St. Franziskus Altenpflegeheim Dinslaken Anmeldung

St. Franziskus Altenpflegeheim
Dinslaken
Anmeldung
Dauerpflege
Einzelzimmer
Kurzzeitpflege
Doppelzimmer
01. Personalien (bitte unbedingt vollständig ausfüllen)
Familienname:______________________ Geburtsname :____________________________
Vornamen:__________________________Geburtsdatum:____________________________
Familienstand:______________________ Geburtsort: ______________________________
Konfession:_________________________
02. Anschrift
Straße: ______________________________________________Telefon:________________
PLZ/Wohnort:_______________________________________________________________
03. derzeitiger Aufenthalt (z. B. Krankenhaus)
Ort: ______________________________________ Telefon: __________________________
Straße: ________________________________ PLZ/Wohnort:_________________________
04. amtsrichterliche Betreuung
Besteht seit:___________________________ist beantragt am:_________________________
Name:_________________________________Vorname:_____________________________
Straße:________________________________ PLZ/Wohnort:_________________________
Telefon:________________________________
Aufgabenkreise:
Vermögenssorge
Aufenthalt
Gesundheit
Sonstige
Bitte Kopie der Betreuungsurkunde beifügen!
Über den Eingang der Anmeldung erhalten Sie von uns keine Bestätigung.Ihre persönlichen Daten werden im Sinne des Bundes- DatenSchutzgesetzes nur für eigene Zwecke gespeichert
.
05. Vollmachten
Es besteht eine Vollmacht für:
Name:________________ Vorname: ________________ Telefon:___________
Straße:__________________________ PLZ/Wohnort:____________________
Bitte Kopie beifügen!
06. Angehörige
1.
2.
3.
Name:
______________
______________
______________
Vorname:
______________
______________
______________
wie verwandt:
______________
______________
______________
Straße:
______________
______________
______________
PLZ/Wohnort:
______________
______________
______________
Telefon:
______________
______________
______________
07. Mit wem soll der notwendige Schriftwechsel bzw. Kontakt geführt werden?
Name: ______________________________________ Telefon: _______________________
Straße: ________________________________ PLZ/Wohnort:_________________________
08. Ärztliche Versorgung durch
Name:_________________________________ Fachrichtung:_________________________
Straße:_________________________________ PLZ/Wohnort:________________________
Telefon:________________________________
Name:_________________________________ Fachrichtung:_________________________
Straße:_________________________________ PLZ/Wohnort:________________________
Telefon:________________________________
09. Der vom Arzt ausgefüllte Fragebogen liegt bei:
ja
wird umgehend nachgereicht:
Über den Eingang der Anmeldung erhalten Sie von uns keine Bestätigung.
Ihre persönlichen Daten werden im Sinne des Bundes- Daten- Schutzgesetzes nur für eigene Zwecke gespeichert
.
10. Krankenkasse/Pflegekasse
Name:________________________________ Mitgliedsnummer:______________________
Straße:________________________________ PLZ/Ort:_____________________________
Medikamentenzuzahlungsbefreiung:
ja
nein
11. Kostenträger
Die Kosten werden finanziert durch:
Selbstfinanzierung:
Sozialamt:
Renten:____________________________________ Vermögen: _______________________
Kriegsopferfürsorge:
Beihilfe:
Ein Kostenübernahmeantrag beim Sozialamt
wurde gestellt:
am:______________
Unterschrift/Stempel des Sozialhilfeträgers:
Soll ein Pflegewohngeldantrag gestellt werden?
Nur möglich wenn das Vermögen 10.000 € nicht überschreitet
ja
nein
Wenn ja, bitte innerhalb von 14 Tagen einen Termin mit der Verwaltung vereinbaren.
