Einstellung von Personalverantwortlichen in Betrieben des

Epidemiologie des metabolischen Syndroms
bei stationär aufgenommenen und
psychopharmakologisch behandelten PatientInnen
Dissertation
an der
Medizinischen Universität Wien
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor der Medizinischen Wissenschaft (Dr.scient.med.)
eingereicht von
Mag.rer.nat. Thomas Hübl
Betreuer Ao Univ.-Prof. Dr.med.univ. Christian Barnas
Medizinische Universität Wien,
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Klinische Abteilung für Biologische Psychiatrie
Wien, März 2008
1
INHALTSVERZEICHNIS
Zusammenfassung ........................................................................... 5
Abstract English ............................................................................... 6
Danksagungen .................................................................................. 7
A
THEORETISCHER TEIL ....................................................................... 8
1
Ausgangslage ............................................................................. 8
1.1
Das metabolische Syndrom.......................................................................8
1.1.1
Definition des metabolischen Syndroms ............................................................... 8
1.1.2
Prävalenz des metabolischen Syndroms ............................................................ 11
1.1.3
Das metabolische Syndrom und der Lebensstil.................................................. 12
1.1.4
Schizophrenie und Lebenserwartung.................................................................. 14
1.2
Einige Folgeerkrankungen beim metabolischen Syndrom...................15
1.2.1
Diabetes mellitus (Typ-II-Diabetes)..................................................................... 15
1.2.2
Kardiovaskuläre Erkrankungen ........................................................................... 18
1.3
Pharmakologische Behandlung von Menschen mit einer
schizophrenen Erkrankung .....................................................................18
1.3.1
1.4
Pharmakologischer Überblick ............................................................................. 18
Risikofaktoren bei der pharmakologischen Behandlung von
Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung ...................................21
2
1.4.1
Belege zur Gewichtszunahme ............................................................................ 21
1.4.2
Belege zur Veränderung des Glukose- und Fettstoffwechsels ........................... 24
1.4.3
Belege zum metabolischen Syndrom.................................................................. 28
1.5
Bedeutung der Risikofaktoren für die pharmakologische Behandlung
von Menschen mit Schizophrenie ...........................................................29
2
Historischer Exkurs: Bedeutung des Körpergewichts in der
psychiatrischen Behandlung................................................... 31
2.1.1
Psychiatrische Therapie im 19. und beginnenden 20. Jahrhundert .................... 32
2.1.2
Naturwissenschaftlicher Zugang zur Klärung von Krankheitsbildern .................. 34
2.1.3
Entwicklung des Körpergewichts während der Spitalsbehandlung..................... 37
2.1.4
Weitere Belege zur Bedeutung des Körpergewichts bei psychiatrischen
PatientInnen ........................................................................................................ 38
B
EMPIRISCHER TEIL ........................................................................... 41
3
Design der retrospektiven Datenanalyse ............................... 41
3.1
Einleitung ..................................................................................................41
3.2
Untersuchungsort: Geschichte, geografische Lage und
Einzugsgebiet des Spitals .......................................................................41
3.3
Erfassungsparameter...............................................................................43
3.4
Darstellung der Grenzwerte der Erfassungsparameter.........................44
4
4.1
Stichprobenauswahl und Stichprobenbeschreibung............ 45
Stichprobenauswahl ................................................................................45
3
4.2
Stichprobenbeschreibung .......................................................................47
5
Auswertung der Daten ............................................................. 50
6
Einschränkungen bei der Aussagekraft der Daten................ 50
7
Darstellung der Ergebnisse ..................................................... 51
7.1
Deskriptive Statistik .................................................................................51
7.1.1
Medikamentöse Behandlungsstatistiken............................................................. 51
7.1.1.1
Klassifikation der Medikamente ...................................................................................... 51
7.1.1.2
Antipsychotische Behandlung bei Schizophrenie, bei bipolaren Erkrankungen und bei
depressiven Erkrankungen ............................................................................................ 52
7.1.2
Body-Mass-Index, Adipositas und Körpergewicht............................................... 53
7.1.3
Blutfettwerte ........................................................................................................ 59
7.1.3.1
Hypercholesterinämie ..................................................................................................... 59
7.1.3.2
Hypertriglyzeridämie ....................................................................................................... 60
7.1.4
Glukose – Hyperglykämie und Diabetes ............................................................. 61
7.1.5
Blutdruck und arterielle Hypertonie ..................................................................... 62
7.1.6
„Metabolisches Syndrom“ ................................................................................... 65
7.2
Interferenzstatistik....................................................................................70
7.2.1
Interferenzstatistische Grundlagen ..................................................................... 70
7.2.1.1
Irrtumswahrscheinlichkeit ............................................................................................... 70
7.2.1.2
Der Kolmogorov-Smirnov-Test zur Überprüfung der Normalverteilung ......................... 70
7.2.1.3
Univariate Varianzanalyse .............................................................................................. 70
7.2.1.4
Multivariate Varianzanalyse............................................................................................ 70
4
7.2.1.5
7.2.2
Segmentierungsmodell Chi-squared Automatic Interaction Detector (CHAID).............. 71
Hypothesenprüfung und Ergebnisse................................................................... 71
7.2.2.1
Hypothese 1.................................................................................................................... 71
7.2.2.2
Hypothese 2.................................................................................................................... 73
7.2.2.3
Hypothesen 3, 4, 5 und 6................................................................................................ 74
C
ZUSAMMENFASSUNG UND DISKUSSION DER ERGEBNISSE ..... 80
8
Zusammenfassung der einzelnen Parameter des
metabolischen Syndroms im Landesklinikum AmstettenMauer ......................................................................................... 80
9
Probleme bei der Vergleichbarkeit zwischen Studien........... 83
10 Die Abhängigkeiten zwischen den einzelnen Parametern des
metabolischen Syndroms - Scheinkorrelationen? ................ 84
11 Therapie beim metabolischen Syndrom................................. 88
Tabellenverzeichnis ....................................................................... 89
Abbildungsverzeichnis .................................................................. 91
Literatur ........................................................................................... 92
Curriculum Vitae ............................................................................. 99
5
Zusammenfassung
PatientInnen mit einer schizophrenen Erkrankung haben eine um 20
Prozent kürzere Lebenserwartung als die Normalbevölkerung. In der
gängigen Fachliteratur wird die These vertreten, dass das metabolische
Syndrom (erhöhte Blutzuckerwerte, Bluthochdruck, erhöhte Lipidwerte)
bei Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung überzufällig oft auftritt.
Es wird ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten des metabolischen
Syndroms bei schizophrenen PatientInnen und der Behandlung mit
Antipsychotika diskutiert.
In der vorliegenden retrospektiven Arbeit werden Blutzuckerwerte,
Blutdruckwerte und Lipidwerte von insgesamt 193 psychiatrischen
PatientInnen aus dem Landesklinikum Amstetten-Mauer (Österreich)
statistisch analysiert. Die einzelnen Faktoren des metabolischen
Syndroms werden sowohl mit der Erkrankung als auch mit der Art der
pharmakologischen Therapie deskriptiv- und interferenzstatistisch
untersucht. Das Ergebnis der statistischen Untersuchung zeigt, dass die
Menschen mit einer psychiatrischen Diagnose, unabhängig von der Art
der psychiatrischen Erkrankung, einen deutlich schlechteren
Gesundheitszustand als die Normalbevölkerung haben.
Eine Überprüfung der Abhängigkeiten zwischen der medikamentösen
Behandlung, dem Lebensalter, dem Geschlecht, dem Gewichtsverlauf
und der Hauptdiagnose bei der Spitalsbehandlung in Amstetten-Mauer auf
die einzelnen Parameter des metabolischen Syndroms legen den Schluss
nahe, dass die medikamentöse Behandlung mit Antipsychotika (atypische
und klassische), Moodstabilizern, Lithium und Antidepressiva keine
statistisch signifikanten Auswirkungen auf die beschriebenen Parameter
(Blutzucker, Blutdruck, Lipidwerte) zeigt.
6
Abstract English
The life expectancy of patients suffering from a schizophrenic disorder is
20 percent lower than that of the general population. Current specialist
literature supports the thesis that the metabolic syndrome (obesity,
hyperglycaemia, hypertension, dyslipidemia) occurs more frequently in
people with a schizophrenic disorder than would be the expected random
rate. There is said to be a connection between the occurrence of the
metabolic syndrome in schizophrenic patients and the treatment with
antipsychotic drugs.
This retrospective paper statistically analyses the levels of glycaemia,
blood pressure and lipids of 193 in-patients with psychiatric illnesses at
the Landesklinikum Amstetten-Mauer (Austria). The individual factors of
the metabolic syndrome are examined in connection with the illness, as
well as with the kind of pharmacologic treatment - on the basis of both
descriptive and inferential statistics. The result of the statistical
examination reveals that people with a psychiatric diagnosis - no matter
what the psychiatric illness - have to cope with a state of health that is
significantly worse than that of the general population.
After reviewing the dependencies between medicinal treatment, age and
sex of the patients, weight loss and gain as well as the main diagnosis
during treatment at Amstetten-Mauer on the one hand and the individual
parameters of the metabolic syndrome on the other hand, it can be
concluded that medicinal treatment with antipsychotic drugs (first- and
second-generation antipsychotic agents), mood stabilizers, Lithium and
antidepressants does not seen to have any statistically significant effects
of the above mentioned parameters.
7
Danksagungen
Ich danke Herrn Ao Univ.-Prof. Dr. med.univ. Christian Barnas für den
Vorschlag, eine Arbeit über das spannende Thema „Psychopharmakologische
Auswirkungen auf das metabolisches Syndrom“ zu verfassen, für die
Übernahme der Betreuung meiner Dissertation und für die anregenden
Diskussionen rund um die Thematik.
Die vorliegende Arbeit wäre ohne die ausgezeichnete Zusammenarbeit mit dem
Team des Landesklinikums Mostviertel Amstetten-Mauer nicht zustande
gekommen. Allen voran möchte ich mich beim ärztlichen Direktor Herrn
Primarius Dr. med.univ. Berthold Kepplinger bedanken, der mir die für die Arbeit
notwendige Infrastruktur in zuvorkommender Weise zur Verfügung gestellt hat.
Weiters bin ich dem Abteilungsvorstand der Akutpsychiatrie, Herrn Primarius
Dr. med.univ. Robert Zöchling, und seinem Team, allen voran Frau Elisabeth
Starkl, zu Dank verpflichtet. In organisatorischen Fragen war der Leiter der
Wirtschaftsdienste, Herr Adolf Schindlegger, sehr hilfreich. Daten zur
allgemeinen PatientInnenstatistik organisierte Herr Johann Prüller von der
Leistungsverrechnung.
Für die Unterstützung bei der Bearbeitung der komplexen pharmakologischen
Materie danke ich Herrn Mag. pharm. Willibald Kornfeld ganz herzlich.
Danke auch Herrn Dietmar Nemeth für seinen Beitrag bei der Grafikgestaltung.
Sehr erkenntniserweiternd waren die Gespräche mit dem Statistiker Odilo
Seisser, der mir neue Wege der interferenzstatistischen Auswertungen
aufgezeigt hat.
Für die zahlreichen Anregungen und für die kritische Durchsicht des
Manuskripts möchte ich mich bei meiner Frau, Mag.a phil. Martina Kornfeld, sehr
herzlich bedanken.
8
A THEORETISCHER TEIL
1
Ausgangslage
PatientInnen mit einer schizophrenen Erkrankung haben eine um 20
Prozent kürzere Lebenserwartung als die Normalbevölkerung. Die mittlere
Lebenserwartung der männlichen Patienten liegt bei 57 Jahren, die der
weiblichen Patientinnen bei 65 Jahren (Hennekens et al., 2005).
In der gängigen Fachliteratur wird vorwiegend die Meinung vertreten, dass
das „Metabolische Syndrom“ (erhöhte Blutzuckerwerte, Bluthochdruck
und erhöhte Lipidwerte) bei schizophrenen PatientInnen überzufällig oft
auftritt, dass diese Effekte zum Großteil durch die Behandlung mit
Antipsychotika entstehen und dass die medikamentöse Behandlung somit
direkt für die geringere Lebenserwartung der schizophrenen PatientInnen
verantwortlich ist.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist, der Frage nachzugehen, ob die in der
Literatur beschriebenen negativen Effekte der pharmakologischen
Therapie auch in einer europäischen Teilpopulation, nämlich bei den im
Jahr 2006 im Landesklinikum Amstetten-Mauer (Staat Österreich,
Bundesland Niederösterreich) stationär aufgenommenen schizophrenen
PatientInnen zutreffen oder nicht.
1.1
1.1.1
Das metabolische Syndrom
Definition des metabolischen Syndroms
Das gleichzeitige Auftreten von Diabetes mellitus (Typ-II-Diabetes),
Adipositas und Hypertonie war bereits seit 1910 bekannt. In den
Forschungen Ende des vorigen Jahrtausends etablierte sich die
9
Beschreibung des metabolischen Syndroms als die Koinzidenz einer
abdominalen Adipositas, einer gestörten Glukosetoleranz, einer
Hypertriglyzeridämie und einer Hypertonie (Dieterle et al., 1967). Kaplan
(1989) bezeichnete den Zusammenfall dieser vier Erkrankungsbilder als
„deadly quartet“.
Eine einheitliche Definition für die Diagnose eines metabolischen
Syndroms gibt es nicht. Gebräuchliche Diagnoseleitfäden sind laut
Geretsegger et al. (2005) die Kriterien der Weltgesundheitsorganisation
(WHO), der European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR),
der International Diabetes Federation (IDF) und des National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III).
In der Literatur wird das metabolische Syndrom auch Prä-Typ-II-DiabetesSyndrom und „Wohlstandssyndrom“ genannt (Mutschler et al., 2007). 80
Prozent der Typ-II-DiabetikerInnen sind übergewichtig. Nach weiteren
Forschungsarbeiten existieren nunmehr einige Definitionen des
metabolischen Syndroms. Laut den Kriterien des National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III (2001) werden als
Bedingungen für die Diagnose eines metabolischen Syndroms folgende
Faktoren genannt:
-
Gewicht: abdominale Adipositas (Referenzwert Bauchumfang Frauen
> 88 cm, Männer > 102 cm)
-
Triglyzeride: Hypertriglyzeridämie (Referenzwert Triglyzeride ≥ 150
mg/dl)
-
High-Density-Liproprotein (HDL-Cholesterol): niedriger Wert
(Referenzwert Frauen < 50 mg/dl, Männer < 40 mg/dl)
-
Arterieller Blutdruck: Hypertonie (Referenzwert RR ≥ 130/≥ 85 mm Hg)
-
Nüchtern-Glukose: erhöhte Blutzuckerwerte (Referenzwert ≥ 110
mg/dl). Anmerkung: Laut neueren Vorgaben der American Diabetes
10
Association (2004) wurde der Referenzwert bei der Bestimmung
erhöhter Blutzuckerwerte bereits auf ≥ 100 mg/dl gesenkt.
Laut Wirshing et al. (2003) müssen von diesen fünf genannten Faktoren
mindestens drei auftreten, damit ein metabolisches Syndrom
diagnostiziert werden kann.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) sieht in einer Mikroalbuminurie
einen weiteren Faktor (Albumin im Harn > 20mg/min). Anstelle der
Messung der Nüchternglukose wird eine gestörte Glukosetoleranz als
diagnostisches Kriterium gesehen (Schwandt et al., 2003).
In einer Untersuchung von Hunt et al. (2004) konnte gezeigt werden, dass
die Vorhersagekraft für kardiovaskuläre Erkrankungen sowohl nach den
Kriterien des National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III (NCEP ATP III) als auch nach den Kriterien der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) gegeben ist.
Laut neueren Forschungen sind noch nicht alle Parameter des
metabolischen Syndroms erfasst (Sacks, 2004). Es könnten
beispielsweise auch Stress, chronische Entzündungen und ein
hormonelles Ungleichgewicht weitere bedeutende Faktoren sein. Ryan et
al. (2002) assoziieren mit dem metabolischen Syndrom neben Stress und
endokrinen Störungen noch weitere Parameter, wie z.B. Arteriosklerose,
Herzinfarkt, Rauchen, starker Alkholkonsum und eine genetische
Prädisposition.
Einem Forschungsbericht von Hoppichler (2004) ist zu entnehmen, dass
die klassischen Symptome eines metabolischen Syndroms in den letzten
Jahren konsequent erweitert wurden. Als Folge der Insulinresistenz kann
beispielsweise auch eine nicht-alkoholische Fettleber als klinisches
Krankheitsbild auftreten.
11
Eine Zusammenfassung der Risikopopulation für die Entwicklung eines
metabolischen Syndroms sieht wie folgt aus (Hoppichler, 2004, S.131):
-
Positive Familienanamnese
-
Lebensalter bei Männern > 45 Jahre, bei Frauen > 55 Jahre
-
Rauchen
-
Bewegungsmangel
-
Hyperkalorische Ernährung
-
Manifester Diabetes mellitus
-
Abdominale Adipositas
-
Hypertonie
-
Hypertriglyzeridämie
-
Reduziertes HDL-Cholesterin
-
Abnormer Nüchternblutzucker
-
Glukosetoleranz
-
Mikroalbuminurie.
1.1.2
Prävalenz des metabolischen Syndroms
Das metabolische Syndrom tritt nicht nur bei Menschen auf, die an einer
schizophrenen Erkrankung leiden, sondern zeigt sich auch in der
Allgemeinbevölkerung. Ungefähr 25 Prozent der erwachsenen
AmerikanerInnen haben ein metabolisches Syndrom (Wirshing et al.,
2003). Allerdings ist das Risiko bei Menschen mit einer psychiatrischen
Erkrankung deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (Citrome et al.
2005). In einer amerikanischen Studie von Straker et al. (2005) zeigen
29,2 Prozent von psychiatrischen PatientInnen, die mit atypischen
Antipsychotika behandelt wurden, ein metabolisches Syndrom.
Die Prävalenz für ein metabolisches Syndrom bei italienischen NichtDiabetikerInnen beträgt zwischen 20 und 30 Prozent. Wenn Menschen
bereits an Diabetes mellitus erkrankt sind, beträgt die Prävalenz in der
12
italienischen Studie von Bruno et al. (2004) zwischen 70 und 80 Prozent.
Je höher das Lebensalter ist, desto wahrscheinlicher ist das Auftreten des
metabolischen Syndroms. Laut Hoppichler (2004) findet man bei rund 40
Prozent der Allgemeinbevölkerung über 60 Jahren das metabolische
Syndrom.
Eine weitere Untersuchung (Hu et al., 2004) der Prävalenz des
metabolischen Syndroms bei 11.512 europäischen Nicht-DiabetikerInnen
zeigt folgende Werte: 15 Prozent aller EuropäerInnen zwischen 30 und 89
Jahren haben ein metabolisches Syndrom. Das Risiko ist für Männer
etwas höher (15,7 Prozent) als für Frauen (14,2 Prozent). Für die
Diagnose des metabolischen Syndroms wurden allerdings nicht die
Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herangezogen, sondern
das Vorhandensein von Hyperinsulinämie und mindestens zwei der
folgenden Kriterien: Übergewicht, Hypertonie und/oder Dislipidämie.
1.1.3
Das metabolische Syndrom und der Lebensstil
Einen wichtigen Faktor des metabolischen Syndroms im Zusammenhang
mit dem Lebensstil stellt das Übergewicht dar. Hier ist der Body-MassIndex (BMI) eine international übliche Definition zur Feststellung, ob
Menschen übergewichtig, untergewichtig oder normalgewichtig sind. Der
BMI weist eine hohe Korrelation zum Körpergewicht und eine niedrige zur
Körperlänge auf. Der BMI wird berechnet als Körpergewicht in Kilogramm
dividiert durch die quadrierte Körpergröße. Auf die Fettverteilung wird
beim BMI keine Rücksicht genommen. Folgende Einteilung in
Gewichtsklassen wird publiziert (Geretsegger et al., 2005, S.4):
-
Untergewicht:
BMI < 17 kg/m2
-
Normalgewicht:
BMI 18 - 24 kg/m2
-
Übergewicht:
BMI 25 - 29 kg/m2
-
Adipositas:
BMI > 30 kg/m2
13
Nach Citrome et al. (2005) sind 30 Prozent der US-amerikanischen
Bevölkerung adipös (BMI > 30 kg/m2), Personen mit einer schizophrenen
Erkrankung, die regelmäßig psychopharmakologisch behandelt werden,
sind laut Baptista (1999) aber deutlich übergewichtiger.
Neben der Bestimmung des Body-Mass-Index kommt die Messung des
Bauchumfangs als einfacher und schneller Weg für eine
Risikoeinschätzung in Frage. Entscheidend für die Bestimmung des
Herzinfarktrisikos ist weniger das Ausmaß der generellen Fettverteilung,
sondern das Fettverteilungsmuster (Ryan et al., 2002). Viszerales Fett
(bauchbetonte Adipositas) ist oftmals stoffwechselaktiv und beeinflusst
den Fett- und Kohlehydratstoffwechsel. PatientInnen, die an
Schizophrenie erkrankt sind, haben signifikant mehr viszerales Fett, also
einen größeren Bauchumfang.
