Behandlungsmöglichkeiten bei Dissoziativer Identitätsstörung

XVII. Symposium Klinikum Wahrendorff
17. Juni 2015 - Update Posttraumatische Belastungsstörungen
Behandlungsmöglichkeiten bei Dissoziativer
Identitätsstörung in der psychiatrischpsychotherapeutischen Tagesklinik
Dr. med. Claudia Wilhelm-Gößling
Chefärztin der Klinik für Suchmedizin und Psychotherapie
KRH Psychiatrie GmbH
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Behandlungsmöglichkeiten bei
Dissoziativer Identitätsstörung
 Konzeptuelle Entwicklungen (MHH)
 Stationär
 Psychiatrische Institutsambulanz
 Nutzung aller Angebotsstrukturen
 Kasuistik: DIS in der Tagesklinik
Hintergrund: Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
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Überblick
Themenheft Expertenempfehlung für die Behandlung
der Dissoziativen Identitätsstörung bei Erwachsenen
Trauma & Gewalt; 8. Jg., Heft 1/2014
Deutsche Übersetzung
der 3. Bearbeitung (1997; 2005; 2010)
International Society for the Study
of Trauma and Dissociation (ISSD)
Praktischer Leitfaden für den
Umgang mit erwachsenen
Patient(inn)en mit DIS und mit der
DIS-ähnlichen NNBDS
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Hintergrund: DIS
1
Behandlungssetting - MHH
Anknüpfend an ein DFG gefördertes Projekt zur
Diagnostik komplexer dissoziativer Störungen in
der MHH (Gast & Rodewald et al. ab 1997)
entwickelten wir klinische Konzepte für die
Behandlung DIS/komplexe Traumafolgestörungen
(Wilhelm-Gößling & Rodewald)
 auf der psychiatrischen Akutstation(zuvor lange Verläufe
mit zunehmendem Rückgang von Alltagskompetenzen, SVV, SV)
 in der Institutsambulanz
 Stabilisierungsgruppen
 Sprechstunde/Trauma-Ambulanz
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Konzeptuelle Entwicklungen
Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
Epidemiologie
Prävalenz
0,5-1% DIS in der Allgemeinbevölkerung
(u. a. Sar et al 2007)
ca.5% in klinisch-psychiatrischen Kontexten
(u. a. Foote et al. 2006)
 Zwei deutsche Prävalenzstudien
 5% DIS + DDNOS Typ1 in Allg. Psychiatrie
(Gast et al. 2001; Fellensiek 2011)
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Hintergrund: DIS
Das Thema DIS in der Psychiatrie
hat hohe Bedeutung
 Der Schwerpunkt der Therapie sollte zwar
ambulant sein - dennoch werden Menschen mit
DIS oft in der Psychiatrie behandelt (u.a.
aufgrund häufiger Krisen und mangelnden
ambulanten Versorgungsstrukturen)
 DIS ist die wichtigste DD zur Schizophrenie
 Eine auf Dissoziation bezogene Therapie
verhindert ungünstige, regressive Verläufe
Modifikation des akut-psychiatrischen Settings notwendig
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Hintergrund: DIS
2
DIS im stationären Setting
 Differentialdiagnostik und Therapieberatung (ca. 1 Woche)
 Krisenintervention (bis zu ca. vier Wochen)
 Stationären Stabilisierung (bis zu ca. acht Wochen)
 „Krisenbett“ (1-3 Tage/Nächte)
 Ggf. Traumabearbeitung und Integration (Intervalltherapie)
Konzeptuelle Entwicklungen
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Stationäre & ambulante
Stabilisierungsgruppen für kPTBS
Anknüpfend an das von L. Reddemann entwickelte
Konzept der Psychodynamisch Imaginativen
Traumatherapie (PITT) sowie Ansätze von M. Huber
implementierten wir
 stationäre Kriseninterventions-/Stabilisierungsgruppen:
 vier Wochen, 8 x 90 Minuten, mit i.d.R. 4-6 Tn
 ambulante Stabilisierungsgruppen:
 16 x 90 Min., über ca. ½ Jahr, für bis zu 10 Tn
 Voraussetzung: begleitende Einzeltherapie in Praxis oder PIA
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Konzeptuelle Entwicklungen
Inhalte der Stabilisierungsgruppen
Wilhelm-Gößling & Rodewald, 2005-2009
Psychoedukation & Techniken zur besseren Selbstregulierung
Notfallliste & Notfallkoffer
Dissoziationsstopp-Techniken
Ressourcendiagramm & Ressourcenteam
Achtsamkeit
Auslöser-Kontrolle
Schlafhygiene und Umgang mit Albträumen
Energetische Psychotherapie
Umgang mit belastenden Gefühlen und Hyperarousal
Ressourcenaktivierung und Verankerung
Imaginationsübungen
Licht, Baum, Sicherer Ort, Tresor, Screen
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Konzeptuelle Entwicklungen
3
Komplexe Traumafolgestörungen : Mögliche Erstversorgung mit
vernetzten Angebots-Strukturen in der Psychiatrie
Suizidalität; SVV; ausgeprägte Depression / Erschöpfung; massive Angst / Intoxikation/
ausgeprägte Flashbacks; schwere Dissoziation, Substanzmittelkonsum
Risikofaktoren / Psychosoziale Belastungen
-
Persönliche und soziale Ressourcen
Geschlossene Akutstation
Offene Akutstation
Kriseninterventionsstation
Psychotherapiestation
Suchtmedizin und Psychotherapie
Psychotherapeutische Tagesklinik
Psychiatrische Institutsambulanz
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Nutzung aller Angebotsstrukturen
Psychotherapeutische Tagesklinik
AMEOS Klinikum Hildesheim
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Kasuistik
Therapieangebot der Tagesklinik
 16 Wochen; 16 Patient(inn)en in zwei Gruppen mit 8 Tn
 Psychodynamische Gruppen- und Einzelpsychotherapie
(Schwerpunkt Gruppe)
 1x wöchentlich Stabilisierungsgruppe (Psychoedukation /
Symptom-Management / Ressourcenaktivierung)
 Bei Bedarf zusätzliche, prozess-steuernde Einzelgespräche
 Oberärztliche Einzelvisite (14tägig)
 1x wöchentlich Gruppenvisite (Wochenstart)
 Je 2x wöchentlich Kunsttherapie, Musiktherapie,
Bewegungstherapie und Entspannungstraining
 1x wöchentlich ½ Tag aufgabenzentrierte Exkursion
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Kasuistik
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Frau C. - Zeitlicher Behandlungsverlauf
Erste teilstationäre
Behandlung
Psychotherapeutische TK
2. Behandlung
Psychotherapie
TK
Offene
AkutStation
16 Wochen
Katam
neseErheb
ung
6 Wochen
3 Wochen
Diagnosestellung
DIS
Ambulante Behandlung über die PIA
…
Zeitachse
Zeitachse
•
•
•
Erstaufnahme
6 Wochen
4 Monate
6 Monate
8 Monate
24 Monate
später
•
•
•
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Kasuistik
Die Patientin Frau C.
Mitte 40; alleinerziehende Mutter von zwei Kindern im
Teenageralter; gelernte Krankenschwester; seit 02/2010
arbeitslos, im Verlauf EU-Zeitberentung
Klinische Vorgeschichte
Erste Verhaltensauffälligkeiten in Kindheit und Jugend
1980er Jahre Anorexia nervosa, später Bulimia nervosa
2000 erste stationär-psychiatrische Behandlung bei Z. n.
Suizidversuch und rezidivierenden Depressionen
2000-2010 mehrere Kuraufenthalte und REHA-Bhlg. Aufgrund
von Fibromyalgie, Schmerzsyndrom, Depressionen
2010 PSO-Reha während der Therapie Reaktivierung von
traumatischen Kindheitserinnerungen, dort Suizidversuch
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Kasuistik
Die Patientin Frau C.
Symptomatik bei Erstaufnahme in die TK 11/2011








Hoffnungslosigkeit, Erschöpfung, Überforderungsgefühl
Suizidale Gedanken; SVV (Ritzen, Brennen)
z. N. Suizidversuch (Sommer 2010 + anamnestisch im21. LJ)
Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit
Posttraumatische Symptome (v.a. Flashbacks, Alpträume)
Erinnerungslücken/“Vergesslichkeit“, Konzentrationsstörungen
Gefühl der „Desorientiertheit“
Phasenweise „nicht laufen können“
Neurologisch: kein organpathologischer Befund
retrospektive Bewertung: dissoziative Bewegungsstörung
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Kasuistik
5
Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
Klinisches Erscheinungsbild
 Nur 6 % aller DIS Patient(inn)en machen ihre DIS
beständig sichtbar
(Kluft, 2009)
 Vorherrschend sind oft polysymptomatische
Erscheinungsbilder mit dissoziativen, posttraumatischen
sowie trauma-unspezifischen, komorbiden Symptomen
Wichtig ist daher:
 neben PTBS gezielt auch dissoziative Symptome zu
erfragen + entsprechende Diagnostik durchzuführen
Hintergrund: DIS
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DIS: Klinisches Erscheinungsbild
Stimmungsschwankungen
Entfremdungserlebnisse
Substanzmissbrauch
Flashbacks Selbstverletzungen Fugue
Zwangssymptome
Amnesie
Derealisation
Zeitverlust
Depression
Altersregression
PseudoHalluzinationen
Identitätswechsel
Depersonalisation
Identitätsunsicherheit
Angst
Suizidalität
Somatisierungsstörung
Panikattacken
Essstörungen
Somatoforme Symptome
Sexualstörungen
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Hintergrund: DIS
Erste Behandlungsphase in der TK
Therapieziele
Re-Stabilisierung, Steigerung des Selbstwertgefühls
Besseres Verständnis und bessere Kontrollierbarkeit der Symptome
Erarbeitung persönlicher Zukunftsperspektiven (Beruf, Partnerschaft)
Verlauf
Pat. wirkte in den Gruppentherapiesitzungen oft „abwesend“
Pat. berichtete von Überforderungsgefühl in den Gruppen
Interventionen
Zeitlich befristet Herausnehmen aus der Therapiegruppe
Tägliche kurze Einzelkontakte mit Fokus auf Stabilisierung
Diagnostik auf komplexe dissoziative Störungen
Kasuistik
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6
Test-Diagnostik
Childhood Trauma Questionnaire (CTQ)
 Schwere bis sehr schwere Traumatisierungen in den Bereichen
emotionale, körperliche und sexuelle Gewalt sowie emotionale und
körperliche Vernachlässigung
 Sexuelle und körperliche Gewalt im familiären Umfeld ab dem 3./4. LJ
 Körperliche und sexuelle Gewalt in der Ehe
Posttraumatische Diagnoseskala (PDS)
 46 Punkte = schwere Belastung durch posttraumatische Symptome
Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen (FDS)
 58 Punkte = sehr hohe Belastung mit dissoziativen Symptomen
 erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer komplexen dissoziativen
Störung
Kasuistik
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SKID-D Interview
Diagnose DIS
 Häufige und schwere Amnesien im Alltagserleben
 Leichtere Fugue-Zustände
 Schwere Depersonalisationen und Derealisationen (Selbstentfremdungs/out of body-Erleben, Körperwahrnehmungsstörungen / gut bekannte
Umgebung erscheint fremd und unbekannt, Wahrnehmungsstörungen)
 Differenzierte Beschreibung mehrerer dissoziierter Persönlichkeitsanteile
– Übernahme der Kontrolle über das Erleben und Verhalten
– überwiegend als getrennt von ihrer eigenen Persönlichkeit erlebt
– konsistent durch unterschiedliche Altersstufen, Verhaltensweisen,
Stimmungslagen etc.
Klinische Beobachtungen im Stationsalltag
– wiederholt deutliche Schwankungen und Brüche im Verhalten
und/oder im äußeren Erscheinungsbild der Patientin
– Starke Schwankungen in Funktionsniveau / Symptombelastung
Kasuistik
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Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
Ätiologische Aspekte
Eine DIS ergibt sich durch das Versagen der
entwicklungsgemäßen Integration in der kindlichen
Entwicklung
Vier Faktoren für die Entstehung
1. Die Fähigkeit zur Dissoziation
2. Erfahrungen, die die Bewältigungskapazität des Kindes
überschreiten
3. Erheblich gestörte Interaktionen zwischen Kind und
Bezugspersonen
4. Sekundäre Strukturierung der DIS-Anteile mit individualisierten
Charakterzügen (Name, Alter, Geschlecht)
21
Hintergrund: DIS
7
Definition/Struktur von Dissoziation
(nach E. Nijenhuis et al., 2011)
Dissoziation aufgrund von Traumatisierungen beinhaltet eine
Teilung der Persönlichkeit des Individuums (in Subsysteme), d.h.:
 Teilung des gesamten dynamischen biopsychosozialen Systems,
welches die charakteristischen mentalen, emotionalen und
verhaltensmäßigen Handlungen des Individuums bestimmt.
 Emotionaler Persönlichkeitsanteil (EP)
Trägt im Wesentlichen (Teile) der traumatischen Erinnerung
Es passiert hier und jetzt; häufig kein oder unvollständiges Narrativ; mangelnde
Einbindung in Zeit und Umweltereignisse; relativ starr und wird meist nicht in
dynamische Persönlichkeitsentwicklung eingebunden.
Amnesie z.B. für faktisches Wissen, persönliche Erfahrungen und Reaktionen
 Anscheinend normaler Persönlichkeitsanteil
Ist verbunden mit Vermeidung,
häufig Amnesie für (Aspekte des) Trauma und z. T. für EP
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Hintergrund: DIS
Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
Aspekte für die Haltung in der Therapie I
 Dissoziation ist eine physiologische Reaktion,
die vor Reizüberflutung schützt
 Dissoziation mildert den Einfluss traumatischer
Ereignisse auf die Gesamtentwicklung!
 Alle Persönlichkeitsanteile stehen für
Problemlösungsversuche der Vergangenheit
 Alle Persönlichkeitsanteile zusammen ergeben
die Identität / Gesamtpersönlichkeit
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Hintergrund: DIS
Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
Aspekte für die Haltung in der Therapie II
 Sicherheitsvereinbarungen treffen
 Als ein „Persönlichkeits-System“ ansehen und
ansprechen (nach „innen“ hören)
 Innere Kommunikation fördern
 Ko-Wahrnehmung und Ko-Akzeptanz
 Selbstverantwortung stärken
 Orientierung am höchsten Funktionsniveau
 SKILLS-Training/Tagesstruktur/Alltagskompetenzen
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Hintergrund: DIS
8
DIS in der Gruppentherapie
Vorgespräch
Vereinbarung während der Gruppenzeit „als Eine
durchzugehen“ (und dafür verantwortlich zu sein)
Vereinbarung die anderen GruppenteilnehmerInnen über
die Symptomatik zu informieren
Vereinbarung von Möglichkeiten, wie mit einem Wechsel
umgegangen wird z.B.:
 Wie die „Alltags-Manager(in)“angesprochen werden kann
 Mit Verabredung einer kurzen Ansprache, um daran zu erinnern
„Hallo, alles o.k? ... können wir weitermachen ...“
Voraussetzung ist begleitende Einzeltherapie!
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Hintergrund: DIS
Therapiephase nach DIS-Diagnose I
„ALLES UNTER EINEM HUT“
 Psychoedukation & Akzeptanz der Diagnose
 Nicht die Patientin ist „verrückt“ sondern die Umgebung, in der die
Traumatisierungen erfolgten
 Welche Anteile mit welchen Eigenschaften, Aufgaben, Bedürfnissen?
 Kooperation innerhalb des Persönlichkeitssystems
 Welche unterschiedlichen Meinungen, Positionen, Impulse gibt es
zum jeweiligen Thema
 Können Kompromisse gefunden werden?
 Gibt es Anteile, die in Situation X abgeschirmt/geschützt werden
müssen? Wenn ja, wie könnte das gehen?
 z. B. während der Gruppentherapie mit Modifikation der
Imagination „Sicherer Ort“ für die kindlichen „verstörten“ Anteile
Kasuistik
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Therapiephase nach DIS-Diagnose II
„ALLES UNTER EINEM HUT“
Hauptthemen
 Partnerschaftsproblematik
 Selbstunsicherheit
 Probleme beim Definieren und Setzen von Grenzen
Therapieansatz
 Psychodynamische Psychotherapie mit Alltagsteam / ANP
 Berücksichtigung und Bearbeitung alternativer Sichtweisen,
Bedürfnisse, Konflikte im Persönlichkeitssystem
Verlauf
 Depressiv-suizidale Krise nach Partnertrennung
 Vollstationäre Krisenintervention konnte auf eine Nacht begrenzt werden
 Bei Entlassung: deutlicher Rückgang des SVV, kaum noch
depressive Symptomatik
Kasuistik
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9
Frau C. - Zeitlicher Behandlungsverlauf
Erste teilstationäre
Behandlung
Psychotherapeutische TK
16 Wochen
2. Behandlung
Psychotherapie
TK
Offene
AkutStation
Katam
neseErheb
ung
6 Wochen
3 Wochen
Diagnosestellung
DIS
Stat.
Krisenint
ervention
Ambulante Behandlung über die PIA
…
Zeitachse
Zeitachse
•
24 Monate
später
4 Monate
8 Monate
6 Wochen
•
•
Erstaufnahme
6 Monate
•
•
•
Sexualisierter Übergriff
durch Nachbarn
Kasuistik
2. Aufenthalt in der TK 86
Symptomatik bei Aufnahme
 Weiterhin schwere dissoziative Symptomatik im
Alltagserleben
 Zeitlücken von Minuten bis zu wenigen Stunden
 Unter Belastung ca. 2 – 3x/Woche Persönlichkeitswechsel zu einem
kindlichen und einem jugendlichen Anteil






Schlafstörungen
Albträume
Flashbacks
Stimmungsschwankungen
Schuld- und Insuffizienzgefühle
Suizidale Gedanken jedoch keine konkreten Planungen
29
Kasuistik
2. TK-Aufenthalt - Zielsetzung
 Verbesserung der Kontrolle über posttraumatische
und dissoziative Symptome (vor allem Flashbacks)
 Neue Strategien und Wege für den Umgang mit der
Ursprungsfamilie erarbeiten
 Innenkommunikation & Co-Bewusstsein stärken
Behandlungsrahmen
 Vereinbarung der Behandlungszeit auf 6 Wochen
 Teilnahme am regulären Stationsprogramm
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Kasuistik
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Umgang mit Flashbacks
Häufige und lang anhaltende Flashbacks, führten bei der
Patientin zu Grübeln mit negativen kognitiven „AbwärtsSpiralen“ bis hin zur Suizidalität
Interventionen
Exploration von Auslösesituation und Umgang der
Patientin mit der Symptomatik
Psychoedukation: Trauma / traumatische Erinnerungen /
Konsequenzen für den Umgang mit der Symptomatik
Erarbeitung neuer Bewältigungsstrategien
Kasuistik
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Umgang mit Flashbacks
Aktueller sexualisierter Übergriff reaktivierte traumatische
Erinnerungen und damit verbundene Schuldthematik
Intervention
 Exploration
 Bestärkung der Patientin, Grenzen zu setzen
 Neubetrachtung der Situation vor dem Hintergrund der
lebensgeschichtlichen Belastungen und
entwicklungspsychologischen Perspektive (Identifikation mit
dem Aggressor als psychischer Schutzmechanismus)
 Perspektivwechsel (Was würden Sie Ihrer besten
Freundin sagen, wenn…?)
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Kasuistik
Entlassung aus der TK
 Insgesamt positive Bewertung des Behandlungsverlaufs durch Patientin
 Deutliche Besserung der Symptomatik (Rückgang von Flashbacks und
Kontrolle über Selbstverletzungsimpulse, bessere Stimmung)
 Frau B. habe neue Wege für den Umgang mit den Eltern erarbeiten
können
Testpsychologische Untersuchung
 im Vergleich zur Aufnahme deutliche Besserungen in BDI und BSI
 deutliche Steigerung des Selbstwerterlebens
Klinischer Eindruck bei Entlassung
 Entlassung der Patientin in stabilisiertem Zustand; keine SVV/Suizidalität
 Bei Belastung noch Neigung zu schnellen Stimmungseinbrüchen, jedoch
rasch begrenzbar
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Kasuistik
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Evaluation: Prä-/Postdiagnostik und
Zwei-Jahres- Katamnese
Kasuistik
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Fazit I
 Psychotherapie komplexer dissoziativer
Störungen sind am Einzelfall orientierte
Langzeitbehandlungen
 Auf PTBS und Dissoziation bezogene
Interventionen führen zu deutlich besseren
Therapieverläufen
 Notfalleinweisungen und Zwangsmaßnahmen
i.d.R. nicht (mehr) erforderlich
 Höhere Selbstverantwortung & Selbststeuerung
 Deutliche Symptomreduktion
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Fazit II
 Eine gute Vernetzung von ambulanten,
teilstationären und vollstationären
Behandlungsangeboten erleichtert die
psychotherapeutische Arbeit sehr oder macht
sie mitunter überhaupt erst möglich
 Co-Bewusstsein für einzelne Anteile, im
Idealfall dauerhafte und vollständige
Integration des Persönlichkeitssystems ist
erreichbar
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Kontakt
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Dr. med. Claudia Wilhelm-Gößling
Email: [email protected]
Tel.: +49(0)5031 93-1283 (Sekretariat)
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