Do wydruku

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ZUS-RZ-OZS-01
Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami i zwrócić pod niżej wskazany adres jednostki ZUS:
W terminie:
Por favor, preencha este formulário em letras maiúsculas e envie-o de volta para o endereço abaixo indicado da ZUS:
Dentro de:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział ZUS w .....................................
Adres
Adres
Numer świadczenia
Pan(i)
Imię i nazwisko
Adres
Adres
Adres
Adres
OŚWIADCZENIE EMERYTA / RENCISTY ZAMIESZKAŁEGO ZA GRANICĄ
O ISTNIENIU DALSZEGO PRAWA DO POBIERANIA ŚWIADCZENIA
/DECLARAÇÃO DO PENSIONISTA DE VELHICE / DE INVALIDEZ RESIDENTE NO ESTRANGEIRO
SOBRE A EXISTÊNCIA DE DIREITO A RECEBER BENEFÍCIO/
I. DANE IDENTYFIKACYJNE EMERYTA/RENCISTY / DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PENSIONISTA DE VELHICE / DE INVALIDEZ
01. Imię i Nazwisko / Nome e Apelido
02. Imię ojca / Nome do pai
03. Data urodzenia(dd/mm/rrrr) / Data de nascimento (dd/mm/aaaa)
II. ADRES ZAMIESZKANIA (państwo, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu itp.)
/ ENDEREÇO DE RESIDÊNCIA (país, código postal, localidade, rua, número da casa/apartamento etc.)/
III. Oświadczenie / Declaração /
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że nie wystąpiły okoliczności uzasadniające ustanie prawa do świadczenia z ZUS:
/Confirmo com a minha assinatura manuscrita que não ocorreram circunstâncias que motivem a revogação do direito ao benefício da ZUS:/
Data złożenia podpisu (dd/mm/rrrr)
/Data de assinatura (dd/mm/aaaa)/
Podpis emeryta lub rencisty albo upoważnionej osoby sprawującej faktyczną opiekę nad emerytem/rencistą
/Assinatura do pensionista ou da pessoa autorizada que assume a guarda efectiva do pensionista/
Ważne: Własnoręczność złożonego podpisu musi zostać poświadczona w punkcie IV przez upoważnioną instytucję/osobę (patrz pkt 3 Pouczenia).
Importante: A autenticidade da assinatura apresentada deve ser certificada no ponto IV pela instituição/pessoa autorizada (ver p. 3 das Instruções).
IV. Wypełnia instytucja/osoba upoważniona do dokonywania poświadczenia podpisu (patrz pkt 3 Pouczenia)
/ Preenche a instituição/pessoa autorizada para certificar a assinatura (ver ponto 3 das Instruções)/
Potwierdzam, własnoręczność podpisu złożonego w punkcie III formularza:
/ Confirmo a autenticidade da assinatura apresentada no ponto III do formulário:/
Miejscowość / Localidade /
Wersja polsko-portugalska
Data: dd/mm/rrrr / Data: dd/mm/aaaa/
Podpis i stempel / Assinatura e selo /
strona: 1/2
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ZUS-RZ-OZS-01
POUCZENIE
/ INSTRUÇÕES /
1.
2.
3.
Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
(Dz.U. z 2013 r. poz. 1440 ze zm.), prawo do świadczeń ustaje:
1) gdy ustanie którykolwiek z warunków wymaganych do uzyskania tego prawa,
2) ze śmiercią osoby uprawnionej.
Com base no art. 101 da Lei de 17.12.1998 sobre pensões do Fundo de Segurança Social (J.O. de 2013, pos. 1440 na sua ver.
alterada), a revogação do direito aos benefícios tem lugar:
1) no caso de cessação de qualquer das condições exigidas para obter este direito,
2) no caso da morte da pessoa habilitada.
Zgodnie z art. 128 ww. ustawy na żądanie organu rentowego emeryt lub rencista jest zobowiązany do potwierdzania
własnoręcznym podpisem istnienia dalszego prawa do pobierania świadczeń określonych ustawą. W razie zaistnienia
okoliczności uniemożliwiających lub utrudniających emerytowi lub renciście złożenie tego podpisu, istnienie dalszego
prawa do pobierania świadczeń przez tego emeryta lub rencistę może potwierdzić własnoręcznym podpisem
upoważniona osoba sprawująca faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą. W tym celu należy wypełnić
i własnoręcznie podpisać niniejszy formularz, a jeżeli nie jest to możliwe powinna go wypełnić i podpisać osoba
sprawująca faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą.
