Caso de pancreatite

CASO CLÍNICO
História Clínica:
Paciente M.S., 58 anos, sexo masculino,
procedente de Sarandi – PR, foi
atendido no pronto socorro com dor
abdominal intensa, no epigástrio há 1
dia, associado com náuseas, vômitos,
distensão abdominal e parada de
eliminação de gases e fezes.
História Clínica:
Antecedentes pessoais:
HAS – hidroclorotiazida;
Antecedentes familiares:
Mãe diabética (tipo II)
CHV:
Etilista 100 ml etanol/dia/ 20 anos
QROA:
Urina amarelada
Exame físico:
M.E.G, descorado, taquipnéico,
taquicárdico, ictérico ++/4, confuso.
PA: 100 x 60 mmHg; P: 90 bpm; T:
37,8º. C; P: 60 kg; Alt: 1,70 m.
Abdome: globoso, distendido, doloroso
difusamente, mais intenso no
epigástrio, DB positivo, RHA diminuídos.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS ?
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS ?
1.
2.
3.
4.
ABDOME AGUDO
GASTROENTERITE AGUDA
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO
CIRROSE HEPÁTICA
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS ?
1.
2.
3.
4.
ABDOME AGUDO
GASTROENTERITE AGUDA
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO
CIRROSE HEPÁTICA
EXAMES COMPLEMENTARES ?
1.
2.
3.
4.
Laboratoriais
Rx de abdome e torax
Ultra-som abdome total
Tomografia computadorizada
EXAMES COMPLEMENTARES ?
1.
2.
3.
4.
Laboratoriais
Rx de abdome e torax
Ultra-som abdome
total
Tomografia
computadorizada
HEMOGRAMA:
HB: 15 HT: 48
Leuco: 20.000
10% bastões
TGO: 312 TGP: 360
LDH:370
Ggt: 782 Amilase: 760
Na: 140 K: 4,0 Cr: 1,5
BT: 5,0 BD: 3,8 BI: 1,2
Alb: 3,7 PT: 5,8 Glic: 180
EXAMES COMPLEMENTARES ?
1.
2.
3.
4.
Laboratoriais
Rx de abdome e torax
Ultra-som abdome
total
Tomografia
computadorizada
Abdome:
- Distensão abdominal
difusa, sem formação
de níveis hidro-aéreos
e sem
pneumoperintônio
Rx de torax:
- Discreto derrame pleural
em HTE
EXAMES COMPLEMENTARES ?
1.
2.
3.
4.
Laboratoriais
Rx de abdome e torax
Ultra-som abdome
total
Tomografia
computadorizada
US abdome total:
- Pâncreas difusamente
edemaciado com áreas
de necrose em região
de corpo e cabeça.
Reação inflamatória em
gordura peripancreática e pequena
quantidade de líquido
livre.
- Fígado heterogênio,
diminuído de tamanho
EXAMES COMPLEMENTARES ?
1.
2.
3.
4.
Laboratoriais
Rx de abdome e
torax
Ultra-som abdome
total
Tomografia
computadorizada
TC abdome:
- mesmos achados do
US
- derrame pleural a
esquerda.
DIAGNÓSTICO ?
Abdome agudo inflamatório:
- Pancreatite aguda
Cirrose hepática
PANCREATITE AGUDA
Classificação
Leve (intersticial)
Grave (necrosante)
Necrose estéril
Necrose infectada
Classificação de Atlanta 1992
Classificação
Leve (intersticial)
Grave (necrosante)
Necrose estéril
Necrose infectada
Mais comum, 80 90%;
Evolução favorável;
Diagnóstico difícil;
Mortalidade < 2%.
Classificação de Atlanta 1992
Classificação
Leve (intersticial)
Grave (necrosante)
Necrose estéril
Necrose infectada
Sistêmica, grave, com
necrose pancreática e
peri-pancreática;
Sindrome inflamatória
sistêmica
Mortalidade 20 – 40%
Complicações:
Falência de múltiplos
órgãos
Necrose infectada
Pseudocisto e abscessos.
