Resident Assessment Instrument RAI/RUG - Q

QS
Q-Sys AG
Systeme zur Qualitäts- und Kostensteuerung im Gesundheitswesen
Resident Assessment Instrument
RAI/RUG
Kurzdokumentation
Überarbeiteter Auszug aus RAI-Handbuch Version 2.0
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ÜBERBLICK ÜBER DAS RAI/RUG SYSTEM
1. Hauptfunktionen
Das RAI (Resident Assessment Instrument = Bewohner-Beurteilungs-Instrument) wurde anfangs
der 80er Jahre in den Vereinigten Staaten als Instrument zur Verbesserung der Qualität in Altersund Pflegeheimen entwickelt. Es wurde primär als Beurteilungs-Instrument zur Schaffung einer
soliden Datenbasis für die Pflegeplanung von einer Vielzahl von geriatrischen Experten aus Pflege,
Medizin und Sozialwissenschaften aufgebaut. In späteren Schritten wurden, gestützt auf die nun
vorhandene Datenbasis, die Pflegeaufwandgruppen und die Qualitätssicherung angefügt.
Das RAI ist somit ein umfassendes System zur Bewohnerbeurteilung, Pflegeplanung, Qualitätssicherung und Kostensteuerung im stationären Langzeitbereich.
Zusammen mit den RUGs (Ressource Utilization Groups = Pflegeaufwandgruppen) unterstützt das
RAI/RUG System die wesentlichen Funktionen eines bewohnerzentrierten Pflegemanagements,
nämlich
• die multidisziplinäre Bewohnerbeurteilung und die Pflegeplanung
• eine resultatorientierte Qualitätssicherung
• eine am Pflegebedarf orientierte Entschädigung und Kostensteuerung (Beschreibung der Pflegebedürftigkeit der Bewohner, Tarifierung und Stellenplanung).
Abbildung 1: Hauptfunktionen des RAI/RUG Systems
Pflegeplanung
Tarife/Finanzierung
Abklärungshilfen
Pflegeaufwandgruppen
(RUGs)
MDS
Bewohner-Assessment
und -Dokumentation
Qualitätsmanagement
Indikatoren
Outcome-Messung
Ressourcenmanagement
Stellenplanung
Case Mix, Stellenplanung
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2. MDS - Patientenbeurteilung und Dokumentation
Kernstück des Systems ist das MDS (Minimum Data Set). Es geht davon aus, dass eine umfassende
Bewohnerbeurteilung ein wichtiges Fundament für die weiteren Schritte des Pflegeplanungsprozesses darstellt. Das MDS besteht aus Merkmalen (Items), die beim Klienten, meist bezogen auf die
letzten 7 Tage, strukturiert beobachtet oder in Ausnahmen auch erfragt werden.
Der MDS-Fragebogen orientiert sich an beobachtbaren Zuständen und Verhaltensweisen. Im Vordergrund stehen die Fragen „Wie ist der Bewohner?“ und „Welche Verhaltensweisen konnten wir
feststellen?“. Die MDS-Beurteilung erfolgt im Rahmen eines interdisziplinären Prozesses zwischen
allen an der Pflege und Behandlung Beteiligten. Dadurch entsteht im Team ein gemeinsames und
objektives Bild des Bewohners.
Im MDS-Fragebogen werden folgende Bereiche erfasst und beurteilt:
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Angaben zur Person, Gewohnheiten und Hintergrundinformationen
Kognitive Fähigkeiten
Kommunikative Fähigkeiten/Hören
Sehfähigkeit
Körperliche Funktionsfähigkeit/ADL
Kontinenz in den letzten 14 Tagen
Psychosoziales Wohlbefinden
Stimmungslage und Verhalten
Aktivitäten und Beschäftigung
Krankheitsdiagnosen
Gesundheitszustand
Ernährungsstatus
Mundstatus und Krankheitsprävention
Zustand der Haut
Medikamente
Spezielle Behandlungen
Die Ersterfassung mit dem MDS-Formular benötigt nach Instruktion des Personals ca. 30 Minuten.
Es ersetzt übliche, unstrukturierte Bewohner-Beurteilungen durch einen logischen, im Pflegealltag
abgestützten, strukturierten Prozess. Die viertel- oder halbjährliche Zwischenerfassung wird mit
einem separaten Formular durchgeführt, welches wesentlich weniger Zeit in Anspruch nimmt. Bei
signifikanten Veränderungen kommt es zu einer Neuerfassung mit dem vollständigen Formular.
Mit dem MDS verfügt die Institution über ein ausgereiftes Bewohner-Dokumentationssystem, das
herkömmliche Datensammlungen ergänzt und teilweise ersetzt.
