Faktencheck Gesundheit

Transcrição

Regionale Unterschiede
in der Gesundheitsversorgung
3
Regionale Unterschiede
in der Gesundheitsversorgung
Autoren
Hans-Dieter Nolting (IGES Institut Berlin),
Karsten Zich (IGES Institut Berlin),
Dr. med. Bernd Deckenbach (IGES Institut Berlin),
Dr. med. Antje Gottberg (IGES Institut Berlin),
Kathrin Lottmann (IGES Institut Berlin),
Prof. Dr. med. David Klemperer (Hochschule Regensburg),
Marion Grote Westrick (Bertelsmann Stiftung),
Uwe Schwenk (Bertelsmann Stiftung)
Gutachter
Prof. Dr. med. David Klemperer (Hochschule Regensburg),
Prof. Dr. med. Thomas Mansky (Technische Universität Berlin),
Professor Dr. med. Bernt-Peter Robra (Universität Magdeburg),
Dr. Ingrid Schubert (Universität Köln)
4
Inhalt
Inhalt
1. Das Projekt „Faktencheck Gesundheit“ 6
2. Unerwünschte regionale Unterschiede –
Seit Jahren bekannt, noch immer nicht gebannt
8
2.1 Unerwünschte Variationen – Wie und wo treten sie auf?
8
2.2 Faktencheck Gesundheit „Regionale Variationen“ – Hintergrund
11
2.3 Faktencheck Gesundheit „Regionale Variationen“ – Ergebnisse und Erklärungsansätze
12
2.4 Faktencheck Gesundheit „Regionale Variationen“ – Welche Variationen sind
unerwünscht?
15
2.5 Unerwünschte Variationen – Wie können sie verringert und die
Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung verbessert werden?
3. Vorgehen und Methodik
16
19
3.1 Ausgangspunkt des Faktencheck „Regionale Unterschiede“
19
3.2 Auswahl der Indikatoren für den Faktencheck „Regionale Unterschiede“
20
3.3 Referenzen und Vorbilder des Faktencheck „Regionale Unterschiede“
21
3.4 Berechnung der Indikatoren
21
3.5 Möglichkeiten und Grenzen des Faktenchecks „Regionale Unterschiede“
25
4. Ausgewählte Indikatoren
26
4.1 Perinatalsterblichkeit
26
4.2 Anteil Kaiserschnitte an allen Geburten
28
4.3 Entfernung der Gaumenmandeln
30
4.4 Entfernung des Blinddarms
32
4.5 Fachärzte für Kinder-/Jugendpsychiatrie u. -psychotherapie
sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten
34
4.6 Entfernung der Gebärmutter
36
4.7 Entfernung der Prostata
38
4.8 Entfernung der Gallenblase
40
4.9 Koronare Bypass-Operationen
42
4.10 Implantation eines Defibrillators
44
4.11 Kniegelenk-Erstimplantationen
46
4.12 Vorrangig ambulant durchzuführende, aber stationär erbrachte Hernien-Operationen
48
4.13 Krankenhausbehandlungen bei Diabetes
50
4.14 Krankenhausbehandlungen bei Depression
52
4.15 Anteil Stundenfälle an KH-Fällen
54
4.16 Anteil der im Krankenhaus Verstorbenen über 75-Jährigen
56
Inhalt
5. Datenherkunft und -verwendung
58
5.1 Allgemeine Beschreibung der verwendeten Statistiken
58
5.2 Mögliche Limitierungen
64
5.3 Die Indikatoren – Methodik der Berechnung und Hinweise
66
6. Literaturquellen
78
6.1 Allgemeine Literaturquellen
78
6.2 Indikatorenspezifische Literaturquellen
80
7. Vorstellung der Autoren
86
8. Vorstellung der Gutachter
86
87
Impressum
5
6
1. Das Projekt „Faktencheck Gesundheit“
Uwe Schwenk (Bertelsmann Stiftung)
Über-, Unter- und Fehlversorgung im deutschen Gesundheitswesen werden in Fachkreisen schon seit
Jahren diskutiert. Der Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen
zeigte die Problemlage bereits 2001 deutlich auf: In unserem Gesundheitssystem werden nicht nur wertvolle Ressourcen unnötig und unangemessen verbraucht. Auch der regionale Einsatz von Gesundheitsleistungen und das Angebot an Versorgungsstrukturen entsprechen häufig nicht dem Bedarf der Bevölkerung.
Obwohl diese Probleme bekannt sind, sind sie nur schwer zu lösen. Komplexe Zusammenhänge, die
unklare Datenlage und unterschiedliche Interessen verzögern notwendige Verbesserungen. Mit der „Initiative für gute Gesundheitsversorgung“ will die Bertelsmann Stiftung gemeinsam mit Partnern neue
Wege gehen, um Veränderungsdruck zu erzeugen. Wir wollen Über-, Unter- und Fehlversorgung konkret
und nachvollziehbar aufzeigen – im „Faktencheck Gesundheit“. Dabei stehen vor allem zwei Aspekte im
Mittelpunkt. Statt unsere Bemühungen nur auf die gesundheitspolitischen Fachkreise auszurichten, setzen wir auf eine starke Bürgerorientierung. Und wir wollen, dass sich möglichst viele Akteure und Institutionen im Gesundheitswesen an diesem Projekt beteiligen. Denn nur gemeinsam können wir das Ziel
einer besseren Gesundheitsversorgung für alle Menschen erreichen.
Ziele
Die Initiative für gute Gesundheitsversorgung will dazu beitragen, dass...
• Gesundheitsleistungen stärker am tatsächlichen Bedarf der Patienten ausgerichtet und die begrenzten Ressourcen sachgerechter eingesetzt werden
• sich die Menschen aktiv damit auseinandersetzen, welche Leistungen ihrem Bedarf entsprechen und
wie die Versorgung besser gestaltet werden kann
• die Bürger sich stärker mit der Versorgung in ihrer Region auseinandersetzen, das Gesundheitssystem sowie notwendige Reformen besser verstehen und ihr Vertrauen in das System steigt.
Vorgehen
Im „Faktencheck Gesundheit“ werden wir regelmäßig Beispiele für unangemessene regionale Unterschiede auf einer fundierten Datengrundlage analysieren, interpretieren und veröffentlichen. Dazu gehören auch Ursachenforschung und Lösungsvorschläge für die jeweiligen Themen. Wir wollen Antworten
auf folgende Fragen finden:
• Gibt es unerwünschte regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung?
• Wo werden Leistungen erbracht, für die kein Bedarf besteht? Wo gibt es Bedarf, der unzureichend
gedeckt ist? Wo weicht der Einsatz von Ressourcen von Leitlinien und Erwartungen ab?
• Was sind die Ursachen für unerwünschte regionale Abweichungen?
• Welche Lösungen können eine bedarfsgerechte Versorgung fördern?
• Wie können die Bürger besser informiert und beteiligt werden?
Pro Jahr werden zwei bis drei Ausgaben des „Faktencheck Gesundheit“ veröffentlicht. Die ausgewählten Themen stehen beispielhaft für strukturelle Defizite im deutschen Gesundheitswesen, wie Planungsund Koordinationsmängel, fehlende Verantwortlichkeiten, Fehlanreize und mangelhafte Einbindung der
Patienten.
Die Auswahl der Themen treffen die Partner der Initiative für gute Gesundheitsversorgung anhand von
festgelegten Kriterien: Die Themen sollen vor allem eine hohe Relevanz für die Bevölkerung haben,
bedeutsame Defizite im System aufzeigen und konkrete Handlungs- und Verbesserungsansätze ermöglichen. Akteure im Gesundheitswesen und auch Bürger können sich mit Themenvorschlägen beteiligen.
Die Bearbeitung der Themen und Interpretation der Ergebnisse erfolgt durch Themenpaten aus der Wissenschaft und ein strukturiertes Themen-Review. Der „Faktencheck Gesundheit“ soll nicht nur die Versorgungsrealität beschreiben, sondern Interpretationen und Analysen liefern, Ursachenforschung betreiben und nicht zuletzt Empfehlungen abgeben, wie die identifizierten Defizite behoben werden können.
Kartografische Darstellungen bilden die regionale Versorgungsrealität ab und wecken das Interesse der
Menschen, sich mit den dargestellten Problemen in ihrer Region aktiv auseinanderzusetzen.
Kommunikation und Beteiligung
Inhalt und Ergebnisse des „Faktencheck Gesundheit“ verbreitet die Initiative für gute Gesundheitsversorgung durch vielfältige Kommunikationsmaßnahmen.
Kommunikation und Diskussion sollen nicht nur in Fachkreisen stattfinden. Die Initiative will vielmehr
die allgemeine Öffentlichkeit auf die Problematik aufmerksam machen, um Veränderungsdruck zu erzeugen. Dabei ist es sinnvoll, Multiplikatoren anzusprechen – Journalisten und Medienexperten, aber auch
alle diejenigen, die den direkten Kontakt zu den Menschen haben wie Verbraucher- und Patientenberatungen, Krankenkassen, Ärzte, Selbsthilfegruppen, Sozial- und Seniorenverbände.
Kommunikation für die allgemeine Öffentlichkeit ist im Bereich der Gesundheitspolitik allerdings mit
Herausforderungen verbunden, da die Zusammenhänge oft komplex und Laien nur schwer zu vermitteln
sind. Oft weicht der subjektive Eindruck eines Patienten von der Versorgungsrealität und Expertenaussagen ab – zum Beispiel, wenn trotz objektiver Überversorgung ein subjektiver Mangel wahrgenommen
wird. Die teilweise emotional geführte und häufig interessengeleitete öffentliche Diskussion erfordert eine
sensible Form der Kommunikation.
Gesundheitspolitik aus Bürgerperspektive
Für die Initiative für gute Gesundheitsversorgung gilt der Grundsatz der Bürgerperspektive. Das heißt:
In allen Stadien der Erstellung unserer Faktenchecks werden die Erwartungen und Wünsche der Bürger
berücksichtigt. Dies kann auf unterschiedlichen Wegen geschehen: Durch das Heranziehen von repräsentativen Befragungsergebnissen und das Bereitstellen von verständlichen, hilfreichen Informationen,
durch die Beteiligung von Verbraucherorganisationen und Sozialverbänden oder durch die Unterstützung regionaler Initiativen, die das Ziel verfolgen, die Versorgung vor Ort bürgerorientierter zu gestalten.
Plattform für partnerschaftliche Zusammenarbeit
In der Initiative für gute Gesundheitsversorgung möchte die Bertelsmann Stiftung mit Partnern und
Experten aus dem Gesundheitsbereich zusammenarbeiten, die Idee und Ziele dieses Projekts mittragen.
Alle Partner können die Initiative in vielfacher Weise unterstützen und bereichern, zum Beispiel durch:
• Themenvorschläge
• Auswertungen eigener Datenbestände
• Einbringen bereits vorhandener Studien
• Kooperation bei Kommunikationsmaßnahmen
Wenn Sie Interesse an einer solchen Zusammenarbeit haben, nehmen Sie bitte Kontakt zu uns auf. Wir
freuen uns auf gemeinsame Aktivitäten.
7
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2. Unerwünschte regionale Unterschiede – Seit Jahren bekannt, noch immer nicht gebannt
2. Unerwünschte regionale Unterschiede –
Seit Jahren bekannt, noch immer nicht gebannt
Marion Grote Westrick (Bertelsmann Stiftung) und Prof. Dr. med. David Klemperer (Hochschule Regensburg)
Regionale Unterschiede in der Versorgung finden sich bei den meisten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – und viele Unterschiede sind gerechtfertigt. Zum Beispiel dann, wenn in einer Region eine bestimmte Erkrankung häufiger oder stärker auftritt als in einer anderen und dort deshalb mehr Untersuchungen und Behandlungen erfolgen. Viele regionale Unterschiede ergeben sich jedoch nicht nur aus Gründen der Medizin oder
individueller Patientenpräferenzen. Solche ungerechtfertigten Unterschiede gilt es zu identifizieren und zu verringern, nicht nur, um die Qualität, Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit unseres Gesundheitssystems zu erhöhen, sondern vor allem, um unnötige Belastungen und Gefährdungen von Patienten zu vermeiden.
2.1. Unerwünschte Variationen – Wie und wo treten sie auf?
Die wegweisende Studie von Wennberg und Gittelsohn (1973) über kleinräumige Unterschiede in der
Gesundheitsversorgung hat die Versorgungsforschung vor eine Reihe grundlegender Fragen gestellt,
so z.B.: Wie sind regionale Unterschiede in der Angebotsdichte, in der Inanspruchnahme von Leistungen oder in der Ausgabenhöhe zu bewerten? Wie lassen sich erwünschte Unterschiede von unerwünschten auseinander halten? Was sind die Ursachen für ungerechtfertigte Unterschiede, und wie lassen sich
diese, und nur diese, verringern?
Wennberg definiert ungerechtfertigte Variationen als „variation that cannot be explained on the basis of
illness, medical evidence, or patient preference“ (Wennberg J 2010, S. 4). Demnach sind Versorgungsunterschiede dann als unerwünscht bzw. ungerechtfertigt zu bewerten, wenn erwünschte Unterschiede aufgrund von „illness“, „medical evidence“ und „patient preference“ ausgeschlossen sind:
• Illness: Regionale Unterschiede in der Krankheitshäufigkeit und -schwere können eine Ursache für
berechtige Unterschiede in der Inanspruchnahme sein. So wird eine Grippeepidemie, die in einer
Region sehr viel stärker ausgeprägt ist als in einer Vergleichsregion, zu Unterschieden in der Zahl
ambulant und stationär behandelter Patienten führen.
• Medical Evidence: Versorgungsunterschiede treten zudem auf, wenn der Mangel an Evidenz über
die Versorgungsergebnisse breite Entscheidungsspielräume erlaubt.1 Daraus folgende Unterschiede
können dann weder als berechtigt noch als ungerechtfertigt bewertet werden. Sie sollten allerdings
Anlass geben, Studien durchzuführen, die mehr Klarheit schaffen und eine optimale Versorgung definieren. Ungerechtfertigt sind Versorgungsunterschiede dann, wenn sie ohne sachgerechte Begründung von evidenzbasierten Leitlinien mit Standards, Normwerten und Toleranzgrenzen abweichen.2
• Patient Preference: Berechtigte Versorgungsunterschiede liegen außerdem vor, wenn es für ein medizinisches Problem mehrere Optionen gibt und sich informierte Patienten nach Klärung ihrer Präferenzen in einer Region häufiger als in einer anderen bewusst für die eine oder die andere oder für keine
von beiden Behandlungsmöglichkeiten entscheiden. Voraussetzung für solch eine Entscheidung ist die
wertfreie, nicht-direktive Kommunikation über die möglichen Optionen und deren jeweilige Vorteile,
Nachteile, Chancen und Risiken.
Unerwünschte Variationen stellen Qualitätsdefizite in der Gesundheitsversorgung dar. Qualität der Versorgung wird dabei nach Gray (2008, S. 43) als „doing the right thing right“ verstanden, wobei sich „das
Richtige“ auf die Indikationsstellung, und „richtig machen“ auf die Durchführung bezieht. Eine Präzisierung dessen, was „das Richtige“ ist, bietet die Qualitätsdefinition des Institute of Medicine (IOM 1990):
„Quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood
of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.“ Basierend auf dieser
Qualitätsdefinition hat eine Arbeitsgruppe des IOM die drei weithin bekannten Typen von Qualitätsdefiziten – Überversorgung, Unterversorgung und Fehlversorgung – entwickelt (Chassin et al 1998):
1
2
So weiß bis heute – wegen der erstaunlich dürftigen Evidenzlage – niemand, wie viele Tage Bettruhe nach einem akuten unkomplizierten Herzinfarkt
zu den besten Ergebnissen führen, ob z.B. zwölf Tage besser als zwei sind oder ob 24 Stunden ggf. auch schon ausreichen (Herkner et al. 2007).
Allerdings ist es zuweilen schwer zu beurteilen, bis wann Abweichungen vom Normwert als sachgerecht und ab welchen Abweichungen die Unterschiede als ungerechtfertigt zu bewerten sind.
Unterversorgung besteht in der Nichterbringung einer Leistung, die bei dem Patienten zu einem günstigen Outcome geführt hätte. Überversorgung entsteht bei einer Gesundheitsleistung, deren Schadenspotenzial den möglichen Nutzen übersteigt. Fehlversorgung liegt vor, wenn eine an sich angemessene Leistung
zwar erbracht wird, aber eine vermeidbare Komplikation auftritt und der Patient nicht den bestmöglichen
Nutzen aus der Leistung erhalten kann.
Wennberg hat in seinen Analysen zu unerwünschten Variationen festgestellt, dass bestimmte Leistungen
eher mit Überversorgung und / oder Fehlversorgung und andere eher mit Unterversorgung einhergehen.
Er unterteilt Versorgungsleistungen in effektive Versorgung (effective care), präferenzsensitive Versorgung (preference-sensitive care) und angebotssensitive Versorgung (supply-sensitive care) (Wennberg 2005).
Effektive Versorgung
Effektive Versorgung bezeichnet Leistungen, deren Nutzen den Schaden so deutlich überwiegt, dass sie
praktisch allen Patienten mit dem entsprechenden Problem zukommen sollten – vorausgesetzt, es liegen
keine Kontraindikationen vor. Bei Interventionen, die zur effektiven Versorgung zählen, ist häufig eine
Unterversorgung festzustellen.
In der Studie „The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States“ fanden McGlynn et
al. (2003) für dreißig akute und chronische Erkrankungen ein hohes Maß an Unterversorgung für effektive Leistungen. Nur etwas mehr als die Hälfte der als effektiv definierten Leistungen wurden erbracht
(54,9 Prozent). Der Dartmouth Atlas hat für eine Reihe von effektiven Interventionen ebenfalls Unterversorgung in den USA festgestellt, die regional unterschiedlich ausgeprägt sind (Wennberg et al 2008). In
einer aktuellen Studie wurde bei der stabilen koronaren Herzkrankheit Unterversorgung bezüglich der
medikamentösen Therapie bei gleichzeitiger Überversorgung mit invasiven Maßnahmen festgestellt (Borden et al 2011).
Für Deutschland dokumentierte das Gutachten des SVR Gesundheit Defizite in der Versorgung mit effektiven Leistungen für ischämische Herzkrankheiten, Schlaganfall und chronische, obstruktive Lungenerkrankungen (SVR Gesundheit 2000). Auch eine aktuelle deutsche Studie zeigt Unterversorgung bei der
medikamentösen Therapie von Patienten nach Herzinfarkt auf (Mangiapane et al 2011).
Bei diesen Analysen wurde allerdings nicht berücksichtigt, wie Patienten die erforderliche Therapie
bezüglich ihrem eigenen Gesundheitszustand, ihrer Multimorbidität und Lebensqualität bewerten. Mit
anderen Worten: Eine 100%ige Umsetzung effektiver Leistungen ist nicht zu erwarten und auch nicht
erstrebenswert, wenn sich einige Patienten wohlinformiert und bewusst gegen diese Leistungen entscheiden.
Präferenzsensitive Versorgung
Bei der präferenzsensitiven Versorgung hat ein Patient die Wahl zwischen zwei und mehr Behandlungsoptionen. Er kann zwischen den Optionen mit ihren jeweiligen erwünschten und unerwünschten Effekten, ihrem Nutzen und Schaden abwägen. Bei dieser Abwägung ist zu berücksichtigen, dass medizinische
Resultate nicht sicher vorhergesagt, sondern nur mit einer Wahrscheinlichkeit erwartet werden können.
Häufig fehlt sogar Evidenz zur Frage, welche Vorgehensweise bei zwei oder mehr als zwei Optionen zu
besseren Ergebnissen führt. Bei präferenzsensitiven Eingriffen geht es meist um die Verbesserung der
Lebensqualität, und bei solchen Fragen bewerten Patienten die Aussicht auf Symptomlinderung einerseits und die möglichen, teilweise schwerwiegenden Nebenwirkungen eines Eingriffs andererseits, ganz
unterschiedlich. Variationen, die die tatsächlichen Präferenzen der Patienten widerspiegeln, sind positiv
zu bewerten. Werden die Präferenzen der Patienten allerdings nicht ausreichend berücksichtigt, besteht
die Gefahr von Überversorgung, denn Patienten entscheiden sich bei präferenzsensitiven Leistungen häufiger gegen einen Eingriff als ihr Arzt.
9
10
Beispiele für präferenzsensitive Leistungen sind die Prostataentfernung bei gutartiger Prostatavergrößerung versus aufmerksames Beobachten, die brusterhaltende Chirurgie versus Brustamputation bei Brustkrebs im Frühstadium oder die koronare Bypassoperation versus das Einsetzen eines Stent bei stabiler
symptomatischer koronarer Herzkrankheit.
Präferenzsensitive Entscheidungen dürften den Regelfall in der Gesundheitsversorgung darstellen, weil
insbesondere bei chronischen Krankheiten nur wenige Behandlungen zwingend notwendig sind und das
Aufschieben oder Nicht-Durchführen der Behandlung häufig eine vernünftige Option sein kann. Patienten sollten daher stets Informationen erhalten, die sich explizit auf die für sie bedeutsamen Therapieziele,
also auf die Beschwerdelinderung und Lebensqualität, beziehen, einschließlich der Wahrscheinlichkeit,
diese Ziele zu erreichen. Der Patient kann dann auf dieser Grundlage entscheiden, ob er eine Behandlung wünscht, aufschiebt oder ablehnt.
Angebotssensitive Versorgung
Wenn Ärzte die Indikationsstellung an die jeweils vorhandenen Kapazitäten anpassen, handelt es sich um
angebotssensitive Versorgung. Die gegebene sachliche und personale Infrastruktur in Form von Krankenhausbetten, Intensivbetten, Fachärzten und technischen Geräten determiniert die Nachfrage.
Wennberg kommt – gestützt auf Interviews – zum Ergebnis, dass die vom Angebot abhängigen ärztlichen
Entscheidungen unbewusst erfolgen. Sind wenige Intensivbetten vorhanden, stellt der Arzt die Indikation
für die Behandlung auf der Intensivstation streng. Steht eine größere Zahl von Intensivbetten zur Verfügung, sinkt die Schwelle für die Indikation, ohne dass dies dem Arzt bewusst wird. Dem Angebot folgen
ebenfalls die Zahl der Arztkontakte, die Nachfrage nach Krankenhausbehandlung, die Überweisungen
zu Fachärzten und die Anwendung von bildgebender und anderer Diagnostik.3 Das Phänomen ist in erster Linie bei der Versorgung von Patienten mit chronischen Krankheiten (z.B. Diabetes, koronare Herzkrankheit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung) festzustellen. Angebotssensitive Versorgung macht
nach Wennberg (2010, S. 10) etwa 60 Prozent der Medicare-Ausgaben aus und erklärt den Großteil der
geographischen Variationen.
Bei der angebotssensitiven Versorgung stellt sich die Frage, ob mehr Versorgung zu besseren Ergebnissen führt. Studien des Dartmouth-Atlas kommen zum Ergebnis, dass mehr Behandlung sogar zu schlechteren Ergebnissen führen kann: In Regionen mit höheren Ausgaben war die Versorgung von MedicarePatienten in den letzten sechs Monaten schlechter bezüglich der Versorgungsqualität, des Zugangs zur
Versorgung und der Patientenzufriedenheit als in den Regionen mit niedrigeren Ausgaben (Fisher et al.
2003). Das Problem ist nicht etwa eine Unterversorgung in den Regionen mit niedrigen Ausgaben, sondern die Überversorgung in den Regionen mit hohen Ausgaben.
Die Aufteilung Wennbergs in effektive, präferenzsensitive und angebotssensitive Versorgung hat sich als
ein geeignetes Konzept zur Erklärung von Über-, Unter- und Fehlversorgung erwiesen. Allerdings sind die
drei Versorgungskategorien nicht ganz überschneidungsfrei – insbesondere bei der Frage, ob eine Leistung als effektive oder als präferenzsensitive Versorgung bewertet werden sollte. Denn auch für Leistungen aus der Kategorie der effektiven Versorgung gibt es für den Patienten grundsätzlich die Alternative
des Nicht-Eingreifens und Abwartens. Zudem dürfte es bei der Auswertung von Sekundärdaten teilweise
schwierig sein zu erkennen, ob es für eine an sich präferenzsensitive Leistung im konkreten Behandlungsfall tatsächlich mehrere Behandlungsoptionen gegeben hätte. Dies gilt es bei der Beurteilung von
regionalen Versorgungsunterschieden zu beachten.
3
Wennberg spricht in diesem Zusammenhang, in Anlehnung an Adam Smith’s „invisible hand of the market“, von der „invisible hand of capacity“
(Wennberg 2010, S. 128).
2.2 Faktencheck Gesundheit „Regionale Variationen“ –
Hintergrund
Die internationale Forschung über regionale Variationen in der Gesundheitsversorgung hat in den angloamerikanischen Ländern eine lange Tradition. In den vergangenen zehn Jahren hat sie auch in Deutschland an Aufmerksamkeit und Dynamik gewonnen. Bereits 1938, also vor mehr als 70 Jahren, veröffentlichte J. Alison Glover Ergebnisse zu regionalen Versorgungsunterschieden in der Grafschaft Kent in
England: In seiner Studie zeigte er, dass ein in Margate wohnendes Schulkind mit einer achtfach höheren Wahrscheinlichkeit eine Tonsillektomie erhielt als ein Schulkind aus dem benachbarten Ramsgate.
Die Wahrscheinlichkeit, mit der einem Kind seine Gaumenmandeln entfernt wurden, hing von der persönlichen Meinung des behandelnden Arztes ab und nicht von der Ausprägung der Erkrankung beim
Kind (Glover AJ 1938).
In Deutschland wurden die internationalen Forschungsergebnisse zu geographischen Variationen und
der damit verbundenen Über-, Unter- und Fehlversorgung bis Ende der 1990er Jahre kaum zur Kenntnis genommen. Eine Ausnahme bildet die Arbeit von Lichtner und Pflanz (1971) über die operative Entfernung des Blinddarms (Appendektomie) in Deutschland, in der auf die hohen Appendektomieraten in
Deutschland im internationalen Vergleich, die unterschiedlichen Raten bei Arbeitern und Angestellten
sowie die jahreszeitlichen Schwankungen (z.B. weniger Appendektomien in Urlaubszeiten) hingewiesen
wurde. In seinem Gutachten von 1988 analysierte der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion
im Gesundheitswesen die Entwicklung von Angebot und Inanspruchnahme von Leistungen des Krankenhauses im zeitlichen Verlauf, stellte eine „beträchtliche Varianz zwischen den Bundesländern“ fest, ohne
dies jedoch im Zusammenhang mit internationalen Forschungsergebnissen zu vertiefen (SVR Gesundheit
1988, Ziffer 167). Im Jahr 2000 erschien eine vom Bundesministerium für Gesundheit veranlasste Studie
zu Operationshäufigkeiten in Deutschland, die sich explizit auf die internationalen Ergebnisse bezieht.
Darin wird belegt, dass es eindeutige Hinweise auf regionale Unterschiede in der Häufigkeit von Operationen gibt (Bundesministerium für Gesundheit 2000, Weitkunat et al 2000).
Eine breite Diskussion über die Problematik von Über-, Unter- und Fehlversorgung in Deutschland regte
der Sachverständigenrat Gesundheit mit seinem Gutachten „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“
(2000/2001) an. In dem Band III des Gutachtens zeigte der Sachverständigenrat auf, dass Über-, Unterund Fehlversorgung auch in Deutschland auftreten, insbesondere bei den großen Volkskrankheiten ischämische Herzerkrankungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, chronische, obstruktive Lungenerkrankungen, Rückenleiden, Krebserkrankungen und depressive Störungen.
Seither sind auch in Deutschland zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten zur Thematik der regionalen Variationen sowie der Über-, Unter- und Fehlversorgung erschienen. Betrachtungsgegenstand sind beispielsweise die Ärztedichte (Klose J, Rehbein I 2011), der Arzneimittelverbrauch (Häussler B et al 2007) und
spezielle Arzneimitteltherapien (Heier M et al 2009, Müller-Nordhorn J et al 2005), Krebserkrankungen
(Katalinic A 2010), Todesursachen und Lebenserwartung (Gaber E 2011, Latzitis N et al 2011), vermeidbare Sterbefälle (Sundmacher L et al 2011) und regionale Variationen in der Gesundheitsversorgung in
einzelnen Bundesländern (Swart E et al 2000, Swart E et al 2008).
Für diesen ersten „Faktencheck Gesundheit“ hat die Bertelsmann Stiftung das IGES Institut beauftragt,
einen Überblick über regionale Variationen in verschiedenen Bereichen der Gesundheitsversorgung in
Deutschland anhand von öffentlich verfügbaren Daten zu erstellen, das Ausmaß der Variationen und ggf.
regionale Muster zu bestimmen sowie erste Erklärungsätze und mögliche Handlungsoptionen zu skizzieren (vgl. dazu ausführlich Kap. 3 „Vorgehen und Methodik“).
Die 16 Versorgungsaspekte, deren regionale Variationen in diesem Faktencheck vorgestellt und erläutert werden, betreffen mehr als zwei Millionen Menschen jährlich. Selbst wenn aufgrund des Mangels an
öffentlich zugänglichen, regionalisierten Daten zur Gesundheitsversorgung die 16 hier betrachteten Themen (Indikatoren) fast alle einen Bezug zur stationären Versorgung haben, decken sie ganz unterschiedliche Versorgungsaspekte ab.
11
12
• Operationshäufigkeiten: Der größte Teil der Indikatoren bezieht sich auf Operationen. Die hier analysierten zehn Eingriffe machen etwa zwölf Prozent aller Operationen in Deutschland aus.4 Einige der
hier betrachteten Operationen – Kaiserschnitte, die Entfernung des Blinddarms, der Gaumenmandeln,
der Gebärmutter und der Prostata sowie koronare Bypass-Operationen und die Implantation von Defibrillatoren – werden in anderen Ländern aufgrund ihrer starken regionalen Variabilität bereits seit
Jahren erforscht. Gemeinsame Problematik bei zumindest einigen dieser Indikatoren ist die starke
Mengenentwicklung, die zu geringe Einbeziehung von Patientenpräferenzen und die unzureichende
Qualität der Indikationsstellung.
• Zugang zu und Interaktion zwischen Versorgungssektoren: Bei sechs Indikatoren – Dichte der
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
vorrangig ambulant durchzuführende, aber stationär erbrachte Hernien-Operationen, Krankenhausbehandlungen bei Diabetes, Krankenhausbehandlungen bei Depressionen, Anteil der Stundenfälle an
den Krankenhausfällen, Anteil der im Krankenhaus Verstorbenen über 75-Jährigen – geht es um den
Zugang zum Versorgungssystem und um die Interaktion zwischen verschiedenen Versorgungssektoren. Gemeinsame Problematik dieser Indikatoren ist die regional teils ineffiziente Allokation der ambulanten Versorgungsangebote und die damit einhergehenden insuffizienten Substitutionsmechanismen
zwischen ambulantem und stationärem Sektor.
• Perinatalsterblichkeit: Der Indikator „Perinatalsterblichkeit“ aus dem Themenkomplex der vermeidbaren Todesfälle fällt bei den hier betrachteten Indikatoren aus der Reihe, weil er der einzige
Outcome-Parameter ist – ein Ergebnisindikator nicht ausschließlich im klinischen, sondern auch im
sozialmedizinischen Sinne. Die Problematik, auf die dieser Indikator hinweist, ist die teilweise wenig
bedarfsgerechte Versorgung innerhalb des Sozial- und Gesundheitssystems sowie an den Schnittstellen von sozialer und medizinischer Betreuung.
