"Pharmazeutische Beratung in der Infusionstherapie" PDF

St.-Josef-Hospital, Zentralapotheke
53842 Troisdorf Luxemburger Straße 13
Pharmazeutische Beratung in der Infusionstherapie
Kompatibilitätscheck im Katheter und Erstellung von
patientenindividuellen Katheterplänen auf einer interdisziplinären
Intensivstation
Verfasser: Denise Lenssen
ermächtigter Apotheker: Franz-Paul Braun
01.02.2015
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung .............................................................................2
1.1. Gründe für die Themenwahl .....................................2
1.2. Grundlagen .................................................................2
2. Beschreibung des Projektes ..............................................3
3. Umsetzung und Zielsetzung des Projektes ......................6
4. Ergebnis des Projektes .......................................................8
5. Zusammenfassung und Schlussfolgerung .....................12
6. Literaturverzeichnis ..........................................................14
7. Erklärung ............................................................................15
8. Liste der Anhänge .............................................................15
1
1. Einleitung
1.1. Gründe für die Themenwahl
Es kommen regelmäßig Anfragen von Stationen, ob zwei Arzneistoffe miteinander
kompatibel sind oder nach der Haltbarkeit von speziellen Infusionslösungen. Dies
zeigt eine gewisse Unsicherheit bei speziellen pharmazeutischen Fragestellungen
oder auch den Zeitmangel der Mitarbeiter (Ärzte, Pflegekräfte) auf Intensivstationen.
Da das Programm KiK der Firma B.Braun in der Apotheke vorhanden war, kam die
Idee auf, genau diese Fragen regelmäßig in Form des Angebotes einer
pharmazeutischen Beratung inklusive der Erstellung von patientenindividuellen
Katheterplänen, Schulung des Pflegepersonals und Erstellung von Checkup-Listen
zu etablieren. Zusätzlich kann durch eine solche Dienstleistung die Apotheke, wie für
die Zukunft gewünscht, als kompetenter Ansprechpartner für Arzneimittelfragen
gesehen und genutzt werden.
1.2. Grundlagen
Inkompatibilitäten sind unerwünschte Reaktionen des Wirkstoffs mit dem
Lösungsmittel, dem Behälter oder einem anderen Wirkstoff (in vitro). Diese können in
chemische und physikalische Inkompatibilitäten eingeteilt werden.
Physikalische Inkompatibilitäten sind häufig sofort im Behälter oder System sichtbar
und können als Flockung, Trübung, Schleierbildung oder Kristallbildung auftreten.
Sie werden meist durch pH-Wert-Veränderung oder Ausreizung der Pufferkapazität
verursacht. Nicht sichtbare, aber mit eindeutigem Wirkungsverlust einhergehende
Reaktionen sind Adsorption an Kunststoffmaterialien (Bsp. Insulin an PVC) und
Absorption in Behältermaterialien (Eindringen in das Material, Bsp. Nitroglycerin in
PVC).
Chemische Inkompatibilitäten sind Reaktionen des Arzneistoffmoleküls wie
Oxidation, Reduktion (Catecholamine), Hydrolyse (Penicilline im Sauren) und
Zersetzung durch z.B. Lichtzufuhr (Nifedipin, Vitamine). Diese werden z.T. durch
Verfärbung sichtbar, aber meist tritt nur eine Reduktion der Wirkstoffkonzentration
ohne sichtbaren Hinweis ein.
Mögliche Ursachen für Inkompatibilitäten können die Mischung inkompatibler
Arzneistoffe, nicht kompatibles Material (PVC), ungeeignetes Lösungsmittel oder die
Verabreichung zweier Arzneimittel ohne Zwischenspülung sein. Dabei können
Folgen verschiedener Schweregrade auftreten, wie eine Schädigung durch toxische
Produkte, Bildung von Embolien/Thrombosen durch Präzipitate oder Versagen der
Therapie, da nicht ausreichend hohe Dosen verabreicht werden. Dabei ist das
Ausmaß immer vom Patientenzustand, der Art der Inkompatibilität und dem Zeitpunkt
des Erkennens abhängig.
