(HPV) - Ratgeber für Ärztinnen und Ärzte (2. Auflage, April 2015)

NIAS
Ratgeber HPV
Niedersächsisches Impfforum zur Aktivierung
der Schutzimpfungen
Humane
Papillomviren
(HPV)
Ratgeber für Ärztinnen und Ärzte
Humane
Papillomviren
(HPV)
Ratgeber für Ärztinnen und Ärzte
Herausgeber:
Niedersächsisches Landesgesundheitsamt
Roesebeckstr. 4 - 6
30449 Hannover
Fon0511 / 4505-0
Fax 0511 / 4505-140
www.nlga.niedersachsen.de
2. Aufl. April 2015
Ratgeber HPV
Der vom Niedersächsischen Landesgesundheitsamt (NLGA) in Zusammenarbeit mit dem Niedersächsischen Impfforum zur Aktivierung der
Schutzimpfungen (NIAS) herausgegebene HPV Ratgeber stützt sich auf
den aktuellen Stand des Wissens und liegt nunmehr in einer überarbeiteten Version vor. Er hat die Intention, den impfenden Ärztinnen und
Ärzten (v. a. Kinder- und Jugendärzten, Allgemeinmedizinern sowie
Gynäkologen) unabhängige Informationen als Basis für deren Beratungsgespräche im Praxisalltag zur Verfügung zu stellen.
Nachfolgende Vertreter des NIAS haben an der Erstellung dieses
HPV Ratgebers mitgewirkt:
„„Berufsverband der Frauenärzte e. V.
„„Berufsverband der Kinder- u. Jugendärzte Deutschland,
Landesverband Niedersachsen
„„Hausärzteverband Niedersachsen
„„Landesverband Niedersachsen der Ärztinnen und Ärzte des
öffentlichen Gesundheitsdienstes
„„Ärztekammer Niedersachsen
„„Niedersächsisches Landesgesundheitsamt
Humane Papillomviren (HPV) sind kleine, unbehüllte DNA-Viren. Zurzeit sind mehr als 150 Genotypen bekannt. Sie kommen weltweit vor
und stellen die häufigste Ursache sexuell übertragbarer Infektionen
dar.
Erreger
Die HPV-Typen lassen sich generell in 2 Gruppen unterscheiden:
Die Niedrigrisikotypen (low risk Typen, LR-HPV-Typen), zu denen
z. B. HPV 6 und HPV 11 gehören, führen zur Bildung von Genitalwarzen (z. B. Condylomata acuminata) und die Hochrisikotypen (high
risk Typen, HR-HPV-Typen), die häufig Tumorvorstufen bzw. Tumorerkrankungen an Zervix, Vulva, Penis oder After verursachen wie z. B.
HPV 16 und HPV 18, aber auch HPV 31, HPV 45 und andere.
Die Übertragung der Papillomviren erfolgt überwiegend beim ungeschützten Geschlechtsverkehr (vaginal, anal, oral), aber auch durch
Kontakt mit infizierter Haut bzw. Schleimhaut. Sie ist nicht an den
Austausch von Körperflüssigkeiten gebunden. Eine Übertragung der
HPV von der Mutter auf das Neugeborene bei der Geburt ist möglich,
jedoch sehr selten.
Erkrankung
Schätzungen zufolge infizieren sich ca. 70 % der sexuell aktiven Frauen und Männer im Laufe ihres Lebens mit HPV. Der Häufigkeitsgipfel
liegt dabei zwischen dem 18. und 24. Lebensjahr. Bei der Mehrheit
der Infizierten ist nach 1 bis 2 Jahren keine HPV-DNA mehr nachweisbar. Bei ca. 10 % der HPV positiven Frauen entwickeln sich zy1
Ratgeber HPV
tologische Auffälligkeiten, die bei weiterer Persistenz der Viren über
Monate oder Jahre zu Dysplasien führen können. Bei einem Teil dieser
Frauen (ca. 1 %) entsteht daraus ein Zervixkarzinom. In ca. 70 % dieser Fälle wird dabei eine ursächliche Rolle von HPV 16 oder 18 angenommen. Die Dauer vom Zeitpunkt der Infektion bis zum Auftreten
eines invasiven Karzinoms beträgt durchschnittlich 10 bis 15 Jahre.
Wie diese Zahlen zeigen, ist das Zervixkarzinom an sich eine seltene
Folge einer häufigen Infektion, allerdings müssen zur Bewertung der
gesamten Krankheitslast auch die Krebsvorstufen und deren Konsequenzen betrachtet werden.
