DDD - Allgemeinmedizin

412 Originalarbeit
Inwieweit bilden definierte Tagesdosen (DDD) die
tatsächlich verordneten Tagesdosen ab? Eine Analyse
ambulanter Verordnungsdaten
Relation between Defined Daily Doses (DDD) and Prescribed Daily Doses:
A 3-Month Analysis of Outpatient Data from a Statutory Health Insurance
Company
Autoren
T. Grimmsmann1, W. Himmel2
Institute
1
Schlüsselwörter
▶ Arzneimittelverbrauchs●
forschung
▶ Arzneimittelkosten
●
▶ Arzneimittelverordnungen
●
▶ Pharmakoepidemiologie
●
▶ ACE-Hemmer
●
▶ Sulfonylharnstoffe
●
▶ Betablocker
●
Zusammenfassung
&
Abstract
&
Ziel der Studie Definierte Tagesdosen (defined daily doses; DDD) dienen der Analyse des
Arzneimittelverbrauchs. Für verordnungsstarke
Arzneimittelgruppen sollte untersucht werden,
inwieweit DDD und tatsächlich verordnete Tagesdosen (prescibed daily dose; PDD) übereinstimmen.
Methodik: Grundlage sind die Daten einer
großen gesetzlichen Krankenkasse in Mecklenburg-Vorpommern im 1. Quartal 2007. Alle
über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten
ambulant verordneten Arzneimittel an jeweils
denselben Versicherten wurden ausgewertet
(kontinuierliche Verordnungen). PDD wurden
für ACE-Hemmer-Monopräparate, Betablocker
(nur selektive Betablocker) und bestimmte Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe) ermittelt und mit
den DDD verglichen.
Ergebnisse: Im Untersuchungszeitraum erhielten ungefähr 38 500 Patienten kontinuierlich jeweils ACE-Hemmer-Monopräparate oder
selektive Betablocker und etwa 9 000 Patienten
Sulfonylharnstoffe. Die PDD wichen in unterschiedlichem Ausmaß von den DDD ab. Bei den
ACE-Hemmern lag die Anzahl täglich verordneter DDD zwischen 1,5 (Captopril) und 3,5 (Ramipril). Bei Ramipril betrugen die tatsächlichen
Tagestherapiekosten 0,24 €, statt 0,07 € theoretischer Kosten je DDD. Die PDD für Betablocker
lagen bei 0,9 DDD, nahezu identisch für Bisoprolol (0,8 DDD) und Metoprolol (0,9 DDD). Bei den
Sulfonylharnstoffen wurden je Tag und Patient
1,0 DDD Glibenclamid und 2,0 DDD Glimepirid
eingesetzt.
Schlussfolgerung: Bei einzelnen, häufig verordneten Medikamenten liegen die PDD weit
über den DDD. In diesen Fällen übersteigen die
tatsächlichen Tagestherapiekosten die theoretischen DDD-Kosten um ein Mehrfaches. Bewertungen von Therapiekosten auf Basis verordneter
Aim: Defined daily doses (DDD) are used to
analyse drug utilisation. For frequently prescribed drug groups, we studied to what extent the
DDD correspond to the average prescribed daily
doses (PDD).
Methods: We analysed all drugs prescribed
for more than three months to insured of a large
health insurance fund in Mecklenburg-Vorpommern, one federal state in Germany. PDD for plain
ACE inhibitors, selective beta-antagonists and
some antidiabetics (sulfonylurea compounds)
were calculated and compared with their DDD.
Results: During the study period, about 38 500
patients received continuous prescriptions of
each ACE inhibitors or selective beta-antagonists,
and about 9 000 of sulfonylurea compounds. PDD
differed from DDD in varying degrees. For ACE inhibitors, PDD ranged between 1.5 DDD (for captopril) and 3.5 (for ramipril). The PDD for betaantagonists were on average 0.9 DDD, similar for
bisoprolol (0.8 DDD) and metoprolol (0.9 DDD).
As for oral antidiabetics, doctors prescribed 1.0
DDD glibenclamid per day and patient and 2.0
DDD glimepirid. Depending on differences between DDD and PDD, real daily costs for drug therapy differed from the theoretical costs per DDD,
for example in the case of ramipril they were
0.24 € compared to 0.07 €.
Conclusion: The PDD were much higher than
the DDD for several frequently prescribed drugs.
Consequently, the daily drug costs exceeded the
drug costs based on DDD. Evaluations of drug
costs on the basis for DDD require careful interpretation. Moreover, the number of DDD alone is
not a valid measurement for the appropriateness
of drug therapy and can only give a rough estimate of the number of patients treated, at least
for the drug groups in this study.
Key words
▶ drug utilisation review
●
▶ drug costs
●
▶ drug prescription
●
▶ pharmacoepidemiology
●
▶ angiogenesis-converting
●
enzyme inhibitors
▶ sulfonylurea compounds
●
▶ adrenergic beta-antagonists
●
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0029-1234100
Online-Publikation: 20.8.2009
Gesundheitswesen 2010;
72: 412–418
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York
ISSN 0941-3790
Korrespondenzadresse
Dr. T. Grimmsmann, MPH
Medizinischer Dienst der
Krankenversicherung
Mecklenburg-Vorpommern e.V.
