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Netter Medicina Interna Netter Medicina Interna 2a Edição MARSCHALL S. RUNGE, MD, PhD M. ANDREW GREGANTI, MD Ilustrações de Frank H. Netter, MD ILUSTRADORES COLABORADORES Carlos A.G. Machado, MD John A. Craig, MD James A. Perkins, MS, MFA Joe Chovan Do original: Netter’s Internal Medicine, 2nd edition Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4160-4417-8 © 2010 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN 978-85-352-2572-3 Adaptação da Capa Interface/Sergio Liuzzi Editoração Eletrônica Rosane Guedes Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected] Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N387 Netter Medicina Interna / [editado por] Marschall S. Runge, M. Andrew Greganti ; ilustrações de Frank H. Netter, ilustradores colaboradores Carlos A. G. Machado... ; [tradutores Renata Scavone de Oliveira... [et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. il. Tradução de: Netter’s internal medicine Inclui bibliografia ISBN 978-85-352-2572-3 1. Medicina interna. 2. Medicina interna - Atlas. I. Runge, Marschall Stevens, 1954-. II. Greganti, M. Andrew. III. Netter, Frank H. (Frank Henry), 1906-1991. IV. Título: Medicina interna. 09-3962. 06.08.09 CDD: 616 CDU: 616 14.08.09 014359 Revisão Científica e Tradução REVISÃO CIENTÍFICA Adilson da Costa (Caps. 171 a 177) Coordenador dos Ambulatórios de Acne, Cosmiatria, Dermatologia da Gravidez e de Pesquisa Clínica em Dermatologia da PUC-Campinas Coordenador do Programa de Residência Médica em Dermatologia da PUC-CAMPINAS Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia Mestre em Dermatologia pela Escola Paulista de Medicina/UNIFESP Adriana Weinfeld (Caps. 89 a 107 - Parte) Médica Residente da Clínica Médica da Irmandade da Santa Casa de São Paulo Alexandre Maceri Midão (Caps. 66 a 70) Professor Auxiliar da Disciplina de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de Petrópolis Residência Médica em Cirurgia Geral-Vascular pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Cirurgião Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar Especialista em Educação Médica pela Faculdade de Petrópolis Cirurgião Geral do Hospital Geral de Bonsucesso Alexandre Villela de Freitas (Caps. 108 a 120) Mastologista, Especialista pela Sociedade Brasileira de Mastologia Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO Diretor Técnico da Mona Lisa Clínica da Mulher – Nilópolis, RJ. André Jaime (Caps. 178 a 183) Médico Assistente do Serviço de Clínica Médica do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica Especialista em Geriatria pela Faculdade de Medicina da USP Carlos Eduardo Rodrigues Santos (Caps. 78 a 88) Mestre em Cirurgia Geral Abdominal Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutorando em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA ) Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC ) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) Claudia Martins de Vasconcellos Midão (Caps. 1 a 7) Professora Auxiliar e Coordenadora das Disciplinas de Clínica Médica e Semiologia da Faculdade de Medicina de Petrópolis Residência em Clínica Médica na UERJ Especialista em Patologia Clínica pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC) Dimas Ikeoka (Caps. 25 a 38) Doutor em Cardiologia pela FMUSP Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pós-Cirúrgica - Divisão de Clínica Cirúrgica II Hospital das Clínicas da FMUSP viii Revisão Científica Fernanda Bahadian Bardy (Caps. 121 a 134 e 162 a 170) Médica Neurologista do Hospital dos Servidores do Estado do RJ Membro da Academia Brasileira de Neurologia Membro da Academia Americana de Neurologia Flávio Antonio Quilici (Caps. 50 a 65) Professor Titular de Cirurgia Digestiva da PUC Campinas Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Coloproctologia Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Giberto Paz-Filho Jr (Caps. 39 a 49 - Parte) Research – Fellow at the John Curtin Scholl of Medical Research University of Camberra – Australia Hans Graf (Caps. 39 a 49 - Parte) Chefe da Unidade de Tireóide do Serviço de Endocrinologia da UFPR Professor de Endocrinologia do HC da UFPR (SEMPR) Presidente da Sociedade Latino Americana de Tireóide (LATS) Irina Antunes (Caps. 135 a 142) Médica Nefrologista Especialista pela Sociedade Brasileira de Nefrologia Doutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Nefrologista da Beneficência Portuguesa de São Paulo Irineu Francisco Delfino Silva Massaia (Caps. 89 a 107 - Parte) Professor Voluntário da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Coordenador do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa de São Paulo Infectologista Assistente do Serviço de Emergência e do Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo Mariana Emerenciano (Caps. 71 a 77) Pós-Doutora do Programa de Hematologia-Oncologia Pediátrico do INCA Doutora em Oncologia pelo INCA Mestre em Ciências Morfológicas pela UFRJ Nephtali Segal Grinbaum (Caps. 17 a 24) Especialista em Pneumologia Pós-Graduação em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro Diretor da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia Perito em Pneumologia Osmar Mesquita de Souza Neto (Caps. 8 a 16) Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Mestre e Doutor em Medicina – Otorrinolaringologia Médico Otorrinolaringologista Patrícia Dias Fernandes (Caps. 143 a 156) Professora Associada de Farmacologia do Programa de Desenvolvimento de Fármacos do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da UFRJ Pós-Doutora em Imunologia pelo Departamento de Imunologia da USP Mestre e Doutora em Química Biológica pelo Departamento de Bioquímica Médica da UFRJ Ricardo Lima de Almeida Neves (Caps. 157 a 161) Professor Assistente de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Coordenador da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Tradução TRADUÇÃO Cecília Cerqueira Café Mendes (Cap. 7) Bacharel e Licenciada em Ciências Biológicas pela Universidade de Brasília (UnB) Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Doutoranda em Fisiologia Humana pela Universidade de São Paulo (USP) Douglas Arthur Omena Futuro (Caps. 17 a 24) Médico Ortopedista - RJ Fernando Diniz Mundim (Caps. 25 a 38, 108 a 113, 162 a 170 e 178 a 183) Professor Adjunto do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Fernando Kok (Caps. 185 e 186) Livre-Docente em Neurologia Infantil pela Faculdade de Medicina da USP e Médico Assistente do Hospital das Clínicas FMUSP Irina Antunes (Caps. 135 a 142) Juliana Sayuri Kuribayashi (Caps. 66 a 70) Graduada em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Uberlância (UFU) Pós-Graduanda (Mestrado) do Departamento de Imunologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP) Técnica em Patologia Clínica pela Escola Técnica de Saúde da UFU Juliana Sayuri Kuribayashi (Caps. 66 a 70) Graduada em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU) Pós-Graduanda (Mestrada) do Departamento de Imunologia do Instituto de Ciências Médicas da USP Luciane de Souza Faria Pontes (In Memoriam) (Caps. 89 a 97) Farmacêutica/Doutora em Ciências Biomédicas Professora do Curso de Especialização em Histocompatibilidade da UERJ Marcelo Sampaio Narciso (Caps. 98 a 107) Professor Adjunto do Programa de Graduação de Histologia do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da UFRJ Doutor e Mestre em Ciências Morfológicas pelo Programa de Ciências Morfológicas (PCM) do ICB da UFRJ Especialista em Histologia e Embriologia pela UERJ Maria das Graças de Luna Gomes (Caps. 171 a 177) Professora Adjunta da Disciplina de Microbiologia, Imunologia e Parasitologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Maria Inês Corrêa Nascimento (Caps. 1 a 6 e 157 a 161) Bacharel em Letras (Tradução Bilíngue) - PUC/RJ Patrícia Dias Fernandes (Caps. 143 a 156) Renata Scavone de Oliveira (Caps. 50 a 65, 78 a 88) Médica Veterinária pela FMVZ da USP Doutora em Ciências, Área Imunologia Básica, pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo Renate Muller (Caps. 8 a 16, 39 a 49) Médica Especializada em Neuropediatria pelo Departamento de Neuropsiquiatria do Hospital das Clínicas da USP Sabine Wohlres Viana (Caps. 114 a 120) Mestre em Genética e Biotecnologia pela UFJF ix x Tradução Soraya Imon de Oliveira (Caps. 71 a 77) Doutorado em Imunologia pelo Departamento. de Imunologia do Instituto de Ciências Biomédicas da USP Especialista do Laboratório junto ao Departamento de Física Experimental, no Instituto de Física da USP Formada em Ciências Biológicas pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialização em Imunopatologia e Sorodiagnóstico (FUNDAP) pelo Depto. de Patologia da Faculdade de Medicina da UNESP Tatiana Ferreira Robaina (Índice) Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) Vilma de Souza Varga (Caps. 121 a 134) Residência Médica em Neurologia Clínica - Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo Colaboradores Todos os colaboradores são da University of North Carolina School of Medicine em Chapel Hill. Marschall S. Runge, MD, PhD Charles Addison and Elizabeth Anne Sanders Distinguished Professor Professor and Chairman, Department of Medicine Division of Cardiology M. Andrew Greganti, MD John Randolph and Helen Barnes Chambliss Distinguished Professor of Medicine Professor and Vice Chairman, Department of Medicine Division of Geriatric Medicine Program on Aging Adaora A. Adimora, MD, MPH Associate Professor of Medicine Adjunct Associate Professor of Epidemiology Division of Infectious Diseases Toby Bates, DO Instructor of Medicine Division of Rheumatology, Allergy and Immunology Thurston Arthritis Research Center Maha Alattar, MD Assistant Professor of Neurology Division of Sleep and Epilepsy Section of Adult Neurology Anne W. Beaven, MD Post-doctoral Fellow Division of Hematology and Oncology Robert M. Aris, MD Associate Professor of Medicine Director, Pulmonary Hypertension Program Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Victoria Lin Bae-Jump, MD, PhD Fellow and Instructor, Division of Gynecologic Oncology Maria Q. Baggstrom, MD Assistant Professor of Medicine Division of Oncology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri A. Sidney Barritt, MD Instructor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology Marc K. Bassim, MD Chief Resident and Clinical Instructor, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Robert G. Berger, MD Professor of Medicine Director, Medical Informatics Associate Chief of Staff, University of North Carolina Hospitals Division of Rheumatology, Allergy and Immunology Thurston Arthritis Research Center Lee R. Berkowitz, MD Professor of Medicine Associate Chair for Education Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center Stephen A. Bernard, MD Professor of Medicine Co-Director, Palliative Care Program Division of Hematology and Oncology William S. Blau, MD, PhD Professor of Anesthesiology Chief, Division of Pain Medicine Director, Acute Pain Service xii Colaboradores John F. Boggess, MD Associate Professor of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecologic Oncology John B. Buse, MD, PhD Professor of Medicine Chief, Division of Endocrinology and Metabolism Mary C. Bowman, MD, PhD Instructor of Medicine Division of Infectious Diseases Debra L. Bynum, MD Assistant Professor of Medicine Division of Geriatric Medicine Program on Aging Mark E. Brecher, MD Professor of Pathology and Laboratory Medicine Vice Chair, Department of Pathology and Laboratory Medicine Chair, McLendon Clinical Laboratories Director, Transfusion Medicine Service and Transplant Laboratories Philip A. Bromberg, MD Distinguished Professor of Medicine Scientific Director, Center for Environmental Medicine, Asthma and Lung Biology Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Sue A. Brown, MD Assistant Professor of Medicine Division of Endocrinology University of Virginia Charlottesville, Virginia Lisa A. Carey, MD Associate Professor of Medicine Medical Director, University of North Carolina Breast Center Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center Timothy S. Carey, MD, MPH Professor of Medicine Director, Cecil G. Sheps Center for Health Services Research Division of General Internal Medicine and Clinical Epidemiology Culley C. Carson III, MD Rhodes Distinguished Professor of Surgery Chief, Division of Urologic Surgery Vickie Brown, RN, MPH Associate Director, Hospital Epidemiology Department of Hospital Epidemiology University of North Carolina Health Care System Patricia P. Chang, MD, MHS Assistant Professor of Medicine Director, Heart Failure and Transplant Service Division of Cardiology Paul C. Bryson, MD Resident, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Sanjay Chaudhary, MD Instructor of Medicine Division of Rheumatology, Allergy and Immunology Thurston Arthritis Research Center Robert A. Buckmire, MD Associate Professor of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Chief, Division of Voice and Swallowing Disorders Director, University of North Carolina Voice Center Elizabeth Bullitt, MD Professor of Surgery Division of Neurosurgery David R. Clemmons, MD Professor of Medicine Division of Endocrinology and Metabolism James M. Coghill, MD Post-doctoral Fellow Division of Hematology and Oncology Craig Burkhart, MD Resident, Department of Dermatology Romulo E. Colindres, MD, MSPH Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension University of North Carolina Kidney Center M. Janette Busby-Whitehead, MD Professor of Medicine Chief, Division of Geriatric Medicine Director, Program on Aging AnnaMarie Connolly, MD Associate Professor of Obstetrics and Gynecology Division of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery Colaboradores Benjamin J. Copeland, MD, PhD Practicing Otolaryngologist Otolaryngology Associates Carmel, Indiana Todd Correll, PharmD Clinical Pharmacy Specialist (ID-HIV) University of North Carolina School of Pharmacy University of North Carolina Hospitals Cynthia J. Denu-Ciocca, MD Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension University of North Carolina Kidney Center Thomas S. Devetski, OD Practicing Optometrist Alamance Eye Center Burlington and Chapel Hill, North Carolina Darren A. DeWalt, MD, MPH Assistant Professor of Medicine Division of General Internal Medicine and Clinical Epidemiology Cecil G. Sheps Center for Health Services Research Luis