pdf, 2 MB - Daniel Koch

Chirurgische Probleme des Schädels bei
Hunden und Katzen
Daniel Koch, Dr. med. vet. ECVS, Diessenhofen, www.dkoch.ch
1 Kieferfrakturen
Einleitung
Frakturen im Kopfbereich haben eine gute Heilungstendenz. Die reichlich vorhandene
Durchblutung sorgt für eine rasche Versorgung des Wund- resp. Frakturgebietes und damit
für eine gute Infektionsprophylaxe und eine schnelle Stabilisierung. Etwas mehr Beachtung
muss dem Kieferschluss geschenkt werden. So ist es zwingend notwendig, dass keine
Interferenz der Zähne stattfindet. Die Natur regelt das bei ausreichender Stabilität der
Fragmentenden selber. Auf der anderen Seite kann eine sehr rigide Fixation eines Kiefers
mit Platten nur dann ein gutes Resultat ergeben, wenn wirklich anatomisch perfekt reponiert
wurde. Aus diesem Grund haben sich bei Kieferfrakturen einfache Methoden mit Cerclageund Kirschnerdrähten gut behaupten können und sind noch in vielen Fällen Methode der
Wahl.
Die vorliegenden Ausführungen behandeln die Indikationsgebiete und die Methoden zur
Fixierung von Kieferfrakturen. Begleitende Massnahmen wie Fütterungssonden werden
vorgestellt. Die meisten Kieferfrakturen ereignen sich bei Katzen, weswegen sie als Beispiel
herhalten.
Abbildung 1: Anatomie des Unterkiefers
Abbildung 2: Anatomie des Oberkiefers
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Unterkieferfrakturen
Der Unterkiefer muss als Ganzes betrachtet werden: es ist ein Rahmen, bestehend aus den
zwei
Unterkieferästen,
verbunden
durch
die
Symphyse,
den
beiden
Temporomandibulargelenken und dem Schädel. Eine einfache Fraktur durch einen der
Mandibulaäste muss zum Beispiel nicht zwangsläufig zu einer Osteosynthese führen, vor
allem nicht bei kleinen Hunden oder Katzen. So können im Rahmen der Onkochirurgie
grösse Stücke einer Mandibula entfernt werden, ohne dass eine Verplattung oder
Verdrahtung notwendig wäre.
Eine häufige Fraktur geht durch die Symphysis mandibulae. Die Instabilität ist sehr
offensichtlich. Hier ist eine Fixation meist notwendig. Die einfache Stabilisierung besteht in
einem Cerclagedraht mit Durchmesser von 0.8 mm (Katzen) bis 1.0mm (grössere Hunde)
um die beiden Unterkieferäste direkt kaudal der Canini. Zunächst wird eine kleine Inzision im
ventralen Kieferbereich gesetzt. Eine rosa Kanüle wird von der Inzision her bis kaudal der
Canini geführt und der Draht auf beiden Seite durch die Kanüle geführt. Die Zwirnung erfolgt
ventral mit 3-4 Umdrehungen bei geschlossenem Maul. Somit wird eine korrekte Okklusion
erreicht (Abbildung 3). Der Draht kann so lang belassen werden, dass er als Drainage dient.
Für eine Dauer von 4-6 Wochen bleibt er drin.
Abbildung 3: Einfache Cerclageschlinge mit
ventraler Zwirnung als Therapie der
Symphysenseparation. (Grafik Mathias Haab)
Abbildung 4: Cerclagekonstruktion in
Zuggurtungsmodus. Die Loops werden auf den
innen geführten Draht aufgesteckt und gespannt.
(Grafik Mathias Haab)
Rostrale Unterkieferfrakturen (und auch Oberkieferfrakturen) mit einem freien Knochenstück
können mit einer speziellen Drahtzuggurtung von oral stabilisiert werden. Ein auf der
lingualen (resp. palatinalen Seite) geführter Draht ist die Verankerung. Er empfängt mehrere
Loops desselben Drahtes, welcher distal (kranial), im Fragment und mesial (kaudal) der
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Fraktur durch eine Bohrung von aussen nach innen geführt wurde. Nun wird der Draht
gespannt und
Kunststoff
die Loops verzwirnt (Abbildung 4). Die freien Drahtenden können mit
oder
Technovit®
abgedeckt
werden,
um
Verletzungen
der
Zunge
zuvorzukommen. Auch hier ist zu erwarten, dass nach 6-10 Wochen eine ausreichende
Stabilität erreicht wurde und der Draht entfernt werden kann.
Instabile einfache Frakturen des Corpus und Ramus mandibulae im mittleren Abschnitt
können wie oben ausgeführt konservativ oder mit Drahtschlingen oder kleinen Platten fixiert
werden. Je eher die Tiere die Zähne in eine normale Okklusion führen können und mit
Fressen beginnen, desto eher kann auf eine Osteosynthese verzichtet werde. Falls operativ
stabilisiert wird, sollten die durch das Beissen entstehenden Zugkräfte auf der oralen Seite
neutralisiert werden. Das heisst, dass Drähte oder Platten nahe der Zähne zu liegen
kommen und Vorsicht geboten ist, die Wurzeln nicht zu verletzen (Abbildung 5, Abbildung 6).
