Vergütung von FuTr Osteoporose (BfO) - AOK

Vereinbarung
zwischen
dem Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e.V. (BfO), Landesverband Bayern
und
der AOK Bayern – Die Gesundheitskasse
dem BKK Landesverband Bayern
der Knappschaft – Regionaldirektion München
dem Funktionellen Landesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und
Pflegekassen in Bayern (LdL/LdLP)
der IKK classic
(nachstehend Krankenkassen genannt)
zur Durchführung und Vergütung des Funktionstrainings für Osteoporosekranke in Bayern
Vereinbarung Funktionstraining Osteoporose 2012 – BfO – Krankenkassen
Präambel
Osteoporosekranke Menschen bedürfen zur Unterstützung der kurativen Maßnahmen
insbesondere auch physiotherapeutischer Angebote in Wohnortnähe. Um die Betreuung von
Osteoporosekranken zu optimieren und die Nachsorge nach medizinischen Leistungen zur
Rehabilitation
zu
sichern
und
deren
Erfolg
zu
verbessern,
treffen
der
Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e.V. Landesverband Bayern (BfO) einerseits
sowie die gesetzlichen Krankenkassen in Bayern andererseits die nachstehende
Vereinbarung.
Die Vereinbarung soll das Funktionstraining für Osteoporosekranke in den regionalen
Osteoporosegruppen im Rahmen des BfO fördern. Funktionstraining für die Indikation
Osteoporose kommt für behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen in Betracht,
um sie unter Beachtung der spezifischen Aufgaben der jeweiligen Krankenkasse möglichst
auf Dauer in die Gesellschaft und das Arbeitsleben einzugliedern.
Ziel des Funktionstrainings in Osteoporosegruppen ist der Erhalt und die Verbesserung von
Funktionen
sowie
das
Hinauszögern
von
Funktionsverlusten
einzelner
Organsysteme/Körperteile, die Schmerzlinderung, die Bewegungsverbesserung, die
Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung und die Hilfe zur Selbsthilfe, um den Erfolg
vorangegangener oder begleitender Maßnahmen zu steigern, die Krankheitsverläufe günstig
zu beeinflussen und die Leistungsfähigkeit des behinderten oder von Behinderung bedrohten
Menschen zu verbessern oder mindestens einer Verschlechterung vorzubeugen und damit
das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern. Hilfe zur Selbsthilfe hat zum Ziel,
Selbsthilfepotentiale zu aktivieren, die eigene Verantwortlichkeit des behinderten oder von
Behinderung bedrohten Menschen für seine Gesundheit zu stärken sowie ihn zu motivieren
und in die Lage zu versetzen langfristig selbständig und eigenverantwortlich
Bewegungstraining im Sinne eines angemessenen Übungsprogrammes durchzuführen z. B.
durch die weitere Teilnahme an Bewegungsangeboten auf eigene Kosten.
Grundlage für die Vereinbarung ist § 43 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 44 Abs. 1
Nr. 4 SGB IX sowie die jeweils aktuelle „Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport
und das Funktionstraining“ (Rahmenvereinbarung). Die Rahmenvereinbarung ist dieser
Vereinbarung als Anlage 4 beigefügt.
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Vereinbarung Funktionstraining Osteoporose 2012 – BfO – Krankenkassen
§1
Vergütungsprinzip
(1) Im Rahmen der Betreuung von Osteoporosekranken vergüten die Krankenkassen als
ergänzende Leistung zur Rehabilitation Funktionstraining im Sinne der
Rahmenvereinbarung, wenn dies entsprechend § 43 Absatz 1 Nr. 1 SGB V
erforderlich ist, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern.
(2) Die Mitgliedschaft im Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V. Landesverband
Bayern ist nicht Voraussetzung für eine Teilnahme am Funktionstraining zu Lasten
der Krankenkassen.
