Formular PDF - Herz

Herz-Katzen-Untersuchungsformular
erstellt von den Mitgliedern der Herz-Katzen-Mailingliste http://www.herz-katzen.de/
Erläuterungen: http://www.herz-katzen.de/formulare/HK-Untersuchungsformular_Erlaeuterungen.pdf
Infoblatt für Kardiologen: http://www.herz-katzen.de/formulare/HK-Untersuchungsformular_Infoblatt.pdf
Informationen zur Katze und zum Besitzer (vom Besitzer auszufüllen, vom Kardiologen zu kontrollieren)
Name der Katze
Rasse
Geburtsdatum
___________________________________________
_________________________
_____________
Vater der Katze
Mutter der Katze
___________________________________________
___________________________________________
Chip-Nummer / Tätowiernummer (linkes Ohr, rechtes Ohr)
Zuchtbuch-Nummer
___________________________________________
___________________________________________
Name des Besitzers
Straße
___________________________________________
___________________________________________
Postleitzahl, Wohnort
Telefonnummer
________ __________________________________
_____ / __________________
E-Mail-Adresse
Fax-Nummer / Handy-Nummer
___________________________________________
_____ / __________________
Fax
Untersuchungsdatum _____________
Gewicht ________ kg
männlich
weiblich
Handy
kastriert
Voruntersuchung
Allgemeinzustand
dehydriert
Übergewicht
Untergewicht
sonst: ___________________________________
nicht sediert, Erregung:
normal
leicht
moderat
sehr
panisch
sediert mit: ___________________________________________________________________________
Auskultation
Normal
Galopp
sonst: _____________________________________________________________
Herzgeräusch, Charakteristik:
Grad:
I II III IV V VI
dynamisch
statisch
Zeit:
systolisch
diastolisch
beides
ständig
linker Apex (Sternum)
linke Basis
sonst: _____________________________
Ort:
Herzfrequenz
_____ Schläge/Min.
erniedrigt
normal
moderat erhöht
stark erhöht
Blutdruck
_____ / _____
erniedrigt
normal
moderat erhöht
stark erhöht
erniedrigt
normal
moderat erhöht
stark erhöht
Atemfrequenz
_____ /Min.
Schleimhäute
normal
zyanotisch
sonst: _____________________________________
weitere Voruntersuchungen & Ergebnisse:
EKG
normal
verändert:
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Adresse oder Adressstempel des Kardiologen
____________
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Datum
Unterschrift Kardiologe
© 2008 Bettina Schmolla, Owner der Herz-Katzen-Mailingliste
Beta-Version B.5 - Stand: 25.08.2008
Seite 1
Informationen zur Katze und zum Besitzer (vom Besitzer auszufüllen, vom Kardiologen zu kontrollieren)
Name der Katze
Chip-Nummer / Tätowiernummer (linkes Ohr, rechtes Ohr)
___________________________________________
___________________________________________
Name des Besitzers
___________________________________________
Untersuchungsdatum _____________
Sonografie
Ultraschallgerät
Schallkopf
__________________________________________
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Pleuraerguss
nein
ja: _______________________________________________________________
nein
ja: _______________________________________________________________
Perikarderguss
angeborene Missbildungen
Septumdefekt(e)
_____ zwischen Ventrikeln
_____ zwischen Atrien (Größen, ... siehe Diagnose Seite 3)
sonst:
______________________________________________________________________________
Septum
Diastole
mm
TM 2D
IVSd
______
Linke Herzseite
Diastole
mm
Systole
mm
IVSs
TM 2D
LVIDd ______
LVFWd ______
Ao
______
TM 2D
______
Systole
mm
LVIDs
LVFWs
LA
Position der Katze
stehend
liegend
Rechte Herzseite
TM 2D
______
______
______
Diastole
mm
TM 2D
weitere Werte
LV-SF ______ %
LA/Ao
______
LV-EF ______ %
Mitralklappe
ohne Befund
verändert
Regurgitation
Verwirbelungen
Thrombenbildung
SAM
____________________________________
E-Welle ________
A-Welle ________
Aortenklappe
ohne Befund
verändert
Regurgitation
_____________________________________
Subjektive Größe des linken Atriums
normal
leicht vergrößert
moderat vergrößert
stark vergrößert
RV-SF ______ %
RV-EF ______ %
Trikuspidalklappe
verändert
Verwirbelungen
mm
RVIDs
RVFWs
RA
TM 2D
______
______
______
ohne Befund
Regurgitation
Thrombenbildung
____________________________________
E-Welle ________
A-Welle ________
ohne Befund
Pulmonalklappe
verändert
Regurgitation
____________________________________
Subjektive Größe des rechten Atriums
normal
leicht vergrößert
moderat vergrößert
stark vergrößert
________ m/sec
Endsystolische Kammerverengung
Papillarmuskeln
moderat vergrößert
Systole
RVIDd ______
RVFWd ______
PA
______
weitere Werte
LVOT Fließgeschwindigkeit
sonst: ______________
Ja
Nein
normal
stark vergrößert
Endsystolische Kammerverengung
Papillarmuskeln
moderat vergrößert
Ja
Nein
normal
stark vergrößert
Diagnose:
linke Herzseite
rechte Herzseite
normal
grenzwertig
verändert:
HCM
mild
moderat
schwer
DCM
mild
moderat
schwer
RCM
mild
moderat
schwer
Mitralstenose
Aortenstenose
sonst: _______________________________
normal
grenzwertig
verändert:
HCM
mild
moderat
schwer
DCM
mild
moderat
schwer
RCM
mild
moderat
schwer
Trikuspidalstenose
Pulmonalstenose
sonst: _______________________________
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Datum
Unterschrift Kardiologe
© 2008 Bettina Schmolla, Owner der Herz-Katzen-Mailingliste
Beta-Version B.5 - Stand: 25.08.2008
Seite 2
Informationen zur Katze und zum Besitzer (vom Besitzer auszufüllen, vom Kardiologen zu kontrollieren)
Name der Katze
Chip-Nummer / Tätowiernummer (linkes Ohr, rechtes Ohr)
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Name des Besitzers
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Untersuchungsdatum _____________
Diagnose (Fortsetzung)
Kommentar (Diagnose in Worten, besondere Umstände, weitere Untersuchungen, signifikante Werte, weitere Auffälligkeiten, ...)
Veränderungen seit der letzten Untersuchung
Therapie
Medikament
Dosierung
Start Einnahme
Intervall
(morgens / abends / ...)
(wie oft täglich / wöchentlich)
Besondere Hinweise (mögliche Nebenwirkungen, Unverträglichkeiten, Dosisänderungen, ... )
Ernährung (spezielles Fertigfutter, zu meidende Bestandteile, zusätzliche Futterergänzungen, ...)
nächste Untersuchung
in 3 Monaten
in 6 Monaten
in 9 Monaten
in 1 Jahr
in 2 Jahren
in 3 Jahren
sonst: _________________________________________________________________________________
Frühere Folgeuntersuchung bei (Beschwerden, Veränderungen, Bemerkungen des Haustierarztes, ...)
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Datum
Unterschrift Kardiologe
© 2008 Bettina Schmolla, Owner der Herz-Katzen-Mailingliste
Beta-Version B.5 - Stand: 25.08.2008
Seite 3