Einfaches Weaning Wirklich einfach

Einfaches Weaning
Wirklich einfach ?
Prof. Dr. Onnen Mörer
Klinik für Anästhesiologie
Georg-August-Universität
Einfaches Weaning
Wirklich einfach ?
Lieber Herr Mörer, vielen Dank für
diesen („interessanten“..?) Vortrag,
gibt es Fragen ?
Lösung 1: Ja
Lösung 2: Nein
Weiter im Text,
noch 29 Minutes to go!
Lösung 3: Jein
ICH BIN EIN „JEIN-SAGER“
Prof. Dr. Onnen Mörer
Klinik für Anästhesiologie
Georg-August-Universität
Weaning Definition
 Prozess des Entzugs der maschinellen Beatmungsunterstützung mit dem
Transfer der Atemarbeit vom Beatmungsgerät auf den Patienten
 Es kommt somit zum Wechsel des therapeutischen Ziels von der Entlastung
(unloading) hin zum Prozess der zunhemenden Belastung (reloading) the
Atempumpe des Patienten
 Große Bandbreite des möglichen Ablaufs der Weaningphase vom abrupten
Beendigen bis hin zum graduellen Entzug der Beatmungsunterstützung
Weaning
 Bei 60-75% der maschinell beatmete Patienten ist das Weaning einfach
 10-15% der Patiente benötigen eine Weaning-Protoll für 24-72 Stunden
 5-10% benötigen ein graduelles Weaning über einen längeren Zeitraum
 1% sind nicht vom Beatmungsgerät zu entwöhnen
Boles JM et al. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056.
Esteban et al. JAMA 2002
Epstein Sk et al. Chest 1999; 116: 732-739.
Weaning
5183 Patienten mit Beatmung > 12h
 40% - 50% der Beatmungszeit entfällt auf die
Entwöhnung von der Beatmung
 mit zunehmender Beatmungsdauer steigt die
Morbidität und Letalität
Esteban et al. JAMA 2002
Definition der Weaning-Kategorien
Definition Langzeitbeatmung: Beatmung > 2 bis 3 Wochen
Epstein Sk et al. Chest 1999; 116: 732-739.
Boles JM et al. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056.
Outcome in verschiedenen
Weaning-Kategorien
Mortality %
40
ICU
Hospital
349 participating ICUs in 23 participating countries.
30
20
10
0
Simple
prolonged
prolonged Simple
difficult
difficult
Funk et al. Eur Respir J 2010; 35: 88–94
Pen˜uelas Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 430–437, 20
Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 430–437, 2011
Folgen der invasiven
maschinellen Beatmung
Limitierte ICUBettenkapazität
Erhöhte Kosten
Erhöhtes VAPRisiko
Warum frühes
Weaning ?
Krankenhausliegedauer
Liegedauer
Erhöhte Morbidität &
Mortalität
Sederung
Nosokomiale
Infektionen
Einfaches Weaning
Wirklich einfach ?
Der einfache Weaning Patient….
Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 430–437, 2011
4,968 adult patients mechanically ventilated for more than 12 h
Respir Care 2014;59(2):170 –177
every mechanically ventilated patient admitted to the ICU at Creighton University
Medical Center.
RESPIRATORY CARE • MAY 2011 VOL 56 NO 5
We included patients who received more than 48 hours of mechanical ventilation
and who passed an SBT,
Intensive Care Med (2011) 37:775–784
patients intubated and mechanically
for more
than 48 h
.. Ist inventilated
der Regel
mindestens
Voga Critical Care 2012, 16:137
48
Stunden beatmet !
patients, who were ventilated for more than 48 hours
Clinics. 2009;64(5):403-8.
Patients who met weaning criteria and had been mechanically-ventilated for more than 48
hours,
Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 673–678, 2004
All patients requiring invasive ventilation for 24 hours or more
Ein weiteres Problem:
Die Kategorisierung erfolgt retrospektiv !
Phasen einer invasiven mechanischen Beatmung
1. Intubation/
Therapie ARF
3. Erfassung der
EntwöhnungsBereitschaft
2. Anhalt für
Entwöhnbarkeit
Aufnahme
5. Extubation
6. Re-Intubation
4. SBT
Entlassung
2. Schwierig
1. Einfach
3. Prolongiert
1. Einfach
2. Schwierig
3. Prolongiert
Definition von Patienten mit prolongierter Beatmung
Haupt Forschungsaufgabe:
• Besserer Selektionskriterien
finden
Frühzeitige Verlegung dieser
Patienten in ein
Weaningzentrum
1. Einfach
2. Schwierig
3. Prolongiert
Wann sollte die Entwöhnung beginnen ?