Lessingstraße 31
19059 Schwerin
[email protected]
2
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg-Vorpommern e.V., Schwerin
Abteilung Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin, Göttingen
Grimmsmann T, Himmel W. Inwieweit bilden definierte Tagesdosen (DDD) die tatsächlich … Gesundheitswesen 2010; 72: 412–418
Originalarbeit 413
DDD sollten daher zurückhaltend interpretiert werden. Allein
die Anzahl verordneter DDD lässt keine validen Rückschlüsse
auf die Anzahl behandelter oder behandelbarer Patienten oder
die Angemessenheit der Versorgung einzelner Patienten zu.
Einleitung
&
Arzneimittelanwendungsforschung [1] und Pharmakoepidemiologie [2] sind auf valide Aussagen zur Mengenkomponente angewiesen, um den Verbrauch von Arzneimitteln und deren Kosten
verlässlich schätzen zu können. Diese Messgröße muss unabhängig von Veränderungen der verordneten Packungsgrößen
oder Preisentwicklungen sein. Als unabhängige Vergleichsgröße
hat sich hierfür die definierte Tagesdosis eines Arzneimittels
(defined daily dose [DDD]) etabliert. Als DDD wird die angenommene mittlere tägliche Einnahmedosis ( = „Erhaltungsdosis“)
eines Arzneimittels für die Hauptindikation bei Erwachsenen
bezeichnet [3]. Dabei handelt es sich zunächst um eine rein
rechnerische Größe, die von der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) erstellt und dann für Deutschland auf nationale Gegebenheiten angepasst wird. Darüber hinaus wird – basierend auf
den Vorschlägen des GKV-Arzneimittelindex im Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) – im jährlichen Rhythmus eine
amtliche ATC-Klassifikation mit DDD-Festlegung erstellt.
In der deutschsprachigen Einführung zur DDD-Methodik wird
darauf hingewiesen, dass diese bei der Evaluierung von Kostentrends mit Vorsicht angewandt werden sollte [3]. Auch die WHO
weist explizit darauf hin, dass das ATC/DDD-System nicht dafür
entwickelt worden ist, Kostenvergleiche innerhalb von therapeutischen Gruppen durchzuführen bzw. Referenzpreise zu erstellen [4]. Dennoch finden sich solche Preisvergleiche in den
deutschen Standardwerken Arzneimittelverordnungs-Report [5]
oder Arzneimittel-Atlas [6] sowie in der internationalen Literatur [7, 8]. Zudem sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände nach § 73 Abs. 8 Sozialgesetzbuch [9] die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige Arzneimittel informieren. Diese Vergleiche beruhen
auf den Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis gemäß ATC/DDDSystem, wobei hier die amtlichen DDD herangezogen werden. In
dem Vorwort der amtlichen Klassifikation heißt es hierzu, dass
zur Bestimmung von Tagestherapiekosten DDD-Angaben eine
rechtssichere Grundlage bieten, die dem Arzt den Vergleich von
Arzneimittelkosten erleichtern soll [10].
Darüber hinaus findet sich in der Literatur eine Vielzahl weiterer
Einsatzgebiete für DDD. Doró et al. [11] berechneten auf Basis
der DDD die Reichweite von Arzneimittelverordnungen und die
Einnahmetreue, Bjerrum et al. [12] die Anzahl gleichzeitig eingenommener Arzneimittel und das Ausmaß an Polypharmazie.
Die DDD wurden auch herangezogen, um z. B. regionale Besonderheiten bei Verordnungen und Einnahme von Medikamenten
zu erkennen [13] oder – wenn man die verordneten Medikamente als Indikatoren für das Vorliegen einer Erkrankung nimmt
– Krankheitshäufigkeiten (Prävalenzen) zu schätzen [6].
In diesen wenigen Beispielen deutet sich an, dass DDD ein mächtiges Instrument ist, um wichtige Fragen der Versorgungsforschung, speziell der Arzneimittelanwendung und Pharmakoökonomie zu beantworten. Dieses Potenzial der DDD beruht aber
auf der zentralen Voraussetzung, dass die betreffende Studienpopulation die jeweils untersuchten Arzneimittel tatsächlich
auch zu einer DDD je Tag und Patient – zumindest im Durchschnitt – verordnet erhält bzw. einnimmt. Bei der DDD handelt
es sich ausdrücklich um eine rechnerische Größe, die nicht in
jedem Fall die tatsächlich verordnete bzw. angewendete Dosierung, also die prescribed daily dose (PDD) wiedergibt [3]. Der
Unterschied zwischen DDD und PDD ist bislang nur in kleineren
Studien zumeist in universitärem Umfeld untersucht worden.