A. Diaz, MD Professor of Dermatology Chairman, Department of Dermatology xiii Rose J. Eapen, MD Resident, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Charles S. Ebert, Jr., MD, MPH Resident, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Nurum F. Erdem, MD, MPH Assistant Professor of Medicine Division of Geriatric Medicine Program on Aging Joseph J. Eron, MD Professor of Medicine Director, Adult Clinical Trials Unit Division of Infectious Diseases Ronald J. Falk, MD Doc J. Thurston Professor of Medicine Chief, Division of Nephrology and Hypertension Director, University of North Carolina Kidney Center Mary Katherine Farmer-Boatwright, MD Instructor of Medicine Division of Rheumatology, Allergy and Immunology Thurston Arthritis Research Center James F. Donohue, MD Professor of Medicine Chief, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Elizabeth A. Fasy, MD Assistant Professor of Medicine Division of Endocrinology, Metabolism and Lipids Emory University Atlanta, Georgia Mary Anne Dooley, MD, MPH Associate Professor of Medicine Division of Rheumatology, Allergy and Immunology Thurston Arthritis Research Center Alan G. Finkel, MD Professor of Neurology Director, University of North Carolina Headache Clinic Section of Adult Neurology Jean M. Dostou, MD Assistant Professor of Medicine Division of Endocrinology and Metabolism Douglas A. Drossman, MD Professor of Medicine and Psychiatry Co-Director, University of North Carolina Center for Functional GI and Motility Disorders Division of Gastroenterology and Hepatology Carla Sueta Dupree, MD, PhD Associate Professor of Medicine Medical Director, University of North Carolina Hospitals Heart Center at Meadowmont Associate Director, Heart Failure Program Division of Cardiology William F. Finn, MD Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension University of North Carolina Kidney Center David P. Fitzgerald, MD Instructor of Medicine Division of Infectious Diseases Carol A. Ford, MD Associate Professor of Pediatrics and Medicine Director, NC Multisite Adolescent Research Consortium for Health (NC MARCH) Division of General Pediatrics and Adolescent Medicine xiv Colaboradores Catherine A. Forneris, PhD Associate Professor of Psychiatry Division of Adult Psychiatry Amy M. Fowler, MD Assistant Professor of Ophthalmology W. Craig Fowler, MD Associate Professor of Ophthalmology Wesley Caswell Fowler, MD Practicing Neurosurgeon Mountain Neurosurgical and Spine Center Asheville, North Carolina Michael W. Fried, MD Professor of Medicine Director of Hepatology Division of Gastroenterology and Hepatology Don A. Gabriel, MD, PhD Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center Shannon Galvin, MD Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Lisa M. Gangarosa, MD Associate Professor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology James C. Garbutt, MD Professor of Psychiatry Medical Director, Alcohol and Substance Abuse Program, University of North Carolina Hospitals Research Scientist, Bowles Center for Alcohol Study Division of Adult Psychiatry Cynthia Gay, MD, MPH Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Susan A. Gaylord, PhD Assistant Professor of Physical Medicine and Rehabilitation Director, University of North Carolina Program on Integrative Medicine Leonard S. Gettes, MD Distinguished Professor of Medicine Division of Cardiology Andrew J. Ghio, MD Associate Professor of Medicine University of North Carolina Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Research Medical Officer National Health and Environmental Effects Research Laboratory Clinical Research Branch, Human Studies Division United States Environmental Protection Agency Chapel Hill, North Carolina John H. Gilmore, MD Professor of Psychiatry Vice Chair, Research and Scientific Affairs Director, University of North Carolina Schizophrenia Research Center Paul A. Godley, MD, PhD, MPP Associate Professor of Medicine Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center Lee R. Goldberg, MD Practicing Cardiologist Tucson Heart Hospital Tucson Medical Center Tucson, Arizona Richard M. Goldberg, MD Professor of Medicine Chief, Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center Matthew N. Goldenberg, MD Chief Resident and Clinical Instructor, Department of Psychiatry Brian P. Goldstein, MD, MBA Associate Professor of Medicine Division of General Internal Medicine and Epidemiology Executive Associate Dean for Clinical Affairs, University of North Carolina School of Medicine Chief of Staff, University of North Carolina Hospitals Robert S. Greenwood, MD Professor of Neurology and Pediatrics Chief, Section of Child Neurology Ian S. Grimm, MD Associate Professor of Medicine Director, Gastrointestinal Endoscopy Division of Gastroenterology and Hepatology Colaboradores Steven H. Grossman, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension University of North Carolina Kidney Center Robert E. Gwyther, MD, MBA Professor of Family Medicine Director, Medical Student Programs John J. Haggerty, Jr., MD Professor of Psychiatry Director, Division of Social and Community Psychiatry Russell P. Harris, MD, MPH Professor of Medicine Director, Program on Prevention Director, MD-MPH Program Division of General Internal Medicine and Clinical Epidemiology William D. Heizer, MD Professor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology Ashley G. Henderson, MD Instructor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine David C. Henke, MD, MPH Associate Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Michael A. Hill, MD Professor of Psychiatry Director, Adult Inpatient Program Medical Director, Geropsychiatry Inpatient Unit Division of Adult Psychiatry Alan L. Hinderliter, MD Associate Professor of Medicine Division of Cardiology Mina C. Hosseinipour, MD, MPH Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases University of North Carolina Project-Lilongwe, Malawi James F. Howard, Jr., MD Distinguished Professor of Neuromuscular Disease Professor of Neurology and Medicine Chief, Division of Neuromuscular Disorders Section of Adult Neurology David Y. Huang, MD, PhD Assistant Professor of Neurology Director, Inpatient and Emergency Neurology Associate Director, University of North Carolina Hospitals Stroke Center Section of Adult Neurology Xuemei Huang, MD, PhD Assistant Professor of Neurology Acting Chief, Division of Movement Disorders Medical Director, National Parkinson’s Foundation Center of Excellence Section of Adult Neurology Burton R. Hutto, MD Professor of Psychiatry Division of Adult Psychiatry Kim L. Isaacs, MD, PhD Professor of Medicine Associate Director, University of North Carolina Inflammatory Bowel Disease Center Division of Gastroenterology and Hepatology Bruce F. Israel, MD Practicing Physician—Infectious Diseases Asheville Infectious Disease Consultants Asheville, North Carolina Albert R. Hinn, MD Associate Professor of Neurology Section of Adult Neurology Thomas S. Ivester, MD Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology Division of Maternal-Fetal Medicine Gerald A. Hladik, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension University of North Carolina Kidney Center Heidi T. Jacobe, MD Assistant Professor of Dermatology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Hal M. Hoffman, MD Associate Professor of Pediatrics and Medicine Division of Allergy, Immunology, and Rheumatology University of California, San Diego, Medical School La Jolla, California Peter Lars Jacobson, MD Professor of Neurology Director, University of North Carolina Neurology Palliative Care Program Section of Adult Neurology xv xvi Colaboradores Lukas Jantac, MD Instructor of Medicine Division of Cardiology Jaspaul S. Jawanda, MD Assistant Professor of Medicine University of North Carolina Division of Infectious Diseases First Health Infectious Diseases Moore Regional Hospital Pinehurst, North Carolina Sandra M. Johnson, MD Associate Professor of Ophthalmology Director of Glaucoma Medical College of Georgia Augusta, Georgia Beth L. Jonas, MD Assistant Professor of Medicine Division of Rheumatology, Allergy and Immunology Thurston Arthritis Research Center Joanne M. Jordan, MD, MPH Associate Professor of Medicine and Orthopedics Division of Rheumatology, Allergy and Immunology Thurston Arthritis Research Center Jonathan J. Juliano, MD, MSPH Instructor of Medicine Division of Infectious Diseases Kevin A. Kahn, MD Associate Professor of Neurology Residency Program Director Section of Adult Neurology University of North Carolina Headache Clinic Andrew H. Kaplan, MD† Associate Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Nigel S. Key, MB, ChB Harold R. Roberts Distinguished Professor Director, Harold R. Roberts Comprehensive Hemophilia Diagnostic and Treatment Center Chief, Hematology Section Division of Hematology and Oncology William Y. Kim, MD Instructor of Medicine Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center † Falecido. John S. Kizer, MD Professor of Medicine Division of Geriatric Medicine Program on Aging Caroline M. Klein, MD, PhD Assistant Professor of Neurology Section of Adult Neurology Philip J. Klemmer, MD Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension University of North Carolina Kidney Center Karen Kölln, MD Resident, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Mark J. Koruda, MD Professor of Surgery Chief, Division of Gastrointestinal Surgery James E. Kurz, MD Associate Professor of Medicine and Pediatrics Division of General Internal Medicine and Clinical Epidemiology Jeffrey LaCour, MD Resident, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Alim M. Ladha, MD Surgical Resident, Division of Neurosurgery W. Derek Leight, MD Resident, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Peter A. Leone, MD Associate Professor of Medicine Medical Director, North Carolina HIV/STD Prevention and Care Branch, North Carolina DHHS Division of Infectious Diseases B. Anthony Lindsey, MD Professor of Psychiatry Vice Chair for Clinical Affairs Division of Adult Psychiatry Ryan D. Madanick, MD Assistant Professor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology Lawrence K. Mandelkehr, MBA Director, Performance Improvement University of North Carolina Hospitals Colaboradores J. Douglas Mann, MD Professor of Neurology Section of Adult Neurology Patrick H. Nachman, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension University of North Carolina Kidney Center Silva Markovic-Plese, MD Associate Professor of Neurology Section of Adult Neurology Kelly C. Nelson, MD Resident, Department of Dermatology Allen F. Marshall, MD Resident, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Carla M. Nester, MD, MSA Instructor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension University of North Carolina Kidney Center William D. Mattern, MD Emeritus Professor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension Celeste M. Mayer, PhD, RN Patient Safety Officer University of North Carolina Hospitals Travis A. Meredith, MD Sterling A. Barrett Distinguished Professor of Ophthalmology Professor and Chairman, Department of Ophthalmology William C. Miller, MD, PhD, MPH Associate Professor of Medicine and Epidemiology Division of Infectious Diseases Beverly S. Mitchell, MD George E. Becker Professor of Medicine Deputy Director, Stanford Comprehensive Cancer Center Division of Oncology Stanford University School of Medicine Stanford, California Stephan Moll, MD Associate Professor of Medicine Director, Thrombophilia Program Division of Hematology and Oncology Douglas R. Morgan, MD, MPH Assistant Professor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology Dean S. Morrell, MD Associate Professor of Dermatology Director, Residency Training Program M. Cristina Muñoz, MD Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology Division of Women’s Primary Health Care xvii Linda M. Nicholas, MD, MS Professor of Psychiatry Co-Director, Outpatient Services Medical Director, Adult Diagnostic and Treatment Clinic E. Magnus Ohman, MB Professor of Medicine Director, Program for Advanced Coronary Disease Division of Cardiovascular Medicine Duke University Medical Center Durham, North Carolina Bert H. O’Neil, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center David A. Ontjes, MD Professor of Medicine Division of Endocrinology and Metabolism Robert Z. Orlowski, MD, PhD Associate Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology Department of Pharmacology Lineberger Comprehensive Cancer Center Daniel J. Parsons, MD, MPH Assistant Professor of Dermatology Dhavalkumar D. Patel, MD, PhD Head, Autoimmunity & Transplantation Research Basel Novartis Institute for BioMedical Research Basel, Switzerland Cam Patterson, MD Ernest and Hazel Craige Distinguished Professor of Cardiovascular Medicine Professor of Medicine, Pharmacology, and Cell and Developmental Biology Chief, Division of Cardiology Director, Carolina Cardiovascular Biology Center Associate Chair for Research, Department of Medicine xviii Colaboradores Kristine B. Patterson, MD Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Amanda Peppercorn, MD Assistant Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Harold C. Pillsbury III, MD Thomas J. Dark Distinguished Professor of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Professor and Chairman, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery W. Kimryn Rathmell, MD, PhD Assistant Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center Daniel S. Reuland, MD Assistant Professor of Medicine NRSA Primary Care Research Fellow Division of General Internal Medicine and Clinical Epidemiology Mark Russo, MD, MPH Medical Director, Liver Transplantation Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina William A. Rutala, PhD, MPH Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Director, Hospital Epidemiology, Occupational Health and Safety Program University of North Carolina Health Care System William E. Sanders, Jr., MD, MBA Associate Professor of Medicine Director, Clinical Cardiac Electrophysiology and Pacing Division of Cardiology Hanna K. Sanoff, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology Scott L. Sanoff, MD Instructor of Medicine Division of Nephrology and Hypertension University of North Carolina Kidney Center Yehuda Ringel, MD Assistant Professor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology Yolanda