Classificação de Atlanta 1992
ETIOLOGIA
Biliar
Alcoólica
Outros
45%
35%
10%
Obstrutivas: tumores, corpos
estranhos, vermes,
coledococele;
Toxinas: veneno escorpião,
inseticidas;
Drogas: azatioprina, ac.
Valpróico, estrógenos,
Trauma: acidental, pósoperatório (CPER,
esfincterotomia)
Metabólico: hipertrigliceridemia,
hipercalcemia
Infecções: viral (caxumba,
rubéola, CMV, adenovírus...)
Vasculares: embolos, isquemias,
vasculites
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Dor abdominal 90 – 100%
Náuseas e vômitos;
Distensão abdominal (íleo paralítico)
Equimose:
Periumbilical (Sinal de Cullen)
Flancos (Sinal de Grey-Turner)
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
SNC:
Alucinação,
confusão mental,
crises convulsivas.
Alerta para
abstinência alcoólica
( a partir de 2 – 3º.
dia)
Cardio-vascular:
Taquicardia,
hipotensão –
hipovolemia;
Liberação de subst.
vasodilatadoras
Choque;
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Respiratório:
Atelectasia de bases;
Derrame pleural à
esquerda;
SARA – insuficiência
respiratória:
hipoventilação, sind.
Inflamatória sistêmica.
Ap. digestivo:
Dor abdominal;
Íleo paralítico;
Icterícia
Hemorragia digestiva
alta;
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Urinário:
Insuficiência renal
aguda
(hipovolemia);
Raras:
Nódulos
subcutâneos,
poliartrite, dor óssea
(hiperlipasemia)
Tetania
(hipocalcemia)
Laboratorial
Amilase
Lipase
CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS
Ranson
48 horas:
Na admissão:
Hematócrito – queda
Idade > 55 anos
10%
Leucócitos > 1600 N uréico – aumento 5
mg/dl
Glicemia > 200
mg/dl
Cálcio < 8 mg/dl
LDH > 350 UI/l
PaO2 < 60 mmHg
TGO > 250 UI
BE > 4 mEq/l
Seqüestro hídrico > 6 l
IMAGEM
RADIOGRAFIA:
Derrame pleural à esquerda;
Alça sentinela paravertebral esquerda;
Dilatação cólon transverso;
Aumento do espaço gastrocólico;
IMAGEM
ULTRASSONOGRAFIA:
50 – 60% sensibilidade;
Ecogenicidade diminuída – edema
Ecogenicidade aumentada –
hemorragia, liquefação;
Colelitíase, coledocolitíase;
IMAGEM
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
Padrão – ouro
Alteração de textura
Complicações – pseudocisto, necrose
infectada;
Lesão renal pelo contraste
Ideal – 72 hs – fase de necrose
Fase leve – aumento difuso 20%; grave –
95%.
TRATAMENTO
JEJUM ORAL
HIDRATAÇÃO
ANALGESIA
SUPORTE NUTRICIONAL
ANTIBIOTICOTERAPIA
JEJUM
Leve – 5 – 7 dias;
Alimentação oral reiniciada
gradualmente, isenta de lipídios;
Dieta enteral
Dieta parenteral
CONDUTA
CRITÉRIOS DE RANSON:
Admissão:
1.
Idade 58 anos
(>55 a)
2.
Leucócitos 15000
3.
Glicemia 180
(>220)
4.
LDH: 370 (>350)
5.
TGO: 312 (>250)
CONDUTA
CRITÉRIOS DE RANSON:
Admissão:
1.
Idade 58 anos
(>55 a)
2.
Leucócitos 15000
3.
Glicemia 180
(>220)
4.
LDH: 370 (>350)
5.
TGO: 312 (>250)
CONDUTA
CRITÉRIOS DE RANSON:
Admissão:
1.
Idade 58 anos
(>55 a)
2.
Leucócitos 15000
3.
Glicemia 180
(>220)
4.
LDH: 370 (>350)
5.
TGO: 312 (>250)
EVOLUÇÃO 48 HS:
1.
Ht: 37 (>10%)
2.
N uréico: não
3.
PaO2: 59 mmHg
4.
BE: - 2
5.
Ca: 7,8 (< 8,0)
6.
Sequestro hídrico:
não calculado
CONDUTA
CRITÉRIOS DE RANSON:
Admissão:
1.
