FRAGEBOGEN ZUM FAMILIÄREN HINTERGRUND Angaben zur

FRAGEBOGEN ZUM FAMILIÄREN HINTERGRUND
Dieser Fragebogen erhebt verschiedene Informationen über Ihre Familie. Bitte
lesen und beantworten Sie jede Frage. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich
der Schweigepflicht und werden nicht an Dritte weitergegeben.
Name ________________________________________________________
Adresse ______________________________________________________
Telefon _______________________________________________________
Datum des heutigen Tages _________/___________/__________
(Tag)
(Monat)
(Jahr)
Angaben zur Familie
1. Name Ihres Kindes ___________________________________________
2.
Geschlecht
männlich
weiblich
3. Alter Ihres Kindes in Jahren (zum heutigen Zeitpunkt)
_________________
4. Geburtsdatum Ihres Kindes _________/___________/__________
(Tag)
(Monat)
(Jahr)
5. Ihre Beziehung zu Ihrem Kind
Mutter (leiblich oder Adoptiv-)
Vater (leiblich oder Adoptiv-)
Stiefmutter
Stiefvater
Pflegemutter
Pflegevater
Sonstige (Bitte beschreiben Sie) _________________________________
6. Familienstand
verheiratet,
zusammenlebend
verheiratet,
getrennt lebend
unverheiratet,
zusammenlebend
unverheiratet, getrennt
lebend
geschieden
verwitwet
niemals verheiratet gewesen oder zusammen gelebt
7. Wer wohnt momentan mit Ihrem Kind unter einem Dach? (z.B. Eltern,
Geschwister, Großeltern)
Name
Alter
Geschlecht
Beziehung zu Ihrem Kind
8. Was beschreibt Ihre momentane Familiensituation am besten?
Primärfamilie (beide leiblichen oder Adoptiveltern sind vorhanden)
Stieffamilie (beide Elternteile sind vorhanden,
von denen einer nicht mit dem Kind verwandt ist)
Allein erziehend
Sonstige (Bitte beschreiben Sie) __________________________________
Ausbildung und Beruf
9. Höchster erreichter Schulabschluss
kein Abschluss
Realschulabschluss
Sonderschulabschluss
(Fach-)Abitur
Hauptschul- /
Volksschulabschluss
Hochschulabschluss
10. Höchster erreichter Schulabschluss Ihres Partners (falls vorhanden)
kein Abschluss
Realschulabschluss
Sonderschulabschluss
(Fach-)Abitur
Hauptschul- /
Volksschulabschluss
Hochschulabschluss
11. Sind Sie derzeit berufstätig?
Ja
Nein
Falls ja: wie viele Stunden pro Woche?
__________ Stunden
12. Ist Ihr Partner derzeit berufstätig?
Ja
Nein
Falls ja: wie viele Stunden pro Woche?
__________ Stunden
13. Erhält Ihre Familie eine staatliche Unterstützung oder Rente?
Ja
Nein
Falls ja, bitte machen Sie genauere Angaben: ___________________________________
____________________________________________________________________
Ihr Gesundheitszustand
14. Wurden Sie oder Ihr Partner während der vergangenen 6 Monate von einem
der folgenden Fachleute aus dem Gesundheitswesen behandelt?
Sie selbst
Ihr Partner
Hausarzt/Allgemeinmediziner Ja
Nein
Ja
Nein
Psychotherapeut
Ja
Nein
Ja
Nein
Psychiater
Ja
Nein
Ja
Nein
Berater
Ja
Nein
Ja
Nein
Sozialarbeiter
Ja
Nein
Ja
Nein
Andere
Ja
Nein
Ja
Nein
Falls ja, machen Sie bitte nähere Angaben:
Gesundheitszustand Ihres Kindes
15. Hat Ihr Kind eines der folgenden Probleme?
Eingeschränkte Seh- oder Hörfähigkeit
Ja
Nein
Eine schwere chronische Krankheit, die regelmäßige
Krankenhausaufenthalte erforderlich macht
Ja
Nein
Eine körperliche Behinderung
Ja
Nein
Eine geistige Behinderung
Ja
Nein
Entwicklungsverzögerung
Ja
Nein
Eine ärztlich verordnete Diät, die es einhalten muss
Ja
Nein
Falls Sie eine oder mehrere der Fragen mit Ja beantwortet
haben, machen Sie bitte genauere Angaben:
16. Hat Ihr Kind wegen emotionaler oder Verhaltensprobleme regelmäßig
Kontakte zu anderen Fachleuten aus dem Gesundheits- und Sozialwesen?
Ja
Nein
Falls ja, bitte machen Sie genauere Angaben: ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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17. Manchmal kommt es vor, dass wir den Kontakt zu Familien verlieren, die am
Triple P-Programm teilgenommen haben. Bitte helfen Sie uns, mit Ihnen in
Kontakt zu bleiben, indem Sie uns den Namen und die Telefonnummer zweier
Verwandter oder Freunde mitteilen, mit denen wir uns ggf. in Verbindung
setzen könnten, um Ihre neue Adresse und Telefonnummer zu erfragen.
Name
Telefonnummer