§2
Geltungsbereich
Diese Vereinbarung gilt
(1) für die AOK Bayern – Die Gesundheitskasse, die Betriebskrankenkassen, die der
Vereinbarung durch schriftliche Erklärung gegenüber dem BKK Landesverband
Bayern beigetreten sind; der IKK classic; die Landwirtschaftlichen Krankenkassen in
Bayern sowie die Knappschaft – Regionaldirektion München,
(2) für die vom Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V. Landesverband Bayern
als Träger eingerichteten und von der Arbeitsgemeinschaft Rehabilitationssport in
Bayern anerkannten Funktionstrainingsgruppen Osteoporose,
(3) für alle übrigen – nicht vom Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V.
Landesverband
Bayern
als
Träger
eingerichteten
–
Träger
von
Funktionstrainingsgruppen Osteoporose, soweit sie die Anerkennung durch die
Arbeitsgemeinschaft Rehabilitationssport in Bayern erhalten und ihren Beitritt zu
dieser Vereinbarung erklären und soweit für diese keine besonderen (Vergütungs)Vereinbarungen bestehen.
§3
Leistungsbeschreibung
(1) Das Funktionstraining wirkt besonders mit den Mitteln der Krankengymnastik
und/oder der Ergotherapie gezielt auf spezielle körperliche Strukturen (Muskeln,
Gelenke usw.) der behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen, die über
die notwendige Mobilität sowie physische und psychische Belastbarkeit für
bewegungstherapeutische Übungen in der Gruppe verfügen, ein. Funktionstraining ist
im Wesentlichen organorientiert und umfasst bewegungstherapeutische Übungen,
die in der Gruppe unter fachkundiger Leitung vor allem durch Physiotherapeuten/innen/Krankengymnasten/-innen
im
Rahmen
regelmäßig
abgehaltener
Übungsveranstaltungen durchgeführt werden. Das gemeinsame Üben in festen
Gruppen ist Voraussetzung, um gruppendynamische Effekte zu fördern, den
Erfahrungsaustausch zwischen den Betroffenen zu unterstützen und damit den
Selbsthilfecharakter der Leistung zu stärken.
(2) Funktionstrainingsarten sind insbesondere Trockengymnastik und Wassergymnastik.
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Vereinbarung Funktionstraining Osteoporose 2012 – BfO – Krankenkassen
(3) Trocken- und Wassergymnastik können sich ergänzen; sofern beide Formen
medizinisch erforderlich sind, sollen sie grundsätzlich an jeweils verschiedenen
Wochentagen stattfinden.
(4) Die Dauer einer Übungsveranstaltung beträgt grundsätzlich mindestens 30 Minuten
bei Trockengymnastik bzw. grundsätzlich mindestens 15 Minuten bei
Wassergymnastik. Die Anzahl der Übungsveranstaltungen beträgt bis zu zwei, mit
besonderer Begründung durch den verordnenden Arztes höchstens drei
Übungsveranstaltungen je Woche.
§4
Gruppen
(1) Das Funktionstraining wird in Gruppen von maximal 15 Teilnehmer/-innen je
Therapeut/-in/Übungsleiter/-in ausgeübt. In Abhängigkeit von Erkrankung und
Therapieziel sollen erforderlichenfalls spezielle Übungsgruppen gebildet werden.
Geringfügige Überschreitungen der maximalen Teilnehmerzahl sind in
Ausnahmefällen zulässig und gegenüber den Krankenkassen vom Leiter der Gruppe
zu begründen.
(2) Die Gruppen bedürfen der Anerkennung durch die Arbeitsgemeinschaft
Rehabilitationssport in Bayern. Das Anerkennungsverfahren erfolgt auf der
Grundlage der Ziffer 9 der Rahmenvereinbarung. Die von der Arbeitsgemeinschaft
Rehabilitationssport in Bayern bisher anerkannten Funktionstrainingsgruppen
Osteoporose und Träger von Funktionstrainingsgruppen Osteoporose gelten auch als
anerkannt im Sinne dieser Vereinbarung.
