Schadenanzeige

Bitte Versicherungsschein-/Schadennummer angeben:
Schadenanzeige
Welche Sparte möchten Sie
in Anspruch nehmen?
Bitte beachten !
Vermittler:
Damit dieser Vordruck zugeordnet werden kann, bitten wir
Sie, unbedingt das Etikett unseres Anschreibens hier aufzukleben oder ggf. die Schadennummer anzugeben.
Kraftfahrthaftpflicht
Schutzbrief-Versicherung
Fahrer-Unfallversicherung
Bitte beachten Sie auch das beigefügte Merkblatt
1. Versicherungsnehmer:
Schadentag:
Name, Anschrift:
Uhrzeit:
Ort:
Ihr am Unfall beteiligtes Fahrzeug:
amtl. Kennz.:
PKW
LKW
Hänger
Hersteller:
Krad
Typ:
Fahrzeug-Ident.-Nr.:
Geb.-Datum:
Beruf:
Tel. tagsüber:
Fax:
Gesamtlaufleistung in km:
Steht Ihr Kfz nachts regelmäßig in einer
Einzel-/Doppelgarage?
ja
nein
Beschädigungen am eigenen Fahrzeug – Bezeichnung der beschädigten Teile:
2. Fahrer zum Unfallzeitpunkt
Name, Vorname:
Geb.-Dat.:
Anschrift:
Gültige Fahrerlaubnis zum Unfallzeitpunkt?
ja
nein
Fuhr der Fahrer mit Ihrem Einverständnis?
ja
nein
Klasse:
Alkoholgenuss?
ja
nein
ggf. Ergebnis der Blutprobe:
Drogen-/Rauschmittelgenuss?
ja
nein
ggf. welche:
Wird wegen Verkehrsunfallflucht ermittelt?
ja
nein
‰
3. Andere Unfallbeteiligte:
Name, Anschrift:
Beschädigungen am Fahrzeug:
Versicherer:
Tel.
tagsüber:
amtl. Kennz.:
Waren mehr als 2 Fahrzeuge am Unfall beteiligt
ja
nein
Anzahl:
deren amtl. Kennzeichen:
4. Angaben zum Unfallhergang:
Entfernung vom Schadenort zum Wohnort:
km
Zielort der Fahrt (für Schutzbrief):
Geschwindigkeit vor dem Unfall?
km/h
vorgeschriebene Geschwindigkeit am Unfallort?
Zustand der Fahrbahn:
nass
Schadenschilderung:
trocken
vereist
sonstiges
bei abweichendem Hergang bitte eigene Schadenschilderung:
211.0001.01 05.09
(KH 1)
ich bin aufgefahren
ich habe die Vorfahrt verletzt
ich wechselte die Fahrspur
ich fuhr gegen ein geparktes Kfz
Hat der Unfallgegner den Unfall verschuldet?
ja
nein
Stellen Sie selbst Ansprüche?
ja
nein
bei wem?
km/h
(ggf. eine Skizze anfertigen):
Beispiel:
A = Versicherungsnehmer
B = Anspruchsteller
A
B
5. Zeugen, Polizei:
Gesamtanzahl
Insassen im eigenen Fahrzeug
(Namen, Anschriften)
Polizeilich aufgenommen :
nein
ja, am:
Polizeidienststelle (bitte vollständige Anschrift angeben):
der Insassen
(mit Fahrer)
Tagebuch-Nr.:
weitere Zeugen (Namen und Anschriften)
Verfahren (Verwarnung, Anzeige, Bußgeld) gegen:
(Name und Anschrift)
6. Personenschaden
Namen des Verletzten/Toten:
Namen des Verletzten/Toten:
Anschrift:
Anschrift:
Beruf:
Alter:
Familienstand:
Beruf:
Alter:
Familienstand:
Verletzungen:
Verletzungen:
Verkehrsteilnehmer als (z. B. Fußgänger, Insasse in Kfz usw.):
Verkehrsteilnehmer als (z. B. Fußgänger, Insasse in Kfz usw.):
War der Verletzte angeschnallt?
