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v. 3 n. 7
AWRJ - Abdominal Wall Repair Journal
1
O que você
espera em um
reparo de
Hérnia Ventral
Videolaparoscópica?
Acesso com mínimo trauma.
Facilidade intraoperatória.
Fixação segura em qualquer ângulo.1, 2, 3
Endopatch XCEL®
Bladeless Trocar
Ethicon® Physiomesh
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Visite nosso site: Ethicon.com
Referências: 1. Yap, H. & Cardinale, M. Tack comparison surface area CAD, Ethicon internal document, CAD drawings ORN-50-3090 The Lineup, Rev 13. 2. Cardinale, M. et al.
Comparison of acute holding strength of an absorbable strap fixation device in porcine flank at various implantation angles, Ethicon Internal Document. 3. Shnoda, P.
28-day mesh fixation study of the Orion device to evaluate mesh migration and tissue response using a swine model, Ethicon internal document, Study Report PSE accession
Nº. 09-0132.
2
© Johnson & Johnson do Brasil Indústria e Comércio de Produtos para Saúde Ltda., 2015. Johnson & Johnson Medical Brasil, uma divisão de Johnson & Johnson do Brasil
Indústria e Comércio de Produtos para Saúde Ltda. - Rua Gerivatiba, 207 - São Paulo, SP • CEP 05501-900 - Responsável técnico: Nancy Mesas do Rio - CRF-SP nº 10.965
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v. 3 n. 7
Impresso em Março/2015 - Válido de Março/15 a Março/17 - BRMRETH5462.
Volume 3 Número 7
Dezembro 2014 / Março 2015
Realização:
EDiTorCHEFE • Editor-in-Chief
SÉRGIO ROLL (SP – Brazil)
EDiTorEs AssoCiADos • Associated Editors
JaMES SKINOVSKY (PR – Brazil)
JULIO CESaR BEITLER (RJ – Brazil)
RIGOBERTO ÁLVaREZ (Mexico)
Lapsurg International Institute
of Endoscopic Surgery
Av. Rep. Argentina, 665, Sl. 1202
Água Verde - Curitiba - PR - CEP 80.240-210
(55) (41) 3242-9257
www.lapsurg.com.br
[email protected]
Versão: Eletrônica
Periodicidade: Quadrimestral
ISSN 2317-5982
Apoio:
CoNsELHo EDiToriAL • Editorial Board
aLEXaNDER MORREL (SP)
aRTUR SEaBRa (RS)
CRISTHIaNO KLaUS (PR)
EDUaRDO TaNaKa (SP)
EDVaLDO FaHEL (Ba)
FLÁVIO MaLCHER (RJ)
GUSTaVO CaRVaLHO (PE)
LEaNDRO TOTTI CaVaZOLLa (RS)
MaRCELO FURTaDO (SP)
MaRCUS VINICIUS DaNTaS DE CaMPOS MaRTINS (RJ)
MaURICIO CHIBaTa (PR)
MIGUEL NÁCUL (RS)
PLÍNIO CaRLOS BaÚ (RS)
RENaTO MIRaNDa DE MELO (GO)
RICaRDO Z. aBDaLLa (SP)
CoNsELHo EDiToriAL iNTErNACioNAL • International Editorial Board
aDRIaNa HERNaNDEZ (Mexico)
aLFREDO CaRBONELL II (USa)
aLFREDO MORENO EGEa (Spain)
aNDREW DE BOaUX (United Kingdom)
aRTHUR GILBERT (USa)
B. TODD HENIFORD (USa)
BRENT D. MaTTHEWS (USa)
DaVIDE LOMaNTO (Singapore)
EDUaRDO PaRRa-DaVILLa (USa)
GIOVaNI DaPRI (Belgium)
JaN KUKLETa (Switzerland)
JOHaNNES JEEKE (Netherlands)
JUaN CaRLOS MaYaGOITIa GONZÁLES (Mexico)
MaRC MISEREZ (Belgium)
MaRIaNO PaLERMO (argentina)
MaRIO MORINO (Italy)
PaRVIZ K. aMID (USa)
SaLVaDOR MORaLES-CONDE (Spain)
v. 3 n. 7
1
Copyright© 2015 by LapSurg
Todos os direitos reservados a
LapSurg International Institute of Endoscopic Surgery
Produção: Primax Edições
Projeto Gráfico: Marco Antonio Levandovski
Editoração Eletrônica: Erik Ferreira
Bibliotecária Responsável: Joelma Marques – CRB 9/1290
DadosInternacionais
Internacionais de
de Catalogação
Catalogação na
Dados
naPublicação
Publicação(CIP)
(CIP)
AWJR –– Abdominal Wall Repair Journal [recurso eletrônico] /
AWRJ
LapSurg International
International Institute
Institute of
of Endoscopic
Endoscopic Surgery.
Surgery. –– Ano 1,
3, n.1
LapSurg
n.7 (dez.
2014/mar.
2015)-.―.―
Curitiba
: Lap Surg
International
(dez.
2012/mar.
2013)Curitiba
: LapSurg
International
Institute of
of Endoscopic
Endoscopic Surgery,
Surgery, 20132015- ..
Institute
Quadrimestral.
Quadrimestral.
Modo
Modo de
de acesso:
acesso: <http://www.lapsurg.com.br/front/awrj/index>
<http://www.lapsurg.com.br/front/awrj/index>
ISSN 2317-5982
1. Hérnia – Periódicos. 2. Hérnia – Cirurgia. 3. Hérnia –
Tratamento.
I. Título.
1. Hérnia
– Periódicos. 2. Hérnia – Cirurgia. 3. Hérnia –
Tratamento. I. Título.
CDD 617.557
CDU 616.34-007.43
CDD 617.557
CDU 616.34-007.43
2
v. 3 n. 7
sumário • Summary
Conselho Editorial ........................................................................................................... 01
Editorial ............................................................................................................................. 04
Artigos Originais - Original Articles
• Modelo Experimental para Indução de Hérnia Incisional no Rato.......................... 07
Experimental model for induction of incisional hernia in mices
Beatriz Faleiro Ramos, Thamyris Raimundo Vaz, Renato Miranda de Melo
• Robotic Rives-Stoppa Incisional Hernia Repair with Bilateral Posterior
Component Separation....................................................................................................... 12
Conrad Ballecer, Brian Prebil
Artigo de Revisão - Review Article
• Hernioplastia Inguinal Tapp : Abordagem Transperitonial
Pré-Peritonial Videolaparoscópica .................................................................................. 18
Trans-Abdominal Pre Peritoneal Laparoscopic Approach
Flávio Malcher, Leandro Totti Cavazolla
Entrevista com o Expert - Interview With The Expert
• Prof. Bruce Ramshaw...................................................................................................... 28
Anexo High Tech Surgery - Appendix High Tech Surgery
Nuevas Tendencias en Cirugia Laparoscopica
Trabajos Presentados en el Congreso de Cirugia de Santa Fe y
XIV Curso Internacional “Hands On” en Cirugía Invasiva Mínima
28 Al 30 de Agosto de 2014; Santa Fe, Argentina
• Apendicectomia Laparoscópica por Incisión Única................................................... 30
• Colecistectomia Laparoscópica por Incisión Única.................................................... 31
• Gastrostomia Laparoscópica por Incisión Única........................................................ 32
• Esplenectomia Laparoscópica por Puerto Reducido..................................................... 33
• Exploración Laparoscópica Avanzada de la Vía Biliar................................................ 34
• Colecistectomia con Minilaparoscopia......................................................................... 35
• Reconstrucción Laparoscopica de Operación de Hartmann..................................... 36
• A Influência da Nicotina na Cicatrização de Anastomoses do
Intestino Delgado em Ratos: Angiogênese e Miofibroblastos...................................... 37
The Influence of Nicotine in Small Bowel Anastomoses Healing in Rats:
Angiogenesis And Miofibroblasts
James Skinovsky, Osvaldo Malafaia, Jorge Eduardo Fouto Matias, Mauricio Chibata,
Fernanda Tsumanuma, Flávio Panegali Filho, Marcus Vinícius Dantas de Campos Martins
v. 3 n. 7
3
EDITORIAL
É com imenso prazer que disponibilizamos o primeiro número do
terceiro ano de vida de nossa AWRJ – Abdominal Wall Repair Journal, com
o anexo High Tech Surgery Journal. Neste número 7 apresentamos em
nossa sessão “Interview with the Expert” uma conversa com o Prof. Bruce
Ramshaw, sobre a importância dos centros especializados em tratamento
da doença herniária e de defeitos da parede abdominal.
Ao longo do exemplar desfilam nomes importantes da moderna cirurgia mundial, para os quais todos do corpo editorial agradecem e esperam que cada vez mais estudos sejam enviados para abrilhantar nosso
veículo científico.
Cabe lembrar que nosso jornal abriu seu escopo para receber, além
de trabalhos sobre hérnias e defeitos da parede abdominal, os que apresentem como foco novas tecnologias e abordagens em cirurgia minimamente
invasiva.
No início deste ano 3 de existência agradecemos especialmente ao
Corpo Editorial como um todo e em especial aos que desde o precoce início acreditaram neste projeto e em seus objetivos, dentre os quais podemos
citar o Prof. Dr. Sérgio Roll, Past President of the America´s Hernia Society
e o Prof. Flávio Malcher, Past President da Sociedade Brasileira de Hérnia
e Defeitos da Parede Abdominal, dentre tantos outros. Agradecemos também aos parceiros comerciais do Jornal, em especial à Covidien, Edlo e
Johnson & Johnson, sem os quais a efetivação desta obra não seria possível.
Esperemos que este veículo científico cresça e floresça cada vez mais.
Ele não é somente de um grupo e sim é propriedade de todos aqueles que
acreditam no esforço e na ciência.
Prof. Dr. James Skinovsky
Editor Associado
4
v. 3 n. 7
EDITORIAL
It is a great pleasure to announce the first number of the third year of our AWRJ
– Abdominal Wall Repair Journal, along with the appendix High Tech Surgery Journal.
Inside this number 7 we presente in our section “Interview with the Expert”, a nice conversation with Prof. Bruce Ramsahaw about the importance of the specialized centers in
treatment of hernias and abdominal wall defects.
I would like to remember our jornal opened its range to receive, besides papers about
hernias and abdominal defects also works focused on new Technologies and approaches in
Minimally Invasive Surgery.
In the very beginning of this year number 3 we’d like to thanks to our Board in
general and specially to those ones that strongly believed on this projects and its goals, among
those are Prof. Sérgio Roll, Past President of the America’s Hernia Society, Prof. Flávio
Malcher, Past President of the Brazilian Hernia and Abdominal Wall Defects Society.
I’d like to thanks also to our comercial partners, Covidien, Edlo and Johnson & Johnson,
whose colaboration is fundamental to acomplish this academic vehycle.
We wish our journal grows and blooms more and more. It is not from one group, it is
a property from all of them believe in effort and science.
Prof. Dr. James Skinovsky
Associated Editor
v. 3 n. 7
5
Artigos Originais
Original Articles
6
v. 3 n. 7
MODELO EXPERIMENTAL PARA INDUÇÃO DE
HÉRNIA INCISIONAL NO RATO
Experimental model for induction of
incisional hernia in mices
Beatriz Faleiro Ramos1,Thamyris Raimundo Vaz2, Renato Miranda de Melo3
1
Acadêmica de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Acadêmica de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás
3
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões– TCBC
2
resumo
Introdução: A hérnia incisional é a principal complicação pós-operatória tardia da laparotomia mediana, que
causa importante morbidade. O tratamento preconiza
o emprego de próteses (telas), contudo, a elas são associadas complicações variadas, havendo lugar, portanto,
para os reparos que se utilizam dos próprios tecidos
do paciente. Para isso, faz-se necessária a escolha de
um modelo experimental animal, que forneça subsídios
para futuras pesquisas. Metodologia: Foram utilizados
18 ratos, nos quais foi induzida a hérnia incisional mediana, por meio de secção da linha alba sob a pele íntegra. Os animais foram acompanhados por período de
30 dias, para a constatação da hérnia incisional. Resultados: Os 18 ratos incluídos no estudo apresentaram
hérnia incisional bem constituída e com todos os seus
componentes. Conclusão: O modelo experimental em
ratos, mostrou-se viável e apropriado para a realização
de pesquisas sobre o tratamento das hérnias incisionais.
Palavras-chave: Hérnia incisional. Experimental. Laparotomia.