Bei den Karzinomen, die durch HPV verursacht werden, ist das Zervixkarzinom besonders hervorzuheben. In Deutschland erkranken
jährlich ca. 4 800 Frauen an einem Zervixkarzinom und es versterben
ca. 1 500 Frauen daran. Insgesamt werden in Deutschland bei Frauen
knapp 198 000 bösartige Neubildungen im Jahr registriert. In der Altersgruppe der 15 - 49-jährigen Frauen hat das Zervixkarzinom einen
Anteil von ca. 9 % an allen Krebserkrankungen.
Auch Vulva- und Vaginaltumore, Penis- und Analtumore sowie Karzinome im Hals- und Rachenbereich und bestimmte Formen von Hautkrebs („weißer Hautkrebs“: Basaliome, Spinaliome) können durch
HPV ausgelöst werden. Damit besteht nicht nur für Frauen ein Erkrankungsrisiko.
Anhand von Schätzungen ist in Deutschland ca. 1 % der sexuell aktiven Bevölkerung in der Altersgruppe 15. - 49. Lebensjahr (d. h. ca.
400 000 Personen) von den durch HPV verursachten, häufig therapieresistenten Condylomata acuminata betroffen. Auch wenn diese
Tumoren in der Regel gutartig sind, beeinträchtigen sie die Patienten
jedoch häufig sehr.
Behandlung
2
Zurzeit gibt es keine spezifische antivirale Therapie gegen HPV.
Die Behandlung der durch HPV verursachten Dys- und Neoplasien erfolgt in der Regel durch invasive chirurgische Eingriffe, Strahlen- und/
oder Chemotherapie.
In Deutschland wurden nach einer Hochrechnung von Daten der
Techniker Krankenkasse im Jahr 2010 ca. 62 000 Konisationen aufgrund von HPV-assoziierten zervikalen intraepithelialen Neoplasien
(CIN) durchgeführt, teilweise bei Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch. In seltenen Fällen war eine zweite Konisation erforderlich.
Studienergebnisse belegen, dass Konisationen mit einem erhöhten
Risiko von Komplikationen während einer nachfolgenden Schwangerschaft assoziiert sind, wie z. B. vermehrte Frühgeburtlichkeit und
niedriges Geburtsgewicht oder auch die vermehrte Notwendigkeit
einer Sectio.
Ratgeber HPV
In Deutschland wird seit 1971 Frauen ab dem Alter von 20 Jahren
jährlich eine gynäkologische Krebsfrüherkennungsuntersuchung
mit Zervixabstrich und anschließender zytologischer Bewertung
(PAP-Test) als Kassenleistung angeboten. Durch diese Früherkennungsuntersuchungen ist die Zahl der Todesfälle an Zervixkarzinomen deutlich gesunken. Die Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen ist mit ca. 50 % der versicherten Frauen aber noch
steigerungsfähig.
Prävention
Die Sensitivität des PAP-Tests zum Screening auf das Zervixkarzinom
bzw. Zervixdysplasien wird mit 51 % (95 % Konfidenzintervall von
37 % bis 66 %) angegeben und die Spezifität mit ca. 98 % (95 %
Konfidenzintervall von 97 % bis 99 %). Das heißt, dass der PAP-Test
zwar in hohem Maße nur erkrankte Frauen als positiv anzeigt, dass
er aber andererseits als Einzeltest die Hälfte übersieht. Die jährliche
Testung ist deshalb sinnvoll.
PAP-Test
Der HPV-DNA-Test dient dem Nachweis von humanen Papillomviren
in Zellabstrichen und Gewebeproben. Die Bedeutung des Testes im
Zusammenhang mit den Früherkennungsuntersuchungen wird derzeit diskutiert.
HPV-DNA-Test
Die Durchführung eines HPV-DNA-Tests ist für die Entscheidung, ob
eine Impfung durchgeführt werden soll oder nicht, nicht sinnvoll.
Bei einem positiven Testergebnis wird eine weitere Differenzierung
der unterschiedlichen HPV-Genotypen erforderlich, die nur durch
zusätzliche Tests möglich ist. Außerdem liegt nur in sehr seltenen
Fällen eine Infektion mit allen im Impfstoff enthaltenen HPV-Genotypen vor. Somit kann die Impfung, trotz eines positiven Testergebnisses, einen Schutz gegen diejenigen HPV-Typen aufbauen, mit
denen man aktuell nicht infiziert ist, die aber durch den Impfstoff
abgedeckt werden.
Durch die Benutzung von Kondomen kann die Übertragung von
HPV verringert, aber leider nicht sicher verhindert werden, da die
Viren nicht über die Samenflüssigkeit, sondern durch Kontakt mit
infizierten Haut- und Schleimhautpartien übertragen werden, d. h.
auch über Körperbereiche, die nicht durch das Kondom geschützt
sind. Als Schutz vor Geschlechtserkrankungen ist der Gebrauch von
Kondomen jedoch unverzichtbar.