Bei einer Gewichtszunahme erhöhen sich die Risiken für koronare
Herzerkrankungen, Osteoarthritis, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und
Erkrankungen der Gallenblase. Das Risiko, vom metabolischen Syndrom
betroffen zu sein, ist für Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung
deutlich größer, auch wenn keine Antipsychotika (Neuroleptika)
eingenommen werden. Dieser krankheitsbedingte Effekt wird durch die
Einnahme von Antipsychotika nochmals verstärkt, allerdings gibt es große
individuelle Unterschiede (Citrome et al., 2005).
Zu beachten ist jedenfalls der Lebensstil der Menschen mit einer
schizophrenen Erkrankung. Unabhängig davon, ob sie pharmakologisch
behandelt werden oder nicht, sind die Risikofaktoren deutlich höher als in
der Normalbevölkerung (Dixon et al., 2000). Menschen mit einer
schizophrenen Erkrankung haben grundsätzlich einen schlechteren
gesundheitlichen Allgemeinzustand, einen wenig gesundheitsbetonten
Lebensstil und einen geringeren Grad an Gesundheitsprävention.
14
1.1.4
Schizophrenie und Lebenserwartung
In psychiatrisch-epidemiologischen Studien repräsentiert der Tod einen
der wenigen wirklichen „hard-facts“, der untersucht werden kann. Daher
sollen nachfolgend einige Studien besprochen werden, die auf
Sterbetafeln basieren und die Unterschiede zwischen Menschen mit einer
psychiatrischen Erkrankung und der Normalbevölkerung näher
beleuchten.
Hennekens et al. (2005) schätzen das absolute Risiko, an Suizid zu
sterben, in der Allgemeinbevölkerung mit einem Prozent ein, bei
PatientInnen mit einer schizophrenen Erkrankung sterben 10 Prozent
durch Selbstmord. Ähnlich verhält es sich mit den Sterberaten bei
koronaren Herzerkrankungen: 33 Prozent in der Normalbevölkerung, 50
bis 75 Prozent bei Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung.
Harris et al. (1998) haben auf Basis einer Metaanalyse von 152
englischsprachigen Fachzeitschriften und der offiziellen Sterbetafeln der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) ausgerechnet, dass Menschen, die
an einer Schizophrenie erkrankt sind, eine zweieinhalbmal höhere
Wahrscheinlichkeit haben, durch Stoffwechselerkrankungen zu sterben,
als Menschen, die keine psychiatrische Diagnose haben. Fünfmal so hoch
ist die Wahrscheinlichkeit der schizophrenen Personen, an einer
Infektionskrankheit zu sterben. Kein erhöhtes Risiko wurde bei
Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems gefunden.
Brown et al. (2000) untersuchten die Todesursachen von 370 an
Schizophrenie Erkrankten und setzten die Ursachen in Relation zu den
Todesursachen von Menschen ohne eine Schizophreniediagnose. Vor
allem die mit den schädlichen Auswirkungen des inhalativen
Tabakkonsums assoziierten Todesursachen waren statistisch signifikant
höher als in der Normalbevölkerung.
15
Es gibt auch Hinweise, dass bereits vor der Einführung der modernen
Pharmakologie Menschen mit einer psychiatrischen Erkrankung generell
eine geringere Lebenserwartung als die Normalbevölkerung hatten. Die
älteste diesbezügliche wissenschaftliche Publikation über die
Mortalitätsrate von psychiatrisch erkrankten Menschen stammt von Farr
(1841, zitiert nach Sims, 2001). Studien aus der Mitte des 20.
Jahrhunderts zeigen neben der generell geringeren Lebenserwartung
psychiatrischer PatientInnen auch eine hohe Wahrscheinlichkeit, an
Tuberkulose oder an einer gastroindestinalen Infektion zu erkranken
(Sims, 2001).
1.2
Einige Folgeerkrankungen beim metabolischen Syndrom
1.2.1
Diabetes mellitus (Typ-II-Diabetes)
Diabetes mellitus (Typ-II-Diabetes) ist von den anderen Diabetesformen
klar zu unterscheiden. Beim Typ-I-Diabetes (Autoimmun-Diabetes,
„juveniler Diabetes“) nimmt der Insulinmangel auf Grund einer T-Zellvermittelten Autoimmunreaktion mit Insulitis und einer Zerstörung von BZellen relativ rasch zu. Letztendlich wird überhaupt kein Insulin mehr
sezerniert, eine Insulinsubstitutionstherapie ist unbedingt notwendig. TypIII-Diabetes entsteht unter anderem durch Erkrankungen der exokrinen
Pankreas, in Folge monogenetischer Defekte der B-Zell-Funktion und in
Folge von genetischen Defekten der Insulinwirkung. Weiters gibt es noch
den Gestationsdiabetes (Schwangerschaftsdiabetes) (Mutschler et al.,
2007).
Beim Typ-II-Diabetes ist der Verlauf wesentlich langsamer als beim Typ-IDiabetes. Meistens besteht auch kein absolutes, sondern ein relatives
Insulindefizit. Typischerweise tritt die Erkrankung erst ab dem 40.
Lebensjahr auf. Sowohl in den USA als auch in Italien gibt es Hinweise,
16
dass Schizophrenie und Typ-I-Diabetes einander ausschließen
(Mukherjee et al., 1996).
Die Insulinresistenz ist der Vorläufer von Diabetes mellitus (Typ-IIDiabetes). Die Insulinresistenz ist eine verminderte biologische
Wirksamkeit einer gegebenen Insulindosis (Hoppichler, 2004). Diabetes
mellitus ist eine endokrine Störung, im Besonderen ist der GlukoseStoffwechsel gestört. Diabetes mellitus tritt dann auf, wenn der
Insulinspiegel auf Dauer zu hoch ist. Es wird immer mehr Insulin benötigt,
um die gleiche Menge Zucker zu verarbeiten. Trotz Hyperglykämie
(Blutzuckererhöhung) wird in der Leber die Glukoneogenese nicht
unterdrückt. Ein zu hoher Insulinspiegel führt auf Dauer zu einer
Insulinresistenz, die Bauchspeicheldrüse ist dann nicht mehr in der Lage,
die verminderte Insulinwirkung durch Mehrausschüttung zu
kompensieren. Das nächste Stadium ist der Diabetes mellitus. Dieser
drückt sich aus in einer Hyperglykämie, in der erhöhten
Zuckerausscheidung im Harn (Glykosurie), in großen Harnmengen
(Polyurie) und im Durst (Polydipisie). Trotz vermehrter
Nahrungsaufnahme nehmen die Betroffenen ab, oft sind sie matt und
kraftlos (Pschyrembel, 1994).
Die meisten PatientInnen mit Typ-II-Diabetes sind schwer übergewichtig,
und die Übergewichtigkeit an sich steigert die Wahrscheinlichkeit einer
Insulinresistenz. Meist bleibt die Erkrankung viele Jahre unerkannt, das
Risiko erhöht sich mit dem fortschreitenden Lebensalter, mit steigendem
Körpergewicht und einer verminderten körperlichen Aktivität (American
Diabetes Association, 2004).
Diabetische Spätfolgen nach Mutschler et al. (2007) sind:
-
Polyneuropathie (entzündliche und degenerative Erkrankungen der
peripheren Nerven oder von Nervenanteilen)
17
-
Retinopathie diabetica, Erblindung
-
Katarakt der Linse (grauer Star)
-
Glomerulosklerose, Niereninsuffizienz
-
Hypertonie
-
zerebrale, koronare, periphere Durchblutungsstörungen.
Die genetische Komponente beim Diabetes mellitus spielt eine nicht
unwesentliche Rolle, wenn auch der Erbgang noch nicht geklärt ist.
Überernährung und körperliche Inaktivität sind für die Auslösung der
Erkrankung ausschlaggebend (Mutschler et al., 2007).
Nach Ryan et al. (2002) haben PatientInnen mit einer schizophrenen
Erkrankung gegenüber der Normalbevölkerung generell eine verminderte
Glukosetoleranz und auch eine vermehrte Insulinresistenz.
Die Prävalenz des Typ-II-Diabetes ist einerseits von der Kultur abhängig,
andererseits auch davon, ob eine schizophrene Erkrankung vorliegt oder
nicht. Beispielsweise beträgt die Prävalenz in der japanischen
Normalbevölkerung fünf Prozent. Bei schizophrenen japanischen
PatientInnen ist die Prävalenz mit 8,8 Prozent deutlich höher. Auch
italienische PatientInnen, die an Schizophrenie erkrankt sind, haben eine
höhere Prävalenz als die Normalbevölkerung. Schizophrene italienische
PatientInnen im Alter zwischen 45 und 74 Jahren zeigen eine Prävalenz
von 15,8 Prozent, eine Verleichsgruppe schizophrener PatientInnen in
den USA hingegen 24,5 Prozent (Mukherjee et al., 1996). In
nordeuropäischen Ländern und in den Vereinigten Staaten ist die
Prävalenz unabhängig von einer psychiatrischen Diagnose generell höher
als in süd- bzw. mitteleuropäischen Ländern.
18
1.2.2
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Wichtige Risikofaktoren für koronare Herzerkrankungen sind eine hohe
Konzentration an Low-Density-Liproproteinen (LDL), ein geringer
Labormesswert bei High-Density-Liproproteinen (HDL) und ein erhöhter
Wert bei den Triglyzeriden („lipid triad“). Weiters gibt es einen
Zusammenhang zwischen hohen Werten bei den Triglyzeriden und
Hypertonie (Grundy, 1998).
Es gibt Hinweise, dass PatientInnen, die an einem metabolischen
Syndrom leiden, ein prothrombotisches Zustandsbild zeigen. Es liegt also
eine erhöhte Neigung zur Thrombosebildung vor. Dabei könnte ein
Myokardinfarkt ausgelöst werden. Auch ein Zusammenhang zu
Arteriosklerose wird diskutiert. Hypertonie, Diabetes mellitus und
Hyperlipoproteinämie können die Veränderungen der Arterien
beschleunigen. Die High-Density-Liproproteine (HDL) wirken diesem
Prozess entgegen (Mutschler et al., 2007).
Zur effizienten Abschätzung eines hohen kardiovaskulären Risikos sind
von allen Parametern des metabolischen Syndroms vor allem das
Vorhandensein einer abdominalen Adipositas und ein hoher
Blutglukosewert geeignet (Straker et al., 2005).
1.3
Pharmakologische Behandlung von Menschen mit einer
schizophrenen Erkrankung
1.3.1
Pharmakologischer Überblick
Die pharmakologische Behandlung der Schizophrenie erfolgt mit
Antipsychotika (Neuroleptika). Der therapeutische Effekt besteht in der
Beeinflussung von Denk- und Verhaltensstörungen und in der
19
Verringerung von psychomotorischen Erregungszuständen, affektiver
Spannung und von Trugwahrnehmungen (Laux et al., 1995).
Antipsychotika (Neuroleptika) können nach ihrer chemischen Struktur,
nach der neuroleptischen Potenz und nach dem klinisch orientierten
Wirkspektrum klassifiziert werden. Weiters werden Antipsychotika der
ersten Generation („ältere Generation“) und der zweiten Generation
(„atypische Antipsychotika“) und Medikamente der atypischen
Zwischengeneration unterschieden (Schmitz, 2004).
Einige Vertreter der ersten Generation:
-
Chlorpromazin (erstes erfolgreich eingesetztes Medikament mit
antipsychotischer Wirkung, seit 1952)
-
Fluphenazin
-
Haloperidol
Einige Vertreter der zweiten Generation:
-
Risperidon (in den USA seit 1994)
-
Olanzapin (in den USA seit 1996)
-
Quetiapin (in den USA seit 1997)
-
Ziprasidon (in den USA seit 2001)
-
Aripiprazol (in den USA seit 2002)
Vertreter der atypischen Zwischengeneration:
-
Clozapin (in den USA seit 1989)
-
Sulpirid.
In Verruf kamen die Antipsychotika der ersten Generation vor allem
wegen der extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen. Das
medikamentenbedingte Parkinsonoid zeigte das Erscheinungsbild der
Parkinsonerkrankung, da die Willkürbeweglichkeit stark eingeschränkt
war. Die Vertreter der atypischen Zwischengeneration und die der zweiten
20
Generation zeigen diese Art von Nebenwirkungen nicht (Benkert et al.,
2007).
In einer Studie von Beasley et al. (1997) wird ein Vertreter der ersten
Generation (Haloperidol) mit einem Vertreter der zweiten Generation in
einer internationalen Doppelblind-Studie verglichen. Es waren 431
PatientInnen mit einer schizophrenen Krankheit in die Untersuchung
eingebunden. Extrapyramidale Syndrome wurden unabhängig von der
Dosierung der Medikamente ausschließlich bei den HaloperidolPatientInnen gefunden, also bei einem Antipsychotikum der ersten
Generation.
Ein generelles Problem bei der Behandlung mit Antipsychotika ist die
Compliance, also die Bereitschaft der PatientInnen, den therapeutischen
Anweisungen bezüglich der Medikation Folge zu leisten. In der Publikation
von Lieberman et al. (2005) werden die Ergebnisse einer Studie des USNational Institute of Mental Health (NIMH) dargestellt. Dabei handelt es
sich um den ersten Teil des Clinical Antipsychotic Trials of Intervention
Effectiveness (CATIE-Trials). Laut dieser Studie haben im Durchschnitt 74
Prozent der behandelten Menschen die medikamentöse Behandlung mit
atypischen Antipsychotika in den ersten 18 Monaten abgebrochen. Im
zweiten Teil der CATIE-Studie belegen McEvoy et al. (2006), dass
Menschen mit der Einnahme eines Antipsychotikums der atypischen
Zwischengeneration, nämlich Clozapin, besser zurechtkommen. Die
kontinuierliche Einnahmedauer von Clozapin (Median = 10,5 Monate) war
signifikant länger als die Einnahmedauer bei Antipsychotika der neueren
Generation.
Abbruchgründe bei der Behandlung mit atypischen Antipsychotika sind
vorwiegend extrapyramidale Nebenwirkungen, bei den Antipsychotika der
zweiten Generation die Zunahme des Körpergewichts.
21
1.4
Risikofaktoren bei der pharmakologischen Behandlung von
Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung
Die Einnahme von Antipsychotika kann die Wahrscheinlichkeit, an einer
abdominalen Adipositas, an Hypertriglyzeridämie, an zu niedrigen HighDensity-Liproproteinen, an einer arteriellen Hypertonie und an erhöhten
Nüchtern-Blutzuckerwerten zu leiden, nochmals potenzieren (Citrome et
al., 2005).
Nachfolgend werden einige Parameter des metabolischen Syndroms und
das metabolische Syndrom in seiner Gesamtheit unter Berücksichtigung
einer pharmakologischen Behandlung mit Antipsychotika diskutiert.
1.4.1
Belege zur Gewichtszunahme
Ein langjähriges Übergewicht stellt den größten Risikofaktor für die
Entstehung eines Typ-II-Diabetes dar (Koponen et al., 2002).
Nach Baptista (1999) sind 50 Prozent der Menschen, die mit
Antipsychotika behandelt werden, massiv übergewichtig. Diese Tatsache
betrifft aber nicht nur die Antipsychotika der zweiten Generation, sondern
auch die Antipsychotika der ersten Generation. Bereits Studien der späten
1950er Jahre zeigen diesen Effekt. So etwa führt die Einnahme von
Chlorpromazin zu einer Gewichtssteigerung um 15,9 Prozent innerhalb
von 12 Wochen. Auch die Vertreter der atypischen Zwischengeneration
bewirken eine Gewichtszunahme. Für Clozapin konnte eine
Gewichtssteigerung gegenüber dem Ausgangsgewicht von
durchschnittlich 8,9 Prozent innerhalb von 16 Wochen nachgewiesen
werden.
In einer Studie von Brömel et al. (1998) an 12 schizophrenen
PatientInnen, die psychopharmakologisch mit Clozapin behandelt wurden,
22
zeigten alle Personen eine signifikante Steigerung des Körpergewichts.
Weiters wurde laufend der Leptin-Spiegel gemessen. Leptin ist ein
Proteohormon, hemmt Hungergefühle und beeinflusst den
Fettstoffwechsel. In der Studie wurde festgestellt, dass bereits nach zwei
Wochen Medikation mit Clozapin bei 8 der 12 PatientInnen zumindest
eine Verdoppelung der Leptin-Werte eingetreten ist.
Antipsychotika der zweiten Generation, eine durchaus heterogene
Psychopharmakagruppe, zeigen diesen Effekt der Gewichtszunahme
sogar noch stärker als die Antipsychotika der ersten Generation (Baptista,
1999). Allerdings bewirkt die Einnahme von beispielsweise Olanzapin bei
Akut-Fällen (6 Wochen) einen höheren Gewichtszuwachs als bei
chronisch Kranken (46 Wochen). Weiters dürfte es so sein, dass
hochpotente Antipsychotika appetitanregender wirken als niederpotente
Psychopharmaka.
In einer eigenen Studie von Osser et al. (1999) konnte eine
Gewichtszunahme unter Olanzapin festgestellt werden. In einer relativ
kleinen Stichprobe (n=25) wurde ein mittlerer Gewichtszuwachs innerhalb
von 12 Wochen um 5,4 kg festgestellt.
Die Veränderungen des Körpergewichts unter Olanzapin und Aripiprazol
untersuchten McQuade et al. (2004) in einer randomisierten
Doppelblindstudie. Eine Gewichtszunahme wurde definiert als eine
mindestens siebenprozentige Steigerung des Körpergewichts. In der
Olanzapin-Gruppe wurde in der Behandlungswoche 26 eine Zunahme des
Körpergewichts bei 37 Prozent der PatientInnen festgestellt, in der
Aripiprazol-Gruppe hat der Anstieg 14 Prozent betragen.
Laut einer Metaanalyse von 81 englisch- und nicht-englisch-sprachigen
Fachartikeln von Allison et al. (1999) bewirken sowohl Antipsychotika der
älteren Generation als auch Antipsychotika der zweiten Generation eine
23
Gewichtszunahme. Die Behandlung mit Clozapin erhöht dabei das
Gewicht am meisten, Ziprasidon steigert das Gewicht am geringsten, und
in der mit Plazebo behandelten Kontrollgruppe konnte eine
Gewichtsreduktion gezeigt werden. Nach einer 10-wöchigen Einnahme
von Clozapin erhöhte sich das mittlere Gewicht der PatientInnen um 4,45
kg, bei konventionellen Antipsychotika um 0,39 kg bis 3,19 kg. Die
Versuchsgruppe wurde mit Placebo behandelt und reduzierte im selben
Zeitraum das mittlere Gewicht um 0,74 kg.
Es wurde aus praktischen Gründen ein 10-Wochen-Intervall in der
Metaanalyse herangezogen, da hierzu die meisten Studien verfügbar
waren. Studien, die der Datenbewertung von Allison et al. (1999)
zugrunde lagen und die über einen längeren Zeitraum
Gewichtsveränderungen dokumentiert haben, zeigen jedoch, dass die
Gewichtszunahme der PatientInnen noch weiter ansteigt, wenn die
Antipsychotika über einen langen Zeitraum eingenommen werden.
Clozapin als Verursacher eines signifikanten Anstiegs des Körpergewichts
wurde auch von Henderson et al. (2000) in einer Fünf-Jahres-Studie
bestätigt. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Steigerung des
Körpergewichts und der Entstehung eines Diabetes mellitus konnte nicht
gefunden werden. Trotzdem wird ein erhöhtes Körpergewicht als
charakteristisches Kriterium für die Entstehung eines Diabetes mellitus
angenommen. Ein Programm zur Senkung des Körpergewichts in Form
einer Anzahl an Interventionen war kurzlebig und wenig erfolgreich.
In einer Überblicksarbeit von Sussman (2001) finden sich Belege, dass
vor allem Kinder, Jugendliche, Menschen mit einer geistigen Behinderung
und PatientInnen mit einer bipolaren Erkrankung am stärksten von der
Gewichtszunahme betroffen sein dürften.
24
Maina et al. (2004) konnten zeigen, dass stimmungsaufhellende und
angstlösende Psychopharmaka ebenfalls einen verstärkenden Einfluss
auf die Gewichtszunahme haben. In einer zweieinhalbjährigen Studie
wurden bei 14,5 Prozent der PatientInnen, die mit Clomipramin behandelt
wurden, im Mittel eine mehr als siebenprozentige Zunahme des
Körpergewichts festgestellt.
1.4.2
Belege zur Veränderung des Glukose- und Fettstoffwechsels
Nicht nur Psychopharmaka, sondern auch andere Medikamente sind in
der Lage, den Glukosestoffwechsel zu beeinträchtigen. Die Störung des
Stoffwechsels kann sich als Hyperglykämie, als Diabetes mellitus bis hin
zum ketoazidotischen Koma (diabetisches Koma) zeigen.