Präventionsmaßnahmen können die zeitliche oder räumliche Trennung von
inkompatiblen Arzneistoffen, die Entwicklung von Standards in Form von Tabellen
(Aufziehstandard, Applikationsdauer, Lumenanordnung, Markierungszeichen für
Leitungen (z.B. roter Hahn Catecholamine)), der Einsatz von Multilumenkathetern
und die Schulung des Pflegepersonals sein. Als immer erste Maßnahme sollte man
sich zunächst einen Überblick über die Kathetersituation des Patienten verschaffen,
die Spülung oder das Mischen komplexer Elekrolytlösungen/kohlenhydrathaltiger
Lösungen vermeiden, keine Mischspritzen verwenden und pro Infusionsbeutel nur
2
maximal ein Arzneimittel zuspritzen und auf eine sorgfältige Kennzeichnung achten.
Eine zusätzliche Präventionsmöglichkeit ist die Erstellung eines patientenindividuellen Katheterplans nach Literaturrecherche.
2. Beschreibung des Projektes
Das Beratungskonzept sieht folgendermaßen aus:
Es gibt zwei Standbeine der Beratung: zum einen ein Nachschlagewerk direkt im
Intranet der Intensivstation und zum anderen den patientenindividuell durch einen
Apotheker erstellten Katheterplan. Bevor diese genutzt werden konnten, musste
vorab eine Schulung des Pflegepersonals erfolgen, um eine Sensibilität bezüglich
der Inkompatibilitäten in der Infusionstherapie zu erzeugen.
a. Nachschlagewerk
Dieses besteht aus Arzneimittelprofilen (Anhang a) sowie einer pH-Wert-Tabelle
(Anhang b) und ist für alle Mitarbeiter der Intensivstation direkt in deren Intranet
abrufbar. Diese Dokumente enthalten nur die gängigen i.v.-Arzneimittel der
jeweiligen Intensivstation. Ermittelt wurden diese anhand einer ABC-Analyse der
Jahre 2012 und 2013. Fordert die Station ein neues i.v.-Arzneimittel bei den
Anfragen an, wird ein neues Arzneimittelprofil erstellt. Dies geschieht auch bei einer
Umstellung auf andere Hersteller. Die Arzneimittelprofile enthalten Angaben zu
Wirkstoff, Art der Applikation, Lagerung, Stabilität der Zubereitung, pH-Wert und
Inkompatibilitäten. Als Quellen zur Erstellung der Profile wurden das Programm KiK
der Firma B.Braun, Trissel, LA: Handbook on Injectable Drugs. American Society of
Health System Pharmacists. 16th Edition 2011, die Internetseite www.stabilis.org und
als bestimmende Quelle die Fachinformation/Zusatzinformationen der Hersteller
verwendet. Für die pH-Wert-Tabelle wurden die einzelnen Firmen angeschrieben. In
dieser Tabelle sind zumeist pH-Bereiche angegeben. Auch mit diesen Angaben
können die Wirkstoffe in die jeweiligen pH-Wert-Bereiche eingeteilt werden.
b. Patientenindividuell erstellte Katheterpläne
Diese enthalten zwei verschiedene Exceltabellen, die über das Fax den Ärzten und
dem Pflegepersonal zur Verfügung gestellt werden.
Die erste Exceltabelle (Katheterplan) ist auf die Lumenanordnung der betreuten
Intensivstation angepasst. Außerdem entspricht die Optik des Katherplanes (Anhang c)
der Patientenkurve, damit die Pflegekräfte die entsprechenden Verordnungszeiten
wie gewohnt ablesen können und somit eine weitere Fehlerquelle ausgeschaltet wird
und nicht durch unterschiedliche Benennung der Lumen Verwechslungen auftreten.
Zudem sind der Name, das Geburtsdatum und der Bettplatz des Patienten hinterlegt.
Diese Tabelle enthält die komplette Anordnung der i.v.-Arzneimittel, ausgenommen
der Bedarfsmedikation.
3
Infusionsregimeempfehlung
Patient
Geburtsdatum
Bettplatz
Medikament
09.10.2014
Fax ICU Bad Honnef 772-1257
K.P.
