Miomectomia
Transcrição
• Ex-Presidente da Sociedade Goiana de Ginecologia e Obstetrícia • Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo IPTESP – UFG • Professor da Faculdade de Medicina da UFG. Sociedade Goiana de Ginecologia e Obstetrícia • Nos EUA é a indicação mais frequente de laparotomias por tumores benignos:20.000 miomectomias e 175.000 histerectomias por ano (Buttrame cols 1981; Dicker e cols 1982; Gambone e cols 1990) • Incide em 20 a 30% das mulheres em idade fértil e mais de 40% das mulheres acima de 40anos • Desenvolvem-se de mutação da célula miometrial • O estrogênio está relacionado com seu desenvolvimento e crescimento mas é regulado por outros mediadores como progesterona e fatores de crescimento locais (Pollow e cols 1978; Lumsden e cols 1989) • 50% dos miomas são assintomáticas • Associação com infertilidade em 4 a 10% dos casos, podendo chegar a 30-40% nos miomas submucosos • SUA: 1/3 das pacientes (principalmente nos miomas submucosos) • Dor: 1/3 das pacientes: dor pélvica, dor abdominal, dispareunia • Aumento do volume abdominal • Crescimento rápido: sarcoma? Neoplasia ovariana? • Conduta expectante: controle com exame físico e método de imagem • Medicamentoso: - controle do SUA com melhora da anemia - redução de volume do conjunto útero / mioma • Cirurgia: Miomectomia: laparotômica laparoscópica histeroscópica Ablação endometrial associada ou não a miomectomia Histerectomia: laparotômica laparoscópica • Miólise • Embolização das artérias uterinas • Oclusão das artérias uterinas • Ultra-som guiado por ressonância nuclear magnética vaginal • Melhora dos sintomas em 80% (recorrência em 27% após 10anos) • Quando se deseja preservar a fertilidade • Taxas de gravidez de 40 a 50% após miomectomia • Taxas de aborto diminuem de 41 para 19% após miomectomia • Pacientes que não admitem a retirada do útero • Uso de vasopressinas para diminuir a perda sanguínea intra-operatória • A incisão uterina deve ser transversal (paralela aos vasos arcuados) • Barreiras anti-aderências (interceed) • Não é indicação de cesárea Obs: Altas taxas de aderências, principalmente nos miomas posteriores • Pré-gestacional Interferência do mioma na gravidez • Gestacional • Pós-gestacional Interferência da gravidez no mioma • 20% aumentam na gravidez • Aumento entre 12 e 25%; paciente no 1º trimestre • 20% reduzem na gravidez (principalmente os maiores) • 60% inalterado • ↑ aromatase no mioma e endometrio próximo ao mioma com hiperestrogenismo local • Degeneração carnosa ou vermelha 5-8% • Degeneração cística • Síndrome dolorosa – isquemia • Torção mioma pediculado – miomectomia → dor • Miomas que cresceram geralmente regridem no puerpério • São causa de infertilidade em 4% • Incide em 1,4 a 8,6% das gestações (Rice 1989, Burton 1989) • Produzem aromatase miomas submucosos e intramurais • Aromatase endometrial dificulta a implantação ovular • RCIU esta relacionada a implantação placentária e mioma • Miomectomia pré tratamento reprodutivo (intramural e sobmucoso) • Prevenção de HPP • Risco de DPP – placenta no mioma • Miomectomia durante a gravidez – torção ou no local da histerotomia • Síndrome dolorosa - analgésicos • Intramurais - ↑4 a 5 cm • Submucosos • Distorção da cavidade uterina • Obstrução tubária • Alteração da contratilidade uterina • Inflamação crônica do endométrio • Alteração fluxo menstrual • Intramurais - reduzem em 20% a taxa de implantação • Submucosos – reduz em 70% a taxa de gravidez após FIV, por baixo índice de implantação • Tratamento reprodutivo - cirurgia Mioma intramural > 5,0 cm ou deformam a cavidade mioma submucosos • Prevalência de 20 a 40% das mulheres na fase reprodutiva • Associação com infertilidade em 4 a 10%; somente 2 a 3% quando outras causas de infertilidade são excluídas *1 único estudo prospectivo (FarhiJ & cols, 1995): - 46 mulheres com miomas e 172 FIV X 50 mulheres sem miomas e 127FIV - Não houve diferença de implantação ou de gravidez, exceto nos casos em uterina é deformada pelos miomas *Infertilidade sem causa aparente com miomas intramurais - Aumento de 50% na taxa de gravidez quando realizamos a miomectomia que a cavidade • Alteração do contorno interferindo na implantação • Aumento e deformidade da cavidade uterina interferindo no transporte do esperma • Distorção anatômica prejudicando o acesso do esperma ejaculado ao colo uterino • Alteração da contratilidade uterina dificultando a movimentação do esperma • Retenção de sangue e coágulos interferindo na implantação • Distorção ou obstrução dos óstios tubários • da localização • do número • do tamanho • • • • • • Subseroso Submucoso Intramutral Corpo Istmo Colo • da posição • da relação com a placenta tem maior risco quando existe íntimo contato entre mioma e placenta • Mioma submucoso – 18% de abortamento espontâneo 1º trimestre • Síndrome dolorosa – 10 a 15% • TPP e RPM – 20 a 30% de risco • RCIU – 10% (miomas grandes retroplacentários) • DPP – 60% de risco (implantação no mioma) • Gravidez ectópica – distorção da anatomia tubárea • ↑ risco apresentação anômala 4x maior e cesareana 6x maior • Distócia motora – 2x maior • Hipotomia uterina – prevenção de HPP • Risco de septicemia (?) • Distúrbios do fluxo sanguíneo uterino • Alterações no suprimento sanguíneo do endométrio • Irritabilidade uterina (aumento da contratilidade) • Crescimento rápido ou degeneração do mioma • Relação conteúdo / continente prejudicada • Distúrbios na implantação placentária Tipo de mioma Submucoso Intramural e subseroso Maior que 5 cm Menor que 5 cm Miomectomia Sintomas Miomectomia histeroscópica Se não engravidar em um ano Presente Miomectomia Ausente Considerar miomectomia • Infertilidade - Descartar outras causas de infertilidade - Avaliar reserva ovariana - Antes de tratamento reprodutivo: Miomectomia - Intramurais maiores que 5,0 cm ou distorcem a cavidade - Subserosos – histeroscopia • Durante a gravidez e parto- tratamento conservador – a miomectomia está indicada em torção do pedículo ou no local da histerotomia • Síndrome dolorosa – analgésicos • Complicações – tratamento específico • USG e Doppler para avaliação relação da placenta com o mioma
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