ABSTRACT
Introduction: incisional hernia is the most frequently
seen long term complication after median laparotomy
causing important morbidity. The treatment includes
there pair using prosthesis (meshes), however those
materials are often associated a wide range of complications and repairs that utilize the patient’s own tissue
seem to be promising. Thus it is necessary to choose
an animal experimental model that provides a basis for
v. 3 n. 7
future researches. Method: median incisional hernia
was induced in 18 rats with the section of the lineaalba
after dissection the subcutaneous tissue. The animals
were followed for a period of 30 days. Results: the 18
rats developed incisional hernia with all its elements
well defined. Conclusion: the experimental model reproduced in this study proved to be feasible and appropriated for researches on the treatment of incisional hernia.
Keyword: Incisional hérnia. Experimental. Laparotomy.
INTRODUÇÃO
A hérnia incisional é um importante agravo em saúde, sendo a principal complicação pós-operatória tardia da laparotomia mediana, acometendo 11%-20%
dos pacientes operados4. Esta, por sua vez, constitui
uma via de acesso à cavidade abdominal ainda muito praticada, principalmente nos casos de diagnóstico incerto ou ainda quando a abordagem cirúrgica
deverá ser tanto diagnóstica quanto terapêutica. Os
fatores de risco incluem obesidade, idade avançada,
desnutrição, tabagismo, uso de esteroides e doenças
do tecido conjuntivo, além do emprego de incisões,
fios e suturas inadequados3. Entretanto, fatores protetores permanecem desconhecidos. Sabe-se que tais
hérnias tendem a progredir e a aumentar de volume,
com sequestro de importantes estruturas abdominais
para o interior do saco herniário, culminando na perda
das funções parietais, que determinam grave comprometimento respiratório, circulatório, digestivo e ainda
estético.
O tratamento para a correção das hérnias incisionais
7
Artigo Original
Ramos et al.
preconiza o emprego de próteses (telas) com o intuito de se reestabelecer a integridade, a elasticidade e a
complacência da parede abdominal, reduzindo assim a
ocorrência de recidivas. Contudo, frequentemente as
mesmas estão associadas a complicações, tais como a
infecção, a rigidez da parede e a dor crônica. A evolução tecnológica e científica da indústria de biomateriais
permitiu o desenvolvimento de telas com maior biocompatibilidade, a exemplo do fluoreto de polivinilideno (PVDF), que induz em menor grau a reação de corpo estranho e, portanto, mantém a parede abdominal
mais próxima de suas características normais6.
No Brasil, no início da década de 70, foi proposta uma
técnica de hernioplastia em que o saco herniário, que
era até então habitualmente retirado e descartado, foi
utilizado na reconstrução da parede abdominal, de
modo que a linha alba era reestabelecida e os músculos
retos abdominais medializados novamente, obtendo-se assim um resultado mais anatomofuncional e com
taxas de recidiva semelhantes àquelas encontradas com
autilização de telas7,8,9. O saco herniário é uma evaginação parietal, constituído por tecido conjuntivo, rico em
fibroblastos, e por um revestimento interno mesotelial,
o peritônio, que é de origem mesodérmica. Logo, o peritônio poderia ser uma fonte de fibroblastos imaturos,
conhecidos como células-tronco mesenquimais, uma
população rara de células multipotentes com capacidade para diferenciação em linhagens diversas, como
condroblastos, osteoblastos, adipocitose fibras musculares lisas1. Os achados destas fibras2 e de ossificação
heterotópica no saco herniário de paciente com hérnia
incisional10 evidenciam a existência dessas células no
saco herniário, e a possibilidade de emprego do peritônio em terapias regenerativas5,12, corroborando essa
hipótese.
A associação das duas técnicas cirúrgicas na correção
das hérnias incisionais pode ser promissora, uma vez
que a reconstrução parietal empregando o saco herniário, com suas células-tronco mesenquimais, e o emprego de próteses de maior biocompatibilidade (PVDF)
atuariam em sinergismo, minimizando a possibilidade
de recidivas e os efeitos adversos das telas convencionais.
Para a comprovação de tal hipótese, faz-se necessária
a escolha de um modelo experimental animal, em que
a indução da hérnia incisional seja efetiva, com anel e
saco herniários bem configurados, conforme encontrado no pós-operatório de laparotomia mediana que
evoluiu com eventração. O objetivo do presente trabalho foi validar esse modelo experimental em ratos11,
fornecendo, assim, subsídios para futuras pesquisas.
8
MÉTODO
Material
Foram utilizados no presente trabalho 18 ratos (Rattus norvegicus albinus), da linhagem Wistar, machos,
adultos, sadios ao exame clínico, pesando entre 300g a
350g, fornecidos pelo Biotério Central da PUC-Goiás
e mantidos em gaiolas para atéseis animais, com livre
acesso à água e ração apropriada.
Procedimentos
Os animais foram anestesiados por via intramuscular,
e depois colocados em decúbito dorsal sobre prancha,
com os membros fixados por tira elástica. Em seguida,
foi realizada tricotomia e antissepsia com clorexidina
0,5%. Através de uma incisão de 1,0 cm e descolamento da pele sobre o plano muscular subjacente, a linha
alba e o peritônio foram seccionados com bisturi (lâmina n°15) e ampliados cranialmente com tesoura reta,
cujas lâminas mediam 3,5cm de comprimento. O único plano fechado foi a pele, com 1-2 pontos simples e
nó invertido.
Os animais foram armazenados em gaiolas individuais, com alimentação adequada e submetidos ao regime
de alternância de luz dia-noite. Aqueles que tivessem
complicações no intraoperatório, como lesão de víscera oca ou vascular com hemorragia significativa, seriam
descartados do grupo.
Figura 1 – Incisão da pele
v. 3 n. 7
Modelo experimental para indução de hérnia incisional no rato
Figura 2 – Divulsão pele-musculatura
Figura 4 – Ampliação da incisão na linha alba, com tesoura
Figura 3 – Incisão da linha alba com bisturi
Figura 5 – Linha alba aberta
v. 3 n. 7
9
Artigo Original
Ramos et al.
Figura 6 – Pele suturada
Figura 8 – Saco herniário amplo induzido com sucesso
RESULTADOS
DISCUSSÃO
Durante o processo de indução herniária houve a perda de dois animais, devido complicações no intraoperatório, sendo um por perfuração de víscera oca e
outro por lesão vascular. Estes foram excluídos e substituídos por outros dois animais da mesma espécie,
peso e sexo.
Os 18 ratos então incluídos na casuística tiveram a hérnia incisional induzida com sucesso, o que mostra a
reprodutividade do modelo experimental, o qual, embora não seja original, mostrou-se reprodutível.
Apesar dos avanços em relação às pesquisas em animais, persiste a necessidade de um modelo experimental que possibilite o aprimoramento do estudo das
hérnias incisionais, tanto em relação à sua formação –
embriologia e histologia – quanto no que diz respeito
ao tratamento, e, além disso, que seja de baixo custo,
resistente a infecções e de fácil aquisição, acomodação
e manuseio. Na literatura encontramos um considerável número de estudos experimentais em que são
provocados defeitos na parede abdominal de ovelhas,
cães, coelhos e ratos, para que possam então ser reparados utilizando-se diferentes técnicas e materiais.
No entanto, a maioria realiza a remoção de fragmento da parede, incluindo-se ou não a pele, mimetizando
apenas o que ocorre após ressecções tumorais, avulsões traumáticas ou destruição infecciosa (fasciíte necrotizante). Esses modelos não reproduzem o que se
passa na maior parte das vezes em que se desenvolve
uma hérnia incisional, evento de aparecimento tardio
e de evolução crônica. Seguramente, não só o aspecto
temporal, mas sobretudo os mediadores químicos e as
alterações teciduais, nesses casos, é diferente do que se
passa nos defeitos provocados agudamente.
Neste estudo, foram utilizados ratos machos e adultos.
Excluíram-se as fêmeas, que sofrem os efeitos fisiológicos do ciclo estral, e também os jovens, uma vez
que estes dificilmente desenvolvem hérnias incisionais
por apresentarem uma alta capacidade regenerativa.
O modelo experimental adotado foi eficaz, sendo que
em todos os animais verificou-se o desenvolvimento
de hérnia incisional, com anel e saco herniários bem
configurados, quatro semanas após a indução.
Figura 7 – Saco herniário amplo induzido com sucesso
10
v. 3 n. 7
Modelo experimental para indução de hérnia incisional no rato
As hérnias incisionais apresentam incidência significativa no pós-operatório tardio da laparotomia mediana, implicando em grande impacto médico, social e
econômico aos pacientes por ela acometidos. As taxas
de recidiva oscilam entre 5% e 44%, a depender da
habilidade e experiência do cirurgião, técnica empregada, tipos de fios e próteses utilizados, além daqueles
inerentes ao paciente, como comorbidades prévias e
hábitos de vida. A sua correção cirúrgica é amplamente
difundida e realizada, e diminuir o percentual de casos
recidivantes constitui um desafio para cirurgiões de
todo o mundo.
CONCLUSÃO
O modelo experimental em ratos, aqui reproduzido,
mostrou-se viável e útil para a realização de pesquisas
sobre o tratamento das hérnias incisionais, conforme
se observa na maioria dos pacientes, cronicamente,
ao contrário dos modelos que provocam um grande
defeito parietal (agudo). Acredita-se que futuramente
teremos uma solução para o problema das hérnias incisionais, que seja anatomofuncional e definitiva, possibilitando uma rápida recuperação dos pacientes, com
resultados clínicos satisfatórios e retorno precoce às
atividades laborais.
v. 3 n. 7
REFERÊNCIAS
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Cell. 4th edition. New York: Garland Science; 2002.
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encarceradas em adultos e crianças: identificação de fibras musculares lisas. Col. Bras. Cir. [online]. 2002 [acesso em 2014], vol.29,
n.1, pp. 1-6. Disponível em: http:// http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912002000100002.
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6. Klinge U, Klosterhalfen B, Öttinger AP, Junge K, Schumpelick V.
PVDF as a new polymer for the construction of surgical meshes.
Biomaterials. 2002;23:3487-93.
7. Lázaro da Silva A. Plástica com o saco herniário na correção das
hérnias incisionais. O Hospital. 1971;79:123-34 (129-40).
8. Lázaro da Silva A, Vieira RG, Anjos GC. Recidiva da hérnia incisional após o tratamento pela transposição peritônio-aponeurótica
longitudinal bilateral. Arq Gastroenterol. 2004;41:134-6.
9. Melo RM. Reconstruindo a parede abdominal: o advento de uma
técnica. RevColBrasCir. 2010;37(6):450-6.
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Experimental models of longitudinal incisional hernias in rats. Acta
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12. Ronco C. Mesotheliology: a new area of research? Int J Artif
Organs. 2007 Jun;30(6):453-5.
11
ROBOTIC RIVES-STOPPA INCISIONAL HERNIA REPAIR
WITH BILATERAL POSTERIOR COMPONENT SEPARATION
Conrad Ballecer MD & Brian Prebil DO1
1
Co-Director of the Center For Minimally Invasive and Robotic Surgery
Attending General surgeon at Arrowhead Medical Center and
Banner Thunderbird Medical Center – Phoenix, Arizona - USA
Center for Minimally Invasive and Robotic Surgery TM
14155 N 83rd Ave Peoria, AZ 85381 Suite A-105
[email protected]
(w) (623) 486-7700
(f) (623) 486-7703
ABSTRACT
The retromuscular hernia repair as described by Rives-Stoppais considered by many to be the standard by which all hernia repairs are judged. The posterior component separation (PCS) technique allows for the closure
of large hernia defects with wide prosthetic mesh overlap. These two techniques performed in tandem have
traditionally been exclusiveto open hernia repair1. We
describe a novel minimally invasive approach employing
the da Vinci® robot (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA,
USA) to repair large incisional hernias in three patients.
Three consecutive patients underwent robotic incisional
hernia with bilateral PCS and retromuscular placement
of mesh. Mean defect size was 232cm2. Defect width
ranged between 8 and 18cm. A light-weight, macroporous, tissue-separating mesh (PhysioMeshTMEthicon
Endo-Surgery, Johnson &Johnson, Inc.) was used for
the repairs. Mean mesh size was 717cm2. Complete closure of the anterior fascia with rectus reapproximation
was successful in all patients. Operative blood loss averaged less than 60ml. Lengths of stay were 1, 2, and
11days, respectively. Although two patients required
post-discharge percutaneous drainage of abdominal
wall seroma, there have been no other surgical site occurrences. Robotic Rives-Stoppa incisional hernia repair
with bilateral posterior component separation is technically feasible and is an effective method for repair of
large hernia defects. What was once a technique which
required an open approach, can now be accomplished
with a minimally invasive technique resulting in decreased blood loss, reduced post-operative pain, and decreased length of stay.
12
Key words: Robotic hernia repair. Component separation. Retromuscular mesh placement. Abdominal wall
reconstruction.