Hierbei lagen für häufig verwendete Antibiotika die DDD teilweise deutlich unter den PDD [14], wohingegen sich die DDD für
Antiepileptika als mehrheitlich zu hoch erwiesen [15]. Vergleiche von DDD mit Chlorpromazin-Äquivalenten, einer gebräuchlichen Maßzahl zur Bestimmung der antipsychotischen Potenz
eines Arzneimittels für die Behandlung der Schizophrenie,
zeigten uneinheitliche Ergebnisse [16, 17]. In einer weiteren Studie, die primär den Einfluss des Krankenhauses auf die Arzneimittelversorgung an chirurgischen Patienten untersuchte, lagen
die verordneten PDD für Betablocker und Statine unter den DDD
[18]. Bislang fehlen jedoch in Deutschland – und, soweit wir sehen, auch international – bevölkerungsrepräsentative Untersuchungen, die für verordnungsstarke Arzneimittelgruppen zeigen, inwieweit DDD und PDD übereinstimmen.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es daher, das Verhältnis von
DDD und PDD bei Wirkstoffen bzw. Wirkstoffgruppen mit einer
hohen Versorgungsrelevanz in der Patientenversorgung zu untersuchen und mögliche Konsequenzen einer Diskrepanz für die
Versorgungsforschung zu diskutieren. Die ausgewählten Arzneimittel sollten an eine große Zahl von Patienten verordnet werden und Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von Volkskrankheiten beinhalten. Die Auswahl und anschließende Auswertung dieser Arzneimittel sollte auf Basis einer verlässlichen
Arzneimittelstatistik bzw. Datenbank erfolgen.
Methodik
&
Bei dieser Studie handelt es sich um eine Beobachtungsstudie
auf Basis der Arzneimittelverordnungen im Einzugsbereich einer großen gesetzlichen Krankenkasse.
Arzneimittelverordnungen
Die Auswertung umfasste alle ambulante Arzneimittelverordnungen vom 4. Quartal 2006 bis zum 2. Quartal 2007 der AOK
Mecklenburg-Vorpommern, mit etwa 520 000 Versicherten der
größten Krankenkasse des Bundeslandes [19]. Folgende Daten
standen zur Verfügung:
▶ eine pseudonymisierte Patientennummer, die keine
Rückschlüsse auf die betreffende Person, aber eine
Untersuchung des Patienten im Zeitverlauf zuließ,
▶ die Pharmazentralnummer (PZN) des verordneten
Arzneimittels,
▶ die Anzahl der Verordnungen und
▶ das Datum der Verordnung.
Über die PZN wurden die ATC-Codes bestimmt und damit die
Wirkstoffe (mit der entsprechenden DDD) bzw. Wirkstoffgruppen sowie die Preise im Quartal der Verordnung (Preisstand
15.3.2007) und die Packungsgröße der verordneten Arzneimittel. Über das Datum der Verordnung wurde das entsprechende
Quartal ermittelt.
Es wurden alle Verordnungen des 1. Quartals 2007 ausgewertet,
jedoch nur, wenn derselbe Wirkstoff (nach ATC-Code) an denselben Patienten auch im Vor- und im Folgequartal verordnet wurde, also in 3 aufeinanderfolgenden Quartalen. Damit wurden nur
Therapien berücksichtigt, die über das gesamte Untersuchungsquartal erfolgten ( = kontinuierliche Arzneimittelverordnungen).
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Um abschätzen zu können, inwieweit dieses methodische Vorgehen einen Einfluss auf unserer Ergebnisse hat, haben wir z. T.
auch nicht kontinuierliche Verordnungen ausgewertet; in diesen
ausdrücklich gekennzeichneten Fällen wurden dann alle Verordnungen der Patienten im 1. Quartal 2007 ausgewertet.
Statistische Auswertung
Wir ermittelten zunächst jeweils die Summen der DDD und die
Gesamtkosten der verordneten Arzneimittel für das ganze Quartal, von denen 1/90 die Tageswerte ergab. Dargestellt werden
rein deskriptiv der Median und die Mittelwerte mit Standardabweichung der Verordneten DDD je Tag und Patient, sowie die
Mittelwerte der Kosten (Kosten je DDD und Tagestherapiekosten). Die Prüfung auf statistische Signifikanz unterblieb bewusst, da aufgrund der Stichprobengröße bereits kleine, aber
pharmakoepidemiologisch unerhebliche Differenzen signifikant
gewesen wären.
Ergebnisse
&
Stichprobe
Insgesamt erhielten 200 814 Patienten im 1. Quartal 2007 mindestens ein Medikament (Wirkstoff) kontinuierlich verordnet.
Die 10 häufigsten therapeutischen ATC-Gruppen, zu denen diese
▶ Tab. 1
kontinuierlich verordneten Wirkstoffe gehörten, sind in ●
dargestellt.
Aus den drei verordnungsstärksten ATC-Gruppen wurde zur detaillierten Analyse jeweils eine chemische Untergruppe ausgewählt:
▶ ACE-Hemmer (Monosubstanzen; ATC-Code: C09AA) als
Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System,
▶ selektive Betablocker (C07AB) als Beta-AdrenorezeptorAntagonisten und
▶ Sulfonylharnstoffe (A10BB) als Antidiabetika.