Tel ICU Bad Honnef 772-1194
15.09.1942
x
Dosierung
Bolus pH 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5
Blaues Lumen
NAC
Kurzinfusion
300 mg
6,07,0
Pantozol (um 1 h verschoben)
Kurzi nfus i on 15
mi n 40 mg
9
Sterofundin ISO
zstzl. 4g Ca
4,57,5
Frekavit wasserlöslich
LICHTSCHUTZ,
Zusatz in
Sterofundin ISO
Kaliumchlorid
nach Ziel 4,2-5mmol/l
Natriumchlorid
nach Ziel 136146mmol/l
x
x
x
Gelbes Lumen
Weißes Lumen
Meronem 1g
250mg/h Perfurs or
7,38,3
Pip/Taz 4,5 g
1000mg/h Perfursor
5,0 7,0
Diflucan 400 mg
400mg/h Infusomat
4,08,0
Separate Gabe über Viggo
Furosemid ratiopharm
x
10 mg
8,79,3
X
X
Um die Bedarfsmedikation ohne erneute Nachfrage passend in der jeweiligen
Situation anordnen zu können, gibt es eine weitere Kompatibilitätstabelle (Anhang d)
aller verordneten i.v.-Arzneimittel. Diese zeigt Kompatibilitäten und Inkompatibilitäten
an, wobei bei fehlender Datenlage die Arzneimittel als inkompatibel eingestuft
werden. Dies ist allgemein festgelegt worden, um Missverständnisse zu vermeiden.
Hierbei handelt es sich um einen Wunsch der Pflegekräfte, damit sie nicht selbst
entscheiden müssen, ob sie eine Medikamentenkombination, die nicht getestet
wurde, nicht doch über den gleichen Schenkel laufen lassen können. Diese beiden
Pläne werden zusammen mit einem Anschreiben zur Information zum Beispiel über
Dosisanpassungen oder Änderung des Applikationszeitpunktes per Fax an die
Station geschickt.
Infusionsregimeempfehlung
09.10.2014
Medikamente
Pantozol
Furosemid ratio
Nac
Erythromycin 1 g
Fluconazol 400 mg
Kalium
Natrium
Sterofundin Iso
Ebrantil
Akrinor
Oxygesic
Frekavit
KP
15.09.1942
7
Pantozol
Furosemid ratio
Nac
Erythromycin 1g
Fluconazol 400 mg
Kalium
Natrium
Sterofundin Iso
Ebrantil
Akrinor
Oxygesic
Frekavit
Patient
Nur Kompatibilität für das Zusammentreffen im Infusionsschlauch
Geburtsdatum
Bettplatz
X
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
X
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
X
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
X
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
X
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
X
K
K
I
I
I
K
I
I
I
I
I
K
X
K
I
I
I
K
I
I
I
I
I
K
K
X
I
I
I
K
I
I
I
I
I
I
I
I
X
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
X
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
X
I
I
I
I
I
I
K
K
K
I
I
I
X
4
Inkompatibel = I
Kompatibel = K
Die bestehenden Standards können so sinnvoll ergänzt werden und die Beratung
eine praktische Unterstützung für die Pflegekräfte im Alltag bieten.
An den bestehenden Standards wurde nicht viel geändert, nur bei den Aufzieh/Applikationszeitenstandards von Antibiotika wurde der Apotheker vom leitenden
Oberarzt als Unterstützung hinzugezogen.
Standard 1: ZVK- Trilumenkatheter (bezogen auf die Firma B. Braun)




Distaler
Schenkel
(gelb):
Hahnbank-Anschluss
und
Medikamenten-Einzelgabe sowie Volumengabe.
Medialer Schenkel (blau): ZVD-Messung (vor Messung Spülung
mit NaCl 0,9%), Verwendung bei vielen Arzneimitteln und nötiger
räumlicher Trennung.
Proximaler Schenkel (weiß): kontinuierliche Medikamentengabe
ohne Bolusgabe, bei Catecholamintherapie Nutzung dieses
Schenkels ausschließlich für Catecholamine.
Nicht belegte Schenkel werden mit NaCl 0,9% mittels Perfusor
(2ml/h) kontinuierlich gespült.
Standard 2: Standard Perfusorlösungen (Konzentration/Laufzeit/Flussrate)
Hier sind die Arzneimittel aufgeführt, die regelmäßig bis häufig über den Perfusor
appliziert werden. Dabei sind die Rekonstitutionslösung, die Endkonzentration, das
Verdünnungsmittel und die jeweilige Laufzeit, inklusive der Flussrate, angegeben.
Bsp.:
Wirkstoff
Handelsname
Rekonstitution
Volumen
Flussrate
Dobutamin
Dobutrex®
-
500 mg in 50 ml
Adrenalin
Suprarenin®
-
5 Amp à 1 mg +
45 ml NaCl 0,9%
0,6ml/h =
100 µg/min
0,6ml/h =
1 µg/min
Standard
3:
Umgang
mit
i.v.-Antibiosen
und
Verabreichung
(Konzentration/Laufzeit/Flussrate)
Hier sind die Antibiotika aufgeführt, die auf der Intensivstation Anwendung finden.
