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v. 2 n. 6
AWRJ - Abdominal Wall Repair Journal
1
Histoacryl®
A revolution in mesh fixation
Uma nova indicação para um produto clássico.
Closure Technologies
Abdominal Wall Health
AE1857C-1013
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Histoacryl - Registro ANVISA n 80136990724 | Monomax - Registro ANVISA n 80136990693 | Optilene Mesh / Premilene Mesh - Registro ANVISA n0 80136990435
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Volume 2 Número 6
Agosto 2014 / Novembro 2014
Realização:
EDITOR–CHEFE • Editor-in-Chief
SÉRGIO ROLL (SP – Brazil)
EDITORES ASSOCIADOS • Associated Editors
JAMES SKINOVSKY (PR – Brazil)
JULIO CESAR BEITLER (RJ – Brazil)
RIGOBERTO ÁLVAREZ (Mexico)
Lapsurg International Institute
of Endoscopic Surgery
Av. Rep. Argentina, 665, Sl. 1202
Água Verde - Curitiba - PR - CEP 80.240-210
(55) (41) 3242-9257
www.lapsurg.com.br
[email protected]
Versão: Eletrônica
Periodicidade: Quadrimestral
ISSN 2317-5982
Apoio:
CONSELHO EDITORIAL • Editorial Board
ALEXANDER MORREL (SP)
ARTUR SEABRA (RS)
CRISTHIANO KLAUS (PR)
EDUARDO TANAKA (SP)
EDVALDO FAHEL (BA)
FLÁVIO MALCHER (RJ)
GUSTAVO CARVALHO (PE)
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MARCELO FURTADO (SP)
MARCUS VINICIUS DANTAS DE CAMPOS MARTINS (RJ)
MAURICIO CHIBATA (PR)
MIGUEL NÁCUL (RS)
PLÍNIO CARLOS BAÚ (RS)
RENATO MIRANDA DE MELO (GO)
RICARDO Z. ABDALLA (SP)
CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL • International Editorial Board
ADRIANA HERNANDEZ (Mexico)
ALFREDO CARBONELL II (USA)
ALFREDO MORENO EGEA (Spain)
ANDREW DE BOAUX (United Kingdom)
ARTHUR GILBERT (USA)
B. TODD HENIFORD (USA)
BRENT D. MATTHEWS (USA)
DAVIDE LOMANTO (Singapore)
EDUARDO PARRA-DAVILLA (USA)
GIOVANI DAPRI (Belgium)
JAN KUKLETA (Switzerland)
JOHANNES JEEKE (Netherlands)
JUAN CARLOS MAYAGOITIA GONZÁLES (Mexico)
MARC MISEREZ (Belgium)
MARIANO PALERMO (Argentina)
MARIO MORINO (Italy)
PARVIZ K. AMID (USA)
SALVADOR MORALES-CONDE (Spain)
v. 2 n. 6
1
Copyright© 2014 by LapSurg
Todos os direitos reservados a
LapSurg International Institute of Endoscopic Surgery
Produção: Primax Edições
Projeto Gráfico: Marco Antonio Levandovski
Editoração Eletrônica: Erik Ferreira
Bibliotecária Responsável: Joelma Marques – CRB 9/1290
DadosInternacionais
Internacionais de
de Catalogação
Catalogação na
Dados
naPublicação
Publicação(CIP)
(CIP)
AWJR –– Abdominal Wall Repair Journal [recurso eletrônico] /
AWRJ
LapSurg International
International Institute
Institute of
of Endoscopic
Endoscopic Surgery.
Surgery. –– Ano 1,
2, n.1
LapSurg
n.6 (ago.
2014/dez.
2014)-.―.―
Curitiba
: Lap Surg
International
(dez.
2012/mar.
2013)Curitiba
: LapSurg
International
Institute of
of Endoscopic
Endoscopic Surgery,
Surgery, 20132014- ..
Institute
Quadrimestral.
Quadrimestral.
Modo
Modo de
de acesso:
acesso: <http://www.lapsurg.com.br/front/awrj/index>
<http://www.lapsurg.com.br/front/awrj/index>
ISSN 2317-5982
1. Hérnia – Periódicos. 2. Hérnia – Cirurgia. 3. Hérnia –
Tratamento.
I. Título.
1. Hérnia
– Periódicos. 2. Hérnia – Cirurgia. 3. Hérnia –
Tratamento. I. Título.
CDD 617.557
CDU 616.34-007.43
CDD 617.557
CDU 616.34-007.43
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SUMÁRIO • Summary
Conselho Editorial ........................................................................................................... 01
Editorial ............................................................................................................................. 05
Artigos Originais - Original Articles
• Hérnia da Parede Abdominal: Uma Fotografia dos Doentes do Sistema Único
de Saúde Atendidos em um Hospital Universitário de São Paulo............................... 08
Abdominal Wall Hernia: A Photograph of Patients From Public Health System
Treated in an University Hospital in São Paulo
Amanda Teves Aquino Gonçalves de Freitas, Pedro Gabriel Pelegrino do Val, Raphael Taha, Andre de Moricz,
Rodrigo Altenfelder Silva, Adhemar Monteiro Pacheco Jr., Tercio de Campos, Sergio Roll
• Doença de Bowen Pigmentada na Parede Abdominal de Transplantada Renal:
Relato de Caso e Revisão da Literatura.......................................................................... 13
Bowen’s disease pigmented in the abdominal wall of renal transplant
Kátia Sheylla Malta Purim, Ana Paula Berretta Facin, Gabriela Koeddermman,
Fernanda Perin Maia da Silva, Mauricio Chibata4
Artigo de Revisão - Review Article
• A Escolha de Materiais Protéticos em Hernioplastias Videolaparoscópicas........... 17
The choice of prosthetic materials in laparoscopic hernioplastias
Ubirajara Rutilio M. F. de Araújo, Dorivam Celso Nogueira Filho
Entrevista com o Expert - Interview With The Expert
• Arthur Gilbert.................................................................................................................. 27
Resumos dos Trabalhos Apresentados no III Congresso Brasileiro de Hérnia
e II Congresso Latino-Americano de Hérnia - Abstracts Presented at the
III Brazilian Congress of Hernia and II Latin American Congress of Hernia
Parte II - Part II
• Tep Repair in Large Scrotal Hernia............................................................................... 29
• Initial Experience of Tep Technique Without Fixation in So Paulo Brazil.............. 30
• Laparoscopic Hernia Umbilical: Pubis Length Versus Technical Difficulty............ 31
• Herniorrafia Inguinal Laparoscópica TAPP: Técnica Combinada:
Minilaparoscopia X LESS.................................................................................................... 32
• Herniorrafia Incisional Videolaparoscópica: Metodização da Técnica.................... 33
• Correção de Hérnia Incisional e Inguinal Associadas a
Sleeve Gastrectomy em Paciente Obeso Mórbido........................................................... 34
• Retração Precoce de Tela Umbilical com Recidiva Herniária................................... 35
• Hernioplastia Inguinal Bilateral Robótica: Sistematização Técnica.......................... 36
• Termografia Cutânea Infravermelha e sua Aplicabilidade em Dor Crônica de
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3
Origem em Parede Abdominal após Laparotomias e Hernioplastias Inguinais
(Inguinodinia): Relato de Casos Clínicos....................................................................... 37
• Aplicação de Modelo Experimental no Reparo
de Hérnias Inguinais à Lichtenstein................................................................................. 38
• Correção Cirúrgica de Hérnia Femoral Direita Encarcerada com
Sub-Oclusão Intestinal em Homem Idoso: um Relato de Caso................................... 39
• Aplicação de Modelo Experimental no Reparo de Hérnias Ventrais....................... 40
• Hérnia de Amyand: Relato de Caso.............................................................................. 41
• Avaliação da Estética Umbilical na Criança: Modelo Pós-Operatório
de Herniorrafia Umbilical................................................................................................. 42
• Correção Cirúrgica de Hérnia Abdominal Traumática Recidivada......................... 43
• Hérnia Diafragmática Iatrogênica no Pós-Operatório de Esplenectomia
Corrigida por Videolaparoscopia com Tela Sintética.................................................... 44
• Incidência de Hérnia em Pacientes Obesos Mórbidos Submetidos à Cirurgia
Bariátrica Aberta no Hospital de Clínicas de Porto Alegre.......................................... 45
• Corrigir Hérnia da Parede Anterior no Mesmo Tempo Cirúrgico que a
Cirurgia Bariátrica? Avaliação de Complicações Pós-Operatórias no HCPA........... 46
• Prevalência de Hérnia Ventral em Pacientes Obesos Mórbidos ............................... 47
• Relação da Idade com a Incidência de Hérnia Incisional em Pacientes Obesos
Mórbidos Submetidos à Cirurgia Bariátrica no Hospital de Clínicas
de Porto Alegre................................................................................................................... 48
• Hérnias Ventrais Volumosas em Paciente com Múltiplas Comorbidades:
Raciocínio Clínico e Tratamento Cirúrgico................................................................... 49
• Descrição de Técnica Original: Tratamento de Hérnias da Linha Média
do Abdome com Uso de Grampeador Endoscópico para Fechamento
da Linha Média......................................................................................................................... 50
• Reconstrução Transabdominal Laparoscópica da Linha Média com
Colocação Retromuscular de Tela: Técnica e Resultados............................................. 51
• Modelo Paptap – Peritoneostomia com Anteparos Protéticos sob Tração e
Abertura Tipo Porta: uma Nova Perspectiva.................................................................. 52
Anexo High Tech Surgery - Appendix High Tech Surgery
• On the Road of Less: Five Years of Experience
and more than 300 Cholecystectomies.............................................................................. 54
James Skinovsky, Mauricio Chibata, Fernanda Tsumanuma, FlavioPanegalli,
Thiago Chamma, Marcos Vinicius DC Martins
• Reduced Port Laparoscopic Surgery................................................................................ 58
Toshiyuki Mori
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EDITORIAL
“Nenhuma doença do corpo humano, pertencente ao domínio do cirurgião, requer em seu
tratamento, maior combinação de conhecimento anatômico preciso e de técnica cirúrgica
do que a hérnia, em todas as suas variedades” .
(Cooper, 1804)
Como pesquisador ativo no tema de Hérnias, fiquei extremamente
honrado em receber o convite do Prof. James Skinovsky para escrever
o editorial do volume 6 da Revista Abdominal Wall Repair Journal AWRJ, especialmente voltado para um grupo palpitante de conhecimentos
no estudo das Hérnias da Parede Abdominal.
É importante destacar-se que, mesmo tratando de temática
diferenciada, cada artigo traduz a preocupação e o compromisso
de seu autor, no sentido de ampliar, aprofundar e mesmo provocar
questionamentos, à luz de tudo que se conhece de Hérnias da Parede
Abdominal. Os artigos, ora publicados, retratam os principais focos
de interesses destes pesquisadores, contribuindo, sobremaneira, para o
avanço nos conhecimentos e para a disseminação das informações de
área tão importante, complexa e atual como a Hérnia. Na atualidade, o
seu tratamento constitui uma das operações mais realizadas nos hospitais
gerais e a maioria dos jovens cirurgiões iniciam seu treinamento operando
hérnias da parede abdominal.
A Revista AWRJ é uma publicação quadrimestral, que tem como
objetivo, a apresentação de artigos relacionados com a afecção da
parede abdominal, particularmente de tecidos defeituosos (hérnias),
sejam adquiridas ou congênitas, bem como artigos sobre novas técnicas
associadas com a reparação destes defeitos. Outro objetivo da revista é a
investigação sobre a parede abdominal, especialmente as associadas com a
utilização de biomateriais e videocirurgia.
Os artigos representam indiscutivelmente um ponto de excelência dos
pesquisadores, onde de forma democrática podem manifestar e apresentar
suas experiências interagindo positivamente na comunidade cirúrgica.
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5
A Revista AWRJ está crescendo, em quantidade e qualidade, e passa
a ser veiculada na íntegra também on-line. O zelo pela qualidade do que é
publicado consome uma quantidade muito grande de recursos humanos
altamente qualificados na área do conhecimento.
Cirênio de Almeida Barbosa
- Prof. Adjunto do Setor Propedêutico-Cirúrgico da Escola de
Medicina da UFOP
- Prof. Adjunto da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Faculdade
Ciências Médicas de Minas Gerais
- Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – TCBC
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ARTIGOS ORIGINAIS
ORIGINAL ARTICLES
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HÉRNIA DA PAREDE ABDOMINAL: UMA FOTOGRAFIA DOS
DOENTES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ATENDIDOS EM
UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SÃO PAULO
Abdominal wall hernia:
A photograph of patients from Public Health System
treated in an University Hospital in São Paulo
Amanda Teves Aquino Gonçalves de Freitas1, Pedro Gabriel Pelegrino do Val2,
Raphael Taha3, Andre de Moricz 4, Rodrigo Altenfelder Silva5,
Adhemar Monteiro Pacheco Jr.6, Tercio de Campos7, Sergio Roll8
Acadêmico da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
5-7
Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
8
Doutor em Ciências na área de cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
Corresponsável do Grupo de Cirurgia da Parede Abdominal da Disciplina de Cirurgia Geral da
Faculdade de Ciências Medicas da Santa Casa de São Paulo,
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Brasil
1-3
4
AUTOR CORRESPONDENTE: Tercio De Campos
Rua Martinico Prado, 26 - Cj. 144 - São Paulo, SP - 01224-010 - [email protected]
RESUMO
Introdução: As hérnias abdominais são um grande
problema de saúde pública, correspondendo a um número significativo de operações do SUS. O objetivo
do estudo é caracterizar os principais aspectos epidemiológicos, clínicos e o comprometimento social dos
doentes com hérnia da parede abdominal atendidos na
Santa Casa de São Paulo. Método: Foram avaliados doentes do ambulatório de cirurgia e do Pronto-Socorro
da Santa Casa de São Paulo através de um questionário
que abordou os principais aspectos epidemiológicos e
das características das hérnias. Resultados: 62 doentes
foram avaliados com predomínio do sexo masculino e
de doentes acima dos 50 anos. A hérnia inguinal foi a
mais frequente, sendo a hérnia inguinal bilateral a mais
frequente. Dez doentes (16,1%) apresentaram hérnia
encarcerada. A intensidade da dor relacionada à hérnia
foi de 6,1 + 3,2, numa escala de zero a dez. A limitação
causada pela hérnia foi de 5,1 + 3,4 na escala de zero a
dez. O impacto negativo causado pela hérnia na escala
de zero a dez foi de 5,8 + 3,5. Conclusão: Houve um
predomínio de doentes do sexo masculino e acima de
8
50 anos, naturais do Nordeste e outros estados, sendo
a hérnia inguinal a mais frequente, com um número
de complicações não desprezível, além de um impacto
negativo na qualidade de vida destes doentes.
Palavras-chave: Hérnia. Parede abdominal. Inguinal.
Descrição da técnica
ABSTRACT
Introduction: Abdominal hernias are a major public
health problem, accounting for a significant number of
operations. Aim: The aim of the study is to characterize the main epidemiologic, clinical and social aspects
in patients with abdominal hernia treated at Santa Casa
in Sao Paulo. Method: Patients from the outpatient
surgery and the Emergency Service of Santa Casa de
São Paulo were evaluated through a questionnaire that
addressed the main epidemiological characteristics and
aspects of hernias. Results: 62 patients were evaluated with a predominance of males and patients over
50 years. The inguinal hernia was the most common,
being the most frequent bilateral inguinal hernia. Ten
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Hérnia da Parede Abdominal: Uma Fotografia dos Doentes do Sistema
Único de Saúde Atendidos em um Hospital Universitário de São Paulo
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Figura 1 – Região de origem dos doentes atendidos com hérnia abdominal na
Santa Casa de São Paulo
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Para a realização do trabalho foi elaborado um protocolo para coleta de dados de pacientes com hérnias
da parede abdominal atendidos no ambulatório e no
Pronto Socorro central do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo. Os pacientes foram informados
sobre o trabalho e sua finalidade, e assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido. Foram incluídos
todos os pacientes que preenchiam as características
acima e que aceitaram responder à pesquisa.
O protocolo consistia de um questionário para analisar
Obteve-se dados de 62 doentes do Ambulatório de
Cirurgia e do Pronto-Socorro Central. A média etária
foi de 53,4 anos + 16,2, com 58% dos doentes acima
dos 50 anos. A maioria dos doentes era do sexo masculino (82,3%). A maioria dos doentes atendidos tinha
ensino fundamental incompleto (53,2%). A Figura 1
demonstra a região de origem dos doentes com hérnia
atendidos na Santa Casa de São Paulo. A maioria dos
doentes chegava ao hospital através de transporte público (85,5%). Cerca de um terço dos doentes apresentava algum antecedente familiar de hérnia da parede
abdominal.
Su
CASUÍSTICA E MÉTODO
RESULTADOS
de
ste
As hérnias da parede abdominal estão entre as principais doenças de tratamento cirúrgico que acomete a
população, sendo que a hérnia inguinal é a mais comum. Cerca de 800.000 hérnias inguinais são operadas
a cada ano nos Estados Unidos1.
A cirurgia eletiva pode evitar complicações graves,
como o estrangulamento, a obstrução intestinal e a
morte, além de permitir o retorno às atividades profissionais e à capacidade produtiva2.
O Brasil carece de informações detalhadas sobre o
problema da hérnia no país, especialmente relacionado
aos doentes atendidos pelo Sistema Único de Saúde
(SUS).
A Santa Casa de Misericórdia de São Paulo é responsável por um número significativo de atendimentos do
SUS, com um grande número de doentes portadores
de hérnias da parede abdominal.
O objetivo do estudo é caracterizar os principais aspectos epidemiológicos, clínicos e o comprometimento social dos doentes com hérnia da parede abdominal
atendidos na Santa Casa de São Paulo.
Su
INTRODUÇÃO
es
te
Key words: Hernia. Abdominal wall. Inguinal.
o perfil epidemiológico dos pacientes do estudo, realizado em outubro e novembro de 2013, num período
de 30 dias. As questões abordadas no questionário foram as seguintes:
Idade, sexo, peso, altura, índice de massa corpórea
(IMC), escolaridade, profissão, prática de esportes,
naturalidade, procedência, tipo de transporte utilizado
até a Santa Casa, história familiar, tempo do diagnóstico, afastamento do trabalho, tipo de hérnia, tamanho
(<2cm, 2-4cm, >4cm), recidiva, presença de complicações, dor, limitação física e impacto na qualidade vida,
numa escala de 0-10. O impacto negativo na qualidade de vida significa o quanto o problema o prejudica.
Nesta escala o valor 0 é o pior, ou seja, o mais negativo,
enquanto que o valor 10 é o mais positivo. Quando
um doente apresentava mais de um tipo de hérnia foi
definido o termo hérnia associada.
Após a coleta de dados, foi elaborada uma planilha em
Excel® contendo todas as informações obtidas.
rd
patients (16.1%) were incarcerated hernia. The intensity of pain was 6.1 ± 3.2 on a scale from zero through
ten. The limitation caused by hernia was 5.1 + 3.4 in
the range of zero through ten. The negative impact
caused by the hernia on the scale of zero to ten was 5.8
+ 3.5. Conclusion: There was a predominance of male
patients and above 50 years, natural from Northeastern and other states. The most frequent was inguinal
hernia, with a considerable number of complications.