Ergebnisse und Erklärungsansätze
Operationshäufigkeiten: Regionale Unterschiede, deren Ausmaß und mögliche Gründe
Bei fast allen betrachteten Indikatoren zu Operationshäufigkeiten zeigen sich erhebliche regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung. Die größten Unterschiede treten bei der vollständigen Entfernung
der Gaumenmandeln bei Kindern und Jugendlichen auf: So ist die Wahrscheinlichkeit, dass einem Kind
die Gaumenmandeln entfernt werden, in dem Landkreis mit dem höchsten Operationsindex über acht
Mal so hoch wie in dem Landkreis mit dem niedrigsten Operationsindex (sog. Extremalquotient). Selbst
wenn die 20 Landkreise mit dem höchsten bzw. niedrigsten Operationsindex aus der Betrachtung ausgeschlossen werden (Extremalquotient 95./5. Perzentile), ergibt sich ein Unterschied vom Faktor 2,9.
Auch bei den übrigen Operationsindikatoren gibt es ein großes Ausmaß an regionalen Unterschieden: So
liegt der Unterschied (Extremalquotient) zwischen dem Landkreis mit dem höchsten und dem niedrigsten Indexwert fast durchgängig über 2. Einen Überblick über das Ausmaß der regionalen Variationen für
die einzelnen Operationsarten gibt Abbildung 15.
Wie Abbildung 1 verdeutlicht, gibt es erhebliche regionale Variationen bei den Operationshäufigkeiten.
Wennberg’s prägnante Aussage „In health care, geography is destiny“ (Wennberg J 2010, S. 3) scheint
also auch auf Deutschland zuzutreffen.
Viele Erklärungsansätze über die Ursachen von regionalen Variationen treffen auf die hier betrachteten
Indikatoren zu. In Kapitel 4 werden zu jedem Indikator themenspezifische Erklärungsansätze gegeben.
Nachfolgend soll der Versuch unternommen werden, indikator- bzw. themenübergreifende Erklärungen
für die regionalen Variationen der betrachteten operativen Eingriffe zu finden.
4
5
Eigene Berechnungen auf Basis des Statistischen Bundesamtes (DRG_OPSend).
Auf eine Berechnung und Interpretation weiterer Kennziffern der regionalen Verteilung und einen genaueren Vergleich der Kennziffern untereinander wird im Rahmen dieses überblicksartigen Faktenchecks verzichtet.
Abbildung 1: Ausmaß der regionalen Unterschiede
Extremalquotienten der Indikatoren zu Operationshäufigkeiten
8,3
Entfernung der Gaumenmandeln
2,9
8,3
Koronare Bypass-Operation
2,9
7,5
Implantation eines Defibrilators
3,1
5,9
Entfernung der Prostata
2,4
5,7
Entfernung des Blinddarms
2,5
3,9
Entfernung der Gebärmutter
2,1
3,5
Kniegelenk-Erstimplatation
1,9
Extremalquotient
2,5
Kaiserschnittentbindung
Extremalquotient ohne die 20 oberen
und die 20 unteren Ausreisser
1,7
2,0
Entfernung der Gallenblase
1,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Quelle: Bertelsmann Stiftung, IGES, Statistisches Bundesamt
Die hier betrachteten Operationen lassen sich nach der Systematik Wennbergs häufig, wenn auch nicht
immer der Kategorie der präferenzsensitiven Versorgung zuordnen.6 Insofern muss der Patient nach
Abwägung des möglichen Nutzens und Schadens je Option und deren Auswirkungen auf seine zukünftige Lebensqualität entscheiden, welche Behandlungsalternative für ihn persönlich am besten passt.
Häufig genug allerdings delegiert der Patient die Entscheidung, welche Behandlungsoption ausgewählt
werden soll, an den Arzt. Nun trifft der Arzt die Entscheidung, und dabei folgt er laut Wennberg seinem
eigenen „Practice Style“ (siehe Abbildung 2). Unterschiede im Praxisstil weniger Ärzte können beim
Vergleich kleiner Regionen große Versorgungsunterschiede verursachen.
Hat der Patient die Entscheidung an den Arzt delegiert, so beeinflussen vier Faktoren die Wahl des Arztes für eine bestimmte Behandlungsoption, und zwar in unterschiedlicher Intensität (Wennberg 2010,
S. 38ff.):
1. Die persönliche Meinung des Arztes: An die Entscheidung für oder gegen eine Operation gehen
behandelnde Ärzte ganz unterschiedlich heran: So gibt es Ärzte, die dem Leitgedanken „Operation
als Prävention“ folgen. Um dem Patienten ein eventuelles Voranschreiten der Erkrankung mit dann
anstehenden Komplikationen – oder allein die Angst davor – zu ersparen, plädiert der Arzt dafür,
die Operation quasi präventiv durchzuführen. Andere Ärzte hingegen schließen sich eher dem Leitgedanken des „primum non nocere“ („zuerst einmal nicht schaden“) an und ziehen eher konservative, medikamentöse oder abwartende Strategien einer Operation vor (Wennberg 2010, S. 46). Welchem Ansatz ein Arzt eher zugeneigt ist, dürfte unter anderem von seiner Sozialisierung während
der Ausbildung, seinem kollegialen Umfeld und seiner persönlichen Erfahrung abhängen.7 Dieser
Erklärungsansatz könnte bei den hier betrachteten Indikatoren auf die Entfernung der Gaumenmandeln, der Prostata, des Blinddarms und der Gebärmutter, auf die Erstimplantation eines Kniegelenks,
Kaiserschnittentbindungen und die Entfernung der Gallenblase zutreffen.
6
7
So dürfte die Kaiserschnittentbindung in der Mehrzahl der Fälle medizinisch ebenso geboten sein wie die operative Entfernung der Gebärmutter.
In manchen Situationen, z.B. bei Prostatakrebs, kann abwartendes Beobachten eine vernünftige Alternative zur Operation sein.
Zum Einfluss von soziologischen Rahmenbedingungen auf das Verhalten von Ärzten vgl. de Jong JD (2007) und Westert G, Groenewegen P (1999).
13
14
Abbildung 2: Was beeinflusst die Inanspruchnahme präferenzsensitiver Leistungen?
Modell der präferenzsensitiven Versorgung, wenn der Patient die Entscheidung
an den Arzt delegiert.
Meinung des
behandelnden Arztes
(Starker Einfluss)
Medizinische
Evidenz
(Variabler Einfluss)
Verfügbarkeit
von Ressourcen
(Variabler Einfluss)
Verfügbarkeit
von Ressourcen
(Schwacher Einfluss)
„Practice Style“
(Art und Weise zu praktizieren)
Inanspruchnahme von
präferenzsensitiver Versorgung
Quelle: Wennberg J (2010), S. 10.
2. Die medizinische Evidenz: In zahlreichen Analysen, die sich entweder auf einzelne US-Bundesstaaten, die gesamte USA oder auf mehrere Länder bezogen, zeigte sich ein statistischer Zusammenhang zwischen medizinischer Evidenz und dem Ausmaß der regionalen Variationen: Je unklarer die
Evidenzlage zum Nutzen einer Operation im Vergleich zu anderen Behandlungsmaßnahmen ist (einschließlich abwartendem Beobachten), desto größer ist der Ermessensspielraum für die Entscheidung
(Wennberg 2010, S. 48ff). Bei den hier betrachteten Indikatoren könnte dieser Erklärungsansatz auf
die Entfernung der Prostata, des Blinddarms und der Gebärmutter, auf Kaiserschnittentbindungen
und – im Sinne einer relativ klaren Evidenzlage – die Entfernung der Gallenblase zutreffen.8
3. Die Verfügbarkeit von Ressourcen: Die Verfügbarkeit der für die jeweilige Operation benötigten
personellen und sachlichen Ressourcen beeinflusst ebenfalls die regionale Variabilität von Leistungen: Je mehr Ressourcen in Form von Personal, Krankenhausbetten und Medizingeräten verfügbar
sind, um so eher wird die betreffende Operation vorgenommen. Dieser Erklärungsansatz könnte auf
die koronaren Bypass-Operationen, die Implantation eines Defibrillators und auf Kaiserschnittentbindungen zutreffen.
4. Die Präferenzen des Patienten: Hat der Patient die anstehende – und zuallererst ihn persönlich
betreffende – Entscheidung erst einmal dem Arzt überlassen, so haben seine Präferenzen nur noch
einen geringen Einfluss darauf, welche Behandlungsoption der Arzt auswählt. Als schwerwiegende
Folge werden laut Wennberg häufig „die falschen Patienten“ operiert, also die, die sich gegen diese
Option entschieden hätten, wären sie vollständig informiert gewesen. Genau an diesem Punkt muss
laut Wennberg eine fundamentale Reform ansetzen, die die Medizinkultur nachhaltig verändert wird:
Eine „Demokratisierung“ des Arzt-Patienten-Verhältnisses, bei dem die Präferenzen des Patienten
mehr Gewicht erhalten (Wennberg 2010, S. 9f).
Ein weiterer wichtiger Grund für das Auftreten regionaler Unterschiede bei den betrachteten Operationshäufigkeiten in Deutschland dürften zudem finanzielle Anreize sein. Deutsche Krankenhäuser
erhalten ein prospektives Budget, das auf einem aus der Vergangenheit abgeleiteten, zu erwartenden
Leistungsvolumen (z.B. Anzahl an Koronarangiographien, Prostataentfernungen usw.) beruht. Somit
besteht ein Anreiz zur Erbringung von Leistungen zumindest bis zur Ausschöpfung des Budgets. Ver-
8
Bei einem internationalen Vergleich könnte sich auch herausstellen, dass höhere Operationsraten in einem Land mit einer insgesamt größeren
Verfügbarkeit von personellen und technischen Ressourcen zur Durchführung dieser Operation erklärt werden können.
gütet wird also das Durchführen einer Operation und nicht das Unterlassen, z.B. in Form von beobachtendem Zuwarten. Es ist anzunehmen, dass deutsche Krankenhausärzte einem unterschiedlich starken
betriebswirtschaftlichen Druck ausgesetzt sind, auch Leistungen zu erbringen, deren Indikationsstellung nicht eindeutig gegeben ist. Ob dieser betriebswirtschaftliche Druck allerdings regionale Muster
aufweist, müsste geklärt werden.
Strukturabhängige Leistungen: Regionale Unterschiede, deren Ausmaß und mögliche
Gründe
In diesem Faktencheck Gesundheit „Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung“ werden nicht
nur regional unterschiedliche Häufigkeiten verschiedener Operationen vorgestellt, sondern auch regionale Unterschiede bei Leistungen aufgezeigt, deren Inanspruchnahme versorgungsstrukturabhängig sind
und die die Interaktion zwischen den Versorgungsstrukturen abbilden.9 Wie oben bereits erläutert, weisen diese Indikatoren die gemeinsame Problematik einer regional unterschiedlichen und ggf. ineffizienten Allokation der ambulanten und stationären Versorgungsangebote und damit einhergehende Kompensationsleistungen des stationären für den insuffizient ausgestatteten ambulanten Sektor auf.
Nach der Systematik von Wennberg handelt es sich bei diesen Indikatoren tendenziell um angebotssensitive Versorgungsleistungen, deren Inanspruchnahme von der regionalen Verfügbarkeit – oder eben auch
von dem regionalen Mangel – an Angebotsstrukturen abhängt.
Eine direkte Gegenüberstellung der Extremalquotienten ergibt bei diesen Indikatoren allerdings wenig
Sinn, zum einen, weil sie thematisch zu unterschiedlich sind, d.h. weil ihre Einflussfaktoren eher themenspezifisch als themenübergreifend sind (siehe dazu die einzelnen Erklärungen in Kapitel 5), zum zweiten, weil bei der eingeschränkten Datenverfügbarkeit umfassende regionale Versorgungsprofile nicht miteinander verglichen werden können.
Einige gemeinsame Gründe für die regionalen Variationen lassen sich allerdings vermuten: So scheint die
ambulante Bedarfsplanung einerseits und die Krankenhausplanung andererseits bei vielen Indikatoren
Auswirkungen auf das Verhältnis zwischen der Leistungsinanspruchnahme von ambulanten und stationären Versorgungsstrukturen zu haben. Ein weiterer Grund für regionale Unterschiede bei diesen angebotssensitiven Versorgungsleistungen liegt vermutlich in regional unterschiedlichen Vertrags-, Abrechnungs- und Kontrollmodalitäten zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen.
Welche Variationen sind unerwünscht?
Wie sind die Ergebnisse des Faktencheck Gesundheit „Regionale Variationen“ zu bewerten? Deutet das
errechnete Ausmaß an regionalen Unterschieden bei einigen Indikatoren auf unerwünschte Variationen
hin? Liegt bei einigen der betrachteten Indikatoren Über-, Unter- oder Fehlversorgung vor?
Generelle und für alle Indikatoren zusammenfassende Antworten können auf diese Fragen nicht gegeben werden. Es gilt zu beachten, dass in diesem Faktencheck für jeden Indikator der bundesdeutsche
Durchschnitt (Indexwert = 1) als Richtgröße zur Berechnung der regionalen Unterschiede bzw. der
Abweichungen gewählt wurde. Auf einen medizinischen Wert je Indikator (z.B. 80 Eingriffe pro 100 Tsd.
Einwohner) als normative Richtgröße für die Abweichungen wurde aus drei Gründen bewusst verzichtet: Die „richtige Rate“ für die Durchführung von Behandlungen ist den Autoren und Gutachtern nicht
bekannt – anerkannte Normwerte für die hier betrachteten Indikatoren liegen nicht vor. Einen solchen
Normwert festzulegen, erfordert zum zweiten ein aufwändiges Verfahren, das den Rahmen dieses überblicksartigen Faktenchecks gesprengt hätte. Das Festlegen des Bundesdurchschnitts als Richtgröße hat
zum dritten den Vorteil, dass sich die Interpretation der Ergebnisse vor allem auf das Ausmaß der regionalen Abweichungen konzentriert und nicht darauf, ob der gewählte Normwert tatsächlich der „richtige“ ist.
Der Nachteil, den Bundesdurchschnitt als Richtgröße festzulegen, besteht darin, dass Aussagen zu einer
möglichen Über- oder Unterversorgung schwerer zu treffen sind. Anhand eines Normwertes oder -korri-
9
Der Indikator „Dichte der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten“ beispielsweise ist ein
reiner Strukturindikator, weil durch ihn nicht die Leistungsinanspruchnahme, sondern die Angebotsdichte abgebildet wird.
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dors ließe sich konkret feststellen, dass bei einer Abweichung nach oben eine Überversorgung vorliegt
bzw. bei einer Abweichung nach unten eine Unterversorgung. Ob der bundesdeutsche Durchschnitt hingegen dem der „richtigen Rate“ bzw. dem medizinischen Normwert entspricht, ist fraglich. Es ist durchaus möglich, dass das Versorgungsniveau in Deutschland bei einem Indikator im internationalen Vergleich insgesamt eher hoch oder eher niedrig ist, und dass selbst große Abweichungen vom Durchschnitt
vor diesem insgesamt hohen oder niedrigen Niveau zu interpretieren wären.
Nichtsdestoweniger ist das Ausmaß der regionalen Versorgungsunterschiede für manche Indikatoren
sehr hoch, medizinisch nicht nachvollziehbar und erklärungsbedürftig, und es ist durchaus zu vermuten,
dass auch unerwünschte regionale Variationen vorliegen. Die Annahme liegt nahe, dass es in Deutschland Überversorgung gibt für die Entfernung der Gaumenmandeln, des Blinddarms, der Prostata und der
Gebärmutter, für die koronaren Bypass-Operationen, die vorrangig ambulant durchzuführenden, aber
stationär erbrachten Hernien-Operationen und den Anteil der Stundenfälle an allen Krankenhausfällen.
Bei der Dichte an Psychiatern und Psychotherapeuten für Kinder und Jugendliche sowie der Behandlung
von Patienten mit Depressionen liegt die Vermutung von regionalen Situationen der Unterversorgung
nahe. Bei den Indikatoren, die sich auf die Interaktion zwischen ambulanten und stationären Angebotsstrukturen beziehen, ist zu vermuten, dass tendenziell eine Unterversorgung im Sinne einer zu geringen
Verfügbarkeit an ambulanten Versorgungsstrukturen und eine Überversorgung im Sinne von leichter
verfügbaren, und damit häufig den ambulanten Bereich kompensierenden stationären Versorgungsstrukturen vorliegt. Probleme der Unter- und Fehlversorgung gibt es schließlich im Bereich der Versorgung von werdenden Müttern mit Risikoschwangerschaften und deren zu früh geborenen Kindern.
Ob diese Vermutungen in Richtung Überversorgung oder Unterversorgung, bzw. dem gleichzeitigen Vorliegen von Überversorgung und Unterversorgung in den kreisfreien Städten und Landkreisen tatsächlich
zutreffen, lässt sich nur durch weitere quantitative und qualitative Nachforschungen zu den einzelnen
Indikatoren herausfinden. Bei vielen Themen wäre es interessant, die bereits herangezogenen Indikatoren um weitere Indikatoren zu ergänzen. So wäre es beispielsweise sehr aufschlussreich, die regionale Operationshäufigkeit von Blinddarmentfernungen einer regionalen Perforationsrate bei Appendizitis (also den Blinddarmdurchbrüchen) gegenüberzustellen, die regionale Häufigkeit von koronaren
Bypass-Operationen mit regionalen Mustern von Katheterbehandlungen zu vergleichen oder die Krankenhausbehandlungen bei Diabetes mit der ambulanten Diabetiker-Versorgung abzugleichen. Solche
zweifelsohne erkenntnisbringenden, gleichwohl umfangreichen Recherchen lagen allerdings außerhalb
der Zielsetzung dieses Faktenchecks, der in einem ersten Überblick regionale Variationen und deren
Ausmaß über verschiedene Themen hinweg darstellen und erste Erklärungsansätze für die regionalen
Unterschiede aufzeigen sollte.
2.5Unerwünschte Variationen – Wie können sie verringert und
die Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung verbessert werden?
Medizinisches und gesundheitspolitisches Ziel muss es sein, unerwünschte Versorgungsunterschiede,
und nur die unerwünschten, zu verringern. Dies gilt nicht nur, um den ineffizienten Einsatz von Ressourcen bei ungerechtfertigten regionalen Unterschieden abzubauen, sei es, weil bei Überversorgung
Ressourcen verschwendet oder bei Unterversorgung Leistungen vorenthalten werden. Es ist vor allem
eine ethische Pflicht, Patienten präferenz- und bedarfsgerecht zu versorgen und unnötige Belastungen
und Gefährdungen von ihnen fernzuhalten. Die große Herausforderung besteht darin, unerwünschte
Variationen so in Angriff zu nehmen, dass die berechtigten Variationen, die mit einer patientenorientierten Versorgung einhergehen, erhalten bleiben (Mulley A 2010). Das Identifizieren der unerwünschten Variationen ist dabei ein erster wichtiger, gleichwohl methodisch und medizinisch anspruchsvoller
Schritt. In einem zweiten Schritt sind dann die Ursachen zu ergründen und gezielt anzugehen. Auch
dies ist eine anspruchsvolle Aufgabe, weil häufig mehrere Faktoren für unerwünschte Versorgungsunterschiede verantwortlich sind.
Generell können eine sektorenübergreifende, bedarfsorientierte Versorgungsplanung, integrierte Anbieterstrukturen und finanzielle Anreize, die die sprechende Medizin und ein abwartendes Beobachten
stärker honorieren, auf der Makroebene des Systems zu einer Verringerung von unerwünschten Unterschieden und damit zu einer bedarfsgerechteren Gesundheitsversorgung beitragen. Auf der Mikroe-
bene können vor allem die Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien und Entscheidungshilfen,
unterstützende IT-Systeme und die größere Bereitschaft von Ärzten, sich auf eine partnerschaftliche
Entscheidungsfindung mit ihrem Patienten einzulassen, eine bedarfs- und präferenzorientierte Versorgung begünstigen.
Unerwünschte Variationen in der Versorgung zu verringern oder gar ganz zu vermeiden, ist ein wichtiges Ziel. Die oben beschriebene, eher analytische Strategie, bei der erst die unerwünschten Variationen
und ihre Ursachen identifiziert und dann gezielt angegangen werden, ist komplex und aufwändig. Eine
alternative Strategie setzt hingegen nicht zuerst an den unerwünschten Ergebnissen versorgungspolitischer und medizinischer Entscheidungen an, sondern am Prozess der Entscheidungsfindung selbst. Für
den britischen King’s Fund entspricht dieser Ansatz dem Konzept der Prozessgerechtigkeit: Solange die
getroffenen medizinischen Entscheidungen durch einen vereinbarten fairen Prozess zustande kommen,
werden und können die Ergebnisse voneinander abweichen (Appleby et al 2011).
Diese prozessorientierte Strategie stellt auf die partizipative Entscheidungsfindung von Arzt und Patient
(Shared Decision Making) ab. Shared Decision Making bezeichnet die partnerschaftliche Entscheidungsfindung, in der Arzt und Patient alle relevanten Informationen austauschen und sich auf die am besten
passende Behandlungsoption einigen (siehe Textbox). Konzeptgetreu angewandt, führt es zu mehr präferenzgerechten Entscheidungen.
Shared Decision Making (SDM):
• Was ist SDM? Im gegenseitigen Vertrauen tauschen Ärzte und Patienten alle wichtigen Informationen
aus, der Arzt als unabhängiger medizinischer Experte für die Diagnose und die möglichen Behandlungsoptionen mit deren jeweiligen Chancen und Risiken, der Patient als Experte für seine eigenen Wünsche,
Ängste und Lebensumstände. Sie einigen sich auf die für den Patienten beste Option, übernehmen beide
Verantwortung für ihre gemeinsame Entscheidung und halten diese schriftlich fest.
• Was bewirkt SDM? Nach einem SDM-Prozess verfügen Patienten über ein besseres Wissen und Verständnis über ihre Erkrankung. Sie können die Risiken verschiedener Optionen besser einordnen, fühlen
sich mit ihrer Entscheidung wohler – und tatsächlich entscheiden sich weniger Patienten für größere
Eingriffe – und entfalten mehr Therapietreue und Eigenkompetenz im Umgang mit ihrer Erkrankung.
• Wie gelingt SDM? Zu einer erfolgreichen gemeinsamen Entscheidungsfindung gehören genügend Zeit
und Ruhe, unabhängige Entscheidungshilfen für Patienten (Decision Aids) als unterstützende Unterlagen,
und nicht zuletzt die Bereitschaft von Arzt und Patient, gemeinsam zu entscheiden zu wollen.
• Wollen Patienten und Ärzte SDM? Umfragen (auch aus Deutschland), zeigen immer wieder, dass
die Mehrzahl der Patienten in Entscheidungen über ihre eigene Person stärker mit einbezogen werden
und (mit-) entscheiden möchte. Selbst Patienten aus vulnerablen Gruppen, die die Verantwortung und
Entscheidung häufiger an den Arzt delegieren, lassen sich zu einer gemeinsam Entscheidungsfindung
ermuntern. Sie profitieren auch am meisten davon. Auch viele Ärzte sind dem gemeinsamen Entscheidungsprozess grundsätzlich offen gegenüber eingestellt. Sie nennen häufig aber ganz ähnliche Gründe
und Vorbehalte, warum das gemeinsame Entscheiden noch nicht erfolgt.
• Wie können Decision Aids unterstützen? Entscheidungshilfen enthalten alle relevanten medizinischen Informationen für den Patienten in verständlicher Sprache. Sie beschreiben die Erkrankung und
ihre Symptome, stellen – ohne einseitige Empfehlungen – die möglichen Behandlungsoptionen (inklusive
Nicht-Eingreifen und Abwarten) vor, beschreiben deren erhoffte Wirkungen und Nebenwirkungen sowie die
Wahrscheinlichkeiten, mit der bestimmte Wirkungen und Nebenwirkungen zu erwarten sind. Zudem wird
in Entscheidungshilfen, auch anhand von konkreten Beispielen, dargelegt, welche Erfahrungen Patienten
mit jeweils unterschiedlichen Behandlungsoptionen gemacht haben. In ihrer umfassenden, unabhängigen,
wissenschaftlich fundierten, aber laienverständlichen Form bieten sie im wahrsten Sinne des Wortes eine
Entscheidungshilfe für den Patienten, vor, während oder auch nach dem Gespräch mit dem Arzt.
Quelle: Coulter und Collins (2011), Klemperer und Rosenwirth (2005).
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Obwohl Patienten von einem Prozess der partizipativen Entscheidungsfindung in vielerlei Hinsicht profitieren, findet Shared Decision Making im medizinischen Alltag in Deutschland bisher noch wenig Anwendung. Die Gründe sind weit gestreut. Auf Seiten der Ärzte ist die Kenntnis über das tatsächliche Konzept
von Shared Decision Making vermutlich immer noch gering. Dies führt auch zu der Fehleinschätzung,
dass die meisten Patienten einen partnerschaftlichen Entscheidungsprozess nicht wollen oder damit überfordert wären sowie zu einer Unterschätzung seiner positiven Effekte.10 Zudem gibt es in Deutschland
noch nicht genügend unabhängige, evidenzbasierte Entscheidungshilfen, die Patienten in ihrer Entscheidungsfindung unterstützen können und das Gespräch mit dem Arzt kürzer und effektiver machen würden.11 Die größte Barriere stellen allerdings immer noch Vergütungsformen dar, die vor allem das Tun
und weniger das Abwarten oder Unterlassen honorieren.
Gesundheitspolitisches Ziel muss es sein, dass Patienten die Leistungen, und nur die, erhalten, die ihrem
Bedarf und ihren persönlichen Präferenzen entsprechen. Shared Decision Making kann dazu – neben den
zahlreichen rechtlichen, finanziellen und anderen regulatorischen Anreizen und Vorgaben – einen wichtigen Beitrag leisten. Damit die partnerschaftliche Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient noch
mehr Anwendung und Verbreitung findet, sind folgende Maßnahmen denkbar:
• Der Erwerb von kommunikativen Kompetenzen und das Anwenden des Shared Decision Making-Konzepts sollten ein integraler Bestandteil der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung werden.
• Evidenzbasierte und verständliche Entscheidungshilfen, die sämtliche Behandlungsoptionen und
deren Vor- und Nachteile neutral darstellen, sollten entwickelt und in Arztpraxen ausgelegt sowie
durch Krankenkassen, Verbraucher- und Patientenberatungsstellen verbreitet werden.
• Für Eingriffe, bei denen aus internationalen Studien bekannt ist, dass Patienten nach der Lektüre
einer unabhängigen und evidenzbasierten Entscheidungshilfe die ursprüngliche Empfehlung bzw.
ihren ursprünglichen Entschluss revidieren, wäre denkbar, das Hinzuziehen der betreffenden Entscheidungshilfen verbindlich in das Arzt-Patienten-Gespräch zu integrieren.
Auch diese Maßnahmen sind keinesfalls leicht oder schnell umzusetzen. Sie alle haben aber den Charme,
dass sie das originäre Recht des Patienten auf Mit- und Selbstbestimmung stärken. Damit tragen sie ein
Stück mehr dazu bei, dass – um mit Muir Gray und Gerd Gigerenzer zu sprechen – das 21. Jahrhundert
das Jahrhundert des Patienten wird (Gigerenzer und Gray 2011) .
11 Gemäß
Legare F et al (2008) lauten häufig genannte Einwände: “Wir machen das schon”, “Patienten wollen das nicht”, “Für Patienten mit geringer
Gesundheitsbildung ist das nicht angemessen”, “Patienten wollen dann unangemessene und exzessive Behandlungen”, „Wir haben keine Zeit es zu
tun“, „Es ist irrelevant und ineffektiv“, „Es gibt keinen Anreiz, es zu tun“. Solche Vorbehalte dürfte es auch bei Ärzten in Deutschland geben. Coulter
und Collins (2011) zeigen, dass jeder dieser Vorbehalte in Studien entkräftet werden kann.
12 Evidenzbasierte Entscheidungshilfen für Patienten bieten bisher vor allem die unabhängigen Internetseiten www.patient-als-partner.de und www.
gesundheitsinformation.de.
Hans-Dieter Nolting und Karsten Zich (IGES Institut GmbH)
3.1 Ausgangspunkt des Faktencheck „Regionale Unterschiede“
In der gesundheitspolitischen Diskussion in Deutschland wird von einigen Akteursgruppen immer wieder gefordert, die vermeintliche Notwendigkeit einer Rationierung von Leistungen in der GKV nicht länger nur zu diskutieren, sondern durch den Aufbau von entsprechenden Institutionen und Verfahren voranzutreiben. Auch von wissenschaftlicher Seite werden unter Stichworten wie „Innovationsversicherung“
(Häussler und Albrecht 2010) oder „Mezzanine Gesundheitsmärkte“ (Dierks et al. 2010) bereits Szenarien eines in der Zukunft immer stärker reduzierten GKV-Leistungskatalogs und der Entstehung neuer
Gesundheitsmärkte und Finanzierungsformen diskutiert.
Gemeinsames Merkmal dieser Entwicklungen ist die implizite Annahme, dass sich durch den Abbau
bestehender Ineffizienzen (sowie allfällige Veränderungen des Finanzierungssystems) nicht mehr genügend zusätzliche Ressourcen schöpfen lassen, um die wachsende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
(Stichwort: demographischer Wandel) sowie die künftige Angebotsentwicklung (Stichwort: medizinischer
Fortschritt) finanzieren zu können. Salopp formuliert: Die Zitrone der Rationalisierung im Gesundheitswesen sei ausgequetscht, nun gälte es neue Wege zu beschreiten.
Demgegenüber belegen Studien immer wieder, dass in unserem Gesundheitssystem Ressourcen zum Teil
unnötig und unangemessen verbraucht werden. Bereits 2000/01 zeigte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen , in seinem Sondergutachten, insbesondere im dritten Band
mit dem Titel „Über-, Unter- und Fehlversorgung“, zahlreiche Beispiele für Fehlallokationen im deutschen
Gesundheitswesen auf. Aus der Perspektive des Jahres 2011 ist zu konstatieren, dass sich insbesondere
an den dort beschriebenen Über- und Fehlversorgungstatbeständen nicht nur faktisch wenig geändert hat,
auch die Aufmerksamkeit von Politik und Fachöffentlichkeit für diese Thematik scheint weitgehend erlahmt.
In anderen Ländern wird dagegen sehr systematisch nach Fehlallokationen im Gesundheitswesen
gesucht. Der Dartmouth Atlas of Health Care ist das bekannteste Beispiel. Auf der Basis eines nationalen Datensatzes zur medizinischen Versorgung der Medicare-Versicherten - das sind im Wesentlichen die
US-Amerikaner im Rentenalter - analysiert er regionale Unterschiede von Ressourcenverbräuchen und
erzielten Gesundheitsergebnissen. Zentraler Befund der meisten Analysen sind auffällige Inkongruenzen
zwischen Ressourceninputs und gesundheitlichen Outcomes sowie erhebliche Variationen der Leistungsqualität und -ausgaben, die allesamt nicht durch Erkrankungs- oder Altersunterschiede der regionalen
Bevölkerungen erklärbar sind. Stattdessen machen die Autoren des Dartmouth Atlas vielfach Fehlanreize
und Insuffizienzen der regulatorischen Rahmenbedingungen für Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsdefizite verantwortlich. In ganz ähnlicher Weise gehen auch in Großbritannien, in den Niederlanden und in
Spanien Wissenschaftler systematisch der Frage von regionalen Variationen und möglichen Fehlallokationen in der Gesundheitsversorgung nach.
