Conax kártya szabályzat_v2

Melléklet
Adatlap
a Magyar Televízió Nonprofit Zrt. (a továbbiakban: MTV) M1 elnevezésű, lineáris audiovizuális médiaszolgáltatása (a
továbbiakban M1 program) műholdas sugárzásának a vételére alkalmas conax kódkártya (a továbbiakban: kódkártya)
átvételéhez.
Természetes (magán-) személy
Név:
_____________________________
Születés helye, ideje, anyja születési neve:
__________________________________
Állandó lakcím:
_________________________________
Irányítószám:
______
Település:
_______________________________
Közterület:
_______________________ (út, utca, tér, ________)
Házszám/hrsz:
____________
E-mail cím:
_______________ @ ________________.______*
Épület, emelet, ajtó: _______
Közület (jogi és nem jogi személy vállalkozás, szervezet, intézmény, alapítvány)
Szervezet neve:
______________________________
Adószám:
______________________________
Székhely:
________________________________________________________
Telephely:
________________________________________________________
(a kártya használatának helye, ha eltér a székhelytől)
Kapcsolattartó neve: ______________________________
Telefonszám:
(____) _____ - _______
E-mail cím:
_______________ @ ________________.______
A vétel célja, jellege: ________________________________________________________
(pld. lakásszövetkezet, műsorterjesztő fejállomás, bérlakás, iroda, műhely, porta, iskola, kollégium, börtön, Honvédség,
Rendőrség, Tűzoltóság, Önkormányzat, diplomáciai testület, vendéglátóhely, szálláshely, szórakozóhely, közterületi display,
váróterem, ügyfélváró, sportlétesítmény, médiaszolgáltató, kereskedelmi egység, kártyaértékesítő szaküzlet, műholdvevő/tv
szakszervíz, egyéb: megnevezve).
Alulírott kijelentem, hogy a kódkártya átvétele előtt a Magyar Televízió Nonprofit Zrt. (a továbbiakban: MTV) M1
elnevezésű, lineáris audiovizuális médiaszolgáltatása (a továbbiakban M1 program) műholdas sugárzásának a vételére
alkalmas conax kódkártya (a továbbiakban: kódkártya) használatának a feltételeit és a kapcsolódó adatvédelmi
nyilatkozatot (a továbbiakban: Szabályzat) megismertem, azokat elfogadom, a fent közölt, a valóságnak megfelelő
adatoknak, az ott írtak szerinti kezeléséhez hozzájárulok.
Kelt: __________________, _____. ___. ___.
Kártyaszám:______________________________
*a csillaggal jelölt rovat kitöltése önkéntes, nem kötelező
_________________________________
aláírás