There was a negative impact on quality of life of these
patients.
No
9
Campos et al.
Figura 3 – Tipos de hérnia da parede abdominal encontradas na população estudada. O termo hérnia associada significava a presença de mais de um tipo de
hérnia abdominal simultaneamente
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Figura 4 – Tamanho das hérnias encontradas, considerando o total do número
de hérnias
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,518
<1
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20
O tempo médio do diagnóstico da hérnia no momento
da consulta era de 58,5 meses + 110,1, sendo que 43,5%
tinham o diagnóstico a menos de um ano, 30,6% entre
um e cinco anos, e 22,9% tinham diagnóstico a mais de
cinco anos. Quinze doentes (24,2%) estavam afastados
do trabalho devido à hérnia abdominal. A maioria dos
doentes tinha uma profissão que necessitava de algum
tipo de esforço físico (66,1%).
A Figura 3 demonstra os tipos de hérnia abdominal
encontrados na população estudada. Dentre as hérnias
inguinais, a mais frequente foi a hérnia inguinal bilateral
em 14 doentes, a hérnia associada a outro tipo de hérnia em 12 doentes, hérnia inguinal direita em 10 doentes e a inguinal esquerda em seis doentes. Seis doentes
(9,7%) apresentavam hérnia recidivada, sendo duas
hérnias incisionais, duas inguinais e duas umbilicais. A
Figura 4 mostra o tamanho das hérnias encontradas.
Dez doentes (16,1%) apresentaram hérnia encarcerada,
com cinco deles sendo submetidos a procedimento
cirúrgico de urgência. Os outros cinco doentes tiveram
redução de suas hérnias e devido às condições clínicas
tiveram encaminhamento para cirurgia eletiva.
A intensidade da dor relacionada à hérnia foi de 6,1
+ 3,2, numa escala de zero a dez. A limitação causada
pela hérnia foi de 5,1 + 3,4 na escala de zero a dez. O
impacto negativo causado pela hérnia na escala de zero
a dez foi de 5,8 + 3,5.
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Figura 2 – Índice de massa corpórea (Kg/m2) dos doentes com hérnia abdominal
igá
A Figura 2 mostra o índice de massa corpórea dos
doentes da amostra. Vinte e dois doentes (35,5%) eram
tabagistas, 18 tinham queixas de prostatismo (35,3%
dos homens), dez doentes relatavam tosse crônica
(16,1%) e oito tinham constipação (12,9%). A hipertensão arterial sistêmica era a doença associada mais
frequente, encontrada em 19 doentes (30,6%), seguido
de diabetes mellitus em oito doentes (12,9%).
ep
Artigo Original
10
0
até 2 cm
2-4 cm
> 4 cm
DISCUSSÃO
As hérnias da parede abdominal constituem um problema significativo na saúde pública. Em países em
desenvolvimento, a prevalência é de 3,15% da população global2,3. Em recente levantamento com dados
do DATASUS, observou-se que nos homens de 20 a
59 anos, a hérnia inguinal foi a terceira causa de internação, perdendo apenas para as pneumonias e para a
insuficiência cardíaca4. Além disto, a hérnia abdominal
é a principal causa de operações realizada pelo cirurgião geral1.
Pode-se dividir o problema social da hérnia em três
fatores principais: o primeiro está relacionado aos
aspectos epidemiológicos do doente com hérnia, caracterizando a população acometida por esta doença;
o segundo está relacionado com a doença, com suas
características principais; e o terceiro relacionado ao
impacto da doença sobre o doente.
Este estudo mostra um perfil característico de doentes
com hérnia atendidos na Santa Casa de São Paulo. O
v. 2 n. 6
Hérnia da Parede Abdominal: Uma Fotografia dos Doentes do Sistema
Único de Saúde Atendidos em um Hospital Universitário de São Paulo
predomínio foi de doentes do sexo masculino acima
de 50 anos, o que requer cuidados adicionais devido ao aumento do número de doenças associadas, o
que também é demonstrado neste estudo, onde cerca de um terço dos doentes eram hipertensos. Perfil
semelhante também é relatado por outros autores1,5.
Este dado deve contribuir com a demora na indicação
operatória destes doentes, que exigem avaliações pré-operatórias mais detalhadas. Um pico bi-modal é tradicionalmente descrito nas hérnias, atingindo crianças
e principalmente idosos6. Esta casuística não considerou as crianças, pois o estudo não englobou o setor de
pediatria do hospital.
A maioria dos doentes deste estudo nasceram em outros locais do país, principalmente no nordeste, o que
caracteriza uma população de migrantes atendida pelo
SUS em São Paulo como predominante, apesar da
grande maioria deles morarem em São Paulo.
Por outro lado, ao contrário da tendência da população
brasileira em aumento de peso, apenas 11,3% dos doentes com hérnia foram considerados obesos. A obesidade permanece como um fator de risco para o desenvolvimento de hérnias da parede abdominal, além de
um maior risco para o encarceramento7.
Quase metade das hérnias foram consideradas como
grandes, ou seja, maiores que 4 cm. Este fator deve
estar associado à demora no tratamento da hérnia.
O prejuízo social e econômico também é significativo. Um quarto dos doentes atendidos neste hospital
se encontravam afastados do trabalho devido à hérnia
abdominal, pois cerca de dois terços deles tinham profissão que implicava em algum tipo de esforço físico.
A hérnia inguinal é a mais comumente encontrada neste estudo, sendo que a bilateral e a direita têm uma
maior incidência. A hérnia inguinal também é descrita
como a mais frequente em outros estudos1,2. As complicações não foram desprezíveis, presentes em 16,1%
da amostra, o que promove aumento da morbi-mortalidade dos doentes. Menos de 10% das hérnias eram
recidivadas. Seis doentes apresentavam hérnias incisionais. A literatura sugere que as incisões longitudinais
são mais prováveis de ocasionar hérnias incisionais
que as incisões transversas8. Estes resultados estão de
acordo com a literatura, que apontam a hérnia inguinal
direita como a de recidiva mais frequente9.
A dor causada pela hérnia, a limitação provocada pela
presença da hérnia e o impacto negativo devido à doença foram considerados significativos, e semelhantes
a outros estudos que avaliam a qualidade de vida nos
doentes com hérnia da parede abdominal10. A dor na
v. 2 n. 6
doença herniária é um dos problemas mais significativos relatado pelos doentes11. A dor pré-operatória tem
um destaque especial porque está relacionada ao desenvolvimento de dor pós-operatória12.
Este estudo tem limitações, como o número pequeno
de doentes envolvidos e da não utilização de questionários validados para a avaliação da qualidade de vida.
Entretanto, o objetivo do estudo era obter uma fotografia dos doentes da Santa Casa com hérnia da parede
abdominal, e com isto poder planejar avaliações mais
específicas. Além disto, este estudo mostra o potencial
de estudos relacionados à doença herniária em doentes do SUS, pois em apenas um mês de avaliação, foi
possível obter dados com relevância e que permitem
planejamentos e iniciativas para melhorar o tratamento destes doentes e diminuir seu impacto social e econômico. O direcionamento para centros de referência
dos doentes portadores de hérnia da parede abdominal
promove melhores resultados e reduz o custo do tratamento13.
CONCLUSÃO
Conclui-se nas condições de realização deste estudo
que dentre os doentes com hérnias da parede abdominal há um predomínio do sexo masculino e acima
de 50 anos, naturais do Nordeste e outros estados. A
hérnia inguinal foi a mais frequente, principalmente a
grande, com complicações não desprezíveis, além de
um impacto negativo na qualidade de vida destes doentes.
REFERÊNCIAS
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A Population-Based Study. Ann Surg. 2013; 257: 520-6.
2. Beard JH, Oresanya LB, Ohene-Yeboah M, Dicker RA, Harris HW. Characterizing the Global Burden of Surgical Disease:
A Method to Estimate Inguinal Hernia Epidemiology in Ghana.
World J Surg. 2013; 37:498-503.
3. Beard JH, Oresanya LB, Akoko L, Mwanga A, Dicker RA, Harris
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population age structure in Tanzania. Hernia. 2014 Apr; 18(2):28995.
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Lima-Costa MF. Causas de internações hospitalares entre idosos
brasileiros no âmbito do Sistema Único de Saúde. Epidemiologia e
Serviços de Saúde. 2004; 13(4):229-38.
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Artigo Original
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v. 2 n. 6
DOENÇA DE BOWEN PIGMENTADA NA PAREDE
ABDOMINAL DE TRANSPLANTADA RENAL:
RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Bowen’s disease pigmented in the abdominal wall of renal transplant:
Case report and literature review
Kátia Sheylla Malta Purim1, Ana Paula Berretta Facin2, Gabriela Koeddermman3,
Fernanda Perin Maia da Silva3, Mauricio Chibata4
Universidade Positivo, Hospital da Cruz Vermelha
Professora de Dermatologia e Cirurgia Ambulatorial do
Curso de Medicina da Universidade Positivo,
2
Médica no Hospital da Cruz Vermelha. Especializanda de
Dermatologia do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba/PR,
3
Acadêmicas do 4° ano do Curso de Medicina da Universidade Positivo,
4
Professor de Cirurgia do Curso de Medicina da Universidade Positivo
1-4
1
RESUMO
Fundamentos: Doença de Bowen é um carcinoma espinocelular intraepidérmico do tórax de idosos. Motivo
da comunicação: Caso exuberante em abdome inferior com áreas de pigmentação em transplantada renal.
Relato: Paciente feminina branca, 53 anos, transplantada renal há dez anos evoluindo há 7 anos com placa de
8cm, irregular no tamanho e na cor, em dobra de quadrante inferior do abdome. Biopsia de pele revelou espinocelular in situ. Submetida à cirurgia com congelação
intra-operatória evoluiu satisfatoriamente sem intercorrências ou novas lesões. Discussão: Os imunossuprimidos renais são grupo de risco para o desenvolvimento
de espinocelulares que devem ser diferenciados de lesões cutâneas benignas, pré-malignas e malignas. Nesta
paciente, as características da lesão, sua cor, tamanho e
longa duração apontavam para a necessidade de avaliação dermatológica complementada com dermatoscopia
e estudo histopatológico. A literatura é escassa em relação à associação de transplantados renais e o CEC in situ
pigmentado em área não-exposta ao sol, como o abdome inferior dessa paciente. A dermatoscopia auxiliou na
diferenciação com o melanoma. A congelação transoperatória aumentou a acurácia do diagnóstico e orientou a
decisão cirúrgica mais adequada. Este caso mostra que o
trabalho multidisciplinar integrado melhora a assistência
global à saúde do imunossuprimido.
v. 2 n. 6
Palavras-chave: Doença de Bowen. Biópsia. Congelação. Cirurgia. Parede abdominal.
INTRODUÇÃO
Doença de Bowen é um carcinoma espinocelular
(CEC) in situ cujo diagnóstico baseia-se na anamnese, exame físico, dermatoscópico e histopatológico1.
Na maioria dos casos, surge como uma placa solitária
escamo-crostosa, eritematosa de limites bem definidos, de preferência no tronco. Sua superfície pode ser
granulosa e secretante. Lesões pigmentadas ocorrem
em menos de 2% dos casos de Doença de Bowen1-3.
Cresce gradualmente, sem tendência à cura central,
com infiltração mínima ou ausente. Apresentamos caso
de transplantada renal com CEC in situ exuberante em
abdome inferior evoluindo há sete anos com áreas de
pigmentação e erosão.
RELATO
Mulher branca, 53 anos, do lar, transplantada renal há
10 anos, referia lesão exulcerada em abdome inferior há
7 anos, com discreto prurido. A lesão progrediu com
alteração da cor e da morfologia neste período, sem
sangramento ou dor local. Exame dermatológico: placa
13
Purim et al.
Artigo Original
Figura 1 – Demarcação da margem cirúrgica após exame de congelação
irregular com 8cm no maior diâmetro, cor vermelho
brilhante, bordos enegrecidos, infiltrada e permeada
por erosões em dobra inferior de quadrante abdominal (Figura 1). Sem linfonodomegalias. Dermatoscopia:
ausência de rede pigmentar e glóbulos pelo método de
análise de padrões. Exames micológicos, baciloscopia
e cultura de escamas de pele negativas. Biópsia em borda da lesão: carcinoma espinocelular in situ. Foi optado
por exérese com exame de congelação transoperatório
reassegurando o diagnóstico de CEC e envio da peça
completa para novo estudo que revelou margens laterais e profundas livres de neoplasia (Figuras 2 e 3).
Paciente permanece em acompanhamento interdisciplinar sem intercorrências, recidivas ou outras lesões.
DISCUSSÃO
Figura 2 – Demarcação da margem cirúrgica após exame de congelação
Figura 3 – Exame histopatológico: epiderme acantótica, queratinócitos atípicos,
derme com infiltrado inflamatório crônico
14
Carcinoma espinocelular é a malignidade cutânea mais
comum em receptores de órgãos sólidos4-6. Sua gravidade aumenta com a duração e grau de imunossupressão, e a incidência é maior em áreas fotoexpostas.
O dano no DNA causado pela radiação ultravioleta
é reforçado pelos agentes imunossupressores e diminui a vigilância imunitária que reduz sua capacidade
para erradicar alterações pré-cancerosas da pele7-9. A
literatura é escassa em relação à associação de transplantados renais e Doença de Bowen atípica em área
não-exposta ao sol, como o abdome inferior desta
paciente. Em geral se apresenta como uma placa escamosa bem demarcada eritematosa de crescimento
lento ao longo de anos, oligo ou assintomática. Raramente é pigementada1-3. Seus diagnósticos diferenciais
principais são: eczema, lupus eritematoso, psoríase,
dermatofitose, carcinoma basocelular e, na vigência de
pigmentação, considerar melanoma. A dermatoscopia
auxiliou na diferenciação entre as lesões pigmentadas1.
Quando não tratado adequadamente, este CEC tornase invasivo e metastático. Doença de Bowen acomete indivíduos predispostos a malignidades cutâneas e
viscerais, que podem estar presentes ou surgir anos
depois. Nestes casos, a lesão ocorre em áreas não expostas à luz solar1,8. Estes pacientes devem sempre
ser submetidos a uma inspeção completa da pele e
avaliação das cadeias linfonodais. Recursos laboratoriais adicionais ou estudo radiológico dependem da
suspeita de propagação locorregional ou metástase.
Características clínicas que sugerem maior gravidade
são: tamanho e localização da lesão (maior ou igual a
6mm na sobrancelha, pálpebra, região periocular, re-
v. 2 n. 6
Doença de Bowen Pigmentada na Parede Abdominal
de Transplantada Renal: Relato de Caso e Revisão da Literatura
gião central da face, nariz, lábios, queixo, mandíbula,
periauricular ou retroauricular, orelhas, genitais, mãos
ou pés; ≥ 10mm na testa, couro cabeludo, bochechas,
pescoço; ≥ 20mm no tronco ou nas extremidades),
limites imprecisos, rápido crescimento, recorrência,
lesão em local de inflamação crônica ou radioterapia
prévia, associado a sintomas neurológicos e/ou características histopatológicas pouco diferenciadas, Clark
nível ≥ IV, espessura da lesão ≥ 4mm, envolvimento
perineural ou vascular. O tratamento preferencial é
cirúrgico. Nesta paciente, o exame de congelação intraoperatório foi um recurso simples, viável e de fundamental importância para orientar a decisão cirúrgica
mais adequada, possibilitar avaliação imediata do material e delimitar melhor as margens laterais e profundas. Dentre as indicações deste exame estão análise
da natureza da lesão, definição de comprometimento ou não das margens cirúrgicas, e ainda verificação
se o fragmento obtido é representativo da lesão a ser
examinada. O exame por congelação é um procedimento bem estabelecido para o diagnóstico rápido de
amostras no período transoperatório, que possibilita
ao cirurgião o diagnóstico da lesão e determina a extensão da ressecção auxiliando, portanto, na tomada
de decisões terapêuticas. Estudo retrospectivo recente
mostra que a taxa de acurácia dos exames anatomopatológicos por congelação é de 93,3%, variando para
diferentes sítios anatômicos, porém mantendo valores
elevados (entre 90 e 95%) para peças cutâneas10. Índices de recidiva do CEC são maiores com eletrocoagulação e curetagem, crioterapia ou 5-fluoracil tópico.
Em lesões muito pequenas, creme de imiquimod a 5%
v. 2 n. 6
pode ser efetivo. Nesta paciente, a cor, o tamanho e o
crescimento lento da lesão apontavam a importância
do diagnóstico cutâneo correto.
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15
ARTIGO DE REVISÃO
REVIEW ARTICLE
16
v. 2 n. 6
A ESCOLHA DE MATERIAIS PROTÉTICOS EM
HERNIOPLASTIAS VIDEOLAPAROSCÓPICAS
The choice of prosthetic materials in laparoscopic hernioplastias
Ubirajara Rutilio M. F. de Araújo1,
Dorivam Celso Nogueira Filho2
Mestre em Princípios da Cirurgia pela Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR)
e Instituto de Pesquisas Médicas (IPEM) – Curitiba, PR.
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)
e da Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL)
2
Cirurgião do Aparelho Digestivo do Hospital da Cruz Vermelha,
Hospital São Vicente e Hospital Sugisawa – Curitiba, PR.
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva
1
HISTÓRICO
O interesse e estudo das hérnias é muito antigo. As primeiras referências sobre o assunto são da civilização
egípcia e estão contidas no Papiro de Ebers (1536 a.C.)1.
Atribui-se a Galeno (129-201 d.C.) a observação e correlação entre o surgimento de uma hérnia e a fraqueza da
musculatura da parede abdominal2. Um longo período
se passou sem progressos, a Idade Média se caracterizou pela estagnação tanto no campo intelectual como no
científico. Novo e relevante aprendizado surgiu apenas
com Ambroise Paré (1510-1590) o qual postulou a importância da dissecção e ligadura do saco herniário2. O
século XIX trouxe consigo a anestesia e a antissepsia,
permitindo tornar o ato cirúrgico um procedimento mais
seguro e com resultados mais satisfatórios, impulsionando a busca por novas técnicas cirúrgicas. Abriram-se
novos horizontes e, no que se refere às hérnias, Bassini (1844-1924) foi um dos expoentes de sua época. Ele
preconizou não apenas a ligadura do saco herniário nas
hérnias inguinais, mas o reforço do assoalho do canal
inguinal através da sutura de estruturas próximas e íntegras1. O primeiro material sintético feito pelo homem
para a correção de defeitos da parede abdominal foi o fio
de prata em forma de espiral. Foi utilizado por Phelps
(1894), para reforço do assoalho do canal inguinal3. Em
1940, Burke e colaboradores4 introduziram a tela de tântalo, metálica, na correção destes defeitos. Este material
metálico foi considerado como o melhor material sintético para correção de hérnias na época. No entanto, o
sucesso no reparo de hérnias difíceis e a boa resistência
v. 2 n. 6
a infecções não foram suficientes para a manutenção de
seu uso, pois os materiais evoluíam com desgaste e fragmentação, levando ao seu progressivo abandono3-6.