ACE-Hemmer (Monopräparate)
Ca. 38 500 Patienten erhielten im 1. Quartal 2007 kontinuierlich
▶ Tab. 2). Die meisten Paein ACE-Hemmer-Monopräparat (●
tienten (über 13 500) erhielten den Wirkstoff Enalapril, gefolgt
von Ramipril. Verordnet wurden insgesamt 7,9 Mio. DDD. Damit
hätte jeder Patient insgesamt – legt man 90 Tage zugrunde –
durchschnittlich 2,3 DDD je Tag erhalten. Obwohl mehr Patienten
Enalapril als Ramipril erhielten, wurden 66 % mehr DDD Ramipril als Enalapril verordnet (3,8 vs. 2,3 Mio. DDD). Durchschnittlich erhielt damit jeder Patient mit einer kontinuierlichen Enalapril-Versorgung 1,9 DDD des Wirkstoffes je Tag, wohingegen
Patienten mit Ramipril 3,5 DDD und Patienten mit Captopril 1,5
▶ Tab. 2).
DDD erhielten (●
Da die tatsächlichen verordneten Tagesdosen nicht mit den DDD
übereinstimmten, wichen auch die tatsächlichen Tagestherapiekosten von den theoretischen Kosten je DDD ab. Der Unterschied
war bei Ramipril aufgrund der je Tag und Patient deutlich höheren DDD-Anzahl besonders ausgeprägt: Während die theoretischen Versorgungskosten mit 0,07 € je Tag und Patient vergleichsweise gering sind, waren sie mit 0,24 € tatsächlich mehr
als dreimal so hoch. Betrachtet man die gesamte Gruppe der reinen ACE-Hemmer, war der Unterschied zwischen theoretischen
Versorgungskosten (0,12 €) und tatsächlichen Versorgungskosten (0,27 €) ebenfalls erheblich.
Aufgrund der großen Diskrepanz von DDD und PDD haben wir
speziell für Ramipril untersucht, welche Wirkstärken verordnet
▶ Abb. 1). Nur 15 % der Ramipril-Patienten erhielten
wurden (●
eine Ramipril-Verordnung in der 2,5 mg Dosierung, die 1 DDD
entspricht, dagegen 47 % in der 5 mg Dosierung ( = 2 DDD) und
fast genauso viele in der 10 mg Dosierung ( = 4 DDD). Über alle
Dosierungen wurden den Patienten durchschnittlich 1,34 Einheiten je Tag verordnet, interessanterweise fast ohne Unterschiede bei allen Wirkstärken (z. B. 1,28 Einheiten je Tag für die
10 mg Dosierung und 1,40 Einheiten für die 5 mg Dosierung).
Eine Analyse der Packungsgrößen ergab, dass 95 % der verordneten Ramipril Verordnungen auf Großpackungen mit 99 oder 100
Tabletten (Normpackungsgröße N3) entfielen.
Das Verhältnis von DDD zu PDD blieb bei Betrachtung aller, also
auch der nicht-kontinuierlichen Verordnungen letztlich unverändert: so wurden täglich je Patient 3,36 DDD Ramipril, 1,74
DDD Enalapril und 2,24 DDD über alle ACE-Hemmer verordnet
(statt 3,51, 1,87 und 2,29 bei nur kontinuierlichen Verordnungen).
Tab. 1 Die 10 verordnungsstärksten therapeutischen Untergruppen; nach
ATC-Code*.
ATC-Code
ATC-Bedeutung
Patienten (n)
C09
Mittel mit Wirkung auf das ReninAngiotensin-System
Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten
Antidiabetika
Calciumkanalblocker
Herztherapie
Diuretika
Mittel bei Säure bedingten Erkrankungen
Mittel, die den Lipidstoffwechsel
beeinflussen
Psycholeptika
Antiphlogistika und Antirheumatika
63 179
C07
A10
C08
C01
C03
A02
C10
N05
M01
47 716
39 646
30 926
28 398
25 011
16 684
15 822
15 003
14 791
* Rangliste sortiert nach der Anzahl der Patienten; Daten für alle Mitglieder der AOK
Mecklenburg-Vorpommern im 1. Quartal 2007; nur kontinuierliche Verordnungen
Tab. 2 Verordnete ACE-Hemmer (nur Monopräparate) im 1. Quartal 2007; nach Patienten, DDD und Kosten.