War der Verletzte angeschnallt?
ja
nein
Sofern der Verletzte Insasse Ihres Kfz war:
ja
nein
Sofern der Verletzte Insasse Ihres Kfz war:
Ist er Familienangehöriger des Fahrers?
ja
nein
Ist er Familienangehöriger des Fahrers?
ja
nein
Lebt er mit dem Fahrer in häusl. Gemeinschaft?
ja
nein
Lebt er mit dem Fahrer in häusl. Gemeinschaft?
ja
nein
Ist er Arbeitskollege des Fahrers?
ja
nein
Ist er Arbeitskollege des Fahrers?
ja
nein
Diente die Fahrt beruflichen Zwecken?
ja
nein
Diente die Fahrt beruflichen Zwecken?
ja
nein
ja
nein
Handelte es sich um eine Fahrt von/zur
Arbeitsstätte?
Belehrung:
Handelte es sich um eine Fahrt von/zur
ja
nein
Arbeitsstätte?
Die Aufklärungspflicht nach unseren Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB) erfordert die vollständige und wahrheitsgemäße Schilderung des Sachverhaltes und die richtige Beantwortung der Fragen. Verletzen Sie
diese Pflicht vorsätzlich, d.h. absichtlich, besteht kein Versicherungsschutz. Verletzen Sie diese Pflicht grob fahrlässig,
liegt also ein besonders schwerer Verstoß gegen die Sorgfaltsanforderungen vor, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Weisen Sie nach, dass kein grober Verstoß gegen die Aufklärungspflicht
vorliegt oder der Verstoß für die Feststellung oder den Umfang des Schadens nicht ursächlich war, bleibt der Versicherungsschutz bestehen. Dies gilt nicht, wenn Sie die Pflicht arglistig verletzen.
Forderungs- Nach den AKB gehen Leistungsverpflichtungen Dritter (z.B. Automobilclubs) den Schutzbriefleistungen aus den Kraftabtretung:
fahrtversicherungen „Plus" sowie „Spezial" vor. Ich trete deshalb meine ggf. bestehenden Forderungen bis zur Höhe der
Vorleistungen an die VHV ab.
Wir weisen darauf hin, dass wir die erbetenen Daten zur Schadenbearbeitung nutzen und speichern (§ 28 BDSG).
(Unterschrift des Fahrers)
(Ort und Datum)
(Unterschrift des Versicherungsnehmers)
MERKBLATT ZUM SCHADENFALL
IN DER KRAFTFAHRT-FAHRZEUGVERSICHERUNG (KASKO)
WICHTIG! BITTE LESEN!
Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass dieser Schadenfall an dem im Begleitschreiben genannten Ort
bearbeitet wird.
Allgemeines
1.1 Der Hinweis „Allgemeines“ betrifft alle Arten von Kaskoschäden. Die übrigen Hinweise sind spezieller
Art. Ist zum Beispiel Ihre Windschutzscheibe zerstört worden, so brauchen Sie nur zu lesen, was unter
den Abschnitten „Allgemeines“ und „Glasbruchschäden“ steht.
1.2 Die Aufklärungspflicht nach unseren Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung
(AKB) erfordert die vollständige und wahrheitsgemäße Schilderung des Sachverhaltes und die
richtige Beantwortung der Fragen. Verletzen Sie diese Pflicht vorsätzlich, d.h. absichtlich,
besteht kein Versicherungsschutz. Verletzen Sie diese Pflicht grob fahrlässig, liegt also ein
besonders schwerer Verstoß gegen die Sorgfaltsanforderungen vor, können wir unsere Leistung
im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Weisen Sie nach, dass kein grober
Verstoß gegen die Aufklärungspflicht vorliegt oder der Verstoß für die Feststellung oder den
Umfang des Schadens nicht ursächlich war, bleibt der Versicherungsschutz bestehen.