§5
Gewährleistung und Haftung
(1) Der Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V. Landesverband Bayern
gewährleistet als Träger, dass die ihr angeschlossenen Funktionstrainingsgruppen
Osteoporose das Funktionstraining nach den Grundsätzen der Rahmenvereinbarung
durchführen. Bei anderen Osteoporosegruppen ist die Gewährleistung durch den
Träger bzw. die jeweilige Gruppe selbst sicherzustellen.
(2) Verstöße gegen die Rahmenvereinbarung sind direkt zwischen den
Osteoporosegruppen und der jeweils zuständigen Krankenkasse zu klären. Im
Wiederholungsfall wird die ARGE Rehasport in Bayern als anerkennende Stelle in die
Überprüfung des Verstoßes gegen die Rahmenvereinbarung einbezogen. Die ARGE
entscheidet
dann,
ob
eine
Rücknahme
der
Anerkennung
als
Funktionstrainingsgruppe Osteoporose zu erfolgen hat.
(3) Eine Haftung der Krankenkassen für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, die
aus der Durchführung des Funktionstrainings entstehen, wird ausgeschlossen. Aus
diesem Grund haben die Träger der Osteoporosegruppen bzw. die jeweilige Gruppe
eine pauschalierte Unfallversicherung für die Teilnehmer/-innen an den
Übungsveranstaltungen abzuschließen. Der Abschluss dieser Versicherung ist
gegenüber der anerkennenden Stelle (hier ARGE Rehasport) vor Abschluss des
Verfahrens zur Anerkennung nachzuweisen.
§6
Übungsleiter/-leiterinnen
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Vereinbarung Funktionstraining Osteoporose 2012 – BfO – Krankenkassen
(1) Beim Funktionstraining Osteoporose kommen für die Leitung der Trainingsgruppen
vor allem Physiotherapeuten/-innen/Krankengymnasten/-innen mit speziellen
Erfahrungen und spezieller Fortbildung für den Bereich dieser Erkrankungen
einschließlich Wassergymnastik und Atemgymnastik und mit Kenntnissen und
Erfahrungen in der psychischen und pädagogischen Führung in Betracht. Sie müssen
in der Lage sein, die Leistungsfähigkeit und die darauf abzustimmenden Übungen für
den/die einzelnen Patienten/-innen einzuschätzen.
(2) Die Leitung der Osteoporosegruppen kann auch von anderen qualifizierten
Therapeuten/-innen (z. B. Masseur/-innen und Medizinischen Bademeister/-innen)
mit einer von den Krankenkassen anerkannten Fort-/Zusatzausbildung für das
Funktionstraining Osteoporose wahrgenommen werden.
§7
Verordnung, Dauer und Genehmigung durch die Krankenkassen
(1) Es gilt die Ziffer 15 der Rahmenvereinbarung. Das Funktionstraining Osteoporose
wird bei Bedarf durch Vertragsärzte/-ärztinnen verordnet, welche die der Behinderung
zugrunde liegende Schädigung oder deren Krankheitsfolgen behandeln.
(2) Die Verordnung muss die Diagnose nach ICD 10; ggf. die Nebendiagnosen; die
Gründe und Ziele, weshalb Funktionstraining erforderlich ist; die Dauer des
Funktionstrainings; eine Empfehlung für die Auswahl der für die Behinderung
geeigneten Funktionstrainingsart enthalten. Bei krankheits-/behinderungsbedingt
fehlender Motivation ggf. eine Bescheinigung mit Aussagen zur Prognose/Dauer der
Motivationsstörung, zur Gruppenfähigkeit und zur psychischen und physischen
Belastbarkeit. Der jeweils mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vereinbarte
Vordruck „Antrag auf Kostenübernahme für Funktionstraining“ (Muster 56) wird
verwendet (vgl. Anlage 1).
