Refractive Surgery – Customized Solutions _ Kongress

5th Sursee Eye-Surgery Meeting
Refractive Surgery –
Customized Solutions
Samstag,16. März 2002
Verkehrshaus Luzern, Schweiz
Kongress-Bericht
von Dr. med. Dietmar W. Thumm
Am 16. März 2002 fand im
Verkehrshaus Luzern zum
fünften Mal die Tagung der
Augentagesklinik Sursee über Refraktive und Intraoculare Chirurgie statt. Die
Themen befassten sich mit der ganzen Bandbreite refraktiver Möglichkeiten unter
dem Motto: Dem Patienten und den Bedingungen des Auges optimal angepasste
Lösungen anbieten. Das Treffen spielte sich einmal mehr auf recht hohem Niveau ab
und ermöglichte einen Gedanken- und Erfahrungsaustausch mit Opinionleaders in
Europa und USA.
Erstmals in der Geschichte dieses Meetings organisierte die Augentagesklinik Sursee
zusätzliche Publikumsvorträge. Dieser mehrfach herangetragene Wunsch entsprach ganz
offensichtlich einem echten Bedürfnis, der Publikumsaufmarsch übertraf alle Erwartungen
und die Plätze im Saal genügten dem Ansturm nicht. Die Organisatoren werden diese
Aktion deshalb nächstes Jahr wiederholen.
Unter Moderation von Dr. D. Thumm wurden in allgemeinverständlicher Form die aktuellen
Themen dargestellt: „Laserbehandlung am Auge“ (PD Dr. I.Schipper), „Die Kontaktlinse im
Auge“ (Dr. U. Thomann), „Die Individuelle Lösung“ und „Neuerungen in der
Graustarchirurgie“ (jeweils Dr. M. Bianchetti).
Optimierte Lösungen für Wahleingriffe (Dr. U. Thomann):
Dr. Thomann aus Willisau, Mitglied des Aerzteteams in der Augentagesklinik Sursee,
eröffnete das Meeting mit einigen wichtigen einleitenden Bemerkungen, bevor er die
Resultate der ARTISAN-Toric vorstellte.
Das Ziel der Refraktiven Chirurgie müsste eigentlich sein, den besten Visus für jedes
denkbare Auge zu erreichen, und zwar, ohne jegliches Gewebe zu schädigen. Noch sind
wir meilenweit davon entfernt, aber wir sollten gerade dieses hehre Ziel nie aus den Augen
verlieren. Das grösste immanente Problem ist die Presbyopie. Noch haben wir keinerlei
effektive Lösung in Sicht. Die Sklerale Expansion nach Schachar hat bis jetzt weder seine
Theorie noch eine entsprechende Effizienz bestätigen können. Multifokale Linsen sind
sowohl als Kontaktlinsen als auch als Intraocularlinsen auf dem Markt. Obwohl teilweise
von der Industrie stark gepusht, konnte auch hier der Anteil wirklich zufriedener Patienten
noch nicht gesteigert werden, zumal das Verfahren nur für ausgewählte Fälle sinnvoll
erscheint. Die injizierbare Linse erscheint hier als das Ei des Columbus die zukünftige
Chirurgie zu revolutionieren, noch aber sind zahlreiche Probleme diesbezüglich nicht
gelöst.
Und schliesslich sollte, wie schon erwähnt, eine glaubwürdige Refraktive Chirurgie jedem
Patienten eine optimierte Lösung anbieten.
Im zweiten Teil seiner Einleitung stellte Dr. Thomann die Resultate der ARTISAN-Toric an
der Augentagesklinik Sursee vor, welche nun eben eine der Möglichkeiten darstellt, jedem
Patienten eine optimierte Lösung anzubieten. Die Resultate können sich sehen lassen:
Der Astigmatismus konnte im Durchschnitt um 86% reduziert werden. Kein Patient verlor
visusmässig (1 Linie oder mehr), hingegen gewannen 73% eine Linie oder mehr. Kein
Auge war unter Visus 0.6, alle lagen innerhalb +/- 1 dpt, das sphärische Aequivalent
betrug 0.36.
Zusammenfassend: Die Operation ist stabil, präzis und rückgängig-machbar („removable“,
das Wort „reversibel“ stimmt in diesem Zusammenhang nicht ganz). Es ist aber ein
schwieriger Eingriff mit einiger Herausforderung für den Chirurgen. Eine faltbare Linse
wäre speziell für diesen Eingriff sehr wünschbar, da der grosse Schnitt zu einem späteren
Shifting des Astigmatismus führen kann.
