circulação extracorpórea em cirurgia cardíaca

Relato de Experiência
CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA CARDÍACA:
UM CAMPO DE TRABALHO PARA O ENFERMEIRO
CARDIOPULMONARY BYPASS IN CARDIAC SURGERY: A LABOR AREA FOR NURSES
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN CIRUGÍA CARDÍACA: UN CAMPO DE TRABAJO PARA EL
ENFERMERO
DIENSTMANN, Caroline; CAREGNATO Rita Catalina Aquino .
RESUMO: O objetivo deste artigo é refletir sobre a
função do perfusionista nas cirurgias cardíacas, desvelando um campo de trabalho para a enfermagem.
Trata-se de um relato de experiência, com abordagem
qualitativa, sobre a trajetória de perfusionista que
atua em equipe de cirurgia cardíaca de um hospital
de médio porte, localizado no Vale do Taquari, Rio
Grande do Sul. Utilizou-se análise de conteúdo
temática para identificar categorias e selecionar
unidades de significados para discussão. Dividiu-se
o relato em quatro categorias, denominadas: início
da trajetória como perfusionista; sistematização da
assistência do perfusionista; complicações mais frequentes da circulação extracorpórea; dificuldades e
desafios. Vários profissionais da saúde podem atuar
nesta área; entretanto, o enfermeiro possui todas as
condições e conhecimentos necessários para exercer
a função de perfusionista, visto que é o profissional
que pode prestar assistência no pré, intra e pós-operatório, desenvolvendo visão holística do processo
cirúrgico e beneficiando, desta forma, a assistência
ao paciente.
Palavras-chave: Cirurgia torácica. Circulação extracorpórea. Enfermagem.
ABSTRACT: The objective of this paper is to discuss
the role of the perfusionist in cardiac surgery, revealing a niche of work for nursing. It is an experience
report, with a qualitative approach, on the trajectory
of perfusionist who works in a cardiac surgery team
in a medium-sized hospital located in Taquari Valley,
Rio Grande do Sul. Thematic content analysis was
used to identify categories and select units of meaning for discussion. The report was divided into four
categories, called: early career as a perfusionist; systematization of the assistance of a perfusionist; most
frequent complications of cardiopulmonary bypass;
difficulties and challenges. Various health professionals can act in this field; however, the nurse has all the
condition and knowledge necessary to function as a
perfusionist, since it is the professional who can assist
in pre, intra and post-surgery, developing a holistic
view of the surgical process, benefiting patient care.
Key words: Thoracic surgery; Extracorporeal circulation; Nursing.
RESUMEN: El objetivo de este artículo es reflexionar sobre el papel de la perfusionista en las cirugías
cardíacas, revelando un campo de trabajo para la
enfermería. Se trata de un relato de experiencia, con
enfoque cualitativo, sobre la trayectoria de perfusionista que actúa en grupo de cirugía cardíaca de un
hospital de medio porte, localizado en Vale do Taquari,
Rio Grande do Sul. Se realizó análisis de contenido
temático para identificar categorías y seleccionar unidades de significados para la discusión. Se dividió el
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relato en cuatro categorías, denominadas: inicio de la
trayectoria como perfusionista; sistematización de la
asistencia del perfusionista; complicaciones más frecuentes de la circulación extracorpórea; dificultades
y desafíos. Varios profesionales de la salud pueden
actuar en esta área; sin embargo, el enfermero posee
todas las condiciones y conocimientos necesarios
para ejercer la función de perfusionista, una vez que
es el profesional que puede prestar asistencia en
el pre, intra y pos-operatorio, desarrollando visión
holística del proceso quirúrgico, beneficiando la
asistencia al paciente.
Palabras clave: Cirugía torácica; Circulación extracorpórea; Enfermería.
INTRODUÇÃO
O surgimento da cirurgia cardíaca, juntamente com
a Circulação Extracorpórea (CEC), foi um grande
avanço na história da saúde, pois permitiu a manipulação direta do coração, possibilitando a cura de
várias patologias cardíacas, até então consideradas
incuráveis1-2. No Brasil, um dos pioneiros destas
pesquisas foi o Professor Hugo João Felipozzi, responsável pela primeira máquina de CEC e pela realização das primeiras cirurgias cardíacas, efetuando,
em outubro de 1955, a primeira operação aberta com
uso de CEC1-3.
