W Fragebogen Speicherheizung

Stadtwerke Landau a. d. Isar
Antrag und Erhebungsbogen zur Gewährung der
Sonderstrompreise für elektrische Raumheizung
(mit möglichen Zusatzgeräten über den gleichen Stromzähler)
Stand 01.06.2009
Name: ___________________________________________
Straße: ___________________________________________
PLZ,Gemeinde: ____________________________________ Ortsteil: __________________________________________
E-Heizung
Aufstellungsort
WärmespeicherHeizgeräte
Fabrikat
Fußbodenspeicher heizung
(falls Platz nicht reicht,
Elektro-BlockZentralheizung
Wasser
weiteres Blatt
verwenden)
Anz.
KW
KW
DirektHeizung
DirektHeizung
Feststoff
kW
kW
Wärmepumpe
mit
Sperrzeiten
el. Anschluß leistung
kW
kW
kW
in Betrieb
seit
aufgestellt von
Firma
Gesamtleistung kW:
Anschlusswert der Anlage:
…………………………….. kW insgesamt
Auflade- und Regeleinrichtung der E-Heizung
Fabrikat: __________________________________________________
Zeitglied/Type: _______________________________________________________
Überbrückungsschalter plombierbar
Wetterfühler
Restwärmefühler
ja / nein
ja / nein
ja / nein
Wärmebedarfsberechnung erstellt
ja / nein von Fa.:____________________
Brauchwasserbereitung
Aufstellungsort
Fabrikat
Warmwasserpeicher
Durchlauferhitzer
Inhalt
Grundheizung
Zusatzheizung
Ltr.
kW
kW
Wärmepumpe
el. Anschlußwert
kW
kW
............................................. kW insgesamt Brauchwasser
Zähleinrichtungen
Getrennte Zählung - Heizung
Zähleinrichtung für
Zähler-Nr.
Stand HT
Stand NT
Zähler-Nennstrom
Wandlerkonstante
E - Heizung
Rundsteuerempfänger
Nr.:________________________________
Typ:__________________________________________
Bemerkungen:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
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_______________________________
Unterschrift der Fachfirma
(Disk. Nr. 8 weiß „Formulare“)
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Ort, Datum
___________________________
Unterschrift des Kunden / Antragstellers