Kondome
3
Ratgeber HPV
Impfung
Grundlage für die Entwicklung von HPV-Impfstoffen ist die Erkenntnis, dass eine persistierende HPV-Infektion, insbesondere mit den
Typen HPV 16 und 18, Voraussetzung für Dysplasien und nachfolgende Neoplasien der Zervix ist.
In Deutschland wurde zwei gentechnologisch hergestellten HPV Totimpfstoffen die Zulassung durch die Europäische Kommission bei
der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) erteilt:
Name
HPV-Hochrisikotypen
HPV-Niedrig- Firma
risikotypen
Zulassung
Gardasil® 16 & 18
6 & 11
Sanofi Pasteur MSD Sept. 2006
Cervarix
keine
GlaxoSmithKline
®
16 & 18
Sept. 2007
Eine Empfehlung zur generellen Impfung gegen HPV wurde von der
Ständigen Impfkommission (STIKO) im März 2007 für alle Mädchen
im Alter von 12 bis 17 Jahren ausgesprochen, mit dem Impfziel der
Reduktion der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs sowie dessen Vorstufen. Im Sommer 2009 erfolgte eine nochmalige
Überprüfung der Impfempfehlung.
Im August 2014 hat die STIKO in ihren aktuellen Impfempfehlungen
das Impfalter für die Impfung gegen HPV herabgesetzt. Ab sofort
sollten Mädchen im Alter von 9 bis 14 Jahren statt bisher 12 bis
17 Jahren die HPV-Impfung als Standardimpfung bekommen. Das
Impfschema richtet sich dabei nach dem Alter der zu immunisierenden Person: Kinder im Alter von 9 bis 13 Jahren (Gardasil®) bzw. bis
14 Jahre (Cervarix®) werden nach dem Zweidosen-Impfschema (0, 6
Monate) geimpft. Nur wenn der Impfabstand zwischen 1. und 2.
Impfung kürzer ist als 6 Monate, ist eine dritte Impfung erforderlich.
Bei Erstimpfung von Jugendlichen im Alter von 14 Jahren und älter (Gardasil®) bzw. 15 Jahre und älter (Cervarix®) erfolgt die Impfung wie bisher mit 3 Impfdosen (Impfzeitpunkte 0 - 1 - 6 Monate
(Cervarix®) bzw. 0 - 2 - 6 Monate (Gardasil®).
Laut STIKO sollen versäumte Impfungen gegen HPV spätestens bis
zum vollendeten 18. Lebensjahr (d. h. bis zum Tag vor dem 18. Geburtstag) nachgeholt werden. Eine unvollständige HPV-Impfserie
soll auch nach dem 18. Geburtstag komplettiert werden (ggf. Kostenübernahme klären).
Für die Anzahl der notwendigen Impfstoffdosen sowie den empfohlenen Impfabstand verweist die STIKO auf die entsprechenden
Angaben in den Fachinformationen.
Da der hauptsächliche Übertragungsweg für HPV-Infektionen am
Gebärmutterhals Sexualkontakte sind, bietet die HPV-Impfung den
4
Ratgeber HPV
höchsten Schutz, wenn sie vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen wird. Die STIKO weist jedoch auf die Möglichkeit hin,
dass die Impfung auch außerhalb dieses Altersbereiches nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung sinnvoll sein kann und es in der
Verantwortung der Ärztin / des Arztes liegt, die Patientinnen auf der
Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen.
In den USA ist seit Dezember 2014 ein nonavalenter HPV-Impfstoff
des Herstellers Sanofi Pasteur MSD mit dem Namen Gardasil®9 zugelassen. Der Impfstoff bietet zusätzlich einen Schutz gegen fünf
weitere HPV-Typen, die Krebs auslösen können. Mit dem breiteren
Schutz sollen sich 90 % aller Karzinome des Zervix, der Vagina, der
Vulva sowie des Analbereiches verringern lassen, die durch HP-Viren
von Typ 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 ausgelöst werden. Die fünf
zusätzlichen Virusstämme sind für schätzungsweise 20 Prozent der
Zervixkarzinome verantwortlich. Der Hersteller hat die Zulassung in
der EU bereits beantragt. Wann diese Zulassung kommt bzw. wann
die STIKO diesen Impfstoff in ihre Empfehlungen aufnehmen wird,
bleibt abzuwarten.