Inzwischen gibt es ausreichende Belege, dass Antipsychotika die
Entstehung einer Stoffwechselerkrankung begünstigen. Allerdings kann
die Entstehung einer Stoffwechselerkrankung nicht nur an der
Wirkungsweise der Antipsychotika der zweiten Generation festgemacht
werden. Laut Dixon et al. (2000) gibt es Hinweise, dass auch schon vor
der Einführung der Antipsychotika der zweiten Generation in den USA
eine erhöhte Prävalenz für Typ-II-Diabetes bei Schizophrenie festgestellt
wurde. Diabetes mellitus war schon immer ein Hauptproblem bei
Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung.
Antipsychotika der zweiten Generation und der atypischen
Zwischengeneration verstärken jedoch den Effekt. Melkersson et al.
(2000) beschreiben in einer Studie einen erhöhten Insulinspiegel bei
Olanzapin während einer fünfmonatigen Medikamenteneinnahme. 71
Prozent der PatientInnen hatten einen erhöhten Insulinspiegel unter
Olanzapin. Weiters wurde das Medikament mit Hyperlipidämie (8 %), mit
Hypertriglyzeridämie (62 %) und mit erhöhten Cholesterinwerten (85 %) in
25
Verbindung gebracht. Ein hoher Blut-Cholesterinspiegel spielt eine
wichtige Rolle bei der Entstehung von Herzinfarkten.
Osser et al. (1999) finden einen Zusammenhang zwischen der Einnahme
von Olanzapin, einem erhöhten Körpergewicht und einem erhöhten
Triglyzerid-Spiegel. Es wird ein zwingender Zusammenhang zwischen
Körpergewicht und Triglyzerid-Spiegel postuliert: Je höher das Gewicht,
desto höher der Triglyzerid-Spiegel (p< .02).
Wirshing et al. (1998) berichten in sechs Fallgeschichten über die
Entstehung eines Diabetes mellitus. Olanzapin-induziert waren zwei der
Fälle, vier Fälle wurden mit Clozapin in Verbindung gebracht.
Antipsychotika der zweiten Generation werden generell als Risikofaktor
für die Entstehung von Typ-II-Diabetes betrachtet.
Nicht nur Neuerkrankungsfälle in Verbindung mit Antipsychotika werden
diskutiert, Ober et al. (1999) berichten in einer Fallgeschichte eines 45jährigen Schwarzamerikaners über die Exazerbation bei seiner seit vier
Jahren gut eingestellten Diabeteserkrankung und seiner behandelten
Hypertonie.
Melkersson et al. (1999) berichten weiters, dass eine positive Korrelation
zwischen Clozapin als Vertreter der atypischen Zwischengeneration und
einem erhöhten Insulinspiegel nachweisbar ist. Seltener werden als
Verursacher einer Insulinresistenz klassische Antipsychotika (erste
Generation) gesehen. Beide Studien von Melkersson et al. (1999, 2000)
beziehen ihre Aussagen aus einer sehr geringen Grundgesamtheit.
Wesentlich mehr Daten fließen in die Untersuchung von Sernyak et al.
(2003) ein. Mehr als 38.000 PatientInnen nahmen an der Studie teil. 41,4
Prozent der Untersuchten wurden mit Antipsychotika der ersten
Generation behandelt, 58,6 Prozent mit Antipsychotika der zweiten
26
Generation (5,3 % Clozapin, 48,4 % Olanzapin, 4,2 % Quetiapin, 43,7 %
Risperidon). Einige erhielten auch eine Kombination von mehr als einem
atypischen Antipsychotikum.
PatientInnen, die mit Antipsychotika der zweiten Generation behandelt
wurden, hatten eine um 9 Prozent größere Wahrscheinlichkeit, an
Diabetes mellitus zu erkranken, als Menschen, die mit Antipsychotika der
ersten Generation behandelt wurden. Die Prävalenzrate des Diabetes
mellitus war signifikant höher für PatientInnen, die mit Clozapin, Olanzapin
und Quetiapin behandelt wurden, aber nicht höher bei der Behandlung mit
Risperidon. Insgesamt betrachtet ist das Risiko, an einem Diabetes
mellitus zu erkranken, für PatientInnen über 40 Jahre höher als für
jüngere.
Entgegen den bisher dargestellten Ergebnissen haben Fric et al. (2005) in
ihrer Studie keine durch Olanzapin verursachten Veränderungen im
Glukosestoffwechsel gefunden. Allerdings wurden nur 39 PatientInnen
untersucht, einen Beobachtungszeitraum von vier Wochen absolvierten
gar nur 15 Personen.
In einer Fünf-Jahres-Studie von Henderson et al. (2000) bezüglich der
Nebenwirkungen von Clozapin wurde das Medikament in
Übereinstimmung mit anderen publizierten Berichten als Verursacher bzw.
Verstärker eines Diabetes mellitus identifiziert. Die Rate der neu
auftretenden Fälle eines Typ-II-Diabetes hat am Ende der fünfjährigen
Beobachtungsphase 52 Prozent betragen, bei einem GlukoseReferenzwert von 140 mg/dl. Bei einer Verschärfung des Referenzwertes
auf 126 mg/dl hätte der Prozentwert der neu auftretenden Fälle eines
Diabetes mellitus sogar 67 Prozent ergeben.
Anmerkung zu den Glukose-Referenzwerten der Studie von Henderson et
al. (2000): Nach den Kriterien des National Cholesterol Education
27
Program Adult Treatment Panel III (2001) würden erhöhte
Blutzuckerwerte bereits ab einem Wert von 110 mg/dl als klinisch relevant
diagnostiziert werden, laut neueren Vorgaben der American Diabetes
Association (2004) wurde der Grenzwert auf 100 mg/dl gesenkt.
Henderson et al. (2000) fanden in ihrer Studie auch Hinweise auf eine
erhöhte Gefahr, unter der Behandlung mit Clozapin an einer koronaren
Arteriosklerose zu erkranken. Der Triglyzerid-Spiegel der PatientInnen
war jedenfalls signifikant erhöht.
Gaulin et al. (1999) bestätigen eine signifikante Erhöhung der Triglyzeride
unter Clozapin, vor allem aber auch im Vergleich zu Haloperidol, einem
Antipsychotikum der ersten Generation.
In einer neueren Untersuchung von Henderson (2001) wird nochmals
betont, dass Clozapin Diabetes mellitus und Hyperlipidämie verursachen
kann.
Koro et al. (2002) bestätigen den signifikanten Einfluss von Clozapin auf
die Entstehung einer Hyperlipidämie für englische PatientInnen (n=1268).
Die Verwendung von Olanzapin bewirkt gegenüber einer nicht
behandelten Kontrollgruppe ein fünffach erhöhtes Risiko, an
Hyperlipidämie zu erkranken. Gegenüber einer mit klassischen
Antipsychotika behandelten Kontrollgruppe war das Risiko dreimal höher.
Für Risperidon konnte der Einfluss nicht nachgewiesen werden.
In einer finnischen Studie von Joukamaa et al. (2006) wurde der Einfluss
von Antipsychotika auf den HDL-Cholesterinwert untersucht. Von 99
Personen mit einer schizophrenen Erkrankung erhielten 20 keine
antipsychotische Medikation, 31 Personen ein Medikament, 34 bekamen
zwei Medikamente und 14 Personen mindestens drei Medikamente. Es
wurde ein statistischer Zusammenhang zwischen der Anzahl der
28
Antipsychotika und dem HDL-Cholesterinspiegel gefunden. Je mehr
Medikamente die PatientInnen eingenommen hatten, desto höher war der
HDL-Cholesterinspiegel.
Interessant ist die Studie von Modai et al. (1994) bei stationär
aufgenommenen schizophrenen PatientInnen in Israel. Da der
Cholesterinspiegel generell mit Suizid und Aggression assoziiert ist,
untersuchten sie den statistischen Zusammenhang zwischen Cholesterin
und Suizidgedanken bzw. Suizidversuchen. Die hochsignifikanten
Ergebnisse zeigen, dass bei einem niedrigeren Cholesterinspiegel
(Durchschnitt 192,2 mg/dl) eher Selbstmordversuche vorliegen, bei einem
höheren Level (Durchschnitt 206,9 mg/dl) eher Selbstmordgedanken und
bei einem mittleren Wert (Durchschnitt 202,6 mg/dl) keiner der beiden
Effekte vorliegt („Nonsuicidal“).
1.4.3
Belege zum metabolischen Syndrom
Die meisten Studien zum metabolischen Syndrom findet man in den USA.
Die Ergebnisse sind nur bedingt auf den europäischen Kontinent
übertragbar, da eine andere ethnische Zusammensetzung der
Bevölkerung gegeben ist. Eine Untersuchung von Lamberti et al. (2006)
der Rochester Universität belegt am Beispiel Clozapin eine deutlich
höhere Prävalenz, an einem metabolischen Syndrom zu erkranken, als
Studien aus den USA vermuten lassen würden.
In der Untersuchung (Lamberti et al., 2006) zeigten 53,8 Prozent der
Menschen, die Clozapin einnahmen, ein ausgeprägtes Erscheinungsbild
des metabolischen Syndroms. Als Kontrollgruppe dienten die Daten von
mehr als 11.000 AmerikanerInnen aus der Datenbank der National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES). In der Kontrollgruppe
fanden sich 20,7 Prozent Personen mit der Diagnose eines metabolischen
Syndroms.
29
Die Zusammensetzung der Kontrollgruppe: Weiße, afrikanische
AmerikanerInnen, AmerikanerInnen spanischer Herkunft und Menschen
anderer Herkunft.
Lamberti et al. (2006) weisen darauf hin, dass PatientInnen mit einem
metabolischen Syndrom ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko haben, an
einer kardiovaskulären Erkrankung zu sterben, und ein zweifaches
Mortalitätsrisiko bei anderen Erkrankungen als die übrige Bevölkerung.
1.5
Bedeutung der Risikofaktoren für die pharmakologische
Behandlung von Menschen mit Schizophrenie
Allison et al. (1999) betonen die Wichtigkeit einer engmaschigen Kontrolle
des Körpergewichts während der Behandlung mit Antipsychotika. Im
stationären Setting zeigen sich auch gute Erfolge. Bezüglich der
PatientInnen, die nicht stationär behandelt werden, ist die Sachlage
unklar, eine weitere Forschung wäre notwendig. Viele PatientInnen
beklagen sich über die Gewichtszunahme, und diese Tatsache ist auch
ein Grund für eine mangelnde Compliance. Medikamente werden einfach
nicht mehr genommen.
Henderson et al. (2000) versuchten während einer Fünf-Jahres-Studie,
mittels verschiedenster Interventionen (Diätprogramme, physische
Aktivierung, etc.) das Körpergewicht derjenigen PatientInnen zu
verringern, die Clozapin einnahmen. Das Programm zur
Gewichtsreduktion war wenig erfolgreich. Auf Grund der
Forschungsergebnisse, nämlich einer Gewichtszunahme und eines
erhöhten Risikos, an einem Diabetes mellitus zu erkranken, empfehlen die
Henderson et al. (2000) den PsychiaterInnen, monatlich Parameter wie
Glukosewert, Körpergewicht und Blutdruck zu erfassen, um bei
Abweichungen vom Standard rechtzeitig Maßnahmen ergreifen zu
können.
30
Erfolgreicher war das Programm von Archie et al. (2007). Bei 101
psychiatrischen PatientInnen, davon 71 Prozent mit Schizophrenie,
wurden Programme zur Gewichtsreduktion und zur Erhöhung der
körperlichen Aktivität angeboten. 68 Prozent der PatientInnen haben ihr
Essverhalten verändert, 54 Prozent erhöhten ihre körperliche Aktivität.
PatientInnen, die bereit waren, ihr Essverhalten zu verändern, zeigten
statistisch signifikant auch mehr Bereitschaft zu körperlicher Aktivität.
Grundy (1998) plädiert in erster Linie für eine regelmäßige
Gewichtskontrolle der PatientInnen, andererseits für eine verstärkte
körperliche Aktivität, um Folgeerkrankungen zu minimieren.
Auch Hoppichler (2004) beschreibt als therapeutische Maßnahme beim
metabolischen Syndrom eine Veränderung des Lebensstils, insbesondere
sollte eine Gewichtsreduktion, eine fettarme Ernährung und eine
Steigerung der körperlichen Aktivität angestrebt werden.
Der Autor (Hoppichler, 2004) weist darauf hin, dass die Maßnahmen einer
Lebensstiländerung nicht nur bei den Betroffenen eines metabolischen
Syndroms zur Anwendung kommen sollten, sondern auch bei jüngeren
Familienmitgliedern (genetischer Faktor).
Neben der Veränderung des Lebensstils zur Therapie der durch
Antipsychotika verursachten Gewichtszunahme werden auch
pharmakotherapeutische Strategien zur Gewichtsreduktion überprüft.
Im Tierexperiment an weiblichen, mit Antipsychotika behandelten
übergewichtigen Ratten konnte beispielsweise gezeigt werden, dass
sowohl der selektive Estrogenrezeptormodulator Tamoxifen als auch das
Hormon Estradiol selbst eine gewichtsreduzierende Wirkung haben
(Baptista, 1999). Die erhoffte Wirkung des antiviralen Arzneistoffes auf die
Gewichtsreduktion Amantadin ist in einem weiteren Tierexperiment von
Baptista et al. (1997) allerdings ausgeblieben.
31
Bei der Gewichtsreduktion ist laut Humanstudien beispielsweise
Topiramat hilfreich. Die Substanz ist ein Antiepileptikum mit
stimmungsstabilisierender Wirkung (Theisen et al., 2001). Als
unterstützende Medikation bei der Behandlung von Teilsymptomen des
metabolischen Syndroms sind weiters eine antihypertensive Medikation
und Lipidsenker zur Reduzierung des kardiovaskulären Risikos ratsam.
Durch Lipidsenker und Antihypertonika kann das kardiovaskuläre Risiko
gesenkt werden. ACE-Hemmer zeigen laut Studien günstige Effekte auf
die Insulinsensitivität. (Hoppichler, 2004).
Weiss et al. (2006) verglichen in einer Studie in Boston die extramuralen
Behandlungsstrategien bei an Diabetes mellitus erkrankten Menschen mit
und ohne Schizophrenie. Die Frage war, ob DiabetikerInnen mit und ohne
Schizophrenie außerhalb der Spitäler in unterschiedlichem Ausmaß
(medikamentös) behandelt werden. Der Anteil der RaucherInnen bei den
nicht-schizophrenen Personen war mit 12 Prozent geringer als der Anteil
bei den schizophrenen Personen (21 Prozent). Interessant ist, dass mehr
schizophrene Frauen (58 Prozent) als Männer (42 Prozent) an Diabetes
erkrankt sind. Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass in der
Behandlung der Hyperglykämie keine statistisch signifikanten
Unterschiede zwischen den Gruppen der schizophrenen und nichtschizophrenen Menschen gemacht werden. Tendenziell werden erhöhte
Lipid-Werte bei den an Schizophrenie erkrankten Menschen
medikamentös seltener behandelt.
2
Historischer Exkurs: Bedeutung des Körpergewichts in der
psychiatrischen Behandlung
Da das Körpergewicht und der daraus resultierende Body-Mass-Index im
Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom in der neueren Literatur
einen großen Stellenwert einnimmt, soll in einer ausgewählten älteren
32
Literatur des 19. und beginnenden 20. Jahrhunderts die Bedeutung des
Körpergewichts im psychiatrischen Alltag dargestellt werden.
2.1.1
Psychiatrische Therapie im 19. und beginnenden 20. Jahrhundert
Die Psychiater in der Mitte des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts
hatten nach heutigen Erkenntnissen wenig anzubieten, um ihre
PatientInnen zu therapieren. Statistiken wurden geführt, es wurde
histologisch gearbeitet und es wurden Mikroskope benutzt. Die Leichen
der psychiatrischen PatientInnen wurden seziert um festzustellen, ob die
Erkrankung organische oder lediglich funktionelle (d.h. ohne
Gewebsveränderung) Ursachen hatte. Die Ärzte gingen davon aus, dass
Nerven- bzw. psychische Krankheiten auf Erkrankungen des Gehirns
beruhen.
Bei Lombroso (1869), Professor der Anthropologie und Direktor der Klinik
für Geisteskrankheiten in Pavia in der südwestlichen Lombardei (Italien),
beispielsweise kann der damalige Stand der psychiatrischen
Wissenschaft gut nachvollzogen werden. In seinen Fallgeschichten wird
über einen jungen Mann mit „Mania pellagrosa“ berichtet. Der damals
dreiundzwanzigjährige Patient lebte von einfacher Kost wie Maisbrei, Reis
und Bohnen. Plötzlich fing er an, über Appetitlosigkeit, Abschuppungen an
Händen und Füßen und über Schwindel zu klagen. Einige Zeit später
folgte das Delirium, er verweigerte die Nahrung, wiederholte fortwährend
die Namen von Heiligen und bekam Wutanfälle. Er versuchte, Selbstmord
zu begehen, um kurz darauf in eine ungewöhnliche und unbegründete
Heiterkeit zu verfallen. Bei seiner Aufnahme in die Klinik für
Geisteskrankheiten in Pavia wog er bei einer Körpergröße von 1,54 Meter
lediglich 38 Kilogramm. Er wurde mit Kochsalz, Zitronensaft und
Brunnenkresse behandelt. Fünf Monate nach der Spitalsaufnahme
verstarb er. Das Gehirn und andere Organe wurden post mortem
33
untersucht, der Professor der Klinik, Lombroso, schloss aus der
Leichenbeschau auf eine Fettdegeneration der Leber und der Hirngefäße.
Man wusste bereits seit 1815, dass „Pellagra“ als Symptom einer
einseitigen Ernährung, v.a durch zu hohen Maiskonsum, erklärt werden
kann und organische Veränderungen als Folge der Mangelernährung zu
sehen sind. Allerdings stand keine adäquate Behandlung in den Spitälern
zur Verfügung, da man damals nicht wusste, dass der Erkrankung ein
Vitamin-B-Mangel zugrunde liegt. Lombroso (1869) selbst schätzte den
Anteil der ItalienerInnen mit einer Mangelernährung auf 200.000
Personen. Die Behandlung erfolgt nach den heutigen wissenschaftlichen
Erkenntnissen mit Nicotinamid bzw. Nicotinsäure.
Das häufigste Krankheitsbild, mit dem sich die Psychiatrie in dieser Zeit
beschäftigen musste, war das der Syphilis. Diese Erkrankung ist
organischen Ursprungs und wird von dem bakteriellen Erreger Treponema
pallidum ausgelöst. Die Übertragung erfolgt in der Regel beim
Geschlechtsverkehr und nur ausnahmsweise indirekt.
Die Einteilung der Erkrankung erfolgt in Frühsyphilis (Primär- und
Sekundärstadium) und Spätsyphilis (Tertiär- und Quartärstadium).
Zwischen der Inkubationszeit und dem Vollbild der Erkrankung können 10
bis 20 Jahre vergehen. Im Spätstadium der Syphilis können als Folge der
progressiven Paralyse (Untergang grauer Hirnsubstanz) und der
syphilitischen Hirngefäßerkrankungen bzw. Rückenmarkserkrankungen
neben neurologischen Ausfallserscheinungen auch psychotische
Zustandsbilder auftreten. Neurosyphilis hingegen war eine große
Ausnahme unter den Psychosen, weil sie eindeutig durch eine Infektion
ausgelöst wurde. Die heutige Therapie der Wahl ist Penizillin, die
Anwendung des Antibiotikums erfolgte aber erst seit 1940 (Pschyrembel,
34
1994). Noch um 1900 siechten ein Drittel der deutschen PsychiatriePatientInnen mit der Diagnose Syphilis als unheilbar Kranke vor sich hin.
Neben Pellagra und Syphilis ist in der Psychiatriegeschichte auch der
Kretinismus von Relevanz. Kretinismus führt als Schilddrüsenerkrankung
mit typischer Kropfbildung zur Demenz (Pschyrembel, 1994). Wagner
Jauregg schlug vor, jodhältiges Salz in den Handel zu bringen, um diese
Stoffwechselerkrankung zu bekämpfen.
Aus den angeführten Beispielen ist ersichtlich, dass in der älteren
Psychiatriediagnostik die Vielfalt an Krankheitsbildern bezüglich der
Ursache nicht unterschieden werden konnte, sondern lediglich nach ihrem
Verlauf und Ausgang. Unter diesen Gesichtspunkten ist die nachfolgende
Auseinandersetzung mit der Literatur der Medizingeschichte in Bezug auf
das Körpergewicht zu verstehen.