(3) Bezüglich des Leistungsumfangs gilt – soweit einschlägig – Ziffer 4 der
Rahmenvereinbarung. Danach beträgt der Leistungsumfang des Funktionstrainings in
der Regel 12 Monate (Richtwert). Bei schwerer Beeinträchtigung der
Beweglichkeit/Mobilität durch Osteoporose beträgt der Leistungsumfang 24 Monate
(Richtwert). Eine längere Leistungsdauer ist nach Einzelfallprüfung möglich, wenn die
Leistungen notwendig, geeignet und wirtschaftlich sind. Sie kann insbesondere
notwendig sein, wenn bei kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen die
langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder
noch nicht möglich ist. In diesen Fällen sollen in der Regel die Erst- bzw. ggf. weitere
Verordnung(en) bei Funktionstraining Osteoporose jeweils 24 Monate (Richtwert)
nicht überschreiten. Ein aus anderen Gründen resultierender Hinderungsgrund zur
eigenverantwortlicher Weiterführung von Funktionstraining schließt eine Verlängerung
der Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen aus.
Die Notwendigkeit für Funktionstraining Osteoporose kann erneut nach ambulanten
oder stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bestehen.
(4) Die vorrangige Leistungspflicht der Rentenversicherung ist von den Krankenkassen
zu beachten, sofern eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu Lasten des
Rentenversicherungsträgers im zeitlichen Zusammenhang mit der Verordnung
Funktionstraining Osteoporose steht (gem. Ziffer 1.2 der Rahmenvereinbarung).
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Vereinbarung Funktionstraining Osteoporose 2012 – BfO – Krankenkassen
(5) Der Leistungsumfang im Einzelfall ergibt sich aus der jeweiligen ärztlichen
Verordnung i. V. m. der Leistungsgenehmigung der Krankenkassen. Die
Krankenkassen sind berechtigt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung
(MDK) gemäß § 275 SGB V zur Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit
einzuschalten.
(6) Ärztlich verordnetes Funktionstraining Osteoporose bedarf vor seinem Beginn der
Genehmigung durch die jeweilige Krankenkasse. Nimmt ein Versicherter an dem für
einen bestimmten Zeitraum gewährten Funktionstraining Osteoporose nicht teil, ist
eine Übertragung auf einen späteren Zeitraum grundsätzlich nicht zulässig. Das gilt
insbesondere für Zeiten, in denen Übungsstätten regelmäßig z. B. wegen der
Schulferien geschlossen sind. Ausnahmen bedürfen einer besonderen vorherigen
Absprache zwischen der Osteoporosegruppe und dem Kostenträger.
(7) Zu Lasten der Krankenkassen dürfen nur Verordnungen für solche Leistungen
angenommen werden, für die eine Zulassung durch die Arbeitsgemeinschaft
Rehabilitationssport in Bayern besteht. Die Leistungspflicht der Krankenkassen
beginnt
erst,
wenn
der
Osteoporosegruppe
die
Leistungszusage/Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse vorliegt; frühester
Tag für die Leistungsinanspruchnahme ist der Tag der Genehmigung. Aus diesem
Grund ist die Osteoporosegruppe nicht berechtigt, ärztliche Verordnungen
anzunehmen oder auszuführen, die noch nicht von der Krankenkasse genehmigt
sind.
§8
Vergütung
Die Vergütung durch die Krankenkassen erfolgt je Übungseinheit und je Versicherten mit
einem bestimmten Betrag bzw. einer Pauschale. Diese Vergütungssätze sind für die in § 9
Absatz 1 genannten Krankenkassen der Anlage 2 dieser Vereinbarung zu entnehmen.
§9
Abrechnung
(1) Die Abrechnung für die Teilnahme an den Übungsveranstaltungen erfolgt unter
Beachtung einheitlicher Vorgaben. Diese sind für den Bereich der AOK Bayern, der
IKK classic, den Betriebskrankenkassen, den Landwirtschaftlichen Krankenkassen in
Bayern sowie der Knappschaft – Regionaldirektion München der Anlage 3 zu der
Vereinbarung zu entnehmen.