Dies gilt nicht, wenn Sie die Pflicht arglistig verletzen.
1.3 Sollten Sie diesen Versicherungsfall bereits als Haftpflichtschaden (grünes Formular) gemeldet haben,
beachten Sie bitte folgendes:
– Versicherungsschein-Nr. bitte erneut angeben,
– die Vorderseite unbedingt ergänzend ausfüllen, soweit die erste Meldung lückenhaft war,
– auf der Rückseite bitte Nr. 6 vollständig ausfüllen.
1.4 Im Falle einer Sicherungsübereignung Ihres Fahrzeugs sind der Kreditgeber und die dortige Darlehenskontonummer anzugeben oder uns dessen Bestätigung vorzulegen, dass er mit einer Zahlung an Sie
oder an die Werkstatt einverstanden ist.
1.5 Reparaturkostenansprüche können vor ihrer endgültigen Feststellung ohne unsere ausdrückliche
Genehmigung nicht verbindlich abgetreten werden.
1.6 Reichen Sie uns zur Regulierung bitte Originalrechnungen ein.
1.7 Beachten Sie bitte unser Weisungsrecht gemäß unseren Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB). Dies gilt auch dann, wenn Ihnen bzw. uns ein Sachverständigengutachten vorliegt.
Insbesondere darf vor unserer Schadenabrechnung weder das Fahrzeug noch dessen Restwert
ohne unsere Zustimmung verwertet werden.
212.0032.01 05.09
(KF 2)
Vollkaskoschaden
2 Bei Schäden bis 1.500 EUR an Fahrzeugen, die nicht älter als vier Jahre sind, können Sie die unfallbedingten Schäden ohne unsere Einwilligung reparieren lassen. In allen anderen Fällen bitten wir um
Nachricht, damit wir entscheiden können, ob ein Sachverständiger zu beauftragen ist.
Bitte wenden
VHV Allgemeine Versicherung AG / VHV-Platz 1 / 30177 Hannover / Briefanschrift: 30138 Hannover / T +49.511.907-0 / F +49.511.907-89 99
www.vhv.de
Teilkaskoschäden
3 Diebstahlschaden
3.1 Ein Diebstahlschaden von mehr als 250 EUR ist sofort der Polizei anzuzeigen. Bitte teilen Sie uns die
Tagebuchnummer der Polizeibehörde mit (siehe auch Nr. 5 der Schadenanzeige).
3.2 Ist das Fahrzeug entwendet worden, ist zunächst abzuwarten, ob es wieder aufgefunden wird.
Aus diesem Grund können wir den Schaden frühestens einen Monat nach Eingang der schriftlichen Schadenmeldung abrechnen. Dazu benötigen wir bei gestohlenen Fahrzeugen schnellstmöglich den Kfz-Brief, sämtliche Fahrzeugschlüssel, Inspektionsunterlagen, Reparaturrechnungen, die Abmeldebestätigung der Zulassungsstelle (2fach) sowie die Kaufrechnung des entwendeten Fahrzeugs.
3.3 Bitte geben Sie uns fernmündlich sofort Nachricht, falls Ihr Fahrzeug wieder aufgefunden wird. Wird
Ihnen der Täter bekannt, so bitten wir ebenfalls um Nachricht.
3.4 Bei Fahrzeugen, die nicht älter als 4 Jahre sind, können diebstahlbedingte Schäden bis 500 EUR ohne
unsere Einwilligung repariert werden. Bei höheren Schäden sowie bei älteren Fahrzeugen bitten wir um
Nachricht, damit wir entscheiden können, ob das beschädigte Fahrzeug durch einen Sachverständigen
besichtigt wird.
3.5 Sind erstattungspflichtige Teile am oder aus dem Fahrzeug entwendet worden, so ist der Erwerb dieser
Gegenstände nachzuweisen (Kaufrechnung der entwendeten Teile im Original).
