DPT passou de 68% para 92%(variação de 35%); a BCG passou de 45,6% para 140% (variação de 207%) e a Anti-Sarampo passou de 69% para 92%(variação de 33%). O acréscimo médio de doses anuais foi de 601 BCG, 398 Anti-Sarampo, 333 Antipólio, 305 DTP. O aumento expressivo das coberturas vacinais foi decorrente da atuação das enfermeiras do PACS/PSF que realizaram várias campanhas de vacinação extramuros, dentro das favelas do município, com o objetivo de melhorar as coberturas dos estratos IV e V, e pela implantação de um posto de vacinação, pela Coordenação Municipal do PNI, na única maternidade de Olinda, exatamente em 1996, onde todos os recém-nascidos eram vacinados com BCG. Hipótese 5: Redução Coeficiente de Mortalidade Infantil(CMI). A taxa de mortalidade infantil apresentou uma tendência de redução linear progressiva passando de 49,2/‰nv em 1990, para 20,7/‰nv em 2002 (variação de 58%). O CMI diminuiu 2,54 unidades ao ano. O total de óbitos infantis diminuiu 16 casos ao ano. Hipótese 6: Redução Coeficiente de Mortalidade Neonatal(CMN). A taxa de mortalidade neonatal apresentou tendência de redução progressiva passando de 26,9/‰nv em 1990 para 15,0/‰nv em 2002 (variação de 44%), índice comparável aos estados do Mato Grosso (15,5/‰nv) e Goiás 112 (15,2/‰nv). Analisando o impacto do efeito da implantação do PSF, verificouse um CMN de 23,2/‰nv no segundo ano de implantação do programa, não apresentando redução quando comparado ao índice 23,0/‰nv do período anterior. Entretanto, consideramos que o período de dois anos foi insuficiente para análise do impacto deste indicador, que vem se mantendo estabilizado em níveis elevados no país, estando seus fatores causais ligados às condições de saúde e nutrição, ao nível de escolaridade e de vida das mulheres, assim como da qualidade da assistência ao pré-natal, parto e ao nascimento. Hipótese 7: Redução Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal(CMPN). A taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou uma tendência de redução linear progressiva passando de 22,1/‰nv em 1990, para 5,8/‰nv em 2002 (variação de 74%), índice comparável aos estados de menores coeficientes como Santa Catarina (5,3/‰nv) e São Paulo (5,3/‰nv). O CMPN diminuiu 1,56 unidade ao ano. A redução dos óbitos pós-neonatais foi de 10,6 casos/ano. Hipótese 8: Redução CMI por Causas Evitáveis. O CMI por Causas Evitáveis apresentou uma tendência de redução linear progressiva passando de 36,8/‰nv em 1990, para 18,1/‰nv em 2002 (variação de 50%). O Coeficiente diminuiu 2,24 unidades ao ano. Analisando o impacto do PSF no indicador, verificou-se que o Coeficiente teve uma redução de 29% no segundo ano de implantação do programa, passando de 32,6/‰nv em 1994 para 23,1/‰nv em 1996. O total de óbitos infantis por causas evitáveis apresentou tendência linear decrescente com uma redução de 12,7 casos ao ano. Dentre as causas evitáveis de óbitos, não foi possível fazer análise das redutíveis por imunoprevenção por não ter ocorrido óbitos por doenças imunopreveníveis nos anos de 1993, 1997, 1999 e 2000. Estes resultados 113 confirmam a efetividade das ações de vacinação realizadas pelas equipes do PSF no município. Parceria com Outros Setores e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce apresentaram os melhores resultados com uma redução anual de 6,6 e 5,4 óbitos, respectivamente, estando associadas à ampliação da oferta dos serviços da atenção básica realizadas pelas equipes do PSF, tendo importante impacto na redução da mortalidade infantil e na pós-neonatal. Para as causas evitáveis de óbitos infantis por Adequado Controle de Gravidez e Adequada Atenção ao Parto não foram detectadas tendência estatisticamente significante, estando estas causas relacionadas diretamente com