2.1.2
Naturwissenschaftlicher Zugang zur Klärung von Krankheitsbildern
Lombroso (1869) versuchte, auf der Basis von bestimmten körperlichen
Merkmalen wie z.B. dem Körpergewicht, ein diagnostisches
Instrumentarium zu entwickeln („Es gibt keine Functionsstörung ohne
Substanzveränderung.“ Lombroso, 1869, S.VII).
Lombroso (1869) ermittelte das Körpergewicht „gesunder und
geisteskranker Menschen“. Er verglich gesunde Soldaten aus den
verschiedenen Regionen Italiens mit „Geisteskranken“ aus seiner Klinik in
Pavia und kam zur Erkenntnis, dass die Geisteskranken ein geringeres
Körpergewicht aufwiesen als die Gesunden (Abbildung 1).
35
Abbildung 1.
Körpergewicht „Geisteskranker“ aus der psychiatrischen Anstalt in Pavia (aus
Lombroso, 1869, S.3).
“Die absolut geringsten Gewichte gaben die Cretinen (41 Kil. im Mittel),
die Pellagrosen (47 Kil. im Mittel), die Melancholischen (48,5 Kil. Mittel),
die paralytisch Blödsinnigen (49 Kil. im Mittel) und die chronischen (49,5
Kil. im Mittel) ... . Von welcher Seite man auch die Ergebnisse ansehen
wolle, so zeigt sich doch immer, dass die Blöden ein geringeres Gewicht
haben, trotz der gegentheiligen Behauptung Vieler, dass das
Körpergewicht fast immer mit dem Verfall der Geisteskräfte steige“
(Lombroso, 1869, S.3 ff). Weiters erklärt er die Gewichtsabnahme „aus
dem Umstande, dass, wenn die Bedingungen der Exeretionen, die
intellektuelle und Muskelthätigkeit, vermindert sind, auch die
Assimilationskraft leidet und somit eine gute Ernährung nicht zu Stande
kommt“ (Lombroso, 1869, S.4). Die Vergleichsgruppe der gesunden
Soldaten zeigt tatsächlich ein höheres Körpergewicht.
Abbildung 2.
Körpergewicht gesunder Soldaten, hohe Statur (aus Lombroso, 1869, S.1).
36
Abbildung 3.
Körpergewicht gesunder Soldaten, kleine Statur (aus Lombroso, 1869, S.2).
Lombroso (1869) teilte die Gruppe der gesunden 20-jährigen Soldaten in
Personen mit hoher Statur (1,66 m bis 1,70 m; Abbildung 2) und jene mit
kleiner Statur (1,61 m bis 1,65 m; Abbildung 3).
Gesunde Männer (n=277)
"Geisteskranke" Männer (n=71)
Tabelle 1.
Ø Körpergröße
1,66 m
1,62 m
Ø Körpergewicht
63,12 kg
52,55 kg
Body-Mass-Index
23
20
Körpergewicht gesunder und „geisteskranker“ Männer (überarb. und neu
berechnete Tab. nach Lombroso, 1869, S.1-3).
Tabelle 1 zeigt eine neu berechnete Zusammenfassung des
Körpergewichts „Geisteskranker“ (Abbildung 1, nur Männer) und gesunder
Männer (Abbildung 2 und Abbildung 3) inklusive dem Body-Mass-Index.
Der durchschnittliche Body-Mass-Index (BMI) der gesunden italienischen
Männer Mitte des 19. Jahrhunderts hat den Wert von 23 kg/m2, die als
geisteskrank diagnostizierten Männer haben einen BMI von 20 kg/m2.
Beide Werte sind nach heutiger Klassifikation im Bereich des
Normalgewichts.
Die 23 „Tobsüchtigen“ Männer aus der Abbildung 1 weisen einen BMI von
22 kg/m2 auf, der BMI-Wert bei den 38 Frauen beträgt 17 kg/m2. Bei den
Frauen wäre nach heutigen diagnostischen Kriterien Untergewicht zu
diagnostizieren.
37
2.1.3
Entwicklung des Körpergewichts während der Spitalsbehandlung
Heilung im Spital und Gewichtszunahme korrelieren laut Lombroso
(1869). Der Autor belegt es mit den Zahlen in der Abbildung 4 und in der
Abbildung 5.
Abbildung 4.
Körpergewicht „geisteskranker“ Frauen bei Spitalsaufnahme und -entlassung
(aus Lombroso, 1869, S.4).
Abbildung 5.
Körpergewicht „geisteskranker“ Männer bei Spitalsaufnahme und -entlassung
(aus Lombroso, 1869, S.5).
„Wir können daher ohne Furcht vor Irrthum behaupten, dass das
Körpergewicht dem Gange der Intelligenz und Geistesstörung einfach
folgt; ... dass der Geistesgestörte während der Heilung aussergewöhnlich
an Gewicht zunimmt; - ein neuer Beweis dafür, dass es keine FunctionsStörung ohne Veränderung des Gewichtes, der Form und des Umfangs
giebt“ (Lombroso, 1869, S.5).
Der Autor (Lombroso, 1869) untersuchte neben dem Körpergewicht der
psychiatrischen PatientInnen auch andere Parameter, unter anderem das
Urin von „Tobsüchtigen“. In zwei Fällen konnte Albumin im Harn in
beträchtlicher Menge nachgewiesen werden. Die Albuminurie bei
38
Schizophrenie wird von Dornblüth (1894, S.17) bezweifelt, „wenn man von
den nicht unverhältnismäßig zahlreichen nieren- und herzkranken
Patienten absieht, wohl nur zeitweise bei dementia paralytica und
Epilepsie ...“. Auch Diabetes mellitus hat er unter seinen psychiatrischen
PatientInnen niemals beobachtet.
Anmerkung: Diabetes ist seit dem Altertum als Krankheit bekannt, die
erhöhte Zuckerausscheidung im Harn wurde Mitte des 17. Jahrhunderts
durch den britischen Arzt Thomas Willis erkannt. Gegen Ende des 18.
Jahrhunderts konnten die Ärzte Francis Home und John Rolo den Zucker
im Urin und im Blut nachweisen (Sanger, 2005).
2.1.4
Weitere Belege zur Bedeutung des Körpergewichts bei
psychiatrischen PatientInnen
Im „Lehrbuch der Irrenheilkunde“ von Scholz (1892) wird das
Körpergewicht als wichtiger Prädiktor für den Krankheitsverlauf
psychiatrischer Erkrankungen erwähnt. Eine rasche Zunahme ist ein
sichtbares Zeichen der Rekonvaleszenz und daher prognostisch
bedeutsam.
Dornblüth (1894, S.39) schreibt im „Kompendium der Psychiatrie“:
„Ebenso lehrreich ist die Feststellung des Körpergewichts, das bei akuten
Geisteskrankheiten regelmäßig sinkt und erst dann wieder ansteigt, wenn
entweder die Genesung oder der Übergang in Verblödung eintritt.“ Der
allgemeine Ernährungszustand hätte einen Zusammenhang zum
geistigen Befinden.
Auch bei Kraepelin (1883) finden sich Hinweise auf die Bedeutsamkeit
einer ausgewogenen Ernährung, da der Tod der psychiatrischen
PatientInnen mitunter auf einem indirekten Weg verursacht wird.
Einerseits wird die erhöhte Neigung zu Selbstmorden, andererseits die
39
zwanghafte Nahrungsverweigerung angeführt. „Nächstdem ist es die
Sitophobie, ... welche bisweilen als Todesursachen bei Geisteskranken
[auftritt]“ (Kraepelin, 1883, S.146). Für die fortschreitende Genesung des
„Irreseins“, die in 35 bis 40 Prozent der Fälle zu einer völligen Heilung
führen kann, sind die Gewichtszunahme und die Besserung des Appetits
von entscheidender Bedeutung. In der Spitalsbehandlung wird für die
akute Nahrungsverweigerung die künstliche und zwangsweise Ernährung
empfohlen.
In seinem berühmten Lehrbuch schreibt Kraepelin (1899b) im Artikel über
Dementia praecox (wie Schizophrenie von ihm erstmals genannt wurde):
„Das Körpergewicht pflegt zunächst zu sinken, oft sehr beträchtlich, bis
zur äussersten Abmagerung, auch trotz reichlichster Nahrungszufuhr.
Späterhin sehen wir im Gegentheil das Gewicht meist rasch ganz
ausserordentlich ansteigen, so dass die Kranken in kurzer Zeit ein
ungemein wohlgenährtes, gedunsenes Aussehen gewinnen“ (Kraepelin,
1899b, S.147).
Kraepelin (1899a) vermutet, dass der Dementia praecox eine allgemeine
Stoffwechselerkrankung zugrunde liegt und die Schwankungen des
Körpergewichts damit erklärt werden könnten. „Der Heisshunger könnte
dabei, wie beim Diabetes, etwa nur eines der Zeichen der krankhaften
Umwälzung in den Ernährungsvorgängen darstellen“ (Kraepelin, 1899a,
S.248).
Über die hebephrene Form der Schizoprenie schreibt Hoche (1904,
S.255), dass „das Gewicht ... je nach den wechselnden psychischen
Zuständen starken Schwankungen unterworfen“ ist. Noch größeren
Schwankungen wäre das Körpergewicht jedoch bei der katatonen Form
der Schizophrenie unterworfen. In einer Einzelfall-Gewichtskurve beträgt
40
das Körpergewicht anfangs 73 Kilogramm, nach sechs Wochen 69
Kilogramm, nach 48 Wochen aber bereits 82 Kilogramm.
Den Stellenwert der Ernährung und des damit verbundenen
Körpergewichts während des Spitalsaufenthalts zeigt auch die Tatsache,
dass als eigenständige Behandlungsmethode oft eine besondere Diät
verordnet wurde. Diese „Diät“ hat aber nichts mit dem heutigen Begriff
einer Krankenkost zu tun, denn sie bestand aus wenig gehaltvollen
Nahrungsmitteln. Oft ging man auch radikal vor und ließ von Zeit zu Zeit
die Kranken gänzlich hungern und dursten (Adam, 1928).
41
B EMPIRISCHER TEIL
3
Design der retrospektiven Datenanalyse
3.1
Einleitung
In Bezug auf die Grundfaktoren des metabolischen Syndroms ist eine
direkte Übertragung der meisten Studien auf den europäischen Raum
problematisch, da die ethnische Zusammensetzung eine andere ist.
Ziel der vorliegenden retrospektiven Arbeit ist die Beschreibung wichtiger
biologischer Parameter wie Blutdruck, Body-Mass-Index, Blutfettwerte und
Glukosewerte bei europäischen Menschen, die an Schizophrenie erkrankt
sind und pharmakologisch behandelt werden. Die genannten Parameter
werden für eine Reihe schwerwiegender Erkrankungen verantwortlich
gemacht und haben sowohl auf die Lebensqualität als auch auf die
Mortalität der Betroffenen einen Einfluss.
3.2
Untersuchungsort: Geschichte, geografische Lage und
Einzugsgebiet des Spitals
Als Untersuchungsort wurde das niederösterreichische Landesklinikum
Mostviertel Amstetten-Mauer ausgewählt (A-3362 Mauer/Amstetten;
http://www.mauer.lknoe.at). Der ärztliche Direktor ist Prim. Dr. med.univ.
Berthold Kepplinger, als Abteilungsvorstand leitet Prim. Dr. med.univ.
Robert Zöchling die Akutpsychiatrie.
Das Spital verfügt über 451 PatientInnenbetten (Stand September 2007)
in zahlreichen Abteilungen. Relevante Abteilungen für die vorliegende
Arbeit sind die
-
Akutpsychiatrie (101 Betten)
42
-
Forensische Psychiatrie (77 Betten)
-
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (20 Betten)
-
Drogenentzugsstation (20 Betten)
-
Rehabilitation (23 Betten).
Das Einzugsgebiet für die Akutpsychiatrie ist das Mostviertel mit den
Bezirken Amstetten, Melk, Scheibbs, Lilienfeld, Krems und St.Pölten. Für
die anderen vier Abteilungen ist das Einzugsgebiet nicht regionalisiert,
d.h. es können aus ganz Österreich PatientInnen aufgenommen werden
(Abbildung 6).
Abbildung 6.
Landkarte Österreich/Niederösterreich – Einzugsgebiete der Akutpsychiatrie des
Landesklinikums Amstetten-Mauer.
43
Geografisch liegt Amstetten-Mauer im westlichen Niederösterreich und ist
von der niederösterreichischen Landeshauptstadt St. Pölten ca. 75
Kilometer entfernt, von Linz in Oberösterreich beträgt die Entfernung ca.
60 Kilometer und von Wien rund 120 Kilometer. Ungefähr 407.000
Menschen leben im Mostviertel, flächenmäßig ist es mit 5.500 km² ca.
doppelt so groß wie das Bundesland Vorarlberg. Im Osten grenzt das
Mostviertel an die Ausläufer des Wienerwaldes, im Süden an die
Steiermark, in Westen an Oberösterreich und im Norden an die Donau.
Das Spital hat eine teilweise wenig ruhmreiche Vergangenheit und wurde
am 2. Juli 1902 unter dem Namen „Kaiser Franz-Josef Landes-, Heil- und
Pflegeanstalt Mauer-Öhling“ eröffnet. Während der Zeit der
Nationalsozialisten wurden zahlreiche PatientInnen im Spital ermordet,
mindestens 800 Menschen wurden in andere Institutionen gebracht, wo
sie umgebracht wurden. Von 1945 bis 1955 diente das Krankenhaus als
russische Kaserne, erst ab 1956 wurden die Gebäude wieder für den
ursprünglichen Zweck adaptiert.
3.3
Erfassungsparameter
Im Landesklinikum Amstetten-Mauer werden, sofern verfügbar, folgende
Daten erfasst:
-
Biografische Daten (Alter, Geschlecht)
-
Datum der Erstaufnahme im Spital
-
Dauer des Klinikaufenthalts beim letzten Spitalsaufenthalt
(Entlassungen jeweils im Jahr 2006, die Aufnahmen können auch vor
2006 erfolgen)
-
Vormedikation laut Krankengeschichte und sonstigen Unterlagen wie
Berichten von Angehörigen, von Hausärzten, Unterlagen der
Sachwalterschaft, Polizeiberichten etc.
-
Art der psychopharmakologischen Therapie im Spital
44
-
sonstige medikamentöse Behandlung im Spital
-
Entlassungsdiagnose(n)
-
Zusatzkommentare in der Krankengeschichte, die für die
Fragestellungen relevant sind, im Entlassungsbrief jedoch nicht
aufscheinen
-
Gewicht, Körpergröße (Body-Mass-Index)
-
Arterieller Blutdruck, gemessen nach Riva-Rocci (RR)
-
Laborblutbefunde (Klinische Chemie): Nüchtern-Glukose, High-DensityLiproprotein (HDL-Cholesterin), Gesamtcholesterin, Triglyzeride.
3.4
Darstellung der Grenzwerte der Erfassungsparameter
Kriterium
Body-Mass-Index (BMI)
Triglyzeride
Grenzwert
≥ 30 kg/m2
≥ 150 mg/dl
HDL-Cholesterin
Männer: < 40 mg/dl
Frauen: < 50 mg/dl
Gesamtcholesterin
(alternativ bei fehlenden ≥ 200 mg/dl
HDL-CholesterinWerten)
Arterielle Hypertonie
≥ RR 130/85 mmHg
Nüchtern-Blutzucker
≥ 100 mg/dl
Referenz
WHO
WHO
NCEP ATP III
IDF
NCEP ATP III
IDF
The European Society
of Cardiology*
NCEP ATP III
IDF
NCEP ATP III
IDF
WHO: World Health Organisation
NCEP ATP III: National Cholesterol Education Program,
Adult Treatment Panel III
IDF: International Diabetes Federation
* Study Group, European Atherosklerosis Society (1987)
Tabelle 2.
Grenzwerte für die Diagnose eines metabolischen Syndroms.
Die Tabelle 2 zeigt die Grenzwerte, die in der statistischen Auswertung als
Kriterien für die Diagnosen Adipositas, Hypertryglizidämie,
Hypercholesterinämie, Hyperglykämie und arterieller Hypertonie in
Anlehnung an internationale Standards festgelegt werden. Wenn von
45
diesen fünf genannten Kriterien bei mindestens drei die Grenzwerte
überschritten werden, dann wird in der statistischen Datenanalyse von
einem metabolischen Syndrom ausgegangen.
In der Auswertungspraxis werden die Messwerte für die fünf Kriterien
allerdings oftmals durch zusätzliche Parameter beeinflusst, sodass
bestimmte Unterschreitungen von Grenzwerten „falsch“ als nicht
zutreffend klassifiziert werden. Wenn beispielsweise Hypertonie als
Überschreitung des Grenzwerts RR 130/85 mmHg definiert ist (Tabelle 2),
dann werden blutdrucksenkende Medikamente die Beurteilung einer
arteriellen Hypertonie auf Basis der Blutdruckwerte maßgeblich
beeinflussen. Die Medikation mit Antihypertonika impliziert also hohen
Blutdruck, auch wenn die Blutdruckwerte den definierten Grenzwert nicht
überschreiten.
Ähnlich verhält es sich mit den Auswirkungen von Lipidsenkern oder von
Antidiabetika. Daher werden im Kapitel 7 (Darstellung der Ergebnisse,
Seite 51) bei den statistischen Auswertungen die genauen Verrechnungsmodalitäten bezogen auf die Kriterien der Tabelle 2 (Seite 44) dargestellt.
4
4.1
Stichprobenauswahl und Stichprobenbeschreibung
Stichprobenauswahl
Die Daten der Versuchs- und der Kontrollgruppe stammen von Menschen,
die im Jahr 2006 nach einer stationären Behandlung aus dem
Landesklinikum entlassen wurden und eine psychopharmakologische
Therapie erhalten haben (Tabelle 3).
Die Einteilung der psychiatrischen Erkrankungen erfolgt nach der
Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation,
dem ICD-10 (Dilling et al., 2005).
46
F20 Schizophrenie
Diagnosen
Männer
F 20.0
68
F 20.1
3
F 20.2
6
F 20.3
2
F 20.5
9
F 20.6
3
F 20.8
0
F 20.9
4
95
Summe
Frauen
40
2
3
6
7
2
1
10
71
Gesamt
108
5
9
8
16
5
1
14
166
F31 Bipolare affektive Störung
Diagnosen
Männer
Frauen
F 31.0
3
3
F 31.1
6
8
F 31.2
0
9
F 31.3
1
4
F 31.4
3
7
F 31.5
1
6
F 31.6
1
0
F 31.9
0
1
15
38
Summe
Gesamt
6
14
9
5
10
7
1
1
53
F32 depressive Episode
Diagnosen
Männer
F 32.0
9
F 32.1
55
F 32.2
103
F 32.3
28
F 32.8
0
F 32.9
3
198
Summe
Gesamt
36
163
234
84
1
15
533
Tabelle 3.
Frauen
27
108
131
56
1
12
335
Tabelle „Gesamtpool“: Anzahl aller im Jahr 2006 entlassenen PatientInnen und
Entlassungsdiagnose.
Interessant an den Daten der Tabelle 3 ist die Tatsache, dass der Anteil
der Männer bei den an Schizophrenie Erkrankten im Vergleich zum
Frauenanteil zu hoch ist. Nach Klicpera et al. (1996) tritt die Schizophrenie
laut internationalen Studien der WHO bei Männern und Frauen ungefähr
gleich häufig auf. In einem persönlichen Gespräch (13.12.2007) mit dem
Vorstand der psychiatrischen Abteilung des Landesklinikums AmstettenMauer, Herrn Prim. Dr. med.univ. Robert Zöchling, wurde die untypische
Verteilung zwischen Männern und Frauen damit erklärt, dass sich die
47
Männer in ihrer Wohnumgebung oft auffälliger (z.B. aggressiver) verhalten
als die Frauen und daher eher ins Spital eingewiesen werden.
Bei den Menschen mit der Diagnose einer bipolaren Störung ist der
Frauenanteil der Stichprobe im Vergleich mit internationalen Studien zu
groß. Eine Erklärung dafür kann nicht gefunden werden.
Als Versuchsgruppe sind alle Personen mit der Entlassungsdiagnose
einer schizophrenen Erkrankung (F20.x lt. ICD-10) eingeschlossen
(Tabelle 3). Das sind laut Auskunft der Leistungsverrechnungs-Abteilung
des Landesklinikums 166 Personen, davon 95 Männer und 71 Frauen.
Als Kontrollgruppen (Tabelle 3) sind einerseits alle 53 Personen mit der
Diagnose einer bipolaren affektiven Störung (F31.x lt. ICD-10)
eingeschlossen, andererseits alle Personen mit der Entlassungsdiagnose
einer depressiven Episode (F32.x lt. ICD-10). Da die Grundgesamtheit der
depressiven PatientInnen (533 Personen) für die Untersuchung zu groß
erschien, wurde mittels des Verfahrens der Zufallsstichprobe jede neunte
Person (58 Personen) in die Untersuchung aufgenommen.
