Stiftung Chance zum Leben Kirchröder Str. 46 30559 Hannover Tel

Stiftung Chance zum Leben
Kirchröder Str. 46
30559 Hannover
Tel.: 0511/95498-70
Fax: 0511/95498-52
Anträge: [email protected] oder
Frau Irmtraut Streit
[email protected]
www.chance-zum-leben.de
Referentin: Hannelore Becker
[email protected]
Familienname, Vorname
Geburtsdatum, Familienstand, Staatsangehörigkeit
Anschrift (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer)
Telefonnummer, E-Mail Adresse
Name des Ehe-/Lebenspartners
Er/Sie ist
Er/Sie lebt im Haushalt
erwerbstätig
ja
arbeitslos
nein
Zahl und Alter der im Haushalt lebenden Kinder
Zahl und Alter der im Haushalt lebenden behinderten Angehörigen
Entbindungstermin lt. Mutterpass:
Überweisung der Hilfe auf das Konto der Beratungsstelle oder Gemeinde bzw. Betreuerperson
Kto.-Nr.: ______________________________________
bei dem Geldinstitut, Bankleitzahl: ______________________________________________________
IBAN-Nr.:__________________________________________________________________________
Kontoinhaber: ______________________________________________________________________
Die schriftliche Darstellung der Notlage und des Hilfebedarfs füge ich als Anlage bei (ggf. von der Beratungsstelle, Gemeinde).
Erklärung:
Hiermit beantragen wir eine Unterstützung (z.B. Windelgutscheine) in Höhe von __________ €
Die Quittungsbelege senden wir nach erfolgter Hilfeleistung umgehend an die Stiftung „Chance zum Leben“.
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel der Beratungsstelle, Gemeinde, bzw. Betreuerperson
Eine Stiftung des Bundes Evangelisch-Freikirchlicher Gemeinden (Baptisten) in Deutschland K.d.ö.R.
unterstützt vom Bund Freier evangelischer Gemeinden
Treuhänder: Diakoniewerk Kirchröder Turm, www.diakoniewerk-kt.de, Vorstandsvorsitzender: Hans-Peter Pfeifenbring