A cirurgia cardíaca caracteriza-se pela atuação de
uma equipe numerosa e multidisciplinar; entretanto,
o trio que influencia diretamente no resultado da cirurgia é o cirurgião, o anestesista e o perfusionista4.
Deve existir um entrosamento constante entre estes
profissionais, com a participação do perfusionista na
segurança do paciente, permanecendo em constante
atenção e fazendo uma monitorização consciente,
de modo a evitar falhas. Caso contrário, deverá
estar apto a resolvê-las de forma rápida e segura,
preservando a vida do paciente. Todos envolvidos
no procedimento são responsáveis, mas a atuação
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do perfusionista é de grande responsabilidade4.
A profissão de perfusionista ainda não é regulamentada e não existe um órgão regulador como Conselho
Federal ou Estadual. Entretanto, há um Projeto de Lei
nº 1.587, de 2007, que propõe a regulamentação do
exercício da profissão do perfusionista5. Atualmente,
a Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea
(SBCEC) representa os perfusionistas na luta pela regulamentação do exercício profissional, e recomenda
que apenas profissionais graduados tenham acesso
a treinamentos para a referida profissão, por possuírem preparo científico qualificado6. Portanto, para
iniciar a atuar nesta área, o pré-requisito essencial
é ter conhecimento na área de ciências biológicas
e da saúde6.
A cirurgia cardíaca, assim como as demais, é dividida em três períodos: pré-operatório imediato, que
compreende as 24 horas antes do procedimento
anestésico-cirúrgico; transoperatório, desde o momento da entrada do paciente no Centro Cirúrgico
até a saída da sala de operações; e pós-operatório,
que se estende da recuperação anestésica à alta
hospitalar7. É no período transoperatório que o perfusionista desempenha sua função.
O período intraoperatório (que se estende do início
ao final do procedimento anestésico-cirúrgico) de um
paciente submetido a uma cirurgia cardíaca é considerado o mais crítico, por exigir uma complexidade
de cuidados e por ocorrer variações nas condições
de saúde a cada minuto, sendo necessária, portanto,
experiência profissional de todos envolvidos8-10.
A enfermagem desempenha um papel importante
na assistência transoperatória, com seu domínio
técnico e científico, exercendo funções de cuidado,
visando o bem-estar físico e mental, interagindo com
o paciente e a equipe, assegurando confiabilidade,
credibilidade dos atos e ações direcionados ao atendimento qualificado ao paciente10.
Os cuidados necessários aos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas devem ser planejados
pela enfermagem, visto que este tipo de paciente
apresenta vários diagnósticos de enfermagem que
irão influenciar diretamente o pós-operatório11, tais
como: risco para infecção; risco para desequilíbrio
no volume de líquidos; risco de aspiração; proteção
alterada relacionada a terapias com drogas da CEC;
troca de gases ineficaz; risco de alteração da temperatura corporal; risco de disfunção neurovascular
periférica; e integridade da pele e tissular prejudicada
pelo posicionamento e pelo procedimento8-9.
A enfermagem, identificando com habilidade os
problemas do paciente, pode elaborar e planejar um
cuidado individualizado, qualificado ao paciente para
o período transoperatório8-9.
O interesse em desenvolver um estudo com enfoque
no perfusionista de CEC nas cirurgias cardíacas
surgiu pela experiência da primeira autora em atuar
nesta área como perfusionista. Percebe-se a existência de um campo de trabalho vasto no mercado
para o perfusionista; contudo, verifica-se escassez
de referencial e trabalhos desenvolvidos pela enfermagem nesta área.
MÉTODO
Trata-se de um relato de experiência, com abordagem
qualitativa, sobre a trajetória de uma perfusionista
que atua em uma equipe de cirurgia cardíaca, de um
hospital de médio porte, com 193 leitos, localizado no
Vale do Taquari, interior do Rio Grande do Sul.
O Centro Cirúrgico (CC) deste hospital tem oito salas
operatórias, sendo duas destinadas à realização de
cirurgias cardíacas e uma para hemodinâmica. Realizam-se, em média, cinco cirurgias cardíacas por semana, tendo sido realizadas aproximadamente 1.920
cirurgias desde o início do serviço, no ano 2000.
