Gastrointestinale Blutung

Gastrointestinale Blutung Prof. Lukas Degen Gastroenterologie USB Gastrointestinale
Blutung
Hospitalisationen pro Jahr (UK 2007)
Hauptdiagnose 390‘000
Zweitdiagnose 600‘000
Kosten (USA 2009)
Hauptdiagnose
1.7 Milliarden US Dollar
Peery et al., Gastroenterology 2012
Dalton et al., Oxford, National Blood Service 2007
Obere Blutung
Ligamentum Treitz
Untere Blutung
Sichtbare Blutung
- Hämatemesis
- Melaena
- Hämatochezie
Okkulte Blutung
- Unbemerkter Blutung
- Geringer kontinuierlicher Blutverlust
- Eisenmangelanämie
Obskure Blutung
- ohne identifizierbare Ursache
- sichtbare oder okkulte Blutung
Ein 67-jähriger Patient meldet sich auf der NFS, da er am Vormittag
beim Stuhlgang überraschend eine grössere Menge Blut anal verloren
hat. Initial war er zu hause kaltschweissig, dies hat sich nun wieder
gelegt. Zusätzliche Beschwerden verneint er.
Bekannte hypertensive und koronare Herzkrankheit
Therapie u.a. mit Aspirin Cardio und Betablocker
Vor einem Jahr: unauffällige Gastroskopie
BD 145/63, Puls 53/Minuten, Abdomen weich
Labor: Hb 88 g/L, mikrozytär, hypochrom
Kreatinin 67 µmol/l (49-97), Harnstoff 11 mmol/l (3.4-8.7)
Welches ist Ihr nächster Abklärungsschritt?
1. Gastroskopie, da der Patient Aspirin einnimmt und eine aktive
Ulkusblutung vorliegen könnte.
2. Notfallkoloskopie, da die Gastroskopie vor einem Jahr unauffällig
war und die aktive Blutungsquelle am ehesten im Kolon liegt.
3. Elektive Koloskopie in aller Ruhe, da der Patient stabil ist.
Gleichzeitig kann der Darm zur Beurteilung optimal gereinigt werden.
4. Unverzüglich Angiographie damit in der akuten Situation die Blutung
sogleich erkannt und therapiert werden kann.
5. Unverzüglich Kapselendoskopie damit nicht nur der Magen sondern
auch gleich der Dünndarm beurteilt werden kann.
Obere oder untere GI Blutung ?
Risikostratifizierung ?
Diagnostik ?
Ereignisse
2500
Obere
2000
1500
Unklar
1000
500
Untere
0
1996
1998
2000
2002
2004
Jahr
Lanas et al., Am J Gastroenterol 2009
Likelihood Ratio
Melaena bei der Untersuchung
Harnstoff/Kreatinin Quotient >30
Frühere obere GI- Blutung
Anamnese von Melaena
Alter <50 Jahre
25
08
06
06
04
Blutkoagel im Stuhl
Frühere untere GI- Blutung
0.05
0.17
Srygley et al., JAMA 2012
Inzidenz
30. Lebensjahr 1/100‘000
90. Lebensjahr >200/100‘000
Verlauf
Spontanes Sistieren in 80%
Rezidivblutung in 25%
Imdahl, Langenbeck‘s Arch Surg 2001
Zuckerman and Prakash, Gastrointest Endosc 1998
Longstreth, Am J Gastroenterol 1997
Mortalität
Spitalaufenthalt
Obere GI Blutung
06%
08 Tage
Untere GI Blutung
09%*
12 Tage
Unklar
10%*
08 Tage
*p<0.001
Lanas et al., Am J Gastroenterol 2009
Mortalität
-
Alter >65 Jahre
Schock
ASA Klassifikation
Komorbiditäten
- Erhöhter Harnstoff
- Kreatinin >150 µmol/L
- Erhöhte ASAT/ALAT
Skores
- Rockall
- Blatchford
- AIMS65
Barkun et al., Ann Intern Med 2003
Parameter -
Puls ≥100/Min./systolischer BD ≤115 mmHg
Synkope
Weiches Abdomen
Klinik persistierender Blutung
Aspirin (≥81 mg tgl.)
