Bestellung für Lilliput Lane - Schreibwaren-Oehl

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Bestellung für Lilliput Lane
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Schreibwaren OEHL
Bahnhofstraße 23
65527 Niedernhausen
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Faxbestellung: 06127 7030930 ( Ausland 0049 6127 7030930 )
Mail : [email protected]
Hiermit bestelle ich verbindlich folgende Artikel:
Anzahl
Bestell Nr.
Bezeichnung
Preis EURO
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Lieferung auf Rechnung – bitte ankreuzen ______
Kreditkartenzahlung, bitte ausfüllen:
Kreditkartenzahlung VISA _____ Mastercard _____
Karten Nummer ________________________________
Gültig bis______________________________________
Prüfnummer s. Kartenrückseite_________________________
Karteninhaber___________________________________
Besteller *(falls abweichend)___________________________
Anrede_________________________________________
Name, Vorname__________________________________
Strasse__________________________________________
PLZ Ort ________________________________________
Telefon für Rückfragen _____________________________
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Datum, Unterschrift Besteller bzw.
Karteninhaber
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*Datum, Unterschrift Besteller
(falls abweichend vom Karteninhaber)