INTRODUCTION
It has been reported that the incidence of incisional
hernia following laparotomy approaches 20%, resulting
in 250,000 hernia repairs annually at an economic burden in excess of 3 billion dollars2-4. Advancing technology and refinement in surgical technique has fostered the innovation of a surplus of modalities to repair
hernia defects of the abdominal wall. The retromuscular repair as described by Rives and Stoppa, uses the
natural myofascial planes of the abdominal wall while
preserving the integrity of the subcutaneous tissue5,6.
In this technique, mesh is secured in the retrorectus
position, sandwiched by closure of the anterior fascia
above and by the posterior fascia below. With recurrence rates reported to be in the range of 0-4%, many
consider this technique of open ventral hernia repair as
the gold standard for all hernia repairs7-10.
The limitation of the Rives-Stoppa repair is that the
maximal transverse diameter of the mesh is confined
to the lateral edge of the rectus muscles. The posterior
component separation (PCS) technique as described by
Carbonell et al, involves incision of the lineasemilunaris
and wide dissection within the interparietal plane between the internal oblique muscle above and the transversus abdominis muscle below1. In the setting of large
incisional hernias, this technique allows for reconstruction of the lineaalba, reapproximation of the rectus to
the midline, placement of a large overlapping mesh un-
v. 3 n. 7
Robotic Rives-Stoppa Incisional Hernia Repair With Bilateral Posterior Component Separation
limited by the confines of the lineasemilunaris, and closure of the posterior sheath to confer both autologous
mesh coverage as well as adding durability to the repair.
While considered an effective technique with low recurrence rates, trauma to the abdominal wall via open hernia repairis associated with a high incidence of wound
complications including mesh infections which may lead
to unacceptable patient morbidity11,12. The advent of laparoscopic ventral hernia repair (LVHR) detailed by Leblanc and Booth resulted in favorable recurrence rates
and significantly reduced the incidence of wound complications in comparison with open techniques13. The
disadvantages of this repair include increased incidence
of seroma and meshexposure to the visceral contents.
Many opponents of traditional laparoscopic repair believe that the myofascial components remain in adiastatic, physiologically incorrect position, thereby resulting
in diminution of abdominal wall function. Perhaps most
importantly, LVHR may represent the only minimally
invasive procedure which may lead to more acute and
protracted pain than its open counterpart.
Owing to the success of the da Vinci® robot in the fields of urology and gynecology, adoption of the robot
in general surgery practice is rapidly gaining traction.
The robot overcomes many of the inherent limitations
of conventional laparoscopy. It boasts dynamic 3-dimensional vision, 70 of motion, tremor-less precision,
and superior ergonomics. By exploiting these benefits,
our method of minimally invasive hernia repair has experienced a rapid evolution of modification stemming
from duplicating traditional bridging mesh repairs, to
defect closure, to preperitoneal placement of mesh,
and ultimately, to recreating the Rives-Stoppa repair
with bilateral PCS. In this paper, we introduce a novel
minimally invasive technique, namely, the Robotic Rives-Stoppa incisional hernia repair with bilateral PCS.
ris (Figures2 and 3) is incised and an interparietal plane
is developed between the internal oblique and transversus abdominis muscles (Figure 4). This dissection
can be carried out as far laterally and dorsally to allow
sufficient mobilization of the posterior sheath.
Figure 1 – Mobilization of the posterior sheath
Figure 2 – Linea Semilunaris
SURGICAL TECHNIQUE
The peritoneal cavity is initially accessed with an optical-viewing trocar technique in either the right or
left upper quadrant. Two additional trocars are placed
along the lateral abdomen, similar to traditional LVHR,
and the da Vinci® robot is then docked. After defining
and sizing the hernia defect, the retromuscular space is
accessed by incision and subsequent mobilization of
the posterior sheath (Figure 1). Below the arcuate line,
the peritoneum and transversalis fascia is mobilized in
a similar fashion. This dissection plane is carried out
laterally to the edge of rectus where the lineasemilunav. 3 n. 7
Figure 3 – Division of the lineasemilunaris
13
Artigo Original
Ballecer et al.
docked robotic arms can be secured by the assistant,
laparoscopically, utilizing the contralateral port sites.
The posterior sheath and peritoneum/transversalis
below the arcuate line is then re-approximated, robotically, by running 0V-LocTM absorbable suture.
Figure 4 – Interparietal plane
CASES
Following adequate mobilization, the robot is undocked and the patient is rotated 180º. Three lateral
trocars are then placed on the opposite side and the
robot is re-docked in order to duplicate contralateral
dissection (Figure 5). When adequate mobilization of
the posterior sheath is achieved, the anterior rectus
sheath is re-approximated by running 0V-LocTM absorbable suture (Covidien, Mansfield, MA) thereby
restoring the linea alba and the midline rectus abdominus. An appropriately sized sheet of PhysioMeshTM
(Ethicon Endo-Surgery, Johnson & Johnson, Inc.) is
placed which will occupy the entire retromuscular dissected plane. The mesh is prepared by the assistant by
placing a single suture in the middle of the mesh. The
mesh is then advanced into the peritoneal cavity. The
assistant retrieves the single suture with a suture passer, thus centering the mesh within the retromuscular space. The perimeter of the mesh is then secured
to the abdominal wall by the SecurestrapTM absorbable fixation device (Ethicon Endo-Surgery, Johnson
& Johnson, Inc.); placing tacks no more than 2-3cm
apart. The periphery of the mesh, ipsilateral to the
Figure 5 – Trocar set up
14
Patient 1
The first patient was a 57 year-old female with a BMI
of 35.34 kg/m2, and a recurrent incisional hernia. The
hernia defect measured 12x18cm (216cm2). After reconstruction of the lineaalba, a 600cm2 oval sheet of
meshwas placed in the retrorectus position and the posterior fascia was closed. Operative time was 220 minutes
and estimated blood loss (EBL) was 50ml. The patient
did not require IV narcotics in the post-operative period and was discharged on the first post-operative day.
The patient developed a symptomatic palpable seroma
whichrequired outpatient percutaneous drainage, three
weekspost surgery.
Patient 2
The second patient was a 70 year old female with a BMI
of 32.23kg/m2, and an incisional hernia. The hernia defect measured 8x15cm (120cm2). After reconstruction
of the lineaalba, a 500cm2 oval sheet of mesh was placed in the retrorectus position and the posterior fascia
was closed. Operative time was 190 mins and EBL was
50ml. The patient did not require IV narcotics in the
post-operative period, and was discharged on the second post-operative day.
Patient 3
The third patient was a 48 year-old male with a BMI
of 33.12 kg/m2 anda large incisional hernia withloss of
abdominal wall domain. The patient underwent progressive preoperative pneumoperitoneumas described
by Mcadory et al the week prior to hernia repair14. The
hernia defect measured 18x25cm (350cm2). A1,050cm2
rectangular mesh was placed. Although the lineaalba
was recreated and the rectus muscles re-approximated,
the transversalis fascia and peritoneum caudal to the
arcuate line were not amenable to complete closure, resulting in a small area of exposed mesh. Operative time
was 320 mins and EBL was 75ml. The patient remained
intubated post-operatively and was subsequently extubatedthe following day. The immediate post-operative
period was complicated by the development of a pneumonia and urinary tract infection. The patient ceased
v. 3 n. 7
Robotic Rives-Stoppa Incisional Hernia Repair With Bilateral Posterior Component Separation
IV narcotic use on the third post-operative day, when
a regular diet was resumed. The patientwas discharged
home on the eleventh post-operative day. Two weeks
post discharge,the patient required percutaneous drainage of a large abdominal wall seroma.
DISCUSSION
By using a Rives-Stopparetromuscularapproach in
conjunction with posterior component separation,
large hernia defects can be primarily closedwith ample mesh overlap beyond the confines of the rectus
border. The Rives-Stoppa repair preserves the vascular
supply of the anterior abdominal wall while allowing
for mesh to be placed in a “sacred” and protected
space. The benefits of the posterior component separation technique are three-fold: increased mobility of
the rectus and anterior sheath to reestablish the linea
alba, development of a wide space for the placement
of a large overlapping mesh outside the confines of
the lineasemilunaris, and increased mobility of the
posterior sheath and peritoneum/transversalis fascia,
amenable to reapproximation.
This combined repair has resulted in recurrence rates
as low as 3.6%; however, the extensive surgical dissection and trauma to the abdominal wall required of the
open approach can lead to wound complications in excess of 25%1,15.
Motivated at least in part to decreasewound morbidity,
LVHR emerged in the early 90s as an effective alternative. This technique as described by Heniford et al
involves placement of an intraperitoneal onlay mesh
with wide overlap16. The mesh is secured to the abdominal wall with a combination of circumferential
tacks andtransabdominal suture fixation. In the largest
of series, recurrence rates range from 2-9%. The incidence of wound complications range from 0.7-5%16-19.
Despite clear evidence of reducing wound morbidity, immediate and protracted painremain a concern in
LVHR. Post-operative pain can be directly attributable
to the use of tacks and transabdominalsuture fixation
with a reported incidence of 23% of patients20-22. We
would routinely advise our patients that LVHR maycause more acute and chronic post-operative pain than
open repair.
In traditional LVHR, the hernia defect is bridged by
mesh, thereby leaving the rectus in a diastatic position. Many contend that restoration of the midline
rectus is a critical component of any hernia repair in
order to preserve its physiologic function. Ramirez et al
describes this as restoration of myofascial continuity,
v. 3 n. 7
thereby preserving the abdominal wall’s role in posture and lumbar support23. While there is a plethora of
literature that describes laparoscopic closure of hernia
defects with multiple interrupted sutures, it is our contention that this is a tedious and cumbersome process
and therefore, generally not well adoptedby the community at large19,24,25.
Equipped with superior vision, ergonomics as well as
tremor-less articulating instrumentation, the da Vinci®
robot enables open techniques via minimally invasive
incisions. The technique we have adopted is not only
technically feasible but provides many advantages over
traditional open and laparoscopic hernia repairs. Abdalla et al, to our knowledge, was the first to describe
a modified Rives-Stopparepair utilizing the robot26. In
his technique, the robot is docked in a suprapubic position subsequent to balloon dissection of thepreperitoneal space. It is within this plane that the posterior
sheath is dissected, lineaalba restored, and a mesh is
placed in a retrorectus position.
The feasibility of our approach rests on a double-docking technique from a lateral position (Figure 5). After adequate mobilization of the posterior sheath and
separation of the posterior component on one side,
we undock, rotate the patient 180º, and redock the
robot on the opposite side to duplicate contralateral
dissection. In contrast to Abdalla et al, this technique
avoids complicated preperitoneal dissection and allows
for complete intraperitoneal visualization and subsequent abdominal wall component separation of hernias from xiphoid to pubis. Dissection of the posterior
sheath and component separation is facilitated by the
uniform retraction afforded by pneumoperitoneum.
This allows clear visualization of the avascular plane
of the retrorectus and interparietal planes beyond the
lineasemilunaris, thereby minimizing operative blood
loss. The degree of componentmobilization achieved is nearly identicalto that of open repair. Sufficient
component release enables primary closure of themedializedanterior and posterior sheaths, while physiologically testing our repair against pneumoperitoneum.
Because we place the mesh in a retrorectus position,
ultimately protected by the reapproximated anterior
and posterior sheaths, the risk of mesh migration and
mesh exposure to the visceral contents is minimal.
Therefore, we use only one transabdominal central
suture to position our mesh. We contend that minimizing the amount of transfascial suture fixationcontributes to a reduction in post-operative pain, narcotic
requirement, and length of stay.
The robotic Rives-Stoppa incisional hernia repair with
15
Artigo Original
Ballecer et al.
bilateral PCS has allowed us to exploit the benefits of
both open and laparoscopic approaches, while minimizing some of the disadvantages associated with each.
Traditionally exclusive to open repair, our approach
allows our patients to experience all the well-established benefits of minimally invasive surgery. While
there are no immediate recurrences and minimal post-operative complications in our small series, continued
study and long-term follow-up is essential to validate
the durability and overall benefit of this technique.
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v. 3 n. 7
Artigo de revisão
Review Article
v. 3 n. 7
17
HERNIOPLASTIA INGUINAL TAPP :
ABORDAGEM TRANSPERITONIAL PRÉ-PERITONIAL
VIDEOLAPAROSCÓPICA
Trans-Abdominal Pre Peritoneal Laparoscopic Approach
Flávio Malcher1
Leandro Totti Cavazolla2
Past President Sociedade Brasileira de Hérnia e Parede Abdominal
Professor Adjunto do Curso de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS
1
2
INTRODUÇÃO
A abordagem videolaparoscópica (VLP) de hérnias da
parede abominal vem sendo motivo de debate desde
o seu surgimento no início da década de 90. A utillização de uma nova via de acesso para a correção dos
defeitos herniários era apenas uma das tentativas de
diminuir os índices de recidiva elevados dos reparos
com tensão via convencional e da morbidade a eles
atribuível1.