Wirkstoff
Enalapril
Ramipril
Lisinopril
Captopril
Weitere
ACE-Hemmer (rein)
Patienten
Verordnungen
n
DDD (90 Tage)
13 569
11 985
5 379
3 660
3 939
38 532
2 287 308
3 789 951
876 820
498 719
496 589
7 949 386
PDD*
DDD je Tag und Patient
Mittelwert
1,87
3,51
1,81
1,51
1,40
2,29
(SD)
(1,23)
(1,98)
(1,15)
(1,08)
(0,88)
(1,68)
Median
je DDD
Kosten
Mittelwert
1,67
3,33
2,22
1,11
1,45
2,22
0,15 €
0,07 €
0,14 €
0,17 €
0,24 €
0,12 €
* Die PDD ergeben sich aus Patientenanzahl und der Gesamtanzahl der verordneten DDD: PDD = Verordnungen (DDD, 90 Tage)/90 Tage/Patienten (n)
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je PDD
Mittelwert
0,28 €
0,24 €
0,26 €
0,26 €
0,33 €
0,27 €
Originalarbeit 415
die untersuchten Betablocker nicht wesentlich (für Bisoprolol
0,78 DDD je Tag und Patient anstelle von 0,80 bei nur kontinuierlichen Verordnungen; für Metoprolol unverändert bei 0,90 DDD
je Tag und Patient).
Wirkstärke
0,5 DDD (1,25 mg)
1 DDD (2,5 mg)
2 DDD (5 mg)
Sulfonylharnstoffe
3 DDD (7,5 mg)
4 DDD (10 mg)
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
Patienten mit Ramipril (n)
Abb. 1 Verordnete Wirkstärken (in DDD und mg) für den Wirkstoff
Ramipril; nach Patienten.
Selektive Betablocker
Selektive Betablocker wurden ebenfalls an über 38 500 Patienten verordnet. Etwas über die Hälfte erhielt Bisoprolol und
▶ Tab. 3). Obwohl fast geweitere 35 % erhielten Metoprolol (●
nauso viele Patienten selektive Betablocker wie ACE-HemmerMonopräparate erhielten, wurden im Vergleich zu den ACEHemmern für die Betablocker nur 40 % so viele DDD verordnet
(3,1 Mio. vs. 7,9 Mio. DDD). Über alle Patienten entspricht das
durchschnittlich 0,9 DDD je Tag und Patient für selektive Betablocker, im Gegensatz zu 2,3 DDD für ACE-Hemmer. Die Unterschiede in den DDD zwischen den Wirkstoffen bei den Betablockern waren relativ gering (0,8 DDD für Bisoprolol und 0,9 DDD
für Metoprolol je Tag und Patient).
Bis auf das zu dem Zeitpunkt der Untersuchung noch nicht generikafähige Nebivolol lagen die Kosten je DDD für die häufig verordneten Betablocker bei etwa 0,30 €. Da auch die Anzahl täglich
verordneter DDD fast gleich war, ergaben sich ähnliche Tagestherapiekosten von 0,25 € für Bisoprolol und 0,29 € für Metoprolol. Im Vergleich zu den ACE-Hemmer-Monopräparaten lagen
die DDD-Kosten für selektive Betablocker insgesamt dreifach
höher (0,34 € vs. 0,12 €), wohingegen die tatsächlichen Tagestherapiekosten mit durchschnittlich 0,30 € lediglich um 12 %
über denen der ACE-Hemmer (0,27 €) lagen.
Unter Einbeziehung auch der nicht kontinuierlichen Verordnungen veränderte sich die Anzahl täglich verordneter DDD für
Etwa drei Viertel der Patienten mit Sulfonylharnstoffen erhielten
in dem beobachteten Zeitraum Glibenclamid, weitere 23 % Gli▶ Tab. 4). Obwohl mehr als dreimal so viele Patienten
mepirid (●
Glibenclamid erhielten wie Glimepirid, lag die Anzahl verordneter DDD dagegen nur um die Hälfte höher (579 115 vs. 376 866).
Während nämlich von Glibenclamid tatsächlich ca. 1 DDD je Tag
und Patient verordnet wurden, waren es von Glimepirid etwas
über 2 DDD. Folglich lagen auch die tatsächlichen Versorgungskosten je Patient und Tag für Glimepirid um 70 % über denen von
Glibenclamid – trotz theoretisch geringerer Tageskosten bei Betrachtung der Kosten je DDD (0,21 vs. 0,26 €).
Da für Glimepirid DDD und PDD deutlich auseinander lagen, haben wir auch für diesen Wirkstoff analysiert, welche Wirkstärken
▶ Abb. 2). Mit einem Anteil von 36 % erabgegeben wurden (●
hielten die meisten Patienten die 3 mg Dosierung (entspr. 1,5
DDD), gefolgt von der 2 mg und der 1 mg Dosierung. Über alle
Dosierungen wurden nahezu identisch 1,5–1,6 Einheiten je Tag
und Patient verordnet. Auch für Glimepirid wurden ganz überwiegend die größten ambulant verfügbaren Packungsgrößen
abgegeben, 97 % entfielen auf Packungen mit 112 oder 120 Tabletten.
Wie bei den ACE-Hemmern und Betablockern so veränderten sich
die Ergebnisse letztlich nicht, wenn auch die nicht kontinuierlichen Verordnungen der Sulfonylharnstoffe mit einbezogen wurden. Je Tag und Patienten wurden dann 0,88 DDD Glibenclamid
und 1,99 DDD Glimepirid verordnet (anstelle von 0,97 bzw. 2,05).
