Reproduktionsmedizin in Deutschland

Reproduktionsmedizin in Deutschland –
Besonderheiten und Dilemmata
H. Michelmann1
W. Himmel2
Reproductive Medicine in Germany – Peculiarities and Dilemmas
Abstract
Hintergrund: Technische Fortschritte und Erfolge der Fortpflanzungsmedizin knnten zu einer problematischen Ausweitung
der Behandlungsindikation bei ungewollter Kinderlosigkeit
fhren. Unter den derzeitigen rechtlichen Gegebenheiten in
Deutschland (Verbot der selektiven Blastozystenkultur) ist mit
negativen Folgen fr die reproduktive Gesundheit, das heißt weder mit einer Steigerung der Schwangerschaftsrate noch mit einer
Senkung der Mehrlingsschwangerschaften zu rechnen. Methode:
Auf Basis einer gezielten Literaturrecherche werden drei Themen
gesundheitswissenschaftlich fokussiert: (1) der Zusammenhang
von Bevlkerungsentwicklung und Reproduktionsmedizin, (2)
Erfolgskriterien der knstlichen Befruchtung sowie (3) neue Behandlungsoptionen und ethisch-juristische Probleme. Ergebnisse: Parallel zur steigenden Kinderlosigkeit in Deutschland (und
anderen Industrienationen) etablierte sich die Reproduktionsmedizin, die mittlerweile zu knapp 2 % aller Geburten beitrgt.
Das Ausmaß tatschlich ungewollter Kinderlosigkeit – oft als Begrndung fr die Notwendigkeit einer frhzeitigen reproduktionsmedizinischen Intervention genannt – ist allerdings weit geringer (unter 8 Prozent) als hufig behauptet (zwischen 10 und 15
Prozent). Ein Erfolg der Reproduktionsmedizin realisiert sich fr
Patienten oft nur nach einer Serie von Behandlungszyklen und
ist – insbesondere in Deutschland – von einer hohen Rate an
Mehrlingsschwangerschaften begleitet. Erfolg in der Kinderwunschbehandlung sollte daher an der Rate gesunder, nicht frhzeitig geborener Einlinge und einer verbesserten Lebensqualitt
gemessen werden. In diesem Sinne knnte die in Deutschland
bisher verbotene selektive Blastozystenkultur den Behandlungserfolg steigern und die Belastung fr die betroffenen Paare sen-
Background: Technological progress, as well as increasing success, of reproductive medicine may lower the threshold for
childless couples to initiate infertility therapy. However this development may aggravate unsolved problems (e. g. multiple
births) and may not increase the pregancy rate, due to the present unsatisfactory legal situation in Germany (e. g. ban on selective blastocyst culture). Methods: Based on a systematic review of the literature, we studied actual problems of German
reproductive medicine under three public health-related topics: (1) the decline in population in Germany, (2) criteria for
success in reproductive medicine and (3) new treatment options in the light of legal and ethical aspects. Results: In Germany (and other industrial nations), reproductive medicine
has emerged parallel to an ever-increasing rate of childlessness.
Today, 2 % of all births result from treatments using the techniques of reproductive medicine. Nevertheless, the actual extent
of involuntary childlessness is lower (below 8 %) than commonly suggested (between 10 and 15 %). Frequently, the success
of treatment depends upon a series of treatment cycles and is,
especially in Germany, accompanied by a high rate of multiple
births (more than 30 %). Hence, a more adequate success rate
may be the healthy, i. e., term, singleton baby. The use of selective blastocyst culture, currently not permitted in Germany,
could further improve therapy or, at least, reduce patient stress
and discomfort. Conclusion: Reproductive medicine, as seen
from a public health perspective, needs to pursue patient-oriented requirements more in-depth. An open discussion of
new technologies which could improve reproductive health
but are at present not permitted, would be imperative.
1
Institutsangaben
Univ.-Frauenklinik, Arbeitsgruppe Reproduktionsmedizin, Georg-August-Universitt Gttingen
2
Abt. Allgemeinmedizin, Georg-August-Universitt Gttingen
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. H. W. Michelmann · Univ.-Frauenklinik, Georg-August-Universitt Gttingen · Robert-Koch-Str. 40 ·
37099 Gttingen · E-mail: [email protected]
Bibliografie
Gesundheitswesen 2005; 67: 605 – 612 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
DOI 10.1055/s-2005-858578
ISSN 0941-3790
Originalarbeit
Zusammenfassung
605
ken. Schlussfolgerung: Die gesundheitswissenschaftliche Betrachtung der Reproduktionsmedizin zeigt die Notwendigkeit einer strkeren Bercksichtigung von Patientenbedrfnissen und
einer offenen Diskussion ber neue Verfahren, die wahrscheinlich zu einer besseren reproduktiven Gesundheit beitragen, bisher aber aufgrund eines mglicherweise falsch verstandenen juristischen Schutzes des frhen Embryos nicht zur Anwendung
kommen drfen.