a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido nas maternidades, tendo influência direta na mortalidade neonatal, confirmando as dificuldades na assistência à gestante, parturiente e recém-nascido no município. A melhoria nos indicadores de saúde infantil analisados reflete o aumento da cobertura e eficácia de ações primárias em saúde, mais do que a melhoria das condições de vida da população, estando diretamente relacionada ao trabalho desenvolvido pelas equipes do PSF-Olinda que realizaram a implantação de programas voltados para a saúde da criança, significando a ampliação da oferta dos serviços da atenção básica. Os indicadores sociais analisados demonstraram alta concentração de renda e elevado contingente de pobreza, levando ao agravamento das desigualdades sociais no município. 114 115 IX.RECOMENDAÇÕES 9. RECOMENDAÇÕES À Prefeitura Municipal de Olinda: 1. Aumentar a oferta de serviço de esgotamento sanitário.Garantir que a população de tenha acesso diariamente a 150 litros per capita de água potável. 2. Transformar o Lixão de Aguazinha em aterro sanitário. Cercar e monitorar toda a área, para evitar a circulação de animais e controlar o acesso de catadores e caminhões de lixo. Os catadores deverão ser cadastrados e a eles devem ser providenciados equipamentos de proteção individual. Não permitir a presença de crianças no lixão trabalhando como catadores. Retirar a comunidade do “Morro do Cuscuz” da área (cerca de 500 famílias). 3. Criar Políticas Públicas de modo a priorizar a inclusão social de considerável parcela da população de Olinda que se situa abaixo da linha da pobreza, particularmente no que concerne ao sistema educacional, à formação profissional e emprego, à saúde e à distribuição de renda. 116 À Secretaria de Saúde de Olinda: 1. Aumentar a Cobertura do PSF para 100% da população de Olinda, garantindo a universalidade, eqüidade e integralidade da atenção à saúde. 2. Fazer avaliações qualitativas periódicas da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. 3. Implantar Núcleos de Epidemiologia nas Maternidades do Município para monitoramento e análise do preenchimento das Declarações de Nascido Vivo, especialmente quanto à classificação de prematuridade. 117 X.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ÁGUA Potável. Oferta no Estado é a menor do País. Diário de Pernambuco, Recife, 13 de Junho de 2004.Vida Urbana, p. C-4. AGUILAR, M.J. & ANDER-EGG, E. 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PACS/ SSO 40hs FUNASA Médicos: 17 40hs Enfermeiros:18 Médicos: 40 16hs Enfermeiros:40 SES/PE - Pólo de Capacitação SES/PE - Pólo de Capacitação Médicos: 40 12hs Enfermeiros:40 SES/PE - Pólo de Capacitação ANEXO 3 TREINAMENTOS REALIZADOS PELO PACS/PSF DE OLINDA NO PERÍODO DE 2001 CURSOS Introdutório PSF Atual. Diabetes/ Hipertensão Capacitação em Fitoterapia CATEGORIA CH COORDENAÇÃO Médicos: 39 Enfermeiros: 39 Médicos: 39 Enfermeiros: 39 16hs SES/PE - Pólo de Capacitação/ SMS SES/PE - Pólo de Capacitação Médicos: 10 Enfermeiros: 10 40hs 8hs Centro Nordestino de Medicina Popular. 129 Capacitação em Nutrição Alimentação Alternativa e Médicos: 10 Enfermeiros: 10 20hs Centro Nordestino de Medicina Popular. Tuberculose / Hanseníase Médicos: 39 Enfermeiros: 39 40hs SES/PE - Pólo de Capacitação Atual. Câncer de Colo Útero Médicos: 39 Enfermeiros: 39 4hs Coord. Saúde Mulher Recife Capacitação em Saúde Mental Médicos:2 Enfermeiros:2 Médicos: 39 Enfermeiros: 39 12hs Coordenação de Saúde Mental-SES/PE Sociedade Brasileira Mastologia Médicos: 39 Enfermeiros: 39 8hs Dir.Vigilância à Saúde: SSO / PSC Médicos: 37 Enfermeiros: 37 4hs Dir. Vigilância à Saúde: SSO / PSC Médicos: 4 Enfermeiros: 4 60hs IMIP Médicos: 39 Enfermeiros: 39 Médicos: 24 Enfermeiros: 25 6hs MS/SSO 80hs SES/PE - Pólo de Capacitação