Die Impfung ist eine Maßnahme der primären Prävention und bietet
somit die Möglichkeit, eine Infektion zu verhindern, die zu einer
malignen Erkrankung führen kann. Die Teilnahme an der Krebsfrüherkennungsuntersuchung kann jedoch nicht durch die Impfung ersetzt werden, denn sie beinhaltet mehr als nur den Zervixabstrich,
auch Vulva, After, Rektum, Corpus, Ovar sowie Mammae und deren Lympfabflussgebiete werden inspiziert. Der Zervixabstrich bleibt
weiterhin unbedingt erforderlich, um die durch die verbleibenden,
nicht im Impfstoff enthaltenen HPV verursachten Dysplasien bzw.
Zervixkarzinome zu entdecken.
Die Wirksamkeit der Impfung in Bezug auf die Verhütung von Infektionen durch die HPV-Typen, gegen die der Impfstoff gerichtet
ist (z. B. HPV 16 und 18), gilt für nicht-infizierte Frauen als gesichert
und beträgt über 99 %. Die STIKO verweist auf das im September
2014 veröffentlichte systematische Review zur Dauer der Immunität
nach Impfung gegen HPV, nach dem in der Langzeitbeobachtung
keine Hinweise auf ein Nachlassen des Impfschutzes nach Impfung
gegen HPV der Typen 16 und 18 bestehen. Verschiedene Modellierungen gehen von einem mindestens 20 Jahre anhaltenden mitunter sogar von einem lebenslangen Schutz aus. Die Frage nach
einer Auffrischungsimpfung stellt sich derzeit somit noch nicht bzw.
lässt sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht abschließend
beantworten. Welche Auswirkungen die aktuelle Impfempfehlung
(frühere Impfung, nur 2 Impfdosen) auf den Langzeitschutz haben
wird, bleibt abzuwarten.
Wirksamkeit
der Impfung
5
Ratgeber HPV
Des Weiteren geht man aufgrund der vorliegenden Daten von einer
gewissen Kreuzprotektivität aus, d. h. einem teilweisen Schutz gegen weitere, nicht im Impfstoff enthaltene, onkogene HPV-Typen.
Die Impfung gegen HPV wirkt bei bereits mit HPV infizierten Frauen deutlich schlechter als bei nicht infizierten. Aus diesem Grund
liegt der optimale Zeitpunkt für eine Grundimmunisierung vor dem
Beginn der sexuellen Aktivität. Die Impfung bietet keinen therapeutischen Effekt bei bestehender HPV-Infektion oder bereits aufgetretene Zellveränderungen an der Zervix.
Nebenwirkungen
Seit Markteinführung der beiden HPV Impfstoffe (Gardasil® und
Cervarix®) wurden laut WHO Angaben bis Ende 2013 weltweit
mehr als 175 Millionen Impfstoffdosen ausgegeben.
Die beiden Totimpfstoffe können nach derzeitigem Stand als sicher
angesehen werden. Häufungen von schweren Nebenwirkungen
konnten bislang nicht beobachtet werden. Als Nebenwirkungen
sind lokale Reaktionen an der Injektionsstelle mit Schmerzen, Rötungen oder Schwellungen möglich. Es kann zu Cephalgien, Myalgien, Pruritus, Fieber sowie gastrointestinalen Symptomen kommen,
vereinzelt treten allergische Reaktionen sowie Arthritiden auf. Aufgrund möglicher Kreislaufbeschwerden sollten die Geimpften noch
ca. eine Viertelstunde in der Arztpraxis unter Beobachtung bleiben.
Damit liegt das Nebenwirkungsspektrum der HPV-Impfung im Rahmen der anderen im STIKO-Impfkalender vorgesehenen Impfungen.
Alle an das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) gemeldeten Fälle einer ungewöhnlichen Impfreaktion werden hinsichtlich einer möglichen
Verursachung durch den Impfstoff untersucht. In keinem der Fälle,
auch bei den vereinzelt bisher im zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung gemeldeten Guillain-Barré-Syndromen (GBS), konnte
ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Impfung und der
jeweiligen Erkrankung erkannt werden. Bei keinem der vereinzelt
aufgetretenen Todesfälle weltweit, die in einem zeitlichen Zusammenhang mit einer HPV Impfung standen, konnte eine ursächliche
Rolle der Impfung belegt werden.
Informationen zu langfristigen oder sehr seltenen unerwünschten
Wirkungen werden weiterhin überwacht und veröffentlicht.
Aktuelle Informationen zum Spektrum der Nebenwirkungen sind
auf der Homepage des PEI abrufbar: www.pei.de.
Kontraindikationen
6
Es gibt wenige Kontraindikationen zur HPV Impfung. Dazu gehören:
Allergie gegen den Impfstoff oder seine Bestandteile sowie Blutgerinnungsstörungen.
