Patientenverfügung - Insel Leonberg e.V.

Selbstbestimmung am Lebensende durch
Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht
Initiative selbst bestimmen – vorsorgen Leonberg e.V.
In der Au 10
71229 Leonberg
[email protected]
Patientenverfügung
1.Zu meiner Person:
Vorname, Name: ________________________________________________________________
geboren am: ___________________________________________________________________
Straße: _______________________________________________________________________
Telefon: _______________________________________________________________________
2.Reichweite dieser Patientenverfügung:
Die folgende Verfügung bedeutet keinen generellen Behandlungsverzicht. Für den Fall aber, dass
ich meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit (Einwilligungsfähigkeit) durch Krankheit oder Unfall
nach ärztlicher Einschätzung aller Wahrscheinlichkeit nach auf Dauer verloren habe und ich mich
a)unabwendbar und unmittelbar im Sterben befinde
b)im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der
Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist
oder dass ich in Folge
c)einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen,
mein Umfeld wahrzunehmen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach ärztlicher
Einschätzung aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich verloren habe, selbst wenn
der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dabei ist mir bewusst, dass in solchen Situationen
die Fähigkeit zu inneren Empfindungen erhalten sein kann und die Rückkehr in ein bewusstes
Leben nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden kann
d)eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. einer Demenzerkrankung) auch mit
ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche
Weise zu mir zu nehmen
verfüge ich:
Initiative selbst bestimmen – vorsorgen Leonberg e.V.
Vereinsadresse: In der Au 10, 71229 Leonberg
Telefon: 07152 / 3378610
E-Mail: [email protected] / www.insel-leonberg.de Zuletzt aktualisiert: September 2014
Persönliche Vorsorge-Gespräche nach Vereinbarung:
montags & freitags:
10.00 Uhr
dienstags & mittwochs: 14.00, 15.30, 17.00 Uhr
donnerstags:
14.00, 15.30, 18.00 Uhr
Bankverbindung / Spendenkonto:
Volksbank Region Leonberg
IBAN: DE65 6039 0300 0380 7650
BIC: GENODES1LEO
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3.Meine Bestimmungen:
Als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts erwarte ich, dass alle möglichen lebenserhaltenden
oder lebensverlängernden Maßnahmen unterlassen werden, falls für mich ein erträgliches Leben
nicht möglich ist und ich mit meiner Umgebung nicht mehr Kontakt aufnehmen kann. Zum Verzicht
auf solche Maßnahmen gehören​​
a)Keine künstliche Ernährung! Sie soll nicht mehr erfolgen, unabhängig von der Form der Zuführung (z.B. Magensonde durch die Nase oder Bauchdecke oder venöse Zugänge).
b)Keine künstliche Flüssigkeitszufuhr! Außer zur Linderung meiner Beschwerden.
c)Keine Antibiotika! Sie dürfen nur gegeben werden, wenn sie zur Linderung meiner Beschwerden beitragen.
d)Kein Blut oder Blutbestandteile! Sie dürfen nur gegeben werden, wenn sie zur Linderung
meiner Beschwerden beitragen.
e)Keine künstliche Beatmung! Sie soll nicht durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete soll unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte, eingestellt
werden. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung
meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
f) Keine Dialyse! Sie soll nicht durchgeführt / eine schon eingeleitete soll eingestellt werden.
g)Keine Versuche zur Wiederbelebung! Bei Herz-Kreislauf-Stillstand oder Atemversagen sind
Wiederbelebungsversuche zu unterlassen. Es soll keine Notfallbehandlung erfolgen.
h)Keine fremden Gewebe oder Organe! Es soll keine Transplantation mehr stattfinden.
Ich erwarte in jedem Fall eine menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung und Körperpflege sowie eine fachgerechte medizinische Versorgung und Pflege (Palliative Care). Hunger und Durst
sollen auf natürliche Weise gestillt werden.
Ich erwarte eine Schmerztherapie nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen; belastende
Zustände z.B. Atemnot, Angst, Unruhe sollen verhindert bzw. gelindert werden.