Die Krankenakten der insgesamt 277 Personen (166 Personen mit
Schizophrenie, 53 Personen mit einer bipolaren affektiven Störung, 58
Personen mit einer depressiven Episode) wurden dann im Archiv des
Landesklinikums Amstetten-Mauer angefordert.
4.2
Stichprobenbeschreibung
Die Datenerfassung erfolgte vom 20.4.2007 bis einschließlich 6.8.2007 an
insgesamt 18 Arbeitstagen. Von den geplanten 277 Krankenakten
konnten schließlich 106 für die Versuchsgruppe „Schizophrenie“, 42 für
die Kontrollgruppe „bipolare Störung“ und 45 für die Kontrollgruppe
„depressive Episode“ ausgehoben und verarbeitet werden.
48
Gegenüber der ursprünglich geplanten Anzahl von 277 PatientInnen hat
sich die tatsächlich erhobene Datenmenge sowohl der Versuchs- als auch
der Kontrollgruppe auf insgesamt 193 Personen verringert, da manche
Unterlagen unauffindbar blieben.
Laut Tabelle 4 war der Gesamtanteil an Frauen in der Versuchsgruppe
und den Kontrollgruppen mit 52,3 Prozent (101 Personen) ungefähr gleich
groß wie der Männeranteil mit 47,4 Prozent (92 Personen). Der Anteil der
Männer mit der Entlassungsdiagnose „Schizophrenie“ war größer als der
Anteil der Frauen. Bei den Menschen mit der Diagnose einer bipolaren
Störung ist der Frauenanteil der Stichprobe gegenüber dem Männeranteil
zu groß. Dieses Ungleichgewicht zwischen dem Männer- und
Frauenanteil zeigte sich bereits im „Gesamtpool“ der maximal verfügbaren
PatientInnenunterlagen des Jahres 2006 in der Tabelle 3 (Seite 46) und
wurde dort diskutiert.
Gender
Total
Tabelle 4.
weiblich
männlich
Schizophrenie
43
63
106
Hauptdiagnose bei Entlassung
Bipolare
Bipolare
Störung ohne
Störung mit
Depression mit Depression ohne
psychotische
psychotischen
psychotischen
psychotische
Symptome
Symptomen
Symptomen
Symptome
21
10
20
7
10
1
14
4
31
11
34
11
Total
101
92
193
Kreuztabelle tatsächlich in die Untersuchung aufgenommene PatientInnen;
Gender und Entlassungsdiagnose.
Das durchschnittliche Lebensalter der PatientInnen bei der
Spitalsaufnahme beträgt 45 Jahre. Die Abbildung 7 zeigt, dass für alle drei
Hauptentlassungsdiagnosen das durchschnittliche Lebensalter der
erfassten Population ungefähr gleich ist. Diejenigen Menschen mit einer
bipolaren oder mit einer depressiven Erkrankung sind bei der
Spitalsaufnahme etwas jünger als die PatientInnen mit einer
schizophrenen Erkrankung. Die ältesten PatientInnen findet man in der
49
Rubrik „Depression“, sechs Personen mit dieser Diagnose sind mehr als
80 Jahre alt.
100
Alter bei Spitalsaufnahme
80
60
40
20
0
N=
106
42
Schizophrenie
45
Depression
Bipolare Störung
Hauptdiagnose bei Entlassung
Abbildung 7.
Stängel-Blatt-Diagramm Alter bei Aufnahme und Hauptdiagnose.
Tabelle 5 zeigt nochmals die Anzahl der PatientInnen gegliedert in
Altersgruppen. 46 PatientInnen sind bis 30 Jahre alt, 79 Personen sind 31
bis 50 Jahre alt und 48 Personen haben ein Lebensalter zwischen 51 und
70 Jahren. Älter als 71 Jahre sind 20 PatientInnen.
Altersgruppen
Total
Tabelle 5.
Hauptdiagnose bei Entlassung
Bipolare
Schizophrenie
Störung
Depression
bis 30 Jahre
24
11
11
31-50 Jahre
43
20
16
51-70 Jahre
31
8
9
älter als 71 Jahre
8
3
9
106
42
45
Total
46
79
48
20
193
Kreuztabelle Alter bei der Spitalsaufnahme und Hauptdiagnose bei Entlassung.
Die durchschnittliche Behandlungsdauer im Spital beträgt knapp 54 Tage
(arithmetisches Mittel), der Medianwert 20 Tage. Wie in der Tabelle 6
50
gezeigt wird, sind Menschen mit einer bipolaren bzw. depressiven
Erkrankung deutlich kürzer in Behandlung als PatientInnen mit einer
schizophrenen Erkrankung.
Behandlung in
Tagen
max. 7 Tage
8-90 Tage
länger als 91 Tage
Total
Tabelle 6.
Hauptdiagnose bei Entlassung
Bipolare
Schizophrenie
Störung
Depression
12
5
8
84
37
37
10
106
42
45
Total
25
158
10
193
Kreuztabelle Anzahl der Behandlungstage und Entlassungsdiagnose.
63 Prozent der PatientInnen sind vor der jetzigen Aufnahme bereits
mindestens einmal im Krankenhaus Amstetten-Mauer stationär
aufgenommen worden. Diese Menschen haben im Durchschnitt knapp
sieben Jahre Vorerfahrung mit dem Krankenhaus. Im Extremfall war ein
Patient bereits vor 44 Jahren in diesem Spital in Behandlung. 70
Personen (37 Prozent) waren zuvor noch nie im Krankenhaus AmstettenMauer stationär aufgenommen worden.
5
Auswertung der Daten
Die Auswertung der Daten erfolgt mittels des statistischen Verfahrens
SPSS Release 11, die multifaktoriellen Varianzanalysen wurden mit dem
SPSS Release 6.1. generiert. Weiters kam das SPSS-CHAID Release 6.0
für die Segmentierungsberechnungen zum Einsatz.
Anwendungsbezogene Beispiele zu SPSS und die zugrundeliegende
Literatur finden sich bei Bühl et al. (1996, 2002).
6
Einschränkungen bei der Aussagekraft der Daten
Im Krankenhaus Amstetten-Mauer wird in den meisten Fällen der
Blutbefund sofort nach der Aufnahme erstellt. Alle in den Statistiken
51
dargestellten Ergebnisse, die auf den Blutbefunden basieren, sind ein IstZustand der PatientInnen am Tag der Spitalsaufnahme. Für alle anderen
Statistiken, die sich z.B. auf den Body-Mass-Index und den Blutdruck
beziehen, gelten diese Interpretationseinschränkungen nicht.
7
Darstellung der Ergebnisse
7.1
7.1.1
Deskriptive Statistik
Medikamentöse Behandlungsstatistiken
7.1.1.1 Klassifikation der Medikamente
Alle zur Behandlung eingesetzten Medikamente wurden erfasst und
entsprechend internationaler Klassifikationsrichtlinien laut dem
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (2007)
kategorisiert (Tabelle 7). Internationale Klassifikationsrichtlinien sind
einerseits der „International Non-proprietary Name“ (INN) und
andererseits das „Anatomisch-Therapeutisch-Chemische
Klassifikationssytem“ (ATC-Code) der Weltgesundheitsorganisation.
Eine weitere Kategorisierung in 11 ausgewählte Anwendungsgebiete der
Medikamente dient der statistischen Auswertbarkeit der Daten. Die
dreiteilige Klassifikation der Antihypertonika war notwendig, da diese
Medikamente sowohl im internistischen Bereich als auch bei der
Behandlung neurologischer Nebenwirkungen von Antipsychotika eine
Rolle spielen können. Näheres dazu wird im Kapitel 7.1.5 (Seite 62)
erläutert, wo auf die Statistiken der Hypertonie näher eingegangen wird.
52
INN
Amitriptylin
Citalopram
Clomipramin
Duloxetin
Escitalopram
Fluoxetin
Maprotilin
Melitracen
Mirtazapin
Moclobemid
Paroxetin
Sertralin
Trazodon
Venlafaxin
Amisulprid
Aripiprazol
Clozapin
Olanzapin
Quetiapin
Risperidon
Ziprasidon
Zotepin
Benperidol
Flupentixol
Fluphenazin
Levomepromazin
Zuclopenthixol
Chlorprothixen
Melperon
Prothipendyl
Tiaprid
Lithium
Carbamazepin
Gabapentin
Lamotrigin
Oxcarbazepin
Topiramat
Valproinsäure
Tabelle 7.
Kategorie
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Antidepressiva
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika
Atypische Antipsychotika
klassische Antipsychotika - hochpotent
klassische Antipsychotika - hochpotent
klassische Antipsychotika - hochpotent
klassische Antipsychotika - hochpotent
klassische Antipsychotika - hochpotent
klassische Antipsychotika - niederpotent
klassische Antipsychotika - niederpotent
klassische Antipsychotika - niederpotent
klassische Antipsychotika - niederpotent
Lithium
Moodstabilizer
Moodstabilizer
Moodstabilizer
Moodstabilizer
Moodstabilizer
Moodstabilizer
ATC
N06AA09
N06AB04
N06AA04
N06AX21
N06AB10
N06AB03
N06AA21
N06CA02
N06AX11
N06AG02
N06AB05
N06AB06
N06AX05
N06AX16
N05AL05
N05AX12
N05AH02
N05AH03
N05AH04
N05AX08
N05AE04
N05AX11
N05AD08
N05AF01
N05AB02
N05AD01
N05AF05
N05AF03
N05AD03
N05AX07
N05AL03
N05AN01
N03AF01
N03AX12
N03AX09
N03AF02
N03AX11
N03AG01
INN
Glibenclamid
Gliclazid
Glimepirid
Glipizid
Humaninsulin
Insulin aspart
Insulin detemir
Metformin
Pioglitazone
Amlodipin
Diosmin
Doxazosin
Enalapril
Fosinopril
Lercanidipin
Lisinopril
Losartan
Moxonidin
Nifedipin
Ramipril
Terazosin
Furosemid
Spironolacton
Xipamid
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol
Propranolol
Sotalol
Atorvastatin
Fenofibrat
Fluvastatin
Pravastatin
Simvastatin
Kategorie
Antidiabetika
Antidiabetika
Antidiabetika
Antidiabetika
Antidiabetika
Antidiabetika
Antidiabetika
Antidiabetika
Antidiabetika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika
Antihypertonika * (mit Einschränkung)
Antihypertonika * (mit Einschränkung)
Antihypertonika * (mit Einschränkung)
Antihypertonika ** (mit Einschränkung)
Antihypertonika ** (mit Einschränkung)
Antihypertonika ** (mit Einschränkung)
Antihypertonika ** (mit Einschränkung)
Antihypertonika ** (mit Einschränkung)
Antihypertonika ** (mit Einschränkung)
Lipidsenker
Lipidsenker
Lipidsenker
Lipidsenker
Lipidsenker
ATC
A10BB01
A10BB09
A10BB12
A10BB07
A10AC01
A10AB05
A10AE05
A10BA02
A10BG03
C08CA01
C05CA53
C02CA04
C09AA02
C09AA09
C08CA13
C09AA03
C09CA01
C02AC05
C08CA05
C09AA05
C02CA
C03CA01
C03DA01
C03BA10
C07AB03
C07AB07
C07AG03
C07AB02
C07AA05
C07AA07
C10AA05
C10AB05
C10AA04
C10AA03
C10AA01
Medikamentenliste kategorisiert nach INN, ATC und Anwendungsgebiet.
7.1.1.2 Antipsychotische Behandlung bei Schizophrenie, bei bipolaren
Erkrankungen und bei depressiven Erkrankungen
keine Antipsychotika
atypische Antipsychotika
niederpotente Antipsychotika
hochpotente Antipsychotika
atypische und niederpotente AP
atypische und hochpotente AP
hochpotente und niederpotente AP
hoch-, niederpotente und atypische AP
Total
Tabelle 8.
Hauptdiagnose bei Entlassung
Bipolare
Schizophrenie
Störung
Depression
1
4
13
35
19
22
1
8
11
1
21
12
2
26
2
3
2
9
1
106
42
45
Kreuztabelle Entlassungsdiagnose und Behandlung mit Antipsychotika.
Schwerpunktmäßig werden zur antipsychotischen medikamentösen
Behandlung der Schizophrenie, der bipolaren Erkrankung und der
Total
18
76
9
12
35
28
5
10
193
53
Depression atypische Antipsychotika eingesetzt (Tabelle 8). Hochpotente
Antipsychotika wurden PatientInnen mit Schizophrenie oder einer
bipolaren Störung verabreicht. Eine 72-jährige Patientin mit einer
schizophrenen Erkrankung hat keine Antipsychotika bekommen.
7.1.2
Body-Mass-Index, Adipositas und Körpergewicht
Adipositas
Ja
Nein
Total
Tabelle 9.
Anzahl
Prozent
Anzahl
Prozent
Anzahl
Prozent
Hauptdiagnose bei Entlassung
Bipolare
Schizophrenie
Störung
Depression
25
14
9
25,5%
37,8%
20,0%
73
23
36
74,5%
62,2%
80,0%
98
37
45
100,0%
100,0%
100,0%
Total
48
26,7%
132
73,3%
180
100,0%
Häufigkeit des Auftretens von Adipositas.
Im Spital wurden die einzelnen Personen meistens mehrmals während
der stationären Unterbringung abgewogen. Mit dem höchsten
gemessenen Gewicht und der Körpergröße wurde der Body-Mass-Index
(BMI) berechnet. Bei 2 Personen fehlen die Angaben zum Körpergewicht,
bei 11 Personen war keine Körpergröße eruierbar, also liegen bei 13
Personen keine Angaben zur Berechnung des BMI vor. Knapp mehr als
ein Viertel der PatientInnen, nämlich 26,7 Prozent, haben massive
Gewichtsprobleme (Tabelle 9). Sie haben einen Body-Mass-Index ≥ 30
kg/m2 (Adipositas). Es fällt vor allem der hohe Anteil der adipösen
PatientInnen in der Gruppe der bipolaren Erkrankung auf.
Abbildung 8 zeigt die Veränderungen der BMI-Verteilung während des
Spitalsaufenthalts unabhängig von den psychiatrischen
Entlassungsdiagnosen. Bei Adipositas als Lesebeispiel resultiert der
ermittelte BMI bei der Spitalsentlassung einerseits aus allen 40 Personen,
die bereits bei der Spitalsaufnahme adipös waren. Zusätzlich sind
während des Spitalsaufenthalts noch vier Personen, die ursprünglich
54
übergewichtig waren, zur Adipositas-Gruppe hinzugekommen. Die zu
Beginn sechs und bei Entlassung vier untergewichtigen PatientInnen sind
alle aus der Gruppe der an Schizophrenie erkrankten Personen.
BMI bei Behandlungsbeginn im Spital
BMI Verteilungsveränderungen
Untergewicht
BMI bei Spitalsentlassung
n=4
n=6
Untergewicht
n=4
Normalgewicht
n=2
+ n=63 + n=3
n=67
Normalgewicht
n=68
Übergewicht
n=4
+ n=60
n=67
Übergewicht
n=64
Adipositas
n=4
n=40
+ n=40
Adipositas
n=44
Abbildung 8.
Veränderung der BMI-Verteilung zwischen Spitalsaufnahme und -entlassung.
80
70
60
50
40
30
Gender
Count
20
weiblich
10
männlich
Ja
Nein
Adipositas
Abbildung 9.
Grafische Darstellung von Adipositas und Gender bei allen psychiatrisch
Erkrankten.
55
In der Abbildung 9 wird die Adipositas Verteilung aller psychiatrischen
PatientInnen dargestellt. Alle drei Entlassungsdiagnosen zusammen
genommen sind Männer und Frauen von den Gewichtsproblemen fast
gleich stark betroffen.
1,7 Prozent der PatientInnen der Versuchs- und Kontrollgruppe sind
untergewichtig. Normalgewichtige (BMI 18 - 24 kg/m2) und übergewichtige
psychiatrische PatientInnen (BMI 25 - 29 kg/m2) sind ungefähr gleich
häufig anzutreffen. Mehr als ein Viertel (26,7 Prozent) der PatientInnen
haben Adipositas (Tabelle 10).
Frequency
Untergewicht
Normalgewicht
Übergewicht
Adipositas
Total
Missing System
Total
Tabelle 10.
Percent
1,6
34,2
32,6
24,9
93,3
6,7
100,0
Valid Percent
1,7
36,7
35,0
26,7
100,0
Body-Mass-Index-Gruppierung bei psychiatrischen PatientInnen.
Untergewicht
Normalgewicht
Übergewicht
Adipositas
Tabelle 11.
3
66
63
48
180
13
193
Österreich
2,2 %
51,7 %
37,0 %
9,1 %
Niederösterreich
2,0 %
50,3 %
37,4 %
10,4 %
Verteilung des Body-Mass-Index für die Normalbevölkerung ab 20 Jahren
(Statistik Austria, 1999).
In der gesamten Bevölkerung in Niederösterreich sind ungefähr 50
Prozent normalgewichtig, bei der Stichprobe der psychiatrisch erkrankten
Personen im Landesklinikum Amstetten-Mauer sind deutlich weniger,
nämlich 35 Prozent, normalgewichtig (Vergleich Tabelle 10 und Tabelle
11).
56
Ungefähr 10 Prozent aller NiederösterreicherInnen und 9 Prozent der
ÖsterreicherInnen haben Adipositas (Tabelle 11). Vor allem unter den
jüngeren Männern und Frauen ist der Anteil der stark Übergewichtigen im
letzten Jahrzehnt gestiegen, dagegen war dieser bei Männern und Frauen
mittleren Alters rückläufig. Während ältere Männer heute häufiger starkes
Übergewicht haben als noch vor einem Jahrzehnt, hat sich bei älteren
Frauen kaum etwas geändert. Relativ häufig ist Übergewicht bei
Menschen im ländlichen Bereich und bei Menschen mit
Pflichtschulabschluss ohne Lehrausbildung zu finden (Statistik Austria,
1999).
Jeder zehnte Niederösterreicher bzw. jede zehnte Niederösterreicherin
hat Adipositas, weitaus mehr, nämlich fast 27 Prozent der psychiatrischen
PatientInnen, haben medizinisch relevantes Übergewicht (Vergleich
Tabelle 10 mit Tabelle 11).
Neben dem Vergleich zwischen den Body-Mass-Indizes der
niederösterreichischen Bevölkerung und der SpitalspatientInnen
interessiert auch noch, unabhängig von den Entlassungsdiagnosen, der
Gewichtsverlauf zwischen Aufnahme und Entlassung im Spital. Wenn
Schwankungen des Körpergewichts in einer Bandbreite von plus/minus
sieben Prozent unberücksichtigt bleiben, dann haben 88,6 Prozent der
PatientInnen während des Spitalsaufenthalts keine markanten
Gewichtsschwankungen. 2,6 Prozent nehmen ab, bei 7,9 Prozent kann
eine Zunahme des Gewichts festgestellt werden (Tabelle 12).
Frequency
< minus 8%
minus 7% bis plus 7%
> plus 8%
Total
Missing System
Total
Tabelle 12.
5
171
15
191
2
193
Percent
2,6
88,6
7,8
99,0
1,0
100,0
Valid Percent
2,6
89,5
7,9
100,0
Gewichtsverlauf während der Spitalsbehandlung.
Cumulative
Percent
2,6
92,1
100,0
57
Die Extremwerte für die Veränderungen des Körpergewichts betragen 14
Prozent bei der Gewichtsabnahme und 26 Prozent bei der
Gewichtszunahme (Tabelle 13).
Untergewicht
Gewichtsab- bzw.
zunahme in
Prozent
Total
Tabelle 13.
-14
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
14
15
18
23
26
Body-Mass-Index bei Spitalsentlassung
Normalgewicht Übergewicht
Adipositas
1
1
Total
1
2
1
1
3
1
3
7
2
12
4
10
6
3
1
2
3
3
1
1
1
2
3
2
2
4
23
8
3
4
5
2
1
3
1
1
1
2
7
13
6
3
1
3
2
1
1
1
1
1
1
1
4
68
1
64
44
2
1
2
1
1
2
4
5
14
13
48
18
16
11
12
3
5
5
7
1
1
1
2
1
1
1
1
1
180
Kreuztabelle Gewichtsverlauf während der Spitalsbehandlung und BMI bei
Entlassung.
Aus der Tabelle 13 ist ersichtlich, dass eine extreme Zunahme des
Körpergewichts zwischen 10 und 26 Prozent während der
Spitalsbehandlung nicht zwingend zu einer adipösen Erkrankung führen
muss. Im Range zwischen 10 und 26 Prozent Gewichtszunahme befinden
sich keine PatientInnen mit Adipositas und nur drei mit Übergewicht. Eine
zahlenmäßige Häufung der adipösen PatientInnen findet man im Range
zwischen 2 Prozent Gewichtsabnahme und 2 Prozent Gewichtszunahme
(n=109, 60 Prozent von 180 PatientInnen).