4 Glasbruchschaden
4.1 In den meisten Fällen ist eine Instandsetzung der Windschutzscheibe möglich, wenn die
Beschädigung nicht im Sichtfeld des Fahrers liegt. Wird die Scheibe auf diese Weise schadenmindernd repariert, so gehen die Reparaturkosten – unabhängig von einer evtl. vereinbarten
Selbstbeteiligung – zu unseren Lasten.
4.2 Sofern die zerstörte Scheibe nicht serienmäßig in Colorglas, Verbundglas, heizbar oder mit Antenne
war, bitten wir um einen Nachweis (Kaufrechnung des Fahrzeugs oder sonstigen Nachweis).
4.3 Die Kosten für das Entfernen der Glassplitter aus Heizungskanälen und/oder aus dem Fahrgastraum
sowie die Zierleisten sind hierbei nicht gedeckt.
4.4 Bei einem Totalschaden wird nur der reine Glasbruch ohne Montage und Dichtungsmaterial ersetzt.
Übersenden Sie uns bitte Fotos vom beschädigten Fahrzeug.
5 Brandschaden
5.1 Brandschäden über 250 EUR sind uns unverzüglich, gegebenenfalls fernmündlich, mitzuteilen, damit
wir entscheiden können, ob ein Sachverständiger einzuschalten ist. Der Polizei ist der Schaden ebenfalls unverzüglich zu melden.
5.2 Kurzschluss und Schmorschäden werden nur insoweit ersetzt, als sie an der Verkabelung eintreten.
Durch den Kurzschluss gleichzeitig eingetretene Beschädigungen an Aggregaten (z. B. Lichtmaschine,
Schalter, Relais) werden nicht ersetzt.
5.3 Sengschäden können bedingungsgemäß nicht ersetzt werden.
6 Zusammenstoß mit Tieren
6.1 Bei Zusammenstoß mit Haarwild im Sinne des § 2 Abs. 1 Nr. 1 Bundesjagdgesetz, sind Sie verpflichtet
den Schaden unverzüglich der Polizei zu melden, wenn die Schadenhöhe einen Betrag von 250 EUR
übersteigt.
6.2 Bei Schäden ab 500 EUR bitten wir Sie, mit uns Rücksprache zu halten, damit wir entscheiden können,
ob ein Sachverständiger eingeschaltet werden soll.
7 Sturm- und Hagelschaden
7.1 Sturm- und Hagelschäden werden nur dann ersetzt, wenn das Ereignis von Ihnen nachgewiesen wird,
z. B. durch einen Zeitungsausschnitt.
7.2 Bei Sturmschäden ist mindestens Windstärke 8 (Beaufort) erforderlich.
7.3 Bei Sturm- und Hagelschäden ist grundsätzlich ein Sachverständiger einzuschalten (Kurzgutachten).
Wir weisen darauf hin, dass wir die erbetenen Daten zur Schadenbearbeitung nutzen und speichern
(§ 28 BDSG).
Bitte Versicherungsschein-/Schadennummer angeben:
Schadenanzeige
– Fahrzeugversicherung
(KASKO) –
Bitte beachten !
Vermittler:
Damit dieser Vordruck zugeordnet werden kann, bitten wir
Sie, unbedingt das Etikett unseres Anschreibens hier aufzukleben oder ggf. die Schadennummer anzugeben.
1. Versicherungsnehmer:
Bitte beachten Sie auch das beigefügte Merkblatt
Welche Sparte möchten Sie in Anspruch nehmen?
Vollkasko
Teilkasko
Schutzbrief-Versicherung
Name, Anschrift:
Schadentag:
Uhrzeit:
Ort:
Angaben zu Ihrem Fahrzeug:
amtl. Kennzeichen:
PKW
1. Zulassung:
LKW
Hänger
Hersteller:
Geb.-Datum:
Beruf:
Tel. tagsüber:
Fax:
Krad
Typ:
Fahrzeug-Ident.-Nr.:
Gesamtlaufleistung in km:
Können Sie die Mehrwertsteuer absetzen?
ja
nein
Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen?
ja
nein
Beschädigungen am eigenen Fahrzeug –
Bezeichnung der beschädigten Teile:
Sind Sie Erstbesitzer des Fahrzeugs?
ja
nein
Steht Ihr Kfz nachts regelmäßig in einer
Einzel-/Doppelgarage?
ja
nein
unreparierte Vorschäden?
ja
nein
Art der Beschädigungen:
reparierte Vorschäden?