Vermerkt
sind
die
Rekonstitutionslösung,
die
Endkonzentration,
das
Verdünnungsmittel und die jeweilige Laufzeit, inklusive der Flussrate.
Bsp.:
Wirkstoff
Handelsname
Dosierung
Piperacillin/
Tazobactam
Fluconazol
Tazobac®
4 g/0,5 g
Diflucan®
100/200 mg
Rekonstitution
50 ml Aqua
ad inj.
100/200 ml
Fertigspritze
Laufzeit
Flussrate
4h
Perfursor
1h
Infusomat
1 g/h
400mg
bzw. 200
mg/h
Dosierung
i.v.
3 x 4,5 g
1.Tag
1x400 mg,
ab 2. Tag
1x200mg
Lagerung nach
Anbruch
Kühl/48 h
Kühl/24h
5
Standard 4: Intensivstation Analgesie/Sedierung
Hier sind die Analgetika und Sedativa zu finden, die standardmäßig auf der
Intensivstation Anwendung finden. Vermerkt sind die Rekonstitutionslösung, die
Endkonzentration, das Verdünnungsmittel und die jeweilige Laufzeit, inklusive der
Flussrate.
Bsp.:
Wirkstoff
Handelsname
Rekonstitution
Volumen
Flussrate
Sufentanil
Sufenta®
-
10µg/ml
Oxycodon
Oxygesic®
-
500µg (2Amp) +
40 ml NaCl 0,9%
20 mg (2 Amp.)
ad 40 ml NaCl
0,9%
0,5mg/ml
Neben den Standards auf der Intensivstation wurde eine SOP (Standard Operating
Procedure) erstellt, die bei Weiterführung des Projektes im Apothekenalltag von der
QP (Qualified Person) freigegeben wird. Dabei wurde auch ein Entscheidungsbaum
erstellt, zur Hilfestellung der Definition einer Inkompatibilität (Anhang g).
3. Umsetzung und Zielsetzung des Projektes
Start des Projektes war am 01.01.2014 mit einem verantwortlichen Arzt für die
Bestellung der patientenindividuellen Katheterpläne. Zuvor hatte am 10.12.2013 ein
Vortrag zur Schulung des Pflegepersonals in der großen Pflegedienstbesprechung
der Intensivstation stattgefunden. Die Projektarbeit endete am 08.12.2014.
a. Einschub Vortrag Pflegepersonal (Anhang e)
In dem Vortrag wurden die Grundlagen von Arzneimittelinkompatibilitäten vorgestellt,
mit einigen praktischen Beispielen. Dabei wurde intensiver auf die möglichen Folgen
von Inkompatibilitäten und die Präventionsmaßnahmen eingegangen. Außerdem
wurde die Durchführung des Projektes vorgestellt, dessen Struktur in einer
Abschlussdiskussion wie beschrieben festgelegt wurde.
Im Projektzeitraum bestellte der zuständige Oberarzt Katheterpläne, sobald einer der
Patienten in das Patientenkollektiv passte.
Dabei sah das Patientenprofil wie folgt aus:
Parameter: Erkrankung, Indikation und Liegedauer
TYP I
TYP II
TYP III
TYP IV
Darm-Patienten
Sepsis-Patienten
neurochirurgische Fälle
Patienten mit einer Liegedauer > 3 Tage
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b. Gründe für die Wahl des Patientenkollektives
Die betreute Intensivstation dient auch als Intermediate care für Hüft-Tep und KnieTep-Patienten, die meist nur mit Analgetika und Antibiosen versorgt werden und an
Tag 1 nach der OP auf Normalstation verlegt werden. Für diese Patienten wird nur
selten ein Katheterplan aus Sicht der Ärzte benötigt, da diese meist keinen
zentralvenösen Zugang mit einem ZVK (Zentralvenöser Katheter) haben.
Insbesondere bei schwer kranken Patienten, die zu den Typen I bis IV passen, sind
häufig viele Arzneimittel über den ZVK intravenös zu applizieren. Gerade dabei kann
eine solche Recherche, mit anschließender Beratung, hilfreich sein. Deswegen
wurde ein Typisierungsplan erstellt, um die Intermediate care - Patienten
auszuschließen.