Atual. Câncer de Colo Útero Orientação para SIAB Mortalidade Infantil Indicadores - Olinda Curso Ginecologia Básica e e outros Obstetrícia Programa Bolsa Alimentação AIDPI 4hs Prevenção Câncer de Boca ACS: 35 4hs Coord. Saúde Bucal SMS/ Olinda EDUCAIDS ACS: 5 20hs SES - PE Sensibilização e Prevenção de Câncer de Colo de Útero ACS: 35 4hs SOS Corpo/ SMS 130 ANEXO 4 Indicador 2 Indicadores de mortalidade infantil por causas evitáveis Para a definição de causas evitáveis de mortalidade infantil, utilizou-se a seguinte classificação proposta pela Fundação Seade4[1·: I Evitáveis: 1. Redutíveis por imunoprevenção; 2. Redutíveis por adequado controle na gravidez; 3. Redutíveis por adequada atenção ao parto; 4. Redutíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces; 5. Redutíveis através de parcerias com outros setores; II Não Evitáveis; III Mal definidas. Causas evitáveis de mortalidade infantil são as causas de morte especificadas nos grupos de 1 a 6 da classificação da Fundação Seade (Códigos do CID-10 discriminados a seguir). I Evitáveis: 1. Redutíveis por imunoprevenção: A37 – Coqueluche, A35 – Tétano, A80 - Poliomielite Aguda, B01 – Varicela, B05 – Sarampo, B16 - Hepatite B, G00.0 – Meningite, P35.0 - Rubéola congênita, A36 – Difteria, A15 a A19 – Tuberculose. 2. Redutíveis por adequado controle na gravidez: A50 - Sífilis congênita; P00 e P04 Afecções maternas, que afetam o feto ou o recém-nascido, P01 – Complicações maternas da gravidez que afetam o feto ou o recém-nascido, P07 - Transtornos relacionados com a gestação de curta duração e peso baixo ao nascer, não classificados em outra parte,P55.0, P55.1 isoimunização Rh e ABO do feto ou RN, P05 - Crescimento fetal retardado e desnutrição fetal. 3. Redutíveis por adequada atenção ao parto: P02 - Complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas que afetam o feto ou o recém-nascido, P03 - Outras complicações do trabalho de parto ou do parto que afetam o feto ou o recém-nascido, P08 - Transtornos relacionados com a gestação prolongada e peso elevado ao nascer, P10 a P15 - Traumatismo de parto, P20 a P21 – Hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer. 4. Redutíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces: 4.1 - Doenças Infecciosas e Parasitárias: A30 a A49 - Outras doenças bacterianas (exceto A35, A36 e A37); A81 a A89 - Outras viroses do sistema nervoso central, exceto A82; B00 a B09- Infecções virais caracterizadas por lesões de pele e mucosas, exceto B01 e B05; A70 a A74 - Outras doenças causadas por clamídias; A65 a A69 - Outras doenças causadas por espiroquetas; B35 a B49 – Micoses. 4.2 Doenças das glândulas endócrinas e metabolismo: E00 a E07 - Transtornos da glândula tireóide; E10 a E14 - Diabetes mellitus; E20 a E35 - Transtornos de outras glândulas endócrinas; E70 a E90 - Distúrbios metabólicos, exceto E86. 4.3 Doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos: G00 e G03 - Meningite, exceto G00.0; G04 - Encefalite, mielite e encefalomielite; G06 - Abscessos e granuloma intracranianos e intraraquidianos; G08 - Flebite e tromboflebites intracranianos e intraraquidianos; G09 Seqüelas de doenças inflamatórias do sistema nervoso central; G11 - Ataxia hereditária; G80 Paralisia cerebral infantil; G83 - Outras síndromes paralíticas; G40 – Epilepsia; G93 - Outros transtornos do encéfalo; G90 a G99 - Outros transtornos do sistema nervoso, exceto G93; G50 a G72 - Transtornos do sistema nervoso periférico; H00 a H59 - Doenças do olho e anexos; H60 a H95 - Doenças do ouvido e da apófise mastóide. 