Aula MBE

Prática baseada em
Evidências
Lucieni Oliveira Conterno
Infectologia - Epidemiologia
Clínica
Dentro de 10 anos estará provado que
metade daquilo que vocês aprenderam na
escola de medicina estava errado.
O problema é que nenhum dos seus
professores sabe qual é esta metade.
Dr Sydeny Burwell
Diretor da Harvard School
Você teve alguma dúvida hoje?
Em geral temos dúvidas em 2 de cada 3
pacientes que atendemos
ambulatorialmente e 5 perguntas para
cada paciente internado
Na prática o que fazemos com as nossas
dúvidas ?
λ
λ
30 % das vezes buscamos informações
para respondê-las e 75% encontramos
70% das questões que não se buscou
resposta são consideradas muito
importantes
O que fazemos para resolver estas
dúvidas?
λ
Muitos não sabem como e onde buscar informações
λ
Discutem com colegas
λ
Usam como fonte informação o material distribuído pela
Industria farmacêutica
λ
Procuram em livro texto
λ
Leem Revisões narrativas
λ
Poucos buscam Artigos publicados sobre o assunto
Lembre-se
λ
Adultos aprendem resolvendo problemas
λ
Os Problemas Clínicos são frequentemente
questões clínicas
λ
Nós aprendemos respondendo as questões
clínicas no contexto de casos reais e no local
onde atendemos o cliente
Medicina Baseada em Evidências
λ
λ
λ
Sobre explicitar o que nós sabemos e o que não
sabemos
Sobre fazer perguntas responder e tomar
decisões
Sobre compreender e comunicar informações
O problema dos livros textos
λ
Livros textos e artigos de revisão narrativa
λ
λ
λ
Frequentemente são tendenciosos (viés)
λ
λ
λ
Ultrapassados – as vezes por muitos anos
Não contém os dados necessárias que permitam avaliar a
qualidade dos estudos nos quais se baseiam as informações
Autores escolhem artigos que eles concordam ou que eles
mesmos escreveram
Podem ser úteis para se aprender sobre a doença ( fisiologia,
fisiopatologia, propedêutica clínica), não as questões específicas de
diagnóstico, tratamento, prevenção.
Exceções: alguns livros eletrônico com atualização periódica
Realidade atual
λ
λ
λ
λ
λ
λ
Práticas sem base científica
Grande variação da prática entre os médicos/
opiniões diferentes
Dificuldade de manusear a informação médica
Nosso conhecimento declina com o tempo
O conhecimento médico evolui rapidamente
Manter-se atualizado é uma questão de
sobrevivência profissional
Evidências
λ
Houaiss:
λ
λ
“O que não dá margem a dúvidas, está claro,
manifesto, visível irrefutável.
Jurídico:
λ
“Informações e dados que comprovam
achados e suportam opiniões.”
Prática Baseada em Evidências
λ
λ
Prática clínica que reflete o
conhecimento atual
e
Utiliza as melhores informações
científicas existentes
Origens
λ
A Medicina baseada em evidências surge
da integração de três disciplinas para
gerar suporte à decisão clínica:
λ
λ
λ
Epidemiologia Clínica
Bioestatística
Informática Médica
Prática Baseada em Evidências
λ
λ
λ
Aceita a incerteza nas decisões clínicas
Reconhece que a prática médica é muitas
vezes sem embasamento científico
Reconhece que a experiência clínica e os
conhecimentos de fisiopatológico, apesar
de necessários, são insuficientes nas
decisões clínicas.
Prática Baseada em Evidências
λ
λ
Busca evidências de pesquisas clínicas ou
epidemiológicas planejadas para embasar
as decisões clínicas.
Integra a evidência com
λ
o conhecimento das ciências básicas
λ
com as experiências clínicas pessoais.