V. Scarlett, MD Assistant Professor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology M. Patricia Rivera, MD Associate Professor of Medicine Co-Director, Multidisciplinary Thoracic Oncology Program Co-Director, Pulmonary/Critical Care Fellowship Program Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Emily J. Schwarz, MD, PhD Resident, Department of Dermatology Craig N. Rosebrock, MD Instructor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Jonathan S. Serody, MD Elizabeth Thomas Associate Professor of Medicine, Microbiology and Immunology Division of Hematology and Oncology Program in Stem Cell Transplantation Pinchas Rosenberg, MD Fellow and Instructor, Department of Ophthalmology Robert A.S. Roubey, MD Associate Professor of Medicine Division of Rheumatology, Allergy and Immunology Thurston Arthritis Research Center David S. Rubenstein, MD, PhD Associate Professor of Dermatology Susan Riggs Runge, MD Assistant Professor of Dermatology Brent A. Senior, MD Associate Professor of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Chief, Division of Rhinology, Allergy and Sinus Surgery Nicholas J. Shaheen, MD, MPH Associate Professor of Medicine and Epidemiology Director, Center for Esophageal Diseases and Swallowing Division of Gastroenterology and Hepatology Thomas C. Shea, MD Professor of Medicine Director, Bone Marrow and Stem Cell Transplant Program Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center Colaboradores Richard G. Sheahan, MD Consultant Cardiologist/Electrophysiologist Beaumont Hospital & Royal College of Surgeons in Ireland Dublin, Ireland William W. Shockley, MD W. Paul Biggers Distinguished Professor of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Chief, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Vice Chair, Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Roshan Shrestha, MD Medical Director of Liver Transplantation Piedmont Liver Transplant Program Atlanta, Georgia Emily E. Sickbert-Bennett, MS Public Health Epidemiologist Department of Hospital Epidemiology University of North Carolina Health Care System Micah J. Sickel, MD, PhD Fellow and Instructor, Program in Child and Adolescent Psychiatry Linmarie Sikich, MD Associate Professor of Psychiatry Director, Adolescent, School-Age Psychiatric Intervention Research Evaluation Program Division of Child Psychiatry Ross J. Simpson, Jr., MD, PhD Professor of Medicine Director, Lipid and Prevention Clinics Division of Cardiology Sidney C. Smith, Jr., MD Professor of Medicine Director, Center for Cardiovascular Science and Medicine Division of Cardiology Mark A. Socinski, MD Associate Professor of Medicine Director, Multidisciplinary Thoracic Oncology Program Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center xix P. Frederick Sparling, MD J. Herbert Bate Professor of Medicine and Microbiology and Immunology, Emeritus University of North Carolina Division of Infectious Diseases University of North Carolina Center for Infectious Diseases Professor of Medicine, Duke University School of Medicine Duke Human Vaccine Institute Thomas E. Stinchcombe, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center George A. Stouffer, MD Professor of Medicine Director, C.V. Richardson Cardiac Catheterization Laboratory Director, Interventional Cardiology Division of Cardiology Teresa K. Tarrant, MD Assistant Professor of Medicine Division of Rheumatology, Allergy and Immunology Thurston Arthritis Research Center Mark Taylor, MD Practicing Oncologist Summit Cancer Center Savannah, Georgia Michael J. Thomas, MD, PhD Practicing Endocrinologist Carolina Endocrine, P.A. Raleigh, North Carolina Nancy E. Thomas, MD, PhD Associate Professor of Dermatology John M. Thorpe, Jr., MD McAllister Distinguished Professor of Obstetrics and Gynecology Division of Maternal-Fetal Medicine Division of Women’s Primary Care Director, North Carolina Program on Women’s Health Research Stephen L. Tilley, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Jenny P. Ting, PhD Professor, Department of Microbiology and Immunology Lineberger Comprehensive Cancer Center xx Colaboradores Robert S. Tomsick, MD Associate Professor of Dermatology Charles M. van der Horst, MD Professor of Medicine Associate Director, Division of Infectious Diseases Bradley V. Vaughn, MD Professor of Neurology and Biomedical Engineering Chief, Division of Sleep and Epilepsy Section of Adult Neurology Pamela G. Vick, MD Adjunct Assistant Professor of Anesthesiology Division of Pain Medicine Mark C. Weissler, MD Joseph P. Riddle Distinguished Professor of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Chief, Division of Head and Neck Oncology Ellen C. Wells, MD Associate Professor of Obstetrics and Gynecology Chief, Division of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery Young E. Whang, MD, PhD Associate Professor of Medicine and Pathology and Laboratory Medicine Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center Robert J. Vissers, MD Adjunct Associate Professor Oregon Health Sciences University Medical Director, Department of Emergency Medicine Emanuel Hospital Portland, Oregon Park W. Willis IV, MD Sarah Graham Distinguished Professor of Medicine and Pediatrics Director, Cardiac Ultrasound Laboratories Division of Cardiology Peter M. Voorhees, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hematology and Oncology Lineberger Comprehensive Cancer Center John B. Winfield, MD Herman and Louise Smith Distinguished Professor of Medicine in Arthritis, Emeritus Senior Member, University of North Carolina Neurosensory Disorders Center Tracy Y. Wang, MD, MS Instructor of Medicine Division of Cardiovascular Medicine Duke University Medical Center Durham, North Carolina Lea C. Watson, MD, MPH Assistant Professor of Psychiatry Division of Adult Psychiatry David J. Weber, MD, MPH Professor of Medicine, Pediatrics, and Epidemiology Division of Infectious Diseases Medical Director, Hospital Epidemiology and Occupational Health University of North Carolina Health Care System Robert S. Wehbie, MD, PhD Associate Professor of Medicine University of North Carolina Division of Hematology and Oncology Cancer Centers of North Carolina Raleigh, North Carolina Gary S. Winzelberg, MD, MPH Assistant Professor of Medicine Division of Geriatric Medicine Program on Aging David A. Wohl, MD Associate Professor of Medicine Division of Infectious Diseases AIDS Clinical Trials Unit Leslie P. Wong, MD Practicing Nephrologist Minor & James Medical Seattle, Washington Diem N. Wu, MD Assistant Professor of Dermatology Steven Zacks, MD, MPH Assistant Professor of Medicine Division of Gastroenterology and Hepatology Agradecimentos Esta 2ª edição do livro Netter Medicina Interna se beneficiou muito do trabalho árduo e do talento de muitas pessoas dedicadas. Em primeiro lugar, agradecemos aos autores colaboradores da University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill. Sem a sua inteligência, dedicação e perfeccionismo, o livro Netter Medicina Interna não poderia ter sido publicado. Tivemos uma base sólida para construir a 2ª edição graças ao trabalho árduo dos autores que contribuíram para a edição anterior, e tivemos a sorte de poder contar novamente com muitos deles. Nosso reconhecimento especial ao Dr. Carlos A. G. Machado, que coordenou e supervisionou muito do trabalho de arte, complementando as grandes contribuições dos Drs. Frank Netter e John Craig. Todos são médicos-artistas com talento ímpar que, com seu trabalho, deram vida a conceitos importantes na medicina por meio das figuras novas e atualizadas incluídas neste texto. Também agradecemos a Joe Chovan e Jim Perkins por suas contribuições. Anne Lenehan, Elyse O’Grady e Marybeth Thiel, da Elsevier, foram fundamentais para que tivéssemos uma excelente primeira edição, tornando-a mais abrangente e objetiva ao mesmo tempo. Também estamos em débito com a Sra. Angela R. Rego, cuja magnífica capacidade de organização foi inestimável. A Sra. Carolyn Kruse merece especiais agradecimentos por seu incansável esforço em coordenar o processo de edição desde o seu início, uma tarefa especialmente difícil em um livrotexto com múltiplos autores. Agradecemos especialmente a nossas famílias: nossas esposas – Susan Runge e Susan Greganti –, cujo apoio constante, incentivo e compreensão tornaram possível a conclusão deste texto; nossos filhos – Thomas, Elizabeth, William, John e Mason Runge; e Paul Greganti, Taylor Greganti e Katie Hall – que nos inspiraram e nos lembram que existe vida além do processador de texto; e, finalmente, a nossos pais – cuja persistência, dedicação e ética nos introduziram neste caminho há muitos e muitos anos. Sobre os Editores Marschall S. Runge, MD, PhD, nasceu em Austin, Texas, e graduou-se pela Vanderbilt University com Bacharelado em Biologia Geral e Doutorado em Biologia Molecular. É formado pela Johns Hopkins School of Medicine e concluiu residência em Medicina Interna pelo Johns Hopkins Hospital. Foi estagiário e membro do corpo docente no Massachussetts General Hospital. A posição seguinte do Dr. Runge foi na Emory University, onde dirigiu o Programa de Treinamento em Cardiologia. Em seguida, mudou-se para a University of Texas Medical Branch em Galveston, onde foi Chefe da Cardiologia e Diretor do Sealy Center for Molecular Cardiology. Em 2000, transferiu-se para a University of North Carolina, como Chefe do Departamento de Clínica Médica. Desde 2006 exerce também o cargo de Vice-Reitor para Assuntos Clínicos na UNC School of Medicine. O Dr. Runge possui título de especialista em Clínica Médica e em Cardiologia e tem se destacado apresentando palestras, além de ter publicações na área de Cardiologia Clínica e Medicina Vascular. Ele continua trabalhando na clínica médica, com enfoque em Doenças Cardiovasculares e em Clínica, em complementação às suas atividades de ensino e administrativas no Departamento de Clínica Médica. M. Andrew Greganti, MD, nasceu em Cleveland, Mississippi, e graduou-se no Millsaps College com Bacharelado em Química e posteriormente recebeu seu diploma de médico pela University of Mississippi School of Medicine. Fez residência em Clínica Médica na University of Rochester School of Medicine, Strong Memorial Hospital. Permaneceu durante dois anos como membro do corpo docente da University of Mississippi School of Medicine, e em 1977 tornou-se membro da UNC, inicialmente como docente da Divisão de Medicina Geral e Epidemiologia Clínica e desde 1990 como Professor de Medicina. Durante seu período na UNC, foi Diretor do Programa de Residência Médica em Clínica Médica e do Programa de Residência em Clínica Médica e Pediatria, além de ter sido Chefe do Setor de Medicina Geral e de Epidemiologia Clínica. Também foi Chefe Associado e Chefe Interino do Departamento de Clínica Médica. Atualmente é ViceChefe do Departamento de Clínica Médica e membro do UNC Health Care System Board of Directors. Possui título de especialista em Clínica Médica, profere palestras e também publica artigos em assuntos sobre Clínica Médica e Educação Médica. Conhecido como o “médico dos médicos” na UNC, o Dr. Greganti é um dos clínicos mais ocupados da Faculdade de Medicina e uma fonte de conhecimento para muitos tanto dentro da instituição como nos âmbitos regional e nacional. Prefácio A primeira edição do livro Netter Medicina Interna foi um esforço para reunir a quantidade, sempre crescente, de informações médicas para os clínicos em um formato conciso e altamente visual. Os desafios com que os clínicos se deparam em “manter-se em dia” com a literatura médica continuou crescendo nos últimos cinco anos, desde a publicação da primeira edição. Esta necessidade de processar a, sempre em expansão, base das informações médicas, e aplicar os novos conhecimentos no cuidado ideal do paciente é crítico em todas as áreas na medicina, mas é talvez mais desafiadora em disciplinas que necessitam que o profissional compreenda um vasto espectro de doenças, como a clínica médica. A explosão do conhecimento da medicina também é um assunto muito importante de educação para aprendizes de todos os níveis (estudantes, residentes e médicos no exercício de sua função), que necessitam rapidamente determinar o que é e o que não é importante, organizar as informações principais e, então, aplicar esses princípios de forma eficaz no ambiente clínico. Para esta segunda edição do livro Netter Medicina Interna, nosso objetivo foi melhorar o texto, de forma a manter o foco do assunto, além de penetrar em áreas clínicas importantes que não foram totalmente abordadas na primeira edição ou não o são em muitos textos de Clínica Médica. Para realizar esta expansão do texto, porém mantendo um texto conciso que possa ser utilizado como uma referência rápida, mais uma vez evitamos o tratamento exaustivo dos tópicos. Também fizemos muitos esforços para apresentar as informações essenciais em um formato “de leitura complementar”, o que aumenta a capacidade do leitor de aprender os fatos principais sem se perder em detalhes que podem ofuscar o processo de aprendizagem. Após uma revisão cuidadosa dos comentários dos leitores da primeira edição, fizemos alterações importantes para alcançar nossas metas educacionais. Capítulos foram adicionados para atender às preocupações do leitor a respeito da falta de cobertura de diversos tópicos importantes frequentemente encontrados na prática clínica, como “Panorama da Medicina Preventiva”, “A Prática Médica no Ambiente Moderno: Melhorando os Resultados e a Segurança do Paciente”, “Fibrilação Atrial”, “Eletrocardiografia”, “Hemorragia Gastrointestinal”, “Mieloma Múltiplo”, e “Síndromes Autoinflamatórias”, entre outros. O formato dos subtítulos dos capítulos “Tratamento Ideal” e “Evitando Erros de Tratamento” são novos títulos para atender às crescentes preocupações a respeito dos erros terapêuticos que podem prejudicar o paciente. Os algoritmos foram codificados por cores para facilitar a consulta rápida. No caso de o leitor considerar necessária uma revisão mais aprofundada foram acrescentadas “Fontes Adicionais” e “Evidência”. Da mesma forma que na primeira edição, os autores colaboradores tiraram proveito da genialidade de Frank Netter por meio da seleção cuidadosa do melhor de suas ilustrações para ilustrar os conceitos clínicos mais importantes abordados em cada capítulo. Quando as ilustrações de Netter não eram disponíveis ou mostravam-se difíceis de serem aplicadas para ilustrar os conceitos