Angepasste Astigmatismus-Chirurgie (Dr. F. Simona):
Auch Dr. Simona aus Locarno befasste sich mit der Optimierung der
Astigmatismuskorrektur. Er stellt die interessante Frage, warum manche Patienten nach
astigmatischer Keratotomie trotz erfolgreichem Lasereingriff unglückich sind. Seine
Antworten warfen auch erneute Fragen auf: Ein Tilting, also ein Verschieben der Linse
nicht senkrecht zur optischen Achse, sondern schräg dazu, ist möglich, wird aber nicht
berücksichtigt. Optische Probleme der cornealen Incision werden zu wenig beachtet. So ist
oft auf der gegenüberliegenden Seite zur Incisionsstelle eine höhere Brechung der
Hornhaut messbar (an der Stufe selber oft eine reduzierte Brechung). Die CorneaTopografen müssen die Hinterfläche der Hornhaut ebenfalls messen: Meist ist die
Vorderfläche stark positiv (z.B. +49 dpt), die Rückfläche dann sogar negativ (z.B. –8.6 dpt,
was dann eine durchschnittliche Brechkraft von 41.4 dpt ergibt).
In Locarno wird, wie vielerorts, für die astigmatische Korrektur bei der Cataract-Chirurgie
die IOL von Dr. Schmidt (in der Schweiz über Domedics erhältlich) verwendet. Das
Problem aller Linsenimplantationen liegt in der tatsächlichen oder möglichen Rotation der
cylindrischen Linse aus ihrer Achsenlage. Der entstehende Fehler lässt sich berechnen:
Die entstehende Kurve lässt sich so deuten, dass z.B. bei einer Abweichung von 15° der
ursprünglichen Zentrierung nur noch ein Visus von 50% erreicht wird, bei 30° beträgt der
entstehende Fehler bereits 100%! Induzierter Cylinder, und induzierte Sphäre lassen sich
so auch berechnen (10 / cos (0.8 * Winkel alpha)). Die Aenderung der Brechkraft
berechnet sich nach der einfachen Formel:
Simona postuliert, dass zur Akkommodation verschiedene Mechanismen gehören. Seiner
Meinung nach drückt die Verdickung der Linse auf den Glaskörper, was dazu führt, dass
durch Verschiebung der Kräfte die Linse seitlich(und damit das ganze Diaphragma) wieder
nach vorne gepresst wird. Dies erklärt aber nur teilweise, warum eine akkommadative IOL
erst nach 3 Monaten richtig funktioniert. Frau Professor Serdarevic meinte in der
anschliessenden Diskussion, dass der Kapselsack sich nach einer Operation immer ändert
(er schrumpft). Dies könnte eine Erklärung dazu liefern. Noch bleiben aber Fragen zum
Mechanismus offen, die Rolle einer späteren Kapsulotomie ist nicht geklärt, auch bleibt die
Frage, was bei Vitrektomierten passiert. Dazu müssen auf jeden Fall mehr und neue Daten
gesammelt werden.
Die Injizierbare Linse (Dr. E. Häfliger):
Unter dem Motto „back to the future“ präsentierte Eduard Häfliger seine Arbeiten und
Resultate zur injizierbaren Linse. Die Idee ist bestechend und würde zu einer besseren
Rehabilitation nach der Cataract-Chirurgie führen. Schon 1964 versuchte sich Julius
Messler in New York an dieser Herausforderung, 1981 dann Jean-Marie Parel am BostonPalmer Institute.
Die bisherigen Korrekturmöglichkeiten für die Aufhebung der Presbyopie sind beschränkt:
Fast alle Korrekturen (z.B: Monovision oder Multifokale Linsen) haben den Nachteil, in die
Ferne durchaus einen brauchbaren Visus zu liefern, in die Nähe aber meist doch nicht
genügend zu korrigieren, insbesondere bei schlechtem Kontrast und ungünstigen
Lichtverhältnissen. Dazu bestehen die diversen Gefahren einer solchen Operation mit
Lensektomie, z.B. vitreoretinale Komplikationen.
Seine weiteren Ausführungen bezogen sich auf alle noch lange nicht gelösten Probleme:
So zeigte sich bis anhin, dass die Haigis-Formel für multifokale Linsen unabdingbar ist,
aber noch immer die Linsendicke darin fehlt. Man muss doch bedenken, dass 1mm
Verschiebung innerhalb der optischen Achse 1.3 Dpt Aenderung der Refraktion bedeuten.
Häfliger ging auch auf Ron Schachars Theorie der Aequatorialen Spannung ein, welche
wegen des lebenslangen Linsenwachstums nachlassen soll. Kaufmann als Physiologe hat
sich damit beschäftigt, konnte den Zug aber nicht beweisen. Hingegen hat Finler schon
1969 gezeigt, dass drei Kräfte gegeneinander spielen: Das Linsenmaterial, das zur
Fernkorrektur tendiert und mehr Kraftaufwand erfodert zur Akkommodation, die
Linsenkapsel, in welcher die Kräfte wahrscheinlich gerade umgekehrt wirken, und der
Ciliarkörper, welcher wiederum Kraft aufwendet für die Naheinstellung. Es gibt also
wahrscheinlich so was wie einen steady state der Linse, d.h. ein intracapsulärer Druck ist
nötig.