Em 1952, Babcock introduziu a tela de aço inoxidável,
que foi aperfeiçoada por Haas e Ritter para apresentar maior flexibilidade. Apesar dos bons resultados, o
aço inoxidável é pouco utilizado nos dias atuais devido
aos avanços nos métodos de diagnóstico por imagem,
como a ressonância nuclear magnética, pois o metal
causa interferência na produção das imagens3.
Durante a década de 1950, inúmeros materiais sintéticos não metálicos foram testados quanto à possibilidade de serem utilizados como prótese e não causar
problemas na presença de infecção. Dentre os materiais
testados encontram-se: dacron, náilon, polietileno, teflon, polivinil, entre outros.
Em 1958, Francis Usher introduziu a tela de polipropileno na prática cirúrgica para a correção de defeitos da
parede abdominal e demonstrou a formação de tecido
de granulação e completa cicatrização da ferida, mesmo na presença de infecção7,8. Além disso, o implante
da tela de polipropileno desencadeia reação inflamatória seguida pela deposição de uma camada fibrosa que
cresce através dos poros da tela, incorporando assim
a tela ao tecido adjacente. A descoberta da tela de polipropileno naquela década proporcionou um grande
avanço no reparo das hérnias da parede abdominal sendo, até os dias atuais, o material sintético mais utilizado. Mas, foi com Liechtenstein no início da década de
setenta, que o conceito da cirurgia sem tensão através
do uso de tela sintética foi difundido. A partir de então,
houve início do emprego de próteses com o objetivo de
17
Artigo de Revisão
Araújo et al.
reforçar a parede abdominal e o uso das telas difundiu-se de forma rápida2.
Desde então, materiais sintéticos vêm sendo utilizados
com frequência na prática clínica e têm como finalidade
substituir ou reforçar a parede abdominal. As propriedades do material sintético “ideal” descritas por Cumberland9 e Scales10 incluem inércia química, ausência de
reações alérgicas ou inflamatórias, ausência de carcinogenicidade, estabilidade, facilidade de manuseio, resistência, durabilidade, flexibilidade, baixo custo (Tabela
1). Pesquisas são constantemente realizadas e novos
materiais protéticos vêm sendo desenvolvidos, mas, até
o presente momento, não existe material sintético que
possua todas essas propriedades.
quadro clínico que acarreta em uma alta taxa de morbi-mortalidade para os pacientes, bem como, custos
astronômicos para o sistema de saúde pública. Em decorrência disto, atualmente há uma procura incessante
por uma composição de tela que traga as vantagens das
já existentes, mantendo a resistência e força tênsil dos
tecidos, porém sem provocar as suas diversas complicações26.
A recente utilização de telas de dupla composição, também chamadas “separadora de tecidos” (Figura 1) com
as chamadas barreiras antiaderência vem ao encontro
de soluções a essas complicações, isto é, procura proporcionar uma adequada força tênsil aos tecidos sem,
contudo, provocar a formação de aderências e seus
efeitos deletérios14.
Tabela 1 – Características de uma tela ideal
Figura 1 – Modelo esquemático de tela de dupla composição – a face superior
(microporosa / laminar) deve ficar em contato com as vísceras e a face inferior
(macroporosa / reticular) deve ficar em contato com a musculatura.
INTRODUÇÃO
O advento de materiais protéticos, telas das mais diversas composições, foi fundamental para uma melhora
nos resultados técnicos da correção cirúrgica de defeitos congênitos ou adquiridos da parede abdominal.
O seu uso, em comparação à simples rafia do defeito
aponeurótico, reduziu consideravelmente os índices de
recidivas das hérnias11-14. Estes valores variam de casuística para casuística, porém supõe-se que o uso de
telas reduz a formação de hérnia incisional de cerca
de 30-40%15,16 para 5-10%13. Conforme vários autores,
dentre as próteses sintéticas atualmente disponíveis em
nosso meio, a tela de polipropileno ainda é o material
mais utilizado12,15,17-19.
O uso intra-abdominal de telas, contudo, tem indicações restritas, pois a colocação intraperitoneal destas próteses apresenta complicações, podendo cursar
com a formação de aderências, fístulas entero-cutâneas12,13,16,20-23 e até mesmo oclusão intestinal12,13,16,20,
sendo esta última, a complicação mais séria da formação de aderências24,25. A obstrução intestinal apresenta
18
Mecanismo de formação das aderências
A formação de aderências faz parte do processo natural da cicatrização e ocorre em 90-100% dos procedimentos cirúrgicos27,28. O trauma cirúrgico causa formação de exsudato de fibrina, esta por sua vez, forma
aderências temporárias até que o sistema fibrinolítico
as absorva com a ajuda do ativador de plasminogênio. Porém, esta absorção é retardada ou inibida na
presença de isquemia, inflamação ou corpo estranho,
isto causa uma redução na fibrinólise, o que leva a um
aumento na deposição de fibrina. A matriz de fibrina
gradualmente é invadida por fibroblastos, macrófagos
e vasos sanguíneos, permitindo que esta se organize e
em cerca de cinco dias se transforme em aderências
tissulares27,28.
v. 2 n. 6
A Escolha de Materiais Protéticos em Hernioplastias Videolaparoscópicas
Propriedades da prótese e sua influência na cicatrização
Os diversos estudos neste campo de trabalho demonstraram que não só o material que compõe a tela é importante no quesito formação de aderências, mas também o diâmetro de seus poros, a sua estrutura espacial
tridimensional e o seu peso molecular. Todos estes dados devem ser pesquisados quando a tela for disposta
no interior da cavidade peritoneal ou torácica e, portanto, em contato direto com vísceras, para evitar a sua
adesão a estas estruturas e complicações indesejadas
no futuro. Através destes novos conceitos, iniciou-se
a confecção de telas chamadas de dupla composição,
estas têm como objetivo possuir duas faces de diferentes composições. Uma das faces fica em contato com a
musculatura, induzindo uma reação inflamatória capaz
de manter a força tênsil dos tecidos e evitar a recidiva
da hérnia. A outra, fica em contato direto com as vísceras e deve evitar a formação de aderências14 (Figura 1).
Como exemplos destes tipos de telas temos: Parietex®;
PTFE (Gore-Tex®), dentre outras.
Material da prótese
Sabe-se que o material que compõe a tela é importante
devido a ser este um dos fatores que propicia a reação inflamatória e posteriormente a fibrose local. Os
materiais absorvíveis de origem animal, como xeno-enxertos ou enxertos autólogos, são melhores do que os
materiais sintéticos, pois induzem a cicatrização através
de uma transformação da matriz celular, ao invés de
causarem reação de corpo estranho (como as prótese sintéticas), diminuindo assim o risco de infecção22.
Com isto, o material, quando provindo de animais, não
tem o objetivo de propiciar resistência tênsil, pois sofre
dissolução devido à resposta do hospedeiro20. Porém, é
útil quando se objetiva diminuir a formação de aderência e é por isto que muitas telas de dupla composição
possuem colágeno bovino (Parietex®) ou suíno (Permacol®) na sua face que fica em contato com as vísceras. A
composição do material também é importante porque
a tela deve ser resistente à fadiga e capaz de suportar a
pressão da parede abdominal. Próteses de aço e titânio
se fragmentam podendo levar à recidiva da hérnia21 e
erosão para a pele, causando dor local20, por isto foram
gradativamente abandonadas. As telas sintéticas absorvíveis (ácido poliglicólico, poliglactina) têm utilidade
para reparo das hérnias por período curto porque induzem pouca reação inflamatória antes de sua hidrólise17
e têm sua indicação principal quando há presença de
infecção. Finalmente, as telas sintéticas inabsorvíveis
(polipropileno, poliéster), propiciam adequado aporte
v. 2 n. 6
Tabela
2 – Modelos
de telas mais utilizados
de células
inflamatórias
e fibrose, sendo úteis na manutenção da resistência tênsil do tecido, porém com risco
elevado de formação de aderências quando em contato
com vísceras, sendo mais utilizadas em herniorrafias
inguinais (Tabela 2).
COMPOSTOS SINTÉTICOS
Poplipropileno
Atualmente, existem vários materiais sintéticos disponíveis, mas a tela de polipropileno é definitivamente o
mais utilizado (Figura 2).
As principais características desta malha são: serem
inertes na presença de infecção, manter a resistência
tênsil e possuírem uma excelente capacidade de integração. Além do mais, seu custo é relativamente baixo
e elas já foram testadas por anos. O desenvolvimento
de infecção, embora infrequente, é tratado mais facilmente que com PTFE e comumente não necessita da
remoção do material. Na literatura há muitos estudos
avaliando a reação do organismo à presença da tela de
polipropileno, a qual é amplamente usada para corrigir
defeitos da parede abdominal das mais variadas etiologias. A maioria desses estudos procura determinar
as taxas de recorrência, infecção, resposta inflamatória
e a presença de aderências associadas com o uso de
diferentes tipos de malha atualmente disponíveis no
mercado.
O processo de fibroplasia consiste de uma sequência
harmônica e coordenada de eventos celulares e moleculares que interagem para promover a reparação e reconstrução do tecido danificado. Sua extensão depende do nível de atividade inflamatória, uma das fases de
cicatrização, e é um pré-requisito para a reconstrução
de uma barreira abdominal mecanicamente estável. O
reforço da parede abdominal com tela de polipropileno é conseguido através do aumento da resistência à
tração do material protético e, como resultado da reação fibrótica induzida pela malha. Biointegração ocorre como resultado da infiltração de células inflamató-
19
Artigo de Revisão
Araújo et al.
rias e deposição de tecido conjuntivo29. Entretanto, as
mesmas características que conferem a esse material a
capacidade de incorporação, também induzem à formação de aderências. Com base nesses achados, várias
telas de materiais protéticos vêm sendo desenvolvidas.
Além disso, diferentes substâncias vêm sendo utilizadas como cobertura para a tela de polipropileno com o
objetivo de reduzir a formação de aderências.
PTFE-e
As telas de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e)
são próteses sintéticas inabsorvíveis, flexíveis e microporosas.
Foram inicialmente utilizadas na década de 1970 como
enxertos vasculares sintéticos e somente em 1985 foi
descrito o seu uso no reparo de hérnias30. As telas de
PTFE-e vêm ganhando popularidade devido à mínima
reação inflamatória que desencadeiam, significando
uma menor quantidade de aderências às vísceras intestinais, mesmo na presença de infecção31,32. Atualmente
é o segundo material mais utilizado para correção cirúrgica de hérnias depois do polipropileno33. A boa resistência a infecções foi demonstrada através de estudos
em animais e humanos nos quais foi obtido sucesso
no tratamento de infecções sem a retirada das próteses
de PTFE-e e, quando necessária, a remoção da prótese
não apresentaria empecilho34. Telas de dupla composição como a GORE-TEX DUALMESH® apresenta
uma face de PTFE que fica em contato com as vísceras
com um poro menor que 3±m minimizando a formação de aderências e uma superfície parietal de 22±m
(Figura 3).
Nesta mesma linha de telas, existe a DUALMESH®
PLUS (Figuras 4 e 5) a qual apresenta em sua composição dicetato de clorexidina e carbonato de prata.
Os dois conservantes antimicrobianos agem sinergicamente para inibir a colonização microbiana da prótese.
Embora a verificação da efetividade desses agentes na
diminuição das complicações infecciosas ser de difícil
análise, o seu uso na prática clínica tem se mostrado
seguro em estudos multicêntricos.
Novos estudos vêm sendo publicados anualmente
sobre o uso de próteses em correções de hérnias da
parede abdominal, mas o consenso da literatura até o
momento é que o biomaterial ideal ainda não existe.
20
Figura 2 – Tela de polipropileno – Macro poros que permitem a
passagem de macrófagos e fibroblastos, induzindo à formação de
fibrose. Peso de 90 g/m2
Figura 3 – Tela de PTFE-e (Gore-Tex Dualmesh®)
no reparo de uma hérnia umbilical – reprodução
autorizada
Figura 4 – Gore-Tex Dualmesh Plus® – A prata é a responsável
pela coloração amarronada da superfície visceral – reprodução
autorizada
Figura 5 – Gore-Tex Dualmesh Plus® – reprodução autorizada
v. 2 n. 6
COMPOSTOS BIOLÓGICOS
O Permacol® (Tissue Science Laboratory, Covington,
USA) foi desenvolvido pelas universidades de Cambridge
e Dundee por um período de 20 anos. Ele é um biomaterial que tem sido utilizado em uma variedade de especialidades cirúrgicas desde a década de 1980, para os procedimentos urológicos, plásticos e ginecológicos. Permacol®
é proveniente da pele suína e passa por uma remoção dos
componentes celulares e material genético antes da reticulação da matriz extracelular restante (Figura 6). O objetivo deste processo é produzir um material que induza
uma mínima reação de corpo estranho nos tecidos e seja
resistente à biodegradação por colagenases nativas35.
Figura 6 – Permacol® Covidien - Matriz estéril e acelular de colágeno dérmico suíno reticulado com fibras de elastina todo hidratado em
solução salina de 0,9%. Sua estrutura é semelhante ao do colágeno
humano, permitindo a incorporação tecidual do hospedeiro, sem a presença de sensibilização, irritação ou alergias. A tela induz apenas uma
resposta inflamatória de leve intensidade, que é consistente ao processo
de cicatrização e pode ser considerada benéfica para a integração da
mesma – reprodução autorizada
As vantagens da utilização do biomaterial são as reduzidas taxas de infecção, diminuição da formação de fístulas
e aderências, assim como uma menor ocorrência de rejeição da tela. Além disso, é alegado que o Permacol® é mais
indicado para uso em campos cirúrgicos contaminados,
onde o risco de infecção com uma prótese não absorvíveis é alto. Catena e colaboradores realizaram um estudo
prospectivo com sete pacientes com hérnia incisional
tratados com Permacol na presença de contaminação
do campo operatório. Os autores não observaram nenhuma recorrência ou infecção da ferida operatória em
um período médio de 11 meses. Permacol® inicialmente
assume um papel estrutural antes de se tornar vasculariv. 2 n. 6
zado, seguido por uma incorporação celular, levando à
remodelação do tecido semelhante ao do hospedeiro. No
entanto, tem sido proposto que existe um risco maior de
recorrência de hérnia associada com biomateriais quando comparados com materiais sintéticos36.
Surgisis® é uma nova tela protética de quatro ou oito camadas, derivada da submucosa do intestino delgado suíno,
muito utilizada para reparo de hérnias. Essa prótese é um
biomaterial formado a partir do colágeno tipo I extraído
do intestino suíno, no qual todas as células são removidas, permanecendo apenas uma matriz extracelular. Esse
material de glicosaminoglicanos serve de molde natural,
e sua composição química estimula a migração celular
do hospedeiro com consequente incorporação tecidual.
Essa estrutura leva a uma neovascularização e permite o
remodelamento construtivo de diversos tecidos, além de
diminuir a resposta inflamatória e a rejeição37.
Com relação à Parietex®, sua composição macroporosa
de material inabsorvível tem as mesmas vantagens e desvantagens da tela de polipropileno, portanto fica em contato com a parede abdominal para induzir o aporte de
tecido inflamatório e, consequentemente, fibrose e resistência ao tecido (Figura 7). Já o seu revestimento de polietileno-glicol-glicerol na face que fica em contato com a
cavidade peritoneal procura proporcionar exatamente o
efeito inverso, isto é, criar uma fina camada que impeça
a aderência com os órgãos intra-abdominais. Esta membrana que recobre o poliéster na sua face peritoneal tem
em sua composição solução oxidada de colágeno bovino
tipo I, além de polietilenoglicol e glicerol. Suas qualidades são ser hidrofílica e completamente absorvível em
cerca de três semanas. Após a reabsorção, uma nova camada de peritônio se forma sobre a tela, mantendo o seu
isolamento dos órgãos intra-abdominais38.
Figura 7 – Tela Parietex® Composite Convidien- com a
face laminar (polietileno glicol - colágeno bovino), disposta sob a camada reticular e macro porosa de poliéster,
voltada para cima – reprodução autorizada
21
Artigo de Revisão
Araújo et al.
Diâmetro dos poros da prótese
No que diz respeito à porosidade do material, este é
importante na integração dos tecidos. As telas microporosas (celulose, colágeno, poliuretano), induzem
levemente a colonização celular, reação inflamatória,
e consequentemente a formação de aderências38,39 (Figura 8). Os microporos destas telas, menores de 10
μm28, induzem uma inadequada reação inflamatória,
com um pequeno aporte de tecido fibrocolagenoso e
menor depósito de colágeno13,19. Por isto, estes materiais tendem a ser encapsulados e não infiltrados pelos
tecidos16 e devem compor a face que fica em contato
com as vísceras. Em contrapartida, as próteses macroporosas (polipropileno, poliéster) devem ficar em contato com a musculatura para atuar com o objetivo de
manter a resistência e força tênsil da parede, isto ocorre porque a colonização celular e a reação inflamatória
estão diretamente relacionadas à porosidade do material (Figuras 9 e 10)14,26,39,40. As telas macroporosas possuem poros maiores do que 75μm, que é o tamanho
que permite a migração de macrófagos, fibroblastos,
fibras de colágeno e vasos sanguíneos38,41. Isto permite
que a prótese seja infiltrada por estas células e fique
intimamente aderida aos tecidos que a cercam.
após a sua colocação e, assim, diminuindo a formação
de aderências12,23,26,40. Na prótese laminar ocorre mesotelização de forma simétrica e regular ao passo que na
reticular o depósito do mesotélio é irregular e desorganizado, propiciando formação de aderências nos locais
descobertos por mesotélio (Figuras 12a e 12b)12,23,26.
Fica claro, então, que a face laminar da tela deve ficar
disposta para o interior da cavidade, isto é, em contato
com as vísceras.
Figura 9 – Parietene® Standard
Covidien – Apresenta um peso de
75g/m2 com seus poros medindo
1,75x1,74mm – reprodução autorizada
Figura 10 – Parietene® Light Covidien – Apresenta um peso de
38 g/m2 com seus poros medindo
1,5x1,7mm – reprodução autorizada
Estrutura tridimensional da prótese
Com relação à estrutura espacial da tela, observou-se
em diversos estudos através da microscopia eletrônica
(Figura 11), que as telas microporosas têm uma estrutura mais laminar, o que permite um depósito mais regular e organizado das células mesoteliais, permitindo
a formação de um neo®peritônio nos primeiros dias
Figura 8 – Tela de PTFE-e (Gore-Tex Dualmesh®) no reparo de uma hérnia umbilical – reprodução autorizada
22
Figura 11 – Parietex composite vista
através da microscopia eletrônica. Observa-se a face laminar microporosa a qual
diminui a formação de aderências
v. 2 n. 6
Figura 12a – Tela Parietex composite com 1 semana após sua implantação com a face de polietileno glicol não absorvida e sob ela o local no qual ocorrerá a neoperitonização
Figura 12b – Após 6 semanas observa-se a completa absorção da face biológica de polietileno glicol com a neoperitonização – reproduções autorizadas
v. 2 n. 6
23
Artigo de Revisão
Araújo et al.
