Stundungsantrag und Erklärung über die persönlichen und

Stundungsantrag und Erklärung über die persönlichen und
wirtschaftlichen Verhältnisse
Förderungsnummer: ________________________________
Gemäß § 59 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Landeshaushaltsordnung (LHO NW) kann eine Stundung nur dann gewährt
werden, wenn die sofortige Einziehung der Forderung mit erheblichen Härten für Sie verbunden ist und der
Anspruch durch die Stundung nicht gefährdet wird, wobei in der Regel eine Sicherheitsleistung zu erbringen
ist. Zur Überprüfung dieser Voraussetzungen sind die nachstehenden Angaben über Ihre persönlichen
Verhältnisse erforderlich.
1.) Persönliche Angaben
Name, Vorname: _____________________________________ Geburtsdatum: ___________________
Anschrift: (Änderungen in der Anschrift sind unverzüglich mitzuteilen)
___________________________________________________________________________________
Festnetz-Nr. _______________________________ Handy-Nr. ________________________________
E-Mail: _____________________________________________________________________________
2.) Rückforderung und Zahlungsvorschlag
______________________ €
Höhe der zurzeit offenstehenden Rückforderung
Ich bitte um Stundung des vollständigen Rückforderungsbetrages bis ______________________
Ich bin bereit, die Forderung ab dem _____________ in monatlichen Raten von ______________ €
zu erstatten. Im Vorgriff auf die zu erwartende Stundungsentscheidung beginne ich mit den
vorgeschlagenen monatlichen Tilgungsraten zum oben genannten Zeitpunkt.
3.) Ausbildung / Berufstätigkeit / wirtschaftliche Verhältnisse
Ich habe mein Studium/meine Ausbildung
noch nicht beendet
abgeschlossen am ____________
aufgegeben am ________________
Ich befinde mich zurzeit in folgender Ausbildung: _________________________________________
Voraussichtlicher Abschluss: ___________________________ (aktuelle Ausbildungsbescheinigung beifügen)
Ich bin erwerbstätig seit ___________________ Grund:____________________________________
Ich bin nicht erwerbstätig seit _______________ Grund:____________________________________
Eine Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse erwarte ich zum __________________
Grund: __________________________________________________________________________
4.) Einnahmen / Aufstellung zur Entscheidung über eine Stundung
Alle Einnahmen sind im Einzelnen aufzuführen
Höhe meines Einkommens der letzte drei Monate
Monat/Jahr
Höhe des
Einkommens
Diese Spalte
bitte nicht
ausfüllen
Nachweis Nr.
/201
€
€
/201
€
€
/201
€
€
Gesamteinkommen
€
Durchschnittseinkommen
€
1
5.) Vermögen
Es ist kein Vermögen vorhanden
Es ist folgendes Vermögen vorhanden
Art des Vermögens
Höhe des Vermögens
Nachweis Nr.
Grundvermögen
€
Bankguthaben
€
Sparguthaben
€
Bausparguthaben
€
Wertpapiere
€
Sonstiges
€
Gesamtvermögen
€
6.) Aufstellung der zwangsläufigen monatlichen Ausgaben
Art der Ausgaben
Höhe der Ausgaben
Nachweis Nr.
Miete
€
Strom/ Wasser
€
Heizung
€
Kreditrückzahlungen
€
Fahrtkosten
€
Kfz-Kosten
€
Versicherungen
€
Abonnements
€
Unterhaltskosten
€
Sonstiges
€
Sonstiges
€
Gesamtausgaben
€
Diese Spalten bitte nicht ausfüllen
Durchschnittseinkommen
€
./. Gesamtausgaben
€
= anrechenbares Einkommen
€
Die benötigten Nachweise sind in nummerischer Reihenfolge als Anlage beigefügt.
Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und ich eintretende
Änderungen unverzüglich anzeigen werde.
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Ort, Datum und Unterschrift
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