Ich erwarte die Anwendung bewusstseinsdämpfender Medikamente zur Linderung meiner Beschwerden, wenn sonst alle medizinisch möglichen Hilfestellungen zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen. Mit einer möglichen Verkürzung meiner Lebenszeit durch solche Medikamente
bin ich einverstanden.
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4.Organspende:
Für den Fall, dass ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht komme, sollen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich
in dieser Patientenverfügung ausgeschlossen habe. Dann hat die von mir erklärte Bereitschaft zur
Organspende Vorrang.
5.Besondere Festlegung:
In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, soll diese Patientenverfügung weiterhin als Richtschnur maßgeblich sein. Mein mutmaßlicher Wille ist möglichst im
Einvernehmen mit allen Beteiligten zu ermitteln.
6.Weitere Wünsche, Anordnungen und ggf. meine Wertvorstellungen
(siehe Extrablatt)
7.Vertrauensperson/en:
Mit nachfolgend aufgeführter/n Vertrauensperson/en habe ich meine Patientenverfügung besprochen. Sie ist/sind bereit, über meinen Willen und meine Wünsche weitere Auskunft zu geben:
Vorname, Name: 1 _____________________________ 2 ______________________________
Wohnort:
_____________________________
______________________________
Straße:
_____________________________
______________________________
Telefon:
_____________________________
______________________________
Vorname, Name: 3 _____________________________ 4 ______________________________
Wohnort:
_____________________________
______________________________
Straße:
_____________________________
______________________________
Telefon:
_____________________________
______________________________
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Die unter Ziffer 1., 2., 3. und/oder 4.1 gekennzeichnete/n Person/en ist/sind für mich besondere Vertrauenspersonen. Ich habe sie bevollmächtigt, d.h. ich habe sie durch eine separate General- und
Vorsorgevollmacht zu meinem/n gesetzlichen Vertreter/n bestimmt. Meine Patientenverfügung soll
nur im Einvernehmen mit meinem/r/n Bevollmächtigten umgesetzt werden (siehe § 1901 a BGB).
Eine der Vertrauenspersonen bestätigt durch ihre Unterschrift, dass sie keinen Zweifel an meiner
Einsichts- und Entscheidungsfähigkeit (Einwilligungsfähigkeit) hat:
______________________________________________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift einer/der Vertrauensperson/en
8.Beratung:
Ich habe mich vor Erstellung dieser Patientenverfügung persönlich beraten lassen
Am _________________ durch2________________________________________________
9.Hausarzt:
Mein Hausarzt / Meine Hausärztin hat meine Patientenverfügung zur Kenntnis genommen. Er / Sie
ist bereit, über meinen Gesundheitszustand und über meine Wünsche und Vorstellungen Auskunft
zu geben. Ich entbinde ihn / sie von der Schweigepflicht gegenüber meiner/n Vertrauensperson/en
und dem/der behandelnden Arzt/Ärztin.
Vorname, Name: ________________________________________________________________
Praxis (Ort): ___________________________________________________________________
Straße: _______________________________________________________________________
Telefon:
______________________________________________________________________
Unterschrift/ Stempel: ____________________________________________________________
10. Unterzeichnung:
Ich unterschreibe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts. Mir ist die Möglichkeit einer Änderung oder eines Widerrufs der Patientenver-
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1 Nicht Zutreffendes streichen
2 Z.B. INSEL Leonberg e.V., ggf. auch der Name des Beraters/der Beraterin
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fügung bekannt. Ich wünsche nicht, dass mir in der akuten Situation eine Änderung meines hiermit
bekundeten Willens unterstellt wird.
Sollten wegen bestimmter Gesten, Blicke oder anderer Äußerungen Zweifel aufkommen, ob ich in
einer aktuellen Situation nicht doch noch eine lebenserhaltende Behandlung erfahren möchte, soll
möglichst im Einvernehmen mit allen Beteiligten ermittelt werden, ob die Festlegungen in der Verfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen.