clínicos modernos, da mesma forma que na primeira edição, utilizamos o grande talento artístico de Carlos A. G. Machado, MD, para criar uma nova ilustração ou para editar habilmente e atualizar alguns dos desenhos de Frank Netter. A combinação entre as excepcionais habilidades do Dr. Machado como artista da área médica e seu conhecimento dos conceitos médicos a serem ilustrados foi um recurso inestimável. Da mesma forma que na primeira edição, escolhemos autores da University of North Carolina School of Medicine em Chapel Hill. Isso nos permitiu selecionar autores que são autoridades clínicas. Todos são clínicos ativos que utilizam diariamente as informações abordadas em seus capítulos. No processo de seleção, escolhemos os melhores clínicos, não necessariamente os pesquisadores com mais publicações em todas as áreas. O resultado é um texto verdadeiramente de uso clínico – e menos um compêndio, como normalmente acontece com textos de clínica médica. Enquanto todos os autores desta segunda edição são clínicos atuantes, muitos são também conhecidos por suas contribuições nacionais e internacionais. Todos conhecem bem a forma com que seus pares abordam os pacientes em outras instituições e em outros locais de atendimento. Estamos convencidos, com base na nossa experiência na primeira edição, de que manter o texto dentro da nossa instituição, em grande parte dentro do Departamento de Clínica Médica, nos permitiu manter nosso foco e cumprir nosso objetivo de fornecer um texto útil para o clínico. xxiv Prefácio Acreditamos que as mudanças que fizemos na segunda edição melhoraram de forma substancial o livro Netter Medicina Interna, o que garantirá sua atualidade como uma fonte extremamente útil para todos os médicos, tanto os generalistas quanto os subespecialistas, que necessitam manter-se atualizados em clínica médica – em qualquer faixa etária, de estagiários a profissionais experientes. A resposta de se obtivemos sucesso, obviamente permanecerá nas mãos dos leitores. Fundamentados na nossa experiência com a revisão da primeira edição, os comentários, as sugestões e as críticas dos leitores são bem-vindos, o que nos ajudará a melhorar futuras edições deste trabalho. Marschall S. Runge, MD, PhD Chairman, Department of Medicine The University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill M. Andrew Greaganti, MD Vice Chairman, Department of Medicine The University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill Os algoritmos receberam codificados por cores para consulta rápida. Abordagem do Diagnóstico Diferencial de Hipogonadismo Primário e Secundário Oligospermia TLow baixa T LH Low e FSH or normal baixosLH ouand normais FSH Laranja = exame Serum prolactin Prolactina no soro Pituitary function Exames de função da tests hipófise of pituitary MRI da hipófise Pituitary or Tumor hipofisário hyothalamic tumor ou hipotalâmico No mass lesions seen Não se observa lesão de massa Azul = todos os outros HCGde Teste stimulationGnRH test estimulação Prolactinoma Other tumor Outro LH Resposta and FSH LH response e FSH Dopaminergic drugs Drogas dopaminérgicas Surgery Cirurgia GnRh deficiency Deficiência GnRH GnRh therapy Terapia GnRH No response Sem resposta Pituitary Deficiência deficiency da hipófise Gonadotropin Terapia com therapy gonadotropina Verde = opções de tratamento Frank H. Netter, M.D. Frank H. Netter nasceu em 1906, na Cidade de Nova Iorque. Estudou arte na Art Student’s League e na National Academy of Design antes de entrar na faculdade de Medicina na New York University, onde se tornou médico em 1931. Durante seus anos de estudante, os esboços nos cadernos do Dr. Netter atraíram a atenção dos docentes da faculdade e de outros médicos, permitindo-lhe aumentar seus rendimentos ilustrando artigos e livros. Ele continuou a ilustrar, como ocupação secundária, após estabelecer sua clínica cirúrgica em 1933, mas optou, por fim, por abandonar sua clínica para se dedicar em tempo integral à arte. Depois de servir o Exército dos Estados Unidos durante a II Guerra Mundial, o Dr. Netter começou sua longa colaboração com a CIBA Pharmaceutical Company (atualmente Novartis Pharmaceuticals). Essa parceria, durante 45 anos, resultou na produção da extraordinária coleção de arte médica tão conhecida pelos médicos e demais profissionais de saúde em todo o mundo. A Icon Learning Systems adquiriu a Netter Collection em julho de 2000 e continua a atualizar as pinturas originais do Dr. Netter e a acrescentar novas pinturas encomendadas, executadas por artistas treinados no estilo do Dr. Netter. Os trabalhos do Dr. Netter estão entre os melhores exemplos do uso da ilustração no ensino de conceitos médicos. A Netter Collection of Medical Illustrations, em 13 volumes, que inclui a maior parte das mais de 20.000 pinturas criadas pelo Dr. Netter, tornou-se e permanece uma das mais famosas obras médicas já publicadas. The Netter Atlas of Human Anatomy, publicado, pela primeira vez em 1989, apresenta as pinturas anatômicas da Netter Collection. Agora traduzido em 11 línguas, ele é o atlas de anatomia preferencial entre estudantes médicos e das profissões da saúde em todo mundo. As ilustrações de Netter são apreciadas não somente pelas suas qualidades estéticas, mas, mais importante, por seu conteúdo intelectual. Como escreveu o Dr. Netter em 1949, “... o esclarecimento de um objeto é o objetivo e a meta da ilustração. Não importando quão belamente pintado, quão delicada e sutilmente representado possa ser um objeto, ele será de pequeno valor como ilustração médica se não servir para esclarecer algum ponto médico”. O planejamento, a concepção, o ponto de vista e a abordagem do Dr. Netter são o que suas pinturas comunicam, e o que as torna intelectualmente tão valiosas. Frank H. Netter, M.D., médico e artista, morreu em 1991. Sumário SEÇÃO I 14 Mark C. Weissler Desafios Clínicos Comuns 1 A Prática Médica no Ambiente Moderno: Melhorando os Resultados e a Segurança do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Brian P. Goldstein Celeste M. Mayer 2 • Lawrence K. Mandelkehr • 4 Paul C. Bryson 16 Massas Cervicais em Adultos . . . . . . . . . . 88 • Charles S. Ebert Jr. SEÇÃO III Distúrbios do Sistema Respiratório John S. Kizer 17 • Marschall S. Runge 18 • William S. Blau Intoxicação e Abuso de Drogas . . . . . . . . . 41 Pneumonia Adquirida na Comunidade . . 103 David J. Weber • Amanda Peppercorn William A. Rutala Avaliação e Tratamento da Dor Crônica . . 29 Síndrome da Fadiga Crônica . . . . . . . . . . . 36 Tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Robert M. Aris Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 19 • Derrame Pleural e Pneumotórax . . . . . . . 113 M. Patricia Rivera M. Andrew Greganti 7 • Robert A. Buckmire Investigação Diagnóstica: O Exemplo do Tromboembolismo (EP/TVP). . . . . . . . . . . . 13 Pamela G. Vick 6 Disfunção das Pregas Vocais/Respiração Paradoxal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Mark C. Weissler M. Andrew Greganti 5 15 • Charles S. Ebert Jr. Panorama da Medicina Preventiva . . . . . . . 6 Russell P. Harris 3 Rouquidão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 20 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 David C. Henke Robert J. Vissers 21 Bronquite: Aguda e Crônica . . . . . . . . . . 131 Ashley G. Henderson SEÇÃO II Distúrbios do Trato Respiratório Superior e Orofaringe 8 10 12 Lesões Orais Comuns . . . . . . . . . . . . . . . . 61 • William W. Shockley Otite Externa Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Otite Média Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 James E. Kurz Doença Pulmonar Ambiental . . . . . . . . . . 153 Andrew J. Ghio • Philip A. Bromberg SEÇÃO IV Distúrbios do Sistema Cardiovascular 25 Hipertensão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Romulo E. Colindres James E. Kurz 13 • Stephen L. Tilley • Brent A. Senior Rinite: Alérgica e Idiopática . . . . . . . . . . . 56 Rose J. Eapen Doença Pulmonar Restritiva . . . . . . . . . . 143 Craig N. Rosebrock 24 David C. Henke 11 23 Rinossinusite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Daniel S. Reuland Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica . . . 134 James F. Donohue Faringite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Daniel S. Reuland 9 22 26 • Alan L. Hinderliter Hipertensão Secundária a Doenças Renovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Romulo E. Colindres • Steven H. Grossman xxviii 27 Colaboradores Hipertensão Secundária a Doenças da Glândula Suprarrenal . . . . . . . . . . . . . . . 180 Romulo E. Colindres 28 • Steven H. Grossman 30 • E. Magnus Ohman 47 32 48 33 • Park W. Willis IV Miocardiopatias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Patricia P. Chang 34 • Carla Sueta Dupree Insuficiência Cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . 246 Carla Sueta Dupree 35 Hipercolesterolemia: Avaliação e Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 • Sidney C. Smith Jr. Ross J. Simpson Jr. 36 37 Fibrilação Atrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Richard G. Sheahan 38 49 • Marschall S. Runge Síncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 William E. Sanders Jr. • Lukas Jantac Doença de Paget dos Ossos. . . . . . . . . . . 363 Sue A. Brown SEÇÃO VI Doenças do Trato Gastrointestinal 50 Doença do Refluxo Gastroesofágico. . . . . 371 Nicholas J. Shaheen 51 52 • Ryan D. Madanick Úlcera Péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Douglas R. Morgan Arritmias Cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Richard G. Sheahan Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 David A. Ontjes Cardiopatias Congênitas e Valvopatias Cardíacas. . . . . . . . . . . . . . . 226 Lee R. Goldberg Hipogonadismo no Homem . . . . . . . . . . . 348 David A. Ontjes Doença Arterial Periférica . . . . . . . . . . . . 217 • Hirsutismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Jean M. Dostou Eletrocardiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 George A. Stouffer • Leslie P. Wong Marschall S. Runge Doenças Hipofisárias. . . . . . . . . . . . . . . . 335 David R. Clemmons 46 Leonard S. Gettes 31 45 Infarto do Miocárdio . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Tracy Y. Wang Distúrbios do Córtex da Suprarrenal . . . 328 David A. Ontjes Angina de Peito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 George A. Stouffer 29 44 • Nicholas J. Shaheen Infecção por Helicobacter Pylori e Doenças Associadas . . . . . . . . . . . . . . . 383 Douglas R. Morgan 53 Hemorragia Gastrointestinal . . . . . . . . . . 389 Lisa M. Gangarosa 54 Colelitíase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Mark J. Koruda 55 Pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Ian S. Grimm SEÇÃO V 56 Distúrbios Endocrinológicos e do Metabolismo 39 Diabetes e Pré-diabetes: Diagnóstico e Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Yolanda V. Scarlett 57 Prevenção e Tratamento das Complicações do Diabetes . . . . . . . . . . . . 304 58 59 42 • Sue A. Brown 60 Hiperparatireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . 323 Sue A. Brown • Douglas A. Drossman Doenças Inflamatórias do Trato Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Kim L. Isaacs Tirotoxicose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Elizabeth A. Fasy 43 Síndrome do Intestino Irritável . . . . . . . . 429 Yehuda Ringel Hipotireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Michael J. Thomas Doenças Anorretais Comuns e Doenças Colônicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Mark J. Koruda John B. Buse 41 Constipação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Yolanda V. Scarlett John B. Buse 40 Diarreia: Aguda e Crônica . . . . . . . . . . . 409 61 Doenças Esofágicas: Disfagia . . . . . . . . . 446 Ryan D. Madanick • Nicholas J. Shaheen Colaboradores 62 Doenças do Fígado – Pefis Hepáticos Anormais, Esteatose Hepática Não Alcoólica e Lesão Hepática Induzida por Drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 Mark Russo 63 Hepatite Viral: Doença Aguda e Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 • Michael W. Fried James M. Coghill Doenças Oncológicas 78 79 Distúrbios da Coagulação e Trombose Estados de Hipercoagulabilidade . . . . . . . 485 81 Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 Darren A. DeWalt 69 82 83 • Marschall S. Runge • Cânceres do Trato Gastrointestinal Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 • Bert H. O’Neil Câncer de Pele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 Robert S. Tomsick Coagulação Intravascular Disseminada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 84 • Nigel S. Key Câncer da Cavidade Oral e da Orofaringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614 Allen F. Marshall Manejo da Anticoagulação . . . . . . . . . . . 505 85 Disrtúrbios Hemorrágicos . . . . . . . . . . . . 514 86 • William W. Shockley Neoplasia Cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . 621 John F. Boggess • Victoria Lin Bae-Jump Câncer Testicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629 W. Kimryn Rathmell Lee R. Berkowitz 87 • Paul A. Godley Câncer de Tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . 638 Thomas E. Stinchcombe SEÇÃO VIII 88 Distúrbios Hematológicos 71 Câncer de Próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 Mark Taylor Stephan Moll 70 Câncer de Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 William Y. Kim • Paul A. Godley Young E. Whang Stephan Moll Stephan Moll • Lisa A. Carey SEÇÃO VII 68 Câncer Colorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 Robert S. Wehbie • Bert H. O’Neil Richard M. Goldberg Doença Celíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 80 67 Câncer de Pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 Mark A. Socinski William D. Heizer 66 • Thomas C. Shea SEÇÃO IX Cirrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Roshan Shrestha 65 Transplante de Células-tronco Hematopoéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558 • Steven Zacks A. Sidney Barritt 64 77 xxix Anemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 Cuidados Paliativos do Paciente com Câncer Avançado. . . . . . . . . . . . . . . 645 Stephen A. Bernard • Thomas E. Stinchcombe Lee R. Berkowitz 72 Estados de Falência da Medula Óssea . . . 528 Anne W. Beaven • Maria Q. Baggstrom Thomas C. Shea 73 • Terapia com Componente Sanguíneo. . . . 