Vor dem Hintergrund der häufig vorschnellen Diskussion um Priorisierung und Rationierung in Deutschland einerseits und mit Blick auf die internationalen Vorbilder zur Identifizierung möglicher Verbesserungspotentiale andererseits hat die Bertelsmann Stiftung Anfang 2011 gemeinsam mit Partnern die Initiative für gute Gesundheitsversorgung ins Leben gerufen.
Die Initiative für gute Gesundheitsversorgung will anhand ausgewählter Beispiele regionale Unterschiede in
der Versorgung aufzeigen, deren Ursachen erforschen und Lösungsvorschläge entwickeln. Der hier vorliegende Faktencheck „Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung“ ist der Auftakt für zukünftige
themenspezifische Faktenchecks. Er soll einen ersten Überblick über regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung über verschiedene Themen hinweg geben. In diesem Sinne kann er die ausgewählten Themen auch nur in einer begrenzten Tiefe aufgreifen. Der Faktencheck „Regionale Unterschiede“ soll erste
Impulse zur Beförderung der o. g. Diskussion liefern, indem er die Unterschiede der Leistungsinanspruchnahme der Bevölkerung oder der verfügbaren Versorgungskapazitäten nach den 412 Kreisen und kreisfreien
Städten oder nach den Bundesländern illustriert, Erklärungsansätze für diese Variationen zusammenträgt
und erste Handlungsoptionen für die Reduzierung möglicherweise unerwünschter Variationen benennt.
19
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3.2 Auswahl der Indikatoren für den Faktencheck
„Regionale Unterschiede“
Den Grundstein für die „Initiative für gute Gesundheitsversorgung“ bildeten mehrere Expertenworkshops,
zu denen die Bertelsmann Stiftung im April 2010 eingeladen hatte. In einem strukturierten Verfahren
wurden Themen gesammelt, anhand derer nach Einschätzung der teilnehmenden Experten Über-, Unterund Fehlversorgung in der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung und die hierfür ausschlaggebenden (treibenden) Faktoren gut dargestellt werden könnten.
Die vorbereitenden Arbeiten für den Faktencheck „Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung“ begannen im April 2011. Die Suche nach – unter der projektspezifischen Zielstellung – geeigneten
Themen bzw. Indikatoren legte das IGES Institut breit an. Die Ergebnisse der Expertenworkshops wurden aufgegriffen, wenngleich nicht alle dort gesammelten Themen berücksichtigt werden konnten (zu
den Gründen siehe unten).
Die für den Faktencheck „Regionale Unterschiede“ auszuwählenden Themen sollten einer Reihe, gemeinsam mit der Bertelsmann Stiftung festgelegter Auswahlkriterien genügen; so sollten sie von hoher Relevanz für die Bevölkerung (Prävalenz, Betroffenheit) sowie von gesundheitsökonomischer Bedeutung sein
und beispielhaft für (gesundheits)systemische Defizite stehen können. Für den Faktencheck geeignete
Themen sollten zudem auch für breite Bevölkerungsschichten verständlich, nachvollziehbar zu beschreiben und entsprechend gut zu vermitteln sein. Zusätzlich getestete Kriterien für die Auswahl möglicher
Themen waren u. a. der Beleg für eine nicht bedarfsgerechte Nutzung oder Verteilung von Ressourcen
und das Vorliegen klarer Orientierungswerte bzw. starker Evidenz. Ein weiteres wichtiges Auswahlkriterium war der prinzipiell mögliche zeitnahe Projektzugang für das IGES Institut zu den für die Themenbearbeitung erforderlichen populationsbezogenen, kleinräumigen Daten.
Nach diesem Vorauswahlverfahren verblieben mehr als 60 potenzielle Indikatoren/Themen, die den Bereichen stationäre Krankenhausversorgung, ambulante ärztliche Versorgung, Arzneimittelversorgung, Rehabilitation, Pflege, Inputs/Kapazitäten/Strukturen, Finanzierung/Ausgaben, Outcomes/Outputs, Prävention, Demographie und einem Bereich Übrige zugeordnet werden konnten. Die Eignung dieser 60 Themen
für den Faktencheck „Regionale Unterschiede“ wurde mit den in das Projekt einbezogenen Gutachtern
eingehend diskutiert. Auch die der Bearbeitung themenspezifisch zu hinterlegenden Arbeitshypothesen
zu den möglichen Ursachen festzustellender regionaler Unterschiede in Leistungsinanspruchnahme und
–strukturen wurden intensiv besprochen (Angebots-Sensitivität, Präferenz-Sensitivität, Sensitivität bzgl.
ambulanter Versorgungsmöglichkeiten etc.).
Für das Zusammenschrumpfen der ursprünglich mehr als 60 ausgewählten Themen auf die nunmehr
16 im Faktencheck „Regionale Unterschiede“ betrachteten Themen waren vorrangig die nur in begrenztem Maße öffentlich zugänglichen Daten zur gesundheitlichen Versorgung in Deutschland ausschlaggebend. So besteht hierzulande bspw. kein allgemeiner Zugang zu hinreichend differenzierten Daten über
die ambulante ärztliche Versorgung. Gleiches gilt für nahezu alle weiteren Bereiche der Versorgung (Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, Pflege etc.), die ebenfalls von erheblicher Bedeutung für die Ausgaben
der gesetzlichen und privaten Kranken- und Pflegeversicherung, aber auch der Betroffenen selbst sind.
Im Ergebnis konnten viele der als potenziell relevant vorselektierten Themen im Rahmen dieses Faktenchecks aus Datenzugangsgründen nicht bearbeitet werden. Die verbliebenen 16 Themen rekurrieren
demzufolge vorrangig auf die Stationäre Krankenhausversorgung, für die seit Jahren aktuelle Daten in
hoher Qualität, mit einem kleinräumigen Populationsbezug öffentlich-amtlich zur Verfügung stehen. Nur
bei einzelnen Indikatoren greift der Faktencheck „Regionale Unterschiede“ auch auf nicht-amtliche Daten
zurück (Stiftung Gesundheit gGmbH zur Anzahl vertragsärztlich tätiger Ärzte und Psychotherapeuten).
Die Konzeption des Faktenchecks „Regionale Unterschiede“ wurde demnach klar darauf ausgerichtet,
für jedes zu bearbeitende Thema „nur“ einen ersten thematischen Überblick/Aufriss zu erstellen, und
dies auf Basis öffentlich-amtlicher Daten und unter Berücksichtigung des vorgegebenen Zeitrahmens von
knapp 6 Monaten. Um den Überblickscharakter zu gewährleisten, sollten je Thema nur zwei Buchseiten
ausreichend sein, je eine Seite für die graphischen Illustrationen der Variation und eine Seite für die laienorientierte Beschreibung des Themas und der regionalen Unterschiede sowie für die Formulierung
von ersten Erklärungsansätzen und Handlungsoptionen. Vertiefende Analysen, bspw. unter Nutzung von
anderen Zugängen zu den beim Statistischen Bundesamt liegenden Daten oder unter Nutzung von Daten
kooperierender Institutionen und Organisationen, die sich bei vielen Themen anbieten, sollen zu späteren Zeitpunkten im Rahmen der themenspezifischen Faktenchecks (siehe oben) erfolgen.
Mit den 16 Themen werden Bereiche der gesundheitlichen Versorgung betrachtet, wo die vielfach festgestellten regionalen Unterschiede seit Jahrzehnten international diskutiert werden (Hysterektomien,
Gaumenmandelentfernungen, Kaiserschnitte, Blinddarmentfernungen), in denen seit Jahren ein nennenswertes Mengenwachstum zu verzeichnen ist (Kniegelenk-Erstimplantationen), die im Rahmen von
Qualitätssicherungsaktivitäten seit langem im Fokus stehen und/oder im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung einem Monitoring unterliegen (Perinatalsterblichkeit), die auch im „Spannungsfeld“ zwischen ambulanter und stationärer Versorgung angesiedelt sind (Vorrangig ambulant durchzuführende
Hernien-Operationen im Krankenhaus, Stationäre Behandlung des Typ-2-Diabetes, Stundenfälle im Krankenhaus) und die auch weitere Schnittstellen- oder Zuordnungsprobleme entlang der Versorgungskette
adressieren (Stationäre Behandlung wegen depressiver/rezidivierender depressiver Episoden, Im Krankenhaus verstorbene ältere Patienten).
Hinsichtlich der Reihung der Indikatoren wurden zunächst unterschiedliche Optionen (Reihung nach
Indikationsgebieten, nach Lebensphasen, nach Input-Output-Zusammenhängen, nach Metahypothesen
zu den Treibern von Über-, Unter- und Fehlversorgung etc.) diskutiert. Die mit den Gutachtern und den
Experten der Bertelsmann Stiftung und unter Berücksichtigung der Datenzugänge für den Faktencheck
„Regionale Unterschiede“ abschließend ausgewählten Themen berühren insgesamt wichtige Aspekte
unserer Gesundheitsversorgung von der Geburt bis zum Tod. Die Reihung der Themen in diesem Faktencheck folgt soweit möglich dem Alterslauf und damit einer Ordnung entlang von Lebensphasen.
3.3 Referenzen und Vorbilder des Faktencheck
Der Faktencheck „Regionale Unterschiede“ nimmt unverkennbare Anleihen bei unter ähnlichen Zielsetzungen erstellten Produkten aus anderen Ländern (Dartmouth Atlas of Health Care, NHS Atlas of Variation in Healthcare). Ähnlichkeiten weist der Faktencheck bei den Ansätzen für die Berechnung und bei
der Darstellung der regionalen Variationen auf. Unterschiede zeigen sich insbesondere in der Breite der
bearbeiteten Themen. Während sich der Dartmouth Atlas of Health Care und der NHS Atlas of Variation
in Healthcare auf eine sehr umfassende Datengrundlage stützen können, die bspw. auch Ausgabenaspekte oder die primärärztliche Versorgung abbilden, stand für die Erstellung des Faktenchecks „Regionale
Unterschiede“ – wie beschrieben – nur ein vergleichsweise enger Datenkranz zur Verfügung.
Internationale Vorbilder für den Faktencheck Gesundheit
USA UK E NL www.dartmouthatlas.org
www.rightcare.nhs.uk/atlas
www.atlasvpm.org
www.zorgatlas.nl
3.4 Berechnung der Indikatoren
3.4.1 Indikatoren-Definition und Bearbeitungstiefe
Jedes der 16 Themen im Faktencheck „Regionale Unterschiede“ berichtet über die regionalen Variationen der Leistungsinanspruchnahme der Bevölkerung oder der verfügbaren Angebotskapazitäten. Diese
werden über jeweils nur einen themenspezifisch festgelegten Indikator beschrieben bzw. ausgedrückt.
Die Indikatoren können das betrachtete Thema nicht immer durchweg vollständig abdecken. So wäre es
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bei dem betrachteten Indikator „Blinddarm-Operationen“ sicherlich wünschenswert, in ähnlicher Art und
Weise bspw. auch die Perforationsraten zu betrachten, beim Indikator „Koronare Bypass-Operationen“
drängt sich unmittelbar auch der Wunsch nach der Darstellung der Katheter-Behandlungen bei KHK auf,
die dargestellte Dichte der „Fachärzte für Kinder-/Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und Kinder- und
Jugendlichen-Psychotherapeuten“ sollte mit der regional differenzierten Beschreibung der Wanderung der
jungen Patienten, dem Ausbaugrad der weiteren ambulanten, der stationären sowie der komplementären
Versorgungsangebote in Beziehung gesetzt werden etc. Derartige Anforderungen wurden auch bereits in
den Abstimmungen von den Reviewern des Übersichtreports geäußert und gesammelt. Diese „Lücken“ im
Faktencheck „Regionale Unterschiede“ bleiben allerdings Teil seiner konzeptionellen Struktur und werden offensiv thematisiert. Die intensivere, regional orientierte Auseinandersetzung mit den aufgegriffenen Themen soll hierdurch angeregt und mittels künftiger spezifischer Themenreports unterstützt werden.
3.4.2 Datenquellen
Die für die Berechnung der betrachteten Indikatoren verwendeten Datenquellen und die Methodik der
Berechnungen selbst sind im Kapitel „Datenherkunft und -verwendung“ transparent beschrieben. Hier
sind auch die möglichen Limitierungen der Grundstatistiken und der Verwendungsansätze benannt. Bei
der für viele Indikatoren herangezogenen Fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik („DRG-Statistik“) wurden Sonderauswertungen des Statistischen Bundesamtes verwendet. Die Aussagekraft der regionalen Unterschiede in der Inanspruchnahme kann hier insbesondere dadurch eingeschränkt sein, dass
die eigentliche Krankenhausfallperspektive (bspw. zur Berücksichtigung auch des Hauptbehandlungsanlasses zusätzlich zur Operation) über diesen aus Zeitgründen gewählten Zugangsweg nicht eingenommen
werden kann. Insgesamt wird jedoch grundsätzlich davon ausgegangen, dass das festgestellte Ausmaß der
regionalen Variation nicht primär von den im Kapitel „Datenherkunft und -verwendung“ beschriebenen
Besonderheiten und Einschränkungen der verwendeten Datengrundlage abhängen, sondern dass solche
Besonderheiten über die Regionen hinweg weitgehend gleich verteilt auftreten.
Alle betrachteten Indikatoren haben einen Wohnortbezug, d. h., dass bspw. die OP-Häufigkeit für die
Bevölkerung des jeweiligen Kreises/der jeweiligen kreisfreien Stadt (vereinfacht als „Kreise“ bezeichnet)
dargestellt wird. Hierdurch sind verzerrende Effekte aus Patientenwanderungen über Kreisgrenzen hinweg ausgeschlossen.
3.4.3 Standardisierung und zeitliche Aggregation
Regionale Unterschiede in der Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems können auch
aus Besonderheiten der Wohnbevölkerung der einzelnen verglichenen Regionen resultieren. Einfluss
haben können bspw. eine unterschiedliche Struktur der Bevölkerung (Zusammensetzung nach Alter und
Geschlecht), Ungleichheiten bei der Krankheitsprävalenz, die Summe der bis zum Betrachtungszeitpunkt
bereits erbrachten Leistungen (bspw. Anzahl der Kinder und Jugendlichen, denen schon vor dem gewählten Betrachtungszeitraum die Gaumenmandeln entfernt worden sind) und Besonderheiten, die sich aus
sozialer Stellung (Einkommen, Erwerbsstatus etc.) und Lebensstil ergeben. Daher wird üblicherweise versucht, diese Unterschiede in den verglichenen Populationen so weit möglich „zu bereinigen“.
Für die im Faktencheck „Regionale Unterschiede“ ausgewiesenen Indikatoren wurde bis auf wenige Ausnahmen eine indirekte Standardisierung nach Altersgruppen und Geschlecht durchgeführt. Bei der indirekten Standardisierung wird die beobachtete Leistungsinanspruchnahme einer Bezugsbevölkerung (hier:
Bundeswert nach Altersgruppen und Geschlecht) auf die Bevölkerung der einzelnen Regionen nach Altersund Geschlechtsgruppe angewendet und ein für die Region angesichts ihrer Alters- und Geschlechtsstruktur zu erwartender Wert berechnet. Der tatsächliche Wert der Region wird dann zu diesem erwarteten Wert
ins Verhältnis gesetzt. Ist dieser Quotient größer als Eins, so weist die Region eine über dem Bundesdurchschnitt liegende Inanspruchnahme auf, bei Quotienten kleiner als Eins ist sie unterdurchschnittlich. Diesen Quotienten bezeichnen wir im Text als „Index“. Er gibt die relative Position der Region im Vergleich
zum Bundesdurchschnitt (Indexwert 1) an.
Die indirekte Standardisierung bzw. die Berechnung der Indexwerte stellt sicher, dass ein Kreis gewissermaßen fair bewertet wird: Wenn die Bevölkerung eines Kreises z.B. überdurchschnittlich „alt“ ist, dann
wird diesem Kreis auch eine größere Häufigkeit z.B. von Operationen „zugestanden“, die mit dem Alter
im Allgemeinen häufiger durchgeführt werden. Wenn in dem Kreis aber über diese altersbedingte Mehrinanspruchnahme hinaus noch Operationen durchgeführt werden, dann ergibt sich ein Indexwert größer
als 1, der damit anzeigt, dass - nach Berücksichtigung der besonderen Altersstruktur - eine überdurchschnittliche Inanspruchnahme vorliegt. Das Entsprechende gilt natürlich auch für Kreise mit besonders
niedriger Inanspruchnahme, die sich möglicherweise nicht auf eine besonders „junge“ Bevölkerung im
Kreis zurückführen lässt. Würde man auf die Standardisierung verzichten und nur die tatsächlich beobachteten Häufigkeiten darstellen, dann wäre nicht erkennbar, zu welchem Anteil ein besonders niedriger
oder hoher Wert in Wirklichkeit den Besonderheiten der Alters- und Geschlechtsstruktur des betreffenden Kreises geschuldet ist.
Neben der indirekten Standardisierung kommt für regionale Analysen auch die direkte Standardisierung
in Betracht. Bei der direkten Standardisierung wird den Kreisen rechnerisch eine einheitliche Alters- und
Geschlechtsstruktur - z.B. die Struktur der Bevölkerung der Bundesrepublik - unterlegt. Die auf diese Weise
direkt standardisierten Werte sind damit um die besondere Alters- und Geschlechtsstruktur eines Kreises bereinigt. Direkt standardisierte Werte bietet der Indikator „Stationäre Behandlung wegen depressiver/rezidivierender depressiver Episoden“. Die Werte werden in der beim Statistischen Bundesamt verfügbaren direkt standardisierten Form verwendet, Standardbevölkerung ist die Population „Deutschland
1987“ (nähere Informationen zum Aufbau der Standardbevölkerung finden sich unter www.gbe-bund.de).
Die Zahl der „Niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten für Kinder- und Jugendliche“ wurde auf
jeweils 100.000 Kinder- und Jugendliche der regionalen Bevölkerung bezogen. Die Perinatalsterblichkeit
stellt eine von den Statistischen Landesämtern als Indikator für die Gesundheitsberichterstattung des
Bundes ermittelte Kennzahl dar, die sich einer nachfolgenden Standardisierung durch Dritte entzieht. Die
genaue Beschreibung der Standardisierungsmethodik ist für jeden Indikator im Kapitel „Datenherkunft
und -verwendung“ beschrieben. Im Übrigen wird auf die Beschreibungen des Statistischen Bundesamtes
zu statistischen Methoden unter: http://www.gbe-bund.de/gbe10/owards.prc_show_pdf?p_id=9768&p_
sprache=d (Anhang 1) verwiesen.
Die indirekte Standardisierung wurde für Mehrzahl der Indikatoren gewählt, weil sie das Ziel einer einheitlichen Ergebnisdarstellung über die Indikatoren hinweg unterstützt. Ferner sind indirekt standardisierte Werte statistisch stabiler. Die direkte Standardisierung bietet demgegenüber den Vorteil, dass die
standardisierten Werte einzelner Kreise unmittelbar miteinander verglichen werden können. Die indirekt
standardisierten Werte geben ein zuverlässiges Bild von der Position eines Kreises in Bezug auf den Bundesdurchschnitt. Der Vergleich von zwei einzelnen Kreisen auf Basis der indirekt standardisierten Werte
kann unter bestimmten Voraussetzungen jedoch theoretisch ein verzerrtes Bild liefern. (Eine ausführliche methodische Diskussion zu dieser Thematik findet der interessierte Leser in der Publikation von Tsai
und Wen (1986)).
Im Rahmen der Erstellung des Faktenchecks Gesundheit wurde daher für alle indirekt standardisierten Indikatoren und alle 412 Kreise geprüft, inwiefern Einzelvergleiche auf Basis der indirekt standardisierten Werte
von Vergleichen auf Basis standardisierter Werte abweichen. Dabei hat sich gezeigt, dass es bei Vergleichen
von Kreisen mit sehr hohen oder sehr niedrigen Werten zu Abweichungen kommt, allerdings nur in dem
Sinne, dass der - wegen der extremen Position zumindest eines der verglichenen Kreise mehr oder weniger
große - Abstand zwischen den beiden Kreisen unterschiedlich eingeschätzt wird (z.B. liefert der Vergleich
auf Basis der indirekt standardisierten Werte das Ergebnis, dass Kreis B einen 2,45-fach höheren Wert aufweist als Kreis A und der Vergleich auf Basis der direkt standardisierten Werte zeigt einen 2,7-fach höheren
Wert für Kreis B). Die beobachteten Abweichungen führen jedoch nicht zu Fehlschlüssen in dem Sinne, dass
sich zwei Kreise je nach Standardisierungsverfahren substanziell, also mit wechselndem Vorzeichen unterscheiden. Das Problem möglicherweise verzerrter Vergleiche von einzelnen Kreisen auf Basis der indirekt
standardisierten Werte halten wir daher für empirisch von geringer Bedeutung.
Auf vorliegende Erkenntnisse zu potenziellen Einflüssen von Prävalenzunterschieden, von sozialen und/
oder lebensstilspezifischen Besonderheiten etc. auf die festgestellten Variationen wird im jeweiligen Text
für die einzelnen Indikatoren – allerdings ohne Anspruch auf Vollständigkeit – hingewiesen.
23
24
Alle dargestellten Indikatoren stellen nicht den Wert für ein Jahr dar, sondern einen über mehrere Jahreszeiträume (in der Regel drei Jahre) gemittelten Wert. Mit diesem Ansatz werden die bei der Analyse
kleiner regionaler Einheiten zwangsläufig auftretenden Zufallsschwankungen der jährlichen Werte abgemildert. So können auch in Kreisen mit einer vergleichsweise geringen Bevölkerungszahl belastbare Aussagen über die Inanspruchnahmehäufigkeiten gewährleistet werden.
3.4.4 Darstellung und Bewertung von regionalen Variationen
Die für jedes Thema ermittelten regionalen Variationen der Leistungsinanspruchnahme der Bevölkerung oder der verfügbaren Angebotskapazitäten werden jeweils unter der Zwischenüberschrift „Ausmaß der regionalen Variation“ beschrieben. Bei den meisten Indikatoren können die kreisfreien Städte
und Landkreise bzw. Bundesländer (vereinfacht: Regionen) anhand des Indexwertes miteinander verglichen werden, der die relative Position der Region in Bezug zum Bundesdurchschnitt (Wert 1) ausdrückt. Dies soll am Beispiel der Blinddarmentfernungen bei Kindern und Jugendlichen (Alter 5 bis 19
Jahre) kurz erläutert werden: Dargestellt werden die Indexwerte für Blinddarmentfernungen bei Kindern und Jugendlichen (Alter 5 bis 19 Jahre) je kreisfreier Stadt / Landkreis. Diese regionalen Werte lassen sich mit dem Bundesdurchschnitt vergleichen, der den Indexwert 1 hat. Ein geringerer Indexwert
als 1 (bspw. 0,5) bedeutet, dass Blinddarmentfernungen für die Bevölkerung der betrachteten Region
seltener als im Durchschnitt (bspw. nur halb so oft) durchgeführt werden; ein höherer Indexwert als 1
(bspw. 2) bedeutet, dass Blinddarmentfernungen für die Bevölkerung der betrachteten Region häufiger
als im Durchschnitt (bspw. doppelt so häufig) vorgenommen werden.
Dieses nahezu durchgängig verfolgte Verfahren hat die Vorteile, dass sich auch Laien bei jedem Indikator einen schnellen Überblick über die regionalen Unterschiede verschaffen können und dass das Ausmaß der regionalen Variation auch unmittelbar zwischen den inhaltlich unterschiedlichen Themen verglichen werden kann.
Für jedes Thema ist auf einer Textseite beschrieben, um wie viel niedriger das Ergebnis im Kreis/Bundesland mit dem höchsten Indexwert im Vergleich zum Kreis/Bundesland mit dem niedrigsten Indexwert ausfällt; ausgedrückt werden diese Unterschiede als „Vielfaches des oberen Extremwertes vom
unteren Extremwert“ (Extremalquotient). Extremwerte können, selbst bei der Berücksichtigung von
Daten eines längeren Zeitraumes, sog. statistische Artefakte darstellen. Aus diesem Grunde wird für die
nach den 412 Kreisen und kreisfreien Städten dargestellten Indikatoren ein weiterer Abweichungsparameter berechnet. Hierbei werden jeweils die 20 Kreise/kreisfreien Städte (jeweils ca. 5% aller Kreise),
für deren Bevölkerung nach Alters- und Geschlechtsstandardisierung im Vergleich die höchste oder die
geringste Leistungsinanspruchnahme festgestellt wurde, aus der Berechnung der Variationsspanne
ausgeklammert. Auch die zwischen den verbleibenden 372 Kreisen/kreisfreien Städten verbleibenden
Unterschiede werden als „Vielfaches des Kreises mit dem höchsten Wert vom Kreis mit dem niedrigsten Wert“ beschrieben (Extremalquotient ca. 95./5. Perzentile).
Für jedes Thema werden die betrachteten Daten zur regionalen Variation in eine Karte und nahezu
durchweg auch in einem Verteilungsdiagramm (nach den 412 Kreisen/kreisfreien Städten) dargestellt.
Nach intensiver Diskussion wurde entschieden, die Ergebnisse (Indexwerte) für die einzelnen Regionen je nach Thema in feststehende Variationsbänder zu gruppieren. Die acht hierfür gebildeten Klassen
erstrecken sich von einer „unteren Extremwertgruppe der Variation“ (Indexwerte von >=0 bis <0,5) über
fünf Klassen, die sich mit gleich großen Spannen dem Bundeswert (Indexwert = 1) annähern (Indexwerte von >=0,5 bis <0,7, >=0,7 bis <0,9), diesen in einer Range von +/- 10% (Indexwerte von >=0,9 bis
<1,1) umfassen und dann mit gleich großen Spannen übersteigen (Indexwerte von >=1,1 bis <1,3, >=1,3
bis <1,5). Von der Bevölkerung der Regionen, die der Indexwertklasse von >=1,5 bis <2 zugeordnet
sind, werden mehr als 50% bis nahezu 100% mehr Leistungen als im „Bundesdurchschnitt“ in Anspruch
genommen. Der „oberen Extremwertgruppe der Variation“ (Indexwerte >=2) sind all jene Kreise zugeordnet, deren Bevölkerung die Leistungen doppelt so häufig oder noch öfter in Anspruch nimmt als der
„Bundesdurchschnitt“. Gegenüber eine Gruppierung in flexible und jeweils gleich stark besetzte Variationsbänder (z.B. Quartile oder Quantile) hat das gewählte Gruppierungsverfahren die zentralen Vorteile, dass das Ausmaß der Variation zwischen den einzelnen betrachten Themen gut verglichen werden
kann, und dass diese gleichbleibende (statische) Gruppierungsmethodik eine bessere Vermittelbarkeit
für Laien gewährleistet.
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
untere Extremwertgruppe der Variation: Abweichung über -50% vom Bundesdurchschnitt
Abweichungen zwischen -30% bis -50% vom Bundesdurchschnitt
Abweichungen zwischen -10% bis -30% vom Bundesdurchschnitt
Bundesdurchschnitt und Abweichungen um -10% bis +10%
Abweichungen zwischen +10% bis +30% vom Bundesdurchschnitt
obere Extremwertgruppe der Variation: Abweichung +100% oder mehr vom Bundesdurchschnitt
Die einzelnen Indexwert-Gruppen sind mit unterschiedlichen Farben aus einem neutralen Farbspektrum belegt. Dieses erstreckt sich von einem dunklen Blauton (für die untere Extremwertklasse) über sich
abschwächende Blautöne zu einem die mittlere Gruppe (Indexwerte von >=0,9 bis <1,1) repräsentierenden schwachen Grünton. Die überdurchschnittlichen Indexwertgruppen sind mit einem in Richtung der
oberen Extremwertgruppe zunehmend satteren Kupfer unterlegt. Die (karto-) graphische Darstellung der
Ergebnisse auf der Website www.faktencheck-gesundheit.de entspricht dieser Skalierungs- und Farbgebungssystematik.
3.5 Möglichkeiten und Grenzen des Faktenchecks
Die Möglichkeiten und Grenzen des Faktenchecks „Regionale Unterschiede“ sind in den vorstehenden
Abschnitten bereits thematisiert worden und werden hier abschließend zusammengeführt.
Die für diesen Faktencheck ausgewählten Indikatoren decken ein breites Spektrum von Themen ab, die
allerdings überwiegend auf den Bereich der stationären Krankenhausversorgung ausgerichtet sind. Primär ausschlaggebend für diese Begrenzung war, dass für viele weitere interessierende Versorgungsbereiche (ambulante Versorgung, Arzneimittelversorgung, Pflege etc.) keine geeigneten, öffentlich-amtlichen,
populationsbezogen-kleinräumigen Daten vorliegen. Von sekundärer Bedeutung für diese Begrenzung war
entsprechend, dass weitere existierende Datenquellen in dem für das Projekt gesetzten Zeit- und Ressourcenrahmen nicht erschlossen werden konnten. In diesem Zusammenhang soll auf die seit Jahren vorgesehene Umsetzung des §303a ff. SGB V („Datentransparenz“) hingewiesen werden. Der Aufbau des hierin
abgegrenzten Datenbestandes sollte u. a. die Grundlage für Längsschnittanalysen über längere Zeiträume,
Analysen von Behandlungsabläufen, Analysen des Versorgungsgeschehens zum Erkennen von Fehlentwicklungen und von Ansatzpunkten für Reformen (Über-, Unter- und Fehlversorgung) schaffen. Im GKVVersorgungsstrukturgesetz ist eine Neuregelung der Datentransparenz beschrieben. Im Sinne der Versorgungsforschung sind hierbei auch leistungsbezogene Informationen (bspw. ambulant erbrachte Leistungen
(EBM-Ziffern), Fallpauschalen der Krankenhäuser (DRGs) etc.) von Bedeutung.
Durch die gewählte Begrenzung auf zwei Buchseiten je Indikator/Thema, in Verbindung mit einer laienverständlichen Aufbereitung, kann die Suche und Interpretation der Ursachen für festgestellte regionale
Variationen der Leistungsinanspruchnahme der Bevölkerung oder der verfügbaren Versorgungskapazitäten nur initiiert werden. Weiterführende Erklärungen für die zum Teil erheblichen interregionalen Unterschiede pro Indikator/Thema und die Ableitung von hieran orientierten Handlungserfordernissen, die auch
einen regionalen Bezug haben sollten, müssen vertiefende Studien leisten. Insgesamt ist zu konstatieren,
dass die festgestellten Variationen allein aus den Unterschieden in den betrachteten Populationen zumindest nicht durchweg erklärbar sind. Der Faktencheck „Regionale Unterschiede“ formuliert, zumeist unter
Rückgriff auf wissenschaftliche Publikationen, erste Erklärungshypothesen und beschreibt mögliche Handlungsoptionen. Dass die für diesen Faktencheck gewählte Form der begrenzten Aufbereitung der beleuchteten Themen einen fruchtbaren Diskurs um Ursachen, Lösungen und Wege für Veränderungen anzuregen vermag, hat sich in den die Erstellung des Faktenchecks begleitenden Treffen und Abstimmungen der
Autoren, Reviewer und Experten der Bertelsmann Stiftung eindrucksvoll gezeigt.