Key words
Infertility · reproductive behaviour · reproductive techniques ·
attitude of health personnel · ethics
Schlsselwrter
Ungewollte Kinderlosigkeit · reproduktives Verhalten · assistierte
Reproduktion · Einstellung von rzten · Ethik
Originalarbeit
606
Einleitung
Die Geburt von Louise Brown, dem ersten „Retortenbaby“, im
Jahre 1978 lste eine kontroverse Debatte ber das Verhltnis
von Ethik, konomie und Machbarkeit der Fortpflanzungsmedizin aus. Die Techniken der extrakorporalen Befruchtung
(assistierte Reproduktionstechnologien; ART) gehren zwar
heute zum akzeptierten und mittlerweile auch hufig angewandten Repertoire medizinischer Behandlung, dennoch tauchen Argumente der damaligen Debatte immer wieder, z. T. in
neuer Gestalt auf [1]. Viele Fragen sind nicht gelst, wie sich
am prominentesten an der hohen Rate von Mehrlingsschwangerschaften, an der Kontroverse ber die Primplantationsdiagnostik (PID) und vor allem in Deutschland an der Diskussion um
die selektive Embryokultur zeigt.
Ziel dieses Beitrages ist es, die Reproduktionsmedizin und ihre
Folgen unter dem Aspekt reproduktiver Gesundheit zu beleuchten. Hierbei erweisen sich drei Aspekte von besonderer Bedeutung:
1. das Verhltnis zwischen nachfrage- und angebotsinduzierter Ausweitung der Reproduktionsmedizin;
2. die Definition von Behandlungserfolg in der Reproduktionsmedizin sowie
3. Risiken der Reproduktionsmedizin und neue Behandlungsoptionen.
Gerade weil sich ein zentrales Thema der Reproduktionsmedizin
(das Verbot der selektiven Blastozystenkultur) aufgrund einer
speziellen Gesetzeslage heute in Deutschland zu einem Konflikt
zwischen juristischen Normen und Patientenperspektive zu entwickeln droht, sind Gesundheitswissenschaften und Public Health dazu aufgerufen (und prdestiniert), die Komplexitt dieser
Thematik nachzuzeichnen und Lsungsstrategien zur Diskussion
zu stellen.
Methode
Eine Literaturrecherche sollte einen berblick zum Stand der
Reproduktionsmedizin unter epidemiologischen, medizintechnischen und – fokussiert auf Deutschland – unter ethisch-juristischen Aspekten verschaffen. Als ein wesentliches Kriterium
der Literaturauswahl diente der Begriff der „reproduktiven Gesundheit“.
In internationalen Zeitschriftendatenbanken tauchen nur wenige Beitrge ber die spezielle Situation der Reproduktionsmedizin in Deutschland auf. Eine gezielte Recherche in PubMed mit
den Suchwrtern „reproductive medicine“ AND „Germany“ ergab lediglich 23 Treffer (Stand: Mai 2005). Es werden in diesen
Beitrgen hauptschlich Fragen des Embryonenschutzes (Embryonenschutzgesetz), der PID und daraus resultierend Fragen
einer speziellen „deutschen Ethik“ behandelt. Die nicht in englischsprachigen Datenbanken verzeichneten deutschsprachigen
Zeitschriften (Reproduktionsmedizin; Fertilitt) wurden ab
1995 bis heute auf Beitrge zu ethischen Problemen der Reproduktionsmedizin, zur Bevlkerungsentwicklung sowie auf Kommentare zur Gesetzgebung durchsucht. Dabei fllt auf, dass
Beitrge ber die deutsche Dilemmasituation in der Reproduktionsmedizin in der Mehrzahl erst nach dem Jahre 2000 auftauchen. Von 32 zum Thema passenden Beitrgen befassen sich
8 mit ethischen Fragen zur Reproduktionsmedizin, jeweils
7 bzw. 6 behandeln die Kinderwunschbehandlung in Deutschland und das Reproduktionsverhalten kinderloser Paare. Der
Rest betrifft rechtliche Fragen (4 Beitrge), die PID (3) sowie
das Embryonenschutzgesetz (2), das Alter der Frau (1) und die
Lebenszufriedenheit nach Kinderwunschbehandlung (1).