Ungeklärte Fragen bleiben: Adrian Glasmann zeigte, dass die relaxierte Linse einen
grösseren Radius hat als die akkommodierte Linse, die Kapsel bleibt aber elastisch.
Widersprüchliche Studien zeigen im Alter eine Atrophie der Ciliarmuskulatur oder auch
nicht. Nach Häfliger braucht die Linse zwei Teile: Einen vorderen weichen akkomodativen
Teil und auf der hinteren Kapsel aufliegend einen sphärischen härteren Teil. Auf der
Rückfläche liegen aber die Linsenepithelzellen. Wahrscheinlich müssen wir diese in
Zukunft etwas schonender behandeln.
Quintessenz: Noch liegen keine harten Fakten vor, es wird aber auf verschiedenen
Ebenen daran gearbeitet, wie die angeregte Diskussion zwischen Häfliger und Alio im
Anschluss zeigte. Meiner unmassgeblichen Meinung nach wissen die Forscher z.T. mehr,
rücken aber nicht mit Daten raus, da sie sich vor der Konkurrenz fürchten.
Die Basis der Astigmatismuskorrektur (David Hardten, MD)
David Hardten aus Prof. Lindstroms Schule in Minneapolis rollte in akribischer und teils
propädeutischer Art noch einmal Physiologie, Pathologie und Geschichte des
Astigmatismus und seiner Korrekturmöglichkeiten auf. Da 30% der amerikanischen
Bevölkerung einen Astigmatismus von mehr als 1.25 dpt aufweisen und immerhin noch
10% sogar einen solchen von mehr als 2.25 dpt, ist das Thema von erheblicher
Wichtigkeit. Wenn nach chirurgischen Eingriffen ein Restastigmatismus von mehr als 1 dpt
übrigbleibt, liegt der Visus sofort um 50% tiefer (s.c.) und kann schlechter vorausgesagt
werden.
Er ging auf die verschiedenen zur Verfügung stehenden Methoden zur Korrektur ein:
Zunächst mit Messer: Die bogenförmige Keratotomie(mit 7-8 mm optischer Zone), die
transverse Keratotomie und linked relaxing incisions mit 9-10 mm optischer Zone.
Transverse Schnitte erhöhen die Myopie bzw. reduzieren eine Hyperopie. Radiale Schnitte
maximieren das „Coupling“.
Logischerweise ist es wichtig, dass die Achse stimmt. Für die Chirurgen gibt es
verschiedene Tricks, der wichtigste scheint der zu sein, zuerst das Messer in die
erforderliche Tiefe zu drücken und dann ohne Druck das Messer die entsprechende Länge
entlang zu führen. Als Komplikationen sind bekannt: Die Ueber- und Unterkorrektur, die
instabile Refraktion (sehr ärgerlich), die Wundheilung mit Narben, die Perforation und die
sekundäre Cataract.
Korrekturmöglichkeiten mit Excimer: LASEK (ELSA), LASIK und PRK sind möglich. Die
Ingenieure der Lasergeräte haben sich ziemlich viele Tricks einfallen lassen, die
Astigmatismuskorrekturen zu verbessern. Bei Flaps ist es entscheidend, diese gross
genug zu machen, da mit dem Laser eine ovale oder nur in einer Achse angelegte
Korrektur durchgeführt wird. Die bei nur in einer Achse induzierte Aufsteilung macht
logischerweise in der anderen Richtung eine Abflachung. Dies führt bei höheren
Korrekturen zu Fehlern, die man durch diverse Abtragungsmuster (parallel, je zweimal
bogenförmig etc.) zu unterbinden versucht. Es bedeutet grundsätzlich, dass man sich bei
jedem Patienten eigentlich neu überlegen muss, welche Methode mit welchem Laser
(Spotabtragung, schlitzförmige Abtragung, Blenden etc.) am geeignetsten wäre, z.B. auch
um Gewebe zu sparen (ein in meinen Augen äusserst wichtiges Argument, das auch von
der Tessiner Gruppe um Dr. Simona und Dr. Failla stark betont wird).
Bitorics
Auch auf dieses Thema ging Dr. Hardten kurz ein. Die kombinierten Korrekturen für
spärische und astigmatische Korrektur sind noch nicht so genau wie die sphärischen
alleine. Irreguläre Astigmatismen sind nach wie vor praktisch nicht gut korrigierbar, mit
einigen Ausnahmen.
Die torischen Linsen belegen bis anhin ein eher kleines Segment und haben sich noch
nicht durchgesetzt. Die Staar-Linse z.B. rotiert in 14% der Fälle oder sie liegt > 15° neben
der Achse. Reposition nach 1 Woche, wenn nötig. Auch die visuelle Rehabilitation hält sich
in Grenzen: der postoperative unkorrigierte Visus ist nur in 45% 0.6 oder besser.