Para se ter uma Prática Baseada em
evidências
λ
λ
Conhecer os recursos;
Aprender a encontrar informações
λ
λ
λ
λ
Válidas
Relevantes
Generalizáveis
Aprender a ser crítico
Questões clínicas
λ
Frequência da doença/ condição
λ
λ
Fatores associados ao desenvolvimento da doença /
condição
λ
λ
Prevenção
Como pode ser tratada a doença ou condição
λ
λ
Prognóstico
Como pode ser evitar a doença/condição
λ
λ
Fatores de Risco/ causalidade
Fatores relacionados a evolução da doença/ condição
λ
λ
Prevalência, incidência
Terapêutica
Impacto da doença em termos de:
λ
custo/qualidade de vida
Tipo de pergunta
T
r
a
n
v
e
r
s
a
l
Tipo de estudo
Prospectivo
Doença-desfecho
Causa -exposição
Retrospectivo
Relato de casos
Importante quando se conhece pouco sobre o assunto
Chama atenção para determinados aspectos não usuais da doença
Fatores de risco : probabilidade da doença
Prognóstico: evolução da doença
Estudos de Coorte
Fatores de risco : probabilidade da doença
Prognóstico: evolução da doença
Estudos casos controle
Terapêutica e Prevenção
Ensaios Clínicos randomizados
Prática clínica x Desenhos
Prática Clínica
Hipóteses
Frequência
Fatores de risco
Teste diagnóstico
Tratamento
Prognóstico
Desenho
Série de casos
Transversal/coorte
Caso-controle / Coorte
Seccional/transversal
Ensaio clínico
Coorte
Revisões
λ
λ
λ
As questões médicas são estudadas mais
de uma vez em diferentes locais
Os resultados de diferentes estudos
podem ser contraditórios
Os estudos individuais não conseguem
chegar a conclusões definitivas
Exemplor: TRH na menopausa
Ping!
HRT reduz incidência
de doença
cardiovascular em
mulheres na
posmenopausa
Pong!
WHI e outros estudos
com milhões de
mulheres mostrou
aumento do risco
cardiovascular
Revisão Narrativa
λ
λ
λ
λ
O especialista decide quais os artigos ou
informações são mais relevantes
Sujeita a viés de seleção
Grande interferência da subjetividade do
autor
Em geral não são consideradas boa
evidência
Revisão Sistemática
λ
λ
λ
λ
λ
λ
Utiliza uma metodologia científica
reprodutível
Combina resultados de diferentes estudos
Autor deixa claro os critérios de pesquisa e
seleção
Faz avaliação crítica de cada estudo incluído
Possibilita a generalização dos achados
Estimativas mais precisas
Revisões Sistemáticas Meta-análise
Reunir evidências
O que é a melhor evidência?
λ
λ
Clinicalmente relevante – não simplesmente a pesquisa bem
feita”
Idealmente a pesquisa clínica centrada no paciente
λ O que de fato importa para o paciente?
λ Morbidade, mortalidade, qualidade de vida
λ
As vezes pesquisa orientada para a doença
λ
λ
POEM
λ
λ
λ
Patient Oriented Evidence that Matters
Importante para a minha prática e para meu paciente
DOE
λ
λ
Taxa de colonização
Disease-oriented evidence (DOE)
λ Pode ser enganosa: níveis de triglicerídeos
Ocasionalmente pesquisas básicas
λ
Papel do LDH na placa vascular
λ
Pode ser muito enganosa
Os resultados do estudo são relacionados ao
doença ou ao doente?
λ
POEM
λ
λ
λ
λ
Eventos
cardiovasculares,
mortalidade
Número de fraturas
Qualidade de vida
DOEM:
λ
Níveis de
colesterol,
densidade óssea,
níveis pressóricos
Efeito da atorvastatina nos níveis de HDL
Efeito da atorvastatina na ocorrência de IAM, AVC morte
POEMS: patients oriented evidence that
matters
λ
λ
λ
Estudos que tentam responder a
perguntas clínicas
Os resultados são avaliados em termos de
sintomas, qualidade de vida, mortalidade
Tem potencial de mudar a prática
DOEs xPOEMs
DOE
Resinas diminuem colesterol
Tratamento intensivo com Insulina
Mantém Glicemia de jejum <140mg/dl
POEM
Resinas diminuem o
risco de IAM e morte
Tratamento
intensivo com
Insulina diminui
mortalidade e
melhora qualidade
de vida
Onde encontrar a evidência
λ
Não em livros textos
λ
λ
Bases de dados baseadas em evidência
λ
λ
ex., MEDLINE (clinical Queries), Cochrane, Best
Evidence
Revistas baseadas em Evidências
λ
λ
exceções: atualização online, baseado em evidência
ACP Journal Club, EB Medicine, JFP POEMS
Serviços online baseados em Evidência
λ
ScHARR, Cochrane, ACP Journal Club, Bandolier,
DARE, etc, etc
Avaliar criticamente a Evidência
Validade da Evidência
λ
Avalia a qualidade metodológica do estudo, em
relação a ausência de erros sistemáticos (vícios) na
população efetivamente estudada
Relevância da Evidência
λ
Refere-se ao impacto que os resultados podem
produzir quando adicionado ao corpo de
conhecimentos que embasam a conduta médica
Importância da Evidência
λ
É a capacidade de generalização dos resultados
além da população de pesquisa.