Schäden beim Vorbesitzer?
Zweck der Fahrt:
Privatfahrt
Nahverkehr
Entfernung Schadenort – Wohnort
Dienstfahrt
Fernverkehr
nein
nein
ja mit DM/EUR
(Bei Beträgen DM
ja
oder EUR streichen.)
Besteht eine Verkehrs-Service-Versicherung (Schutzbrief?)
ja
nein
Bei welcher Gesellschaft?
km
2. Fahrer zum Unfallzeitpunkt
Name, Vorname:
Geb.-Dat.:
Anschrift:
Gültige Fahrerlaubnis zum Unfallzeitpunkt?
ja
nein
Fuhr der Fahrer mit Ihrem Einverständnis?
ja
nein
Klasse:
Entscheidet d. Fahrer über den Gebrauch des Kfz allein (Repräsentant?)
ja
nein
Alkoholgenuss?
ja
nein
ggf. Ergebnis der Blutprobe:
Drogen-/Rauschmittelgenuss?
ja
nein
ggf. welche:
Wird wegen Verkehrsunfallflucht ermittelt?
ja
nein
212.0001.01 10.08
(KF 1)
3. Andere Unfallbeteiligte:
Name, Anschrift:
Beschädigungen am Fahrzeug:
amtl. Kennzeichen:
Versicherer:
Tel. tagsüber:
Waren mehr als 2 Fahrzeuge am Unfall beteiligt
deren amtl. Kennzeichen:
ja
nein
Anzahl:
‰
4. Ausführliche Schadenschilderung
4.1 Geschwindigkeit vor dem Unfall?
Zustand der Fahrbahn:
nass
4.2 Schilderung:
trocken
km/h
vereist
Wer hat den Schaden Ihres Erachtens verschuldet?
Vorgeschriebene Geschwindigkeit am Unfallort?
Zielort der Fahrt?
km/h
(nur Schutzbrief)
Stellen Sie auch bei der gegnerischen Haftpflichtversicherung
Ansprüche?
ja
nein
bei wem?
5. Zeugen, Polizei:
Gesamtanzahl
der Insassen
Insassen im eigenen Fahrzeug
(Namen, Anschriften)
Polizeilich aufgenommen:
nein
ja, am:
Polizeidienststelle (bitte vollständige Anschrift angeben):
(mit Fahrer)
Tagebuch-Nr.:
Verfahren (Verwarnung, Anzeige, Bußgeld) gegen:
weitere Zeugen (Namen und Anschriften)
6. Für alle Schäden
Zu welchem Preis wurde das Kfz von Ihnen erworben?
DM
EUR
Verkäufer (Name, Anschrift):
Handelt es sich um ein Leasingfahrzeug?
ja
nein
Liegt eine Bank-Sicherungsübereignung vor?
ja
nein
Liegt eine sonstige Sicherungsübereignung vor?
ja
nein
Im gegebenen Fall ist uns von Ihnen eine Bestätigung des Sicherungsgläubigers vorzulegen, dass er mit der Zahlung an Sie oder
Dritte einverstanden ist.
Ist das beschädigte Kfz durch einen Sachverständigen
besichtigt worden?
ja
nein
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?
Ihr Abrechnungswunsch:
nach Reparaturrechnung
Forderung ist abgetreten:
Ihre Bankverbindung:
EUR
voraussichtliche Schadenhöhe?
nach Kostenvoranschlag
nach Gutachten
Konto-Nr.:
ja
nein
Institut:
BLZ:
7. Zusatzfragen bei Diebstahlschäden: Unbedingt auch Ziffer 4.2 beantworten
Wann wurde das Fahrzeug abgestellt?