Idade 58 anos
(>55 a)
2.
Leucócitos 15000
3.
Glicemia 180
(>220)
4.
LDH: 370 (>350)
5.
TGO: 312 (>250)
EVOLUÇÃO 48 HS:
1.
Ht: 37 (>10%)
2.
N uréico: não
3.
PaO2: 59 mmHg
4.
BE: - 2
5.
Ca: 7,8 (< 8,0)
6.
Sequestro hídrico:
não calculado
Qual seria sua conduta?
Qual seria sua conduta?
Jejum ? Quanto tempo?
Qual seria sua conduta?
Jejum ? Quanto tempo?
Hidratação? Como ?
Qual seria sua conduta?
Jejum ? Quanto tempo?
Hidratação? Como ?
Terapia nutricional? Qual seria a
indicação?
Qual seria sua conduta?
Jejum ? Quanto tempo?
Hidratação? Como ?
Terapia nutricional? Qual seria a
indicação?
Quando iniciar?
TERAPIA NUTRICIONAL
QUANDO?
COMO?
ONDE?
TERAPIA NUTRICIONAL
QUANDO?
Nutrição enteral - mais precoce
possível, quando existe condição no
TGI.
TERAPIA NUTRICIONAL
QUANDO?
Nutrição enteral - mais precoce possível,
quando existe condição no TGI.
Nutrição parenteral – complicações:
Mais de três critérios prognóstico de Ranson;
Ausência de melhora clínica, após o 5º. dia de
jejum;
Abscessos, pseudocistos ou fístulas;
TERAPIA NUTRICIONAL
SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL;
Após fase aguda
Melhora dos vômitos, dor, distensão
abdominal e íleo paralítico;
Normalização das provas laboratoriais
(amilase, lipase, cálcio, glicose)
O re-aparecimento destes sintomas, com
elevação das enzimas > REFRATÁRIO !
O paciente
Evolui com piora do quadro febril
TC de controle mostra coleção pancreática
com áreas de necrose e hemorragia
ocupando área retro-peritoneal
Indicado cirurgia para debridamento
(sequestrectomia) e confecção de
jejunostomia no 3º. dia de internação
Paciente é mantido em cuidados intensivos e
ventilação mecânica pelo quadro séptico;
O paciente
No 5º. dia após internação, está extubado,
mas com ventilação não invasiva, confuso,
edemaciado.
Hemograma: Hb: 9,8 Ht: 30 Leuco: 13.600
7% de bastões 24% linfócitos
Na: 134 K: 5,1 Creat: 1,5 Glic: 200
TGO: 290 TGP: 310 Amilase: 360 Lipase: 60
Albumina: 2,90 PT: 5,3
DHL: 350 PaO2: 78 mmHg BE: +3
Como fazer uma avaliação do
estado nutricional?
TERAPIA NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL:
Antropometria
Av. bioquímica
Av. imunológica
Calorimetria indireta
TERAPIA NUTRICIONAL
Determinar o estado metabólico:
Balanço nitrogenado
Necessidades energéticas:
Varia pelo grau de estresse, catabolismo e
trauma;
Quantidade para manter o balanço
nitrogenado positivo e ganho de peso;
TERAPIA NUTRICIONAL
ANTROPOMETRIA
Peso corporal
Prega cutânea triceptal
Circunferência média e área muscular do
braço
TERAPIA NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA:
Índice creatinina/altura (proteína somática)
Albumina séria
Transferrina (massa protéica visceral)
AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA:
Linfócitos
Teste cutâneos de hipersensibilidade
TERAPIA NUTRICIONAL
CALORIMETRIA INDIRETA:
Gasto metabólico de repouso
Índice de massa gorda, % gordura
EQUAÇÃO DE HARRIS-BENEDICT:
HOMEM GEB =66,5+(13,7xP)=(5XH)-(6,8XI)
MULHER GEB=665,1X(9,6XP)+(1,7xH)-(4,7xI)
P=peso; H=altura; I=idade
GEB= gasto energético basal
TERAPIA NUTRICIONAL
BALANÇO NITROGENADO
(BN):
BN= Ni - Ne
BN= Prot/6,25 – (NU +
5mg/Kg + 12mg/kg
Ni=nitrogenio ingerido;
Ne= excretado
Prot.= proteína ingerida
NU = nitrogênio uréico
Catabolismo:
Leve: BN – 5 a – 10 g
Moderado: BN -10 a -15
Grave: BN > -15 g
O paciente
Calorimetria indireta:
RMR ou GEB: 1900 Kcal/dia (1300 – 1700
Kcal/dia)
TERAPIA NUTRICIONAL
Qual a influência da pancreatite aguda
sobre o estado nutricional e
metabolismo do paciente?