Ratgeber HPV
Die vollständige Grundimmunisierung kostet in Deutschland, wenn
das Zweidosen-Impfschema zum Tragen kommt, ca. 320 Euro. Für
Jugendlichen ab dem 14. bzw. 15. Lebensjahr mit 3 Impfungen sind
ca. 480 Euro zu veranschlagen. Die HPV-Impfung ist in Deutschland
im Vergleich zu anderen Ländern relativ teuer, in den USA kostet
die Grundimmunisierung umgerechnet nur 257 Euro und in der
Schweiz 244 Euro.
Kosten der
Impfung
Seit dem 1. April 2007 tragen in Deutschland die gesetzlichen Krankenkassen gemäß der Schutzimpfungsrichtlinie/Si-RL die Kosten für
die Impfung von Mädchen im Alter von 9 bis 17 Jahren. Einige Krankenkassen übernehmen die Kosten bzw. Teile der Kosten für die
Impfung von Frauen bis zum 26. Lebensjahr als freiwillige Satzungsleistung und einige sogar über das 26. Lebensjahr hinaus.
Die Abrechnung der Impfung erfolgt bei gesetzlich Versicherten
über die Versichertenkarte auf Kassenrezept auf den Namen der
Patientin. Für Personen, die privat versichert sind, gilt der jeweilige
Versicherungsvertrag. Mütter und junge Frauen sollten die Kostenübernahme vorab mit der entsprechenden Kasse klären.
In Österreich wurde die HPV Impfung für Mädchen und Jungen 2013
ins Schulimpfprogramm aufgenommen und seit Februar 2014 können sich Mädchen und Jungen ab dem vollendeten 9. Lebensjahr im
Rahmen des Schulimpfprogrammes kostenfrei immunisieren lassen.
Angeboten wird die Impfung in den jeweiligen 4. Volksschulklassen.
Die Kosten trägt zu zwei Drittel der Bund, jeweils ein Sechstel tragen
Bundesländer und der Hauptverband der Sozialversicherungsträger.
In Großbritannien und Australien gibt es ebenfalls öffentlich finanzierte Schulimpfungen. In Dänemark werden die Impfungen öffentlich finanziert, es existieren jedoch keine Schulimpfungen.
Internationale
Einordnung
Die Kosten-Nutzen-Relation wurde in den 19 europäischen Ländern,
in denen mittlerweile eine HPV-Impfempfehlung eingeführt wurde,
als positiv eingestuft.
7
Ratgeber HPV
Offene
Fragen
Wie bei allen neuen Impfungen ist es in den Jahren nach Einführung
schwierig, ein genaues Bild von den Langzeiteffekten zu erstellen.
Da diese Langzeitstudien bisher naturgemäß noch nicht vorliegen
können, kann zu den nachfolgenden Punkten noch keine eindeutige Aussage gemacht werden.
„„Effekte auf die zukünftige Zahl der Zervixkarzinome bzw.
Auswirkung auf das Auftreten anderer HPV-Typen
Es ist davon auszugehen, dass durch die Verringerung der Zahl der
HPV Infektionen schließlich auch die Zahl der Zervixkarzinome bzw.
deren Vorstufen abnehmen wird. In welchem Ausmaß diese Reduktion der Krankheitslast durch die Impfung erfolgen wird, kann aber
noch nicht abgeschätzt werden. Hierbei wird auch berücksichtigt
werden müssen, ob ggf. andere HPV-Typen vermehrt zu Dysplasien oder Karzinomen führen werden (sog. Replacement), die nicht
durch die Impfung abgedeckt sind. Bislang konnte aber dieses Phänomen nicht beobachtet werden.
„„Einfluss der Impfung auf die Wahrnehmung und die Qualität von Früherkennungsuntersuchungen
Ob durch die HPV-Impfung die Sensibilisierung für die Bedeutung
des Zervixkarzinoms abnimmt und es dadurch zu einem Rückgang
der Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen kommt,
bleibt abzuwarten. Es sollte aber alles darangesetzt werden, dem
entgegen zu wirken und weiterhin für die Früherkennungsuntersuchungen aus o. g. Gründen zu plädieren.