Zielsetzung war dabei, dass für jeden Patienten ein Anfangskatheterplan erstellt wird
und bei Medikationsänderung oder Anordnung neuer i.v.-Arzneimittel dieser
entsprechend angepasst wird. Es sollten die Pflegekräfte entlastet und auch die
Inkompatibilitätswahrscheinlichkeit gesenkt werden, wodurch man die Patienten- und
Therapiesicherheit erhöhen kann.
Die Umsetzung des Projektes und damit die angebotene Beratung wurde zunächst
weniger in Anspruch genommen als erwartet. Ein Grund könnte sein, dass die
Beratung vorerst nur extern über telefonischen bzw. schriftlichen Kontakt erfolgen
konnte. Allerdings waren mit der Zeit auch diese Wege kurz und effektiv. Ein weiteres
Problem bei der Umsetzung war die Bettenreduktion aufgrund von Personalmangel
und häufiger Personalwechsel auf der Station, was nicht direkt kommuniziert wurde
und somit auch eine Zeit ohne Bestellung von individuellen Katheterplänen verging.
Neues Personal musste zudem zunächst in das Projekt eingeführt werden. Um das
Projekt bekannter zu machen und besser zu etablieren, wurde die Bestellweise
abgeändert, und zwei Apotheker kompletierten das Team. Diese sind für die Visiten
zweimal pro Woche vor Ort. Dabei haben die beiden Apothekerinnen die
Bestellungen ausgefüllt und zur Bearbeitung mit in die Apotheke gebracht.
Durch vermehrte Anfragen peripherer Stationen bezüglich Volumeneinsparungspotentialen, Kompatibilitäten von Ernährungslösungen, Antibiotika-Infusionszeiten
etc. wurde ersichtlich, dass das Projekt rasch bekannt wurde, sodass auch solche
Anfragen über die Katheterpläne bearbeitet werden konnten.
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c. Fließschema: Ablauf der pharmazeutischen Beratung
Bestellung
Bearbeitung
Empfehlung
• Bestellung des Katheterplanes per Kurvenvisite über den Apotheker, Ausfüllen des
Bestellplanes in der Apotheke (Anhang f)
• Dort auch Check auf Arzneimittel-Wechselwirkungen, der Dosierungen etc.
• Prüfung der Verordnung auf Vollständigkeit
• Bei eingeschränkter Nierenfunktion oder Leberfunktion Check, ob eine
Dosisanpassung bei einem der Arzneimittel notwendig ist
• Eingabe in das Kompatibilitätsprogramm KiK 4.7 der Firma B.Braun
• Zusätzliche Recherche, in der aufgeführten Literatur, wenn im Programm KiK 4.7 der
Firma B.Braun keine eindeutige Aussage zu treffen ist
• Definition einer Inkompatibilität zusätzlich unter Beachtung des Entscheidungsbaumes
(Anhang g)
• Erstellung eines Infusionsregimes und einer Kompatibilitätstabelle (Verwendung der
selbst entwickelten Excel-Tabelle)
• Empfehlung mit einem beiliegenden Anschreiben über Verschiebung von
Applikationszeiten, Dosierungsempfehlungen und weiteren Änderungen per Fax direkt
an die ICU schicken z.Hd. des leitenden Oberarztes
4. Ergebnis des Projektes
Insgesamt konnten 18 Anfragen bearbeitet werden. Dabei sollte ermittelt werden,
welchen Benefit die pharmazeutische Beratung für das Pflegepersonal und die Ärzte
hat und ob daraus der Wunsch entstanden ist, diese Beratung als Standard auf der
Intensivstation einzuführen.
Das Ergebnis wurde über einen Fragebogen ermittelt, der von dem Pflegepersonal
der Intensivstation ausgefüllt wurde. Dieser bezog sich auf die Verständlichkeit der
Katheterpläne, die praktische Hilfestellung im Alltag und auch auf die zur Verfügung
gestellte Literatur wie die Arzneimittelprofile und die pH-Wert-Tabelle.
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Ergebnis der Umfrage
Es haben sich 15 von 18 Pflegekräften der Intensivstation beteiligt.
Vortrag vom 10.12.2013
Legende: B = neue Erkenntnisse/Erfahrungen gewonnen
C = Inhalte verständlich erklärt
D = Seminarinhalte entsprachen der Einladung
E = roter Faden erkennbar
1 = trifft überhaupt nicht zu
5 = trifft vollständig zu
Mittelwerte
4,4
4,3
Bewertung
4,2
4,1
B
4
C
3,9
D
3,8
E
3,7
3,6
3,5
Für den Vortrag wurde die Schulnote zwei vergeben. Dem Vortrag konnte somit
gut gefolgt werden und auch neue Erkenntnisse konnten gewonnen werden.
