Antrag auf häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Name,
Vorname
Straße Nr.
Postleitzahl Ort
!"
#
$# Name Ihres AOK-Servicezentrums
Straße des Servicezentrums
PLZ und Ort des Servicezentrums
Datum
()
*)
!
+#
!)
)
!)'*
#
#
)!")
,
!#
"
----------------------
.#!
)
Antrag auf häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
Für Name: ________________________ Vorname: _____________________ Geb.:____________
Ich beantrage häusliche Pflege vom _________________ bis ____________________.
Meine Pflegeperson ist vom ___________ bis __________ verhindert
Grund der Verhinderung:
ganztags
für____ Stunden.
Urlaub
anderer Grund: ______________________________________________
Angaben zu meiner verhinderten Pflegeperson
Ich werde seit dem ________________ von ______________________________________________
__________________________________________________________________________ gepflegt.
Name und Anschrift der verhinderten Pflegeperson
Angaben zur Ersatzpflegeperson
Für die Dauer der Verhinderung wird die Pflege ausgeführt von:
Pflegedienst :____________________________________________________________________
Name und Anschrift
Pflegeheim :_____________________________________________________________________
Name und Anschrift
Privatperson :____________________________________________________________________
Name und Anschrift
Die Person ist mit mir verwandt oder verschwägert
Ja ___________________________________________________________________________
Verwandtschaftsverhältnis (z.B. Großeltern, (Schwieger)-Eltern, Kinder, Enkel, Geschwister, Schwager/Schwägerin)
Nein
Es besteht eine häusliche Gemeinschaft:
Ja
Nein
Im laufenden Kalenderjahr wurde bereits Verhinderungspflege in Anspruch genommen:
Nein
Ja, vom __________________ bis _________________
Ich möchte zudem bis zu 50 Prozent des Leistungsbetrages aus der Kurzzeitpflege übernehmen.
Ich habe Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder
Grundsätzen bei Krankheit oder Pflege:
Nein
Ja, von ____________________________________________________________________________
Beihilfestelle angeben
Hat Ihre Pflegeperson im laufenden Kalenderjahr bereits Verhinderungspflege durchgeführt?
Nein
Ja, vom __________________ bis _________________
Ich bin auch damit einverstanden, dass der Betrag für die Verhinderungspflege direkt an den
Leistungserbringer ausgezahlt wird.
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs.3 SGB X): Damit die Pflegekasse ihre Aufgaben rechtmäßig erfüllen kann (§§ 7, 28 SGB XI), ist die
Mitwirkung nach § 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sind im vorliegenden Falle aufgrund § 94 SGB XI zu erheben, zu verarbeiten
und zu nutzen. Fehlt Ihre Mitwirkung, kann das zu Nachteilen bei den Leistungsansprüchen führen.
Telefon: _________________________
Datum
________________________________________
Datum
__________________________________________________
Unterschrift
Beim Ausfüllen des Antrages hat mir geholfen:
______________________________________________________________________________________________________
Name und Anschrift