Neste hospital existe apenas uma equipe de cirurgia
cardíaca, composta por quatro cirurgiões cardiovasculares, três anestesistas, quatro instrumentadores
cirúrgicos, quatro circulantes de sala (todos técnicos
de enfermagem) e dois perfusionistas. Este quantitativo de pessoal permite trabalhar em esquema de
rodízio, sendo esta equipe fechada, não aceitando
outros profissionais fora deste grupo.
Diante do cenário apresentado, selecionaram-se
alguns questionamentos para nortear este estudo:
a) Qual é a importância da atuação do perfusionista
na CEC nas cirurgias cardíacas?
b) Quais são as atribuições do perfusionista?
c) Qual é a capacitação necessária para atuar como
perfusionista?
d) Qual é o profissional da saúde habilitado para
exercer a função de perfusionista?
Apresenta-se o relato de experiência dividido em
quatro categorias, assim denominadas: Início da
trajetória como perfusionista: Sistematização da
assistência do perfusionista; Intercorrências mais
frequentes da CEC e Dificuldades e desafios. O tratamento das categorias fundamentou-se na análise
de conteúdo de Bardin, identificando-se as unidades
de significados importantes para descrever as responsabilidades, as atribuições, as dificuldades e as
experiências vivenciadas pela perfusionista, que atua
na equipe há oito anos, permitindo fazer uma reflexão
entre a prática e a teoria desta temática.
OBJETIVO
RELATO DE EXPERIÊNCIA
Este artigo tem como objetivo refletir sobre o papel
do perfusionista nas cirurgias cardíacas, desvelando
um campo de atuação para a enfermagem.
Início da trajetória como perfusionista
O convite para a primeira pesquisadora entrar na
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equipe de cirurgias cardíacas ocorreu em março de
2004, e concomitante emergiram muitas dúvidas,
pois a mesma atuava como técnica de enfermagem,
desconhecendo o que era circulação extracorpórea
(CEC) e o papel do perfusionista; entretanto, o convite foi aceito, após entender do que se tratava.
Já na primeira cirurgia cardíaca e primeira montagem
da máquina de CEC assistida, foi possível perceber
o quanto era complexo, exigindo muita informação,
estudo e empenho.
A capacitação desta pesquisadora ocorreu no período de dois meses e meio, até a mesma iniciar a
perfusão sozinha. O treinamento prático realizou-se
de segunda a quarta-feira, em um hospital de ensino
de Porto Alegre (RS), com a perfusionista que atuava nesta instituição, e às quintas e sextas–feiras,
acompanhada por uma perfusionista do hospital
onde iria atuar.
Ao começar a conduzir a máquina de CEC, a pesquisadora conhecia todo o funcionamento; entretanto,
a cada perfusão realizada, ela percebia a necessidade de maior aperfeiçoamento e de aprofundar os
conhecimentos. Portanto, era necessário estudar,
pois percebeu-se não bastar apenas saber conduzir a máquina de CEC; era necessário dominar
conhecimentos específicos em relação à anatomia e
fisiologia humana, interpretar uma gasometria, para
poder executar a perfusão com total segurança, por
ter a vida do paciente nas mãos. Foi a partir deste
momento que a mesma decidiu iniciar o curso de
graduação em enfermagem.
Sistematização da Assistência do Perfusionista
Para conduzir uma perfusão com segurança, é
necessária uma programação detalhada, a fim de
evitar erros. Inicialmente as máquinas devem estar
em perfeito funcionamento; por isso, elas devem
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ser testadas durante a semana, nos dias que não
há cirurgias; os materiais também devem ser controlados, se foram repostos pela empresa de forma
correta, conferir prazos de validade, verificando se
tudo está correto.
Para planejar uma perfusão, segue-se uma sistemática de assistência: a) conversar com o paciente, quando este chega à sala cirúrgica, para obter todas as
informações necessárias, como peso, altura, idade,
realizar os cálculos de fluxos de sangue, como também definir a composição e o volume de líquidos do
circuito, e definir o oxigenador a ser usado; b) revisar
se todos os exames estão no prontuário; checar os
resultados e, caso seja identificada alguma alteração
significativa, comunicar ao anestesiologista; e c)
identificar, no prontuário, se o paciente é diabético, se
tem algum problema renal, pois estas comorbidades
influenciarão no planejamento da CEC.
Após ter certeza que o paciente tem condições de
se submeter à cirurgia e que todos os materiais necessários estão disponíveis, inicia-se a montagem
da máquina, diluindo as medicações previamente
combinadas com o anestesiologista e o cirurgião,
bem como se realizam todos os cálculos necessários
para condução da CEC, iniciando-se a cirurgia.