Powyższy przepis ma również zastosowanie do osób uprawnionych do świadczenia/zasiłku przedemerytalnego lub
innych wypłacanych świadczeń pieniężnych.
Em conformidade com o art. 128 da Lei acima indicada, a pedido do organismo de pensões, o pensionista deve confirmar com
a sua assinatura manuscrita a existência do direito a receber benefícios previstos na lei. No caso de circunstâncias que
impossibilitam ou impedem ao pensionista apresentar a sua assinatura, a existência de direito do pensionista a receber
benefícios pode ser confirmada pela assinatura da pessoa autorizada que assume a guarda efectiva do pensionista. Para este
fim o pensionista deve preencher e assinar este formulário, ou, quando isso não for possível, o formulário deve ser
preenchido e assinado pela pessoa autorizada que assume a guarda efectiva do pensionista.
A disposição anterior aplica-se também às pessoas com direito a benefício/prestação de pré-pensão ou a outras prestações
pecuniárias.
Własnoręczność podpisu osób zamieszkałych za granicą powinna zostać poświadczona przez:
- właściwy urząd lub osobę do tego upoważnioną w państwie zamieszkania emeryta/rencisty/upoważnionej osoby
sprawującej faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą, albo przez,
- osobę upoważnioną w polskiej placówce dyplomatycznej lub konsularnej.
A autenticidade da assinatura de pessoas residentes no estrangeiro deve ser certificada:
- pela autoridade competente ou pela pessoa autorizada a fazê-lo no país de residência de pensionista/pessoa autorizada
que assume a guarda efectiva do pensionista, ou
- pela pessoa autorizada em autoridade diplomática ou consular polaca.
4.
Niniejszy formularz organ rentowy przekazuje emerytom i rencistom zamieszkałym za granicą zwykle raz w każdym roku
kalendarzowym. Po wypełnieniu, podpisaniu i potwierdzeniu własnoręczności złożonego podpisu, formularz ten należy
przekazać do organu rentowego, który wypłaca świadczenia, w terminie określonym na pierwszej stronie formularza.
O organismo de pensões envia este formulário aos pensionistas residentes no estrangeiro geralmente uma vez a cada ano civil.
Após o preenchimento e a confirmação da autenticidade de assinatura apresentada, o formulário deve ser enviado ao
organismo de pensões que paga benefícios, dentro do prazo especificado na primeira página do formulário.
5.
W przypadku nieprzedłożenia podpisanego oświadczenia - stosownie do art. 134 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy – wypłatę
świadczeń, zgodnie z art. 134 ust. 2 pkt 2 ww. ustawy, wstrzymuje się od miesiąca, w którym organ rentowy wydał decyzję
o wstrzymaniu wypłaty albo od następnego miesiąca, jeżeli wcześniejsze wstrzymanie wypłaty nie było możliwe.
Em caso de não entregar a declaração assinada - de acordo com o art. 134, passagem 1, ponto 2 da lei acima indicada - o
pagamento dos benefícios, em conformidade com o art. 134, passagem 2 ponto 2 da lei acima indicada, suspende-se a partir do
mês em que o organismo de pensões emitiu a decisão sobre a suspensão de pagamento, ou a partir do seguinte mês, se a
suspensão anterior de pagamento não foi possível.
6.
Zgodnie z art. 135 ust. 1 ww. ustawy - w razie ustania przyczyny powodującej wstrzymanie wypłaty świadczenia, wypłatę
wznawia się od miesiąca ustania tej przyczyny, jednak nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek
o wznowienie wypłaty lub wydano z urzędu decyzję o jej wznowieniu.
Em conformidade com o art. 135, passagem 1 da lei acima indicada - no caso de cessação da causa de suspensão do pagamento
do benefício, o pagamento reinicia-se a partir do mês da cessação da causa, mas não antes do mês em que foi apresentado o
pedido de renovação de pagamento ou foi emitida ex officio a decisão sobre renovação do pagamento.
7.
W razie zmiany danych, np. zmiany numeru rachunku bankowego lub adresu, należy przekazać te informacje niezwłocznie
do jednostki ZUS.
Em caso de mudança de dados, p.ex. mudança de número de conta bancária ou endereço, é preciso enviar imediatamente a
informação correspondente para a ZUS.
Wersja polsko-portugalska
strona: 2/2