Zudem diente der Vortrag auch der Wissensauffrischung.
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Laut Umfrage ist der Nutzen für den Alltag relativ gering. Das liegt daran, dass es
sich um ein sehr komplexes Thema handelt und nicht alle einzelnen
Inkompatibilitäten der verschiedensten Arzneimittelmischungen besprochen
werden konnten. Dieser Vortrag sollte die Grundlagen der Thematik vertiefen und
anhand einiger praktischer Beispiele diese veranschaulichen. Natürlich reicht ein
derartiger Vortrag nicht, um bei jedem Intensivpatienten ohne Recherche jedes
Arzneimittel richtig anzuordnen. Aber die Sensibilität für Arzneimittelinkompatibilitäten in der Infusionstherapie konnte so gestärkt werden.
Arzneimittelprofile/pH-Wert-Tabelle
Offensichtlich ist die Kommunikation auf der Station gut. Alle Beteiligten wussten,
wo die Dateien zu finden sind, und auch ein Arbeitsplatz ist während der
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Dienstzeit zugänglich. Die Übersichtlichkeit wurde auch als gut bewertet, wobei
man bedenken muss, dass trotz umfangreicher Daten sich immer auf eine DINA4-Seite beschränkt wurde. Dies kann zum Teil ein Problem für die
Übersichtlichkeit sein. Aber sobald ein Profil auf zwei oder drei Seiten ausgedehnt
wird, ist es für den Alltag weniger praktikabel. Gut hat auch der Nutzen
abgeschnitten, was den Mehrwert detaillierter Informationen für die Recherche im
Gegensatz zu einem Vortrag über die Grundlagen bestätigt.
Individuelle Katheterpläne
Auch hier wurden Nutzen und Übersichtlichkeit mit der Schulnote zwei (75%)
bewertet. Lediglich eine Änderung zur Verbesserung der Übersichtlichkeit wurde
eingeführt. Wegen der schlechten Datenlage zu einigen Arzneimittelmischungen
mussten in vielen Fällen bei bis zu 80 – 90% Inkompatibilitäten eingetragen
werden. Dies wurde geändert, indem bei fehlenden Daten das Kästchen nun
freigelassen wird und somit besser eingeschätzt werden kann, ob Daten zur
Kompatibilität vorliegen oder die Pflegekräfte nach ihrer Erfahrung Beimedikation
anordnen.
Bestellweise und Fortführung der Beratung sind vollständig gewünscht. Dabei
wurde im Durchschnitt ab einer Menge von 3 Arzneimitteln die Beratung
gewünscht, wenn ein ZVK liegt.
Als Ergebnis der Evaluation kann ein einheitlich positives Fazit gezogen werden.
Die Pflegekräfte fühlen sich im Alltag unterstützt, ihnen wird eine weitere Last im
täglichen Stress abgenommen, und somit gehen wir einen weiteren Schritt in
Richtung erhöhte Patienten- und Therapiesicherheit.
11
5. Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Die Erkenntnisse aus der Praxis führten zu einer Anpassung des Beratungskonzeptes. Es wurde damit eine kontinuierlichere Bearbeitung ermöglicht,
wodurch nicht nur die Apotheke mehr Routine und Erfahrung im Umgang mit den
Inkompatibilitäten von i.v.-Arzneimittel erhält, sondern auch die Pflegekräfte im
Umgang mit Infusionslösungen immer sensibler werden und die Anwendung von
solchen Katheterplänen routinierter umsetzen können. Am Ende des Projektes
wurde entschieden, die Profile aus dem Konzept zu entfernen, da die
Aktualisierung sehr viel Zeit in Anspruch nimmt. Diese müssten einmal im Jahr
auf Aktualität geprüft und im Vier-Augen-Prinzip wieder freigegeben werden. Die
Arbeit steht nicht im Verhältnis zum Nutzen für das Pflegeteam und für die
alltägliche Beratung. Außerdem können die Arzneimittelprofile trotz jährlicher
Aktualisierung immer noch weniger aktuell sein als verwendete Datenbanken.