Avaliar criticamente a Evidência
λ
Por que é necessário?
λ a quantidade de informação é muito
grande
λ >2.000.000 publicações médicas por
ano
λ Por que a qualidade das informações é
muito variável
λ Nem tudo que está publicado tem
embasamento científico explícito
Avaliar criticamente a Evidência
λ
λ
λ
Nem toda informação que se diz baseada em
evidência, realmente é.
Consensos/ Guidelines: podem não representar boas
evidências: grupo de especialistas, cuja opiniões podem
prevalecer dependendo da quantidade e eloquência
Precisam explicitar os métodos utilizados para buscar,
encontrar, avaliar as evidências e dizer o nível de
evidência que representam, a força da recomendação
Avaliar criticamente a evidência
Validade da evidência
λ Conhecer os tipos de estudos
λ
λ
desenho estudo x pergunta clínica
Compreender conceitos
λ
Sensibiidade, Especificidade, Prevalência, Risco Relativo,
Redução de risco, Número necessário para tratar, Odds Ratio
λ
Saber se os estudos foram bem feitos
λ
Conhecer Hierarquia das evidências
Principio Fundamental da MBE
A hierarquia da evidência
a. Existe uma hierarquia das informações
disponíveis
b. Procure pelo nível mais alto de evidência
Esteja pronto para mudar sua abordagem ou conduta
quando a melhor evidência contradisser sua
experiência
“Medicina Baseada na Experiência” – Fazer errado de
forma muito segura por tempo cada vez maior”.
Hierarquia das estudos
NÍVEIS DOS ESTUDOS QUE
FUNDAMENTAM RECOMENDAÇÕES
DE CONDUTA
I.
revisão sistemática; metanálise; ECR
II.
ECR com menor correção metodológica
III.
estudo quase-experimental com controles
contemporâneos
IV.
estudo quase-experimental com controles históricos; estudo de
coorte
V.
estudo de casos e controles
VI.
série de casos
VII.
Opinião especialista
HIERARQUIZAÇÃO DE GRAUS DE
RECOMENDAÇÃO
A. pelo menos um estudo de nível I
B. pelo menos um estudo de nível II
C. pelo menos um estudo de nível III
ou dois de níveis IV ou V
D. recomendações de especialistas
INCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA
À PRÁTICA
λ
Grau A de recomendação
A adoção da conduta preconizada é obrigatória; é não-ético
desconhecê-la ou não a adotar.
λ
Grau D de recomendação
(especialistas, consensos, diretrizes, simpó
simpósiossios-saté
satélites em congressos)
Apenas sugere conduta, não há comparação, nem capacidade
de generalização. Geralmente há nítida influência da indústria
farmacêutica.
“Conhecer não é suficiente; é preciso aplicar."
Goethe
Antes de usar as evidências advindas da pesquisa
clínica você precisa saber
λ
λ
λ
O que está errado?
Qual a gravidade do problema
Existem outras co-morbidades?
Antes de procurar pela evidência você
precisa saber qual é a pergunta
Qual o melhor exame para se fazer o
diagnóstico?
λ Qual o prognóstico?
λ Qual o melhor tratamento?
λ Qual a melhor forma de prevenção?