>2 Komorbiditäten
Risiko einer schweren Blutung
>3
84%
1-3
43%
0
09%
Strate et al., Arch Intern Med 2003
Strate et al., Am J Gastroenterol 2005
Divertikel
Entzündlich (IBD, Infektion, Ischämie)
Neoplasia
Koagulopathie
Benigne anorektale Krankheit
Arteriovenöse Malformationen
Inzidenz (%)
40
21
14
12
11
2
Vernava, Surg Res Commun 1996
Obere GI- Blutung
- Ursache in 10-15%
Dünndarm
- Ursache in 3-5%
- Angiodysplasien 70-80%
Koagulopathie
- selten spontane Blutung
- Meist spezifische Mukosaläsion
- Abklärung wie bei normaler
Gerinnung
Vernava et al., Dis Colon Rectum 1997
<40 Lj
Meckel Divertikel
Chron. entzündliche Darmkrankheit
Polypen
40-60 Lj
Kolondivertikel
Chron. entzündliche Darmkrankheit
Neoplasie
>60 Lj
Kolondivertikel
Angiodysplasie
Neoplasie
Enns, Can J Gastroenterol 2001
Prävalenz
50. Lebensjahr
80. Lebensjahr
30%
60%
Pathophysiologie
Divertikel im distalen Kolon
70-90%
Lewis, J Clin Gastroenterol 2008
Blutung vom proximalen Kolon
Spontanes Sistieren
>60%
>90%
Risiko einer Rezidivblutung
- nach 1 Blutung
- nach 2 Blutungen
>25%
>50%
Schwere Blutung
≤5%
Poncet et al., Aliment Pharmacol Ther 2010
Longstreth Am J Gastroenterol 1997
Diagnostik
Schweregrad der Blutung
Blutverlust
<10%
10-20%
20-25%
Hämodynamik
kein Effekt
Orthostase
Schock
Rockey, Gastroenterol Clin N Am 2005
Anamnese
- Medikamente:
NSAR, Antikoagulation etc.
- Frühere Blutungsepisoden
- Koloskopie/Polypektomie (<2 Wochen)
- Koagulopathie
- Malignome
Klinik
- Abdomen
- Anorektum
Barnert, Messmann, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009
Hämatochezie mit Zeichen schwerer Blutung
1. Gastroskopie
2. - Notfall-Koloskopie innerhalb 12 Std.
2. - Elektive Koloskopie innerhalb 36-60 Std.
Keine Unterschiede
- weitere Blutungsepisoden
- weitere Interventionen
- Transfusionen
- Hospitalisationsdauer
Laine, Shah, Am J Gastroenterol 2010
Probleme der Notfall- Koloskopie
- Qualität der Kolon- Vorbereitung
- Zeitaufwand
- Selten aktive Blutungsquelle
- Sedation
- Personelle und infrastrukturelle Ressourcen
Lhewa, Strate, World J Gastroenterol 2012
Blutungen
0.3-0.5 mL/Minute
(≈2 Einheiten Blut/24 Std.)
Sensitivität
60%
Genauigkeit
82%
Probleme
- falsch positive Befunde
- keine Therapie
Strate, Naumann, Clin Gastroenterol Hepatol 2010
Blutung
≥0.5m L/Minute
(≈3 Einheiten Blut/24 Std.)
Positive Angiographie
- syst. BD <90 mmHg
- 5 Einheiten Blut/24Std.
Sensitivität
- 25-70%
Komplikationen
- leicht:
- schwer:
Vorteil
Diagnose und Therapie
26%
17%
Strate, Naumann, Clin Gastroenterol Hepatol 2010
Blutmenge
0.05-0.1 mL/Minute
(≈1 Einheit Blut/48 Std.)
Sensitivität
79-97%
Genauigkeit
66%
Probleme
- falsche Befunde
- nicht überall vorhanden
- keine Therapie
Currie et al., J Clin Gastroenterol 2011
Befunde
Offensichtliche Blutung
- Bedeutende Befunde
- Unbedeutende Befunde
- Negativ
Probleme
-
38-93%
60%
14%
26%
inkomplette Untersuchung ≤35%
Zeitdauer
Erkennen der Blutungsursache
keine Therapie
Carretero et al., World J Gastroenterol 2008
Carey et al., Am J Gastroenterol 2007
Hämatochezie
Hämodynamik
instabil
-
Stabilisierung
+
Gastroskopie
Koloskopie
-
+
Endoskopische
Therapie
Blutung
lokalisiert
Angiographie +/- Embolisation
Chirurgie
Barnert, Messmann, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009
Hämodynamik
stabil
Koloskopie
Blutung
lokalisiert
Negativ
Zu schwere
Blutung
Endoskopische
Therapie
Gastroskopie
ohne Blutungsquelle
Kapselendoskopien
ohne
Erfolg
Angiographie +/- Embolisation
Chirurgie
Barnert, Messmann, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009