Peso molecular da prótese
O peso molecular, ou gramatura, de uma tela é definido pelo cálculo do seu peso, em gramas, dividido pela
sua superfície, em metros quadrados, (g/m2)41. Isto é
importante porque, segundo alguns autores42-45, as telas de baixo peso molecular (menos de 40g/m2) apresentam uma melhor biocompatibilidade e isto reduz as
queixas de dor e desconforto no pós-operatório. Este
mecanismo é desencadeado pela menor reação de corpo estranho das telas de baixo peso molecular43. Para
que isto ocorra, estas próteses geralmente tendem a
ser macroporosas e compostas com polímeros como
o polipropileno entremeado por material absorvível
como a poliglactina42-44 ou poliglecaprone44. Os poros
alargados e a reabsorção parcial da tela permitem o
acúmulo de gordura, ao invés de tecido fibrótico, entre as áreas de formação de granulomas, propiciando
maior elasticidade aos tecidos46. Porém alguns estudos
demonstram que devido a estes fatores, há também
uma propensão a um aumento no índice de recidiva
das hérnias corrigidas com este tipo de tela43. Por isto,
as telas de baixo peso molecular requerem maior número de estudos. Até o momento verificou-se que a
composição e diâmetro dos poros da tela são mais importantes do que a sua gramatura44.
CONCLUSÃO
O advento da laparoscopia trouxe consigo benefícios
incontestáveis e amplamente difundidos, tais como:
menor dor no pós-operatório, menores incisões cirúrgicas com menor descolamento de tecidos, recuperação
e retorno às atividades laborativas em menor espaço de
tempo47, dentre outras. A aplicação da videocirurgia na
correção cirúrgica de defeitos herniários seguiu estes
princípios e aos poucos foi se consolidando como procedimento factível e benéfico ao paciente. Contudo, a
escolha do material protético a ser usado deve ser feita
de forma bastante criteriosa para evitar a recidiva da
hérnia ou a formação de aderências e suas complicações. Com os conhecimentos atuais, pode-se dizer que
embora as próteses de dupla-composição apresentem
custos elevados, estes se justificam em relação aos benefícios que podem propiciar ao evitar as complicações que podem advir pela formação de aderências
entre a tela e as vísceras. As chamadas barreiras antiaderência, quando compostas por material absorvível,
devem perdurar por no mínimo uma semana, que é o
período de formação das aderências14.
Ainda não há um consenso sobre qual é o melhor ma-
24
terial a ser utilizado para a composição das próteses
que devem ficar dispostas no interior da cavidade abdominal ou torácica e em contato direto com vísceras, estudos futuros associados ao acompanhamento
clínico a longo prazo de casos selecionados permitirão
responder esta questão. Mas desde já, pode-se dizer
que esta prótese deve ser feita preferencialmente de
um material sintético, reticular e macroporoso para ficar em contato com a musculatura e de outro material
laminar e microporoso para ficar em contato com as
vísceras.
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25
ENTREVISTA COM O EXPERT
INTERVIEW WITH THE EXPERT
26
v. 2 n. 6
Arthur Gilbert
Founder of The Hernia Institute of Florida,
Founding and Past President of American Hernia Society,
Associate Clinical Professor of Surgery at the University of Miami Medical School
1) Wich are the main obstacles you had to overcome in the begin of your career as a hernia specialist?
There were no obstacles to my decision to limit my
practice to hernia surgery. Personally, the decision was
not difficult. In the eight years that followed my visit
to the Shouldice Hospital in 1976 my practice evolved
to be eighty per cent hernia surgery while there maining
general surgery dropped to twenty per cent. My children had finished college so economics was no longer
a necessary consideration. I fully anticipated a drop
in income. It took about six months to convince my
referring medical colleagues that I had given up there
mainder of my general surgical services in favor of limiting my practice exclusively to whath adbe come my
professional passion, doing ambulatory inguinal hernia
repairs under local anesthesia.
hernia centers for an individual surgeon to perform
an excellent hernia operation. Many general surgeons
have honed their skill at hernia repair and do a sizable
number of cases to maintain high quality results. The
value of a dedicated hernia center rests in the quality
of its staff, the amount of patients it treats and the
attention it gives to monitoring its results.
3) In most of the countries the value usually paid
for hernioplasties in general is not high. How to
convince surgeons to invest money and effort to
open such a establishments? Wich is your message
to those ones are starting new hernia centers?
Because financial compensation for hernia surgery is
typically low the decision to establish a center exclusively for hernia surgery should not be base do nun
realistic expectations
2) In your opinion it is important for the surgeon
and for the patients to found new specialized hernia centers? Why?
4) Wich are going to be the next advances in the
hernia operation field?
Since starting the Hernia Institute of Florida in 1984
many hospitals have formed “hernia centers” as an added business attraction. Typically those are no more
than rotatingreferral sources for surgeons covering
their emergency rooms and rapid-treatment facilities.
In actuality most of those centers lack consistency of
techniques and follow-up and are staffed mainly by general surgeons that have no special training in hernia
surgery. I am not certain that it is necessary to have
We have more than enough devices, more than enough
meshes and have explored more than enough open and
endoscopic repair techniques. Improving one surgical
skills as evidenced by careful personal results, not by
quoting other surgeons experiences, should be a limitless goal. What is needed to improve overall results
for hernia surgery patients is for them to be channeled
to surgeons who have evidenced their results of high
quality hernia surgery.
v. 2 n. 6
27
Resumos dos Trabalhos Apresentados
no III Congresso Brasileiro de Hérnia e II Congresso Latino-Americano
de Hérnia
Abstracts Presented at the
III Brazilian Congress of
Hernia and II Latin
American Congress
of Hernia
Parte II - Part II
28
v. 2 n. 6
TEP REPAIR IN LARGE SCROTAL HERNIA
Leandro Ryuchi Iuamoto1, Alberto Meyer2
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
1,2
ABSTRACT
Background: Here, we describe techniques to increase
the chances of success when attempting laparoscopic
repair of scrotal hernias and to achieve a robust preperitoneal repair of incarcerated scrotal hernias. Introduction: Laparoscopic repair of scrotal hernias is often
a difficult endeavor to successfully complete. The longstanding nature of these hernias often results in significant adhesions and anatomic distortion of the inguinal
floor. These two issues make reduction of the hernia arduous and subsequent reinforcement of the parietal sac
difficult. Method: Male, 59 years, body mass index of
v. 2 n. 6
28 kg/m(2), 02 years after undergoing right open hernia
repair and bilateral varicocele surgery. Left Large incarcerated scrotal hernia. The Retzius space was developed
early in the procedure and hernia sac contents were reduced using a maneuver with the hands. Results: The
operative time was 50 minutes without drainage. The
postoperative hospital stay was less than 12 hours. There were no complications. Conclusions: In cases where a large scrotal hernia may be difficult or dangerous
to reduce laparoscopically, immediate conversion to an
open repair may not be necessary. Laparoscopic TEP
repair was successful with excellent outcome in the management of massive incarcerated groin hernia in the
hands of an experienced laparoscopic surgeon.
29
INITIAL EXPERIENCE OF TEP TECHNIQUE WITHOUT
FIXATION IN SAO PAULO BRAZIL
Leandro Ryuchi Iuamoto1, Alberto Meyer2
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
1,2
ABSTRACT
Background: The purposes of this study were to
describe and discuss the initial experience of TEP technique (total extraperitoneal inguinal hernia repair)
without fixation in São Paulo - Brazil. Introduction:
Several surgical techniques have been developed over
the past years, and total extraperitoneal and transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair are the
endoscopic techniques that are most commonly used.
Method: Patients who underwent an elective inguinal
hernia repair were enrolled prospectively in this study. Operative and postoperative course were studied.
Results: Between May 2009 and May 2013 a total of
30
381 hernia repairs were included in the study. The
hernias were repaired by total extraperitoneal technique; three hernias (0.7%) were converted to open anterior Liechtenstein technique. Mean operative time
was 36.2 min in unilateral hernia and 45.36 min in
bilateral hernia. Most of the patients (96%) were discharged at the same day of the surgery. The overall
postoperative morbidity rate was 4.8%. The incidence of recurrence rate was 0.0% in this short period.
Conclusions: Total extraperitoneal hernioplasty is a
very effective and safe procedure in the hands of experienced surgeons with specific training. It is an interesting option in bilateral and recurrent hernia as it
obtains satisfactory results in terms of postoperative
pain and morbidity.
v. 2 n. 6
LAPAROSCOPIC HERNIA UMBILICAL:
PUBIS LENGTH VERSUS TECHNICAL DIFFICULTY
Leandro Ryuchi Iuamoto1, Alberto Meyer2,
Pierre Blanc3, Radwan Kassir4, Jérôme Atger5
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
Clinique Chirurgicale Mutualiste de Saint Etienne, France,
4
Chu Hospital, Jean Monnet University, Saint Etienne, France,
5
Chicas, Gap, France
1,2
3
ABSTRACT
Background: The aim of our study has been to
answer a question: does the umbilical-pubic distance,
which influences the size of the mesh, affect the TEP
technique used in the treatment of inguinal hernias?
Introduction: Following appendectomy, and right before cholecystectomy, surgical repair of hernias is the
second most common surgery in France and Brazil.
Laparoscopy is applied for this indication in 30% of
cases. The laparoscopic repair of hernias is considered
to be difficult especially for the totally extra-peritoneal
technique (TEP) due to a limited working space and
different appreciation of the usual anatomical landmarks seen through an anterior approach. Method: From
January 2011 to May 2011, the umbilical-pubic (UP)
distance was measured with a sterile ruler graduated in
centimeters in all patients who underwent a symptomatic inguinal hernia by means of the TEP technique4 in
two hernia surgery centers (Clinique Chirurgicale Mu-
v. 2 n. 6
tualiste de Saint Etienne, France and Prof. Edmundo
Vasconcelos Hospital, São Paulo, Brazil). The gender,
age, BMI, hernia type, UP distance (fig. 1), operation
time, hospital stay and complications were prospectively
examined based on the medical records. The study was
conducted by TEP senior expert surgeons. Results: Seventy patients underwent 95 inguinal hernias by means
of the TEP technique. There were 82 primary hernias,
13 recurrent hernias, 60 external oblique hernias, 43 direct hernias, 1 crural hernia, 16 mixed hernias, and 25
bilateral hernias. There were 67 men and 3 women. The
average age of patients was 54 years (18-79); the average
operating time was 44 minutes (15-130), with an average
time of 38 minutes/hernia. The umbilical-pubic distance average was 14 cm (10 to 22) and a 25 kg/m2 (16-30)
average concerning the body mass index (BMI) There
were three openings in the peritoneum, closed using an
endoloop ® (Ethicon laboratory), there is no perioperative complications. Conclusions: The umbilical-pubic
distance had no influence on the production of TEP
with three trocars on the midline in this study.
31
HERNIORRAFIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA TAPP:
TÉCNICA COMBINADA: MINILAPAROSCOPIA X LESS
Angelo Bustani Loss1, Carlos Augusto Marins2,
Eduardo Kanaan3, Lucas Vinhas4
CCMI, 3Hospital Pró-Cardíaco
1,2,4
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste trabalho é demonstrar uma
nova possibilidade no acesso à cavidade abdominal
para o reparo de hérnias inguinais pela técnica TAPP,
associando a minilaparoscopia com a técnica por portal
único, a LESS, somando as vantagens e compensando
as desvantagens de cada método, mantendo os preceitos da técnica e dos objetivos da operação. Introdução: A minilaparosocopia e as técnicas de portal único
(LESS), ambas com vantagens e desvantagens em relação a outra, constituem um novo conceito de cirurgia
minimamente invasiva, buscando minimizar o trauma
infringido ao paciente, uma recuperação mais rápida
e um retorno mais precoce à normalidade cotidiana,
além dos óbvios aspectos estéticos. Método: Paciente masculino, 28 anos, com volumosa hérnia inguino-
32
-escrotal esquerda. Foram utilizados dois trocarteres de
10mm e 6,5mm passados em paralelo pelo umbigo, e
um trocarter de 3mm posicionado no flanco esquerdo.
A técnica utilizada foi TAP, a tela foi fixada com clips
metálicos e o peritônio foi fechado com sutura. Resultados: A herniorrafia foi realizada pela associação de
técnicas, com duração de 40 minutos. As desvantagens
da minilaparoscopia, como a impossibilidade do uso de
suturas, gases e clips foi compensada pelo uso de um
trocarter de 6,5mm passado pelo umbigo (LESS), e as
desvantagens do LESS, como a falta de triangulação das
pinças foi compensada pelo uso da minilaparoscopia. O
paciente recebeu alta hospitalar 12hs após a operação.
Conclusões: Lançando mão de pequenas modificações
táticas, a herniorrafia inguinal TAP pode ser realizada
de maneira minimamente invasiva, associando a minilaparosocopia com o LESS, e preservando os preceitos
da técnica e da segurança.
v. 2 n. 6
HERNIORRAFIA INCISIONAL VIDEOLAPAROSCÓPICA:
METODIZAÇÃO DA TÉCNICA
Angelo Bustani Loss, Carlos Augusto Marins,
Eduardo Kanaan, Lucas Vinhas
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste trabalho é demonstrar uma
metodização para a cirurgia de hérnia incisional videolaparoscópica, afim de tornar os resultados seguros e
reprodutíveis. Introdução: A tecnica videolaparoscópica da herniorrafia incisional trouxe grande benefícios
aos pacientes, uma vez que minimizou o traume cirúrgico, acabou com as complicações relacionadas ao descolamento das técnicas “on lay”, e garantiu resultados
estéticos mais interessantes. Método: Paciente masculino, 47 anos, com hérnia incisional pós laparotomia exploradora por trauma. Destacamos: 1) posicionamento
adequado do paciente, com os braços ao longo e junto
v. 2 n. 6
a borda da mesa; 2) punção com aguda de Vérez no
hipocôndrio esquerdo, afim de evitar áreas de aderências; 3) posicionamento dos trocarteres lateralmente;
4) lise de aderIencias sem utilizar energia térmica; 5)
medição e fechamento do defeito herniário; 6)preparo
de tela pela “scroll tecnique”e posicionamento na cavidade e 7) fixação em dupla coroa. Resultados: Utilizando essa metodização, obtivemos bons resultados
quanto ao tempo cirúrgico (45min) e minimizamos a
possibilidade de qualquer complicações. Esta operação
demonstrada foi realizada em 40 minutos, sendo que o
paceinte recebeu alta hospitalalar em 12hs. Conclusões: Lançando mão desta metodização, logramos êxito em obter resultados seguros e reprodutíveis no tratamento das hérnias incisionais por videolaparoscopia.
33
CORREÇÃO DE HÉRNIA INCISIONAL E INGUINAL
ASSOCIADAS A SLEEVE GASTRECTOMY
EM PACIENTE OBESO MÓRBIDO
Antonio Alves Junior1, Bruno Leonardo Nascimento Corrêa Fernandes2, Jorge Ricardo Góis e Cunha3,
Taianne Machado Nascimento4, Elisanio de Souza Cardoso5, Paulo Vicente dos Santos Filho6,
Ramsés Matos Couvre7, Marco Antonio Fontes Sarmento da Silva8,
Ismael Martins da Silva9, André Pavanelli Alves10
Universidade Federal de Sergipe, 5Hospital São Lucas-Aracaju/SE,
Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, 8Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe,
10
Universidade Federal de Minas Gerais
1- 4,7,9
6
RESUMO
Objetivo: Apresentar o relato de caso de um paciente
submetido a Sleeve Gastrectomy com objetivo de perda de peso e à correções de hérnia inguinal e incisional
na mesma abordagem cirúrgica. Introdução: A obesidade é fator de risco para formação de diversos tipos
de hérnias. O surgimento de mais de um tipo destas
em um mesmo paciente, no entanto, é incomum. O desenvolvimento de novas técnicas de cirurgia bariátrica
com menor morbidade e mortalidade, tal qual a Sleeve
Gastrectomy, que tem um tempo operatório mais curto,
uma menor manipulação de órgãos e menor alteração
disabsortiva, pode permitir a realização de outros procedimentos necessários ao paciente no mesmo tempo
cirúrgico. Método: Análise da evolução clínica e cirúrgica de um paciente submetido a Sleeve Gastrectomy e
herniorrafias incisional e inguinal em abordagem única.
Resultados: Paciente, feminino, 65 anos, passado de 4
34
cirurgias, peso 120kg e IMC 57,02 kg/m2 foi atendida
pelo serviço de cirurgia do HU-UFS com queixa de aumento de volume e dor em local de cicatriz cirúrgica e
região inguinal; ao exame constatou-se volumosa hérnia
incisional e inguinal esquerda. Após um preparo cirúrgico multidisciplinar e orientação de perda de peso, foram
realizadas, em 2010, a correção das hérnias incisional e
inguinal com tela de multicamadas (polipropileno revestido por PDS), intraperitoneal, fixada por grampeador
e pontos transfasciais e, em mesmo tempo, uma gastrectomia vertical. Não houve complicações pós operatórias ou mesmo recidiva herniária. Conclusões: A
obesidade constitui um fator de risco importante para
a formação de hérnias devido ao aumento da pressão
intra-abdominal. A realização de cirurgia bariátrica ao
mesmo tempo de herniorrafia deve ser avaliada como
possibilidade em alguns casos. Deve-se, entretanto, escolher a melhor técnica para cada paciente individualmente levando em conta suas comorbidades e a relação
custo-benefício no que se refere às complicações.
v. 2 n. 6
RETRAÇÃO PRECOCE DE TELA UMBILICAL
COM RECIDIVA HERNIÁRIA
Antonio Alves Junior1, Bruno Leonardo Nascimento Corrêa Fernandes2, Jorge Ricardo Góis e Cunha3,
Taianne Machado Nascimento4, Elisanio de Souza Cardoso5, Paulo Vicente dos Santos Filho6,
Ramsés Matos Couvre7, Marco Antonio Fontes Sarmento da Silva8,
Ismael Martins da Silva9, André Pavanelli Alves10
Universidade Federal de Sergipe, 5Hospital São Lucas-Aracaju/SE,
Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, 8 Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe,
10
Universidade Federal de Minas Gerais
1- 4,7,9
6
RESUMO
Objetivo: Relatar 2 casos de pacientes que apresentaram retração precoce de tela utilizada para correção de
hérnia umbilical, com recidiva do processo herniário.