Zum besseren Verstndnis und zur kritischen Beleuchtung der
genannten Themen, besonders zur Frage des Erfolgs in der Reproduktionsmedizin und zu den Ergebnissen der selektiven Blastozystenkultur, haben wir internationale Studien herangezogen.
Wir beschrnkten uns dabei auf neue empirische Arbeiten aus
Peer-review-Zeitschriften.
Ergebnisse
Die (technisch orientierte) Reproduktionsmedizin erffnet durch
einen progressiven Gesundheitsbegriff kinderlosen Paaren das
Recht bzw. einen Anspruch auf ein Kind. In Anlehnung an die
WHO definiert die European Society for Human Reproduction
and Embryology [2, 3] reproduktive Gesundheit als: „state of complete physical, mental and social well-being and not merely the
absence of disease or infirmity, in all matters relating to the reproductive system and to its functions and processes“. Damit kann ein
ungewollt kinderloses Paar den Vorteil einer Krankheitsdefinition
– im Sinne einer Entlastung – fr sich reklamieren. Potenzial und
Grenzen dieses Gesundheitsbegriffs zeigen sich im Zusammenspiel von (1) Bevlkerungswachstum und Behandlungsangeboten,
Michelmann H, Himmel W. Reproduktionsmedizin in Deutschland … Gesundheitswesen 2005; 67: 605 – 612
(2) Definition des Behandlungserfolgs bei Kinderlosigkeit sowie
(3) neuen Behandlungsoptionen und ethisch-juristischen Konfliktlagen.
Bevlkerungswachstum und Behandlungsangebote bei
Kinderlosigkeit
Frauen der Geburtsjahrgnge 1935 – 1945 blieben in Deutschland zu ca. 10 % kinderlos. In den folgenden Jahrzehnten steigt
der Anteil kinderloser (verheirateter) Frauen bzw. Paare stetig
auf mittlerweile fast 30 % (Abb. 1). Bemerkenswert ist die extrem
ungleiche Entwicklung von DDR und Bundesrepublik und die Parallelitt der Entwicklung beider Staaten nach 1989 (abzulesen
an den Geburtsjahrgngen 1960 ff.).
Parallel zum Rckgang der Kinderzahl entwickelten sich immer
mehr Mglichkeiten, Paare mit ungewollter Kinderlosigkeit
(= Paare, die bei bestehendem Kinderwunsch nach einer zweijhrigen Periode ungeschtzten Geschlechtsverkehrs keine
Schwangerschaft erzielt hatten) zu behandeln. Mit der Palette
der Reproduktionstechniken wuchs auch die Zahl der Reproduktionszentren oder -kliniken in Deutschland sowie die Zahl
Sterilitt bzw. Infertilitt als ffentlichkeitswirksames Thema
gesellte sich etwa ab den 80er-Jahren zu der Debatte um die Ursachen von Kinderlosigkeit – zeitgleich zu den sich rasant und
spektakulr entwickelnden Mglichkeiten ihrer Behandlung [8].
Zunehmend deutlicher und hufiger trat auch die seelische Belastung durch ungewollte Kinderlosigkeit ins ffentliche Bewusstsein und fhrte in Deutschland z. B. zur Einrichtung eines
Forschungsschwerpunktes zu den psychologischen Folgen ungewollter Kinderlosigkeit [9].
Vermutlich infolge der technischen Entwicklungen und des
gleichzeitigen Versuches einer Enttabuisierung ungewollter Kinderlosigkeit wurde die Rate ungewollter Kinderlosigkeit teilweise
stark berschtzt. Heute gelten 10 – 15 % aller Paare als ungewollt
kinderlos [10]. Dieser Schtzwert genießt aber nicht allgemeine
Zustimmung. Eine schottische Untersuchung kommt auf nur 7 %
ungewollt kinderlose Paare [11]. Nach Brhler u. Stbel-Richter
[12] liegt fr Deutschland der Anteil kinderloser Paare zwischen
3 % und 4 %. Diese Diskrepanzen sind u. a. darin begrndet, dass
man bei kinderlosen Paaren zwischen temporrer und dauerhafter
Kinderlosigkeit unterscheiden muss. Paare mit temporrer Sterilitt stellen das Klientel in der Reproduktionsmedizin und fließen
deshalb auch in die Schtzwerte mit ein, whrend fr demografische Erhebungen nur Paare mit dauerhafter Kinderlosigkeit gezhlt werden. Aber selbst eine Quote von wenigen Prozenten
ungewollter Kinderlosigkeit wre immer noch ein relevantes Gesundheitsproblem – fr die betroffenen Paare allemal, aber auch
fr die Gesundheitswissenschaften.
