Herzinsuffizienz - Praxis Gruppe Schweiz

Zweiter Schweizer Seekongress
für Hausärzte
11. September 2014
„MS Europa“
Hat der Patient eine Herzinsuffizienz?
Die Kunst der Diagnose
Erstdiagnose - und wie geht es weiter?
Wolfgang Stockhausen / PGS
Zweiter Schweizer Seekongress
für Hausärzte
11. September 2014
MS Europa
Hat der Patient eine Herzinsuffizienz?
-
Morbidität, Mortalität
Definition
Diagnostik in der Praxis
Erweiterte Diagnostik
Systemerkrankung
Therapie
Die Fortgeschrittene Herzinsuffizienz
Wolfgang Stockhausen / PGS
Herzinsuffizienz?
Leitsymptom:
Dyspnoe
ungewöhnliche Atemnot
kardial
pulmonal
metabolisch
muskuloskeletal
neurologisch
Zunahme der Krankenhauseinweisungen
wegen Herzinsuffizienz
Krankenhauseinweisungen
je 10.000 Einwohner
250
200
> 65 Jahre
150
100
50
0
1970
45-64 Jahre
1975
1980
1985
1990
1995
Jahr
NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases.
U.S. National Hospital Discharge Survey
Herzinsuffizienz - Mortalität
5-Jahres-Mortalität
1-Jahres-Mortalität
Sterblichkeitsrate (%)
80
30-Tage-Mortalität
70
60
50
40
30
M= Männer
F = Frauen
20
10
0
M
F
19501969
M
F
19701979
M
F
19801989
M
F
19901999
nach Levy et al., N Eng J Med 2002;347:1397-1402
Vergleich der Überlebenskurven
Tumoren, Myokardinfarkt (MI) und Herzinsuffizienz
Frauen
Kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit (%)
100
Männer
90
80
70
Brust
60
50
Blase
MI
40
Prostata
Darm
Herzinsuffizienz
Darm
Ovarien
Herzinsuffizienz
30
20
10
0
MI
Lunge
Lunge
0
12
24
36
48
60
0
12
24
36
48
60
Follow-up (Monate)
Stewart S et al., Eur J Heart Failure 2001;3:315-322
Definition: Diagnose der Herzinsuffizienz
Leitlinien für die Diagnose und Behandlung derakuten und chronischen Herzinsuffizienz
ESC GUIDELINES
Die Diagnose der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HF-REF) beruht
auf drei Voraussetzungen:
1. Typische Symptome der Herzinsuffizienz
2. Typische Zeichen der Herzinsuffizienz
3. Reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion
Die Diagnose der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HF-PEF) beruht
auf vier Aspekten:
1. Typische Symptome der Herzinsuffizienz
2. Typische Zeichen der Herzinsuffizienz
3. Normale oder leicht reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion und Abwesenheit
einer linksventrikulären Dilatation
4. Relevante strukturelle Herzerkrankung (linksventrikuläre Hypertrophie/linksatriale
Vergrößerung) und/oder diastolische Dysfunktion
Definition Herzinsuffizienz
Framingham-Kriterien für die Diagnose der Herzinsuffizienz
Mind. 1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien
Hauptkriterien
Anfallsartige nächtliche Dyspnoe