“…with the onset of mechanical ventilation. “
Cook D et al. AHRQ Evidence Report 2000 ISBN 1-58763-011-7
Patienten (> 48h) beatmet
Beginnende Stabilisierung der respiratorischen Erkrankung
- Stabilisierung/Rückbildung des Lungenschadens
- Adäquater Gasaustausch
•
•
•
•
•
•
PaO2 > 60 mmHg bei FiO2  0.4 - 0.5
PEEP  5 -8 cmH2O
Glasgow Coma Scale > 13
Temp. < 38°C
Hb > 8 - 10 g/dl
kein wesentlicher Bedarf für Katecholamine oder Sedativa
Modif. n. Esteban et al., AJRCCM 1997, 156:459
Extubationszeitpunkt
Boulain et al, AJRCCM 1998, 157:1131
426 intubierte Patienten in 2 Monaten
3576 Beatmungstage (8.4 Tage/Patient)
57 nicht geplante Extubationen
in 46 Patienten (10,8%)
Reintubation in 61%
19 innerhalb von 2 Stunden
27 innerhalb von 72 Stunden
39 % der Patienten waren
unnötigerweise
intubiert
Protocol
group
Control
group
p-value
Direct extubations
Extubations with a
weaning technique
41 (80%)
5 (10%)
< 0.01
5 (10%)
41 (82%)
< 0.01
Weaning time [days]
Total duration of MV [d]
ICU stay [days]
0.05
3.5 ± 3.9
10.4 ± 11.6
16.7 ± 16.5
3.6 ± 2.2
14.4 ± 10.3
20.3 ± 13.2
NS
< 0.05
<
Reintubations
Mortality
9 (17%)
4 (8%)
Saura-P et al, Intensive Care Med (1996) 22:1052-1056
7 (14%)
8 (16%)
NS
NS
The drive to survive:
unplanned extubation in the ICU
One hundred patients who underwent UE compared to 200 control patients who underwent MV
without UE between January 1, 1999, and June 30, 2004.
30
P<0.001
25
25
P<0.001
20
15
10
P<0.001
5.9
5
5
8
2
Reintubation innerhalb 48h: 44
3.1
0
Beatmungsdauer
Ungeplante
Extubation
Liegedauer
Letalität
Kontrollgruppe
Krinsley JS, Barone JE. Chest 2005; 128:560-6
Obstruktion der Oberen Atemwege
nach Extubation
Laryngeales Ödem nach Extubation
- Tubusdruck
- Bedingungen während der Intubation
- Beatmungsdauer
5–15% of the patients
Frauen häufiger betroffen
Verhältnis Patientengröße Geringe Größe/ Tubusdurchmesser
Leckage ist kein Ausschlusskriterium
7-20% Ursache für Reintubation
Ursachen für
schwierige
Entwöhnung
Schönhofer et al. Pneumologie 2014;
68(01): 19-75
COPD: Risikofaktor für eine
schwierige Entwöhnung ?
Weaning / MV-Dauer (%)
n =290 in 47 ICU
70
59
48
60
50
41
40
30
19
20
10
0
total
COPD
Herzversagen Trauma
Esteban et al. Chest 1994, 106: 1188-1193
Weaning
Adjunktive Maßnahmen
Schönhofer et al. Pneumologie 2014;
68(01): 19-75
Entwöhnung im klinischen Alltag
1998 vs. 2004
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
P=0.07
P=0.09
P<0.001
Dauer der Entwöhnung:
n.s.
P<0.001
n.s.
3 Tage
40 % der Beatmungszeit
Esteban A et al. AJRCCM 2008; 177:170-177
Gesamtbeatmungsdauer
The Cochrane Library 2010, Issue 7
Liegedauer Intensivstation
„protocolized weaning significantly
reduces the total duration of mechanical
ventilation by an average of 25%
weaning duration by an average of
78% and ICU LOS by an average of 10%
The Cochrane Library 2010, Issue 7
Warum Protokoll ?
weniger beeinflusst und abhängig von menschlichen Entscheidungen als
bei arztgeführtem Weaning
entwickelt und basierend auf bestmöglicher Evidenz, wenig beeinflusst von
persönlicher oder regionaler Meinung
Wirksamkeit und Sicherheit durch viele Studien belegt
Kompensation für fehlende Ressourcen oder für fehlendes Personal
setzt Zeit zur Übernahme anderer Aufgabe für Ärzte frei
erleichtert das Monitoring von Qualität und Verbesserungen
verbessert Transparenz und Kommunikation
Weaning Protocol in Patients with Simple and
Difficult Weaning: Impact on Clinical Outcomes
Ohne Druckunterstützung (PSV 0 cmH2O, PEEP 0 cmH2O)
•
•
•
•
Tidalvolumen 5 mL/kg
Negative Inspirationskraft < -20 cmH2O
Rapid shallow breathing index <105
Minute ventilation 15 L/min
Zutreffen aller Voraussetzungen
.