Após ligar os circuitos da máquina no coração do
paciente, inicia-se a CEC, controlando-se, por meio
dos fluxos sanguíneos, as pressões arterial e venosa,
induzindo à hipotermia determinada pelo cirurgião,
administrando medicações pré-estabelecidas pelo
anestesiologista; prepara-se e administra-se a solução de cardioplegia, para proteção do miocárdio;
realiza-se coleta de sangue para fazer controle de
gasometria, hematócrito, hemoglobina, sódio, potássio, controle de níveis de anticoagulacão, permitindo,
assim, realizar as correções necessárias. Durante a
CEC, é preenchida uma ficha de perfusão, onde se
registra todos os controles realizados, bem como
todos os dados do paciente. Quando a cirurgia enca-
minha-se para o final, o paciente é reaquecido, após
restabelecer as funções do coração e dos pulmões,
e encerra-se a CEC.
Complicações mais frequentes da CEC
metimento e estudo foi possível alcançar os objetivos
traçados. A CEC exige constante aprimoramento,
pois sempre estão surgindo novas técnicas e novas
máquinas. Portanto, os desafios são constantes na
trajetória de um perfusionista.
São várias as complicações que podem ocorrer durante a CEC. As mais comuns relacionam-se à falta
de volemia do paciente, implicando na reposição de
líquidos durante a CEC e, dependendo dos exames,
há necessidade de reposição com sangue, conforme
decisão do anestesista. Esse tipo de problema demanda atenção redobrada, visto que se deve cuidar
para não deixar entrar ar no circuito.
DISCUSSÃO
Outra variação que pode existir está relacionada
à oxigenação do paciente, controlada por meio de
gasometrias. Caso existam alterações respiratórias
ou metabólicas, as correções necessárias devem ser
efetuadas rapidamente.
A CEC consiste em um sistema de máquinas, aparelhos e circuitos ligados ao coração do paciente para
substituir as funções do coração e do pulmão, denominando-se na prática “máquina coração-pulmão”12.
Muitas vezes acontecem problemas no funcionamento das máquinas ou até mesmo no circuito da
CEC. Nestes casos, as decisões devem ser rápidas
e eficazes, pois podem implicar na vida do paciente. Por este motivo, toda equipe deve ter interação
constante e entrosamento, para quando ocorrerem
situações que exijam decisões rápidas, os membros
consigam resolver em conjunto e com sucesso.
Dificuldades e desafios
As dificuldades surgiram quando a pesquisadora iniciou sozinha a perfusão, percebendo a necessidade
de aprimorar e aprofundar seus conhecimentos; foi
este o impulso que a conduziu à realização do curso
de graduação em enfermagem. A cada semestre que
cursava na faculdade, cada treinamento e congresso
que participava, foi aprimorando o conhecimento e
adquirindo maior segurança.
Foi um grande desafio, mas com bastante compro-
Na categoria denominada “Início da trajetória como
perfusionista”, se destacam para discussão as unidades de significados: o que é CEC; montagem da
máquina de CEC; funcionamento da CEC; papel
do perfusionista; capacitação, aperfeiçoamento e
conhecimento.
Esta também preserva a integralidade celular, a
estrutura, a função e o metabolismo dos órgãos e sistemas do paciente1,12-13. É utilizada principalmente em
cirurgias cardíacas, na correção de inúmeras lesões
e de grandes vasos torácicos, como, por exemplo,
em correções intra-atriais, intraventriculares, trocas
ou plastias de válvulas, revascularização do miocárdio e aneurismas; contudo, alguns procedimentos
cardíacos não utilizam CEC, como nos casos de
coaptação de aorta1. Além das cirurgias cardíacas,
a CEC pode ser utilizada em outras áreas cirúrgicas,
como em neurocirurgias, em cirurgias de tumores
renais, em tumores de traqueia, em transplantes de
fígado e, em países de extremo frio, utiliza-se para o
reaquecimento lento, dando suporte circulatório aos
pacientes com hipotermia severa1.