Der Faktencheck „Regionale Unterschiede“ liefert Beispiele für mögliche Fehlallokationen und nicht
erklärbare Variationen der Inanspruchnahme. Solange solche Hinweise auf bestehende Ineffizienzen
nicht hinreichend geklärt bzw. reduziert sind, ist es aus unserer Sicht nicht gerechtfertigt, mit der Rationierung von wirksamen Leistungen zu beginnen.
25
4.Ausgewählte
Indikatoren
Hans-Dieter Nolting, Karsten Zich, Bernd Deckenbach,
Antje Gottberg, Kathrin Lottman (IGES Institut GmbH)
4.1Perinatal sterblichkeit
Zahl Säuglingstodesfälle in
den ersten 7 Lebenstagen
sowie der totgeborenen Feten
mit einem Geburtsgewicht
von mindestens 500 g,
bezogen auf 100.000
Geborene; nach Bundesländern; Durchschnitt der
Jahre 2005 bis 2009;
Deutschland = 545
< 490
≥ 490 bis < 600
≥ 600
Indexwert
300
200
100
0
Bundesländer
Quelle: Statistisches Bundesamt (Stat_PerinatSterb)
612
Nordrhein-Westfalen
400
598
Bremen
575
Niedersachsen
Saarland
572
Mecklenburg-Vorpommern
552
569
Brandenburg
549
562
Berlin
537
Hessen
Schleswig-Holstein
532
Rheinland-Pfalz
511
559
Hamburg
504
Bayern
453
498
Thüringen
500
493
Baden-Württemberg
600
Sachsen-Anhalt
700
Sachsen
26
Hintergrund und Bedeutung
Die Perinatalsterblichkeit umfasst Totgeborene mit einem
Geburtsgewicht von mindestens 500 g sowie kindliche Todesfälle bis zum 7. Tag nach der Geburt. Perinatale Sterbefälle
gelten als vermeidbare Todesfälle, die durch Vorsorge sowie
eine angemessene medizinische Versorgung während und
nach der Geburt verringerbar sind.
Um die Qualität der Versorgung von Früh- und Neugeborenen
zu sichern, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)
Qualitätsanforderungen an Krankenhäuser gesetzlich festgelegt. Danach werden Krankenhäuser nach ihrem Spezialisierungsgrad für Problemfälle in vier Stufen unterteilt: Die
höchstmögliche medizinische Versorgung erfolgt in einem
sog. „Perinatalzentrum Level 1“. Dort sollen z. B. Frühgeborene mit einem zu erwartenden Geburtsgewicht von unter
1.250 g zur Welt kommen. Geringere Spezialisierungsgrade
haben die „Perinatalzentren Level 2“ sowie Kliniken mit perinatalem Schwerpunkt. Schließlich gibt es noch die Geburtskliniken ohne spezialisierte Versorgungsangebote und ohne
angeschlossene Kinderklinik, die nur für Geburten ab der 36.
Schwangerschaftswoche ohne zu erwartende Komplikationen
vorgesehen sind – dies trifft auf die meisten Geburten zu.
Bei Risiken wie z.B. Beckenendlage, Mehrlingen oder Schwangerschaftsdiabetes und bei zu erwartender Frühgeburt sollten werdende Mütter eine spezialisierte Klinik aufsuchen, um
bei Problemen von Spezialisten betreut werden zu können.
So wird die risikoreiche Verlegung z.B. eines kleinen Frühgeborenen in eine Spezialklinik schon im Vorfeld vermieden.
Von 2005 bis 2009 lag die Perinatalsterblichkeit im Bundesdurchschnitt bei 545 je 100.000 Lebend- und Totgeborene,
das Risiko betrug also ca. 0,5 %.
Ausmaß der regionalen Variation
Im Zeitraum von 2005 bis 2009 gab es in Sachsen mit durchschnittlich 453 Todesfällen je 100.000 Geborene die geringste
perinatale Sterblichkeit, während NRW mit durchschnittlich
612 Fällen den höchsten Wert (12 % über dem Bundesdurchschnitt von 545 Fällen) aufwies.
Eine erhöhte Perinatalsterblichkeit gab es ferner in Bremen,
Niedersachen, Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg.
In diesen Ländern ist entgegen der bundesweiten Entwicklung von 2005 bis 2009 ein leichter Anstieg zu beobachten.
In Baden-Württemberg, Thüringen und Bayern lag die Perinatalsterblichkeit nicht nur unter dem Bundesdurchschnitt, sie
nahm zwischen 2005 bis 2009 auch noch weiter ab.
Erklärungsansätze und Handlungsoptionen
Die auch auf den Krankenhausbereich gerichtete Qualitätssicherung und -transparenz haben in Deutschland in der
Perinatalmedizin einen ihrer wesentlichen Ursprünge; die
Grundlagen wurden mit der Durchführung der Münchner
Perinatal-Studie in den Jahren 1975 bis 1977 (Selbmann HK
et al. 1980) gelegt. Die Perinatalsterblichkeit konnte seitdem weiter reduziert werden. Sie sank von durchschnittlich
626/100.000 Geborenen im Jahr 1990 auf 533/100.000 Geborenen im Jahr 2009 und damit um 15 % (www.gbe-bund.de).
Für die auch im Jahr 2009 noch immer deutlichen regionalen Unterschiede können verschiedene Faktoren ausschlaggebend sein.
So zeigen zahlreiche Untersuchungen, dass die Perinatalsterblichkeit auch von sozio-ökonomischen Faktoren
der Eltern abhängt (u.a. Senatsverwaltung für Gesundheit,
Umwelt und Verbraucherschutz Berlin 2007, Weilandt et al
2000). Diese Faktoren spielen bereits bei den SchwangerenVorsorgeuntersuchungen eine Rolle: Schwangere ausländischer Herkunft nehmen diese deutlich weniger wahr (Weilandt et al. 2000), ebenso nicht-verheiratete Frauen und
Schwangere mit niedrigerem Bildungsniveau (Simoes 2009).
Die soziale Lage der Schwangeren sollte nicht zu einer geringeren Inanspruchnahme der Vorsorgeangebote führen, die
letztlich mit einer höheren Perinatalsterblichkeit einhergehen kann. Frauenärzte und Hebammen sollten alle Schwangeren, bei denen Komplikationen zu erwarten sind, umfassend über Risiken und geeignete Versorgungsmöglichkeiten
aufklären und nachfragen, ob ihre Empfehlungen eingehalten
werden. Auch die Beratung der Schwangeren im Hinblick auf
die Wahl der Geburtsklinik muss weiter verbessert werden
(Nolting et al. 2003). Erfolgreiche Modellprojekte zu Informations- und Unterstützungsangeboten, die auf die sozio-kulturellen Bedürfnisse von Hochrisikogruppen ausgerichtet sind,
sollten bundesweit eingesetzt werden.
Ein weiterer Ansatzpunkt für die Variation der regionalen
Perinatalsterblichkeit kann in dem zwischen den Wohnregionen unterschiedlichen Ausbaugrad des gestuften Versorgungssystems für Früh- und Neugeborene liegen. Das einleitend beschriebene Konzept, nach dem Risikogeburten in
spezialisierten Einrichtungen zusammengefasst werden,
hat sich bewährt. Viele Untersuchungen bestätigen, dass auf
diese Weise die Quote perinataler Krankheits- und Todesfälle
reduziert werden konnte (u. a. Cifuentes et al. 2002). Grundsätzlich kann nicht jede Stufe in jeder Region vorgehalten
werden; normale Geburtskliniken und perinatale Schwerpunkte sind jedoch flächendeckend verfügbar. Doch obwohl
spezialisierte Kliniken für Risikogeburten vorhanden sind –
nicht immer jedoch in unmittelbarer Wohnortnähe –, erfolgen nicht alle Risikogeburten in einer entsprechend spezialisierten Einrichtung (Dudenhausen et al. 2006, Heller 2003).
Die vom G-BA festgelegten Anforderungen, die Kliniken für
die Zuordnung zu einer der vier Versorgungsstufen erfüllen
müssen (z. B. Mindestmengen an Geburten), werden immer
wieder kontrovers diskutiert und sind noch immer Gegenstand von rechtlichen Auseinandersetzungen. Engere Anforderungen bedeuten für die Kliniken der nächsttieferen Versorgungsstufe, dass sie bestimmte Geburten nicht mehr
durchführen dürfen. Dies kann, ggf. in Verbindung mit regional rückläufigen Geburtenzahlen, die wirtschaftliche Tragfähigkeit der Kliniken insgesamt gefährden. Eine wichtige
Maßnahme wäre diesbezüglich die baldestmögliche Herstellung von langfristig gesicherten gesetzlichen Rahmenbedingungen.
27
28
4.2Anteil Kaiserschnitte
an allen Geburten
Kreisspezifischer Operationen-Index (Ist-OP-Anzahl /
erwartete OP-Anzahl);
Kaiserschnittentbindungen
je 1.000 Lebendgeborene;
indirekt standardisiert an
den Lebendgeborenen nach
den Altersgruppen der Mütter; Jahre 2007 bis 2009;
Deutschland = 1
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
412 kreisfreie Städte und Landkreise
Quellen: IGES; Statistisches Bundesamt (DRG_OPSend, Stat_Geburt)
Der Anteil von Kaiserschnitten an allen Krankenhausgeburten hat in Deutschland von etwa 17 % im Jahr 1994 auf über
31 % im Jahr 2009 zugenommen (GBE 2011a). In anderen
Industrieländern wird eine ähnliche Entwicklung beobachtet (GBE 2011b).
Für die generelle Zunahme des Anteils der Kaiserschnitte
an den Geburten werden Gründe, wie etwa das steigende
Durchschnittsalter der werdenden Mütter sowie im Durchschnitt höhere Geburtsgewichte diskutiert. Diese Faktoren
weisen jedoch keine so ausgeprägte regionale Variation auf
und sind daher nicht geeignet, die Häufigkeitsunterschiede
der Schnittentbindungen zu erklären.
Die Geburtshilfe unterscheidet zwischen absoluten und relativen Indikationen für eine Schnittentbindung. Eine absolute
Indikation liegt vor, wenn Krankheiten der werdenden Mutter bzw. des Fötus oder geburtshilfliche Komplikationen oder
Anomalien das Leben oder die Gesundheit von Mutter oder
Kind gefährden. Beispiele sind etwa die vorzeitige Plazentalösung oder eine Entzündung der Eihäute (Amnioninfektionssyndrom). Darüber hinaus gibt es eine größere Zahl von
relativen Indikationen, bei denen eine Abwägung vorgenommen werden muss, ob eine vaginale Geburt möglich ist oder
ob durch eine Schnittentbindung eine wesentliche Risikominderung erzielt werden kann. Beispiele für solche relativen Indikationen sind die Beckenendlage, Mehrlingsschwangerschaften oder vorangehende Kaiserschnittentbindungen.
Nach Schätzungen der Fachgesellschaft liegt bei etwa 90 %
aller Kaiserschnitte eine relative Indikation vor (DGGG 2010).
Mit der Zunahme der Kaiserschnittentbindungen in den
Industrieländern geht eine Diskussion in den Fachkreisen
der Hebammen und Geburtshelfer über den Stellenwert dieses Eingriffs sowie über die Zulässigkeit von sog. “Wunschkaiserschnitten“ einher (Schücking, 2004; DGGG 2010). Bei
letzteren fehlt auch die relative geburtshilfliche Indikation
zur Schnittentbindung. Stattdessen wird die Vermeidung
von Risiken und möglichen Nachteilen der vaginalen Geburt
– bspw. Schädigungen des Beckenbodens mit der Gefahr späterer Inkontinenz – oder auch der Vorteil der Planbarkeit der
Geburt als Legitimation angeführt (Al-Mufti et al. 1996).
Auch bei Kaiserschnitt-Operationen können für die Mutter
Risiken und Komplikationen, auch bei Folgeschwangerschaften, auftreten (DGGG 2010). Für das Kind besteht bei einer
Kaiserschnittentbindung ein höheres Risiko, ein Atemnotsyndrom zu entwickeln (Hansen et al. 2007). Diese seltene
Komplikation erfordert i.d.R. eine stationäre Behandlung des
Kindes. In der Schweiz wird ein Zusammenhang zwischen
dem Anstieg der Kaiserschnittrate und einem parallelen
Anstieg der Zahl von stationären Behandlungen von Kindern
mit einem Atemnotsysndrom diskutiert (Roth-Kleiner 2007).
In Deutschland liegt, je nach Wohnort der Mutter, der Anteil
der Kaiserschnittentbindungen je 1.000 Lebendgeborene zwischen 17,7 % und 45 %. Das bedeutet also, dass in manchen
Kreisen mehr als zweieinhalb mal so viele Kaiserschnitte vorgenommen werden als in anderen.
Als ein weiterer Grund für die Zunahme der Kaiserschnitte
werden die Haftungsrisiken genannt, die dazu führten, dass
im Zweifelsfall, etwa bei einer Beckenendlage, eher zum Kaiserschnitt geraten wird, um die Gefahr von Geburtsschäden
zu verringern (Lutz & Kolip 2006). Dieser Faktor bzw. allgemeiner der Faktor „geburtshilfliche Erfahrung“ kann auch
zu der regionalen Variation beitragen: In kleineren Abteilungen mit wenigen Geburten wird bei risikohaften Situationen häufiger ein Kaiserschnitt durchgeführt – insbesondere
in solchen Zeiten, in denen die Stationen personell geringer
besetzt sind (DGGG 2010). Für die Fachgesellschaft sind Faktoren der Klinikorganisation (Personalbesetzung) sowie ein
Mangel an geburtshilflicher Erfahrung daher auch eine relative Indikation zum Kaiserschnitt (DGGG 2010).
Neben diesen strukturellen Faktoren (Abteilungsgröße,
Erfahrung der Geburtshelfer, Klinikorganisation) könnte auch
eine ungleiche Verteilung der „Wunschkaiserschnitte“ einen
Einfluss auf die regionale Variation der Kaiserschnittrate
haben. Studien zeigen jedoch, dass der Wunschkaiserschnitt
im strengen Sinne – also ohne jegliche medizinische Indikation – eher die Ausnahme darstellt, dass also in der Mehrzahl
irgendeine Risikokonstellation – und sei es die ausgeprägte
Angst der werdenden Mutter vor einer vaginalen Entbindung
– vorliegt (Lutz & Kolip 2006; NICE 2004). Daher ist anzunehmen, dass die regionale Variation – neben den genannten
strukturellen Ursachen – vor allem darauf zurück zu führen
ist, dass die Geburtshelfer bei den relativen KaiserschnittIndikationen unterschiedliche Abwägungen vornehmen bzw.
die Vor- und Nachteile der Entbindungsarten unterschiedlich
beurteilen und werdende Mütter entsprechend unterschiedlich beraten werden.
Schwangere Frauen sollten über die Vor- und Nachteile und
insbesondere über die Risiken der verschiedenen Entbindungsarten für Mutter und Kind umfassend beraten werden.
Die Beratung sollte sich nicht nur auf somatisch-medizinische Aspekte erstrecken, sondern auch das Geburtserlebnis
mit einbeziehen. Je weniger eine Kaiserschnittentbindung
medizinisch indiziert ist, desto intensiver muss die Aufklärung sein.
29
30
4.3Entfernung der
Gaumenmandeln
Kreisspezifischer OperationenIndex (Ist-OP-Anzahl / erwartete OP-Anzahl) für Kinderund Jugendliche im Alter bis
19 Jahre; OPS-Code 5-281:
Tonsillektomie (ohne Adenotomie), OPS-Code 5-282:
Tonsillektomie mit Adenotomie; indirekt standardisiert
nach Altersgruppen und
Geschlecht; Jahre
2007 bis 2009;
Deutschland = 1
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Quellen: IGES; Statistisches Bundesamt (DRG_OPSvier, Stat_Bev_EA)
Die vollständige operative Entfernung der Gaumenmandeln
(Tonsillektomie), ggf. in Verbindung mit der Entfernung der
Rachenmandeln (Adenotomie), ist eine der häufigsten Operationen im Kindesalter. Im Zeitraum 2007 bis 2009 wurden
pro Jahr durchschnittlich ca. 72.000 vollständige Gaumenmandelentfernungen bei Kindern- und Jugendlichen bis 19
Jahre im Krankenhaus durchgeführt.
Es ist allgemein anerkannt, dass die Entscheidung für die
Operation nach strengen Kriterien erfolgen sollte (BQS 2004)
und zwar umso strenger, je jünger der Patient ist (HNO 2007).
Diese Forderung resultiert auch aus der Tatsache, dass Blutungen nach der Operation die gravierendsten Komplikationen des Eingriffes sind und lebendbedrohlich sein können
(Stuck et al. 2008).
Einer der wichtigsten Gründe für die Entfernung der Mandeln ist die Verengung der Atemwege (Atemwegsobstruktion)
auf Grund einer starken Vergrößerung der Gaumenmandeln.
Auch führen häufig wiederkehrende Entzündungen der Mandeln oder des sie umgebenden Raumes zur operativen Entfernung (Stuck et al. 2008; HNO 2007). Es gibt Empfehlungen, nach wie vielen Entzündungen der Mandeln innerhalb
abgesteckter Zeiträume eine vollständige Entfernung der
Gaumenmandeln in Betracht zu ziehen ist (Stuck et al. 2008,
HNO 2007). Bevor bei dieser Indikationsstellung jedoch eine
vollständige Entfernung der Gaumenmandeln vorgenommen wird, sollten vorrangig die verfügbaren konservativen
und medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Wenn diese vorrangingen therapeutischen
Ansätze nicht greifen, liegt es häufig daran, dass die Patienten die ärztlichen Empfehlungen unzureichend befolgen. So
zeigen Untersuchungen, dass beispielsweise nur noch 8 %
aller Patienten am 9. Behandlungstag die verordnete Medikation im Rahmen eines 10 Tage-Kurses mit Penicillin G einhalten (HNO 2007).
Ob Kinder und Jugendliche ihre Mandeln operativ entfernt
bekommen, hängt offenbar auch von ihrem Wohnort ab. Denn
in den einzelnen Kreisen zeigen sich deutliche Unterschiede
in der Häufigkeit von Gaumenmandelentfernungen.
Im Kreis mit den meisten Operationen liegt die OP-Häufigkeit um mehr als das Achtfache höher (OP-Index 2,4, Bundesdurchschnitt: 1) als im Kreis mit den wenigsten Mandelentfernungen (OP-Index 0,3). Schließt man die 20 Kreise
mit dem höchsten und die 20 Kreise mit dem niedrigsten OPIndex nicht in die Betrachtung ein, so beläuft sich die Spannbreite des OP-Index der übrigen Kreise immer noch auf fast
das Dreifache (0,6 bis 1,7).
Bei der Analyse waren keine durchgängigen Muster zu erkennen, in welchen Regionen den Kindern besonders häufig
oder besonders selten die Mandeln entfernt werden. Variationen beispielsweise zwischen Stadt- und Landkreisen sind
nicht erkennbar. Lediglich in einigen Bundesländern (Sach-
sen, Schleswig-Holstein) liegt die OP-Häufigkeit im Zeitraum
2007 bis 2009 in nahezu allen Kreisen unter dem Durchschnitt.
Die Feststellung, dass bei den Tonsillektomien starke regionale Unterschiede existieren, ist nicht neu. Die Diskussion
um das angemessene Niveau durchzuführender Tonsillektomien wird international bereits seit den 20er Jahren des letzten Jahrhunderts geführt (Klemperer 1990).
Es gibt keinerlei Hinweise darauf, dass die in der Literatur
benannten Gründe für die Indikationsstellung zur Tonsillektomie so stark regional variieren, wie es in der vier vorliegenden Analyse bei der OP-Häufigkeit festgestellt wird. Es
ist daher wahrscheinlich, dass es große Unterschiede bei der
Indikationsstellung für die vollständige Gaumenmandelentfernung gibt.
Ein möglicher Anreiz für eine großzügigere Indikationsstellung ist in der Tatsache zu sehen, dass vor allem in kleineren
HNO-Abteilungen von Krankenhäusern ein nennenswerter
Teil des Operationsaufkommens auf die Tonsillektomien entfällt. Ein stärkerer Rückgang der Häufigkeit dieser Operationen kann u.U. die wirtschaftliche Tragfähigkeit dieser Abteilungen in Frage stellen.
Das Ziel einer stärkeren Vereinheitlichung der Indikationsstellung zur Tonsillektomie verfolgt auch die Deutsche
Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie e.V. mit ihrem bereits im Jahr 2008 angemeldeten Leitlinienvorhaben („Tonsillitis, chronische und rezidivierende“), dessen Fertigstellung zum Ende des Jahres 2012
geplant ist. In der Leitlinie „... soll beschrieben werden, welches Krankheitsbild als chronische oder rezidivierende Tonsillitis bezeichnet werden kann, welche Behandlungsmethoden in Frage kommen, was an präoperativer Diagnostik zu
fordern ist, welche chirurgischen Techniken anerkannt sind
und wie mit dem entnommenen Gewebe bzgl. der diagnostischen Aufarbeitung zu verfahren ist.“ (AWMF 2011). Inwieweit durch die Bereitstellung einer Leitlinie eine Angleichung
der regionalen Operationshäufigkeiten bewirkt wird, sollte
entsprechend überprüft werden.
Auch stehen für die Tonsillektomie im Rahmen der externen
Qualitätssicherung der Krankenhäuser prinzipiell mehrere
Indikatoren für die Bewertung der Indikationsstellung zur
Operation zur Verfügung. Eine bundesweite Verpflichtung
zur Dokumentation besteht allerdings nicht, so dass es sich
ggf. als erforderlich erweisen kann, diesen Leistungsbereich
(wieder) verpflichtend in die externe Qualitätssicherung der
Krankenhäuser aufzunehmen.
Sollte sich herausstellen, dass die regionalen Variationen
überwiegend von anderen Faktoren abhängen, welche durch
Leitlinien und Qualitätssicherung nicht hinreichend beeinflussbar sind, müsste diskutiert werden, ob mögliche Fehlanreize auf der Ebene der Versorgungsstrukturen bzw. des Vergütungssystems zu adressieren sind.
31
32
4.4Entfernung
des Blinddarms
erwartete OP-Anzahl) für Kinder- und Jugendliche im Alter
zwischen 5 und 19 Jahren;
OPS-Code 5-470: Appendektomie; indirekt standardisiert nach Altersgruppen und
Geschlecht; Jahre 2007 bis
2009; Deutschland = 1
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
80
Die Blinddarmentzündung (Appendizitis) ist eine der häufigsten Ursachen für einen Krankenhausaufenthalt. Von 2007 bis
2009 wurden jährlich im Durchschnitt rund 127.000 Blinddarmoperationen (operative Entfernungen des Wurmfortsatzes, Appendektomien) durchgeführt. Eine Appendizitis tritt
nach der Krankenhausdiagnosen-Statistik 2009 am häufigsten bei Kindern und Jugendlichen sowie bei jungen Erwachsenen auf. 38 % aller Appendektomien entfallen auf die
Altersgruppe von 5 bis 19 Jahren, 58 % auf die zwischen 5
bis 29 Jahre.
Zentraler Grund für die stark uneinheitliche OP-Häufigkeit
dürfte die Indikationsstellung sein, die offenbar regional
unterschiedlich erfolgt. Ob die niedrigen OP-Häufigkeiten
in einigen Regionen das medizinisch angemessene Versorgungsniveau darstellen oder ob die niedrige OP-Häufigkeit
mit dem Auftreten einer höheren Zahl von Blinddarmdurchbrüchen oder anderen Komplikationen einher geht, müsste
durch weitere Untersuchungen überprüft werden.Bis 2003
war die Appendektomie noch für alle Krankenhäuser verpflichtend in das gesetzlich vorgeschriebene Prüfverfahren
der Externen Qualitätssicherung der Krankenhäuser einbezogen. Dabei wurde u. a. geprüft, bei wie vielen Patienten mit
akutem Appendizitis-Verdacht sich dieser nach der Operation
bestätigte. 2003 lag der Anteil in 53 von 1.092 Krankenhäusern unter 50 % – das heißt, dass bei mehr als der Hälfte der
in diesen 53 Kliniken operierten Patienten der Wurmfortsatz
nicht entzündet und die Operation nicht notwendig war. Für
diese Krankenhäuser wurde empfohlen, eine Strukturierte
Analyse der Ursachen durchzuführen („Strukturierter Dialog“) und dabei auch die Ergebnisse des Qualitätsindikators
„Perforation und präoperative Verweildauer“ einzubeziehen.
(BQS 2004) Dieser Indikator misst, welcher Anteil der Patienten mit einem im Nachgang zur Operation nachgewiesenen Blinddarmdurchbruch vor der Operation bereits länger
als einen Tag in das Krankenhaus aufgenommen war.
In der Regel tritt die Erkrankung plötzlich auf. Bei einem
Appendizitis-Verdacht ist die Appendektomie angezeigt. Es
gibt keine Untersuchungsmethode, die eine Appendizitis mit
Sicherheit bestätigen oder ausschließen kann. Das Ermessen
des Chirurgen spielt bei der Entscheidung für oder gegen die
Operation eine wesentliche Rolle. (DIMDI 2006)
Die Diagnose der akuten Appendizitis ist nicht einfach, da sie
sich meist auf eher unspezifische Zeichen wie rechtsseitige
Unterbauchschmerzen, Fieber, erhöhte Entzündungswerte
sowie auf die Vorgeschichte des Patienten stützt. Eine unkritische oder großzügige Entscheidung führt zu einer höheren
Zahl nicht notwendiger Operationen, während eine abwartende Haltung möglicherweise die Zahl der Blinddarmdurchbrüche (Perforationen) – die lebensgefährlich sein können –
erhöht. Allerdings erwies sich bei (je nach Literaturquelle) 12
bis 28,8 % aller Operationen der entfernte Wurmfortsatz in
der nachträglichen Untersuchung als unauffällig. (BQS 2004)
Im Jahr 2009 wurden in Deutschland 46.500 Kinder und
Jugendliche im Alter zwischen 5 und 19 Jahren am Blinddarm
operiert. In den einzelnen Landkreisen zeigen sich jedoch
deutliche Unterschiede in der OP-Häufigkeit. Im Kreis mit
dem höchsten OP-Index (2,3) liegt diese – bezogen auf die
Zahl der dort lebenden Menschen im Alter zwischen 5 und
19 Jahren – sechs Mal höher als im Kreis mit dem niedrigsten Index (0,4). Schließt man die 20 Kreise mit dem höchsten
und die 20 Kreise mit dem niedrigsten OP-Index nicht in die
Betrachtung ein, so beläuft sich die Spannbreite des OP-Index
der „mittleren“ Kreise immer noch auf ungefähr das Zweieinhalbfache (0,6 bis 1,6). Die Variationsbreite verringert sich
auch dann kaum, wenn man die Bevölkerungsgruppe auf die
5- bis 29-Jährigen ausweitet (OP-Index 0,4 bis 2,2).
Die Rückmeldung der Ergebnisse aus der Externen Qualitätssicherung an die einzelnen Chirurgen könnte diese in
zukünftigen Entscheidungssituationen unterstützen, wobei
die Indikationsstellung zur Blinddarmoperation immer mit
einer Risikoabwägung durch den behandelnden Arzt verbunden bleibt. Dieser hat die Entscheidung zwischen dem Risiko
eines potenziellen Blinddarmdurchbruchs und der Durchführung einer im Vergleich zu anderen Eingriffen im Bauchbereich eher risikoarmen Operation zu treffen. Diese Entscheidung könnte bei weniger erfahrenen Ärzten eher in Richtung
einer Risikovermeidung gehen und somit zu höheren OPHäufigkeiten führen.
Allerdings müssen die Krankenhäuser den Leistungsbereich
Appendektomie seit 2004 nicht mehr verpflichtend für die
Externe Qualitätssicherung dokumentieren – mit der Begründung, dass die Versorgungssituation in Deutschland seit Jahren auf gutem Niveau stabil sei (BQS 2004).
Die großen regionalen Häufigkeitsunterschiede sollten
Anlass für weiter gehende Untersuchungen der beteiligten
ärztlichen Disziplinen geben. Es ist zu ermitteln, welche Vorgehensweisen bei der Entscheidungsfindung dazu beitragen
können, das Perforationsrisiko bei möglichst niedrigen Operationsfrequenzen zu minimieren.
33
34
4.5Fachärzte für Kinder-/
Jugendpsychiatrie u. psychotherapie sowie
Kinder- und Jugendlichen Psychotherapeuten
Kreisspezifischer FÄ/Therapeuten-Index
(Ist- Anzahl der Ärzte und Psychotherapeuten/ erwartete- Anzahl der Ärzte
und Psychotherapeuten); an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Fachärzte für Kinder-/Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und
Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten bezogen auf
100.000 Kinder und
Jugendliche im Alter bis
unter 18 Jahren; Ärzte
und Therapeuten zum
Stand Anfang August
2011; Anzahl der Kinderund Jugendlichen zum 31.
12.2009; Deutschland = 1
Indexwert
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Quelle: IGES; Stiftung Gesundheit (Stat_KuJ), Statistisches Bundesamt (Stat_Bev_EA).
Die Kinder- und Jugendpsychiatrie befasst sich mit der Behandlung – einschließlich Vorbeugung und Rehabilitation – von
psychischen, psychosomatischen, entwicklungs-bedingten und
neurologischen Störungen und Erkrankungen sowie Verhaltensauffälligkeiten im Kindes-, Jugend- und frühen Erwachsenenalter. Neben den knapp 200 stationären Einrichtungen bzw. Abteilungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie – die in der Regel mit
ihren (Instituts-) Ambulanzen auch an der ambulanten Versorgung beteiligt sind – gibt es in Deutschland etwa 900 niedergelassene Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie (KBV 2010).
Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist zumeist die Psychotherapie, die auch von der Fachgruppe der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ausgeübt wird, von denen etwa 3.000
an der ambulanten Versorgung teilnehmen (KBV 2009). Psychische und Entwicklungsstörungen sowie Verhaltensauffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen werden darüber hinaus
– im Sinne einer Grundversorgung – von den ca. 7.000 Kinderund Jugendärzten behandelt (KBV 2010). Die vorliegende Analyse fasst die beiden Fachgruppen der ambulant praktizierenden
Kinder- und Jugendpsychiater sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Sinne von „Spezialisten für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen“ zusammen.
Die psychiatrischen Institutsambulanzen der Krankenhäuser
werden im Weiteren nicht betrachtet, da sie nur die besonders
schwer erkrankten Patienten behandeln sollen, die durch niedergelassene Vertragsärzte nicht ausreichend versorgt werden
können (Vereinbarung PIA). Nach den Ergebnissen des bundesweit repräsentativen Kinder- und Jugend-Gesundheitssurveys
(KiGGS) weisen im Altersbereich von drei bis 17 Jahren etwa
12% der Mädchen und 18% der Jungen psychische Auffälligkeiten auf (Hölling et al. 2003). Übersichten der Forschungsliteratur kommen zu ähnlichen Prävalenzschätzungen (Barkmann &
Schulte-Markwort, 2004). Diese epidemiologischen Daten lassen
zwar keinen unmittelbaren Rückschluss auf die Zahl behandlungsbedürftiger Kinder und Jugendlicher zu. Unter dem Stichwort „neue Morbidität“ wird jedoch eine zunehmende Verschiebung des Krankheitsspektrums von Kindern und Jugendlichen
vom somatischen in den psychischen Bereich diskutiert (Schlack
2004; BMFSFJ o.J.).
