Einzugsermächtigung

Gesundheit in besten Händen
Absender:
Name, Vorname
Straße Nr.
Postleitzahl Ort
AOK – Die Gesundheitskasse
für Niedersachsen
Servicezentrum
Name Ihres AOK-Servicezentrums
Straße des Servicezentrums
PLZ und Ort des Servicezentrums
Einzugsermächtigung
Guten Tag,
die Einzugsermächtigung habe ich unterschrieben beigefügt.
Mit freundlichen Grüßen
___________________
Unterschrift
Anlage
Datum
Gesundheit in besten Händen
EINFACH UND BEQUEM
DER AOK-EINZUGSSERVICE
Zahlen Sie Ihren Beitrag per Einzelüberweisung
oder Verrechnungsscheck?
Der AOK-Einzugsservice nimmt Ihnen diese
Arbeit ab. Nutzen Sie die Vorteile des Einzugsverfahrens und sparen Sie Zeit und Geld!
Fünf gute Gründe sprechen für den AOKEinzugsservice:
1. Weil er bequemer ist!
Wir gewährleisten für Sie die rechtzeitige
Beitragszahlung. Sie brauchen nur zu
warten, bis der Beitrag von Ihrem Konto
abgebucht wird. Das Ausfüllen von Überweisungen und der Gang zum Kreditinstitut
bzw. zur Post (bei Scheckversand) entfällt.
Um die Änderung von Daueraufträgen
müssen Sie sich nicht mehr kümmern.
2. Weil er kostengünstig ist!
Kein Scheckversand - keine Portokosten.
Keine Säumniszuschläge mehr wegen zu
später Zahlung. Zusätzlich ersparen Sie
sich die Zeit für das Ausfüllen der Formulare
bzw. für den Weg zum Kreditinstitut.
3. Weil er zuverlässig und pünktlich ist!
Wir nehmen Ihnen die Terminüberwachung
ab. Das heißt: Absolute Pünktlichkeit, keine
vorzeitige Belastung Ihres Kontos.
4. Weil bei einer unberechtigten Lastschrift das Recht der Rückgabe besteht!
Bei einer unberechtigten Lastschrift können
Sie der Abbuchung widersprechen.
Beachten Sie hierbei bitte die Fristen zum
Rechnungsabschluss Ihrer Bank. Bei einem
Widerruf wird der Betrag Ihnen umgehend
wieder gutgeschrieben.
5. Weil er widerrufbar ist!
Das erteilte SEPA-Lastschriftmandat ist jederzeit ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist und
ohne zusätzliche Kosten widerrufbar.
Sind Sie interessiert?
Dann füllen Sie das beigefügte SEPALastschriftmandat aus und senden Sie
dieses bitte im Original an Ihre AOK
Geschäftsstelle. Wir erledigen dann alles
Weitere für Sie.
Gesundheit in besten Händen
Angaben zur Person
Versichertennummer
Name
Vorname
Gläubigeridentifikationsnummer der
AOK – Die Gesundheitskasse,
Hildesheimer Str. 273, 30519 Hannover
Geburtsdatum
DE87AOK00000018482
Straße/Haus-Nr.
 Mandat für einmalige Zahlungen
PLZ/Wohnort
 Mandat für wiederkehrende Zahlungen
SEPA-Lastschriftmandat
Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.
Ich ermächtige die AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Zahlungen von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der AOK – Die Gesundheitskasse
für Niedersachsen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Mit einer Fristverkürzung der Mitteilung über die Höhe der von mir zu zahlenden Beträge und den
Fälligkeitstag (Vorabankündigung) auf einen Tag bin ich einverstanden. Eine erneute Vorabankündigung
erfolgt nur bei Änderung des Betrages.
IBAN
BIC
Bank/Sparkasse
Abw. Kontoinhaber
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Wohnort
Datum
Unterschrift des
Kontoinhabers
Datenschutzhinweis (§§ 67a, 67b SGB X): Die Daten werden von der AOK Niedersachsen für die Durchführung der Krankenversicherung
(§ 5 SGB V), der Familienversicherung (§ 10 SGB V) und der Pflegeversicherung (§ 20 SGB XI) erhoben, verarbeitet und genutzt.
Ohne diese Daten können die Versicherungen nicht durchgeführt werden. Die Angabe von Telefonnummer und E-Mail-Adresse ist freiwillig
und soll helfen, Ihre Anfragen schneller zu bearbeiten und Sie über aktuelle Themen zu informieren.
Ich versichere, die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Jede Änderung werde ich mitteilen.
Unterschrift des Kunden