536 SEÇÃO X Doenças Infecciosas 89 Mark E. Brecher 74 William C. Miller Linfomas Malignos . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Peter M. Voorhees 75 76 • Robert Z. Orlowski Leucemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Hanna K. Sanoff Febre de Origem Indeterminada . . . . . . . 651 • Beverly S. Mitchell Mieloma Múltiplo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Robert Z. Orlowski • Don A. Gabriel 90 Septicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658 Joseph J. Eron 91 • Cynthia Gay • Cynthia Gay Infecções Estafilocócicas . . . . . . . . . . . . . 665 Mary C. Bowman • David A. Wohl Andrew H. Kaplan • xxx Colaboradores 92 Celulite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673 David J. Weber • Amanda Peppercorn William A. Rutala • 93 Endocardite Infecciosa . . . . . . . . . . . . . . 678 Kristine B. Patterson • Cam Patterson 94 Meningite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686 110 Gonorreia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798 P. Frederick Sparling 111 Doença Inflamatória Pélvica . . . . . . . . . . 803 Peter A. Leone 112 Verrugas Genitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807 Peter A. Leone Shannon Galvin 95 Artrite Séptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693 113 Sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812 P. Frederick Sparling Shannon Galvin 96 Osteomielite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697 Jaspaul S. Jawanda 97 Infecções em Cateter Intravascular . . . . . 704 David J. Weber • Vickie Brown • Emily E. Sickbert-Bennett • William A. Rutala 98 Influenza (Gripe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 Adaora A. Adimora • David J. Weber 99 Mononucleose Infecciosa . . . . . . . . . . . . . 717 Bruce F. Israel Peter A. Leone 114 Contracepção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 M. Cristina Muñoz 115 Problemas Comuns na Gestação . . . . . . . 826 M. Cristina Muñoz Thomas S. Ivester 117 Distúrbios Menstruais . . . . . . . . . . . . . . . 839 101 Infecções por Varicela-zóster . . . . . . . . . 727 Adaora A. Adimora • David J. Weber 102 Encefalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 • Joseph J. Eron David J. Weber • Peter A. Leone William A. Rutala • 104 Infecções Fúngicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 750 Amanda Peppercorn M. Cristina Muñoz 118 Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846 AnnaMarie Connolly 119 Menopausa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850 103 Tuberculose Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . 740 AnnaMarie Connolly 120 Disfunção Erétil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855 Culley C. Carson III • Jonathan S. Serody 105 Infecções Parasitárias . . . . . . . . . . . . . . . 761 Mina C. Hosseinipour • Douglas R. Morgan 106 Malária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 William C. Miller Distúrbios do Sistema Reprodutivo 116 Diabetes na Gestação . . . . . . . . . . . . . . . 832 100 Infecções por Herpes Simples . . . . . . . . . 722 Cynthia Gay SEÇÃO XII • Jonathan J. Juliano 107 Doenças Infecciosas em Viajantes . . . . . . 778 David J. Weber • David A. Wohl William A. Rutala • SEÇÃO XIII Distúrbios Neurológicos 121 Transtornos da Consciência . . . . . . . . . . 863 David Y. Huang 122 Radiculopatias: Cervicais, Lombares, Estenose Espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870 Caroline M. Klein 123 Neuropatia Periférica . . . . . . . . . . . . . . . 879 SEÇÃO XI James F. Howard Jr. Doenças Sexualmente Transmitidas 108 Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787 David P. Fitzgerald • Todd Correll Charles M. van der Horst • 109 Uretrite Não Gonocócica . . . . . . . . . . . . . 794 Peter A. Leone • Caroline M. Klein 124 Migrânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 Kevin A. Kahn • Alan G. Finkel 125 Acidente Vascular Cerebral e Ataques Isquêmicos Transitórios . . . . . . . . . . . . . . 899 David Y. Huang • Albert R. Hinn Colaboradores 126 Vertigem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906 Marc K. Bassim • Benjamin J. Copeland • W. Derek Leight • Harold C. Pillsbury III 127 Transtornos do Sono . . . . . . . . . . . . . . . . 914 Bradley V. Vaughn • Maha Alattar SEÇÃO XV Desordens do Sistema Imune, Tecido Conjuntivo e Articulações 143 Osteoartrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025 128 Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920 Bradley V. Vaughn xxxi • Robert S. Greenwood 129 Tremor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928 Joanne M. Jordan • Sanjay Chaudhary 144 Lombalgia em Adultos . . . . . . . . . . . . . 1034 Timothy S. Carey 145 Fibromialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042 Xuemei Huang 130 Doença de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . 933 Xuemei Huang • Peter Lars Jacobson J. Douglas Mann • 146 Gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1049 Robert G. Berger 131 Paralisia de Bell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939 Karen Kölln • Jeffrey LaCour Harold C. Pillsbury III • • 133 Esclerose Múltipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 Silva Markovic-Plese J. Douglas Mann 147 Doenças dos Cristais de Cálcio . . . . . . . 1055 Robert G. Berger 132 Neuralgia do Trigêmeo . . . . . . . . . . . . . . 945 Alim M. Ladha • Wesley Caswell Fowler Elizabeth Bullitt John B. Winfield • Susan A, Gaylord • 134 Miastenia Gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957 James F. Howard Jr. 148 Síndromes Autoinflamatórias . . . . . . . . 1061 Hal M. Hoffman • Jenny P. Ting Dhavalkumar D. Patel • 149 Vasculite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1068 Carla M. Nester • Ronald J. Falk 150 Polimialgia Reumática e Arterite de Células Gigantes . . . . . . . . . . . . . . . 1077 Toby Bates • Mary Anne Dooley 151 Lúpus Eritematoso Sistêmico . . . . . . . . . 1082 Mary Katherine Farmer-Boatwright Mary Anne Dooley SEÇÃO XIV • Distúrbios Renais e do Trato Urinário 152 Síndrome Antifosfolipídio . . . . . . . . . . . 1089 135 Infecção do Trato Urinário . . . . . . . . . . . 965 153 Artrite Reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . 1095 Philip J. Klemmer • William D. Mattern 136 Desordens da Função Vesical . . . . . . . . . 972 Beth L. Jonas • Robert A.S. Roubey 154 Esclerodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101 Mary Anne Dooley Ellen C. Wells 137 Hematúria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978 Scott L. Sanoff Robert A.S. Roubey • Patrick H. Nachman 138 Doença Calculosa Urinária (Nefrolitíase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984 Cynthia J. Denu-Ciocca Gerald A. Hladik 140 Insuficiência Renal Aguda . . . . . . . . . . . 1000 William F. Finn 141 Glomerulonefrites . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007 • Ronald J. Falk 142 Síndrome Nefrótica . . . . . . . . . . . . . . . . 1015 Patrick H. Nachman Beth L. Jonas • Robert A.S. Roubey 156 Polimiosite e Dermatomiosite . . . . . . . . 1115 Toby Bates • Teresa K. Tarrant • Romulo E. Colindres 139 Insuficiência Renal Crônica . . . . . . . . . . . 991 Patrick H. Nachman 155 Espondiloartropatias . . . . . . . . . . . . . . . 1108 SEÇÃO XVI Doenças Oculares 157 Miopia e Distúrbios Refrativos Comuns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1123 Thomas S. Devetski 158 Problemas do Segmento Anterior e do Olho Vermelho Comuns para Especialistas em Atendimento Primário: Diagnóstico e Conduta . . . . . 1128 W. Craig Fowler • Amy M. Fowler xxxii Colaboradores 159 Avaliação e Conduta na Catarata . . . . 1142 W. Craig Fowler 160 Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1152 Sandra M. Johnson 161 Retinopatia Diabética . . . . . . . . . . . . . . 1158 Travis A. Meredith • Pinchas Rosenberg 172 Eczema e Outras Dermatoses Comuns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227 Kelly C. Nelson • Dean S. Morrell David S. Rubenstein • 173 Dermatite de Contato Alérgica . . . . . . . 1233 Emily J. Schwarz • Susan Riggs Runge 174 Psoríase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238 Heidi T. Jacobe • Daniel J. Parsons David S. Rubenstein SEÇÃO XVII 175 Doença Bolhosa da Pele . . . . . . . . . . . . 1243 Transtornos Psiquiátricos David S. Rubenstein 162 Transtornos de Personalidade . . . . . . . . 1169 Burton R. Hutto • Lea C. Watson • • Luis A. Diaz 176 Alopecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249 Diem N. Wu 163 Ansiedade e Pânico . . . . . . . . . . . . . . . . 1175 Matthew N. Goldenberg B. Anthony Lindsey • • David S. Rubenstein 177 Escabiose e Pediculose . . . . . . . . . . . . . 1257 Susan Riggs Runge • Craig Burkhart 164 Depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181 John J. Haggerty Jr. • Micah J. Sickel SEÇÃO XIX 165 Luto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1187 Burton R. Hutto 166 Transtorno de Estresse Pós-traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1190 Catherine A. Forneris 178 Farmacoterapia Geriátrica: Prescrevendo Apropiadamente para Pacientes Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1265 Debra L. Bynum 167 Transtorno Obsessivo-compulsivo . . . . . 1195 Linda M. Nicholas 179 Quedas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1268 Nurum F. Erdem 168 Esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1200 John H. Gilmore 180 Hipertensão nos Idosos . . . . . . . . . . . . . 1275 Debra L. Bynum 169 Problemas Emocionais e Comportamentais em Adolescentes e Adultos Jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1205 Carol A. Ford Medicina Geriátrica • Linmarie Sikich • M. Janette Busby-Whitehead 181 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279 Michael A. Hill 182 Demência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284 Michael A. Hill 170 Dependência e Abuso de Álcool e Drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209 James C. Garbutt • Robert E. Gwyther John M. Thorpe Jr. • SEÇÃO XVIII Distúrbios da Pele 171 Urticária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221 Nancy E. Thomas 183 Diretivas Avançadas . . . . . . . . . . . . . . . 1295 Gary S. Winzelberg Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1301 Brian P. Goldstein • Lawrence K. Mandelkehr • Celeste M. Mayer 1 A Prática Médica no Ambiente Moderno: Melhorando os Resultados e a Segurança do Paciente Introdução Nesta primeira década do século XXI, a medicina nos Estados Unidos permanece como uma profissão qualificada. Os pacientes e a população em geral continuam a ter os médicos relativamente em alta consideração. Os médicos orquestram uma série sempre crescente de ferramentas diagnósticas e terapêuticas mais específicas e, portanto, mais bem-sucedidas, e muitos exames e procedimentos são hoje menos invasivos que os disponíveis no passado. Em geral, o cuidado disponível aos indivíduos nunca foi tão potencialmente poderoso ou mais eficaz. Ao mesmo tempo, ultimamente os norte-americanos estão cada vez mais conscientes das imperfeições dos profissionais de saúde e especialmente atentos aos atalhos do sistema que precisam percorrer para obter cuidados médicos. A população sabe hoje que o sistema de saúde muitas vezes fica aquém de seu potencial; que os cuidados médicos às vezes causam prejuízos evitáveis; e que o sistema inclui grandes variações em termos de prática e custos sem diferenças aparentes em termos de benefícios aos pacientes. Os profissionais de saúde, bem como as organizações nas quais eles clinicam, são cada vez mais desafiados a demonstrar que suas respectivas práticas atendem aos padrões disponíveis e evitam danos em potencial. Como bem sabem os médicos, nossa capacidade de coletar e validar dados relevantes permanece limitada e de comparar, adequadamente, os diferentes tipos de comportamentos na prática, e diferentes tipos de pacientes permanecem limitados. E tão importante quanto isso são os modelos de reembolso que são fundamentalmente mal-alinhados em relação aos objetivos de otimizar o desempenho e a segurança do paciente. As pressões públicas e privadas por mudanças na prática são, até o momento, modestas, e os médicos enfrentarão essas demandas enquanto continuarem a lidar com outras que, às vezes, parecerão mais iminentes — tais como regras de faturamento, falta de pessoal e queda da receita. A despeito dessas pressões adicionais, o exame minucioso da prática médica pelo governo, pelas fontes pagadoras e por seus clientes (empregadores) e pela população chegou para ficar. Antes de meados da década de 1990, pagadores, fazedores de políticas e profissionais davam pouca atenção às falhas do sistema de saúde. Só como garantia, o sistema civil dos Estados Unidos permitiu durante muito tempo a compensação para vítimas individuais de negligência. Para que um queixoso pudesse ser ressarcido, era preciso que um réu fosse julgado como culpado por não atender a um padrão de cuidados e, portanto, acusado de, “mais provavelmente que não”, causar danos. A medicina sobrevive a crises periódicas de aumento das apólices de seguro, e poucos estados realizaram reformas, mas a má prática do sistema nos Estados Unidos permanece fundamentalmente inalterada em sua estrutura e pouco contribui, se contribui de fato, para a real evolução do exame minucioso da prática clínica. A atenção à qualidade e à segurança do atendimento médico resulta de diversas outras tendências. Entre as décadas de 1960 e 1980, o que chamamos hoje de pesquisadores de serviços médicos foram gradualmente padronizando métodos para avaliar a estrutura dos modelos de prestação de serviços médicos do sistema de saúde, os processos de prestação de serviços e os resultados clínicos. Avanços na tecnologia de informação foram pouco a pouco trazendo o poder da informática e aplicando-o a esses métodos de avaliação do atendimento, dos processos e dos resultados. O apoio federal à avaliação da prática médica foi intensificado pela criação em 1990 da Agency for Health Care Policy and Research (atualmente Agency for Health Research and Quality). Enquanto 3 2 7 Panorama da Medicina Preventiva Tabela 2-1 Serviços Preventivos Prioritários para Adultos Problema Prioritário de Saúde População Prioritária Serviço Efetivo/Comentários Doença evitável por imunização Todas as idades Problemas relacionados ao tabagismo (p. ex., DCV, câncer de pulmão, enfisema) Doença cardiovascular Todas as idades Diversas imunizações; vide http://www.cdc.gov/nip/ recs/adult-schedule.htm Triagem e