3. Pflegeplanung
Mit einer umfassenden Bewohnerbeurteilung legt das MDS die Basis für eine fundierte Pflegeplanung. Das RAI orientiert sich grundsätzlich am Pflegeplanungsprozess der WHO und unterstützt die
Pflegeplanung mit zwei weiteren Instrumenten:
• Bestimmte Kombinationen von MDS-Merkmalen identifizieren im Sinne von Alarmzeichen das
Vorhandensein von verschiedenen geriatrischen Problemen, die in der Pflegeplanung detaillierter
angegangen werden müssen. Das Kapitel 'RAI-Qualitätskonzept' enthält alle weiteren Informati-
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onen, insbesondere auch die Risikoerkennungstafel, welche die relevanten MDS-Merkmale bezeichnet und die Alarmzeichen für die verschiedenen Problembereiche identifiziert.
Im RAI-EDV-Programm meldet das System nach vollständiger Dateneingabe die identifizierten
Problembereiche. Eine übersichtliche Zusammenfassung kann als separates Blatt ausgedruckt
und zur Pflegeplanung ans Behandlungsteam zurückgegeben werden.
• Für die identifizierten Problembereiche werden Abklärungshilfen angeboten. Jede Abklärungshilfe enthält einen Problembeschrieb, einen Kommentar zu den Alarmzeichen sowie detaillierte
Abklärungsrichtlinen. Insgesamt enthält das RAI 18 Abklärungshilfen, welche die hauptsächlichen geriatrischen Problembereiche behandeln, z.B. für akute Verwirrtheit/Delir, Kognitive Beeinträchtigung/Demenz, Urininkontinenz/Dauerkatheter, Freiheitsbeschränkende Massnahmen,
Psychopharmaka etc.
Die Abklärungshilfen sind ein fundiertes Nachschlagewerk und können auch in der Schulung
eingesetzt werden. Sie entsprechen weitgehend der heute in der Qualitätsförderung postulierten
Philosophie von Pflegekonzepten. Es besteht die Absicht, die Abklärungshilfen in Richtung von
vollständigen Pflegekonzepten für alle geriatrischen Hauptprobleme zu erweitern.
4. RAI/RUG als Basis für die Tarifierung
Als Ergänzung des RAI wurden die Pflegeaufwandgruppen (Ressource Utilization Groups, RUGs)
entwickelt, um die MDS-Datenbasis auch für die aufwandmässige Bewertung der einzelnen Klienten verwenden zu können.
Die Pflegeaufwandgruppen sind klinisch relevante Bewohnergruppen mit ähnlichem Aufwand für
Pflege und Therapie. Es werden folgende Hauptgruppen unterschieden:
RUG III- Pflegeaufwandhauptgruppen
Rehabilitation
Extensive Leistungen
Spezielle Pflege
Klinisch Komplex
Kognitive Beeinträchtigung
Verhaltensprobleme
Reduzierte physische Funktion
Die Hauptgruppen werden nach ADL-Funktionen weiter unterteilt, so dass insgesamt 44 Gruppen
entstehen. Jeder Gruppe wird entsprechend dem prospektiven Aufwand ein Fallgewicht zugeordnet,
z.B. erhält die Pflegeaufwandgruppe "Hohe Rehabilitation, hohe ADL" einen Wert von 6.37. Dieser
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Wert besagt, dass diese Gruppe 6.37 mal mehr lohngewichtete Pflege- und Therapiezeit benötigt als
die unterste Pflegeaufwandgruppe (Wert 1.0). Dementsprechend lässt sich die Pflegeintensität eines
Patientenkollektivs mit einem einzigen Wert beschreiben.
Die Ergänzungen des RAI mit den Pflegeaufwandgruppen (RUG) erlaubt deshalb eine Funktionserweiterung des Gesamtsystems, indem
• eine am Pflegeaufwand orientierte Tarifierung nach den validierten Fallgewichten der Pflegeaufwandgruppen möglich ist und die Zahl der gewünschten Anzahl von Tarifstufen flexibel bestimmt werden kann
• für Vergleiche zwischen Institutionen ein Gruppierungsinstrument angeboten wird, das den unterschiedlichen Case-Mix verschiedener Institutionen und Abteilungen qualitativ und quantitativ
adäquat beschreiben kann
• aufgrund der mit den Pflegeaufwandgruppen verbundenen Zeitstrukturen eine prospektive Bestimmung der erforderlichen personellen Ressourcen möglich wird (Stellenplanung).