Der Zugang erfolgt dennoch von ventral, um eine Kontamination uns spätere Infektion durch
Keime der Maulflora vorzubeugen.
Mehr-Etagen-Frakturen und Trümmerfrakturen des Ramus bei grossen Hunden verlangen
nach Verplattungen. Diese werden nach Erhebung des Masseters von ventral auf die
Mandibula gebracht und
so weit als möglich auf der oralen Seite verschraubt. Eine
besondere Herausforderung ist die korrekte relative Position der Kiefer, was mit Intubation
und der damit verbundenen Unmöglichkeit zum totalen Kieferschluss recht schwierig ist. Man
muss sich überlegen, ob eine transtracheale Intubation sinnvoll ist. Alternativen zur
Verplattung
sind
Fixateur
externe.
Die
Pins
können
mit
Standardbacken
und
Verbindungsstanden fixiert werden oder mittels in Kunststoffröhren gefülltem Technovit®.
Abbildung 5: Cerclagefixation einer einfachen
Mandibulafraktur. Man beachte die Führung des
Cerclagedrahtes (schräg, zwischen den
Zahnwurzeln) und die Position auf der oralen (Zug-)
Seite. (Grafik Mathias Haab)
Abbildung 6: Plattenosteosynthese einer
Mandubulatrümmerfraktur. Die Platte wird möglichst nahe
der oralen Seite gesetzt. Verletzungen der Zahnwurzeln
sind zu vermeiden. (Grafik Mathias Haab)
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Eine spezielle Methode zur Abheilung Unterkieferfrakturen ist die temporäre Fixierung am
Oberkiefer mittels Cerclagen (Abbildung 7) zwischen den Wurzeln von M1 des Unterkiefers
und P4 des Oberkiefers oder mittels Komposit (Abbildung 8) zwischen den Canini. Die Kiefer
verharren dann bei leicht geöffnetem Fang für 4-5 Wochen in dieser Position und verheilen
rasch. Die Methode eignet sich nur für Katzen und Hunde unter 10 kg Körpergewicht, da die
Haltekräfte an den Zähnen resp. des Knochens sonst nicht ausreichen. Die vorsorgliche
Einführung einer Fütterungssonde (siehe unten) ist zu überlegen und anzubringen, bevor die
Kiefer fixiert werden.
Abbildung 7: Interarcade wiring, am besten auf
beiden Seiten, die Kiefer sollen so weit geöffnet
bleiben, das genügend Futter oral aufgenommen
werden kann. (Grafik Mathias Haab)
Abbildung 8: Gebrauch von Haftvermittlung und
Komposit aus der Zahnheilkunde zur temporären
Fixation der Canini. (Grafik Mathias Haab)
Oberkieferfrakturen
Traumatische Gaumenspalten werden bei Katzen oft beobachtet, wenn sie nach Sturz aus
grosser Höhe mit dem Kopf auf dem Boden aufprallen. Gaumenspalten unter 2mm und bei
erhaltener Okklusion können vernäht werden. Ist die Spalte breiter und sind die Kieferhälften
sehr instabil, empfiehlt es sich, mit einer Zuggurtung das Palatum durum zu reduzieren (Abb.
9). Ein oder zwei Pins werden an geeigneter Stelle zwischen den Prämolaren durch das
dünne Palatum getrieben. Bei Katzen ist das Auffinden der richtigen Ebene schwierig und
wird da und dort auch die Nasenhöhle penetriert. Ein dünner Cerclagedraht (0.7 bis 1.0) mm
wird oral in Figur 8 Form um die kurz abgeschnittenen Pin-Enden geführt und seitlich
gezwirnt, bis die Maxilla korrekt adaptiert ist. Auch hier wird die Entfernung der Implantate
nach 4-6 Wochen empfohlen.
Rostrale seitliche Frakturen des Os maxillare mit Luxationen des Caninus und/oder einigen
Incisivi können mit der beim Unterkiefer beschriebenen Cerclage-Loop Methode stabilisiert
werden. Andere Frakturen des Os maxillare sind selten Indikationen für eine Chirurgie, weil
der Schädel stark knöchern verstrebt ist. Je näher die Fraktur an der Orbita liegt, desto eher
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kann man an eine Osteosynthese mit einigen kleinen Maxillofazialplatten aus der
Humanmedizin denken (Abb. 10).
Abbildung 9: Skewer-Pin Technik bei breiten
Gaumenspalten. (Grafik Mathias Haab).