Na CEC, colocam-se cânulas nas veias cavas superior e inferior do paciente, sendo o sangue venoso
desviado do átrio direito para um reservatório de
cardiotomia, onde o sangue passa por circuitos para
ser oxigenado e filtrado; após, o sangue arterializado
é bombeado de volta ao paciente, através de um sisRev. SOBECC, São Paulo. jan./mar. 2013; 18(1): 35-43.
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tema arterial, geralmente na aorta ascendente1,12-14.
Para a propulsão extracorpórea do sangue, usam-se
bombas propulsoras de roletes ou bombas centrífugas, responsáveis por movimentar o sangue através
de todo o circuito. A bomba rolete gera um fluxo
linear, não pulsátil, com a desvantagem de exercer
uma pressão negativa elevada. Por esse motivo, a
calibração é de suma importância, pois pode ocorrer
hemólise15-16. Nas cirurgias de longa duração, geralmente utiliza-se a bomba centrífuga, onde o fluxo
gerado também é linear, não pulsátil e a “ação de propulsão do sangue é realizada pela adição de energia
cinética produzida pelos giros de um elemento rotor”1,
causando menos hemólise. Ambas as bombas são
utilizadas com freqüência, sendo que a opção é de
escolha da equipe, segundo a disponibilidade e a
experiência do perfusionista1,14-16.
“As trocas gasosas no sangue ocorrem na CEC nos
oxigenadores”1. Há no circuito as bombas aspiradoras, que coletam perdas sanguíneas no campo operatório e também um permutador de calor, mantendo
a temperatura dos pacientes nos níveis determinados
pela equipe cirúrgica. Geralmente, durante o procedimento, se induz o paciente a uma hipotermia forçada,
com o objetivo de reduzir as reações químicas do
metabolismo e, com isso, diminuir as necessidades
de oxigênio pelo organismo17.
O perfusionista é um profissional que faz parte da
equipe da cirurgia cardíaca, geralmente selecionado
pelo cirurgião chefe da equipe, e deve ter “pré-requisitos definidos nas áreas das ciências biológicas e da
saúde”1. Este é responsável em planejar e conduzir
os procedimentos de CEC; por isso, deve ter conhecimentos sobre anatomia e fisiologia circulatória,
respiratória, neurológica, renal e sanguínea2. É de
suma importância que o perfusionista tenha clara
a anatomia e a fisiologia do coração, para poder
conduzir a CEC com segurança. O enfermeiro, com
sua formação, tem plenas condições para executar
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a CEC. O conhecimento é fundamental, devendo o
profissional estar em constante aperfeiçoamento; isto
porque, quanto mais qualificado e atualizado, melhor
será o desempenho no planejamento, na execução e
na avaliação das funções exigidas pela profissão18.
Na categoria denominada “Sistematização da Assistência do Perfusionista” as unidades de significados
selecionadas para discussão foram: perfusão com
segurança; sistemática da perfusão; e controles.
Para realizar uma perfusão com segurança, o perfusionista deverá seguir a sistemática da perfusão, que
envolve os passos apresentados no Quadro 1.
É de suma importância para desenvolver uma perfusão segura, realizar os controles de fluxos sanguíneos, de oxigenação e de temperatura1-2.
Durante a CEC, o perfusionista, juntamente com o
anestesiologista, deve fazer o controle do tempo
de coagulação, pois durante a cirurgia utiliza-se
anticoagulante (heparina), porque o sangue entra
em contato com diversas matérias que, embora
biocompatíveis, estimulam a coagulação1. Entretanto,
no final do procedimento, a heparina é neutralizada
com a protamina8,14.
Durante a cirurgia, utilizam-se dois métodos para
impedir lesões do miocárdio1, a hipotermia e as soluções cardioplégicas, ricas em potássio, injetadas
na circulação coronariana, levando à parada total
do coração, sem consumo de energia8. Durante a
cirurgia, é fundamental proteger o miocárdio contra
injúria isquêmica, para que ocorra imediata recuperação funcional do coração1.
Na categoria denominada “Complicações mais frequentes”, discutem-se as complicações.
São várias as complicações que podem ocorrer nos
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com uso
de CEC, podendo ser relacionadas ao manuseio
anestésico, à cirurgia ou à própria CEC; devido à
Quadro 1. Etapas da Sistematização da Assistência do Perfusionista.
1. Coordenar e administrar as atividades do serviço
de CEC1-2.
8. Executar a circulação do sangue e sua oxigenação
extracorpórea, sob o comando do cirurgião1.