Auf der Basis der Pflegeaufwandgruppen können verschiedene konkrete Tarifsysteme gebildet werden. Die Umsetzung in ein schweizerisches Tarifsystem ist gemeinsam mit den Heimen und den
Krankenkassenverbänden in Bearbeitung. Am weitesten fortgeschritten ist dieser Prozess im Kanton
Aargau, wo seit 1.1.1999 in 5 Heimen mit einem RAI/RUG Tarifsystem abgerechnet wird. Ab
1.1.2000 werden die Heime im Kanton Solothurn ebenfalls über das RAI/RUG System abrechnen.
Als Ausdruck aus dem EDV-System liegt das Formular „RAI/RUG Pflege- und BehandlungsBedarfsausweis für die Krankenversicherung“ vor. Ein solches Formular ist in der Krankenpflege-Leistungs-Verordnung (KLV) Art. 8 ausdrücklich gefordert. Das Büro des Eidgenössischen Datenschutzbeauftragten hat dieses Formular als datenschutzkonform beurteilt.
5. RAI im Qualitätsmanagement
Die Erfahrungen zeigen, dass bereits eine einzige jährliche Durchführung einer umfassenden Patientenbeurteilung mit dem MDS-Fragebogen, wie sie in den Vereinigten Staaten seit 1990 obligatorisch ist, zu signifikanten Verbesserungen der Pflegequalität führt.
Eine umfangreiche Evaluation in über 250 Heimen, welche die Situation vor und nach der Einführung des RAI vergleicht, kommt zu folgenden Schlussfolgerungen: "In summary, when the RAI was
implemented, it was accepted by the majority of administrators and senior nursing staff. It improved
the quality of assessment and care planning in the sampled facilities. It improved some other aspects
of the process of care and significantly reduced the rates at which residents were hospitalized. The
RAI also improved resident outcomes in such major areas as ADL function, cognitive performance
and social engagement."1 75% der Pflegedienstleiter/innen gaben an, dass das MDS/RAI zu einer
Verbesserung in der Problemerkennung bei ihren Klienten geführt habe und ebenfalls 75% sind der
Auffassung, dass das Rehabilitationspotential bei den Klienten besser ausgeschöpft werde.
Neben dieser direkten Verbesserung der Pflegequalität durch eine systematische Klientenbeurteilung unterstützt das MDS die Qualitätsförderung im Pflegebereich noch in zwei anderen Bereichen:
1
Phillips Charles D., Hawes Catherine, Mor Vince, Fries Brant E., Morris John N., Evaluation of the Nursing Home
Resident Assessment Instrument, Executive Summary, January 1996.
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• Mit Hilfe der einzelnen Informationen des MDS können verschiedene Qualitätsindikatoren gebildet werden. Sie sind aufgrund der MDS Fakten exakt definiert und berücksichtigen auch die
unterschiedlichen Risikostrukturen von einzelnen Institutionen. Es besteht die Möglichkeit, laufend weitere sinnvolle Qualitätsindikatoren zu entwickeln und ins bestehende EDVQualitätsauswertungsprogramm einzubauen.
Bisher sind für 12 Bereiche MDS-basierte Qualitätsindikatoren entwickelt worden: Unfälle, Verhalten und Emotionen, Klinische Behandlung, Kognitive Zustände, Verhinderung von Inkontinenz, Infektionskontrolle, Ernährung, Physische Funktionsfähigkeit, Verwendung von Psychopharmaka, Lebensqualität, sensorische Funktionen und Hautpflege.
• Ein Instrument zur Messung von Veränderungen ist eine Voraussetzung für ein resultatorientiertes Qualitätsmanagement. Das MDS kann gut zur Messung und Dokumentation von Statusänderungen benutzt werden. Es enthält eine Reihe von validierten Skalen, aufgrund derer Wirkungen
von Pflegemassnahmen im Zeitablauf systematisch beobachtet werden können. Das MDS bietet
deshalb die Datenbasis für einen systematischen Qualitätsförderungsprozess.
Das RAI-Qualitätskonzept findet damit seine Umsetzung auf zwei Ebenen. Auf der Bewohnerebene
unterstützt es den Pflegeplanungsprozess und das professionelle Können des Pflegeteams. Auf der
Heimebene erlaubt die Berechnung von Indikatoren aussagekräftige Zeit-, sowie Quervergleiche
mit analogen Heimen. Mit der Qualitätsindikatoren-Analyse sind die Heime in der Lage, gezielt
Problembereiche zu identifizieren, Massnahmen zu Verbesserungen im Kernprozess Pflege in die
Wege zu leiten und deren Wirkungen datengestützt zu beurteilen.