Die Karte zeigt ein ungewöhnliches Bild: In der großen Mehrzahl der Kreise liegt das Versorgungsangebot unter bzw. deutlich
unter dem Bundesdurchschnitt. Überdurchschnittliche Werte finden sich fast nur in den Groß- bzw. Universitätsstädten. Lässt
man die jeweils 20 Kreise mit den Extremwerten außer Betracht,
dann ist das Versorgungsangebot im besten Kreis noch immer
um den Faktor 16,6 höher als im Kreis mit der geringsten Angebotsdichte. Eine Betrachtung der konkreten Zahlen verdeutlicht
die extrem ungleiche Verteilung: Im Bundesdurchschnitt kommen auf 100.000 Personen im Alter bis 18 Jahre etwa 29 Spezialisten für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen. Mehr als 70% aller deutschen Kreise und kreisfreien
Städte liegen jedoch unter diesem Durchschnittswert. In 15 Kreisen hat sogar kein einziger Kinder- und Jugendlichenpsycho-
therapeut oder –psychiater seinen Praxissitz. Der bundesweite
Durchschnittswert wird stark durch eine kleine Zahl von Städten mit deutlich höherem Versorgungsangebot – in der Spitze
bis zu etwa 150 Spezialisten pro 100.000 Kinder und Jugendliche – bestimmt.
Die Zahl der Ärzte und Psychotherapeuten, die sich in einer
Region als Vertragsärzte/-psychotherapeuten niederlassen können, wird durch die Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses reguliert. Je nach Fachgruppe und
Regionstyp gibt die Bedarfsplanungsrichtlinie eine Verhältniszahl „Einwohner je Arzt“ vor, die als „allgemeiner bedarfsgerechter Versorgungsgrad“ angesehen wird (§ 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Darüber hinaus sind Schwellenwerte
festgelegt, welche Abweichungen als Über- oder Unterversorgung zu qualifizieren sind. Bei festgestellter Überversorgung
wird der Bezirk für weitere Niederlassungen gesperrt. In der
Bedarfsplanung werden nur Arztgruppen explizit berücksichtigt, die zum Stichtag 31.12.1990 mehr als 1.000 Vertragsärzte
umfassten. Die Kinder- und Jugendpsychiater werden daher
durch die Bedarfsplanung gar nicht erfasst. Zusätzliche Niederlassungen dürften in vielen Regionen grundsätzlich möglich sein. Die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind
in der Bedarfsplanung der Gesamtgruppe der Psychotherapeuten zugeordnet und werden somit nicht eigenständig ausgewiesen. Damit ist es möglich, dass in Regionen ohne Kinder- und
Jugendlichenpsycho-therapeut eine „bedarfsgerechte“ psychotherapeutische Versorgung konstatiert wird. In Regionen, die
wegen Überversorgung für Psychotherapeuten gesperrt sind,
kann der Zulassungsausschuss dennoch begründet Sonderbedarf feststellen (§ 24 Bedarfsplanung-Richtlinie). Die Verhältniszahlen in der Bedarfsplanungs-Richtlinie sind nach Regionstypen differenziert: In den „Kernstädten“ (kreisfreie Städte mit
über 100.000 Einw.) wird beispielsweise ein Psychotherapeut
je 2.577 Einwohner als bedarfsgerecht angesehen, in bestimmten ländlichen Kreisen jedoch einer je 23.106 Einwohner. Diese
dem aktuellen System der Bedarfsplanung immanente regionale Ungleichverteilung gilt im übrigen für alle Arztgruppen.
Insbesondere bei stark spezialisierten Arztgruppen kann eine
ungleiche regionale Verteilung gerechtfertigt sein. Die beobachtete Variation der Angebotsdichte im Bereich der vertragsärztlich tätigen Spezialisten für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen dürfte jedoch kaum eine bedarfsgerechte
Situation darstellen. Der in vielen Regionen sehr geringe Versorgungsgrad kann auch auf einen Mangel an Bewerbern für einen
Vertragsarztsitz als Kinder- und Jugendpsychiater/-psychotherapeut zurück zu führen sein. Die beobachtete Variation der Angebotsdichte im Bereich der vertragsärztlich tätigen Spezialisten
für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen
dürfte kaum dem tatsächlichen Bedarf entsprechen. Erforderlich sind eine sachgerechte Reform der Bedarfsplanungssystematik sowie zusätzliche Maßnahmen, die in allen Regionen eine
wohnortnahe ambulante Versorgung durch Spezialisten für die
psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen sicher
stellen. Hierzu gehören auch präventive und begleitende pädagogische und sozialpflegerische Maßnahmen.
35
36
4.6Entfernung
der Gebärmutter
Kreisspezifischer OperationenIndex (Ist-OP-Anzahl / erwartete OP-Anzahl); OPSCodes:5-682: Subtotale
Uterusexstirpation, 5-683:
Uterusexstirpation, 5-684:
Zervixstumpfexstirpation,
5-685: Radikale Uterusexstirpation, 5-686:Radikale Zervixstumpfexstirpation; indirekt
standardisiert nach Altersgruppen (und Geschlecht);
Deutschland = 1
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Die teilweise oder vollständige operative Entfernung der
Gebärmutter ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe
der Frauenheilkunde und Geburtshilfe und wird damit von
einem Fachgebiet erbracht, welches verbreitet an den Krankenhäusern der Grundversorgung bis hin zu Universitätskliniken vorgehalten wird. Die Grundversorgungsfunktion wird
zu einem vergleichsweise hohen und regional unterschiedlichen Anteil auch von Belegabteilungen (Statistisches Bundesamt 2011) erbracht. Von allen hier betrachteten Eingriffen
wurden ca. 157.000 im Jahr 2007 und nur noch ca. 148.000 in
2009 dokumentiert. Während bei den Hysterektomien (OPSCode 5-683) zwischen 2007 und 2009 eine deutliche Reduzierung von ca. 138.000 auf ca. 125.000 zu beobachten war,
hat sich die Anzahl der subtotalen Uterusextirpationen (OPSCode 5-682) im selben Zeitraum von ca. 9.000 auf ca. 14.000
deutlich erhöht.
Die Indikationen zur Gebärmutterentfernung sind vielfältig,
wobei die Angaben zu den Anteilen der unterschiedlichen Operationsanlässe je nach Quelle schwanken. Die überwiegenden
Gründe für die Hysterektomie stellen gutartige Erkrankungen
(zu etwa 40% der Uterus myomatosus, zu ca. 17% eine Endometriose, zu 14,5% ein Prolaps uteri) und „nur“ zu etwa 9% bösartige Erkrankungen dar (Thill et al. 2008). Je nach ausschlaggebender Indikation und nicht-medizinischer Situation der
Patientinnen können unterschiedliche Therapieoptionen zur
Verfügung stehen. Die Hysterektomie ist ein Eingriff, der mit
einem breiten Spektrum an Komplikationen verbunden sein
kann und der immer zur Fortpflanzungsunfähigkeit führt. In
besonderem Maße kritisch betrachtet werden daher die Hysterektomien bei gutartigen Erkrankungen von Frauen im Alter
von unter 35 Jahren; die Entwicklung wird hier im Rahmen der
gesetzlich vorgeschriebenen externen Qualitätssicherung der
deutschen Krankenhäuser beobachtet. (AQUA 2010)
In den einzelnen Kreisen zeigen sich deutliche Unterschiede
in der OP-Häufigkeit. Im Kreis mit dem höchsten OP-Index
(1,7) liegen diese mehr als drei Mal höher als im Kreis mit
dem niedrigsten Index (0,5). Schließt man die 20 Kreise mit
dem höchsten und die 20 Kreise mit dem niedrigsten OP-Index
nicht in die Betrachtung ein, so beläuft sich die Spannbreite
des OP-Index für die übrigen Kreise allerdings nur noch auf
ca. das Zweifache (0,8 bis 1,4). Auf der Karte ist gut zu erkennen, dass die OP-Häufigkeit bei den Frauen, die in den (größeren) Städten leben, eher durchschnittlich oder unterdurchschnittlich ausfällt.
Die regionalen Unterschiede in der Häufigkeit der Durchführung von Hysterektomien und die Indikationsstellung zur Hysterektomie werden in verschiedenen Ländern bereits seit vielen Jahrzehnten diskutiert, weil in Untersuchungen gezeigt
wurde, dass ein erheblicher Teil der Hysterektomien ohne ausreichende Indikationsstellung erfolgt (Klemperer 1990) und
allein schon öffentliche Informationskampagnen über regionale Hysterektomiehäufigkeiten und die OP-Notwendigkeit
zu deutlich rückläufigen Operationszahlen führen können
(Domengighetti et al. 1988).
Die noch immer bestehenden Variationen deuten darauf hin,
dass die Indikationsstellung zur Hysterektomie offenbar nach
wie vor in manchen Regionen großzügiger erfolgt als in anderen.Aussagen zur Höhe des „angemessenen“ HysterektomieNiveaus können nicht getroffen werden. Auf der fachlichen
Ebene wird verstärkt diskutiert, welche Indikationen zur Hysterektomie unstrittig sind und bei welchen Indikationen –
auch auf Grund einer Weiterentwicklung der Behandlungsverfahren – Entscheidungsspielräume bei Patientinnen und
/ oder Ärzten vorhanden sind, die eine Vermeidung der Hysterektomie möglich machen (u. a. Taran et al. 2008, Rein et
al. 2009). Die oben beschriebene abnehmende Gesamtzahl
der Hysterektomien könnte darauf hinweisen, dass die Indikationsstellung bereits in den letzten Jahren zunehmend kritischer erfolgt. Allerdings werden bspw. bei der Behandlung
des Uterus myomatosus neue und vor allem konservative Verfahren nicht in ausreichendem Umfang angewendet (Taran et
al. 2008). Diesbezüglich kann es eine Rolle spielen, in welchem Maße den einzelnen behandelnden Krankenhäusern
und Ärzten alle für die Entscheidung relevanten diagnostischen Möglichkeiten zur Verfügung stehen und in welcher
Geschwindigkeit Erkenntnisse über neue Behandlungsverfahren allgemeine Verbreitung und Anwendung finden. Dies
betrifft sicher auch die behandelnden niedergelassenen Frauenärzte, die die Entscheidung an welches Krankenhaus sich
die Patientinnen zur weiteren Versorgung wenden, mit beeinflussen. Solche Unterschiede können die regionalen Variationen in der Hysterektomiehäufigkeit mit begründen. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
hat im Jahr 2010 ein Leitlinienvorhaben angemeldet, mit dem
bis zum Jahresende 2011 ein „Leitfaden für Indikation, Durchführung und Nachsorge der Hysterektomie inklusive Wertung
unterschiedlicher operativer Vorgehensweisen“ (AWMF 2011)
erstellt werden soll. Die Leitlinie soll sich auch mit der Indikationsstellung unter Berücksichtigung aktueller Beschwerden
und möglicher Spätfolgen sowie mit Alternativen zur Hysterektomie befassen und wird Frauenärzte in Klinik und Praxis adressieren. Zielgruppe sind u. a. Patientinnen mit fraglicher Indikation zum Eingriff (AWMF 2011). In welchem Maße
die Bereitstellung der Leitlinie zu einer Angleichung der regionalen Hysterektomiehäufigkeiten führt, sollte untersucht
werden.
Der Überführung der Leitlinieninhalte in Materialien, die das
Wissen der Patientinnen um die je nach Indikation verfügbaren Therapieoptionen erweitern helfen, sollte besonderes
Augenmerk gewidmet werden. Wenn die Operation die Verbesserung der Lebensqualität durch Beschwerdeminderung zum
Ziel hat, muss eine Entscheidung auf Grundlage der geklärten
Präferenz der Patientinnen sicher gestellt werden. Dafür ist
zu klären, welche Bedeutung die Patientin ihren Beschwerden
sowie den Eintrittswahrscheinlichkeiten für erwünschte und
unerwünschte der Behandlung beimisst.
37
38
4.7Entfernung
der Prostata
Kreisspezifischer OperationenIndex (Ist-OP-Anzahl / erwartete OP-Anzahl); OPS-Code
5-604: Radikale Prostatovesikulektomie; indirekt standardisiert nach Altersgruppen
und Geschlecht; Jahre 2007
bis 2009; Deutschland = 1
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
II 2009, PATLL_ProstataCa I 2009)
Nach Angaben des RKI treten in Deutschland jährlich ca.
58.500 neue Fälle an Prostatakrebs auf. Pro Jahr sterben ca.
11.000 Männer an Prostatakrebs. (RKI 2010) Die radikale Prostato-Vesikulektomie (komplette Entfernung der Prostata, der
Samenblasen und ggf. der zugehörigen Lymphknoten) ist
eine Therapieoption bei diagnostiziertem Prostatakrebs. Zwischen 2007 und 2009 wurden pro Jahr durchschnittlich ca.
29.500 komplette Prostataentfernungen von den Krankenhäusern dokumentiert, das heißt, dass jeder zweite neu diagnostizierte Patient operiert wird. Das Prostatakarzinom ist in der
Regel ein sehr langsam wachsender Tumor, der vor allem im
Frühstadium kaum Schmerzen und Beschwerden verursacht.
Die meisten heute festgestellten Prostatakarzinome haben eine
gute Prognose. Vier von fünf Männern mit Prostatakrebs sterben nicht an diesem, sondern an einer anderen Erkrankung
(PATLL_ProstataCa I). Häufig wird der Tumor zufällig entdeckt
(z. B. bei der Untersuchung von entferntem Gewebe bei einer
gutartigen Prostatavergrößerung) oder im Rahmen von Untersuchungen (rektale Tastuntersuchung, PSA-Messung im Blut).
Diese Untersuchungen führten in den vergangenen Jahrzehnten dazu, dass immer mehr Tumore in früheren Stadien entdeckt wurden, woraus Überdiagnostik und Übertherapie resultieren können (DGU 2011, Draisma et al. 2009).
Die Behandlung erfolgt u.a. in Abhängigkeit von den Befunden, von der gesundheitlichen Gesamtsituation sowie dem
Alter des Betroffenen und dessen Präferenzen. Eine der Therapieoptionen des lokal begrenzten oder des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms ist die radikale Prostataentfernung.
Sofern es bei der Operation gelingt, den Tumor vollständig zu
entfernen, ist eine Heilung des Patienten möglich. Die Harninkontinenz bei 35% und erektile Dysfunktion bei 58% der Operierten stellen gravierende unerwünschte Wirkungen der Operation dar (Wilt et al. 2008).
Neben dem operativen Eingriff, der mit Komplikationen und
schwerwiegenden Folgebeeinträchtigungen verbunden sein
kann, stehen auch andere, prostataerhaltene Behandlungsoptionen zur Verfügung. Hierbei handelt es sich um die Bestrahlung von außen (perkutane Strahlentherapie) und die Bestrahlung von innen (Brachytherapie) sowie die Hormontherapie,
die als unterstützende Behandlung bei lokal fortgeschrittenem oder metastasierendem Krebs angewendet wird. Auch
bei diesen Methoden treten unerwünschte Wirkungen auf,
deren Schweregrad und Ausmaß der Beeinträchtigung denen
der radikalen Prostatektomie entsprechen können (Wilt et al.
2008). Ferner kann unter bestimmten Umständen als Alternative zu Operation, Bestrahlung oder Arzneimitteltherapie auch
die „aktive Beobachtung“ (active surveillance) in Frage kommen. Dabei wird zunächst systematisch überwacht, ob sich
die Erkrankung zu einem therapiebedürftigen Zustand weiter entwickelt. (DGU 2011). Zudem gibt es mit der Hyperthermie, der Kryotherapie und dem hochintensiven fokussierten
Ultraschall (HIFU) weitere interventionelle Verfahren, die bei
der Behandlung allerdings nicht. oder nicht für den routinemäßigen Einsatz (HIFU beim lokal begrenzten Prostatakarzinom) eingesetzt werden sollen. (DGU 2011, PATLL_ProstataCa
In den Kreisen zeigen sich deutliche Unterschiede in der OPHäufigkeit. Im Kreis mit den meisten radikalen Prostataentfernungen liegt sie fast um das Sechsfache (OP-Index 2,1) höher
als im Kreis mit der geringsten OP-Häufigkeit (OP-Index 0,4).
Schließt man die 20 Kreise mit dem höchsten und die 20
Kreise mit dem niedrigsten OP-Index nicht in die Betrachtung ein, so beträgt die Spannbreite des OP-Index der übrigen Kreise immer noch fast das Zweieinhalbfache (0,6 bis 1,5).
Bei der radikalen Prostataentfernung reicht die organ-medizinische Befundlage allein für eine Indikationsstellung bzw.
eine Bevorzugung gegenüber den anderen Behandlungsoptionen nicht aus. Der Patient sollte die Gelegenheit haben, die
zu erwartenden erwünschten und unerwünschten Behandlungsergebnisse der unterschiedlichen Behandlungsoptionen
im Zusammenhang mit seiner persönlichen Situation und seinem Gesundheitszustand zu bewerten. Dies gilt umso mehr,
als beim Prostatakarzinom im Gegensatz zu fast allen anderen Krebserkrankungen die Option besteht, bei einem niedrigen Risikoprofil (geringe Tumorausbreitung, niedriger Entdifferenzierungsgrad der Zellen, niedriger PSA-Wert) zunächst
eine abwartende Strategie (active surveillance, watchful waiting) zu wählen, und nur dann invasive Schritte einzuleiten,
wenn unter dieser Beobachtung ein Tumorwachstum erkennbar wird. Untersuchungen zeigen, dass etwa die Hälfte aller
Männer mit Prostatakarzinom einen Tumor mit niedrigem
Risikoprofil trägt (Copperberg et al. 2007).Es sollte untersucht
werden, ob die beobachtete regionale Variation der radikalen Prostataentfernung von der Häufigkeit einer PSA-Untersuchung und/oder von der Verfügbarkeit strahlentherapeutischer Versorgungskapazitäten mit beeinflusst ist. Es ist jedoch
auch zu vermuten, dass Häufigkeitsunterschiede dadurch entstehen, dass eine gemeinsam mit dem Patienten durchgeführte Abwägung aller Behandlungsoptionen in dem erforderlichen Maße nicht einheitlich stattfindet. Die Leitlinie der
Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU 2011) fordert, dass
Patienten bei lokal begrenztem, nicht metastasiertem Prostatakarzinom über die möglichen Konzepte (zeitnahe lokale
Therapie mit kurativer Intention, aktive Beobachtung, palliative Therapie) aufgeklärt werden und dass Patienten, die für
eine lokale kurative Behandlung in Frage kommen, nicht nur
über die radikale Prostatektomie, perkutane Strahlentherapie
und Brachytherapie, sondern auch über die aktive Beobachtung aufgeklärt werden.
Darüber hinaus sollten Patienten mit Prostatakrebs ggf. auch
von dem - in der Leitlinie (DGU 2011) explizit geforderten Angebot Gebrauch machen, vor der Therapieentscheidung
sowohl von einem Urologen als auch einem Strahlentherapeuten über die Vor- und Nachteile der radikalen Operation
und der Strahlentherapie aufgeklärt zu werden. Die Leitlinieninhalte wurden bereits in evidenzbasierte Patientenratgeber übersetzt.
39
40
4.8Entfernung
der Gallenblase
erwartete OP-Anzahl); OPSCode 5-511: Cholezystektomie; indirekt standardisiert nach Altersgruppen und
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Quellen: Statistisches Bundesamt (DRG_OPSvier, Stat_Bev_EA)
Der Anteil der Menschen, die Gallensteine haben, beläuft sich
in Deutschland auf 15 bis 20%. Als Indikationen für eine operative Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) führt die
Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Gallensteinen“ die symptomatische Cholezystolithiasis (Beschwerden von Patienten
bei denen Gallensteine nachgewiesen wurden) und die akute
Cholezystitis (Entzündung der Gallenblase) auf. Letzteres
stellt die häufigste Komplikation des Gallensteinleidens dar,
bei dem die Ursache zumeist ein vorübergehender oder dauerhafter Verschluss des Gallenblasenganges durch einen Gallenstein ist. Bei der Mehrzahl der Menschen, die Gallensteine
haben, treten allerdings (auch dauerhaft) keine Beschwerden
auf, so dass allein aufgrund des Vorliegens von Gallensteinen
keine Gallenblasenentfernung indiziert ist. Mögliche Gründe
für einen operativen Eingriff sind u.a. dann gegeben, wenn
die Wand der Gallenblase zusätzlich verhärtet ist (Porzellangallenblase), Gallenblasensteine einen Durchmesser von mehr
als drei Zentimetern haben oder zusätzlich Gallenblasenpolypen mit einem Durchmesser ab einem Zentimeter festgestellt
wurden, da sich mit diesen das Risiko einer bösartigen Erkrankung der Gallenblase erhöht. Die verfügbaren Möglichkeiten
für die konservative Therapie des Gallensteinleidens sind eng
begrenzt; so ist die medikamentöse Litholyse (Auflösung der
Steine) nur für Einzelfälle überhaupt in Betracht zu ziehen und
die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) hat sich im
Vergleich zur laparoskopischen Cholezystektomie aufgrund
schlechterer Langzeitergebnisse nicht bewährt (S3-Leitlinie
2007).In Deutschland werden ziemlich konstant pro Jahr ca.
190.000 Entfernungen der Gallenblase – zumeist als laparoskopische Operation – durchgeführt.
Bereits in früheren Untersuchungen wurden für die Gallenblasenentfernungen keine deutlichen regionalen Unterschiede festgestellt. So weist die Untersuchung von Gerste
unter Rückgriff auf die Statistiken der Jahre 1998 bis 2001
zwischen den einzelnen Bundesländern eine Schwankungsbreite der OP-Häufigkeit zwischen 2,2 Operationen und 2,9
Operationen je 1.000 Einwohner auf (Gerste 2003). Diese
Feststellung wird durch die hier vorgenommene kleinräumigere Untersuchung für den Zeitraum 2007 bis 2009 bestätigt.
Diese im Vergleich zu den anderen hier betrachteten Operationen geringen regionalen Variationen der Häufigkeit könnten Ergebnis einer langjährigen und damit geübten Anwendung von definierten OP-Indikationen sein.
In den einzelnen Kreisen zeigen sich vergleichsweise geringe
Unterschiede in der OP-Häufigkeit. Im Kreis mit den meisten
Cholezystektomien liegt die OP-Häufigkeit doppelt so hoch
(OP-Index 1,4) wie im Kreis mit der geringsten OP-Häufigkeit
(OP-Index 0,7). Schließt man die 20 Kreise mit dem höchsten und die 20 Kreise mit dem niedrigsten OP-Index nicht in
die Betrachtung ein, so beläuft sich die Spannbreite des OPIndex der übrigen Kreise nur noch auf das Eineinhalbfache
(0,8 bis 1,3). Bei der Betrachtung der innerhalb der geringen
Variationsbreite am stärksten vom Durchschnitt abweichenden Kreise fällt auf, dass die Bevölkerung in den Städten eher
weniger oder durchschnittlich oft operiert wird. Die Bevölkerung in den ländlichen Regionen einzelner Bundesländer
(Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Niedersachsen,
Nordrhein-Westfalen, Bayern und Rheinland-Pfalz) wird hingegen eher öfter als im Bundesdurchschnitt operiert.
Die regionalisierte Untersuchung wurde zusätzlich auch
unter Ausschluss der „Simultan-Cholzystektomien“ durchgeführt, die während einer Laparatomie oder einer Laparoskopie aus anderen Gründen vorgenommen werden. Hierbei zeigen sich keine nennenswerten Abweichungen zwischen den
so ermittelten und den oben beschriebenen regionalen OPHäufigkeiten.
Dennoch können bspw. die festgestellten lokalen Stadt-/LandUnterschiede den Aufsatzpunkt für weiterführende Untersuchungen und Diskussionen bilden. Einbezogen werden
sollten dabei nach Möglichkeit insbesondere die Risikofaktoren für Gallensteinleiden in der Bevölkerung (bspw. Übergewicht) sowie die viszeralchirurgisch-stationären Angebotskapazitäten und die lokalen Strukturen für das ambulante
Operieren. So ist es vorstellbar, dass die regionalen Variationen in der Cholezystektomie-Häufigkeit einen Bezug zu den
chirurgischen OP- und Bettenkapazitäten der Krankenhäuser und ggf. deren Auslastung aufweisen. Höhere Cholezystektomie-Häufigkeiten in Regionen mit unterdurchschnittlicher Kapazitätsauslastung könnten darauf hindeuten, dass
Gallenblasenentfernungen ggf. noch zu oft durchgeführt werden. Wünschenswert wären Analysen, die eine Verknüpfung
mit den krankenhausbezogenen Ergebnissen der externen
Qualitätssicherung ermöglichen. in das auch fast alle Cholezystektomien einbezogen sind. Einer der Qualitätsindikatoren untersucht den Anteil der durchgeführten Gallenblasenentfernungen, bei denen die Indikation fraglich war, d. h. die
Gallenblasenentfernungen bei Patienten mit uncharakteristischen Schmerzen im rechten Oberbauch, ohne Cholestase,
ohne sicheren Gallensteinnachweis und ohne akute Entzündungszeichen. Die diesbezüglichen Ergebnisse der externen
Qualitätssicherung bewegen sich allerdings für die deutliche
Mehrzahl der Krankenhäuser unterhalb festgelegter Auffälligkeitsgrenzen. (AQUA 2010)
Ausschlaggebend für die regionalen Unterschiede in der stationären Cholezystektomie-Häufigkeit könnte auch sein, ob
und in welchem Umfang Gallenblasenentfernungen bereits
im Rahmen des ambulanten Operierens durchgeführt werden. Bislang gehört die einfache laparoskopische Cholzystektomie ohne laparoskopische Revision der Gallengänge
(ca. 78% aller stationär durchgeführten Gallenblasenentfernungen) in Deutschland nicht zu den im Regelfall ambulant durchzuführenden Operationen. In anderen Ländern ist
diese Entwicklung bereits deutlich weiter fortgeschritten. So
erfolgen in den USA (ausschließlich Medicare) ca. 50% und
in Schweden und Norwegen 11% bzw. 12% dieser mit einem
schonenden OP-Verfahren durchgeführten Gallenblasenentfernungen bereits ambulant (Oberender & Partner 2010).
41
42
4.9Koronare
Bypass-Operationen
5-361: Anlegen eines aortokoronaren Bypass, OPS-Code
5-362: Anlegen eines aortokoronaren Bypass durch minimalinvasive Technik; indirekt
standardisiert nach Altersgruppen und Geschlecht;
Deutschland = 1
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Die Koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine Verengung der
Herzkranzgefäße (Arteriosklerose) und gehört zu den wichtigsten Volkskrankheiten. Mit insgesamt 15,8 % aller Sterbefälle in Deutschland (2009) sind die KHK und der akute Herzinfarkt eine der häufigsten Todesursachen. Mit steigendem
Alter nimmt die Erkrankungshäufigkeit der KHK deutlich zu.
Die weitaus meisten Patienten, deren KHK nicht mehr durch
medikamentöse Maßnahmen beherrschbar ist, werden derzeit interventionell behandelt. Die Zahl der Bypass-Operationen ist seit längerem rückläufig, die Zahl der interventionellen Herzkatheter-Behandlungen nimmt seit längerem zu
(Bruckenberger 2009).
Die Therapie erfolgt, je nachdem, wie weit die Krankheit fortgeschritten und wie sie ausgeprägt ist, mit Medikamenten,
einer Herzkatheter-Behandlung (interventionelle Behandlung) oder einer Bypass-Operation. Wenn eine Angina pectoris (Brustenge) medikamentös nicht mehr zu behandeln ist,
kommt eine der beiden letztgenannten Therapieoptionen in
Betracht (NVL Chron KHK 2011). Gemäß dieser zitierten Leitlinie ist die Bypass-Operation der Katheter-Behandlung vorzuziehen, wenn eine Mehrgefäßerkrankung vorliegt oder das
linke Hauptkranzgefäß betroffen ist.
Die Bypass-Operation als invasivste Behandlungsform sollte
den Fällen vorbehalten bleiben, bei denen die Erfolgsaussichten die Inkaufnahme des höheren Risikos der Operation
rechtfertigen. Zwei Konstellationen, auf die dies nach dem
medizinischen Kenntnisstand zutrifft, sind in der Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische KHK mit Stand aus dem
März 2011 benannt (vgl. Hintergrund und Bedeutung). Was
die Grunderkrankung KHK betrifft, gibt es zwar Hinweise auf
regionale Prävalenzunterschiede (RKI 2011), die mit Unterschieden in Hinblick auf die Notwendigkeit einer BypassOperation einher gehen können. Die vorgefundene regionale
Variation bei diesen Operationen ist allerdings um ein Vielfaches höher als dies durch die regionalen KHK-Prävalenzunterschiede allein erklärt werden kann.
Bei einer koronaren Bypass-Operation werden die verengten oder verschlossenen Herzkranzgefäße überbrückt, um
die Blutversorgung des Herzens zu verbessern. Zur Überbrückung (Bypass) der Engstellen wird in der Regel körpereigenes Gewebe, zum Beispiel Unterschenkelvenen oder die
Brustwandarterie, verwendet.
in der Häufigkeit der Bypass-Operationen. Im Kreis mit dem
höchsten OP-Index (2,5; Bundesdurchschnitt: 1) liegt die Operationshäufigkeit acht Mal höher als in dem mit dem niedrigsten Index (0,3). Schließt man die 20 Kreise mit dem höchsten und die 20 mit dem niedrigsten OP-Index nicht in die
Betrachtung ein, so beläuft sich die Spannbreite der „mittleren“ Kreise immer noch auf das Dreifache (0,5 bis 1,6).
Die medizinisch angemessene Rate von Bypass-Operationen
ist nicht bekannt. Ob die in einzelnen Regionen beobachteten niedrigen Bypass-Raten daher Ausdruck einer Unterversorgung – etwa im Sinne einer zu starken Gewichtung der
beiden anderen Behandlungsoptionen (medikamentös, interventionell) – sind, oder ob die sehr hohen Bypass-Raten in
anderen Regionen Ausdruck einer Überversorgung – etwa im
Sinne eine Potenziales zur weiteren Ausschöpfung der weniger invasiven Verfahren – sind, müsste Gegenstand vertiefender Untersuchungen werden.
Die „Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK“ empfiehlt, dass Patienten vor einer Behandlungsmaßnahme,
gleich welcher Art, darüber informiert werden, wie damit
die Therapieziele – geringere Beschwerden, höhere Lebensqualität und ein günstiger zukünftiger Krankheitsverlauf –
erreicht werden (NVL Chron KHK 2011). Im Jahr 2007 wurde
daher die PatientenLeitlinie Chronische Koronare Herzkrankheit als Hilfestellung für Betroffene veröffentlicht, damit
diese gemeinsam mit ihren Ärzten fundierte Entscheidungen treffen können und mit der Krankheit umzugehen lernen (PL Chron KHK 2008). Ob die Einbindung der Patienten
in die Entscheidungsfindung bereits einheitlich und umfassend umgesetzt wird, sollte ebenfalls Gegenstand von Untersuchungen sein.