58
Auch bei Menschen, die während der Spitalsbehandlung Gewicht verloren
haben, findet man Adipositas.
Es weist also vieles darauf hin, dass Adipositas nicht ein Problem ist, das
am Ende der Spitalsbehandlung bedingt durch eine extreme
Gewichtszunahme während der stationären Therapie auftritt. Viele
Menschen kommen bereits mit massiven Gewichtsproblemen ins Spital.
Abbildung 10 zeigt geschlechtsspezifische Unterschiede bei der
Gewichtsveränderung während des Spitalsaufenthalts.
30
63
67
20
164
19
69
149
143
115
Gewichtsverlauf in Prozent
10
53
99
66
104
26
18
140
0
153
5
60
98
97
22
123
-10
20
2
77
35
101
-20
N=
101
90
weiblich
männlich
Gender
Abbildung 10. Stängel-Blatt-Diagramm Gewichtsveränderung in Prozent während des
Spitalsaufenthalts und Gender.
Der Interquartilbereich (Abstand zwischen dem ersten und dritten Quartil)
liegt bei den Frauen zwischen sechs Prozent Gewichtsverlust und acht
Prozent Gewichtszunahme. Bei den Männern liegen die Werte zwischen
zwei Prozent Gewichtsverlust und vier Prozent Gewichtszunahme, d.h.
bei den Frauen ist die Streuung bei der Zunahme bzw. Abnahme des
Körpergewichts deutlich größer. Bei den Männern hingegen dominieren
die Extremwerte bei den Gewichtszunahmen.
59
7.1.3
Blutfettwerte
7.1.3.1 Hypercholesterinämie
Für die Auswertung der Daten wurden die im Blutbefund dargestellten
reduzierten High-Density-Liproproteinwerte (HDL-Cholesterin) und/oder
die erhöhten Gesamtcholesterinwerte herangezogen. Meistens war nur
ein Wert verfügbar. Wenn beide Werte vorhanden waren, wurde der für
die Entstehung von Krankheiten ungünstigere Wert in die Datenanalyse
aufgenommen. Menschen mit für sie günstigen Cholesterinwerten (also
unterhalb der Grenzwerte), die Lipidsenker einnehmen, wurden ebenfalls
in die Risikogruppe eingestuft.
Tabelle 14 zeigt, dass ca. die Hälfte (47,6 Prozent) der PatientInnen eine
Hypercholesterinämie aufweisen. Bei 8 Personen liegen keine Daten vor.
Hypercholesterinämie
Missing System
Total
Tabelle 14.
Ja
Nein
Total
Frequency
88
97
185
8
193
Percent
Valid Percent
45,6
47,6
50,3
52,4
95,9
100,0
4,1
100,0
Cumulative
Percent
47,6
100,0
Reduzierte HDL- und/oder erhöhte Gesamtcholesterinwerte.
In der Abbildung 11 wird veranschaulicht, dass die Cholesterinwerte bei
den weiblichen Patientinnen höher sind als bei den Männern. Der Median
bei Frauen liegt bei 198 mg/dl, bei den Männern bei 179 mg/dl. Die
Cholesterinwerte sind so zu interpretieren, dass Werte von Personen, die
mit Blutfettsenkern behandelt wurden, inkludiert sind.
Bezogen auf die Hauptdiagnosen bei der Spitalsentlassung ergeben sich
folgende Cholesterinmedianwerte: Schizophrenie 184 mg/dl (Range 91-
60
341 ), Bipolare Störung 201 mg/dl (Range 111-358 ) und Depression 186
mg/dl (Range 132-339 ).
400
114
90
188
193
12
300
Cholesterin
200
100
0
N=
92
87
weiblich
männlich
Gender
Abbildung 11. Stängel-Blatt-Diagramm Cholesterinwerte und Gender.
7.1.3.2 Hypertriglyzeridämie
Laut Blutbefunden haben ein Drittel der PatientInnen (33,7 Prozent)
massiv erhöhte Werte bei den Triglyzeriden (Tabelle 15).
Hypertriglyzeridämie
Missing System
Total
Tabelle 15.
Ja
Nein
Total
Frequency
63
124
187
6
193
Percent
Valid Percent
32,6
33,7
64,2
66,3
96,9
100,0
3,1
100,0
Cumulative
Percent
33,7
100,0
Hypertriglyzeridämie.
PatientInnen aus der Gruppe der schizophrenen Erkrankung haben einen
Triglyzerid-Medianwert von 116 mg/dl (Range 23-632), der Median bei
bipolaren PatientInnen beträgt 120 mg/dl (Range 45-356) und bei den
depressiven Personen 125 mg/dl (Range 36-606).
61
Bezogen auf das Geschlecht haben Frauen durchschnittlich einen
geringeren Wert (Median 114 mg/dl) bei den Triglyzeriden als Männer
(123 mg/dl).
7.1.4
Glukose – Hyperglykämie und Diabetes
Hyperglykämie/
Typ-II-Diabetes
Ja
Nein
Typ-I-Diabetes
Total
Missing System
Total
Tabelle 16.
Frequency
42
110
2
154
39
193
Percent
Valid Percent
21,8
27,3
57,0
71,4
1,0
1,3
79,8
100,0
20,2
100,0
Cumulative
Percent
27,3
98,7
100,0
Häufigkeit der Hyperglykämie unter Einschluss von Typ-I-Diabetes.
Tabelle 16 beschreibt die Häufigkeit des Auftretens einer Hyperglykämie.
Die Werte sind so zu interpretieren, dass sowohl erhöhte Blutzuckerwerte
als auch eine Behandlung mit Antidiabetika inkludiert sind. Bei knapp
mehr als einem Viertel aller PatientInnen (27,3 Prozent) kann eine
Hyperglykämie diagnostiziert werden. In der Statistik sind auch die Daten
von 2 PatientInnen extra dargestellt, die an Typ-I-Diabetes (juvenile Form
der Diabetes) erkrankt sind.
Zwischen Männern und Frauen gibt es hinsichtlich der durchschnittlichen
Medianwerte kaum Unterschiede (88 mg/dl zu 86 mg/dl).
Auch hinsichtlich der Entlassungsdiagnosen können keine statistisch
signifikanten Unterschiede berichtet werden. PatientInnen aus der Gruppe
der schizophrenen Erkrankung haben einen Glukose-Medianwert von 88
mg/dl (Range 68-192), der Median bei bipolaren PatientInnen beträgt 85
mg/dl (Range 69-168) und bei den depressiven Personen 87 mg/dl
(Range 64-201).
62
7.1.5
Blutdruck und arterielle Hypertonie
Die vorhandenen Blutdruckmesswerte vom Aufnahmetag ins Spital wurde
für keine Blutdruck-Statistik verwendet, da die Repräsentativität eines
Blutdruckmessergebnisses in der stressigen Aufnahmesituation nicht
gegeben sein kann. PatientInnen mit Blutdruckwerten im Normbereich, die
mit Antihypertonika behandelt wurden, sind als Menschen mit
Bluthochdruck eingestuft worden. Die singuläre Gabe von
Antihypertonika, die Diuretika (*) bzw. Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten
(**) betreffen, wurde nicht als Hypertonie-Behandlung bewertet. Die
entsprechenden Medikamente wurden in der Medikamentenliste (Tabelle
7) mit einem (*) bzw. mit zwei Sternen (**) versehen. Diese Medikamente
werden nicht nur zur Hypertoniebehandlung, sondern auch zur Therapie
anderer internistischer Erkrankungen (Herzinsuffizienz) bzw. zur
Behandlung neurologischer Nebenwirkungen von Antipsychotika (z.B.
Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten bei Akathisie) eingesetzt. Wenn aber
mehr als ein Medikament der soeben als Ausnahmenmedikation
dargestellten Produkte eingesetzt wurde, kann trotzdem von einer
blutdrucksenkenden Behandlung ausgegangen werden.
116 PatientInnen von 190 (61,1 Prozent) haben während der
Spitalsbehandlung zumindest einmal unter Hypertonie gelitten (Tabelle
17). Die fehlenden Blutdruckwerte von 3 Personen sind in diese
Prozentangaben nicht inkludiert.
Hypertonie
Ja
Nein
Total
Missing System
Total
Tabelle 17.
Frequency
116
74
190
3
193
Diagnostizierte Hypertonie.
Percent
Valid Percent
60,1
61,1
38,3
38,9
98,4
100,0
1,6
100,0
Cumulative
Percent
61,1
100,0
63
Bei etwas mehr als der Hälfte (53,9 Prozent) der PatientInnen sinkt, wie in
der Tabelle 18 dargestellt, in der Zeit der Behandlung im Spital der
Blutdruck. Bei ca. 22 Prozent bleibt der Blutdruck stabil, bei ca. 23
Prozent steigt er an. Bei 28 Personen kann die Auswertung nicht
durchgeführt werden, da entweder keine oder zuwenig Daten vorhanden
sind. Ein Blutdruckanstieg bzw. –abfall wird definiert als eine Veränderung
von mindestens 10 mmHg.
Blutdruck
sinkt
gleichbleibend
steigt
Total
Missing System
Total
Tabelle 18.
Ja
Nein
Tabelle 19.
Percent
Valid Percent
46,1
53,9
19,2
22,4
20,2
23,6
85,5
100,0
14,5
100,0
Cumulative
Percent
53,9
76,4
100,0
Blutdruckverlauf im Spital.
Behandlung mit
Antipsychotika im Spital
Total
Frequency
89
37
39
165
28
193
Anzahl
Prozent
Anzahl
Prozent
Anzahl
Prozent
Blutdruckverlauf im Spital
gleichsinkt
bleibend
81
35
49,1%
21,2%
8
2
4,8%
1,2%
89
37
53,9%
22,4%
steigt
35
21,2%
4
2,4%
39
23,6%
Total
151
91,5%
14
8,5%
165
100,0%
Kreuztabelle Behandlung mit Antipsychotika und Blutdruckverlauf im Spital.
Tabelle 19 beschreibt den Verlauf des Blutdrucks mit und ohne
Antipsychotika. Bei 81 Personen (49,1 Prozent) sinkt der Blutdruck unter
der Behandlung mit Antipsychotika, bei ca. 21 Prozent ist er
gleichbleibend und bei ebenfalls 21 Prozent steigt er an.
Die Tabelle 20 zeigt, dass bei 116 Personen die Diagnose einer
Hypertonie zu stellen ist, davon wurden 25 Personen auch tatsächlich mit
blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt. Ein eindeutiger Schluss,
dass auf Grund der vorliegenden Statistik in 91 von 116 Fällen eine
64
Hypertonie nicht erkannt wurde, ist auf Grund der Datenlage nicht
zulässig. Es scheint so zu sein, dass die vorhandenen
Blutdruckmesswerte punktuell zu hoch sind (statistische Datenausreißer),
dass es also eine Verzerrung der Ergebnisse in den oberen Bereich gibt.
Wahrscheinlich gibt es weniger „echte“ HypertonikerInnen im Spital, als
die vorhandenen Daten anzeigen.
Ja
Behandlung mit
Antihypertonika
Total
Tabelle 20.
Ja
Nein
Hypertonie
Nein
25
91
74
116
74
Total
25
165
190
Kreuztabelle Behandlung mit Antihypertonika und die Diagnose Hypertonie.
Die Blutdruckmessungen im Spital werden bezogen auf alle PatientInnen
statistisch nicht gleichverteilt durchgeführt. Blutdruckmessungen werden
nicht nur durchgeführt, um biologische Parameter festzustellen, sondern
sie dienen auch der „sozialen Zuwendung“ bzw. um mit den PatientInnen
ins Gespräch zu kommen (pers. Gespräch vom 13.12.2007 mit dem
Vorstand der psychiatrischen Abteilung des Landesklinikums AmstettenMauer, Herrn Prim. Dr. med.univ. Robert Zöchling). Gemessen wird auch
bei psychischer Erregung, um einen persönlichen Kontakt herzustellen.
Vereinzelte Blutdruckmessungen im Verlauf von Wochen oder Monaten
haben für statistische Auswertungen eine geringe Aussagekraft, da die
Werte zu wenig „statistische Stabilität“ aufweisen. Geringste psychische
und physische Anstrengungen verändern die diastolischen und
systolischen Werte markant. Eine solide Basis für brauchbare statistische
Analysen wären beispielsweise permanente Aufzeichnungen des
Blutdrucks.
Für die weiteren Berechnungen zum metabolischen Syndrom werden die
Blutdruckwerte einerseits mitberücksichtigt, um maximal mögliche
65
Auswirkungen des metabolischen Syndroms ausloten zu können,
andererseits werden auch Modellrechnungen ohne diese problematisch
erscheinenden Datensätze vorgestellt.
7.1.6
„Metabolisches Syndrom“
Die Statistik für das metabolische Syndrom ist sozusagen eine
„Zusammenschau“ der bisher diskutierten Statistiken.
Relevant für die Diagnose eines metabolischen Syndroms ist das
Vorhandensein von zumindest 3 der folgenden 5 Kriterien, nämlich
Adipositas, Hypertriglyzeridämie, Hypercholesterinämie, Hyperglykämie
und arterielle Hypertonie. Für die ersten Überlegungen werden die Werte
des arteriellen Blutdrucks sowie die Behandlung mit Antihypertonika noch
eingeschlossen.
Nicht immer sind für alle 5 Kriterien Daten vorhanden. Für die
Entscheidung, ob ein Datensatz in die statistische Analyse aufgenommen
wird oder nicht, ist das Muster der fehlenden bzw. vorhandenen Daten
von entscheidender Bedeutung. Bei drei fehlenden Faktoren wird der
Datensatz nicht bewertet („Missing System“). Bei einem oder zwei
fehlenden Daten kommt es auf das Muster der vorhandenen oder nicht
vorhandenen Erkrankungen an. Das Muster blank/blank/ja/ja/ja ist
eindeutig, es liegen alle Kriterien für die Diagnose eines metabolischen
Syndroms vor. Das Muster blank/blank/ja/ja/nein ist nicht eindeutig. Dieser
Datensatz wird für die Diagnose nicht herangezogen. Weiters sind die
beiden Fälle von Typ-I-Diabetes ausgeschlossen (ebenfalls „Missing
System“).
Tabelle 22 zeigt die Auswertung von insgesamt 172 Datensätzen. Die
Daten von 21 Personen sind nicht berücksichtigt worden, da ihre
Datensätze auf Grund fehlender Werte nicht eindeutig interpretierbar sind.
66
Bei den eindeutig interpretierbaren Datensätzen kann, über alle drei
Entlassungsdiagnosen hinweg, bei ca. 30 Prozent die Diagnose
„Metabolisches Syndrom“ gestellt werden. Knapp 70 Prozent sind davon
nicht betroffen. Umgelegt auf die Entlassungsdiagnosen haben 15,8
Prozent der Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung, 17,1 Prozent
der PatientInnen mit einer bipolaren Störung und 14,3 Prozent der
depressiven Menschen ein metabolisches Syndrom.
Auffallend ist, dass die PatientInnen, die an einer schizophrenen
Erkrankung leiden, im Vergleich zu Personen aus den Kontrollgruppen die
niedrigsten Prozentsätze beim metabolischen Syndrom zeigen (26,3
Prozent).
metabolisches Syndrom
(5 Faktoren)
Ja
Nein
Total
Tabelle 21.
Anzahl
% der Entlassungsdiagnose
Anzahl
% der Entlassungsdiagnose
Anzahl
% der Entlassungsdiagnose
Entlassungsdiagnose
bipolare
Schizophrenie
Störung
Depression
26
13
13
Total
52
26,3%
73
40,6%
19
31,7%
28
30,2%
120
73,7%
99
59,4%
32
68,3%
41
69,8%
172
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Auftreten eines „Metabolischen Syndroms“ – Fünf-Faktoren-Lösung.
In einer weiteren Berechnung werden alle nicht eindeutig interpretierbaren
Datensätze nun ebenfalls eingeschlossen, um maximal mögliche
Prozentwerte des metabolischen Syndroms zu berechnen. Dazu werden
alle fehlenden Werte der einzelnen Parameter (Hypertonie,
Hyperglykämie, etc.) auf „Ja“, also vorhanden, gesetzt. Tabelle 22 zeigt,
dass maximal 50 Prozent der Menschen mit einer bipolaren Störung ein
metabolisches Syndrom haben könnten. Menschen mit Schizophrenie
(34,9 Prozent) bzw. mit einer Depression (35,6 Prozent) könnten vom
metabolischen Syndrom ungefähr gleich häufig betroffen sein.
67
metabolisches Syndrom
(5 Faktoren, alle Unbekannten
auf "JA")
Ja
Nein
Total
Tabelle 22.
Anzahl
% der Entlassungsdiagnose
Anzahl
% der Entlassungsdiagnose
Anzahl
% der Entlassungsdiagnose
Entlassungsdiagnose
bipolare
Schizophrenie
Störung
Depression
37
21
16
Total
74
34,9%
69
50,0%
21
35,6%
29
38,3%
119
65,1%
106
50,0%
42
64,4%
45
61,7%
193
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Auftreten eines „Metabolischen Syndroms“ – Fünf-Faktoren-Lösung, Sonderfall
(alle unbekannten Paramater auf „Ja“ gesetzt).
Bei allen weiteren Berechnungen zum metabolischen Syndrom werden ab
jetzt wieder nur mehr eindeutig interpretierbare Datensätze
herangezogen. Die Beurteilung, ob ein Datensatz eine ausreichende
Ausprägung zur Diagnose eine metabolischen Syndroms aufweist, erfolgt
analog der Fünf-Faktoren-Lösung (eindeutige Interpretierbarkeit). Das
Muster der Datensätze von 21 Personen konnte nicht eindeutig
interpretiert werden. In der Tabelle 23 wird eine Vier-Faktoren-Lösung
vorgestellt. Ausgeschlossen wird dabei der Faktor „arterielle Hypertonie“,
da die Werte problematisch erscheinen (siehe Kapitel 7.1.5).
Eingeschlossen in die Statistik ist aber die Behandlung mit
Antihypertonika, allerdings ohne Medikamente aus der Gruppe der BetaAdrenorezeptor-Antagonisten bzw. Diuretika.
Unter diesen Gesichtspunkten müsste bei knapp 20 Prozent aller
PatientInnen ein metabolisches Syndrom diagnostiziert werden.
metabolisches
Syndrom (4 Faktoren)
Missing System
Total
Tabelle 23.
Ja
Nein
Total
Frequency
34
138
172
21
193
Percent
Valid Percent
17,6
19,8
71,5
80,2
89,1
100,0
10,9
100,0
Cumulative
Percent
19,8
100,0
Auftreten eines „Metabolischen Syndroms“ unter Ausschluss des arteriellen
Blutdrucks, jedoch mit blutdrucksenkenden Medikamenten – Vier-FaktorenLösung.
68
Wenn alle blutdrucksenkenden Medikamente aus den statistischen
Überlegungen herausgenommen werden, dann kann in knapp 16 Prozent
der Fälle ein metabolisches Syndrom diagnostiziert werden (Tabelle 24).
metabolisches
Syndrom (4 Faktoren,
keine Antihypertonika)
Missing System
Total
Tabelle 24.
Ja
Nein
Total
Frequency
28
150
178
15
193
Percent
Valid Percent
14,5
15,7
77,7
84,3
92,2
100,0
7,8
100,0
Cumulative
Percent
15,7
100,0
Auftreten eines „Metabolischen Syndroms“ unter Ausschluss des arteriellen
Blutdrucks und ohne blutdrucksenkende Medikamente – Vier-Faktoren-Lösung.
Die Diagnose eines „Metabolischen Syndroms“ in der Vier-FaktorenLösung ohne Antihypertonika ist ziemlich gleichverteilt über alle drei
Entlassungsdiagnosen (Schizophrenie, Bipolare Störung, Depression)
(Tabelle 25). 15,8 Prozent der Menschen mit einer schizophrenen
Erkrankung, 17,1 Prozent der PatientInnen mit einer bipolaren Störung
und 14,3 Prozent der depressiven Menschen haben ein metabolisches
Syndrom.
metabolisches Syndrom
(4 Faktoren, ohne
Antihypertonika)
Ja
Nein
Total
Tabelle 25.
Anzahl
% der Entlassungsdiagnose
Anzahl
% der Entlassungsdiagnose
Anzahl
% der Entlassungsdiagnose
Entlassungsdiagnose
bipolare
Schizophrenie
Störung
Depression
16
6
6
Total
28
15,8%
85
17,1%
29
14,3%
36
15,7%
150
84,2%
10
82,9%
35
85,7%
42
84,3%
178
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Kreuztabelle Entlassungsdiagnose und „Metabolisches Syndrom“ – VierFaktoren-Lösung ohne Antihypertonika.