Die einzige Kontraindikation sei aber lediglich eine enge Vorderkammer. Ansonsten gibt es
nebst den Nachteilen einer möglichen Zerstörung des Kammerwinkels und der
Notwendigkeit der Beobachtung der Endothelzellen und der allerdings seltenen
Endophthalmitis doch auch etliche Vorteile: Die Akkommodation bleibt erhalten, die
Hornhaut-Architektur wird nicht verändert (=stabile Korrektur) und bei korrekter
Pupillengrösse ist die optische Korrektur vom Prinzip her eher besser. Allerdings bleibt es
eine gehörige Herausforderung für den Chirurgen. Schliesslich können als Komplikationen
auch Hornhaut-Oedem, Glare und Halo, Irreguläre Pupillenverziehungen, undichte
Wunden und anderes mehr auftreten.
Als Alternative gab Hardten noch die Methode der Radiofrequenz Conduction Keratotomie
an. Diese Methode sei relativ sicher, sie befindet sich aber eindeutig noch im ziemlich
experimentellen Stadium.
Irregulärer Astigmatismus
Schliesslich beschäftigte sich Hardten noch mit dem irregulären Astigmatismus, den er in
Micro- und Macro- unterscheidet.
Er betonte die Wichtigkeit der Tränenfilm-Analyse. Abnormitäten seien vorher zu erfassen,
da sie z.B. die Wavefront-Analyse als auch die Topografie gewaltig beeinflussen.
Bei einem COMA (flachere und steilere Teile in der Hornhaut, z.B. oben flach, unten
steiler) sind Aberrometer-geführte Korrekturen wahrscheinlich besser. Dies gilt auch für die
Kleeblatt-förmigen Hornhaut-Verformungen.
Auch wenn die sogenannten Higher Order Aberrations (HOA) mehr als 20-25% betragen,
empfiehlt er eine Wavefront-Korrektur. Wahrscheinlich sind aber alle Methoden etwa gleich
gut.
Die anschliessende angeregte Diskussion zeigte die momentan bestehenden Probleme
sehr gut auf:
Dr. Simona gab zu bedenken, dass wir das Profil der Ablation berücksichtigen müssen, Dr.
Failla fügte hinzu, dass das tatsächliche Zentrum der Ablation nicht immer in der
Pupillenmitte liegt. Prof. Neuhann wies darauf hin, dass wir wahrscheinlich das ganze
bisherige Teaching ändern müssen und Hardten bestätigte dies, dass sich mit den
Methoden und der Chirurgie auch der Unterricht ändert.
Prof. Alio kann sich mit all den Higher Order Aberrations nicht einverstanden erklären.
Wahrscheinlich messen die bisherigen Wavefront-Messgeräte nicht einmal das gleiche.
Prof. Neuhann ergänzte diese Aussage, dass all die Erklärungen rund um die HOA nur
mathematisches Geplänkel sind, um physikalisch zu erklären, was abläuft, die
Aberrationen als solche aber gar nicht in dieser Art existieren. Und: Die Wavefront-Geräte
haben bis anhin alle eine relativ schlechte Auflösung.
Basis der Intraocularen Linsen (Prof. Olivia N. Serdaveric)
Die aus New York stammende Professorin arbeitet an diversen Kliniken, hat sich
international einen Namen geschaffen und ist bekannt durch ihre Kommentare und
Rubriken in diversen Fachzeitschriften. Sie wurde eingeladen, über „Customized Solutions
for Lenticular Refractive Surgery: Innovations and Controversies“ zu sprechen. Ihr Vortrag
enthielt so manches Propädeutische, es waren aber auch Perlen herauszupicken über die
optimierte patientenorientierte Linsenimplantation. Am Nachmittag präsentierte sie
Innovation und Widersprüche auch für die Laserchirurgie.
Sie unterschied in allgemeine und chirurgische Ziele. Allgemein sollte eine befriedigende
Reparatur des subjektiven Visus stattfinden, eine Restauration des optischen Fehlers und
die Möglichkeit bieten, noch der Korrektur alles machen zu können, indem wir die
refraktiven und funktionellen Daten modifizieren.
Chirurgische Ziele wären dabei die Minimierung des operativen Traumas, Reduzierung der
induzierten optischen Fehler durch die IOL, Optimierung der sphäro-cylindrischen
Korrektur, Korrektur der HOA und vor allem in Zukunft: Optimierung der
Pseudoakkommodation bzw. Wiederherstellung der Akkommodationsmöglichkeit.
Die Sehqualität für den Patienten hängt dabei von verschiedenen wichtigen Komponenten
ab, wie z.B. dem Material der IOL, dem refraktiven Index, dem Rand-Design, Form und
Gestaltung bzw. Beschaffenheit der Oberfläche.