„„Auftreten von seltenen und schweren Nebenwirkungen
Die Akzeptanz einer Impfung ist maßgeblich von der Sicherheit und
Verträglichkeit des Impfstoffes abhängig. Gerade bei neu eingeführten Impfungen ist deshalb eine genaue Beobachtung und Bewertung des Nebenwirkungsspektrums sowie deren transparente Veröffentlichung zu fordern. Ein wesentliches Routineinstrument der
Überwachung ist hierbei das Infektionsschutzgesetz (IfSG). Gemäß
§6 (1) 3 IfSG ist der „Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer
Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung“ an
das zuständige Gesundheitsamt zu melden. Durch diese Meldungen leisten die Ärztinnen und Ärzte einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Datenlage. Auch wenn bislang keine Berichte über
seltene und schwere Nebenwirkungen vorliegen, ist diese Art der
Überwachung weiterhin unentbehrlich.
„„Sinnhaftigkeit einer Impfung für Jungen
Humane Papillomviren können bei beiden Geschlechtern das Plattenepithel infizieren. Somit besteht nicht nur für Frauen ein Erkrankungsrisiko. Auch bei Männern können die HPV-Typen 6, 11,16 oder
8
Ratgeber HPV
18 Erkrankungen im Genitalbereich hervorrufen, wie Condylomata
acuminata, sowie Penis- und Analtumore, Karzinome im Hals- und
Rachenbereich und bestimmte Formen von Hautkrebs.
Die Zulassung der Impfstoffe in Deutschland ist durch die Indikationen in der Fachinformation bestimmt. Von den zwei Impfstoffen hat
ausschließlich Gardasil® eine Indikation zum Schutz vor den auch bei
Jungen und Männern auftretenden Condylomata acuminata sowie
dem Analkarzinom und seiner Vorstufen. Der Impfstoff kann also
auch bei Jungen bzw. Männern angewendet werden. Die Wirksamkeit ist durch Studienergebnisse belegt. Bei Cervarix® ist als Impfindikation nur der Schutz vor präkanzerösen Läsionen des Gebärmutterhalses und vor Gebärmutterhalskrebs aufgeführt und hat damit
eine ausschließlich weibliche Indikation.
Bislang hat die STIKO keine HPV Impfempfehlung für Jungen oder
Männer ausgesprochen. Die Sächsische Impfkommission (SIKO) hingegen empfiehlt seit Januar 2013 die HPV Impfung auch für alle
Jungen und Männer ab dem 10. Lebensjahr bis zum vollendeten
26. Lebensjahr. Die sächsische Empfehlung orientiert sich dabei an
der europäischen Zulassung des tetravalenten Impfstoffes, die eine
Impfung von Jungen grundsätzlich erlaubt. Die Indikation zur Prävention des Penis- oder des Pharyxnkarzinoms wird jedoch derzeit
von der europäischen Zulassung nicht erfasst.
Die zukünftige epidemiologische Entwicklung der Krankheitslast
durch HPV induzierte Dysplasien und Neoplasien wird zeigen, ob die
derzeitigen STIKO-Impfempfehlungen ggf. auf Jungen bzw. junge
Männer erweitert werden müssen.
In den vergangenen Jahren konnten wichtige Erfahrungen mit den
HPV-Impfstoffen gesammelt und wissenschaftliche Erkenntnisse zusammengetragen werden. Dennoch gibt es in manchen Bereichen
um die HPV-Impfung noch Wissenslücken, die durch Ausschöpfung
der bestehenden Melde- und Überwachungssysteme sowie durch
entsprechende wissenschaftliche Studien noch zu schließen sind.
In Anbetracht des erwiesenen Nutzens der HPV-Impfung sind diese
noch offenen Fragen jedoch kein Grund dafür, auf die Impfung zu
verzichten oder sie verzögert durchzuführen.
9
Ratgeber HPV
Fazit
Zielgruppe der bisherigen Impfempfehlung der STIKO waren Mädchen im Alter von 12 - 17 Jahren, d. h. eine Personengruppe, die
u. U. den Pädiater nicht mehr, aber den Gynäkologen möglicherweise noch nicht oder zu spät, d. h. nach den ersten sexuellen Erfahrungen aufsuchen. Mit dieser Strategie wird der optimale Effekt der
HPV-Impfung nicht erreicht. Aufgrund der aktuellen STIKO Empfehlung und das Vorziehen des Impfalters ist zu erwarten, dass die HPV
Impfung in die Routine-Kinderimpfung übergeht und damit „entsexualisiert“ und somit die Akzeptanz der Impfung verbessert wird.
Wegen der langen Latenzzeit der Krebsentstehung ist der zu erwartende Nutzen der HPV-Impfung in Deutschland derzeit noch nicht
durch gesicherte Krebsdaten zu belegen. Es wird davon ausgegangen, dass die Zahl der Todesfälle an Zervixkarzinomen im Laufe der
Jahre reduziert wird. Diese Erfolge kann man aber erst nach 20 - 30
Jahren sehen. Kurzfristig ist, unter der Voraussetzung hoher Impfquoten, mit einem Rückgang von behandlungsbedürftigen Krebsvorstufen am Gebärmutterhals zu rechnen und damit auch eine
mögliche Reduktion invasiver Maßnahmen (Konisationen) bzw. daraus resultierender Komplikationen. Eine weitere Begleitforschung
wird hier noch die entsprechenden Daten liefern.