O presente capítulo irá revisar um breve contexto histórico do surgimento da VLP para o tratamento das
hérnias inguinais, a importância da anatomia e sua nova
forma de visualização através do interior do abdome, a
técnica TAPP e suas complicações, além de proporcionar uma revisão crítica da literatura.
HISTÓRICO
Para que se entenda o propósito da abordagem videolaparoscópica (VLP), é necessário compreender a evolução histórica do conhecimento da hérnia inguinal e de
suas propostas de correção.
A cirurgia da hérnia inguinal foi mencionada pela primeira vez na literatura antiga por Celsus durante o século I DC. Entretanto, as bases anatômicas para que
exista da maneira como hoje é realizada só foram estabelecidas a partir do século XVI1.
A era moderna da cirurgia da hérnia inguinal começa
no fim do século XIX, com os trabalhos de Bassini,
Halsted, Marcy, Andrews, Ferguson e Lotheissen1,2.
Em 1890, Bassini apresentou sua técnica de ligadura e
ressecção do saco herniário ao nível do colo, seguida
de reforço da parede abdominal através da sutura dos
18
músculos oblíquo interno do abdome e transverso do
abdome, do tendão conjunto e da fáscia transversal ao
ligamento inguinal, tornando-se o precursor dos métodos de herniorrafias até hoje em voga. Desde então,
importantes modificações foram acrescentadas à técnica de Bassini na tentativa de diminuir índices de complicações e recidiva1.
Outra fundamental contribuição para a cirurgia da
hérnia foi a caracterização do ligamento pectíneo por
Cooper em 1804. A utilização deste ligamento para a
reconstrução do assoalho posterior foi descrita pioneiramente por Lotheissen, porém só popularizada por
McVay no ano de 19492-4.
Nas últimas décadas surgiram várias contribuições ao
estudo anatômico da região inguinofemoral, acompanhadas de um refinamento das técnicas cirúrgicas3.
Entre os recursos auxiliares destacam-se as incisões relaxadoras e a utilização da prótese plástica de marlex,
inicialmente preconizada por Usher2-5.
No início dos anos 70, Stoppa introduziu o conceito do
reforço da parede abdominal utilizando uma prótese
gigante colocada no espaço pré-peritoneal. Inicialmente empregado somente para hérnias complexas e recidivadas, o uso das próteses sintéticas tornou-se mais
difundido com o passar dos anos pela baixa incidência
de complicações e recidiva1,2.
O conceito da cirurgia herniária sem tensão foi introduzido por Lichtenstein em 1989, com a utilização de
tela de polipropileno para reconstruir o assoalho do
canal inguinal6. A possibilidade da realização desta técnica com anestesia local e os baixos índices de recidiva
contribuíram para a sua popularização1,6.
A herniorrafia VLP surgiu no início dos anos 90, mas
apenas após uma série de insucessos ela finalmente incorporou os princípios das técnicas de Stoppa, Nyhus
e McVay. A técnica laparoscópica para o tratamento
v. 3 n. 7
Hernioplastia Inguinal Tapp: Abordagem Transperitonial Pré-Peritonial Videolaparoscópica
da hérnia inguinal não representa uma nova operação,
mas simplesmente uma outra via de acesso ao assoalho posterior da região inguinal, utilizando os mesmos
princípios técnicos estabelecidos durante o último século1,2.
O início da abordagem VLP baseou-se em reparos
musculares com sutura ou técnicas limitadas de correção dos espaços do defeito herniário com “rolhas” de
tela2. Atribui-se a Ger em 1982 a realização pioneira do
reparo transabdominal em uma série de 13 pacientes
submetidos à laparotomia por outras afecções abdominais. Em 1990, relata um paciente tratado por via
laparoscópica por meio do grampeamento na base do
saco herniário, realizando a redução do anel inguinal
interno. Porém, devido ao alto índice de recidiva (27%),
a técnica foi abandonada7.
Em 1989, Bogojavalensky descreveu o tratamento de
hérnia indireta por laparoscopia, pela simples oclusão
do canal herniário com uma tela de polipropileno8.
Outros autores, como Schultz e Corbitt em 1991 propuseram a utilização de material sintético para oclusão
do defeito herniário pela técnica transabdominal com
pouca ou nenhuma fixação. Ambos abandonaram a
técnica descrita (tampão e tela de pequenas dimensões)
pelos elevados índices de recidiva (26%)1,2.
Depois dos erros do começo, o tratamento laparoscópico das hérnias inguinais evoluiu de procedimentos
simples como fechamento da hérnia indireta, colocação de tampão de prolene no orifício interno e telas de
pequenas dimensões para a utilização rotineira de telas
de grandes proporções que cobrissem toda a região inguinal, sem tensão e com ampla exposição do espaço
pré-peritoneal, reproduzindo assim a consagrada técnica de Stoppa1,2,4.
Duas técnicas videoendoscópicas foram aperfeiçoadas
e têm sido utilizadas de forma rotineira: a transabdominal pré-peritoneal (TAPP), publicada inicialmente por
Corbitt em 1993 e Fitzgibbons1,9, que realizou a primeira série de 200 procedimentos, com baixos índices
de morbidade e recidiva; e a totalmente extraperitoneal
(TEP), descrita por Ferzli em 1992 e popularizada por
McKernan1,10. A TAPP é a técnica mais empregada em
nosso meio, por ser mais facilmente assimilável e ter
resultados comumente reproduzidos por diversos grupos. Por outro lado, a TEP, além de todos os benefícios
já comprovados pela TAPP, por evitar a violação da
cavidade abdominal, minimiza os potenciais riscos de
complicações operatórias. Proporciona a utilização de
telas de maiores dimensões e o uso da anestesia regional ou local. Apesar da curva de aprendizado ser mais
lenta, tem sido considerada pela maioria dos cirurgiões
v. 3 n. 7
como uma evolução da técnica da hernioplastia laparoscópica1,11 .
Anatomia da Região Inguinal15-18
A correção de um defeito anatômico situado na região
inguinal requer do cirurgião conhecimentos detalhados
das relações anatômicas locais, fundamentais à execução de um reparo cirúrgico sem complicações.
A realização deste procedimento pela videolaparoscopia traz um problema adicional, uma vez que a maioria
dos cirurgiões ainda não está afeita à visualização das
estruturas e órgãos pélvico-inguinais pela via abdominal. Estruturas normalmente visualizadas pelo acesso
anterior (ligamento inguinal, tubérculo púbico) não são
observadas pela laparoscopia, ocorrendo o contrário
com outras estruturas (ligamento de Cooper, tracto
íleo-púbico). De modo semelhante, o saco herniário é
visualizado como um “orifício”, o que pode gerar erros
de interpretação.
Quatro estruturas são consideradas como pontos de
referência úteis ao cirurgião: os vasos epigástricos inferiores, o ligamento umbilical medial (artéria umbilical
obliterada), os vasos espermáticos e o ducto deferente
(Figura 1).
Os vasos epigástricos inferiores situam-se medialmente ao anel inguinal interno e se originam das artérias e
veias ilíacas externas. Esta situação anatômica divide a
região inguinal em compartimento medial (responsável
pelos defeitos diretos) e compartimento lateral (sede
dos defeitos indireto). O ligamento umbilical medial é
facilmente identificado ao longo da parede abdominal
entre o anel interno e o ligamento de Cooper. Os vasos espermáticos (artéria e veia testiculares) adentram o
anel interno e situam-se lateralmente à artéria e veia ilíaca externa, que encontram-se cobertos pelo peritônio
posterior. Ao confluírem em direção ao anel interno, os
vasos espermáticos encontram o ducto deferente que
corre no mesmo sentido. Estas estruturas, juntamente
com os nervos ílio-inguinal, ílio-hipogástrico, cutâneo
lateral da coxa e gênito-femoral, formam um quadrilátero que é um local de risco durante as manobras de
dissecção, tornando-se proibitivo o grampeamento ou
sutura da tela nesta região.
A abertura (na TAPP) e/ou dissecção do peritônio da
parede inguinal (na TEP) permite a visualização de
estruturas adicionais importantes para a realização do
ato operatório, através da abordagem do espaço pré-peritoneal.
O tracto ílio-púbico é uma estrutura essencial para o
reparo de hérnias diretas e indiretas, correspondendo à
visão intrabdominal do ligamento inguinal. Origina-se
19
Artigo de Revisão
Malcher et al.
lateralmente da fáscia ílio-pectínea e da espinha ilíaca
ântero-superior, cursando medialmente para formar a
margem inferior do anel interno e a superior do canal
femoral, inserindo-se no ramo púbico superior lateralmente ao ligamento de Cooper. Este compreende um
espessamento da fáscia transversal e do periósteo localizado lateralmente à sínfise púbica, estando coberto
por peritônio e gordura pré-peritonial.
Como será posteriormente demonstrado, não interessa o tipo de abordagem cirúrgica utilizada, o objetivo
primordial é alcançar o espaço pré-peritoneal e nele realizar o reparo com a proteção de todos os possíveis
sítios de hérnia (direta, indireta e femoral), não importando se este espaço é atingido através da penetração
na cavidade peritoneal (TAPP) ou diretamente através
da criação de um espaço real no pré-peritônio (TEP).
do mesmo lado do defeito herniário). Antibioticoprofilaxia de rotina é ofertada durante a indução anestésica. A cateterização da bexiga urinária não é utilizada
e a sondagem orogástrica empregada antes da punção
para a confecção do pneumoperitônio e introdução do
primeiro trocarte. Como é necessário que o paciente
seja colocado em posição de Trendelemburg a fim de
facilitar a visualização da região pélvica, utilizamos uma
faixa nos membros inferiores, para imobilizá-los. A degermação da pele do campo cirúrgico é realizada com
PVPI (iodo polivinil pirrolidona)11.
O cirurgião posicionava-se do lado oposto ao defeito
herniário a ser corrigido, a instrumentadora à sua frente
e o auxiliar com a câmera, próximo à cabeça do paciente, do mesmo lado do cirurgião11 (Figura 2).
Figura 1 – Anatomia inguinal direita visualizada pela cavidade abdominal após
retirada do peritônio parietal (espaço pré-peritoneal). MR= músculo reto, MT=
Músculo transverso, FT= Fáscia transversalis, LI= Ligamento ílio-púbico, LP=
Ligamento pectíneo, LL- Ligamento lacunar, 1= Vasos epigástricos inferiores,
2= Tubérculo púbico, 3= Comunicação entre vasos obturatórios e ilíacos (corona mortis), 4= Vasos ilíacos externos, 5= Deferente, 6= Vasos obturatórios, 7=
Vasos circunflexos profundos do ílio, 8= Nervo cutâneo lateral da coxa, 9= Nervo
gênito-femoral e seus ramos, 10= Vasos espermáticos. Modificado de Speranzini
(referência 15)
Figura 2 – Posicionamento da equipe cirúrgica para procedimento de hernioplastia laparoscópica do lado direito do paciente, hérnia representada pelo círculo
Técnica Operatória - Transabdominal Pré-Peritoneal (TAPP)
Os pacientes são operados sob anestesia geral, em decúbito dorsal horizontal, com ambos os braços junto
ao corpo, para facilitar o posicionamento da equipe cirúrgica e dos aparelhos utilizados (o aparelho de videolaparoscopia fica localizado junto aos pés do paciente,
20
Uma prótese de polipropileno, sem secção da mesma
para acomodação dos vasos espermáticos e ducto deferente, é utilizada com o objetivo de recobrir totalmente
a parede inguinal posterior e os três locais potenciais
de aparecimento de hérnias (direto, indireto e femoral).
O tamanho da tela varia de 70cm2 a 240cm2, de acordo
com as características anatômicas de cada paciente11.
Após a realização do pneumoperitônio, que é mantido em torno de 12mmHg, insere-se um trocarte de
10/11mm por meio de incisão supraumbilical e intro-
v. 3 n. 7
duz-se ótica de 30 graus (Figura 3). Sob visão direta e
com a transiluminação da parede abdominal para evitar
a lesão dos vasos epigástricos inferiores e superficiais,
realizam-se duas punções em situação pararretal direita
e esquerda, ao nível de uma linha que passa pela cicatriz umbilical, para a passagem de dois trocartes cujo
calibre depende do instrumental empregado (definido
pelo calibre dos grampeadores, disponíveis nos calibres
de 5 a 12mm). Em seguida, realizamos minuciosa inspeção da cavidade abdominal, explorando-se ambas
regiões inguinais e identificando o ligamento umbilical
mediano (remanescente do úraco), ligamento umbilical medial (remanescente da artéria umbilical) e a prega
umbilical lateral (reflexão peritoneal sobre a artéria epigástrica inferior)11,18.