Interessant ist die Divergenz zwischen der Vier-Faktoren-Lösung der
Tabelle 25 zur Fünf-Faktoren-Lösung der Tabelle 21 hinsichtlich der
Verteilung des metabolischen Syndroms bei den drei
Entlassungsdiagnosen. Unter Berücksichtigung des arteriellen Blutdrucks
69
haben PatientInnen mit einer bipolaren Störung eindeutig eine größere
Diagnosewahrscheinlichkeit eines metabolischen Syndroms als die
beiden anderen PatientInnengruppen. Offensichtlich spielt die Diagnose
einer Hypertonie eine wichtige Rolle bei der Identifizierung von
Hochrisikogruppen.
Es gibt kaum Unterschiede zwischen Männern und Frauen in der VierFaktoren-Lösung ohne Antihypertonika hinsichtlich der Diagnose eines
metabolischen Syndroms (Tabelle 26). Bei 15,1 Prozent der Frauen und
16,5 Prozent der Männer muss ein „Metabolisches Syndrom“
diagnostiziert werden.
Gender
weiblich
metabolisches Syndrom
(4 Faktoren, ohne
Antihypertonika)
Total
Tabelle 26.
Ja
Anzahl
Nein
männlich
Total
14
14
28
% von Gender
Anzahl
15,1%
79
16,5%
71
15,7%
150
% von Gender
Anzahl
84,9%
93
83,5%
85
84,3%
178
% von Gender
100,0%
100,0%
100,0%
Kreuztabelle Gender und „Metabolisches Syndrom“ – Vier-Faktoren-Lösung ohne
Antihypertonika.
70
7.2
7.2.1
Interferenzstatistik
Interferenzstatistische Grundlagen
7.2.1.1 Irrtumswahrscheinlichkeit
Aussagen, die mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0,05
ausgedrückt sind, werden als signifikant bezeichnet. Eine sehr signifikante
Irrtumswahrscheinlichkeit wird bei p ≤ 0,01 festgelegt.
7.2.1.2 Der Kolmogorov-Smirnov-Test zur Überprüfung der
Normalverteilung
Zahlreiche statistische Verfahren wie z.B. die Varianzanalysen setzen
eine Normalverteilung voraus. Unter der Annahme der Normalverteilung
können besonders mächtige statistische Prozeduren eingesetzt werden.
Die Überprüfung der Normalverteilung erfolgt mittels KolmogorovSmirnov-Test, eine signifikante Abweichung von der Normalverteilung
wird bei p < 0,05 angenommen.
7.2.1.3 Univariate Varianzanalyse
Dieses Verfahren untersucht den Einfluss von einer oder mehreren
unabhängigen Variablen auf eine abhängige Variable. Voraussetzungen
für die Anwendung des Verfahrens sind eine Normalverteilung der
metrisch skalierten abhängigen Variablen und die Homogenität der
Varianzen (Levene-Test).
7.2.1.4 Multivariate Varianzanalyse
Hierbei gelten die gleichen Voraussetzungen wie bei der univariaten
Varianzanalyse (Normalverteilung und Homogenität), es kann jedoch der
Einfluss auf mehrere abhängige Variablen untersucht werden.
71
7.2.1.5 Segmentierungsmodell Chi-squared Automatic Interaction
Detector (CHAID)
Das statistische Modell dient der Identifikation von Abhängigkeiten
kategorialer Variablen. Die valide Grundlage des EntscheidungsbaumAlgorithmus ist der Chi 2-Test. Das Programm analysiert die Daten auf
Zusammenhänge und nutzt dazu jene Faktoren zur Modellierung, die die
abhängige Variable am stärksten beeinflussen. Gut ist ein Prädiktor dann,
wenn er eine signifikante Assoziation mit dem Kriterium nachweist (p <
0,05).
Ausgehend von der abhängigen Variable verzweigt sich der „Baum“ auf
der Basis der als signifikant identifizierten Einflussgrößen. Die Variable mit
der stärksten Wirkung auf die abhängige Variable wird als erste verzweigt.
Der Algorithmus läuft in jedem Zweig des entstehenden Baums so lange,
bis kein signifikanter Prädiktor mehr gefunden wird.
7.2.2
Hypothesenprüfung und Ergebnisse
7.2.2.1 Hypothese 1
Hypothese 1: Es gibt Unterschiede bei den unabhängigen Variablen
- atypische Antipsychotika
- klassische Antipsychotika
- keine Antipsychotika
- Moodstabilizer
- Lithium
- Antidepressiva
- Lebensalter bei Spitalsaufnahme
- Gender
- Hauptdiagnose bei Spitalsentlassung
72
bezogen auf die abhängigen Variablen
- Body-Mass-Index
- Hyperglykämie
- Hypertriglizeridämie
- Hypercholesterinämie.
Zur Überprüfung der Einflüsse der unabhängigen Variablen auf die
abhängigen Variablen wurde die multivariate Varianzanalyse verwendet.
Zur Überprüfung der Normalverteilung der abhängigen Variablen wurde
der Kolmogorov-Smirnov-Test eingesetzt. Eine signifikante Abweichung
von der Normalverteilung besteht bei p < 0,05. In der Tabelle 27 wird
gezeigt, dass nur die Skalen „Body-Mass-Index“ und „Triglyzeride“
ausreichend normalverteilt sind. Als Konsequenz wurden die nichtnormalverteilten Variablen aus der Berechnung der multivariaten
Varianzanalyse ausgeschlossen.
Body-Mass-Index
Glukose
Triglyzeride
Cholesterin
Tabelle 27.
p
0,098
0,000
0,194
0,001
Signifikanz
> 0,05
< 0,05
> 0,05
< 0,05
Interpretation
hinreichend normalverteilt
signifikante Abweichung von der Normalverteilung
hinreichend normalverteilt
signifikante Abweichung von der Normalverteilung
Darstellung der Überprüfung auf Normalverteilung der abhängigen Variablen.
Die Varianzhomogenität ist mit p = 0,168 gegeben.
Die Modellrechnung zeigt keine signifikanten Unterschiede der
unabhängigen Variablen bezogen auf die beiden abhängigen Variablen.
Die Hypothese 1 kann mit dieser Modellrechnung jedenfalls weder
falsifiziert noch verifiziert werden, da auf Grund der nicht vorhandenen
Normalverteilung bei zwei abhängigen Variablen keine Aussage bezüglich
der Hypothese getroffen werden kann.
73
Resümee der Hypothesenprüfung 1: Es gibt keine signifikanten
Unterschiede zwischen der medikamentösen Behandlung, dem
Lebensalter oder dem Geschlecht bezogen auf den Body-Mass-Index
bzw. auf den Fettstoffwechsel.
In weiterer Folge wird daher versucht, das Problem mit einem anderen
statistischen Verfahren zu lösen, das nicht auf einer Normalverteilung der
Daten basiert.
7.2.2.2 Hypothese 2
Hypothese 2: Mindestens ein Prädiktor (unabhängige Variable)
beeinflusst signifikant die abhängige Variable „Metabolisches
Syndrom“.
Unabhängige Variablen sind:
- atypische Antipsychotika (Ja/Nein)
- klassische Antipsychotika (Ja/Nein)
- keine Antipsychotika (Ja/Nein)
- Moodstabilizer (Ja/Nein)
- Lithium (Ja/Nein)
- Antidepressiva (Ja/Nein)
- Lebensalter bei Spitalsaufnahme
- Gender (männlich/weiblich)
- Hauptdiagnose bei Spitalsentlassung (Schizophrenie, bipolare Störung,
Depression).
Die vier Variablen (Body-Mass-Index, Glukose, Triglyzeride, Cholesterin)
wurden auf eine einzige Variable komprimiert, nämlich der Variable des
metabolischen Syndroms (ohne Einbeziehung des arteriellen Blutdrucks).
Die genauen Einschluss- und Ausschlusskriterien für die Diagnose eines
metabolischen Syndroms sind im Kapitel 7.1.6 oben beschrieben.
74
Zur Identifikation von Abhängigkeiten wurde das Statistikmodul CHAID
verwendet. Die Berechnungen haben keine signifikante Assoziation mit
dem Kriterium „Metabolisches Syndrom“ aufgedeckt, die Hypothese muss
daher verworfen werden. Es gibt keine Prädiktoren für die globale
Diagnose eines metabolischen Syndroms.
Resümee der Hypothesenprüfung 2: Es gibt keinen Einfluss der
medikamentösen Behandlung, des Lebensalters oder des Geschlechts
auf die Diagnose eines „Metabolischen Syndroms“.
Im nächsten Schritt soll daher die Idee einer globalen Diagnose
aufgegeben werden und der Einfluss der Prädiktoren auf die
Einzelkomponenten des metabolischen Syndroms untersucht werden.
Als zusätzlicher, spezieller Prädiktor wird nun noch der „Gewichtsverlauf“
eingeführt, also eine Zunahme, ein Gleichbleiben oder eine Abnahme des
Körpergewichts während der Spitalsbehandlung. Da dieser Prädiktor für
die verschiedenen Fragestellungen sehr wichtig erscheint, wird der
„Gewichtsverlauf“, anders als die anderen Prädiktoren, bei jeder
Hypothesenprüfung einmal dazugenommen und einmal eliminiert.
7.2.2.3 Hypothesen 3, 4, 5 und 6
Hypothese 3: Mindestens ein Prädiktor (unabhängige Variable)
beeinflusst signifikant die abhängige Variable „Body-Mass-Index“.
Hypothese 4: Mindestens ein Prädiktor beeinflusst signifikant die
abhängige Variable „Hyperglykämie“.
Hypothese 5: Mindestens ein Prädiktor beeinflusst signifikant die
abhängige Variable „Hypercholesterinämie“.
75
Hypothese 6: Mindestens ein Prädiktor beeinflusst signifikant die
abhängige Variable „Hypertriglizeridämie“.
Prädiktoren sind:
- atypische Antipsychotika, keine klassischen Antipsychotika (Ja/Nein)
- klassische Antipsychotika, keine atypischen Antipsychotika (Ja/Nein)
- keine Antipsychotika (Ja/Nein)
- Moodstabilizer (Ja/Nein)
- Lithium (Ja/Nein)
- Antidepressiva (Ja/Nein)
- Lebensalter bei Spitalsaufnahme
- Gender (männlich/weiblich)
- Gewichtsverlauf, Hypothesenprüfung einmal mit und einmal ohne diesen
Prädiktor (< minus 8 %, minus 7 % bis plus 8 %, > plus 8%)
- Hauptdiagnose bei Spitalsentlassung (Schizophrenie, bipolare Störung,
Depression.
Die multivariate Varianzanalyse zur Klärung der Unterschiede zwischen
den unabhängigen und abhängigen Variablen wurde bereits bei der
Überprüfung der Hypothese 1 verwendet. Eingeschränkt wurde das
Ergebnis allerdings durch den Wegfall von zwei abhängigen Variablen auf
Grund unzureichender Normalverteilung. Daher bietet sich das
Statistikmodul SPSS-CHAID als verteilungsfreies, non-parametrisches
und robustes Verfahren an, um Abhängigkeiten kategorialer Variablen zu
analysieren.
76
Überprüfung der Hypothese 3 (abhängige Variable „Body-Mass-Index“):
Body-Mass-Index
Untergewicht: 1,67%
Normalgewicht: 36,67%
Übergewicht: 35,00%
Adipositas: 26,67%
n=180
Atypische Antipsychotika
Ja
Untergewicht: 2,91%
Normalgewicht: 42,72%
Übergewicht: 29,13%
Adipositas: 25,24%
n=103
Tabelle 28.
Nein
Untergewicht: 0,00%
Normalgewicht: 28,57%
Übergewicht: 42,86%
Adipositas: 28,57%
n=77
Überprüfung multivariater Zusammenhänge der Hypothese 3 mittels ChaidAnalyse.
Der Body-Mass-Index in der Tabelle 28 wird vierstufig unterteilt, nämlich
in Untergewicht, Normalgewicht, Übergewicht und Adipositas. Die Analyse
der „Verursacher“ für die Gewichtsverteilung ergibt, dass die Medikation
mit atypischen Antipsychotika mit dem Normalgewicht (42,72 Prozent)
assoziiert werden kann. Übergewicht und Adipositas können in dieser
Modellrechnung nicht der Medikation mit atypischen Antipsychotika
zugeschrieben werden.
Alle anderen unabhängigen Variablen wie klassische Antipsychotika,
Moodstabilizer, Lithium, Lebensalter etc. sind keine Prädiktoren für den
Body-Mass-Index. Weiters ist es für das Ergebnis der Berechnungen
unbedeutend, ob der Prädiktor „Gewichtsverlauf“ zugeschaltet wurde oder
nicht.
Resümee der Hypothesenprüfung 3: Die medikamentöse Behandlung,
das Lebensalter, die diagnostizierte Erkrankung, der Gewichtsverlauf und
77
das Geschlecht haben keine signifikant negative Auswirkung auf den
Body-Mass-Index.
Überprüfung der Hypothese 4 (abhängige Variable „Hyperglykämie“):
Glukosehaushalt
Hyperglykämie: 27,63%
n=152
Altersgruppen
bis 30 Jahre
Hyperglykämie: 6,25%
n=32
31 bis 50 Jahre
Hyperglykämie: 24,62%
n=65
51-70 und älter als 71 Jahre
Hyperglykämie: 43,64%
n=55
Antidepressiva (AD)
AD Ja
Hyperglykämie: 26,92%
n=26
Tabelle 29.
AD Nein
Hyperglykämie: 58,62%
n=29
Überprüfung multivariater Zusammenhänge der Hypothese 4 mittels ChaidAnalyse.
Tabelle 29 zeigt, dass bei ca. einem Viertel der PatientInnen
Hyperglykämie diagnostiziert werden kann. Nicht eingeschlossen sind die
beiden Fälle eines Typ-I-Diabetes. Für die Fälle einer NichtHyperglykämie spielen die folgenden Auswertungsdetails keine Rolle.
Die Analyse der PatientInnen, die an Hyperglykämie leiden, belegt, dass
in der Altersgruppe der über 51-jährigen PatientInnen der HyperglykämieAnteil mit 43 Prozent deutlich erhöht ist. In dieser Alterspopulation spielt
weiters die Medikation mit bzw. ohne Antidepressiva eine signifikante
Rolle. PatientInnen mit Antidepressiva sind deutlich weniger
hyperglykämisch als PatientInnen der nicht mit Antidepressiva
behandelten Gruppe. Weiters ist es für das Ergebnis der Berechnungen
unbedeutend, ob der Prädiktor „Gewichtsverlauf“ zugeschaltet wurde oder
nicht.
Die medikamentöse Behandlung mit Antipsychotika, Moodstabilizern,
Lithium, die diagnostizierte Erkrankung, der Gewichtsverlauf und das
78
Geschlecht haben keine signifikant negative Auswirkung auf den
Glukosehaushalt.
Resümee der Hypothesenprüfung 4: Ältere PatientInnen haben eine
höhere Wahrscheinlichkeit eines krankhaft erhöhten Glukosehaushalts.
Die medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva muss nicht zu einer
Verschlechterung des Glukoseparameters führen.
Überprüfung der Hypothese 5 (abhängige Variable „Hypercholesterinämie“):
Zur Erklärung erhöhter Cholesterinwerte spielen laut CHAID-Analyse die
Art der Medikation, das Lebensalter, der Gewichtsverlauf und die
Entlassungsdiagnose keine signifikante Rolle. Wesentlich ist der Einfluss
des Geschlechts auf die Hypercholesterinämie. Bei PatientInnen ohne
Hypercholesterinämie spielt das Geschlecht keine Rolle. Etwas mehr
Patientinnen (55 Prozent) als Patienten (40 Prozent) sind von dieser
Fettstoffwechselstörung betroffen. Weiters ist es für das Ergebnis der
Berechnungen unbedeutend, ob der Prädiktor „Gewichtsverlauf“
zugeschaltet wurde oder nicht.
Cholesterin
Hypercholesterinämie: 47,57%
n=185
Gender
weiblich
Hypercholesterinämie: 54,74%
n=95
Tabelle 30.
männlich
Hypercholesterinämie: 40,00%
n=90
Überprüfung multivariater Zusammenhänge der Hypothese 5 mittels ChaidAnalyse.
Resümee der Hypothesenprüfung 5: Frauen sind etwas gefährdeter als
Männer, an einer Hypercholesterinämie zu erkranken. Das Geschlecht hat
79
jedoch keinen Einfluss bei Menschen, die über einen normalen
Fettstoffwechsel verfügen.
Überprüfung der Hypothese 6 (abhängige Variable „Hypertriglizeridämie“):
Die Entwicklung einer Hypertriglyzeridämie (Tabelle 31) betrifft einerseits
hauptsächlich männliche Patienten. Andererseits sind auch Frauen davon
betroffen, hauptsächlich aber dann, wenn sie mit Antidepressiva
behandelt werden. Die Behandlung mit anderen Psychopharmaka zeigt
sowohl bei Männern als auch bei Frauen keinen Einfluss. Auch das
Lebensalter, der Gewichtsverlauf und die Entlassungsdiagnose haben
keinen Einfluss auf den Triglyzerid-Haushalt. Weiters ist es für das
Ergebnis der Berechnungen unbedeutend, ob der Prädiktor
„Gewichtsverlauf“ zugeschaltet wurde oder nicht.
Resümee der Hypothesenprüfung 6: Bei männlichen Patienten kann
Hypertriglyzeridämie häufiger diagnostiziert werden, für Frauen ist die
Behandlung mit Antidepressiva ein Risikofaktor.
Triglyzeride
Hypertriglyzeridämie: 33,69%
n=187
Gender
männlich
Hypertriglyzeridämie: 41,11%
n=77
weiblich
Hypertriglyzeridämie: 26,80%
n=97
Antidepressiva (AD)
AD Ja
Hypertriglyzeridämie: 35,19%
n=54
Tabelle 31.
AD Nein
Hypertriglyzeridämie: 16,28%
n=43
Überprüfung multivariater Zusammenhänge der Hypothese 6 mittels ChaidAnalyse.
80
C ZUSAMMENFASSUNG UND DISKUSSION DER ERGEBNISSE
Ziel der Arbeit war, der Frage nachzugehen, ob die in der Literatur für
schizophrene PatientInnen beschriebenen lebensverkürzenden Effekte
auch durch die modernen psychopharmakologischen Therapien
mitverursacht sind. Dabei stehen die antipsychotika-induzierte
Gewichtszunahme, der Bluthochdruck, erhöhte Blutzuckerwerte und
erhöhte Lipidwerte im Mittelpunkt vieler Studien. Die Ergebnisse der meist
in den USA publizierten Studien sind nur bedingt auf die europäische
Bevölkerung übertragbar, da eine andere ethnische Zusammensetzung
der Bevölkerung und andere Ernährungsgewohnheiten gegeben sind.
Daher sollen in einer europäischen Stichprobe bei Menschen in
Spitalsbehandlung, die an Schizophrenie erkrankt sind, wichtige
Parameter wie Blutdruck, Body-Mass-Index, Blutfettwerte und
Glukosewerte erfasst und interpretiert werden.
8
Zusammenfassung der einzelnen Parameter des
metabolischen Syndroms im Landesklinikum AmstettenMauer
Die Versuchsgruppe umfasst 106 Personen mit einer schizophrenen
Erkrankung, die Kontrollgruppen sind einerseits 42 PatientInnen mit einer
bipolaren affektiven Störung und andererseits 45 depressive PatientInnen.
Knapp mehr als ein Viertel aller PatientInnen haben mit einem BodyMass-Index von ≥ 30 kg/m2 massive Gewichtsprobleme (Adipositas). 25,5
Prozent der schizophrenen PatientInnen, 37,8 Prozent der PatientInnen
mit einer bipolaren affektiven Störung und 20 Prozent der depressiven
PatientInnen haben Adipositas. Im Vergleich dazu leiden laut Statistik
Austria (1999) ca. 10 Prozent aller ÖsterreicherInnen an Adipositas.
81
Fast 90 Prozent der PatientInnen haben während des Spitalsaufenthalts
keine markanten Gewichtsschwankungen, ca. zwei Prozent nehmen ab
und ca. acht Prozent nehmen zu. Die Gewichtszunahme bedeutet jedoch
nicht, dass es zu einer Verschiebung in einen krankhaften, also adipösen
Bereich kommt. Fast alle PatientInnen verlassen das Spital nach
durchschnittlich 54 Tagen (arithmetisches Mittel) ungefähr mit dem
(erhöhten) Body-Mass-Index, den sie auch bei der Aufnahme ins Spital
hatten. Bei den Frauen ist die Streuung bei der Zu- bzw. Abnahme des
Körpergewichts deutlich größer als bei den Männern, bei diesen wiederum
sind Extremwerte bei den Gewichtszunahmen markant.
Vor der Markteinführung der klassischen Antipsychotika konnte man
beobachten, dass schizophrene PatientInnen in der Akutphase an
Gewicht verlieren und dass in der Genesungsphase der Appetit wieder
steigt (Koponen et al., 2002). Bereits Kraepelin (1899b) weist darauf hin,
dass bei schizophrenen PatientInnen (Dementia praecox) in der
Akutphase das Körpergewicht bis zur äußersten Abmagerung sinkt, um
dann ganz rasch außerordentlich anzusteigen.