Introdução: As hérnias umbilicais são mais frequentes em mulheres, podendo surgir na infância ou na fase
adulta. O tratamento das mesmas é cirúrgico e pode ser
realizado de forma eletiva para prevenir o surgimento
de complicações. O reparo pode ser realizado com ou
sem o uso de telas. Recentemente, telas específicas para
a região umbilical surgiram com o objetivo de facilitar
o procedimento e diminuir recidiva. No entanto, alguns
relatos de retração da tela e recidiva herniária foram
descritos. Método: Análise da evolução clínica e cirúrgica de 2 pacientes com hérnias umbilicais que foram
submetidos à correção cirúrgica com colocação de tela
v. 2 n. 6
umbilical. Resultados: Paciente feminino, 42 anos, com
história de hérnia umbilical desde a infância e paciente
masculino, 34 anos, com relato de hérnia umbilical há 1
ano, foram submetidos a herniorrafia umbilical com colocação de tela umbilical proceed ventral patch em 2011.
Após 6 meses da realização das cirurgias, os pacientes
apresentaram retração da tela umbilical com recidiva
herniária. Foram programadas novas cirurgias 6 meses
após as recidivas, dessa vez por videolaparoscopia. As
correções foram feitas com colocação de tela intraperitoneal Flexible Composite Mesh, sendo esta fixada por
grampeamento e pontos transfasciais. Os pacientes não
apresentaram novas recidivas até o momento (24 e 14
meses). Conclusões: A utilização de telas próprias para
herniorrafia umbilical pareceu inicialmente simplificadora do procedimento, mas na prática mostrou-se inadequada até o momento. A abordagem videolaparoscópica
parece ser adequada para a correção das recidivas.
35
HERNIOPLASTIA INGUINAL BILATERAL ROBÓTICA:
SISTEMATIZAÇÃO TÉCNICA
Carlos Eduardo Domene1, Paula Volpe2, Frederico A. Heitor3
Hospital 9 de Julho - São Paulo
1-3
RESUMO
Objetivo: O vídeo objetiva demonstrar a sistematização técnica da hernioplastia inguinal bilateral robótica.
Introdução: A hernioplastia inguinal bilateral laparoscópica é técnica consagrada no tratamento da hérnia
inguinal bilateral. Osautores demonstram uma variante técnica para a realização da hernioplastia inguinal
bilateral por via robótica. Método: Sãorealizadas três
punções - uma de 11 mm supraumbilical direita para a
óptica e duas em flancos direito e esquerdo, no nível da
punção da óptica, de 8 mm para os braços robóticos.
o peritôneo é aberto horizontalmente, 5 cm abaixo da
cicatriz umbilical, estendendo-se a abertura aos flancos.
a dissecção inicia-se pela parte média, em direção ao
púbis, estendendo-se lateralmente até encontrar o limi-
36
te lateral da abertura peritoneal horizontal em ambos
os lados. Ashérnias são dissecadas de forma habitual,
como por laparoscopia, liberando-se amplamente e colocando-se 2 telas de prolene de 13 x 10 cm sobrepostas e fixadas com grampos ou sutura. Fechamento do
peritôneo com sutura contínua. Resultados: A cirurgia
robótica permite uma dissecção facilitada do peritôneo,
com melhor visualização dos planos e dissecção mais
delicada do que na cirurgia laparoscópica. a tática de
acesso mediano inicial torna a dissecção mais segura
do que o acesso clássico por incisão bilateral. por outro
lado, o robô facilita sobremaneira a sutura do peritôneo
amplamente aberto, sutura esta muito mais complexa
por via laparoscópica. Conclusões: O Acesso robótico
facilita a realização da hernioplastia inguinal bilateral.
A sistematização proposta pode tornar mais seguro o
procedimento.
v. 2 n. 6
TERMOGRAFIA CUTÂNEA INFRAVERMELHA E SUA APLICABILIDADE EM DOR CRÔNICA DE ORIGEM EM PAREDE
ABDOMINAL APÓS LAPAROTOMIAS E HERNIOPLASTIAS
INGUINAIS (INGUINODINIA): RELATO DE CASOS CLÍNICOS
Vitor Hugo da Silveira Ferrao1, Marcos Leal Brioschi2,
Manoel Jacobsen Teixeira3
Graduação em Termologia e Termografia - Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da USP/SP
1-3
RESUMO
Objetivo: Avaliar a aplicabilidade da Termografia Infravermelha (IR) no estudo das inguinodinias crônicas
incisionais. Introdução: O diagnóstico e resolução
da dor abdominal crônica de parede abdominal pós-cirúrgica é difícil. Pouca experiência, uso abusivo de
telas e o inadequado manejo da dor pós-operatória
podem contribuir para cronificação da inguinodinia
pós herniorrafias. Método: Os autores apresentam 2
casos examinados por IR (câmera Flir T650sc). Avaliação de corpo inteiro com especial atenção as áreas
de interesse foi realizada em ambiente termicamente
controlado. Resultados: Caso 1: Homem 54 anos,
dor em queimação, parestesias em região genital pós-
v. 2 n. 6
-herniorrafia inguinal direita e colocação de tela há
18 meses. EVA 5, piora a flexão, Carnett positivo em
trajeto ilioinguinal. Assimetria térmica demonstrando neuroma de ilioinguinal. Caso 2: Mulher 78 anos,
laparotomias pélvicas há 10 anos, há 24 meses com
dores diárias supra púbica e inguinais pós-herniorrafia
incisional com extensa tela. EVA 2, piora a flexão, ao
evacuar e urinar, Carnett positivo em púbis e inguinal
direito. Identificado dois pontos hiperradiantes, um
supra púbico e outro em topografia de ligamento inguinal direito. Em ambos manejo local e intervencionista. Conclusões: A Termografia é recurso auxiliar
diagnóstico que permite extensão do exame clínico cirúrgico na avaliação, orientação terapêutica e acompanhamento evolutivo dos casos de inguinodinia crônica
pós-hernioplastias.
37
APLICAÇÃO DE MODELO EXPERIMENTAL NO REPARO
DE HÉRNIAS INGUINAIS À LICHTENSTEIN
Ludmilla Acelina Candido Santos1, Carolina Adan Cavadas2, Gustavo dos Santos Cerqueira Silva3,
Lais Lucresia de Sales Ribeiro4, Marcelo Falcão de Santana5
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
1-5
RESUMO
Objetivo: Criar, a partir de um modelo experimental,
condição anatômica semelhante a um segmento da pelve humana, de modo a reproduzir a técnica de reparo
de Lichtenstein, aplicando-o à prática de estudantes de
medicina. Introdução: Estima-se que 5% da população é acometida por hérnia, sendo a hernioplastia muito
realizada atualmente. A Técnica Lichtenstein é padrão-ouro para as inguinais, por ser livre de tensão e utilizar
fixação rotineira de telas, com menos recidivas. Tal procedimento é invasivo e sujeito a complicações por vezes
relacionadas a treinamento inadequado ou inexperiência
do profissional. Assim, desenvolver um modelo de treinamento é alternativa viável e promissora à capacitação
de novos cirurgiões. Método: As matérias-primas para
a construção do modelo foram 2,5m² de PU bege (R$
10,00/metro), 2m² de PU envernizado cinza (R$ 8,00/
metro), 10 caixas de sapato de 30x30cm (reutilizadas
38
e sem custo), 10 pés de meia-calça (reutilizadas e sem
custo), 2 esponjas simples de 2cm de profundidade (R$
11,00/unidade, cada uma medindo 2x2m), cortadas em
pedaços de 30x30cm, 5 rolos de EVA (R$ 3,00/rolo)
e 3m de mangueira de borracha (R$ 6,00/metro), com
média de preço, para 10 modelos, de aproximadamente
96 reais, ou seja, R$ 9,60 cada. A partir daí, foi desenvolvido um modelo experimental de ensino para aquisição
de habilidades cirúrgicas básicas e aplicação de conhecimentos teóricos prévios. Resultados: Os materiais utilizados constituíram-se todos em peças de baixo custo,
o que possibilita a montagem de diversas unidades do
modelo a preços acessíveis, com fácil montagem e boa
reprodutibilidade, englobando o modelo todas as etapas
essenciais ao procedimento. Conclusões: Essa simulação prática de ensino proporcionou o desenvolvimento
de habilidades e a assimilação de conhecimentos sobre
uma técnica cirúrgica frequentemente usada na prática
cirúrgica, mostrando-se bastante funcional e acessível à
aplicação acadêmica.
v. 2 n. 6
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HÉRNIA FEMORAL DIREITA ENCARCERADA COM SUB-OCLUSÃO INTESTINAL
EM HOMEM IDOSO: UM RELATO DE CASO
Renata Aparecida Servidoni1, Janaina Werka2, Andréia Diane de Freitas3,
Karliza Josiane Niebuhr Bueno4, Luis Henrique Pacheco5, Orli Franzon6, Nicolau Kruel7
Hospital Regional de São José
1-7
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste trabalho é relatar a experiência de tratamento cirúrgico de urgência de um
caso de hérnia femoral encarcerada, em um paciente
idoso do sexo masculino, tratado no Hospital Regional
de São José / SC – Homero de Miranda Gomes bem
como realizar uma revisão bibliográfica sobre o tema e
suas diferentes formas de abordagem uma vez que se
trata de uma doença freqüentemente encontrada, mas
com menor incidência em homens. Introdução: Reparos de hérnia de urgência constituem um dos procedimentos mais comuns realizados em pacientes idosos
com um elevado risco de mortalidade e morbidade devido à comorbidades freqüentes neste tipo de paciente.
As hérnias femorais correspondem de 2 a 4% de todas
as hérnias da região inguino crural, mais comumente
observada entre 40 a 70 anos de idade e de 4 a 5 vezes
mais freqüente em mulheres. A abordagem deste tipo
de hérnia deve ser cuidadosa devido a grandes vasos
presentes no local. Método: Relato de caso de um paciente masculino, 72 anos com dor abdominal difusa e
distensão há 1 dia associada à inapetência, astenia e diminuição de eliminação de fezes e flatus. Apresentava-se ainda com abaulamento doloroso, não redutível, em
região inguino femoral a direta. Ao exame, encontrava-
v. 2 n. 6
-se taquicárdico, com discreta leucocitose e sinais radiológicos de sub-oclusão intestinal. Submetido a herniorrafia femoral de urgência pela técnica de McVay. O
procedimento ocorreu sem intercorrências e o paciente recebeu alta hospitalar no dia seguinte. Resultados:
Na técnica empregada, o assoalho do canal foi reforçado através da aproximação do tendão conjunto ao
ligamento pectíneo (Cooper) com aproximação da bainha femoral do ligamento inguinal. Colocou-se ainda
um reforço de pontos sobre a musculatura restaurada
e fechou-se a aponeurose o músculo oblíquo externo.
Devido à proximidade com grandes vasos femorais,
esta técnica exige cuidados e habilidade objetivando
preservar a anatomia e a boa perfusão em membros
inferiores. Neste caso, após isolamento e exploração do
saco herniário, não havia estrangulamento de alças e o
mesmo foi reduzido sem intercorrências. O paciente
mantém seguimento ambulatorial com bons resultados
estético e funcional. Conclusões: A hérnia femoral encarcerada é menos freqüente em pacientes idosos do
sexo masculino e, geralmente, a intervenção cirúrgica
ocorre de urgência, aumentando os riscos inerentes ao
procedimento devido à comorbidades associadas. No
caso descrito de hérnia femoral encarcerada com sub-oclusão intestinal, o reparo foi realizado associando a
técnica de McVay sem intercorrências, com resultados
adequados e satisfatórios tanto para o paciente quanto
para a equipe médica.
39
APLICAÇÃO DE MODELO EXPERIMENTAL NO
REPARO DE HÉRNIAS VENTRAIS
Carolina Adan Cavadas1, Ludmilla Acelina Candido Santos2, Marcelo Falcão de Santana3
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, 3Universidade Federal de Pernambuco
1,2
RESUMO
Objetivo: Criar, a partir de um modelo experimental, condição anatômica semelhante a um abdome humano, de modo a reproduzir a técnica de reparo de
hérnias ventrais, aplicando-o à prática de estudantes
de medicina. Introdução: Estima-se que 3 a 5% da
população seja acometida por hérnias ventrais, sendo a hernioplastia muito realizada atualmente. É feita
excisão do tecido pré-peritoneal encarcerado, seguida
do fechamento simples do defeito fascial. Tal procedimento é invasivo e sujeito a complicações por vezes
relacionadas a treinamento inadequado ou pouca experiência do profissional. Assim, desenvolver um modelo de de treinamento é alternativa viável e promissora na capacitação de novos cirurgiões. Método: As
matérias-primas para a construção dos modelos foram, basicamente, 2,5m² de PU bege (preço do metro
= R$ 10,00), 10 caixas de sapato de 30x30cm (reutili-
40
zadas e sem custo), 10 pés de meia-calça (reutilizadas
e sem custo), 2 esponjas simples de 2cm de profundidade (preço da unidade = R$ 11,00), cortadas em
pedaços de 30x30cm, 8 rolos de EVA (preço do rolo
= R$ 3,00), com média de preço, para 10 modelos,
de aproximadamente 71 reais, ou seja, R$ 7,10 para
cada modelo. A partir daí, foi desenvolvido um modelo experimental de ensino para aquisição de habilidades cirúrgicas básicas e aplicação de conhecimentos
teóricos prévios. Resultados: Os materiais utilizados
constituíram-se todos em peças de baixo custo, o que
possibilita a montagem de diversas unidades do modelo a preços acessíveis, com fácil montagem e boa reprodutibilidade, englobando o modelo todas as etapas
essenciais ao procedimento. Conclusões: Essa simulação prática de ensino proporcionou o desenvolvimento de habilidades e a assimilação de conhecimentos sobre uma técnica cirúrgica frequentemente usada
na prática cirúrgica, mostrando-se bastante funcional
e acessível à aplicação acadêmica.
v. 2 n. 6
HÉRNIA DE AMYAND: RELATO DE CASO
Dóris Medianeira Lazaroto Swarowsky1, Inacio Swarowsky2, Flavia Ourique3,
Lucas Born4, Simoni Peixoto5, Viliam Gustavo Weber6
UNISC - Universidade de Santa Cruz do Sul
1-6
RESUMO
Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de hérnia de Amyand cujo achado clínico
se assemelhou ao de uma hérnia inguinal encarcerada.
Introdução: A hérnia de Amyand é uma ocorrência
rara, estimada em 0,07% e 0,13% e seu reconhecimento
geralmente é feito durante o intra-operatório de uma
cirurgia de correção de hérnia inguinal, pois seu achado
clínico é semelhante a uma hérnia encarcerada e dessa
forma seu diagnóstico no pré-operatório é incomum.
A hérnia de Amyand é mais comum nos extremos de
idade, principalmente nos idosos com idade maior que
70 anos, quanto nos recém-nascidos, sendo três vezes
mais comum nessa faixa etária. Método: Paciente de
77, feminina, branca, natural de Santa Cruz do Sul com
queixa de dor em região inguinal direita com evolução
de 24 horas sem relação com esforço físico ou alteração
gastrointestinal relacionada com alimentação. Ao exa-
v. 2 n. 6
me físico apresentava sinais estáveis. Abdome flácido,
ruídos hidroaéreos presentes, sem sinais de irritação peritoneal. Em região inguinal direita apresentava abaulamento doloroso a palpação não redutível. Após exames
pré-operatórios de urgência foi submetida a tratamento
cirúrgico. Resultados: O procedimento cirúrgico foi
realizado através de uma incisão na região inguinal direita, abordou-se o local com encarceramento onde identificou-se a hérnia inguinal saco herniário grande cujo o
conteúdo era o apêndice vermiforme com o terço médio isquêmico. Realizou-se apendicectomia e a correção
do defeito herniário com a técnica de Liechnstein. No
pós-operatório o paciente possuiu boa evolução e recebeu alta hospitalar no segundo dia após procedimento
cirúrgico. Conclusões: De fato a hérnia de Amyand é
uma condição rara, e que pode possuir diversas apresentações clinicas, o que dificulta o seu diagnóstico. No
entanto neste caso em especifico o procedimento cirúrgico (hernioplastia e apendicectomia) foram essenciais
na boa evolução do paciente.
41
AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA UMBILICAL NA CRIANÇA:
MODELO PÓS-OPERATÓRIO DE HERNIORRAFIA UMBILICAL
Marcio Abelha Martins1, Jessica Francine Wichmann2, Tamilis Machado3, Samanta Feilstrecker4,
Izabel Barros5, Dóris Medianeira Lazaroto6, Jaquelini Barboza da Silva7
UNISC - Universidade de Santa Cruz do Sul
1-7
RESUMO
Objetivo: Primário: Demonstrar a importância estética
do umbigo na infância na visão da criança e do seu responsável apos um procedimento cirurgico umbilical.
Secundário: Demostrar danos sociais e testar o questionário sobre estética umbilical na infância como modelo
para outros trabalhos com escala de satisfação estética
de 0 - nao satisfeito / 1- pouco satisfeito / 2- indiferente / 3- satisfeito / 4- muito satisfeito Introdução:
O umbigo e nosso vestígio de uma vida intra-uterina,
nossa primeira cicatriz e diferente dos outros mamíferos e exposta aos olhos e simétrica tendo atingido importância social e estética na sociedade sendo sitio de
cirurgias laparoscopicas, estéticas e de patologias como
as hérnias umbilicais frequentes em crianças, neste contexto temos um hiato de informações sobre o impacto estético nestes pacientes que serão adultos tambem
preocupados com sua aparência. Método: Aplicação
de questionário de 17 itens do periodo de março a abril
de 2013, com coleta dirigida as crianças e seus responsáveis em dois grupos, o primeiro com pacientes de pós
operatórios de herniorrafia umbilical e o segundo com
pacientes nunca submetidos a procedimentos na área
umbilical, ambos atendidos no ambulatorio de cirurgia
pediátrica da UNISC. Critérios de exclusão foram pacientes cujo responsáveis nåo pudessem completar o
42
questionário e crianças acima de 12a e 11m devido a estes pacientes serem atendidos por cirurgiões gerais neste serviço.O questionário visa quantificar a satisfação
estética alem de identificar implicações sociais na vida
da criança. Resultados: Foram completados 32 questionários , com 24 crianças no grupo de pós operatório
de herniorrafia umbilical e 08 no grupo controle sem
correção de hérnia umbilical. O primeiro grupo teve
16 meninos e 8 meninas, com idade media de 6,5a com
nota de satisfação pós operatória pelos responsáveis
de 3 (escala de 0 a 4), com 12,5% preocupados com
a estética no pre operatório, atualmente 66,6%% das
crianças gostam do seu umbigo, 29,3% nao importam
e 4,1%nao gostam, ja 16%tem vergonha de mostrar a
barriga porem já tinham antes da cirurgia, IMCm 15. O
segundo grupo com 6 meninos e 2 meninas com media
de 5,6a e satisfação media de 2, ja 50% gostam e 50%
nao importam, 25% tem vergonha sem camisa, IMCm
29. Conclusões: A preocupação estética umbilical nao
se evidenciou em ambos os grupos com melhor nota
de satisfação no grupo operados e mesmo neste grupo houve baixa preocupação estética pre operatória,
ja quanto ao aspecto social 18,75% das crianças com
vergonha de mostrar a barriga na praia ou piscina iniciaram o comportamento antes da cirurgia ou mesmo
nao tendo hernia, demonstrando nesta faixa etária que
o dano social pode estar relacionado com outros fatores como sobrepeso.
v. 2 n. 6
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HÉRNIA ABDOMINAL
TRAUMÁTICA RECIDIVADA
Marcelo Lopes Furtado1, Gabriel Prudente de Campos Barbetta2,
Renan Luís Sasaki3
Hospital Pitangueiras, Grupo Sobam - Jundiaí - SP
1-3
RESUMO
Objetivo: Vídeo semi-editado com a técnica da correção laparoscópica da Hénia Ventral Traumática e
revisão da literatura. Introdução: As hérnias da parede abdominal traumáticas contusas não ocorrem com
frequência e é produzida por uma súbita aplicação de
força pontual que é insuficiente forte para não penetrar na pele mas forte o suficiente para o rompimento
da musculatura e fáscia. 1 A avaliação inicial do paciente deve ser focada nas possíveis lesões de órgãos
intra-abdominais que possam promover risco de vida.