43
44
4.10Implantation
eines Defibrillators
5-377.5 bis 5-377.7: Implantation eines Defibrillators mit
Einkammer-, Zweikammeroder biventrikulärer Stimulation; indirekt standardisiert
nach Altersgruppen; Jahre
2007 bis 2009; Deutschland = 1
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Quellen: IGES; Statistisches Bundesamt (DRG_OPSend, Stat_Bev_AG, Stat_Bev_EA)
Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator – umgangssprachlich „Defi“ genannt – ist ein kleines batteriebetriebenes Gerät, das Patienten mit lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen eingepflanzt wird. Ein Defibrillator überwacht
den Herzschlag und gibt bei gefährlichen Herzrhythmusstörungen einen elektrischen Stromstoß ab, um den Herzschlag
wieder zu normalisieren. Der batteriebetriebene Defibrillator wird ähnlich wie ein Herzschrittmacher dem Patienten in
Herznähe eingesetzt. Den Defibrillator gibt es in verschiedenen technischen Aus-führungen (Einkammer-, Zweikammeroder biventrikuläre Stimulation), passend zur Erkrankung des
Patienten (Hemmer et al. 2009; Larisch und Buschek 2010).
Hauptziel der Defibrillator-Implantation ist die Verhinderung
eines plötzlichen Herztodes, der zu den häufigsten Todesursachen zählt (Jung et al. 2006). Es wird geschätzt, dass
13-18,5 % aller Todesfälle auf einen plötzlichen Herzstillstand zurück zu führen sind (Tebbenjohanns et al. 2008). In
Deutschland gehörte die Diagnose plötzlicher Herzstillstand
(ICD-10 I46) mit 4,1 Sterbefällen je 100.000 Einwohner zu
den 50 häufigsten Todesursachen im Jahr 2009 (www.gbebund.de). Vermutlich liegt die Zahl höher, da wahrscheinlich
bei manchen plötzlichen Herztodesfällen eine andere Diagnose als Todesursache erfasst wird.
In verschiedenen Behandlungsleitlinien ist festgelegt, bei
welchem Erkrankungsbild ein Defibrillator eingesetzt werden sollte. Danach ist Grundvoraussetzung für die DefiImplantation, dass bei dem Patienten ein bedeutsames Risiko
für einen plötzlichen Herztod aufgrund einer gefährlichen
Rhythmusstörung (ventrikuläre Tachyarrhythmie) besteht
(Jung et al. 2006). Der Patient muss außerdem eine Lebenserwartung von mindestens einem Jahr haben. Das Einsetzen
eines Defibrillators bereits vor dem Eintreten von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen (Primärprävention)
wird nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen empfohlen (Hoppe et al. 2008; NVL Chron Herzinsuff 2011). Die
Implantation eines Defibrillators soll gemäß Leitlinien bei
Patienten erfolgen, die bereits einmal einen Herzstillstand
überlebt haben oder unter einer bestimmten Herzrhythmusstörung (ventrikulären Tachykardie) mit anhaltend gestörtem
Blutfluss leiden und bei denen bestimmte klinische Werte in
einem kritischen Bereich liegen (Sekundärprävention).
Im Zeitraum von 2007 bis 2009 gab es bundesweit pro Jahr
durchschnittlich ca. 21.500 entsprechende Operationen. Die
Häufigkeit variierte jedoch regional: Im Kreis mit den meisten Defi-Implantationen wurden 7,5mal so viele Defibrillatoren eingesetzt wie im Kreis mit den wenigsten Defi-Implantationen. Der große regionale Unterschied liegt nicht nur an
Extremfällen: Lässt man jeweils die 20 Kreise mit den meisten und den wenigsten durchgeführten Operationen außer
Acht, gibt es immer noch eine um das 3fache erhöhte Operationshäufigkeit im Kreis mit meisten Implantationen im Vergleich zum Kreise mit den Wenigsten (Indexwerte 0,5 bis 1,7,
Bundesdurchschnitt: 1).
Regional fällt eine Häufung von Defi-Implantationen in der
Mitte Deutschlands (im Norden Bayerns, in Thüringen und
im Süden Niedersachsens) sowie im Osten Mecklenburg-Vorpommerns auf. Vergleichsweise wenig Defi-Implantationen
gibt es vor allem in Süd- und Norddeutschland.
Es ist bekannt, dass die Häufigkeit und auch die Sterblichkeit an Herzerkrankungen regionale Unterschiede aufweist
(RKI 2006). Ein geringer Teil der regionalen Unterschiede
bei den ICD-Implantationen könnte demnach auf tatsächliche
Bedarfsunterschiede der regionalen Bevölkerungen zurückzuführen sein.
Das operative Einsetzen eines implantierbaren KardioverterDefibrillators darf nur in spezialisierten Kliniken erfolgen, die
gewisse Anforderungen einer technischen, personellen und
hygienischen Ausstattung erfüllen (Jung et al. 2006). Bei den
Defi-Implantationen handelt es sich zudem um eine relativ
neue Behandlungsoption. Üblicherweise werden Innovationen zunächst in spezialisierten Krankenhäusern (Zentren)
eingeführt und verbreiten sich erst allmählich auch auf weitere Krankenhäuser. Dies kann bedeuten, dass im regionalen Umfeld solcher Zentren eine höhere Implantationshäufigkeit zu beobachten ist, als in den weiter entfernten Regionen.
Inwieweit es sich im einen Fall bereits um eine Über- und im
anderen Fall um eine Unterversorgung handelt, ist schwierig zu entscheiden.
Hierbei ist auch zu berücksichtigen, dass es sich bei der Defibrillator-Implantation um ein kostenintensives Verfahren
handelt, bei dem eine Klinik bei höheren Mengen ggf. wirtschaftliche Vorteile generieren kann. Zwischen den Krankenkassen und Krankenhäusern dürfte eine entsprechend intensive Diskussion um die Mengenentwicklung geführt werden,
aus der durchaus eine regional unterschiedliche Häufigkeit
in der Leistungserbringung resultieren kann.
Ferner können regionale Unterschiede auf eine unterschiedliche Auslegung der Behandlungsleitlinien zurückzuführen
sein, die vor allem zur Primärprävention die Implantation von
Defibrillatoren nur als „Soll-Empfehlung“ (Stufe 2) aussprechen (NVL Chron Herzinsuff 2011). Bei bestimmten medizinischen Konstellationen werden andere Therapien (Katheterablation oder Medikamente) empfohlen (Tebbenjohanns et
al. 2008). Eine amerikanische Untersuchung zeigte, dass bei
23 % der US-Patienten die Behandlung nicht den international geltenden Leitlinien entsprach. Insbesondere wurde vielen Patienten ein Defibrillator zu früh eingesetzt oder ohne
dass eine Indikation für eine solche Behandlung bestand (AlKhatib et al. 2011).
Grundsätzlich ist auch bei dieser Therapie eine umfassende
Einbindung des Patienten in die Entscheidungsfindung zu
fordern. Hierfür gibt es in anderen Ländern bereits Entscheidungshilfen, so genannte decision aids (bspw. in Kanada –
www.healthwise.net).
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46
4.11 Kniegelenk
Erstimplantationen
erwartete OP-Anzahl); OPSCode 5-822: Implantation
einer Endoprothese am Kniegelenk; indirekt standardisiert nach Altersgruppen und
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Die Implantation einer Kniegelenksendoprothese wird meistens dann nötig, wenn ein Kniegelenk so verschlissen ist,
dass es Schmerzen verursacht und die Bewegungsfähigkeit des Patienten einschränkt und wenn zugleich andere
Behandlungsmethoden (Medikamente, Physiotherapie,
orthopädische Maßnahmen, Lebensstiländerungen etc.) oder
gelenkerhaltende Operationen nicht mehr dauerhaft helfen
können. „Seitens der Fachgesellschaften stehen gegenwärtig
in Deutschland genaue Leitlinienvorgaben zur Indikationsstellung [für eine Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation]
zur Verfügung“ (AQUA 2010). Kniegelenk-Erstimplantationen
gehören zu den teureren Krankenhausleistungen. Das liegt
an den hohen Kosten für die Operation, das Implantat und die
Frühmobilisierung ebenso wie an den relativ langen Krankenhausaufenthalten.
Für die steigende Zahl der gelenkersetzenden Operationen am Knie ist vor allem die zunehmende Alterung der
Bevölkerung verantwortlich – so jedenfalls eine verbreitete
Annahme. Die BARMER GEK geht nach aktuelleren Untersuchungen allerdings davon aus, dass die demografische
Veränderung während der letzten Jahre nicht die Hauptursache dieses Anstiegs ist. Es gibt Hinweise darauf, dass die
Indikationsstellung zur Erstimplantation von Kniegelenken
mittlerweile großzügiger erfolgt (Bitzer et al. 2010). Dies
könnte bedeuten, dass solche Erstimplantationen häufiger
auch in Fällen vorgenommen werden, in denen man früher
noch gewartet oder ganz darauf verzichtet hätte. Dies könnte
auch deshalb plausibel sein, da die Knie-TotalendoprothesenErstimplantation als Musterfall einer „präferenz-sensitiven“
Operation gilt: Dies bedeutet, dass die organ-medizinische
Befundlage allein für eine Indikationsstellung nicht ausreicht, sondern dass die subjektive Bewertung der Beschwerden sowie der Konsequenzen der unterschiedlichen Behandlungsoptionen durch den Patienten eine entscheidende Rolle
spielen muss. Die Häufigkeit der Entscheidung für oder
gegen die Operation hängt daher auch davon ab, wie umfassend der Patient in die Lage versetzt wird, die verschiedenen
Behandlungsoptionen für sich zu bewerten.
Bei der Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk handelt es sich um eine der häufigsten stationär durchgeführten Operationen in Deutschland. Die Anzahl der Erstimplantationen einer Endoprothese am Kniegelenk (ohne Revision,
Wechsel und Entfernung einer Endoprothese) hat sich zwischen 2005 und 2009 von 129.000 um ca. 23 Prozent auf
159.000 erhöht. Für Deutschland liegen – im Gegensatz zu
einzelnen anderen europäischen Ländern – für diese in aller
Regel planbaren Operationen keine Erkenntnisse über gravierende Wartezeiten vor.
in der Häufigkeit von Kniegelenk-Erstimplantationen. Im
Kreis mit dem höchsten OP-Index liegt die OP-Häufigkeit um
das Dreieinhalbfache höher (OP-Index = 1,7) als im Kreis mit
dem niedrigsten OP-Index (0,5). Schließt man die 20 Kreise
mit dem höchsten und die 20 Kreise mit dem niedrigsten OPIndex nicht in die Betrachtung ein, so beläuft sich die Spannbreite des OP-Index der übrigen Kreise immer noch auf das
Zweifache (0,7 bis 1,4).
Auffällig sind Unterschiede in der OP-Häufigkeit, die zwischen den einzelnen Bundesländern bestehen. So wird in den
allermeisten bayerischen Kreisen überdurchschnittlich häufig operiert, während in den Kreisen Schleswig-Holsteins und
Mecklenburg-Vorpommerns das Gegenteil zu beobachten ist.
Auch in den größeren Städten Deutschlands zeigt sich häufig eine nur durchschnittliche Operationshäufigkeit. Diese
Unterschiede rühren allerdings zum Teil möglicherweise
daher, dass die im Rahmen von Integrierten Versorgungsverträgen durchgeführten Kniegelenk-Erstimplantationen in
den für diesen Bericht verwendeten Datengrundlagen nicht
in allen Fällen erfasst sind.
Da es sich hier um einen Eingriff handelt, bei dem eine Klinik bei höheren Mengen wirtschaftliche Vorteile generieren
kann, besteht für die Krankenhäuser prinzipiell ein Anreiz,
die verfügbaren Spielräume bzgl. der Indikationsstellung mit
dem Ziel einer Mengenausweitung zu nutzen.
Zudem ist vorstellbar, dass die Kniegelenk-Erstimplantation
in der Bevölkerung verstärkt als ein wenig risikobehafteter
Standardeingriff wahrgenommen wird, der wegen der guten
Erfolgsaussichten zunehmend auch bereits bei einem niedrigeren Beschwerdeniveau nachgefragt wird.
Daher spricht vieles dafür, dass die regionalen Unterschiede
dadurch zu Stande kommen, dass die Indikationsstellung
regional unterschiedlich gehandhabt wird. Hierauf weisen
auch die Ergebnisse der externen gesetzlichen Qualitätssicherung zu dieser Operation hin. Im Jahr 2009 zeigte sich,
dass fast 200 von 1.022 überprüften Krankenhäusern bei der
Indikationsstellung zur Kniegelenk-Erstimplantationen auffällig waren. Bei 114 dieser Krankenhäuser war das auch im
Jahr zuvor schon der Fall gewesen. Die für die Weiterentwicklung der externen Qualitätssicherung verantwortliche Bundesfachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie sieht deshalb
bezüglich dieses Qualitätszieles einen „Besonderen Handlungsbedarf“: Er besteht darin, dass die betreffenden Fachärzte sich mit dieser Entwicklung auseinandersetzen, dass
Leitlinien aktualisiert oder neu erarbeitet werden und dass
die Krankenhäuser bei ihrer Umsetzung gezielt unterstützt
werden sollen. Außerdem sollte geklärt werden, inwieweit
die häufig unangemessene Indikationsstellung für die Kniegelenk-Erstimplantation ggf. durch Fehlanreize des Vergütungssystems bedingt sein könnte (AQUA 2010).
47
48
4.12Vorrangig ambulant
durchzuführende, aber
stationär erbrachte
Hernien-Operationen
Kreisspezifischer OperationenIndex (Ist-OPS-Anzahl / erwartete OPS-Anzahl); Stationäre
Erbringung von ausgewählten
OPS-Codes aus dem Bereich
der Hernienchirurgie:
Verschluss einer Hernia
inguinalis, Hernia
femoralis oder Hernie
umbilicalis, die nach
dem Katalog „Ambulant
durchführbarer und
sonstiger stationsersetzender Eingriffe
gem. § 115 b Abs. 1
SGB V“ vorrangig
ambulant durchzuführen sind; indirekt
standardisiert nach Altersgruppen; Jahre 2007
bis 2009; Deutschland
=1
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
80
Quellen: IGES; Statistisches Bundesamt (DRG_OPSend, Stat_Bev_EA)
Operationen einer Leisten-, Schenkel- oder Nabelhernie (auch
Leistenbruch oder Nabelbruch genannt) zählen nach wie vor
zu den häufigsten im Krankenhaus erbrachten und mit einem
stationären Aufenthalt verbundenen Operationen in Deutschland. Dabei können Hernien-Operationen, u. a. abhängig vom
operativen Verfahren, häufig auch ambulant, d.h. ohne stationäre Aufnahme ins Krankenhaus durchgeführt werden. Diese
ambulanten Operationen werden entweder durch niedergelassene Vertragsärzte oder im Krankenhaus durch dort angestellte Ärzte durchgeführt. Ambulante Operationen sind deutlich kostengünstiger als stationäre Operationen und haben
zudem den Vorteil, dass die Patienten bereits die Nacht nach
der Operation wieder in ihrem vertrauten häuslichen Umfeld
verbringen können.
Seit dem Jahr 2004 gibt es den Katalog „Ambulant durchführbarer und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gem.
§115 b Abs.1 SGB V“ und damit klare Vorgaben, welche der
von Krankenhäusern durchgeführten Leistungen und Operationen grundsätzlich ambulant vorgenommen werden sollen. Entsprechend haben sich ab 2004 die von den Krankenhäusern durchgeführten ambulanten Operationen deutlich
erhöht. Ausnahmen von der vorrangigen ambulanten Durchführung der Operation sind jedoch möglich, d. h. eine stationäre Operation kann erforderlich sein, wenn bei den behandelten Patienten bestimmte Begleitumstände vorliegen. Zu
diesen zählen z. B. die Schwere der Erkrankung, Begleiterkrankungen, die Notwendigkeit intensiver Betreuung oder
soziale Faktoren.
Im Durchschnitt der Jahre 2007 bis 2009 wurden in den
Krankenhäusern ca. 111.000 stationäre Hernien-Operationen
durchgeführt, die nach dem oben genannten Katalog grundsätzlich hätten ambulant erbracht werden können. Bei den
Patienten müssen demnach die oben genannten Begleitumstände vorgelegen haben, die eine stationäre Behandlung
rechtfertigen. Zwei Drittel dieser Hernien-Operationen wurde
bei Patienten in einem Alter bis 70 Jahre durchgeführt.
Viereinhalbfach höher liegt der Index-Wert des Landkreises mit den meisten Krankenhausaufenthalten (OP-Index
1,9; Bundesdurchschnitt: 1) aufgrund von Hernien-Operationen im Vergleich zum Kreis mit dem niedrigsten Wert (0,4).
Schließt man die 20 Kreise mit dem höchsten und die 20
Kreise mit dem niedrigsten OP-Index nicht in die Betrachtung
ein, so beläuft sich die Spannbreite des OP-Index der übrigen
Kreise immer noch auf mehr als das Zweifache (0,6 bis 1,4).
Bei näherer Betrachtung zeigen sich Unterschiede zwischen
den Bundesländern und bei der Mehrzahl der größeren
Städte. So werden die grundsätzlich ambulant zu operierenden Hernienfälle in der Mehrheit der sächsischen, hessischen
und rheinland-pfälzischen Kreise überdurchschnittlich oft
stationär behandelt und in der Mehrheit der Kreise Niedersachsens, Mecklenburg- Vorpommerns und Schleswig-Hol-
steins kommt es hingegen zu weniger derartigen Krankenhausaufenthalten als im Bundesdurchschnitt.
Es überrascht, wie deutlich die regionalen Unterschiede in
der stationären OP-Häufigkeit bei den prinzipiell ambulant
durchführbaren Hernien-Operationen ausfallen. Denn zum
einen gibt es einheitliche Vorgaben, zum anderen haben die
Krankenkassen ihr Prüfverfahren (die sogenannte Fehlbelegungsprüfung) gerade auch für solche Krankenhausfälle
stark ausgebaut. Schließlich müssen die Krankenkassen die
Mehrkosten durch die stationäre Behandlung bezahlen. Die
möglichen Ursachen für diese Variationen sollten eingehender untersucht werden.
Ambulante Operationen werden nicht allein durch die Krankenhäuser, sondern auch durch ambulant tätige Vertragsärzte durchgeführt. Entsprechend ist der Anteil der von den
Krankenhäusern erbrachten ambulanten und ggf. auch stationären (und prinzipiell ambulant operablen) Hernien-Operationen auch von der regional unterschiedlichen Leistungsfähigkeit und -bereitschaft der vertragsärztlichen Strukturen
für das ambulante Operieren abhängig.
Es ist möglich, dass einzelne Krankenhäuser die Notwendigkeit zur stationären Durchführung großzügiger auslegen
als andere, da dies im Vergleich zur ambulanten Operation
im eigenen Haus die wirtschaftlich attraktivere Option darstellt. Auf der anderen Seite ist davon auszugehen, dass eine
eher weite Auslegung der vorhandenen Spielräume häufig
auch im Sinne der Patienten erfolgt, da bspw. angemessene
Notfall- und Nachsorgestrukturen oder die Möglichkeiten der
häuslichen Betreuung in einem regional unterschiedlichen
Maße vorhanden sind.
Ein weiterer Faktor für die regionalen Variationen kann sein,
dass viele Krankenhäuser ihr Engagement im Bereich des
ambulanten Operierens auch in Verbindung mit der Ausbildung tragfähiger ambulanter Leistungsschwerpunkte und
einer stärker auf die Patienten orientierten Profilbildung in
den vergangenen Jahren stark ausgebaut haben (Fürstenberg
et al. 2011). In Regionen, in denen die Krankenhäuser wirtschaftlich tragfähige Strukturen für das ambulante Operieren
aufgebaut haben, könnte die Anzahl der stationär operierten
Hernienfälle entsprechend niedriger ausfallen.
Sofern bei weitergehenden Untersuchungen festgestellt wird,
dass die Begleitumstände auf Seiten der Patienten ausschlaggebend für eine überdurchschnittliche stationäre HernienOP-Häufigkeit in einzelnen Regionen sind, könnten ggf.
Modelle für die Gewährleistung einer besseren Nachsorge
einen Beitrag zur Erhöhung der ambulanten OP-Häufigkeit
leisten. Für umfassende Untersuchungen dieses Themas
müssen die Leistungsinformationen sowohl des vertragsärztlichen Sektors als auch der Krankenhäuser in der Gesamtschau betrachtet werden. Für den vertragsärztlichen Bereich
stehen diese Daten allerdings nicht in analoger Weise wie für
den stationären Bereich öffentlich zur Verfügung.
49
50
4.13Krankenhaus
behandlungen
bei Diabetes
Kreisspezifischer FallzahlIndex (Ist-Fallzahl / erwartete Fallzahl); Fälle mit einer
ICD10-Hauptdiagnose E11
(Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ2-Diabetes]); indirekt standardisiert nach Altersgruppen
und Geschlecht; Jahre 2007
bis 2009; Deutschland = 1
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Quellen: IGES; Statistisches Bundesamt (DRG_ICDvier, Stat_Bev_EA)
Diabetes mellitus – umgangssprachlich Zuckerkrankheit
genannt – ist eine Störung des Kohlenhydratstoffwechsels. Es
kommt zu erhöhten Blutzuckerwerten, die auf Dauer die Blutgefäße schädigen und verschiedene Begleit- oder Folgeerkrankungen nach sich ziehen können. In Deutschland wurde bei
ca. 5,5 Mio. Menschen Diabetes mellitus diagnostiziert. Davon
sind ca. 90 % von Typ II und ca. 5-10 % von Typ I betroffen
(Häussler et al. 2010). In den meisten neuen Bundesländern
(Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Brandenburg) ist
die Prävalenz des bekannten Diabetes mellitus bei den Frauen
und in Brandenburg bei den Männern signifikant höher als im
Bundesdurchschnitt (RKI 2011). Diabetes Typ I tritt vor allem
bei Kindern und Jugendlichen auf und ist durch eine Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen gekennzeichnet. An
Diabetes Typ II erkranken vor allem ältere Erwachsene. Dabei
kann das blutzuckersenkende Hormon Insulin an den Zellen nicht mehr optimal wirken und es wird zu wenig Glukose
(Traubenzucker) in die Zellen aufgenommen und/oder der
Körper produziert zu wenig Insulin (RKI 2005). Aufgrund der
Alterung der Bevölkerung und einer Zunahme von Risikofaktoren wie Übergewicht wird mit steigenden Erkrankungszahlen gerechnet (Häussler et al. 2010).
Empfehlungen zur Diagnose und Behandlung von Diabetes sind in mehreren Leitlinien festgelegt. Wichtiger
Bestandteil der medizinischen Versorgung von Patienten
mit Zuckerkrankheit sind die 2002 gesetzlich eingeführten
strukturierten Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme). Zurzeit (Stand Februar 2011) sind mehr
als 3,4 Mio. Menschen in ein strukturiertes Behandlungsprogramm für den Diabetes Typ II eingeschrieben (BVA II).
Die Häufigkeit stationärer Behandlungen wegen Diabetes
gilt als ein Indikator für die Angemessenheit und den Nutzungsgrad der ambulanten Versorgungsstrukturen („ambulatory care sensitive condition, ACSC“). So ist bspw. für das
Disease-Management-Programm Diabetes Typ II festgelegt,
dass die Patienten in erster Linie von ihrem Hausarzt, bei
Komplikationen oder Begleiterkrankungen von niedergelassenen Fachärzten und nur im Notfall im Krankenhaus behandelt werden (Anlage 1 des RSAV). Eine höhere Inanspruchnahme von stationären Behandlungen in einer Region kann
daher auch Ausdruck von Insuffizienzen auf der ambulanten
Versorgungsebene sein.
Im Jahr 2009 wurden mehr als 170.000 Patienten mit der
Hauptdiagnose Diabetes Typ II im Krankenhaus – darunter nahezu drei Viertel auf internistischen Fachabteilungen
– behandelt.
Bei der Häufigkeit einer stationären Behandlung aufgrund
von Diabetes mellitus zeigen sich deutliche Unterschiede in
den einzelnen Kreisen.
Der Fallzahl-Index variiert von 0,4 im Kreis mit den wenigsten stationären Behandlungen im Verhältnis zur erwarteten
Behandlungszahl bis hin zu einem Fallzahl-Index von 2,6.
Damit liegt die stationäre Diabetes-Behandlung in diesem
Kreis 6,6mal höher als im Kreis mit dem niedrigsten Fallzahl-Index. Lässt man die Kreise mit den 20 höchsten und
mit den 20 niedrigsten Fallzahl-Indices außer Acht, so variiert der Fallzahl-Index der übrigen Kreise immer noch um
das 3fache (0,6 bis 1,7). Die regionalen Variationen zeigen ein
starkes Ost-West-Gefälle und in einigen Regionen ein StadtLand-Gefälle. Vor allem in den neuen Bundesländern, aber
auch in einigen eher ländlich geprägten Regionen Bayerns,
Hessens und NRWs liegt der Fallzahl-Index für die stationäre
Diabetes-Versorgung deutlich über dem Bundesdurchschnitt,
während es in größeren Städten zu weniger Krankenhausaufnahmen kommt.
Die möglichen Erklärungsansätze für die regionalen Variationen bei den stationären Behandlungen des Diabetes Typ II
sind vielfältig. Die überdurchschnittliche Anzahl von Krankenhausbehandlungen in vielen Regionen der östlichen Bundesländer dürfte auch damit zusammenhängen, dass die
Menschen in diesen Kreisen insgesamt häufiger an Diabetes erkranken als andernorts (RKI 2011). Auf der Versorgungsebene könnte eine höhere Krankenhaus-Fallzahl auch
aus einer vergleichsweise geringeren Ärztedichte oder einer
schlechteren Erreichbarkeit der Hausärzte und der ggf. einzubindenden Fachärzte beispielsweise in ländlichen Regionen
resultieren. Vermehrte Stoffwechselentgleisungen auf Grund
unzureichender Blutzuckereinstellungen, die wiederum zu
einer Krankenhausaufnahme führen, könnten die Folge sein.
Dem entgegen steht eine in den neuen Bundesländern überdurchschnittliche Dichte an Diabetologischen Schwerpunktpraxen (Siegel 2010).
Generell tragen Bewohner ländlicher Gebiete ein höheres Risiko für vermeidbare Krankenhausaufenthalte (Frank
2009), welches sich in den dargestellten Unterschieden bei
den stationären Behandlungen der Typ-II-Diabetiker widerspiegeln könnte. Diese Versorgungsunterschiede sollten
genauer untersucht werden. Beispielsweise wären Analysen
der Krankenhausaufnahmen hilfreich, die durch eine angemessene hausärztliche Versorgung ggf. hätten vermieden
werden können. Zudem könnten Modellprojekte zur Diabetes-Versorgung in ländlichen Regionen Ansätze für einen
angemessenen Umgang mit der Erkrankung liefern und helfen, ggf. bestehende hausärztliche Versorgungsengpässe zu
überwinden. Aktuelle Befragungen von Diabetikern zeigen
zudem, dass die Erkrankten regelmäßige Kontrolluntersuchungen oder Präventionsmöglichkeiten nicht in einem ausreichenden Maße nutzen und zu einem hohen Teil körperlich
nicht aktiv sind (DBB 2011). Hier besteht weiterhin Aufklärungs- und Informationsbedarf insbesondere über die diabetischen Folgeerkrankungen und ein Bedarf sowohl nach
Verhältnis- als auch nach effektiver Verhaltensprävention
(Häussler et al. 2010).
51
4.14Krankenhaus
behandlungen
bei Depression
Stationäre Krankenhausbehandlungsfälle mit der ICD10-Hauptdiagnose F32/F33
(depressive Episode/
rezidivierende depressive
Episode) je 100.000
Einwohner nach
Bundesländern;
Jahr 2009; direkt
standardisiert auf die
Bevölkerung der
Bundesrepublik 1987;
Deutschland =245
KH-Häufigkeit je 100.000
Einwohner im Jahr 2009
< 171
≥ 171 bis < 220
≥ 220 bis < 269
≥ 269
Anstieg 2001 – 2009 in Prozent
68,1
68,8
69,4
Bayern
Niedersachsen
Baden-Württemberg
Rheinland-Pfalz
90,6
Nordrhein-Westfalen
67,3
89,2
Brandenburg
66,7
Deutschland
80
86,8
Schleswig-Holstein
100
73,5
Bundesländer
Quellen: IGES; Statistisches Bundesamt (Stat_ICDKHStat)
Bremen
48,0
Hessen
44,6
Hamburg
32,6
42,9
Berlin
0
32,2
42,2
Thüringen
20
28,4
Saarland
25,3
Sachsen-Anhalt
40
Sachsen
60
M.-Vorpom.
52
Depressive Störungen sind eine weit verbreitete Volkskrankheit. Den Ergebnissen des Bundesgesundheitssurveys
1998 zufolge leiden etwa 18 % der Deutschen im Laufe ihres
Lebens mindestens ein Mal an einer Depression. Untersucht
man die Bevölkerung zwischen 18 und 65 Jahren an einem
beliebigen Tag, so haben etwa 6 % in den vorangegangenen
vier Wochen unter einer behandlungsbedürftigen depressiven Störung gelitten (Wittchen et al. 2000). Depressionen
verlaufen episodisch, das heißt, sie klingen in der Regel nach
einer gewissen Zeit auch ohne Behandlung wieder ab. Bei
einem erheblichen Teil der Menschen, die zum ersten Mal
daran erkranken, kommt es jedoch zu weiteren Episoden bis
hin zur chronischen Depression. Neben der Gefahr der Chronifizierung ist es vor allem das hohe Selbsttötungsrisiko, das
Depressionen zu einem gravierenden Problem macht.
Die leichten und mittelschweren depressiven Störungen
werden zumeist ausschließlich von niedergelassenen Ärzten und Therapeuten behandelt. Die Aufnahme in eine Klinik ist insbesondere bei akuter Selbsttötungsgefahr und bei
psychotischen Symptomen (z.B. Wahngedanken, Halluzinationen) erforderlich. Eine stationäre Behandlung ist außerdem bei schweren Krankheitsverläufen angezeigt oder wenn
die ambulante Behandlung keine Erfolge zeigt (S3-Leitlinie
2011).
Die Zahl der akuten Klinikaufnahmen wegen einer erstmaligen oder wiederkehrenden depressiven Episode wird hier
zunächst nur auf Ebene der Bundesländer untersucht. Sie
lag in Nordrhein-Westfalen im Jahr 2009 mit 305 Fällen je
100.000 Einwohner beinahe doppelt so hoch wie in Sachsen mit 160 Fällen. Zudem fällt auf, dass die Fallzahlen zwischen 2001 und 2009 in Deutschland insgesamt um 67 %
zugenommen haben – in Nordrhein-Westfalen sogar um 90
%, in Mecklenburg-Vorpommern hingegen nur um 25 %. Die
starke Zunahme der Fallzahlen ist nicht durch einen entsprechenden Rückgang der stationären Verweildauern kompensiert worden. Die Zunahme der Fallzahlen lässt sich demnach
nicht dadurch erklären, dass ehemals lange Krankenhausaufenthalte zunehmend durch mehrere kürzere Aufenthalte
ersetzt werden (sog. „Drehtüreffekt“).