Aus der Fülle an Information, die Frau Prof. Serdarevic anhand anschaulicher Dias zur
Verfügung stellte, möchte ich schlaglichtartig einige herausgreifen:
Wenn die Linse eine ungleiche biconvexe Oberfläche hat, wie z.B. die Acrysof mit einer
flachen Vorderfläche, so haben wir auf der Netzhaut praktisch zwei Bilder, weil die
Streuung weit hinten statt weiter vorne stattfindet. Dies kann sich nachteilig auf die
Sehqualität auswirken (kann aber auch seine Vorteile haben, siehe weiter unten).
Hyperope sind glücklicher mit den Multifokalen Linsen als Myope.
Wir haben sicher noch nicht die ideale IOL.
Die Messung der White-to-white-Distanz für die Berechnung von IOL ist sicher nicht gut
genug und muss durch bessere Möglichkeiten ersetzt werden. Ideen sind gefragt.
Die 1CU von Human Optics (Prof. Thomas Neuhann)
Prof. Neuhann aus München, als einer der wesentlichen Erfinder der Kapsulorhexis wohl
allen bekannt, hatte nicht nur den Vorsitz der Vormittags-Sitzung, sondern stellte diesmal
seine 6-Monats-Resultate der Akkommodativen Linse 1 CU vor. Die spezielle vierflügelige
Haptic-Konstruktion soll ermöglichen, dass bei Akkommodation (und damit relaxierten
Zonulafasern) der Glaskörper die Linse bzw. die Optik nach vorne schiebt.
Die Vorstellung der Resultate zeigte hauptsächlich die Schwierigkeiten, welche wir bei der
Objektivierung der Daten haben: Z.B. lässt sich mit keiner Methode bis anhin vernünftig
dynamisch messen, auch das Hartmann-Shack-Gerät (Zyoptics) liefert keine genügenden
Daten. Neuhann beschränkte sich denn auch darauf, die subjektiven Eindrücke und die
Sicherheit der Operation zu zeigen. Diese sind aber überzeugend und vielversprechend.
Welchen Laser kaufen? (PD Dr. Isaak Schipper)
Mit Spannung wurde nach dem Lunch, welcher in der Luftfahrt-Halle abgehalten wurde
und "hochfliegende“ Gespräche bei italienischen Spezialitäten ermöglichte, der Vortrag
vom Chefarzt der Augenklinik Luzern erwartet. Um es vorwegzunehmen: Auch er gab
keine direkte Antwort auf diese Frage, selbst wenn er keinerlei finanziellen
Interessenkonflikten unterlag. Jeder auf dem Markt erhältliche Excimer-Laser hat seine
Vor- und Nachteile, und man muss quasi abwägen, was für die vorgesehene Tätigkeit dem
Chirurgen am wichtigsten erscheint. Wesentliche Entscheidungselemente sind Preis,
Service, Grösse des Spots, Schnelligkeit und Funktion des Eye-Trackers und wie zentriert
wird.
Natürlich sind die Laser immer besser geworden, was auch dazu führt, dass die Industrie
dauernd das neueste Modell verkaufen möchte und ständig zur Erneuerung drängt.
Dennoch sind trotz Verbesserung der Spotgrösse, der Abtragungsmodalitäten, der
Software und besonders der Eyetracker nach Meinung von Dr. Schipper noch mehr
Probleme nicht gelöst als gelöst: Schon bei den Eye Trackern gibt es Mängel. Wenn z.B.
Ladar vision behauptet, ihr Eye Tracker mache 1000 Bewegungen pro Sekunde, so nützt
das gar nichts, wenn die response rate, also die Möglichkeit des Nachführapparates, auf
Augenbewegungen zu reagieren, bei ca. 100 liegt. Diese Response Rate liegt bei den
meisten Geräten zwischen 50 und 400 und unterliegt physikalischen Grenzen: Die
minimale Augenbewegung muss erfasst, die Korrektur berechnet und dann an die
Stellmotoren weitergegeben werden, und diese müssen die Microkorrekturen dann noch
durchführen, und zwar möglichst exakt.
Auch an den Aberrometern gibt es noch etliches zu kritisieren. Von Nidek ist eine neue
Entwicklung im Gange, die gut sein könnte, noch muss man abwarten. Weder das Gerät
nach Tscherning noch das Hartmann-Shack noch die Entwicklung von Pallikaris haben
ihre eindeutigen Vorteile. Dies gilt überhaupt für alle Daten, insbesondere für die
Verlinkung: Welche Daten werden in welcher Form weiterverarbeitet? Was auch nicht
gelöst ist, ist die Uebertragung der Zentrierung vom Aberrometer/Corneatopografen auf
das Lasergerät.
Torsionen während der Messung und vor allem dann während der Lasersitzung werden
nicht erfasst und die unterschiedliche Abtragung im Zentrum und in der Peripherie werden
ebenfalls nicht berücksichtigt.