Figura 3 – Colocação dos trocartes na técnica transabdominal pré-peritoneal (TAPP). X= posição dos trocartes
tela de polipropileno de forma retangular, recortada em
suas bordas, é então introduzida na cavidade abdominal e acomodada no espaço pré-peritoneal fixando-a
através de grampos de titânio, sendo 2 no ligamento de
Cooper e 4 na fáscia transversal acima do trato iliopúbico. Em situações em que o saco estiver intimamente
aderido ao canal inguinal, as manobras de dissecção
podem determinar diferentes graus de lesão dos elementos cordão espermático, acarretando a formação
de hematomas e hidrocele; nesta situação recomenda-se realizar a separação do cordão espermático do saco
herniário, que é seccionado e deixado no canal inguinal. Os folhetos peritoneais são então hermeticamente
fechados através de sutura contínua com fio poliéster
2-0, cobrindo a tela, que fica assim situada em posição
extraperitoneal. Todas as incisões aponeuróticas da entrada dos trocartes são suturadas. As demais punções
tem a pele suturada11.
COMPLICAÇÕES
A cirurgia VLP acresceu às complicações conhecidas
das cirurgias por via convencional aquelas relacionadas
à via de acesso laparoscópico. Complicações não descritas ou extremamente raras nos procedimentos abertos foram identifcados com a cirurgia VLP20 (Tabela 1).
Tabela 1 – Complicações intraoperatórias das hernioplastias VLP
Complicações Intraoperatórias
Do acesso laparoscópico
- Lesão órgãos intrabdominais
- Hemorragia sítio do trocater
- Hematoma de parede abdominal
- Hipercapnia
O procedimento inicia-se pela tração do saco herniário
em direção cranial e em seguida o peritônio é incisado quatro a seis centímetros acima da base deste saco,
estendendo-se do ligamento umbilical medial até a espinha ilíaca ântero-superior. Procede-se então ampla
dissecção do espaço de Bogros, com identificação das
referências anatômicas: vasos epigástricos inferiores,
sínfise púbica, a porção inferior do músculo reto do
abdome, ligamento de Cooper, trato iliopúbico, ducto
deferente, vasos espermáticos ou ligamento redondo
na mulher e o anel inguinal interno. Cuidado adicional deve ser tomado na dissecção junto aos vasos ilíacos, evitando a lesão dos ramos nervosos desta região
(ramo femoral e genital do nervo genitofemoral e o
nervo cutâneo lateral da coxa). Após a redução do saco
herniário e esqueletização dos elementos do cordão, a
v. 3 n. 7
- Enfisema subcutâneo
- Pneumotórax
- Pneumomediastino
Da hernioplastia laparoscópica
- Lesão vascular (femoral, epigástrica ou gonadal )
- “Aprisionamento” dos nervos
- Secção do deferente
- Secção dos nervos
O posicionamento dos trocartes durante a hernioplastia impossibilita a visualização do corpo das pinças, podendo acarretar lesões elétricas ou térmicas provocadas
por falhas na continuidade do isolante que recobre os
materiais. A introdução e retirada dos instrumentos na
cavidade abdominal também poderá determinar perfurações intestinais ou de outras estruturas11,20,21.
Complicações menos comuns são a lesão da bexiga
urinária e dos vasos ilíacos. Essas ocorrências são fruto
21
Malcher et al.
Artigo de Revisão
de manobras inadequadas durante a dissecção da região
inguinal ou do uso de bisturi elétrico com corrente monopolar, razão pela qual deve-se evitar o contato da
ponta incandescente da tesoura e/ou gancho com os
órgãos e estruturas adjacentes. As complicações são
observadas em cerca de 2-4 % dos pacientes21.
As complicações locais das hernioplastias laparoscópicas são as mesmas da cirurgia convencional, tais como
infecção e hematoma da ferida operatória, hematoma
da região inguinal, lesão das estruturas do cordão espermático, atrofia testicular, neuralgia pós-operatória,
rejeição da tela e recidiva do defeito herniário. Na
maioria das séries da literatura, as complicações menos
graves são as mais freqüentes, representadas pelos hematomas e seromas inguinais e escrotais20,22 (Tabela 2).
A neuralgia é complicação de difícil manuseio, podendo ser minimizada pelo conhecimento detalhado da
anatomia dos nervos da região. É mandatório evitar a
dissecção e grampeamento abaixo do trato ílio-púbico
evitando o aparecimento de algias pélvicas, neurite e
atrofia muscular. Na eventualidade de haver lesão desses nervos, tem-se a opção de retirar os grampos colocados ou até mesmo realizar neurectomia para alívio da
dor severa e parestesia21.
A neuralgia ocorre em aproximadamente 3 a 5% dos
pacientes após herniorrafia convencional e entre 1 a 3%
das hernioplastias laparoscópicas. A retenção urinária
ocorre em cerca de 3% dos pacientes20,21.
Apesar do receio da utilização de telas sintéticas em
laparoscopia, estudo realizado em cirurgia convencional onde as telas foram posicionadas no espaço
pré-peritonial em 7.133 casos, os índices de infecção
foram de 0,028% e não se observou casos de rejeição21.
A experiência com o uso da tela em hernioplastias lapa-
roscópicas tem se mostrado bastante favorável. Apenas
um paciente (0,12%) que apresentou infecção da tela
em 816 hernioplastias9. Na experiência pessoal de 519
TAPP e 61 TEP, não observou-se, após seguimento de
67 meses, nenhuma complicação relacionada à tela de
polipropileno.
É importante ressaltar que as complicações decrescem
conforme o aumento da experiência do cirurgião com
o procedimento laparoscópico20.
O ponto crítico do sucesso do tratamento cirúrgico das
hérnias inguinais é representado pelo índice de recidivas. A ocorrências destas depende não só da experiência do cirurgião com o método (curva de aprendizado),
mas também de fatores técnicos como a utilização de
telas de tamanho pequeno, a não fixação apropriada da
tela e erros na identificação do defeito herniário. Trabalhos da literatura indicam que a curva de aprendizado
para este procedimento é significativa, mostrando que
ocorrem mais recidivas nos 10 primeiros casos operados. Atualmente, a recidiva estimada em grandes séries
situa-se entre 0,7% para a TAPP e 0,4% para a TEP20,23
(Tabela 3).
Tabela 3 – Causas de recorrência nas hernioplastias laparoscópicas
Causas de Recorrência
Técnica inadequada
- Sutura
- Técnicas com “plug”
Inexperiência (curva
aprendizado)
Dissecção incompleta
- Hérnia esquecida (“missing hérnia”)
- Lipoma pré-herniário (gordura do cordão
espermático)
- Redução inadequada do saco herniário direto
- Dissecção inadequada do saco indireto proximal
- Tela enrolada (espaço pequeno para acomodar tela)
Tamanho da tela
- Tela pequena: - não cobertura defeito
e configuração
Tabela 2 – Complicações pós-operatórias das hernioplastias VLP
Fixação da tela
Complicações Pós-operatórias
Relacionadas ao paciente
- Fixação lateral falha
- Fixação medial falha
- Retenção urinária
- Perda de grampeamento
- Clínicas (infarto, tromboembolismo...)
Relacionadas ao reparo
- migração
- Configuração inadequada para o espaço
- Seroma
- Não fixação da tela
Deslocamento da tela
- Hematoma
- Hematoma
- Seroma
- Hidrocele
- Migração
- Neuralgia: - aprisionamento pelo grampeamento
- Tela enrolada
- lesão nervosa: - ílio-inguinal
- Encolhimento
- cutâneo lateral da coxa
- Dor inguinal precoce (transitória) ou tardia (crônica)
- Alterações testiculares: dor, volume, orquite
- Hérnia região trocater: obstrução intestinal
- Obstrução intestinal no local de abertura do peritônio
- Infecção ferida operatória
- Complicações da tela: - Infecção
- Rejeição tardia
22
A causa mais frequente de recidiva é a dissecção incompleta do espaço pré-peritoneal sem adequada
visualização das estruturas anatômicas citadas anteriormente20.
v. 3 n. 7
REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA
Concomitante ao início da experiência com a laparoscopia, iniciou-se importante estudo multicêntrico
prospectivo e randomizado do qual participaram 22
investigadores, para avaliar se a hernioplastia laparoscópica era uma alternativa viável à cirurgia aberta. Três
técnicas videoendoscópicas foram estudadas: transabdominal pré-peritoneal (TAPP), intra-peritoneal
(IPOM) e totalmente extra-peritoneal (TEP)9.
Os resultados deste estudo pioneiro permitiram as
seguintes conclusões: a hernioplastia laparoscópica é
um método efetivo para corrigir a hérnia inguinal; as
falhas iniciais foram pequenas, mesmo em um grupo
de cirurgiões com relativa inexperiência; a hernioplastia laparoscópica pode ser realizada de forma segura,
mesmo quando associada a outros procedimentos
e a incidência de neuralgia é um problema frequente, diminuindo com a experiência do cirurgião com a
anatomia, sob visão laparoscópica. Além disso, pode
ser demonstrado que a técnica IPOM possui elevados
índices de recidiva e complicação, estando seu uso
desaconselhado até que alternativas com biomaterias
possam estar disponíveis9.
Após demonstrar que o método era factível e reprodutível, os autores concluíram que novos estudos deveriam ser realizados, comparando a técnica aberta à
laparoscópica9.
A revisão da literatura apresenta mais de 700 artigos escritos sobre hernioplastia videoendoscópica. A
maioria apresenta índice de complicações (incluindo
complicações menores e maiores) inferior a 10% e de
recidiva entre 0% e 3%20,24,25.
Apenas repetir os baixos índices de recidiva alcançados pelas técnicas de Shouldice, Lichtenstein e Stoppa
não basta para consagrar a indicação de uma nova técnica operatória. Outros fatores fundamentais seriam
a possibilidade de alta precoce, o curto período de
convalescença e o rápido retorno às atividades laborativas16,20.
Existem pelo menos 50 estudos comparando as técnicas abertas e laparoscópicas para o tratamento da hérnia inguinal. A grande crítica a alguns destes estudos
reside no fato de que grande parte deles comparou
técnicas abertas com tensão ao reparo laparoscópico.
Quando comparadas as técnicas sem tensão (quer por
videolaparoscopia ou por cirurgia convencional) com
os reparos clássicos com tensão, recente metanálise da
literatura demonstra que o reparo com tela é superior
às técnicas com sutura, seja qual for sua via de acesv. 3 n. 7
so26.
Quando debatidas as técnicas convencional e VLP, diversos aspectos são avaliados, dando maior ênfase à
evolução clínica e à recidiva, ao desconforto e à dor
pós-operatória, aos aspectos econômicos e ao retorno
precoce às atividades laborativas. Apesar de vários autores apontarem a semelhança entre as duas técnicas,
este perfil de análise não foi inequívoco. Em recente
revisão sistemática de 33 estudos da literatura, os autores concluem que as técnicas endoscópicas são mais
confortáveis para os pacientes e que a morbidade é semelhante. No entanto, a falta de seguimento a longo
prazo (neste estudo) impediu-os de emitir opiniões definitivas sobre recidiva e complicações pós-operatórias
tardias27.
A maioria dos artigos salientou o alto custo hospitalar
da técnica laparoscópica quando comparada à aberta.
Entretanto, quando se analisa o custo total do procedimento, incluindo custos diretos e indiretos, a abordagem laparoscópica mostrou-se superior, comparando
a TAPP com a técnica de Lichtenstein, reportou um
custo médio hospitalar de US$ 1.395 e US$ 878, respectivamente. Entretanto, o custo médio total, incluindo os gastos decorrentes do afastamento do trabalho,
foi de US$ 4.796 e US$ 5.320, respectivamente (20).
Além disso, o tempo médio de retorno ao trabalho
foi cinco dias menor no grupo laparoscópico. Estas
evidências são suportadas por estudos recentes. No
entanto, estudos de custo são particularmente difíceis
de serem conduzidos e a maior parte das instituições
não leva em conta o custo indireto do procedimento,
considerando assim a cirurgia VLP mais dispendiosa
do ponto de vista imediato16,20.
Outros estudos publicados chegaram a conclusões variáveis quando compararam os resultados clínicos das
duas opções técnicas. Um grande número concluiu
pela superioridade da técnica laparoscópica quando se
analisaram morbidade, satisfação do paciente, retorno
ao trabalho e às atividades usuais28. Ressalta-se o estudo de Savarise, que comparou a técnica aberta (Bassini
modificado/Lichtenstein) à TEP, em soldados. Apesar
de não ter havido diferença quanto à dor pós-operatória, o grupo submetido à técnica aberta retornou ao
trabalho em 11,5 dias e à plena atividade em 26,7 dias
e os submetidos à técnica TEP retornaram ao trabalho
em 6,4 dias e à plena atividade em 14,2 dias. O referido trabalho concluiu que a técnica videoendoscópica
pode ser realizada de forma rápida, segura e com índices aceitáveis de recidiva, além de oferecer vantagens
funcionais nas primeiras duas semanas29.