Abbildung 10: Einsatz von Maxillofazialplatten (Grösse
1.0 bis 2.4mm) zur Fixation von gewissen Frakturen
des Oberkiefers und des Schädels
Frakturen und Luxationen des Temporomandibulargelenkes
Stürze und Autounfälle führen bei Katzen manchmal zu Luxationen des Kiefergelenkes. Es
ist nicht ganz einfach, dieses Gelenk auf Röntgenbildern im seitlichen oder dorsoventralen
Strahlengang zu entdecken. Manchmal muss man sich gar einer Computertomographie
bedienen. Nicht selten sind die Luxationen auch mit Frakturen des Processus articularis des
Os temporale oder des Processus condylaris des Os mandibulare vergesellschaftet.
Einseitige oder beidseitige Luxationen können mit der Bleistiftmethode reponiert werden. Er
wird zwischen zwei Backenzähnen quer ins Gebiss geführt, die Kiefer werden geschlossen
und der Bleistift (er muss Kanten haben) wird gedreht, bis die Kiefer einschnappen (Abb. 11).
Anschliessend kann man sich überlegen, ob eine Draht- oder Kompositokklusionstechnik
oder eine Kieferschlinge (Abb. 12) für einige Wochen Ruhigstellung sorgen soll.
Kieferschlingen machen vor allem bei Katzen nur dann Sinn, wenn sie an die Haut angenäht
werden, ansonsten sie bald abgestreift werden.
Luxationen mit Frakturen ohne Gelenkbeteiligung können wie oben beschrieben reduziert
und fixiert werden. Ist jedoch ein Gelenkanteil abgebrochen, so sollte das Fragment entfernt
werden.
Katzen
tolerieren
im
Übrigen
auch
eine
komplette
Entfernung
des
Temporomandibulargelenkes. Der Zugang ist nicht ganz einfach und führt nahe an wichtigen
Gefässen vorbei. Postoperativ muss mittels Physiotherapie der Bewegungsumfang erhalten
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werden. Bei jungen Katzen ist die fulminante Kallusbildung gefürchtet, weswegen die
Entfernung des Gelenkes recht grosszügig erfolgt.
Abbildung 11: Bleistiftmethode zur Reduktion einer
nach kaudal luxierten Mandibula.
Abbildung 12: Kieferschlinge zur temporären
Mobilitätsreduktion nach Frakturfixation oder
Reduktion des Temporomandibulargelenkes. (Grafik
Mathias Haab).
Perioperative Versorgung
Kieferfrakturen sind wegen ihrer Nähe zum Gehirn mit vielen weiteren Problemen
vergesellschaftet. Direkte und indirekte Verletzungen der Gehirnmasse und der Augen
verlangen zuerst nach einer korrekten Behandlung mittels abschwellenden Medikamenten,
Schmerzmitteln,
Infusionen
oder
einer
professionellen
Therapie
durch
einen
Ophthalmologen. Frakturen der Zähne sind meist ebenso zu sehen, stellen aber Probleme
der zweiten oder dritten Priorität dar.
Der Anorexie wird mittels Schmerzmitteln oder Appetitanregern (zB Valium) meist nur
unzureichend begegnet. Es ist also zu einer Zwangsfütterung überzugehen. Die einfachste
Methode ist die Nasenschlundsonde, durch welche aber nur flüssige Nahrung in geringen
Mengen verabreicht werden kann. Sehr sinnvoll ist die Platzierung einer Oesophagus- oder
Pharyngostomiesonde, bevor Komplikationen auftreten. Sie wird im Normalfall von Tieren
wie auch Kunden gut toleriert und kann den Patienten rasch mit der notwendigen Energie
versorgen. Im Gegensatz zur Magensonde kann sie nach beliebiger Zeit entfernt werden.
Das Stoma auf der linken Halsseite verschliesst sich innert weniger Tage.
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2 Fehlstellungen des Gebisses
Einführung
Die Erblichkeit der Kieferlänge wurde untersucht, ist ein aber so genanntes polygenes
Geschehen, so dass Voraussagen auf Grund der Mutter und des Vaters nicht ohne Weiteres
möglich sind. An Hand von Untersuchungen an Schweinen darf von einer relativ hohen
Erblichkeit der Kieferlänge von 60 bis 80 % ausgegangen werden.
Die Kieferlänge und die relative Position von Unter- und Oberkiefer zu einander haben einen
bedeutenden Einfluss auf die Anzahl der Zähne und ihre Stellung im Gebiss. Deswegen
wurden die Gebissfehlstellungen der Klasse 2 (zu kurzer Unterkiefer, Brachygnathia inferior)
und der Klasse 3 (zu kurzer Oberkiefer; Brachygnathia superior) als skelettal bezeichnet. Die
Zucht mit betroffenen Tieren führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zur Ausprägung des
Merkmals bei den Nachkommen. Unter der Klasse 1 versteht man so genannte dentale
Malokklusionen. Darunter fallen Fehlstellungen von Einzelzähnen,
fehlerhaft angelegte
Zahnkeime oder nicht ausfallende (persistierende) Milchzähne. Man geht heute davon aus,
dass die Klasse 1 Fehlstellungen nicht vererblich sind.