Es ist unwahrscheinlich, dass es die starken regionalen
Unterschiede gibt, weil schwere Depressionen bzw. ein hohes
Selbsttötungsrisiko in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich stark verbreitet sind. Ob Erkrankte eine stationäre
psychiatrische Versorgung in Anspruch nehmen, wird auch
davon beeinflusst, wie gut das ambulante Angebot in ihrer
Region ist. Insbesondere für chronisch und schwer erkrankte
Patienten sind gut ausgebaute ambulante Strukturen, die
neben Nervenärzten und Psychotherapeuten auch Rehabilitation, komplementäre Angebote (z.B. psychiatrische Tagesstätten, betreutes Wohnen, Heime) und Kriseninterventions-Ein-
richtungen umfassen, von großer Bedeutung. Fehlen solche
Angebote in einer Region, wird vermutlich vermehrt das
Krankenhaus in Anspruch genommen.
Neben den regionalen Unterschieden fällt auch der starke
Anstieg der Fallzahlen im Lauf der Zeit auf. Auf Bundesebene haben die Behandlungsfälle, unabhängig von Alter
und Geschlecht, zwischen 2001 und 2009 jedes Jahr um
wenigstens 5 %, teilweise sogar um 10 % gegenüber dem Vorjahr zugenommen. Zwar wird bisweilen darüber diskutiert,
dass heute möglicherweise einfach mehr depressive Störungen entdeckt und behandelt werden als früher. Doch dürfte es
sich dabei allenfalls um leichtere Erkrankungsfälle handeln
(DAK Gesundheitsreport 2005). Es gibt keine Indizien dafür,
dass schwere, stationär behandlungsbedürftige Depressionen zunehmen. Auch kann keine Rede davon sein, dass die
ambulanten Behandlungskapazitäten so deutlich zurückgegangen wären.
Um eine weitere Zunahme der stationären Aufnahmen zur
psychiatrischen Behandlung von Depressionen zu vermeiden, kann ein weiterer Ausbau der ambulanten gemeindenahen psychiatrischen Versorgungsangebote bzw. insbesondere
ein besseres Ineinandergreifen der bestehenden Möglichkeiten zur Versorgung sinnvoll sein. Dabei ist allerdings zu
berücksichtigen, dass die Zusammenhänge zwischen der stationären Fallhäufigkeit der Depressionserkrankten und dem
Ausbaugrad der ambulanten Versorgung komplex sind. So
hat die Bundespsychotherapeutenkammer in einer aktuellen
Untersuchung (BPtK 2011) besonders lange Wartezeiten auf
ein psychotherapeutisches Erstgespräch u. a. in den neuen
Bundesländern festgestellt, wo die Krankenhaushäufigkeit
wegen einer erstmaligen oder wiederkehrenden depressiven
Episode mit Ausnahme des Bundeslandes Brandenburg deutlich unterdurchschnittlich ist.
Dies unterstreicht die Notwendigkeit, auch Faktoren im Sinne
der angebotssensitiven Versorgung, wie etwa das regionale
Angebot an psychiatrischen Klinikbetten sowie finanzielle
Anreize für die Kliniken, näher zu untersuchen.
53
54
4.15Anteil Stundenfälle
an KH-Fällen
Kreisspezifischer Fall-Index
(Ist-Stundenfall-Anzahl /
erwartete Stundenfall-Anzahl);
Stundenfälle im Krankenhaus;
ohne Verlegungen, ohne Verstorbene und ohne Stundenfälle der Kinder unter einem
Jahr, indirekt standardisiert nach Altersgruppen und
Geschlecht an allen Krankenhausfällen; Jahre 2007 bis
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Quellen: IGES; Statistisches Bundesamt (DRG_Stundenfälle, DRG_ICD10vier)
„Stundenfälle“ ist ein technischer Begriff und bezeichnet Patienten im Krankenhaus, die vollstationär aufgenommen und
am selben Tag wieder entlassen werden. Dazu zählen auch
jene Patienten, die am selben Tag in ein anderes Krankenhaus
verlegt werden oder am Aufnahmetag versterben (Stat. Bundesamt 2011a). In Deutschland soll die medizinische Versorgung nach dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ erfolgen.
Eine vollstationäre Aufnahme ist nur zulässig, wenn die medizinische Versorgung nicht ambulant oder teilstationär erbracht
werden kann. Vollstationäre Krankenhausleistungen werden
anders vergütet als andere Leistungen, die bspw. zum ambulanten Versorgungsspektrum gehören, wie ambulantes Operieren.
Die Vergütung für die vollstationären Behandlungen erfolgt u.
a. unter Einbezug der Diagnose(n), der ggf. durchgeführten Eingriffe und der Krankenhausverweildauer der Patienten. Stundenfälle fließen hierbei mit einem vollstationären Krankenhaustag ein und führen daher in der Regel zu einem höheren
Erlös, als wenn das Krankenhaus den Fall unter den Vergütungsregeln für ambulante Behandlungen abrechnen müsste.
An der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer
Versorgung – vor allem im Rahmen der Notfallversorgung –
kommt es immer wieder vor, dass bei Patienten zunächst eine
vollstationäre Aufnahme notwendig erscheint und eine Entlassung dann doch am selben Tag erfolgt, z.B. weil sich der
Gesundheitszustand innerhalb kurzer Zeit unerwartet verbessert, weil diagnostische Befunde einen ursprünglichen
Krankheitsverdacht nicht bestätigen oder weil die Patienten
selbst nicht im Krankenhaus bleiben wollen (z.B. bei Alkoholmissbrauch). Fälle dieser Art können die Krankenhäuser als
Stundenfälle abrechnen.
Im Jahr 2009 wurden in deutschen Krankenhäusern insgesamt mehr als 516.000 Patienten als Stundenfälle gemäß der
obigen Definition behandelt; das entspricht knapp 3 % aller
Krankenhausfälle. Die Zahl der Stundenfälle ist von 2008
auf 2009 mit 1,8 % etwas stärker gestiegen als die Gesamtzahl der Behandlungsfälle im Krankenhaus (Anstieg um 1,6
%) (Stat. Bundesamt 2011a). Die Hauptdiagnosen der Stundenfälle decken ein breites Krankheitsspektrum ab. Die häufigsten Behandlungsgründe waren in 2009 Krankheiten des
Kreislaufsystems mit 14,9 % (ca. 78.000 Fälle), gefolgt von
psychischen und Verhaltensstörungen mit 14,4 % (ca. 78.000
Fälle, davon ca. 49.000 Fälle durch Alkohol), und Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen mit
11,8 % (Stat. Bundesamt 2011a, eigene Berechnungen).
In der vorliegenden Analyse sind die Stundenfälle um solche
Fälle bereinigt, die am Aufnahmetag verlegt wurden oder verstorben sind sowie um Stundenfälle von Kindern unter einem
Jahr. Auch die Stundenfälle in psychiatrischen, psychosomatischen und/oder psychotherapeutischen Fachabteilungen
sind nicht einbezogen. Die Gesamtzahl der so definierten
Stundenfälle lag im Zeitraum 2007 bis 2009 bei durchschnittlich ca. 330.000 pro Jahr.
Im Kreis mit den meisten Stundenfällen wurden 9,7mal so
viele Stundenfälle abgerechnet wie im Kreis mit den wenigsten Stundenfällen. Lässt man jeweils die 20 Kreise mit den
meisten und den wenigsten Stundenfällen außer Acht, so
ergibt sich noch eine 3,2fache Spannbreite (0,5 bis 1,7). Regional fällt eine Häufung von Stundenfällen in vielen Regionen
Bayerns, in einigen Kreisen Hessens, Süd-Niedersachsens
sowie West-Schleswig-Holsteins auf. Unter dem Bundesdurchschnitt liegt die Stundenfallzahl vor allem in den ehemaligen neuen Bundesländern, aber auch in einzelnen Kreisen aller anderen Bundesländer.
Als Erklärungsansätze für die sehr starke regionale Variation
der Stundenfälle kommen mehrere Faktoren in Betracht. Für
Behandlungsfälle im Grenzbereich zwischen ambulanter und
stationärer Versorgung stehen mehrere Abrechnungsmöglichkeiten zur Verfügung – neben den Stundenfällen kann
je nach Konstellation bspw. auch eine Abrechnung im Rahmen der Notfallpauschalen oder als vorstationäre Behandlung ohne nachfolgenden stationären Krankenhausaufenthalt in Frage kommen. Die Zuordnung eines Falles zu einer
Abrechnungsform dürfte auch von den jeweils wirksamen
Anreizen – d.h. den Vergütungskonsequenzen, aber auch
der Intensität der Abrechnungsprüfung durch die Kostenträger bzw. den Medizinischen Dienst der Krankenkassen –
abhängen. Unter Umständen kann die Zahl der Stundenfälle
reduziert werden, wenn Entlassungen am gleichen Kalendertag bewusst vermieden werden. Die genannten Anreize variieren regional, weil unterschiedliche Vergütungsregularien
und Kontrollregime wirksam sind. Ferner ist anzunehmen,
dass es bezüglich der Zuordnung solcher Fälle im Grenzbereich auch konkrete Vereinbarungen zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern gibt, die u. U. zu der starken regionalen Variation der Stundenfälle beitragen.
Die regional unterschiedliche Häufigkeit von Stundenfällen
kann jedoch auch von den jeweiligen ambulanten Versorgungsstrukturen beeinflusst sein. Es ist anzunehmen, dass
ein Teil der Patienten, die zu „Stundenfällen“ im Krankenhaus werden, bei Vorhandensein entsprechender Strukturen
auch vollständig ambulant hätten versorgt werden können.
Die Kapazität der Notfallambulanzen dürfte die Häufigkeit von Stundenfällen ebenfalls beeinflussen: Die Entscheidung, ob ein Patient im Zweifelsfall stationär aufgenommen
wird oder nicht, hängt sowohl von der Erfahrung der Ambulanzärzte, als auch von den konkret verfügbaren Möglichkeiten ab, den Zustand des Patienten medizinisch hinreichend
abklären zu können. Bei einer sehr hohen Auslastung der
Ambulanz dürfte auch die Zahl von „defensiven“ stationären
Aufnahmen steigen.
Die Hintergründe der ausgeprägten regionalen Variation von
Stundenfällen bzw. die Möglichkeiten einer Verlagerung in
die ambulante Versorgungsebene sollten eingehender untersucht werden.
55
56
4.16Anteil der im Kranken
haus Verstorbenen
über 75-Jährigen
Kreisspezifischer „Anteils
quotient“ ((Ist-Anzahl der im
KH Verstorbenen / Ist-Anzahl
aller Verstorbenen) / (erwartete Anzahl der im KH Verstorbenen / erwartete Anzahl aller
Verstorbenen)); im Krankenhaus Verstorbene und alle
Verstorbene jeweils im Alter
von 75 Jahren und älter,
indirekt standardisiert
nach Altersgruppen und
Geschlecht an allen im
Krankenhaus Verstorbenen
bzw. allen Verstorbenen;
Deutschland = 1
≥ 0 bis < 0,5
≥ 0,5 bis < 0,7
≥ 0,7 bis < 0,9
≥ 0,9 bis < 1,1
≥ 1,1 bis < 1,3
≥ 1,3 bis < 1,5
≥ 1,5 bis < 2,0
≥ 2,0
Indexwert
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Quellen: IGES; Statistisches Bundesamt (DRG_Sterbefälle, Stat_Sterbe, Stat_BEV_EA)
Bei im Krankenhaus verstorbenen Patienten handelt es sich
um Sterbefälle, die während eines vollstationären Aufenthaltes im Krankenhaus eingetreten sind (Stat. Bundesamt 2011).
Im Jahr 2009 sind in deutschen Krankenhäusern insgesamt 408.310 Patienten während des stationären Aufenthalts gestorben, das entspricht ca. 48 % aller in Deutschland
Gestorbenen. Die Gestorbenen machen 2,2 % aller Krankhausfälle aus. Die Zahl der Sterbefälle im Krankenhaus ist
von 2008 auf 2009 mit 1,8 % etwas stärker gestiegen als die
Gesamtfallzahl (Anstieg um 1,6 %). Von allen im Krankenhaus Verstorbenen waren knapp 60 % (243.272 Patienten)
75 Jahre und älter. Häufige Hauptdiagnosen bei den Sterbefällen ab 75 Jahren waren Krankheiten des Kreislaufsystems
mit 35,4 %, bösartige Neubildungen mit 12,6 % und Lungenentzündungen mit 8,7 % (Stat. Bundesamt 2011, z.T. eigene
Berechnungen).
Regionale Variationen des Anteils im Krankenhaus Versterbender sind insbesondere dann zu erwarten, wenn es entsprechende Unterschiede hinsichtlich der familiären und
der sonstigen institutionellen Strukturen der Sterbebegleitung (Pflegeeinrichtungen, Hospize, ambulante Versorgungsstrukturen) gibt.
Der Anteil der im Krankenhaus verstorbenen 75-Jährigen
und Älteren an allen Verstorbenen dieser Altersgruppe variiert zwischen den einzelnen Kreisen: Im Kreis mit dem
höchsten Anteil im Krankenhaus Verstorbener lag der Wert
2,1mal so hoch, wie im Kreis mit dem niedrigsten Anteil
(Indexwert 0,6 vs. 1,3, Bundesdurchschnitt: 1). Lässt man
jeweils die 20 Kreise mit den höchsten und niedrigsten Anteilen außer Acht, so beträgt der Unterschied noch das 1,5fache
(0,8 bis 1,2). Kreise mit höheren Anteilen der im Krankenhaus Verstorbenen finden sich vermehrt in den neuen Bundesländern, im Osten Bayerns und in der Mitte NRWs. In den
meisten Kreisen Baden-Württembergs, Schleswig-Holsteins,
West-Bayerns und Niedersachsens liegt der Anteil dagegen
oftmals unter dem Bundesdurchschnitt.
Nur eine Minderheit der Versterbenden stirbt heutzutage
noch zu Hause, die meisten sterben in einer Institution: Auf
das Krankenhaus entfällt knapp die Hälfte aller Sterbefälle.
Der große Anteil des Krankenhauses als Sterbeort ist zum
einen darauf zurückzuführen, dass bei vielen Menschen
unmittelbar vor dem Tod noch durch medizinische Maßnahmen versucht wird, diesen zu verhindern oder zu verzögern.
Zum anderen führen veränderte Familienstrukturen, Lebensverhältnisse etc. dazu, dass immer weniger Menschen die
Möglichkeit haben, in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung
zu sterben. Das Krankenhaus fungiert eher vielfach als einzige permanent verfügbare und aufnahmebereite Institution,
die sich der Betreuung der Sterbenden widmen kann.
Wenn das Krankenhaus in vielen Fällen weder der gewünschte
noch der am besten geeignete Ort der Sterbebegleitung ist,
und die familiären Strukturen diese nicht gewährleisten können, sollten die übrigen medizinisch-pflegerischen Angebote
seine Rolle übernehmen (können). Hierbei ist auch zu berücksichtigen, dass die Versorgung im Krankenhaus in den meisten Fällen die kostspieligste Form der Versorgung darstellen dürfte. Beobachtungsstudien in Krankenhäusern haben
zudem Defizite im Hinblick auf die systematische Versorgung unheilbar Kranker (Palliativversorgung) und die Sterbebegleitung festgestellt (Göckenjan 2008).
Die zwischen den Kreisen beobachteten Variationen sind
nicht sehr stark ausgeprägt, so dass auch die Frage des
Gesamtniveaus des Anteils im Krankenhaus Verstorbener
mit in den Blick genommen werden muss.
Was die alternativen Strukturen der Sterbebegleitung angeht,
sind an erster Stelle die stationären Alten- und Pflegeheime
zu nennen. Der Anteil der in Pflegeeinrichtungen Verstorbenen an allen Verstorbenen wird auf 20 bis 30 Prozent
geschätzt (Gaber und Wildner 2011). Fachleute erwarten
einen weiteren Rückgang des Anteils des Krankenhauses vor
allem zugunsten der Alten- und Pflegeheime (Bickel 1998;
Fischer et al. 2004). Regionale Unterschiede im Anteil des
Krankenhauses können auch dadurch bedingt sein, dass die
Pflegeheime die Übernahme der Sterbebegleitung in unterschiedlichem Maße wahrnehmen. Einer neueren Studie
zufolge verbrachten etwa 30 % der versterbenden Bewohner
von Pflegeheimen ihre letzten Lebenstage im Krankenhaus
(Ramroth et al 2006).
Auch im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ist
ein palliatives Versorgungsangebot gesetzlich vorgeschrieben und in den letzten Jahren erweitert worden (§ 37b, §
39a SGB V). Die Anforderungen an eine bedarfsgerechte Versorgung Schwerstkranker und Sterbender sind bundesweit
festgelegt (GKV-Spitzenverband 2010). Trotzdem ist davon
auszugehen, dass es je nach Region ein unterschiedlich gut
ausgebautes Angebot sowohl von stationären (Hospize), als
auch von ambulanten Angeboten der Palliativversorgung
gibt. Der erreichte Ausbaugrad kann den Anteil der im Krankenhaus Verstorbenen beeinflussen.
Die Versorgung Sterbender durch Hausärzte und ambulante
Pflegedienste ist als weitere Alternative zu nennen. Es wäre
zu untersuchen, inwieweit verbesserte Rahmenbedingungen
für die primärärztliche Versorgung sowie das Management
der Schnittstellen zur ambulanten Pflege zu einer Reduktion
des Anteils im Krankenhaus Versterbender beitragen könnte.
57
58
Hans-Dieter Nolting, Karsten Zich, Bernd Deckenbach, Antje Gottberg, Kathrin Lottman
(IGES Institut GmbH)
Die verwendeten statistischen Grundlagen werden im Abschnitt 6.1 im Detail benannt und erläutert.
Mögliche Limitierungen der einzelnen Statistiken werden in Abschnitt 6.2 aufgeführt. Das Kapitel
schließt mit einer Beschreibung der Indikatoren selbst, der Rechenwege und der möglichen Besonderheiten (Abschnitt 6.3).
5.1 Allgemeine Beschreibung der verwendeten Statistiken
Nachfolgend sind alle für die Berechnung der Ergebnisse der einzelnen Indikatoren verwendeten
Datenquellen einzeln beschrieben. Mit Ausnahme der Stat_KuJ-Statistik der Stiftung Gesundheit handelt es sich dabei durchweg um öffentlich verfügbare Statistiken.
Kürzel
DRG_OPSend
Datenlieferant
Statistisches Bundesamt
Offz. Bezeichnung der Statistik
Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik („DRG-Statistik“)
Sonderauswertung
ja
Hinweise zur Statistik
• OPS-Codes ohne Duplikate
• einschließlich Sterbe- und Stundenfälle
Struktur der Daten
OPS-Endsteller nach:
• Wohnort des Patienten (Kreisebene)
• Altersgruppe der Patienten (unter 1 Jahr, 1 bis 4 Jahre, 5 bis 9 Jahre ...
90 bis 94 Jahre, 95 Jahre und älter)
• Anzahl der OPS-Codes
Einbezogene Jahre
2007, 2008, 2009
Veränderungen des
übergebenen Datenbestandes
• Bereinigung des Datenbestandes um Datensätze mit:
– unbekannter Altersgruppe,
– Wohnortkreis im Ausland, unbekannt oder ohne Angabe
• Für das Jahr 2007 wurden die Werte für die sächsischen Kreise den Kreisen nach
der Systematik des Jahres 2009 (nach Kreisreform) zugeordnet.
• Für alle Jahre wurden die Werte für die Berliner Bezirken (Regkz: 110*) zu
„Berlin, Stadt“ (Regkz: 11000) kumuliert.
• Für die Jahre 2007 und 2008 wurden die Werte der Kreise „Aachen“ (Regkz:
05354) und „Aachen, Stadt“ (Regkz: 05313) zum Kreis „Aachen, Städteregion“
(Regkz: 05334) kumuliert.
Weiterverarbeitung
Bildung des Mittelwertes über die Anzahl der OPS-Codes der Jahre 2007 bis 2009
(Summe der Anzahl der OPS-Codes der Jahre 2007 bis 2009 dividiert durch 3)
Kürzel
DRG_OPSvier
Datenlieferant
Sonderauswertung
ja
• OPS-Codes ohne Duplikate
• einschließlich Sterbe- und Stundenfälle
Struktur der Daten
OPS-Endsteller nach:
• Geschlecht der Patienten
• Anzahl der OPS-Codes
Einbezogene Jahre
2007, 2008, 2009
Veränderungen des
(Regkz: 05334) kumuliert
Weiterverarbeitung
Bildung des Mittelwertes über die Anzahl der OPS-Codes der Jahre 2007 bis 2009
(Summe der Anzahl der OPS-Codes der Jahre 2007 bis 2009 dividiert durch 3)
Kürzel
DRG_ICD10vier
Datenlieferant
Sonderauswertung
ja
einschließlich Sterbe- und Stundenfälle
Struktur der Daten
Vierstellige Hauptdiagnosennach:
• Geschlecht der Patienten
• Anzahl der vierstelligen Hauptdiagnosen
Einbezogene Jahre
2007, 2008, 2009
Veränderungen des
Weiterverarbeitung
Bildung des Mittelwertes über die Anzahl der Hauptdiagnosen der Jahre 2007 bis
2009 (Summe der Anzahl der Hauptdiagnosen der Jahre 2007 bis 2009 dividiert
durch 3)
59
60
Kürzel
DRG_Sterbefälle
Datenlieferant
Sonderauswertung
ja
• Abgrenzung der Selektion über den Entlassungs- /Verlegungsgrund „Tod“
• einschließlich Stundenfälle
Struktur der Daten
Aus dem Krankenhaus entlassene Patienten (einschl. Stundenfälle) mit Entlassungs- /Verlegungsgrund „Tod“ nach:
• Geschlecht
Einbezogene Jahre
2007, 2008, 2009
Veränderungen des
Weiterverarbeitung
Bildung des Mittelwertes über die Anzahl der Sterbefälle der Jahre 2007 bis 2009
(Summe der Anzahl der Sterbefälle der Jahre 2007 bis 2009 dividiert durch 3)
Kürzel
DRG_Stundenfälle
Datenlieferant
Sonderauswertung
ja
• Abgrenzung der Selektion über die Stundenfälle (Stundenfälle sind Patientinnen
und Patienten, die vollstationär in ein Krankenhaus aufgenommen, jedoch am
gleichen Tag wieder entlassen bzw. in ein anderes Krankenhaus verlegt werden,
oder am Aufnahmetag versterben)
• einschließlich Sterbefälle
Struktur der Daten
Aus dem Krankenhaus entlassene Patienten (einschl. Sterbefälle), die als Stundenfälle gezählt werden:
• Altersgruppe der Patienten (unter 1 Jahr, 1 bis 4 Jahre, 5 bis 9 Jahre ... 90 bis 94
Jahre, 95 Jahre und älter)
• Geschlecht
Einbezogene Jahre
2007, 2008, 2009
Veränderungen des
Weiterverarbeitung
Bildung des Mittelwertes über die Anzahl der Stundenfälle der Jahre 2007 bis 2009
(Summe der Anzahl der Stundenfälle der Jahre 2007 bis 2009 dividiert durch 3)
Kürzel
Stat_Geburt
Datenlieferant
Statistisches Bundesamt (Regionaldatenbank)
Statistik der Geburten
Sonderauswertung
nein
Geburten: Lebendgeborene nach Geschlecht, Nationalität und Altersgruppen der
Mütter – Jahressumme –
Struktur der Daten
Geburten nach:
• Wohnort der Mutter (Kreisebene)
• Altersgruppe der Mütter (unter 20 Jahre, 20 bis unter 25 Jahre, 25 bis unter
30 Jahre, 30 bis unter 35 Jahre, 35 bis unter 40 Jahre, 40 Jahre und mehr)
Einbezogene Jahre
2007, 2008, 2009
Veränderungen des
05354) und „Aachen, Stadt“ (Regkz: 5334002) zum Kreis „Aachen, Städteregion“ (Regkz: 05334) kumuliert
Weiterverarbeitung
Bildung des Mittelwertes über die Anzahl der Geburten der Jahre 2007 bis 2009
(Summe der Anzahl der Geburten der Jahre 2007 bis 2009 dividiert durch 3)
Kürzel
Stat_Sterbe
Datenlieferant
Statistisches Bundesamt (Regionaldatenbank) (Tabelle 179-41-4)
Statistik der Sterbefälle
Sonderauswertung
nein
Sterbefälle: Gestorbene nach Geschlecht, Nationalität und Altersgruppen – Jahressumme –
Struktur der Daten
Gestorbene (Anzahl) nach:
• Kreise und krfr. Städte
• Altersgruppe der Verstorbenen (unter 1 Jahr, 1 bis unter 5 Jahre, 5 bis unter
10 Jahre, ..., 80 bis unter 85 Jahre, 85 Jahre und mehr)
Einbezogene Jahre
2007, 2008, 2009
Veränderungen des
Weiterverarbeitung
Bildung des Mittelwertes über die Anzahl der Verstorbenen der Jahre 2007 bis
2009 (Summe der Anzahl der Verstorbenen der Jahre 2007 bis 2009 dividiert
durch 3)
61
62
Kürzel
Stat_Bev_EA
Datenlieferant
Statistisches Bundesamt (Regionaldatenbank)
Bevölkerung zum Jahresende nach Stadt- und Landkreisen sowie Einzelalter
Sonderauswertung
ja
nein
Struktur der Daten
Bevölkerungsstand zum Jahresende nach :
• Stadt- und Landkreisen
• Geschlecht
• Einzelalter (unter 1 Jahr, 1 bis unter 2 Jahren, 2 bis unter 3 Jahren, ..., 89 bis
unter 90 Jahre, 90 Jahre und älter)
Einbezogene Jahre
2007, 2008, 2009
Veränderungen des
Weiterverarbeitung
• Bildung des Mittelwertes über die Bevölkerung der Jahre 2007 bis 2009 (Summe
der Bevölkerung der Jahre 2007 bis 2009 dividiert durch 3)
• Für die Berechnungen wurden die Daten in der Regel nach Geschlecht und
Altersgruppen unter 1 Jahr, 1 bis unter 5 Jahre, 5 bis unter 9 Jahre, 10 bis unter
14 Jahre, ..., 85 bis unter 90 Jahre, 90 Jahre und älter zusammengefasst.
Kürzel
Stat_PerinatSterb
Datenlieferant
Statistisches Bundesamt (Gesundheitsberichterstattung des Bundes)
Totgeborene und in den ersten 7 Lebenstagen Gestorbene je 100.000 Lebend- und
Totgeborene. Gliederungsmerkmale: Jahre, Region, Geschlecht
Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung
Sonderauswertung
nein; download von: http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/
aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=3&p_
aid=46071754&nummer=377&p_sprache=D&p_indsp=-&p_aid=92017068;
Abruf am 04.07.2011;
Nach der Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung des Statistischen
Bundesamtes:
Als Totgeborene zählen seit dem 01.04.1994 nur Kinder, deren Geburtsgewicht
mindestens 500 g beträgt ( zuvor ab 01.07.1979 1.000 g, vorher mindestens 35
cm Körperlänge). Fehlgeburten (seit 01.04.1994 unter 500 g Geburtsgewicht,
zuvor ab 01.07.1979 unter 1.000 g, vorher weniger als 35 cm Körperlänge) werden vom Standesbeamten nicht registriert und bleiben außer Betracht.
Struktur der Daten
Totgeborene und in den ersten 7 Lebenstagen Gestorbene je 100.000 Lebend- und
Totgeborene nach:
• Bundesländern
Eine Lieferung auf Kreisebene ist zumindest in einzelnen Bundesländern nicht
mehr möglich.
Einbezogene Jahre
2005, 2006, 2007, 2008, 2009
Veränderungen des
nein
Weiterverarbeitung
nein
Kürzel
Stat_ICDKHStat
Datenlieferant
Statistisches Bundesamt (Gesundheitsberichterstattung des Bundes)
Krankenhausstatistik – Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern (Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Fälle/Sterbefälle, Fälle
je 100000 Einwohner (altersstandardisiert), Berechnungs- und Belegungstage,
durchschnittliche Verweildauer). Gliederungsmerkmale: Jahre, Wohnsitz, Alter,
Geschlecht, Verweildauer, ICD10
In Verbindung mit:
Fortschreibung des Bevölkerungsstandes (Statistisches Bundesamt)
Sonderauswertung
Nein; download von: http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/
aw92/WS0100/_XWD_FORMPROC; Abruf am 17.06.2011;
Direkte Altersstandardisierung (an der Standardbevölkerung „Deutschland 1987“)
Struktur der Daten
Fälle mit einer Krankenhaushauptdiagnose ICD10: F32 oder F33 je 100000 Einwohner (altersstandardisiert) nach:
• Bundesländern
Einbezogene Jahre
2000 bis 2009
Veränderungen des
nein
Weiterverarbeitung
nein
Kürzel
Stat_KuJ
Datenlieferant
Stiftung Gesundheit Gemeinnützige rechtsfähige Stiftung bürgerlichen Rechts
Auswertung zur Anzahl der Fachärzte für Kinder-, Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen
Sonderauswertung
nein
Nicht berücksichtigt wurden rein privatärztlich tätige, ermächtigte und Klinikärzte
Struktur der Daten
-Fachärzte für Kinder-, Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und Kinder- und
Jugendlichen-Psychotherapeuten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen nach Kreisen
Einbezogene Jahre
Abruf der Daten durch die Stiftung Gesundheit Anfang August 2011
Veränderungen des
• Zuordnung der Kreisangaben über die Kreisbezeichnung zu den Regionalkennzeichen;
• Die Angaben für die sächsischen (Alt-)Kreise wurden den Kreisen nach der
Systematik des Jahres 2009 (nach Kreisreform) zugeordnet.
• Die Werte der Kreise „Aachen“ (Regkz: 05354) und „Aachen, Stadt“ (Regkz:
5334002) zum Kreis „Aachen, Städteregion“ (Regkz: 05334) kumuliert
• Für die (Alt-)Kreise in Sachsen-Anhalt und die Kreise Eisenach und Hoyerswerda
wurden die Angaben nach Postleitzahlen zur Verfügung gestellt und auf dieser
Grundlage den aktuellen Kreisen zugeordnet.
Weiterverarbeitung
nein
63
64
5.2 Mögliche Limitierungen
Nachfolgend werden mögliche Einschränkungen der verwendeten Statistiken benannt. Sofern für
Indikatoren bekannt ist, dass einzelne dieser Einschränkungen der Statistiken, auf die sich der jeweilige
Indikator bezieht, in besonderem Maße gelten, wird dies unter 6.3 für den betreffenden Indikator unter
„Hinweis“ gesondert hervorgehoben.
5.2.1 Grundstatistik für DRG_OPSend, DRG_OPSvier
Die Dokumentation der in der Fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik („DRG-Statistik“) erhobenen Daten erfolgt prinzipiell nach einheitlichen Regelungen. Hierzu zählen insbesondere die Allgemeinen und Speziellen Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) in den jeweiligen Jahresversionen.
Einschränkung 1: Die der Fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik („DRG-Statistik“) zu Grunde
liegende Erhebung erstreckt sich nur auf die Krankenhäuser, die nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen und dem Anwendungsbereich des § 1 KHEntgG unterliegen. Der überwiegende Teil der Fälle in psychiatrischen, psychosomatischen und/
oder psychotherapeutischen Fachabteilungen sowie in einzelnen Spezialkliniken mit
seltenen bzw. wenig standardisierbaren Indikationsbereichen und Verfahren bzw.
die für diese Fälle erbrachten Leistungen wird/werden von der Statistik nicht erfasst.