Abb. 1 Anteil kinderloser verheirateter
Frauen, nach Geburtsjahrgang ([42]; Dobrik,
pers. Kommunikation 2004).
35
%
Westdeutschland
30
Ostdeutschland
25
20
15
10
5
Geburtsjahrgang
0
1935
1940
1945
1950
1955
1960
1965
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Originalarbeit
Neben den soziologisch verorteten, oft spekulativ diskutierten
Grnden dieser Entwicklung, wie z. B. staatlich missglckte Familienpolitik oder Egoismus [4], hat sich ein biologisch eindeutiger
Zusammenhang zwischen Alter und abnehmender Fruchtbarkeit
der Frau durch das deutlich gestiegene Erstgravidittsalter bzw.
den aufgeschobenen Kinderwunsch besonders in den letzten Jahrzehnten demografisch bemerkbar gemacht [5]: Noch im Jahr 1970
lag das Durchschnittsalter der Erstgebrenden bei 24,3 Jahren und
stieg bis zur Jahrtausendwende auf 29 Jahre. Der Effekt des Alters
auf die weibliche Fruchtbarkeit ist in erster Linie auf zytoplasmatische und chromosomale Abnormitten in der lteren Oozyte zurckzufhren. In einer Untersuchung mit Hilfe der PID zeigten sich
bei 63 % der Embryonen von 36- bis 37-jhrigen Frauen chromosomale Aberrationen und sogar bei 81 % der Embryonen von 43-jhrigen Frauen [6].
der Behandlungen [7]. In den letzten 25 Jahren haben sich die
In-vitro-Fertilisation (IVF) und die intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI) als Substitutionstherapie bei Kinderlosigkeit durchgesetzt; 28 058 IVF- und 52 376 ICSI-Behandlungen wurden in Deutschland im Jahre 2003 in ber 110 Kliniken
bzw. gynkologischen Praxen durchgefhrt (Abb. 2). Diese Verfahren tragen immerhin zu ca. 2 % aller Geburten in Deutschland bei.
607
90 000
140
N
N
Anzahl IVF/ICSI-Behandlungen (y1)
80 000
Abb. 2 Entwicklung der IVF-Behandlungszentren und der IVF-Behandlungen (nach
[17]).
120
Anzahl Behandlungszentren (y2)
70 000
100
60 000
50 000
80
40 000
60
30 000
40
20 000
Originalarbeit
608
20
10 000
0
0
1982
1985
1988
1991
1994
1997
Die Zunahme der Zahl ungewollt kinderloser Paare hat sicher
auch mit einer Verschrfung der Definition von Kinderlosigkeit
zu tun. So wird heute in der Reproduktionsmedizin blicherweise von ungewollter Kinderlosigkeit gesprochen, wenn bei
bestehendem Kinderwunsch nach einem Jahr ungeschtzten
Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft eingetreten ist. Im
Gegensatz dazu hlt die WHO immer noch am frheren Zeitfenster von 2 Jahren fest [13]. Die Vernderung des Zeitfensters
zur Definition ungewollter Kinderlosigkeit verschiebt die Definition von Gesundheit. Automatisch erhht sich die Zahl von
Paaren, die – zumindest zeitweilig – zur Gruppe der „Kranken“
gehren. Doch nicht wenige Paare werden aber selbst nach 2
oder mehr Jahren erfolgloser Bemhungen in spterer Zeit ein
Kind bekommen: ohne Behandlung. Der Prventionsgedanke –
nmlich mglichst umgehend Ursachen und Behandlungsmglichkeiten fr einen noch nicht realisierten Kinderwunsch zu
finden – impliziert eine frhzeitige Krankheitsdefinition und
wird einen Teil der Paare veranlassen, auf ein natrlich gezeugtes Kind zu verzichten und sich den z. T. erheblichen Belastungen und Risiken der Reproduktionsmedizin auszusetzen [14].