Por outro lado um número substancial de publicações
23
Artigo de Revisão
Malcher et al.
concluiu que a técnica aberta foi superior à laparoscópica30. Salienta-se o estudo de Picchio, que demonstra
a superioridade da Lichtenstein sobre a TAPP. Concluiu que o tempo operatório, levando em conta a dor
no primeiro e segundo dia pós-operatório e o tempo
de retorno às atividades normais foi maior na técnica
laparoscópica31.
Esta variação de resultados encontrados na literatura
deve-se ao fato de que diferentes técnicas foram comparadas nos diversos estudos (TAPP ou TEP vs. Lichtenstein, Shouldice, ou uma mistura de outras técnicas abertas) e de que também expressam experiências
cirúrgicas muito heterogêneas. Outro fator que pode
explicar a ocorrência de resultados conflitantes foi o
limitado tamanho da casuística de muitos estudos27.
Apesar de não se encontrar um consenso na literatura, o cirurgião possui uma gama imensa de técnicas à
sua disposição para o tratamento da hérnia inguinal.
A decisão de qual técnica irá escolher será baseada na
sua experiência, no tipo de paciente e de hérnia a ser
tratado.
O papel definitivo da hernioplastia videoendoscópica
ainda é incerto. Apesar de numerosos estudos sugerirem que o método videoendoscópico oferece pelo menos os mesmos bons resultados obtidos com a técnica
aberta, sua utilização na prática clínica ainda é controvertida20,32.
Publicações recentes, que compararam a técnica laparoscópica à aberta sem tensão, observaram menos dor
e retorno mais rápido às atividades normais no grupo endoscópico. Apesar disso, não existe dúvida do
alto custo da via endoscópica, da dificuldade técnica
relacionada à curva de aprendizagem e os potenciais
riscos de complicações intraoperatórias. É de ressaltar o importante trabalho prospectivo, multicêntrico,
randomizado publicado recentemente em uma das
revista científicas mais importantes do mundo que
trata da comparação dos resultados da hernioplastia
inguinal laparoscópica com a técnica de Lichtenstein.
Apesar de apresentarem menos dor no pós-operatório,
retornarem em média um dia mais precocemente ao
trabalho, os pacientes do grupo VLP tiveram resultados piores do que o grupo convencional no que diz
respeito à morbidade e recidiva. Neste estudo de nível
1A, recomendação de grau A, após comparar pacientes com hérnia primária, demonstrou-se que a recidiva nos pacientes submetido à cirurgia laparoscópica é
maior (10,1%) do que no grupo convencional (4,9%),
assim como as complicações também são significativamente maior no grupo VLP (39%x33,4%). Quando
analisado criticamente, o presente estudo revela que,
24
após realizar 150 cirurgias por VLP, os resultados tornam-se semelhantes, reforçando a necessidade de que
o cirurgião de hérnia videolaparoscópica tenha uma
formação tutoriada e contínua, e não apenas realize
este procedimento eventualmente, pois quando o faz
em pequena escala os resultados não são superponíveis
aos cirurgiões com casuísticas maiores32.
Após termos definido que a henrioplastia videolaparoscópica possui resultados no mínimo semelhantes à
cirurgia convencional sem tensão, cabe uma outra reflexão: qual dos procedimentos VLP é mais adequado ?
Existem vários estudos na literatura comparando os
resultados das técnicas transabdominal pré-peritoneal
e totalmente extraperitoneal33.
No momento de optar pela utilização de algumas das
técnicas citadas, observações devem ser feitas sobre
as complicações, sejam elas anestésicas, intra ou pós-operatórias encontradas nos diversos artigos.
A hipercarbia pode ser um dos fatores de conversão
para a técnica aberta. A literatura apresenta várias
séries com complicações intraoperatórias graves em
torno de 2,5%, porém deve-se salientar a presença de
complicações mais graves, tais como lesão de delgado
(0,45%) e de bexiga em 0,45% dos pacientes21,34.
A meralgia parestésica é reconhecida como uma complicação da técnica videoendoscópica pela lesão dos
nervos genitofemoral e/ou do cutâneo femoral da
coxa. A importância de não colocar grampos de fixação lateralmente aos vasos espermáticos e inferiormente ao trato ileopúbico está bem documentado na
literatura. Porém, no início da experiência de muitos
cirurgiões este fato não era conhecido21.
As lições aprendidas com a TAPP foram aplicadas à
técnica totalmente extraperitoneal, evitando assim a
maioria dos erros iniciais. A incidência de complicações pode ser significativamente reduzida com a maior
experiência do cirurgião com as técnicas empregadas,
a chamada curva de aprendizagem20.
A conversão para a técnica TAPP é rara, porém, quando ocorre, a cirurgia é acrescida de grande dificuldade
pela difícil visualização da anatomia inguinal pelo peritônio previamente dissecado19.
A obstrução intestinal pós-operatória é, no entanto,
uma complicação tipicamente relatada na técnica transabdominal e que pode resultar em reoperação. Vale
a pena ressaltar que muitos autores realizam o fechamento do peritônio com grampos e não com uma sutura contínua, como é preconizado por nós e outros
autores21.
A revisão sistemática da literatura comparando TAPP e
TEP demonstra a existência de apenas um estudo pros-
v. 3 n. 7
pectivo randomizado, com um pequeno número de pacientes33,37. Não foi demonstrada diferença no tempo
operatório, hematomas, retorno à atividades usuais e
recidiva herniária. Apesar de não haver diferença estatística, há uma tendência demonstrando que a TAPP
pode apresentar maior chance de herniação pelos trocartes e lesões de órgãos intrabdominais do que a TEP.
CONCLUSÃO
É inegável que a experiência do cirurgião é determinante nos resultados de qualquer procedimento. Especificamente para a hernioplastia laparoscópica, este
procedimento necessita ser repetido 30-50 vezes para
que seja executado com proficiência e para que os índices de recidiva, complicações e o tempo cirúrgico seja
substancialmente reduzido16,20.
O desenvolvimento de instrumentos de treinamento
mais eficientes e adequada supervisão durante o período de aprendizagem serão essenciais à adoção segura
desta técnica de laparoscopia avançada. Estas exigências podem limitar a aplicação mais generalizada por
muitos cirurgiões. Em nosso meio a disponibilidade
limitada de material videoendoscópico adequado pode
ser um fator inibidor adicional à utilização mais irrestrita do método.
A literatura sustenta o uso dos procedimentos endoscópicos (TAPP e TEP) para o reparo de hérnias
inguinais primárias, mesmo as unilateriais, na dependência da experiência do cirurgião no procedimento
escolhido. Para os procedimentos bilaterais ou para as
recidivas de cirurgia por via anterior, a técnica laparoscópica pode ser considerada como padrão-ouro se e o
cirurgião for habilitado para tal23,24.
Entretanto, considerando que independente da técnica utilizada, aberta sem tensão ou videoendoscópioca,
TAPP ou TEP, os resultados em termos de morbidade e recidivas podem ser considerados semelhantes, a
adoção preferencial de qualquer uma dessas técnicas
não deverá repercutir incisivamente sobre a prática
clínica diária. Assim, a experiência consolidada com
determinada técnica deve reger a opção do cirurgião.
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v. 3 n. 7
ENTREVISTA COM O EXPERT
INTERVIEW WITH THE EXPERT
v. 3 n. 7
27
PROF. BRUCE RAMSHAW
Chairman Hernia Surgery, Halifax Health, Daytona Beach - USA
1) In your opinion it is important for the surgeon
and for the patients to found new specialized hernia centers? Why?
I think hernia centers will be important for complex
hernia problems, particularly large ventral hernias and
patients with post-hernia repair complications, especially chronic pain after hernia repair.
2) Why?
I think for complex cases, out comes will be better
when treated by a dedicated team who deal with those
problems more frequently.
3) In most of the countries the value usually paid
for hernioplasties in general is not high. How to
convince surgeons to invest money and effort to
open suchan establishments?
The codes in the US for abdominal wall reconstruction
and for operations for pain (neurectomy and neurolysis) are better reimbursed than typical hernia repair.
That helps somewhat. But ultimately, demonstrating
the value of the care provided (with data collected for
the entire cycle of care) will be necessary as health care
moves from fee-for-service (volume) based reimbursement to a reimbursement model based on value. We
will have to actually measure value for each defined ca-
28
reprocess for that to become a reality.
4) Wich is your message to those ones are starting
new hernia centers?
Create a team to help you and your hernia patients,
identify what types of patients you will care for and
those you won’t be comfortable caring for, define your
care processes and value-based out comes and collect
the data from real patient care, use that data to learn and
improve your care processes (and continue to measure
value-based out comes) and collaborate with others out
side your team and organization as much as possible.
5) Wich are going to be the next advances in the
hernia operation field?
The most important advance in the hernia field with
be applying the principles of real-world, value-based
clinical quality improvement to allow for continuous
improvement of value (decrease costs while improving quality and satisfaction) for the patient. Applying
non-linear data analytics that will improve over time as
more and more data is accumulated.
Myemailis [email protected]
if you want to send any more information or ask
follow-up questions.
v. 3 n. 7
Anexo High Tech Surgery
Nuevas Tendencias en Cirugia
Laparoscopica
Trabajos Presentados en el Congreso de Cirugia
de Santa Fe y XIV Curso Internacional
“Hands On” En Cirugía Invasiva Mínima
28 al 30 de Agosto de 2014;
Santa Fe, Argentina.
Autores: Dres. Luis Antonio Blanco, José Menéndez,
Leonardo Abramson, Mauro Acosta, Guillermo Duza
Maac, Mariano Giménez, Mariano Palermo Maac Facs.
Autoridades del Congreso
• Presidente Congreso de Cirugia de Santa Fe:
Dr. Angel Pierini
•...... Presidente XIV Curso Internacional “Hands On”
en Cirugía Invasiva Mínima y Radiología
Intervensionista.:
Prof. Dr. Mariano Gimenez
v. 3 n. 7
29
APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA POR INCISIÓN ÚNICA
Introducción: La apendicitis aguda es la patología
quirúrgica aguda abdominal más frecuente. La técnica
más aceptada en la actualidad para su tratamiento es la
apendicectomía laparoscópica. Con el afán de la invasión mínima esta técnica laparoscópica con 3 puertos
puede reducirse solo a una incisión y con la utilización
de instrumental laparoscópico recto y convencional. El
objetivo del trabajo es mostrar la factibilidad de la cirugía por incisión única en los procesos apendiculares
utilizando instrumentos rectos. Se describe paso a paso
de la realización de esta nueva técnica mediante la utilización de instrumentos laparoscópicos convencionales.
Material y método: Entre Febrero de 2012 y Mayo de
2014 fueron realizadas 46 apendicectomías laparoscó-
30
picas por incisión única. Se utiliza una endocamara de
30°, un trocar de 10 mm y dos trocares de 5 mm en
la misma incisión umbilical, graspers y electrocoaguladormonopolar para el tratamiento del meso apéndice.
Resultados: Los pacientes consultaron por dolor abdominal en fosa iliaca derecha. La duración promedio
de la cirugía es de 71,6 (60 y 90) minutos. El promedio
de internación fue de 3,8 días (2 a 7). Conclusiones:
Esta variante técnica es segura, efectiva, reproducible
y presenta todas las ventajas de la cirugía laparoscópica, además de un excelente resultado cosmético. Y
no incrementa los costos ya que el material utilizado es
el mismo de la cirugía laparoscópica convencional sin
utilizar ninguna plataforma especial.
v. 3 n. 7
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA POR INCISIÓN ÚNICA
Introducción: En el presente caso se muestra la factibilidad y los aspectos técnicos del abordaje laparoscópico por incisión única para la realización de una colecistectomia utilizando elementos laparoscópicos rectos
convencionales, para el tratamiento de una colecistitis
crónica reagudizada asociada a plastrón vesicular. Material y método: Paciente de sexo femenino de 38 años
de edad, obesa con IMC de 38, sin antecedentes clínicos importancia y hernioplastía umbilical como único
antecedente quirúrgico. Motivo de consulta: dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho de varios
días de evolución. Asociado a nauseas y vómitos. Se
realiza laboratorio con leucocitosis de 18.000.Se decide abordaje laparoscópico por incisión única utilizando
instrumentos laparoscópicos rectos convencionales.Se
realiza incisión transumbilical, se inserta trocar de 10
mm para insertar óptica de 10 mm de 30 grados. En
v. 3 n. 7
la misma incisión umbilical se insertan otros 2 trocares
de 5 mm de bajo perfil para evitar el choque de instrumentos. Se explora cavidad constatando importante proceso inflamatorio de la vesícula biliar asociado a
un plastrón vesicular. Se diseca con disectora curva y
hook para liberar las adherencias. Se completa la colecistectomía, clipando el conducto cístico y arteria cística con clips de 5 mm. Resultados: El paciente toleró
bien el procedimiento comenzó con alimentación el
primer día PO. Alta al día 2 con antibiótico-terapia. La
colecistectomía laparoscópica por incisión única, utilizando instrumentos laparoscópicos convencionales es
una técnica segura, factible con solo en casos de litiasis
vesicular simple, si no también en casos inflamatorios
complejos como lo es un importante plastrón vesicular.