TERAPIA NUTRICIONAL
Qual a influência da pancreatite aguda
sobre o estado nutricional e
metabolismo do paciente?
Pancreatite leve e moderada – pequeno
impacto.
TERAPIA NUTRICIONAL
Qual a influência da pancreatite aguda
sobre o estado nutricional e
metabolismo do paciente?
Pancreatite leve e moderada – pequeno
impacto.
Pancreatite severa – aumento do gasto
metabólico e catabolismo proteico. (IIa)
ESPEN 2006
TERAPIA NUTRICIONAL
Pancreatite severa:
80% estão em catabolismo
Balanço nitrogenado negativo (> -40
g/dia)
Mais que 7 dias de jejum pode levar a
sérias complicações
Hiperlipidemia;
Resistência periférica da insulina
TERAPIA NUTRICIONAL
O estado nutricional interfere no
resultado?
TERAPIA NUTRICIONAL
O estado nutricional interfere no
resultado?
Não existem muitos estudos, mas,
sabe-se que a desnutrição leva a
diversas complicações.
TERAPIA NUTRICIONAL
O estado nutricional interfere no
resultado?
Não existem muitos estudos, mas,
sabe-se que a desnutrição leva a
diversas complicações.
Alcoólatras crônicos – 50 – 80% são
desnutridos.
ESPEN 2006
TERAPIA NUTRICIONAL
A dieta enteral está indicada para
pancreatite aguda?
TERAPIA NUTRICIONAL
A dieta enteral está indicada para
pancreatite aguda?
Casos leves e moderados –
desnecessário, se paciente irá comer
normalmente em 5 – 7 dias.
TERAPIA NUTRICIONAL
A dieta enteral está indicada para
pancreatite aguda?
Casos leves e moderados –
desnecessário, se paciente irá comer
normalmente em 5 – 7 dias.
Casos severos – sempre que possível
(NÍVEL A). Suplementado com NPT, se
necessário (NÍVEL C).
TERAPIA NUTRICIONAL
Sax et al. – comparou NPT e nenhum
suporte em casos leves e moderados:
Nenhuma diferença de mortalidade e
complicações
McClave et al. – NPT e dieta por
jejunostomia casos leves e moderados:
Nenhum benefício, ou diferença na
morbi-mortalidade.
TERAPIA NUTRICIONAL
Nutrição enteral está relacionada com menor
complicação séptica e mais aceitável que
NPT. Além de ser mais barata.
Kalfarentzos et al.
Van der Berghe et al.
Abou-Assi et al.
EN - Reduz produção de citocinas esplâncnicas,
reduz catabolismo e preserva proteína.
ESPEN 2006
TERAPIA NUTRICIONAL
A dieta por sonda é factível? Qual é a via
de preferência?
TERAPIA NUTRICIONAL
A dieta por sonda é factível? Qual é a via
de preferência?
A dieta por sonda é factível na maioria
dos casos de pancreatite aguda, mas
deve ser suplementada via parenteral
(NIVEL A)
TERAPIA NUTRICIONAL
A dieta por sonda é factível? Qual é a via
de preferência?
A dieta por sonda é factível na maioria
dos casos de pancreatite aguda, mas
deve ser suplementada via parenteral
(NIVEL A)
Se a via gástrica não for tolerada,
tenta-se a jejunal (NIVEL C).
ESPEN 2006
TERAPIA NUTRICIONAL
Qual fórmula deve ser usada na
pancreatite aguda?
TERAPIA NUTRICIONAL
Qual fórmula deve ser usada na
pancreatite aguda?