Man kann individuell in den vier Quellen, Handbook on injectable drugs,
Fachinformation, www.stabilis.org und dem Programm KiK der Firma B.Braun
schnell recherchieren. Zudem soll mit der Testversion der Online-Version des
Handbook on injectable drugs geprüft werden, ob die Datenbank einfacher
anzuwenden ist und wirklich mehr Aktualität gewährleistet. Auch zukünftig sollte
das Team aus 3 – 4 Apothekern bestehen, die diese Dienstleistung neben ihren
anderen Aufgaben in der Apotheke wahrnehmen. Wobei zweimal wöchentlich
über die Kurvenvisiten Bestellungen ermittelt werden. Dabei sind die betroffenen
Apotheker, die Leitung und Stellvertretung der Apotheke von Frau Lenssen im
Umgang mit dem Programm KiK der Firma B.Braun und dem Erstellen des
Katheterplans nach der SOP eingewiesen worden. Bei der SOP handelt es sich
um eine Handlungsanweisung, die im Rahmen der Projektarbeit erstellt wurde
und erst im Laufe des Jahres 2015 mit der QP freigegeben wird und somit auch
für die neu eingeführte pharmazeutische Beratung Gültigkeit erhält (Anhang g).
Dies geschah in Form eines Vortrages und einer praktischen Übung an einem
Beispiel. Durch die Teambildung ist nun auch ein Ausfallkonzept in der Beratung
entstanden und es kann ein kollegialer Austausch stattfinden. Zudem können von
nun an alle Aufgaben im Zusammenhang mit dieser Dienstleistung aufgeteilt und
im Vier-Augen-Prinzip umgesetzt werden. Dadurch können nun Anfragen immer
sofort bearbeitet werden, und es entstehen keine Beratungspausen durch Urlaub
der
Projektdurchführenden.
Durch
diese
Änderung
kann
diese
Servicedienstleistung auf einer Intensivstation regelhaft angeboten werden und
so auch die Therapiesicherheit in einem weiteren Punkt optimiert werden.
Außerdem wird durch den Zusammenschluss des Teams aus zwei Apothekern,
die zweimal die Woche die Visite begleiten, und Frau Lenssen nicht nur die
Inkompatibilität von i.v.-Arzneimitteln und die Dosierung bei eingeschränkter
Nierenfunktion geprüft, sondern auch ein Interaktionscheck aller Arzneimittel
durchgeführt. Somit besteht nun ein interdisziplinäres Team aus Ärzten,
Pflegekräften und Apothekern.
12
Ursprünglich geplant war die alleinige Nutzung des Programmes KiK der Firma
B.Braun. Allerdings ergaben sich in der Test- bzw. Kennenlernphase des
Programmes unterschiedliche Probleme, weswegen es nicht als alleinige Quelle
genutzt werden konnte.
Folgende Nachteile bietet das Programm:
 Es enthält keine Komplettdatenbank aller auf dem Markt befindlichen i.v.Arzneimittel, sondern nur speziell getestete/ausgewählte Arzneimittel.
 Es können die Uhrzeiten und Lumenbenennungen nicht individuell auf die
Station angepasst werden (Beispiel: im Programm KiK beginnt ein Tag um
8.00 Uhr und endet um 20.00 Uhr. Der Startpunkt auf 6.00 Uhr kann zwar
vorgezogen werden, aber im Katheterplan selbst ändern sich die Zeiten
nicht.).
 KiK lässt nur ganz beschränkt Veränderungen der Lumenanordnung zu,
wodurch sinnvolle räumliche Veränderungen häufig im Programm selbst nicht
umgesetzt werden konnten.
 Leider sind manche Infusionszeiten zu kurz hinterlegt. Beispiel: Antibiotika
können immer nur als Kurzinfusion eingepflegt werden. Daher ist eine
zweistündige Infusionsdauer nicht optimal abbildbar.
 Der KiK-Service ist unzureichend bestückt. Bearbeitungszeiten von einer
Woche sind üblich und der Entwickler des Programmes ist für Fragen per
Email gar nicht zugänglich.
Wenn man nur ein Krankenhaus versorgt, könnte der Lagerbestand an KiK
angepasst werden, und dann würde es wahrscheinlich sehr gut funktionieren. In
einem Klinikverbund mit 13 Häusern kann man aber nicht alle Intensivstationen auf
das Sortiment des KiK-Programmes einstellen, besonders nicht alle Stationen gleich
organisieren in ihren Abläufen und Tagesbeginnzeiten. Daher müssen auch andere
Literatur und eigene Stabilitätsdaten hinzugezogen werden, die eine normale
Krankenhausapotheke aus Personalmangel nicht liefern kann. Dafür sind Unikliniken
geeignet mit Doktorandenstellen und dementsprechendem Gerät. Das Handbook on
injectable drugs kann auch nur in Kombination mit anderen Quellen bzw.