Debe ser realizada en cirujanos entrenados en cirugía
laparoscópica por incisión única.
31
GASTROSTOMIA LAPAROSCÓPICA POR INCISIÓN ÚNICA
Introducción: Las primeras gastrostomías para alimentación eran realizadas mediante incisiones medianas supra-umbilicales. Suelen realizarse en enfermos en mal
estado general, ya sea por desnutrición o por su causa
neurológica o tumoral. El desarrollo de nuevas técnicas logró que la gastrostomía percutánea o endoscópica
sean el “gold standard”. Pero ante la imposibilidad de
las mismas presentamos una nueva alternativa mediante
vía laparoscópica por incisión única. El objetivo del presente trabajo es comunicar nuestra experiencia inicial en
esta nueva técnica para la realización de gastrostomía
mediante el abordaje laparoscópico por incision única.
Material y método: Entre julio de 2012 y diciembre de
2013 se realizaron 10 gastrostomías laparoscopicas por
32
incisión única. Seis correspondieron al sexo femenino y
4 al sexo masculino. El rango de edad oscilo entre 58 y
87 años con una media de edad de 72 años. Resultado:
El tiempo medio del procedimiento fue de 43 minutos.
Nueve pacientes comenzaron tolerancia con glucosa a
las 12 horas post-procedimiento y uno a las 24 horas.
Posteriormente se indicó alimentación enteral. No se
observaron complicaciones relacionadas con el método.
Conclusiones: La gastrostomía laparoscópica por incisión única es una nueva técnica donde el lumen creado
es superior a las gastrostomías percutáneas, permitiendo una alimentación de elevada calidad mas tempranamente. Ademas presenta baja morbilidad preservando
todos los beneficios de la cirugia mini-invasiva.
v. 3 n. 7
ESPLENECTOMIA LAPAROSCÓPICA POR PUERTO REDUCIDO
Introducción: Este video muestra los aspectos técnicos de la esplenectomíalaparoscópica por quiste esplénico epitelial gigante. Los quistes esplénicos son
poco frecuentes, se dividen en dos clases, primarios o
verdaderos (con línea celular que puede ser de origen
congénito o parasitario) y los secundarios (seudoquistes) que no tienen línea celular y pueden ser de origen
hemorrágico (postraumático), seroso, inflamatorio o
degenerativo. Su manifestación clínica suele ser poco
específica. Material y método: Paciente femenino de
15 años de edad, sin antecedentes clínico-quirúrgicos
de importancia. Consulta por dolor abdominal en epigastrio irradiado a hipocondrio izquierdo. Se solicita
ecografía y tomografía abdominal. En ambos estudio
se observa gran lesión quística esplénica que comprime
el estomago. Se decide su intervención quirúrgica por
v. 3 n. 7
su gran tamaño mas síntomas de dolor y compresión.
Se ingresa a cavidad mediante técnica abierta, se inserta
trocar umbilical de 10 mm para luego insertar 2 trocares mas, uno de 10 mm y otro 5 mm. Se completa la
esplenectomía con 3 trocares, utilizando bisturí armónico y hemolocks para el tratamiento del hilio esplénico. Se extrae el espécimen morcelado por el orificio
umbilical y se deja drenaje ofrecido a la lodge esplénica.
Conclusiones: La paciente tolero bien el procedimiento, fue dada de alta a las 48 horas tolerando dieta con
esquema de vacunación completo. El estudio anatomopatológico arrojo como resultado: Quiste esplénico revestido de epitelio pavimentoso compatible con quiste
epitelial. La frecuencia de quistes esplénicos es baja. La
resección laparoscópica con 3 trocares de quistes esplénicos gigantes es una técnica factible y segura.
33
EXPLORACIÓN LAPAROSCÓPICA AVANZADA DE LA VÍA BILIAR
Introducción: Este video ilustra los aspectos clave de
la laparoscópica revisional colédoco exploración de la
vía de piedras gigantes. Presentamos el caso de una mujer de 29 años de edad, con obesidad mórbida que tenía
la colecistectomía laparoscópica 14 años después para
las piedras de la vesícula biliar. Fue remitida a nosotros
después de episodios repetitivos de dolor cólico. La paciente fue sometida a dos CPRE en 2010 con resultados infructuosos. En 2011 una nueva CPRE se realizó
con la imposibilidad de piedras de extracción. Un drenaje biliar endoscópica se usa para drenar la vía biliar.
Este estudio demuestra un conducto hepático común
dilatada con múltiples piedras y dos piedras gigantes.
El conducto biliar distal fue normal en tamaño. Material y Método: A la exploración laparoscópica revisional conducto biliar común se realiza con el paciente
utilizando la técnica americana. El CDB fue expues-
34
to después de la lisis de las adherencias. Entonces, el
CDB se abrió y múltiples piedras fueron retirados con
el lavado intenso. Una colangiografíaintraoperatoria se
realizó después de que se inserta un tubo en “T” bruja
demuestra otra piedra en el conducto hepático derecho.
Entonces, esta piedra se retiró y el tubo “T” se insertó
de nuevo. El CDB se cerró con dos suturas separadas
de 3-0 multifilamento absorbible. Finalmente, un drenaje se colocó en la cavidad abdominal. Resultados:
La paciente toleró bien el procedimiento. Ella fue dada
de alta el día después del 4 sin incidentes. En el postoperatorio día 1 dieta tolerada. Una colangiografía se
realizó en el día postoperatorio 7 y no mostró piedras o
cualquier fuga. Conclusión: Llegamos a la conclusión
de que la exploración laparoscópica del CDB revisional
de piedras gigantes es una alternativa segura y factible
cuando la CPRE falló.
v. 3 n. 7
COLECISTECTOMIA CON MINILAPAROSCOPIA
Introducción: Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica, el fin de esta técnica ha sido la invasión
mínima del paciente con los mismos resultados que la
cirugía convencional. Dentro de esta línea de desarrollo
la minilaparoscopía utiliza instrumental rígido de 2,9
mm. Material y método: En el video se desarrolla una
minicolecistectomía laparoscópica. Se ingresa mediante
técnica abierta para luego introducir trocar umbilical.
Mediante visualización directa se introducen a nivel epigástrico trocar de 3 mm y en hipocondrio y flanco derecho trocares de 2,9 mm. El instrumental utilizado fue: 2
v. 3 n. 7
graspers de 2,9 mm, una pinza tipo Maryland de 2,9 mm,
Hook de 2,9 mm, clipadora de 10 mm, endocamaras de
10 y 2,9 mm. Conclusiones: Se realizo una minicolecistectomía laparoscópica reproduciendo la laparoscopía
convencional. La paciente intervenida fue una paciente
femenina de 30 años que consulto por cólicos biliares a
repetición, presentando además ecografía en la cual se
evidencio litiasis vesicular. Concluimos que la minilaparoscopía es una técnica segura y reproducible, con alto
grado de satisfacción cosmética siendo más sencilla técnicamente que la cirugía laparoscópica por puerto único.
35
RECONSTRUCCIÓN LAPAROSCOPICA
DE OPERACIÓN DE HARTMANN
Introducción: La operación de Hartmann presentada
en 1923 como alternativa quirúrgica a la resección abdominoperineal para el cáncer de recto medio, sigue siendo
en la actualidad uno de los procedimientos más utilizados en la cirugía colorectal de urgencia. Material y método: Se eligió un paciente de 56 años con la realización
de operación de Hartmann previa por dolicomegasigmavolvulado seis meses atrás con resultado de anatomía
patológica diferida que informo segmento de colon con
necrosis hemorrágica de pared, con plexos mioentericos
y submucosos conservados. Se realizan estudios preoperatorios que incluyeron serología de para enfermedad de Chagas: negativa, colon por enema en donde se
evidencia muñón rectal de 12 cm con mucosa indemne.
Y una manometría anorectal que informo presiones en
reposo y contracción máxima normales, reflejo rectoanal inhibitorio conservado. Resultados: Se documenta
en el video el desarrollo operatorio de la reconstrucción
36
laparoscópica. Se ingresa mediante técnica abierta para
luego introducir trocar umbilical de 10 mm, se introduce segundo trocar en fosa iliaca derecha de 10 mm y se
visualiza muñón rectal sin adherencias, se desmonta colostomía previa colocación de yunque e introducción en
cavidad peritoneal, se realizan dilataciones progresivas
del muñóny colocación de sutura mecánica circular de
29 mm. Coaptación con yunque y se realiza disparo de la
sutura mecánica con prueba hidráulica que no evidencia
filtraciones. Extracción de trocar bajo visión directa y
cura de las heridas. En el postoperatorio se otorga el alta
hospitalaria al 4 día tras constatación de tránsito intestinal y tolerancia de dieta. Conclusiones: Se demuestra
en el siguiente caso una técnica segura y reproducible
que otorga una visión directa del sitio de intervención,
reduciendo el tiempo de internación en el postoperatorio y las eventuales complicaciones conocidas con respecto al mismo procedimiento abierto.
v. 3 n. 7
A INFLUÊNCIA DA NICOTINA NA CICATRIZAÇÃO DE ANASTOMOSES DO INTESTINO DELGADO EM RATOS:
ANGIOGÊNESE E MIOFIBROBLASTOS
The influence of nicotine in small bowel anastomoses healing in rats:
angiogenesis and miofibroblasts
James Skinovsky1, Osvaldo Malafaia2, Jorge Eduardo Fouto Matias3,
Mauricio Chibata4, Fernanda Tsumanuma5, Flávio Panegali Filho6,
Marcus Vinícius Dantas de Campos Martins7
Professor Titular das Disciplinas de Clínica Cirúrgica e Cirurgia Ambulatorial do Curso de Medicina da Universidade Positivo, Curitiba - PR, 2Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal
do Paraná, Curitiba – PR, 3Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do
Paraná, Curitiba – PR, 4Professor Adjunto de Clínica Cirúrgica do Curso de Medicina da Universidade
Positivo, Curitiba – PR, 5Professor Adjunto de Clínica Cirúrgica do Curso de Medicina da Universidade
Positivo, Curitiba – PR, 6Residente de Cirurgia do Aparelho Digestivo Hospital Universitário da Cruz
Vermelha – Universidade Positivo, Curitiba – PR, 7Professor de Cirurgia do Curso de Medicina da
Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro – RJ
1
Trabalho realizado no Centro de Pesquisas Cirúrgicas do Programa de Pós-Graduação em
Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná e no Instituto de Pesquisas Médicas (Ipem)
do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
RESUMO
Com o objetivo de conhecer o efeito da nicotina sobre
a angiogênese e formação de miofibroblastos em anastomoses do intestino delgado, 60 ratos Wistar foram
divididos de maneira aleatória em grupos Nicotina(N)
e Controle (C),conforme o tratamento proposto. Cada
grupo foi subdividido em 3 subgrupos, de acordo com
o intervalo de tempo utilizado para a avaliação (7,14 ou
28 dias). O grupo N, com 30 animais, recebeu nicotina
por via subcutânea, na dose de 2mg/Kg de peso, diluída em 0,3ml de solução salina a 0,9%, em 2 aplicações
diárias, durante 28 dias prévios à operação e por mais 7,
14 ou 28 dias, conforme o subgrupo. O grupo C (igualmente com 30 animais) recebeu somente a solução salina nas mesmas condições e intervalos de tempo. Após
28 dias efetuou-se, em cada rato, anastomose término-terminal a 10cm da flexura duodeno-jejunal. Após 7,14
ou 28 dias da cirurgia, os 10 animais de cada subgrupo
foram eutanasiados, sendo que as áreas anastomosadas,
1cm proximal a 1cm distal, foram encaminhadas para
v. 3 n. 7
contagem de vasos sanguíneos e miofibroblastos, através de coloração imuno-histoquímica por aplicação dos
anticorpos monoclonais antifator VIII e anti-∞-actina
muscular lisa. Os resultados demonstraram que a administração de nicotina levou à diminuição do número de
vasos sanguíneos aferidos no 28o dia pós-operatório e
do número de miofibroblastos aferidos no 7o dia após
a realização das anastomoses.