In Australien startete bereits 2007 ein öffentlich finanziertes Impfprogramm mit Schulimpfungen, durch das im Jahr 2011 bei 15-Jährigen Impfquoten von landesweit etwa 70 % erreicht werden konnten und das zu einem deutlichen Rückgang an CIN-Läsionen sowie
der Condylomata acuminata führte. Inzwischen sind auch Jungen in
das staatliche Impfprogramm eingeschlossen.
Zur Bekämpfung des Zervixkarzinoms sind weitere Präventionsmaßnahmen erforderlich, wie die regelmäßige Inanspruchnahme der
Früherkennungsuntersuchungen und die Minimierung von Risikofaktoren wie z. B. Rauchen, Anzahl der Geschlechtspartner, lang
dauernde Einnahme von oralen Kontrazeptiva. Diese Maßnahmen
können durch eine Impfung nicht ersetzt werden.
Aus den bislang vorliegenden Studienergebnissen kann abgeleitet
werden, dass die HPV-Impfung ein wirksames Mittel zur Verringerung der Infektionen und damit der zukünftigen Krankheitslast inklusive der psychisch wie physisch einschneidenden diagnostischen
sowie therapeutischen Maßnahmen ist. Eine derartige präventive
Maßnahme ungenutzt zu lassen, wäre den dann Betroffenen gegenüber nicht vermittelbar und auch nicht vertretbar.
In Deutschland haben niedergelassene Ärztinnen und Ärzte eine
entscheidende Beratungsfunktion. Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen U11 und J1 haben sie die Möglichkeit, die jungen Mädchen und ihre Eltern auf die HPV-Impfung anzusprechen. Bei gy-
10
Ratgeber HPV
näkologischen Vorsorgeuntersuchungen können Mütter informiert
werden, deren Kinder im Impfalter sind. Auch die wegen Menstruationsbeschwerden oder Fragen der Verhütung stattfindenden gynäkologischen Konsultationen sollten für die Information über und die
Durchführung einer HPV-Impfung genutzt werden.
11
Ratgeber HPV
Weiterführende Literatur (Auswahl)
Ali H, Donovan B, Wand H, T. R. H. Read T R H, Regan D G, Grulich A E,
Fairley C K, Guy R J: Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance
data. In: BMJ; 346,S. f2032–f2032, doi:10.1136/bmj.f2032 (2013)
Anna R. Giuliano et al.: Efficacy of Quadrivalent HPV Vaccine against HPV
Infection and Disease in Males. N Engl J Med 364, 401-411, doi:10.1056/
NEJMoa0909537 (2011)
AWMF. S3- Leitlinie zur Impfprävention HPV assoziierter Neoplasien
(12/2013)
C. Poethko-Müller, N. Buttmann-Schweiger, KiGGS Study Group: Impfstatus und Determinanten der Impfung gegen humane Papillomviren (HPV)
bei Mädchen in Deutschland. Bundesgesundheitsbl. 57: 869-877 (2014)
Castellsague X, Bosch FX, Munoz N. Environmental co-factors in HPV carcinogenis. Virus Res. 89:191-199 (2002)
Coste J, Cochand-Priollet B, de Cremoux P et al. Cross sectional study of
conventional cervical smear, monolayer cytology, and human papilloma
virus DNA testing for cervical screening. BMJ. 326:733-40 (2003)
Deleré Y. Die Impfung gegen HPV - Empfehlungen im europäischen Vergleich. Bundesgesundheitsbl. 52:1065–1068 (2009)
Deleré Y, Wichmann O, Klug SJ, van der Sande M., Terhardt M, Zepp F,
Harder T.: The efficacy and duration of vaccine protection against human
papillomavirus - a systematic review and meta-analysis. Dtsch Arztebl Int.;
111:584-91.DOI:10.3238/arztebl.2014.0584 (2014)
Gesellschaft der Epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V.,
Robert Koch-Institut: Krebs in Deutschland 2005/2006. Häufigkeiten und
Trends. 7. Ausgabe; Berlin (2010)
Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, Moreira ED Jr, Penny ME, Aranda C,
Vardas E, Moi H, Jessen H, Hillman R, Chang YH, Ferris D, Rouleau D, Bryan
J, Marshall JB, Vuocolo S, Barr E, Radley D, Haupt RM, Guris D. Efficacy of
Quadrivalent HPV Vaccine against HPV Infection and Disease in Males. N
Engl J Med 364: 401-411 (2011)
Giuliano AR, Lee J-H, Fulp W, Villa LL, Lazcano E, Papenfuss MR, Abrahamsen M, Salmeron J, Anic GM, Rollison DE, Smith D . Incidence and clearance of genital human papillomavirus infection in men (HIM): a cohort study.