aconselhamento apropriados para tabagistas, mais aconselhamento preventivo de adolescentes Doença cardiovascular Ruptura de aneurisma da aorta abdominal Câncer colorretal Triagem de tabagismo e pressão arterial em todas as idades; ênfase no lipidograma em homens acima de 45 anos; mulheres acima de 55 anos; foco na triagem de diabetes em pessoas com hipertensão ou dislipidemia Ênfase em homens de 45-75 anos e mulheres de 55-75 anos Tabagismo atual ou prévio em homens de 65-75 anos de idade Homens e mulheres de 50-75 anos, se sadios Câncer de mama Mulheres de 50-75 anos; mulheres de 40-50 anos que consideraram os prós e contras da triagem Câncer cervical Mulheres sexualmente ativas com menos de 65 anos e cérvix intacta Depressão Todos os adultos Quedas e fraturas Homens e mulheres acima de 65 anos Acidentes automobilísticos Todos os adultos Obesidade Todos os adultos Triagem e tratamento apropriado dos fatores de risco para as DCV: dislipidemia, tabagismo, pressão arterial, diabetes Observe que a agressividade do tratamento depende do nível do risco global de DCV Não há necessidade de fazer triagem de diabetes em pessoas que não têm dislipidemia ou hipertensão Aspirina em dose baixa para pessoas com mais de 10% de risco em 10 anos Ultrassom abdominal, exame único, exceto se anormal Não há necessidade de fazer triagem em não fumantes e mulheres Triagem com uma de quatro condutas: exame domiciliar para pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) anualmente; sigmoidoscopia a cada 5 anos; FOBT mais sigmoidoscopia; colonoscopia a cada 10 anos Mamografia e exame clínico da mama por um profissional de saúde a cada 1-2 anos (observação: mulheres acima de 50 anos com uma mamografia negativa e sem anormalidades nos últimos 2 anos podem fazer a triagem a cada 2 anos) Papanicolaou se deteriora após 3 anos, a menos que seja um exame que deu positivo recentemente Não há necessidade de fazer triagem em mulheres sem cérvix, mulheres não sexualmente ativas, mulheres com mais de 65 anos se houver uma triagem anterior negativa Teste de triagem com duas perguntas: (1) “Nas últimas 2 semanas, você se sentiu desanimado, deprimido ou triste?” (2) “Nas últimas 2 semanas, você sentiu pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?” Entrevista diagnóstica e tratamento/acompanhamento apropriados caso a triagem seja positiva Avaliação da ingesta adequada de vitamina D e aconselhamento se os níveis forem muito baixos Avaliação sobre quedas anteriores e avaliação de fatores de risco de quedas, se positivos Minimizar o uso de fármacos psicoativos Triagem em pessoas acima de 65 anos para osteoporose e tratar apropriadamente pessoas na faixa osteoporótica Não há necessidade de fazer triagem em pessoas com menos de 65 anos a menos que haja fatores de risco importantes Triagem do mau uso de álcool e aconselhamento, se detectado Aconselhar o uso do cinto de segurança de cinco pontas Triagem de obesidade pelo cálculo do IMC e nível de atividade física Discutir o diagnóstico de obesidade e baixa atividade física com o paciente e considerar abordagens de mudança, incluindo encaminhamento a programas comunitários intensivos Continua 206 SEÇÃO IV 䊏 Transtornos do Sistema Cardiovascular Figura 30-1 Derivações Eletrocardiográficas e Linhas de Referência. Derivações dos membros Derivação I Derivação II Derivação III Derivações dos membros aumentadas Derivação aVR Derivação aVL Derivação aVF Derivações precordiais V6 V5 V1 V2 V3 V4 Quando a corrente flui em direção às pontas de seta vermelhas, há uma deflexão ascendente no ECG Quando a corrente flui em direção oposta às pontas de seta vermelhas, há uma deflexão descendente no ECG Quando a corrente flui perpendicularmente às setas vermelhas, não há nenhuma deflexão ou há uma deflexão bifásica ventrículos. A onda U, que ocorre depois da onda T, é considerada como sendo um evento elétrico associado à contração. A despolarização do nó sinoatrial se dá antes do início da onda P, mas os gradientes de voltagem criados são pequenos demais para serem registrados na superfície corporal por máquinas eletrocardiográficas em uso clínico. Portanto, o evento é eletrocardiograficamente silencioso. Assim, também, a atividade elétrica da junção atrioventricular (AV) e do sistema de His-Purkinje, que ocorre durante o intervalo PR, é eletrocardiograficamente silenciosa. A Figura 30-3 é um exemplo do ECG normal. Onda P A onda P é causada pelos gradientes de voltagem criados quando as células atriais se despolarizam sequencialmente. A forma e a duração da onda P são determinadas pela sequência da despolarização atrial e pelo tempo necessário para despo- 32 ESTENOSE AÓRTICA Etiologia e Patogênese A estenose aórtica congênita envolve mais comumente um defeito na valva aórtica. Valvas aórticas congenitamente bicúspides, presentes em 1% a 2% da população geral, apresentam alterações degenerativas aceleradas. Em indivíduos de idade mais avançada as calcificações relacionadas à idade e à doença reumática ocasionam a estenose de valvas normais, providas de três folhetos. As lesões congênitas não valvares dos pacientes podem se manifestar por sintomas e achados de exame indistinguíveis daqueles da estenose da valva aórtica. As etiologias incluem a presença de uma estenose membranosa subaórtica discreta ou de uma estenose supravalvar aórtica. A miocardiopatia hipertrófica, que é coberta em outro local (Cap. 33), também pode se manifestar inicialmente por sintomas e achados de exame semelhantes àqueles em pacientes com estenose valvar aórtica. A estenose aórtica por qualquer causa acarreta uma obstrução fixa da vazão e sobrecarga de pressão ventricular esquerda. A hipertrofia compensatória ventricular esquerda aumenta a demanda miocárdica de oxigênio, e pode ocorrer isquemia mesmo na ausência de doença arterial coronária. Embora o desempenho contrátil seja preservado, a hipertrofia causa um relaxamento miocárdico anormal, diminuição da complacência das câmaras e disfunção diastólica ventricular esquerda. Por esta razão, a contração atrial pode ser de importância crítica para o enchimento diastólico e para a manutenção do débito cardíaco (Fig. 32-1). Quadro Clínico A estenose aórtica ocasiona um sopro mesossistólico, mais audível no segundo espaço intercostal direito e transmitido para o pescoço. Os sinais de uma estenose aórtica moderada ou grave incluem um pulso arterial diminuído ou com elevação lenta, um frêmito sistólico no segundo espaço intercostal direito ou na incisura supraesternal e um impulso apical prolongado. Um som de ejeção aórtico está presente em muitos pacientes portadores de valvopatias congênitas. A segunda bulha cardíaca geralmente se mostra normal, mas um desdobramento reverso pode ocorrer a uma obstrução grave. São sintomas importantes de estenose aórtica moderada ou grave, a angina de peito, a síncope e a insuficiência cardíaca. O prognóstico é pior quando pacientes com estenose aórtica apresentam inicialmente uma insuficiência cardíaca esquerda. O início de uma fibrilação atrial pode causar deterioração hemodinâmica abrupta e precipitar sintomas num indivíduo até então assintomático. Diagnóstico Diferencial Os sopros mesossistólicos podem ser inocentes, especialmente na infância e na adolescência e em estados de fluxo elevado (gravidez, anemia, hipertireoidismo). As causas patológicas incluem qualquer tipo de obstrução na via de saída e dilatação 䊏 Cardiopatias Congênitas e Valvopatias Cardíacas 227 da raiz aórtica ou da artéria pulmonar principal. A miocardiopatia hipertrófica acarreta uma obstrução dinâmica da via de saída ventricular esquerda. Nesses pacientes o pulso carotídeo é rápido e de contorno bisfereno, e o sopro sistólico médio é caracteristicamente mais alto na borda esternal esquerda. Distinguir os sopros sistólicos normais e anormais exige uma atenção cuidadosa ao exame físico e com frequência a confirmação pela ecocardiografia. Abordagem Diagnóstica Embora um exame físico cuidadoso e a eletrocardiografia possam detectar a hipertrofia ventricular esquerda na obstrução moderada ou grave, a quantificação precisa da estenose aórtica torna necessária a ecocardiografia para a avaliação anatômica e a análise da espessura da parede, do tamanho da câmara e do desempenho contrátil do ventrículo esquerdo. Estudos Doppler simultâneos devem ser realizados para a medida da velocidade de fluxo na via de saída ventricular esquerda, do gradiente de pressão transvalvar médio e da área da valva. A avaliação invasiva no laboratório de cateterismo cardíaco pode ser recomendada, quando os testes não invasivos se mostram inconclusivos ou há uma discrepância entre os achados clínicos e ecocardiográficos. Conduta e Terapêutica Tratamento Ideal Em pacientes assintomáticos a estenose aórtica leve é uma indicação de avaliação anual, instrução ao paciente e, na ausência de alterações no estado clínico ou no exame físico, repetição da ecocardiografia a cada 3 a 5 anos. Os pacientes com estenose aórtica moderada necessitam de exames clínicos anuais e devem se submeter a estudos não invasivos a cada um a dois anos. Aqueles com uma estenose aórtica grave devem ser avaliados a cada seis meses para se determinar se o paciente deve se submeter à substituição da valva. A ecocardiografia deve ser realizada mais frequentemente quando os sinais ou os sintomas se modificarem. Embora os pacientes com estenose aórtica tenham com frequência perfis de fatores de risco e anormalidades do tecido valvar em comum com a aterosclerose, o tratamento clínico não foi demonstrado como impedindo ou retardando a evolução da estenose aórtica. Ainda assim, a modificação dos fatores de risco é importante para a prevenção de uma doença arterial coronária concomitante. A atividade física não precisa ser limitada em pacientes assintomáticos apresentando uma estenose aórtica leve. Aqueles com estenose aórtica moderada ou grave devem evitar esportes competitivos que envolvam elevadas demandas musculares dinâmicas e estáticas. A substituição da valva é indicada em pacientes com uma estenose aórtica grave sintomática. Os pacientes de idade mais avançada, ou todo e qualquer paciente com um risco significativo de aterosclerose coronária, devem ser avaliados por angiografia coronária antes de se submeter a uma cirurgia para substituição da valva aórtica. A disfunção contrátil ventricular esquerda não é uma contraindicação à cirurgia em pacientes 37 Richard G. Sheahan • Marschall S. Runge Fibrilação Atrial Introdução A fibrilação atrial, a arritmia mais comum em adultos e em pessoas idosas, ocorre em resposta a muitas condições. O pulso irregular encontrado ao acometimento da valva mitral, descrito como delirium cordis, foi em certa época a manifestação mais comum da fibrilação atrial. Com a diminuição da prevalência da febre reumática, outras causas de fibrilação atrial atualmente superam em muito o acometimento da valva mitral. Além disso, reconheceu-se que os pacientes que apresentam fibrilação atrial têm morbidade e mortalidade substancialmente aumentadas. A prevalência da fibrilação atrial está aumentando em todo o mundo, especialmente devido ao envelhecimento da população. A fibrilação atrial é rara em lactentes e crianças e se torna progressivamente mais comum com a idade. Entre os adultos com idade inferior a 55 anos, menos de 0,1% têm fibrilação atrial, enquanto 4% dos indivíduos com mais de 60 anos e cerca de 10% daqueles com mais de 80 anos têm fibrilação atrial. Estima-se que mais de 2 milhões de adultos nos EUA têm fibrilação atrial; em meados do século XXI esse número pode ultrapassar os 5,5 milhões, com mais de 50% deles tendo idade acima de 80 anos. Os pacientes com fibrilação atrial têm um risco de mortalidade 1,5 a 2,0 vezes maior em comparação com controles pareados por idade e doença, e um risco acentuadamente aumentado de eventos embólicos e de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), de acordo com dados do Framingham Study. Etiologia e Patogênese Muitos fatores predispõem o coração à fibrilação atrial (Quadro 37-1; Fig. 37-1), incluindo anormalidades estruturais (como valvopatias cardíacas), disfunção sistólica ou diastólica, ICC, hipertensão, diabetes e infarto do miocárdio. Outras condições associadas a uma prevalência aumentada de fibrilação atrial incluem ingestão aguda e crônica de álcool, hipertireoidismo ou hipotireoidismo e alterações no tônus vagal ou simpático. Dos pacientes com fibrilação atrial, menos de 10% são classificados como tendo fibrilação atrial isolada, ou seja, sem nenhuma evidência clínica, eletrocardiográfica ou ecocardiográfica de doença estrutural cardíaca e nenhum dos fatores predisponentes anteriormente citados. Não há um mecanismo elétrico único que cause a fibrilação atrial. Os primeiros investigadores propuseram múltiplas ondas reentrantes (ou ondas pequenas) para indicar que essas múltiplas pequenas ondas se iniciam no átrio, disseminando-se e coalescendo para formar pequenos circuitos de atividade elétrica reentrante. Os comprimentos de onda curtos e variáveis dessas atividades impedem a atividade elétrica atrial organizada e acarretam a fibrilação atrial. Verificou-se que a geração rápida e repetitiva de impulsos pelos miócitos atriais localizados próximo ao orifício das veias pulmonares estimula a fibrilação atrial. Além disso, a fibrilação atrial gera fibrilação atrial. Remodelagem anatômica, desorganização de circuitos elétricos e danos celulares e fibrose ocorrem em consequência da fibrilação atrial, diminuindo todos eles a probabilidade de um retorno a um ritmo sinusal normal. Foram identificados mais recentemente deflagradores, que iniciam a fibrilação atrial, e rotores, que a mantêm. Plexos ganglionares, uma complexa e extensa rede neuronal, foram demonstrados no tecido atrial. A atividade elétrica desses plexos pode ocasionar eletrogramas anormais (fracionados), que são importantes em fibrilação atrial sustentada. A ablação desses eletrogramas se associa frequentemente à cessação com êxito da fibrilação atrial. Quadro Clínico O quadro clínico dos pacientes com fibrilação atrial varia. Alguns pacientes permanecem assintomáticos. O diagnóstico da fibrilação atrial pode ser feito num exame anual regular ou como achado acidental durante a avaliação de um paciente que esteja sendo visto para uma doença diferente (por vezes relacionada). Outros pacientes com fibrilação atrial notam sensações que refletem a irregularidade do ritmo, em muitos casos 275 37 䊏 Fibrilação Atrial 