Wichtige Entscheidungskriterien für den Kauf eines Lasers sind ferner ein rascher Service
(Service-Station möglichst in der Nähe, es ist mühsam, wenn der Techniker erst
eingeflogen werden muss!) und ein mögliches Upgrading der Software und eventuell sogar
der Hardware.
Qualitätskontrolle bei LASIK (Prof. Jorge Alio)
Professor Alio aus seiner Uni-Klinik in Alicante überrascht immer wieder durch sein
enormes Wissen und seine frappanten Bilder, die er zu präsentieren weiss. Dieses Jahr
zeigte er wunderschöne Bilder seines confocalen Microscopes, mit dem er dynamisch
durch die Hornhaut fuhr. Dabei konnte er der staunenden Zuhörerschaft Nerven (ganze
und zerstörte), aktivierte Keratocyten und Debri (Schmutz, Ablagerungen u.ä.) in der mit
LASIK behandelten Hornhaut zeigen.
Zwei Ziele verfolgt Alio mit seinen Studien: Suche nach einer weniger aggressiven Technik
und Verbesserung der Sehleistung. Beeinflusst werden diese Ziele durch folgende
Faktoren: Corneale Nerven-Regeneration, Wundheilung, Dicke des Flaps und Dicke der
gesamten Hornhaut, Entzündungsreaktionen, Aktivierte Keratocyten und Apoptose.
Er präsentierte die Resultate einer Studie, bei der 2 Laser, 2 Chirurgen (ein erfahrener und
ein unerfahrener), 2 Spüllösungen, zwei Keratome, unterschiedliche Messer und der
Einmal- oder Mehrmalgebrauch derselben gegeneinander verglichen wurden.
Auszüge aus den Resultaten:
Metallpartikel fanden sich bis zu 190 Stück/mm2
Weniger, wenn die Klinge nicht jedes Mal gewechselt wurde
100% hatten Material im Stroma, mit der Zeit etwas zurückgehend
bessere Resultate, wenn die Schnitttiefe zwischen 90-140 micrometer statt zwischen
150-180 micrometer lag
der weniger geübte Chirurge hatte mehr Materialablagerungen und eine schlechtere
Wundheilung (Flap-handling)
kein Unterschied bestand zwischen den Maschinen (weder Laser noch Keratom)
die Resultate waren aber abhängig von der Menge und Art der Spüllösung (BSS
etwas besser)
Alio postulierte daraus z.B. die Suche nach einer speziellen LASIK-Spüllösung. Er verglich
auch Hansatom gegen M2, wobei letzteres eine Spur besser abschnitt.
PRL-Einführung in der Schweiz (Dr. Beat Weber)
Dr. Weber, Augenarzt in Zug und Mitglied des Teams der Augentagesklinik Sursee,
präsentierte die Resultate der neuen Phakic Refractive Lens (PRL) von Ciba-Vision,
welche durch das Team der Augentagesklinik erstmals in der Schweiz implantiert wurde.
Die Einführung untersteht einem genauen Protokoll, und die Chirurgen können auf die
internationalen Ergebnisse zurückgreifen und z.B. bei der Berechnungsformel direkte
Verbesserungen einfliessen lassen.
Die bis dahin 20 implantierten Linsen zeigten einen unverändert guten bestkorrigierten
Visus präoperativ und postoperativ von 1.02. Der unkorrigierte postoperative Visus war
doch immerhin 0.95, Effizienz und Sicherheit der Linse scheinen gut. 2 mal gab es eine
akute kurzfristige Drucksteigerung, 6 mal war die Plazierung der Linse im Auge etwas
schwierig (die von Prof. Dementiev entwickelte Pinzette lässt die Linse im Auge oft nicht
richtig los und man muss ein wenig manipulieren, um sie in der Vorderkammer frei
schwimmen zu lassen).
Die Implantationstechnik wurde von Dr. Marco Bianchetti anhand von Videos demonstriert.
Der Autor gestattet sich hier einige Anmerkungen: International zeigt sich, dass die Linse
durch ihr Design tatsächlich besser schwimmt und einen echten Spalt zwischen natürlicher
Linse und Kunstlinse belässt. Dennoch gibt es Probleme: In der Schweizer Studie belastet
eine Patientin das Negativ-Konto schwer, indem sie beidseits eine Cataract entwickelt und
wegen einer verschlossenen Iridotomie eine langdauernde Druckattacke durchmachte
(wichtig: Immer mind. zwei Löcher machen, wenn mit YAG iridotomiert wird!). Auch Prof.
Alio, welcher in Spanien mit der Einführung der PRL beschäftigt ist, machte Probleme aus.
Er beschrieb einen Fall mit Schwierigkeiten der Akkommodation bei Nacht. Wahrscheinlich
ist auch die kürzere der beiden erhältlichen Varianten für gewisse Patienten noch zu lang.