In der vorliegenden Untersuchung im Landesklinikum Amstetten-Mauer
weist vieles darauf hin, dass, nicht zuletzt durch moderne
pharmakologische Behandlungsmethoden, auch in Akutphasen, also am
Beginn der Spitalsbehandlung, das Körpergewicht nicht nennenswert
absinkt. Weiters gibt es, anders als in Studien der USA (Baptista, 1999),
keine Hinweise, dass die Hälfte der schizophrenen PatientInnen massiv
übergewichtig ist.
Ein ähnliches Bild wie beim Body-Mass-Index zeigt sich auch bei den
Blutfettwerten. Ca. die Hälfte aller psychiatrischen PatientInnen des
Spitals weisen eine Hypercholesterinämie auf, wobei die Cholesterinwerte
bei den Frauen höher sind als bei den Männern.
82
Die Cholesterinmedianwerte zeigen bei schizophrenen und bei
depressiven PatientInnen geringere Werte und auch eine wesentlich
geringere Streuung als bei PatientInnen mit einer bipolaren affektiven
Störung. Laut Blutbefunden haben ein Drittel der PatientInnen
grenzwertüberschreitende Werte bei den Tryglizeriden. PatientInnen aus
der Gruppe der schizophrenen Erkrankung haben jedoch geringere
Tryglizerid-Medianwerte als die PatientInnen der Kontrollgruppen.
Hyperglykämie kann bei knapp mehr als einem Viertel aller PatientInnen
diagnostiziert werden, es gibt keine Unterschiede zwischen Männern und
Frauen. Auch zwischen den drei Diagnosegruppen bestehen keine
statistisch relevanten Unterschiede. Nach Citrome (2005) haben vor allem
schizophrene PatientInnen und PatientInnen mit einer bipolaren affektiven
Störung ein erhöhtes Typ-II-Diabetes-Risiko, und zwar unabhängig von
der antipsychotischen Medikation.
Die beiden Typ-I-Diabetes-PatientInnen im Krankenhaus AmstettenMauer waren nicht aus der Gruppe der PatientInnen mit Schizophrenie.
Sowohl aus den USA als auch aus Italien gibt es Hinweise, dass
Schizophrenie und Typ-I-Diabetes einander ausschließen (Mukherjee et
al., 1996).
Ungefähr 60 Prozent aller SpitalspatientInnen in Amstetten-Mauer weisen
zumindest einmal während der Spitalsbehandlung Blutdruckwerte auf, die
über dem Grenzwert von ≥ 130/85 mmHg liegen. Die Problematik der
Auswertbarkeit der Blutdruckmesswerte wurde bereits diskutiert. Tatsache
ist jedoch, dass knapp 15 Prozent der PatientInnen mit Antihypertonika
behandelt werden.
Zusammenfassend zu den einzelnen Parametern des metabolischen
Syndroms fällt auf, dass bei allen drei PatientInnengruppen Probleme
83
vorhanden sind, wobei die PatientInnen mit einer bipolaren affektiven
Störung in fast allen Rubriken die absolut ungünstigsten Werte aufweisen.
Ein metabolisches Syndrom zeigen mindestens 15,8 Prozent der
schizophrenen PatientInnen, wobei es keine Unterschiede zwischen
Männern und Frauen gibt. Maximal, hypothetisch hochgerechnet, können
schizophrene PatientInnen in 34,9 Prozent der Fälle ein metabolisches
Syndrom aufweisen. Ungefähr gleich hoch sind die Werte bei den
depressiven PatientInnen (min. 14,3%, max. 35,6%), höher bei den
PatientInnen mit einer bipolaren affektiven Störung (min. 17,1%, max.
50%). Dieses Ergebnis entspricht auch Basu et al. (2004). Demnach
haben PatientInnen mit einer bipolaren Erkrankung ein erhöhtes Risiko,
an einem metabolischen Syndrom zu erkranken.
9
Probleme bei der Vergleichbarkeit zwischen Studien
Generell erscheint es nach der Literaturdurchsicht problematisch,
zwischen den Studien direkte Vergleiche der Häufigkeit von Erkrankungen
zu ziehen.
-
Erstens werden Erkrankungen mit verschiedenen Diagnoseschemata
diagnostiziert (ICD-10 vs. DSM-IV).
-
Zweitens werden unterschiedlichste Kriterien zur Klassifikation des
metabolischen Syndroms verwendet (Messung des Bauchumfangs vs.
Body-Mass-Index). Ein Beispiel dafür ist die Untersuchung der
Prävalenz eines metabolischen Syndroms in der europäischen
Bevölkerung von Hu et al. (2004). Für die Diagnose des metabolischen
Syndroms wurden nicht die Kriterien der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) herangezogen, sondern das Vorhandensein von
Hyperinsulinämie und mindestens zwei der folgenden Kriterien:
Übergewicht, Hypertonie und/oder Dislipidämie.
84
-
Drittens ist in den Studien oft nicht nachvollziehbar, wie die
Blutdruckwerte zustande gekommen sind und vor allem wie sie in den
Statistiken verrechnet wurden.
-
Viertens werden Kriterien wie Blutzuckerwerte, Blutdruckwerte oder
Lipidwerte von diversen nationalen und internationalen
Gesundheitsagenturen laufend verschärft, sodass ein Literaturüberblick
teilweise eine Verschlechterung von Werten suggeriert, eigentlich aber
die Grenzwerte verändert wurden.
10 Die Abhängigkeiten zwischen den einzelnen Parametern des
metabolischen Syndroms - Scheinkorrelationen?
Neben einer Darstellung der einzelnen Parameter des metabolischen
Syndroms bei den PatientInnen des Landesklinikums Amstetten-Mauer
und des metabolischen Syndroms in seiner Gesamtheit interessiert noch
eine Überprüfung der Abhängigkeiten der einzelnen Parameter
untereinander. Ziel der Überprüfung ist die Identifizierung von bestimmten
Variablen, die einzelne Parameter des metabolischen Syndroms
beeinflussen können.
Eine Überprüfung der Abhängigkeiten zwischen der medikamentösen
Behandlung, dem Lebensalter, dem Geschlecht, dem Gewichtsverlauf
und der Hauptdiagnose bei der Spitalsbehandlung in Amstetten-Mauer auf
die einzelnen Parameter des metabolischen Syndroms legt den Schluss
nahe, dass die medikamentöse Behandlung mit Antipsychotika (atypische
und klassische), Moodstabilizern, Lithium und Antidepressiva keine
statistisch signifikanten Auswirkungen zeigen.
Dieses doch interessante Ergebnis der Hypothesenprüfung, das sowohl
für die Versuchsgruppe als auch für die Kontrollgruppen gilt, legt den
Schluss nahe, dass andere als die in der vorliegenden Arbeit
85
angenommenen Ursachen bzw. Mechanismen die tatsächlich
vorhandenen Probleme bei den PatientInnen verursachen.
Unbestritten ist, dass PatientInnen mit einer schizophrenen Erkrankung,
sei es durch Suizid, durch Stoffwechselerkrankungen oder durch koronare
Herzerkrankungen, eine deutlich kürzere Lebenserwartung als die
Normalbevölkerung haben. Nach Koponen et al. (2002) z.B. kann das
Fehlen von physischer Bewegung, verursacht durch Müdigkeit wegen der
antipsychotischen Medikation, beziehungsweise die verstärkte
Konsumation hochkalorischer Getränke wegen der anticholinergen
Wirkung (z.B. Mundtrockenheit) das Körpergewicht generell erhöhen.
Erhöhter Alkoholkonsum, und dieser ist bei Menschen mit Schizophrenie
häufig anzutreffen (Komorbidität), führt ebenfalls zu Gewichtssteigerung.
Kognitive Beeinträchtigungen, Depressionen und eine mangelhafte
Lebenskontrolle können zu ungesunder Ernährung und schlechtem
Gesundheitsverhalten führen.
Möglicherweise liegen teilweise auch „Scheinkorrelationen“ bei manchen
Interpretationen von Studienergebnissen vor, also Zusammenhänge, die
zwar rechnerisch nachweisbar sind, in Wahrheit aber durch ein anderes
„Außenkriterium“ erklärt werden können. Oder Korrelationen, wo die
Richtung des Zusammenhangs auch eine andere sein könnte.
Ein Beispiel dafür ist die Untersuchung der Auswirkungen der
antipsychotischen Behandlung in einer retrospektiven Follow-up-Studie an
einer für die englische Bevölkerung repräsentativen Anzahl von
Menschen. Osborn et al. (2007) fanden bei den an Schizophrenie
erkrankten und mit Medikamenten behandelten PatientInnen in der
Altersgruppe der 18- bis 49-Jährigen eine fast vierfache
Wahrscheinlichkeit im Vergleich zur Normalbevölkerung, an einer
koronaren Herzerkrankung zu erkranken, und ein dreifach erhöhtes Risiko
86
eines Herzinfarkts. In der Gruppe der 50- bis 75-Jährigen lag die
Wahrscheinlichkeit für die koronare Herzerkrankung bzw. für einen
Herzinfarkt doppelt so hoch. Geschlechtsspezifische Differenzen konnten
nicht gezeigt werden.
Interessant ist jedoch, dass die Erkrankungswahrscheinlichkeit statistisch
signifikant mit der Höhe der Dosierung korreliert: Je höher die
Antipsychotika-Dosierungen waren, desto eher erkrankten die Menschen
an einer koronaren Herzerkrankung oder erlitten einen Myokardinfarkt.
Dieser Effekt könnte nun den Dosierungen der Antipsychotika
zugeschrieben werden, die höheren Dosierungen könnten aber auch als
ein Ausdruck des Schweregrads der schizophrenen Erkrankung
interpretiert werden (Frage nach der Richtung des Zusammenhangs).
Osborn et al. (2007) verweisen darauf, dass der Schweregrad der
schizophrenen Erkrankung lebensverkürzende Effekte abseits der
medikamentösen Behandlung bewirkt (Hinweis auf eine
„Scheinkorrelation“). Stärker beeinträchtigte PatientInnen weisen größere
Schwankungen beim Körpergewicht auf, sie haben einen vermehrten
inhalativen Tabakkonsum, sie haben einen größeren
Hospitalisierungsgrad und stehen auf Grund der schizophrenen
Symptome unter stärkerer Stressbelastung.
Ähnlich könnten auch die Korrelationen in der finnischen Studie von
Joukamaa et al. (2006) gedeutet werden. Es wurde der Einfluss von
Antipsychotika auf den HDL-Cholesterinwert untersucht. Gefunden wurde
ein statistischer Zusammenhang zwischen der Anzahl der Antipsychotika
und dem HDL-Cholesterinspiegel. Je mehr Medikamente die PatientInnen
eingenommen hatten, desto höher war der HDL-Cholesterinspiegel. Auch
in dieser Studie könnte eine größere Anzahl an Antipsychotika als ein
Zeichen des Schweregrads der schizophrenen Erkrankung interpretiert
87
werden mit dem Effekt eines erhöhten HDL-Cholesterinspiegels als
Auswirkung einer ungesunden Ernährung oder einer genetischen
Disposition und nicht als Auswirkung einer größeren Anzahl an
Medikamenten.
Nachdem bei der Datenanalyse im Landesklinikum Amstetten-Mauer
aufgefallen ist, dass bei allen drei PatientInnengruppen pathologische
Laborwerte relativ unabhängig von der psychopharmakologischen
Therapie vorhanden sind, müssen die Ergebnisse der Datenanalyse im
Landesklinikum Amstetten-Mauer dahingehend diskutiert werden, dass
die Erkrankungen aller drei PatientInnengruppen genetisch beeinflusst
sind (Abbildung 12).
Abbildung 12. Einfluss der Umwelt und genetische Beiträge auf diverse Erkrankungen und
menschliche Merkmale (aus Alberts et al., 2005, S.736).
Neben der genetischen Disposition spielt allerdings der Umwelteffekt eine
entscheidende Rolle bei der Mortalität. Körperliches Training
beispielsweise verringert die Gefahr einer Herz-Kreislauf-Erkrankung bei
einer genetischen Prädisposition. Ähnliches trifft auf den inhalativen
Tabakkonsum und das Auftreten von Lungenkrebs zu. Unter diesen
Gesichtspunkten sind die Schlussfolgerungen für die Therapie des
metabolischen Syndroms bei Menschen mit einer schizophrenen
Erkrankung zu sehen.
88
11 Therapie beim metabolischen Syndrom
Als abschließende Bemerkung zu den an Hand des vorliegenden
Datenmaterials festgestellten internistischen Problemen von
schizophrenen PatientInnen, die nicht durch eine antipsychotika-induzierte
Therapie erklärt werden können, ist festzuhalten, dass der
Zuständigkeitsbereich der PsychiaterInnen erweitert bzw. ergänzt werden
sollte. Nach Weiss et al. (2006) könnte die Aufgabe von PsychiaterInnen
darin liegen, kardiovaskuläre Risiken zu screenen und entsprechende
Therapien zu initiieren. Im Rahmen eines stationären psychiatrischen
Aufenthalts empfehlen Koponen et al. (2002), das Körpergewicht und den
Body-Mass-Index bzw. den Bauchumfang bei jeder Visite zu überprüfen.
Mit der gleichen Häufigkeit muss der Blutdruck gemessen werden. Die
Werte für Blutglukose, Triglyzeride, Cholesterin und Prolaktin sollten alle
drei Monate vorliegen. Wenn das Körpergewicht um mehr als sieben
Prozent ansteigt, müsste eine diätologische Unterstützung angeboten
werden.
89
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1.
Körpergewicht gesunder und „geisteskranker“ Männer (überarb. und neu berechnete
Tab. nach Lombroso, 1869, S.1-3)............................................................................ 36
Tabelle 2.
Grenzwerte für die Diagnose eines metabolischen Syndroms.................................... 44
Tabelle 3.
Tabelle „Gesamtpool“: Anzahl aller im Jahr 2006 entlassenen PatientInnen und
Entlassungsdiagnose................................................................................................. 46
Tabelle 4.
Kreuztabelle tatsächlich in die Untersuchung aufgenommene PatientInnen; Gender
und Entlassungsdiagnose. ........................................................................................ 48
Tabelle 5.
Kreuztabelle Alter bei der Spitalsaufnahme und Hauptdiagnose bei Entlassung. ...... 49
Tabelle 6.
Kreuztabelle Anzahl der Behandlungstage und Entlassungsdiagnose. ...................... 50
Tabelle 7.
Medikamentenliste kategorisiert nach INN, ATC und Anwendungsgebiet. ................. 52
Tabelle 8.
Kreuztabelle Entlassungsdiagnose und Behandlung mit Antipsychotika. ................... 52
Tabelle 9.
Häufigkeit des Auftretens von Adipositas. ................................................................... 53
Tabelle 10. Body-Mass-Index-Gruppierung bei psychiatrischen PatientInnen. ............................. 55
Tabelle 11. Verteilung des Body-Mass-Index für die Normalbevölkerung ab 20 Jahren (Statistik
Austria, 1999). ........................................................................................................... 55
Tabelle 12. Gewichtsverlauf während der Spitalsbehandlung. ...................................................... 56
Tabelle 13. Kreuztabelle Gewichtsverlauf während der Spitalsbehandlung und BMI bei
Entlassung. ................................................................................................................ 57
Tabelle 14. Reduzierte HDL- und/oder erhöhte Gesamtcholesterinwerte. .................................... 59
Tabelle 15. Hypertriglyzeridämie. ................................................................................................... 60
Tabelle 16. Häufigkeit der Hyperglykämie unter Einschluss von Typ-I-Diabetes. ......................... 61
Tabelle 17. Diagnostizierte Hypertonie........................................................................................... 62
Tabelle 18. Blutdruckverlauf im Spital. ........................................................................................... 63
90
Tabelle 19. Kreuztabelle Behandlung mit Antipsychotika und Blutdruckverlauf im Spital. ............ 63
Tabelle 20. Kreuztabelle Behandlung mit Antihypertonika und die Diagnose Hypertonie. ............ 64
Tabelle 21. Auftreten eines „Metabolischen Syndroms“ – Fünf-Faktoren-Lösung......................... 66
Tabelle 22. Auftreten eines „Metabolischen Syndroms“ – Fünf-Faktoren-Lösung, Sonderfall (alle
unbekannten Paramater auf „Ja“ gesetzt). ................................................................ 67
Tabelle 23. Auftreten eines „Metabolischen Syndroms“ unter Ausschluss des arteriellen
Blutdrucks, jedoch mit blutdrucksenkenden Medikamenten – Vier-Faktoren-Lösung.67
Tabelle 24. Auftreten eines „Metabolischen Syndroms“ unter Ausschluss des arteriellen
Blutdrucks und ohne blutdrucksenkende Medikamente – Vier-Faktoren-Lösung..... 68
Tabelle 25. Kreuztabelle Entlassungsdiagnose und „Metabolisches Syndrom“ – Vier-FaktorenLösung ohne Antihypertonika. ................................................................................... 68
Tabelle 26. Kreuztabelle Gender und „Metabolisches Syndrom“ – Vier-Faktoren-Lösung ohne
Antihypertonika. ......................................................................................................... 69
Tabelle 27. Darstellung der Überprüfung auf Normalverteilung der abhängigen Variablen. ......... 72
Tabelle 28. Überprüfung multivariater Zusammenhänge der Hypothese 3 mittels Chaid-Analyse.76
Tabelle 29. Überprüfung multivariater Zusammenhänge der Hypothese 4 mittels Chaid-Analyse.77
Tabelle 30. Überprüfung multivariater Zusammenhänge der Hypothese 5 mittels Chaid-Analyse.78
Tabelle 31. Überprüfung multivariater Zusammenhänge der Hypothese 6 mittels Chaid-Analyse.79
91
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1. Körpergewicht „Geisteskranker“ aus der psychiatrischen Anstalt in Pavia (aus
Lombroso, 1869, S.3). ............................................................................................... 35
Abbildung 2. Körpergewicht gesunder Soldaten, hohe Statur (aus Lombroso, 1869, S.1).............. 35
Abbildung 3. Körpergewicht gesunder Soldaten, kleine Statur (aus Lombroso, 1869, S.2). ........... 36
Abbildung 4. Körpergewicht „geisteskranker“ Frauen bei Spitalsaufnahme und -entlassung (aus
Lombroso, 1869, S.4). ............................................................................................... 37
Abbildung 5. Körpergewicht „geisteskranker“ Männer bei Spitalsaufnahme und -entlassung (aus
Lombroso, 1869, S.5). ............................................................................................... 37
Abbildung 6. Landkarte Österreich/Niederösterreich – Einzugsgebiete der Akutpsychiatrie des
Landesklinikums Amstetten-Mauer. .......................................................................... 42
Abbildung 7. Stängel-Blatt-Diagramm Alter bei Aufnahme und Hauptdiagnose. ............................. 49
Abbildung 8. Veränderung der BMI-Verteilung zwischen Spitalsaufnahme und -entlassung. ......... 54
Abbildung 9. Grafische Darstellung von Adipositas und Gender bei allen psychiatrisch Erkrankten.54
Abbildung 10. Stängel-Blatt-Diagramm Gewichtsveränderung in Prozent während des
Spitalsaufenthalts und Gender. ................................................................................. 58
Abbildung 11. Stängel-Blatt-Diagramm Cholesterinwerte und Gender. ........................................... 60
Abbildung 12. Einfluss der Umwelt und genetische Beiträge auf diverse Erkrankungen und
menschliche Merkmale (aus Alberts et al., 2005, S.736). ......................................... 87
92
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Curriculum Vitae
Persönliche Daten
Mag.rer.nat. Thomas Hübl
geb. 8.5.1965 in Wr. Neustadt
verheiratet mit Frau Mag.a phil. Martina Kornfeld
Tochter Sarina (geb. 2001)
Schulbildung
1971 – 1975
Volksschule Wr.Neustadt
1975 – 1979
Bundesrealgymnasium Wr.Neustadt
1979 – 1984
Höhere Technische Lehranstalt (HTL) Fachschule
Universitäre Bildung
1992 – 1993
Studienberechtigungsprüfung Psychologie
1994 – 1998
Diplomstudium Psychologie an der Universität Wien
seit 2006
Doktoratsstudium der medizinischen Wissenschaft
an der Medizinischen Universität Wien
Hochschullehrgang der Universität Wien
1997 – 1999
Psychotherapeutisches Propädeutikum
Postgraduelle Ausbildungen
1998 – 2002
Weiterbildungscurriculum zum Klinischen Psychologen
und Gesundheitspsychologen (Praxisausbildung in der
Sozialpsychiatrischen Abt. im KH Neunkirchen)
2002
Zertifizierung zum Arbeitspsychologen
Berufserfahrungen
1985 – 1998
Technischer Angestellter
1998 – 2002
Psychologe im Social-Profit-Bereich
seit 2002
Psychologe in eigener Praxis in Wr.Neustadt