(2) Die Krankenkassen begrüßen eine Mitgliedschaft der Teilnehmer/-innen in den
Funktionstrainingsgruppen auf freiwilliger Basis, um die eigenverantwortliche
Durchführung des Bewegungstrainings zu fördern und nachhaltig zu sichern. Eine
Mitgliedschaft in der Gruppe, beim Träger der Gruppe oder im Verein ist jedoch für
die Teilnahme am Funktionstraining für die Dauer der Verordnung zu Lasten einer
Krankenkasse nicht verpflichtend. Es ist nicht zulässig, neben der Vergütung der
Krankenkasse
für
die
Teilnahme
am
Funktionstraining
Zuzahlungen,
Eigenbeteiligungen etc. von den Teilnehmer/-innen zu fordern. Mitgliedsbeiträge auf
freiwilliger Basis sind möglich.
§ 10
Schutz der Sozialdaten
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Vereinbarung Funktionstraining Osteoporose 2012 – BfO – Krankenkassen
(1) Werden personenbezogene Daten der Mitglieder von Osteoporosegruppen den
Trägern dieser Gruppen bzw. den Übungsleiter/-innen von Stellen, die dem
Sozialdatenschutz unterliegen (§ 35 SGB I) übermittelt, so dürfen diese Daten nur zu
dem Zweck der Leistungserbringung- und abrechnung verarbeitet oder genutzt
werden (§ 78 Abs. 1 SGB X).
(2) Im Übrigen gelten die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes. Die Träger
von Osteoporosegruppen bzw. deren Übungsleiter/-innen unterliegen der ärztlichen
Schweigepflicht (vgl. § 203 StGB). Die bei der Durchführung des Funktionstrainings
Osteoporose mitwirkenden Personen sind auf die Einhaltung des Datenschutzes und
der ärztlichen Schweigepflicht schriftlich zu verpflichten.
§ 11
Qualitätssicherung
(1) Die Osteoporosegruppen verpflichten sich zur Sicherung und Weiterentwicklung der
Qualität der von ihnen erbrachten Leistung. Die Leistungen müssen dem jeweiligen
Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich
gebotenen Qualität erbracht werden. Sie wirken darauf hin, dass bedarfsgerecht
qualifizierte Angebote vorgehalten werden.
(2) Die Überprüfung der Strukturqualität erfolgt
Arbeitsgemeinschaft Rehasport in Bayern.
alle
zwei
Jahre
durch
die
§ 12
Inkrafttreten, Kündigung
(1) Die Vereinbarung tritt am 1. Januar 2012 in Kraft.
(2) Die Vereinbarung kann mittels eingeschriebenem Brief mit einer Frist von drei
Monaten zum Jahresende, erstmals zum 31. Dezember 2014, gekündigt werden.
(3) Die Vergütungsregelung (vgl. Anlage 2) kann nach der darin getroffenen Regelung
unabhängig von dieser Vereinbarung gekündigt werden.
§ 13
Sonstige Vereinbarungen, Salvatorische Klausel
(1) Meinungsverschiedenheiten, die sich aus dieser Vereinbarung ergeben, werden
zwischen den Vereinbarungspartnern erörtert. Eine gütliche Einigung ist anzustreben.
(2) Die in dieser Vereinbarung genannten Anlagen
Vereinbarungsbestandteile der Vereinbarung beigefügt.
sind
als
wesentliche
(3) Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung nichtig sein oder durch
gesetzliche Neuregelungen ganz oder teilweise unwirksam werden, so wird hierdurch
die Wirksamkeit der Vereinbarung im Übrigen nicht berührt. Tritt ein solcher Fall ein,
verständigen sich die Vertragspartner unverzüglich über notwendige Neuregelungen.
München, den 01.06.2012
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Vereinbarung Funktionstraining Osteoporose 2012 – BfO – Krankenkassen
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Vereinbarung Funktionstraining Osteoporose 2012 – BfO – Krankenkassen
Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V.
Landesverband Bayern
AOK Bayern – Die Gesundheitskasse
BKK Landesverband Bayern
Knappschaft
Regionaldirektion München
Funktioneller Landesverband der
Landwirtschaftlichen Krankenkassen
und Pflegekassen in Bayern
(LdL/LdLP)
IKK classic
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