Das normale Gebiss (normale Okklusion)
Die Entwicklung der Zähne beginnt bereits beim 4-5 Wochen alten Embryo. Dabei werden
für den Milchzahn und den bleibenden Zahn getrennte Zahnanlagen ausgebildet. Die
Milchzähne bilden den Kauapparat der Jungtiere und dienen als Platzhalter für die später
durchbrechenden bleibenden Zähne. In der 3.-6. Lebenswoche findet der Zahndurchbruch
statt. Hunde besitzen 28 Milchzähne, die später durch 42 bleibende Zähne ersetzt werden.
Der Hund hat zwei Zahngenerationen. Die bleibenden Zähne stossen in der Regel gerade
unterhalb der Milchzähne, wobei sie deren Wurzel auflösen und am Schluss nur noch die
Krone der Milchzähne ausfallen muss.
Schneidezähne (Incisivi), Eckzähne (Canini) und
vordere Backenzähne (Prämolaren) wechseln regulär. Die hinteren Backenzähne (Molaren)
und der erste Prämolar (P1) haben nur eine Generation und stossen als bleibende Zähne.
Der Wechsel der Milch- zu den bleibenden Zähnen erfolgt zwischen dem 3. und 7.
Lebensmonat.
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Tabelle 1a: Durchbruchszeiten der Milch- und bleibenden Gebisses beim Hund.
Zahntyp
Schneidezähne (Incisivi)
Fang (Eck) - Zähne (Canini)
Prämolare
Molare
Milchgebiss
(kleine Buchstaben)
Bleibendes Gebiss
(grosse Buchstaben)
Zahn
i1
i2
i3
c
p2
p3
p4
-
Zahn
I1
I2
I3
C
P1
P2
P3
P4
M1
M2
M3
Durchbruchzeit
4-6 Wochen
3-5 Wochen
5-6 Wochen
Wechselzeit
3-6 Monate
5-7 Monate
4-6 Monate
5-6 Monate
5-6 Monate
5-6 Monate
4-5 Monate
5-6 Monate
6-7 Monate
Tabelle 1b: Zahnformeln des Hundegebisses
Für das Zustandekommen einer normalen Okklusion müssen neben den Zähnen auch die
Kaumuskulatur und das Kiefergelenk optimal funktionieren sowie die Kiefer korrekt geformt
sein. Die wichtigsten Kriterien zur Beurteilung eines normalen Gebisses sind:
(1)
Scherengebiss: die Oberkieferschneidezähne stehen etwas vor
(rostral) der
Unterkieferschneidezähne. Die Spitzen der Unterkieferschneidezähne berühren die
hintere (palatinale) Seite der Oberkieferschneidzähne
(2)
Interdigitation der Eckzähne (Canini): Die Krone des Unterkiefercaninus passt genau in
den interdentalen Raum zwischen dem dritten Schneidezahn (Incisivus) und Caninus
des Oberkiefers, ohne sie zu berühren.
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(3)
Die vorderen Backenzähne (Prämolaren) alternieren mit ihren Opponenten des
anderen Kiefers so, dass die Spitzen jeweils in den interdentalen Raum der
Antagonisten kommen. Der rostralste Prämolar ist P1 des Unterkiefers.
(4)
Der vierte Prämolar des Oberkiefers hat den ersten hinteren Backenzahn (Molaren)
des Unterkiefers als Antagonisten und seine Spitzen gleiten entlang der äusseren
(bukkalen) Seite des ersten Molaren (Oberkiefer ist breiter als Unterkiefer).
Abbildung 13: Merkmale des korrekten Kieferschlusses (Okklusion),
Legende siehe Text. Grafik: Mathias Haab.
Dentale Fehlstellungen (Klasse 1)
Bei den dentalen Fehlstellungen sind einzelne Zähne oder Zahngruppen betroffen. Es
handelt sich um Einzelzahnfehlstellungen bei korrekt ausgebildeter Kieferlänge. Dabei
spielen vor allem Fehlstellungen der Unterkiefereckzähne eine grosse Rolle. Zu steil
angelegte Zahnkeime oder Störungen beim Zahnwechsel führen zu einer nach innen
verlagerten Spitze des Eckzahnes mit teilweise tiefen, schmerzhaften Einbissen in den
Gaumen. Ursache sind häufig persistierende, d.h. während dem Durchbruch der bleibenden
Zähne im 6. Lebensmonat nicht ausfallende Milchzähne (Abb. 2). Bleibt der Milchzahn
erhalten, kann der neue Zahn nicht die für ihn vorgesehene Position einnehmen. Das
gleichzeitige Beobachten des Milchzahnes und seines dazu gehörenden bleibenden Zahnes
lässt bereits auf eine Fehlleistung schliessen. Da der bleibende Zahn nicht direkt hinter dem
Milchzahn stösst, wird dessen Wurzel nur ungenügend aufgelöst, so dass er nicht ausfallen
kann. Durch rechtzeitige Extraktion des Milchzahnes kann die Ausbildung einer derartigen
Zahnfehlstellung in vielen Fällen vermieden werden. Ist aber der bleibenden Zahn in einer
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störenden engen und meist hinteren Position, kann man bei kooperativen Hunden mit dem
Daumen den Zahn nach tierärztlicher Anleitung über mehrere Wochen bewegen. Ansonsten
wird eine korrektive Schiene angefertigt und platziert, wird er Zahn gekürzt oder in
Ausnahmefällen gezogen.