Erfolg – und Risiko – in der Kinderwunschbehandlung
Die Frage, was Erfolg sei, wird in der Reproduktionsmedizin unterschiedlich beantwortet. Aus medizinischer Sicht ist Erfolg
zunchst die aufgrund von IVF/ICSI eingetretene klinische
Schwangerschaft (= positive Herzaktion im Ultraschallbild),
wobei Schwangerschaftsraten von derzeit ca. 28 % pro Embryotransfer, technisch gesehen, allemal ein großer Erfolg sind. Die
fr Patienten einzig relevante Zahl, die Wahrscheinlichkeit einer Geburt pro Behandlungszyklus (Baby-take-home-Rate)
liegt deutlich niedriger [15]: unter 20 % (Tab. 1). Anders formuliert: Entscheiden sich Mann und Frau fr eine IVF- oder ICSIBehandlung, mssen sie wissen, dass sie mit ber 80 % Wahrscheinlichkeit beim ersten Versuch keinen Erfolg haben und
sie hufig eine Serie von Behandlungszyklen erwartet – und
auch dann ohne Erfolgsgarantie.
In den letzten Jahren sind mgliche Risiken der IVF- und ICSI-Behandlung fr die entstehenden Kinder diskutiert worden, ohne
dass bis vor kurzem verbindliche Aussagen mglich waren [16].
2000
2003
Tab. 1 Anzahl Geburten pro Anzahl der durchgefhrten Behandlungen (Baby-take-home-Rate)
Baby-take-home-Rate pro Behandlungszyklus1
1
Jahr
IVF
%
ICSI
%
1998
13,6
15,1
1999
14,7
16,1
2000
14,8
17,1
2001
15,7
17,9
2002
17,5
19,8
auf Basis des DIR [17]
Zwar ist eine hhere Rate an Missbildungen nach ART zweifelsfrei
belegt, doch gelang es aufgrund der Stichproben in den bisherigen
Studien nicht, die Missbildungen eindeutig und ausreichend differenziert auf das Verfahren selbst oder aber auf externe Faktoren
(confounders), wie z. B. Alter der Mutter oder Mehrlingsschwangerschaften, zurckzufhren und gegeneinander abzugrenzen.
Nun hat gerade eine niederlndische Arbeitsgruppe einen systematischen Review vorgelegt, in dem sie ausschließlich die Gesundheit von Einlingen mit oder ohne Reproduktionsbehandlung
untersuchte [1]. Das Risiko fr Frhgeburten nach ART war – im
Vergleich zur natrlichen Empfngnis – mehr als 2fach und die
perinatale Sterblichkeit 1,7fach erhht.
Seit Beginn der modernen ART mit IVF und ICSI besteht Konsens
darber, dass Mehrlingsschwangerschaften ein Risiko – schrfer formuliert: ein unerwnschtes Ergebnis – von ART sind.
Whrend die „natrliche“ Rate fr Zwillinge bei 1,2 % und fr
Drillinge bei 0,013 % liegt, haben Frauen gemß des Deutschen
IVF-Registers (DIR) [17] nach dem Transfer von 3 Embryonen
ein Zwillingsrisiko von 26,7 % und Drillingsrisiko von 5,8 %
(Frauen ber 35 Jahren 21,0 % und 1,3 %). Diese sehr hohen
Mehrlingsraten kommen dadurch zustande, dass blicherweise
bei ART 2, oft auch 3 Embryonen transferiert werden, um die
Baby-take-home-Rate einigermaßen hoch zu halten. Durch die
Reduzierung der Zahl bertragener Embryonen von 3 auf
Michelmann H, Himmel W. Reproduktionsmedizin in Deutschland … Gesundheitswesen 2005; 67: 605 – 612
2 nimmt zwar die Schwangerschaftsrate bei Frauen unter 35
Jahren nur unwesentlich von 32,0 % auf 31,4 % ab, doch bleibt
die Mehrlingsrate zwischen 20 % und 35 % unakzeptabel hoch
[2, 17]. Nur wenn ein Embryo bertragen wird, ist das Zwillingsrisiko fast ausgeschlossen, dann aber halbiert sich fast die
Schwangerschaftsrate und die Baby-take-home-Rate sinkt sogar auf unter 10 %.
Erfolg in der Reproduktionsmedizin sollte sich auch in der Lebensqualitt kinderloser Paare zeigen. Die ist nicht automatisch
durch die Herbeifhrung einer Schwangerschaft und Geburt ei-
Zähler
Schlecht
Gut
Follikel Zahl
E2-Wert; späte Follikelphase
Anzahl gewonnener Eizellen
Befruchtungsrate
Anz. sehr guter Embryonen
Implantation
Schwangerschaft
Weiterführende
Schwangerschaft
Lebendgeburt
Geburt am Termin
Einlingsgeburt am Termin
Altes
Paradigma
Neues
Paradigma
Nenner
Schlecht
Durchführung des
Embryotransfers
Anz. transferierter Embryonen
Eizellgewinnung
Begonnener Zyklus
Begonnene Behandlung
(ggf. mehrere Behandlungszyklen)
Gut
Vorgegebene Zeitspanne
}
Abb. 3 Bewertung des Erfolgs einer IVF-/ICSI-Behandlung: hin zum
optimalen Zhler und Nenner (nach [19]).