Dieta peptídica é segura. (NIVEL A)
TERAPIA NUTRICIONAL
Qual fórmula deve ser usada na
pancreatite aguda?
Dieta peptídica é segura. (NIVEL A)
Fórmula padrão pode ser tentada e
mantida se for bem tolerada. (NIVEL C)
ESPEN 2006
TERAPIA NUTRICIONAL
Em casos de pancreatite aguda leve,
indica-se suporte nutricional?
TERAPIA NUTRICIONAL
Em casos de pancreatite aguda leve,
indica-se suporte nutricional?
Não existe impacto positivo na NE nos
primeiros 5 – 7 dias, deve-se iniciar
dieta oral o mais precoce possível
(NÍVEL A)
TERAPIA NUTRICIONAL
Em casos de pancreatite aguda leve,
indica-se suporte nutricional?
Não existe impacto positivo na NE nos
primeiros 5 – 7 dias, deve-se iniciar
dieta oral o mais precoce possível
(NÍVEL A)
Quando a dieta oral não for possível
neste período, inicia-se dieta enteral.
(NÍVEL C)
ESPEN 2006
TERAPIA NUTRICIONAL
Qual o suporte nutricional para os
pacientes com pancreatite aguda
severa?
TERAPIA NUTRICIONAL
Qual o suporte nutricional para os
pacientes com pancreatite aguda
severa?
Nutrição enteral precoce melhora a
evolução (III). Está indicado para todos
os pacientes quando bem tolerado
(NÍVEL C).
ESPEN 2006
TERAPIA NUTRICIONAL
Qual o suporte nutricional para os
pacientes com pancreatite aguda
severa?
No caso de cirurgia, faz-se uma
jejunostomia para alimentação
(NÍVEL C).
ESPEN 2006
TERAPIA NUTRICIONAL
PANCREATITE SEVERA:
Dieta enteral por sonda naso-jejunal em
24 hs, com reposição hidro-eletrolítica
parenteral;
Glutamina e fórmulas multifibras tem
efeito positivo;
Estudos mostram menor complicação
com uso de probiótico por sonda;
TERAPIA NUTRICIONAL
Repor tiamina (alcoólatras)
Suplementar selênio
Sépsis aumenta o gasto energético
basal (GEB), fórmula de Harris-Benedict
não é confiável – indica-se calorimetria
indireta.
TERAPIA NUTRICIONAL
COMPLICAÇÕES:
Fístulas, ascites, pseudocistos –
nutrição enteral pode ser usada com
sucesso;
Em caso de obstrução gástrica, colocase a sonda após a obstrução;
Em caso de impossibilidade – NPT.
(NÍVEL C)
TERAPIA NUTRICIONAL
CONTRA-INDICAÇÕES PARA NUTRIÇÃO
ENTERAL:
Não há contra-indicação específica;
Depende do trânsito intestinal;
Avalia-se as provas enzimáticas de
atividade da inflamação;
TERAPIA NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL:
Carboidratos: glicose hipertônica
Proteínas: 100 – 130Kcal/g de
nitrogênio
Lipídios: 2,5 g/Kg peso
Vitamina A, D, C, B12
Mg, Zn, Selênio, Fe, Bismuto, Ca;
TERAPIA NUTRICIONAL
COMPLICAÇÕES DA NPT:
Acidentes com catéter e infecções;
Hiperglicemia
O paciente
Evolui com melhora do estado geral
após o 7º. dia de internação e 3º. dia
de pós-operatório;
Melhora da confusão mental;
Apresenta eliminação de secreção clara
pelo dreno tubular em grande
quantidade
Amilase do dreno: 1600
O paciente
Paciente evolui com fístula pancreática
de alto débito;
Porém, mantém melhora do quadro
clínico;
Recebe alta da UTI para o quarto no
6º. dia de pós-operatório.
O paciente
Qual sua proposta quanto ao suporte
nutricional?
Bibliografia
Guidelines ESPEN 2006
Gastroentelogia e Hepatologia: diagnóstico e
tratamento – Moysés Mincis 4º. Edição;
Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática
Clínica – Dan L. Waitzberg 3º. edição;
Tratado de Nutrição Moderna da Saúde e na
Doença – Shils et al. 9º. edição;