The Lancet; 377(9769): 932-940 (2011)
Gross G, Hillemanns P, Ifter T, et al. HPV-Vakzine: Wer sollte wann, wo und
wie geimpft werden? Dt. Ärzteblatt. 103: A-3384/B-2945/C-2825 (2006)
Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA): www.g-ba.de/informationen/richtlinien/17
Machalek DA, Poynten M, Jin F, Fairley CK, Farnsworth A, Garland SM,
Hillman RJ, Petoumenos K, Roberts J, Tabrizi SN, Templeton DJ, Grulich AE.
Anal human papillomavirus infection and associated neoplastic lesions in
12
Ratgeber HPV
men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis. Lancet
Oncology; 13(5):487-500 (2012)
Mayrand HM, Duarte-Franco E, Rodrigues I et al. [for the Canadian Cervical
Cancer Screening Trial Study Group]. Human papillomavirus DNA versus papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 357(16):1579–
1588 (2007)
Müller H. Effekte des Screenings auf Zervix-Karzinom in Deutschland: zur
Häufigkeit und Verteilung von Konisationen; WINEG (Wissenschaftliches
Institut der TK für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen) (2011):
http://www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/404990/Datei/3665/
Mueller-Vortrag-Effekte-Screening-Zervix-Karzinom-Verteilung-Konisationen-2011.pdf
Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin Nr.12/2007; www.rki.de
(2007)
Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin Nr.32/2009; www.rki.de
(2009)
Robert Koch-Institut (RKI). Gesundheitsberichterstattung und Epidemiologie > Krebsregisterdaten > Datenbankabfragen: Daten zur Krebsinzidenz
und –mortalität in Deutschland
Robert Koch-Institut (RKI). Krebs in Deutschland 2009/2010. Robert
Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in
Deutschland e. V. (Hrsg.), Berlin (2013)
Sächsische Impfkommission (SIKO). www.gesunde.sachsen.de/download/
lua/LUA_HM_Impfempfehlungen_E1.pdf (2015)
STIKO. Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin Nr.34/2014; www.
rki.de (2014)
STIKO. Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin Nr.35/2014; www.
rki.de (2014)
Weltgesundheitsorganisation (WHO). Report der Beratung über Humane
Papillomvirus Impfstoffe. Genf (2005)
Weltgesundheitsorganisation (WHO). Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 11–12 December 2013. Weekly epidemiological record. Nr. 7,
89, 53–60 (2014); http://www.who.int/wer
Winer RL, Hughes JP, Feng Q et.al. Condom use and the risk of genital
human papillomavirus infection in young woman. N Engl J Med 354:26452654 (2006)
13
Niedersächsisches Impfforum zur Aktivierung der
Schutzimpfungen (NIAS)
Gründung2001
Mitglieder
Niedersächsisches Landesgesundheitsamt (NLGA)
Niedersächsisches Ministerium für Soziales, Gesundheit und
Gleichstellung
Niedersächsisches Kultusministerium
Kommunale Spitzenverbände
Öffentlicher Gesundheitsdienst
Ärztekammer Niedersachsen
 Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen
Ärztliche Berufs-, Hebammen-, Apotheker- und
Krankenkassenverbände
Kirchliche Institutionen
Landesfrauenrat
Medizinische Hochschule Hannover
GeschäftsführungNLGA
Ziele
Verbesserung der generellen Impfsituation in Niedersachsen unter
besonderer Berücksichtigung von Bevölkerungsgruppen, die bisher nur wenig erreicht werden können.
Aktivitäten
Treffen nach Bedarf 1 - 2mal im Jahr
Konsensusbildung der verschiedenen Akteure über Handlungs-­
felder, z. B.
Spezielle Impfaktivitäten, Projekte
Surveillance
Datenerfassung
Erarbeitung von Fachinformationen / Stellungnahmen
Abstimmung und Mitarbeit bei der Umsetzung des Nieder-­
sächsischen Impfprogramms
Herausgeber:
Niedersächsisches Landesgesundheitsamt
Roesebeckstr. 4 - 6
30449 Hannover
Fon0511 / 4505-0
Fax 0511 / 4505-140
www.nlga.niedersachsen.de
2. Aufl. April 2015