Neue Behandlungsoptionen und ethisch-juristische
Probleme
Die Diskussion ber eine vernderte Definition von „Erfolg“ korreliert mit der Diskussion ber einen Blastozystentransfer am
Tag 5 nach Befruchtung statt eines frhen Transfers von 4- bis
8-Zellern am Tag 3 (Abb. 4). Durch eine In-vitro-Kultur aller befruchteten Eizellen bis in das Stadium der expandierten Blastozysten (Tag 5) knnen diejenigen Embryonen erkannt werden,
die in der Lage sind, das Blastozystenstadium zu erreichen und
deshalb gute Chancen haben, sich zu implantieren [23]. Dieses
Erkennen ist am Tag 3 der frhembryonalen Entwicklung nicht
mglich. Es besteht nur eine geringe Korrelation zwischen der
Morphologie dieser Embryonen und ihrer Fhigkeit, bis zur Blastozyste weiterzuwachsen [24, 25].
Logischerweise schließt der Transfer nur einer Blastozyste
Mehrlingsschwangerschaften weitgehend aus; strittig ist dagegen, ob dieses Verfahren zugleich die Schwangerschaftsrate
verbessert – im Vergleich zum Transfer von 2 oder mehr unselektierten Embryonen am Tag 2 oder 3. Die Arbeitsgruppen um
Gardner [26, 27] und Schwarzler [28] konnten nach Blastozystentransfer hhere Schwangerschaftsraten bzw. Geburten als
nach herkmmlichen Transfers zeigen. Andere Arbeitsgruppen
konnten diese Ergebnisse nicht besttigen [29]; auch ein Cochrane-Review [30] kann zumindest bisher einen statistisch signifikanten Vorteil des Blastozystentransfers nicht erkennen;
eine fr das Jahr 2005 geplante berarbeitung dieses Reviews
soll zu keinem anderen Ergebnis kommen (Blake, persnliche
Mitteilung). Dies ist u. a. darauf zurckzufhren, dass in den
Cochrane-Review auch Studien eingeflossen sind, in denen
eine Blastozystenkultur ohne sequenzielle Medien durchgefhrt wurde. Da der wachsende Embryo in unterschiedlichen
Entwicklungsstadien unterschiedliche Bedrfnisse an das Medium stellt [31], knnte der zuknftige Einsatz ausschließlich
sequenzieller Medien (als Goldstandard) – zusammen mit dem
Angebot einer Blastozystenkultur ausschließlich an bestimmte
Patientengruppen – den biologisch plausiblen Vorteil dieses
Verfahrens tatschlich auch klinisch realisieren.
Obwohl der Blastozystentransfer in jedem Fall die Mehrlingsschwangerschaften begrenzt und – so vermuten viele Experten
– in den nchsten Jahren auch seine berlegenheit in der
Schwangerschaftsrate zeigen drfte, kann dieses Verfahren in
Deutschland nicht zur Anwendung kommen, nicht einmal wissenschaftlich untersucht werden [32]. Das Embryonenschutzgesetz (EschG), gltig seit 1990, untersagt einen Transfer von
mehr als 3 Embryonen und eine Kultur von mehr Embryonen
als bertragen werden sollen („Dreierregel“). Dadurch besteht
fr das Laborpersonal die Pflicht, aus allen befruchteten Eizellen
(= Vorkernstadien) maximal 3 zur Weiterkultur auszuwhlen
und alle anderen zu verwerfen oder zu kryokonservieren. Da es
im Vorkernstadium unmglich ist, diejenigen Zygoten zu erkennen, die die Entwicklungspotenz haben, sich zu implantieren
und eine Schwangerschaft zu initiieren, werden fast immer
Michelmann H, Himmel W. Reproduktionsmedizin in Deutschland … Gesundheitswesen 2005; 67: 605 – 612
Originalarbeit
In den letzten Jahren hat die Diskussion ber den Erfolg der
Kinderwunschbehandlung international eine neue Richtung
genommen. Als patientenbezogenes Outcome propagieren Min
et al. [18] den gesunden, das heißt vor allem nicht frhzeitig geborenen Einling. Unter strikter Anwendung dieses Kriteriums
wird der Erfolg von ART noch einmal deutlich geschmlert: auf
ca. 10 % pro Behandlungszyklus. Dieser Ansatz wird von der niederlndischen Arbeitsgruppe um Heijnen [19] akzeptiert, aber
dahingehend modifiziert, dass die Bezugsgrße fr die Berechnung der Erfolgsquote nicht mehr der einzelne Behandlungszyklus ist, sondern eine Serie von Behandlungen (wie sie Paare
blicherweise durchlaufen) oder ein vorab definiertes Zeitfenster (mit ggf. mehreren Behandlungszyklen) [20]. Dieser Vorschlag zielt weniger darauf ab, die Erfolgsraten „schnzurechnen“, als vielmehr den Druck von Klinikern zu nehmen, pro
Behandlungszyklus gute Erfolge zu haben und daher hufig
„aggressiv“ zu stimulieren – mit erheblichen Nebenwirkungen
fr die Frau und hufigen Behandlungsabbrchen [19, 21].