A via laparoscópica é um excelente método de escolha
terapêutica principalmente para correção de casos de
recidiva. Método: Paciente sexo feminino, 36 anos,
foi vítima de acidente automobilístico de energia cinética moderada com trauma contuso abdominal com
lesão das estruturas da parede culminando com hérnia
ventral em flanco esq. Foram utilizados um trocater
de 11mm e outros dois trocateres de 5mm em região
v. 2 n. 6
supraumbilical, FID e HD respectivamente. Realizou-se redução do conteúdo herniário possibilitando a
visualização da falha da parede abdominal e identificação da tela utilizada na primeira cirurgia corretiva.
Procedeu-se com o fechamento do anel herniário por
meio de sutura intracorpórea com fio inabsorvível,
monofilamentar e fixação da tela sintética de dupla
face por fixador inabsorvível, intraperitonial. Resultados: O pós-operatório evolui sem intercorrências
com correção definitiva da falha da parede abdominal. Conclusões: As hérnias traumáticas da parede
abdominal resultam de uma série de fatores como a
tensão muscular, a direção, a força do trauma e o objeto impactante. O efeito final disso pode provocar
um cisalhamento da musculatura da parede abdominal provocando sua falha na continência do conteúdo
abdominal. 2 A CT é o exame complementar que tem
a melhor acurácia diagnóstica e também usado para
detectar as lesões associadas intra-abdominais. A laparoscopia é um método seguro, eficaz e com ótimos
resultados.
43
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA IATROGÊNICA NO
PÓS-OPERATÓRIO DE ESPLENECTOMIA CORRIGIDA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA COM TELA SINTÉTICA
Marcelo Lopes Furtado1, Gabriel Prudente de Campos Barbetta2
Hospital Pitangueiras, Grupo Sobam - Jundiaí - SP
1,2
RESUMO
Objetivo: Vídeo semi-editado com a técnica da correção
laparoscópica da Hérnia Diafragmática Pós Esplenectomia. Introdução: Hérnia diafragmática é definida como
laceração do diafragma, com passagem de vísceras abdominais para o tórax. De acordo com o período de evolução, pode ser classificada em aguda, latente e crônica.
Quase sempre decorrente de trauma abdominal fechado
por acidente automobilístico1. A maioria dos casos das
hérnias ocorre do lado esquerdo. Outra causa não muito comum de lesão diafragmática é relacionado ao pós-operatório de hiatoplastia e esplenectomia com poucos
casos na literatura. Método: Paciente do sexo feminino,
23anos foi submetida a espenectomia laparoscópica eletiv por púrpura trombocitopênica e no pós operatório
tardio (2 anos) houve herniação do conteúdo abdomi-
44
nal, com diagnóstico clínico, endoscópico e tomográfico, para região torácica em hemitórax esquerdo sendo
realizada intervenção cirúrgica videolaparoscópica com
tentativa inicial de sutura continua com vicryl 2.0. Devido grande falha no defeito diafragmático e instabilidade
da sua musculatura optou-se pela instalação de tela sintética seguida de patch de epíplon. Resultados: Paciente
apresentou evolução satisfatória sem novas intercorrências. Conclusões: O maior desafio no cuidado da hérnia
diafragmática é o diagnóstico precoce que quando tardio
pode provocar herniação multivisceral com maior chance de complicação como perfuração, estrangulamento,
alterações cardiovasculares e pulmonares.2,3 Tanto a laparoscopia quanto a toracoscopia vem sendo descritas
como técnicas de abordagem para o reparo da hérnia
diafragmática.4,5,6 devendo ser individualizada dependendo da situação clínica do paciente, tipo e duração da
hérnia e a experiência da equipe.
v. 2 n. 6
INCIDÊNCIA DE HÉRNIA EM PACIENTES OBESOS
MÓRBIDOS SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA
ABERTA NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
João Vicente Machado Grossi1, Vincius Von Diemen2,
Eduardo Neubarth Trindade3, Olavo Haas de Souza Gastal4,
Adriana Martin Martins5, Ivan Alberto Zepeda6, Felipe Fernandes Nicola7,
Tales Drose Pires8, Martina Becker9, Manoel Roberto Maciel Trindade10
UFRGS - PUC
1-10
RESUMO
Objetivo: Avaliar a incidência de hérnia incisional (HI)
em pacientes com obesidade mórbida que realizaram cirurgia bariátrica aberta no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA). Introdução: Tratamento cirúrgico
para a obesidade mórbida (OM) é o tratamento de escolha para pacientes com índice de massa corporal maior
que 40 Kg/m2 ou maior que 35kg/m2 nos portadores
de comorbidades. Sabe-se que uma parte de pacientes
irá desenvolver hérnia incisional no pós-operatório nas
cirurgias abertas. A incidência de hérnia incisional em
pacientes que realizaram cirurgia abdominal é de 1015% e em pacientes com fatores de risco elevados esse
número chega a atingir 30%. Método: Estudo de coorte retrospectivo, com 259 pacientes obesos mórbidos
submetidos à cirurgia bariátrica no HCPA a partir de
janeiro de 2008 até fevereiro de 2014. Os dados foram
coletados nos prontuários dos pacientes do ambulató-
v. 2 n. 6
rio de cirurgia digestiva do HCPA. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa IBM SPSS
statistics 20. Resultados: Dos 259 pacientes operados,
86,1% eram do sexo feminino. Houve uma incidência
de 19,7% de hérnia incisional nos pacientes. Tempo
médio de surgimento foi de 362 dias. A incidência foi
maior nos pacientes que tinham uma idade maior que 40
anos, com 57% no momento do diagnóstico (P 0,002)
e nos pacientes que tiveram infecção da FO (P 0,017)
com 5% de taxa de ISC vs 1,5%. Houve uma maior taxa
de hernia incisional,sem significancia estatistica, que tinham sido submetidos a cirurgia abdominal prévia (P
0,072). Sexo, raça, tabagismo, local da incisão cirúrgica,
uso de corticóide não apresentaram diferença significativa. Conclusões: A incidência de hérnia incisional nos
obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica foi
maior quando comparado à população geral, mas menores que a estimativa da literatura. Os fatores de risco
associados a incidência de hérnia incisional neste grupo
de pacientes foram a idade avançada e a infecção da FO.
45
CORRIGIR HÉRNIA DA PAREDE ANTERIOR NO MESMO TEMPO CIRÚRGICO QUE A CIRURGIA BARIÁTRICA? AVALIAÇÃO
DE COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS NO HCPA
Olavo Haas de Souza Gastal1, Karolina Brochado Jorge2, Giuliana Beduschi3, Gabriel Lazzarotto da Silva4,
Rodrigo Martini Mesquita5, Carina Andriatta Blume6, Martina Becker7, Eduardo Neubarth Trindade8,
Vinicius Von Diemen9, Manoel Roberto Maciel Trindade10
HCPA - UFRGS
1-10
RESUMO
Objetivo: Comparar a taxa de incidência de complicações pós-operatórias em dois grupos de pacientes:
pacientes submetidos no mesmo tempo cirúrgico ao
bypass gástrico em Y-de-Roux via aberta e à correção
de hérnias da parede abdominal anterior; com pacientes
submetidos somente ao bypass gástrico em Y-de-Roux
via aberta, a fim de se avaliar a adequação de aproveitar
o momento cirúrgico do by-pass gástrico para associar
correção de defeitos herniários da parede abdominal anterior. Introdução: A prevalência de hérnias na parede
abdominal anterior nos pacientes candidatos à cirurgia
bariátrica em nosso meio chega a 10,6%. Esta prevalência faz necessária uma avaliação da adequação ou não
de aproveitar o momento cirúrgico do by-pass gástrico
para associar correção de defeitos herniários da parede
abdominal anterior nesta população, considerando-se o
aumento ou não de complicações cirúrgicas nos pacientes bariátricos. Método: Estudo de coorte retrospectivo
com coleta de dados em prontuários de pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y-de-Roux no Hospital
de Clínicas de Porto Alegre desde novembro 2008 até
setembro de 2013. Dois grupos de pacientes foram separados, caracterizados pela associação ou não da hernioplastia de paredede abdominal anterior ao bypass gástrico no mesmo tempo cirúrgico. Os desfechos analisados
46
em cada grupo foram: presença de seroma, infecção de
sítio cirúrgico e surgimento de hérnia incisional no pós-operatório. Foram usados os testes de Mann-Whitney
e X² para comparação. Valores p<0,05 foram considerados significativos. Resultados: Foram incluídos 8 pacientes no grupo de pacientes submetidos concomitantemente a ambos os procedimentos, com IMC médio
de 47,3+7,8 kg/m², idade média de 45,5+7,6 anos, taxa
de incidência de seroma de 37,5%, de hérnia incisional
de 25% e de infecção de sítio cirúrgico de 25%. Foram
incluídos 238 pacientes no grupo submetido somente
ao bypass gástrico com IMC médio de 47,5+7,6 kg/m²,
idade média de 39+10,5 anos, taxa de incidência de seroma de 12,6%, de hérnia incisional de 18,1% e de infecção de sítio cirúrgico de 6,3%. Não houve diferenças
significativas em nenhuma variável (IMC p=0,73, seroma p=0,06, hérnia incisional p=0,28, infeccção se sítio
cirúrgico p=0,08), exceto idade (p=0,047). Conclusões:
Apesar de não terem sido encontradas diferenças significativas de complicações pós-operatórias entre os grupos, a magnitude foi grande e a ausência de significância
parece ser devida ao pequeno número de pacientes submetidos aos dois procedimentos no mesmo tempo cirúrgico. Assim, não parece adequado adotar como rotina
a correção de defeitos herniários da parede abdominal
concomitante ao bypass gástrico em Y-de-Roux, devido à possibilidade de aumento da taxa de complicações
desta cirurgia.
v. 2 n. 6
PREVALÊNCIA DE HÉRNIA VENTRAL EM
PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS
João Vicente Machado Grossi1, Vinicius Von Diemen2, Eduardo Neubarth Trindade3,
Ivan Alberto Zepeda4, Adriana Martin Martins5, Amanda Gimeno de Negri6, Felipe Fernandes Nicola7,
Taicir Cheikh Salem8, Martina Becker9, Manoel Roberto Maciel Trindade10
UFRGS - PUC, 2-10UFRGS
1
RESUMO
Objetivo: Avaliar a prevalencia de hernia ventral em
pacientes obesos morbidos atendidos no ambulatorio
pre operatorio de cirurgia bariatrica no Hospital de
Clinicas de Porto Alegre. Introdução: O tratamento
de escolha para a obesidade morbida e’ cirurgico. Sabe-se que uma parte destes pacientes ira desenvolver
hernia incisional no pos operatorio nas cirurgias abertas. A incidencia de hernia incisional que realizaram
cirurgia abdominal e de 10-15% e em pacientes com
fatores de risco como obesidade esse numero sobe
para 30%. Método: Estudo retrospectivo, revisão de
prontuário de pacientes que realizaram cirurgia bariatrico no Hospital de Clínicas de Porto Alegre na equipe de cirurgia do aparelho digestivo entre 2008 e 2012.
As variáveis estudadas foram história e exame físico,
idade, imc, etnia, história de constipação, gestações e
cirurgias prévias. Os dados foram analisados pelo programa IBM SPSS Statistics versão 21. Foram geradas
v. 2 n. 6
as análises descritivas e testadas as hipóteses pelo teste
de Mann Whitney para amostras independentes em
testes não paramétricos de variáveis quantitativas. A
comparação das médias para variáveis qualitativas foi
realizada com Testes-T. Resultados: Foram selecionados 266 paciente, sendo 87,6% do sexo feminino,
90,2% caucasianos, média de IMC antes da cirurgia de
48,37 kg/m2, média de peso de 130,58Kg, média de
idade 40,43 anos. A prevalência de hérnia na população estudada foi de 10,8%. Foram associados como
fatores de risco para hérnia cirurgia prévia abdominal
(p=0,001) e constipação (p<0,008) quando comparado com os pacientes sem hérnia. Pacientes do sexo
feminino, a hérnia ventral foi associada ao número
de gestações (média 3 vs 1,63 sem hérnia). As demais
variáveis não apresentaram diferença estatisticamente significativa. Conclusões: A prevalência de hérnia
ventral nos pacientes obesos mórbidos com indicação
de cirurgia foi de 10,7%. Os fatores de risco associados a hernia ventral foram o número de gestações,
cirurgia abdominais previas e história de constipação.
47
RELAÇÃO DA IDADE COM A INCIDÊNCIA DE HÉRNIA
INCISIONAL EM PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS
SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA NO
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
João Vicente Machado Grossi1, Vinicius Von Diemen2,
Eduardo Neubarth Trindade3, Ivan Alberto Zepeda4, Adriana Martin Martins5,
Felipe Fernandes Nicola6, Amanda Gimeno de Negri7, Tales Drose Pires8,
Martina Becker9, Manoel Roberto Maciel Trindade10
UFRGS – PUC, 2-10 UFRGS
1
RESUMO
Objetivo: Comparar dois grupos de pacientes obesos
mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica na incidencia de hernia incisional e fatores de risco associados:
pacientes com 40 anos ou mais pacientes com menos
de 40 anos Introdução: Hérnias incisionais são uma
complicação relativamente comum das cirurgias abdominais. Elas estão associadas à um aumento da morbidade, podendo levar á diversas complicações, como o
encarceramento e ate o estrangulamento. Sabe-se que as
condições favoráveis ao aparecimento das hérnias são
todas aquelas que interferem na cicatrização natural de
uma ferida operatória, como o tabagismo, a obesidade,
as infecções, o uso de corticioides e outros importantes
fatores associados como a idade. Método: Estudo de
coorte retrospectivo, com 259 pacientes obesos mórbidos submetidos a cirurgia bariátrica no Hospital de Clinicas de Porto Alegre a partir de janeiro de 2008 até
48
fevereiro de 2014. Eles foram separados em dois grupos: 1) pacientes com menos de 40 anos. 2) pacientes
com 40 anos ou mais. Foi realizado um banco de dados
no programa IBM SPSS statistics 20 a partir de dados
coletados em prontúario, e posteriormente, realizadas
análises estatísticas dos mesmo. Resultados: Dos 259
pacientes, 223 eram do sexo feminino. Os pacientes com
idade acima de 40 anos eram 148 pacientes (57%). A
incidência de hérnia inicional neste grupo foi de 26%,
significativamente maior que no grupo 1, que foi de 10%
(P=0,003). Entre os grupos, não houve diferença de etnia, tabagismo, uso de corticoides, local da incisão, infecção da FO, IMC inicial e final, perda de peso em 6 meses
e 1 anos. Os pacientes do grupo 2 que desenvolveram
hérnia, tinham uma inicidencia maior de cirurgias abdominais prévias. (P=0,018). Conclusões: A interacao
idade e hernia incisional apos procedimento bariatrico
mostrou um aumento de incidencia de 10% para 26%
nos pacientes acima de 40 anos. O fator de risco associado a idade foi a presenca de cirurgia abdominal previa.
v. 2 n. 6
HÉRNIAS VENTRAIS VOLUMOSAS EM PACIENTE COM
MÚLTIPLAS COMORBIDADES: RACIOCÍNIO CLÍNICO
E TRATAMENTO CIRÚRGICO
Antonio Alves Junior1, Ismael Martins da Silva2, Pedro Henrique Nabuco Freire3,
Alline Oliveira da Silva Porto4, Ramsés Matos Couvre5
Universidade Federal de Sergipe, 3,4Universidade Tiradentes
1,2,5
RESUMO
Objetivo: Relatar o caso de paciente com múltiplas
comorbidades e volumosas hérnias ventrais de parede
abdominal, expondo qual o raciocínio clínico cirúrgico que pode ser aplicado nestes casos. Introdução:
As hérnias incisionais são consequências de aproximadamente 11% das laparotomias realizadas. Essa
complicação possui diversos fatores de riscos como:
desnutrição, obesidade, diabetes e técnica cirúrgica
inadequada. Somado a isto, os pacientes cirróticos
carregam consigo características como trombocitopenia, coagulopatia e ascite que dificultam o tratamento
cirúrgico de diversas enfermidades, incluindo as hérnias de parede abdominal. Método: Avaliação clínico
cirúrgica em paciente com múltiplas comorbidades e
hérnia ventral gigante. Resultados: Paciente de 55
v. 2 n. 6
anos, com hepatopatia crônica (cirrose) e ascite volumosa, de insuficiência renal crônica, obeso (IMC 52,9
Kg/m2), diabético, hipertenso com cirurgia prévia de
esplenectomia há 10 anos que evoluiu com várias hérnias ventrais gigantes. Por ser paciente alto risco e com
perda de residência do conteúdo herniário, foi optado
por submetê-lo inicialmente a hernioplastia em uma
das três hérnias existentes e programadas as demais
para cirurgia em três tempos. O saco herniário foi ressecado com a pele por possuir celulite importante e
usada tela de polipropileno. Paciente foi a óbito em
decorrência de choque séptico de foco urinário e fasceíte de parede abdominal um ano após. Conclusões:
Podemos observar que a cirurgia de correção de defeitos da parede abdominal em paciente obeso, com
ascite ou com hérnias gigantes se torna factível ao
passo que a equipe precisa ser experiente e o paciente
otimizado para suportar o procedimento.
49
DESCRIÇÃO DE TÉCNICA ORIGINAL: TRATAMENTO DE
HÉRNIAS DA LINHA MÉDIA DO ABDOME COM USO DE
GRAMPEADOR ENDOSCÓPICO PARA FECHAMENTO
DA LINHA MÉDIA
Ricardo Z. Abdalla1, Rodrigo Biscula Garcia2,
Rafael Izar Domingues da Costa3, Beatrice Martinez Zugaib Abdalla4
Hospital Sírio Libanês
1-4
RESUMO
Objetivo: Descrever nova tecnica video cirurgica para
o tratamento da hernia incisional da linha media. Introdução: A cirurgia minimamente invasiva modificou a maneira de analisar e dissecar os tecidos nos
procedimentos cirúrgicos, no entanto, a vantagem deste método é limitada na parede abdominal, devido à
falta de desenvolvimento de tecnologias e movimentos
articulados para seu emprego nesta região, exigindo a
necessidade de investimentos e de tempo para a solidificação. A nossa abordagem para reparo operatório da parede abdominal é baseada nos princípios
Rives-Stoppa. Método: Com o paciente em decúbito
dorsal, uma pequena incisão supra púbica é feita e o
espaço pré-peritoneal é alcançado e insuflado. Após os
50
trocartes serem colocados, o saco peritoneal é dissecado e a cavidade abdominal é atingido acima da linha
arqueada. As bainhas posteriores do músculo reto
são liberadas e um grampeador linear é colocado em
ambos os lados e acionado, restituindo a linha média e
criando um espaço retromuscular, onde a tela é colocada e fixada. Resultados: um espaço retromuscular,
onde a tela é colocada e fixadaa. Discussão: O procedimento foi capaz de alcançar melhores resultados da função do músculo reto com aproximação em
comparação com a manobra de ponte laparoscópica.