Einschränkung 2: Die Daten der Statistik liegen nicht auf Ebene der einzelnen Fälle vor: Trotz der
Bereinigung der Daten auf endstelliger Ebene um Duplikate durch das Stat. Bundesamt werden solche Fälle, für die zwei oder mehr endstellig unterschiedliche OPSCodes eines OPS-Vierstellers gleichzeitig dokumentiert worden sind – hierunter
fallen auch die OPS-Codes, die das Umsteigen zwischen Verfahren während einer
Operation dokumentieren – , beim Ausweis von Indikatoren auf vierstelliger Ebene
auch mehrfach gezählt.
Einschränkung 3: Die Daten der Statistik liegen nicht auf Ebene der einzelnen Fälle vor: Über solche
Fälle, für die zwei oder mehr endstellig unterschiedliche OPS-Codes gleichzeitig
dokumentiert worden sind, über die (auch auf Ebene der OPS-Viersteller) in unterschiedlichen Indikatoren berichtet wird, wird ggf. auch mehrfach berichtet.
Einschränkung 4: Die Daten der Statistik liegen nicht auf Ebene der einzelnen Fälle vor: Für einzelne
Eingriffe kann bzw. muss auch eine Seitenangabe mit dokumentiert werden; beidseitige Eingriffe werden nur ein Mal gezählt.
Einschränkung 5: Für die OPS-Systematik wird vom DIMDI alljährlich eine neue Fassung veröffentlicht; ggf. ist das OPS-Spektrum für eine Indikation im betrachteten Zeitraum weiterentwickelt worden, so dass über die einzelnen betrachteten Jahre hinweg auch die
Anzahl der einbezogenen OPS-Codes zu- oder abgenommen oder sich deren inhaltliche Abgrenzung verändert haben kann.
Einschränkung 6: Die Dokumentier“gewohnheiten“ können sich – außerhalb der einheitlichen Vorgaben (bspw. DKR) – zwischen Ärzten, Fachabteilungen und Krankenhäusern unterscheiden. Einzelne OPS-Codes können entsprechend regional unteroder überrepräsentiert sein.
Einschränkung 7: Es war im Betrachtungszeitraum nicht zweifelsfrei geregelt, ob und in welchem
Umfang die Krankenhäuser in der betrachteten Statistik auch jene Fälle/Leistungen
dokumentieren (müssen), die im Rahmen von sog. Integrierten Versorgungsverträgen gemäß §§ 140a-d SGB V vollstationär im Krankenhaus behandelt werden.
Im Übrigen wird auf den Qualitätsbericht des Statistischen Bundesamtes zur Statistik verwiesen.
5.2.2 Grundstatistik für DRG_ICD10vier
Die Dokumentation der in der Fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik („DRG-Statistik“) erhobenen Daten erfolgt prinzipiell nach einheitlichen Regelungen. Hierzu zählen insbesondere die Allgemeinen und Speziellen Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) in den jeweiligen Jahresversionen. In den DKR
ist auch definiert, welche Behandlungsdiagnose als Hauptdiagnose des Falles festzulegen ist: „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.” (DKR 2009).
Einschränkung 1: Die der Fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik („DRG-Statistik“) zu Grunde
liegende Erhebung erstreckt sich nur auf die Krankenhäuser, die nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen und dem Anwendungsbereich des § 1 KHEntgG unterliegen. Der überwiegende Teil der Fälle in psychiatrischen, psychosomatischen und/
oder psychotherapeutischen Fachabteilungen sowie in einzelnen Spezialkliniken mit
seltenen bzw. wenig standardisierbaren Indikationsbereichen und Verfahren bzw.
die für diese Fälle erbrachten Leistungen wird/werden von der Statistik nicht erfasst.
Einschränkung 2: Die Dokumentier“gewohnheiten“ können sich, außerhalb der einheitlichen Vorgaben
(bspw. DKR) zwischen den einzelne Ärzten, Fachabteilungen und Krankenhäusern
unterscheiden. Einzelne ICD-Hauptdiagnosen können entsprechend regional unteroder überrepräsentiert sein.
Einschränkung 3: Für die ICD-Systematik wird vom DIMDI alljährlich eine neue Fassung veröffentlicht;
ggf. ist das ICD-Spektrum für eine Indikation im betrachteten Zeitraum weiterentwickelt worden, so dass über die einzelnen betrachteten Jahre hinweg die Anzahl der
einbezogenen ICD-Codes zu- oder abgenommen oder sich ihre inhaltliche Abgrenzung verändert haben kann.
Einschränkung 4: Ausgewertet werden nur die Hauptdiagnosen. ICD-Codes, die als Nebendiagnosen
kodiert wurden („Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit
der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.” (DKR 2009)) und entsprechend das Patientenmanagement in der Weise
beeinflusst haben können, dass therapeutische oder diagnostische Maßnahmen
oder erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand erforderlich
war (DKR 2009), werden nicht berücksichtigt.
Einschränkung 5: Es war im Betrachtungszeitraum nicht zweifelsfrei geregelt, ob und in welchem
Umfang die Krankenhäuser in der betrachteten Statistik auch jene Fälle/Leistungen
dokumentieren (müssen), die im Rahmen von sog. Integrierten Versorgungsverträgen gemäß §§ 140a-d SGB V vollstationär im Krankenhaus behandelt werden.
Im Übrigen wird auf den Qualitätsbericht des Statistischen Bundesamtes zur Statistik verwiesen.
5.2.3 Übrige Statistiken (vgl. Abschnitt 5.1)
Bezüglich aller übrigen einbezogenen Statistiken (Ausnahme: Stat_KuJ_Statistik) wird auf die Qualitätsberichte des Statistischen Bundesamtes verwiesen.
65
66
5.3 Die Indikatoren – Methodik der Berechnung und Hinweise
5.3.1 Perinatalsterblichkeit
Verwendete Statistik:
Stat_PerinatSterb
Jahre:
2005 bis 2009
Einbezogene Fälle:
Totgeborene und in den ersten 7 Lebenstagen Gestorbene je 100.000
Lebend- und Totgeborene nach Bundesländern
Verfahren der Berechnung:
Keine eigenen Berechnungen der Grunddaten. Die Daten wurden vom
Statistischen Bundesamt ohne Standardisierung zur Verfügung gestellt.
5.3.2 Anteil Kaiserschnitte an allen Geburten
DRG_OPSend
Jahre:
2007, 2008, 2009
Einbezogene OPS-Codes:
5-740.0: Klassische Sectio caesarea: Primär
5-740.1: Klassische Sectio caesarea: Sekundär
5-740.y: Klassische Sectio caesarea: N.n.bez.
5-741.0: Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär,
suprazervikal
5-741.1: Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sekundär,
suprazervikal
5-741.2: Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, korporal,
T-Inzision
korporal, T-Inzision
5-741.4: Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Primär, korporal,
Längsinzision
korporal, Längsinzision
5-741.x: Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: Sonstige
5-741.y: Sectio caesarea, suprazervikal und korporal: N.n.bez.
5-742.0: Sectio caesarea extraperitonealis: Primär
5-742.1: Sectio caesarea extraperitonealis: Sekundär
5-742.y: Sectio caesarea extraperitonealis: N.n.bez.
5-745.0: Sectio caesarea kombiniert mit anderen gynäkologischen
Eingriffen: Mit Uterusexstirpation
5-745.1: Sectio caesarea kombiniert mit anderen gynäkologischen
Eingriffen: Mit Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisations
operation]
5-745.x: Sectio caesarea kombiniert mit anderen gynäkologischen
Eingriffen: Sonstige
5-745.y: Sectio caesarea kombiniert mit anderen gynäkologischen
Eingriffen: N.n.bez.
5-749.10: Andere Sectio caesarea: Misgav-Ladach-Sectio: Primär
5-749.11: Andere Sectio caesarea: Misgav-Ladach-Sectio: Sekundär
5-749.x: Andere Sectio caesarea: Sonstige
5-749.y: Andere Sectio caesarea: N.n.bez.
Eingrenzung:
Keine
Stat_Geburt
Jahre:
2007, 2008, 2009
Einbezogene Gruppen:
Alle
OPS-Ratio (bezeichnet als: Operationen-Index). Berechnung der für die
Kreise erwarteten OPS-Anzahl über indirekte Standardisierung nach
den Altersgruppen der Mütter (unter 20 Jahre, 20 bis unter 25 Jahre, 25
bis unter 30 Jahre, 30 bis unter 35 Jahre, 35 bis unter 40 Jahre, 40 Jahre
und mehr). Zunächst wird die bundesweite Anzahl von Kaiserschnitten
(abgegrenzt über die o. g. OPS-Codes der DRG_OPSend-Statistik) auf
die Lebendgeborenen (nach den Altersgruppen der Mütter) der Stat_
Geburt-Statistik bezogen und die altersgruppenspezifische Bundes-Kaiserschnittrate berechnet (Kaiserschnitte je 1.000 Lebendgeborene auf
Bundesebene). Diese altersgruppenspezifische Kaiserschnittrate wird
mit der Anzahl der Lebendgeborenen nach den Altersgruppen der Mütter in den einzelnen Kreisen multipliziert und somit die regional erwartete Anzahl von Kaiserschnitten nach Altersgruppen berechnet. Aus der
Summe über alle Altersgruppen ergibt sich die erwartete Kaiserschnittanzahl für die Bevölkerung eines Kreises. Im Ergebnis liegt die Kaiserschnittanzahl vor, die man in der jeweiligen Kreisbevölkerung erwarten würde, wenn hier die Inanspruchnahme die Gleiche wäre wie in der
Bezugsbevölkerung. In einem zweiten Schritt wird die erwartete Kaiserschnitt-Anzahl zu der tatsächlichen Kaiserschnittanzahl der Bevölkerung eines Kreises in Beziehung gesetzt. Es ergibt sich die Standardisierte OPS-Ratio (vereinfacht bezeichnet als: Operationen-Index).
Hinweis:
Die in Kapitel 6.2.1 benannten Einschränkungen 2 und 6 können in
besonderem Maße gelten. Zudem wird in der DRG_OPSend-Statstik nicht nach Einlings- und Mehrlingsgeburten unterschieden, während die Stat_Geburt-Statistik alle Lebendgeborenen erfasst. Geburten
außerhalb der stationären Krankenhausversorgung werden in der Stat_
Geburt-Statistik mitgezählt und verzerren das Ergebnis nicht. Im Übrigen konnten mittels der verfügbaren Datengrundlagen und mit Hinblick auf den gewünschten Bezug zum Wohnort der Mütter anderweitige
Ansätze zur Ermittlung der Kaiserschnittrate nicht verfolgt werden.
67
68
5.3.3 Entfernung der Gaumenmandeln
DRG_OPSvier
Jahre:
2007, 2008, 2009
5-281: Tonsillektomie (ohne Adenotomie)
5-282: Tonsillektomie mit Adenotomie
Eingrenzung:
Ausschließliche Betrachtung der OPS-Codes bis 19 Jahre (beide
Geschlechter)
Stat_Bev_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
Bevölkerung der Altersgruppen bis 19 Jahre (beide Geschlechter)
Standardisierte OPS-Ratio (bezeichnet als: Operationen-Index). Berechnung der für die Kreise erwarteten OPS-Anzahl über indirekte Standardisierung nach Altersgruppen und Geschlecht. Hierbei werden in einem
ersten Schritt die Altersgruppen- und Geschlechtsspezifischen OPS-Raten
der Bezugsbevölkerung (Bundesbevölkerung) mit der Bevölkerung der
entsprechenden Alters- und Geschlechtsverteilung der jeweiligen Kreisbevölkerung gewichtet. Im Ergebnis liegt die OPS-Anzahl vor, die man in der
jeweiligen Kreisbevölkerung erwarten würde, wenn hier die Inanspruchnahme die Gleiche wäre wie in der Bezugsbevölkerung. Aus der Summe
über alle Alters- und Geschlechtsgruppen ergibt sich die erwartete OPSAnzahl für die Bevölkerung eines Kreises. In einem zweiten Schritt wird
die tatsächliche OPS-Anzahl zu der erwarteten OPS-Anzahl der Bevölkerung eines Kreises in Beziehung gesetzt. Es ergibt sich die Standardisierte
OPS-Ratio (vereinfacht bezeichnet als: Operationen-Index).
Hinweis: Die in Kapitel 6.2.1 benannte Einschränkung 2 kann in besonderem Maße gelten.
5.3.4 Entfernung des Blinddarms
DRG_OPSvier
Jahre:
2007, 2008, 2009
Einbezogener OPS-Code:
5-470: Appendektomie
Eingrenzung:
Ausschließliche Betrachtung der OPS-Codes der Altersgruppen von 5 bis
9 Jahre, von 10 bis 14 Jahre, von 15 bis 19 Jahre (beide Geschlechter)
Stat_Bev_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
Bevölkerung der Altersgruppen von 5 bis 9 Jahre, von 10 bis 14 Jahre
sowie von 15 bis 19 Jahre (beide Geschlechter)
ersten Schritt die Altersgruppen- und Geschlechtsspezifischen OPSRaten der Bezugsbevölkerung (Bundesbevölkerung) mit der Bevölkerung der entsprechenden Alters- und Geschlechtsverteilung der jeweiligen Kreisbevölkerung gewichtet. Im Ergebnis liegt die OPS-Anzahl vor,
die man in der jeweiligen Kreisbevölkerung erwarten würde, wenn hier
die Inanspruchnahme die Gleiche wäre wie in der Bezugsbevölkerung.
Aus der Summe über alle Alters- und Geschlechtsgruppen ergibt sich
die erwartete OPS-Anzahl für die Bevölkerung eines Kreises. In einem
zweiten Schritt wird die tatsächliche OPS-Anzahl zu der erwarteten OPSAnzahl der Bevölkerung eines Kreises in Beziehung gesetzt. Es ergibt
sich die Standardisierte OPS-Ratio (vereinfacht bezeichnet als: Operationen-Index).
Hinweis:
Die in Kapitel 6.2.1 benannte Einschränkung 3 kann in besonderem
Maße gelten.
5.3.5 Fachärzte für Kinder-/Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Kinder- und
Jugendlichen-Psychotherapeuten
Stat_KuJ
Jahre:
Stand Anfang August 2011
Fachärzte für Kinder-, Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten, die an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmen
Stat_Bev_EA
Jahre:
2009
Eingrenzung:
Alle Einzelaltersgruppen bis zur Altersgruppe unter 18 Jahren (beide
Geschlechter)
FÄ/Therapeuten-Index. Auf Ebene der betrachteten 412 Regionen wird
die mitgeteilte Anzahl der Fachärzte für Kinder-, Jugendpsychiatrie und
-psychotherapie und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten, die
an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, ins Verhältnis zur
Bevölkerung in einem Alter bis unter 18 Jahre gesetzt. Die identische
Berechnung wird auch für Deutschland insgesamt durchgeführt. Der auf
Kreisebene ermittelte Wert wird nunmehr durch den für Deutschland
insgesamt ermittelten Wert dividiert.
5.3.6 Entfernung der Gebärmutter
DRG_OPSvier
Jahre:
2007, 2008, 2009
Einbezogene ICD-Codes:
5-682: Subtotale Uterusexstirpation
5-683: Uterusexstirpation [Hysterektomie]
5-684: Zervixstumpfexstirpation
5-685: Radikale Uterusexstirpation
5-686:Radikale Zervixstumpfexstirpation
69
70
Eingrenzung:
Alle Altersgruppen (beide Geschlechter)
Stat_Bev_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
5.3.7 Entfernung der Prostata
DRG_OPSvier
Jahre:
2007, 2008, 2009
5-604: Radikale Prostatovesikulektomie
Eingrenzung:
Stat_Bev_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
Eingrenzung:
5.3.8 Entfernung der Gallenblase
DRG_OPSvier
Jahre:
2007, 2008, 2009
5-511: Cholezystektomie
Eingrenzung:
Stat_Bev_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
Eingrenzung:
Hinweis:
besonderem Maße gelten.
5.3.9 Koronare Bypass-Operationen
DRG_OPSvier
Jahre:
2007, 2008, 2009
5-361: Anlegen eines aortokoronaren Bypass
5-362: Anlegen eines aortokoronaren Bypass durch minimalinvasive
Technik
Eingrenzung:
Stat_Bev_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
Standardisierte OPS-Ratio (bezeichnet als: Operationen-Index). Berechnung der für die Kreise erwarteten OPS-Anzahl über indirekte Standardisierung nach Altersgruppen und Geschlecht. Hierbei werden in einem ers-
71
72
ten Schritt die Altersgruppen- und Geschlechtsspezifischen OPS-Raten der
Bezugsbevölkerung (Bundesbevölkerung) mit der Bevölkerung der entsprechenden Alters- und Geschlechtsverteilung der jeweiligen Kreisbevölkerung gewichtet. Im Ergebnis liegt die OPS-Anzahl vor, die man in der
jeweiligen Kreisbevölkerung erwarten würde, wenn hier die Inanspruchnahme die Gleiche wäre wie in der Bezugsbevölkerung. Aus der Summe
über alle Alters- und Geschlechtsgruppen ergibt sich die erwartete OPSAnzahl für die Bevölkerung eines Kreises. In einem zweiten Schritt wird
die tatsächliche OPS-Anzahl zu der erwarteten OPS-Anzahl der Bevölkerung eines Kreises in Beziehung gesetzt. Es ergibt sich die Standardisierte
OPS-Ratio (vereinfacht bezeichnet als: Operationen-Index).
Hinweis:
Die in Kapitel 6.2.1 benannte Einschränkung 2 kann in besonders starkem Maße gelten.
5.3.10 Implantation eines Defibrillators
DRG_OPSend
Jahre:
2007, 2008, 2009
5-377.5: Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators:
Defibrillator mit Einkammer-Stimulation
Defibrillator mit Zweikammer-Stimulation
Defibrillator mit biventrikulärer Stimulation
Eingrenzung:
Alle Altersgruppen (nicht nach Geschlecht unterteilt)
Stat_Bev_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
Bevölkerung aller Altersgruppen (nicht nach Geschlecht unterteilt)
Standardisierte OPS-Ratio (bezeichnet als: Operationen-Index). Berechnung der für die Kreise erwarteten OPS-Anzahl über indirekte Standardisierung nach Altersgruppen. Hierbei werden in einem ersten Schritt
die Altersgruppenspezifischen OPS-Raten der Bezugsbevölkerung (Bundesbevölkerung) mit der Bevölkerung der entsprechenden Altersverteilung der jeweiligen Kreisbevölkerung gewichtet. Im Ergebnis liegt die
OPS-Anzahl vor, die man in der jeweiligen Kreisbevölkerung erwarten
würde, wenn hier die Inanspruchnahme die Gleiche wäre wie in der
Bezugsbevölkerung. Aus der Summe über alle Altersgruppen ergibt sich
5.3.11 Kniegelenk-Erstimplantationen
DRG_OPSvier
Jahre:
2007, 2008, 2009
5-822: Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk
Eingrenzung:
Stat_Bev_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
Hinweis:
Die in Kapitel 6.2.1 benannte Einschränkung 7 kann in besonders starkem Maße gelten.
5.3.12 Vorrangig ambulant durchzuführende, aber stationär erbrachte
Hernien-Operationen
DRG_OPSend
Jahre:
2007, 2008, 2009
Nachfolgende OPS-Codes aus dem Indikationsbereich, die in den Jahren
2007 bis 2009 nach dem Katalog „Ambulant durchführbarer und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gem § 115 b Abs. 1 SGB V“ vorrangig
ambulant durchzuführen waren:
5-530.00:
5-530.01:
5-530.02:
5-530.1:
5-530.2:
5-530.30:
Verschluss einer Hernia inguinalis: Ohne Plastik: Mit hoher
Bruchsackunterbindung und Teilresektion
Verschluss einer Hernia inguinalis: Ohne Plastik: Mit Hydrozelenwandresektion
Verschluss einer Hernia inguinalis: Ohne Plastik: Mit
Funikulolyse und Hodenverlagerung
Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit Plastik
Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit autogenem Material
Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem
Material: Offen chirurgisch
73
74
5-531.0:
5-531.1:
5-531.2:
5-531.30:
5-534.01:
5-534.1:
Eingrenzung:
Alle Altersgruppen (nicht nach Geschlecht unterteilt)
Stat_Bev_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
Bevölkerung aller Altersgruppen (nicht nach Geschlecht unterteilt)
Standardisierte OPS-Ratio (bezeichnet als: Operationen-Index). Berechnung der für die Kreise erwarteten OPS-Anzahl über indirekte Standardisierung nach Altersgruppen. Hierbei werden in einem ersten Schritt
die Altersgruppenspezifischen OPS-Raten der Bezugsbevölkerung (Bundesbevölkerung) mit der Bevölkerung der entsprechenden Altersverteilung der jeweiligen Kreisbevölkerung gewichtet. Im Ergebnis liegt die
OPS-Anzahl vor, die man in der jeweiligen Kreisbevölkerung erwarten
würde, wenn hier die Inanspruchnahme die Gleiche wäre wie in der
Bezugsbevölkerung. Aus der Summe über alle Altersgruppen ergibt sich
Hinweis:
besonderem Maße gelten. Zusätzlich wird wie bereits im Text zum Indikator darauf hingewiesen, dass eine ambulante Durchführung der Operation auf Grund ggf. vorliegender spezifischer Patientenmerkmale oder
eines sonstigen Ausschlusssettings nicht möglich ist.
Verschluss einer Hernia femoralis: Ohne Plastik
Verschluss einer Hernia femoralis: Mit Plastik
Verschluss einer Hernia femoralis: Mit autogenem Material
Verschluss einer Hernia femoralis: Mit alloplastischem
Material: Offen chirurgisch
Verschluss einer Hernia umbilicalis: Ohne Plastik: Mit
Exstirpation einer Nabelzyste
Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit Plastik
5.3.13 Krankenhausbehandlungen bei Diabetes
DRG_ICD10vier
Jahre:
2007, 2008, 2009
Hauptdiagnose E11: Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus
[Typ-2-Diabetes]
Eingrenzung:
Stat_Bev_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
Standardisierte Fallzahl-Ratio (bezeichnet als: Fallzahl-Index). Berechnung der für die Kreise erwarteten Hauptdiagnosen-Anzahl über indirekte Standardisierung nach Altersgruppen und Geschlecht. Hierbei
werden in einem ersten Schritt die Altersgruppen- und Geschlechtsspezifischen Hauptdiagnosen-Raten der Bezugsbevölkerung (Bundesbevölkerung) mit der Bevölkerung der entsprechenden Alters- und
Geschlechtsverteilung der jeweiligen Kreisbevölkerung gewichtet. Im
Ergebnis liegt die Hauptdiagnosen-Anzahl vor, die man in der jeweiligen
Kreisbevölkerung erwarten würde, wenn hier die Inanspruchnahme die
Gleiche wäre wie in der Bezugsbevölkerung. Aus der Summe über alle
Alters- und Geschlechtsgruppen ergibt sich die erwartete Hauptdiagnosen-Anzahl für die Bevölkerung eines Kreises. In einem zweiten Schritt
wird die tatsächliche Hauptdiagnosen-Anzahl zu der erwarteten Hauptdiagnosen-Anzahl der Bevölkerung eines Kreises in Beziehung gesetzt.
Es ergibt sich die Standardisierte Fallzahl-Ratio (vereinfacht bezeichnet
als: Fallzahl-Index).
5.3.14 Krankenhausbehandlungen bei Depression
Stat_ICDKHStat
Jahre:
2000 bis 2009
Hauptdiagnose F32: Depressive Episode nach Bundesländern
F33: Rezidivierende depressive Störung nach Bundesländern
Eingrenzung:
Keine eigenen Berechnungen der Grunddaten. Die Daten wurden vom
Statistischen Bundesamt nach direkter Altersstandardisierung an der
Standardbevölkerung „Deutschland 1987“ zur Verfügung gestellt.
5.3.15 Stundenfälle im Krankenhaus
DRG_Stundenfälle
Jahre:
2007, 2008, 2009
Einbezogene Fälle:
Alle Stundenfälle im Krankenhaus
Eingrenzung:
Alle Altersgruppen ohne Kinder bis zu einem Jahr (beide Geschlechter)
DRG_ICD10vier
Jahre:
2007, 2008, 2009
Einbezogene Fälle:
Alle Krankenhausfälle
Eingrenzung:
Alle Altersgruppen ohne Kinder bis zu einem Jahr (beide Geschlechter)
Standardisierte Stundenfall-Ratio (bezeichnet als: Fallzahl-Index).
Berechnung der für die Kreise erwarteten Stundenfall-Anzahl über indirekte Standardisierung nach Altersgruppen und Geschlecht. Hierbei
werden in einem ersten Schritt die Altersgruppen- und Geschlechtsspezifischen Stundenfall-Raten der Bezugspopulation (hier alle vollsta-
75
76
tionären Krankenhausfälle) mit den vollstationären Krankenhausfällen
der entsprechenden Alters- und Geschlechtsverteilung der jeweiligen
Kreisbevölkerung gewichtet. Im Ergebnis liegt die Stundenfall-Anzahl
vor, die man in der jeweiligen Kreisbevölkerung erwarten würde, wenn
hier die Inanspruchnahme die Gleiche wäre wie in der Bezugspopulation. Aus der Summe über alle Alters- und Geschlechtsgruppen ergibt
sich die erwartete Stundenfall-Anzahl für die Bevölkerung eines Kreises. In einem zweiten Schritt wird die tatsächliche Stundenfall-Anzahl
zu der erwarteten Stundenfall-Anzahl der Bevölkerung eines Kreises in
Beziehung gesetzt. Es ergibt sich die Standardisierte Stundenfall-Ratio
(vereinfacht bezeichnet als: Fallzahl-Index).
Hinweis:
Gegebenenfalls liegen auf Ebene der einzelnen Bundesländer oder der
einzelnen Krankenhäuser besondere Vereinbarungen zwischen den
Kostenträgern und Leistungserbringern zur Abrechnung von bzw. zum
„Umgang“ mit Stundenfällen vor, die sich entsprechend auch auf die
Dokumentation dieser Krankenhausfälle auswirken.
5.3.16 Im Krankenhaus verstorbene ältere Patienten
DRG_Sterbefälle
Jahre:
2007, 2008, 2009
Einbezogene Fälle:
Alle Sterbefälle im Krankenhaus
Eingrenzung:
Alle Altersgruppen ab 75 Jahre (beide Geschlechter)
Stat_Sterbe
Jahre:
2007, 2008, 2009
Einbezogene Fälle:
Alle Sterbefälle
Eingrenzung:
Stat_BEV_EA
Jahre:
2007, 2008, 2009
Eingrenzung:
„Anteilsquotient“: (Ist-Anzahl der im KH Verstorbenen / Ist-Anzahl aller
Verstorbenen) / (erwartete Anzahl der im KH Verstorbenen / erwartete Anzahl aller Verstorbenen). Zunächst wird die für die Kreise erwartete Sterbefall-Anzahl im Krankenhaus über indirekte Standardisierung
berechnet. Hierbei werden die Altersgruppen- und Geschlechtsspezifischen Sterbefall-Raten im Krankenhaus der Bezugsbevölkerung (Bundesbevölkerung) mit der Bevölkerung der entsprechenden Alters- und
Geschlechtsverteilung der jeweiligen Kreisbevölkerung gewichtet. Nach
identischem Rechengang wird die insgesamt erwartete Sterbefall-Anzahl
über indirekte Standardisierung nach Altersgruppen und Geschlecht
berechnet. Hierbei werden die Altersgruppen- und Geschlechtsspezifischen Sterbefall-Raten der Bezugsbevölkerung (Bundesbevölkerung)
mit der Bevölkerung der entsprechenden Alters- und Geschlechtsverteilung der jeweiligen Kreisbevölkerung gewichtet. Die beiden rechnerisch
ermittelte Erwartungswerte werden für jeden Kreis in ein Verhältnis
gesetzt (erwartete Anzahl der im KH Verstorbenen / erwartete Anzahl
aller Verstorbenen), so dass sich ergibt, welcher Anteil der Verstorbenen je Kreis im Krankenhaus verstorben wäre, sofern die Sterbefälle
im Krankenhaus und Insgesamt die Gleichen wären wie in der Bezugsbevölkerung. Der Anteil der tatsächlichen Sterbefälle im Krankenhaus
je Kreis zu den tatsächlichen Sterbefällen der Kreisbevölkerung insgesamt (Ist-Anzahl der im KH Verstorbenen / Ist-Anzahl aller Verstorbenen) wird durch den erwarteten Wert (siehe vorheriger Schritt) dividiert.
Es ergibt sich der Standardisierte „Anteilsquotient“ (vereinfacht bezeichnet als: Anteilsquotient).
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6. Literaturquellen
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SETPGS&DATACUBE=_XWD_28&D.000=3731&D.001=1000001&D.016=10040&D.003=1000004&D.0
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6.2.12 Vorrangig ambulant durchzuführende, aber stationär erbrachte
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6.2.13 Krankenhausbehandlungen bei Diabetes
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85
86
7. Vorstellung der Autoren / 8. Vorstellung der Gutachter
7. Vorstellung der Autoren
Dr. med. Bernd Deckenbach
Arzt und Dipl.-Verwaltungswissenschaftler
Bereichsleiter Qualitäts- und
Versorgungsmanagement,
IGES Institut Berlin
Kathrin Lottmann
MPH (Gesundheitswissenschaftlerin)
Mitarbeiterin,
Dr. med. Antje Gottberg
Ärztin und MPH
Projektleiterin
Versorgungsforschung,
Hans-Dieter Nolting
Dipl.-Psychologe
Geschäftsführer,
Marion Grote Westrick
Dipl.-Volkswirtin
Project Manager,
Programm Versorgung verbessern –
Patienten informieren,
Bertelsmann Stiftung
Uwe Schwenk
Dipl.-Volkswirt
Director, Programm Versorgung
verbessern – Patienten informieren,
Prof. Dr. med. David Klemperer
Internist, Hochschullehrer für
Sozialmedizin und Public Health,
Hochschule Regensburg
Karsten Zich
Dipl.-Kaufmann
Stellvertretender Bereichsleiter
Qualitäts- und
Versorgungsmanagement,
8. Vorstellung der Gutachter
Prof. Dr. med. David Klemperer
Internist, Hochschullehrer für
Sozialmedizin und Public Health,
Hochschule Regensburg
Professor Dr. med.
Bernt-Peter Robra, MPH
Direktor des Instituts für
Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie der Otto-von-GuerickeUniversität Magdeburg
Prof. Dr. med. Thomas Mansky
Leiter des Fachbereichs
Strukturentwicklung und
Qualitätsmanagement im
Gesundheitswesen,
Technische Universität Berlin
Dr. Ingrid Schubert
Leiterin PMV forschungsgruppe,
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
und Psychotherapie des Kindesund Jugendalters, Universität Köln
Impressum
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Carl-Bertelsmann-Straße 256
33311 Gütersloh
www.bertelsmann-stiftung.de
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Verantwortlich
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Carl-Bertelsmann-Straße 256
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Telefon +49 5241 81-0
Fax
+49 5241 81-81999
Project Manager
Programm Versorgung verbessern –
Patienten informieren
Telefon +49 5241 81-81183
Fax
+49 5241 81-681183
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