Spontaneous Breathing Trial
Gupta P. et al. Respir Care 2014;59(2):170 –177
Weaning Protocol in Patients with Simple and
Difficult Weaning: Impact on Clinical Outcomes
Spontaneous Breathing Trial
Druckunterstützung 5 cm H2O
PEEP 5 cm H2O
60-min Trial
Zeichen des Stress/Versagens:
Atemfrequenz >35 breaths/min
SpO2 <90%
Tidal volume <5 mL/kg IBW mit Druckunterstützung
Anstieg von Herzfrequenz/Blutdruck um 20% from baseline
Agitation, Angst and/or diaphoresis
Rückkehr zur
bisherigen Beatmung
Reevaluation am Morgen
Assessment Extubation Readiness
Adäquater Hustenreflex, wenig Sekretion (Absaugung > alle 2 Stunden)
Extubation
Gupta P. et al. Respir Care 2014;59(2):170 –177
Weaning Protocol in Patients with Simple and
Difficult Weaning: Impact on Clinical Outcomes
The RT-driven weaning protocol increased ventilatorfree days among subjects with simple and
difficult weaning, with no significant differences in
ICU mortality or extubation failure.
Gupta P. et al. Respir Care 2014;59(2):170 –177
Tägliche Unterbrechung der Sedierung
in Kombination mit Spontanatmungsversuch
Erfolgreiche Extubation
Ventilator-free days
14,7 (± 0,9) 11,6 (±0,9)
p=0,02
Entlassung ITS
Liegedauer ÍTS
9,1 (5,1 to 17,8) 12,9 (6,0 to 24,2)
p=0,01
Krankenhausentlassung
Liegedauer KH
14,9 (8,9 to 26,8) 19,2 (10,3 to NA)
p=0,04
Girard et al. Lancet 2008; 371:126-1134
Probability of remaining on MV
Vergleich von Weaning-Methoden
1.0
PSV (n=31)
0.8
SIMV (n=43)
T-Piece (n=35)
0.6
0.4
0.2
0
5
10
15
Brochard et al, AJRCCM 150:896-903 (1994)
20
Days
Auswirkungen einer kontrollierten maschinellen
Beatmung
Levine S et al. N Engl J Med 2008;358:1327-35.
Fallgruppe
Diaphragmabiopsien bei:
• 14 Organspendern
(Beatmung 34 ± 16 h)
Faserstärke
• 8 thoraxchirurg. Patienten
(Beatmung 2,4 ± 0,5h)
57%
Langsame
Myosinketten
53%
Schnelle
Myosinketten
Kurzzeitbeatmung
Concept of weaning
Conventional weaning approach
MV
weaning
Approach with early spontaneous breathing
weaning
A Multicenter Randomized Trial of Computer-driven
Protocolized Weaning from Mechanical Ventilation
Beatmung >24h, SaO2 > 90%, FiO2 <0,5, PEEP<8 cmH2O
Konventionell (n=70)
CDW (n=74)
16
14
12
10
Tage
8
6
4
2
0
p = 0.003
12
p = 0.01
p = 0.02
15.5
12
7.5
5
3
Beatmungsdauer
Zeit bis
Liegedauer
erfolgreiche
Extubation
Signifikante Reduktion der
Entwöhnungs- und Liegedauer
Lellouche F et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:894-900
„… a computer will not outperform a team of dedicated intensivists
who carefully apply principles that have been
generated by weaning research over the past 20 years.“
Laghi F Intensive Care Med. 2008
Nursing-Index und Weaning
Thorens et al., Crit Care Med 1995
Abbruchkriterien eines
Spontanatmungsversuches
- SaO2 < 85% trotz O2-Insufflation (FiO2>0,5)
- ↑ PaCO2 über Ausgangswert mit ↓ pH
- Nicht beherrschbare Aerophagie oder Maskenprobleme
- RR > 180 oder < 90 mmHg
- Herzfrequenz > 20%
- Schwere Kooperationsprobleme
-
↑ Bewusstseinsverschlechterung
Tobin, 1994
Burchardi et al. 2002: Nicht-invasive Beatmung. Konsensus-Statement zu Indikation, Möglichkeiten
und Durchführung bei der akuten respiratorischen Insuffizienz. Anaesthesist 51:33-41%%
Erholung nach muskulärer Erschöpfung
Erholung nach
muskulärer Erschöpfung
Erholung nach
Exacerbation bei COPD
Pdi (cmH 2O)
tw
40
35
30
25
20
1 30 60
Minuten
Zeit
8
24
Stunden
Laghi F et al. (1995) J Appl Physiol 79: 539-546
Seemungal TAR et al. (2000) AJRCCM 161: 1608-
Simple, Difficult, or Prolonged Weaning:
The Most Important Factor
Is the Success or Failure of the First Weaning Trial
Thille W. RespCare 2011
“The main objective of the weaning process in simple
weaning is to detect weaning readiness as early as
possible, which is best achieved with
a systematic approach.“
Thille W. RespCare 2011
Fazit
• Auch einfaches Weaning ist nicht einfach !
• Hoher Stellenwert in der Verhinderung der Progrendienz
• Frühzeitiges Screaning verkürzt die Intubationsdauer
•
Vorteil von Weaning-Protokollen, computerisierte Verfahren
sind nicht überlegen
• Verbesserung der Interaktion zwischen Patient und
Beatmungsgerät durch neue Beatmungsverfahren
Vielen Dank !
Prof. Dr. Onnen Mörer
Klinik für Anästhesiologie
Georg-August-Universität