Halsvenenstauung
Rasselgeräusche in der Lunge
Kardiomegalie
Akutes Lungenödem
3. Herzton
Erhöhter Venendruck
Nebenkriterien
Ödeme an den Extremitäten
Nächtlicher Husten
Belastungsdyspnoe
Hepatomegalie
Pleuraerguss
Reduktion der Lungenfunktion um ein Drittel
Tachykardie ≥ 120/min.
Basis - Diagnostik in der Praxis
 Anamnese
 körperliche Untersuchung
 12-Kanal-EKG
 Labor
 Röntgen Thorax
 Ultraschall
Basis - Diagnostik
 Anamnese
Dyspnoe
AP
Ödeme
Zyanose
Dyspnoe beim Bücken
Völlegefühl, Blähungen
Orthopnoe
Nykturie
Herzstolpern, -rasen
Schwindel
Synkopen
Linkes Atrium
Rechtes Atrium
Rechter Ventrikel
(rechte Kammer)
Linker Ventrikel
(linke Kammer)
Linksherzinsuffizienz
Symptome:
Dyspnoe
Leistungsknick
Konzentrationsschwäche
+ Müdigkeit
• Lungenödem
• Pleuraergüsse
Rechtsherzinsuffizienz
Symptome
Dyspnoe
Dyspnoe beim Bücken
Völlegefühl, Blähungen
Orthopnoe
Nykturie
•
•
•
•
Periphere Ödeme
Halsvenenstauung
Leberstauung
Aszites /
Rechtsherzinsuffizienz
HJR
Zungengrund
bds.
ZVD - Schätzung
Auskultation
Häufige EKG-Veränderungen bei Herzinsuffizienz
Sinustachykardie / Sinusbradykardie
Ausbreitungsstörungen (Q-Zacken)
Repolarisationsstörungen (ST)
Atriale Tachykardie / Vorhofflimmern/-flattern
Ventrikuläre Rhythmusstörungen (VT‘s)
AV-Block, SA-Block, Sick Sinus
Linksschenkelblock,
Präexzitation
Hypertrophiezeichen
Niedervoltage
Basis - Diagnostik
 Labor
BNP
proBNP
NT-proBNP
BB
Krea
Bili
E.-lyte
Trop-T
CK
LDH
D-Dimere
TSH
Röntgen-Thorax
zentrale Stauung
Pleuraerguss
zentrale u. periphere
Stauung
……diese Herzschwäche
ist bereits bekannt
Ultraschall-Abdomen
Pleura-E
V.h.
VCI
Perikard-E
Abschätzung des ZVD
Kollaps der VCI bei tiefer Inspiration
Vollständig
zur Hälfte
Nicht
ZVD ca. 5 mmHg
ZVD ca. 10 mmHg
ZVD ca. 15 mmHg
Diagnostik der Herzinsuffizienz
ESC - Leitlinien
Empf. Evidenz
Untersuchungen, die bei allen Patienten in Erwägung zu ziehen sind
Transthorakale Echokardiographie
I
C
12-Kanal-Oberflächen-EKG
I
C
Laborchemische Blutuntersuchungen (Natrium, Kalium, Calcium,
Harnstoff, Kreatinin, geschätzte GFR, Leberenzyme,
Bilirubin, Ferritin, totale Eisenbindungskapazität, Schilddrüsenfunktion)
Blutbild
BNP, NT-proBNP
I
I
IIa
C
C
C
Röntgen-Thoraxuntersuchung
IIa
C
Diagnostik der Herzinsuffizienz
ESC - Leitlinien
Empf. Evidenz
Untersuchungen, die bei einzelnen Patientengruppen in Erwägung
gezogen werden sollten
Kardiale Magnetresonanztomographie
I
C
Koronarangiographie
Ischämienachweis (Stress-Echokardiographie, Kardio-MRT, SPECT, PET)
I
IIa
C
C
Links-/Rechtsherzkatheterisierung
I
C
Belastungstest
IIa
C
Basis - Diagnostik
 Anamnese
 körperliche Untersuchung
 12-Kanal-EKG
 Labor
 Röntgen Thorax