Diskussion
&
Auf Basis einer großen Bevölkerungsstichprobe fanden wir Abweichungen zwischen DDD und PDD um teilweise mehr als den
Faktor 2 oder 3 sowohl zwischen Wirkstoffen innerhalb einer
Wirkstoffgruppe – etwa bei den ACE-Hemmer-Monopräparate
Tab. 3 Verordnete selektive Betablocker im 1. Quartal 2007; nach Patienten, DDD und Kosten.
Wirkstoff
Bisoprolol
Metoprolol
Nebivolol
Weitere
Betablocker (selektiv)
Patienten
Verordnungen
n
DDD (90 Tage)
19 672
13 334
1 825
3 672
38 503
1 422 046
1 078 137
193 820
372 426
3 066 429
PDD*
DDD je Tag und Patient
Mittelwert
0,80
0,90
1,18
1,13
0,88
je DDD
Kosten
(SD)
Median
Mittelwert
(0,43)
(0,51)
(0,34)
(0,58)
(0,49)
0,56
0,74
1,11
1,11
0,74
0,31 €
0,33 €
0,70 €
0,28 €
0,34 €
je PDD
Mittelwert
0,25 €
0,29 €
0,83 €
0,32 €
0,30 €
▶ Tab. 2
*s. ●
Tab. 4 Verordnete Sulfonylharnstoffe im 1. Quartal 2007; nach Patienten, DDD und Kosten.
Wirkstoff
Glibenclamid
Glimepirid
Weitere
Sulfonylharnstoffe
Patienten
Verordnungen
n
DDD (90 Tage)
6 614
2 043
73
8 730
579 115
376 866
7 500
963 480
PDD*
DDD je Tag und Patient
Mittelwert
0,97
2,05
1,14
1,23
je DDD
Kosten
je PDD
(SD)
Median
Mittelwert
Mittelwert
(0,52)
(1,30)
(0,51)
(0,91)
0,67
2,00
1,33
1,33
0,26 €
0,21 €
0,75 €
0,24 €
0,25 €
0,42 €
0,86 €
0,29 €
▶ Tab. 2
*s. ●
Grimmsmann T, Himmel W. Inwieweit bilden definierte Tagesdosen (DDD) die tatsächlich … Gesundheitswesen 2010; 72: 412–418
416 Originalarbeit
Wirkstärke
0,5 DDD (1 mg)
1 DDD (2 mg)
1,5 DDD (3 mg)
2 DDD (4 mg)
3 DDD (6 mg)
-
200
400
600
800
Patienten mit Glimepirid (n)
Abb. 2 Verordnete Wirkstärken (in DDD und mg) für den Wirkstoff
Glimepirid; nach Patienten.
oder den Sulfonylharnstoffen – als auch zwischen unterschiedlichen Wirkstoffgruppen, z. B. zwischen ACE-Hemmern und Betablockern. DDD als alleiniges und auf den ersten Blick attraktives Maß ist für die Versorgungsforschung daher nur bedingt
tauglich.
Stärken und Schwächen der Studie
Ein Vorteil der vorliegenden Studie ist die große Datenbasis mit
allen Versicherten der größten Krankenkasse in dem untersuchten Bundesland.
Die Untersuchung bezieht sich auf pharmakoepidemiologisch
relevante Arzneimittel. ACE-Hemmer-Monopräparate und selektive Betablocker sind die am häufigsten verordneten Arzneimittelgruppen und gehören jeweils zu den Therapeutika der
ersten Wahl bei der Behandlung von Hypertonie und Herzinsuffizienz [20–22]. Die Hypertonie ist in Deutschland weit verbreitet und tritt nach Daten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998
[23] ungefähr bei jedem zweiten Erwachsenen auf. Diabetes
mellitus betrifft etwa 5 % der Bevölkerung in Deutschland, zu
90 % mit Typ 2-Diabetes [24]. Die von uns untersuchten Sulfonylharnstoffe gelten nach aktuellen Leitlinien als evidenzbasierte
Therapie für diese Erkrankung [25, 26]. Alle untersuchten Arzneimittelgruppen sind somit Therapeutika der Wahl für die Versorgung von bevölkerungsrelevanten Erkrankungen.
Wir hatten nur Zugang zu Daten einer großen Krankenkasse in
einem Bundesland. Die Repräsentativität bezüglich der Kernaussagen lässt sich aber im Vergleich mit bundesweiten GKV-Daten
abschätzen. So beziffert der Arzneiverordnungs-Report [5] den
Ramipril DDD-Verordnungsanteil an allen ACE-Hemmer Monopräparaten mit 53 % bzw. 60 % für 2006 bzw. 2007, im Arzneimittel-Atlas [6] lauten die entsprechenden Werte 49 % bzw. 57 %. In
unseren Daten aus dem ersten Quartal 2007 entfielen 48 % der
verordneten DDD für ACE-Hemmer Monopräparate auf Ramipril. Für Enalapril waren die Anteile lt. Arzneiverordnungs-Report 28 % bzw. 24 %, im Arzneimittel-Atlas 26 % bzw. 23 %; in unseren Daten des 1. Quartal 2007 lag der Anteil bei 29 %. Dieses
Beispiel kann man als Hinweis auf eine recht hohe Übereinstimmung zwischen unseren Verordnungsdaten und dem Bundesdurchschnitt lesen. Die von uns beobachteten Unterschiede im
Verhältnis von DDD und PDD zwischen unterschiedlichen ACEHemmern lassen sich daher wohl kaum auf ein besonderes Verordnungsverhalten der Ärzte in Mecklenburg-Vorpommern und
für die dortigen AOK-Patienten zurückführen.