277 Figura 37-1 Fibrilação Atrial. Impulsos anormais repetitivos (ondas pequenas) Nó SA Nó AV ECG demonstrando padrão de fibrilação atrial fina Não há um mecanismo único que cause a fibrilação atrial. Múltiplas pequenas ondas reentrantes podem coalescer e formar pequenos circuitos atriais. Impulsos repetitivos rápidos gerados por miócitos localizados no átrio esquerdo próximo aos orifícios das veias pulmonares estimulam a fibrilação atrial ECG demonstrando padrão de fibrilação atrial grosseira Causas e condições associadas Infarto do miocárdio Hipertensão Diabetes ICC X Insulina Estenose mitral Opções de intervenção elétrica Marca-passo de câmara dupla (pode incluir desfibrilador implantável) R Cardioversão Q Hipertireoidismo Hipotireoidismo Uso agudo ou crônico de álcool S A cardioversão emergencial é considerada em duas circunstâncias: (1) quando a ocorrência da fibrilação atrial causa instabilidade hemodinâmica num paciente até então estável, manifesta por hipotensão, angina/infarto do miocárdio ou o início rápido de uma ICC, ou (2) quando pacientes em estado hemodinâmico marginal vêm subitamente a apresentar fibrilação atrial. A cardioversão eletiva é indicada, exceto em circunstâncias graves. Conduta e Terapêutica O tratamento da fibrilação atrial depende dos sintomas e da causa da fibrilação atrial (Figs. 37-2 a 37-4). Os sintomas relacionados à fibrilação atrial são toleráveis ou intoleráveis para o paciente? A fibrilação atrial ocasionou um quadro hemodinâmico desfavorável que pode ter consequências por um período mais longo? Ocorreram eventos embólicos e qual é o risco de tromboembolismo a longo prazo? A consideração das questões importantes relacionadas a cada uma dessas áreas pode ajudar a orientar as opções de tratamento. Tratamento Ideal Tratamento Agudo da Fibrilação Atrial O tratamento inicial da fibrilação atrial depende da resposta ventricular, da pressão arterial, das evidências de isquemia, Um marca-passo de câmara dupla permanente deve ser considerado naqueles que apresentam bradicardia e fibrilação atrial paroxística (para ajudar a manter o ritmo sinusal) ou em pacientes com fibrilação atrial persistente nos quais o uso de drogas supressoras do nó AV (para impedir a resposta ventricular rápida) acarreta uma significativa bradicardia em repouso dispneia e choque cardiogênico. A Figura 37-2 apresenta um esquema do tratamento. Depois de o paciente ter sido estabilizado, a avaliação e o tratamento subsequentes dependem da idade, da frequência cardíaca, dos sintomas, de considerações etiológicas, da hipertensão, da isquemia miocárdica, do diabetes mellitus, de doenças da tireoide, de acidentes vasculares cerebrais e de considerações pulmonares (Quadro 37-1 e Figs. 37-2 a 37-4). Tratamento não Agudo da Fibrilação Atrial Quatro questões principais devem ser consideradas ao se determinar o tratamento da fibrilação atrial: conversão da fibrilação atrial ao ritmo sinusal normal, manutenção do ritmo sinusal normal, controle da frequência em pacientes com fibrilação atrial crônica e prevenção de complicações trombo- 46 o contraste melhora a eficácia. Em geral, o procedimento é bem tolerado, apesar de poder ficar muito caro uma vez que vários tratamentos geralmente são necessários para obtenção de uma remoção completa e permanente dos pelos. Tratamento Ideal Geralmente é necessária uma combinação de agentes farmacológicos e medidas cosméticas para atingir um resultado satisfatório. Para PCOS associada à obesidade, o tratamento inicial preferido é obter uma perda de peso por meio de dieta e exercícios. Caso não se obtenha sucesso, deve ser adicionado metformina, além da adição de contraceptivos orais, espironolactona ou creme de hidrocloreto de eflornitina, caso necessário. Na PCOS, devem ser avaliados os níveis de glicose e lipídios, dada a forte associação com esses distúrbios metabólicos. Para IH, quando leve, é razoável uma tentativa com creme de hidrocloreto de eflornitina, apesar da maioria dos casos requerer um contraceptivo para supressão hormonal adequada, podendo ser necessária a adição de espironolactona para um controle hormonal ideal. Em ambas as situações, depois de um período de tratamento hormonal, podem ser sugeridas medidas mecânicas, e elas são frequentemente mais eficazes quando usadas após terapia hormonal, visando reduzir os níveis de andrógeno ou redução da ação do andrógeno. Evitando Erros de Tratamento Os pacientes devem ser adequadamente aconselhados para que suas expectativas sejam apropriadas. A resposta ao tratamento hormonal frequentemente requer seis meses, sendo razoável aguardar esse período para avaliar a necessidade de agentes adicionais. Além disso, muitas mulheres com essa condição sentem-se frustradas achando que a condição é insolúvel, porque observaram efeitos mínimos com os tratamentos mecânicos anteriormente empregados. O valor de controlar as anormalidades hormonais subjacentes para realçar a eficácia e permanência das medidas mecânicas deve ser apropriadamente enfatizado. Novas Perspectivas Existem muitos agentes disponíveis que exercem seus efeitos sobre o hirsutismo por meio de diferentes mecanismos. São necessários dados adicionais sobre as combinações de tratamentos mais eficazes e com custo mais compatível. O tratamento hormonal inicial, seguido de tratamentos mecânicos cada vez melhores, deve continuar sendo fundamental para o 䊏 Hirsutismo 347 tratamento em um futuro próximo. Estão sendo feitos estudos para avaliar novas modalidades de tratamento, incluindo análogos da somatostatina para PCOS. O reconhecimento e o tratamento do hirsutismo diminuem a sobrecarga psicológica das pacientes e, para aquelas com PCOS, a sequela potencial em longo prazo da anovulação crônica. Fontes Adicionais Azziz R: The evaluation and management of hirsutism. Obstet Gynecol 101(5 Pt 1):995-1007, 2003. Essa revisão clinicamente orientada foi feita por um especialista na área e inclui uma vasta bibliografia. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 19(1):41-47, 2004. Esse documento resume evidências apoiando critérios diagnósticos atuais e implicações de PCOS na saúde em longo prazo. Rosenfield RL: Hirsutism. N Engl J Med 353(24):2578-2588, 2005. O autor apresenta uma vinheta clínica com discussão da avaliação e das recomendações de tratamento para a paciente hirsuta. Wanner M: Laser hair removal. Dermatol Ther 18(3):209-216, 2005. O autor discute a história, tipos de laser e as recomendações para seleção das pacientes para essa modalidade de tratamento. EVIDÊNCIA 1. Dunaif A, Scott D, Finegood D, et al: The insulin-sensitizing agent troglitazone improves metabolic and reproductive abnormalities in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 81(9):3299-3306, 1996. São apresentadas evidências anteriores do efeito de tiazolidinedionas sobre os parâmetros metabólicos e clínicos na PCOS. 2.Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A: Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes 38(9):1165-1174, 1989. São apresentadas evidências de que a síndrome do ovário policístico ocorre tanto em mulheres magras como em obesas. 3. Moghetti P, Tosi F, Tosti A, et al: Comparison of spironolactone, flutamide, and finasteride efficacy in the treatment of hirsutism: A randomized, double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 85(1):89-100, 2000. É discutida a eficácia comparativa dos regimes acima no tratamento do hirsutismo. 4. Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, Pasquali R: Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 338(26):1876-1880, 1998. É fornecida evidência precoce sobre o efeito da metformina nos parâmetros clínicos e metabólicos na PCOS. 5. Serafini P, Lobo RA: Increased 5α-reductase activity in idiopathic hirsutism. Fertil Steril 43:74-78, 1985. É fornecida evidência precoce sobre o aumento da atividade da 5α-redutase no IH. 372 SEÇÃO VI 䊏 Doenças do Trato Gastrointestinal Figura 50-1 Complicações do Refluxo Péptico (Esofagite e Estenose). Esofagite péptica Estenose péptica Observação à endoscopia Inflamação da parede esofágica Refluxo ácido Esofagite e ulceração A inflamação crônica pode causar estenose e encurtamento do esôfago O refluxo esofágico pode causar esofagite péptica, levando à cicatrização e à formação de estenose Estenose A radiografia com contraste de bário mostra estenose péptica Recentemente, as manifestações extraesofágicas do refluxo passaram a ser mais estudadas. A DRGE pode causar diversas doenças, acometendo os pulmões, os ouvidos, o nariz e a garganta, incluindo a asma, a bronquite, a tosse crônica, a halitose, a rouquidão, a fibrose pulmonar, a pneumonia por aspiração e a erosão do esmalte dentário. Diagnóstico Diferencial A apresentação da DRGE pode ser similar à de muitas outras doenças. Os pacientes com doenças cardíacas podem descre- ver a dor que sentem no tórax como “dor em queimação”. Entre os indivíduos que se queixam de dor torácica, é essencial descartar a presença de doenças cardíacas, principalmente nos grupos de alto risco. A disfagia está associada ao câncer ou às estenoses no esôfago. Os sintomas extraesofágicos da DRGE podem ser de reconhecimento especialmente difícil. A asma induzida pela DRGE frequentemente deixa de ser diagnosticada e deve ser considerada em pacientes que não respondem, da maneira esperada, às terapias dirigidas à asma. 53 Lisa M. Gangarosa Hemorragia Gastrointestinal Introdução A hemorragia gastrointestinal (GI) é derivada de uma fonte no esôfago, estômago, intestino delgado, cólon, ânus ou, raramente, no fígado ou no pâncreas. Em 2002, 116.724 pacientes com diagnóstico principal de hemorragia GI (CID-9 código 578.9) receberam alta; esta doença foi o 51º diagnóstico de alta hospitalar. Outras 74.717 altas foram dadas a pacientes com diagnóstico principal de diverticulose com hemorragia (CID-9 código 562.12). Diversos descritores foram usados para categorizar a hemorragia GI, incluindo agudo, crônico, ativo, oculto e obscuro. Além disso, a hemorragia GI costuma ser classificada como superior ou inferior. A hemorragia GI superior se refere ao sangramento de uma fonte entre o esôfago e o ligamento de Treitz, no duodeno. A hemorragia GI inferior se refere ao sangramento entre o jejuno e o ânus. Dada a amplitude deste tópico, aqui são enfocadas, principalmente, as causas da hemorragia GI e as estratégias terapêuticas utilizadas nos sangramentos agudos. Etiologia e Patogênese Existem diversas causas de hemorragia GI (Fig. 53-1). Vários fatores podem aumentar o risco de um indivíduo sofrer uma hemorragia GI. Estes incluem a cirrose e o uso de ácido acetilsalicílico ou outras drogas anti-inflamatórias não esteroides e de drogas antiplaquetárias ou anticoagulantes. Quadro Clínico O quadro clínico depende da taxa, da fonte e do volume de perda de sangue. A hemorragia GI superior pode se apresentar de diversas formas: hematêmese, vômito de sangue vermelho vivo; êmese em grãos de café, vômito de sangue que foi digerido pelo ácido gástrico; e melena, eliminação de sangue digerido, negro, nas fezes. A perda de sangue do trato GI superior também pode ser oculta, sem evidência visível de sangue a olho nu. O sangramento do trato GI inferior pode se apresentar como hematoquezia, a passagem de sangue vermelho vivo pelo reto e, mais comumente, como melena. Esta hemorragia para espontaneamente na maioria dos casos (cerca de 85%). Também pode ser oculta. Um indivíduo com rápida perda de grande quantidade de sangue pelo trato GI apresenta instabilidade hemodinâmica. As alterações ortostáticas na pressão sanguínea (uma diminuição de 20 mmHg na pressão sistólica ou de 10 mmHg na pressão diastólica associada a um aumento de 20 pontos na pulsação quando o paciente se levanta) podem ser observadas quando o volume de sangue sofre uma redução de 15%. A hipotensão geralmente ocorre quando o volume de sangue é reduzido em 20%. A perda de sangue lenta e crônica pode diminuir a concentração de hemoglobina de forma significativa, sem alterar a estabilidade hemodinâmica. Os pacientes acometidos frequentemente apresentam fraqueza, fadiga, falta de ar ou dor torácica decorrentes da anemia. Em todos os pacientes que apresentam hemorragia GI, os achados sugestivos de doença hepática crônica, incluindo eritema palmar, angioma aracniforme, esplenomegalia, ascite e icterícia escleral, devem ser pesquisados ao exame físico. A cirrose subjacente com hipertensão portal é uma causa comum de hemorragia GI superior de varizes gástricas e esofágicas. Algumas etiologias da hemorragia GI são associadas à dor abdominal, mas muitas não são. A realização de um exame abdominal meticuloso, à procura de distensões, sons intestinais e sensibilidade, é crítica na avaliação do paciente. Diagnóstico Diferencial Diversas lesões podem causar hemorragia GI superior (Quadro 53-1) e inferior (Quadro 53-2). As seguintes questões fornecem importantes informações sobre o histórico do paciente e podem ajudar a diminuir uma enorme lista de diagnósticos diferenciais: • Existiram outros episódios similares? • A êmese não sanguinolenta precedeu a hematêmese? 