2. Examinar e testar os componentes da máquina 9. Monitorizar pressões arteriais e venosas, diurese,
e controlar sua manutenção preventiva e corretiva, tensão dos gases sanguíneos, hematócrito, nível
de anticoagulação e promover as correções
conservando-a em condições de uso1-2.
necessárias1-2.
3. Planejar a montagem da máquina de CEC1-2.
10. Induzir o grau de hipotermia sistêmica determinado
pelo cirurgião, para preservação metabólica
do sistema nervoso central e demais sistemas
orgânicos1-2,19.
4. Coletar informações no prontuário do paciente1- 11. Administrar medicamentos necessários ao
2
.
paciente no circuito extracorpóreo, solicitados pelo
cirurgião ou pelo anestesiologista1.
5. Verificar a existência de doenças ou condições 12. Preparar e administrar as soluções destinadas à
que possam interferir na execução, ou requerer proteção do miocárdio1.
cuidados especiais para a condução da CEC1.
6. Obter dados do paciente (idade, peso, altura
e superfície corpórea) para cálculo dos fluxos de
sangue, gases, composição e volume dos líquidos
do circuito1-2.
13. Encerrar o procedimento, retornando a ventilação
ao anestesista, após o coração reassumir as suas
funções, mantendo a volemia do paciente e as
condições hemodinâmicas necessárias ao bom
funcionamento cardiorrespiratório1.
7. Obter do anestesiologista os parâmetros
hemodinâmicos do paciente, desde a indução
anestésica, para a sua manutenção durante a
perfusão1.
Fonte: Souza, Elias1; Braile2; Zerbini, et al19.
inter-relação de vários fatores contribuintes para
aparecimento da complicação, torna-se difícil relacioná-la ao procedimento específico, entre todos
os envolvidos1. As complicações mais frequentes
são: hemorragias, baixo débito cardíaco, disfunções respiratórias, disfunções renais, alterações
neurológicas e infecções, sendo as duas últimas
constatadas no pós-operatório14,19.
Na categoria “Dificuldades e desafios”, as unidades
de significado foram: comprometimento e constante
aprimoramento.
Deve haver entre todos envolvidos da equipe, comprometimento e entrosamento, pois estes influenciarão diretamente no andamento da cirurgia, alcançando o resultado esperado, com sucesso1-2,10.
As mudanças ocorrem constantemente na área da
saúde; por este motivo, o aperfeiçoamento profis-
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sional deve ser contínuo, por meio de treinamentos,
cursos, palestras, simpósios e congressos, de modo
a garantir qualidade no serviço prestado1-2,18.
CONSIDERAÇOES FINAIS
Este relato de experiência permitiu fazer uma reflexão sobre a atuação do perfusionista nas cirurgias
cardíacas, desvelando um campo de atuação ainda
pouco explorado para a enfermagem.
Assim como ocorreu neste relato, muitos serviços de
cirurgias cardíacas no Brasil trabalham com profissionais de nível técnico; entretanto, acredita-se que este
seja o momento de conscientizar os profissionais de
enfermagem, uma vez que o Projeto Lei existente,
ainda aguardando aprovação, determina que a CEC
seja executada exclusivamente por profissionais de
nível superior, visto ser um procedimento complexo,
que exige conhecimento e qualificação específicos.
Sabe-se que existem várias profissões da saúde que
podem atuar nesta área; entretanto, acredita-se que
o enfermeiro seja o profissional que possui todas as
condições e os conhecimentos necessários, na sua
grade curricular, para exercer a função de perfusionista, uma vez que este pode prestar assistência nos
períodos pré, intra e pós-operatório, desenvolvendo
uma visão holística de todo o processo cirúrgico.
Com a demanda crescente de profissionais enfermeiros entrando no mercado de trabalho, é necessário
vislumbrar e conquistar novos campos de trabalho,
onde estes possam demonstrar sua capacidade
e competência, ocupando espaços até então não
exclusivos.
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Autoras
Caroline Dienstmann
Enfermeira Graduada pelo Centro Universitário UNIVATES, Lajeado (RS).
E-mail: [email protected].
Rita Catalina Aquino Caregnato
Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Doutora em Educação, Docente do Curso de
Graduação em Enfermagem da UNIVATES, Lajeado (RS).
E-mail: [email protected].
Rev. SOBECC, São Paulo. jan./mar. 2013; 18(1): 35-43.
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