ANTRAG

Abs.:
______________________________
Straße Nr.:
______________________________
PLZ Ort:
______________________________
An das
Kraftfahrt-Bundesamt
Postfach
24932 Flensburg-Mürwik
ANTRAG
auf Auskunft aus dem Verkehrszentralregister
Hiermit beantrage ich, mir Auskunft über die zu meiner Person
im Verkehrszentralregister erfaßten Entscheidungen zu erteilen.
Familienname
Geburtsname
bei
Namensänderung
auch Geburtsname
sämtliche,
Rufnamen
unterstreichen
Tag, Monat, Jahr
Ort, Kreis, Land
Straße,
Hausnummer
PLZ, Ort
Vornamen
geboren am
geboren in
Wohnsitz
* Bitte mit Schreibmaschine oder in Blockschrift ausfüllen!
____________________
_____________________________
Datum
Unterschrift
- vor dem Beglaubigenden zu leisten -
Die bevorstehende Unterschrift ist von o.a. Antragsteller/-in, persönlich bekannt/ausgewiesen durch Personalausweis/Reisepaß,
vor mir vollzogen/anerkannt worden. Dies wird hiermit amtlich beglaubigt. Die Beglaubigung wird nur zur Vorlage beim KraftfahrtBundesamt erteilt.
Raum für Beglaubigung der Unterschrift (siegelführende Stelle, Einwohnermeldeamt, Notar...)
__________________________________
(Ort, Datum)
Dienstsiegel
______________________________
(Behörde)
Im Auftrag
______________________________
(Unterschrift)
01.01