Palavras-chave: Anastomose. Cicatrização. Nicotina.
ABSTRACT
With the aim to knowing the effect of nicotine, the
main vasoactive component of tobacco, on the miofibroblasts production and the angiogenesis in small
intestine anastomosis area, sixty Wistar rats were used,
randomly divided in 2 groups, N and C, according to
the proposed treatment. Each gorup was divided in 3
subgroups, according to the interval used for the postoperative evaluation (7, 14 and 28 days). Group N (30
rats) received 2mg/Kg of subcutaneous nicotine admi-
37
Anexo – High Tech Surgery
Skynovsky et al.
nistered twice a day, diluted in 0,3ml of saline solution
during 28 days before the operation and for more 7,
14 or 28 days, according to the subgroup. Group C (30
rats) received saline solution 0.9% in the same conditions and time intervals of the nicotine use. After 28
days, an end-to-end small bowel anastomosis was performed 10cm from the duodenum-jejunum transition.
After 7,14 and 28 days of the operation, the 10 animals
of each subgroup were sacrified and the anastomosis
region was removed and the count of the miofibroblasts and the blood vessels were done, using immunohistochemistry staining with monoclonal antibodies
antifactor VIII and anti-∞-smooth muscle actin The
results demonstrated the nicotine administration led to
decreased amount of blood vessels measured on the
28th postoperative, day as well as of the miofibroblasts
number on the 7th after the anastomosis construction.
Key words: Wound healing. Nicotine. Intestinal surgery.
Mosely e Finseth7, em 1977, chamaram a atenção, de
maneira pioneira, para os efeitos indesejáveis da nicotina na cicatrização dos tecidos. Desde então, diversos
estudos clínicos e experimentais vem tentando explicar
essas ações, demonstrando que esta substância ocasiona deficiências em vários fatores envolvidos no processo cicatricial, em áreas tão diversas como a cirurgia
plástica18 e a ortopedia.
Muito pouco se conhece ainda sobre a influência da
nicotina sobre a cicatrização do trato digestivo, assim
como dos possíveis mecanismos de ação envolvidos8,9,10,20,21.
O objetivo deste estudo é analisar os efeitos da nicotina no processo cicatricial de anastomoses do intestino delgado de ratos, em relação ao número de vasos
sanguíneos e de miofibroblastos presentes no tecido de
cicatrização.
INTRODUÇÃO
Os procedimentos experimentais foram realizados no
Centro de Pesquisas Cirúrgicas do Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná e o estudo Imuno-Histoquímico no Serviço de Patologia do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal do Paraná e no Instituto de Pesquisas Médicas
(Ipem) do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Neste estudo foram utilizados 60 ratos machos Wistar,
com idade variando de 160 a 200 dias (média de 180
dias) e peso entre 270 e 290g, procedentes do Instituto
de Tecnologia do Paraná (TECPAR), sendo mantidos
em ciclo dia/noite de 12 horas e na temperatura am-
Com a crescente preocupação e o debate mundial sobre
os efeitos deletérios do tabaco no organismo humano,
muita atenção tem sido direcionada às consequências adversas da prática de fumar. Os custos diretos e indiretos
relacionados com as doenças ligadas ao tabagismo consomem consideráveis recursos destinados à área de saúde
em nosso país. As neoplasias, doenças cardiovasculares e
respiratórias associadas com o fumo são bem documentadas. Entretanto, menor atenção tem sido dispensada às
complicações cirúrgicas relacionadas ao cigarro1,2,3,16.
Embora produtos derivados do tabaco sejam consumidos há centenas de anos, somente no século XX observou-se acentuado aumento no seu consumo, sendo o
cigarro a forma mais importante de sua utilização. Sua
fumaça tóxica possui mais de 5.000 elementos, sendo
que a nicotina é seu principal componente vasoativo,considerada a causadora da dependência do fumante,
pois reforça e potencializa a vontade de fumar3,15,17.
O chamado tecido de granulação, essencial para o desenvolvimento cicatricial sadio, surge no início da segunda fase da cicatrização, chamada de proliferativa,
sendo composto principalmente por vasos sanguíneos
neoformados (angiogênese) e fibroblastos modificados, denominados miofibroblastos4. Enquanto a angiogênese oferece suporte sanguíneo adequado para o
alto nível de atividade metabólica que o processo de
cicatrização requer, os miofibroblastos, por sua força
contrátil, aproximam as bordas do tecido lesado6.
38
MÉTODO
Figura 1 – Administração de nicotina por via subcutânea
v. 3 n. 7
A Influência da Nicotina na Cicatrização de Anastomoses do Intestino
Delgado em Ratos: Angiogênese e Miofibroblastos
biente constante de 24oC. Os animais foram alimentados com ração própria para a espécie e tiveram livre
acesso à água durante todo o experimento.
Os ratos foram divididos, de maneira aleatória, em 2
grupos: Grupo N, com 30 animais, submetidos à aplicação de nicotina e Grupo C, igualmente com 30 ratos,
que serviu como controle. Cada grupo foi dividido em
3 subgrupos, contendo 10 ratos cada. Denominaram-se
por N7, N14, N28, C7, C14 e C28, segundo o tempo de
avaliação pós-operatória.
No grupo N foi administrada nicotina (Nicotine di-tartrate salt, Sigma, Saint Louis, Missouri, USA), por via
subcutânea (Figura 1) e na dosagem de 2mg por Kg de
peso, 2 vezes ao dia (12/12 horas ), diluída em 0,3ml de
solução fisiológica a 0,9% e ajustada para pH 7,4, por
um período inicial de 28 dias prévios ao procedimento
cirúrgico.No grupo C procedeu-se de maneira idêntica, substituindo-se a nicotina por solução fisiológica a
0,9%. Os ratos foram pesados semanalmente e a dose
de nicotina ajustada, quando necessário.
No 28o dia de aplicação retirou-se a ração por 12 horas
prévias à operação, mantendo-se água com livre acesso.
O procedimento operatório aconteceu no dia seguinte.
Os ratos foram submetidos à anestesia inalatória com
éter sulfúrico em campânula fechada. De maneira asséptica realizou-se laparotomia mediana de 4cm de extensão. Foram realizadas anastomoses a 10cm da flexura duodeno-jejunal, realizando-se secção transversa
da alça isolada e anastomose término-terminal, construída com fio de polipropileno 6-0, em plano único
de sutura, com pontos totais separados, no total de 8
pontos (Figuras 2a, 2b, 2c). A parede do abdômen foi
suturada com 2 planos de sutura, em chuleio contínuo,
com fio multifilamentar de poliglactina 3-0. Os animais
receberam livre acesso à água imediatamente e à ração
12 horas após o procedimento operatório.
A administração de nicotina ou solução fisiológica
manteve-se até mesmo no dia da operação e por mais
7, 14 ou 28 dias, conforme o subgrupo do animal e
nas mesmas condições já relatadas, quando realizou-se
nova anestesia inalatória, técnica de perfusão intracardíaca e retirada do segmento anastomosado.
Para a coloração imuno-histoquímica aplicaram-se os
anticorpos monoclonais antifator VIII (Policlonal, Código 0082, DakoCytomation – Carpinteria, USA) e anti∞-actina muscular lisa (Monoclonal, Código M0851,
DakoCytomation, Carpinteria, USA). A positividade
foi identificada nas áreas de pigmentação acastanhada.
Controles positivos e negativos foram utilizados.
Com relação ao número de vasos sanguíneos, a identificação foi efetuada pela contagem das estruturas circulares coradas positivamente pelo anticorpo antifator
VIII, que revela as células endoteliais da camada íntima
dos vasos. A contagem foi feita na área da anastomose,
em uma extensão de 10mm proximal e distalmente a
esta, utilizando-se objetiva de 10x.
Quanto à quantificação dos miofibroblastos, contou-se
as células coradas positivamente pelo anticorpo anti-∞actina muscular lisa em um campo de grande aumento
(objetiva de 40X), justo-anastomótico. As imagens digitalizadas foram capturadas e analisadas pelo programa
Image Pro Plus (Media Cybernetics, Califórnia, USA),
por meio da ferramenta “Measures”.
Para cada uma das variáveis quantitativas adotou-se o
teste não-paramétrico de Mann-Whitney, no nível de
significância de 5%.
Figuras 2a, b e c – Construção da anastomose no intestino delgado
A
v. 3 n. 7
B
C
39
Skynovsky et al.
Anexo – High Tech Surgery
Figura 4 – Vasos sanguíneos com íntima corada em marrom, revelando positividade para antifator VIII ( Magnificação original 100X)
RESULTADOS
Tabela 1 – Número de vasos sanguíneos no 7o, 14o e 28o dias de pós-operatório
Número de vasos
7 dias
14 dias
Grupo
Média DP
Controle
170,8957,74
Nicotina
159,3372,46
Controle
177,56126,66
Nicotina
107,8959,24
Controle
118,6771,48
Nicotina
62,1157,26
28 dias
Valor de p
1,0000
0,2973
0,0027
Miofibroblastos corados em marrom utilizando-se
anticorpo anti-∞-actina muscular lisa, apresentando
formato poligonal, com projecões citoplasmáticas e
núcleos vesiculosos (Magnificação original 400X)
DISCUSSÃO
Figura 3 – Número de Miofibroblastos no 7o, 14o e 28o dias de pós-operatório
Tabela 2 – Número de Miofibroblastos no 7o, 14o e 28o dias de pós-operatório
Número de miofibroblastos
Grupo
Média DP
Controle
19,676,16
Nicotina
13,632,62
Controle
16,756,16
Nicotina
17,895,99
Controle
16,676,06
Nicotina
14,633,89
7 dias
Valor de p
0,0206
14 dias
0,6730
28 dias
0,4234
Observou-se neste experimento que a utilização de nicotina, na metodologia determinada, levou à diminuição estatisticamente significativa do número de vasos
sanguíneos no 28o dia pós-operatório e do número de
miofibroblastos no 7o dia após a realização das anastomoses.
Diversos estudos anteriores determinaram que esta
droga atua negativamente no processo de cicatrização
em diversos tecidos, provocando vasoconstrição tissular, diminuição da proliferação de linfócitos, fibroblastos e colágeno, entre outros10,11,12,13,22.
Os linfócitos são fonte importante de produção de citocinas indutoras de angiogênese, portanto a diminuição
destes, por efeito da nicotina12, pode levar à diminuição
da formação de novos vasos sanguíneos no tecido cicatricial, como observado neste estudo. É importante
lembrar que o oxigênio carreado pelos novos vasos
é fator fundamental na síntese da proteína colágeno,
principal responsável pela resistência no tecido cicatricial. Portanto, diminuição da angiogênese, com consequente déficit de oxigênio no tecido cicatricial pode ser
uma das explicações para a diminuição da produção de
colágeno e força de ruptura na região de anastomoses
intestinais, identificadas por estudos anteriores10,19.
A nicotina pode, então, exercer efeito inibidor sobre a
angiogênese através devariados mecanismos:
a) Inibição dos fatores angiogênicos, seja por ação negativa direta no mecanismo de liberação dos mesmos,
seja por ação deletéria nas células que os produzem,
como linfócitos e fibroblastos12,13,22;
40
v. 3 n. 7
A Influência da Nicotina na Cicatrização de Anastomoses do Intestino
Delgado em Ratos: Angiogênese e Miofibroblastos
b) Ação deletéria direta sobre as células endoteliais10.
A nicotina diminui da mesma forma a formação de
fibroblastos, no processo cicatricial de anastomoses
intestinais, também sendo explicação para o déficit da
proteína colágeno, principal responsável pela força de
ruptura local10,20, pois estas células são a principal fonte de produção daquela proteína.Como os fibroblastos
são as células precursoras dos miofibroblastos, cuja
principal função é promover a aproximação das bordas
da ferida cicatricial, a própria formação destes últimos
estaria também comprometida.
A nicotina pode portanto exercer efeito negativo sobre
a multiplicação dos miofibroblastos através de diferentes mecanismos:
a) Inibição dos fibroblastos, precursores dos miofibroblastos, seja por ação direta, seja por diminuição
da taxa de oxigênio no sítio da lesão, dificultando a
multiplicação e a função destas células14;
b) Inibição de células produtoras de citocinas estimulantes da proliferação fibroblástica, como os macrófagos e linfócitos12.
Pelo exposto, diversos podem ser os mecanismos
através dos quais a nicotina pode exercer efeitos prejudiciais em prejuízo de um processo cicatricial normal, os quais merecem ser esclarecidos por futuros
estudos.
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