Echokardiographie
Basis - Diagnostik

•
•
•
•
•
•
Echokardiographie
Größe der Herzhöhlen
Bewegung der Herzwände
Dicke des Herzmuskels
Auswurffraktion = Ejektionsfraktion = EF
Hinweise auf Klappendefekte
PAP
gesundes Herz
Das Unterlassen einer echokardiographischen
Untersuchung ist ein unentschuldbarer Fehler.
Wichtigste Untersuchung
starke Erweiterung der linken
Herzkammer bei Herzschwäche
Das schwache Herz in der Echokardiographie
EF
Diastole
Systole
Ejektionsfraktion (EF): Anteil des Blutes vom Gesamtvolumen in %,
welches in der Systole ausgetrieben wird
normal: 60%
eingeschränkt:
leicht >50%
mittelgradig 50 – 35%
hochgradig <35%
„magische Grenze“
ca. 40%
Erweiterte Diagnostik
Rechtsherzkatheter (PAP?)
Myokardbiopsie (Ursache?)
Linksherzkatheter (KHK?, LV?)
Myokardszinthigraphie (Ischämie/Vitalität?)
MR-Cardio (Ischämie/Vitalität?)
Spiroergometrie (periphere Leistung?)
6-Minuten-Gehtest (periphere Leistung?)
(Angio-CT (KHK?, Bypassverlauf?))
Ursachen
Koronare Herzerkrankung
70-75%
Arterielle Hypertonie
20-40%
Dilatative Kardiomyopathie
14-19%
Hypertrophe Kardiomyopathie
Restriktive Kardiomyopathie
Herzklappenfehler
Perikarderkrankungen
Entzündliche u. Infektiöse Erkrankungen (z.B. Myokarditis)
Stoffwechselstörungen (z.B. Hyperthyreose)
Toxische Wirkung (z.B. Chemotherapeutika, C2H5OH)
Bradykarde/Tachykarde Arryhthmien
Speicherkrankheiten
Kenngrössen der Herzinsuffizienz
Einschränkung
der
Herz-“Kraft“
Einschränkung
der
Herz-Leistung
Auswirkung
auf den
Menschen
EF%
HZV/CI
NYHA
Echo
RH-Katheter [l/min bzw. l/min/KÖ]
Drehmoment
Leistung
Geschwindigkeit
New York Heart Association - Klassifikation
NYHA
I
Herzerkrankung ohne körperliche Limitation unter alltäglicher
Belastung
II
Herzerkrankung mit leichter Limitation. Keine
Beschwerden in Ruhe. Dyspnoe, Erschöpfung, Angina
Pectoris, Palpitationen unter alltäglicher Belastung.
III
Herzerkrankung mit höhergradiger Limitation. Keine
Beschwerden in Ruhe. Dyspnoe, Erschöpfung, Angina
Pectoris, Palpitationen unter geringer körperlicher
Belastung.
IV
Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen
Belastungen und in Ruhe.
EF%
≠
NYHA
HYBRIDHEART
Weg des Gasaustausches
O2
pH !
CO2
PaO2
PaCO2
Überlingen am Bodensee
Herzinsuffizienz
pH ↓
Weg des Gasaustausch
Prinzip der „letzten Wiesen“
Kaskade der Energiebereitstellung
ATP
ca.7s
CP
ca. 25s
AnG
ca.30min
AeG/L
ca.h
anaerob
-alaktazid
anaerob-laktatzid
aerob
Pathophysiologie
Herzzeitvolumen 
ADH 
Renin 
SympathoadrenergesSystem 
 Reninantagonist
Angiotensin I 
 Betablocker
 ACE Hemmer
Angiotensin II 
Aldosteron 
 ARB
 Aldosteron-Antagonist
Na+/H2ORetention
 Diuretika
Noradrenalin 
Vasokonstriktion
Nachlast  Kontraktilität 
Vorlast 
O2-Verbrauch 
Herzfrequenz 
Mortalität
Übersicht der HF- Medikamente
ACE-, AT1-Hemmer,
β-Blocker,
Aldosteron-Antagonisten
Antikoagulation
Digitalis
Ca-Antagonisten
Sympathomimetika
Mohacsi ETS 2014 The HFC
Therapietreue
Diuretika
Gewicht kontrollieren
• Wiegen Sie sich täglich!
• Gewichtszunahme von
mehr als 2 kg in 3 Tagen
zeigt Verschlechterung
der Herzschwäche:
Kontakt zum Arzt aufnehmen
Sudden death
Mortality benefit from ICD but
not amiodarone in SCD-HeFt
Bardy, GH, Lee, KL, Mark, DB, et al. Amiodarone or an
implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart
failure. N Engl J Med 2005; 352:225.
Kardiale Resynchronisation (CRT)
- biventrikuläre Stimulation
QRS > 120ms
Mortality benefit from ICD but
not amiodarone in SCD-HeFt
Bardy, GH, Lee, KL, Mark, DB, et al. Amiodarone or an
implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart
failure. N Engl J Med 2005; 352:225.
Additive „Rückgewinnung“ der Prognose
Levy, W. C. et al. Circulation 2006;113:1424-1433
Advanced Heart Failure
Herzinsuffizienz  Systemerkrankung
NYHA IIIb und IV
Lietz ETS 2014 When to refer FINAL
Mohacsi ETS 2014 The HFC
Mohacsi ETS 2014 The HFC
INTERMACS profiles of advanced heart failure.
Stewart G C , and Stevenson L W Circulation.
2011;123:1559-1568
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Abschätzung der Prognose bei AvHF
Heart Failure Survival Score (HFSS)
nach Aaronson-Mancini, Circulation 1997;95:2660
Name: Muster, Mann
geb. 01.01.1900 Datum:
Wert
100
70
80
70
0
11,6
1
15
14
135
RR syst.
RR diast.
MAP (mmHg)
Ruhefrequenz (Schläge/min)
QRS > 0,12 (0 oder 1)
MVO2 (ml/kg/min)
Ischämische CMP (0 oder 1)
LVEF (%)
PCWP (mmHg)
Serum-Natrium (mmol/l)
HFSS
16.03.2007
Impact-Faktor
Produkt
0,0289
-0,0218
-0,5931
0,0621
-0,5654
0,0396
-0,0285
0,0462
2,312
-1,526
0
0,72036
-0,5654
0,594
-0,399
6,237
7,37296
Bewertung
> 8,1
7,2 - 8,09
< 7,2
niedriges Risisko ohne HTX, keine Indikation zur HTX
mitteleres Risiko ohne HTX, HTX indiziert
hohes Risiko ohne HTX, HTX dringend indiziert
nach Aaronson, K. D. et al. Circulation 1997;95:2660-2667
1-Jahres-ÜLR
88%
60%
35%
Herztransplantation
 „State of the Art“ Therapie
 stagnierende Zahlen
Herztransplantation
Post HTx – Risiken