Dies kann auch der Autor bestätigen, der inzwischen eine Linse bei einem Patienten mit
besonders langen Iriszotten wieder explantieren musste, weil die PRL immer dezentrierte.
Die PRL zeigt uns also wahrscheinlich den Weg in die richtige Richtung, auch diese Linse
birgt aber nach wie vor ein beträchtliches Risiko-Potential und hat noch ihre Tücken.
Jedenfalls ist die Herausforderung an den Chirurgen trotz relativ einfacher
Implantationstechnik und einer nur 3 mm grossen Incision nach wie vor beträchtlich.
Die ZAR-Technik (Prof. Jorge Alio)
Professor Alio stellte seine wavefront orientierten Verfeinerungen vor, indem er Zywave,
Zyoptix und Orbscan II benutzt.
Er verglich Zyoptix versus Planoscan und fand interessante Resultate: Er fand z.B. keinen
Unterschied in Sphärischer oder Cylindrischer Voraussagbarkeit. Dagegen waren
Heilungsrate, Effektivität und Sicherheit unter Zyoptix etwas besser, dafür werden die HOA
(Higher Order Aberrations) etwas mehr (Shifting).
Er stellte also fest, dass HOA nicht im gleichen Schritt mit der sphäro-cylindrischen
Korrektur durchgeführt werden können, da Fehler induziert werden durch Schnitt und
Wundheilung sowie Regression. Deshalb ist die sekundäre Zyoptix-Korrektur
wahrscheinlich besser, eben die ZAR-Technik.
Deshalb wurden ZAR gegen zweite LASIK verglichen. Tatsächlich wurde unter ZAR das
Kontrastsehen sogar besser, kein Auge verlor bestkorrigiert 1 Linie, der Safety-Index lag
bei 1.16 und die Efficacy bei 1.22. 83% aller Augen lagen im Bereich +/- 0.5 dpt. Die
Resultate blieben über 6 Monate absolut stabil.
Die torische ICL (Prof. Thomas Neuhann)
Die Linse ist noch nicht lange erhältlich und untersteht einem schwierigen
Produktionsprozess. Entsprechend aufwändig ist das Linsenbestellungsprocedere und
u.U. die Wartezeit bis zu Lieferung der Linse.
Das Vorgehen ist ähnlich dem bei der „normalen“ ICL, dazu kommt die Zentrierung in der
Cylinderachse (oder je nachdem 90° versetzt dazu) ähnlich dem Verfahren bei der ArtisanToric. Die Positionsangaben werden durch die Produktionsfirma festgelegt.
Manchmal gibt es offenbar auch hier eine subcapsuläre Linsentrübung, ansonsten sind die
Resultate aber recht gut. Die Korrekturgenauigkeit liegt im Moment im Dioptrien-Bereich.
Die Linse ist erhältlich für Werte –16/+10, was Brillenwerten –14/+6.0 entspricht. Neuhann
nannte diese Linse eine „Extrachance bei minimalem Extrarisiko“ und stellt eine Alternative
dar zur Clear Lens Extraction oder wenn eine corneale Chirurgie nicht durchführbar ist.
Auch bei dieser Linse muss sich die Langzeitstabilität und –verträglichkeit noch bestätigen,
ein eindeutiger Nachteil ist die schlechte Winkelgenauigkeit. Ebenso als Nachteil ist z.Zt.
die gegenwärtige Verfügbarkeit zu nennen, es besteht dafür ein Kostenvorteil gegenüber
Bioptics.
Keine Revolution beim Laser (Prof. Olivia N. Serdarevic)
Der letzte Vortrag vor der Synopsis wurde von Frau Professor Serdarevic gehalten, welche
am Nachmittag auch den Vorsitz übernommen hatte. Der Titel lautete eigentlich
„Customized Solutions for Laser Refractive Surgery: Innovations and Controversies”. Sie
fing mit einem geschichtlichen Rückblick in die 80er Jahre an und dies mit Absicht: Man
müsste heute die früheren Erkenntnisse in die Weiterentwicklung einbeziehen. Auch heute
geht es nur Schritt für Schritt vorwärts, von den viel angekündigten Revolutionen hat sich
keine wirklich bewahrheitet.
Aus der Fülle von Informationen möchte ich auch hier nur einige Schlaglichter
herausfiltern:
Die Fehler der Aberrometer versteht man besser, wenn man weiss, was sie genau
machen. Das Tscherning – System macht in 30 Sekunden 300 Bilder und ist deshalb für
irreguläre Hornhäute und optische Systeme besser geeignet, der Hartmann-Shack
vergleicht das Abbild von der Hornhaut mit dem Bild, das aus dem Auge kommt und ist
damit abhängig vom Focus und von den verwendeten Linsen im System. Auf jeden Fall ist
es noch kein Fingerabdruck des optischen Systems und wird gestört durch Faktoren wie
Akkommodation, Blinzeln, Tränenfilm sowie Glaskörpertrübungen (welche auf jeden Fall
häufig nicht stabil sind) und anderen Altersveränderungen im Auge.