Abb. 3 zeigt, wie dieses neue Paradigma sinnvoll Outcomes
(„Zhler“) und Bezugsgrßen („Nenner“) fr die Berechnung einer realistischen und fr Patienten und rzte bedeutsamen Erfolgsrate von ART auswhlt.
nes Kindes sichergestellt. Manchmal hat selbst eine erfolgreiche
ART die gegenteilige Wirkung, worauf Hlzle et al. [22] in ihren
Untersuchungen zum Verlauf von Sterilittsbehandlungen aufmerksam machen.
609
Originalarbeit
610
Abb. 4
Primplantatorische Embryonalentwicklung beim Menschen.
nach zwei- bis dreitgiger Kultur mindestens 2 Embryonen in
der Hoffnung bertragen, dass wenigstens einer sich implantieren und zu einer Schwangerschaft bis zur Geburt fhren wird.
Auch ist eine genetische Diagnose der entstandenen Embryonen
durch die PID nicht erlaubt [33].
Diskussion
In der Behandlung der ungewollten Kinderlosigkeit vermischen
sich demografische Entwicklung, technologische Innovationen,
eine gestiegene Aufmerksamkeit gegenber Gesundheitsbedrfnissen und ethisch-juristische Normen. Bislang unangetastete
(„natrliche“) Vorgnge ffnen sich biotechnischer Verfgbarkeit.
Das kann man als moralisches Risiko, aber auch als therapeutische
Chance sehen [34]. Auseinandersetzungen um das anthropologische Leitbild der Medizin und die dadurch entstehenden ethischen Konflikte sind im Kontext einer Public-Health-Perspektive
[8] leichter zu systematisieren:
1. Die nderung des reproduktiven Verhaltens in fast allen Industrienationen hat nicht nur zu einem Rckgang der Kinderzahl gefhrt, auch das Alter bei Erstgraviditt hat sich
deutlich nach oben verschoben, womit automatisch ein altersbedingter Rckgang der Fertilitt verbunden ist.
2. Parallel dazu haben sich die ART entwickelt und in immer
mehr Kliniken und Praxen etabliert. Es ist wohl kein Zufall,
dass eine erweiterte Definition ungewollter Kinderlosigkeit
und eine starke ffentliche Diskussion dieser Thematik – unter demografischen und psychologischen Vorzeichen – den
potenziellen Empfngerkreis fr diese Techniken erheblich
vergrßerten. Hierin spiegelt sich unserer Meinung nach
weniger das Gebot reproduktiver Gesundheit wider als vielmehr die Frderung und Gestaltung von Gesundheitsbedrfnissen durch die Angebotsseite.
3. Gegenber den zweifellos großen Erfolgen der ART werden
zwei Aspekte hufig nicht wahrgenommen oder bisher fast
nur intern diskutiert:
– der vergleichsweise geringe Erfolg des Verfahrens pro Behandlungszyklus, der viele Paare einer mehrfachen Behandlung mit vielfltigen seelischen Belastungen, z. T.
krperlichen Risiken und hohen Kosten aussetzt;
– die nicht akzeptabel hohe Rate von Mehrlingsschwangerschaften.
Insoweit die ART fr ein bestimmtes Patientenkollektiv die
einzige Mglichkeit darstellen, zu einem eigenen Kind zu
kommen, sollten im Interesse der Patienten beide Aspekte
entschrft und Lsungen gefunden werden.