Die von uns ermittelten Preise je DDD stimmen gut mit den in
der Literatur berichteten überein [5, 6]. So nennt der Arzneiverordnungs-Report [5] DDD-Kosten für Ramipril von ebenfalls
0,07 € und für ACE-Hemmer von 0,11 € im Vergleich zu 0,12 € in
unserer Datengrundlage [27]. Die Kosten aller Betablocker liegen
dort mit 0,36 € geringfügig über den von uns ermittelten DDDKosten von 0,34 € [28], wohingegen sich bei uns für Glibenclamid (0,26 €) und Glimepirid (0,21 €) geringfügig höhere DDDKosten ergaben als im Arzneiverordnungs-Report angegeben
(0,24 € bzw. 0,20 € [29]). Die sehr gute Übereinstimmung kann
als weiterer Beleg für die Übertragbarkeit unserer Daten zumindest auf ganz Deutschland angesehen werden.
Durch die kriteriengeleitete Auswahl der Daten – jeder Patient
musste den untersuchten Wirkstoff sowohl im Vor- als auch im
Folge-Quartal erhalten haben – kann davon ausgegangen werden, dass die Medikamente jeweils das ganze Quartal über verordnet worden waren und in unserer Studie tatsächlich die mittlere tägliche Erhaltungsdosis des Arzneimittels abgebildet wird.
Eine Schwäche der vorliegenden Arbeit liegt darin, dass wir weder die Diagnosen der versorgten Patienten noch weitere patientenbezogene Daten, z. B. das Alter kennen. Damit ist eine konkrete Bewertung der Angemessenheit der Arzneimittelverordnungen bzw. der Güte der medikamentösen Therapie in der Regel nicht möglich. Für die von uns beabsichtigte Beschreibung
der Verordnungsrealität sind klinische Angaben jedoch entbehrlich.
Bedeutung der Ergebnisse
(1) DDD als Indikator der Verordnungsqualität?
Erhebliche Abweichungen zwischen den PDD und den DDD, einschließlich großer Unterschiede auch zwischen den einzelnen
Wirkstoffen, wie wir sie besonders bei den ACE-Hemmern fanden, könnte man zunächst als einen Hinweis auf unangemessenes Verordnungsverhalten, in diesem Fall überhöhte Dosierungen lesen. Ein Vergleich der ermittelten tatsächlichen Dosierungen (PDD) mit den Dosierungsempfehlungen der Fachinformationen für die zugelassenen Indikationen bestätigt dies jedoch nicht. So wird für Ramipril zur Blutdrucksenkung eine
übliche Tagesdosis von 2,5–5 mg angegeben ( = 1–2 DDD), zur Behandlung der Herzinsuffizienz dagegen von 10 mg ( = 4 DDD)
[30]. Zudem wird Ramipril zur Prophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse bei Hochrisikopatienten eingesetzt, ebenfalls mit einer
empfohlenen Dosis von 10 mg ( = 4 DDD) [30]. Die von uns ermittelte PDD von ca. 3,5 DDD ließe sich damit durch einen bevorzugten Einsatz von Ramipril bei Herzinsuffizienz und in der Prophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse bei Hochrisikopatienten erklären und wäre dann von der Dosierung angemessen verordnet.
Im Gegensatz zu den ACE-Hemmern können Abweichungen
zwischen PDD und DDD bei den Sulfonylharnstoffen nicht an
unterschiedlichen Anwendungsgebieten liegen, da Glibenclamid
und Glimepirid nur zur Behandlung von Patienten mit nicht-insulinabhängigem Diabetes mellitus eingesetzt werden. Die in
der Fachinformation empfohlene Tageshöchstdosis für Glimepirid liegt dabei bei 3 DDD (6 mg [31]) und die von Glibenclamid
bei 1,5 DDD (10,5 mg [32]). Bezogen auf die angegebenen Höchstdosen der Fachinformationen, wurden beide Wirkstoffe nach
unseren Ergebnissen damit identisch verordnet, nämlich im
Durchschnitt mit zwei Dritteln der empfohlenen Höchstdosis. In
einem Fall allerdings entsprach dies genau 1 DDD (Glibenclamid), im anderen Fall (Glimepirid) dagegen 2 DDD. Damit sind
unsere Ergebnisse aber kein Hinweis auf eine unangemessene
Verordnungsweise, sondern ein starkes Indiz dafür, dass die DDD
für Glimepirid nicht der tatsächlichen mittleren täglichen Erhaltungsdosis entspricht.