389 390 SEÇÃO VI 䊏 Doenças do Trato Gastrointestinal Figura 53-1 Hemorragia Gastrointestinal. Uremia Hemangioma Tumor maligno Respiratória (a ser diferenciada) Esofágica Aneurisma aórtico que rompe no esôfago Esofagite Varizes Síndrome de Mallory-Weiss (lacerações devidas ao vômito) Úlcera péptica Erosão do seio de Rokitansky-Aschoff Cirrose hepática (e outras causas de hipertensão) Varizes Divertículo Tecido pancreático ectópico Carcinoma Amiloidose Colelitíase Carcinoma Úlcera péptica Duodenite Divertículo Hemangioma Tumor ampular Pancreatite Carcinoma erosivo Tumores benignos (incluindo pólipos e hemangiomas)) Úlcera péptica Gastrite Erosões Corpo estranho Úlcera péptica Divertículo de Meckel (com mucosa gástrica ectópica) Helmintíase Aneurisma erosivo do intestino Trombose mesentérica Intussuscepção Tumores benignos (exofíticos ou intraluminais, incluindo pólipos e hemangiomas) Enterite regional Tuberculose Ulceração tifoide Tumores malignos • Quais medicamentos, prescritos ou de venda livre, foram recentemente ingeridos? • Há histórico de problemas de coagulação? • Há dor abdominal associada? • Há histórico de reparo de aneurisma aórtico abdominal? • Existem fatores de risco para o desenvolvimento de doença hepática crônica? Pólipos Hemangioma Amebíase Helmintíase Tumores malignos Doença diverticular Colite ulcerativa (ou outra doença inflamatória) Colônico e retal Jejunal e ileal Policitemia Púrpura Leucemia Hemofilia Gástrico Pancreática Duodenal Biliar Hérnia hiatal Arterite Sarcoidose Mieloma múltiplo Hematológico Hepático Tumores malignos Tumores benignos (incluindo hemangioma) Hipertensão (maligna) Sistêmico Oral e faríngea Nasal (a ser diferenciada) Corpo estranho Carcinoma invasivo (de órgãos adjacentes) Hemorroidas Fissura Abordagem Diagnóstica Quando um paciente apresenta hemorragia GI, a urgência da avaliação é altamente dependente da determinação inicial da estabilidade hemodinâmica e da presença de sangramento atual significativo. O monitoramento dos sinais vitais, a obtenção de bom acesso intravenoso com cateteres calibrosos e a solicitação de hemograma completo, tempos de pró-trombina e tromboplastina parcial e tipagem de hemoderivados devem ser realizados logo no início da avaliação do paciente. A hipo- 406 SEÇÃO VI 䊏 Doenças do Trato Gastrointestinal Figura 55-2 Pancreatite Crônica (Recorrente). Envolvimento moderado da cabeça e do corpo; dilatação do ducto Acometimento extenso de todo o pâncreas; cálculos; dilatação do ducto; obstrução biliar Fibrose com formação de múltiplos cistos espaço (hemoconcentração, oligúria, hipotensão, taquicardia ou azotemia). Para identificar imediatamente os indivíduos em risco de desenvolvimento de pancreatite grave, o escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) deve ser calculado no dia de internação. Preditores precoces da gravidade incluem escore APACHE II maior ou igual a 6, obesidade (índice de massa corporal > 30) ou efusões pleurais. A PA grave é definida como escore APACHE II maior ou igual a 8, escore de Ranson de 3 ou mais, falência de órgãos (choque, insuficiência pulmonar, insuficiência renal ou hemorragia gastrointestinal) ou complicações locais, incluindo necrose, abscessos ou pseudocistos. A ultrassono- grafia abdominal é indicada para a pesquisa de cálculos biliares ou dilatação do ducto biliar. Os pacientes com PA grave e suspeita de obstrução biliar devem ser submetidos à CPER urgente (em até 72 horas) para remoção dos cálculos presentes nos ductos. Os pacientes com pancreatite grave devem ser transferidos a uma unidade de terapia intensiva e ser submetidos a uma TC contrastada dinâmica (preferencialmente após 72 horas) para identificar necrose pancreática. A ingestão oral costuma ser evitada enquanto a dor persiste. A sucção nasogástrica é indicada na síndrome de oclusão intestinal e em casos de náusea e vômitos refratários. Na ausência de oclusão intestinal, a alimentação jejunal precoce é segura e pode reduzir 552 SEÇÃO VIII 䊏 Distúrbios Hematológicos Robert Z. Orlowski • Don A. Gabriel 76 Mieloma Múltiplo Introdução Mieloma múltiplo é uma doença maligna clonal das células plasmáticas tipicamente encontradas na medula óssea. Cerca de 15 mil casos novos são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos, com uma prevalência de aproximadamente 50 mil pacientes, fazendo do mieloma a segunda malignidade hematológica mais comum. A maior incidência ocorre na sexta década de vida, porém esta doença também pode ser encontrada em pacientes mais velhos e em pacientes mais novos. Algumas exposições, como a exposição à radiação ou a alguns químicos, podem causar um aumento modesto do risco de desenvolver mieloma, mas a maioria dos pacientes não tem histórico de exposições desse tipo. Na maioria dos pacientes o mieloma múltiplo é esporádico, mas sua incidência em afro-americanos é duas vezes maior que em brancos, sugerindo a possibilidade de uma influência de fatores genéticos. Apresentação e Avaliação Pacientes com mieloma múltiplo têm apresentações variadas, porém as manifestações comuns incluem dor, anemia, disfunção renal, hipercalcemia, infecções recorrentes e neuropatia periférica. A avaliação de qualquer paciente começa com um exame cuidadoso de sua história clínica e com um exame físico (Quadro 76-1). A dor nos ossos desenvolve-se secundariamente a lesões ósseas líticas ou fraturas patológicas, incluindo fraturas por compressão vertebral. Sintomas de fadiga e dispneia são consequência da anemia causada pelo acometimento da medula, anemia de doença crônica, ou, em alguns poucos casos, hiperviscosidade causada por níveis elevados de paraproteínas. O aumento da viscosidade do soro pode induzir alterações do estado mental, falência cardíaca congestiva, coagulopatia e alterações ao exame do fundo óptico. As medidas da viscosidade sérica ajudam no diagnóstico desta síndrome a qual é uma emergência clínica que pode ser rapidamente revertida através de plasmaferese e trocas. Insuficiência renal de graus variados é observada em até 40% e pode ocorrer hipercalcemia como resultado de ativação osteoclástica pela célula do mieloma e seu microambiente. Infecções recorrentes, especialmente do trato sinopulmonar, aparecem como complicações funcionais da hipogamaglobulinemia, bem como granulocitopenia e diminuição da imunidade celular. Podem se desenvolver neuropatias periféricas como resultado de fraturas por compressão ou da presença de massas de células plasmáticas conhecidas como plasmacitomas, os quais podem prejudicar a raíz nervosa. Alguns pacientes podem apresentar amiloidose que também pode causar neuropatia periférica e 552 outros problemas clínicos, incluindo síndrome nefrótica, cardiomiopatia congestiva, hepatomegalia, macroglossia, síndrome do túnel do carpo, púrpura periorbital e má absorção. É interessante o fato de que 20% dos pacientes são assintomáticos e procuram atendimento médico devido a alguma anormalidade encontrada em exame laboratorial ou radiográfico realizados por outra indicação. O diagnóstico de mieloma, ultimamente, baseia-se em achados laboratoriais entre os quais o principal é a identificação de uma paraproteína monoclonal por meio de eletroforese ou de imunofixação do soro ou da urina (Quadro 76-2). É mais comum os pacientes terem doença de imunoglobulina G (IgG), IgA ou de cadeia leve, porém mielomas de IgM, IgD e IgE também são observados, assim como a doença oligossecretória ou a não secretória. Esta última categoria significa que até mesmo os pacientes sem proteína monoclonal podem ter mieloma e que eles são diagnosticados com aspiração da medula óssea e biópsia. A amostragem da medula é importante para avaliar a extensão do acometimento e para estudos citogenéticos, incluindo cariotipagem convencional e hibridização por fluorescência in situ. Pacientes com pelo menos 10% de plasmocitose clonal medular, paraproteína no soro ou na urina e sinais de dano a órgãos vitais têm mieloma múltiplo sintomático. Aqueles pacientes que não tiveram sintomas relacionados à doença têm mieloma assintomático. Por fim, pacientes com nível baixo de paraproteína, menor envolvimento medular e que não apresentam sintomas têm gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI). Se há suspeita de amiloidose, pode ser realizada uma coloração de vermelho do Congo das amostras de medula, mas com uma Hal M. Hoffman • Jenny P. Ting • Dhavalkumar D. Patel 148 Síndromes Autoinflamatórias Introdução As síndromes autoinflamatórias herdadas são um grupo de raras desordens genéticas caracterizadas por acessos recorrentes de inflamação sistêmica na ausência de autoanticorpos, células T antígeno-específicas ou infecção identificável. A maioria dessas doenças cai na categoria das desordens de febre periódica hereditária, que incluem febre familiar mediterrânea (FFM), síndrome periódica associada ao receptor do fator de necrose tumoral (SPARFNT), síndrome da hiperglobulina D (SHD) com febre periódica, e as criopirinopatias. Recentemente, as bases genéticas dessas desordens foram elucidadas, resultando em melhora na compreensão da fisiopatologia, diagnóstico mais acurado e novos alvos para a terapia. Desordens inflamatórias monogênicas raras adicionais são frequentemente incluídas na categoria de síndromes autoinflamatórias. Estas incluem uma doença caracterizada por artrite piogênica com pioderma grangrenoso e acne e uma doença caracterizada por granulomas, conhecida como síndrome de Blau. Estas desordens, que não serão discutidas neste capítulo, são caracterizadas por inflamação recorrente e são patogeneticamente associadas, mas não clinicamente relacionadas, às febres periódicas. Outras doenças inflamatórias mais comuns, incluindo a doença de Crohn e a gota, também foram classificadas como doenças autoinflamatórias e são discutidas em outra seção neste livro. Etiologia e Patogênese A identificação dos genes responsáveis pelas síndromes começou a elucidar a etiologia dessas desordens. Um tema comum sobre a patogênese dessas doenças é a desregulação da imunidade inata. Cada mutação resulta em um aumento na inflamação mediada por citocinas em vários passos das vias imunes inatas (Fig. 148-1). O sistema imune inato é uma parte evolucionariamente ancestral do sistema imune que permite uma resposta rápida e relativamente não específica à infecção ou a sinais perigosos, mas não requer exposição prévia ao agente incitante. Assim como o sistema imune adaptativo, existem fatores celulares e humorais que participam da resposta imune inata. Em lugar dos linfócitos, as células primárias envolvidas são aquelas de linhagem mieloide, incluindo os monócitos-macrófagos e os granulócitos. Estas células migram para os locais da infecção em direção às quimiocinas-quimioatraentes e são capazes de fagocitar os patógenos. Os monócitos e os macrófagos possuem receptores extracelulares e intracelulares sensíveis aos patógenos, chamados de receptores toll-like e proteínas repetidas ricas em leucina com domínios de ligação a nucleotídeos (RLN) que detectam sinais de perigo ou moléculas associadas a patógenos tais como o lipopolissacarídeo, ácido ribonucleico derivado de bactéria (RNA), RNA de fita dupla e produtos derivados de peptideoglicanos. A ativação desses mediadores inatos leva a produção e liberação de citocinas tais como a interleucina-1β (IL-1β) e o fator de necrose tumoral-α (TNF-α). Estes fatores humorais têm efeitos diretos e indiretos na sobrevivência dos patógenos e atraem células inflamatórias adicionais para o local da inflamação. Embora mutações nos genes envolvidos no sistema imune adaptativo frequentemente resultem em imunodeficiência, mutações em vários genes que regulam a resposta imune inata resultam em inflamação aumentada ou não controlada e mediada por citocinas, com febre associada e sintomas teciduais específicos. Um resultado comum da inflamação crônica não regulada é o desenvolvimento de amiloidose, uma comorbidade observada com diferentes frequências em cada uma das síndromes autoinflamatórias. Os mecanismos subjacentes às características clínicas específicas de cada síndrome ainda não foram elucidados. Bases Genéticas e Moleculares Febre Familiar do Mediterrâneo O MEFV, o gene mutado na FFM, codifica a proteína pirina. A pirina é expressa principalmente como uma proteína citoplasmática em neutrófilos e monócitos. Sua exata participa- 1061 1062 SEÇÃO XV 䊏 Desordens do Sistema Imune, Tecido Conjuntivo e Articulações Figura 148-1 Vias do Sistema Imune Inato nas Síndromes Autoinflamatórias. MACRÓFAGO Patógenos, sinais perigosos ? Nbd-LrR Síndrome periódica associada ao receptor de TNF (SPARFNT) MONÓCITO TNF-α Receptores toll-like NFκB Pró IL-1β ? Receptor de TNF Receptor de IL-1 Caspase-1 ? Mevalonato cinase IL-1β Proteínas isopreniladas Pirina Inflamassoma Autoestimulação Criopirina Febre familiar mediterrânea (FFM) Síndrome da hiper-IgD (SHID) Criopirinopatias ção nas manifestações clínicas na FFM não foi totalmente elucidada, mas a pirina foi associada à regulação da caspase-1 e, assim, com o processamento de IL-1β. Mutações no MEFV também foram associadas a outras doenças inflamatórias, tais como a doença de Behçet, e podem, também, ter um efeito modificador na severidade da artrite reumatoide. Síndrome Periódica Associada ao Receptor do Fator de Necrose Tumoral A SPARFNT resulta de mutações no gene TNFRSF1A, que codifica o TNFRSF1A, o receptor de 55 kD, para o fator de necrose tumoral (TNF). Em alguns casos, as mutações causam prejuízo na ligação do receptor, levando a aumento ou prolongamento na sinalização através do receptor de TNF e à produção reduzida do receptor de TNF solúvel (sTNFRSF1A), o antagonista natural do TNF-α. Entretanto, nem todos os pacientes mostram ligação defeituosa do receptor, sugerindo mecanismos adicionais por trás dos ataques de febre na SPARFNT. As mutações com uma baixa penetrância podem levar a mais desordens inflamatórias gerais. Síndrome da Hiperimunoglobulina D (SHID) Mutações no gene que codifica para o mevalonato cinase (MVK) foram encontradas como sendo a causa da SHID. Previamente, mutações no mesmo gene eram associadas a um fenótipo mais severo da deficiência de MVK, conhecido como acidúria mevalônica. A MVK é uma enzima na via de biossíntese de colesterol. Não está claro como o defeito metabólico leva às manifestações clínicas da SHID, mas evidências sugerem que o armazenamento de proteínas isopreniladas específicas pode induzir inflamação mediada por IL-1β. NEUTRÓFILO Criopirinopatias A criopirina é codificada pelo gene NLRP3 (CIAS1). A criopirina, uma proteína NLR intracelular expressa em monócitos e neutrófilos, tem algumas características estruturais em comum com a pirina e também foi implicada na regulação da produção de citocina, particularmente a IL-1β, por ativação da caspase-1. A criopirina e outras proteínas adaptadoras intercelulares formam um complexo de proteína conhecido como inflamassoma, que foi implicado em respostas às moléculas associadas com patógenos e sinais de perigo tais como cristais da gota. Mutações parecem ganhar funções, resultando em aumento na inflamação mediada por citocinas. Quadro Clínico Os pacientes com síndromes autoinflamatórias se apresentam com episódios de febre alternando-se com períodos livres da doença. Sintomas inflamatórios sistêmicos envolvendo articulações, pele, olhos ou abdômen também são característicos dos episódios. Cada uma dessas desordens tem uma característica clínica única, que, quando combinada com o teste genético apropriado, pode ajudar no diagnóstico correto e no guia da escolha de terapias específicas (Figs. 148-2, 148-3 e 148-4). Características Clínicas de Síndromes Individuais Febre Familiar do Mediterrâneo (FFM) A FFM é a doença autoinflamatória hereditária mais prevalente e mais bem conhecida. Ela afeta mais de 10.000 pacientes por todo o mundo, a maioria da área mediterrânea,