O uso de grampeamento linear é mais atraente do que
a sutura endoscópica, devido a uma abordagem mais
segura para o paciente e uma melhor gestão do tempo
para o cirurgião. Conclusões: O método é viável, fácil
de realizar e reprodutível, economizando tempo e com
resultado funcional satisfatório.
v. 2 n. 6
RECONSTRUÇÃO TRANSABDOMINAL LAPAROSCÓPICA
DA LINHA MÉDIA COM COLOCAÇÃO RETROMUSCULAR
DE TELA: TÉCNICA E RESULTADOS
Thiago N. Costa1, Ricardo Z. Abdalla2, Rodrigo Biscula Garcia3,
Marco Aurelio Santo4, Ivan Cecconello5
HCFMUSP, 2HCFMUSP/Hospital Sírio Libanês, 3Sírio Libanês
1,4,5
RESUMO
Objetivo: Demonstração de nova técnica cirúrgica
com reconstrução da linha media e colocação retro-muscular de prótese através do acesso minimamente
invasivo. Introdução: O acesso minimamente invasivo
mudou a forma de dissecar e preparar a anatomia da
parede abdominal. Evidências posteriores mostraram
esse beneficio com o reforço de prótese. Dessa forma,
demonstramos uma nova técnica laparoscópicas para
a correção de hérnias incisionais da linha media com
colocação retro-muscular de telas. Método: Entre outubro de 2012 e setembro de 2013, um total de 8 pacientes foram submetidos a correção laparoscópica de
hérnia incisional da linha media. O acesso a cavidade foi
obtido através de incisão supra púbica e 2 ports foram
colocados para dissecção no quadrante inferior do abdômen. O defeito foi fechado com endo-grampeador e
v. 2 n. 6
um envelope e criado no espaço retro muscular, onde a
tela e colocada. A fixação e feita com grampeador trans-aponeurotico. Pacientes com hérnia incisional na linha
media são incluídos. Mulheres gravidas, com câncer ou
contraindicações clinicas são excluídos. Resultados: A
idade media dos pacientes foi 48,4 anos (39-65). Eram
duas mulheres e 6 homens. Dois pacientes tinham fibromialgia, três diabetes mellitus e quarto hipertensão.
O IMC médio da serie foi 28,3 kg/m2 (23-31,6). A
Cirurgia foi feita com sucesso em todos os casos por 3
ports; o numero de hérnias incisionais foi 3 (1-5), com
diâmetro máximo médio de 4,49 cm (2,1-9). O tempo
médio de cirurgia foi117.5 min (90 - 170), e a mediana
de estadia hospitalar foi 1 dia. Não ocorreram nenhuma
morte no seguimento. Conclusões: Apesar de representar um numero pequeno de pacientes nos demonstramos uma técnica factível, reprodutível, com os benefícios da laparoscopia com resultados aceitáveis vistos
na tomografia, QOL e complicações peri-operatorias.
51
MODELO PAPTAP – PERITONEOSTOMIA COM ANTEPAROS
PROTÉTICOS SOB TRAÇÃO E ABERTURA TIPO PORTA:
UMA NOVA PERSPECTIVA
Francisco Lopes Pereira1, Dulcídio de Barros Moreira Júnior2, Edson Antonacci Júnior3,
José Rodrigues de Moura4, Renato Azevêdo Guimarães5
1-5
HRAD- FHEMIG
RESUMO
Objetivo: O presente trabalho visa expor uma nova
técnica de peritoneostomia cuja estruturação permite
proteção das vísceras e fechamento dinâmico da cavidade abdominal preservando a parede abdominal de
danos e deste modo favorecendo o fechamento final
dos planos. Introdução: As peritoneostomias desde as
suas primeiras aplicações, vem sendo aprimoradas no
sentido de permitir não apenas o controle da evisceração, mas também a reconstituição final da anatomia da
parede abdominal. Neste contexto insere-se o modelo em questão que, através da associação de uma nova
técnica de tração dos bordos e um desenho diferenciado para abordagem facilitada em revisões, permitiria
aproximação progressiva dos bordos, preservando a integridade anatômica dos planos da parede abdominal.
Método: O modelo PAPTAP se constitui de anteparos
protéticos fixados à parede abdominal através de pontos totais, nos quais são ancorados a bolsa de contenção e proteção mecânicas das vísceras. Estes anteparos
52
são, então, interligados a anteparos mediais por fios de
tração que paulatinamente promovem a aproximação
dos bordos. O desenho permite ainda, através de desinserção dos fios, acesso facilitado à cavidade abdominal
permitindo rápidas revisões para limpeza e controle de
focos sépticos e posterior reconstituição do modelo
sem novos traumas aos tecidos. Resultados: A presente técnica permite minimizar o dano à parede abdominal que ocorre em outras técnicas comumente empregadas, deste modo o fechamento é facilitado e os riscos
de deiscências, minimizado. A aproximação progressiva
dos bordos através da tração dos anteparos por fios
é outro fator decisivo na facilitação da reconstituição
final dos planos anatômicos permitindo reconstituir a
dinâmica da parede abdominal. Conclusões: Diante
do exposto, podemos observar que o modelo PAPTAP
oferece uma nova perspectiva de abordagem e controle
da evisceração em peritoneostomias permitindo, através de sua associação de técnicas, reabordagens facilitadas e minimização do dano à parede abdominal e,
deste modo, contribuindo para o fechamento final bem
sucedido da cavidade peritoneal.
v. 2 n. 6
Anexo
High Tech Surgery
v. 2 n. 6
53
ON THE ROAD OF LESS: FIVE YEARS OF EXPERIENCE
AND MORE THAN 300 CHOLECYSTECTOMIES
James Skinovsky1, Mauricio Chibata2, Fernanda Tsumanuma3,
FlavioPanegalli4, Thiago Chamma5, Marcos Vinicius DC Martins6
PhD, Head of Surgery Department, Red Cross Hospital and Positivo University Curitiba, Brazil.
Chairman LapSurg International Institute of Endoscopic Surgery
2
MD, Surgery Department, Red Cross Hospital, Positivo University, Curitiba, Brazil
3
Surgery Department, Red Cross University Hospital, Curitiba, Brazil
4-5
Surgery Resident, Red Cross University Hospital, Curitiba, Brazil
6
Professor do Curso de Medicina da Universidade Estacio de Sá, Rio de Janeiro, Brazil.
1
Study took place in the Red Cross Hospital, Curitiba – PR
Corresponding Author: James Skinovsky – [email protected]– Av. Iguaçú 2713 ap 503 – Água Verde –
Curitiba, Brazil – Zip Code 80240-030 – phone 55-41-99711644 – Fax 55-41-33423596
ABSTRACT
Introduction: LESS (Laparoendoscopic Single-Site
Surgery)is a relatively new approach to perform minimally invasive surgeries. Its main goal is to cause less
metabolic and inflammatory reaction in patients, allowing a faster return to regular daily activities, with better cosmetic results. The literature is deficient in long-term studies, with large series and experiences using
this surgical approach. This study presents the results
collected during five years’ experience and more than
300 LESS cholecystectomies. Methods: Between 2008
and 2013, 302 LESS cholecystectomies were performed by the same surgical group. All patients had symptomatic cholelithiasis. The SITRACC™ - Single Trocar
Access (Edlo Company, Brazil), which is a LESS multichannel platform with special curved and articulated
instruments, was used. Conversion rate and its main
causes, operative time, operative and post-operative
complications were studied. The medium post-operative follow-up was 1.7 years. Results: The average operative time was 38 minutes. Nine cases were converted
to conventional laparoscopy and 11 cases needed an
additional port to perform this procedure safely. About
the post-operative complications, one case needed reoperation by conventional laparoscopy due to bleeding
of the cystic artery few minutes after the procedure.
Three trocar site hernia were found, and one retained
choledocolithiasis needed endoscopic management.
Conclusions: The LESS cholecystectomy is feasible
and safe. The operative time, after passing the learning
54
curve, reaches values similar to those procedures made
by conventional laparoscopic surgery. New studies are
needed, using larger series, to compare this reasonably
new approach to the conventional endoscopic surgery
procedures, especially concerning the operative trauma,
metabolic response and hernia trocar rate.
Key words: LESS. Videosurgery. Cholecystectomy.
INTRODUCTION
More than two decades ago, with the rising of videosurgery in the surgical field and the concept of minimally
invasive surgery as well, it was fully demonstrated that
the new approach provides milder metabolic response
and operative trauma, shorter recovery and good aesthetic results, spreading through the operating rooms
around the world quickly and enthusiastically.
With the constant improvement of the equipment
available for the performance of videosurgeries, more
complex procedures were being performed successfully by this approach using minimal access, considered
nowadays a great medical revolution, compared to the
past revolutions as the rising of anesthesia and the use
of the antibiotics treatment.
Simultaneously, new technologies and approaches have
emerged, in parallel to the endoscopic surgery, such
as Natural Orifices Translumenal Endoscopic Surgery
(NOTES), Needlescopy and LESS (Laparoendoscopic Single Site Surgery). All those procedures are now
encompassed in what is called Reduced Port Surgery,
v. 2 n. 6
On the Road of Less: Five Years of Experience and more than 300 Cholecystectomies
whose main goal is to search for less operative organic
trauma and subsequent faster postoperative recovery,
with fewer complications and better cosmetic results.
Several new platforms have been available over recent
years1 to perform the LESS approach. One of them
is SITRACC™ - Single Trocar Access2,3 (Edlo Company, Brazil), a single trocar, multichannel, disposable, which uses special instruments designed for this
purpose. The literature is poor in studies containing
large operative LESS series. This paper presents the experience obtained during five years performing LESS
cholecystectomy, with more than 300 cases accomplished, focusing mainly on operative data and complications, such as trocar site hernia rate.
were monitored over a period of 1.7 years (three month
to five years) average.
Figure 1 – SITRACC® - Single Trocar Access platform, with the articulated instruments
PATIENTS AND METHODS
From January 2008 to Joctober 2013, 302 patients with
documented symptomatic gallstones were submitted
to LESS cholecystectomy using the Single Trocar Access - SITRACC® platform, by the same surgical team.
The surgeries were performed at the Red Cross Hospital - Positivo University, in Curitiba, Brazil, after the
approval from the Research Ethics Committee of the
Institution.
Data measured included operative details such as operative time, adverse events during and after the procedures, conversion to conventional laparoscopic approach rate and even the need to place an extra trocar to
accomplish the surgery safely. The patients’ age ranged
between 18 and 65 years old, 231 were female patients
and 71 were male patients.The inclusion criteria for
patients’ participation in this study were a body mass
index (BMI) smaller than 35 Kg/m2 and symptomatic gallstones documented by ultrasound examination.
The exclusion criteria included pregnancy, the presence
of previous abdominal surgery, acute cholecystitisdemonstrated by ultrasound examination, indication for
intraoperative biliary imaging, and more than 3, by the
American Society of Anesthesiologists (ASA).
For the LESS procedures, SITRACC™ - Single Trocar Access platform (Edlo Company, Brazil) was used
(Figure 1) through 2.5 cm transumbilical incision. This
device contains three 5 mm entrances and one 10 mm
entrance, which can be reversed to 5 mm by the use
of a special reducer. Flexible and/or distal articulated
instruments were used, as well as a 5mm 30 degrees optics. The surgeries were performedfollowing the classic
steps of laparoscopic cholecystectomy, and the patients
v. 2 n. 6
It was considered as a total conversion when the surgery needed the placement of four-port classical laparoscopic cholecystectomy to be accomplished safely.
The cases that needed the addition of an extra-port,
placed in the right hypochondrium, were considered
as a partial conversion. In the converted cases, difficult infundibulum was considered when the dissection
and the subsequent isolation of the gallbladder infundibulum components was complicated due to severe
inflammation and adhesions found at the region, makingthe completionof the totalLESS surgery unsafe.
RESULTS
The average operative time was 38 minutes. Nine cases were converted totally to conventional laparoscopic
cholecystectomy, using the four-ports classical approach, 8 due to difficult infundibulum and 1 because bleeding. Eleven cases needed a partial convertion, adding
one 5mm trocar in the right hypocondrium, among
them 9 due to dissection dificulties and 2 due to bleeding.
Regarding the operative complications, the total percentage of adverse events reached 10.85%. The main
operative adverse events were wound complications
(7.54%) and intraoperative bleeding (1.88%). One case
needed reoperation by conventional laparoscopy due
to the bleeding of the cystic artery few minutes after
the procedure.
Between 13 and 35 months’ follow-up, three trocar site
55
Anexo – High Tech Surgery
Skynovsky et al.
hernias were found. All of them were proven by ultrasound examination and one retained choledocolithiasis
needed endoscopic management.
DISCUSSION
Since the publication of KALOO4,5, which gave rise
to the study of the new approach which is presently
well known as NOTES, several groups around the globe have been conducting studies trying to develop new
equipments and instruments for the new minimally invasive approaches, in an attempt to define its viability
and practical application.
NOTES approach, a great challenge to the future, has
nowadays several problems to solve, such as the difficult internal orientation, the need to develop new and
expensive equipments and instruments, as well as training stations and courses, the infectious potential, the
questionable capacity to close the hollow organs appropriately, and others. The use of the regular endoscopes causes troubles since the surgeons are not used
to the inverted vision provided by these devices. Accordingly, several barriers must be overcome to allow
the adequate development of the translumenal surgery,
transforming NOTES into reality in clinical and surgical routine application.
Transumbilical path now presents itself as the most acceptable technique, because the view is similar to the
conventional endoscopic surgery, as well as the use of
flexible and/or articulated instruments allows a satisfactory triangulation degree, facilitating the action in
the surgical field.
WHEELEES is credited as being the first to use the
principles of single-access surgery in 1969, performing
tubal ligation6.
In 1997 NAVARRA7 et al. described cholecystectomy
performed through two 10 mm trocars, introduced
through the umbilicus.
Single Access Surgery entered a latency period, reappearing in 2007, when ZHU published his first experience
using the umbilicus as a single access passage to the peritoneal cavity and named the new technique as Transumbilical Endoscopic Surgery (TUES)8.
In 2008, again ZHU9 et al. published a study describing new cases of TUES: two cases of hepatic cysts
fenestration, six cholecystectomies and nine appendectomies, using a trocar with three working channels.
PALANIVELU10 et al., authors from India, issued in
2008 a study describing eight transumbilical appendec-
56
tomies, using a standard flexible endoscope. The authors considered the technique as a preparatory step
for NOTES.
Since then, the Single Access Surgery, now called LESS,
has been performed for different procedures such as
nephrectomy and pyeloplasty11-13, adrenalectomy14, right colectomy15, sleeve gastrectomy16,17, adjustable gastric band18, Roux-in-Y gastric bypass19, gastrostomy20,
intracorporeal gastrojejunostomy21 and splenectomy22
As discussed in this section, procedures in several
surgical areas have been performed by single surgical
access. All data indicate that the surgery through the
transumbilical approach is feasible and safe23-27, but the
literature is deficient in large LESS surgical series, as
well as in studies showing operative and post-operative
data, such as conversion and trocar site hernia rates.
LESS maintains the principles of the so calledscarless
surgery, procedures that left minimal or no scars, also
allowing a vision near of which the surgeon is already
used in regular laparoscopic procedures.
Some challenges still have to be overcome to consider the Laparoendoscopic Single-Site Surgery a standard surgical reality. The triangulation capacity must be
enhanced, with the development of better articulated
and curved instruments, allowing safer dissection movements. New less caliber instruments and platforms
must increase the ability of actions inside the abdominal
cavity, decreasing the surgical trauma. Longer and angulated 5mm optics (minimum 30 degrees) are strongly
recommended, decreasing the collision between hands
and instruments outside and inside the patient body.
New instruments must also be developed in order to
facilitate intraoperative cholangiography by this method, to prevent the occurrence of retained choledocolithiasis, as seen in one case of this series.
We still miss large double blind comparative series,
between similar procedures by LESS and those performed by regular laparoscopic method. Data such as
these ones collected in this study show that the surgery
by single access is feasible and safe, presenting at least
similar results to the actual gold standard gallbladder
surgeries: the laparoscopic cholecystectomy from now
on calls conventional.
LESS procedures must be remembered as part of an
operative arsenal that includes open surgery, endoscopic surgery, needlescopy and eventually NOTES. Each
patient is unique, as well as his illness. It’s up to the surgeon to determine the best approach for each particular case, searching for a sum of patients´ safety, better
surgical and aesthetic results (Figure 2).
v. 2 n. 6
On the Road of Less: Five Years of Experience and more than 300 Cholecystectomies
Figure 2 – Aesthetic result 30 days after LESS cholecystectomy
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57
REDUCED PORT LAPAROSCOPIC SURGERY
Toshiyuki Mori MD, FACS
CORRESPOND TO: Toshiyuki Mori, Department of Surgery, Kyorin University, 6-20-2 ShinkawaMitaka, Tokyo
1818611, Japan, Tel +81-422475511, Fax +81-422479926, E-mail [email protected]
ABSTRACT
Since the advent of modern minimally invasive surgery
in the late 80’s, continuous effort has been made to further reduce the level of surgical invasion by reducing
injury to the normal body wall. Dr Navarra first reported single incision laparoscopiccholecystectomy in
1997, and a number of similar approaches followed.
Nevertheless, single incision laparoscopic surgery
(SILS) failed to attract the wide attentionof surgeons,
because it violated a basic principle known as “triangularformation” resulting in a clashing problem between
the scope andinstruments. Surgical maneuver became
awkward with this approach and additional retracting
tools including a suture or wire is often needed. A new
proposal for SILS in 2007 with a new accessing device (SILS™ port, Covidien, New Haven, CT, USA)
and bendable forceps(Roticulator™ ,Covidien) was
successful, and it reminded surgeons ofthe promise of
SILS. Needle-scopic surgery was first reported around
the sametime (1996) and evolved gradually. After the
introduction of SILS, manysurgeons took note of the
pros and cons of SILS and needle-scopicsurgery and
that they are complementary to each other and the mixeduse of the two techniques drastically mitigates the
difficulty in SILS.Surgeons started using needle instruments as an active forceps. Theseapproaches are collectively called reduced port laparoscopic surgery(RPLS).