Grimmsmann T, Himmel W. Inwieweit bilden definierte Tagesdosen (DDD) die tatsächlich … Gesundheitswesen 2010; 72: 412–418
Originalarbeit 417
(2) DDD als Basis von Pharmakoepidemiologie?
Die Anzahl der mit selektiven Betablockern und reinen ACEHemmern behandelten Patienten war in unserer Arbeit nahezu
identisch. Hätte man dagegen die Zahl behandelter Patienten
mit einem einfachen pharmakoepidemiologischen Ansatz [1]
geschätzt, wäre man auf eine mehr als doppelt so hohe Anzahl
mit ACE-Hemmern versorgter Patienten gekommen. Besonders
gravierend ist, dass diese Fehlschätzung von den einzelnen Medikamenten unterschiedlich beeinflusst wird: So wurden in unserer Studie mit 1 000 DDD des jeweiligen Wirkstoffes nur
285 Patienten für einen Tag mit Ramipril ( = 3,5 DDD je Tag und
Patient), aber 1 250 Patienten mit Bisoprolol ( = 0,8 DDD je Tag
und Patient) versorgt. Allein auf Basis der verordneten DDD lässt
sich die Anzahl der versorgten Patienten daher nur mit großer
Ungenauigkeit bestimmen. Aussagen zur Versorgungssituation,
die auf der Anzahl der verordneten DDD beruhen [6], müssen
demnach zurückhaltend interpretiert werden.
(3) DDD als Basis von Pharmakoökonomie?
Die beschriebene Diskrepanz von DDD und PDD führt ebenfalls
zu Fehleinschätzungen der tatsächlichen Tagestherapiekosten.
So erscheinen ACE-Hemmer bei Betrachtung der Kosten je DDD
deutlich günstiger als Betablocker, ohne dass sich diese Unterschiede in den realen Tagestherapiekosten widerspiegeln. Vergleicht man auch hier wieder die Leitsubstanzen beider Gruppen, nämlich Ramipril und Bisoprolol, so scheint Bisoprolol – auf
Basis der DDD-Kosten – fünfmal teurer als Ramipril, tatsächlich
sind die Kosten aber nahezu gleich. Damit ist auch die Aussage,
dass Ramipril das zurzeit preiswerteste Antihypertensivum sei
[27] nach unseren Ergebnissen bzw. dem tatsächlichen Kostenvergleich zurückhaltend zu bewerten. Unzutreffend ist die Aussage, dass nach Einführung weiterer Generika Glimepirid sogar
billiger als Glibenclamid wurde [29], da das bei Betrachtung der
DDD-Kosten scheinbar günstigere Glimepirid in der Patientenversorgung sogar deutlich höhere Arzneimittelkosten verursacht. Eine Darstellung der Preisgefüge auf Grundlage der DDDKosten, wie sie bei der Darstellung des Arzneimittelmarktes üblich ist [5, 6], kann also bei einzelnen Arzneimittelgruppen irreführend sein.
Schlussfolgerung
&
Eine Analyse der Anzahl verordneter DDD lässt in der Regel keine validen Aussagen zur Angemessenheit der Versorgung einzelner Patienten oder Rückschlüsse auf die Anzahl behandelter
oder behandelbarer Patienten zu. Hierfür sind Vergleiche der
eingesetzten Dosierungen mit den Empfehlungen der Fachinformation bzw. die Verwendung von Daten, die ein Zählen der versorgten (pseudonymisierten) Patienten ermöglichen, zu bevorzugen. Ohne Kenntnis der Anzahl versorgter Patienten sollten
zudem Hochrechnungen von Therapiekosten allein auf Basis
verordneter DDD zurückhaltend interpretiert werden. Daher erscheinen Zielvorgaben im Rahmen von Arzneimittelvereinbarungen, die sich an den Durchschnittskosten je DDD orientieren
– wie sie in Deutschland nach § 84 SGB V [9] vorgesehen sind –
problematisch.
Sinnvoll dagegen lassen sich DDD-Analysen einsetzen, um – auch
regional – Zielvorgaben in Bezug auf Verordnungsmengen zu definieren und zu kontrollieren. Dies geschieht derzeit im Rahmen
von Arzneimittelvereinbarungen. Hier werden für Gruppen von
Arzneimitteln mit vergleichbarem Anwendungsgebiet be-
stimmte Wirkstoffe als Leitsubstanzen festgelegt, die bevorzugt
eingesetzt werden sollen. Für jede Arzneimittelgruppe wird
dann ein Verordnungsanteil vereinbart, der mindestens auf die
Leitsubstanz entfallen soll. Das Potenzial der DDD als rechnerisch verlässliche Größe zur Analyse von Arzneimittelverbräuchen kann genau für solche Zwecke zielgerecht genutzt werden.
Danksagung
&
Die Autoren danken der AOK Mecklenburg-Vorpommern, insbesondere Herrn Michael Hewelt für die Unterstützung bei der
Studie.
Interessenkonflikt: Keiner.
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