Proposta d`assicurazione per gli animali da compagnia

Agenzia n˚ 1 3 9 2
Agente n˚
6 0 5 0
3A Allfinanz Assekuranz Allnova AG - Algierstrasse 1 - 8048 Zürich
Sottoscrizione - documento da compilare e firmare
Proposta d’assicurazione per gli
animali da compagnia
Stipulante Detentore dell’animale (se differente dallo stipulante)
Cognome:
Cognome:
Nome: Nome:
Data di nascita:
Data di nascita:
Indirizzo: Indirizzo:
Indirizzo complementare:
Indirizzo complementare:
N˚ postale e località:
N˚ postale e località:
N˚ di telefono:
N˚ di telefono:
Indirizzo e-mail:
Indirizzo e-mail:
Sesso:
Sesso:
Maschio
N˚ di polizza: Femmina
Maschio
Femmina
(se assicurato(a) presso Animalia)
Animale assicurato
Come si chiama?
Cane
Razza:Sesso:
Data di nascita:
L’animale è tatuato?
sì
no
Se sì, qual è il n˚?
L’animale ha un microchip?
Codice d’identificazione di quest’ultimo:
sì
no
Gatto
Pedigree:
Maschio Femmina
sì
no
Premi mensili*
* Tassa di bollo federale compresa.
CA N E - Coper tura dei rischi malat tia e infor tunio
Copertura
illimitata
fino a Fr. 5'000.– per anno civile
Franchigia annua
Fr. 500.–
Fr. 500.– Fr. 300.– Fr. 100.–
CL ASSE D’ETÀ
da 3 mesi a 4 anni
da 5 anni a 7 anni
da 8 anni a 10 anni
da 11 anni a 13 anni
dal 14esimo anno
Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr.
Fr. Fr. 32.35
Fr. 44.10
Fr. 58.80
Fr. 79.40
Fr. 111.75
Fr. 47.05
Fr. 61.75
Fr. 82.35
Fr. 111.75
Fr. 135.25
22.85
29.40
44.10
58.80
73.50
19.90
23.55 35.30
50.–
64.70 GAT TO - Coper tura dei rischi malat tia e infor tunio
Copertura
illimitata
fino a Fr. 5'000.– per anno civile
Franchigia annua
Fr. 500.–
Fr. 500.– Fr. 300.– Fr. 100.–
CL ASSE D’ETÀ
da 3 mesi a 4 anni
da 5 anni a 7 anni
da 8 anni a 10 anni
da 11 anni a 13 anni
dal 14esimo anno
Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr.
Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. 11.45
14.70
22.05
29.40
36.75
9.95
11.80 17.65
25.–
32.35 16.20
22.05
29.40
39.70
55.90
23.55
30.90
41.20
55.90
67.65
L'adattamento del premio alla classe d'età superiore si opera il 1° gennaio dell'anno in cui l'animale assicurato raggiunge l'età di
cinque anni, rispettivamente otto, undici e quattordici anni, salvo se le condizioni dell'articolo 4.1.4 delle CGA sono soddisfatte.
Rimborso delle prestazioni
o
IBAN CH
Nº di conto postale
Titolare del conto postale o bancario se è differente da quello del proponente:
Disposizioni contrattuali diverse
Modo di pagamento:
Annuale (ribasso del 2%)* Semestrale (ribasso dell'1%) Trimestrale
*I premi annui inferiori a Fr. 100.- sono pagabili annualmente.
Scadenza dei premi: 1o gennaio
Edizione CGA: 2012
Entrata in vigore:
01.
Durata del contratto: Il contratto è concluso per una durata di 5 anni rinnovabile tacitamente di anno in anno.
IL(I) SOT TOSCRIT TO(I) DICHIAR A(DICHIAR ANO) DI AVER RISPOSTO CON ESAT TE Z Z A ALLE DOMANDE POSTE E DI AVER
RICE VUTO UN ESEMPL ARE DELLE CONDIZIONI D'ASSICUR A ZIONE DI ANIMALIA E CONFERMA /CONFERMANO DI AVERNE
PRESO CONOSCENZA E DI ACCET TARLE COME PARTE INTEGRANTE DEL CONTRAT TO.
Data:Data:
Firma dello stipulante:
Firma del detentore:
(se differente dallo stipulante)
w w w.animalia-sa.ch
La mia assicurazione per cani e gatti
Proposition d'assurance - juin 2016
Luogo:Luogo: