Hämodynamischen Management

Transcrição

Seit der Einführung des Swan-Ganz-Katheters in den frühen 1970er Jahren
arbeitet Edwards Lifesciences gemeinsam mit Ärzten an der Entwicklung von
Produkten und Systemen für eine fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch
kranker Patienten. Das Resultat ist eine umfassende Produktlinie hämodynamischer
Überwachungsprodukte wie Katheter, Sensoren und Patientenmonitore, die den
Goldstandard der Intensivmedizin bilden und kontinuierlich voranbringen.
Weltweit haben Intensivmediziner bereits über 30 Millionen Patienten mit
Edwards-Produkten behandelt. Hämodynamische Überwachungsprodukte wie der
Swan-Ganz-Katheter, das FloTrac-System und der PreSep-Oxymetriekatheter ermöglichen
es dem Arzt, mit mehr Informationen, schneller Entscheidungen über die chirurgische
oder intensivmedizinische Behandlung von Patienten zu treffen.
Weiteres Informationsmaterial finden Sie unter:
www.Edwards.com/Education
Edwards Lifesciences LLC · One Edwards Way · Irvine, CA 92614 USA · 949.250.2500 · 800.424.3278 · www.edwards.com
KURZANLEITUNG ZUM HÄMODYNAMISCHEN MANAGEMENT
Die Entwicklung führender Lösungen für eine
fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch
kranker Patienten hat bei uns Tradition
Edwards Critical Care Education
KURZANLEITUNG ZUM
Hämodynamischen
Management
Edwards Lifesciences Europe · Ch. du Glapin 6 · 1162 Saint-Prex · Switzerland · 41.21.823.4300
Edwards Lifesciences (Canada) Inc. · 1290 Central Pkwy West, Suite 300 · Mississauga, Ontario · Canada L5C 4R3
905.566.4220 · 800.268.3993
Edwards Lifesciences · Japan · 2-8 Rokubancho · Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 · Japan · 81.3.5213.5700
2. AUFLAGE
Danksagung
Unser besonderer Dank geht an Frau Christine Endres für ihre
Unterstützung und ihren Einsatz zur Verwirklichung dieses
Projekts. Unser Dank gilt auch Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart
und Susan Willig für ihre Ratschläge und fachlichen Hinweise.
Diese Anleitung wird von Edwards Lifesciences LLC als
Handreichung für medizinisches Personal herausgegeben.
Die Informationen in dieser Anleitung wurden aus der
vorhandenen Literatur zusammengestellt. Trotz aller Sorgfalt
bei der Zusammenstellung der Informationen übernehmen
die Verfasser und der Herausgeber keine Haftung für deren
Korrektheit. Diese Anleitung ist nicht als medizinischer Ratgeber
gedacht und darf auch nicht als solcher ausgelegt werden. Bei
allen Anwendungen müssen die Produktanleitungen, Beilagen
und Bedienungshandbücher der verschiedenen Medikamente
bzw. Medizinprodukte beachtet werden. Edwards Lifesciences
LLC und die Bearbeiter lehnen jede Haftung ab, die direkt
oder indirekt aus der Anwendung von in dieser Anleitung
beschriebenen Medikamenten, Produkten, Techniken oder
Verfahren entsteht.
Hinweis: In diesem Buch erwähnte Algorithmen und Protokolle
dienen nur zur Information. Edwards befürwortet oder
unterstützt keinen spezifischen Algorithmen oder Protokolle.
Jeder Arzt und jede Einrichtung muss selbst entscheiden,
welche Art der Behandlung die angemessenste ist.
ISBN 978-0-615-27887-2
Verschreibungspflichtig. Siehe Gebrauchsanweisungen
für umfassende Verschreibungs informationen.
Für den europäischen Markt bestimmte Produkte von Edwards,
welche die in Abschnitt 3 der Richtlinie für medizinische
Vorrichtungen 93/42/EEC genannten Grundvoraussetzungen
erfüllen, verfügen über das CE-Konformitätszeichen.
Edwards, Chandler und Vigilance II sind Marken von
Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences,
das stilisierte E-Logo, Advanced Venous Access,
AMC Thromboshield, ControlCath, CCOmbo, CO-Set,
FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep,
Swan-Ganz, TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP und VIP+ sind
Marken von Edwards Lifesciences Corporation und sind am
United States Patent and Trademark Office eingetragen.
EGDT und Early Goal-Directed Therapy sind Marken von
Dr. Emanuel Rivers. Oligon ist eine Marke von Implemed, Inc.
PhysioTrac ist eine Marke von Jetcor, Inc.
William McGee, Diane Brown und Barbara Leeper sind
entlohnte Berater von Edwards Lifesciences.
©2009 Edwards Lifesciences, LLC. Alle Rechte vorbehalten.
ARxxxx
KURZANLEITUNG ZUM
Hämodynamischen
Management
Verfasser Der Zweiten Ausgabe
William T. McGee, MD, MHA Director – ICU Performance
Improvement Critical Care Division – Baystate Medical Center/
Associate Professor of Medicine and Surgery
Tufts University School of Medicine
Jan M. Headley, BS, RN
Director of Clinical Marketing and Professional Education
Edwards Lifesciences, Critical Care – Nordamerika
John A. Frazier, BS, RN, RRT
Manager, Clinical Marketing and Education
Edwards Lifesciences, Critical Care – Global
Verfasser Der Ersten Ausgabe
Peter R. Lichtenthal, M.D.
Director, Cardiothoracic Anesthesia
Arizona Health Sciences Center
University of Arizona
Mitwirkende und Bearbeiter
Jayne A.D. Fawcett, RGN, BSc, PgDipEd, MSc, PhD
Director Clinical Studies
Edwards Lifesciences, Critical Care – Global
Diane K. Brown, RN, MSN, CCRN
Hoag Memorial Hospital Presbyterian
Newport Beach, California
Barbara “Bobbi” Leeper, MN, RN, CCRN
Clinical Nurse Specialist Cardiovascular Services
Baylor University Medical Center
Dallas, Texas
Steffen Rex, M.D., PhD
University Hospital of the RWTH Aachen
Department of Anesthesiology
Aachen, Germany
ii
Kurzanleitung Zum Hämodynamischen
Management
Relevante Klinische Informationen
Speziell für den Intensivmediziner
1998 wurde die erste Kurzanleitung Zum Hämodynamischen
Management veröffentlicht. Die Intension hinter der
Kurzanleitung war die Bereitstellung eines praktischen Ratgebers
zur hämodynamischen Überwachung und Beurteilung der
Oxygenierung von Intensivpatienten. Bis heute wurden über
100.000 Exemplare der Ursprungsversion an Intensivmediziner
rund um die Welt verteilt.
Die vorliegende zweite Ausgabe der Kurzanleitung reflektiert
die aktuelle Praxis und technologische Änderungen. Die
Intensivmedizin beschränkt sich nicht mehr auf wenige
geschlossene Räume.
Kritisch kranke Patienten werden heute an vielen
verschiedenen Stellen im Krankenhaus behandelt – besonders
angesichts der Tatsache, dass die Patienten immer älter
werden und immer schwerer erkrankt sind. In den letzten zehn
Jahren sind weniger invasive Überwachungstechniken Teil
der routinemäßigen Beurteilung und Behandlung geworden.
Entscheidungsbäume und Algorithmen, in die physiologische
Überwachungsparameter einfließen, wurden veröffentlicht und
kommen in der täglichen Praxis zur Anwendung.
Die Anordnung des Inhalts dieser Ausgabe reflektiert aktuelle
Konzepte zu Beurteilungsstrategien und technologische
Verbesserungen in der Patientenüberwachung. Außerdem
wurden relevante Abschnitte der Kurzanleitung zum
zentralvenösen Zugang einbezogen, um diese Ausgabe zu einem
noch umfassenderen Ratgeber zu machen.
iii
Die Kurzanleitung ist in Kapitel eingeteilt, die auf
physiologischen Grundprinzipien beruhen. Das erste Kapitel
enthält eine Übersicht über das Sauerstoffangebot und den
Sauerstoffverbrauch, einschließlich deren Determinanten,
der Auswirkungen eines Ungleichgewichts und der verfügbaren
Überwachungsmöglichkeiten.
Grundlegende Überwachungstechniken, einschließlich
minimal invasiver Überwachungstechniken und
hämodynamischer Funktionsparameter, werden im nächsten
Abschnitt beschrieben. Technologische Fortschritte haben in der
Messung sowohl des Herzzeitvolumens als auch der venösen
Oxygenierung weniger invasive bzw. minimal invasive Techniken
ermöglicht. Es werden veröffentlichte Entscheidungsbäume
vorgestellt, die mit weniger invasiven Techniken erfasste
Parameter verwenden.
In den folgenden Kapiteln werden erweiterte
Überwachungstechniken vorgestellt, darunter der Swan-GanzKatheter, der seit den frühen 1970er Jahren für den Wandel der
Intensivmedizin prägend ist. Katheter reichen von solchen
mit zwei Lumen zu voll integrierten Kathetern, die dem
Arzt kontinuierliche Werte zum Druck, zum Herzzeitvolumen
(HZV), zum enddiastolischen Volumen und zur venösen
Oxymetrie liefern. Viele kritisch kranke Patienten erfordern diese
Art der erweiterten kontinuierlichen Überwachung,
und bei richtiger Anwendung können Entscheidungsbäume
die Behandlung für den Patienten verbessern.
Da sich die Praxis der Intensivmedizin und die damit
verbundenen Technologien ständig ändern und verbessern,
kann und soll diese Kurzanleitung nicht alle Aspekte und
Anforderungen auf diesem Feld abdecken. Sie soll vielmehr
als praktischer Ratgeber dienen, die dem Arzt helfen kann,
kritisch kranke Patienten so gut wie möglich zu versorgen.
iv
Kurzanleitung Zum
Hämodynamischen Management
Inhaltsverzeichnis
ANATOMIE UND PHYSIOLOGIE
Sauerstoffangebot.................................................................................... 3
Sauerstoffverbrauch................................................................................. 4
Sauerstoffverwertung............................................................................... 5
VO2/DO2-Verhältnis................................................................................... 6
Funktionelle Anatomie.............................................................................. 7
Koronararterien und -venen...................................................................... 8
Herzzyklus.............................................................................................. 10
Perfusion der Koronararterien................................................................. 12
Herzzeitvolumen, Definition.................................................................... 13
Vorlast, Definition und Messung............................................................. 14
Frank-Starling-Gesetz
Ventrikuläre Compliance-Kurven
Nachlast, Definition und Messung.......................................................... 16
Kontraktilität, Definition und Messung................................................... 17
Ventrikelfunktionskurven
Lungenfunktionstests............................................................................. 19
Säure-Basen-Haushalt............................................................................. 20
Oxihämoglobin-Dissoziationskurve.......................................................... 21
Gleichungen zum pulmonalen Gasaustausch.......................................... 22
Intrapulmonaler Shunt............................................................................ 23
Basismonitoring
Überwachung physiologischer Drücke.................................................... 26
Komponenten eines Systems zur physiologischen Druckmessung....... 26
Bestmögliches Verfahren zum Einrichten eines Systems zur
intravaskulären Messung physiologischer Drücke.......................... 27
Bestmögliches Verfahren zur Nivellierung und Nulleinstellung
eines Systems zur physiologischen Druckmessung......................... 29
Bestmögliches Verfahren zur Pflege eines
Systems zur physiologischen Druckmessung................................. 30
Auswirkungen einer unsachgemäßen Nivellierung
auf die Druckmessung.................................................................. 31
Genauigkeit der Kurven und optimaler Frequenzbereich.................... 32
Drucküberwachungssysteme............................................................. 33
Ermittlung des dynamischen Verhaltens............................................. 34
Rechtecksignaltest............................................................................. 36
Messtechnik...................................................................................... 37
Intraarterielle Überwachung.............................................................. 38
Zentraler Venenzugang........................................................................... 40
Grundlagen....................................................................................... 40
v
Anwendungen, Kontraindikationen und Komplikationen................... 41
Einzelheiten zu Zentralvenenkathetern.............................................. 44
Lumenbezeichungen und Infusionsraten............................................ 46
Verringerung von Infektionen............................................................ 47
Schleusen als zentralvenöse Katheter................................................. 48
Insertionsorte.................................................................................... 50
Platzierung der Katheterspitze........................................................... 52
Überwachung des zentralvenösen Drucks (ZVD)................................ 53
Normale ZVD-Kurve........................................................................... 54
Erweiterte MINIMAL INVASIVE ÜBERWACHUNG
Der FloTrac-Systemalgorithmus............................................................... 58
Sensoraufbau für das FloTrac-System...................................................... 64
Einrichtung und Nullen des Vigileo-Monitors.......................................... 66
Schlagvolumen-Variation (SVV)............................................................... 68
FloTrac/Vigileo-System, SVV-Algorithmus................................................ 74
Fluid challenge und das FloTrac/Vigileo-System....................................... 75
Venöse Oxymetrie, Physiologie und klinische Anwendungen................... 77
SWAN-GANZ-KATHETER – Advanced
UND STANDARD-TECHNOLOGIE
Standard Swan-Ganz-Katheter............................................................... 86
Advanced Swan-Ganz-Katheter.............................................................. 88
Ausgewählte technische Daten zum Swan-Ganz-Katheter...................... 93
Advanced Swan-Ganz-Katheter.............................................................. 94
Standard Swan-Ganz-Katheter............................................................... 98
Physiologische Grundlagen für die
Drucküberwachung in der Pulmonalarterie...................................... 103
Normale Drücke und Druckkurven bei der Einführung des Katheters..... 106
Tabelle abnormaler Kurven................................................................... 108
Anschlüsse und Funktionen des Swan-Ganz-Katheters.......................... 110
Insertionstechniken für den Swan-Ganz-Katheter................................. 111
Insertionskurven des Swan-Ganz-Katheters........................................... 112
Distanzmarkierungen für die Katheterinsertion..................................... 112
Kontinuierliche Drucküberwachung in der Pulmonalarterie................... 113
Zusammenfassende Hinweise zum sicheren Umgang
mit Swan-Ganz-Pulmonalarterienkathetern..................................... 114
Lungenzonen....................................................................................... 117
Ventilatorische Effekte auf die Pulmonalarterienkurve........................... 118
Bestimmung des Herzzeitvolumens....................................................... 121
Fick-Methode
Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode
Thermodilutionsmethode
Thermodilutionskurven......................................................................... 124
vi
Ausschaltung gravierender Fehlerfaktoren zur
Optimierung von Bolus-HZV-Bestimmungen.................................... 125
Vigilance II und advanced Swan-Ganz-System....................................... 126
Vigilance II-Monitor, Kurzversion der Gebrauchsanweisung................... 128
Vigilance II-Monitor, Fehlerbehebung.................................................... 133
Kurzübersicht RVEDV (Rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen)..... 141
Idealisierte ventrikuläre Funktionskurven............................................... 143
Referenztabelle Swan-Ganz-Katheter.................................................... 144
KURZÜBERSICHT
Algorithmus zum advanced Swan-Ganz-Katheter................................. 148
Erweiterter minimal invasiver Algorithmus............................................ 149
Zielgerichtetes Protokoll für den
advanced Swan-Ganz-Katheter....................................................... 150
Erweitertes minimal invasives zielgerichtetes Protokoll........................... 151
EGDT (Early Goal-Directed Therapy) in der Behandlung der
Sepsis oder des septischen Schocks................................................. 152
Physiologischer Algorithmus unter Verwendung
von SVV, SVI und ScvO2 .................................................................. 153
Physiologischer Algorithmus unter Verwendung
von SVV und SVI............................................................................. 153
Algorithmus für akutes Lungenödem, Hypotonie, Schock..................... 154
Frühe zielgerichtete Therapie bei herzchirurgischen
Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko........................................ 155
Typische hämodynamische Profile bei verschiedenen Problemen............ 156
Tabellen, Klassifizierungen, Skalen und Systeme.................................... 157
ACC/AHA-Richtlinien von 2004 zu Pulmonalarterienkathetern
und arterieller Drucküberwachung.................................................. 162
Normale hämodynamische Parameter und Laborwerte......................... 164
LITERATURHINWEISE
Anatomie und Physiologie.................................................................... 170
Basismonitoring.................................................................................... 170
Erweiterte minimal invasive Überwachung............................................ 172
Swan-Ganz-Katheter – advanced und Standard-Technologie................. 174
Kurzübersicht....................................................................................... 175
vii
Notizen
viii
Anatomie und
Physiologie
Fortschritt In Der Intensivmedizin Durch
Wissenschaftlich Fundierte Ausbildung
Seit 1972
Anatomie und Physiologie
Ein wichtiger Teil der Beurteilung des kritisch kranken
Patienten besteht in der Feststellung, ob die Gewebe
ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden und auch, ob die
Gewebe in der Lage sind, die nötige Menge zu verwerten. Das
Ziel der kardiopulmonalen Überwachung ist demgemäß die
Bewertung der Determinanten des Sauerstoffangebots und
des Sauerstoffverbrauchs, um die Sauerstoffverwertung im
Gewebe zu beurteilen. Parameter aus dem physiologischen
Profil werden zur Beurteilung und Optimierung des
Sauerstofftransports herangezogen, um eine adäquate
Versorgung der Gewebe des kritisch kranken Patienten
sicherzustellen. Die grundlegende Anatomie des Herzens, die
angewandte Physiologie und die Lungenfunktion gehören
zu den Elementen des Sauerstoffangebots. Störungen der
Gewebesauerstoffbilanz können zu inadäquater Verwertung
auf Zellniveau führen. Interventionsstrategien konzentrieren
sich auf die Bestimmung des Verhältnisses zwischen
Sauerstoffangebot und -verbrauch, um die Entwicklung einer
Gewebehypoxie möglichst zu verhindern.
2
Sauerstoffangebot
(DO2 = CO2 x HZV x 10)
DO2 ist die in einer Minute an die Gewebe abgegebene
oder transportierte Sauerstoffmenge und setzt sich aus dem
Sauerstoffgehalt und dem Herzzeitvolumen zusammen. Ob das
Sauerstoffangebot adäquat ist, hängt von einem ausreichenden
Gasaustausch in der Lunge, dem Hämoglobinspiegel, einer
ausreichenden Sauerstoffsättigung und dem Herzzeitvolumen ab.
SAUERSTOFFANGEBOT (D02)
[HERZZEITVOLUMEN (HZV) X ARTERIELLER SAUERSTOFFGEHALT (CaO2)]
ARTERIELLER SAUERSTOFFGEHALT (CaO2)
[(1,38 x g Hämoglobin x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)]
HERZZEITVOLUMEN (HZV)
[Schlagvolumen (SV) x Herzfrequenz (HF)]
VORLAST
HERZFREQUENZ
NACHLAST
HÄMOGLOBIN
SaO2
Arterielle
Sauerstoffsättigung
PaO2
Arterielle
Sauerstoffspannung
SCHLAGVOLUMEN
KONTRAKTILITÄT
Sauerstoffgehalt (CO2): im Blut transportierte Sauerstoffmenge,
sowohl arteriell als auch venös:
(1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
1,38: Menge von O2, die von 1 g Hämoglobin gebunden wird (HüfnerZahl) 0,0031 ml/mmHg: Löslichkeitskoeffizient von O2 im Plasma*
CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
normal 20,1 ml/dl
CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2)
normal 15,5 ml/dl
Sauerstoffangebot (DO2): im Blut zu den Geweben transportierte
Sauerstoffmenge. Das arterielle und venöse O2-Angebot kann wie
folgt gemessen werden:
Arterielles Sauerstoffangebot (DO2): HZV x CaO2 x 10
(Umrechnungsfaktor von “dl” auf “l”)
5 l/min x 20,1 ml/dl x 10 = 1005 ml/min†
Venöse Sauerstoffrückführung (DvO2): HZV x CvO2 x 10
5 l/min x 15,5 ml/dl x 10 = 775 ml/min
*Die Hüfner-Zahl wurde zwischen 1,34 und 1,39 angesetzt.
† Setzt einen Hb von 15g/dl voraus
3
Sauerstoffverbrauch
Unter Sauerstoffverbrauch versteht man die in den Geweben
verbrauchte Sauerstoffmenge, d. h. den systemischen
Gasaustausch. Dieser Wert kann nicht direkt bestimmt werden,
jedoch über die Messung des arteriellen Sauerstoffangebots im
Vergleich zur venösen Sauerstoffrückführung.
SAUERSTOFFVERBRAUCH
Sauerstoffverbrauch (VO2) = Sauerstoffangebot – venöse Sauerstoffrückführung
SAUERSTOFFANGEBOT(DO2)
VENÖSE SAUERSTOFFRÜCKFÜHRUNG
[Herzzeitvolumen (HZV) x
arterieller Sauerstoffgehal (CaO2)]
(HZV) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
5 x 20,1 =
[Herzzeitvolumen (HZV) x
venöser Sauerstoffgehalt (CvO2)]
(HZV) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
5 x 15,5 =
NORMAL = 1005 ml O2/min
NORMAL = 775 ml O2/min
VO2 = HZV x (CaO2 – CvO2) x 10
VO2 = HZV x Hb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)
VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (,99 – ,75)
NORMAL = 200 – 250 ml O2/min
Sauerstoffverbrauch (VO2)
Arterielles Sauerstoffangebot – Venöser Sauerstofftransport
VO2 = (HZV x CaO2) – (HZV x CvO2)
= HZV (CaO2– CvO2)
= HZV [(SaO2 x Hb x 13,8 x 10) – (SvO2 x Hb x 13,8 x 10)]
= HZV x Hb x 13,8 x 10 x (SaO2 – SvO2)
Normal: 200 – 250 ml/min
120 – 160 ml/min/m2
ZUSTÄNDE UND TÄTIGKEITEN,
DIE DEN O2 -BEDARF UND VO2 ÄNDERN
Fieber (je Grad °C)
Frösteln
ET-Absaugung
Sepsis
4
10%
50-100%
7-70%
50-100%
Atemarbeit
Postoperativ
Multiples Organversagen
40%
7%
20-80%
Verbandswechsel
10%
Besucher
22%
Bad
23%
Lagewechsel
31%
Thorax-Röntgen
25%
Wiegen in einer Schlingenwaage 36%
Andere Beurteilungsparameter für
die Sauerstoffverwertung
Arterio-venöse Sauerstoffdifferenz
Ca – v O2: normal 5 vol %
20 vol % – 15 vol % = 5 vol %
Hinweis: Vol % oder ml/dl
Sauerstoffextraktionsrate
O2ER: normal 22 – 30 %
O2ER: CaO2 – CvO2 / CaO2 x 100 (CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6)
O2ER = 20,1 – 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4 %
Sauerstoffextraktionsindex
Duale Oxymetrie zur Abschätzung der
Sauerstoffextraktionsrate. Bewertet die Wirksamkeit
der Sauerstoffextraktion. Reflektiert Reserven des Herzens
für gesteigerten O2-Bedarf. Normaler Bereich ist 20–30 %.
O2EI = SaO2 – SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75)
O2EI = 99 – 75 / 99 x 100 = 24,2 %
Die HZV/SvO2-Korrelation
SvO2 reflektiert die Balance zwischen Sauerstoffangebot
und -verwertung gemäß der Fick-Gleichung.
VO2 = C(a – v)O2 x HZV x 10
HZV x 10 = VO2 / C(a – v)O2
C(a – v)O2 = VO2/ (HZVx10)
S(a – v)O2 = VO2/ (HZVx10)
Wird die Fick-Gleichung umgestellt, bilden
die Determinanten der SvO2 die Elemente des
Sauerstoffangebots und des Sauerstoffverbrauchs:
Wenn SaO2 = 1,0, dann SvO2 = CvO2 / CaO2
SvO2 = 1 – [VO2 / (HZV x 10 x CaO2)]
SvO2 = 1 – (VO2 / DO2) x 10
Demgemäß reflektiert die SvO2 Änderungen in der Sauerstoffextraktion und der Balance zwischen DO2 und VO2.
5
VO2/DO2-Verhältnis
Das Verhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -verbrauch
kann theoretisch als Kurve dargestellt werden. Da normalerweise
ungefähr viermal mehr Sauerstoff angeboten als verbraucht wird,
ist der Sauerstoffbedarf unabhängig von der Sauerstofflieferung.
Dies ist der angebotsunabhängige Teil der Kurve. Geht das
Sauerstoffangebot zurück, können die Zellen mehr Sauerstoff
extrahieren, um einen normalen Sauerstoffverbrauch aufrecht zu
halten. Wenn diese Kompensationsmechanismen
ausgeschöpft sind, hängt der weitere Sauerstoffverbrauch
von der gelieferten Menge ab. Dieser Teil der Kurve wird
angebotsabhängig genannt.
NORMALES VERHÄLTNIS
O2 abhängige Region
SAUERSTOFFSCHULD-KONZEPT
O2 unabhängige Region
Sobald die O2 Extraktion
maximiert wurde, wird
VO2 abhängig von DO2
VO2 beträgt normalerweise 25% von
DO2; das Gewebe nimmt sich was es
benötigt; Wenn DO2 abnimmt, dann
steigt O2ER um den Gewebebedarf zu
decken; erstellt eine O2 Reserve
Abzuzahlende
Schuld
ml/min
O2 Schuld
Zeit
Sauerstoffschuld tritt auf, wenn der Sauerstoffbedarf des
Körpers nicht mehr gedeckt werden kann. Nach diesem
Konzept ist eine zusätzliche Sauerstoffversorgung erforderlich,
um diese Schuld „abzuzahlen”.
Faktoren für das Entstehen einer O2-Schuld
Sauerstoffangebot > Sauerstoffverbrauch = Sauerstoffschuld
Verringertes Sauerstoffangebot
Verringerte zelluläre Sauerstoffextraktion
Erhöhter Sauerstoffbedarf
6
Funktionelle Anatomie
Für die Zwecke der hämodynamischen Überwachung werden
das linke und das rechte Herz nach Funktion, Struktur und
Druckerzeugung unterschieden. Das pulmonale Kapillarbett liegt
zwischen der rechten und linken Herzkammer. Das Kapillarbett
ist ein anpassungsfähiges System mit einer hohen Kapazität
zur Speicherung von Blut.
Das Kreislaufsystem besteht aus zwei in Reihe geschalteten
Kreisläufen: dem Lungenkreislauf, der ein Niedrigdrucksystem
mit geringem Flusswiderstand ist; und dem System- oder
Körperkreislauf, der ein Hochdrucksystem mit hohem
Flusswiderstand ist.
Rechte Herzkammer (RV)
Linke Herzkammer (LV)
Empfängt sauerstoffarmes Blut
Empfängt sauerstoffreiches Blut
Niedrigdrucksystem
Hochdrucksystem
Volumenpumpe
Druckpumpe
RV: dünn und sichelförmig
LV: dick und keilförmig
Koronarperfusion in Systole und Diastole
Koronarperfusion in der Diastole
Unterschiede zwischen rechter
und linker Herzkammer
ANATOMISCHE STRUKTUREN
Bronchus
Lungenkreislauf
Pulmonalarterie
Alveole
Pulmonalvene
Aortenklappe
Pulmonalklappe
rechtes
Atrium
Mitralklappe
rechter Ventrikel
linker Ventrikel
Trikuspidalklappe
7
Koronararterien und -venen
Die beiden Hauptäste der Koronararterien zweigen zu beiden
Seiten von der Aortenwurzel ab. Beide Koronararterien verlaufen
in der Herzkranzfurche (Sulcus coronarius cordis) und sind durch
eine Schicht Fettgewebe geschützt.
Hauptäste
Versorgte Bereiche
Rechte Koronararterie (RCA)
Sinusknoten 55 %, AV-Knoten 90 %,
His-Bündel (90 %)
RA, RV freie Wand
Teil des interventrikulären Septums
R. interventricularis posterior
(versorgt durch RCA ≥ 80 %)
Teil des interventrikulären Septums
Zwerchfellseite des LV
Der linke Hauptstamm
verzweigt sich
8
R. interventricularis anterior (RIVA)
Linke Vorderwand
Vorderer Teil des interventrikulären
Septums
Teil des rechten Ventrikels
R. circumflexus
(versorgt R. descendens posterior ≤ 20 %)
Sinusknoten 45 %, LA, AV-Knoten 10 %
Seiten- und Hinterwand des LV
Koronarvenen
Ableitung von hier in
Vv. Thebiesie
direkt in den rechten und linken Ventrikel
Große Herzvene
Sinus coronarius in den rechten Vorhof
Vordere Herzvenen
in den rechten Vorhof
KORONARARTERIEN
Das
wird wird
über die
Zweige
DasHerzgewebe
Herzgewebe
über
dieder
Zweige
Koronararterien
mit Blut versorgt.
Koronararterien
mit Blut versorgt.
Aorta
V. cava
superior
der
Truncus pulmonalis
linkes Atrium
rechtes
Atrium
linke Koronararterie
Ramus circumflexus
rechte
Koronararterie
Ramus
interventrikularis
anterior (RIVA)
Marginalarterie
linker Ventrikel
R. descendens
posterior
rechter Ventrikel
KORONARVENEN
Die Zweige der Koronarvenen leiten das Blut ab.
Die Zweige der Koronarvenen leiten das Blut ab.
V. cava
superior
Aorta
Truncus pulmonalis
linkes Atrium
rechtes
Atrium
Große Herzvene
linker Ventrikel
V. cava
inferior
rechter Ventrikel
9
Herzzyklus: Verhältnis von elektrischem
zu mechanischem Herzzyklus
Der elektrische Herzzyklus läuft vor dem mechanischen
Herzzyklus ab. Die atriale Depolarisation geht vom Sinusknoten
aus. Dieser Stromimpuls wird dann an die Ventrikel übertragen.
Im Anschluss an die Depolarsationswelle ziehen sich die
Muskelfasern zusammen und erzeugen so die Systole.
Als nächste elektrische Aktivität erfolgt die Repolarsation, die
in einer Entspannung der Muskelfasern und damit der Diastole
resultiert. Die Zeitdifferenz zwischen der elektrischen und
mechanischen Aktivität wird als elektromechanische Kopplung
oder Erregungs-Kontraktionsphase bezeichnet. Bei gleichzeitiger
Aufzeichnung des EKGs und der Druckkurve wird das Auftreten
der elektrischen vor der mechanischen Welle deutlich.
ELEKTRISCHER UND MECHANISCHER HERZZYKLUS
EKG
atriale
Depolarisation
ventrikuläre
Depolarisation
ventrikuläre
Repolarisation
RA
atriale
Systole
RV
atrialer
Kick
atriale
Füllung
ventrikuläre
Systole
ventrikuläre
Diastole
10
Phasen des mechanischen Herzzyklus
SYSTOLE
1. Isovolumetrische Phase
Folgt QRS im EKG
Alle Herzklappen geschlossen
Größter Sauerstoffverbrauch
2a. Ventrikuläre Ejektionsphase:
Anfangsphase
Aortenklappe öffnet
Tritt im ST-Segment auf
Mindestens 2/3 des Schlagvolumens
werden ausgeworfen
2b. Ende der ventrikulären Ejektionsphase:
Endphase
Tritt während der “T-Welle” auf
Die Vorhöfe befinden sich in der Diastole
Erzeugt v-Welle in der Druckkurve des Vorhofs
DIASTOLE
1. Isovolumetrische Entspannung
Folgt auf die T-Welle
Alle Herzklappen geschlossen
Ventrikeldruck sinkt
LV-Druck sinkt unter linken Vorhofdruck
2. Rasche ventrikuläre Füllung
AV-Klappen offen
Rund 70 % des Füllungsvolumens fließen
in den Ventrikel
3. Langsame Füllphase: End-Diastole
Atrialer „Kick”
Folgt der “P-Welle”
Atriale Systole erfolgt
Erzeugt “a-Welle” in der Druckkurve
des Vorhofs
Rest des Füllungsvolumens läuft in den Ventrikel
11
Durchblutung der Koronararterien
Die Durchblutung der Koronararterien im linken Ventrikel
erfolgt hauptsächlich in der Diastole. Der Anstieg der
Ventrikelwandspannung in der Systole erhöht den Widerstand
derart, dass nur wenig Blut in das Endokard fließt. In der Diastole
ist die Wandspannung geringer, sodass eine Druckdifferenz
auftritt, die den Blutfluss durch die linken Koronararterien
zuläßt. Der rechte Ventrikel ist weniger muskulös und weist
daher in der Systole weniger Wandspannung auf, sodass
wegen des geringeren Widerstands mehr Blut durch die rechte
Koronararterie fließen kann. Die optimale RV-Leistung hängt u.a.
von dieser biphasischen Perfusion ab. Es muss ein ausreichend
hoher diastolischer Druck in der Aortenwurzel herrschen, damit
beide Koronararterien durchblutet werden können.
DURCHBLUTUNG DER KORONARARTERIEN
Aortenwurzeldruck
Koronarer
Blutfluss
linke
Koronararterie
rechte
Koronararterie
Systole
12
Diastole
Herzzeitvolumen, Definition
Herzzeitvolumen (Liter/Minute, l/min): vom Ventrikel in
einer Minute ausgeworfene Blutmenge.
Herzzeitvolumen (HZV) = Herzfrequenz (HF) x Schlagvolumen (SV)
Herzfrequenz = Schläge/min
Schlagvolumen = mL/Schlag; Blutvolumen, das vom Ventrikel
in einem Schlag ausgeworfen wird
HZV = HF x SV
Normales Herzzeitvolumen: 4 – 8 l/min
Normaler Herzindex: 2,5– 4 l/min/m2
HI = HZV/BSA
BSA = Körperoberfläche
Normaler Herzfrequenzbereich: 60 – 100 Schläge/min
Normales Schlagvolumen: 60 – 100 ml/Schlag
Schlagvolumen: Differenz zwischen enddiastolischem
Volumen (EDV), [Blutmenge im Ventrikel am Ende der Diastole]
und endsystolischem Volumen (ESV), [Blutmenge im Ventrikel
am Ende der Systole]. Normales SV ist 60 bis 100 ml/Schlag.
SV = EDV – ESV
SV wird auch wie folgt berechnet: SV = HZV / HF x 1000
Hinweis: Der Umrechnungsfaktor von l/min zu ml/Schlag ist 1000
Wenn das Schlagvolumen als Prozentsatz des enddiastolischen
Volumens ausgedrückt wird, wird es als Ejektionsfraktion (EF)
bezeichnet. Eine normale EF für den LV ist 60 –75 %. Eine
normale EF für den RV ist 40 – 60 %.
EF = (SV / EDV) x 100
Determinanten des Herzzeitvolumens
Herzzeitvolumen
Herzfrequenz
Vorlast
Schlagvolumen
Nachlast
Kontraktilität
13
Vorlast, Definition und Messung
Unter Vorlast versteht man das Ausmaß der Muskelfaserdehnung
im Myokard am Ende der Diastole. Vorlast bezeichnet auch das
Volumen im Ventrikel am Ende dieser Phase. Es galt lange als
klinisch akzeptabel, den zum Füllen der Ventrikel erforderlichen
Druck als indirektes Mittel zur Beurteilung der ventrikulären
Vorlast zu verwenden. Der linksatriale Füllungsdruck (LAP) oder
pulmonalarterielle Verschlussdruck (PAOP) und die linksatrialen
Drücke (LAP) werden zur Beurteilung der linksventrikulären
Vorlast verwendet. Der rechtsatriale Druck (RAP) wird zur
Beurteilung der rechtsventrikulären Vorlast verwendet.
Volumetrische Parameter (RVEDV) stellen die bevorzugte VorlastMessung dar, da sie den Einfluss der ventrikulären Compliance auf
den Druck eliminieren.
Vorlast
RAP/ZVD:
2 – 6 mmHg
PAD:
8 – 15 mmHg
PAOP/LAP:
6 – 12 mmHg
RVEDV:
100 – 160 ml
Frank-Starling-Gesetz
Frank und Starling (1895, 1918) entdeckten den
Zusammenhang zwischen der Faserlänge in Myokard
und der Kraft der Kontraktion. Je größer das diastolische
Volumen bzw. die Faserdehnung am Ende der Diastole ist,
desto stärker ist die nächste Kontraktion in der Systole, bis
zu einer physiologischen Grenze.
FRANK-STARLING-KURVE
Stroke
Schlagvolumen
Volume
14
End-Diastolic Volume
Enddiastolisches
Volumen
Fiber
Length, Vorlast
Preload
Faserlänge,
Ventrikuläre Compliance-Kurven
Die Beziehung zwischen enddiastolischem Volumen
und enddiastolischem Druck hängt von der Compliance
der Muskelwand ab. Die Beziehung zwischen den beiden
bildet eine Kurve. Bei normaler Compliance erzeugen relativ
große Volumenanstiege relativ kleine Druckanstiege. Dies
ist der Fall, solange der Ventrikel nicht vollständig gedehnt
ist. Wenn der Ventrikel nahezu vollständig gedehnt ist,
erzeugen kleinere Volumenanstiege größere Druckanstiege.
Bei geringerer Compliance des Ventrikels steigt der Druck
Stroke bei sehr geringen Volumenanstiegen. Eine größere
schon
Volume
Compliance des Ventrikels erlaubt größere Änderungen
desStrokeVolumens bei geringem Druckanstieg.
Volume
Pressure
Druck
Fiber Length, Preload
Auswirkungen DER VENTRIKULÄREN COMPLIANCE
Normale Compliance
b
Die Druck/Volumen-Beziehung bildet
eine Kurve:
A: Großer Volumenanstieg =
kleiner Druckanstieg
B: Kleiner Volumenanstieg =
großer Druckanstieg
a
b
Pressure
Pressure
Volume
a
Volumen
a
Volume
Pressure
Pressure
Druck
Volume
Volume
Pressure
Volume
Volumen
Pressure
Pressure
Stroke
Volume
Volume
b
Geringere Compliance
Steifer, weniger elastischer Ventrikel
Ischämie
Erhöhte Nachlast
Hypertonie
Inotropika
Restriktive Kardiomyopathien
Erhöhter intrathorakaler Druck
Erhöhter Perikarddruck
Erhöhter Abdominaldruck
Höhere Compliance
Volume
Pressure
Druck
Volume
Volume
Volumen
Weniger steifer, elastischerer Ventrikel
Dilatative Kardiomyopathien
Geringere Nachlast
Vasodilatatoren
15
Nachlast: Definition und Messung
Unter Nachlast versteht man die Spannung der Muskelfasern
des Myokards während des ventrikulären systolischen Auswurfs.
Wird die Nachlast jedoch als Widerstand, Impedanz oder
Druck beschrieben, die der Ventrikel überwinden muss, um
das Schlagvolumen auszuwerfen. Die Nachlast wird durch eine
Reihe von Faktoren beeinflusst, darunter: Volumen und
Masse des ausgeworfenen Bluts, Größe und Wandstärke
des Ventrikels und Impedanz der Blutgefäße. In der klinischen
Praxis wird Nachlast am besten über den systemischen
Gefäßwiderstand (SVR) für den linken Ventrikel und pulmonalen
Gefäßwiderstand (PVR) für den rechten Ventrikel gemessen.
Die Formel zur Berechnung des Nachlast verwendet den
Druckgradienten zwischen dem Beginn/”Inflow” des Kreislaufs
und dem Ende/”Outflow” des Kreislaufs.
Nachlast
Pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR): <250 dyn/sec/cm–5
PVR = MPAP–PAOP x 80
HZV
Systemischer Gefäßwiderstand (SVR): 800-1200 dyn/sec/cm–5
SVR = MAP–RAP x 80
HZV
Die Nachlast steht in umgekehrter Beziehung zur ventrikulären
Funktion. Je höher der Widerstand gegen das Auswerfen, desto
höher auch der Sauerstoffverbrauch des Myokards.
VENTRIKULÄRE FUNKTION
Stroke
Schlagvolumen
Volume
Afterload
Nachlast
16
Kontraktilität: Definition und Messung
Unter Inotropie oder Kontraktilität versteht man die Fähigkeit
der myokardialen Muskelfasern, sich unabhängig von der Vorlast
und/oder der Nachlast zu kontrahieren.
Änderungen der Kontraktilität können als Kurve dargestellt
werden. Es ist zu beachten, dass Änderungen der Kontraktilität
die Kurve verschieben, jedoch nicht die grundlegende Form der
Kurve verändern.
Die Kontraktilität kann klinisch nicht direkt gemessen werden.
Alle Parameter zur klinischen Beurteilung sind Surrogate und
enthalten Determinanten der Vorlast und Nachlast.
Kontraktilität
60 – 100 ml/Schlag
Linksventrikulärer Schlagarbeitsindex
LVSWI = SVI (MAP – PAOP) x 0,0136
50 – 62 g/m2/Schlag
Rechtsventrikulärer Schlagarbeitsindex
RVSWI = SVI (MPAP – ZVD) x 0,0136
5 – 10 g/m2/Schlag
Schlagvolumen
SV = (HZV x 1000)/HF
SVI = SV/BSA
33 – 47 ml/Schlag/m2
VENTRIKULÄRE FUNKTIONSKURVEN
A: Normale Kontraktilität
B: Erhöhte Kontraktilität
C: Verringerte Kontraktilität
B
A
Schlagvolumen
Schlagvolumen
C
Vorlast
Vorlast
17
Ventrikuläre Funktionskurven
Die ventrikuläre Funktion kann mit einer Familie von
Kurven dargestellt werden. Die Leistung des Herzens
kann von einer Kurve zur anderen wandern, abhängig
von der Vorlast, der Nachlast, Kontraktilität oder
ventrikulärer Compliance.
Compliance-Kurven
VENTRIKULÄRE
FUNKTIONSKURVEN
A: Normale Compliance
B: Verringerte Compliance
C: Erhöhte Compliance
B
A
C
A: Normale Compliance
B: Verringerte Compliance
C: Erhöhte Compliance
Druck
Druck
Volumen
Volumen
BB
AA
Schlagvolumen
Schlagvolumen
Schlagvolumen
CC
Vorlast
Vorlast
Vorlast
AA
Schlagvolumen
Schlagvolumen
Schlagvolumen
A:A:Normale
NormaleKontraktilität
Kontraktilität
B:B:Erhöhte
ErhöhteKontraktilität
Kontraktilität
C:C:Verringerte
VerringerteKontraktilität
Kontraktilität
BB
CC
Nachlast
Nachlast
Nachlast
18
A:A:Normale
NormaleKontraktilität
Kontraktilität
B:B:Erhöhte
ErhöhteKontraktilität
Kontraktilität
C:C:Verringerte
VerringerteKontraktilität
Kontraktilität
Lungenfunktionstests
Definitionen:
Totalkapazität (TLC): Luftvolumen in der Lunge nach
maximaler Inspiration. (~5,8 l)
Vitalkapazität (VC): maximales Volumen, welches nach
maximaler Inspiration ausgeatmet werden kann. (~4,6 l)
Inspirationskapazität (IC): maximales Luftvolumen, das
nach normaler Expiration aus der Ruhelage eingeatmet
werden kann. (~3,5 l)
Inspiratorisches Reservevolumen (IRV): maximales
Luftvolumen, dass nach normaler Inspiration bei ruhigem
Atem noch eingeatmet werden kann. (~3,0 l)
Expiratorisches Reservevolumen (ERV): maximales
Luftvolumen, dass nach normaler Expiration aus der Ruhelage
noch ausgeatmet werden kann. (~1,1 l)
Funktionelle Residualkapazität (FRC): FRC=RV+ERV:
Luftvolumen in der Lunge nach normaler Expiration. (~2,3 l)
Residualvolumen (RV): nach maximaler Expiration in der
Lunge verbleibendes Luftvolumen. (~1,2 l)
Alle Lungenvolumina und Kapazitäten liegen bei Frauen
20–25 % niedriger als bei Männern.
NORMALES SPIROGRAMM
TK VK IK
IRV
6,0 l 4,5 l 3,0 l 2,5 l
IRV
TLC
IK
VC
TV
0,5 l
FRK
3,0 l
RV
1,5 l
Tidalvolumen in Ruhe
ERV
1,5 l
ERV
FRK
RV
1,5 l
RV
19
Säure-Basen-Haushalt
Arterielle Blutgasanalyse
Einfache Säure-Basen-Abnormalitäten können in metabolische
und respiratorische Störungen unterteilt werden. Eine
Blutgasanalyse kann bei der Bestimmung der Störung helfen.
Definitionen
Säure: Substanz, die Wasserstoffionen abgeben kann
Base: Substanz, die Wasserstoffionen aufnehmen kann
pH: Negativer Logarithmus der H+-Ionenkonzentration
Azidose: Saurer Zustand des Blutes mit pH < 7,35
Alkalose: Alkalischer (basischer) Zustand des Blutes
mit pH > 7,45
PCO2: Respiratorische Komponente
PaCO2: Normoventilation 35 – 45 mmHg
Hypoventilation > 45 mmHg
Hyperventilation < 35 mmHg
HCO3: Metabolische Komponente
Ausgeglichen 22 - 26 mEq/l
Basengleichgewicht -2 bis +2
Metabolische Alkalose > 26 mEq/l
Basenüberschuss > 2 mEq/l
Metabolische Azidose < 22 mEq/l
Basendefizit < 2 mEq/l
Normale Blutgaswerte
20
Komponente
arteriell
venös
pH
PO2 (mmHg)
SO2 (%)
PCO2 (mmHg)
HCO3 (mEq/l)
Basenüberschuss/-defizit
7,40 (7,35 – 7,45)
80 – 100
95 oder >
35 – 45
22 – 26
-2 – +2
7,36 (7,31 – 7,41)
35 – 45
60 – 80
42 – 55
24 – 28
-2 – +2
Sauerstoffdissoziationskurve
Die Sauerstoffdissoziationskurve ist eine grafische Darstellung
der Beziehung zwischen dem Sauerstoffpartialdruck (PO2) und
der Sauerstoffsättigung (SO2). Die S-förmige Kurve kann in zwei
Segmente unterteilt werden. Das Assoziationssegment, der obere
Teil der Kurve, repräsentiert die Sauerstoffaufnahme in der Lunge
oder die arterielle Seite. Das Dissoziationssegment, der untere Teil
der Kurve, repräsentiert die venöse Seite, wo der Sauerstoff aus
dem Hämoglobin freigesetzt wird.
NORMALE SAUERSTOFFDISSOZIATIONSKURVE
Normale
Assoziation
SO2
50
Dissoziation
27
PO2
Die Affinität von Hämoglobin für Sauerstoff hängt nicht vom
Verhältnis PO2 – SO2 ab. Unter normalen Bedingungen wird der
Punkt, an dem das Hämoglobin zu 50 % mit Sauerstoff gesättigt
ist, als P50 bezeichnet und liegt bei einem PO2 von 27 mmHg.
Veränderungen der Affinität von Hämoglobin für Sauerstoff
verursachen Verschiebungen in der Sauerstoffdissoziationskurve.
FAKTOREN FÜR EINE VERSCHIEBUNG DER
SAUERSTOFFDISSOZIATIONSKURVE
Verschiebung nach links:
Erhöhte Affinität für O2
Höhere SO2 bei gleichem PO2
↑ pH, Alkalose
Hypothermie
↓ 2-3 DPG
Abnormale
SO2
Verschiebung nach rechts:
Verringerte Affinität
Geringere SO2 bei gleichem PO2
↓ pH, Azidose
Hyperthermie
↑ 2-3 DPG
PO2
Die klinische Bedeutung solcher Verschiebungen liegt darin,
dass auf SO2 und PO2 beruhende Beurteilungsparameter den
klinischen Zustand des Patienten u.U. nicht akkurat wiedergeben.
Eine Verschiebung der Kurve nach links kann trotz normaler oder
hoher Sättigungswerte zu einer Gewebshypoxie führen.
21
Gleichungen zum pulmonalen Gasaustausch
Die Beurteilung der Lungenfunktion ist ein wichtiger Teil der
Bewertung des kardiopulmonalen Zustands eines kritisch kranken
Patienten. Zur Bewertung des pulmonalen Gasaustauschs,
der Sauerstoffdiffusion in den Lungenkapillaren und des
intrapulmonalen Shunts können bestimmte Gleichungen
herangezogen werden. Alle Veränderungen an diesen wirken
sich auf die Sauerstoffversorgung aus.
Alveoläre Gasgleichung: PAO2 ist als der ideale alveoläre
PO2 bekannt und wird aus der Zusammensetzung
der Einatemluft berechnet.
PAO2 = [(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 / 0,8
Alveolär–arterielle Sauerstoffdifferenz
(A–a-Differenz oder P(A–a)O2)
P(A-a)O2: Bewertet das Ausmaß der Sauerstoffdiffusion
im alveolären Kapillarbett. Vergleicht den alveolären
Sauerstoffpartialdruck mit dem arteriellen Sauerstoffpartialdruck.
[(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 x [FiO2 + (1– FiO2) / 0,8] – (PaO2)
Normal: < 15 mmHg bei Raumluft
Normal : 60 – 70 mmHg bei FiO2 1,0
PB:
PH2O:
FiO2:
PaCO2:
0,8:
Luftdruck bei NN: 760
Wasserdampfdruck: 47 mmHg
Inspiratorische Sauerstofffraktion
Partialdruck von CO2
Respiratorischer Quotient (VCO2/VO2)
BERECHNUNG DER A–a-DIFFERENZ
(Luftdruck –Dampfdruck) xFiO2 des Patienten –PaCO2 –PaO2 des Patienten
0,8
(760 – 47) x 0.21 – 40 – 90
0,8
713 x 0.21 – 50 – 90
99,73 – 90= 9,73
~
A–a-Differenz
10
=
Setzt Atmung auf Meeresniveau, bei Raumtemperatur, mit einem PaCO2 von 40 mmHg und
einem PaO2 von 90 mmHg voraus.
22
Intrapulmonaler Shunt
Unter dem intrapulmonalem Shunt (Qs/Qt) versteht man die
Menge von venösem Blut, das am alveolären Kapillarbett vorbei
fließt und nicht am Sauerstoffaustausch teilnimmt. Normalerweis
fließt ein kleiner Prozentsatz des Bluts direkt in die Thebesischenoder Pleuravenen, die direkt in die linke Herzhälfte münden. Dies
gilt als anatomischer oder echter Shunt und beträgt ca. 1 – 2 %
bei Gesunden und bis zu 5 % bei kranken Personen.
Von einem physiologischen oder kapillären Shunt spricht
man, wenn kollabierte alveoläre Einheiten oder andere Zustände
vorliegen, bei denen das venöse Blut nicht oxygeniert wird.
Die Messung von Qs/Qt wird zu einem gewissen Grad
kontrovers diskutiert. Ein echter Shunt gilt nur dann als akkurat
messbar, wenn der Patient mit einem FiO2 von 1,0 beatmet
wird. Eine venöse Zumischung, die einen physiologischen Shunt
erzeugt, kann festgestellt werden, wenn der FiO2 des Patienten
< 1,0 ist. Beide Bestimmungen erfordern Sättigungswerte aus der
Pulmonalarterie, um die Berechnungen zu vervollständigen.
Qs/Qt = CcO2 – CaO2
CcO2 – CvO2
CcO2 = kapillärer Sauerstoffgehalt
(1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)
CaO2 = arterieller Sauerstoffgehalt
(1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
CvO2 = gemischt-venöser Sauerstoffgehalt
(1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
Intrapulmonaler Shunt
QS / QT
Qt
CcO2 = 21 vol %
Qs/Qt =
CvO2 =
15 vol %
CcO2 — CaO2
CcO2 — C v O2
CaO2 = 20 vol %
Qt
23
Der Ventilations-Perfusions-Index (VQI) schätzt den
intrapulmonalen Shunt mit Hilfe der dualen Oxymetrie ab.
Annahmen für die Gleichungen sind:
1. Physikalisch gelöster Sauerstoff wird außer Acht gelassen
2. 100 %ige Sättigung des pulmonalen Endkapillarenbluts
3. Keine abrupten Hb-Änderungen
Zu den Beschränkungen von VQI gehören:
1. VQI kann nur berechnet werden, wenn SaO2 < 100%
2. Schlechte Übereinstimmung mit Qs/Qt, wenn PaO2 > 99 mmHg
3. Gute Korrelation, wenn Qs/Qt > 15%
Ableitungen der Gleichungen
Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + ( 0,0031 x PAO2 ) – CaO2 )]
[(1,38 x Hb) + (0,0031 x PAO2) – CvO2)]
VQI = 1
00 x [1,38 x Hb x (1 – SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
[1,38 x Hb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
Duale Oxymetrie erleichtert die Shunt-Gleichung
VQI = S AO2 – SaO2 = 1 – SaO2
SAO2 – SvO2 = 1 – SvO2
24
oder
oder
1 – SpO2
1 – SvO2
Basismonitoring
Fortschritt in der Intensivmedizin durch
wissenschaftlich fundierte
Seit 1972
Weiterbildung
Überwachung physiologischer Drücke
Die Drucküberwachung ist ein wichtiges Instrument im Arsenal
des Arztes, der kritisch kranke Patienten überwacht. EinwegDruckwandler (DPT) setzen ein mechanisch-physiologisches Signal
(z. B. arterieller, zentralvenöser, pulmonalarterieller, intrakranieller
Druck) in ein elektrisches Signal um, das verstärkt und gefiltert
und dann auf einem bettseitigen Patientenmonitor sowohl als
Kurve als auch als numerischer Wert (mmHg) angezeigt wird.
KOMPONENTEN DES TRUWAVE EINWEGDRUCKWANDLERS
Snap-Tab-Vorrichtung
zur
Spüllösung
BASISMONITORING
DruckwandlerEntlüftungsöffnung
zum Patienten
Testanschluss
zum Monitor
Komponenten eines Systems zur Überwachung
physiologischer Drücke
• Einführkatheter
• Edwards TruWave-Kit
Starre Druckleitungen
Absperrhähne
Druckwandlergehäuse
Spülvorrichtung, 3 ml/h
Kabelanschluss
Infusionsbesteck
• Standard-NaCl-Lösung zum Spülen (500 oder 1000 ml)
(Heparin nach Institutionsprotokoll)
• Druckinfusionsbeutel (Größe entsprechend
Spüllösungsbeutel)
• Wieder verwendbares Druckkabel entsprechend dem
TruWave-Wandler und dem bettseitigen Patientenmonitor
• Bettseitiger Patientenmonitor
26
Die Einhaltung der bestmöglichen Verfahren bei
Einrichtung, Kalibrierung und Wartung eines physiologischen
Druckwandlersystems ist entscheidend dafür, dass es den Druck
mit einer Präzision ableitet, die sie als Grundlage für Diagnosen
und Interventionen geeignet macht.
Bestmögliches Verfahren beim Aufbau
eines Systems zur intravaskulären
Messung physiologischer Drücke
1. Hygienische Händedesinfektion
2. Die Verpackung des Truwave Einwegdruckwandlers öffnen
und den Inhalt inspizieren. Alle Kappen mit nicht-belüfteten
Kappen ersetzen und sicherstellen, dass die Verbindungen
fest sind.
BASISMONITORING
3. Den TruWave-Druckwandler aus der Verpackung entnehmen
und in eine Halteplatte von Edwards Lifesciences einsetzen, die
an einem Infusionsständer befestigt ist.
4. Zum Entlüften und Füllen
des Infusionsspülbeutels und
TruWave-Druckwandlers:
Den NaCL-Lösungsbeutel
umdrehen (Antikoagulation
nach Abteilungsstandard).
Den Infusionsbeutel mit dem
Infusionsbesteck anstechen,
dabei die Tropfkammer aufrecht
halten. Den Infusionsbeutel
umgedreht halten, mit einer Hand die Luft sanft aus dem
Beutel drücken, mit der anderen Hand die Spüllösung
laufen lassen (Schnappverschluss), bis die Luft aus dem
Infusionsbeutel entfernt und die Tropfkammer bis zum
gewünschten Stand (½ oder ganz) gefüllt ist.
5. Den Spülbeutel in den Druckinfusionsbeutel einlegen
(NICHT AUFBLASEN) und mindestens 60 cm hoch am
Infusionsständer aufhängen.
27
6. Nur mithilfe der Schwerkraft (ohne Druck im Druckbeutel) den
TruWave-Druckwandler füllen, dazu die Druckleitung senkrecht
halten, während die Flüssigkeit ansteigt und die Luft verdrängt bis
die Flüssigkeit das Ende der Leitung erreicht (Spülen unter Druck
erzeugt Turbulenzen und verstärkte Bläschenbildung).
7. Den Druckbeutel auf 300 mmHg
Druck aufblasen.
8. Die Druckwandlerleitung schnell
befüllen, dabei an die Leitung
und Absperrhähne klopfen,
um eventuell noch vorhandene
Bläschen zu entfernen.
BASISMONITORING
9. Das für den bettseitigen Monitor
passende wieder verwendbare
Druckkabel an den Einweg-Druckwandler und den
Monitor anschließen.
10.Die Leitung an den
Arterienkatheter anschließen,
dann aspirieren und das System
spülen, um sicherzustellen,
dass der Katheter intravaskulär
liegt und verbleibende Bläschen
entfernt werden.
11.Den Absperrhahn knapp über dem
TruWave-Druckwandler auf Höhe
des hydrostatischen Nullpunktes
(dem Vorhofniveau) ausrichten.
12.Den Absperrhahn zur Umgebungsluft öffnen.
Am Monitor entsprechend den Herstelleranweisungen
die Nulleinstellung vornehmen.
13.Auf dem Patientenmonitor den Verlauf der Druckkurve
überprüfen, um die Auswahl der passenden Anzeigeskala,
Alarmeinstellungen, Kurvenbeschriftung und Anzeigefarbe
zu überprüfen, und ob die angezeigte Druckkurve einem
physiologischen Kurvenverlauf entspricht.
28
Bestmögliches Verfahren zur Niveauausrichtung und Nullen
eines Systems zur Überwachung physiologischer Drücke
1. Den nächstgelegenen Absperrhahn zum Druckwandler
(Entlüftungsöffnung) auf das Niveau der physiologischen
Druckquelle ausrichten. Die intravaskuläre Druckmessung soll auf
der Höhe des Herzens oder dem Niveau des sog. hydrostatischen
Nullpunkts (vierter Interkostalraum am anterior-posterioren
Mittelpunkt des Brustkorbs) erfolgen. Dadurch wird der
hydrostatische Druck auf den Druckwandler ausgeglichen.
2. Die Niveauausrichtung mit einem normalen Niveauausrichter oder
Laser-Niveauausrichter vornehmen (PhysioTrac Laser-Nivellierer).
Von einer rein visuellen Niveauausrichtung wird abgeraten, da
sie nachweislich unzuverlässig ist und von Person zu Person sehr
unterschiedlich ausfällt.
BASISMONITORING
3. Die Nulleinstellung gleicht den atmosphärischen und
hydrostatischen Druck aus.
4. Den Einstellhahn durch Entfernen der nicht belüfteten Kappe zur
Luft öffnen, dabei Sterilität bewahren.
5. Nach Entfernen der nicht belüfteten Kappe den Hahn zum
Patienten schließen.
6. Am Monitor die Funktion „Nulleinstellung“ einleiten und
kontrollieren, dass die Druckkurve und numerische Anzeige
0 mmHg anzeigen.
7. Wenn dies der Fall ist, den Hahn wieder zur Entlüftungsöffnung
stellen und die nicht belüftete Kappe wieder anbringen.
29
Bestmögliches Verfahren zum Funktionserhalt eines
Systems zur Messung physiologischer Drücke
• Druckwandler auf Niveau halten: Druckwandler neu
nivellieren, wenn sich die Höhe oder Lage des Patienten
relativ zum Druckwandler ändert.
• Druckwandler neu auf Null stellen: Regelmäßige
Nulleinstellung von physiologischen Druckwandlern alle
8 – 12 Stunden
• Druckinfusionsbeutel prüfen: Einen Druck von 300
mmHg aufrechthalten, damit die Spüllösung konstant fließt
und das System genau bleibt.
• Volumen im Spülbeutel prüfen: Bei < ¼ voll wechseln,
damit die Spüllösung konstant fließt und das System genau
bleibt.
BASISMONITORING
• Systemintegrität prüfen: Sicherstellen, dass das System
von im Laufe der Zeit eventuell auftretenden Bläschen frei
ist, die Absperrhähne richtig gestellt sind, Verbindungen
fest sitzen und der Katheter keinen Knick aufweist.
• Den Frequenzbereich prüfen: Alle 8 – 12 Stunden
einen Rechtecksignaltest ausführen, um auf zu hohe oder
niedrige Dämpfung im System zu prüfen.
30
Auswirkung eines unsachgemäßen Niveauausgleichs auf
die Druckmessung
Es kann zu fehlerhaften intravaskulären Druckwerten kommen,
wenn der Niveauausgleich mit dem hydrostatischen Nullpunkt
nicht eingehalten wird. Die Höhe des Fehlers hängt vom Grad der
Abweichung ab.
Pro 2,5 cm Abweichung des Herzens vom Referenzpunkt des
Druckwandlers entsteht ein Fehler von 2 mmHg.
BASISMONITORING
Druckwandler mit Herz nivelliert = 0 mmHg Fehler
Herz 25 cm NIEDRIGER als Druckwandler = Druck 20 mmHg zu NIEDRIG
Herz 25 cm HÖHER als Druckwandler = Druck 20 mmHg zu HOCH
31
Genauigkeit der Kurven und optimaler Frequenzbereich
Alle physiologischen Druckwandler werden gedämpft.
Optimale Dämpfung resultiert in einer physiologisch korrekten
Kurve und Wertanzeige.
Bei zu hoher Dämpfung des physiologischen Drucksystems
wird der systolische Druck unterbewertet und der diastolische
Druck überbewertet.
Bei zu niedriger Dämpfung des physiologischen Drucksystems
wird der systolische Druck überbewertet und der diastolische
Druck unterbewertet.
Mit einem Rechtecksignaltest lässt sich der Frequenzbereich
bettseitig einfach prüfen.
BASISMONITORING
Hinweis: Weitere Angaben und Beispiele zu Rechtecksignaltests siehe Seite 36.
32
Drucküberwachungssysteme
Das Diagramm zeigt die Bestandteile eines normalen
Drucküberwachungssystems. Der Edwards Swan-GanzKatheter und der Arterienkatheter können an eine
Drucküberwachungsleitung angeschlossen werden.
Die Leitung muss starr sein, um die Druckwellen des
Patienten genau an den Druckwandler zu übertragen.
Der Einwegdruckwandler wird durch eine unter Druck
stehende Lösung (300 mmHg) offen gehalten. Eine integrierte
Spülvorrichtung mit einem integrierten Regler begrenzt den
Durchfluss auf 3 ml/Stunde (bei Erwachsenen). Häufig wird
heparinisierte Kochsalzlösung mit einem Heparinanteil
von 0,25 E/1ml bis 2E/1ml als Spüllösung verwendet.
Bei Patienten mit Heparinunverträglichkeit wird eine nichtheparinisierte Lösung verwendet.
BASISMONITORING
DRUCKSYSTEM
TOP
2
4
3
1
7
5
1. TruWave-Druckwandler
2. Kochsalzspülbeutel in Druckbeutel
3. Katheter in A. radialis
4. PA- und RA-Anschlüsse des Swan-Ganz-Katheters
5. TruWave-Druckkabel / dreifach geteilt
6. Patientenmonitor
7. Dreifach geteilte Leitung zur Verabreichung der Spüllösung
6
33
Ermittlung des dynamischen Verhaltens
Eine optimale Drucküberwachung erfordert ein Drucksystem,
das die eingehenden physiologischen Signale akkurat wiedergibt.
Zum dynamischen Verhalten des Systems gehören die natürliche
Frequenz und der Dämpfungskoeffizient. Aktivieren sie die
Spülvorrichtung und führen Sie einen Rechtecksignaltest
durch, um die natürliche Frequenz zu messen und das
Amplitudenverhältnis zu berechnen.
Einen Rechtecksignaltest durchführen
Die Spülvorrichtung durch Ziehen am Snap Tab oder der
Zuglasche aktivieren. Den Monitor beobachten. Die Kurve steigt
steil an und geht oben in eine Rechteckkurve über. Die Kurve
beobachten, während sie zur Grundlinie zurückkehrt.
Die natürliche Dynamik (fn) berechnen
BASISMONITORING
Schätzung durch Messen der Zeit für eine volle
Oszillation (mm).
fn = Papiergeschwindigkeit (mm/sec)
Oszillationsbreite/mm
AMPLITUDENVERHÄLTNISSE
A1 24 mm
A2
34
t
1 mm
8 mm
Amplitudenverhältnis bestimmen
Zur Schätzung die Amplituden zweier aufeinander
folgenden Oszillationen messen und das Amplitudenverhältnis
A2 / A1 bestimmen.
Dämpfungskoeffizient zeichnerisch bestimmen
Tragen Sie die natürliche Frequenz (fn) gegen das
Amplituden-verhältnis auf, um den Dämpfungskoeffizient
zu bestimmen. Das Amplitudenverhältnis ist rechts und der
Dämpfungskoeffizient links.
GRAFIK DYNAMISCHES VERHALTEN
1,1
1
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
UNTERDÄMPFT
0
5
ADÄQUAT
10 15 20 25 30 35 40 45 50
NATÜRLICHE FREQUENZ (fn)
,1
,2
,3
,4
,5
,6
,8
,9
AMPLITUDENVERHÄLTNIS
INAKZEPTABEL
OPTIMAL
BASISMONITORING
DÄMPFUNGSKOEFFIZIENT %
GEDÄMPFT
Einfache Beurteilung des dynamischen Verhaltens
Eine Feststellung des dynamischen Verhaltens eines
Drucküberwachungssystems mittels Berechnung von
Amplitudenverhältnis und Dämpfungskoeffizient kann
am Krankenbett u.U. unmöglich sein, wenn eine schnelle
Einschätzung der Kurve erforderlich ist. Eine einfache Beurteilung
des dynamischen Verhaltens ist über einen Rechtecksignaltest
und die Beobachtung der resultierenden Oszillationen
möglich. Um diese Beurteilung korrekt durchzuführen, ist
eine Spülvorrichtung vonnöten, die bei Bedarf schnell aktiviert
und deaktiviert werden kann. Eine Spülvorrichtung, die nach
Aktivierung nicht schnell schließt (Kompressions- oder Drucktyp),
schließt u.U. den Durchflussregler nicht schnell genug, was zu
Fehlern führen kann.
35
Rechtecksignaltest
1. Die Spülvorrichtung durch Ziehen am Snap Tab oder der
Zuglasche aktivieren
2. Die Rechteckwelle auf dem Monitor beobachten
3. Die Oszillationen nach der Rechteckwelle zählen
4. Den Abstand der Oszillationen beobachten
BASISMONITORING
Optimal gedämpft:
1,5 – 2 Oszillationen vor
Rückkehr zur Aufzeichnung. Die
angezeigten Werte sind korrekt.
Dämpfung zu niedrig:
> 2 Oszillationen. Systolischer
Druck überbewertet, diastolischer
Druck u.U. unterbewertet.
Dämpfung zu hoch:
< 1,5 Oszillationen. Systolischer
Druck unterbewertet, diastolischer
Druck u.U. nicht betroffen.
36
Messtechnik
Hydrostatischer Nullpunkt
Für eine präzise Druckmessung muss die Schnittstelle LuftFlüssigkeit auf dem Niveau der zu messenden Kammer oder
des Gefäßes liegen.
Der hydrostatische Nullpunkt hat sich als Anhaltspunkt
zur Messung von intrakardialen Drucken bewährt. Der
hydrostatische Nullpunkt wird neuerdings als Mittellinie des
4. Interkostalraums mittig zwischen anteriorer und posteriorer
Brustkorbwand definiert.
BASISMONITORING
Physiologische Drücke werden relativ zum umgebenden
Luftdruck gemessen. Deshalb muss der Druckwandler mit
dem Luftdruck abgeglichen werden, um dessen Einfluss
auf die Messwerte auszugleichen. Der hydrostatische Druck
beeinflusst die Messung immer dann, wenn das Niveau des
Nulleinstellungshahns nicht mit dem hydrostatischen Nullpunkt
übereinstimmt.
Der hydrostatische Nullpunkt wird sowohl zur intrakardialen
als auch zur intraarteriellen Drucküberwachung verwendet.
Präzise Werte sind auch möglich, wenn der Patient liegt und
das Bett am Kopfende 45 bis 60 Grad angehoben ist, solange
das Niveau des Nulleinstellungshahns mit dem hydrostatischen
Nullpunkt übereinstimmt.
PHLEBOSTATISCHE LINIE
4. ICR
X
Mittelpunkt
Brustkorbwand A-P
37
Intraarterielle Überwachung
Bestandteile des arteriellen Pulses
Systolischer Spitzendruck: beginnt mit dem Öffnen
der Aortenklappe. Stellt den maximalen linksventrikulären
systolischen Druck dar und wird auch als aufsteigender
Schenkel bezeichnet.
Dikrote Welle: Schließen der Aortenklappe, damit Ende
der Systole und Beginn der Diastole
Diastolischer Druck: steht in Relation zur Compliance der
Gefäße bzw. der Vasokonstriktion im Arteriensystem. Wird
auch als absteigender Schenkel bezeichnet.
BASISMONITORING
Anakrote Welle: in der ersten Phase der ventrikulären
Systole kann ein präsystolischer Anstieg beobachtet werden
(isovolumetrische Kontraktion). Die anakrote Welle tritt vor
Öffnen der Aortenklappe auf.
Pulsdruck: Differenz zwischen systolischem und
diastolischem Druck
Mittlerer arterieller Druck: durchschnittlicher Druck im
Arteriensystem während eines kompletten Herzzyklus. Die
Systole nimmt ein Drittel des Herzzyklus in Anspruch, die
Diastole normalerweise zwei Drittel. Dieser Zeitunterschied
wird in der Gleichung zur MAP-Berechnung reflektiert.
MAP = (SP+2DP)/3
BESTANDTEILE DES
ARTERIELLEN PULSES
MITTLERER ARTERIELLER
DRUCK
200
1
150
mm Hg
130
systolisch
2
100
3
4
mittel
50
38
1.
2.
3.
4.
systolischer Spitzendruck
dikrote Welle
diastolischer Druck
anakrote Welle
70
diastolisch
Patientenmonitore verwenden verschiedene Algorithmen zur Berechnung des Bereichs
unter der Kurve für die Bestimmung des Mitteldrucks.
abnormale Arteriendruck-KURVEN
Systemische Hypertonie
Arteriosklerose
Aorteninsuffizienz
Verringerter systolischer Druck
Aortenstenose
Herzinsuffizienz
Hypovolämie
Größerer Pulsdruck
Systemische Hypertonie
Aorteninsuffizienz
Geringerer Pulsdruck
Herztamponade
Kongestive Herzinsuffizienz
Kardiogener Schock
Aortenstenose
Pulsus bisferiens (dicrotus)
Aorteninsuffizienz
Hypertrophe obstruktive
Kardiomyopathie
Pulsus paradoxus
Herztamponade
Chronische obstruktive
Atemwegserkrankung
Lungenembolie
Pulsus alternans
Kongestive Herzinsuffizienz
Kardiomyopathie
BASISMONITORING
Erhöhter systolischer Druck
39
Zentraler Venenzugang
Arten von Vorrichtungen für zentralen Venenzugang
Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) ist definitionsgemäß
ein Katheter, dessen Spitze im zentralen Blutkreislauf zu
liegen kommt. Es gibt viele verschiedene Arten: getunnelt,
nicht-getunnelt/perkutan eingeführt, peripher eingeführt und
implantiert. Im Folgenden konzentrieren wir uns auf nichtgetunnelte/perkutan eingeführte ZVK. ZVK sind in vielfachen
Konfigurationen erhältlich, um z. B. Volumenersatztherapie,
simultane Verabreichung mehrerer Medikamente und
Überwachung des zentralvenösen Drucks zu ermöglichen.
ZVK werden außerdem mit verschiedenen Materialien und
Beschichtungen hergestellt, um ihre Thrombogenität und das
Risiko katheterbedingter Blutinfektionen zu vermindern.
BASISMONITORING
Multi-Lumen-Katheter ermöglichen mehrere Behandlungsund Überwachungsmaßnahmen durch einen einzigen
Venenzugang und werden oft in der Intensivpflege eingesetzt.
Sie werden oft zur intermittierenden oder kontinuierlichen
Infusion mehrerer Medikamente oder Flüssigkeiten sowie zur
kontinuierlichen Messung des zentralvenösen Drucks eingesetzt.
Solche Multi-Lumen-Katheter werden zur Verabreichung von
Blutprodukten, Elektrolyten, Kolloiden, Medikamenten und
Flüssignahrung verwendet. Jede Erhöhung der Anzahl an Lumen
bei unverändertem Außendurchmesser (French-Größe) kann die
einzelne Lumengröße verringern bzw. erhöht die Größenangabe,
wobei der potenzielle Durchfluss durch das Lumen zurückgeht.
Einführbestecke helfen bei der Führung und Platzierung
von Gefäßkathetern im Zielgefäß, besonders bei
Pulmonalarterienkathetern (PAK). Sie können nach Entnahme des
PAK als zentralvenöser Zugang belassen werden. Einführbestecke
können mit ihrem großen Innendurchmesser auch zur schnellen
Volumenersatztherapie eingesetzt werden.
40
Erweiterte Venenzugangsvorrichtungen kombinieren
die Möglichkeiten einer Einführschleuse zum Einführen
eines Pulmonalarterienkatheters und der Infusion mehrerer
Flüssigkeiten in einer Mehrzweckvorrichtung.
Anwendungen von Vorrichtungen
für einen zentralen Venenzugang
• Schnelle Flüssigkeitsgabe – zum Beispiel bei hohem
tatsächlichen oder drohenden Blutverlust
- multiples Trauma
- komplexe orthopädische Operationen
- Eingriffe an großen Blutgefäßen
- größere Bauchoperationen
- Tumor-Debulking
- Sepsis
- Verbrennungen
• Verabreichung von IV-Flüssigkeiten, die im zentralen
Kreislauf verdünnt werden müssen, um Gefäßschäden zu
vermeiden (z. B. Chemotherapie, parenterale Ernährung)
BASISMONITORING
• Verabreichung vasoaktiver und/oder inkompatibler
Medikamente
• Häufige Entnahme von Blutproben (bei Patienten
ohne arteriellen Zugang) und/oder therapeutische
Verabreichung von Blut
• Chronisch kranke Patienten, bei denen ein peripherer
IV-Zugang schwierig oder unmöglich ist
• Überwachung des zentralvenösen Drucks (ZVD) zur
Beurteilung des intravaskulären Flüssigkeitsstatus
• Messung der Sauerstoffsättigung im zum Herz
zurückkehrenden Blut (ScvO2)
• Überwachung und Zugang für vor oder nach
dem Pulmonalarterienkatheter (an derselben Stelle)
eingeführte Katheter
41
Zu den relativen Kontraindikationen können gehören:
• Rekurrierende Sepsis
• Hyperkoagulatorischer Zustand, wenn der Katheter als Fokus
für septische oder aseptische Thrombusbildung dienen
könnte
• Katheter mit Heparinbeschichtung bei Patienten mit
bekannter Heparinunverträglichkeit
Komplikationen
• Punktion und nachfolgende Kanülierung der Karotisarterie
aufgrund der Nachbarschaft zur V. jugularis interna
BASISMONITORING
• Pneumothorax (Luft im Pleuraspalt was zum Lungenkollaps
führen kann); der Zugang über die V. jugularis interna weist
eine geringere Pneumothorax-Inzidenz als der Subclaviaoder tief anterio-jugularvenöse Zugang auf. Patienten mit
überblähter Lunge (z.B. bei COPD oder PEEP) können ein
höheres Pneumothorax-Risiko aufweisen, besonders bei
Subclavia-Zugang
• Hämatothorax (Blut im Pleuraspalt was zu Lungenkollaps
führen kann), aufgrund von Arterienpunktur oder -lazeration
• Blutung im Brustkorb (Hämatothorax, Tamponade) oder an
der Insertionsstelle
• Punktion oder Lazeration des Ductus thoracicus
• Luftembolie, erhöhtes Risiko bei Patienten mit
Spontanatmung (Unterdruck) im Gegensatz zu
mechanischer Beatmung (Überdruck)
• In-situ-Komplikationen: Gefäßschäden, Hämatom,
Thrombose, Dysrhythmie, Herzperforation,
Kathetermigration aus der V. cava superior zum
rechten Atrium oder nach extravaskulär
42
Vermeidung von Komplikationen
Reduktion von katheterbedingten Septikämien:
• Hygienische Händedesinfektion
• Desinfektion der Punktionsstelle
• Steriler Kittel, sterile Handschuhe, Haube und Gesichtsmaske
• Maximale Barrieremaßnahmen während der Anlage
• Optimale Auswahl der Punktionsstelle, vorzugsweise V.
subclavia
Vermeidung einer versehentlichen Punktion/Kanülierung der
Carotis und mehrfacher Punktionsversuche
• Ultraschallgestützte Anlage des zentralvenösen Katheters
BASISMONITORING
Hinweis: Die Spitze eines ZVK darf niemals im rechten Atrium zu
liegen kommen, da hierdurch das Risiko einer Herzperforation
und daraus resultierenden Herzbeuteltamponade besteht.
43
Einzelheiten zu zentralvenösen Kathetern
Polyurethan (häufige Verwendung für
den Katheterkörper):
• Zugfestigkeit, erlaubt dünnere Wandkonstruktion und
kleineren Außendurchmesser
• Hochgradig biokompatibel, widerstandsfähig gegen
Knickbildung und Thrombusbildung
• Wird im Körper weich
Lumen und Funktionalität:
• Mehrere Lumen erhöhen die Funktionalität an einer
einzelnen ZVK-Insertionsstelle
BASISMONITORING
• Multi-Lumen-Katheter sind eventuell infektionsanfälliger
wegen größerem Trauma an der Insertionsstelle oder der
häufigeren Manipulation von mehreren Anschlüssen
• Drei- und Vierlumen-Katheter der Größe 8,5 French (Fr)
haben mehr Anschlüsse, jedoch in der Regel kleinere Lumina
(d. h. 8,5 Fr 18/18/18/16 G gegenüber 8,5 Fr 15/14 G)
• Doppellumen-Katheter der Größe 8,5 Fr haben größere
Lumen, die vorteilhaft für schnelle Volumenersatztherapie
sind, jedoch weniger Anschlüsse,
(d. h. 8,5 Fr 18/18/18/15 G gegenüber 8,5 Fr 15/14 G)
8,5 Fr Doppellumen
Katheterquerschnitt
44
8,5 Fr Vierlumen
Katheterquerschnitt
Durchflusseigenschaften
• Werden hauptsächlich durch Innendurchmesser und Länge
des Katheters bestimmt, aber auch durch den angewendeten
Druck (Höhe der Infusionsflasche oder Druckinfusionsbeutel)
sowie die Viskosität der Flüssigkeit (z. B. Kristalloid-Lösung
oder Blut)
• Größere Lumen werden häufig bei viskoseren Flüssigkeiten
eingesetzt, um eine höhere Flussrate zu erreichen (z. B.
parenterale Ernährung und Blut)
Durchflussraten werden normalerweise mit Kochsalzlösung bei
einer Höhe von 101,6 cm über Kopfhöhe berechnet.
Länge
BASISMONITORING
Zentralvenöse Katheter sind in verschiedenen Längen
erhältlich, wobei 15 – 20 cm am häufigsten sind. Die Länge
muss in Abhängigkeit von der Größe des Patienten und der
Insertionsstelle so gewählt werden, dass die Katheterspitze
etwa 2 cm proximal vom rechten Atrium zu liegen kommt.
Kastenklemme – Lösung für zu langen Katheter
Wenn nach der Kathetereinführung zwischen Katheterende
und Insertionsstelle zuviel Katheter übrig bleibt, kann eine
Kastenklemme zur Verankerung und Sicherung des Katheters
an der Insertionsstelle eingesetzt werden. Dadurch wird
ein Hin- und Herschieben des Katheters verhindert und die
Infektionsgefahr verringert.
Abbildung 1
Abbildung 2
Abbildung 3
45
Lumenfunktionen und Infusionsraten
Funktionen der ZVK-Lumina
Distal (größter Durchmesser)
Medial
Proximal
Verabreichung von Blut
parenterale
Ernährung oder
Medikamente
Verabreichung von
Medikamenten
Verabreichung großer Flüssigkeitsmengen
Entnahme von Blutproben
Verabreichung von Kolloidflüssigkeiten
Medikamentengabe
Medikamentengabe
ZVD-Überwachung
*Es handelt sich lediglich um Vorschläge.
Farbkennzeichnung der ZVK-Anschlüsse
BASISMONITORING
Anschluss
Doppel
Dreifach
Vierfach
Proximal
Weiß
Weiß
Weiß
Medial (1)
Blau
Blau
Blau
Braun
Braun
Braun
Medial (2)
Grau
Distal
ZVK-Infusionsraten
Multi-Med-Katheter aus Polyurethan, 7 Fr, mit Doppel- und
Dreifachlumen DURCHSCHNITTSWERTE DURCHSATZ
Katheter
46
Länge 16 cm
(ml/h)
Länge 20 cm
(ml/h)
Querschnitt in
Gauge (“G”)
Dreifachlumen
proximal
medial
distal
1670
1500
3510
1420
1300
3160
18
18
16
Doppellumen
proximal
distal
3620
3608
3200
3292
16
16
*Die gezeigten durschnittlichen Durchflussraten gelten für Kochsalzlösung,
Raumtemperatur und 101,6 cm über Kopfhöhe..
Vermeidung von Infektion
Beschichtungen
Die Katheteroberfläche kann mit antimikrobiellen und/oder
antiseptischen Wirkstoffen beschichtet werden, um die Gefahr
für katheterbedingte Infektion und thrombotische Komplikationen
zu verringern. Zu den Beschichtungen gehörten beispielsweise
Heparin, aber auch Antibiotika wie Minocyclin und Rifampin oder
Antiseptika wie Chlorhexidin und Sulfadiazinsilber werden in der
Literatur beschrieben.
„Oligon”, ein antimikrobielles Kathetermaterial
BASISMONITORING
Materialien, insbesondere Metalle, die in geringen Mengen
antimikrobiell wirken, werden als oligodynamisch bezeichnet.
Silber ist eines der potentesten Metalle in dieser Hinsicht,
wobei die antimikrobielle Wirkung auf Silberionen zurückgeht.
Die bakterizide Wirkung von Silberionen ist gegen ein breites
Spektrum von Bakterien effektiv, von den häufig für Infektionen
verantwortlichen Erregern bis hin zu virulenten Antibiotikaresistenten Stämmen. Silber wird seit Jahrzehnten medizinisch
genutzt, beispielsweise auch systemisch vor der Einführung von
Antibiotika. Heute wird Silber gewöhnlich in antibakteriellen
Salben (Sulfadiazinsilber), zur Vermeidung von Infektion und
Erblindung bei Neugeborenen (Silbernitrat) und in medizinischen
Vorrichtungen und Kathetern verwendet.
Mit Antibiotika und Antiseptika beschichtete Katheter
haben in einigen klinischen Studien geringere Raten für
Katheterkolonisierung und Katheterassoziierte Septikämien
gezeigt, es muss jedoch daran erinnert werden, dass eine Heparininduzierte Thrombozytopenie und/oder allergische Reaktion auf
Antibiotika am Katheter den Patienten gefährden können.
Merkmale von Kathetern und Zubehör
•
Weiche Spitze, um Verletzungen oder Perforationen
zu vermeiden
•
öntgenundurchlässig um radiologisch die
R
Katheterposition bestimmen zu können
•
Tiefenmarkierungen an allen Kathetern und
Führungsdrähten
47
Zentralvenöse Schleusen als zentralvenöse Katheter
Zentralvenöse Schleusen werden manchmal als
zentralvenöser Zugang verwendet, wenn eine aggressive
Volumenersatztherapie nötig ist, oder werden belassen, nachdem
ein Pulmonalarterienkatheter entfernt wurde. Bestandteile eines
Einführsystems sind normalerweise:
• Flexible Polyurethanschleuse
• Führungsdraht und Dilatator
• Seitlicher Anschluss
• Hämostaseventil
Nach der Einführung werden Führungsdraht und Dilatator entfernt,
sodass nur die Schleuse zurückbleibt. Flüssigkeiten können durch den
seitlichen Anschluss zugeführt werden, während das Hämostaseventil
einen Blutrückfluss und/oder eine Luftembolie verhindert.
BASISMONITORING
Um einen doppellumigen Zugang herzustellen, kann ein
einlumiger Infusionskatheter durch das Hämostaseventil (zuvor
mit Betadin betupfen) eingeführt werden. Ein Obturator wird
verwendet, um das Lumen sicher zu verschließen und das Eintreten
von Luft zu verhindern, wenn kein Katheter vorhanden ist.
AUTOMATISCHES HÄMOSTASEVENTIL
Hämostaseventil
Schleuse
Dilatator
Seitenanschluss
TUOHY-BORST VENTIL-EINFÜHRBESTECK (EINGEFÜHRT)
Gewebe
Dilatator
Hämostaseventil
Schleuse
Dilatatoranschluss
Seitenanschluss
48
Führungsdraht
Infusionskatheter
Ein Infusionskatheter besteht aus dem eigentlichen
Katheter und einem Mandrin Wenn der Mandrin entnommen
ist, gewährt der Infusionskatheter Zugang zum zentralvenösen
Kreislauf über ein perkutanes Einführbesteck. Infusionskatheter
sind für die Verabreichung von Flüssigkeiten, Entnahme von
Blutproben und zentralvenöse Drucküberwachung indiziert.
Wenn der Mandrin eingesetzt ist, dient das Instrument
als Obturator und sorgt für Durchgängigkeit des
Einführbesteckventils und der Schleuse.
INFUSIONSKATHETER
Infusionskatheter
Adapterkappe
BASISMONITORING
Einführhilfeneinheit
Mandrin
Abbildung 1
49
Insertionsstellen
Normalerweise werden zentralvenöse Katheter über die V.
subclavia oder V. jugularis interna eingeführt. Die V. subclavia
beginnt am äußeren Rand der ersten Rippe und verläuft im Bogen
durch den Raum zwischen erster Rippe und Schlüsselbein. Sie
vereint sich mit der V. jugularis interna und bildet mit ihr die V.
anonyma oder brachiocephalica, die in die V. cava superior und
damit zum Herzen führt. Die V. subclavia kann infraklavikulär
(unterhalb des Schlüsselbeins) oder supraklavikulär (oberhalb des
Schlüsselbeins) erreicht werden. Alternative Zugangsstellen sind
u.a. die V. jugularis externa und die V. femoralis.
KLAVIKULÄRE ORIENTIERUNGSPUNKTE
FÜR DIE GEFÄSSANATOMIE
BASISMONITORING
M. sternocleidomastoideus
V. jugularis
externa
V. jugularis
interna
A. carotis
communis
M. trapezius
M. scalenus
anterior
Schlüsselbein
M. pectoralis
major
A. subclavia
V. cava superior
V. subclavia
Man beachte die natürlichen „Fenster” für eine supraklavikuläre
Venenpunktion: 1) das supraklavikuläre Dreieck aus Schlüsselbein,
M. trapezius und M. sternocleidomastoideus; 2) das sternocleideklavikuläre Dreieck aus den beiden Schenkeln des M.
sternocleidomastoideus und dem Schlüsselbein.
50
Unterschiede in der topographischen Anatomie der
linken und rechten V. subclavia
A. carotis
communis
V. jugularis
interna
V. jugularis
externa
Plexus
brachialis
Ductus
thoracicus
V. jugularis
interna
Pleurakuppel
Nervus
phrenicus
Schlüsselbein
A. subclavia
BASISMONITORING
V. subclavia
Man beachte die enge Nachbarschaft der arteriellen und venösen
Strukturen. Venenpunktionen in der seitlichen Schlüsselbeinregion
führen häufiger zu einer arteriellen Fehlpunktion, Verletzungen des
Plexus brachialis und zu einem Pneumothorax. Man beachte den
Ductus thoracicus und die höhere Pleurakuppel links sowie den
senkrechten Eintritt der V. jugularis interna in die linke V. subclavia.
51
Platzierung der Katheterspitze
Zentralvenöse Katheter sollen so eingeführt werden, dass die
Spitze etwa 2 cm proximal des rechten Atriums (bei Zugang
von der rechten Seite), bzw. (bei Zugang von der linken Seite)
an der gleichen Stelle oder innerhalb der V. anonyma zu liegen
kommt, und zwar parallel zur Gefäßwand. Nach der Insertion
ist ein Thorax-Röntgen durchzuführen, da nur so die Lage der
Katheterspitze definitiv beurteilt werden kann.
BASISMONITORING
Die Lage der Katheterspitze ist wahrscheinlich der wichtigste
Faktor zur Verhinderung von Komplikationen. Das Perikard
erstreckt sich ein Stück kopfwärts entlang der Aorta ascendens
und V. cava superior. Um eine extraperikardiale Lage der
Katheterspitze zu gewährleisten, darf sie nicht über die V.
anonyma bzw. den ersten Abschnitt der V. cava superior hinaus
vorgeschoben werden. (Es ist wichtig zu beachten, dass ein Teil
der V. cava superior innerhalb des Perikards liegt.)
Einige Ärzte mögen eine tiefe Lage vorziehen (im unteren
Drittel der V.c.s.), jedoch ist fast die Hälfe der V.c.s von der
Umschlagfalte des Perikards bedeckt, die sich schräg nach
unten zu seinem äußeren Rand hinzieht. Um die Gefahr von
Arrhythmien und einer Tamponade zu vermeiden, sollte die
Spitze des ZVK oberhalb der perikardialen Umschlagfalte und
nicht im rechten Atrium liegen.
Tipps zur Sicherstellung, dass die Katheterspitze nicht
außerhalb oder an der Wand des Gefäßes liegt:
• Bei Aspiration mit der Spritze frei zurückfließendes Blut
• Venöser Druck fluktuiert mit der Atmung
• Vorschieben des Katheters ist ungehindert möglich
52
Überwachung des zentralvenösen Drucks
Der zentralvenöse Druck (ZVD) wird sowohl bei internistischen
als auch bei operativen Patienten als einfaches und bequem
verfügbares Hilfsmittel verwendet, um die Flüssigkeitstherapie
nach Blutungen, Unfällen, Operationen, Sepsis und anderen
Notfällen mit Hypovolämie zu steuern.
BASISMONITORING
Zentralvenöse Katheter messen den Druck, mit dem das
Blut zum rechten Atrium zurückfließt, und erlauben damit
eine Beurteilung des intraventrikulären Volumens und der
Rechtsherzfunktion. Der ZVD ist eine nützliche Messgröße,
solange die ihn beeinflussenden Faktoren bekannt und seine
Grenzen verstanden sind. Serielle Messungen sind vorteilhafter
als einzelne Werte, und so ist auch die Reaktion des ZVD auf
eine Volumeninfusion ein nützlicher Test der rechtsventrikulären
Funktion. Der ZVD erlaubt keine direkten Rückschlüsse auf die
Füllung des linken Herzens, kann aber bei Patienten mit guter
linksventrikulärer Funktion zur groben Schätzung der linksseitigen
Drucke genutzt werden. Die Vorlast, der Füllungszustand des
Herzens, wird als ZVD für den rechten oder als PAOP für den
linken Ventrikel gemessen.
Der ZVD unterliegt jedoch vielen Einflußfaktoren, wie z. B.
der Herzleistung, dem Blutvolumen, dem Gefäßtonus, dem
intrinsischen Venentonus, einem erhöhten intraabdominalen oder
intrathorakalen Druck oder einer Therapie mit Vasopressoren.
Deshalb kann der ZVD als Mittel zur Beurteilung des Vorlast oder
der Volumenhaushalts des Patienten unzuverlässig sein.
53
Interpretation des ZVD (Normalwert 2-6 mmHg)
Erhöhter ZVD
Verringerter ZVD
Erhöhter venöser Rückfluss aufgrund von
Hypervolämie
Verringerter venöser Rückfluss
und Hypovolämie
Eingeschränkte Herzfunktion
Verlust des Gefäßtonus aufgrund
von Vasodilatation (Sepsis), dadurch
venöses Pooling und reduzierter
Rückfluss zum Herzen
Perikardtamponade
Pulmonale Hypertonie
PEEP
Vasokonstriktion
Normale ZVD-Kurven
BASISMONITORING
Die Kurven auf dem Monitor geben die mechanischen
Ereignisse im Herzen wieder. Eine normale ZVD-Kurve weist drei
Spitzen (Wellen a, c und v) und zwei Täler (x und y) auf. Die
a-Welle repräsentiert die atriale Kontraktion und folgt der P-Welle
im EKG. Dies ist der „atriale Kick“, die Vorhofwelle, welche
die Kammer kurz vor deren Kontraktion füllt. Mit abfallendem
atrialem Druck kann sich eine c-Welle zeigen, die aus dem
Schließen der Trikuspidalklappe resultiert. Das x-Tal repräsentiert
den weiter abfallenden atrialen Druck. Die v-Welle repräsentiert
die passive Füllung der Atrien während der Ventrikelkontraktion
und folgt der T-Welle im EKG. Wenn der atriale Druck
ausreichend hoch ist, öffnet sich die Trikuspidalklappe und es
erfolgt der y-Abfall. Der Zyklus wiederholt sich.
rechtes Atrium
RECHTES ATRIUM
“a” = atriale Kontraktion
a
v
c
x
y
“c” = Schließen der Trikuspidalklappe
“v” = passive atriale Füllung
“x” = atriale Diastole
54
“y” = atriale Entleerung
Zur präzisen Erkennung dieser Wellen ist eine Kombination
mit der EKG-Aufzeichnung nötig. Da die mechanischen
Ereignisse den elektrischen folgen, können die Wellen am besten
identifiziert werden, indem sie über ein EKG gelegt werden.
KURVE 6-7
ZVD-Kurve mit Spontanatmungsartefakt
A-Welle
V-Welle A-Welle
20
15
10
5
0
Einatmungsartefakt
BASISMONITORING
5
2,5
2.5
0
Einatmungsartefakt
Lage der A- und V-Welle am Ende der Expiration
Kurven 6-7. Lesen von ZVD-Kurven mit Spontanatmungsartefakt.
Hinweis: Weitere Informationen unter www.PACEP.org
55
BASISMONITORING
Notizen
56
Erweiterte minimal
invasive Überwachung
Seit 1972
Ausbildung
Der FloTrac-Systemalgorithmus
Herzzeitvolumen, ermittelt mit Hilfe des arteriellen Drucks
Der FloTrac-Systemalgorithmus von Edwards beruht
auf dem Prinzip, dass der Pulsdruck der Aorta proportional
zum Schlagvolumen (SV) und umgekehrt proportional zur
Compliance der Aorta ist.
Standardabweichung des arteriellen Drucks
ERWEITERTE MINIMAL INVASIVE ÜBERWACHUNG
Der FloTrac-Systemalgorithmus errechnet den Pulsdruck
anhand der Standardabweichung des arteriellen Drucks (sAP) vom
arteriellen Mitteldruck, gemessen in mmHg. Der Pulsdruck ist
damit unabhängig vom Gefäßtonus. Diese Standardabweichung
des Pulsdrucks ist proportional zum beförderten Volumen oder
Schlagvolumen. Die Berechnung erfolgt durch eine wiederholte
Analyse der arteriellen Druckkurve 100 mal pro Sekunde über 20
Sekunden, woraus sich 2000 Datenpunkte ergeben, aus denen
sAP berechnet wird.
Traditionell: HZV = HF * SV
FloTrac-System:
APCO = PR x (sAP * c)
wobei c = M (HR, sAP, C (P), BSA, MAP, µ3ap, µ4ap . . . )
PR = Pulsrate (Herzfrequenz)
sAP = Standardabweichung des arteriellen Pulsdrucks in
mmHg ist proportional zum Pulsdruck.
Khi (c) = multivariabler Skalierungsparameter, proportional
zum Einfluss des Gefäßtonus auf den Pulsdruck.
M = multivariable Polynomgleichung.
BSA = Körperoberfläche, errechnet mittels der Dubois-Formel.
MAP = mittlerer arterieller Druck, berechnet aus der Summe
der in den 20 Sekunden erfassten Druckwerte und Division
durch die Anzahl von Datenpunkten.
58
µ = statistische Momente, bestimmt durch Schiefe (Symmetrie)
und Kurtosis (Wölbung der Druckkurve), die anhand mehrerer
mathematischer Ableitungen berechnet werden.
APCO = PR
• Basiert auf dem
physiologischen Grundprinzip
der Proportionalität des
Pulsdrucks (PD) zum SV
• sd(AP)* wird für eine
verlässliche Beurteilung der
wichtigsten PP-Eigenschaften
genutzt
• Berechnung erfolgt Schlag
für Schlag
• Kompensiert Unterschiede
im Gefäßtonus (Compliance
und Widerstand)
• Unterschiede von Patient zu
Patient, werden mit Hilfe
biometrischer Daten berechnet
• Dynamische Änderungen
berechnet anhand von Datenund Kurvenanalyse
• Misst die Pulsfrequenz
• Die Herzschläge werden am
ansteigenden Schenkel
der Kurven erkannt
• Pulsfrequenz wird aus
dem Zeitintervall der
Schläge berechnet
sd(AP)* χ
Khi (c) und die Umrechnung von mmHg in ml/Schlag
Die Umrechnung der Standardabweichung der arteriellen
Drucke (mmHg) in ml/Schlag erfolgt durch Multiplikation mit
einem Umrechnungsfaktor, der als Khi(c) bekannt ist. Khi ist
eine multivariable Polynomgleichung, die den Effekt des sich
ständig ändernden Gefäßtonus des Patienten auf den Pulsdruck
auswertet. Khi wird anhand folgender Faktoren berechnet:
Pulsfrequenz, mittlerer arterieller Druck, Standardabweichung
des mittleren arteriellen Drucks, anhand der Patientendemografie
geschätzte Compliance der großen Blutgefäße sowie Schiefe
und Wölbung der arteriellen Kurve. Khi wird alle 60 Sekunden
aktualisiert und in den FloTrac-System-algorithmus eingespeist.
59
• Pulsfrequenz: Die Pulsfrequenz des Patienten wird durch
Zählung der Pulse über 20 Sekunden und Extrapolation auf
einen Minutenwert berechnet.
• Mittlerer arterieller Druck (MAP): Ein Anstieg des
durchschnittlichen Drucks weist oft auf einen Anstieg des
Widerstands hin, und umgekehrt.
• Standardabweichung des arteriellen Drucks (sAP): Der
Pulsdruck ist proportional zu sAP und zum Schlagvolumen.
Anstiege und Abfälle der Standardabweichung liefern
außerdem Informationen zur Druckamplitude. Wird die
Druckamplitude mit der Kurtosis korreliert, kompensiert sie
abweichende Compliance und Wellenreflektanz, die von einer
Stelle in den Arterien zur anderen variieren. Dadurch wird
eine Überwachung des Herzzeitvolumens von verschiedenen
arteriellen Stellen aus möglich.
• Compliance der großen Gefäße: In einer Arbeit von
Langewouters wird über die direkte Korrelation zwischen Alter,
Geschlecht und MAP und der aortalen Compliance berichtet.
Anhand dieser Studien wurde eine Gleichung erstellt, die eine
Einschätzung der Compliance über die Eingabe von Alter und
Geschlecht des Patienten erlaubt. Gemäß Langewouters et al
kann die arterielle Compliance (C),
als Funktion des Drucks, mit der folgenden Gleichung
abgeschätzt werden:
L = geschätzte Länge der Aorta
Amax = maximale Querschnittsfläche der Aortenwurzel
P = arterieller Druck
P0 = Druck, an dem die Compliance ihr Maximum erreicht
60
P1 = Breite der Compliancekurve bei halber maximaler Compliance.
Zusätzlich erwies sich eine Korrelation von Gewicht und Größe
(Körperoberfläche) mit dem Gefäßtonus, die zur weiteren Verbesserung
der Berechnung der Aorten-Compliance herangezogen wurde
• jünger
vs.
• älter
• männlich
vs.
• weiblich
• größere BSA
vs.
• kleinere BSA
Für das gleiche
Volumen
• Die Compliance hat eine inverse
Wirkung auf den Pulsdruck
• Der Algorithmus kompensiert den Einfluss
der Compliance auf den Pulsdruck, abhängig
vom Alter, dem Geschlecht und der BSA
• Schiefe (Maß für den Mangel an Symmetrie, µ3ap):
Symmetriemerkmale der arteriellen Druckkurve können auf eine
Veränderung im Gefäßtonus und/oder Widerstand hinweisen.
Zwei verschiedene Funktionen können dasselbe Mittel und
dieselbe Standardabweichung aufweisen, jedoch selten dieselbe
Schiefe. Beispielsweise kann eine arterielle Druckkurve, bei der
die Datenpunkte in der Systole schnell ansteigen und langsam
abfallen, aus einer erhöhten Vasokonstriktion resultieren und
hätte dann eine erhöhte Schiefe.
geringere Schiefe
geringer Widerstand
mmHg
ZEIT
höhere Schiefe
konstanter MAP
hoher Widerstand
mmHg
ZEIT
61
• Wölbung (Maß für die Steilheit oder Flachheit
der Druckdatenpunkte im Vergleich zur
Normalverteilung, µ4ap): Bei Druckdaten mit hoher Kurtosis
steigt und fällt der Druck relativ zum normalen Pulsdruck sehr
schnell, was direkt mit der Compliance der großen Gefäße in
Beziehung gebracht werden kann.
1) Ein hoher Kurtosiswert zeigt einen deutlichen Gipfel nahe
der Mitte mit anschließendem Abfall, gefolgt von einem
ausgedehnten „Schweif.”
2) Ein niedriger Kurtosiswert ergibt tendenziell eine Funktion,
die am Gipfel relativ flach ist und einen verringerten zentralen
Tonus suggeriert, wie es z. B. oft im neonatalen Gefäßsystem
der Fall ist.
geringe Compliance
der großen Gefäße
mmHg
ZEIT
hohe Compliance
der großen Gefäße
mmHg
ZEIT
Khi (c) mmHg zu ml/Schlag
Unter Berücksichtigung all dieser Variablen beurteilt der
FloTrac-Systemalgorithmus die Auswirkung des Gefäßtonus auf
den Druck kontinuierlich alle 60 Sekunden. Das Ergebnis dieser
Analyse ist ein als Khi (c) bezeichneter Umrechnungsfaktor. Khi
wird dann mit der Standardabweichung des arteriellen Drucks
multipliziert, um das Schlagvolumen in Millilitern pro Schlag
zu erhalten. Das Schlagvolumen wird mit der Pulsfrequenz
multipliziert, um das Herzzeitvolumen in Litern pro Minute
zu erhalten.
62
Schlagvolumen (ml/Schlag) = sAP (mmHg)* c (ml/mmHg)
Manuelle Kalibrierung erübrigt sich
Andere Systeme, die das Herzzeitvolumen anhand des
arteriellen Drucks errechnen (Pulskontur oder Pulspower),
erfordern eine Kalibrierung, da sie sich nicht automatisch an
den wechselnden Gefäßtonus des Patienten anpassen können.
Der FloTrac-Systemalgorithmus benötigt keine manuelle
Kalibrierung, da er sich kontinuierlich an den sich ständig
ändernden Gefäßtonus anpasst. Als Teil der Kalibrierung korrigiert
Khi automatisch für Änderungen des Gefäßtonus mittels einer
komplexen Kurvenanalyse. Hierdurch erübrigt sich auch ein
zentraler oder peripherer venöser Zugang, wie sie für IndikatorDilutionsmethoden zur manuellen Kalibrierung erforderlich sind.
Technische Überlegungen
Der FloTrac-Systemalgorithmus ist von einer Druckaufzeichnung
mit hoher Genauigkeit abhängig. Eine Beachtung der
bestmöglichen Verfahren zur Drucküberwachung ist wichtig,
nämlich: Befüllen des Systems mit Hilfe der Schwerkraft,
Druckbeutel mit konstant 300 mmHg, Spülvolumen im
Infusionsbeutel ausreichend, Sensorhahn auf gleichem Niveau wie
der hydrostatische Nullpunkt, regelmäßiges Testen auf optimale
Dämpfung mit dem Rechtecksignaltest. FloTrac-Sensorkits sind
speziell für optimales Frequenzverhalten konfiguriert, deshalb
wird von der Verwendung zusätzlicher Druckleitungen oder
Absperrhähne dringend abgeraten.
63
FloTrac-Sensorherrichtung
1. Die Verpackung des FloTrac-Sensors
öffnen und den Inhalt inspizieren.
Alle Kappen mit nicht-belüfteten
Kappen ersetzen und sicherstellen,
dass die Verbindungen fest sind.
2. Den FloTrac-Sensor aus der
Verpackung entnehmen und in
eine Halteplatte von Edwards
Lifesciences einsetzen, die an einem
Infusionsständer befestigt ist.
3. Zum Enlüften und Füllen des
Spül-Beutels und FloTrac-Sensors:
Den Kochsalzlösungsbeutel auf den
Kopf stellen (Antikoagulation nach
Abteilungsstandard). Den Spül-Beutel
mit dem Infusionsbesteck anstechen,
dabei die Tropfkammer aufrecht
belassen. Den Spül-Beutel umgedreht
lassen, mit einer Hand die Luft sanft
aus dem Beutel drücken, mit der
anderen Hand die Spüllösung laufen
lassen (Schnappverschluss), bis die Luft aus dem
Spül-Beutel entfernt und die Tropfkammer halb voll ist.
4. Den Spül-Beutel in den Druckbeutel
einlegen und am Infusionsständer
aufhängen (nicht aufblasen).
5. Nur mithilfe der Schwerkraft (ohne
Druck im Druckbeutel) den Flo-TracSensor füllen, dazu die Druckleitung
senkrecht halten, während die
Flüssigkeit ansteigt, die Luft verdrängt
und das Ende der Leitung erreicht.
64
6. Den Druckbeutel auf
300 mmHg aufpumpen.
7. Den Flo-Trac-Sensor schnell
befüllen, dabei an die Leitung
und Absperrhähne klopfen,
um eventuell noch vorhandene
Bläschen zu entfernen.
8. Das grüne FloTrac-Verbindungskabel
an den mit einer Kappe versehenen
grünen Anschluss am FloTrac-Sensor
anschließen. Das andere Kabelende an den Anschluss
„FloTrac” hinten am Edwards Vigileo-Monitor anschließen.
9. Das arterielle Druckkabel des bettseitigen Monitors an den
weißen Kabelanschluss am FloTrac-Sensor anschließen.
10. Die Leitung an den arteriellen Katheter anschließen,
dann Spüllösung aspirieren und das System füllen, um
sicherzustellen, dass keine Bläschen verbleiben.
11. Den FloTrac-Sensor auf den hydrostatischen Nullpunkt
einstellen. Hinweis: Es ist wichtig, den FloTracSensor immer auf dem Niveau des hydrostatischen
Nullpunkts zu halten, damit die Genauigkeit der
Herzzeitvolumenmessung gewährleistet ist.
• Den Absperrhahn zur
Umgebungsluft öffnen.
• Mit dem Navigationsknopf am
Vigileo-Monitor oben links das
Fenster Herzzeitvolumen
aktivieren. “Arteriellen Druck
auf Null stellen” wählen, dann
“Nulleinstellung” wählen und
drücken.
• Den arteriellen Druck am
Patientenmonitor nullen.
12. Das Herzzeitvolumen wird innerhalb von 40 Sekunden
angezeigt und danach alle 20 Sekunden aktualisiert.
13. Die arterielle Druckkurve am bettseitigen Monitorbildschirm
oder am Bestätigungsbildschirm am Vigileo-Monitor prüfen.
65
Inbetriebnahme und Nullen
des Vigileo-Monitors
1. Auf die Taste
an der Frontplatte
drücken, um den Vigileo-Monitor
einzuschalten. Auf dem Bildschirm
erscheint ein Anfangstext mit dem
Hinweis, dass ein Einschalt-Selbsttest
ausgeführt wird.
2. Wenn der Selbsttest abgeschlossen
ist, müssen Patientendaten
(Geschlecht, Alter, Größe,
Gewicht) eingegeben werden,
bevor mit der Überwachung des
Herzzeitvolumens begonnen
werden kann.
3. Die Werte mit dem Navigationsknopf
anwählen und eingeben. Auf Weiter
drücken, um weitere Eingaben zu
machen und den Startbildschirm
zu öffnen.
4. Das FloTrac-Verbindungskabel an
den FloTrac-Kabelanschluss hinten
am Vigileo-Monitor anschließen. Die
Pfeile am Kabelanschluss des Monitors
und des FloTrac-Verbindungskabels
müssen übereinstimmen.
5. Das andere Ende des FloTrac-Kabels
an den mit einer Kappe versehenen
grünen FloTrac-Sensor anschließen.
6. Am Navigationsknopf drehen, bis
das HZV-Fenster gelb umrahmt ist,
dann auf den Knopf drücken, um
das HZV-Menü zu öffnen.
ScvO2
HZV
HZV-Menü
Zurück
Patientendaten
Parameter (HZV)
Einstellung Trend
Nullabgleich Arteriendruck
Kurvenbestätigung
4/ 1/2005
13:42:03
66
7. Im HZV-Menü am Navigationsknopf
drehen, bis Nullabgleich
Arteriendruck hervorgehoben
ist, und auf den Knopf drücken.
Es erscheint der Bildschirm
„Arteriendruck auf Null stellen“.
HZV
ScvO2
Nullabgleich Arteriendruck
„Nullabgleich“
wählen, wenn der Druckwert stabil ist.
Aktueller Arteriendruck:
-3 mmHg
Nullabgleich Zurück
4/ 1/2005
13:43:58
8. Den FloTrac-Sensor zur
Umgebungsluft öffnen. Den
Navigationsknopf am VigileoMonitor auf Nulleinstellung
drehen und auf den Knopf
drücken. Zurück wählen, um
den Bildschirm zu verlassen.
Den FloTrac-Sensor zur
Umgebungsluft schließen.
9. Nachdem der arterielle Druck
vom FloTrac-Sensor erfasst wird,
erscheint das Herzzeitvolumen
innerhalb von 40 Sekunden in
der Anzeige.
HZV
HZV
12,0
ScvO2
7, 0
ScvO
100
6,0
0,0
11:45
50
12:15
12:45
13:15
13:45
0
4/ 1/2005
13:43:58
67
Schlagvolumen-Variation
Monitoring von dynamischen Parametern
Eine hämodynamische Überwachung kann kontinuierlich
oder intermittierend erfolgen und statische oder dynamische
Parameter verwenden. Statische Parameter gleichen einzelnen
Schnappschüssen bestimmter Punkte im Herz- oder Atemzyklus.
Bei dynamischen Parametern werden schnelle Änderungen des
kardiovaskulären Zustands in kurzen Zeitabschnitten beurteilt.
Die nachstehende Tabelle enthält Beispiele für statische und
dynamische Parameter, die zur Beurteilung des Volumenzustands
und des Ansprechens auf eine Flüssigkeitstherapie genutzt
werden können. Die Schlagvolumen-Variation (SVV) ist
ein dynamischer Parameter und sensibler Indikator für die
Volumenreagibilität von kontrolliert beatmeten Patienten.
Hämodynamische Parameter zur Beurteilung
des Volumenzustands und des Ansprechens
auf Flüssigkeitstherapie
Statische Parameter
Dynamische Parameter
Nicht-invasive Blutdruck-Messung (NIBP)
Systolische Druckvariation (SPV)
Mittlerer arterieller Druck (MAP)
Arterielle Pulsdruckvariation (PPV)
Zentralvenöser Druck (ZVD)
Schlagvolumen-Variation (SVV)
Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)
Herzfrequenz
Urinausscheidung
68
Vorteile der gemeinsamen Überwachung von SVV und HZV
Für den Arzt liegt die Bedeutung der Flüssigkeitsbilanz
für den kritisch kranken Patienten auf der Hand. Statische
Vorlastparameter wie die vorstehend dargestellten sind u.U.
nicht sensibel genug, um eine Hypovolämie anzuzeigen oder
das Ansprechen eines Patienten auf eine Flüssigkeitstherapie
vorherzusagen. Die gemeinsame Überwachung von SVV und
Herzzeitvolumen liefert Hinweise zur Volumenreagibilität und
ein Mittel zur Bestätigung, dass die Flüssigkeitstherapie den
Patientenzustand verbessert. Die neuste FloTrac-Systemsoftware
erlaubt die Überwachung von zwei beliebigen Flussparametern,
einschließlich SVV.
FLOTRAC–SYSTEM – ERWEITERTE SVV-Überwachungsbildschirme
Die SVV ermöglicht anhand von Berechnungen des ventrikulären
Schlagvolumens aus der Druckkurve eine Schlag-zu-SchlagAnalyse über die Länge eines Atemzugs. Eine Reihe von Studien
belegen das Potenzial der SVV zur Vorhersage des Ansprechens
auf eine Flüssigkeitsgabe.
Die SVV wird zunehmend zur Beurteilung der Volumenreagibilität
und zur Überwachung der Wirkung einer Volumentherapie
verwendet. Eine erfolgreiche Volumenoptimierung wird mit besseren
Ergebnissen für den Patienten in Verbindung gebracht, inklusive
kürzerer Krankenhausverweildauer und geringere Morbidität.
Dementsprechend werden auch Monitoringverfahren, wie das
FloTrac-System, zunehmend verwendet, die Einsichten in die
Flüssigkeitsoptimierung, den Blutfluss und die Sauerstoffversorgung
ermöglichen.
69
Das FloTrac-System liefert dynamische Daten unter Verwendung
eines vorhandenen arteriellen Katheters. Seine SVVÜberwachungsbildschirme stellen wichtige Informationen bereit,
die frühe Intervention ermöglichen und sich in den klinischen
Arbeitsablauf einreihen.
FLOTRAC–SYSTEM – ERWEITERTE SVV-Überwachungsbildschirme
Flüssigkeitsgabe zur Verbesserung der Hämodynamik
“Die Fähigkeit des Parameters “SVV” zur Vorhersage
des Ansprechens auf eine so kleine Volumengabe und die
kontinuierliche Messung von SVV und SV sind von äußerster
klinischer Bedeutung. . . Die Receiver-Operating-Kurve (ROC)
belegte ebenfalls die Überlegenheit von SVV über SBP als
Prädiktor der Volumenreagibilität.” Berkenstadt
Berechnung der Schlagvolumen-Variation
Die Schlagvolumen-Variation ist ein natürliches Phänomen, bei
dem in Spontanatmung das Schlagvolumen und der arterielle
Blutdruck bei der Einatmung leicht fallen und bei der Ausatmung
wieder steigen. Die Schlagvolumen- und Pulsdruckvariation
beruhen darauf, dass während der (aktiven) Einatmung ein
Unterdruck im intrathorakalen Raum generiert wird. Hierdurch
steigen der venöse Rückstrom zum rechten Herzen, damit
die rechtsventrikuläre Vorlast und das rechtsventrikuläre
Schlagvolumen. Daneben nimmt aber phasenverschoben
70
aufgrund der Dehnung der Lungen die Kapazität der Lungenvenen
zu und damit der pulmonalvenöse Rückstrom ab, so dass die
linksventrikuläre Vorlast, das linksventrikuläre Schlagvolumen
und schlussendlich der Blutdruck sinken. Während der (passiven)
Ausatmung steigt der intrathorakale Druck wieder auf 0 mmHg an,
so dass sich die oben genannten Veränderungen wieder umkehren.
Die normale Blutdruck-Variation bei spontan atmenden Patienten
wird mit 5-10 mmHg angegeben.
Als paradoxen Puls oder Pulsus paradoxus bezeichnet man den
nicht normalen Abfall der Blutdruckamplitude um mehr als 10
mmHg bei der Einatmung. Er tritt z.B. bei einer Perikardtamponade
auf. Während der maschinellen Beatmung kehren sich die
intrathorakalen Druckverhältnisse um: Während die maschinelle
Inspiration intrathorakal einen Überdruck erzeugt, fällt dieser
während der passiven Exspiration wieder auf 0 mmHg zurück.
Demzufolge sinken das Schlagvolumen und der Pulsdruck nun
während der Inspiration (Verschlechterung des venösen Rückstroms
zum rechten Herzen) und zeigen während der Exspiration einen
Anstieg. Traditionell wird die SVV berechnet, indem SVmax –
SVmin / SV-Mittel über einen Atemzyklus oder sonstige Zeitperiode
aufgezeichnet wird.
Atemwegsdruck
Arterieller
Druck
Expiration, bei
kontrollierter Beatmung
Inspiration, bei
kontrollierter Beatmung
71
SVV und Beurteilung der Volumenreagibilität
SVV und die vergleichbare Messgröße Pulsdruckvariation (PPV)
sind keine Indikatoren für die tatsächliche Vorlast, sondern für
die Volumenreagibilität. Die SVV besitzt nachweislich eine sehr
hohe Sensitivität und Spezifizität im Vergleich zu traditionellen
Indikatoren der Vorlast (HF, MAP, ZVD, PAD, PAOP) und
deren Eignung zur Feststellung der Volumenreagibilität. Die
nachfolgende Tabelle enthält Studien, die die Sensitivität und
Spezifizität von SVV in der Vorhersage der Volumenreagibilität in
Bezug auf ein spezifisches infundiertes Volumen und definierte
Kriterien für einen Flüssigkeitsresponder zeigen.
Infundiertes
Volumen
Tidalvolumen
ml/kg
getestete
Parameter
(Arterie)
Sepsis
500 ml
8 bis 12
PP
(R oder F)
Berkenstadt
et al
Neuro-OP
100 ml
10
Reuter et al
kardiologisch
10 x BMI
10
Studie
Zustand
Michard
R2
Def. des
Responders
Sensitivität
Spezifizität
0.85
D HZV ≥ 15%
94
96
SVV
0.53
D SV ≥ 5 %
79
93
SVV
0.64
D SV ≥ 5 %
79
85
Anwendungen der SVV
Normale SVV-Werte liegen bei kontrollierter mechanischer
Beatmung unter 10-15 %. Die folgenden Zahlen zeigen
die Verwendung von SVV als Orientierung für eine
Volumenersatztherapie mit einem SVV-Ziel von <13 %. Die SVV
stieg auf 19 % bei einem Schlagvolumen (SV) von 43 ml. Es
wurde Blut und Kochsalzlösung gegeben, um eine SVV von
6 % und ein SV von 58 ml zu erreichen.
HZV
ScvO2
5,8
HZV
ScvO2
5,2
HZV
X5
12
100
6
50
0
0
7/27
2:18
2:23
2:28
2:33
2:38
2:43
2:48
2:53
HZV
4,0
4,2
3,4
4,5
4,5
3,7
2,9
5,0
51
53
43
58
58
49
49
60
16
14
19
6
6
9
16
8
ScvO2
SV
SVR
14:17
72
14:32
Erythrozytenkonzentrat & NaCl
gegeben bei SVV 19 % und HZV 3,4 l/min
14:47
15:02
15:17
SVV 6 % & HZV 4,5 l/min
nach Abschluss der Infusion
SVV
Potenzielle Limitationen der SVV
• Künstliche Beatmung
Die Literatur unterstützt derzeit die Anwendung der
SVV nur bei Patienten, die 100 % mechanisch beatmet
werden (Kontrollierte Beatmung) und Tidalvolumen von
über 8 ml/kg und feste Atemfrequenzen aufweisen.
• Spontanatmung
Die Literatur unterstützt derzeit keine Anwendung der
SVV bei spontan atmenden Patienten aufgrund der
Unregelmäßigkeit von Atemfrequenz und Tidalvolumen.
• Arrhythmie
Arrhythmie kann die SVV-Werte äußerst stark verändern.
Die Nützlichkeit der SVV als Orientierung für eine
Volumenersatztherapie ist daher in Abwesenheit von
Arrhythmie am größten.
Interventionseffekte auf die SVV
• PEEP
Erhöhte Niveaus von positivem endexpiratorischem Druck
(PEEP) können eine erhöhte SVV verursachen, was durch
zusätzliche Volumenersatztherapie ausgeglichen werden
kann, falls erforderlich.
• Gefäßtonus
Die Wirkung einer Vasodilatationstherapie kann die SVV
erhöhen und sollte vor einer weiteren Volumengabe
berücksichtigt werden.
Zusammenfassung
Im Rahmen ihrer Beschränkungen ist die SVV ein sensibles
Hilfsmittel zur Beurteilung der Vorlast, um mithilfe eines
optimalen Flüssigkeitsstatus ein optimales DO2 herzustellen. SVV
steht als Parameter mit dem FloTrac-Sensor und Vigileo-Monitor
zur Verfügung.
73
FloTrac/Vigileo-System, SVV-Algorithmus
Braucht mein Patient
einen Anstieg von
SV oder HZV?
(klinische Untersuchung,
SV, HZV oder ScvO2,
Laktatspiegel, Nierenversagen...)
ja
Wird der arterielle
Druck akkurat
aufgezeichnet?
(schneller Flushtest)
ja
Macht mein
Patient deutliche
Atembemühungen?
(klinische Untersuchung,
Atemwegsdruckkurve)
nein
Ist das Tidalvolumen
>8 ml/kg
nein
ja
Ist der Herzrhythmus
regelmäßig?
keine Flüssigkeit
(lnotropika, Vasodilatatoren...)
74
<10%
ja
Wie ist die SVV?
Nach Michard. Anesthesiology 2005;103:419-28.
nein
>15%
Passives Beinheben
oder
Fluid challenge
Flüssigkeit
(oder weniger aggressive
Beatmung)
Fluid challenge und das FloTrac/Vigileo-System
FloTrac/Vigileo-System, Passives Beinhebemanöver
(Passive Leg Raising – PLR)
45˚
45˚
Bei Patienten, die Volumen-reagibel sind, tritt der maximale
Effekt in der Regel nach 30-90 Sekunden auf, und es wird ein um
10-15 % erhöhtes SV erreicht. Ein mit dem Beinhebemanöver
um 10 % erhöhtes Schlagvolumen sagt außerdem mit sehr guter
Sensitivität und Spezifizität eine Erhöhung des Schlagvolumens
von über 15 % durch eine Volumengabe voraus.
1. Patient halb (Kopfende 45° hoch) oder flach liegend
2. Im FloTrac-System die Zeit SV – T1 am
%-Änderungsrechner notieren
3. Gleichzeitig den Kopf absenken und/oder
die Füße anheben (Fußende 45° hoch)
4. 1 Minute warten
5. Im FloTrac–System die Zeit SV – T2 am
%-Änderungsrechner notieren
6. SV % Anstieg > 10-15 % = Patient ist volumenreagibel
7. SV % Anstieg < 10-15 % = Patient ist nicht volumenreagibel
8. So oft wie nötig wiederholen
HZV
7.2
1
70
ScvO2
%-Änderungsrechner
Return
Zeit T1
Zeit T2
HZV
SV
SVV
SVR
ScvO2
: 20
9 : 25
9
AM
9
9
2009
AM
9
9
2009
T1
T2
6.3
90
20
606
70
7.0
110
7
549
70
% = (T2-T1)/T1 *100
+ 11.1 %
+ 22.2 %
- 65.0 %
- 9.4 %
0.0 %
9/ 9/2007
9:35:45 AM
75
Bedenken oder Beschränkungen
Bedenken gegen die möglichen Wirkungen des PLR
auf andere Pathologien, z. B. Verletzungen des Nervensystems,
müssen in Erwägung gezogen werden, bevor das PLR-Manöver
ausgeführt wird. Patienten, bei denen Volumenprovokationen
ein größeres Risiko darstellen (ALI, ARDS, ARF), können mit
einem PLR-Prozentanstieg geführt werden, der deutlich über
15 % liegt. Bei Patienten, deren tatsächliche „rekrutierbare”
Vorlast durch eine mit Hypovolämie oder kardiogenem Schock
zusammenhängende Vasokonstriktion beeinflusst wird, können
traditionelle Vorlast-Indikatoren
(ZVD, EDV) ausgewertet oder eine Flüssigkeitsprovokation
erwogen werden.
Flüssigkeitsprovokation mit dem FloTrac/Vigileo-System
Eine Flüssigkeitsprovokation mit bekanntem Volumen (d. h.
250- 500 ml) durchführen und die Prozentänderung notieren:
1. Im FloTrac–System die Zeit SV –
T1 am %-Änderungsrechner notieren
2. Einen Bolus von 250-500 ml infundieren
3. Im FloTrac–System die Zeit SV –
T2 am %-Änderungsrechner notieren
4. Wenn SV % Anstieg > 10-15 % = Patient ist
volumenreagibel
5. Zusätzliche Flüssigkeit in Erwägung ziehen
6. Flüssigkeitsprovokation mit dem
FloTrac/Vigileo-System wiederholen
7. Wenn SV % < 10-15 % = Patient ist nicht
volumenreagibel = Flüssigkeit stoppen
76
Venöse Oxymetrie: Physiologie
und klinische Anwendungen
Physiologie und venöse Oxymetrie
Die Aufrechterhaltung der Balance zwischen Sauerstoffangebot
(DO2) und -verbrauch (VO2) in den Geweben ist entscheidend
für die zelluläre Homöostase und zur Verhinderung einer
Gewebehypoxie mit anschließendem Organversagen. Traditionelle
Überwachungsparameter (HF, Blutdruck, ZVD und SpO2) haben
sich als schlechte Indikatoren für das Sauerstoffangebot erwiesen
und sind eher Folge kompensatorischer Mechanismen. Außerdem
zeigen Patienten manchmal auch dann weiter Zeichen für
eine Gewebehypoxie (Laktat erhöht, ScvO2 niedrig), wenn ihre
Vitalzeichen bereits normalisiert wurden.
ScvO2 = FRÜHWARNUNG UND VORBEUGUNG
ScvO2 = Frühwarnung und Vorbeugung
Hämodynamische Trends
EKG
MAP
ZVD
SpO2
ScvO2
0 Stunde
1,5 Stunden
3 Stunden
Traditionelle Überwachungsparameter alarmierten
die Ärzte in diesem Fall einer Perikardtamponade nicht
Die kontinuierliche fiberoptische venöse Oxymetrie ist ein
wertvolles Mittel zur bettseitigen Überwachung der Balance von
Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch. Die kontinuierliche
venöse Oxymetrie stellt einen sensiblen Echtzeit-Indikator dieser
Balance dar, der global oder regional angewendet werden kann
– wobei die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO2) und
die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) am häufigsten
überwacht werden. Die SvO2 stellt eine echte Reflexion des
globalen Gleichgewichts von Sauerstoffangebot und -verbrauch
dar, da er in der Pulmonalarterie gemessen wird, wo sich das
zum rechten Herzen zurückkehrende Blut aus der V. cava
77
superior (V.c.s.), der V. cava inferior (V.c.i.) und dem Coronarsinus
(CS) vermischt. Die SvO2 ist ausgiebig untersucht worden und
wird klinisch zur Überwachung des globalen Gleichgewichts
zwischen DO2 und VO2 verwendet. Die SvO2-Überwachung
durch Laboranalyse steht seit den 1970er Jahren zur Verfügung,
die kontinuierliche fiberoptische Überwachung mit hoch
entwickelten Pulmonalarterien-Kathetern seit den 1980er Jahren.
Die kontinuierliche fiberoptische ScvO2-Überwachung steht
seit 2003 auf der Basis eines 8,5 Fr zentralvenösen Katheters
(Edwards PreSep-Katheter) zur Verfügung. Über die in der
V.c.s. liegende Spitze des PreSep-Katheters wird die ScvO2
gemessen und auf einem Vigileo- oder Edwards VigilanceMonitor angezeigt. Mit 4,5 Fr und 5.5 Fr Oxymetriekathetern
(Edwards PediaSat-Katheter) steht diese Möglichkeit auch für den
pädiatrischen Gebrauch zur Verfügung.
PRESEP-OXYMETRIEKATHETER
8,5 Fr 20 cm Gauge 18/18/16 mit antimikrobiellem Material Oligon*
proximales Lumen
distales Lumen
Anschluss optisches Modul
Nahtring
Nahtflügel
mediales Lumen
PEDIASAT-OXYMETRIEKATHETER
4,5 Fr 5 cm Gauge 20/23
Optikmodulanschluss
proximales Lumen
distales Lumen
Nahtring
Nahtflügel
* PreSep Oligon-Oxymetriekatheter enthalten das antimikrobielle Material Oligon. Die Aktivität des
antimikrobiellen Materials ist an den Katheteroberflächen lokalisiert und nicht zur Behandlung von systemischen
Infektionen gedacht. In-vitro-Tests haben eine Breitbandwirkung des Oligon-Materials (logarithmische Reduktion
≥ 3 im Vergleich zur Anfangskonzentration innerhalb von 48 Stunden) gegen folgende getesteten Organismen
nachgewiesen: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis,
Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, Corynebacterium diphtheriae,
Enterobacter aerogenes, MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Candida glabrata, VRE (Enterococcus faecium).
78
Unterschied zwischen SvO2 und ScvO2
Aufgrund der Tatsache, dass SvO2 und ScvO2 dem Einfluss
derselben vier Faktoren unterliegen (Herzzeitvolumen,
Hämoglobinkonzentration, Sauerstoffangebot und
Sauerstoffverbrauch) und klinisch gemeinsame Trends aufweisen,
werden sie als klinisch austauschbar angesehen. Davon
ausgenommen ist die Berechnung physiologscher Profile, die die
SvO2 benötigen, wie z. B. VO2.
Die SvO2 ist ein globaler Indikator des Gleichgewichts von
DO2 und VO2 im gesamten venösen Blut aus V.c.i, V.c.s. und
CS. Die ScvO2 stellt dagegen eine lokalisierte Wiedergabe (Kopf
und Oberkörper) dieses Gleichgewichts dar. Unter normalen
Umständen liegt die ScvO2 etwas unter der SvO2, zum Teil
aufgrund der Mischung und Menge des zurückfließenden venösen
Blutes. Bei hämodynamisch instabilen Patienten kehrt sich dieses
Verhältnis um, die ScvO2 liegt dann um rund 7 % über der
SvO2. Bei Schockzuständen kann sich diese Differenz noch auf
18 % vergrößern, doch zeigen die Werte in über 90 % der Zeit
gemeinsame Trends.
Globale venöse Oxymetrie
SvO2 – gemischte venöse Oxymetrie
Lokalisierte venöse Oxymetrie
ScvO2 – Kopf und obere Extremitäten
SpvO2 – periphere venöse Oxymetrie
Organspezifische venöse Oxymetrie
SjvO2 – jugolar-venöse Sauerstoffsättigung
ShvO2 – hepatisch-venöse Sauerstoffsättigung
ScsO2 – Koronarsinus-Oxymetrie
Technologie zur kontinuierlichen ScvO2-Überwachung
Alle Arten der venösen Oxymetrie erfolgen durch eine
spektralphotometrische Bestimmung (Reflexionsoxymetrie). Das
Licht einer LED wird durch einen von zwei Fiberoptikkanälen in
das venöse Blut geleitet; ein Teil des Lichtes wird reflektiert, vom
zweiten Fiberoptikkanal aufgefangen und in einem Fotodetektor
79
abgelesen. Die vom venösen Blut absorbierte (bzw. reflektierte)
Lichtmenge wird von der Sauerstoffsättigung, d. h. der am
Hämoglobin gebundenen Sauerstoffmenge, bestimmt. Diese
Daten werden vom Oxymetriemonitor verarbeitet und alle zwei
Sekunden aktualisiert als Prozentwert am Monitor angezeigt.
VENÖSES OxymeTRIESYSTEM MIT Fiberoptik
OXYMETRIE-MONITOR
FIBEROPTISCHE FILAMENTE
VENÖSE
SAUERSTOFFSÄTTIGUNG
(SvO2 /ScvO2 )
EMPFANGSFASER
SENDEFASER
BLUTFLUSS
FOTODETEKTOR
OPTISCHES MODUL
LICHTEMITTIERENDE DIODEN
80
PULMONALARTERIE
Genauigkeit der fiberoptischen kontinuierlichen
ScvO2-Messung von Edwards im Vergleich zu CoOxymetrie
Im Laborversuch liegt die Genauigkeit der fiberoptischen
kontinuierlichen venösen Oxymetrie im Vergleich zu einem
Co-Oxymeter bei etwa ± 2 % in einem Oxymetriebereich
von 30-99 %. Bei Sauerstoffsättigungsraten von 9 %
bis 100 % stimmten die Ergebnisse von fiberoptischen
Oxymetriesystemen signifikant (P < 0,0001) mit einem
Standard- Co-Oxymetriesystem zur Blutgasanalyse überein
(r = 0,99). Klinische Vergleichsmessungen ergaben ebenfalls
eine signifikante Übereinstimmung (r = 0,94, P < 0,001) und
eine enge lineare Korrelation in der Regressionsanalyse (r2 =
0,88, P < 0,001). Die Schwankungsbreite des Mittelwertes
(Bias) betrug -0,03 % mit einer Präzision von ± 4,41 %
gemäß Liakopoulos et al.
Störfaktoren bei ScvO2-Messungen
Technische Probleme und therapeutische Interventionen
können die Fiberoptik beeinträchtigen. An der Katheterspitze
befinden sich sowohl das große distale Lumen als auch die
Sende/Empfangsoptik. Deshalb kann sich die Lage der Spitze
auf die Signalqualität (SQI) und die Messwerte auswirken, z. B.
wenn die Spitze an einer Gefäßwand anliegt. Durch das distale
Lumen infundierte Flüssigkeiten können sich ebenfalls auf
den SQI und Messwerte auswirken (z. B. Lipide oder Propofol,
grüner oder blauer Farbstoff und Elektrolytinfusionen mit
hohen Durchflussraten). Ein Abknicken des Katheters kann
ebenfalls zu Beeinträchtigungen führen.
81
Interpretation von venösen Oxymetriewerten
(SvO2 und ScvO2)
Der Normalbereich für die SvO2 ist 60-80 % und für die ScvO2
70 %. Bei kritisch kranken Patienten liegt die ScvO2 gewöhnlich
7 % über der SvO2. Niedrige Oxymetriewerte weisen
normalerweise auf ein geringes Sauerstoffangebot (DO2) oder
erhöhten Verbrauch (VO2) hin. Signifikant erhöhte Werte (>80 %)
können auf Folgendes hinweisen:
• Geringer metabolischer Bedarf
• Unfähigkeit, den an die Gewebe gelieferten
Sauerstoff zu verbrauchen (Sepsis)
• Signifikant hohes Herzzeitvolumen
• Arteriovenöse Shunts präkapillar
• Technische Fehler
Signifikante Änderungen
ScvO2 und SvO2 sind keine statischen Werte, sondern
fluktuieren etwa ±5 %. Die Werte können bei bestimmten
Aktivitäten oder Interventionen (z. B. Absaugung) signifikante
Änderungen zeigen, die jedoch nach einigen Sekunden
zurückgehen sollten. Ein langsames Absinken der Werte ist ein
Warnsignal für Schwierigkeiten des kardiopulmonalen Systems,
auf einen plötzlichen Anstieg des Sauerstoffbedarfs zu reagieren.
Bei der ScvO2-Überwachung sollte der Arzt auf Änderungen von
± 5 -10 % achten, die länger als 5 Minuten anhalten, und dann
alle vier Einflussfaktoren auf die ScvO2 untersuchen:
• Herzzeitvolumen
• Hämoglobinkonzentration
• Arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2)
• Sauerstoffverbrauch
Die ersten drei Faktoren sind Indikatoren für die DO2, während
der vierte ein Indikator für die VO2 ist.
82
Klinische Anwendungen von ScvO2
ScvO2 und SvO2 unterliegen denselben vier Faktoren
und zeigen über 90 % der Zeit einen gemeinsamen Trend.
Demgemäß dürften die meisten Forschungsergebnisse und
dokumentierten klinischen Anwendungen für die SvO2 auch für
die ScvO2 gelten.
Die Illustration unten zeigt Beispiele für klinische Situationen, in
denen die ScvO2-Überwachung helfen kann, ein Ungleichgewicht
zwischen DO2 und VO2 zu bestimmen.
KLINISCHE ANWENDUNGEN FÜR EINE ScvO2 -ÜBERWACHUNG
Herzzeitvolumen
Hypovolämie
Linksherzversagen
Herzinsuffizienz
Schrittmacher
hohes HZV– frühe Sepsis
niedriges HZV – späte Sepsis
Hömoglobinkonzentration
Blutung
innere Blutung
Koagulopathien
Transfusion
ScvO2
Oxigenierung
Beatmung
Oxigenierung
Extubation wird nicht
toleriert
O2 Verbrauch
Verbrennungen
Fieber
Zittern
Krampfanfälle
Atemarbeit
Sepsis
83
Die ScvO2 wird am besten zusammen mit der HZV-Überwachung verwendet, damit der Arzt die Adäquatheit der
Sauerstoffversorgung feststellen und zwischen Problemen
des Sauerstoffangebots und des Sauerstoffverbrauchs
differenzieren kann.
MINIMAL INVASIVER ALGORITHMUS DO2 = HZV x CaO2
ScvO2
70 %
FloTrac CCO
HR
Hämoglobin
Oxigenierung
metabolischer Bedarf
Blutung
SaO2
Zittern
Hämodilution
PaO2
Fieber
Anämie
FiO2
Unruhe
SV
optimale HF
Vorlast
Nachlast
Kontraktilität
Schrittmacher
ZVD
SVR
SVI
optimale R-R
SVV*
SVRI
LVSWI
Beatmung
Schmerz
PEEP
Muskelaktivität
Atemarbeit
optimale A-R
Sauerstoffangebot
Sauerstoffverbrauch
Minimal invasiver Algorithmus, der die Bestandteile des Sauerstoffangebots
und des Sauerstoffverbrauchs aufschlüsselt, seine Unterbestandteile
zur Abklärung der Grundursachen des Ungleichgewichts
Zusammenfassung
Die kontinuierliche venöse Oxymetrie (ScvO2) stellt einen
frühen, sensiblen Echtzeit-Indikator für die Balance von DO2
und VO2 dar, der den Arzt auf ein Ungleichgewicht hinweisen
kann, wenn traditionelle Vitalzeichen dies nicht tun. Die ScvO2Überwachung mit dem PreSep- oder PediaSat-Katheter ist ein
praktisches Mittel, das nicht invasiver ist als eine traditionelle
zentralvenöse Katheterisierung. Die Venöse Oxymetrie wird am
besten in Verbindung mit einer HZV-Überwachung verwendet.
Überdies kann man durch das Anheben der ScvO2 auf über 70 %
bessere Behandlungsergebnisse erzielen.
84
* SVV ist ein Indikator für Volumenreagibilität.
Swan-Ganz-Katheter
Advanced und
Standard-Technologie
Seit 1972
Ausbildung
Der Swan-Ganz-Pulmonalarterienkatheter
Standard Swan-Ganz-Katheter
SWAN-GANZ-KATHETER – ADVANCED UND STANDARD-TECHNOLOGIE
Der standardmäßige Swan-Ganz-Pulmonalarterienkatheter
auf Thermodilutionsbasis wurde 1972 von Dr. Jeremy Swan
und Dr. William Ganz eingeführt. Dieser Katheter ermöglicht
dem Arzt, in Verbindung mit einem Patientenmonitor
und Druckwandlern Drücke im rechten Herzen und den
pulmonalarteriellen Verschlussdruck („Wedge”) zu messen,
gemischtes venöses Blut aus der Pulmonalarterie zu entnehmen
sowie mittels Thermodilution das Herzzeitvolumen zu bestimmen.
Trotz mehrfacher Verbesserungen im Laufe der Jahre ist der
standardmäßige Swan-Ganz-Katheter heute weiter erhältlich und
weltweit in Gebrauch.
Der Standard Swan-Ganz-Katheter misst Folgendes:
• Drücke im rechten Herzen:
■ Rechter Vorhofdruck (RAP)
■ Pulmonalarteriendrücke
■ Pulmonalarterie systolisch (SPAP)
■ Pulmonalarterie diastolisch (DPAP)
■ Pulmonalarterie Mitteldruck (MPAP)
■ Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)
• Thermodilution-Herzzeitvolumen:
■ Edwards HZV-Set Eisbad, geschlossenes
Bolusinjektionssystem
■ HZV-Set Raumtemperatur, geschlossenes
• Entnahme von Blutproben aus der Pulmonalarterie
zur Laboranalyse:
■ Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO )
2
■ Serielle Messungen der Sauerstoffsättigung in
der rechten Herzkammer
86
• Verfügbare Zusatzfunktionen:
■ Venöser Infusionsanschluss (VIP)
■ Paceport-Katheter – temporäre rechtsatriale und/
oder rechtsventrikuläre transvenöse Schrittmacher
■ Angiographiekatheter – für Hochdruck Kontrastmittelinjektionen bei radiologischen
Untersuchungen
Anwendungen des Standard- Swan-Ganz-Katheters
• Rechtsherzkatheterisierung für Druckmessungen im
rechten Herzen zu Diagnosezwecken
• Momentbestimmungen des Herzzeitvolumens mittels
Bolus-Thermodilution zur Diagnose der Herzfunktion
• Entnahme von Einzelproben von gemischt-venösem
Blut über den Katheter zur Ermittlung der SvO2 und
zur Beurteilung der Balance von Sauerstoffangebot
und -verbrauch.
• Serielle Entnahmen von venösem Blut aus dem rechten
Herzen zur Messung der Sauerstoffsättigung bei Verdacht
auf intrakardialen links-rechts Shunt
• Pulmonalarterienangiographie
• Temporäre transvenöse ventrikuläre oder atrio-ventrikuläre
Schrittmacherstimulation
87
Advanced Swan-Ganz-Katheter
Zusätzlich zu den meisten Funktionen des standardmäßigen
Swan-Ganz-Katheters bietet der advanced Swan-GanzKatheter die Möglichkeit zur kontinuierlichen Überwachung
der Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch sowie
zur Untersuchung der zugrunde liegenden Ursachen eines
Ungleichgewichts mittels einer Analyse der Determinanten des
Schlagvolumens (Vorlast, Nachlast und Kontraktilität). Durch die
frühe Feststellung eines Ungleichgewichts und die Analyse der
zugrunde liegenden Ursachen kann der Patient angemessener
behandelt und Interventionen besser beurteilt werden, wodurch
sich Gewebehypoxie, Organversagen und Kriseninterventionen
potenziell vermeiden lassen.
Der advanced Swan-Ganz-Katheter misst Folgendes:
• Drücke im rechten Herzen:
■ Rechter Vorhofdruck (RAP)
■ Pulmonalarteriendrücke
■ Pulmonalarterie systolisch (SPAP)
■ Pulmonalarterie diastolisch (DPAP)
■ Pulmonalarterie Mitteldruck (MPAP)
■ Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)
• Thermodilution-Herzzeitvolumen:
■ HZV-Set Eisbad, geschlossenes Bolusinjektionssystem
■ HZV-Set Raumtemperatur, geschlossenes
• Entnahme von Blutproben aus der Pulmonalarterie zur
Laboranalyse:
■ Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO )
2
• SvO2 – die Sauerstoffsättigung des gemischten venösen
Bluts wird mit fiberoptischer Reflektionsphotospektrometrie
kontinuierlich gemessen und stellt einen globalen Indikator
der Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch dar.
88
• KHZV – das kontinuierliche Herzzeitvolumen, gemessen
durch erweiterte Thermodilutionstechnologie,
ist eine Schlüsselkomponente des Sauerstoffangebots
• RVEF – die rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion wird
ebenfalls durch erweiterte Thermodilutionstechnologie
kontinuierlich gemessen, und eine algorithmische Analyse
liefert Hinweise auf die rechtsventrikuläre Funktion und
Füllung, die zur Beurteilung der Rechtsherz-Kontraktilität
herangezogen werden können
• RVEDV – das rechtsventrikuläre enddiastolische Volumen
wird kontinuierlich durch Division des Schlagvolumens (ml)
durch die RVEF (%) berechnet und liefert ein Schlüsselindiz
für die Vorlast
• SVR und SVRI – der systemische Gefäßwiderstand
kann kontinuierlich berechnet werden, wenn der
Vigilance-Monitor kontinuierlich MAP- und ZVD-Werte
vom Patientenmonitor erhält.
Anwendungen des advanced Swan-Ganz-Katheters
• Kontinuierliche Erfassung der Drücke im rechten Herzen
• Kontinuierliche Erfassung von Sauerstoffangebot
und -verbrauch (SvO2).
• Kontinuierliche Erfassung des Herzzeitvolumens
(KHZV), wichtiger Bestandteil von DO2
• Kontinuierliche Beurteilung der Vorlast durch RVEDV,
PAD, PAOP
• Kontinuierliche Beurteilung der Nachlast durch SVR, SVRI
• Kontinuierliche Beurteilung der Kontraktilität durch RVEF,
SVI und Berechnung von RVSWI
• Intermittierende Berechnung von Sauerstoffangebot (DO2)
und -verbrauch (VO2).
89
Vorteile des advanced Swan-Ganz-Katheters im Vergleich
zum Standard- Swan-Ganz-Katheter
• Maximum an diagnostischer Information bei gleicher
Invasivität
• Kontinuierliche Beurteilung der DO2/VO2-Balance mittels
SvO2-Überwachung
• Kontinuierliche Beurteilung der Adäquatheit des HZV durch
Beurteilung der DO2/VO2-Balance mittels SvO2-Überwachung
• Kontinuierliche Beurteilung der Determinanten des
Schlagvolumens (Vorlast, Nachlast, Kontraktilität) (RVEDV,
SVR, RVEF und SVI)
• Vermeidung von Anwenderfehlern im Zusammenhang mit
„Wedge“-Verfahren/ Berechnungen durch automatisierten
alternativen Vorlast-Parameter (RVEDV)
• Vermeidung einer möglichen Ruptur der Pulmonalarterie
im Zusammenhang mit dem „Wedge“-Verfahren durch
automatisierten alternativen Vorlast-Parameter (RVEDV)
• Vermeidung inadäquater Therapiemaßnahmen aufgrund
von Fehlberechnungen des PAOP durch automatisierten
alternativen Vorlast-Parameter (RVEDV)
• Vermeidung einer unangemessenen Vorlast-Beurteilung
infolge von Änderungen der ventrikulären Compliance,
die sich auf PAD oder PAOP auswirken
• Vermeidung des iatrogenen Infektionsrisikos durch
Bolusinjektionen
• Vermeidung von HZV-Fehlern durch KHZV-Automatisierung
und Eliminierung von Anwenderfehlern bei Bolus-HZVMessung
• Höhere Genauigkeit von HZV-Berechnungen, Eliminierung
von Effekten des Beatmungszyklus und thermischer
Störungen
90
Vigilance-Monitore
Die Vigilance und Vigilance II Monitore werden zusammen
mit advanced Swan-Ganz-Kathetern verwendet und zeigen
grafisch und numerisch die wichtigsten Flussparameter sowie die
Determinanten des Schlagvolumens an. Im Vigilance-Monitor sind
zwei verschiedene Technologien vorhanden: (1) kontinuierliche
fiberoptische venöse Oxymetrie (SvO2) und (2) kontinuierliches
Thermodilutions-HZV. KHZV und RVEF sind Messwerte, während
RVEDV, SVR, SVRI und das Schlagvolumen berechnet werden,
wenn der Vigilance-Monitor die Herzfrequenz (HF), den mittleren
arteriellen Druck (MAP) und den zentralvenösen Druck (ZVD)
vom Patientenmonitor erhält.
Anwendungen und Kontraindikationen
Klinische Anwendungen des Swan-GanzPulmonalarterienkatheters:
• Intraabdominelle Hypertonie
• Risiko einer akuten rechtsventrikulären Funktionsstörung
• ARDS
• Ausgedehnte Verbrennungen
• Herzchirurgie
• Hämodynamisch relevante Perikardtamponade
• Hämodynamisch relevante Kardiomyopathie
• Hämodynamisch relevante konstriktive Perikarditis
• Drogen/ Medikamenten-Intoxikation
• Schwere Eklampsie
• Signifikante intra- oder extravaskuläre
Flüssigkeitsverschiebungen
• Blutungsrisiko
• Intra- und postoperatives Management
bei Hoch-Risiko-OPs
• Intraaortale Ballon-Gegenpulsation
• Komplexe Leberresektionen
91
Lebertransplantation
Komplexe Lungenresektion
Schwere Myokardinfarkte
Lungenödem
Lungenembolie
Akutes Nierenversagen
Schwere Sepsis
Vorliegen oder Risiko eines kardiogenes Schocks
Vorliegen oder Risiko eines distributiven Schocks
Vorliegen oder Risiko eines hämorrhagischen Schocks
Vorliegen oder Risiko eines obstruktiven Schocks
Schock unbekannter Ätiologie
Nicht auf Therapiemaßnahmen ansprechender
Schockzustand
• Poly-Trauma
• Effekte der Beatmung auf die Hämodynamik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Relative Kontraindikationen für Swan-GanzPulmonalarterienkatheter:
(Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für Pulmonalarterienkatheter; für jeden
Patienten muss eine Risiko-Nutzen-Abwägung vorgenommen werden)
•
•
•
•
Linksschenkelblock
Patienten mit Trikuspidal- oder Pulmonalklappenersatz
Vorliegen endokardialer Schrittmacherelektroden
Fehlende Erfahrung/ Infrastruktur zur Anlage und/ oder
Überwachung eines Pulmonalarterienkatheters
• Katheter mit Heparinbeschichtung bei Patienten mit
bekannter Heparinunverträglichkeit
92
Ausgewählte technische Daten
zum Swan-Ganz-Katheter
Modellnummern
131
132
177
831/834
931/991
139
15
26
30
744/746
774/777
30
30
26
26
26
31
entf,/27
30
entf,/30
entf,/30
entf,/19
19
14–25
14–25
14–25
0,96/0,90
Abstand Spitze zu Port (cm)
proximal Injektat
30
proximal Infusion
RV Infusion
Thermofilament
14–25
PA/distal
1,02
0,64
0,96
0,86/0,89
0,88/0,93
0,96
0,96/0,90
proximal Injektat
0,81
0,57
0,8
0,86/0,75
0,89/0,70
0,80
0,95/0,85
0,95/0,85
0,95
0,87/0,97
entf,/1,07
0,95
entf,/1,10
entf,/1,10
-/0,93
entf,/1,13
289/324
320
320/325
320/325
400
898/562
898/562
898
entf,/988
entf,/988
proximal Infusion
RV Infusion/Stimulation
(ohne Sonde)
Lumenvolumen (ml)
Infusionsraten (ml/hr)
PA/distal
320
750/456
proximal Injektat
400
RA-Infusion/Stimulation
898
724/459
entf,/66 mit
Sonde
entf,/811
entf,/910
ohne Sonde
37/56 mit
Sonde
641/757
ohne Sonde
RV-Infusion/Stimulation
Natürliches Frequenzverhalten/Amplitudenverhältnis (hz/ar)
PA/distal
37/2,9:1
34,0/2,1:1
25/2,1:1
34/2,6:1
33/2,6:1
33,2/2,8:1
31/2,4:1
25/2,1:1
25/2,1:1
26/2,1:1
25/2,1:1
26/2,1:1
proximal Injektat
48/3,3:1
41,3/2,1:1
33/2,5:1
47/3,1:1
37/2,4:1
43,0/3,2:1
44/2,7:1
33/2,5:1
45/2,7:1
40/2,6:1
45/2,7:1
40/2,6:1
45/2,7:1
47/3,1:1
41/2,7:1
41,0/3,4:1
46/3,2:1
45/2,7:1
entf,
40/2,5:1
entf,
40/2,5:1
entf,
28/2,3:1
entf,
49/3,4:1
proximal Infusion
RV-Infusion/Stimulation
93
Advanced Swan-Ganz-Katheter
Swan-Ganz CCOmbo – Volumetrisch
(SvO2, KHZV, RVEF, RVEDV)
Modelle 774, 777
Diese advanced Swan-Ganz-Katheter kombinieren
die Grundfunktionen des originalen Swan-GanzThermodilutionskatheters mit erweiterten kontinuierlichen
Überwachungsparametern. Die Balance von Sauerstoffangebot
und -verbrauch kann durch fiberoptische Messungen der
gemischt-venösen Sauerstoffsättigung SvO2 sowie durch
kontinuierliche Thermodilutionsmessungen des Herzzeitvolumens
(KHZV), einer primären Determinante des Sauerstoffangebots
(DO2), kontinuierlich beurteilt werden. Diese PA-Katheter erlauben
außerdem eine weitere Evaluation der Determinanten des
Schlagvolumens (SV) durch die kontinuierliche Überwachung des
rechtsventrikulären enddiastolischen Volumens (RVEDV) und der
rechtsventrikulären Ejektionsfraktion (RVEF). Advanced SwanGanz-Katheter dürfen nur in Verbindung mit einem Monitor
in den Vigilance-Serie verwendet werden. Der systemische
Gefäßwiderstand (SVR) kann kontinuierlich gemessen und
angezeigt werden, wenn in den Vigilance-Monitor der mittlere
arterielle Druck (MAP) und der zentralvenöse Druck (ZVD) vom
Patientenmonitor eingeschliffen wird. Für die volumetrischen
Messungen RVEDV und RVEF muss die Herzfrequenz vom
Patientenmonitor kontinuierlich an den Vigilance-Monitor
übertragen werden.
CCOmbo 777
Thermistor
@ 4 cm
Thermistoranschluss
Balloninflationsventil
Thermofilamentanschluss
94
Ballon
distales
Lumen PA
proximaler
Injektatlumenanschluss
Anschluss
optisches Modul
Thermofilament
VIP-Lumenanschluss
distaler Lumenanschluss PA
VIP-Öffnung @ 30 cm
proximale
Injektatöffnung
@ 26 cm
Swan-Ganz CCOmbo und CCOmbo/VIP (SvO2 und KHVZ)
Modelle 744 und 746
gemischt-venösen Sauerstoffsättigung SvO2 sowie durch
kontinuierliche Thermodilutionsmessungen des Herzzeitvolumens
(KHZV), einer primären Determinante der Sauerstoffangebots
(DO2), kontinuierlich beurteilt werden. Advanced SwanGanz-Katheter dürfen nur in Verbindung mit einem Monitor
der Vigilance-Serie verwendet werden. Der systemische
Gefäßwiderstand (SVR) kann kontinuierlich gemessen und
angezeigt werden, wenn in den Vigilance-Monitor der mittlere
arterielle Druck (MAP) und der zentralvenöse Druck (ZVD) vom
Patientenmonitor eingeschliffen wird. Außerdem steht ein
venöser Infusionsanschluss (VIP) zur intravenösen Verabreichung
von Medikamenten zur Verfügung.
CCOmbo 744
Thermistor
@ 4 cm
Thermistoranschluss
Thermofilament
Ballon
distales Lumen PA
Anschluss
optisches Modul
proximaler
Proximale Injektatöffnung
@ 26 cm
distaler
Lumenanschluss PA
CCOmbo 746
Thermistoranschluss
Thermistor
@ 4 cm
Thermofilament
Ballon
distales Lumen PA
Anschluss
optisches
Modul
proximaler
VIP-Lumenanschluss
distaler
Lumenanschluss PA
VIP-Öffnung @ 30 cm
@ 26 cm
95
Swan-Ganz gemischt-venöse Oxymetrie (SvO2)
Modelle 741 und 780
gemischt-venösen Sauerstoffsättigung SvO2 kontinuierlich
beurteilt werden. Advanced Swan-Ganz-Katheter dürfen
nur in Verbindung mit einem Edwards Oxymetriemonitor
verwendet werden. Der Paceport-Oxymetrie-TD-Katheter
(780) ist zum Einsatz bei Patienten konzipiert, die eine
hämodynamische Überwachung benötigen und bei denen
außerdem eine vorübergehende transvenöse SchrittmacherStimulation zu erwarten ist.
SvO2 741
Thermistoranschluss
Thermistor
distaler
Lumenanschluss
P
TO
proximaler
Proximale
Injektatöffnung @ 30 cm
Anschluss optisches
Modul
Ballon
distales Lumen
SvO2 780
Thermistor
Thermistoranschluss
Anschluss
optisches
Modul
distaler
Lumenanschluss
proximaler
RV-PaceportLumenanschluss
(Stimulation/Infusion)
96
Ballon
distales Lumen
Proximale
Injektatöffnung
@ 30 cm
RV-Öffnung
@ 19 cm
Swan-Ganz Kontinuierliches Herzzeitvolumen (KHZV)
Modell 139
Dieser advanced Swan-Ganz-Katheter kombiniert
die Grundfunktionen des originalen Swan-Ganz-Thermodilutionskatheters mit einer kontinuierlichen Thermodilutionsmessung
des Herzzeitvolumens (KHZV), einer primären Determinante
des Sauerstoffangebots (DO2). Advanced Swan-Ganz-Katheter
dürfen nur in Verbindung mit einem Monitor der Vigilance-Serie
verwendet werden. Der systemische Gefäßwiderstand (SVR)
kann kontinuierlich gemessen und angezeigt werden, wenn
in den Vigilance-Monitor der mittlere arterielle Druck (MAP)
und der zentralvenöse Druck (ZVD) vom Patientenmonitor
eingeschliffen wird.
KHZV 139
Thermistor
@ 4 cm
Thermistoranschluss
Ballon
distales Lumen PA
distaler
Lumenanschluss PA
VIP-Lumenanschluss
hermofilament
proximaler
VIP-Öffnung @ 30 cm proximale
Injektatöffnung
@ 26 cm
97
Standard Swan-Ganz-Katheter
Modell 131
Dieser standardmäßige Swan-Ganz-Thermodilutionskatheter ermöglicht eine Beurteilung des hämodynamischen
Patientenzustands durch eine direkte intrakardiale und
pulmonalarterielle Drucküberwachung. Mit diesem Katheter
ist die intermittierende Bestimmung des HZV, einer primären
Determinante des Sauerstoffangebots, durch BolusThermodilution möglich. Eine Probenentnahme von gemischtvenösem Blut aus dem distalen Lumen in der Pulmonalarterie
ermöglicht eine Beurteilung der Sauerstoffverwertung.
MODELL 131
Thermistoranschluss
proximaler
Thermistor
distaler Lumenanschluss
98
Proximale
Ballon
distales Lumen
Swan-Ganz Thermodilutionskatheter
mit venösem Infusionsanschluss
Modelle 831 und 834
Diese standardmäßigen Swan-Ganz-Thermodilutionskatheter ermöglicht eine Beurteilung des hämodynamischen
Patientenzustands durch eine direkte intrakardiale und
pulmonalarterielle Drucküberwachung. Mit diesem Katheter
ist die intermittierende Bestimmung des HZV, einer primären
Determinante des Sauerstoffangebots, durch Bolus-Thermodilution
möglich. Eine Probenentnahme von gemischt-venösem Blut aus
dem distalen Lumen in der Pulmonalarterie ermöglichen eine
Beurteilung of der Sauerstoffverwertung. Zusätzlich bieten diese
venösen Infusionskatheter weitere Lumina, die je nach Kathetertyp
im RA oder im RA und RV münden. Zu den Indikationen
gehören Zustände, bei denen ein zentraler Venenzugang für
mehrere Infusionen erforderlich ist. Diese zusätzlichen Lumina
ermöglichen außerdem eine intraatriale oder intraventrikuläre
Drucküberwachung.
MODELL 831
Thermistoranschluss
distaler
Lumenanschluss
proximaler
proximaler
proximale
Infusionsöffnung
@ 31 cm
Thermistor
proximale Infusionsöffnung
@ 31 cm
Ballon
distales Lumen
MODELL 834
distaler
Lumenanschluss PA
Lumenanschluss
RV-Infusion
(Zugangsventil)
Thermistoranschluss
RA-Infusionslumen
proximaler
RA-Infusionsöffnung
@ 31 cm
Proximale
RV-Infusionsöffnung
@ 19 cm
Thermistor
Ballon
distales Lumen PA
Die zusätzlichen RA- und RV-Lumen münden 19 cm von der Spitze und erlauben
präzise RV-Drucküberwachung.
99
Swan-Ganz Paceport-TD-Katheter
Modelle 931 und 991
Zusätzlich zu der traditionellen hämodynamischen Überwachung ermöglichen Paceport-Katheter bei Bedarf eine
ventrikuläre, atriale oder atrioventrikuläre SchrittmacherStimulation. Zu den Indikationen gehören Zustände, bei denen eine
Steigerung der ventrikulären Frequenz oder eine Optimierung des
Herzzeitvolumens mit synchronisierter AV-Stimulation nötig ist. Bei
Patienten mit bekanntem LSB kann bei der PAK-Insertion die Gefahr
eines kompletten Herzblocks bestehen. Der Paceport-Katheter
erlaubt in diesem Fall eine rasche ventrikuläre Stimulation und
liefert außerdem die benötigte hämodynamische Überwachung.
Eine vorübergehende atriale, ventrikuläre oder atrioventrikuläre
Schrittmacher-Stimulation kann mit der transluminalen
V-Stimulationssonde nach Chandler und der atrialen
J-Stimulationssonde durchgeführt werden.
Die zusätzlichen Lumina (RV-Lumen mündet 19 cm von der
Spitze, RA 27 cm) lassen sich außerdem eine Drucküberwachung der
jeweiligen Kammer oder für zusätzliche Infusionen verwenden.
931 PACEPORT
RV-Paceport-Lumenanschluss
(Stimulation/Infusion)
Thermistor
Ballon
distales Lumen
distaler
Lumenanschluss
RV-Öffnung
@ 19 cm
proximaler
@ 30 cm
Thermistoranschluss
991 A-V PACEPORT
Thermistoranschluss
Thermistor
A-SondenLumenanschluss
Ballon
distales Lumen
RV-Öffnung
@ 19 cm
V-Sonden-Lumenanschluss
Proximale
Injektatöffnung
@ 30 cm
100
proximaler Injektatlumenanschluss
RA-Öffnung
@ 27 cm
Swan-Ganz Schrittmachersonden-Katheter
Modelle 100 und 500
Diese Sonden eignen sich auch zur intraatrialen oder
intraventrikulären EKG-Aufzeichnung.
Die transluminale A-Schrittmachersonde mit Flex-Tip (Modell
98-500H) kann zur atrialen Stimulation in das A-Sondenlumen
des A-V Paceport-Katheters eingeführt werden. Das Lumen
mündet 27 cm von der distalen Spitze.
Für eine atrioventrikuläre Stimulation wird der 991H mit
der V-Stimulationssonde Chandler 98-100H und der 98-500H
verwendet. Zu den Indikationen gehören Patienten, die zur
Optimierung des Herzzeitvolumens von einer sequenziellen
AV-Stimulation profitieren könnten.
Zur Anwendung mit dem entsprechenden Swan-Ganz
Paceport-TD-Katheter.
STIMULATIONSSONDEN 100 UND 500
Tuohy-Borst-Adapter
Side-Port-Anschluss
Hämostasedichtung
(innen)
Luer-Lock-Stecker
(an RV-Anschluss am
Katheter anschließen)
Kontaminationschutzhülle
(wird über den Tuohy-BorstAdapter gezogen)
grüne
Beschichtung
Tuohy-BorstAdapter
J-SPITZE 500
A-STIMULATIONSSONDE
Die transluminale V-Schrittmachersonde Chandler 98-100H
kann zur ventrikulären Stimulation vorgehalten werden, falls der
Zustand des Patienten dies erforderlich machen sollte. Wenn
die Sonde nicht eingeführt ist, kann das 19 cm von der distalen
Katheterspitze mündende Lumen zur RV-Drucküberwachung
oder zu Infusionen genutzt werden.
proximale
Elektrode
HINWEIS: Markierungen
für die Einführtiefe befinden
sich auf der durchsichtigen
nummerierten RV-LumenKatheterverlängerung.
Referenzmarkierung
Impulsgeberanschlüsse
distale
Elektrode
101
Swan-Ganz Schrittmacher-Thermodilutionskatheter
Modelle 2000 und 250
102
Atriale und ventrikuläre Schrittmacherelektroden am
Katheter erlauben bei Bedarf eine atriale, ventrikuläre
oder sequenzielle AV-Stimulation. Der Katheter 205 ist
für Patienten mit kleinerer Anatomie konzipiert, um die
Gewährleistung einer Stimulation zu verbessern. Dieser
Katheter kommt bei Schrittmacherindikationen zum Einsatz,
die weiter oben für den Paceport angegeben sind.
Eine temporäre atriale, ventrikuläre oder atrioventrikuläre
Schrittmacherstimulation lässt sich rasch beginnen.
PACING TD 200
proximaler
Thermistoranschluss
Proximale
Injektatöffnung
atriale Elektroden
Ballon
MandrinAnkermuffe
#5 #4 #3
Balloninflationsanschluss
#1
#5
proximal atrial
#4
zentral atrial
distal atrial
#3
#2
distal ventrikulär
proximal ventrikulär
Thermistor
(hinten)
#2
#1
ventrikuläre
Elektroden
Physiologische Grundlagen für die
Drucküberwachung in der Pulmonalarterie
Ventrikel in der Systole
VENTRIKULÄRE SYSTOLE
RVSP = PASP
Bronchus
Lungenkreislauf
Alveolus
Pulmonalarterie
Pulmonalvene
Swan-GanzKatheter
rechtes
Atrium
Ballon
entleert
Pulmonalklappe
offen
rechter Ventrikel
Trikuspidalklappe
geschlossen
Aortenklappe
offen
linkes Atrium
Mitralklappe
geschlossen
linker Ventrikel
In der Abbildung ist der Ballon entleert und die Ventrikel
sind in der Systole. Die Trikuspidal- und die Mitralklappe
sind geschlossen, die Pulmonal- und die Aortenklappe sind
geöffnet. Der rechte Ventrikel erzeugt bei der Kontraktion
einen Überdruck, der sich auf die Katheterspitze in der
Pulmonalarterie überträgt. Der Katheter registriert den
pulmonalarteriellen systolischen Druck (SPAP), der dem
rechtsventrikulären systolischen Druck (RVSP) entspricht,
da nun eine kommunizierende Röhre mit gemeinsamen
Volumen und Druck entstanden ist.
Körperkreislauf
103
Ventrikel in der Diastole
Die Trikuspidal- und die Mitralklappe sind in der Diastole offen.
Die Ventrikel füllen sich mit Blut aus den jeweiligen Vorhöfen. Die
Pulmonalklappe (PV) und Aortenklappe (AoV) sind in dieser Phase
geschlossen.
Bei immer noch entleertem Ballon wird der pulmonalarterielle
diastolische Druck (DPAP) registriert. Nach Schließen der
Pulmonalklappe beginnt sich der rechte Ventrikel zu entspannen.
Dadurch sinkt der diastolische Druck im rechten Ventrikel unter
den in der Pulmonalarterie. Der RVEDP ist geringer als der DPAP.
Da es normalerweise kein Hindernis zwischen der
Pulmonalarterie und dem linkem Atrium gibt, stimmt der
registrierte Druck praktisch mit dem linksatrialen Druck überein.
Der linksatriale Druck entspricht außerdem dem linksventrikulären
enddiastolischen Druck (LVEDP), wenn die Mitralklappe offen ist.
Bei der Druckmessung am proximalen Anschluss entspricht
der rechtsatriale Druck dem rechtsventrikulären enddiastolischen
Druck, wenn die Trikuspidalklappe offen ist.
VENTRIKULÄRE DIASTOLE
RAP = RVEDP
RVEDP < DPAP
DPAP ≈ LAP ≈ LVEDP
Alveolus
Pulmonalarterie
Pulmonalvene
Swan-GanzKatheter
rechtes
Atrium
Trikuspidalklappe
offen
104
Bronchus
Lungenkreislauf
Ballon
entleert
Pulmonalklappe
geschlossen
rechter Ventrikel
Aortenklappe
geschlossen
linker Ventrikel
Körperkreislauf
linkes
Atrium
Mitralklappe
offen
Ventrikel in der Diastole: Wedge-Position
Durch Aufblasen des Ballons schwimmt der Katheter im
Blutstrom weiter bis in einen kleineren Ast der Pulmonalarterie.
Wenn er dort hängen bleibt, gilt der Katheter als in “WedgePosition”. In der Wedge-Position werden die rechtskardialen
Drücke und der pulmonalarterielle diastolische Druck effektiver
abgeblockt.
Die Bedeutung dieses Drucks liegt darin, dass er normalerweise den Druck im linken Ventrikel in der Enddiastole
näherungsweise wiedergibt und damit ein indirektes Mittel
zur Beurteilung der linksventrikulären Vorlast darstellt.
VENTRIKULÄRE DIASTOLE
PAOP ≈ LAP ≈ LVEDP
Bronchus
Lungenkreislauf
Pulmonalarterie
Alveolus
Pulmonalvene
Swan-GanzKatheter
rechtes
Atrium
Ballon
entleert
Pulmonalklappe
geschlossen
Da es zwischen Pulmonal- und Mitralklappe keine weitere
Klappe gibt, besteht nun eine kommunizierende Röhre zwischen
der Katheterspitze in der Pulmonalarterie und dem pulmonalen
Gefäßbett, der Pulmonalvene, dem linken Atrium und der
offenen Mitralklappe bis in den linken Ventrikel. Das distale
Lumen überwacht nun genau genommen den linksventrikulären
Füllungsdruck oder linksventrikulären enddiastolischen Druck.
Aortenklappe
geschlossen
Mitralklappe
offen
rechter Ventrikel
linker Ventrikel
Trikuspidalklappe
offen
105
Normale Drücke und Kurven beim
Einschwemmvorgang
Rechter Vorhofdruck/ zentralvenöser Druck (RAP/ZVD)
2 bis 6 mmHg
im Mittel 4 mmHg
106
a = atriale Systole
c = Schluß der Trikuspidalklappe
v = atriale Füllung, ventrikuläre Systole
RA
EKG
a c v
RA
Rechtsventrikulär
Systolischer Druck (RVSP)
15–25 mmHg
Diastolischer Druck (RVDP)
0–8 mmHg
RV
EKG
RV
a c v
Pulmonalarterie
Systolischer Druck (PASP)
15–25 mmHg
Diastolischer Druck (DPAP)
8–15 mmHg
Mittlerer Druck (MPA)
10–20 mmHg
PA
PA
Im Mittel 6–12 mmHg
a = atriale Systole
v = atriale Füllung, ventrikuläre Systole
PAOP
EKG
PAW
a v
a
v
EKG
107
Tabelle abnormaler Kurven
RECHTSATRIALE KURVEN
108
Verringerter mittlerer Druck
Hypovolämie
Druckwandler zu hoch
in Bezug auf den Nullpunkt
Erhöhter mittlerer Druck
Hypervolämie
Rechtsherzversagen
Linksherzversagen als Ursache
des Rechtsherzversagens
Trikuspidalklappenstenose
oder -insuffizienz
Pulmonalklappenstenose
oder -insuffizienz
Erhöhte a-Welle: atriale Systole,
erhöhter Widerstand gegen
ventrikuläre Füllung
Verringerte rechtsventrikuläre Compliance
Rechtsherzversagen
Fehlende a-Welle
Vorhofflimmern
Vorhofflattern
Knotenrhythmen
Erhöhte v-Welle: atriale Füllung,
Rückstau
Trikuspidalklappeninsuffizienz
Funktionelle Insuffizienz bei
Rechtsherzversagen
Erhöhte a- und v-Welle
Perikardtamponade
Konstriktive Perikarderkrankung
Hypervolämie
RECHTSVENTRIKULÄRE KURVEN
Faktoren, die den pulmonalen
Gefäßwiderstand erhöhen
Verringerter systolischer Druck
Hypovolämie
Kardiogener Schock (Rechtsherzversagen)
Perikardtamponade
Erhöhter diastolischer Druck
Hypervolämie
Herzinsuffizienz
Perikardtamponade
Perikardiale Konstriktion
Verringerter diastolischer Druck
Hypovolämie
PULMONALARTERIELLE KURVEN
Lungenerkrankung
Erhöhter Blutfluss, Links-Rechts-Shunt
Erhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand
Erhöhter diastolischer Druck
Linksherzinsuffizienz
Intravaskuläre Volumenüberlastung
Mitralklappenstenose oder -insuffizienz
Reduzierter systolischer
und diastolischer Druck
Hypovolämie
WEDGE/LINKSATRIALE KURVEN
Verringerter (mittlerer) Druck
Hypovolämie
Druckwandler zu hoch in Bezug auf den
Nullpunkt
Erhöhter (mittlerer) Druck
Überwässerungszustände
Linksherzversagen
Mitralklappenstenose oder -insuffizienz
Aortenklappenstenose oder -insuffizienz
Myorkardinfarkt
Erhöhte a-Welle (jeder Widerstand
gegen ventrikuläre Füllung)
Mitralklappenstenose
Fehlende a-Welle
Vorhofflimmern
Vorhofflattern
Knotenrhythmen
Erhöhte v-Welle
Mitralklappeninsuffizienz
Funktionelle Insuffizienz bei
Linksherzversagen
Ventrikelseptumdefekt
Erhöhte a- und v-Welle
Perikardtamponade
Konstriktive Perikarderkrankung
Linksherzversagen
109
Anschlüsse und Funktionen
des Swan-Ganz-Katheters*
Ort
Farbe
Funktion
Distal
gelb
überwacht PA-Drücke
Proximal
blau
überwacht RA-Drücke, wird für das Injektat für die
HZV-Messung verwendet
Ballonventil
rot
Spritze zum Aufblasen des Ballons um den WedgeDruck zu erfassen
Thermistoranschluss
gelb
misst die Bluttemperatur 4 cm proximal der
distalen Spitze
Zusätzliche Swan-Ganz-Katheter
Ort
Farbe
Funktion
Venöser
Infusionsanschluss (VIP)
weiß
zusätzliches RA-Lumen für Infusionen
RV-Infusionsanschluss
(VIP+)
violett
zusätzliches RV-Lumen für Infusionen
RV-Stimulationslumen
(Paceport)
orange
zusätzliches Lumen für RV-Stimulation oder Infusionen
RA-Stimulationslumen
(AV Paceport)
gelb
zusätzliches RA-Lumen für Stimulation oder Infusionen
Die Mündungsstellen der Anschlüsse können je nach Kathetermodell variieren.
Siehe Referenztabelle Swan-Ganz-Katheter.
*Erwachsenen-Katheter
Balloninflationsvolumen
• Richtiges Inflationsvolumen
ist 1,25 – 1,5 ml
distale PA-Öffnung
• Druck am distalen
Lumen nehmen –
richtige Kurve ist PA
Thermistor
• 4 cm von Spitze
VIP-Öffnung
• 31 cm von Spitze
RV-Öffnung
110
Insertionstechniken für den
Swan-Ganz-Katheter
1. Vor Insertion des Swan-Ganz-Katheters das Drucküberwachungssystem gemäß den Gepflogenheiten der Einrichtung
gebrauchsfertig machen.
2. Katheter gemäß empfohlener Richtlinien einführen und
in Richtung vena cava superior vorschieben.
4. Das Einschwemmen des Katheters in die PA sollte rasch
erfolgen, da längere Manipulationen zu einem Verlust der
Kathetersteifheit führen können. Der Swan-Ganz-Katheter
besteht aus Polyvinylchlorid (PVC), welches dafür konzipiert ist,
in vivo weich zu werden. Bei längerer Insertionsdauer kann
der „weichere“ Katheter sich im RV aufwickeln oder
andere Schwierigkeiten beim Vorschieben bereiten.
5. Wenn die Wedge-Position identifiziert wurde, wird der Ballon
durch Öffnen des Ballonventils, Entfernen der Spritze und
Freigabe des angestauten Drucks in der PA entleert. Nach
Ballonentleerung die Spritze wieder am Ballonventil ansetzen.
Das Ballonventil wird normalerweise nur während der
Katheterinsertion in die gesperrte Stellung gebracht.
6. Um eine Überlänge oder Schleife im rechten Atrium oder
Ventrikel zu reduzieren oder zu beheben, den Katheter
langsam 2–3 cm zurückziehen. Dann den Ballon wieder
aufblasen, um das minimale Inflationsvolumen zu bestimmen, das
nötig ist, um eine Verschlussdruckaufzeichnung zu erhalten. Die
Katheterspitze sollte an einer Stelle liegen, an der das volle oder
nahezu volle Inflationsvolumen (1,5 ml bei 7 bis 8 Fr Kathetern)
eine Verschlussdruckkurve erzeugt.
3. Wenn die Katheterspitze aus der Einführschleuse austritt
(nach ca. 15 cm) und die Mündung von Vena cava superior
oder inferior in das rechte Atrium erreicht hat, wird der Ballon
mit CO2 oder Luft auf das am Katheterschaft angegebene volle
Volumen aufgeblasen und das Ballonventil geschlossen (7 bis
7,5 Fr 1,5 ml). Die Position kann dadurch bemerkt werden, dass
Atemoszillationen auf dem Monitorbildschirm gesehen werden.
111
Druckkurven während des Einschwemmvorgangs
des Swan-Ganz-Katheters
RA
RA
RV
PA
PAOP
Kurvenformen bei Insertion. Zu beachten ist der diastolische Druck bei Insertion, da dieser
steigt, wenn die Pulmonalarterie erreicht wird.
Distanzmarkierungen für
die Katheterinsertion*
Ort
Distanz zur Mündung
der V. cava in das rechte
Atrium
Distanz zur
Pulmonalarterie
V. jugularis interna
15 bis 20
40 bis 55
V. subclavia
10 bis 15
35 bis 50
V. femoralis
30
60
Rechte Ellenbogenbeuge
40
75
Linke Ellenbogenbeuge
50
80
*(in cm)
Hinweis: Die Katheter sind alle 10 cm mit einem dünnen schwarzen Ring markiert.
Alle 50 cm sind sie mit einem dicken schwarzen Ring markiert. Der Katheter muss
aus der Einführschleuse bei etwa 15 cm Katheterlänge herausragen, bevor der
Ballon aufgeblasen wird.
112
Kontinuierliche Drucküberwachung
in der Pulmonalarterie
1. Drucküberwachungssysteme gemäß den
Herstellerempfehlungen optimal einrichten.
2. Durchgängigkeit innerer Lumina mit heparinisierter Lösung
oder Dauerspülvorrichtungen aufrecht erhalten.
3. Kurven für korrekte Platzierung beachten.
5. Der Katheter könnte in den RV zurückrutschen. Kurven
auf plötzliche RV-Druckaufzeichnungen durch in den RV
gerutschten Katheter hin beobachten. Änderungen im
diastolischen Druck beachten.
6. Katheter mit dem minimalen Balloninflationsvolumen
wedgen, das für die Verschlussdruckaufzeichnung nötig ist.
Das Inflationsvolumen notieren. Wenn < 1,25 ml erforderlich
ist, kann die Katheterposition sich geändert haben. Eine
Repositionierung des Katheters kann erforderlich sein.
7. Niemals mehr als das auf dem Katheterschaft angegebene
empfohlene Balloninflationsvolumen anwenden.
8. Den Ballon niemals mit mehr als dem minimalen
Balloninflationsvolumen aufblasen, das für die
Verschlussdruckaufzeichnung nötig ist.
korrekter Wedge
Überinflation
Volle Inflation mit 1,5 ml
Inflationsvolumen. Entsprechende
a- und v-Welle festgestellt.
Katheter zu weit distal.
Überdämpfung der Kurve.
Überinflation des Ballons. Man
beachte den Anstieg der Kurve.
Spontane Verkeilung des Katheters.
Kurve wie bei Verschluss, aber ohne
aufgeblasenen Ballon.
4. Eine Kathetermigration ist möglich. Auf Dämpfung oder
Verlust der PA-Aufzeichnung achten, da die Katheterposition
sich geändert haben könnte.
113
Zusammenfassende Hinweise zum sicheren
Umgang mit Swan-Ganz-Pulmonalarterienkathetern mit Ballonspitze
1. Katheterspitze mittig in einem Hauptstamm
der Pulmonalarterie halten
114
• Bei der Insertion den Ballon auf das volle empfohlene Volumen
(1,5 ml) aufblasen und den Katheter in die “Wedge-Position”
in der Pulmonalarterie vorschieben. Den Ballon entleeren.
• Um eine Überlänge oder Schleife im rechten Atrium oder
Ventrikel zu reduzieren oder beheben, den Katheter langsam
2–3 cm zurückziehen.
• Die Katheterspitze nicht zu weit nach peripher vorschieben.
Idealerweise liegt die Katheterspitze nahe zum Lungenhilus. Daran
denken, dass die Spitze bei der Ballonaufdehnung in Richtung
Peripherie der Lungen wandert. Deshalb ist die zentrale Lage vor
der Aufdehnung so wichtig.
• Die Spitze immer in einer Position halten, in der das
volle Inflationsvolumen (1,5 ml) erforderlich ist, um eine
Verschlussdruckkurve zu erhalten.
2. Mit einer spontanen Wanderung der Katheterspitze
in Richtung peripherer Lungenabschnitte rechnen
• Bei der Insertion eine etwaige Überlänge oder Schleife im rechten
Atrium oder Ventrikel reduzieren, um eine spätere Wanderung nach
peripher zu verhindern.
• Den Druck an der distalen Spitze kontinuierlich überwachen,
um sicherzustellen, dass der Katheter nicht versehentlich bei leerem
Ballon spontan in die Wedge-Position wandert (dies kann zu einem
Lungeninfarkt führen).
• Die Katheterposition täglich im Thorax-Röntgenbild überprüfen, um
eine etwaige periphere Lage festzustellen. Sollte eine ´Wanderung
vorliegen, den Katheter in eine zentrale pulmonalarterielle Lage
zurückziehen, dabei eine Kontamination der Insertionsstelle
sorgfältig vermeiden.
• Eine spontane Migration der Katheterspitze in Richtung
Lungenperipherie tritt bei kardiopulmonalem Bypass auf. Eventuell
die Katheterspitze kurz vor dem Bypass zurückziehen (3 bis 5 cm),
da dies einer distalen Wanderung entgegen wirken und eine
permanente Katheterverkeilung nach Beendigung des Bypass
verhindern kann. Nach Beendigung des Bypass muss der Katheter
eventuell neu positioniert werden. Vor der Ballonaufdehnung die
Druckkurve in der distalen Pulmonalarterie prüfen.
3. Beim Aufdehnen des Ballons vorsichtig vorgehen
• Wenn der Katheter mit weniger als 1,5 ml „gewedget” werden
kann, die Katheterspitze in eine Position zurückziehen, in der
das volle oder nahezu volle Inflationsvolumen (1,5 ml) einen
Verschlussdruck erzeugt.
• Wenn der Ballon zur Aufzeichnung des Verschlussdrucks wieder
aufgeblasen wird, das Inflationsmittel (CO2 oder Luft) langsam
und unter kontinuierlicher Überwachung der pulmonalarteriellen
Druckkurve zuführen. Sofort mit der Inflation aufhören, wenn die
pulmonalarterielle Kurve sich sichtbar in den pulmonalarteriellen
Verschlussdruck verwandelt. Die Spritze abnehmen, damit der
Ballon sich schnell entleert, dann die Spritze wieder an das
Ballonlumen ansetzen. Luft darf niemals zur Balloninflation
in Situationen verwendet werden, in denen Luft in den arteriellen
Kreislauf gelangen könnte.
• Den Ballon niemals über das auf den Katheterschaft aufgedruckte
Höchstvolumen (1,5 ml) aufblasen. Die mit dem Katheter gelieferte
Spritze mit Volumenbegrenzung verwenden.
• Zur Balloninflation keine Flüssigkeiten verwenden, da diese
eventuell nicht zurückgewonnen werden können und dadurch
die Ballonentleerung unmöglich wird.
• Die Spritze am Ballonlumen des Katheters angesetzt lassen, um eine
versehentliche Injektion von Flüssigkeit in den Ballon zu verhindern.
4. Den pulmonalarteriellen Verschlussdruck nur messen,
wenn es erforderlich ist
• Wenn der pulmonalarterielle diastolische Druck (PAD) und der
Verschlussdruck (PAOP) fast identisch sind, ist ein “wedgen” des
Ballons eventuell nicht nötig: in diesem Fall PAD anstelle von
PAOP messen, solange Herzfrequenz, Blutdruck, HZV und klinischer
Gesamtzustand des Patienten stabil bleiben. Bei Zuständen mit
wechselndem pulmonalarteriellem und pulmonalvenösem Tonus
(d. h. Sepsis, akutes Atemveragen und Schock) kann sich das
Verhältnis von PAD und Verschlussdruck jedoch mit dem klinischen
Zustand des Patienten ändern. Dann kann eine PAOP-Messung
erforderlich werden.
• Vor der Balloninflation die distale Druckkurve prüfen. Erscheint
die Kurve gedämpft oder verzerrt, den Ballon nicht aufblasen. Der
Katheter könnte ohne aufgeblasenen Ballon spontan in WedgePosition gewandert sein. Die Katheterposition überprüfen.
115
• Die „Wedge-Position“ so kurz wie möglich aufrecht halten (zwei
Atemzyklen oder 10 bis 15 Sekunden), besonders bei Patienten
mit pulmonaler Hypertonie.
• Längere Manöver zum Erhalten des Verschlussdrucks vermeiden.
Bei Schwierigkeiten die „Wedge-Messung“ aufgeben.
• Den Katheter niemals durchspülen, wenn der Ballon sich in der
Wedge-Position befindet.
116
5. Das größte Risiko einer Ruptur oder Perforation der
Pulmonalarterie besteht bei älteren Patienten mit
pulmonaler Hypertonie.
• Dabei handelt es sich überwiegend um ältere Patienten, die sich
einer Herz-OP mit Antikoagulation und Hypothermie unterziehen.
Die proximale Lage der Katheterspitze nahe zum Lungenhilus kann
einer Perforation der Pulmonalarterie eventuell entgegen wirken.
6. Patientenmonitor richtig eingstellen und beibehalten
• Es müssen Alarme für systolischen/diastolischen/mittleren
pulmonalarteriellen Druck eingestellt sein, damit der Arzt bei
einer spontanen Wedge-Position oder Änderungen des Patientenzustands alarmiert wird.
• Zur Visualisierung der pulmonalarteriellen Druckkurve ist eine
geeignete Skalierung zu wählen. Bei zu geringer Skalierung
(0-20 mmHg) kann die Kurve ganz oder teilweise abgeschnitten
sein. Bei zu hoher Skalierung (0-150 mmHg) kann es zu einem
„gedämpften” Erscheinungsbild aufgrund der Kurvenkompression
kommen. Mögliche Folge: unnötige Fehlersuche oder unerkannte
Kathetermigration in eine Verschlussposition oder den rechten
Ventrikel.
• Farbkodierung (falls vorhanden) zur leichteren Identifizierung
der Druckkanäle. Pulmonalerteriendrücke = gelb, rechtsatriale
Drücke = blau, oder nach Gepflogenheiten der Einrichtung.
Platzierung in den Lungenzonen
LUNGENZONEN
Aufrecht
liegend
Liegend
Zone 1
Zone 2
seitlich
Zone 1
Zone 2
Zone 3
Zone 3
Zone 1: PvP < PaP < PAP. In den kollabierten Kapillarbetten fließt kein
Blut. Der Swan-Ganz-Katheter ist ein Einschwemm-Katheter; seine
Spitze gelangt normalerweise nicht in diese Lungenregion. PAOPWerte sind hier inakkurat.
Zone 2: PaP > PAP > PvP. Es findet ein geringer Blutfluss statt, da
der pulmonalarterielle Druck über dem alveolären Druck liegt. Unter
bestimmten Umständen kann die Katheterspitze in Zone 2 zu liegen
kommen. PAOP-Werte sind eventuell inakkurat.
Die Anordnung der Katheterspitze in Bezug auf die Lungenzonen
kann sich auf die Gültigkeit der pulmonalarteriellen Verschlussdrücke
auswirken, und zwar sowohl unter normalen Umständen als auch bei
PEEP-Beatmung. Die Lungenzonen werden anhand der Verhältnisse
zwischen dem Zulaufdruck (Pulmonalarteriendruck, PaP), dem
Auslaufdruck (Pulmonalvenendruck, PvP) und dem umgebenden
alveolären Druck (PAP) definiert.
Zone 3: PaP > PvP > PAP. Die Kapillaren sind offen, das Blut fließt.
Die Katheterspitze liegt normalerweise gut unterhalb des Niveaus
des linken Atriums, was in seitlichen Röntgenthorax-Aufnahmen
bestätigt werden kann. PAOP-Werte sind hier akkurat.
117
Hinweise zur optimalen Katheterplatzierung
in den Lungenzonen
Kriterium
Optimal: Zone 3
Suboptimal: Zone 1 oder 2
Lage der Katheterspitze
unter LA-Niveau
über LA-Niveau
Respiratorische
Abweichungen
minimal
deutlich
PAOP-Kontur
deutlich sichtbare
a- und v-Welle
unklare a- und v-Welle
PAD versus PAOP
PAD > PAOP
(normale Physiologie)
PAOP > PAD (keine abnormalen
a- und v-Wellen)
PEEP-Versuch
Änderung von
PAOP < ½ Änderung
von PEEP
Änderung von PAOP > ½ Änderung
von PEEP
Flüssigkeitsstatus
Normovolämie
Hypovolämie
Ventilatorische Effekte auf
die Pulmonalarteriendruckkurve
Spontanatmung
Bei der normalen Atmung führt die Inspiration zu einem
verringerten intrathorakalen Druck und erhöhten venösen Rückfluss,
dadurch auch zu einer erhöhten kardialen Füllung. Die Kurven sind
bei Inspiration jedoch negativ, da der inspiratorische Abfall des
intrathorakalen Drucks größer ist als der inspiratorische Anstieg der
Herzvolumina. Bei der Expiration ist der intrathorakale Druck relativ
höher als bei der Inspiration und führt zu positiven Ausschlägen der
PA- und PAOP-Kurven. Die Werte sollten am Ende der Expiration
abgelesen werden, wenn der Einfluss des intrathorakalen Drucks
minimal ist.
Spontanatmung
118
Kontrollierte mechanische Beatmung
Wenn ein Patient beatmet wird und nicht spontan atmet, ist der
intrathorakale Druck bei der Inspiration auf einem positiven Niveau.
Bei der Expiration sind die Werte niedriger aufgrund des niedrigeren
intrathorakalen Drucks in dieser Phase. Auch hier sind
die PA- und PAOP-Werte am Ende der Expiration abzulesen.
Assistierte Betamung
Bei der assistierten Beatmung sind einige Atemzüge kontrolliert,
andere spontan. Auf die Kurven wirkt sich das so aus, dass bei
den kontrollierten Atemzügen die Inspiration erhöhte Wellen wie
bei kontrollierter mechanischer Beatmung erzeugt. Bei spontanen
Atemzügen wird die Kurve wieder normal mit negativer Welle
bei Inspiration. Die Beobachtung des Patienten, ob er kontrolliert
oder spontan atmet, hilft bei der korrekten Einschätzung der
endexpiratorischen pulmonalarteriellen Druckwerte.
ASSISTIERTE BETAMUNG
KONTROLLIERTE MECHANISCHE BEATMUNG
119
Die Kurve unten ist die eines spontan atmenden Patienten.
Die Identifizierung der PA- und PAOP-Drucke wird durch die
erwähnten respiratorischen Variationen beeinflusst. Druckwerte
sollten am Ende der Expiration abgelesen werden. Zu den
möglichen Ursachen für respiratorische Variationen gehören
Hypovolämie oder eine Lage der Katheterspitze außerhalb von
Zone 3.
120
PAP-ZU-PAOP-KURVE
EXPIRATIONSENDE
Bestimmung des Herzzeitvolumens
Es gibt drei indirekte Methoden zur Bestimmung des
Herzzeitvolumens: Methode nach Fick, IndikatorfarbstoffDilutionsmethode und Thermodilutionsindikatormethode.
Die ersten beiden kommen hauptsächlich in kontrollierten
Katheterlabor-Situationen zur Anwendung. Die Thermodilution
lässt sich am besten am Krankenbett durchführen.
Adolph Fick entwickelte in den 1870er Jahren die Grundlagen
für den „Goldstandard“ der Bestimmung des Herzzeitvolumens.
Sein Konzept beruht darauf, dass die Aufnahme oder Abgabe
einer Substanz durch ein Organ das Produkt des Blutflusses durch
dieses Organ und die Differenz der arteriellen und venösen Werte
dieser Substanz ist.
Die Methode nach Fick verwendet als Substanz Sauerstoff und
die Lungen als Organ. Der arterielle und venöse Sauerstoffgehalt
wird gemessen, um die Differenz zu erhalten (a - v O2). Der
Sauerstoffverbrauch (VO2) kann aus dem eingeatmeten minus
dem ausgeatmeten Sauerstoffgehalt und der Atemfrequenz
errechnet werden. Das Herzzeitvolumen kann dann mit dieser
Formel bestimmt werden:
Herzzeitvolumen = Sauerstoffverbrauch in ml/min
a - v O2 Differenz in vol%
(Volumen-% = ml Sauerstoff/100 ml)
• Normaler arterieller Sauerstoffgehalt (CaO2):
20 Volumen-%
• Normaler gemischt-venöser Sauerstoffgehalt (CvO2):
15 Volumen-%
• Normaler Sauerstoffverbrauch (VO2): 250 ml/min
Methode nach Fick
Diese Werte werden in die Gleichung eingesetzt:
HZV = 250 / (20-15) x 100
= 250 / 5 x 100
= 5000 ml/min oder 5 l/min
121
Die Berechnung des Herzzeitvolumens mit der Fick-Gleichung
erfordert eine präzise Messung der Oxigenierungsvariablen.
Kleine Fehler bei den Gehaltswerten können große Fehler
im resultierenden Sauerstoffverbrauch nach sich ziehen. Der
normale Sauerstoffverbrauch liegt zwischen 200 und 250 ml/
min. Indizierte normale VO2-Werte sind 120–160 ml/min/
m2. Kritisch kranke Patienten weisen u.U. keine normalen
Sauerstoffverbrauchswerte auf; deshalb kann das Einsetzen
von Normalwerten in die obige Fick-Gleichung zu fehlerhaften
Herzzeitvolumenwerten führen.
Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode
Das Prinzip der Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode wurde
erstmals in den 1890er Jahren von Stewart vorgeschlagen und
später von Hamilton ausgearbeitet.
Die Grundlage der Indikatortechnik ist das Zuführen eines
Indikators mit bekannter Konzentration zu einer Flüssigkeit.
Nach ausreichender Zeit für eine Durchmischung liefert die
Verdünnung des Indikators die Menge der Flüssigkeit, zu der er
hinzugefügt wurde. Ein Densimeter zeichnet die Farbstoff- oder
Indikatorkonzentration im Blut auf, nachdem eine bekannte
Menge flussaufwärts injiziert wurde.
Durch eine kontinuierliche Entnahme von Blutproben kann
eine Zeit-Konzentrationskurve oder sog. Indikator-Dilutionskurve
erstellt werden. Danach kann das Herzzeitvolumen mit der
Stewart-Hamilton-Gleichung berechnet werden:
HZV = I x 60 x 1
Cm x t
WOBEI:
HZV = Herzzeitvolumen (l/min)
I = injizierte Farbstoffmenge (mg)
60 = 60 sec/min
Cm = mittlere IndikatorKonzentration (mg/l)
t = gesamte Kurvendauer (sec)
k = Kalibrationsfaktor (mg/ml/mm)
122
Indikator-Dilutionskurve
k
Farbstoffkonzentration
Rezirkulation
Injektion
ZEIT
Thermodilutionsmethode
In den frühen 1970er Jahren gelang Drs. Swan und Ganz
der Nachweis der Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit
der Thermodilutionsmethode mit einem speziellen,
temperatursensiblen Pulmonalarterienkatheter. Seit dieser
Zeit gilt die Thermodilutionsmethode als Goldstandard der
Herzzeitvolumenmessung in der klinischen Praxis.
Das Herzzeitvolumen wird mithilfe einer modifizierten
Stewart-Hamilton-Gleichung unter Berücksichtigung der
Temperaturänderung als Indikator berechnet. Zu den
Modifikationen gehören die gemessene Injektattemperatur und
die Bluttemperatur des Patienten sowie die spezifische Dichte der
injizierten Lösung.
HZV = V x (TB-TI) x (SI x CI) x 60 x CT x K
A
(SB x CB)
1
WOBEI:
HZV = Herzzeitvolumen
V = Injektatvolumen (ml)
A = Fläche der Thermodilutionskurve
in Quadratzentimeter, geteilt
durch die Papiergeschwindigkeit
(mm/sec)
K = Kalibrationskonstante in mm/°C
TB, TI = Temperatur von Blut (B) bzw.
Injektat (I)
SB, SI = spezifische Dichte von Blut
bzw. Injektat
CB, CI = spezifische Wärme von
Blut bzw. Injektat
(SI x CI) = 1,08 bei Verwendung
(SB x CB)
5 % iger Dextrose
60 = 60 sec/min
CT = Korrekturfaktor für die
Injektaterwärmung
Die Thermodilutionsmethode bedient sich des Prinzips der
Indikatordilution, verwendet allerdings die Änderung der
Temperatur als Indikator. Eine bekannte Menge einer Lösung
mit bekannter Temperatur wird schnell in das proximale
Injektatlumen des Katheters injiziert. Die Lösung ist kälter als
Blut und vermischt sich mit diesem; die Temperatur wird dann
stromabwärts in der Pulmonalarterie durch ein im Katheter
eingebettetes Thermistorelement gemessen. Die resultierende
Temperaturänderung wird in einer Zeit-Temperatur-Kurve
aufgezeichnet. Diese Kurve ähnelt der, die mit der IndikatorFarbstoff-Dilutionsmethode erzeugt wird.
123
normales Herzzeitvolumen
Thermodilutionskurven
Eine normale Kurve zeigt einen charakteristischen steilen
Anstieg aufgrund der schnellen Injektion des Injektats. Daran
schließen sich eine glatte Kurve und ein etwas längerer Abfall
zur Grundlinie an. Da diese KurveHerzzeitvolumen
einen Wechsel
von wärmerer
hoch
Temperatur zu kälterer und wieder zurück zu wärmerer darstellt,
steht sie eigentlich auf dem Kopf. Die Fläche unterhalb der Kurve
ist umgekehrt proportional zum Herzzeitvolumen.
Ist das Herzzeitvolumen niedrig, wird mehr Zeit benötigt, bis
Herzzeitvolumen niedrig
die Temperatur zur Grundlinie zurückkehrt,
wodurch die Fläche
unter der Kurve größer wird. Ist das Herzzeitvolumen hoch, wird
das kühlere Injektat schneller durch das Herz befördert und die
Temperatur kehrt schneller zur Grundlinie zurück. Die Fläche unter
der Kurve ist dann kleiner.
ungeeignete Injektionstechnik
NormalesHerzzeitvolumen
Herzzeitvolumen
normales
Herzzeitvolumen hoch
Herzzeitvolumenhoch
hoch
Herzzeitvolumen
Artefakt wegen Störeinflüssen
Artefakt wegen Störeinflüssen
Herzzeitvolumen
niedrig
Herzzeitvolumen
niedrig
Herzzeitvolumen
niedrig
Ungeeignete
Injektionstechnik
ungeeignete
Injektionstechnik
ungeeignete Injektionstechnik
124
Reduktion von Fehlerfaktoren zur Optimierung
von Bolus-HZV-Bestimmungen
Die nachstehende Tabelle zeigt Faktoren, die sich auf die
Genauigkeit und Reproduzierbarkeit von HZV-Messungen
mit der Bolus-Thermodilutionsmethode auswirken können.
Injektattemperatur inakkurat:
• 1 °C Fehler bei eisgekühltem
Injektat
• 1 °C Fehler bei
Raumtemperatur- Injektat
Entnahme des Injektats aus
dem Eisbad für:
• 15 Sekunden
• 30 Sekunden
Injektatvolumen inakkurat
BLUTTEMP.
0,200
ZEIT
Möglicher Fehler
± 2.7%
± 7.7%
mittlerer Anstieg von 0,34 ± 0,16 °C
mittlerer Anstieg von 0,56 ± 0,18 °C
0,5 ml Fehler in 5 ml Injektat: ± 10%
0,5 ml Fehler in 10 ml Injektat: ± 5%
Schnelle Volumeninfusion
während Bolusinjektion:
• Infusion mit Raumtemperatur
• erwärmte Infusion
HZV 30–80 % verringert
HZV 20–40 % verringert
Einflüsse aus dem
Atemzyklus
Abweichung normal 20 %
Abweichung maximal bis 70 %
Berechnungskonstante
inakkurat
1–100%
Thermale Instabilität nach
kardiopulmonalem Bypass
(CPB):
• nach 1–10 Minuten
• nach 30 Minuten
Einflussfaktoren für die
Genauigkeit von BolusHZV-Messungen
10–20%
bis zu 9 %
125
Vigilance II-Monitor und advanced Swan-GanzSystem
VIGILANCE II-MONITOR
VERFÜGBARE PARAMETER DES CCOmbo-SYSTEMS*
KHZV
6 l/min
80 %
3
40
0
SvO2
% 80
6 l/min
3
40
0
0
CCOmbo
0
Thermofilament
Thermistoranschluss
Thermistor
@ 4 cm
TOP
CCOmbo-Überwachungssysteme: Kontinuierliche
Anzeige von HZV und SvO2
@ 26 cm
Anschluss optisches Modul
40 mmHg
40 mmHg
40 mmHg
2
20
20
20
1
0
0
0
C∞
0.5∞
PAP
RAP
PAOP
BTD
0
*Digitalanzeige der Parameter SVR und duale Oxymetrie
verfügbar, wenn entsprechende Eingangsgrößen vorhanden sind.
126
Kontinuierliche Überwachung der gemischten
venösen Sauerstoffsättigung
SPEKTRALPHOTOMETRIE (Reflexionsoxymetrie)
Empfangsfaser
Ausgang:
Gemischtvenöse
Sauerstoffsättigung
(SvO2)
Sendefaser
Fotodetektor
Optikmodul
fließendes
Blut
Pulmonalarterie
LEDs
® OXYMETRIE-TD-KATHETER
SWAN-GANZ
Swan-Ganz
Oximetrie-TD-Katheter
2
ºC
1
0,5º
HZV international
THERMISTORANSCHLUSS
0
40 mm Hg
20
PAP
0
40 mm Hg
20
PAOP
0
PA- UND
PAW-LUMEN
80
40 mm Hg
20
RAP
BALLONVENTIL
0
RA-LUMEN
TO
P
SvO2 %
40
Fiberoptische
Übertragung
SvO2-OPTIKANSCHLUSS
127
Vigilance II-Monitor, Kurzversion der
Gebrauchsanweisung
Kontinuierliches Herzzeitvolumen (KHZV) und gemischte
venöse Sauerstoffsättigung (SvO2)
Zum Beginn der Oxymetrieüberwachung (SvO2, ScvO2):
Bei In-vitro-Kalibrierung
1. Katheter an optisches Modul anschließen.
2. Im großen Parameterfenster „SvO2” (Swan-Ganz-Katheter)
bzw. „ScvO2“ (PreSep-Katheter) wählen.
3. „In-vitro-Kalibrierung” wählen.
4. „Kalibrieren“ wählen und auf den Knopf drücken.
Kalibrierung abwarten.
5. Katheter durchspülen; Ballon prüfen. Katheter in PA
einführen.
6. „START” wählen, den Knopf drücken und Aktualisierung des
optischen Moduls abwarten.
7. SvO2 bzw. ScvO2 erscheinen im großen Parameterfenster.
Bei In-vivo SvO2-Kalibrierung:
1. Durch Drehen am Navigationsknopf „SvO2“ oder „ScvO2“
wählen. Den Knopf drücken.
2. „In-vivo-Kalibrierung” wählen. Den Knopf drücken.
3. „Entnahme“ wählen, den Knopf drücken und Blutprobe für
die Co-Oxymeteranalyse langsam entnehmen.
4. Nach Erhalt der Laborwerte der entnommenen Proben den
venösen Oxymetriewert und entweder Hb oder Hkt eingeben.
5. „KALIBRIEREN” wählen und auf den Knopf drücken.
Kalibrierung abwarten.
6. Bestätigen, dass SvO2 bzw. ScvO2 im großen Parameterfenster
angezeigt werden und die Werte korrekt sind.
Zum Transport des optischen Moduls:
1. Nach Wiederanschluss von Patientenkabel und optischem
128
Modul am Knopf drehen, um „SvO2“ oder „ScvO2“ im
großen Parameterfenster zu wählen. Den Knopf drücken.
2. „OM-DATEN ABRUFEN” wählen und auf den Knopf drücken.
3. Sind die Daten im Optikmodul <24 Stunden alt und korrekt
erscheinend, “JA” wählen und den Knopf drücken.
Zum Beginn der kontinuierlichen Überwachung des
Herzzeitvolumens (KHZV)
2. Die Taste START/STOPP KHZV
drücken, um die
kontinuierliche Überwachung des Herzzeitvolumens (KHZV) zu
beginnen. Es erscheint eine Meldung zur Bestätigung, dass der
Monitor die KHZV-Daten erfasst.
3. Der KHZV-Durchschnittswert erscheint nach 1 bis 8 Minuten
im großen Parameterfenster.
Zur Konfiguration des Computerbildschirms:
1. Änderung der Bildschirmanzeige:
• Am Navigationsknopf drehen, um das Symbol
“EINSTELLUNGEN”
zu wählen und das Anzeigeformat
zu ändern (Temperatureinheit, internationale Einheiten,
Uhrzeitformat, Alarmlautstärke und Anzeigesprache).
• Die gewünschte Einstellung wählen und den Knopf drücken.
• Am Knopf drehen, um die gewünschte Änderung zu
• “ZURÜCK” wählen und den Knopf drücken, um zur
Bildschirmanzeige zurückzukehren.
1. Die Thermofilament- und Thermistoranschlüsse am Katheter
mit dem Patientenkabel verbinden.
2. Änderung der Alarmeinstellungen:
• Das gewünschte große Parameterfenster mit dem
Navigationsknopf wählen und den Knopf drücken.
• Rechts unten im Dropdown-Fenster den Alarmgrenzwert
wählen. Den Knopf drücken und drehen, um den oberen
Grenzwert zu wählen. Den Knopf drücken, um den Wert
einzustellen. Den Vorgang für den unteren Grenzwert
129
wiederholen.
• Am Knopf drehen, um “ZURÜCK” zu wählen. Den Knopf
drücken, um das Dropdown-Menü zu verlassen.
3. Aktivierung der Bildschirmteilung zur Anzeige von STAT:
• Am Navigationsknopf drehen, um das Symbol
“BILDSCHIRMTEILUNG”
unten am Bildschirm zu
wählen.
• Hier können nur Werte für KHZV(I), RVEF und EDV(I)
angezeigt werden. Um einen dieser Parameter in den
STAT-Bildschirm zu übernehmen, den Parameter in
einem der Kästen „Große Parameter“ wählen. Siehe
Gebrauchsanweisung für eine Beschreibung des
STAT-Bildschirms.
• Um die Bildschirmteilung aufzuheben, am Knopf drehen,
das Symbol “BILDSCHIRMTEILUNG” anwählen und den
Knopf drücken.
Anzeige des Herz- oder Sauerstoffprofils:
1. Zur Anzeige des Herz- oder Sauerstoffprofils des Patienten:
• Die Taste “Patientendaten”
drücken.
rechts vom Bildschirm
• Es erscheint entweder das Sauerstoffprofil oder
das Herzprofil.
• Am Knopf drehen, um das andere Profil unten im
Dropdown-Menü zu wählen, und den Knopf drücken,
um das Profil zu ändern.
2. Zur manuellen Eingabe von Werten in die PatientenprofilBildschirme:
• Die Taste Patientendaten drücken, um das DropdownFenster aufzurufen.
• Das entsprechende Patientenprofil wählen.
• Am Knopf drehen, um den gewünschten Parameter zu
130
• D
en gewünschten Wert eingeben. Am Namen des Werts
erscheint ein Sternchen, um auf den manuell eingegebenen
Wert hinzuweisen.
• A
m Knopf drehen, um Beenden zu wählen. Die Taste
Patientenprofil drücken, um den Patientenprofil-Bildschirm
zu verlassen.
Durchführung einer Bolus-Herzzeitvolumenbestimmung
(IHZV):
1. Die Taste KHZV/IHZV
rechts vom Bildschirm drücken.
Es erscheint der IHZV-Bildschirm. Um den IHZV-Modus zu
verlassen, die Taste wieder drücken.
• Am Navigationsknopf drehen, um “HZV” oder “HI” im
großen Parameterfenster zu wählen. Den Knopf drücken.
• Für Änderungen am IHZV-Verfahren aus den angezeigten
Optionen wählen.
• Für automatischen IHZV-Bolusbetrieb „Automatisch“
wählen.
• Wenn der Monitor eine stabile Grundtemperatur ermittelt
hat, erscheint eine Meldung INJIZIEREN auf dem Bildschirm.
Nun die Lösung injizieren. Den Vorgang bis zu sechs Mal
wiederholen. Der Monitor zeigt das HZV für jede Injektion
der Serie im BOLUS-Fenster an.
• Nach Beenden der gewünschten Anzahl von Injektionen
am Knopf drehen, um das BOLUS-Fenster zu wählen
(drittes großes Parameterfenster mit Anzeige der Werte für
jede Injektion). Den Knopf drücken. Der Durchschnitt aller
Injektionen erscheint im großen Parameterfenster HZV/HI,
und es erscheint ein Dropdown-Fenster „Bolus bearbeiten“.
• *
Hinweis: Ein Wert mit Sternchen muss erst wieder
„gelöscht“ werden, um automatisch aktualisiert zu werden.
2. Zum Löschen einzelner HZV/HI-Werte aus dem Durchschnitt:
• Am Navigationsknopf drehen, um das BOLUS-Fenster
(drittes großes Parameterfenster) zu wählen.
131
• Den Knopf drücken, um das Fenster „Bolus bearbeiten“
zu öffnen.
• Den Knopf drehen und drücken, um einen oder mehrere
Werte zum Löschen zu wählen.
• Den Knopf drehen und drücken, um “SERIE NEU
BERECHNEN” zu wählen. Die gewählten Werte werden
gelöscht und der KHZV/KHI-Durchschnitt wird angezeigt.
3. Zum Verlassen des BOLUS-HZV-MODUS:
• Im Fenster „Bolus bearbeiten“ am Knopf drehen und
“BEENDEN” wählen. Den Knopf drücken.
• Die Taste “KHZV/IHZV” rechts vom Bildschirm drücken.
• Auf die entsprechende Aufforderung durch Drehen des
Knopfes, Auswahl der Antwort und Drücken des Knopfes
das kontinuierliche Herzzeitvolumen (KHZV) neu starten.
Verwendung der Betriebspause (Alarm-still-Modus zur
Verwendung bei kardiopulmonalem Bypass):
1. Zum Starten der Betriebspause:
• Die Taste Alarm still
3 Sekunden halten.
drücken und mindestens
• Es erscheint eine gelbe Leiste „Betriebspause“.
Datenerfassung und Anzeige in den Kästen „Große
Parameter“ sind unterbrochen und erhalten eine
Zeitmarkierung.
• Die zu den Parametern gehörenden Alarme sind still
geschaltet, da die Überwachung unterbrochen ist.
• Die Bluttemperatur und Parameter im kleinen
Parameterfenster werden weiter überwacht und angezeigt.
2. Zum Beenden der Betriebspause:
• Den Navigationsknopf drücken, um die Betriebspause
zu beenden.
132
• Mit dem Navigationsknopf die Frage, ob Sie KHZV wieder
starten wollen, mit Ja oder Nein beantworten. Bei Ja startet
KHZV wieder und ein neuer Durchschnittswert erscheint
nach etwa 1 bis 8 Minuten im großen Parameterfenster.
• Mit dem Navigationsknopf die Frage, ob Sie SvO2 bzw.
ScvO2 neu kalibrieren wollen, mit Ja oder Nein beantworten.
Bei Ja erscheint der Kalibrierungsbildschirm. Bei Nein
beginnt die SvO2-Überwachung mit den Kalibrierungswerten
vom Zeitpunkt, als die Betriebspause begonnen wurde.
KHZV/KHI-Fehler
KHZV/KHI-Fehler
Mögliche Ursache(n)
Empfohlene Maßnahme(n)
Bluttemperatur außer
Bereich (<31 °C oder
>41 °C)
Erfasste Bluttemperatur ist
<31 C° oder >41 °C
Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie
überprüfen.
•Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von
1,5 ml bestätigen
•Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht
des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen
•Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der
korrekten Platzierung
KHZV-Überwachung fortsetzen, wenn die Temperatur
wieder im Bereich ist
Katheterspeicher,
Bolusmodus verwenden
•Schlechter
am Katheter
•KHZV-Kabel defekt
•KHZV-Katheterfehler
•KHZV-Patientenkabel an
Kabeltestanschlüssen
angeschlossen
•Sicheren Anschluss des Thermofilaments bestätigen
•Thermofilamentanschluss am Katheter/KHZV-Kabel
auf verbogene/fehlende Stifte prüfen
•KHZV-Patientenkabeltest durchführen
(siehe Handbuch)
•KHZV-Kabel austauschen
•Bolus-HZV-Modus verwenden
•Den zur KHZV-Messung verwendeten
Katheter austauschen
Katheterverifizierung,
Bolusmodus verwenden
•KHZV-Katheterfehler
•Angeschlossener Katheter
ist kein Edwards-KHZVKatheter
(siehe Handbuch)
•Bolus-HZV-Modus verwenden
•Bestätigen, dass der Katheter ein Edwards-KHZVKatheter ist
Katheter- und
Kabelanschluss
überprüfen
•Thermofilament- und
Thermistoranschlüsse am
Katheter nicht erfasst
•Anschlüsse von KHZV-Kabel und Katheter überprüfen
•Thermofilament- und Thermistoranschlüsse abziehen
und auf verbogene/fehlende Stifte prüfen
Vigilance II-Monitor, Fehlerbehebung
133
KHZV/KHI-Fehler [Forts.]
134
KHZV/KHI-Fehler
prüfen
•Thermofilamentanschluss
am Katheter nicht erkannt
•Angeschlossener Katheter
ist kein Edwards-KHZVKatheter
•Bestätigen, dass das Thermofilament vom Katheter
sicher an das KHZV-Kabel angeschlossen ist
•Thermofilament- und Thermistoranschlüsse abziehen
und auf verbogene/fehlende Stifte prüfen
•Bestätigen, dass der Katheter ein Edwards-Katheter
ist
• Bolus-HZV-Modus verwenden
Thermofilamentposition
prüfen
•Fluss um Thermofilament
reduziert
•Thermofilament liegt an
Gefäßwand an
•Katheter nicht in Patienten
eingeführt
•Katheterlumen durchspülen
•Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie
überprüfen
■Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von
1,5 ml bestätigen
■Korrekte Katheterplatzierung für Größe und
Gewicht des Patienten und die Insertionsstelle
sicherstellen
■Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der
•KHZV-Überwachung fortsetzen
Thermistor
anschluss prüfen
•Thermistoranschluss am
Katheter nicht erkannt
•Erfasste Bluttemperatur ist
<15 C° oder >45 °C
•Bestätigen, dass der Thermistoranschluss vom
Katheter sicher an das KHZV-Kabel angeschlossen ist
•Bestätigen, dass die Bluttemperatur zwischen 15 C°
und 45 °C liegt
•Thermistoranschluss abziehen und auf verbogene/
fehlende Stifte prüfen
Herzzeitvolumen <1,0
l/min
•Gemessenes HZV <1,0 l/
min
•HZV gemäß Abteilungsstandard erhöhen
Verlust des thermischen
Signals
•Das im Monitor erfasste
thermische Signal ist zu
klein zur Verarbeitung
•Störung durch sequentielle
Geräteinterferenzen
überprüfen
1,25 bis 1.50 ml bestätigen
sicherstellen
•Schrittweise arbeitende Kompressionsvorrichtung
gemäß Abteilungsstandard vorübergehend
ausschalten
KHZV/KHI-Alarme
Signaladaptation –
Fortsetzung
•Große Schwankungen
der Bluttemperatur in der
Pulmonalarterie erfasst
•Thermofilament des
Katheters nicht richtig
positioniert
•Monitor mehr Zeit geben, um das KHZV zu messen
und anzuzeigen
überprüfen
■Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons
von 1,5 ml bestätigen
sicherstellen
■Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung
der korrekten Platzierung
•Linderung von Patientenbeschwerden kann
Temperaturschwankungen reduzieren
ausschalten
Bluttemperatur instabil –
Fortsetzung
•Störung durch
schrittweise arbeitende
Kompressionsvorrichtung
•Aktualisierung der HZV-Messung abwarten
•Linderung von Patientenbeschwerden kann
Temperaturschwankungen reduzieren
ausschalten
SV: Verlust des
Herzfrequenzsignals
•Zeitlich gemittelte
Herzfrequenz außer Bereich
(HF <30 oder >200 bpm)
•Keine Herzfrequenz erfasst
•EKG-Kabelanschluss nicht
erfasst
•Abwarten, bis die gemittelte Herzfrequenz im Bereich
ist
•Geeignete Elektrodenkonfiguration für maximale
Signalqualität wählen
•Bestätigen, dass der Kabelanschluss zwischen
Vigilance II-Monitor und Patientenmonitor sicher ist
•EKG-Kabel austauschen
KHZV/KHI: Allgemeine Fehlerbehebung
KHZV/KHI-Problem
KHI > KHZV
•Körperoberfläche (BSA)
falsch
•BSA < 1
•Maßeinheiten und Werte für Gewicht und Größe des
Patienten überprüfen
KHZV ≠ BOLUS-HZV
•Falsch konfigurierte BolusInformation
•Thermistor oder
Injektatsonde defekt
•Instabile Grundtemperatur
beeinflusst Bolus-HZVMessung
•Bestätigen, dass die Berechnungskonstante, das
Injektatvolumen und die Kathetergröße korrekt
gewählt wurden
•„Eisbad”-Injektat und/oder 10 ml Injektat
verwenden, um ein starkes thermisches Signal zu
erzeugen
•Korrekte Injektionstechnik sicherstellen
•Injektattemperatursonde auswechseln
KHZV/KHIAlarmmeldungen
135
SVR/SVRI-Meldungen und Fehlerbehebung
SVR/SVRI-Alarme und allgemeine Fehlerbehebung
136
SVR/SVRIAlarmmeldungen
SVR: Verlust des
eingelesenen
Drucksignals
•Analogeingang des
Vigilance II nicht für MAP
und ZVD konfiguriert
•Keine Kabelverbindung am
Analogeingang erkannt
•Ungenaues Eingangssignal
•Externer Monitordefekt
•Korrekten Spannungsbereich und korrekte Niedrig-/
Hochspannungswerte am Vigilance II-Monitor für
den externen Monitor sicherstellen
•Bestätigen, dass der Kabelanschluss zwischen
Vigilance II-Monitor und Patientenmonitor fest ist
•Korrekte Eingabe von Gewicht/Größe und
Maßeinheiten für Patienten-BSA bestätigen
•Signal am Ausgang des externen Monitors prüfen
•Ggf. externes Gerätemodul austauschen
SVR/SVRI-Problem
SVR > SVRI
•Körperoberfläche (BSA)
falsch
•Maßeinheiten und Werte für Gewicht und Größe des
Patienten überprüfen
Vigilance II MAP und
ZVD: ≠ externer Monitor
•Vigilance II-Monitor falsch
konfiguriert
•Ungenaues Eingangssignal
•Prüfen, ob der Spannungsbereich und das
Spannungsmaximum/-minimum für den externen
Monitor am Vigilance II-Monitor richtig eingestellt
sind
•Prüfen, ob die Maßeinheit für den Analogeingang
korrekt ist (mmHg oder kPa)
•Korrekte Eingabe von Gewicht/Größe und
Maßeinheiten für Patienten-BSA bestätigen
•Signal am Ausgang des externen Monitors prüfen
•Analogeingangskabel austauschen
•Ggf. Gerätemodul austauschen
•Sternchen (*) für MAP und ZVD im HerzprofilBildschirm löschen, wenn von externem Gerät
eingelesen wird
Oxymetrie-Meldungen und Fehlerbehebung
Oxymetrie-Fehler und Alarme
Lichtbereich
•Schlechte Verbindung
Optikmodul/Katheter
•Schmutz oder Schlieren
auf der Linse zwischen
Optikmodul und Katheter
•Optisches Modul defekt
•Katheter geknickt oder
beschädigt
•Festen Sitz der Verbindung optisches Modul/
Katheter überprüfen
•Optisches Modul/ Katheter-Anschluss mit 70 %
Isopropylalkohol und Wattestab reinigen, an der
Luft trocknen lassen und neu kalibrieren
•Katheter austauschen, wenn Beschädigung zu
vermuten ist, und neu kalibrieren
Optisches Modul
(OM) nicht
angeschlossen
•Optisches Modul am
Monitor wird nicht erkannt
•Verbogene oder fehlende
Kontakte am OM-Stecker
•OM-Kabelstecker auf verbogene/ fehlende Stifte
prüfen
OM-Speicher
•OM-Speicher defekt
•Optisches Modul austauschen und neu
kalibrieren
Wert außer Bereich
•Werte für Oxymetrie, Hb
oder Hkt falsch eingegeben
•Maßeinheit für Hb falsch
•Berechneter Oxymetriewert,
wenn außerhalb des
Bereichs 0–99 %
•Eingegebene Werte für Oxymetrie, Hb und Hkt
prüfen
•Maßeinheit für Hb prüfen
•Eingegebene Werte für Oxymetrie, Hb und Hkt
prüfen
Rot/ IR-Übertragung
•Schmutz oder Schlieren
auf der Linse zwischen
optischen Modul und
Katheter
•Optisches Modul/ Katheter-Anschluss mit 70 %
Isopropylalkohol und Wattestab reinigen, an der
Luft trocknen lassen und neu kalibrieren
kalibrieren
OM-Temperatur
kalibrieren
Oxymetrie nicht
verfügbar
•Interner Systemfehler
•Zum Zurücksetzen Monitor aus- und wieder
einschalten
•Wenn das Problem weiter auftritt, EdwardsKundendienst kontaktieren
OxymetrieAlarmmeldungen
SQI = 4
•Geringer Blutfluss an
der Katheterspitze oder
anliegende Katheterspitze
an der Gefäßwand
•Signifikante Veränderungen
der Hb/Hkt-Werte
•Katheterspitze verstopft
beschädigt
•Katheter auf korrekte Lage überprüfen. Für SvO2
überprüfen
1,5 ml bestätigen (nur für SvO2)
sicherstellen
•Nach Abteilungsstandard aspirieren und distales
Lumen durchspülen
•Hb/Hkt-Werte mit der Aktualisierungsfunktion
aktualisieren
• Katheter auf Knickstellen prüfen und neu kalibrieren
• Katheter austauschen, wenn Beschädigung zu
vermuten ist, und neu kalibrieren
OxymetrieFehlermeldungen
137
Oxymetriewarnungen
138
Oxymetriewarnmeldungen
In-vitroKalibrierungsfehler
•Schlechte Verbindung
optisches Modul/ Katheter
•Kalibrierungsbecher feucht
beschädigt
•Katheterspitze nicht in
Kalibrierungsbecher der
Katheterpackung
•Sichtbare Knickstellen glätten; bei Verdacht auf
Beschädigung Katheter austauschen
•Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren
•Prüfen, ob Katheterspitze sicher im
Kalibrierungsbecher sitzt
•In-vivo-Kalibrierung vornehmen
Instabiles Signal
•Schwankende Oxymetrieoder Hb/ Hkt-Werte,
oder ungewöhnliche
hämodynamische Werte
•Patienten nach Abteilungsstandard stabilisieren und
In-vivo- Kalibrierung durchführen
Wandartefakt oder
Verschluss festgestellt
•Geringer Blutfluss an
Katheterspitze
•Katheterspitze verstopft
•Katheterspitze in WedgePosition oder berührt
Gefäßwand
•Nach Abteilungsstandard aspirieren und distales
Lumen durchspülen
•Katheter auf korrekte Lage überprüfen. Für SvO2
überprüfen
1,5 ml bestätigen (nur für SvO2)
sicherstellen
Oxymetrie: Allgemeine Fehlerbehebung
Oxymetriemeldungen
Optisches Modul
nicht kalibriert – zum
Kalibrieren „Oxymetrie“
wählen
•Optisches Modul wurde
nicht kalibriert (in vivo
oder in vitro)
•Daten wurden nicht von
OM abgerufen
•In-vivo- oder In-vitro-Kalibrierung vornehmen
•Funktion “OM Data wieder herstellen” wenn das
Modul zuvor kalibriert wurde
•Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren
Patientendaten vom
optischen Modul älter als
24 Stunden
•Letzte OM-Kalibrierung
liegt > 24 Stunden zurück
•Datum und Uhrzeit des
Vigilance II-Monitors in der
Klinik falsch
•Datum und Uhrzeit aller Edwards-Monitore in der
Klinik synchronisieren
CEDV-Meldungen und Fehlerbehebung
CEDV-Alarme
Verlust des
Herzfrequenzsignals
•Zeitlich gemittelte
Herzfrequenz außer Bereich
(HF <30 oder >200 bpm)
•Keine Herzfrequenz erfasst
•EKG-Kabelanschluss nicht
erfasst
•Abwarten, bis die gemittelte Herzfrequenz im Bereich
ist
Signalqualität wählen
•Kabelanschluss zwischen Vigilance II-Monitor und
Patientenmonitor prüfen
Irreguläres EKG-Muster
•Physiologische Änderung
des Patientenzustands
•EKG-Kabel/Anschlüsse
ungesichert
•Doppelerfassung
wegen atrialer oder
atrioventrikulärer (AV)
Stimulation
•Patientenzustand gemäß Abteilungsstandard stabilisieren
•Elektroden neu anlegen oder EKG-Kabel neu anschließen
•Referenzelektrode neu anlegen, um die Erfassung der
atrialen Impulsspitzen zu minimieren
Signalqualität und minimale atriale Impulsspitzen wählen
•Korrekten Milliamperewert (mA) für die
Stimulationsenergie festlegen
Signaladaptation –
Fortsetzung
•Atemmuster des Patienten
verändert
•Thermofilament des
Katheters nicht richtig
positioniert
•Monitor mehr Zeit geben, um das EKG zu messen und
anzuzeigen
gemäß Abteilungsstandard vorübergehend ausschalten
überprüfen
■Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von 1,5
ml bestätigen
■Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht
CEDV-Problem
Vigilance II durchschn.
HF ≠ HF externer
Monitor
•Externer Monitor nicht
optimal für EKG-Signal
konfiguriert
•EKG-Kabel defekt
•KHZV stoppen und prüfen, ob die Herzfrequenz
am Vigilance II-Monitor und externen Monitor
übereinstimmen
Herzfrequenzauslöser und minimale atriale
Impulsspitzen wählen
•Signalausgang am externen Monitorgerät prüfen;
Modul ggf. austauschen
Bolus-HZV (IHZV)-Meldungen und Fehlerbehebung
IHZV-Fehler und Alarme
IHZVFehlermeldungen
Thermistoranschluss
prüfen
• Thermistoranschluss am
Katheter nicht erfasst
•Erfasste Bluttemperatur ist
<15 C° oder >45 °C
•Bestätigen, dass der Thermistoranschluss vom Katheter
sicher an das KHZV-Kabel angeschlossen ist
•Bestätigen, dass die Bluttemperatur zwischen 15 C°
und 45 °C liegt
•Thermistoranschluss abziehen und auf verbogene/
fehlende Stifte prüfen
IT außer Bereich, Sonde
prüfen
•Injektattemperatur < 0 °C,
> 30 °C oder > BT
•Injektattemperatursonde
defekt
•Temperatur der Injektatflüssigkeit prüfen
•Stecker der Injektatsonde auf verbogene/fehlende Stifte
prüfen
CEDVAlarmmeldungen
139
IHZV-Fehler und Alarme [Forts.]
140
IHZVFehlermeldungen
Anschluss der
Injektatsonde prüfen
nicht entdeckt
defekt
•Verbindung zwischen KHZV-Kabel und
Injektattemperatursonde prüfen
Ungültiges
Injektatvolumen
•Das Injektatvolumen der
Spritze muss 5 ml oder 10
ml betragen
•Das Injektatvolumen auf 5 ml oder 10 ml ändern
•Bei einem Injektatvolumen von 3 ml eine „Bad“Sonde verwenden
IHZVAlarmmeldungen
Keine Kurve entdeckt
•In > 4 Minuten
(Automatikmodus)
bzw. 30 Sekunden
(manueller Modus) keine
Bolusinjektion entdeckt
•Bolus-HZV-Überwachung neu starten und Injektionen
vornehmen
Ausgedehnte Kurve
•Thermodilutionskurve kehrt
nur langsam zur Grundlinie
zurück
•Injektatzufuhr in
Einführschleuse
•Eventuell kardialer Shunt
•Korrekte Insertionstechnik bestätigen
überprüfen.
•Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von
1,5 ml bestätigen
•Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht
•Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der
•Sicherstellen, dass die Injektatzufuhr außerhalb der
Einführschleuse liegt
erzeugen
Irreguläre Kurve
•Thermodilutionskurve weist
mehrere Gipfel auf
•Korrekte Injektionstechnik bestätigen
überprüfen
1,5 ml bestätigen
sicherstellen
erzeugen
Instabile Grundlinie
•Abwarten, bis sich die Bluttemperatur-Grundlinie
stabilisiert
•Manuellen Modus verwenden
Injektat warm
•Injektattemperatur =
Bluttemperatur +/- 8°C
defekt
•Kühlere Injektatflüssigkeit verwenden
IHZV-Alarme
Kurzübersicht RVEDV
1. Mit dem Vigilance II-Monitor erfasste Parameter
• HERZZEITVOLUMEN (HZV) = 4 – 8,0 l/min
• HERZINDEX (HI) = 2,5 – 5,0 l/min/m2
• ENDDIASTOLISCHES VOLUMEN (EDV): Blutmenge im Ventrikel
am Ende der Diastole. EDV = SV/EF
Normales RV EDV: 100 – 160 ml
Normaler RV EDVI: 60 – 100 ml/m2
• ENDSYSTOLISCHES VOLUMEN (ESV): Blutmenge im Ventrikel
am Ende der Systole.
ESV = EDV – SV
Normales RV ESV: 50 – 100 ml
Normaler RV EDVI: 30 – 60 ml/m2
• EJEKTIONSFRAKTION (EF): Vom Ventrikel in einem Schlag
ausgeworfene Blutmenge in Prozent vom EDV.
EF =
EDV – ESV
EDV
oder
SV
EDV
Normale RVEF: 40 – 60%
(Hinweis: Wie bei allen Messungen in der hämodynamischen Überwachung ist die
absolute Zahl weniger wichtig als Trends und Änderungen, die sich durch die gewählte
Therapie ergeben.)
• SCHLAGVOLUMEN (SV): Vom Ventrikel in einem Schlag
ausgeworfene Blutmenge. SV = HZV / HF x 1000
Normales SV: 60 – 100 ml
Normaler SVI: 33 – 47 ml/m2
141
Schlagvolumen
Schlagvolumen
2. Ziel der rechtsventrikulären volumetrischen
Messungen
142
c.Im FLACHEN TEIL der Kurve produziert
ein weiterer Anstieg der VORLAST
(EDV) keinen Anstieg des SV.
An diesem Punkt kann ein weiterer
Volumenanstieg:
• die Sauerstoffversorgung verringern
• den Sauerstoffbedarf erhöhen
• die linksventrikuläre Compliance verringern
enddiastolisches Volumen
b
Schlagvolumen
Schlagvolumen
Schlagvolumen
b.Bevor der FLACHE TEIL der Kurve
erreicht wird, erhöht ein Anstieg der
VORLAST (EDV) das SV, ohne die
Ejektionsfraktion zu verringern.
Schlagvolumen
Schlagvolumen
Schlagvolumen
• Optimierung des Verhältnisses von EDV und SV
a.In einem effizienten Zustand
resultiert aus einem Anstieg der
VORLAST (EDV) auch ein Anstieg
des SCHLAGVOLUMENS (SV).
a
c
Schlagvolumen
• Optimierung der RV-Effizienz
Die Therapie sollte sich auf eine Steigerung der Kontraktilität
oder auf eine Reduktion der Nachlast konzentrieren.
Idealisierte ventrikuläre Funktionskurven
Indikatoren der
Ventrikelfunktion
optimale Vorlast
I.
3
Hypoperfusion
3
1
III.
1.0
2
2
1
90
IV.
pulmonale Stauung
PAOP (mmHg)
80-140 >
RVEDI ml/m2
Vorlast-Indikatoren
<
100-150
I.Normales HZV
keine pulmonale Stauung
II.Normales HZV
pulmonale Stauung
III.Erniedrigtes HZV
keine pulmonale Stauung
IV.Erniedrigtes HZV
pulmonale Stauung
Mögliche Interventionen
1 = ↑ Vorlast; Lage der Ventrikelfunktionskurve ändert sich nicht;
Mittel: Volumengabe
4
1
II.
2 = ↓ Vorlast; Lage der Ventrikelfunktionskurve ändert sich nicht;
Mittel: Diuretikum, Vasodilatator
3 = ↑ Kontraktilität; Ventrikelfunktionskurve wird nach oben
verschoben; Mittel: positive Inotropika
4 = ↓ Nachlast; keine andere Kurve, Mittel: Vasodilatatoren
143
Referenztabelle Swan-Ganz-Katheter
Die Tabelle unten enthält die breite Produktfamilie der von Edwards
Lifesciences hergestellten Swan-Ganz Katheter.
KatheterModellnummer
Lumen
Länge
(cm)
PAP/PAOP
Katheter mit erweiterter Technologie – kontinuierliche hämodynamische Überwachung
CCOmbo/CEDV/VIP
CCOmbo/CEDV
CCO/CEDV
CCOmbo/VIP
CCOmbo
KHZV
SvO2
Standard-Thermodilutionskatheter (einige Modelle mit S-Spitze, T-Spitze, C-Spitze und
verschiedenen Steifheitsgraden erhältlich, um femoralen Zugang zu erleichtern)
Basis-TD
VIP
VIP+
Pädiatrie-TD
TD für kleine Gefäße (Erwachsene)
Basis-TD Hi-Shore
Basis-TD S-Spitze
CardioCath
ControlCath C-Spitze (PVC-frei) (Latex-frei)
ControlCath C-Spitze (PVC-frei)
ControlCath S-Spitze (PVC-frei)
Stimulationskatheter und Paceport-Thermodilutionskatheter
(zur Verwendung mit der transluminalen V-Stimulationssonde Modell D98100 und/oder transluminalen A-Stimulationssonde mit flexibler Spitze Modell D
Paceport
A-V Paceport
Stimulation-TD - A, V oder A-V Stimulation
Bipolare Stimulation (femoral)
Bipolare Stimulation
VIP Bipolare Stimulation
Überwachungskatheter
Doppellumen-Monitoring
Dreifachlumen-Monitoring
Doppellumen-Monitoring Pädiatrie
Oximetrie, kleine French-Gr.
Pulmonale Angiographie
144
Die Tabelle kann als Schnellreferenz genutzt werden,
um einen Katheter für die spezifischen Erfordernisse
eines Patienten zu wählen.
Abstand von Spitze
Proximale
Injektatöffnung
Infusionsöffnung
30 cm
30 cm
30 cm
15 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
31 cm
31 cm
19 cm
27 cm
19 cm
19 cm
SvO2
kontinuierlich
French-Größe
mm
9
8,5 oder 9
8 oder 8,5
9
8,5 oder 9
8 oder 8,5
8 oder 8,5
3
2,8 oder 3
2,7 oder 2,8
3
2,8 oder 3
2,7 oder 2,8
2,7 oder 2,8
8 oder 8,5
8,5 oder 9
8,5 oder 9
6 oder 6,5
7 oder 7,5
8 oder 8,5
8 oder 8,5
8 oder 8,5
8,5 im Kit eingeschlossen
7
7
2,7 oder 2,8
2,8 oder 3
2,8 oder 3
2 oder 2,2
2,3 oder 2,5
2,7 oder 2,8
2,7 oder 2,8
2,7 oder 2,8
2,8
2,3
2,3
8 oder 8,5
,
2,7 oder 2,8
,
,
D98500 von Chandler)
30 cm
30 cm
30 cm
12 cm
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
30 cm
empfohlene venöse Einführschleuse
RV-Infusions-/
VIP-Öffnungen
,
,
,
30 cm
,
1,5–2,5 cm
,
,
Es handelt
sich
nur oder
um eine
Referenztabelle
und kein
komplettes
Andere
Katheter
sinddabei
erhältlich
können
nach Kundenangaben
hergestellt
werden.Verzeichnis aller Katheter. Alle Modellnummern mit einem „H” enthalten 145
AMC
Thromboshield,
eine „H”
antibakterielle
Heparinbeschichtung,
die die Zahl
lebender Mikroben
der Produktoberfläche
Alle
Modellnummern
mit einem
enthalten AMC
Thromboshield, eine antibakterielle
Heparinbeschichtung,
dieauf
die Zahl
lebender Mikroben aufbei der Handhabung
Insertion verringert.
Viele Katheter
mit verringert.
oder ohneViele
Heparinbeschichtung
derund
Produktoberfläche
bei der Handhabung
und sind
Insertion
Katheter sind mit odererhältlich.
ohne Heparinbeschichtung erhältlich.
S W A N - G A N Z - K AT H E T E R – A D VA N C E D U N D S TA N D A R D - T E C H N O L O G I E
B E R E C H N U N G S K O N S TA N T E N F Ü R T H E R M O D I L U T I O N S (BAD)-HERZZEITVOLUMINA
146
Injektattemperatur
Swan-GanzKatheter
Modell
10cc
5cc
3cc
10cc
5cc
3cc
10cc
5cc
3cc
096F6
0.547
0.259
0.144
0.582
0.280
0.161
0.608
0.305
0.180
131F7
0.542
0.247
0.132
0.578
0.274
0.154
0.595
0.287
0.165
132F5
--
0.270
0.154
--
0.292
0.170
--
0.307
0.181
141HF7
0.542
0.247
0.132
0.578
0.274
0.154
0.595
0.287
0.165
143HTF7
0.554
0.259
--
0.587
0.286
--
0.599
0.291
--
C144F7 / S144F7
0.547
0.252
0.134
0.579
0.277
0.156
0.597
0.295
0.169
C145HF6
0.547
0.252
0.134
0.579
0.277
0.156
0.597
0.295
0.169
151F7
0.542
0.247
0.132
0.578
0.274
0.154
0.595
0.287
0.165
139F75 / 177F75
744F75 / 774F75
0.564
0.257
0.143
0.582
0.277
0.156
0.594
0.283
--
746F8 / 777F8
0.550
0.256
--
0.585
0.282
--
0.600
0.292
--
831HF75
0.564
0.262
0.139
0.588
0.283
0.158
0.612
0.301
0.177
834HF75
0.564
0.257
0.143
0.582
0.277
0.156
0.607
0.294
0.170
931HF75
0.564
0.262
0.139
0.588
0.283
0.158
0.612
0.301
0.177
991HF8
0.568
0.268
0.147
--
--
--
0.616
0.302
0.176
Kaltes Injektat (0-5 ºC)
Raumtemperatur-Injektat (19-22 °C)
Raumtemperatur-Injektat (23-25 °C)
B E R E C H N U N G S K O N S TA N T E N E D W A R D S H Z V- S E T +
G E S C H L O S S E N E S I N J E K TAT- V E R A B R E I C H U N G S S Y S T E M
Swan-GanzKatheter
Modell
Injektattemperatur
Kaltes Injektat
Raumtemperatur-Injektat
10cc (6-12°C)
5cc (8-16°C)
10cc (18-25°C)
5cc (18-25°C)
096F6
0.558
0.277
0.607
0.301
131F7
0.561
0.259
0.608
0.301
132F5
--
0.285
--
0.307
141HF7
0.561
0.259
0.608
0.301
143HTF7
0.569
0.266
0.589
0.287
C144F7
0.570
0.271
0.585
0.287
C145HF6 / S145HF6
0.570
0.271
0.585
0.287
151F7
0.561
0.259
0.608
0.301
139F75 / 177F75
744F75 / 774F75
0.574
0.287
0.595
0.298
746F8 / 777F8
0.559
0.263
0.602
0.295
831HF75
0.578
0.272
0.592
0.290
834HF75
0.574
0.287
0.595
0.298
931HF75
0.578
0.272
0.592
0.290
991HF8
0.553
0.277 (8-12°C)
0.607
0.295
Kurzübersicht
Ausbildung
Seit 1972
147
Algorithmus des advanced
Swan-Ganz-Katheters
SvO2
60–80 %
KHZV
4–8 lpm
HF
60–80 Schläge/
min
Hämoglobin
Oxigenierung
Hb 12–16 g/dl
Hkt 35–45 %
SaO2 98 %
PaO2 >80 mmHg
Blutung
SaO2
Hämodilution
PaO2
Anämie
FiO2
SV
60–100 ml/Schlag
VO2
200–250 ml/min
Frösteln
Fieber
Unruhe
Beatmung
optimale HF
KURZÜBERSICHT
metabolischer
Bedarf
Vorlast
Nachlast
Schmerz
Kontraktilität
PEEP
Schrittmacher
Optimales
R-R-Intervall
Optimales
R-R-Intervall
Muskelaktivität
RVEDVI
60–100 ml/m2
SVR
800–1200
dyn-sec/cm-5
RVEF
40–60 %
PAOP
6–12 mmHg
SVRI
1970–2390
dyne-sec/
cm-5/m2
RVSWI
5–10
Gm-m/m2/Schlag
PADP
8–15 mmHg
PVR
<250
dyn-sec/cm-5
SVI
33–47
ml/Schlag/m2
Atemarbeit
ZVD
2–6 mmHg
Sauerstoffangebot
DO2=CaO2 x HZV x 10
950–1150 ml/min
148
Sauerstoffverbrauch
VO2=200–250
ml/min
Erweiterter minimal
invasiver Algorithmus
ScvO2
70 %
KHZV
4–8 l/min
HF
60–80 bpm
Hämoglobin
Oxigenierung
Hb 12–16 g/dl
Hct 35–45 %
SaO2 98 %
PaO2 >80 mmHg
Blutung
SaO2
Hämodilution
PaO2
Anämie
FiO2
SV
60–100 ml/Schlag
metabolischer
Bedarf
VO2
200–250 ml/min
Frösteln
Fieber
Unruhe
Beatmung
optimale HF
Nachlast
Schmerz
Kontraktilität
PEEP
Schrittmacher
Optimales
R-R-Intervall
Optimales
R-R-Intervall
SVV
13
SVR
800–1200
dyn-sec/cm-5
ZVD
2–6 mmHg
SVRI
1970–2390
dyn-sec/
cm-5/m2
Sauerstoffangebot
DO2=CaO2 x HZV x 10
950–1150 ml/min
SVI
33–47
ml/Schlag/m2
Muskelaktivität
Atemarbeit
KURZÜBERSICHT
Vorlast
Sauerstoffverbrauch
VO2=200–250
ml/min
149
Zielorientiertes Protokoll für den
advanced Swan-Ganz-Katheter
Zielwert: Mittlerer arterieller Druck von >65 mmHg
SvO2
niedrig
(<60 %)
normal
(60–80 %)
hoch
(>80 %)
Beurteilen:
Gewebeoxigenierung
Laktatspiegel
Basendefizit
nichts tun
KURZÜBERSICHT
SaO2
150
niedrig
normal (>95 %)
(erhöhte O2ER)
(Hypoxämie)
Sauerstofftherapie,
PEEP erhöhen
Herzzeitvolumen
Hl hoch
(>2,5 l/min/m2)
Hl niedrig
(<2,0 l/min/m2)
Hämoglobin
PAOP/RVEDVI
>8 g/dl
Stress, Angst, Schmerz
(VO2 hoch )
<8 g/dl
Anämie
PAOP >18 mmHg
RVEDVI >140 ml/m2
Herzinsuffizienz
PAOP <10 mmHg
RVEDVI <80 ml/m2
Hypovolämie
Analgosedierung
Bluttransfusion
Dobutamin
Fluid
challenge
Modifziert nach Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.
Erweitertes minimal invasives zielgerichtetes
Protokoll
Auf einen mittleren arteriellen Druck von >65 mmHg therapieren
ScvO2
niedrig
(<70%)
normal
(>70%)
hoch
(>80%)
Beurteilen:
Gewebeoxigenierung
Laktatspiegel
Basendefizit
Nichts tun
SaO2
niedrig
(Hypoxämie)
normal (>95%)
(erhöhte O2ER)
KURZÜBERSICHT
Sauerstofftherapie,
PEEP erhöhen
FloTracHerzzeitvolumen
Hl hoch
(>2,5 l/min/m2)
Hl niedrig
(<2,0 l/min/m2)
Hämoglobin
SVV
>8 g/dl
Stress, Unruhe, Schmerz
(hoher VO2)
<8 g/dl
Anämie
**SVV <10%
Herzinsuffizienz
*SVV >15%
Hypovolämie
Analgosedierung
Bluttransfusion
Dobutamin
Fluid
challenge
*Wird unter Berücksichtigung der Limitationen der SVV als Indikator für die
Volumenreagibilität verwendet.
**Ansprechen des Herzzeitvolumens auf Flüssigkeitsprovokation oder passives
Beinheben, wenn SVV nicht in Frage kommt.
Modifziert nach Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.
151
Early goal-directed therapy (EGDT) in der
Behandlung von Sepsis oder septischem Schock
Protokoll für die frühe zielorientierte Therapie
Sauerstoffgabe
± Intubation & mechanische
Beatmung
Zentralvenöse & arterielle
Katheterisierung
Sedierung, ggfs.
Muskelrelaxierung
(falls intubiert) oder beide
KURZÜBERSICHT
ZVD
Kristalloide
Infusion
<8 mmHg
Kolloide
Infusion
8 –12 mmHg
MAP
≥65 mmHg
und
≤90 mmHg
<65 mmHg
>90 mmHg
<70%
ScvO2
≥70%
vasoaktive Wirkstoffe
Transfusion von roten
Blutkörperchen, bis
Hämatokrit ≥30%
≥70%
<70%
Inotropika
Ziele erreicht
nein
ja
Stationäre Aufnahme
152
Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant et al; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of
Severe Sepsis and Septic Shock: N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.
Physiologischer Algorithmus
Verwendung
Physiologischer Algorithmus unter
unter
Verwendung von SVV, SVI & ScVO
von SVV, SVI und ScvO2
2
Volumenreagibel:
SVV >13 %
nein
SVI normal
SVI niedrig
ScvO2 O2-Extraktion bewerten
? Vasopressor**
? Inotropika*
*Wenn die O2-Extraktion hoch ist, kann ein Inotropikum erforderlich sein, um den
Kreislauf zu unterstützen.
**Da die individuelle Organperfusion auch vom Blutdruck abhängen kann, erfordert ein
MAP-Ziel von > 60-65 mmHg evtl. den Einsatz eines Vasopressors, selbst wenn die
O2-Extraktion normal ist.
KURZÜBERSICHT
DO2, O2-Extraktion,
SVV & SVI neu bewerten
Physiologischer Algorithmus unter
Physiologischer Algorithmus
unter
Verwendung
Verwendung von SVV und
SVI
von SVV und SVI
Volumenreagibel:
SVV >13 %
ja
Flüssigkeitsgabe
nein
SVI normal
SVI niedrig
SVI hoch
Vasopressor
Inotropikum
Diuretikum
McGee, William T., Mailloux, Patrick, Jodka, Paul, Thomas, Joss: The Pulmonary Artery
Catheter in Critical Care; Seminars in Dialysis-Vol. 19, No 6, November-December
2006, pp. 480-491.
153
Algorithmus für akutes Lungenödem,
Hypotonie, Schock
Klinische Zeichen: Schock,
Hypoperfusion, Herzinsuffizienz,
akutes Lungenödem
Wahrscheinlichstes Problem?
Akutes Lungenödem
Volumenproblem
Verabreichen
• Flüssigkeiten
• Bluttransfusion
• Ursachenspezifische Interventionen
Evtl. Vasopressoren
Sofortmaßnahmen
• Sauerstoff und Intubation nach Bedarf
• Nitroglyzerin gl
• Furosemid IV 0,5 bis 1 mg/kg
• Morphin IV 2 bis 4 mg
KURZÜBERSICHT
Systolischer BD
BD bestimmt sekundäre
Maßnahmen
(siehe unten)
Systolischer BD
<70 mmHg
Zeichen/Symptome
für Schock
• Noradrenalin
0,5 bis 30 μg/min IV
Systolischer BD
70 bis 100 mmHg
Zeichen/Symptome
für Schock
• Dopamine
2 bis 20 μg/kg /min IV
Pumpproblem
Frequenzproblem
Bradykardie
Tachykardie
(siehe Algorithmus)
(siehe Algorithmus)
Blutdruck?
Systolischer BD
70 bis 100 mmHg
Keine Zeichen/Symptome
für Schock
• Dobutamine
2 bis 20 μg/kg pro
Minute IV
Systolischer BD
>100 mmHg
• Nitroglycerin
10 bis 20 μg/min IV
Sekundärmaßnahmen – akutes Lungenödem
• Nitroglyzerin wenn SBD >100 mmHg
• Dopamin wenn SBD = 70 bis 100 mmHg, Zeichen/Symptome für Schock
• Dobutamin wenn SBD >100 mmHg, keine Zeichen/Symptome für Schock
Weitere diagnostische und therapeutische Überlegungen
• reversible Ursachen identifizieren und behandeln
• Katheterisierung der Pulmonalarterie
• intraaortale Ballonpumpe
• Angiographie und perkutane Koronarintervention
• zusätzliche diagnostische Untersuchungen
• chirurgische Interventionen
• zusätzliche medikamentöse Therapie
154
Dieser Algorithmus wurde vom ACC/ AHA STEMI Guidelines Committee geprüft,
jedoch auf der 2005 AHA Guidelines Conference nicht für CPR und ECC ausgewertet.
Frühe zielorientierte Therapie bei
herzchirurgischen Patienten mit mittlerem
bis hohem Risiko
HI <2,5
ZVD <6 mmHg/
SVV >10 %
100 ml kristalloide
Infusion
ZVD >6, MAP <90,
SVRI <1500, SVI <30
ScvO2
nein
Ziele erreicht
< 70%
Transfusion von
roten Blutkörperchen,
bis HKT >30 %
<70 %
KURZÜBERSICHT
ScvO2
≥70 %
vasoaktive und
inotropische Wirkstoffe
Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U. Early goaldirected therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth
2008;11:27-34.
155
156
HF
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑,V
↑
↑
↑
Zustand
Linksherzversagen
Lungenödem (kardiogen)
Massive Lungenembolie
Akuter
Ventrikelseptumdefekt
Akute
Mitralklappeninsuffizienz
Herztamponade
Rechtsherzversagen
Hypovolämischer Schock
Kardiogener Schock
Septischer Schock
↓
↓
↓
↑,V
↓
↓
↓
↓
N,↓
↓
MAP
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
HZV/
HI
↓,N
N,↑
↓
↑
↑
↑
↑
↑N
↑
↑
ZVD/
RAP
↑PAD > PAOP um >5
mmHg
↑PAOP >25 mmHg
↑
PAP/ PAOP
↓,N
↑
↓
PAOP N/↓
↑ZVD, PAD und PAOP
ausgeglichen
↑riesige v-Wellen in der
PAOP-Kurve
↑riesige v-Wellen in der
PAOP-Kurve
KURZÜBERSICHT
SVR-Änderung,
↓Sauerstoffextraktion
↓SVR
↑Sauerstoffextraktion
↑SVR
↑Sauerstoffextraktion
↑SVR
↑RVEDVI
↓RVEDVI
Kein Anstieg in SvO2
bemerkbar
Anstieg in SvO2
bemerkbar
↑PVR
Notizen
Typische hämodynamische Profile bei
verschiedenen Notfällen
Tabellen, Klassifizierungen, Skalen und Systeme
Klassifizierung von kardiovaskulären Erkrankungen
durch die New York Heart Association
Klasse
Subjektive Einschätzung
I
Normales HZV ohne systemische oder pulmonale Stauung;
asymptomatisch im Ruhezustand und bei großer Anstrengung
II
Normales HZV bei mäßig ansteigender pulmonaler systemischer
Stauung; symptomatisch bei Anstrengung
III
Normales HZV bei deutlich ansteigender pulmonaler systemischer
Stauung; symptomatisch bei leichter Anstrengung
IV
HZV im Ruhezustand reduziert bei deutlich ansteigender pulmonaler
systemischer Stauung; symptomatisch im Ruhezustand
Klinische
Beschreibung
der Untergruppe
Herzindex l/
min/m2
PAOP
mmHg
Therapie
I
2.7 ± 0.5
12 ± 7
Analgo-Sedierung
IIIsolierte
pulmonale
Stauung
2.3 ± 0.4
23 ± 5
Normaler BD:
Diuretika
↑ BD:
Vasodilatatoren
IIIIsolierte
periphere
Hypoperfusion
1.9 ± 0.4
12 ± 5
↑ HF: Volumen
zuführen
↓ HF: Schrittmacher
IVPulmonale
Stauuung und
Hypoperfusion
1.6 ± 0.6
27 ± 8
Keine Insuffizienz
KURZÜBERSICHT
Forrester-Klassifikation hämodynamischer
Untergruppen von akutem Myokardinfarkt
↓ BD:
Inotropika
Normaler BD:
Vasodilatatoren
157
Glasgow-Komaskala
KURZÜBERSICHT
Neurologische Funktion
158
Punkte
Augen öffnen
spontan
nach Aufforderung
bei Schmerzreiz
kein
4
3
2
1
Motorische Reaktion
befolgt Aufforderungen
gezielte Schmerzabwehr
ungezielte Schmerzabwehr
Beugeabwehr
Strecksynergismen
keine Reaktion
6
5
4
3
2
1
Verbale Kommunikation
orientiert
desorientiert
unzusammenhängende Worte
unverständliche Laute
keine verbale Reaktion
5
4
3
2
1
ATLS-TABELLE
Geschätzter Flüssigkeits- und Blutbedarf eines 70 kg
schweren Mannes
Initiale Symptomatik
Klasse I
Klasse II
Klasse III
Klasse IV
Blutverlust (ml)
<750
750–1500
1500–2000
>2000
Blutverlust
(% Blutvolumen)
<15%
15%–30%
30%–40%
>40%
Pulsfrequenz (bpm)
<100
>100
>120
>140
Blutdruck
normal
normal
verringert
verringert
Pulsdruck
(mmHg)
normal oder
erhöht
verringert
verringert
verringert
Atemfrequenz
14–20
20–30
30–40
>35
Urinproduktion
(ml/h)
30 oder mehr
20–30
5–15
vernachlässigbar
ZNSMentalzustand
leicht unruhig
etwas unruhig
unruhig und
konfus
konfus und
lethargisch
Flüssigkeitsersatz
Elektrolyte
Elektrolyte
Elektrolyte +
Blut
Elektrolyte +
Blut
Richtlinien für Fluid challenge
BASISWERTE
PAOP* mmHg
Volumen der
Flüssigkeitsprovokation/
10 Minuten
ZVD* mmHg
<12 mmHg
200 ml/min oder 20 cl/min
<6 mmHg
12–16–18 mmHg
6–10 mmHg
>16–18 mmHg
>10 mmHg
•Nach Ablauf der 10 Minuten bzw. der Flüssigkeitsprovokation Profil neu bewerten
•Provokation abbrechen, wenn PAOP >7 mmHg oder ZVD >4 mmHg ansteigt
•Provokation wiederholen, wenn PAOP >3 mmHg oder ZVD >2 mmHg ansteigt
•Patient 10 Minuten beobachten und Profil neu bewerten, wenn PAOP >3 mmHg,
aber <7 mmHg bzw. ZVD >2 mmHg, aber <4 mmHg ansteigt
ansteigt oder RVEDVI >140 ml/m2 und PAOP >7 mmHg ansteigt
Zusätzliche Richtlinien für RVEDVI-Basiswerte:
•Wenn RVEDVI <90 ml/m
oder im mittleren Bereich von 90-140 ml/m2 liegt,
2
Flüssigkeitsprovokation einleiten
•Wenn RVEDVI >140 ml/m
2
liegt, keine Flüssigkeitsprovokation einleiten
* Die Quellen differieren hinsichtlich der PAOP- und ZVD-Bereiche
KURZÜBERSICHT
•SVI und RVEDVI beobachten, falls RV-Volumenwerte verfügbar sind
•Provokation abbrechen, wenn: SVI weniger als 10 % ansteigt und RVEDVI 25 %
159
Apache II-Klassifkationssystem der Schwere von
Erkrankungen
KURZÜBERSICHT
hoher abnormaler Bereich
+2
niedriger abnormaler Bereich
+4
+3
+1
0
+1
Temperatur
rektal (°C)
≥41°
39–
40.9°
+2
+3
+4
38.5°–
38.9°
36°–38.4°
34°–
35.9°
32°–
33.9°
30°–
31.9°
≤29.9°
Mittlerer
arterieller Druck
- mmHg
≥160
130–159
110–
129
70–109
50–69
Herzfrequenz
(ventrikulär)
≥180
140–179
110–
139
70–109
55–69
Atemfrequenz
(spontan oder
beatmet)
≥50
35–49
Oxygenierung
A-aDO2 oder PaO2
(mmHg)
a. FIO2 ≥0,5
A-aDO2 aufzeichnen
b. FIO2 ≤0,5
nur PaO2
aufzeichnen
≥500
350-499
Arterieller pH
≥7.7
7.6–7.69
Serum-Natrium
(mMol/l)
≥180
160–179
Serum-Kalium
(mMol/l)
≥7
6–6.9
Serum-Kreatinin
(mg/dl)
(doppelte Punktzahl
für akutes
Nierenversagen)
≥3.5
2–3.4
Hämatokrit (%)
≥60
50–59.9
Weiße
Blutkörperchen
(gesamt/mm3)
(in 1000er)
≥40
20–39.9
25–34
200-349
12–24
40–54
6–9
≤39
≤5
<200
PO2>7
155–
159
10–11
≤49
PO2
61-70
PO2
55-60
PO2<55
7.5–7.59
7.33–7.49
7.25–
7.32
7.15–
7.24
<7.15
150–154
130–149
120–129
111–119
≤110
5.5–5.9
3.5–5.4
1.5–1.9
3–3.4
2.5–2.9
<2.5
0.6–1.4
<0.6
46–49.9
30–45.9
20–29.9
<20
15–19.9
3–14.9
1–2.9
<1
Punktzahl auf
der GlasgowKomaskala
(GCS) = 15 minus
tatsächliche GCS
A. Akute physiologische Punktzahl (APP):
Summe der 12 individuellen Variablen aus obiger Tabelle.
Serum-HCO3
(venös - mMol/l)
[nicht ratsam, nur
falls keine BGA]
160
≥52
41–51.9
32–40.9
22–31.9
18–21.9
15–17.9
<15
B.Alterspunkte:
Alterspunkte gemäß nebenstehender
Tabelle berechnen.
C. Punkte für chronische Erkrankungen:
Alter (in Jahren):
Punkte
<44
0
45–54
2
55–64
3
Wenn die Vorgeschichte des Patienten
65–74
eine schwere Organinsuffizienz aufweist
oder eine Immunschwäche vorliegt, Punkte
>75
wie folgt berechnen:
a.nicht operierte oder postoperative Patienten nach
Notfall-OP - 5 Punkte
oder
b. postoperative Patienten nach elektiver OP - 2 Punkte
5
6
Definitionen
Die Organinsuffizienz bzw. Immunschwäche muss vor der
Krankenhauseinweisung manifest sein und folgende Kriterien erfüllen:
Kardiovaskulär: New York Heart Association Klasse IV.
Atmung: Chronische restriktive, obstruktive oder vaskuläre Erkrankung
mit resultierender schwerer Einschränkung der körperlichen
Belastbarkeit, z. B. unfähig zum Treppensteigen oder zu Hausarbeiten;
oder nachgewiesene chronische Hypoxie, Hyperkapnie, sekundäre
Polyzythämie, schwere pulmonale Hypertonie (>40 mmHg), oder
Beatmungspflichtigkeit.
KURZÜBERSICHT
Leber: Bioptisch gesicherte Zirrhose und nachgewiesene portale
Hypertonie; Episoden von oberen GI-Blutungen aufgrund portaler
Hypertonie;
oder Episoden von Leberversagen/Enzephalopathie/Koma.
Nieren: Langzeitdialyse.
Immunschwäche: Immunsuppression, Chemotherapie, Bestrahlung,
Langzeit- oder kürzlich zurückliegende hoch dosierte Steriodtherapie,
oder Erkrankung in einem Stadium, in der die Resistenz gegen
Infektionen reduziert ist,
z. B. Leukämie, Lymphom, AIDS.
APACHE II-Punktzahl
Summe A + B + C
A. APP-Punkte
B. Alterspunkte
C. chronische Krankheitspunkte
Apache II-Gesamtpunktzahl
161
ACC/AHA-Richtlinien zum Einsatz von
Pulmonalarterienkathetern und
der arteriellen Drucküberwachung
Empfehlungen für ein Monitoring mittels
Pulmonalarterienkatheter (PAK):
Klasse I
1. Ein PAK-Monitoring sollte in folgenden Fällen erfolgen:
a. Zunehmende Hypotonie, die nicht auf Flüssigkeitstherapie
anspricht, oder diese kontraindiziert sein könnte
b. Verdacht auf mechanische Komplikationen bei STEMI,
(d. h. VSD, Papillarmuskelruptur oder freie Wandruptur
mit Perikardtamponade), wenn kein Echokardiogramm
durchgeführt wurde
KURZÜBERSICHT
Klasse IIa
1. Ein PAK-Monitoring kann in folgenden Fällen vorteilhaft sein:
a. Hypotonie ohne pulmonale Stauung, die nicht auf
Flüssigkeitstherapie anspricht
b. Kardiogener Schock
c. Schwere oder progressive Herzinsuffizienz oder
Lungenödem, die nicht schnell auf eine Therapie
ansprechen
d. Persistierende Zeichen für Hypoperfusion ohne Hypotonie
oder pulmonale Stauung
e. Patienten unter Vasopressoren/Inotropika
162
Klasse III
1. Ein PAK-Monitoring ist nicht empfehlenswert bei STEMI ohne
manifeste hämodynamische Instabilität oder Störungen im
Gasaustausch.
Empfehlungen für intraarterielle Drucküberwachung:
Klasse I
1. Eine intraarterielle Drucküberwachung sollte in folgenden
Fällen erfolgen:
a. Schwere Hypotonie (systolischer Arteriendruck
unter 80 mmHg)
b. Patienten unter Vasopressoren/Inotropika
c. Kardiogener Schock
1. Eine intraarterielle Drucküberwachung kann bei Patienten
vorteilhaft sein, die intravenös Nitroprussidnatrium
oder andere starke Vasodilatatoren erhalten.
Klasse IIb
KURZÜBERSICHT
Klasse II
1. Eine intraarterielle Drucküberwachung kann bei
Patienten in Erwägung gezogen werden,
die intravenös Inotropika erhalten.
Klasse III
1. Eine intraarterielle Drucküberwachung ist nicht
empfehlenswert bei STEMI ohne pulmonale Stauung mit
adäquater Gewebeperfusion und ohne zirkulatorische
Unterstützung.
163
Normale hämodynamische Parameter
und Laborwerte
normale hämodynamische Parameter – Erwachsene
Parameter
Gleichung
Normaler
Bereich
Arterieller Blutdruck (BD)
systolisch (SBD)
diastolisch (DBD)
100–140 mmHg
60–90 mmHg
Mittlerer arterieller Druck (MAP)
[SBD + (2 x DBD)]/3
70–105 mmHg
KURZÜBERSICHT
Rechtsatrialer Druck (RAP)
164
2–6 mmHg
Rechtsventrikulärer Druck (RVP)
systolisch (RVSP)
diastolisch (RVDP)
15–30 mmHg
2–8 mmHg
Pulmonalarteriendruck (PAP)
systolisch (PASP)
diastolisch (DPAP)
15–30 mmHg
8–15 mmHg
Mittlerer Pulmonalarteriendruck (MAP)
PASP + (2 x DPAP)/3
9–18 mmHg
6–12 mmHg
Linksatrialer Druck (LAP)
4–12 mmHg
Herzzeitvolumen (HZV)
HF x SV/1000
4,0 – 8,0 l/min
Herzindex (HI)
HZV/BSA
2,5–4,0 l/min/m2
Schlagvolumen (SV)
HZV/HF x 1000
60 – 100 ml/Schlag
Schlagvolumen-Index (SVI)
HI/HF x 1000
33–47 ml/m2/Schlag
Schlagvolumen-Variation (SVV)
[(SVmax-SVmin)/
SVmittel] x 100
10–15%
Systemischer Gefäßwiderstand (SVR)
80 x (MAP–RAP)/HZV
800-1200 dyn-sec/cm-5
Systemischer Gefäßwiderstandindex (SVRI)
80 x (MAP–RAP)/HI
1970-2390 dyn-sec/cm-5/m2
Pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR)
80 x (MPAP–PAOP)/HZV
<250 dyn-sec/cm-5
Pulmonaler Gefäßwiderstandindex (PVRI)
80 x (MPAP–PAOP)/HI
255-285 dyn-sec/cm-5/m2
Linksventrikuläre Schlagarbeit (LVSW)
SV x (MAP-PAOP) x 0,0136
58-104 g/m/Schlag
Linksventrikulärer Schlagarbeitsindex (LVSWI)
SVI x (MAP–PAOP) x 0,0136
50–62 g/m2/Schlag
Rechtsventrikuläre Schlagarbeit (RVSW)
SV x (MAP-CVP) x 0,0136
8–16 g/m/m2
Rechtsventrikulärer Schlagarbeitsindex (RVSWI)
SVI x (MPAP–CVP) x 0,0136
5–10 g/m2/Schlag
Koronarer Perfusionsdruck (CPP)
diastolischer BD–PAOP
60–80 mmHg
Rechtsventrikuläres enddiastolisches
Volumen (RVEDV)
SV/EF
100 – 160 ml
Rechtsventrikulärer enddiastolischer
Volumenindex (RVEDVI)
RVEDV/BSA
60–100 ml/m2
Rechtsventrikuläres endsystolisches
Volumen (RVESV)
EDV–SV
50 – 100 ml
Rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion (RVEF)
SV/EDV x 100
40–60%
Sauerstoffparameter – Erwachsene
Parameter
Gleichung
Normaler
Bereich
Arterieller Sauerstoffpartialdruck (PaO2)
75–100 mmHg
Arterieller CO2-Partialdruck (PaCO2)
35–45 mmHg
Bikarbonat (HCO3)
22–26 mEq/l
pH
7.34–7.44
Arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2)
95–100%
Gemischt-venöse Sättigung (SvO2)
60–80%
Zentralvenöse Sauerstoffsättigung
70%
(ScvO2)
(0,0138 x Hb x SaO2 [%]) + 0,0031 x PaO2
16–22 ml/dl
(0,0138 x Hb x SvO2 [%]) + 0,0031 x PvO2
15 ml/dl
A-V Sauerstoffgehalt-Differenz (C(a-v)O2)
CaO2 – CvO2
4–6 ml/dl
Sauerstoffangebot (DO2)
CaO2 x HZV x10
950–1150 ml/min
Sauerstoffangebotsindex (DO2I)
CaO2 x HI x 10
500–600 ml/min/m2
Sauerstoffverbrauch (VO2)
C(a-v)O2 x HZV x 10
200–250 ml/min
Sauerstoffverbrauchsindex (VO2I)
C(a-v)O2 x HI x 10
120–160 ml/min/m2
Sauerstoffextraktionsrate (O2ER)
(CaO2 – CvO2)/CaO2 x 100
22–30%
Sauerstoffextraktionsindex (O2EI)
(SaO2 – SvO2)/SaO2 x 100
20–25%
KURZÜBERSICHT
Arterieller Sauerstoffgehalt (CaO2)
Venöser Sauerstoffgehalt (CvO2)
165
Normale Blutlaborwerte
Test
Konventionelle
Einheiten
SI-Einheiten
(Referenzwerte*)
KURZÜBERSICHT
Chemie
Natrium (Na)
135–145 mEq/l
135–145 mmol/l
Kalium (K)
3,5–5,0 mEq/l
3,5–5,0 mmol/l
Chlorid (CI)
100–108 mEq/l
100–108 mmol/l
Kohlendioxid (CO2)
22–26 mEq/l
22–26 mmol/l
Glukose (BZ)
70–100 mg/dl
3,9–6,1 mmol/l
Harnstoff-Stickstoff (BUN)
8–20 mg/dl
2,9–7,5 mmol/l
Kreatinkinase (CK)
Männer: 55–170 E/l
Frauen: 30–135 E/l
Männer: 0.94–2.89 mkat/l
Frauen: 0.51–2.3 mkat/l
Kreatinin
0,6–1,2 mg/dl
53–115 mmol/l
Kalzium (Ca)
8,2–10,2 mEq/l
2,05–2,54 mmol/l
Magnesium (Mg)
1,3–2,1 mg/dl
0,65–1,05 mmol/l
Bilirubin (direkt/indirekt)
<0,5–1,1 mg/dl
<6,8–19 mmol/l
Amylase
25–85 U/l
0,39–1,45 mkat/l
Lipase
<160 E/l
<2,72 mkat
Anionenlücke
8–14 mEq/l
8–14 mmol/l
Laktat
0,93–1,65 mEq/l
0,93–1,65 mmol/l
Alaninaminotransferase
(ALT, GPT)
8–50 IE/l
0,14–0,85 mkat/l
Aspartataminotransferase
(AST, GOT)
7–46 E/l
0,12–0,78 mkat/l
Rote Blutkörperchen
Männer: 4,5–5,5 Millionen/ml
Frauen: 4–5 Millionen/ml
4,5–5,5 x 1012/l
4–5 x 1012/l
Weiße Blutkörperchen
4000–10.000/ml
4–10 x 109/l
Hämoglobin (Hb)
Männer: 12,4–17,4 g/dl
Frauen: 11,7–16 g/dl
124–174 g/l
117–160 g/l
Hämatokrit (Hkt)
Männer: 42%–52%
Frauen: 36%–48%
0.42–0.52
0.36–0.48
Hämatologie
166
Normale Blutlaborwerte [Forts.]
Test
Konventionelle
Einheiten
SI-Einheiten
(Referenzwerte*)
Lipide/Lipoproteine
Gesamt-Cholesterin:
Wünschenswerter Bereich
Männer: <205 mg/dl
Frauen: <190 mg/dl
<5,3 mmol/l
<4,9 mmol/l
LDL-Cholesterin:
<130 mg/dl
<3,36 mmol/l
HDL-Cholesterin:
Männer: 37–70 mg/dl
Frauen: 40–85 mg/dl
0,96–1,8 mmol/l
1,03–2,2 mmol/l
Triglyzeride
Männer: 44–180 mg/dl
Frauen: 11–190 mg/dl
0,44–2,01 mmol/l
0,11–2,21 mmol/l
Koagulation
150.000–400.000/mm3
Prothrombinzeit (PT)
10–13 sec
Internationales normalisiertes
Verhältnis (INR)
2,0–3,0 bei Warfarintherapie;
2,5–3,5 bei mech.
Herzklappenprothesen
Plasmathrombinzeit (PTT)
60–70 sec
Aktivierte partielle
Thromboplastinzeit (APTT)
35–45 sec
Aktivierter Gerinnungsfaktor
107 ± 13 sec
KURZÜBERSICHT
Plättchen
(ACT)
Fibrinabbauprodukte (FSP)
<10 mg/ml
D-Dimer
neg. oder <250 mg/l
Fibrinogen
200–400 mg/dl
<10 mg/dl
2–4 g/l
SI-Einheiten = internationale Einheiten
*Referenzwerte variieren aufgrund unterschiedlicher lokaler
Labortechniken und Methoden.
167
Normale Blutlaborwerte [Forts.]
Test
Konventionelle
Einheiten
SI-Einheiten
(Referenzwerte*)
Kardiologische Biomarker
Kreatinkinase (CK)
KURZÜBERSICHT
CK-Isoenzyme:
CK-MM (Muskel)
CK-MB (Myokard)
CK-MB bei Myokardinfarkt:
Beginn: 4–6 Stunden
Spitze: 12–24 Stunden
Dauer: 2 Tage
Männer: 55–170 E/l
Frauen: 30–135 E/l
0,94–2,89 mkat/l
0,51–2,3 mkat/l
95–100%
0–5%
Troponin I
bei Myokardinfarkt:
Dauer: 7–10 Tage
0–0,2 ng/ml
Myoglobin
bei Myokardinfarkt:
Dauer: 24–30 Tage
Männer: 20–90 ng/ml
Frauen: 10–75 ng/ml
Andere kardiologische Tests
Hochempfindlicher Test des
C-reaktiven Proteins (hs-CRP)
niedrig: <1,0 mg/dl
durchschn.: 1,0–3,0 mg/l
hoch: >3,0 mg/l
B-Typ natiuretische Peptide
(BNP)
<100 pg/ml
SI-Einheiten = internationale Einheiten
*Referenzwerte variieren aufgrund unterschiedlicher lokaler
Labortechniken und Methoden.
168
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Danksagung
Unser besonderer Dank geht an Frau Christine Endres für ihre
Unterstützung und ihren Einsatz zur Verwirklichung dieses
Projekts. Unser Dank gilt auch Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart
und Susan Willig für ihre Ratschläge und fachlichen Hinweise.
Diese Anleitung wird von Edwards Lifesciences LLC als
Handreichung für medizinisches Personal herausgegeben.
Die Informationen in dieser Anleitung wurden aus der
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bei der Zusammenstellung der Informationen übernehmen
die Verfasser und der Herausgeber keine Haftung für deren
Korrektheit. Diese Anleitung ist nicht als medizinischer Ratgeber
gedacht und darf auch nicht als solcher ausgelegt werden. Bei
allen Anwendungen müssen die Produktanleitungen, Beilagen
und Bedienungshandbücher der verschiedenen Medikamente
bzw. Medizinprodukte beachtet werden. Edwards Lifesciences
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oder indirekt aus der Anwendung von in dieser Anleitung
beschriebenen Medikamenten, Produkten, Techniken oder
Verfahren entsteht.
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dienen nur zur Information. Edwards befürwortet oder
unterstützt keinen spezifischen Algorithmen oder Protokolle.
Jeder Arzt und jede Einrichtung muss selbst entscheiden,
welche Art der Behandlung die angemessenste ist.
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FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep,
Swan-Ganz, TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP und VIP+ sind
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United States Patent and Trademark Office eingetragen.
EGDT und Early Goal-Directed Therapy sind Marken von
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PhysioTrac ist eine Marke von Jetcor, Inc.
William McGee, Diane Brown und Barbara Leeper sind
entlohnte Berater von Edwards Lifesciences.
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ARxxxx
Seit der Einführung des Swan-Ganz-Katheters in den frühen 1970er Jahren
arbeitet Edwards Lifesciences gemeinsam mit Ärzten an der Entwicklung von
Produkten und Systemen für eine fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch
kranker Patienten. Das Resultat ist eine umfassende Produktlinie hämodynamischer
Überwachungsprodukte wie Katheter, Sensoren und Patientenmonitore, die den
Goldstandard der Intensivmedizin bilden und kontinuierlich voranbringen.
Weltweit haben Intensivmediziner bereits über 30 Millionen Patienten mit
Edwards-Produkten behandelt. Hämodynamische Überwachungsprodukte wie der
Swan-Ganz-Katheter, das FloTrac-System und der PreSep-Oxymetriekatheter ermöglichen
es dem Arzt, mit mehr Informationen, schneller Entscheidungen über die chirurgische
oder intensivmedizinische Behandlung von Patienten zu treffen.
Weiteres Informationsmaterial finden Sie unter:
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fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch
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905.566.4220 · 800.268.3993
Edwards Lifesciences · Japan · 2-8 Rokubancho · Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 · Japan · 81.3.5213.5700
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