Abbildung 14: Zwergspitz, 6 Monate alt, mit
persistierenden Milchcanini im Unterkiefer (aussen),
welche den bleibenden Zähnen (innen) keine
Gelegenheit geben, ihre normale Position
einzunehmen.
Abbildung 15: persistierende Milchcanini im
Oberkiefer. Die Extraktion wird empfohlen, um die dem
bleibenden Zahn eine normale Position zu
ermöglichen.
Die Persistenz der Milchzähne im Oberkiefer hat meist weniger Folgen als im Unterkiefer,
weil die Zähne nicht nebeneinander, sondern hintereinander stossen (Abb. 3). Unter
Umständen bekommt der Oberkiefercaninus eine zu weit nach vorne (rostral) gerichtete
Spitze, wodurch dem Unterkiefercaninus kein Platz bleibt. Auch hier gilt, dass eine
rechtzeitige
Extraktion
den
Schaden
minimiert.
Zudem
beugt
man
parodontalen
Erkrankungen vor, weil Zwischenräume für die Anheftung von Plaque wegfallen.
Skelettale Fehlstellungen (Klasse 2 und 3)
Im Gegensatz zu den dentalen Fehlstellungen liegt ein erbliches Geschehen vor. Deswegen
werden solche Malokklusionen häufig schon im Milchgebiss beobachtet. Ober- oder
Unterkiefer werden zu kurz ausgebildet.
Die Kieferlänge verändert sich während dem Wachstum der Welpen erheblich. Da sich Oberund Unterkiefer als eigenständige Knochen entwickeln, kann es in dieser Zeit gerade bei
schnellwüchsigen
Rassen
zu
unbedeutenden
Abweichungen
Kieferstellung kommen, die sich während des Wachstums ausgleichen.
von
der
normalen
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Erhebliche Längenunterschiede sind aber bereits Anzeichen für eine angeborene
Kieferfehlstellung (Abb. 4). Die Verkürzung des Unterkiefers (Brachygnathia inferior, Klasse
2) macht oft grosse Probleme, da bereits die Milcheckzähne zu weit hinten stehen, vom
Oberkiefereckzahn nach innen gedrängt werden und in den Gaumen stechen können. Dies
schmerzt nicht nur, sondern kann das Längenwachstum des Unterkiefers weiter bremsen.
Die rechtzeitige Extraktion der Unterkiefereckzähne gibt dem Unterkiefer die Chance,
ungehindert weiter zu wachsen. Nach dem Wechsel der Zähne ist bei einer erneuten
Beurteilung zu entscheiden, ob die allenfalls störenden Zähne mit korrektiven Massnahmen
bewegt, gekürzt oder gezogen werden müssen. Hierbei gilt, dass eine Behandlung nur
erfolgt, wenn dem Tier Leiden genommen oder erspart werden. Die Behandlung wird im
Stammbaum eingetragen und der Besitzer zu einer Sterilisation resp. Kastration verpflichtet.
Es kann natürlich nicht sein, dass ein Hund mit einem normal aussehenden, aber korrigierten
Gebiss auf Ausstellungen ein schönes Gebiss attestiert bekommt oder gar den Fehler an
Nachfahren weitergibt.
Abbildung 16: Massive skelettale Fehlstellung des
Milchgebisses (Brachygnathia inferior) bei einem 4
Monate alten Hund. Ober- und Unterkiefercanini
stehen inkorrekt zueinander.
Abbildung 17: Mässige skelettale Fehlstellung
(Brachygnathia inferior) bei einem 7 Monate alten
Schäferhund. Unterkieferschneidezähne, Eckzähne
und Backenzähne stehen zu weit hinten.
Die Verkürzung des Oberkiefers (Klasse 3) stellt im Normalfall kein klinisches Problem für
den Hund dar, weil die Unterkiefereckzähne weit vorne stehen und die Oberkiefereckzähne
wegen des breiteren Kiefers aussen vorbei gehen. Es muss selten korrigierend eingegriffen
werden. Dabei gelten die gleichen Richtlinien wie oben beschrieben. Bei einigen Rassen, wie
zum Beispiel dem Boxer, ist diese Kieferstellung ein gewolltes Rassemerkmal.
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Abbildung 18: Verkürzter Oberkiefer bei einem
erwachsenen Pudel, umgekehrtes Scherengebiss. Die
Unterkiefereckzähne stossen in den Gaumen. Sie
werden gekürzt.
Abbildung 19: Umgekehrtes Scherengebiss bei einem
Briard. Auch die Backenzähne stehen nicht korrekt. Es
ist eine skelettale Fehlstellung der Klasse 3
(Brachygnathia superior). Es gibt keine klinischen
Probleme.