RAI-Qualitätsförderungs-Prozess
Qualitätsindikatoren
Identifkation von Problemfeldern
Bewohnerebene
Abklärungshilfen
Pflegekonzepte
(RAPS)
laufendes Bewohner-Assessment mit
dem MDS
Professionelles
Know-How
Heimebene
Ziele, Massnahmen und
Messgrössen festlegen
Pflegeplanung
und -durchführung
Einleiten von Massnahmen
(Motivation, Schulung,
Instruktion, Prozess,
Umgebung)
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6. EDV-Unterstützung
In der Schweiz kommt ein - amerikanisches - EDV-Programm zur Eingabe der MDS-Daten zum
Einsatz. Es heisst „MDS-Raven“ und wurde von der Health Care Financing Administration gezielt
für die Eingabe von MDS-Daten entwickelt. Eine Schweizerversion läuft zurzeit erfolgreich in verschiedenen Heimen. Die folgenden Funktionen sind bis zum Druck dieses Handbuches gewährleistet:
• Passwortschutz und Definition von Rechten für verschiedene Nutzer
• Netzwerkfähigkeit
• benutzerfreundliche Erfassung der MDS-Daten (Wahlmöglichkeit einer TAB-Funktion oder Eingabe mit der Maus)
• die korrekte Berechnung der für den Bewohner relevanten Abklärungshilfen und deren Ausdruck
für die Abteilung
• eine Statistik der auf einer Abteilung vorhandenen Problembereiche mit Ausdruck
• die Kalkulation der Pflegeaufwandgruppen RUGs (Schweizerversion)
• der Ausdruck des RAI/RUG Pflege- und Behandlungs-Bedarfsausweises für die Krankenversicherung
• Erstellen eines standardisierten, polyvalent nutzbaren Exportdatensatzes
• die Kalkulation von Qualitätsindikatoren (mit dem Programm Q-Manager).
7. Rahmenbedingungen
Von Seiten des Konkordates der Schweizerischen Krankenversicherer wird die Anwendung des
RAI-Systems explizit ermöglicht: "In der Deutschschweiz gehen wir davon aus, dass vorderhand
mit dem Modell BESA gearbeitet wird. Dies schliesst aber nicht aus, dass in ausgewählten Heimen das Modell RAI angewendet und evaluiert wird und erst zu einem späteren Zeitpunkt über
die Anwendung eines gesamtschweizerisch einheitlichen Modells befunden wird."2
In Grundsatzpapier der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz vom Mai 1998 wird die Umstellung von der Leistungserfassung auf die Pflegebedarfserfassung gefordert. Es ist festgehalten,
dass „neben dem Plaisir auch andere erprobte Instrumente die Anforderungen erfüllen, insbesondere RAI-RUG...“3.
In verschiedenen Kantonen laufen Pilotversuche bzw. Demonstrationsprojekte mit dem RAI-RUGSystem. Mit dem Entscheid des Kantons Solothurn vom März 1999, das RAI-RUG-System flächendeckend für alle Heime einzuführen, hat sich RAI-RUG definitiv in der Schweiz etabliert.
2
Beschluss des Verwaltungsrates des Konkordates der Schweizerischen Krankenversicherer, Dezember 1996.
3
Empfehlungen zum Vollzug des KVG im Bereich der Pflegeheime und der Spitex-Dienste der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz, Mai 1998.
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8. Zusammenfassung
Das RAI/RUG System ist ein ausgereiftes, international erprobtes Pflegemanagementsystem. Es
unterstützt
• die multidisziplinäre Klientenbeurteilung und die Pflegeplanung,
• eine resultatorientierte Qualitätssicherung,
• eine am Pflegebedarf orientierte Ressourcenallokation (Tarifierung und Stellenplanung).
Das RAI/RUG System deckt gleichzeitig mehrere Bereiche ab, für welche sonst verschiedene, in
sich nicht kohärente, Teilinstrumente verwendet werden. Abb. 3 zeigt die wesentlichen Vorteile
eines integrierten Systems auf:
Abbildung 3: Vorteile des RAI/RUG Systems
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unterstützt den Pflegeprozess
betont rehabilitatives Denken
erfasst Bedürfnisse und Zustände des Bewohners und nicht einzelne Leistungen
ist interdisziplinär ausgerichtet und erfordert Zusammenarbeit
in Bezug auf den Ressourcenaufwand validiert
ist überprüfbar (hohe Reliabilität) und geht von objektiv feststellbaren Zuständen aus
selektioniert Pflegepatienten von Pensionären
verwendet gleichen Datensatz für Finanzierung und Qualitätssicherung
führt nachweisbar zu Qualitätsverbesserungen
unterstützt ein outcome-orientiertes Qualitätsmanagement
wird international laufend weiterentwickelt
die EDV-Umsetzung ist gewährleistet
mit der dezentralen Datenverarbeitung sind die Anforderungen des Datenschutzes erfüllt