Robot and natural orifices translumenal endoscopic
surgery (NOTES) devices have reportedly been used
as tools of RPLS. The mostappropriate combination
of these tools would suggest the future shape ofminimally invasive surgery.
Key words: Single Incision Laparoscopic Surgery
(SILS). Reduced Port Laparoscopic Surgery (RPLS).
Minimally Invasive Surgery.
INTRODUCTION
Although begun in the early 1900s, laparoscopy remained a minor tool in surgery for a long time. The game
58
changer was a small CCD camera invented in 1986.
The CCD was small enough to be attached to the eye-piece of the laparoscope. This enabled all members
of the surgical team to sharethe image of the surgical
field inside the body cavity displayed on the monitor.
In 1987, video-endoscopic cholecystectomy was first
achieved by a French surgeon, Dr Mouret, and exponential increase in adoption occurred in the late 1980s
and early 1990s1. Since that time, laparoscopic surgery
has been applied to a variety of surgicalfields, and became a less invasive alternative to the standard open
wound proceduresand accepted as the standard care in
many diseases.
Laparoscopic surgery is performed via accessing channel (port). Less destructionin the normal structure of
the body wall is attributed to drastic reduction insurgical invasiveness2. Patients who underwent laparoscopic
procedures experienceless pain, shorter hospital stay,
and returned to normal activity much fasterwhen compared to comparable open procedures. In a standard
laparoscopic procedure, four to six ports measuring 5
to 12mm in diameter are used. The pioneeringsurgeons have been making efforts to minimize the number
and size of the port andthe caliber of the devices with
a belief that less destruction of the body wall should
result in further reduction of surgical invasiveness3. It
has been difficultto scientifically prove that these approaches are less-invasive and offering better outcomes when compared to standard laparoscopic surgery.
Nevertheless, three-port (even two-port) surgery has
been practiced in the pioneering centers, and reportedly been better or,at least, comparable to the standard
laparoscopic procedures4,5. One of the goalsof these approaches is single incision laparoscopic surgery
(SILS), in which theaccess to the body cavity is created
via a small wound (i.e. the umbilicus). Navarra is usually credited with the first single incision laparoscopic
cholecystectomyin humans6. Natural orifices translumenal endoscopic surgery (NOTES) has been thought
of as the ultimate goal of these approaches7,8. It can
theoretically completely negate injury to the normal
body wall, resulting in even further lessening ofinvasiveness. Nevertheless, NOTES is still considered as one
v. 2 n. 6
Reduced Port Laparoscopic Surgery
of the future optionsof surgery, because of imperfect
instrumentation and technical difficulty to date.
Another approach to reduce injury to the body wall
includes needle-scopic surgery, firstadvocated by Gagner in 19969 and reported by Tanaka in 199710, in whichsmall caliber camera and instruments (<3 mm) are
used. The resulting wound is justa puncture hole and
almost invisible.
Reduced port laparoscopic surgery (RPLS) isa relatively new term, first coined by Curcillo in 2010. Although
the definition isstill ambiguous, it is generally accepted to use the term ‘reduced port surgery’ todescribe a
condition where these approaches of minimally invasive surgery are inmixed use, as to reduce invasiveness
of the procedure and provide good cosmeticresults
while maintaining visibility of the surgical field and
permitting intuitive handlingof the instruments, thus
promoting patient safety.
of multiple instruments sometimes results in “sword
fighting”between the scope and instruments. As a result, laparoscopic surgery is generally more technically
demanding when compared to the comparable open
wound surgery. To cope with these problems, basic
principlesshould always be adhered to reduce difficulty
in surgical maneuvers and thus topromote patient safety. Among these principles, co-axial set-up and triangular formationof the instrument are most important.
Co-axial set-up means that the monitor,surgical field,
camera port, and the operator are ideally placed in a
line (Figure 1).
Figure 1 – Co-axial setup. Monitor, surgical field, camera port, and the operator
are ideally placed in a line
Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS)
Since the first report of single incision cholecystectomy by Navarra6, a number of approaches have beenreported in the literature12-15. It was in 2009 that SILS
first gained wide acceptanceby surgeons. In a seminar
of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), attendants agreed with
the proposal of a new technique that used a new accessing device (SILS™ port, Covidien, New Haven, CT,
USA) and bendable forceps (Roticulator™, Covidien).
Surgeons voted for SILS to be the primary access method in a few years for relatively simple laparoscopic
procedures (e.g. laparoscopic cholecystectomy for
non-inflamed gallbladder). It also reminded surgeons
of the promise of SILS. The manufactures andvenders
of laparoscopic instruments noticed the importance
of the market for SILS, and they started providing new
tools and gadgets (even without scientificverification).
Some of the instruments that seemed already obsolete
or less functionalin standard laparoscopic surgery have
been revived for use in SILS16.
Characteristics of SILS
Surgery is a perceptual motor skill, in which a cycle
of perception (recognition), judgment and surgical
exertion is repeated. In laparoscopic surgery, visual perception is limited for two-dimensionaldisplay
of the surgical field. Long and leveragedinstruments
make surgical maneuvers awkward. Loss of tactile and
kinestheticsensation in laparoscopic surgery further
adds difficulty in recognition of surgicalanatomy. Use
v. 2 n. 6
Triangular formation is a principle of port placement
for the operator, in whichinstruments from both sides
make an angle of 30–60° to the line (axis) mentionedabove (Figure 2). With this set-up, the gap between visual perception and surgicalexertion can be minimized
(eye-hand coordination), avoiding mutual interference
ofthe scope and instruments17,18.
59
Toshiyuki Mori
Figure 2 – Triangular formation. Instruments from both sides should make an
angle of 30° to 60° to the line (axis) mentioned above
In SILS, the ports for scope and instruments are placed
in a relatively small area, theangles between the scope
and instruments are less than 10° at the surgical site.
Theprinciple of triangular formation is violated, which
imposes problems that are notusual in standard laparoscopic surgery.The shaft of the instruments and the scope interfere with each other (“swordfighting”). In standard laparoscopic surgery, the length of the instruments
is uniformly33–35 cm. This fact adds clashing problems,
in which the handles of instrumentsinterfere with each
other outside the abdomen. The relatively large housing
of standard ports also clash. In addition, the light guide
in a rigid angled scope andthe camera head further complicate this clashing problem. Furthermore, the shaft ofthe instruments tends to eclipse the surgical field for this
narrow angle, making itdifficult to see the exact place
where the force and energy is applied (Figure 3)16.
Instrumentation and techniques in SILS
Regardless of the names, including SILS (Single Incision Laparoscopic SurgeryCovidien http://www.
covidien.com/), LESS (Laparo-Endoscopic SingleSitesurgery,Olympus
http://www.olympusamerica.
com/LESS/, http://www.advancedsurgical.ie/), SSL
(Single Site Laparoscopy J&J http://www.jnj.com/
connect/),and S-Portal (Karl StorzEndoskope, http://
www.karlstorz.com/cps/rde/xchg/karlstorz-en/
hs.xsl/146.htm), the underlying concept is almost identical, restorationof triangular formation while avoiding
clash and “sword fighting.” In order torestore triangular
formation, two basic techniques have been employed,
first placingthe operating ports at a good distance
of separation from one to another, and secondusing
curved, angulated, or articulated instruments. The first
technique is commonlyreferred to as the parallel technique, and the second one as the cross hand technique
(Figure 4 and 5). In clinical settings, these techniques
are often in mixed use.
Figure 4 – Parallel Technique - (Boxing Style). In parallel technique, the operating
ports are placed at a distance of 1.5–2.5 cm away from the scope port
Figure 3 – Eclipse of the surgical field. Because of the narrow angle between the
scope and instrument, the shaft of the instrument tends to eclipse the surgical site
where the force and energy is applied
60
v. 2 n. 6
Figure 5 – Cross Hand Technique. In the cross hand technique, the shafts of the
instrument cross at some point and the instrument that approaches the surgical
site from the left-side is manipulated by the right hand
sionof the terminology including with one additional
port surgery, single plus oneport laparoscopic surgery,
or two-port laparoscopic surgery19-21.
Figure 6 – Gadgets for Tissue Retraction. Riza-Ribe Needle and GraNee Needle
(M-Med) and Mini loop retractor (Covidien)
Tissue retraction is a key step of operation for good
exposure of the surgical fieldwith some tension to apply force and energy to the surgical site. In standard
laparoscopicsurgery, the assisting forceps is inserted
through an independent port toachieve this. In SILS,
additional instruments from the same wound further
complicatethe clashing problem. For this reason, sutures are introduced in the abdominal cavity from
adifferent site and the tissue is pierced, and then the
sutures are retrieved through theabdominal wall. By
pulling the thread outside, the tissue is retracted. Althoughsome surgeons advocate this technique, it is
cumbersome and sometimes causes bilespillage in laparoscopic cholecystectomy. Gadgets that measure 1.6–3
mm in caliber,including pre-tied loop, wire snare, and a
needle grasper can be independentlyinserted elsewhere
as in standard laparoscopic operations and used for
tissue retraction (Figure 6). The use of additional instruments adds confusion to the terminologyof SILS,
because these techniques leave, although small, an additional wound.The purists of SILS demanded that these
techniques requiringanother wound should be distinguished from the pure one, resulting in further confuv. 2 n. 6
Needle-scopic surgery
Although the term needle-scopic surgery was first used
in 1996 by Mathias22, Tanaka in 1997 is usually credited
with the first report of needle-scopic cholecystectomyin humans10. This report was followed by a number of clinical reports fromvarious fields of surgery23-15.
The merits of needle-scopic surgery included itscosmetic advantage over standard laparoscopic surgery
while keeping the operability of instruments. Several
randomized control studies were conducted, but failed
toprove the better outcome of needle-scopic cholecystectomy when compared to standardlaparoscopic
cholecystectomy in regard to postoperative pain, convalescenceand recovery26-28. The disadvantages of needlescopic surgery result from thesmall caliber of the scope
and instruments. The image that needle-scope provides
isunsatisfactory. The shaft of the forceps bends when
force is applied, and the smalljaws of instruments tend
to bite the organs more easily than atraumatically-designedjaws of standard laparoscopic instruments.In a
meta-analysis by Sajid et al.29, needle-scopic cholecystectomy wasreportedly associated with longer operating
time and higher conversion rate comparingto standard
laparoscopic cholecystectomy. Although needle-scopic
surgeryhas been routinely performed for relatively simple procedures in pioneering institutions, it failed to
gain wide acceptance as a standard procedure to date.
61
Toshiyuki Mori
Inception of Reduced Port Laparoscopic Surgery
(RPLS)
As mentioned above, SILS is generally more technically
demanding than standard laparoscopic surgery.In the
beginning, indications suggested that it was limited to
relatively simple operations.Many surgeons took notethat the pros and cons that SILS and needle-scopicsurgery bring are complementary to each other and the
mixed use of twotechniques drastically mitigate difficulties in SILS. Surgeons started using needleinstruments
as an active forceps30 (Figure 7). These approaches are
collectively called RPLS.Mixed use of the instruments
for single incision and needle-scopic surgery drastically
ease difficulties listed above in single incision laparoscopic surgery. Maneuverability of the instruments is
restored, making surgeons feel that RPLS is just a natural extension of standard laparoscopic procedures. Unleashed from the limitations of SILS, RPLS widened
its indication to a variety ofprocedures, virtually almost
all the areas in which standard laparoscopic surgery is
currently applied31. Interestingly, the introduction of
RPLSevoked the idea of hybrid use of other approaches of minimally invasive surgery,including robotic surgery, flexible endoscopy and even NOTES devices32,33.
The daVinci single-site platform(Intuitive Surgical Inc.,
Sunnyvale, CA, USA) is already on the market (Figure
8), and endoscopic robot designed for NOTES was introduced through an access deviceof SILS. A flexible
endoscope is also introduced through the single access
device, and the endoscopic device through the working
channel is used as a forceps in cooperationwith standard instruments (Figure 8)34. Assisting forceps were
reportedly introducedthrough the port placed in the
vagina, and the specimen was eventuallyretrieved via
the vagina35. Various approaches to minimize invasiveness of surgerymerge here in reduced port surgery. In
the toolbox of RPLS, we have a widevariety of tools,
including standard and needle-scopic instruments, robots, NOTES devices, and even the flexible endoscope
and its various forceps (Figure 9).
wound. A short-as-possible convalescence and leave
period is mostdesirable, as far as the selected treatment,
RPLS, can give better or, at least comparableoutcome
to standard (laparoscopic) surgery. I believe that RPLS
would be themainstay of accessing method in minimally invasive surgery.
Figure 7 – Reduced Port Laparoscopic Cholecystectomy. A 3-mm instrument placed in the left lateral flank is used for the non-dominant hand. Maneuverability of
the instruments is restored
Figure 8 – Single Site da Vinci (Intuitive). Single incision robotic surgery is already in clinical use
Figure 9 – Flexible Endoscope designed for RPLS. Flexible endoscopy can also
be a tool in RPLS
Future of minimally invasive surgery
It is hardly possible to predict even the near future of
minimally invasive surgery.Although technically feasible, RPLS is still in its infancy. The optimal combinationof the hybrid use of a list of tools should be
discussed from various points of view.The middle and
long-term outcome of RPLS, especially for malignant
diseases,should be extensively studied. One thing for
sure is that patient preference would bea minimal
62
v. 2 n. 6
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63
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v. 2 n. 6
Fixação Segura em Qualquer
FIXAÇÃO SEGURA EM QUALQUER ÂNGULO
Ângulo
para o Reparo
PARA O REPARO LAPAROSCÓPICO DA HÉRNIA
Laparoscópico da Hérnia
ângulos.
• Segurança nos disparos em diferentes
Dispositivo
de Fixação com Grampos Absorvíveis.
• Design diferenciado com 2 pontos de fixação.
• Segurança
nosproporcionando
disparos em diferentes
ângulos.
homogênea,
mais confiança.
• Grampos implantados com força
• Design diferenciado com 2 pontos de fixação.
• Indicador de carga.
• Grampos implantados com força homogênea,
visualização na cavidade abdominal.
• Grampos na cor violeta para adequada
proporcionando mais confiança.
material
• Perfil do grampo baixo, reduzindo
• Indicador deexposto
carga. as vísceras.
PHYSIOMESH®
e ULTRAPRO®.
• Combinação perfeita com ETHICON
• Grampos na cor violeta
para adequada visualização
Indicações: Reforço. Indicações: O dispositivo de ixação absorvível ETHICON SECURESTRAP® - destina-se à ixação de material protésico a
tecidos
moles informações,
em vários procedimentos
minimamente invasivos e via aberta tais como a reparação de hérnias.
Para mais
contatecirúrgicos
seu representante
Contraindicações: Não utilizar o sistema em tecidos que não possam ser inspecionados visualmente relativamente à presença de
Ethicon®
ou
visite
o
site
www.ethiconsecurestrap.com
hemostase. Este dispositivo não deve ser utilizado em tecidos que apresentem uma relação anatômica direta com estruturas vasculares
maiores. Tal inclui a colocação de fechos no diafragma na vizinhança do pericárdio, aorta ou veia cava inferior durante a reparação de
hérnias diafragmáticas. Se a distância total entre a superfície do tecido e a estrutura subjacente for inferior à espessura tecidular mínima
ou
se puder O
estar
incluída de
numa
distância
total ETHICON
inferior à espessura
tecidular
mínima, aà utilização
dispositivo
está contraindicada.
Indicações:
dispositivo
fixação
absorvível
SECURESTRAP®
- destina-se
fixação dedomaterial
protésico
a tecidos moles em
Advertências:
Este dispositivo
fornecido estéril
e destina-se
exclusivamente
usado num
único paciente.
Descartar depois
de
vários procedimentos
cirúrgicosé minimamente
invasivos
e via aberta
tais comoa aserreparação
de hérnias.
Contraindicações:
Não utilizar
o
utilizar.
reutilização
ou reprocessamento
deste dispositivo
irá conduzirrelativamente
a um desempenho
imprevisível.
A distância
entre a superície
sistemaAem
tecidos que
não possam ser inspecionados
visualmente
à presença
de hemostase.
Estetotal
dispositivo
não deve ser
do
tecidoem
e otecidos
osso, vasos
ou vísceras subjacentes
ser avaliada
da aplicação
e deve ser,
no mínimo,
de 6,7
mm. Ler todas
as no
utilizado
que apresentem
uma relaçãodeve
anatômica
direta antes
com estruturas
vasculares
maiores.
Tal inclui
a colocação
de fechos
instruções,
precauções,
e advertências
antes
da utilização.
diafragma na
vizinhançacontraindicações
do pericárdio, aorta
ou veia cava
inferior
durante a reparação de hérnias diafragmáticas. Se a distância total entre a
superfície do tecido e a estrutura subjacente for inferior à espessura tecidular mínima ou se puder estar incluída numa distância total inferior
v. 2 n. 6
©
Johnson & Johnson
Brasil Indústria
e Comércio
de Produtos
para
Saúde Ltda., 2014.
Johnson & Johnson
Medical Brasil,
uma divisão
de Johnson
à espessura
tecidulardomínima,
a utilização
do dispositivo
está
contraindicada.
Advertências:
Este dispositivo
é fornecido
estéril
e destina-se
& Johnson do Brasil Indústria e Comércio de Produtos para Saúde Ltda. Rua Gerivatiba, 207 - São Paulo, SP • CEP 05501-900 Responsável técnico:
exclusivamente a ser usado num único paciente. Descartar depois de utilizar. A reutilização ou reprocessamento deste dispositivo irá conduzir
Nancy Mesas do Rio - CRF-SP nº 10.965 - SECURESTRAP - Registro ANVISA nº 80145901386 - PHYSIOMESH - Registro ANVISA nº 80145901373 a um desempenho
imprevisível.
A distância
total entre
a superfície
do tecido- eImpresso
o osso, em
vasos
ou vísceras subjacentes deve ser avaliada antes
ULTRAPRO
REDE CIRÚRGICA
Semiabsovível
- Registro
ANVISA
nº 80145900805
Maio/2014.
da aplicação e deve ser, no mínimo, de 6,7 mm.
Ler todas
as instruções,
precauções,
contraindicações e advertências antes da utilização.
AWRJ
- Abdominal
Wall
Repair Journal
Johnson & Johnson Medical Brasil, uma divisão de Johnson & Johnson do Brasil Indústria e Comércio de Produtos para Saúde Ltda. Rua
Gerivatiba, 207 - São Paulo, SP CEP 05501-900. Responsável técnico: Nancy M. R. B. Lopes - CRF-SP nº 10.965. SECURESTRAP - Registro Anvisa
nº 80145901386. PHYSIOMESH - Registro Anvisa n° 80145901373. ULTRAPRO Rede cirúrgica semiabsorvível - Registro Anvisa n° 80145900805.
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na cavidade abdominal.
• Perfil do grampo baixo, reduzindo material exposto as vísceras.
Para mais informações, contate seu
perfeita com ETHICON PHYSIOMESH® e ULTRAPRO®.
representante Ethicon® ou visite•oCombinação
site
www.ethiconsecurestrap.com
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