In einigen wenigen Fällen fällt es schwer, eine Fehlstellung in die Klasse 1 (dental) oder 2
(Brachygnathia inferior) vorzunehmen. Dies ist dann der Fall, wenn der Hund mit 6 – 8
Monaten erstmals vorgestellt wird und das hauptsächliche Merkmal ein zu enger Unterkiefer
mit in den Gaumen stechenden Unterkiefercanini ist. Eine genaue Untersuchung beim
Tierarzt mit der Dokumentation aller
für eine normale Okklusion relevanten Punkte
(insbesondere Abfolge der Molaren und Prämolaren) sollte aber eine Richtung aufzeigen. Im
Zweifelsfall ist von einem Zuchteinsatz abzusehen.
Fehlende und überzählige Zähne
Zu den Definitionen: Das Fehlen von Zähnen wird auch als Hypodontie bezeichnet. Dabei
handelt es sich entweder um eine echte Zahnunterzahl, bei der Zähne nicht ausgebildet sind
oder um angelegte, aber nicht durchgebrochene Zähne (falsche Hypodontie). Unter
Polyodontie versteht man überzählige Zähne, die weitaus weniger häufig auftreten als
fehlende Zahnanlagen. Dabei muss unterschieden werden, ob es sich bei den überzähligen
Zähnen um verbliebene Milchzähne (falsche Polyodontie) oder um doppelt angelegte
bleibende Zähne handelt.
Die echte Hypodontie ist
besonders bei kurzköpfigen (brachycephalen) Hunden und
Zwergrassen zu beobachten. Beim Hund sind am häufigsten der P1 sowie die letzten
Molaren von Ober- und Unterkiefer betroffen. Ob ein Zahn angelegt ist oder nicht kann mit
Sicherheit nur mit einer Röntgenaufnahme abgeklärt werden (Abb. 8 und 9). Die
Zahnanlagen aller permanenten Zähne können ab dem Alter von 12 Wochen von erfahrenen
Radiologen auf dem Röntgenbild identifiziert werden. Wegen der geringen funktionellen
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Bedeutung wird das Fehlen vom P1 in vielen Rasseclubs toleriert, wobei die Gesamtanzahl
der Fehlzähne in der Regel festgeschrieben ist. Hunde, bei denen funktionell bedeutende
Zähne nicht ausgebildet sind, sollten von der Zucht ausgeschlossen werden. Das Tolerieren
von weniger als 42 Zähnen bedeutet oft, dass sich der Schädel verkürzt hat und
Atemprobleme zunehmen.
Abbildung 20: Fehlender P3 im Oberkiefer (echte
Hypodontie). Foto. Dr. S. Grundmann.
Abbildung 21: Röntgenbild des Oberkiefers vom Hund
aus Abb. 8. Es ist keine Zahnanlage sichtbar.
Röntgen, Foto: Dr. S. Grundmann.
Wesentlich seltener kommen Probleme beim Zahndurchbruch vor. Da der Zahn im
Röntgenbild nachweisbar ist handelt es sich um eine falsche Hypodontie. Ursachen können
zum einen Hindernisse beim Durchbruch wie z.B. Zahnfehlstellungen oder Milchzahnreste
sein, in diesem Fall spricht man von impaktierten Zähnen. Ist kein Durchbruchhindernis
erkennbar bezeichnet man sie als retinierte Zähne. Den Zähnen kann mit geeigneten
chirurgischen oder orthodontischen Massnahmen allenfalls noch der Durchbruch ermöglicht
werden.
Überzählige Zähne entstehen gelegentlich durch eigenständige Zahnanlagen oder Teilung
von Zahnkeimen. Polyodontie wird am häufigsten bei den Schneidezähnen (Abb. 10) und
beim P1 beobachtet. Ob es sich tatsächlich um einen zusätzlich angelegten Zahn oder um
einen persistierenden Milchzahn handelt, kann manchmal trotz der morphologischen
Unterschiede nur mit einem Röntgenbild (Abb. 11) abgesichert werden. Zusätzlich
entwickelte Zähne können sich entweder in die Zahnreihe eingliedern oder ausserhalb liegen
bleiben. Sollten derartige Zähne die Okklusion behindern oder zu einer Fehlstellung anderer
Zähne führen, ist eine sofortige Extraktion zu empfehlen. Auch ein Engstand der Zähne mit
sich daraus entwickelnden parodontalen Erkrankungen ist eine Indikation für das Ziehen
überzähliger Zähne.
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Abbildung 22: Echte Polyodontie bei einem Irish Setter. Er
hat 8 Oberkieferincisivi. Auch im Unterkiefer gab es zu viele
bleibende Zähne.
Abbildung 23: Röntgenbild des Oberkiefers. Es
handelt es ausschliesslich um permanente
Zähne.
Abweichungen in der Zahnzahl sind beim Hund häufig zu beobachten. Zur eindeutigen
Diagnose ist in der Regel ein Röntgenbild zur Abklärung notwendig. Frühzeitiges Eingreifen
bei zu erwartenden Problemen wie Fehlstellungen, Zystenbildungen oder parodontalen
Erkrankungen können die Ausbildung von typischen Krankheitsbildern häufig vermeiden.