Wann wurde der Diebstahl bemerkt?
Datum:
Uhrzeit:
Datum:
Uhrzeit:
Genaue Anschrift und Beschreibung (z. B. Parkhaus, Werkstatt, Autobahnrastplatz, Pendlerparkplatz) des Abstellorts:
Was wurde entwendet? (Alter, Kaufpreis bitte angeben und Originalrechnung beifügen)
Fahrzeugschlüssel abgezogen und Lenkrad eingerastet?
Türen abgeschlossen?
Scheiben, Schiebe-/Faltdach geschlossen?
ja
ja
ja
nein
nein
nein
Belehrung: Die Aufklärungspflicht nach unseren Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB) erfordert die vollständige und wahrheitsgemäße Schilderung des Sachverhaltes und die richtige Beantwortung der Fragen. Verletzen Sie
diese Pflicht vorsätzlich besteht kein Versicherungsschutz. Verletzen Sie diese Pflicht grob fahrlässig,
liegt also ein besonders schwerer Verstoß gegen die Sorgfaltsanforderungen vor, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Weisen Sie nach, dass kein grober Verstoß gegen die Aufklärungspflicht
vorliegt oder der Verstoß für die Feststellung oder den Umfang des Schadens nicht ursächlich war, bleibt der Versicherungsschutz bestehen. Dies gilt nicht, wenn Sie die Pflicht arglistig verletzen.
Forderungs- Nach den AKB gehen Leistungsverpflichtungen Dritter (z.B. Automobilclubs) den Schutzbriefleistungen aus den Kraftabtretung: fahrtversicherungen „Plus" sowie „Spezial" vor. Ich trete deshalb meine ggf. bestehenden Forderungen bis zur Höhe der
Vorleistungen an die VHV ab.
Wir weisen darauf hin, dass wir die erbetenen Daten zur Schadenbearbeitung nutzen und speichern (§ 28 BDSG).
(Unterschrift des Fahrers)
(Ort und Datum)
(Unterschrift des Versicherungsnehmers)
Bitte Versicherungsschein-/Schadennummer angeben:
Schadenanzeige
VHV-Schutzbrief
Bitte beachten !
Vermittler:
Damit dieser Vordruck zugeordnet werden kann, bitten wir
Sie, unbedingt das Etikett unseres Anschreibens hier aufzukleben oder ggf. die Schadennummer anzugeben.
1. Allgemeine Angaben:
Schadentag:
Name, Anschrift:
Inland
Uhrzeit:
Ausland
Schadenort:
Land:
Start- und Zielort der Reise:
➔
Geb.-Datum:
Beruf:
Entfernung Schadenort – Wohnort:
Tel. tagsüber:
Fax:
Insassenzahl:
km
Zweitwohnsitz in der Nähe des Schadenortes
Schadenschilderung (ggf. Zusatzblatt verwenden):
ja
nein
Name des Fahrers:
Pkw
Wohnmobil
Krad
Wo wurde das Kfz repariert (Rep.-Beleg beifügen):
Amtliches Kennzeichen:
Baujahr:
2. Welche Leistungen möchten Sie in Anspruch nehmen?
Panne
Unfall
3. Unfallfragen
Alkoholgenuss:
ja
Blutprobe:
nein
ja
Wird wegen Fahrerflucht ermittelt?
ja
Diebstahl
ja
Name des Unfallgegners
nein
Polizeilich angezeigt?
ja
nein
Versicherung:
ja
nein
ja
nein
nein
ja
nein
ja
nein
Kfz-Versicherung d. Gegners
Private Krankenvers.
Schutzbrief über
Reiseveranstalter
ja
nein
ja
nein
Versicherung
Versicherungsschein-Nr.
Reisekrankenzusatzvers.
ja
Veranstalter:
220.0001.01 02.06.