Ort, Datum
Unterschrift der verfügenden Person
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11. Aktualisierung der Patientenverfügung
(nach Möglichkeit jedes Jahr wiederholen)
Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen
nachstehend…3
in vollem Umfang oder _________________________________________________________
mit folgenden Änderungen: _____________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der verfügenden Person
Ort, Datum
Unterschrift der verfügenden Person
Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen
nachstehend…
in vollem Umfang oder _________________________________________________________
mit folgenden Änderungen: _____________________________________________________
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Ort, Datum
Unterschrift der verfügenden Person
Ort, Datum
Unterschrift einer Vertrauensperson
3 Ankreuzen
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Aktualisierung der Patientenverfügung
(nach Möglichkeit jedes Jahr wiederholen)
Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen
nachstehend…
in vollem Umfang oder _________________________________________________________
mit folgenden Änderungen: ______________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der verfügenden Person
Ort, Datum
Unterschrift einer Vertrauensperson
Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen
nachstehend…
in vollem Umfang oder _________________________________________________________
mit folgenden Änderungen: ______________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der verfügenden Person
Ort, Datum
Unterschrift einer Vertrauensperson
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Hinweis:
Durch Gesetz ist die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen mit Wirkung vom 1. September
2009 beschlossen. In § 1901 a des Bürgerlichen Gesetzbuches ist geregelt, dass jede volljährige
Person schriftlich im Voraus für eine bestimmte Behandlungssituation festlegen kann, ob sie im
Falle einer (durch Unfall oder Krankheit bedingten) „Einwilligungsunfähigkeit“ mit bestimmten ärztlichen Maßnahmen einverstanden ist oder aber sie ablehnt. Wird die Person dann tatsächlich eines
Tages „einwilligungsunfähig“ und kann sich nicht mehr äußern, muss ihre Patientenverfügung als
Grundlage für die zu treffenden Entscheidungen herangezogen werden.
Da es keinen gesetzlich vorgeschriebenen Wortlaut einer Patientenverfügung gibt, bietet die Initiative selbst bestimmen – vorsorgen Leonberg e.V. (INSEL Leonberg) – wie andere Institutionen
und Verbände auch – einen Formulierungsvorschlag für eine Patientenverfügung an, der es Ihnen ermöglicht, mit Hilfe dieses Textes oder auch mit eigenen Worten zu beschreiben, in welchen
Krankheits- und Behandlungssituationen Ihr Wille gelten soll und welche ärztlichen Maßnahmen
Sie wünschen und welche Sie ablehnen.
Es ist gesetzlich geregelt, dass niemand zur Errichtung einer Patientenverfügung verpflichtet werden kann und die Vorlage einer Patientenverfügung nicht zur Bedingung eines Vertragsabschlusses (z.B. eines Heimvertrages) gemacht werden darf. Selbstverständlich können Sie Ihre Patientenverfügung jederzeit formlos (also auch mündlich) widerrufen.
Im Formular der INSEL Leonberg e.V. ist - ohne dass dies gesetzlich vorgeschrieben wäre - vorgesehen, eine Vertrauensperson und den Hausarzt zu benennen, mit denen die Patientenverfügung
besprochen wurde. Beide könnten in Zweifelsfällen über den Wortlaut der Verfügung hinaus Auskunft über Ihren Willen und Ihre Wünsche geben. Mit dieser Benennung ist noch keine Bevollmächtigung verbunden. Dazu benötigen Sie eine General- und Vorsorgevollmacht.
Zur Durchsetzung der Patientenverfügung empfiehlt es sich, dass Sie Ihrer Vertrauensperson (einer Ihnen nahe stehenden Person) in einer gesonderten Urkunde die Vorsorgevollmacht erteilen,
an Ihrer Stelle über ärztliche und pflegerische Maßnahmen zu entscheiden, wenn Sie einmal entscheidungsunfähig sind.
Alle ein bis zwei Jahre sollten Sie Ihre Patientenverfügung aktualisieren, d.h. Ihrer gesundheitlichen
Situation oder geänderten Wünschen anpassen, oder mit neuer Unterschrift bestätigen, dass sie
unverändert gelten soll. Vorgeschrieben ist die Aktualisierung zwar nicht, aber sie ist auf jeden Fall
dringend zu empfehlen!
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