Neben den daraus resultierenden gesundheitlichen Problemen sind wegen möglicher
Heredität auch Konsequenzen für die Zucht in Erwägung zu ziehen. Die Nichtanlage von P1
hat eine Vererblichkeit von 41 %. Bei anderen Zähnen und bei der Polyodontie sind keine
Zahlen bekannt.
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3 Neoplasien
Einführung
Neoplasien des Schädels findet man vorwiegend in der Maulhöhle. Es ist der vierthäufigste
Ort (nach Haut und Anhangsdrüsen, Lymphgewebe und Magen-Darmtrakt), rund 6 % aller
Tumoren finden sich dort. Bei den Hunden findet man das maligne Melanom, das
Plattenepithelkarzinom, das Fibrosarkom und die akanthomatösen Epulis (auch bekannt als
Adamantoblastom oder Amelioblastom), bei Katzen vorwiegend das Plattenepithelkarzinom.
Sie alle werden, sofern die Malignität nicht sehr rostral liegt, erst spät von den Besitzern
entdeckt. Die Tiere speicheln stark, stinken aus dem Maul, fressen schlecht, nehmen ab. Ab
und zu wird Blut auf Kauspielzeugen entdeckt. Ihr Verhalten kann zusammenfassend als
lokal aggressiv und wenig metastatisch zusammengefasst werden. Es gibt also durchaus
berechtigte Hoffnung auf eine gute Tumorkontrolle. Die Ausnahme ist das maligne Melanom,
welches eine starke Tendenz zu Metastasierung in die regionalen Lymphknoten und die
Lungen aufweist.
Zur Diagnostik gehören Röntgenbilder der betroffenen Stelle und
der Lungen
(Metastasencheck), ein Aspirat der regionalen Lymphknoten (meist Ln. mandibularis) und
eine grosszügige Biopsie der Veränderung mit anschliessender histologischer Untersuchung.
Weil die Neoplasien oft entzündet und nekrotisch sind, sind Aspirate kaum aussagekräftig.
Die Eckpfeiler einer Therapie sind die Chirurgie und die Strahlentherapie. Auch bei radikaler
Entfernung von grossen Teilen des Schädels mit 2 cm Sicherheitsabstand zum Tumor ist
das kosmetische Resultat oft erfreulich gut und sollte nach Beprechung mit den Besitzern auf
jeden Fall erwogen werden. Die Strahlentherapie ist indiziert bei inoperablen Neoplasien und
als
postoperatives
„cleaning
up“
bei
unklaren
Schnitträndern.
Epuliden
und
Plattenepithelkarzinome haben sich sogar als primär responsiv auf Strahlentherapie
erwiesen. Hingegen gibt es nur wenige palliativ wirksame Chemotherapeutika.
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Die wichtigsten malignen Neoplasien des Hundes im Ueberblick
Malignes Melanom
Plattenepithelkarzinom
Fibrosarkom
Akanthomatöse
Epulis
Häufigkeit
30-40%
17-25%
8-25%
5%
Mittleres Alter
(Jahre)
12
8-10
7-9
8
Geschlecht
männlich (?)
keine
männlich
keine
Tiergrösse
kleine
grosse
grosse
-
Lokalisation
(häufigste)
Gingiva, bukkale und
labiale Mukosa
Rostrale Mandibula
Maxilläre Gingiva und
harter Gaumen
Rostrale Mandibula
Lymphknotenmetastasen
Häufig (41-71%)
Selten (<40%), tonsillär
häufig (> 73%)
Manchmal (9-28%)
keine
Fernmetastasen
Häufig (14-92%)
Selten (< 36%)
Manchmal (0-71%)
keine
Aussehen
Pigmentiert (67%)
oder unpigmentiert
(33%), ulzeriert
Häufig (57%)
Rot, blumenkohlartig,
ulzeriert
Flach, derb, ulzeriert
Rot, blumenkohlartig,
ulzeriert
Häufig (77%)
Häufig (60-72%)
Häufig (80-100%)
Prognose nach
Chirurgie
Mässig - gut
Gut
Mässig - gut
Hervorragend
Lokale Rezidive
0-59%
0-50%
31-60%
0-11%
Mittlere
Überlebenszeit
5-17 Mo
9-26 Mo
10-12 Mo
>24-68 Mo
1-jährige ÜZ
21-35%
57-91%
21-50%
72-100%
Prognose nach
RT
Gut
Gut
Schlecht - mässig
Hervorragend
Lokale Rezidive
11-27%
31-42%
32%
8-18%
Mittlere
Überlebenszeit
4-12 Mo
16-36 Mo
7-26 Mo
37 Mo
1-jährige ÜZ
36-71%
72%
76%
>85%
Standard of Care Chirurgie und / oder
Chirurgie und / oder RT
Chirurgie und / oder RT
Chirurgie und / oder
RT
Prognose
RT+/- Chemo +/Immunotherapie
Mässig - gut
Gut - hervorragend
Gut
Hervorragend
Mittlere ÜZ
<36 Mo
26-36 Mo
18-26 Mo
>64 Mo
