Antrag auf Versetzung an eine andere Schule innerhalb des Landes

Hinweise
1. Reichen Sie bitte Ihren Antrag mit 1 Kopie ein.
Notwendige Erläuterungen und Belege heften Sie
jeweils an den Antrag und die Kopie.
2. Füllen Sie bitte den Vordruck gut lesbar in
Druckschrift aus.
3. Der Antrag soll spätestens am 31.01. des Jahres
beim Landesschulamt eingegangen sein.
Landesschulamt Sachsen-Anhalt
Ref. 31
Ernst-Kamieth-Straße 2
06112 Halle (Saale)
auf dem Dienstweg
Antrag auf Versetzung
an eine andere Schule innerhalb
des Landes Sachsen-Anhalt
Landesschulamt Sachsen-Anhalt
Nebenstelle Magdeburg
Ref. 31
Turmschanzenstr.32
39114 Magdeburg
auf dem Dienstweg
Posteingangsstempel Landesschulamt
Angaben zur Person
Familienname
Vorname(n)
2
1
Familienstand
Geburtsdatum
3
Kinder (Anzahl, Alter)
5
4
Derzeitige Privatanschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
6
Telefon (mit Vorwahl)
Ggf. künftige Privatanschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
7
Telefon (mit Vorwahl)
Ausbildung
2. Staatsprüfung Lehramt für
Abschlussjahr
Fächer/Fachrichtungen
Staatsexamen oder Diplom
Abschlussjahr
Fächer/Fachrictungen
andere/weitere Ausbildung
Abschlussjahr
Fächer/Fachrichtungen
weitere Ausbildung
Abschlussjahr
Fächer/Fachrichtungen
8
9
10
11
LSchA, Ref. 31-02
Blatt 1/2 24.04.2013
Angaben zur Beschäftigung
Einstellung in den öffentlichen Schuldienst nach Abschluss der Ausbildung am
12
Unterrichtspraxis (Schulform/Schulart, Schulstufe; Fächer/Fachrichtungen)
13
Umfang der derzeitigen Beschäftigung
14
volle Beschäftigung
Teilzeitbeschäftigung mit
Wochenstunden
Beurlaubungen - Grund und Dauer der Beurlaubung (jeweils von - bis)
15
Stammschule (Schulname, Postleitzahl, Ort) - bei Beurlaubung letzte Schule
16
Beurlaubung
Angaben zur letzten Versetzung
bisher keine Versetzung
letzte Versetzung erfolgte am
von (Schule, Ort)
17
nach (Schule, Ort)
Einsatzwunsch
18
Termin 01.August 20
Gewünschter Dienstort (Postleitzahl, Ort), ggf. Schule
19
20
Einverständnis mit einem Einsatz im Umkreis
nein
ja, sofern notwendig, in folgenden Orten/Kreisen
Bisherige Anträge (Termine)
21
Antragsbegründung (bitte ausführlich erläutern, ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt)
22
Ort, Datum
Stellungnahme der Schulleiterin/des Schulleiters :
Bearbeitungsvermerk des Landesschulamtes, Ref. 31
Unterschrift des Antragstellers