Michelmann H, Himmel W. Reproduktionsmedizin in Deutschland … Gesundheitswesen 2005; 67: 605 – 612
Aus dieser vielfltigen Konfliktsituation heraus, die gleichermaßen Patienten, rzte und ffentlichkeit bzw. Gesetzgeber vor
schwierige Entscheidungen stellt, bieten sich folgende Empfehlungen an:
– In Anbetracht der in Deutschland vergleichsweise geringen
Erfolgsraten der Reproduktionsmedizin ist eine offenere Information und Diskussion mit Paaren whrend einer Kinderwunschbehandlung ntig, zumal die mittlerweile zahlreichen
Erlebensberichte [36 – 38], insbesondere von Frauen whrend
der Behandlung, die Gefahr deutlich machen, dass es zu einer
Fixierung auf die technischen Krpervorgnge kommt – mit
der Bereitschaft, immer wieder neue Behandlungszyklen auf
sich zu nehmen und dem Verzicht selbst auf gedankliche Alternativen. Hier wre eine begleitende Beratung, auch ber
Risiken und Belastungen, durch den niedergelassenen Gynkologen oder den Hausarzt hilfreich [39]. Dann wrde auch
die manchmal pauschal geußerte Kritik, dass die moderne
Reproduktionsmedizin die Kinderlosigkeit nur auf anatomisch-physiologische Fehlfunktionen beschrnkt, hinfllig
werden.
– Wnschenswert ist weiterhin eine Diskussion darber, ob
nicht die hohen Raten an Mehrlingsschwangerschaften und
eine vergleichsweise geringe Erfolgsquote die Zulassung, zumindest aber wissenschaftliche Untersuchung eines Verfahrens erfordert, das die Mehrlingsrate signifikant senkt, dabei
aber die Baby-take-home-Rate steigert [40]. Statt sich hinter
ein mittlerweile ber 10 Jahre altes Gesetz zu stellen, sind Lsungen fr die Dilemmasituation der deutschen Reproduktionsmedizin gefragt.
– Ein Lsungsweg knnte die selektive Blastozystenkultur sein,
d. h. die natrliche Selektion qualitativ schlechter Embryonen
whrend einer In-vitro-Kultur bis zur expandierten Blastozyste. Dazu wre eine nderung der „Dreierregel“ im EschG notwendig. Dies htte jedoch weitere Regelungen zur Folge, um
die Schutzwrdigkeit des menschlichen Embryos zu erhalten.
Dazu gehren die Zulassung der Kryokonservierung berzhliger Blastozysten und die Mglichkeit einer sog. prnatalen
Adoption (Embryonenadoption).
– Die derzeit in Deutschland praktizierten Verfahren der Kinderwunschbehandlung sind fr jene Paare erfolglos, bei denen es nicht zum Entstehen von Embryonen kommt. Die
bertragung eines fremden Embryos im Rahmen einer prnatalen Adoption (Embryoadoption) gbe diesen Paaren gute
Chancen auf eine Schwangerschaft. hnlich den Untersuchungen ber die Akzeptanz zur PID [41] wre von Bedeutung zu
wissen, ob sich Patienten fr die selektive Blastozystenkultur
mit Kryokonservierung oder eine eventuelle Embryoadoption
entscheiden wrden. Schon heute existieren kryokonservierte
„berzhlige“ Embryonen, die nicht mehr auf die Spenderin
der Eizellen transferiert werden knnen. Deren Zahl wird
noch ansteigen, wenn der Gesetzgeber sich zu einer Lockerung vom ESchG vorgegebener Restriktionen entschließen
wrde.
Die unbefriedigende Situation in Deutschland zwingt Paare zu
der Entscheidung, entweder durch den Transfer von nur einem
Embryo geringere Chancen fr eine Schwangerschaft und eventuell mehrere Behandlungszyklen zu haben oder aber ein erhhtes Mehrlingsrisiko in Kauf zu nehmen – das widerspricht dem
Postulat reproduktiver Gesundheit.
Literatur
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4. Die mit ART verbundenen Probleme werden durch die deutsche Besonderheit des EschG noch verschrft [35]. Leider
wurden bereits in einem sehr frhen Stadium der IVF-Etablierung Details juristisch gefasst, ohne dass bis zu diesem
Zeitpunkt Regelungsbedarf gegeben war. Dadurch sind neue
Verfahren wie die selektive Blastozystenkultur, zum Zeitpunkt der Gesetzesverabschiedung kaum absehbar, heute
juristisch ausgeschlossen. In dem Bestreben, den menschlichen Embryo zu schtzen, wurde die Chance vertan, Abwgungsmglichkeiten im Sinne einer vertretbaren Reproduktionstechnologie zuzulassen. IVF und ICSI sind Verfahren,
die in einem quantitativ erheblichen Umfang zur Regelversorgung geworden sind, ohne aber fr die Beteiligten bisher
nachvollziehbar geregelt worden zu sein.
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