Todesursache
Fernmetastasen
Rezidiv oder
Fernmetastasen
Lokales Rezidiv
Selten Tumorbedingt
Knochenbeteiligung
Seite 17
Die wichtigsten Neoplasien der Katze im Ueberblick
Plattenepithelkarzinom
Fibrosarkom
Häufigkeit
70-80%
13-17%
Mittleres Alter (Jahre)
10-12
10
Geschlecht
keine
keine
Tiergrösse
-
-
Lokalisation (häufigste)
Zunge, Pharynx, Tonsillen
Gingiva
Lymphknotenmetastasen
<25%
Selten
Fernmetastasen
Selten
Selten (<20%)
Aussehen
Proliferativ, ulzeriert
Flach, derb
Knochenbeteiligung
Häufig
Häufig
Prognose nach Chirurgie
Schlecht - gut
Mässig
Lokale Rezidive
Mittlere Überlebenszeit
45 Tage
1-jährige ÜZ
10%
Prognose nach RT
Schlecht
Schlecht - mässig
Chirurgie und / oder RT
Prognose
Chirurgie und / oder RT +/radiosensitizer
Schlecht - mässig
Mittlere ÜZ
6-12 Mo
Todesursache
Rezidiv
Lokale Rezidive
Mittlere Überlebenszeit
1-jährige ÜZ
Standard of Care
Abbildung 24: Fibrosarkom bei einem Labrador
Retriever
Mässig
Lokales Rezidiv
Abbildung 25: Malignes Melanom,
Palatum, Yorkshire Terrier. 12 Jahre
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Andere orale Tumoren und Wucherungen
Osteosarkome werden ab und zu am Schädel angetroffen, meistens an der Mandibula. Im
Gegensatz zu den Osteosarkomen am Appendikularskelett ist ihre Langzeitprognose am
Axialskelett besser. Nach Mandibulektomie, Bestrahlung und Chemotherapie überleben nach
einem Jahr rund 60 % der Hunde.
Bei Golden Retrievern werden an der Maxilla Fibrom-artige Tumoren beschrieben, welche
nicht eindeutig als Sarkome einzuordnen sind (histologisch low grade, biologisch high
grade). Die Gewebeuntersuchung verspricht also einen benigneren Verlauf, als er dann
tatsächlich eintritt (Metastasierung).
Das multilobuläre Osteochondrosarkom hat unzählige weitere Namen (Chondroma rodens,
multilobuläres Osteosarkom, kalzifizierendes aponeurotisches Fibrom usw.). Es ist als
benigne einzustufen. Man findet es am Kranium und an der Mandibula. Wegen der geringen
Anzahl der Fälle sind schwerlich Langzeitprognosen abzugeben. Man spricht von 60%
Metastatsierungsrate und hoher Rezidivrate nach Chirurgie.
Das Plattenepithelkarzinom der Tonsillen wird meist in städtischen Gebieten gesehen, was
zu Umwelteinflüssen bei den Ursachen führt. Bei der Diagnosestellung kommt man schon
zu spät, den die Metastasierung in die Lymphknoten und in die Lunge geht schnell. Trotz
beidseitiger Tonsillektomie leben nach einem Jahr nur noch 10 % der Patienten.
Die sehr seltenen Zungentumoren sind auch meistens Plattenepithelkarzinome. Weisse
Hunde
und
Katzen
(Zungenunterseite)
sind
besonders
betroffen.
Myoblastome,
Mastzelltumoren und Fibrosarkome findet man auch. Das vordere Drittel der Zunge kann
amputiert werden, ohne dass massive Schluckbeschwerden auftreten.
Benigne Epuliden sind fibromatös oder ossifizierend, 1-4 cm gross, fest und an Gingiva oder
Alveolarknochen fixiert. Sie werden mit dem Skalpell oder mittels Elektrokautern entfernt. Da
sie aus dem parodontalen Ligament entstehen, muss für eine definitive Lösung manchmal
eine
aggressive
Strategie
gewählt
werden.
Bestrahlung
ist
eine
alternative
Therapiemöglichkeit.
Schlussendlich muss hier auch die juvenile virale Papillomatose (Papovavirus) erwähnt
werden. Sie verschwindet nach 4-8 Wochen spontan. Die Prognose ist ausgezeichnet. In
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hartnäckigen Fällen können spezifische Antigene zur Anwendung gelangen. Falls die
Läsionen im Oesophagus oder Magen sind, sprechen sie jedoch kaum auf die Behandlung
an.
Abbildung 26: Plattenepithelkarzinom mit ossärer
Beteiligung
Abbildung 28: Fibromatöses Epulis
Abbildung 27: Selbst radikale Massnahmen wie partielle
Mandibulektomie führen kaum zu funktionellen
Einschränkungen.
Abbildung 29: Virale Papillomatose