4.4. Doenças do aparelho circulatório: I10 a I15 - Doença hipertensiva; I20 a I25 - Doenças 131 isquêmicas do coração; I26 a I28 - Doença cardíaca do pulmão e doenças da circulação pulmonar; I30 a I52 - Outras formas de doenças do coração; I60 a I69 - Doenças cerebrovasculares; I70 a I79 - Doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares; I80 a I99 Doenças das veias, vasos linfáticos e dos gânglios linfáticos, não classificados em outra parte, exceto I98. 4.5. Doenças do aparelho respiratório: J00 a J06 - Infecções agudas das vias aéreas superiores; J30 a J39 - Outras doenças das vias aéreas superiores; J12 a J21 – Pneumonia; J40 a J47 - Doenças crônicas das vias aéreas inferiores; J60 a J70 - Doenças pulmonares devidas a agentes externos; J80 a J99 - Outras doenças do aparelho respiratório. 4.6 Afecções perinatais: P23 a P29 - Transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos do período perinatal; P35 a P39 - Infecções específicas do período perinatal, exceto P35.0; P50 a P54 - Hemorragia fetal e neonatal; P55 a P57 - Doenças hemolíticas do feto ou RN devido a Isoimunização, exceto P55.0 e P55.1; P58 a P59 - Outras icterícias perinatais; P70 a P74 Transtornos endócrinos e metabólicos transitórios específicos do feto e do recém-nascido; P60 e P61 - Transtornos hematológicos do feto e do RN; P75 a P78 - Transtornos do aparelho digestivo do feto e do RN; P80 a P83 - Afecções que comprometem o tegumento e a regulação térmica do feto ou RN; P93 - Reações e intoxicações devidas a drogas administradas ao feto e ao RN; P96.2 - Síndrome de abstinência do uso de drogas terapêuticas no RN. 4.7 Causas externas: Y60 a Y69 - Acidentes ocorridos em pacientes durante prestação de cuidados médicos e cirúrgicos; Y83 a Y84 - Reação anormal em pacientes ou complicação tardia causada por procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos médicos, sem menção de acidentes ao tempo do procedimento; Y40 a Y59 - Efeitos adversos de drogas, medicamentos e substâncias biológicas usadas com finalidade terapêutica 4.8 Outras reduzíveis por diagnóstico e tratamento precoces: D50 a D77 - Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos, exceto D50.9, D52.9, D53.0 e D53.2; F70 a F79 e F84 Transtornos mentais; K00 a K93 - Doenças do aparelho digestivo; N00 a N99 - Doenças do aparelho geniturinário; L00 a L99 - Doenças da pele e do tecido subcutâneo; M00 a M99 Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo, exceto M93.1 5. Redutíveis por intermédio de parcerias com outros setores: A00 a A09 - Doenças infecciosas intestinais; B99 - Outras doenças infecciosas; A20 a A28 - algumas doenças bacterianas zoonóticas; A90 a A99 - febre por arbovírus e febres hemorrágicas virais; A75 a A79 – Rickettsioses; A82 – Raiva; B20 a B24 - Doenças pelo vírus da imunodeficiência humana; B25 a B34 - outras doenças por vírus; B50 a B64 - Doenças devidas a protozoários; B65 a B83 – Helmintíases.Neoplasias: C00 a C97 - Neoplasias malignas; D10 a D36 Neoplasias benignas; D37 a D48 - Neoplasias de comportamento incerto ou desconhecido; C80 - Neoplasias malignas, sem especificação de localização.E40 a E64 - Deficiências nutricionais; D50.9, D52.9, D53.0 e D53.2 - Anemias por deficiência; Anomalias congênitas não especificadas no grupo de causas evitáveis.Causas externas: V01 a V99 - Acidentes de transportes; X40 a X44 - Envenenamento acidental por exposição a substâncias nocivas; X45 a X49 - Intoxicação acidental por outras substâncias; W00 a W19 - Quedas acidentais; X00 a X09 - Exposição ao fumo, ao fogo e às chamas; X30 a X39 - Exposição às forças da natureza; W65 a W74 - Afogamento e submersão acidentais; W75 a W84 -Outros riscos acidentais à respiração; W85 a W99 - Exposição a corrente elétrica, a radiação e as temperaturas e pressões extremas do ambiente; X58 a X59 - Exposição acidental a outros fatores e aos não especificados; X85 a Y09 – Agressões; Y10 e Y34 - Eventos cuja intenção é indeterminada; W20 a W49 - Exposição a forças mecânicas inanimadas.