Datenbanken genutzt werden, da es hauptsächlich Angaben zu amerikanischen
Produkten enthält, welche auf dem deutschen Markt nicht oder in anderer
Zusammensetzung erhältlich sind. Zusätzlich sind in allen Datenbanken die
geprüften Konzentrationen zu beachten. Auch die Konzentrationen bestimmen das
Auftreten von Inkompatibilitäten. Außerdem ist die Information durch den
pharmazeutischen Unternehmer sehr beschränkt. Für die Zulassung werden kaum
Inkompatibilitätstests durchgeführt und einige Firmen schreiben extra zur eigenen
Absicherung „Darf nicht mit anderen Arzneimittel gemischt werden.“.
Abschließend kann von einer erfolgreichen Etablierung einer neuen
pharmazeutischen Dienstleistung gesprochen werden. Zudem konnten Erfahrungen
im Umgang mit anderen fachlichen Disziplinen gewonnen und die Apotheke im
Ansehen auf Station hervorgehoben werden. Denn nun kann die Apotheke, wie für
13
die Zukunft gewünscht, als kompetenter Ansprechpartner für Arzneimittelfragen
gesehen und genutzt werden. Außerdem sind zusätzlich in der großen
Zentralapotheke zwei Abteilungen näher zusammengewachsen. Nun sind nicht nur
die Apotheker der Arzneimittelausgabe für derartige Fragen verantwortlich, sondern
eine Apothekerin aus der Zytostatikaabteilung kann abteilungsübergreifend auf
verschiedenen pharmazeutischen Gebieten tätig werden. Somit ist für die Zukunft zu
wünschen, dass die Zusammenarbeit im Apothekerteam einen guten, langhaltenden
Start erfährt und die Zusammenarbeit mit der Station auf ärztlicher und pflegerischer
Ebene weiterhin so gut funktioniert.
6. Literaturverzeichnis
6.1. Arzneimitteldatenbank Stabilis 4.0 (www.stabilis.org), letzter
Zugriff:30.01.2015
6.2. Trissel, L. A.: Handbook on Injectable Drugs. American Society of Health
System Pharmacists. 16th Edition 2011.
6.3. Kompatibilitätsprogramm KiK – Kompatibilität im Katheter 4.6 der Firma
B.Braun
6.4. Kompatibilitätsdatenbank Kompa-Datenbank Fresenius Kabi (www.freseniuskabi.de/kompatibilitaeten.htm), letzter Zugriff: 30.01.2015
6.5. B. Braun Melsungen: Arzneimittel-Inkompatibilitäten- Risikoprävention in der
Infusionstherapie-; B.03.08.13/1 Nr. 603 5678 Stand 08/
6.6. U.v. Hintzenstern. i.v. Infusion,Transfusion, Parenterale Ernährung, Elsevier
Urban&Fischer, 3. Auflage 2004
6.7. A.D. Stumpf, O.R. Frey, A. Köberer: Stabilität und Kompatibilität von
Meropenem und Vancomycin in Perfusor®Spritzen
6.8. Thilo Bertsche, Yvonne Mayer, Rebekka Stahl, Torsten Hoppe-Tichy, Jens
Encke, Walter Emil Haefeli: Prevention of Intravenous Drug Incompatibilities
in an Intensive Care Unit, Am J Health Syst Pharm, 2008;65(19):1834-1840
Weiterhin wurden die aktuellen Fachinformationen und angeforderte
Informationen der Hersteller verwendet.
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7. Erklärung
Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Projektarbeit selbst und ohne fremde
Hilfe angefertigt habe. Alle benutzten Quellen habe ich oben angegeben.
Troisdorf, den 01.02.2015
Denise Lenssen
8. Liste der Anhänge
a. pH-Wert-Tabelle
b. Beispiel Arzneimittelprofil
c. Blanko Katheterplan
d. Blanko Kompatibilitätstabelle
e. Vortrag Pflegepersonal
f. Bestellplan: individueller Katheterplan
g. Noch nicht freigegebene SOP mit Entscheidungsbaum
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