Die Frage der „Supervision“ (20/12.5) ist auch nicht klar. Wer profitiert wirklich, brauchen
wir das? Oder versuchen wir nicht, die ganzen Fehler im LASIK-Verfahren durch eine
Pseudoverbesserung zu überspielen? Die Untersuchung von Piloten der US-Armee haben
jedenfalls in Bezug auf die optischen Systeme und die Hornhäute interessante Resultate.
Jedenfalls waren deren Hornhäute häufig nicht „superglatt“, wir sind naiv, wenn wir
glauben, nur mit etwas Aberrometrie hätten wir das optimale Sehen im Griff.
Wundheilung: Immer ein Thema bei LASIK! Aber natürlich auch bei der Linsenchirurgie.
Wie Neuhann wohl bemerkt: Selbst eine 2mm Incision muss nicht zwangsläufig
Astigmatismus-neutral sein! Wie Prof. Alio gezeigt hat, spielt sich da in der Hornhaut
allerhand ab.
LASEK: (Ob der Name so bleibt, wird sich noch zeigen) Wir müssen etwas anders als
Alkohol finden, um die Zellen nur vom Untergrund abzulösen. Der Alkohol zerstört zu viele
Zellen. Ansonsten scheint dieses Verfahren tatsächlich zu versprechen, die Vorteile von
PRK und LASIK zu kombinieren.
Wir brauchen eindeutig mehr Messwerte, ein langer Weg liegt noch vor uns.
Und: Wir müssen genau wissen, was der Laser macht, und hier herrscht oft ein Mangel
durch die offerierenden Firmen.
Synopsis (Dr. Marco Bianchetti)
Der Leitende Arzt der Augentagesklinik Sursee brachte in der inzwischen bekannten und
unvergleichlichen Art die Zusammenfassung des interessanten Tages zustande.
Da dieser Kongress-Bericht bereits einer Zusammenfassung entspricht, wird es mir nicht
gelingen, seine Synopsis noch einmal zusammenzufassen.
Als die wichtigsten Take-home-Messages können vielleicht erwähnt werden:
1. Es geschieht unheimlich viel auf dem Gebiet der Refraktiven Chirurgie, es ist also
unbedingt notwendig, ständig am Ball zu bleiben.
2. Die Möglichkeiten der Astigmatismus-Korrekturen werden immer besser, weil wir
3. Immer besser verstehen, wie die Architektur der Hornhaut aufgebaut ist, und heute
z.B. auch die Möglichkeit haben, Hornhaut-Verkrümmungen und Irregularitäten auf
der Hornhaut-Rückfläche oder im ganzen Auge zu erfassen.
4. Nicht alles, was uns die Industrie als die neueste Errungenschaft und das jetzige
Non-plus-ultra verspricht, kann die darauf gesetzten Erwartungen erfüllen, dies gilt
insbesondere für die neuen Wavefront – Technologien.
5. LASEK scheint eine valable Alternative zu werden.
6. Neue vielversprechende Intraocularlinsen kommen auf den Markt.
7. Ein immer wiederkehrendes Thema ist der Erhalt der Akkommodationsfähig-keit. Viel
bleibt auf diesem Gebiet zu tun, aber in kleinen Schritten geht es ständig vorwärts.
Wie jedes Jahr beendete Dr. Bianchetti seine Synopsis mit einigen provokativen Fragen:
Kann heutzutage ein Refraktiver Chirurge nur eine einzige Technik anbieten? Sind die
besseren Resultate mit wavefront guided LASIK auf die besseren Laser oder auf die
Wavefront zurückzuführen? Wird PRK eines Tages LASIK wieder ersetzen dank
Wavefront?
Abgerundet wurde das Meeting wie gewohnt durch ein sehr geistreiches Wine- and Dine
mit dem bekannten Weinkenner und Buchautor René Gabriel. Intensive Gespräche unter
Kollegen, die Vertiefung alter Freundschaften und das Schliessen neuer wurde dadurch
ermöglicht.
Die wichtigste Mitteilung am Schluss: Der nächste Kongress findet statt, und zwar wieder
etwas mehr Richtung wärmere Tage: Samstag 7. Juni 2003, dann im KKL (Kunst- und
Kongresshaus Luzern). Bitte vormerken, unter anderem wird Prof. Pallikaris aus Athen
seine Neuentwicklungen vorstellen.
Adresse des Autors:
Dr. med. Dietmar W. Thumm
Bahnhofplatz 4 / PF 4844
6002 Luzern
Tel.: 041 226 30 10
Fax: 041 226 30 15
www.augenarzt-lu.ch