λ
Experiência clínica X Evidência Clínica
λ
λ
A evidência advinda da pesquisa clínica
deve somar a experiência e não substituila
A experiencia clínica é fundamental para
se fazer uso adequado da evidência
Como praticar a MBE
λ
Fazer tudo por si mesmo
λ
λ
Pedir ajuda para outros
λ
λ
Buscar, avaliar, extrair os dados e tirar as conclusões
Usar material elaborado por outros para buscar,
avaliar, extrair os dados e tirar as conclusões
Não fazer nada por si mesmo
λ
λ
λ
Seguir MBE desenvolvida por outros
Formulando questões para se aplicar as respostas
Economiza tempo
Onde encontrar boas
evidências
Colaboração Cochrane
Colaboração Cochrane
http://www.cochrane.org
λ Centro de Revisão e Disseminação
http://www.york.ac.uk/
λ National guideline clearinghouse
http://www.guidelines.gov/index.asp
λ Britsh Medical Journal
http://bmj.com
λ British National Formulary
http://www.bnf.org/
λ
A melhor fonte de evidências de boa
qualidade sobre intervenções em saúde
Biblioteca Cochrane
λ
λ
λ
λ
Fonte atual com os mais altos padrões
metodológicos
Para cada questão clínica, toda literatura é
meticulosamente pesquisada para a
existência de RCT
Muitas Revisões sistemáticas com método
válido e com esforços colaborativos
Conclusões são baseadas em evidência
advindas de RCT
Organização
Cochrane
http:// www.cdr.york.ac.uk
http:// www.sign.ac.uh
http://www.medicine.ox.ac.uk
Clinical Evidence
λ
λ
λ
λ
λ
BMJ
Resumo de Evidências
Questões clínicas específicas: tratamento
Faz recomendações específicas
Deixa claro quando há falta de evidência
ACP Journal Club
λ
λ
λ
λ
Cerca de 100 revistas são sistematicamente
pesquisadas
Resumos extremamente válidos
Resumos estruturados que facilitam a avaliação
crítica
Comentários clínicos
Palavras
2 MeSH
3 Clinical Queries
1
Busca através do MeSH -2
Clinical Queries
Categoria de pergunta/ desenho estudos
http://www.guideline.gov/
Procurando evidência
1- Há Evidência sobre determinado tema?
λ
λ
Qual a força desta evidência?
A evidência deve ser incorporada a minha prática?
2- Não existe evidência
λ
λ
Novos estudos bem realizados são necessários
Não significa que a intervenção Não é importante
adequada ou Não deva ser adotada
Paradigmas atuais....
λ
λ
λ
λ
λ
λ
λ
λ
Saiba o que você não sabe e não se sinta mal por
isto !
Saiba como aprender!
Aprenda questionando: a incerteza é legitima!
Transforme os problemas em questões
Procure, encontre, avalie informações
Complemente a experiencia com o conhecimento
oriundo das pesquisas
Aprenda com o problema e com o processo
Opinião do especialista …em último lugar
Avaliando conflitos de interesse
λ
Contato com Industria farmacêutica
λ
λ
λ
λ
Como você aprendeu a usar os medicamentos que
prescreve?
Você prescreve mais frequentemente o medicamento
que ganha de amostra grátis?
Você acredita que haja conflitos de interesse nos
estudos/ ou propagandas patrocinados pela industria
farmacêutica? Científico x $$$$$ ?
O jantar não é de graça !
Tomada de decisões
λ
λ
λ
Evidência não toma decisões
Quem decide são pessoas
As decisões baseiam-se
λ
λ
λ
λ
Experiência
Conheciemento básico
Conhecimento clínico de
diagnóstico, prognóstico e
terapêutica
Valores e preferencias (Tradição,
religião, leis, etica, cultura, custos
Alternativas a Medicina Baseada em
Evidências
λ
Medicina Baseada na Eminência
λ
λ
λ
λ
λ
λ
λ
(marcada pela reluzência dos cabelos brancos)
Medicina Baseada na Veemência
Medicina Baseada na Eloquência
Medicina Baseada na Previdência
Medicina Baseqda na Deficência
Medicina Baseada no Nervosismo
Medicina Baseada na Onipotência
λ
(Isaacs and Fitzgerald, BMJ 1999;319:1618)