12. Angaben zur Pflegeversicherung
Wurde ein Antrag auf eine Pflegestufe gestellt?
ja
nein
Liegt die Notwendigkeitsbescheinigung zum Heimeinzug des Medizinischen Dienstes vor?
ja
nein
ist beantragt am: __________________________
Pflegestufe laut Leistungsbescheid: Stufe 0:
Stufe 1:
Stufe 2:
Stufe 3:
Ort:__________________ Unterschrift des Antragsstellers:___________________________
Datum:_______________ Unterschrift des Betreuers/Bevollmächtigten:_________________
Über den Eingang der Anmeldung erhalten Sie von uns keine Bestätigung.Ihre persönlichen Daten werden im Sinne des Bundes- DatenSchutzgesetzes nur für eigene Zwecke gespeichert
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St. Franziskus Altenpflegeheim
In der Donk 1
46535 Dinslaken
Tel.: 02064/444 – 0
Fax: 02064/444 – 1656
Merkblatt
Wir benötigen folgende Unterlagen für die Anmeldung zur Heimaufnahme:
• Heimaufnahmeantrag (Anmeldeformular)
• Ärztlicher Fragebogen
• Bescheinigung der Pflegekasse über die Notwendigkeit der stationären
Heimunterbringung oder Bescheinigung der Pflegestufe III
• Zur Prüfung der Finanzierung und um Sie auch in Bezug auf die Antragstragstellung auf Pflegewohngeld bzw. Sozialhilfe zu beraten, benötigen
wir ebenfalls die Kontoauszüge der letzten 3 Monate sowie die Einsichtnahme in vorhandene Sparbücher. Gerne fertigen wir für Sie Kopien von
diesen Unterlagen.
bei Heimaufnahme:
• Personalausweis
• Schwerbehindertenausweis (falls vorhanden)
• Versichertenkarte der Krankenkasse
• Medikamentenzuzahlungsbefreiungskarte (falls vorhanden)
• Aktueller ärztlicher Fragebogen
Stand: Juli 2009
St. Franziskus-Altenpflegeheim
Dinslaken
Vollmacht
Hiermit bevollmächtige ich, ___________________________________
(Bewohner)
Herrn/Frau _________________________________________________
wohnhaft __________________________________________________
Tel. privat _________________
Tel. dienstlich ________________
damit, meine Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern (Krankenkasse,
Pflegekasse, Sozialhilfeträger, Rentenversicherung) wahrzunehmen. Diese
Vollmacht stellt keine Abtretung der Ansprüche gegen die genannten
Sozialleistungsträger dar. Sie dient lediglich dazu, meine Rechte gegenüber
diesen Leistungsträgern wahrzunehmen und dafür Sorge zu tragen, Unklarheiten
zu beseitigen. Dazu gehört auch, dass der/die Bevollmächtigte Widerspruch
gegen Entscheidungen einlegen kann oder auch den Rechtsweg beschreiten darf.
Außerdem ist die bevollmächtigte Person berechtigt, die notwendigen Schritte
zur Klärung finanzieller Verhältnisse mit dem Altenpflegeheim St. Franziskus,
In der Donk 1, 46535 Dinslaken, durchzuführen bzw. umzusetzen.
_____________
_____________________________
Datum
Unterschrift des Bewohners
St. Franziskus Altenpflegeheim
Dinslaken
Ärztlicher Fragebogen
anlässlich der Anmeldung zur Heimaufnahme
Personalien
Vor- und Zuname:____________________________________________________________
Geburtsdatum:____________________________
Benötigt der/die
Patient/in Hilfe beim:
nein gelegentlich häufig dauernd
nein gelegentlich häufig dauernd
Gehen
Frisieren
Treppensteigen
Aufstehen
Essen
Zu Bett gehen
Waschen
Benutzen der Toil.
Ankleiden
Ist der Patient
nein gelegentlich häufig dauernd
Treten nachts Unruhezustände auf?
nein gelegentlich häufig dauernd
zeitl. Desorientert:
örtl.. desorientiert:
Ist der/die Patientin bettlägerich?
Persönl. desorienttiert:
Situativ desorientiert:
Liegt Inkontinenz vor?
Stuhlinkontinenz
Wenn ja in wel cher Form:
Streßinkontinenz !
Dranginkontinenz ! Reflexinkontinenz ! extraurethale Infkontinez !
Wie ist die Gemütsstimmung (die seelische Verfassung)?
Besteht eine Suchtkrankheit (wenn ja, welche)?
Besteht körperliche Behinderung (wenn ja, welche)?
Liegen physische Störungen vor (wenn ja, welche)?
Bestehen ansteckende Krankheiten wie z. B. TBC (bitte genaue Bezeichnung)?
Diagnose
Welche Medikamente müssen verabreicht werden?
Ist Diät / Schonkost erforderlich (wenn ja, welche)?
Hinweise / Bemerkungen
Fachärzte
Ort
Datum
Stempel und Unterschrift des Arztes
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