TUS 05 Oberpleis e.V.

TUS 05 Oberpleis e.V.
‐ Jugendabteilung ‐ Vereinskennziffer 32 806 018 – Mitglied des Fußballverbandes Mittelrhein e.V.
Ärztliche Bescheinigung
Sporttauglichkeit
Name:
Vorname:
Geb.-Datum:
Straße / Nummer:
PLZ / Ort:
Wurde von mir heute auf volle Sporttauglichkeit untersucht und darf im vollem Umfang
am Trainings- und Spielbetrieb beim Fußball teilnehmen.
Ja
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Nein
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Ärztliche Bemerkungen
(z.B. chronische Erkrankungen, regelmäßige Einnahme von Medikamenten, ….)
Ort, Datum
Stempel
Unterschrift behandelnder Arzt