Abstoßung (Compliance)

Infektion (CMV)

Transplantvaskulopathie (ca. 50%)

Niereninsuffizienz (CI)

Tumor (Haut)
Survival after Heart Transplantation
Hunt SA, JACC 2008: 52: 587-98
Herztransplantation – Überleben
Levy D. et al. N Engl J Med 2002;347:1397-402
Gustafsson ETS 2014 Transplantation Vs LVAD
Hetzer ETS 2014 Keynote Lecture 2 27 June 2014 Final version
Assist Devices
Indikationen:
1) Bridge-To-Transplant
2) Destination
3) Recovery
HYBRIDHEART
Verlaufskontrollen Echo
Öffnung
der Aortenklappe
&
Zur Schätzung der anteiligen
Pumpleistung des Nativherzens
2D: Taschenseparation, Öffnungszeit
3D: AÖF, dPmax
• als Maß der Erholung des Myokard (?)
• bei fehlender Öffnung: häufiger,
ausgeprägter und prolongierter
orthostatischer Schwindel und
verzögerte Mobilisation
HYBRIDHEART
Verlaufskontrollen Echo
&Distanz der Inflow-Kanüle
• Ansaugphänomen
• Volumen/Vorlast
Aortenklappeninsuffizienz
• unerwünschtes „Wastegate“
Septumbewegung
• paradoxe Septumbewegung
Ausgleich der rel. Rechtsherzbelastung
• „Ansaugeffekt“ als Maß einer
kritischen Pumpleistung
Hospitalisierungen: häufigste Diagnosegruppen nach Alter
20121
1 Definitive Daten, gemäss Stand der Daten am 20.03.2014
2 Kapitel ICD-10, ohne Kapitel XXI "Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen"
3 Stationäre
Quelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser
in % nach Altersgruppen
Diagnosegruppen 2
Anzahl
Fälle 3
0-14
15-39
40-69
70+
Muskel-SkelettSystem
175'033
1%
12%
52%
34%
Verletzungen
172'382
8%
22%
37%
33%
Kreislaufsystem
145'539
0%
4%
41%
54%
Verdauungssystem
110'309
4%
18%
47%
31%
Neubildungen
108'587
2%
8%
54%
36%
Schwangerschaft,
Geburt
98'440
0%
95%
5%
0%
Psychische Störungen
90'889
2%
36%
47%
14%
Atmungssystem
72'905
21%
18%
28%
33%
Urogenitalsystem
72'692
2%
20%
49%
29%
Andere Symptome
44'627
9%
13%
32%
47%
Dtsch Arztebl Int 2014; 111(15): 264-70; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0264
Hendricks, Verena; Schmidt, Simone; Vogt, Achim; Gysan, Detlef; Latz, Volker; Schwang, Ines; Griebenow, Reinhard; Riedel, Raine
Lietz ETS 2014 When to refer FINAL
Zusammenfassung
Die Herzinsuffizienz (HI) gehört zu den schwersten Erkrankungen und nimmt stetig zu;
Die HI kann überwiegend bereits in der Hausarzt-Praxis diagnostiziert werden;
Mit der Echokardiographie kann jeder Fall gefunden werden;
Die Therapie ist komplex und erfolgreich (Leitlinien);
Die Verlaufskontrolle in der HA-Praxis sollte v.a. den Progress diagnostizieren;
Jede HI sollte frühzeitig dem Kardiologen zugeführt werden;
Jede fortgeschrittene HI sollte frühzeitig an ein Zentrum gebunden werden;
Durch moderne interventionelle und operative Verfahren können Lebenserwartung
und Lebensqualität entscheidend verbessert werden;
Auch deren Basis-Überwachung kann in der HA-Praxis geleistet werden;
Der Übergang in die fortgeschrittene HI ist keine „Alterserscheinung“ (Destination-Th.);
Die Behandlung der HI ist „dankbar“ durch relevante Therapieerfolge
Herzlichen Dank!