Mitglied in einem Automobilclub Mobilitätsgarantie ü. Kfz-Herst.
nein
Automobilclub
nein
Versicherung
Versicherungsleistungen über Kreditkarte:
ja
Reise o. Pkw
Hat der Gegner Ihrer Ansicht nach Schuld?
Amtl. Kennzeichen d. Gegners
Vollkasko
Kfz-Totalschaden
Hatte der Fahrer vorgeschriebene Fahrerlaubnis?
Promille:
4. Zusatzfragen
Haben Sie folgende Versicherungen?
Teilkasko
Verletzung/Tod
Ergebnis:
Wurde der
Führerschein
entzogen?
nein
Krankheit
ja
nein
Karten-/Vertragsnr.
ja
nein
Kartenorganisation:
Arbeitgeber ersetzt Schaden
ja
nein
Ansprüche anderw. geltd. gem.
ja
nein
Arbeitgeber
ggf. wo?
5. Spezifizierung der Ansprüche
(Eine Erstattung kann nur gegen Vorlage entsprechender Original-Belege erfolgen)
Kosten für Ersatzfahrer/Begleitperson von Kindern:
Kosten für öffentliche Verkehrsmittel:
Hinfahrt zum Schadenort
EUR
Eisenbahnkosten
EUR
Übernachtungskosten
EUR
Zuschläge
EUR
Verpflegungskosten
EUR
Bus- und Taxikosten
EUR
Rückfahrt zum Wohnort
EUR
Flugkosten
EUR
Gesamt
EUR
Gesamt
EUR
(Endbetrag unter Ersatzfahrer/Begleitperson eingetragen)
(Endbetrag unter Öffentliche Verkehrsmittel eingetragen)
Pannenhilfskosten
EUR
Abschleppkosten *
EUR
Bergungskosten
EUR
Ersatzteilversandkosten
EUR
Übernachtungskosten
EUR
Öffentl. Verkehrsmittel *
EUR
Ersatzfahrer/Begleitperson
EUR
Mietwagenkosten *
EUR
Standgeldkosten *
EUR
Zoll- und Verschrottungskosten
EUR
Gesamtsumme
EUR
* In diesen Fällen bitten wir, die Reparaturrechnung als Nachweis für den eingetretenen Schaden in Kopie beizulegen.
Können Sie die MwSt. beim Finanzamt absetzen?
ja
nein
Sollen die Rechnungen direkt an das Abschleppunternehmen
oder die Mietwagenfirma bezahlt werden?
ja
nein
Bitte legen Sie dieser Schadenanzeige alle Belege bei, die den Schaden und dessen Höhe beweisen.
Dies wären zum Beispiel Rechnungen, Quittungen, ärztliches Attest, polizeiliche Protokolle, Gutachten.
6. Berechtigte Insassen
1.
4.
2.
5.
3.
6.
Belehrung:
Die Aufklärungspflicht gemäß § 7 der Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB) dem Versicherer gegenüber erfordert die volle wahrheitsgemäße Schilderung des Sachverhalts und die richtige Beantwortung aller Fragen, denn nur dann ist der Anspruch auf Versicherungsschutz gegeben. Werden vorsätzlich,
d. h. absichtlich, unrichtige bzw. falsche oder unvollständige Angaben gemacht, geht der Versicherungsschutz
auch dann verloren, wenn dadurch der VHV Allgemeine Versicherung AG kein Nachteil entsteht.
Forderungs- Nach den AKB gehen Leistungsverpflichtungen Dritter (z. B. Automobilclubs) den Schutzbriefleistungen aus den
abtretung:
VHV-Kraftfahrtversicherungen „Plus“ sowie „Spezial“ vor. Ich trete deshalb meine ggf. bestehenden Forderungen bis zur Höhe der VHV-Vorleistungen an die VHV ab.
Wir weisen darauf hin, dass wir die erbetenen Daten zur Schadensbearbeitung nutzen und speichern (§ 28 BDSG).
Ort
Datum
Unterschrift
VHV Allgemeine Versicherung AG
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